Ozel Hastaneler Kalite Standartlari

0
1

T.C.
Salk Bakanl

ZEL HASTANELER HZMET KALTE
STANDARTLARI REHBER

Performans Ynetimi ve Kalite Gelitirme Daire Bakanl
Ankara 2009
2

EDTRLER
Dr. Mehmet DEMR
Dr. Hasan GLER
Uz. Dr. Dilek TARHAN
Bayram DEMR
Sleyman KAPAN
HAZIRLAYANLAR(*)
Uz. Dr. Dilek TARHAN
Dr. Menderes TARCAN
Gnnur ERTONG
Uz.Dr. Serap SZK
Uz.Dr. Ferzane MERCAN
Dr. Abdullah ZTRK
Uz. Dr. Ergn KARAHALLI
Sabahattin TEKNGNDZ
Demet GKMEN KAVAK
Sevgi TAKIN KARATA
Yener GL
Dr. Kemal TEKN
Dt. smail SERDAROLU
TASARIM
Erol YALIN
Nazan SEZER
brahim Halil KAYRAL
Serkan YORGANCILAR
(*) Performans Ynetimi ve Kalite Gelitirme Daire Bakanl
3

KATKIDA BULUNANLAR-1

ADANA
Hanifi AKTA
ANKARA
Dr. Sedat GLAY
Uz. Dr. Sha EN
ANTALYA
Dr. Cenker ATE
AYDIN
Dr. Osman Faruk AYDIN
Op. Dr. Teoman KARADA
Op. Dr. Vehbi BOZKURT
BALIKESR
Dr. Murat KARAKSE
Dr. Sait SEVN
ESKEHR
Dr. Erdin ZKURT
STANBUL
Dr. Emine Elvan FTLK
Op. Dr. A. Uur KEVENK
Dr. Merue MUMYAKMAZ
Dr. Bilgehan IIKOLU
Dr. Abdlvahit SZER
Dr. Fulden DEMR
Op. Dr. Fehmi NARTER
Uz. Dr. Zeynep IRAKLI
Uz. Dr. Can KKAKSU
Dr. Murat EKER
Dr. Feray ERYILMAZ
Op. Dr. Semrin EROL
ZMR
Demet Hayali YILDIRIM
lknur GL
Ali AKIR
Banu ALTUNTA
Uz. Dr. Cihan ASLAN
Dr. Anl ESEN
Mustafa AKPINAR
MARDN
Abdlkadir KURUN
MULA
Dr. Sumur GAZEZOLU
SVAS
Uz. Dr. smail YILMAZ
VAN
A. Necdet TURHAN
Abdurrahman ATLI

4

KATKIDA BULUNANLAR-2
Prof. Dr. Ahmet Celal BAUSTAOLU
Prof. Dr. Arzu TOPEL SKT
Prof. Dr. Deniz GR
Prof. Dr. Diler ARSLAN
Prof. Dr. Doan BOR
Prof. Dr. Fikriye URAS
Prof. Dr. Glen HASELK
Prof. Dr. Gner SYLETR
Prof. Dr. Kemal ERBL
Prof. Dr. Kutay AKPR
Prof. Dr. Kutsal YRKOLU
Prof. Dr. Mehmet ORAL
Prof. Dr. Meral GLTEKN
Prof. Dr. Murat DEMRZ
Prof. Dr. Recep ZTRK
Prof. Dr. Selim BADUR
Prof. Dr. Serhat NAL
Prof. Dr. Yeim ETNKAYA ARDAN
Prof. Dr. Yurdanur AKGN
Do. Dr. Alp USUBTN
Do. Dr. Belma Fsun KSEOLU
Do. Dr. Doan YCEL
Do. Dr. Halil UAN
Do. Dr. Hrrem BODUR
Do. Dr. Hseyin STN
Do. Dr. brahim NSAL

Do. Dr. Mustafa ERTEK
Do. Dr. Nilay PL
Do. Dr. Selami AKKU
Yrd. Do. Dr. Murat ZNNUROLU
Yrd. Do. Dr. Tamer NAL
Uz. Dr. Ahmet MEZZNOLU
Uz. Dr. Efsun AKBA
Uz. Dr. Esra KARAKO
Uz. Dr. Ferit SARAOLU
Uz. Dr. smail Ceyhan
Uz. Dr. Mustafa KARAOLANOLU
Uz. Dr. mer GZEL
Uz. Dr. Serpil TURHAN
Uz. Dr. Sibel Kaya FIRAT
Dr. Gnl KAYA
Dr. Vedat BUYURGAN
Dr. Demet KURTOLU, PhD
Ecz. Canan ORU
Ayetullah YKSEL
lknur KAYI
Murat AVAR
Mustafa SAKARYA
Nursel NALVURAN
zlem ZSARA
Recep USLU
Seyfi ALTUN
kr TA
Yksel PANALI

5

Hastane Enfeksiyonlar Bilimsel Danma Kurulu
Dahili ve Cerrahi Youn Bakm Dernei
evre ve Orman Bakanl Atk Ynetimi Daire Bakanl
Patoloji Dernekleri Federasyonu
Trkiye Kzlay Dernei

Bu almaya katk sunan Daire Bakanlmz alanlarna, l Performans ve
Kalite Koordinatrlk alanlarna, Hastane Performans ve Kalite Birimi alanlarna,
adn sayamadmz deerli akademisyenlerimize, uzman tabiplerimize ve dier tm
Salk Bakanl personelimize teekkr ederiz.
6

NDEKLER
SUNU ....................................................................................................................................8
1. BLM POLKLNKLER, KLNK, ECZANE ........................................................................... 12
1.1 POLKLNK HZMETLER .................................................................................................. 12
1.2 KLNKLER ....................................................................................................................... 22
1.3 ECZANE HZMETLER ....................................................................................................... 34
2. BLM LABORATUVAR HZMETLER ................................................................................. 37
2.1 KLNK LABORATUVARLAR .............................................................................................. 37
2.1.1 KLNK BYOKMYA LABORATUVARI .............................................................................. 37
2.1.2 KLNK MKROBYOLOJ LABORATUVARI ....................................................................... 46
2.1.3 ANATOMK PATOLOJ LABORATUVARI ........................................................................ 55
2.2 GRNTLEME HZMETLER .......................................................................................... 62
3. BLM AMELYATHANE VE YOUN BAKIMLAR ................................................................ 68
3.1 AMELYATHANE HZMETLER .......................................................................................... 68
3.2 YOUN BAKIM NTELER ............................................................................................... 75
4. BLM ZELLKL TEDAV BRMLER ................................................................................ 83
4.1 DOUMHANE (DOUM HZMETLER) ............................................................................. 83
4.2 FZK TEDAV VE REHABLTASYON .................................................................................. 86
4.3 DYALZ HZMETLER ........................................................................................................ 89
4.4 KAN BANKACILII VE TRANSFZYON TIBBI HZMETLER .................................................. 94
4.5 AIZ VE D SALII HZMETLER .................................................................................... 97
5. BLM ACL SERVS VE AMBULANSLAR ............................................................................ 99
5.1 ACL SERVS HZMETLER ................................................................................................. 99
5.2 AMBULANS VE AMBULANS HZMETLER ....................................................................... 110
6. BLM YNETM VE BLG SSTEMLER .......................................................................... 113
6.1 KURUMSAL HZMET YNETM ..................................................................................... 114
7

6.2 HASTANE BLG YNETM SSTEM ................................................................................ 120
6.3 HASTA KAYITLARI VE DOSYASI ....................................................................................... 124
6.4 ARV ........................................................................................................................... 126
7. BLM HASTANE DESTEK NTELER.............................................................................. 128
7.1 DEPOLAR ...................................................................................................................... 128
7.2. MUTFAK VE AMAIRHANE ......................................................................................... 130
7.3 MORG ........................................................................................................................... 132
8. BLM HASTA HAKLARI ................................................................................................. 133
8.1. HASTA HAKLARI ........................................................................................................... 133
9. BLM HASTA VE ALIAN GVENL .......................................................................... 137
9.1 HASTA VE ALIAN GVENL ..................................................................................... 137
10. BLM ENFEKSYONLARIN KONTROL VE NLENMES ................................................ 146
10.1 ENFEKSYONLARIN KONTROL VE NLENMES ........................................................... 146
11. BLM TESS YNETM VE GVENLK ......................................................................... 154
11.1. TESS YNETM VE GVENLK ................................................................................... 154

8

SUNU

Salkla ilgili bilimsel gelimeler ve toplumsal beklentiler, bugnn salk sistemini belirleyen
politikalarn ekillenmesinde etken olan nemli faktrlerdir. Salk hizmet sunumunun nasl olmas
gerektiini tespit etme noktasnda, bu faktrlerden yola karak hizmet sunum kriterlerinin belirlenmesi
ve kalite kltr iinde halkn grlerinin bu srece yanstlmas gerekmektedir.
Bilindii gibi Bakanlmz tarafndan, Bakanlmza bal kurum ve kurulularda performans ve
kalite almalar yrtlmektedir. Ama, salk hizmeti sunumunda hizmet kalitesini artrmak, srekli
geliimi salamak, salk bakmna ihtiya duyan bireylerin ve salk hizmeti verenlerin hukukunu ve
gvenliini en st dzeyde korumak ve israf etmeksizin kaynaklar en etkili yolla kullanmaktr. Bu
hedeflerin sadece Salk Bakanlna bal kurum ve kurulular deil, tm salk sistemimizi kapsamas
doaldr ve srecin beklenen bir parasdr.
Dinamik bir yapya sahip olan salk kurumlarndaki hzl deiim, kalite almalarnn da hzl
deiimini zorunlu klmaktadr. Bu kapsamda Bakanlmz tarafndan yaplan nemli almalar
sonucunda; kamu hastanelerinde uygulanmak zere Hizmet Kalite Standartlar Rehberi hazrlanarak,
uygulamada nemli bir eksiklik giderilmitir. Yaklak 380 alt bileenden oluan Hizmet Kalite
Standartlar Rehberi uygulamada hem kurumlarmza hem de deerlendiricilere nemli kolaylklar
salamtr. Salk hizmetinde nemli bir yer tutan acil salk hizmetlerine ynelik olarak 112 Acil Servis
Hizmetleri Kalite Standartlar hazrlanm ve bu konuda bir ilk gerekletirilmitir. Ayrca, bamsz bir
salk hizmeti birimi olarak hizmet veren az ve di sal merkezlerinde hizmet kalitesini artrmak iin
Az ve Di Sal Merkezleri Hizmet Kalite Standartlar oluturulmu ve uygulanmaya
balanmtr. Bu erevede son olarak; Bakanlmz ile alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl tarafndan,
salk hizmetlerinde nemli bir payda olan zel salk kurumlarnn verdikleri salk hizmetlerinin kalite
bak ile deerlendirilmesine karar verilmitir. Bu amala, Bakanlmz tarafndan zel Hastaneler
Hizmet Kalite Standartlar hazrlanmtr. Tm bu standart setlerinin oluturulmasnda; kaliteli salk
hizmetinin temel hedefleri olan; gvenli, etkili, hakkaniyetli, hasta merkezli, israftan kanan ve
zamannda verilen, hizmet koullarnn salanmas esas alnmtr
Sz konusu alma ile salk alannda nemli bir adm daha atlmtr. Bu kapsamda, zel
hastaneler ile kamu hastaneleri arasnda hizmet standardizasyonunda yaknlk salanm ve kurumlar
aras deneyim paylam iin zemin hazrlanm olacaktr.
Srekli iyiletirme ilkesiyle hizmet veren Bakanlmz, kamu zel ayrm yapmadan tm salk
kurumlarmzda salk hizmetinde kalitenin ykseltilmesi iin almalarna devam edecektir.

9

Hizmet Kalite Standartlar rehberinde kullanlan;

NER: zel Hastaneler Hizmet Kalite Standartlar ile deerlendirilecek olan hastanelerin
uygulamalarna kolaylk salamak ve/veya uygulamalarna rnek vermek iin kullanlmtr.

NOT: zel hastaneler hizmet kalite standartlarnn ilgili hastanede yaplan uygulamalarn
deerlendirmesinde deerlendiricilere, dikkat etmesi gereken hususlar ortaya koymak
ve/veya uygulamalarn nasl yaplacana rnek vermek iin kullanlmtr.
PUANLAMA: Hastanenin ilgili standartlardan puan alabilmesi iin alt maddelerin tmn
yerine getirmesi gerekir. Alt maddelerden herhangi birinin yerine getirilmedii hallerde sz
konusu standarda ilikin puan verilmez.
Her bir standardn yerine getirilme durumuna dair evet, hayr veya deerlendirme d
seeneklerine yer verilecektir. Buna gre;
EVET: Sz konusu standarda ait alt maddelerin tmnn karlandn gsterir.

HAYIR: Sz konusu standarda ait alt maddelerin herhangi birinin karlanmadn gsterir.

DEERLENDRME DII:
1- Bakanlka Tablo 1deki hususlar ve hastanenin verdii hizmet tr dikkate alnarak
ilgili hastanede deerlendirilmeyecek olan standartlar ifade eder.
2- Deerlendirici, Tablo 1de yer alan hususlarn dnda zel hizmet kalite puann
hesaplamasna esas standartlardan hastanede mevcut olmayan birimler iin
gerekelerini bir tutanakla belirtmek kaydyla listede yer alan standartlar
deerlendirme d brakabilir.
3- Laboratuar hizmetleri ve tbbi hizmetler konusunda hizmet alm durumunda sz konusu
birimler hastane iindeyse deerlendirilir, dndaysa deerlendirme d braklr.

YAZILI DZENLEME
1- Yazl dzenleme; dokmantasyon kontrol srecinde tanmlanm bir dokman
formatnda olmaldr.
2- Bu bilgiler basl olarak veya elektronik ortamda bulunabilir.
3- Bu yazl dzenlemeler, kurumun ilgili kurullar tarafndan onaylanm olmaldr.
4- Yazl dzenleme; kim tarafndan hazrland, kim tarafndan yeterlilik asndan kontrol
edildii/onayland, ne zaman yrrle girdii gibi bilgiler dokman zerinde
grlebilmelidir.

10

TABLO 1: BAZI STANDARTLARA LKN DEERLENDRMEDE DKKATE ALINACAK HUSUSLAR
STANDART
NO
STANDARTLAR AIKLAMA
1.1.6.5
Her kadn hastalklar ve doum poliklinik odas
iin bir ultrasonografi cihaz tahsis edilmelidir
Kadn Hastalklar ve Doum Uzman
bulunmayan hastanelerde
deerlendirme d

1.1.8.5
Anne St ve Emzirme eitimleri ilgili hekim ve
hemirelerin yllk hizmet ii eitim planlarnda
yer almaldr.
Kadn Hastalklar ve Doum Uzman
bulunmayan hastanelerde
deerlendirme d
1.2.1.1
Her yatan banda tbbi gaz sistemine bal
hasta ba paneli bulunmaldr.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Ruh
Sal Hastanelerinde deerlendirme
d

1.2.6.4
Servis/klinie yatan sigara kullanan hastalara
sigaray brakma tavsiye eitimi (bror, afi, yz
yze eitim vb.) uygulanmaldr.
Psikiyatri Hastanelerinde deerlendirme
d

3.2.2.2
Youn bakm nitelerinde sterilizasyon artlarn
salayacak ekilde hepafiltre veya benzeri
mikroorganizmalar szebilen ve tutabilen
havalandrma sistemi bulunmaldr.
Koroner Youn Bakm nitesinde
Deerlendirme d

3.2.2.8
Youn bakm nitelerinde hasta mahremiyetini
salamak zere gerekli dzenlemeler (perde,
paravan) bulunmaldr.
Yenidoan youn bakm nitelerinde
deerlendirme d
3.2.5.3
Beyin lmleri blge koordinasyon merkezine
bildirilmelidir.
Youn bakm nitesi olan hastanelerde
aranacak
4.4.1.7
Donr seim kriterlerini ieren yazl bir
dzenleme hazrlanmaldr.

Donrden kan kabul yaplmayan
transfzyon merkezlerinde
deerlendirme d
5.1.1.15
Odalardaki her yatak banda oksijen ve vakum
paneli olmaldr.
Psikiyatri Hastanelerinde deerlendirme
d
5.1.2.2
Yazl olarak tanmlanm ve etkili olarak
uygulanan bir triaj sistemi bulunmaldr.
Dal hastanelerinde deerlendirme d
10.1.1.5
Hastanede, tm erikin ve yenidoan youn
bakm nitelerinde dier salk hizmeti ile ilikili
enfeksiyonlarn (servis srveyans) yannda
invaziv ara ilikili enfeksiyonlarn srveyans
yaplyor olmaldr.
Gz, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Ruh
d
10.1.2
Hastanede, antibiyotik kullanm ile ilgili
politikalar belirlemek zere gerekli almalar
yaplyor olmaldr.
Gz, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Ruh
d

11

KISALTMALAR

CPR: Kardio Pulmoner Ressitasyon
POCT: Hasta ba test cihazlar
NRP: Neonatal Ressitasyon Program
AKE: Antibiyotik Kontrol Ekibi
PET: Polietilen tereftalat
DS: Dnya Salk rgt
EKK: Enfeksiyon Kontrol Komitesi
CAE: Cerrahi Alan Enfeksiyonu
TUFAM: Trkiye Farmakovijilans Merkezi

12

1.1.1 Hasta kayt/kabul birimi hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Hastalarn hizmete ulam kolaylnn salanmas; hastalar ile grevli personel
arasnda kolay ve rahat iletiimin salanmas; hastanede verilen hizmetlerle ilgili
bilgilere kolay ulalmasnn salanmas; kayt/kabul biriminde bekleme srelerinin
azaltlmas; uygun bekleme koullarnn salanmas; hastalarn hasta kayt/kabul
birimindeki hizmetlerden yeterince yararlanabilmeleri iin sz konusu birimlerdeki
grevlilerin yeterlilik ve niteliklerinin ykseltilmesi ve yal ve engelli vatandalara kayt
ilemleri srasnda ncelik salanmasdr.

AIKLAMA: Hasta kayt/kabul birimine ilikin deerlendirilecek tm hususlar,
poliklinik odalarndaki hasta kayt/kabul birimleri iin de dikkate alnmaldr.

1.1.1.1 Hasta kayt/kabul birimi, kolaylkla grlebilecek ve ulalabilecek bir
yerde bulunmaldr.

1.1.1.2 Hasta kayt/kabul biriminin, her ynden kolayca fark edilebilen ve
okunabilen bir tabelas olmaldr.

1.1.1.3 Hasta kayt/kabul birimi, hasta ile dorudan iletiimi salayacak biimde
st ve etraf ak (camekn veya benzeri bir bariyerin olmad) masa ve
sandalyelerden oluan ve hasta ile karlkl oturulabilir bir tasarmda olmaldr.

a) Hasta ile grevli personel arasnda gz temasn engellemeyecek biimde st ve
etraf ak bir hasta kayt/kabul birimi oluturulmal ve hastann oturabilmesi
iin sandalye vb. bulunmaldr.

1.1.1.4 Hasta kayt/kabul biriminde hastanede verilen hizmetlerin tantm ile
ilgili kitapk ve/veya brorler bulundurulmaldr.

1. BLM POLKLNKLER, KLNK, ECZANE
1.1 POLKLNK HZMETLER
13

1.1.1.5 Hasta kayt/kabul birimlerinde yallar ve engelli vatandalarn ncelikli
oturabilmelerine ynelik dzenleme (ayrlm oturma gruplar veya ncelii
belirten uyar levhalar gibi) yaplmaldr.

NER: Hasta kayt/kabul biriminde yal ve engelli vatandalara verilecek hizmetlere
ncellik tannmasna ilikin dzenleme yaplmas tavsiye edilir.

1.1.1.6 Hasta kayt/kabul biriminde grevlendirilecek personel says poliklinie
bavuran gnlk ortalama hasta says dikkate alnarak dzenlenmelidir.

a) Hasta kayt/kabul birimindeki personel says asgari olarak u ekilde
planlanmaldr:
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 0-500 olan hastane iin: En
az 2 hasta kayt/kabul grevlisi
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 501-1000 olan hastane iin:
En az 3 hasta kayt/kabul grevlisi
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 1001 ve zeri olan hastane
iin: En az 4 hasta kayt/kabul grevlisi
NER:
Bu saylar hasta mracaatnn youn olduu saatler iin geerlidir. Bunun
dndaki saatlerde buradaki personel hastanede ihtiya duyulan baka
birimlerde grevlendirilebilir.
Deerlendirici, bekleme sresini deerlendirirken; gzlem yapabilir, hasta
gibi davranabilir ya da herhangi bir/birka hastaya ne kadar sre beklediini
sorabilir.
NOT: Poliklinik odalarnda hasta kayt birimi bulunan hastanelerde, kayt iin
grevlendirilmi personel says hesaplanrken, bu sayya polikliniklerdeki hasta
kayt/kabul birimi personeli de dhil edilmelidir.

1.1.1.7 Hasta kayt/kabul birimi grevlisine, uyum eitimi, hasta memnuniyeti,
iletiim becerileri ve kiileraras ilikiler gibi konularda uyum eitimi ve hizmet
ii eitim verilmelidir.

a) Bu eitimlerle ilgili kaytlar tutulmaldr.

14

1.1.1.8 Hasta kayt/kabul birimlerinde, gnlk olarak o mesai gn iin eitli
sebeplerle grev yapamayacak hekimlerin listesi (yazl listeler halinde veya
otomasyon sistemi aracl ile) bulunmaldr.

1.1.2 Danma birimi hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Hastalarn hizmete ulam kolaylnn salanmas; danma biriminde bekleme
srelerinin azaltlmas; hastalarn danma hizmetlerinden yeterince yararlanabilmeleri
iin danma birimi grevlilerinin yeterlilik ve niteliklerinin ykseltilmesi ve danma
grevlisinin hastanede ilgili yeterli bilgiye ulamasnn salanmasdr.

1.1.2.1 Danma, poliklinik alannda, kolaylkla grlebilecek ve ulalabilecek
bir yerde bulunmal ve gerekli donanma sahip olmaldr.

a) Danma, hasta ile dorudan iletiimi salayacak biimde st ve etraf ak
(camekn veya benzeri bir bariyerin olmad) bir tasarma sahip olmaldr.

b) Danma biriminde gerekli teknik donanm (bilgisayar, telefon vb.) ve hastanede
verilen hizmetlerin tantm ile ilgili el kitap veya brorler
bulundurulmaldr.

1.1.2.2 Danma biriminde grevlendirilecek personel says poliklinie bavuran
gnlk ortalama hasta says dikkate alnarak Bakanlka belirlenen esaslara
gre dzenlenmelidir.

a) Danma birimindeki personel says asgari olarak u ekilde planlanmaldr:
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 0-1000 olan hastane
iin: En az 1 danma grevlisi,
iin: En az 2 danma grevlisi olmaldr.
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 2001 kii zerinde hasta
bavurusu bulunan hastaneler iin, her 1000 hasta iin yukardaki sayya
1 danma grevlisi ilave edilir.
NER: Farkl binalarda veya birden fazla alanda poliklinik hizmeti veren hastaneler iin
danma grevlilerinin dalm uygun ekilde yaplmaldr.
NOT: Gnlk ortalama hasta says belirlenirken bir nceki dnem poliklinik hasta says
dikkate alnr.
15

1.1.2.3 Danma birimi grevlisine, uyum eitimi, hasta memnuniyeti, iletiim
becerileri ve kiileraras ilikiler gibi konularda uyum eitimi ve hizmet ii
eitim verilmelidir.

a) Eitimle ilgili kaytlar tutulmaldr.

1.1.2.4 Gncel hastane bilgi rehberi (hastane krokisi, sunulan hizmetler, birim ve
alan eriim bilgileri) danma biriminde bulundurulmaldr.

a) Danma biriminde gerektiinde gncellenen hastane ile ilgili bir rehber (hastane
krokisi, sunulan hizmetler, birim ve alan eriim bilgileri) bulundurulmaldr.

1.1.2.5 Danma grevlileri dier personelden ayrt edilebilecek kyafet giymeli
ve yaka kart takmaldr.

1.1.3 Hastane, hasta karlama ve ynlendirme hizmetlerini yeterli bir ekilde
sunmaldr.
AMA: Hasta ve yaknlarnn karlama ve ynlendirme hizmetlerinden yeterince
yararlanabilmelerinin salanmas; bu hizmetlerde yer alacak grevlilerin yeterlilik ve
niteliklerinin ykseltilmesi; halkn hastanelerin sunduu hizmetlerle ilgili etkili bir
ekilde bilgilendirilmesi; karlama ve ynlendirmelerde engelliler iin zel
dzenlemelerin yaplmas ve hasta ve salk personelinin etkin iletiiminin
salanmasdr.

1.1.3.1 Karlama ve ynlendirme hizmetleri iin grevlendirilecek personel
says poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says dikkate alnarak
Bakanlka belirlenen esaslara gre dzenlenmelidir.

a) Karlama ve ynlendirme hizmetleri iin grevlendirilecek personel says asgari
olarak u ekilde planlanmaldr:
Poliklinie bavuran gnlk ortalama hasta says 0-1000 olan hastane iin
; En az 1 grevli,
iin: En az 2 grevli olmaldr.
16

Gnlk ortalama 2001 kii zerinde hasta bavurusu bulunan hastaneler
iin, ilave her 1000 hasta iin yukardaki sayya 1 grevli eklenmelidir.
NOT: Gnlk ortalama hasta says belirlenirken bir nceki dnem poliklinik hasta says
dikkate alnr.

1.1.3.2 Karlama ve ynlendirme hizmetlerinde yer alan her grevliye uyum
eitimi, hasta memnuniyeti, iletiim becerileri ve kiileraras ilikiler
konularnda uyum eitimi ve hizmet ii eitim verilmelidir.

a) Bu eitimlerle ilgili kaytlar tutulmaldr.

1.1.3.3 Karlama ve ynlendirme hizmetlerinde yer alan her grevli dier
personelden ayrt edilebilen kyafet giymeli ve yaka kart takmaldr.

1.1.3.4 Hastane ana binas ve tm birimlerde ynlendirme levhalar (okunabilir,
grlebilir byklkte ve duvar renginden ayrt edilebilir renklerde)
bulunmaldr.

1.1.3.5 Ynlendirmeler ilevsel olmaldr.

NER: Krokilere imdi buradasnz eklinde yer gsterme noktalar eklenebilir.

1.1.3.6 Poliklinik girileri, kat girileri ve asansr klar karsnda okunabilir
boyutta ve ayrt edilebilir renklerde hastane krokileri bulundurulmaldr.

1.1.3.7 Hastane sunduu hizmetler, alma saatleri ve nasl hizmet alnabilecei
konusunda etkili bir bilgilendirme yapmaldr.

a) Bu bilgilendirme cretlenmeyi de kapsamaldr.
b) Hastanenin kendi web sitesi bulunmaldr.
c) Dier tantm yntemlerinden (bror, afi, tantm filmleri, panolar, basn yayn
yoluyla bilgilendirme gibi) de en az biri bulunmaldr.

17

1.1.3.8 Polikliniklerde ve hastanenin dier alanlarnda; hastalara birebir hizmet
verilen blmler (kat sekreterlii, rnek verme, sonu verme yerleri, vb.)
camekn veya benzeri bariyerin olmad bir tasarmda olmaldr.

1.1.4 Poliklinik hizmetleri belirlenen srede verilmelidir.
AMA: Muayene ve kan alma nitelerinde hasta bekleme srelerinin ksaltlmasdr.

1.1.4.1 Hasta kayt/kabul biriminde hastann gn iinde muayene olaca zaman
dilimi belirlenmelidir. Belirlenen zaman dilimi saatlik olarak dzenlenmelidir.

a) Hastann muayene olaca zaman dilimi ilk hasta kaytta belirlenmelidir;
belirlenen zaman dilimi 1 saatten fazla olmamaldr (Nroloji muayenesi iin
sabah gelip 35. Sray alm hastaya Saat 15.00 ile 16.00 aras muayene
olabilirsiniz denmesi gibi)
NER: Hastaya verilen sra numaras ile ilgili hekimin bir hasta iin ortalama olarak ne
kadar sre harcad tespit edilerek hastaya muayene olabilecei yaklak bir zaman
dilimi verilebilir. Bunun iin otomasyon sisteminde bir modl oluturulabilir.
NOT: Randevu sistemi uygulanan ve hastalarna kesin saat verilen hastanelerde bu soru
karlanm saylr. Ancak bu hastanelerde randevuya uyum olup olmad kontrol
edilmelidir.

1.1.4.2 Kan alma birimlerinde hasta bekleme sreleri Bakanlka belirlenen
srelerde olmaldr.

a) Kan alma biriminde hasta bekleme sresi (barkod alma sresi de dahil) en fazla
30 dakika olmaldr.
NER: Deerlendirici, bekleme sresini deerlendirirken; haberli veya habersiz gzlem
yapabilir, hasta gibi davranabilir ya da herhangi bir/birka hastaya ne kadar sre
beklediini sorabilir.

1.1.5 Hastalarn hekim seebilmelerine ynelik bir dzenleme bulunmaldr.
AMA: Hastalarn salk hizmeti alaca veya almakta olduu hekimi serbeste
semesine, deitirmesine ynelik tedbirlerin alnmasnn ve bu amala gerekli hizmet,
fizik ve personel altyapsnn oluturulmasnn salanmasdr.
18

1.1.5.1 Hasta kayt/kabul ve danma birimlerinde hizmet veren bran
hekim/hekimlerinin listesi ve hekimlerin alma takvimi bulunmaldr.

1.1.6 Hekim odalar, hastalarn kabul ve muayene edilebilecei uygun niteliklere
sahip olmaldr.
AMA: Muayene odalarnda, hekimin ve hastann etkili iletiim kurabilmesi, hekimin
salkl bir ortamda alabilmesi; hekim ve hastann muayene ortamnda ihtiyac olan
gerekliliklerin bulunmasnn salanmasdr.

1.1.6.1 Poliklinik oda kaplarna hekimin ad soyad, varsa uzmanlk alan ve
unvann belirten tabela bulundurulmaldr.

1.1.6.2 Poliklinik odalar hekim ile hastann karlkl olarak oturabilecei bir
dzenlemeye (hekim koltuu, masa, sandalye vb.) sahip olmaldr.

1.1.6.3 Muayene odalarnda klinik brana gre, hasta muayenesi iin gerekli
ekipmanlar bulunmaldr.

a) Muayene odalarnda klinik brana gre, hasta muayenesi iin gerekli ekipmanlar
(muayene masas, paravan, tek kullanmlk ya da srekli tl ve temiz muayene
masa rts, muayene koltuu, otoskop, k kayna, stetoskop, tansiyon aleti
vb.) olmaldr.

1.1.6.4 Her hekim odasnda el hijyenini salamaya ynelik malzeme
bulundurulmaldr.

a) Her hekim odasnda el hijyeni malzemeleri (alkol bazl el antiseptikleri, lavabo,
sv sabun, kt havlu) bulunmaldr.
b) Bu rnlere salk personeli tarafndan kolaylkla ulalabilmelidir.
c) El Hijyeninde 5 Endikasyon kural ile ilgili resim ve afiler asl olmaldr.

19

1.1.6.5 Her kadn hastalklar ve doum poliklinik odas iin bir ultrasonografi
cihaz tahsis edilmelidir.

a) Ultrasonografi cihaznn hekim tarafndan gerekli hastalarda kullanldn
gsteren kaytlar gsterilebilmelidir.

1.1.6.6 Hekim, hastalarn laboratuvar sonularn poliklinikten grebilmelidir.

a) Laboratuvar sonular otomasyon aracl ile poliklinikte ilgili hekim/hekimler
tarafndan grlebilmelidir.

1.1.6.7 Hastalarn yazl olarak laboratuvar sonularna ulaabilmelerine ynelik
dzenleme yaplmaldr.

a) Hastalar poliklinikten veya ayr bir birimden yazl kt olarak laboratuvar
sonularn alabilmelidirler.

1.1.7 Poliklinik binasndaki tuvaletlerin temizlii yeterli olmaldr.
AMA: Polikliniklerde kullanlan tm tuvaletlerin temizliinin ve hastalarn kullanmna
uygun halde bulundurulmasnn salanmasdr.

1.1.7.1 Tuvaletlerin srekli temiz kalmas salanmaldr.

a) Yaplan temizlikler kontrol izelgeleri aracl ile kontrol edilmelidir.
b) Tuvaletler srekli temiz olmaldr.

1.1.7.1 Tuvaletler ve lavabolarda sv sabun/kpk sabun, tuvalet kd, poetli
p kutusu, kat havlu vb. olmaldr.

a) Tuvaletler ve lavabolarda sv sabun/kpk sabun, tuvalet kd, poetli p
kutusu, kat havlu vb. bulunmaldr. Eksikler belirli periyotlarla takip edilmeli ve
tamamlanmaldr.

20

1.1.8 Hastane, bebek bakm ve emzirme odas ile ilgili dzenlemelere sahip
olmaldr.
AMA: Hastanelerde anne ve bebek sal hizmetlerinin kalitesinin artrlmasdr.

1.1.8.1 Hastanede, polikliniklere gelen hastalarn faydalanabilecei, bebek bakm
ve emzirme odas olmaldr.

a) Bebek bakm ve emzirme odas ile ilgili ynlendirme levhas(lar) olmaldr.
zellikle polikliniklere gelen hastalara ynelik olmaldr.
b) Emzirme odasnn kolay fark edilebilen ve okunabilen bir tabelas olmaldr.
c) Bebek bakm ve emzirme odas her zaman kullanma hazr durumda olmal ve
amacnn dnda kullanlmamaldr.

1.1.8.2 Emzirme odasnda masa ve oturma grubu olmaldr.

a) Emzirme odasnda, sivri kenarl olmayan yeterli sayda sandalye, koltuk vb. ile
masa ve/veya sehpa bulunmaldr.

NER: Emzirme odasnda oyuncak bulundurulmamas nerilir.

1.1.8.3 Emzirme odasnda alt deitirme yeri mevcut olmaldr.

a) Emzirme odasnda bebein dmemesi iin gerekli dzenlemenin (korkuluk,
ykseltilmi kenarlar vb.) olduu temiz bir alt deitirme yeri bulunmaldr.

NER: Emzirme odasnda bebek bezi bulundurulabilir.

1.1.8.4 Emzirme odasnda emzirmeyi zendirici ve doru/yanl emzirmeyi
anlatan afi ve brorler olmaldr.

1.1.8.5 Anne St ve Emzirme eitimleri ilgili hekim ve hemirelerin yllk
hizmet ii eitim planlarnda yer almaldr.

21

1.1.8.6 Emzirme odasnda lavabo olmaldr.

a) Bebek bakm ve emzirme odalarnda lavabo, sabun, kt havlu bulunmaldr.
b) Bebek bakm ve emzirme odalarnda el antiseptii (tercihen duvara monte
edilmi) ve bunun kullanmn anlatan afi, talimat vb. bulunmaldr.
22

1.2 KLNKLER

1.2.1 Hasta odalar hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Hasta odalarnn hizmet sunumu iin gerekli alt yap olanaklarna sahip olmas;
hasta mahremiyetinin salanmas; hastann ihtiya duyduunda salk personeline
kolayca ulaabilmesidir.

1.2.1.1 Her yatan banda tbbi gaz sistemine bal hasta ba paneli
bulunmaldr.

a) Tbbi gaz sistemine bal hasta ba panelleri ilgili sorumlu/sorumlular
tarafndan periyodik olarak kontrol edilmeli ve kontrol kaytlar tutulmaldr.

1.2.1.2 Tm hasta odalarnda lavabo bulunmaldr.

1.2.1.3 Hasta odalarnda banyo ve tuvalet bulunmaldr.

1.2.1.4 Tm hasta odalarnda yatak ba balantl alr durumda ar sistemi
bulunmaldr.

NER: ar ziline baslmas ile hemirenin odaya girii ve dmeyi kapatmas
arasndaki srenin otomasyonla takip edilmesi tavsiye edilir.

1.2.1.5 Klinik/servislerde hastalarn kulland tm banyo ve tuvaletlerde
ar sistemi bulunmaldr.

1.2.2 Kliniklerin/Servislerin temizlik ilemlerine dair dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Servislerde kullanlan tm tuvalet ve banyolarn temizliinin salanmas ve
enfeksiyonlarn nlenmesidir.

23

1.2.2.1 Klinikte yer alan tm tuvalet ve banyolarn temizlikleri dzenli olarak
kontrol edilmeli ve temizliklerinin yapldna dair kontrol izelgeleri olmaldr.

a) Hastanenin temizlikle ilgili sorumlu bir ekip tarafndan kliniklerde yaplan
kontrol ve denetimlere ait kaytlar tutulmaldr.
b) Her tuvalet ve banyonun temizlik kontrol izelgesi bulunmaldr.

1.2.2.2 Lavabo, tuvalet ve banyolarda sv sabun, kt havlu, tuvalet kd ve
poetli p kutusu gibi materyal bulundurulmaldr.

a) Her lavaboda sv sabun, kt havlu ve her tuvalette tuvalet kd bulunmaldr.
b) Lavabo, tuvalet ve banyolarda poetli p kutusu bulundurulmaldr.

1.2.2.3 Sv sabun kaplarnn stne ekleme yaplmamal, boalan sabunluk
ykanp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmaldr.

a) Boalan sabunluk tekrar kullanlmadan nce ykanp iyice kurutulmaldr.
b) Bu amala yedek sabun kaplar bulundurulmaldr.
NOT: Temizlik personelinin bu konudaki bilgileri ve uygulamalar sorgulanr. Yedek
sabunluklarn varl kontrol edilir.

1.2.3 Kliniklerde Kardio Pulmoner Ressitasyon uygulamas iin gerekli
dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Kliniklerde acil kardiyopulmoner ressitasyon (CPR) uygulamas iin gerekli
dzenlemelerin yaplmasnn salanmas ve acil ila arabalarnda acil mdahale
esnasnda gerekli ilalarn hazr bulundurulmasdr.

1.2.3.1 CPR uygulamas iin gerekli acil mdahale seti kolay ulalabilecek bir
yerde bulunmaldr.

NOT: Her katta CPR iin acil mdahale seti bulunuyorsa o serviste bulunma art
aranmaz.

24

1.2.3.2 Acil mdahale setinde bulunmas gereken ilalarn ve miktarlarnn bir
listesi olmal, dzenli olarak kontrolleri yaplmaldr.

a) Acil mdahale setinde bulunmas gereken ilalarn ve miktarlarnn bir listesi
bulunmaldr. Klinikler ihtiyacna gre ila grubunu ve miktarn belirleyebilir.
b) Acil mdahale setinde periyodik kontrolleri yaplmal ve miat, minimum ve
maksimum stok seviyeleri asndan takip edilmelidir. Kontrol sreci ve
sorumlusu belirlenmeli ve kontroller kayt altna alnmaldr.

1.2.4 Hasta gvenlii ile ilgili program uygulanmaldr.
AMA: Doru hastaya doru ilemlerin yaplmasn salamaya ynelik dzenlemelerin
yaplmas; dmelerin nlenmesi ve izlenmesi; hasta kstlamas ve izolasyonla ilgili
dzenlemelerin yaplmas; ilalarn gvenli uygulamalarna ilikin srelerini
tanmlayarak, bu srelerde grev alan salk alanlarnn rollerinin belirlenmesi ve
ila hatalarnda ve istenmeyen olaylarda izlenecek uygulamalarn saptanmasnn
salanmasdr.

1.2.4.1 Doru hastaya, doru ilemlerin yaplmasn salamaya ynelik yazl bir
dzenleme bulunmaldr.

a) Bu yazl dokmanda, hasta kimlik tanmlayclar uygulamasna ilikin kurallar
(hastann ilk kabul edildiinde hangi renk bilekliin taklaca, hastann
durumunda deiiklik olduunda nasl bir yolun izlenecei; hasta ve ailesinin bu
bileklikler konusunda bilgilendirilmesinin nasl yaplaca; hasta
kaytlarnda/oda kaplarnda vs. renkli uyar verilecekse, bu uyarlarn
bilekliklerdeki renklerle uyumluluu ile ilgili kurallarn neler olaca gibi)
bulunmaldr.
b) Hastann yat yapldktan sonra ve yatarak takip edildii sre boyunca hasta
kimlik bileklii taklmaldr.
c) Hastaya; tan, tedavi, tedaviye hazrlk veya tedavi takibi iin yaplacak her trl
ilemde hasta kimlii aktif iletiim teknii ile dorulanmaldr.
d) Baka bir salk kuruluuna ait bileklik varsa, karlarak hastanenin hazrlam
olduu talimata uygun olanyla deitirilmelidir.

25

1.2.4.2 Doru hastaya, doru ilemlerin yaplmasn salamaya ynelik kimlik
tanmlayclar (hasta kimlik bileklii) kullanlmaldr.

a) Hasta kimlik tanmlama ve dorulama ileminde hasta kimlik bileklii
kullanlmaldr.
b) Hasta kimlik tanmlama ileminde kullanlan barkotlu hasta bilekliinde;
Protokol numaras (kaln ve byk punto)
Hastann T.C. kimlik numaras,
Hasta ad soyad,
Doum tarihi (gnayyl),
Doum yeri
Tabibin ad-soyad
Parametrelerinden en az 3 tanesi bulunmaldr.
c) Yat yaplan hastalar iin beyaz, alerjik hastalar iin krmz renkli hasta kimlik
bileklii kullanlmaldr.
d) Doum ncesi yat ilemlerinde iki bileklik hazrlanr ve bunlardan birisi
doumdan sonra bebein koluna dolam engellemeyecek, bebei rahatsz
etmeyecek ve kmayacak ekilde taklr. Bebein bilekliinde; annenin ad ve
soyad, bebein doum tarihi ve annenin protokol numaras bulunmaldr.
Cinsiyetin karmamas iin erkek ocuklara mavi kz ocuklara pembe kol
band uygulanr.

NER: Hasta bileklikleri evre ve birey sal asndan uygun olan Polietilen
Tereftalat (PET) materyalden retilmi olmaldr.

1.2.4.3 Salk personelinin tm hasta kimlik tanmlayclarnn kullanm ve
doru hastaya doru ilemlerin yaplmasnn salanmas konusunda
eitilmelidir.

a) Eitimler kayt altna alnmaldr.

1.2.4.4 Her klinikte El Hijyeninde 5 Endikasyon kuralna uygun allyor
olmaldr.

a) Klinikte, hasta ve alan gvenliini salamak zere El Hijyeni in 5 Durum
(Endikasyon) Kural asl olmaldr.
26

NER: 5 Endikasyon Kural ilgili rnek dokmanlar Performans Ynetimi ve Kalite
Gelitirme Daire Bakanl web sitesinde yaynlanan rnek Uygulamalar Rehberinde
bulunmaktadr.

1.2.4.5 Her hasta banda alkol bazl el antiseptii bulunmaldr.

a) Her hasta banda alkol bazl el antiseptik solsyonu bulunmal ve kullanlyor
olmaldr.
NOT: Kliniklerde iki yatak arasnda bir adet (her hasta odasna en az bir adet)
bulunabilir.

1.2.4.6 Dmelerin nlenmesi ve izlenmesine ynelik yazl bir dzenleme
olmaldr.

a) Dmelerin nlenmesi ve izlenmesi amacyla dokmante edilmi yazl bir
dzenleme bulunmaldr. Dokman; dme risk faktrleri, dme riskinin
deerlendirilmesi, dme riski olan hastalar iin alnmas gereken nlemler,
genel olarak dmeye ynelik nlemler, dmelerin izlenmesi, kstlama
prosedrne atf vb. hususlar iermelidir.
b) Dme riski, sadece hasta gvenlii asndan deil, tesis ynetimi ve gvenlii
kapsamnda da deerlendirilmeli, alnacak nlemler ve olay bildirimi sadece
hastalar deil, alanlar, refakatiler ve tesiste bulunan tm kiileri
kapsamaldr.
c) Dme riskine ynelik genel nlemler belirlenmi ve uygulanyor olmaldr.
d) Dme riski deerlendirmesi yaplarak dme riski olan hastalar tespit edilmeli
ve hastann risk dzeyine ynelik nlemler alnmaldr.
e) Tm alanlara, konu ile ilgili uyum eitimi ve hizmet ii eitim verilmeli ve
kaytlar tutulmaldr.
f) Dmeler olay bildirim formu doldurularak Hasta Gvenlii Komitesine
bildirilmeli, takibi ve analizi yaplarak gerekli dzeltici nleyici almalar
balatlmaldr.
NER:
Genel nlemler; tuvaletlerde ve hasta odalarnda tutunma kollar bulunmas;
hasta odasnda gereksiz eyalar, yerlerde kablo vs. bulundurulmamas; dme
riskinin yksek olduu blgelere uyarc tabela, resimler konmas; zeminlerin
slak braklmamas; merdiven korkuluklarnn kontrol; yrrken ayan
taklabilecei knt, ykselti gibi engellerin giderilmesi; zeminlerin kaygan
olmayan malzeme ile denmesi; yatak korkuluklarnn kaldrlmas; yatak
27

frenlerinin kapal tutulmas; hasta transferinde alnacak nlemlerin
belirlenmesi vb. olarak belirlenebilir.
Dme riski olan hastalar iin alnacak nlemler; hasta odasna ya da
dosyasna iaretleme yaplmas; deerlendirmenin belli periyotlarla
tekrarlanmas; dme riski olan hastann periyodik kontrol; hasta yatann
en dk seviyede tutulmas; yatak korkuluklarnn kaldrlmas; postoperatif
dnemde ilk mobilizasyonun alan eliinde yaplmas vb. nlemler olarak
belirlenebilir.
Hasta ve yaknlarnn bilgilendirilmesi amacyla brorler, birebir eitim,
bilgilendirme panolar vb. kullanlabilir.

1.2.4.7 Hasta kstlamas ile ilgili yazl bir dzenleme yaplmaldr.

a) Hareket kstlamas (yataa sabitleme) gereken hastaya (bilinci kapal, ajite
hasta, dme riski yksek hasta vb.) ilikin kstlama kriterlerin belirlenmesi,
kstlanm hastann takibi ve kstlln devamnn deerlendirilmesi ile ilgili
yazl bir dzenleme yaplmaldr.
a) Hastalar yataa sabitlemek gerektiinde, bu hekimin karar ile imza ve tarih saat
verilerek belirtilmelidir. Bu karar her 24 saatte bir yenilenmelidir.

1.2.4.8 Kan transfzyonu uygulanacak hastadan kan rnei alnrken hastann
kimlik bilgileri dosyasndan, kol bandndan ve kendisinden teyit edilmeli ve
rnein zerine rnek alnd anda etiket yaptrlmaldr.

a) Hastann ad, protokol numaras, tedavi grd servis, tans, transfzyon
endikasyonu, hastaya daha nce transfzyon yaplp yaplmad ve hasta kadn
ise daha nce doum yapp yapmad, hazrlanacak kan veya kan komponentinin
tr, miktar, planlanan verili zaman gibi bilgilerin belirtildii, ayrca istemi
yapan hekimin kaesi ve imzasnn bulunduu Kan ve/veya kan rnleri istem
formu hekim tarafndan doldurulmaldr.
b) Bilinci ak hastadan kan rnei alnrken ve transfzyon ncesinde hastanenin
belirledii kimlik tanmlama politikasna gre aktif iletiim teknii ile hasta
kimlii dorulanmaldr.
c) Kan rnei alndktan sonra hasta adnn yazl olduu etiket, yatak banda
hazrlanmal ve tp zerine yaptrlmaldr.
28

d) Doru tanmlama, laboratuvardaki bilgisayar veya defter kaytlarnda da devam
ettirilmelidir.

1.2.4.9 Kan/rn uygulanmadan nce, gelen kan ve kan rnleri cross-match
formu ve hastann kimlik bilgileri iki salk personeli tarafndan kontrol
edilmelidir.

a) Kan/rn uygulanacak hastann/yaknnn (uuru ak olan hastann rzas
bizzat kendisinden alnr) rzas alnmaldr. Hasta tedaviyi kabul etmiyorsa
dosyasna reddettiine dair kayt alnarak veya bununla ilgili bir form
doldurularak hastann ya da yaknnn imzas alnmaldr.
b) Hekim, kan transfzyonunu, hasta tabelasna verili zamann ve sresini
yazmaldr.
c) Kan grubu sonu raporuna ek olarak cross-match raporlarna da hastann kan
grubu sonucu eklenmelidir.
d) Transfzyon formu iki salk personeli tarafndan hasta banda son kez kontrol
edilip imzalanmaldr.
e) Transfzyonun ilk 10 dakikasnda, hemire nezaretinde transfzyon yaplmaldr.
f) Transfzyon boyunca 15 dakikada bir vital bulgularn izlemi yaplmaldr.
g) Reaksiyon durumunda yaplmas gerekenler belirlenmelidir.

1.2.4.10 zolasyon nlemleriyle ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Hangi hastalarn enfekte veya kolonize hastalar olduu ve hangi izolasyon
nlemlerinin (standart nlemler, solunum izolasyonuna ynelik nlemler,
damlack izolasyonuna ynelik nlemler, temas izolasyonuna ynelik nlemler)
uygulanmas gerektii belirlenmelidir.
b) zolasyon yntemleri, endikasyonlar ve uygulamalarna ilikin yazl bir
c) zolasyona karar verecek olan hekimin ve uygulamay takip edecek olan
hemirelerin grev ve sorumluluklar belirlenmelidir.
d) zolasyon odas varsa, odann giri kapsnda hangi izolasyon ynteminin
uygulandn gsteren uyarc bir iaret bulundurulmaldr.
e) Konuyla ilgili tm hemirelere ve servis personeline eitim verilmeli ve bu
eitimler kayt altna alnmaldr.

www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/egitim/EKHems_sunumlar/9_standart_onlemler_izolasyon
.ppt
29

www.hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/sinav/izolasyon.pdf
www.gata.edu.tr/.../KARANTNA%20ve%20ZOLASYON-
Do.Dr.Sleyman%20CEYLAN.ppt

1.2.4.11 lalarn gvenli uygulamasna ynelik yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Hastanede, ilalarn gvenli uygulanmalarna ilikin yazl bir dzenleme ; bu
konudaki yetki ve sorumluluklar, hata kaynaklar (order hatalar, sistem hatalar,
eczaneden kaynaklanan hatalar, uygulama hatalar gibi), ila hatas durumunda
veya ilala ilgili istenmeyen bir reaksiyon gelitiinde neler yaplmas gerektii
gibi konular kapsamaldr.

1.2.4.12 lalar, hastalarn isimlerinin yazl olduu ila kadehleri, poetler vb.
gibi aralarla kiiye zel olarak hazrlanarak verilmelidir.

1.2.4.13 la isimleri hibir hastane srecinde ksaltlarak yazlmamaldr.

a) la isimleri, ila kullanm srecinin (hekim istemleri, hemire tabelalar, eczane
istemleri gibi) hi bir aamasnda ksaltlarak yazlmamaldr.

1.2.4.14 Servislerde/nitelerde ad, ambalaj birbirine benzeyen ve pediatrik
dozdaki ilalar ayr raflarda depolanmaldr.

a) Eczane tarafndan oluturulan yazl, okunuu, ambalaj birbirine benzeyen ve
pediatrik dozdaki ilalarn listeleri servislerde/nitelerde (ila hazrlama
alanlarnda) bulundurulmaldr.
b) Yazl, okunuu, ambalaj birbirine benzeyen ve pediatrik dozdaki ilalarn
servis dolaplarndaki yerleimi uygun ekilde ve ayr raflarda yaplmaldr.

1.2.4.15 Hastann daha nce kulland ilalar da dhil olmak zere tm ilalar,
sadece ilgili hemire tarafndan verilmelidir.

30

1.2.4.16 Acil kullanlabilecek pediatrik ilalarn kilograma gre ocuk dozlar
listelenmeli, bu listeler acil servisler ve ocuk hasta bakm yaplabilen tm
klinik/servislerde kolay ulalabilecek bir yerde bulundurulmaldr.

1.2.4.17 Tedavi plan; ila ad, dozu, uygulama zaman ve uygulama eklini
ierecek ekilde, okunakl olarak her bir hasta tabelasna hastann kendi hekimi
tarafndan yazlmaldr.

a) Her hasta iin belirlenmi olan tedavi plan hastay takip eden hekim tarafndan
hasta kaytlarna okunakl ekilde ilenmelidir. Tedavi plannda ilacn dozu,
uygulama ekli ve zaman mutlaka belirtilmelidir.
b) Her tedavi plannn altnda hekim kaesi ve imzas yer almaldr.
c) Hemire ila uygulamasna gemeden nce hekimin tedavi plannda yazlan
ekilde ilacn dozunu, uygulama eklini, zamann tedavi defterine kaydetmeli
daha sonra kaydettii plan kontrol ederek uygulamaya gemelidir. Bu dorulama
srecine, hasta kimliini dorulama da dhil edilmelidir.

1.2.4.18 Szel orderlerin dorulanmasna ynelik yazl bir dzenleme olmaldr.

a) Szel orderlerin dorulanmasna ynelik yazl bir dzenleme ; szel olarak
alnan orderin bir yere not edilmesi, tekrar okunarak dorulanmas, hasta
kimliinin dorulanmas, ilgili hekimin en ge ne kadar sre iinde onaylamas
gerektii (nihai kayt sresi) gibi konular kapsamaldr.
b) lgili hemire ve hekimlere bu kurallar hakknda eitim verilmeli ve eitimler
kayt altna alnmaldr.
NOT: Hekimin yazl istemi olmakszn hastalara ila uygulanmamaldr. Zorunlu
hallerde ve acil durumlarda szel istem alnabilir. Hekim belirlenen sre iinde orderini
kayda geirmelidir.
NER: Telefonla orderlerin gerektiinde geriye dnk takibi iin telefon kayt modl
kullanlabilir.

1.2.4.19 Hastanede hasta ba test cihazlarnn (POCT) kalite kontrol ilemleri
yaplarak sonular deerlendirilmelidir.

a) Servis tarafndan her hasta ba test cihaz iin bir klinik birim yetkilisi tespit
edilmelidir ve bununla ilgili grev tanm yaplmaldr.
31

b) Hasta ba test cihaznda alacak klinik birim yetkilisi preanalitik, analitik ve
postanalitik evreler, kalite kontrol deerlendirme kurallar, cihazn temizlii ve
bakm, gvenlikle ilikili unsurlar vb. konular hakknda eitilmeli ve eitim
belgesi dosyalanmaldr.
c) Hasta ba test cihazlarnn kalibrasyon ve i kalite kontrol sonular
saklanmaldr.
d) Klinik birim yetkilisi hasta ba test cihaz kalibrasyon ve kalite kontrol
sonularnda bir uygunsuzluk tespit ettiinde veya arza durumunda sorunun
zmlenmesi iin ilgili firmayla iletiime gemelidir. Bu durum hakknda
laboratuvarn hasta ba cihaz yetkilisini bilgilendirmelidir.
e) allm olan tm hasta sonular kayt altnda tutulmaldr.

NER:
stenirse laboratuvarn hasta ba cihaz yetkilisi gerekli grd aralklarla
hasta ba test cihaznn kalite kontrol bilgilerini denetleyebilir.
Hasta ba test cihazndan alnan sonula ilgili phe duyulursa, klinikle
uyumuyorsa veya hastaya nemli bir giriim yaplmasn gerektiriyorsa
(rnein glukometrenin glukoz sonucu hastaya inslin tedavisi yaplmasn
gerektiriyorsa) testin hastane laboratuvarnda teyit edilmesi tavsiye edilir.

1.2.5 Yeil ve krmz reeteye tabi ilalar iin gvenlik dzenlemeleri
yaplmaldr.
AMA: Yeil ve krmz reeteye tabi ilalarn genel kullanma ak olmayan kilitli
alanlarda muhafaza edilmesi ve devir teslim kaytlarnn dorulanarak yaplmasnn
salanmasdr.

1.2.5.1 Yeil ve krmz reeteye tabi ilalar kilit altnda tutulmaldr.

a) Kliniklerde bulunan yeil ve krmz reeteye tabi ilalar genel kullanma ak
olmayan kilitli alanlarda muhafaza edilmelidir.
NER: Yeil ve krmz reeteye tabi ilalarn kontroln salamada; eczane tarafndan
dolu ampul verilmesi iin karlnda ayn ilalarn bo ampul istenebilir.

32

1.2.5.2 Yeil ve krmz reeteye tabi ilalarn devir teslim kaytlar dorulanarak
yaplmaldr.

a) Yeil ve krmz reeteye tabi ilalarn nbet veya vardiya deiimlerinde devir
teslimine ait yazl bir dzenleme bulunmaldr. Bu dzenleme; ilalarn nerede
saklanaca, ila eksikliinde veya bir uygunsuzluk tespit edildiinde (kayp,
krlma vb.) ne yaplaca, kime nasl bilgi verilecei gibi ayrntlar ve konuyla
ilgili sorumlular iermelidir.
b) Sz konusu ilalara ait devir teslim kaytlarnda ilacn hangi hastaya ka adet
kullanld, tarihi, ilac kimin uygulad, kime ka adet teslim edildii gibi
bilgiler kayt edilmelidir.

1.2.6 Hasta ve yaknlarnn eitimine dair bir sistem oluturulmaldr.
AMA: Hastalara, tedavi srecinde ve taburcu olduktan sonra kullanacaklar ilalar,
beslenmeleri, egzersizleri gibi dikkat etmeleri gereken konular hakknda eitim
verilmesi ve bu eitimler ierisine el hijyeni eitimleri ve sigara brakma tavsiye
eitimlerinin de dhil edilmesinin salanmasdr.

1.2.6.1 Hastalara, tedavi srecinde ve taburcu olduktan sonra
kullanacaklar ilalar, beslenmeleri, egzersizleri gibi dikkat etmeleri
gereken konular hakknda eitim verilmelidir.

a) Eitimler kayt altna (hasta eitim formu gibi) alnmaldr. Hasta ya da hasta
yaknnn, kaytta belirtilen eitimi aldna dair imzas bulunmaldr.
b) Hasta ve yaknlarna ynelik olarak verilen eitimlere ilikin kaytlar hasta
dosyasnda bulunmaldr.
NER: Kliniin baz hastalklar iin standart taburcu sonras nerileri varsa bunlar
yazl bir liste halinde hastaya verilebilir (r. doum sonras anne ve bebein bakm ve
takibi ile ilgili neriler listelenerek taburcu olurken hastaya verilebilir.)

1.2.6.2 Hasta eitimlerini organize etmek iin bir ekip oluturulmaldr.

NOT: Ekibin grev yazs ve oluturduu eitim planlarnn gerekletirildiine dair
kantlar kontrol edilir.

1.2.6.3 Hasta ve hasta yakn eitimleri iinde el hijyeni eitimi de bulunmaldr.
33

1.2.6.4 Servis/klinie yatan sigara kullanan hastalara sigaray brakma
tavsiye eitimi (bror, afi, yz yze eitim vb.) uygulanmaldr.

a) Eitim verildiine dair kayt tutulmaldr.
NOT: ocuk hastanelerinde ve ocuk servisi bulunan hastanelerde sigaray brakma
tavsiye eitimi yetikin hasta yaknlarna uygulanr.
34

1.3 ECZANE HZMETLER

1.3.1 lalar bulunduklar birimde, uygun koullarda muhafaza edilmelidir.
AMA: lalarn son kullanma tarihlerine kadar etkilerini kaybetmemeleri iin uygun
artlarda muhafaza edilmelerinin salanmasdr.

1.3.1.1 lalarn sakland alanlar uygun fiziki koullara sahip olmaldr.

a) Eczane ve depolarnda nem, s ve buzdolab kontrolleri dzenli olarak yaplmal
ve kaytlar tutulmaldr.
b) Is ve nem takipleri kalibrasyonlu termometreler ve nem lerler ile yaplmal
veya mevcut termometrenin ve nem lerin, kalibrasyonlu termometre ve nem
lerler ile dorulamas gibi yntemler kullanlmaldr.

1.3.2 Eczane deposunda stok takipleri uygun ekilde yaplmaldr.
AMA: Eczane deposunda mevcut ilalarn kritik stok seviyelerinin belirlenmesinin
salanmas; ila ve sarf malzemelerinin son kullanma tarihlerinden sonra
kullanlmasndan doabilecek sorunlarn nlenmesidir.

1.3.2.1 lalarn kritik stok seviyeleri otomasyon sistemi zerinden takip
edilmelidir.

a) Kritik stok seviyesini aan ilalar iin uyar sistemi olmaldr.
NOT: rnekleme yolu ile saym yaplarak kaytlarn doruluu teyit edilir.

1.3.2.2 la ve sarf malzeme gruplar iin periyodik miat kontrolleri yaplmaldr.

a) lalarn ve sarf malzemelerinin periyodik miat kontrolleri yapldna dair
kaytlar bulunmaldr.
b) Miadnn bitimine ay kalan ilalar iin uyar sistemi bulunmaldr.
c) Son kullanma tarihi yaklaan ilalarn iadesine ilikin yazl bir dzenleme
bulunmaldr.
35

1.3.3 Eczaneden servislere gnderilecek veya servislerden eczaneye iade
edilecek ilalarn hazrlanma ve nakil usullerine ilikin dzenlemeler yaplm
olmaldr.
AMA: la nakillerinin usulne uygun koullarda yaplmasnn salanmas; ilalarn son
kullanma tarihlerinden sonra kullanlmasndan doabilecek sorunlarn nlenmesi;
taburcu olan hastalardan kalan ilalarn deerlendirilmesidir.

1.3.3.1 Eczaneden servislere gnderilecek ilalarn hazrlanma ve nakil usullerine
dair yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Eczanelerden servislere gnderilecek ilalarn (Narkotik ilalar dhil) hazrlanma
ve naklinin usul ve esaslarna ynelik yazl bir dzenleme bulunmaldr.
b) Eczaneden servislere gnderilen narkotik ilalarn krlmas ve kaybolmas sz
konusu olduunda alnacak nlemler bu dokmanda yer almaldr.

1.3.3.2 Birimlere gnderilen ambalajndan ayrlm veya ambalaj kesilmi
ilalarn son kullanma tarihleri ve ilacn ad/dozu belirtilmelidir (ambalaj
zerinde miad bulunanlar hari).

a) Birimlere giden ilalarn son kullanma tarihi, ad ve dozunun belirtilmesine
ynelik dzenlemeler (kk plastik, effaf ambalajlar iinde bilgi notu veya
barkot ile gndermek gibi) yaplmaldr.
b) Birime gnderilmek zere hazrlanm ila rneinin miat kontrol
gnderilmeden nce yaplmaldr.

1.3.3.3 Taburcu edilen hastalardan kalan ilalarn eczaneye iadesi ve bu ilalarn
deerlendirilmesi ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Sz konusu ilalarn iadesi ile ilgili form dzenlenmi olmal ve bu konuda
hemirelere eitim verilmi olmaldr.

1.3.4 la gvenlii ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Yazl, okunuu ve grn benzer ilalarn ve yksek riskli ilalarn kullanm
ve ynetimine ilikin dzenlemelerin yaplmasdr.
36

1.3.4.1 Hastane ynetimi; ad, ambalaj, birbirine benzeyen ilalar, farkl dozdaki
ayn ilalar ve farkl uygulama formu bulunan ilalarn kullanm ve ynetimi
konusunda bir politika belirlemelidir.

a) Eczanede ila depolama ile ilgili kurallar meydana gelebilecek hatalar nlemeye
ynelik ekilde (bu ilalarn ayr raflarda saklanmas, eczanede uyarc yazlarn
bulunmas vb.) dzenlenmi olmaldr.
b) Eczanede yazl ve okunuu benzer olan ilalarn; ayn ilacn farkl dozlarnn ve
pediatrik dozlarn listeleri bulunmaldr.
c) Bu listeler ila sirklasyonuna paralel olarak gzden geirilmelidir.
NER: Yazl, okunuu ve grn benzer ilalar, etiketlerine, depolama kutularna
ya da raflarna, bilgisayar ekranlarna, otomatik datm yapan cihazlara ve idarenin
kaytlarna kaln (bold) harfler ve farkl renkler kullanlarak yazlabilir.

1.3.4.2 Yksek riskli ilalarn (konsantre elektrolit zeltileri, intravenz
antikoaglanlar, inslin, antineoplastik ajanlar, opioidler, narkotikler vb.)
zerine farkl renkte uyar etiketi yaptrlmaldr.

a) Hastanede kullanlan yksek riskli ilalar listesi eczane sorumlusu tarafndan
belirlenmelidir.
b) Yksek riskli ilalar iin etiketleme ilemi eczanede yaplmaldr.

1.3.5. Narkotik ilalar iin gerekli gvenlik nlemleri alnmaldr.

AMA: Riskli ila grubuna sadece sorumlu kiilerin eriiminin salanmasdr.

1.3.5.1 Yeil ve krmz reeteli ilalar kilit altnda tutulmaldr.

a) Yeil ve krmz reeteli ilalar kilit altnda olmal ve kontrol
sorumlu/sorumlular tarafndan yaplmaldr.
NOT: Nbet teslim esnasnda teslim kaytlar olmaldr.
37

2.1.1.1 Laboratuvarlarda preanalitik evre kontrol altnda tutulmaldr

AMA: Laboratuvarda allan testlerden doru sonu elde edilebilmesi ve zellikle
analiz ncesi (preanalitik) evre hatalarnn en aza indirilebilmesi iin rnek kabul ile
ilgili kurallar hakknda hem laboratuvar personelinin hem de ilgili dier hastane
personelinin bilgilendirilmesinin salanmas, rneklerin uygun ekilde alnmas ve
transferidir.

2.1.1.1.1 Laboratuvarda allan tm testleri ieren bir test rehberi
hazrlanmaldr.

a) rneklerin alma zaman, rnek tr, n hazrlk ilemi gerektiren testlere ait
bilgi, rnek kabul veya red kriterleri, sonu verme sreleri vb. hususlar ieren
klavuz veya Test Rehberi bulunmal ve ilgili birimlere datlmaldr.
NER: Bu test rehberi tm laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

2.1.1.1.2 Test rehberinde tanmlanan rnek kabul ve red kriterleri
uygulanmaldr.

a) rnek kabul veya red kriterlerine gre reddedilen rneklerin kayd tutulmaldr.
b) Aylk olarak bu kaytlarla ilgili istatistiksel deerlendirme yaplmaldr.

NER: rnek kabul ve red kriterleri, hastane otomasyon sistemine entegre edilebilir ve
otomasyon sisteminde kayt altna alnabilir. Bu yolla kriterler ile ilgili istatistiksel
analizler yaplabilir.
2. BLM LABORATUVAR HZMETLER
2.1 KLNK LABORATUVARLAR
2.1.1 KLNK BYOKMYA LABORATUVARI
38

2.1.1.1.3 rneklerin uygun ekilde alnmas ve gvenli tanmasna ilikin yazl
bir dzenleme bulunmaldr.

a) rneklerin uygun ekilde alnmas ve uygun ekilde transferi (uygun s, sre,
tama kab vs. belirtilerek) ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) rneklerin transferi ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
c) Bu dokmanlarda;
rnek kaplarnn uygun ekilde etiketlenmesi,
rnek alm ile ilgili kurallar,
Klinik rnee uygulanacak ilemin ya da rnein transferinin gecikmesi
durumunda uyulmas gereken saklama koullar, gibi konulara yer
verilmelidir.
d) Transfer ile ykml personele eitim verilmeli ve eitimler kayt altna
alnmaldr.
e) zellikle servislerde rneklerin toplandklar uygun bir alan belirlenmelidir.

2.1.1.1.4 rneklerin alnd tarih ve saat kayt altna alnmaldr.

a) Laboratuvara getirilen rneklerin zerinde rnek alma saati bulunmaldr.
b) rnek alma saati ile barkod etiketinin karld tarih ve saatin uyumlu olmasna
(hem poliklinik hastalarnda, hem de yatan hastalarda) dikkat edilmelidir.

2.1.1.1.5 rneklerin Laboratuvara kabul edildii tarih ve saat kayt altna
alnmaldr.

a) rneklerin laboratuvara kabul edildii tarih ve saati kayt altna alnmaldr
(otomasyon kayd).
b) Hasta sonu raporlarnda rnein alnd, laboratuvara kabul edildii ve sonucun
onayland tarih ve saat grlebilmelidir.

2.1.1.2 Laboratuvarlarda analitik evre kontrol altnda tutulmaldr.
AMA: Hastane Laboratuvarlarnda bulunan tbbi cihazlarn envanter, periyodik bakm,
kalibrasyon ve arza giderim ilemlerinin uygun artlarda yaplmas ve devamllnn
39

salanmas; internal ve eksternal kalite kontrol programnn salanmas ve kaytlarnn
saklanmas; d kalite kontrol programndan elde edilen verilerin Laboratuvar
sorumlusu tarafndan deerlendirilmesinin, gerek grlen dzeltici nleyici faaliyetlerin
balatlmasnn temin edilmesi ve analitik evre ile ilgili tm srelerin kontrol altnda
tutulmasdr.

2.1.1.2.1 Laboratuvar cihazlarnn ynetimine ilikin yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Tbbi cihazlarn listesinde, laboratuvarda bulunan tm tbbi cihazlarn ad,
markas, modeli, ya, seri numaras, temsilci firma ve hizmete giri tarihi
bulunmaldr.
b) Her cihazn bir ynetim dosyas olmal ve bu dosya iinde;

Kullanm klavuzu veya CDsi
Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kaytlar veya sertifikalar
1

Varsa kalite kontrol sonular
Cihaz bakm formlar
Arza bildirim formlar
Firma iletiim bilgileri
Kullanc eitim sertifikalar
2

Laboratuvar ortamnn s ve nem takip izelgeleri veya tm bu dokmanlarn
nerede ve nasl saklandna ynelik bilgiler bulunmaldr. (yazl veya
elektronik ortamda)
1
Biyokimya, hormon vb. cihazlar iin kalibratrler ile yaplan test kalibrasyon sonu
kaytlar yeterlidir.

2
NER: Laboratuvarda allan analizler iin mmknse birden fazla personelin
sertifikalandrlmas nerilir.

2.1.1.2.2 allan tm testlerin internal kalite kontrol yaplmaldr.
nternal kalite kontrol, laboratuvarda allan testlerin analizi srasnda oluabilecek
hatalar nceden tespit edebilmek ve sonularn hatal verilmesini engellemek amacyla
konsantrasyonu ve yaps nceden bilinen materyallerle yaplan cihaz test sonu
kontroldr.
a) Testlerin alld tm gnlerde i (internal) kalite kontrol en az iki seviyeli
olarak (normal ve patolojik kontrol serumu gibi) yaplmal ve sonular yazl veya
elektronik ortamda (CD vb.) kayt altna alnmaldr.
b) kalite kontrol almalar her vardiya deiiminde de iki seviye olmak zere
allan testler iin tekrar edilmelidir.
40

2.1.1.2.3 Testlerin eksternal kalite kontrolleri yaplmaldr (eksternal kalite
kontrol yaplabilen testler iin).
Eksternal kalite kontrol, bamsz kurulular tarafndan yrtlen ve laboratuvarlarn
analitik performanslarnn karlatrmal olarak deerlendirilmesini ngren bir
sistemdir. Bu sistemde kontrol yrten kurulu ilgili laboratuvara belirli aralklarla
kontrol rnekleri gnderir ve bu rneklerin deerlendirilmesi sonucunda gelen veriler
eksternal kalite kontrol merkezinde analiz edilir. Elde edilen sonular ilgili laboratuvara
gnderilerek Laboratuvarn kendi performans hakknda bilgi sahibi olmas salanr.
a) allan testlerden d (eksternal) kalite kontrol programna balanabilen
parametreler iin d kalite kontrolleri periyodik olarak yaplmal, sonular yazl
veya elektronik ortamda (CD vb.) kayt altna alnmaldr.

2.1.1.2.4 Eksternal kalite kontrol sonu raporlar deerlendirilerek uygunsuz
sonu var ise dzeltici nleyici almalar yaplmaldr.

a) D kalite kontrol raporlar laboratuvar sorumlusu tarafndan
deerlendirilmelidir.
b) Uygunsuz sonular iin gerekli grlyorsa dzeltici nleyici faaliyetler yaplmal
ve sonular kayt altna alnmaldr.

2.1.1.3 Laboratuvarlarda postanalitik evre kontrol altnda tutulmaldr.
AMA: Laboratuvarda allan testlerde hasta gvenlii asndan nem arz eden
sonular elde edildiinde ilgili hekimin en ksa zamanda bilgilendirilmesinin salanmas;
hastanenin acil veya merkez laboratuvarlarnda allan testlere ait sonu teslim
srelerinin nceden belirlenmi olmas, konuyla ilgili salk personelinin ve hasta/hasta
yaknlarnn bilgilendirilmesinin salanmas; antibiyotik duyarllk sonucu
bildirimlerinde kstl bildirim uygulamas ile antibiyotiklerin doru kullanmnn
salanmas ve postanalitik srelerin kontrol altnda tutulmasdr.

2.1.1.3.1 Panik deer bildirimi ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Panik deer olarak tanmlanan sonular elde edildiinde laboratuvar teknisyeni
ve laboratuvar sorumlusunun izlemesi gereken yol ile ilgili yazl bir dzenleme
oluturulmaldr.
b) Panik deer listesi otomasyonda tanmlanmal ve bu deerler tespit edildiinde
ilgilileri uyaran bir sistem kurulmaldr.
41

c) Hasta gvenlii asndan nem arz eden ve ilgili bran hekimine bildirilmesi
gereken panik deerler listesi laboratuvar personelince kolay ulalabilecek bir
yerde bulunmaldr.
d) Bildirilen panik deerlerlerle ilgili kayt tutulmaldr.
e) Laboratuvar personeline ilgili konularda eitim verilmeli ve bu eitime ilikin
kayt tutulmaldr

2.1.1.3.2 Tahlil/tetkik sonular belirlenen srelerde verilmelidir (acil testler
tanmlanmal ve sonu verme sreleri hakknda hastalar bilgilendirecek
dzenlemeler yaplmaldr).

a) Acil testler iin sonu teslim sreleri acil servisteki hastalarn grebilecei
yerlerde bulundurulmaldr.
b) Rutin testler iin sonu verme sreleri hakknda hasta, sonu alma kartlar ile
bilgilendirilmelidir.
c) Acil ve rutin testlerin sonular belirtilen srelerde verilmelidir. Oluan
uygunsuzluklar ile ilgili kaytlar tutulmal, deerlendirilmeli ve dzeltici nleyici
faaliyetler balatlmaldr.

2.1.1.4 Laboratuvar ynetimi ile ilgili dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastane Laboratuvarlarnn ulusal veya uluslararas standartlara, kanun ve
ynetmeliklere uygun olarak hizmet vermesini salamak iin, preanalitik, analitik ve
postanalitik evreleri de kapsayan srecin basamaklandrlarak aklanmasn salayan
dzenlemelerin yaplmas; hastanede kullanlan hasta ba test cihazlarnn gvenilir
sonular vermesi iin gerekli dzenlemelerin yaplmas ve bu sonularn
deerlendirilerek takip edilmesinin salanmas; bildirimi zorunlu hastalklarn uygun
usullerle bildiriminin yaplmas ve baka bir laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise
ilgili denetimlerin yaplmasdr.

2.1.1.4.1 Laboratuvarla ilgili sreleri (preanalitik, analitik, postanalitik)
kapsayan yazl bir dzenleme hazrlanm olmaldr.

a) Laboratuvar ile ilgili preanalitik, analitik, postanalitik sreleri (rneklerin uygun
alm ve transferi, rneklerin alnmas, sonularn rapor edilmesi, gerekli
hesaplamalar, kalite kontrol almalar, sonularn onaylanmas gibi) sistematik
ve kolay anlalr ekilde anlatan yazl bir dzenleme hazrlanm olmaldr.
b) Bu basamaklarda grlebilecek aksaklklarn zm yollar da bu yazl
dzenlemede yer almaldr (otomasyondaki aksaklklar, cihaz arzalar gibi
42

sonularn gecikmesine neden olabilecek durumlarda hekim ve hastalar
bilgilendirme ekli ve zm yollar vb.)
c) Bu yazl dzenleme laboratuvar sorumlusu tarafndan ylda en az bir kez
gncellenmelidir. Yaplan ilemlerde her hangi bir deiiklik olduunda da en
ksa zamanda gncelleme yaplmaldr.
d) Bu dokmanlar personelin her zaman kolayca ulaabilecei bir yerde olmaldr.

2.1.1.4.2 Preanalitik, analitik ve postanalitik srelerle ilgili belirlenen hatalar
kaydedilmeli ve aylk istatistiksel alma yaplmaldr.

a) Laboratuvarda tespit edilen preanalitik, analitik ve postanalitik srelerle ilgili
hatalar kaydedilmelidir (Hata izlem formu ile veya bilgisayar ortamnda vb.).
b) Ayda bir olmak zere tespit edilen sorunlarla ilgili istatistiksel alma
yaplmaldr.
c) Gerekli dzeltici nleyici faaliyet gerekletirilmelidir.

2.1.1.4.3 Laboratuvarda tekrar edilen testler kaydedilmeli ve aylk olarak tekrar
edilen test oranlar hesaplanmaldr.

2.1.1.4.4 Laboratuvarlarda kullanlan kitlerin ve sarf malzemelerinin miktar ve
miat kontrolleri yaplmaldr.

a) Laboratuvarda saklanan kit ve sarf malzemeleri son kullanma tarihlerine dikkat
edilerek yerletirilmelidir.
b) Kitlerin ve sarf malzemelerinin miat takipleri periyodik olarak yaplmal ve kayt
altna alnmaldr.
c) Kitlerin ve sarf malzemelerinin laboratuvar deposundaki miktarlar,
Laboratuvarn belirledii aralklarla takip edilmeli ve kayt altna alnmaldr.

2.1.1.4.5 Buzdolaplarnn kalibre edilmi/dorulama ilemi yaplm
termometreler aracl ile scaklk takipleri yaplmaldr.

a) Kitlerin yer ald soutucularn s takipleri uygun bir ekilde yaplmaldr.
b) Soutucularn slarn len termometrelerin kalibre edildiine veya dorulama
ileminin yaplm olduuna dair kaytlar tutulmaldr.

43

2.1.1.4.6 Hastanede hasta ba test cihazlarnn (POCT) kalite kontrol ilemleri
yaplarak sonular deerlendirilmelidir.

a) Hastanenin kliniklerinde mevcut olan tm hasta ba test cihazlarnn
(glukometre, kan gaz cihaz vb.) markas, modeli, seri numaras, retici firma,
satn alnd tarih vb. bilgileri ieren bir envanteri tutulmal ve bu kaytlar
hastane ynetimince yetkilendirilmi bir kiide muhafaza edilmelidir.
b) Laboratuvar sorumlusu tarafndan hastanedeki tm hasta ba test cihazlar iin
bir laboratuvar yetkilisi tayin edilmelidir ve bununla ilgili grev tanm
yaplmaldr.
c) Servis tarafndan her hasta ba test cihaz iin bir klinik birim yetkilisi tespit
edilmelidir ve bununla ilgili grev tanm yaplmaldr.
d) Hasta ba test cihaznda alacak klinik birim yetkilisi preanalitik, analitik ve
postanalitik evreler, kalite kontrol deerlendirme kurallar, cihazn temizlii ve
bakm, gvenlikle ilikili unsurlar vb. konular hakknda eitilmeli ve eitim
belgesi dosyalanmaldr.
e) Hasta ba test cihazlarnn kalibrasyon ve i kalite kontrol sonular
saklanmaldr.
f) Klinik birim yetkilisi hasta ba test cihaz kalibrasyon ve kalite kontrol
sonularnda bir uygunsuzluk tespit ettiinde veya arza durumunda sorunun
zmlenmesi iin ilgili firmayla iletiime gemelidir. Bu durum hakknda
Laboratuvarn hasta ba cihaz yetkilisini bilgilendirmelidir.
g) Bir hasta ba test cihaz ilk defa kurulduu zaman bu test hastanenin
Laboratuvar tarafndan da allabiliyorsa yntem karlatrma almalar
yaplmal ve bu almalar belgelenmelidir.
h) Sonularn gvenilirlii ve maliyet-yararll gz nnde bulundurularak uygun
grlen aralklarla, belirlenmi bir hasta serumu iin laboratuvardaki cihaz ile
karlatrmal bir alma yaplmal ve sonucu kaydedilmelidir.
i) allm olan tm hasta sonular kayt altnda tutulmaldr.
NER:
stenirse laboratuvarn hasta ba cihaz yetkilisi gerekli grd aralklarla
hasta ba test cihaznn kalite kontrol bilgilerini denetleyebilir.
Hasta ba test cihazndan alnan sonula ilgili phe duyulursa, klinikle
uyumuyorsa veya hastaya nemli bir giriim yaplmasn gerektiriyorsa
(rnein glukometrenin glukoz sonucu hastaya inslin tedavisi yaplmasn
gerektiriyorsa) testin hastane laboratuvarnda teyit edilmesi tavsiye edilir.

2.1.1.4.7 Baka bir laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise, hastalarn bu
konuda bilgilendirilmesi, numunelerin alnmas ve transferi, tetkik sonularnn
hastaya ne ekilde ulatrlaca gibi konularla ilgili yazl bir dzenleme
olmaldr.

44

a) lgili zel hastanede, hizmetin bu yol ile karland konusunda hastaya ve/veya
yaknlarna bilgi verilmelidir.
b) Laboratuvar tetkikleri iin gerekli rnek, tetkiki talep eden zel hastanede
alnmaldr.
c) rnek, tetkiki gerekletirecek laboratuvara hasta veya yaknlar ile
gnderilmemeli, hastane bu konuda gerekli dzenlemeyi yapmaldr.
d) Laboratuvar tetkikini gerekletiren kurum veya kurulu ismi ve adresi tetkik
sonu raporunda yer almaldr.
e) Tetkik sonular, hizmet satn alnan kurum veya kurulu tarafndan
gecikmeksizin gvenli bir ekilde gnderilmelidir.

2.1.1.5 Laboratuvar gvenlii ile ilgili dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Laboratuvarlarda, hasta ve alan gvenliinin salanmas amac ile
Laboratuvar gvenlii ile ilgili yazl bir dzenleme nin hazrlanmas ve uygulanmasdr.

2.1.1.5.1 Laboratuvar Gvenlii Rehberi hazrlanmaldr.
a) Bu rehberde laboratuvar ile ilgili gvenlik kurallar (laboratuvar alanlarnn
uymas gereken kurallar, kimyasal maddeler, yangn ve elektrik gvenlii vb.)
bulunmaldr.
b) Rehberdeki kurallar, hastane ve laboratuvarn kendi artlarna uygun olarak
hazrlanm olmaldr.
c) Bu rehberde, belirtilen hususlarla ilgili gerekli alt yap ve uygulamalar mevcut
olmaldr.
d) Bu konu ile ilgili tm laboratuvar personeline eitim verilmeli ve eitim kaytlar
tutulmaldr.
NOT: Bu rehber tm laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

2.1.1.5.2 Laboratuvar personelinin ve ziyaretilerin laboratuvara giri ve
klarna ilikin kurallar belirlenmeli ve uygulanmaldr.

a) Laboratuvara hasta ve dier hastane personelinin girileri snrlandrlmaldr. Bu
konuya ilikin kurallar belirlenmeli ve uygulanmaldr.
b) yi Laboratuvar Uygulamalarna gre laboratuvar personelinin laboratuvara
giri ve klarda uymas gereken kurallar belirlenmeli ve uygulanmaldr.

45

2.1.1.5.3 Laboratuvarda uygun tbbi atk kaplar ve poetleri bulunmaldr.

a) Tbbi atklarn kaynanda ayr olarak toplanmas ve nite iinde tanmas ile
ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmal ve bu dzenlemenin uygulanmas
salanmaldr.
b) Laboratuvarda uygun tbbi atk kaplar ve poetleri bulunmaldr.
c) lgili personele bu konuda eitim verilmeli ve bu eitimin kaytlar bulunmaldr.

2.1.1.5.4 Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallar belirlenmeli ve
uygulanmaldr.

a) Laboratuvarlarda temizlik, dezenfeksiyon ve ilgili malzemelerin sterilizasyon
ilemleri iin yazl bir dzenleme bulunmal ve uygulanmaldr.
b) lgili personele verilen eitimler kayt altna alnmaldr.

46

ilgili kurallar hakknda hem laboratuvar personelinin hem de ilgili dier hastane
personelinin bilgilendirilmesinin salanmas ve rneklerin uygun ekilde alnmas ve
gvenli tanmasna ynelik dzenlemelerin yaplmasdr.

hazrlanmaldr.

NER: Bu test rehberi tm laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

uygulanmaldr.

NER: rnek kabul ve red kriterleri, hastane otomasyon sistemine entegre edilebilir ve
otomasyon sisteminde kayt altna alnabilir. Bu yolla kriterler ile ilgili istatistiksel
analizler yaplabilir.


a) rneklerin uygun ekilde alnmas ve uygun ekilde transferi (uygun s, sre,
tama kab vd. belirtilerek) ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) Bu dokmanlarda;
2.1.2 KLNK MKROBYOLOJ LABORATUVARI
47

durumunda uyulmas gereken saklama koullar gibi konulara yer
verilmelidir.
c) Transfer ile ykml personele bu konularda eitim verilmeli ve eitimler kayt
altna alnmaldr.
d) zellikle servislerde rneklerin toplandklar uygun bir alan belirlenmelidir.


a) Laboratuvara getirilen rneklerin zerinde rnek alma saati bulunmaldr.

alnmaldr.

a) rneklerin Laboratuvara kabul tarih ve saati kayt altna alnmaldr (otomasyon
kayd).
b) Hasta sonu raporlarnda rnein alnd, Laboratuvara kabul edildii ve
sonucun onayland tarih ve saat grlebilmelidir.

tutulmasdr.

bulunmaldr.

48

a) Tbbi cihazlarn listesinde, Laboratuvarda bulunan tm tbbi cihazlarn ad,
bulunmaldr.

Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kaytlar veya sertifikalar
1

Varsa kalite kontrol sonular
Cihaz bakm formlar
2

elektronik ortamda)
1
Nefelometre, ELISA vb. cihazlar iin kalibratrler ile yaplan test kalibrasyon sonu
kaytlar yeterlidir.

2
NER: Laboratuvarda allan analizler iin mmknse birden fazla personelin
sertifikalandrlmas nerilir.

2.1.2.2.2 Cihazlarla allan testlerin internal kalite kontrol yaplmaldr.
nternal kalite kontrol, Laboratuvarda allan testlerin analizi srasnda oluabilecek
hatalar nceden tespit edebilmek ve sonularn hatal verilmesini engellemek amacyla
konsantrasyonu ve yaps nceden bilinen materyallerle yaplan cihaz test sonu
kontroldr.
a) Testlerin alld tm gnlerde i (internal) kalite kontrol en az iki seviyeli
olarak (normal ve patolojik kontrol serumu gibi) yaplmal ve sonular yazl veya
elektronik ortamda (CD vb.) kayt altna alnmaldr.
b) kalite kontrol almalar her vardiya deiiminde de iki seviye olmak zere
allan testler iin tekrar edilmelidir.

2.1.2.2.3 Cihazla allan testlerin eksternal kalite kontrolleri yaplmaldr
(eksternal kalite kontrol yaplabilen testler iin).
Eksternal kalite kontrol, bamsz kurulular tarafndan yrtlen ve Laboratuvarlarn
analitik performanslarnn karlatrmal olarak deerlendirilmesini ngren bir
sistemdir. Bu sistemde kontrol yrten kurulu ilgili Laboratuvara belirli aralklarla
kontrol rnekleri gnderir ve bu rneklerin deerlendirilmesi sonucunda gelen veriler
eksternal kalite kontrol merkezinde analiz edilir. Elde edilen sonular ilgili Laboratuvara
gnderilerek Laboratuvarn kendi performans hakknda bilgi sahibi olmas salanr.
49

a) allan testlerden d (eksternal) kalite kontrol programna balanabilen
parametreler iin d kalite kontrolleri periyodik olarak yaplmal, sonular yazl
veya elektronik ortamda (CD vb.) kayt altna alnmaldr.

2.1.2.2.4 Eksternal kalite kontrol sonu raporlar deerlendirilerek uygunsuz
sonu var ise dzeltici nleyici almalar yaplmaldr.

a) D kalite kontrol raporlar Laboratuvar sorumlusu tarafndan
deerlendirilmelidir.
b) Uygunsuz sonular iin gerekli grlyorsa dzeltici nleyici faaliyetler yaplmal
ve sonular kayt altna alnmaldr.

hastanenin acil veya merkez Laboratuvarlarnda allan testlere ait sonu teslim

2.1.2.3.1 Panik deer bildirimi ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Panik deer olarak tanmlanan sonular elde edildiinde Laboratuvar teknisyeni
ve Laboratuvar sorumlusunun izlemesi gereken yol ile ilgili yazl bir dzenleme
oluturulmaldr.
b) Panik deer listesi otomasyonda tanmlanmal ve bu deerler tespit edildiinde
ilgilileri uyaran bir sistem kurulmaldr.
c) Hasta gvenlii asndan nem arz eden ve ilgili bran hekimine bildirilmesi
gereken panik deerler listesi Laboratuvar personelince kolay ulalabilecek bir
yerde bulunmaldr.
d) Bildirilen panik deerlerlerle ilgili kayt tutulmaldr.
e) Laboratuvar personeline ilgili konularda eitim verilmeli ve bu eitime ilikin
kayt tutulmaldr
NER: Mikrobiyoloji Laboratuvarnda, hasta gvenlii asndan nem arz eden ve ilgili
bran hekimine bildirilmesi gereken panik/kritik [BOS veya dier steril vcut svlarnda
gram boyama ya da kltr pozitiflii, ARB ve Mikobakteri kltr pozitiflii, malarya ve
dier kan parazitleri pozitiflii, Hepatit, HIV, sifiliz pozitiflii ve zellikle hastane
enfeksiyonlarnn kontrol ile ilgili kritik sonular (r. VRE, MRSA, VISA, karbapenemleri
paralayabilen enzim reten Enterobacteriaceae yeleri), serviste yaylabilir toplum
50

kkenli enfeksiyon etkenleri (Salmonella, Shigella, pnmokok gibi) vb.] deerler
belirlenmesi nerilir.

2.1.2.3.2 Tahlil/tetkik sonular belirlenen srelerde verilmelidir (acil testler
tanmlanmal ve sonu verme sreleri hakknda hastalar bilgilendirecek
dzenlemeler yaplmaldr).

a) Acil testler iin sonu teslim sreleri acil servisteki hastalarn grebilecei
yerlerde bulundurulmaldr.
b) Rutin testler iin sonu verme sreleri hakknda hasta, sonu alma kartlar ile
c) Acil ve rutin test sonular belirtilen srelerde verilmelidir. Oluan
uygunsuzluklar ile ilgili kaytlar tutulmal, deerlendirilmeli ve dzeltici nleyici
faaliyetler balatlmaldr.

2.1.2.3.3 Mikrobiyoloji Laboratuvarnda antibiyotik duyarllk sonular
bildirilirken kstl bildirim prensiplerine uyulmaldr.
Kstl bildirim, duyarllk test sonular klinikteki geni spektrumlu antimikrobik
ilalarn ar kullanmnn yol at oklu direnli hastane kkenli izolatlarn
seilmesini azaltmaya yardmc bir uygulamadr.
a) Hastanede, Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafndan antibiyotik duyarllk
sonular kstl bildirimine ynelik yazl bir dzenleme hazrlanmaldr. Bu
dzenlemede, bildirimin ekli ile ilgili esaslar ve kurallar belirlenmelidir.
b) Duyarllk testi yaplacak ve bildirilecek olan antimikrobik ilalar
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji uzman belirlemelidir.
c) Duyarllk testi yaplan ancak bildirimi kstlanan antimikrobik ilalarla ilgili
sonular otomasyon sisteminde veya dier kayt ortamlarnda bulunmaldr.
d) Bildirimi kstlanan antimikrobiklerle ilgili bilgilere sadece Mikrobiyoloji ve
Klinik Mikrobiyoloji uzman tarafndan ulalabilmelidir.
e) Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji uzmannca gerekli olan hallerde bildirimi
kstlanan bilgilerin kimlerle, hangi koullarda paylalabileceini belirleyen yazl
NER: Duyarllk testi yaplacak ve bildirilecek olan antimikrobik ilalarn seimi
konusunda uluslararas kabul grm standartlar esas alnmaldr. Dnyada ve
lkemizde en yaygn olarak CLSI (Klinik ve Laboratuvar Standartlar Enstits)
standartlar kullanlmaktadr.

51

usullerle bildiriminin yaplmas ve baka bir Laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise


alm ve transferi, rneklerin alnmas, sonularn rapor edilmesi, gerekli
hesaplamalar, kalite kontrol almalar, sonularn onaylanmas gibi) sistematik
ve kolay anlalr ekilde anlatan yazl bir dzenleme hazrlanm olmaldr.
c) Yazl dzenleme laboratuvar sorumlusu tarafndan ylda en az bir kez
d) Bu dokmanlar personelin her zaman kolayca ulaabilecei bir yerde olmaldr.


hatalar kaydedilmelidir. (Hata izlem formu ile veya bilgisayar ortamnda vb.)
yaplmaldr.

52

2.1.2.4.3 Laboratuvarda tekrar edilen testler kaydedilmeli ve aylk olarak tekrar
edilen test oranlar hesaplanmaldr.

2.1.2.4.4 Laboratuvarlarda kullanlan kitlerin ve sarf malzemelerinin miktar ve
miat kontrolleri yaplmaldr.

a) Laboratuvarda saklanan kit ve sarf malzemeleri son kullanma tarihlerine dikkat
edilerek yerletirilmelidir.
b) Kitlerin ve sarf malzemelerinin miat takipleri periyodik olarak yaplmal ve kayt
altna alnmaldr.
c) Kitlerin ve sarf malzemelerinin Laboratuvar deposundaki miktarlar,
Laboratuvarn belirledii aralklarla takip edilmeli ve kayt altna alnmaldr.



2.1.2.4.6 Hastanede bildirimi zorunlu hastalklarn tespiti durumunda bildirim
sreci Bulac Hastalklarn hbar Ve Bildirim Sistemi Ynergesine gre
yrtlmelidir.

a) Mikrobiyoloji Laboratuvarnda Bulac Hastalklarn hbar Ve Bildirim Sistemi
Standart Tan, Srveyans Ve Laboratuvar Rehberi yazl veya elektronik ortamda
bulunmaldr.
b) Bildirimi zorunlu bulac hastalklarn (D grubu) tespiti durumunda bu rehber ve
ynerge esas alnarak gerekli kaytlar tutulmal ve bildirim yaplmaldr.
NER: Bulac Hastalklar Srveyans Rehberinde yer alan bildirimi zorunlu
hastalklarn giriinin hastane otomasyon sisteminden yaplmas salanabilir. Bu yolla,
hem otomasyondan istatistik almak mmkn olabilir, hem de ayn hasta zerinden
tekrar bildirimlerin yaplmas engellenebilir.
NOT: Bulac Hastalklar Srveyans Rehberinde yer alan bildirimi zorunlu hastalk
etkenlerinden (D grubu) hangilerini ka kez izole etmiler ve bulgular kime/nasl
gnderilmi sorgulanmaldr.

53

2.1.2.4.7 Baka bir Laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise, hastalarn bu
olmaldr.

alnmaldr.
c) rnek, tetkiki gerekletirecek Laboratuvara hasta veya yaknlar ile


a) Bu rehberde Laboratuvar ile ilgili gvenlik kurallar (Laboratuvar alanlarnn
bulunmaldr.
b) Rehberdeki kurallar, hastane ve Laboratuvarn kendi artlarna uygun olarak
hazrlanm olmaldr.
olmaldr.
d) Bu konu ile ilgili tm Laboratuvar personeline eitim verilmeli ve eitim kaytlar
tutulmaldr.
NOT: Bu rehber tm Laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

54

2.1.2.5.2 Laboratuvar personelinin ve ziyaretilerin Laboratuvara giri ve

b) yi Laboratuvar Uygulamalarna gre Laboratuvar personelinin Laboratuvara


salanmaldr.

uygulanmaldr.


2.1.2.5.5 Mikrobiyolojik kontamine atklar (kltr plaklar) otoklavlanp
dekontamine edildikten sonra atlmal ve kaytlar tutulmaldr.

a) Mikrobiyolojik kontamine materyallerin (kltr plaklar) otoklavlanarak
dekontaminasyon ileminin yaplmasna ilikin (hafta ii u gnler, gnn u
saatlerinde, uyulmas gereken kurallar, alnmas gereken nlemler gibi) yazl bir
dzenleme yaplmal ve bu dzenlemeye uygun olarak alldna dair kaytlar
bulunmaldr.
NOT: 14.03.2005 tarih ve 25755 sayl Tehlikeli Atklarn Ynetmeliine uygun
biimde uygun biimde tbbi atk bertaraf eden lisansl tesisler tarafndan yakma ilemi
yaplmas veya 22.07.2005 tarih ve 25883 sayl Tbbi Atklarn Kontrol
Ynetmeliine uygun lisansl tbbi atk sterilizasyon tesisi tarafndan bertaraf edilmesi
durumunda hastanelerin kontamine atklarnn otoklavlanmasna gerek yoktur.

55

2.1.2.5.6 Otoklavlar gvenlik kurallarna uygun ekilde kullanlmaldr.

a) Otoklav kullanm (rutin bakm, temizlik, gvenli kullanm kurallar,
sterilizasyonun kontrol gibi) ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanm olmaldr.
b) Bu yazl dzenlemeye uygun ekilde allmaldr ve yaplan ilemler kayt altna
alnmaldr.

ilgili kurallar hakknda hem Laboratuvar personelinin hem de ilgili dier hastane
personelinin bilgilendirilmesinin salanmas ve rneklerin uygun ekilde alnmas ve
gvenli tanmasna ynelik dzenlemelerin yaplmasdr.

hazrlanmaldr.

NER: Bu test rehberi tm Laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

uygulanmaldr.


2.1.3 ANATOMK PATOLOJ LABORATUVARI
56


a) rneklerin uygun ekilde alnmas ve transferi (uygun s, sre, tama kab vs.
belirtilerek) ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) Bu dokmanlarda;
durumunda uyulmas gereken saklama koullar, gibi konulara yer
verilmelidir.
a) Transfer ile ykml personele eitim verilmeli ve eitimler kayt altna
alnmaldr.
b) zellikle servislerde rneklerin toplandklar uygun bir alan belirlenmelidir.


a) Laboratuvara getirilen rneklerin zerinde rnek alma tarih ve saati
bulunmaldr.

alnmaldr.

a) rneklerin laboratuvara kabul tarih ve saati kayt altna alnmaldr (otomasyon
kayd).
b) Hasta sonu raporlarnda rnein alnd, Laboratuvara kabul edildii ve
sonucun onayland tarih ve saat grlebilmelidir.

57

tutulmasdr.

bulunmaldr.

a) Tbbi cihazlarn listesinde, Laboratuvarda bulunan tm tbbi cihazlarn ad,
bulunmaldr.

Varsa cihaza ait kalibrasyon kaytlar veya sertifikalar vb.
Cihaz bakm formlar
elektronik ortamda)

hastanenin acil veya merkez laboratuvarlarnda allan testlere ait sonu teslim

2.1.3.3.1 Gemie ait raporlara hasta ad veya protokol numaras ile
ulalabilmelidir.

a) Laboratuvarn kayt sisteminde, herhangi bir hastaya ait rapora hastann kimlik
bilgisi ile kolayca ulalabilinmelidir.

58

2.1.3.3.2 Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kaytlar yeterli sre
saklanmaldr.

a) Tm raporlar, kaytlar, bloklar ve lamlar uygun koullarda, tahrip
olmayacak/bozulmayacak ekilde saklanmaldr.
b) Minimum saklama sreleri;
rnekleme yaplan dokular: Rapor ktktan sonra 1 ay
Bloklar: 20 yl (Olana olan yerlerde sresiz)
Lamlar: 10 yl (Olana olan yerlerde sresiz)
Raporlar: 20 yl (Olana olan yerlerde sresiz)
Elektronik kaytlar: Yedekleme ile birlikte sresiz

usullerle bildiriminin yaplmas ve baka bir Laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise


alm ve transferi, rneklerin alnmas, sonularn rapor edilmesi, sonularn
onaylanmas gibi) sistematik ve kolay anlalr ekilde anlatan yazl bir
dzenleme hazrlanm olmaldr.
c) Yazl dzenleme Laboratuvar sorumlusu tarafndan ylda en az bir kez
d) Bu dokmanlar personelin her zaman kolayca ulaabilecei bir yerde olmaldr
59


hatalar kaydedilmelidir.
yaplmaldr.



2.1.3.4.4 Baka bir Laboratuvardan hizmet alm yaplyor ise, hastalarn bu
olmaldr.

alnmaldr.
c) rnek, tetkiki gerekletirecek Laboratuvara hasta veya yaknlar ile
60



a) Bu rehberde Laboratuvar ile ilgili gvenlik kurallar (Laboratuvar alanlarnn
bulunmaldr.
b) Rehberdeki kurallar, hastane ve Laboratuvarn kendi artlarna uygun olarak
hazrlanm olmaldr.
olmaldr.
d) Bu konu ile ilgili tm Laboratuvar personeline eitim verilmeli ve eitim kaytlar
tutulmaldr.
NOT: Bu rehber tm Laboratuvarlar iin ortak olarak hazrlanabilir.

2.1.3.5.2 Laboratuvar personelinin ve ziyaretilerin Laboratuvara giri ve

b) yi Laboratuvar Uygulamalarna gre Laboratuvar personelinin Laboratuvara


salanmaldr.

61

uygulanmaldr.


2.1.3.5.5 Patoloji laboratuvarnda, tanda kullanlan blok ve lamlar uygun
artlarda depolanmaldr.

a) Parafin bloklarn zarar grmemesi iin oda ss maksimum 23
C olmaldr.
b) Is kontrol izelgesi olmaldr.

2.1.3.5.6 Patoloji Laboratuvarnda makroskopi odasnda gerekli dzenlemeler
bulunmaldr.

a) Bu meknda mutlaka akan su tesisat, su gideri ve inceleme yapmaya olanak
verecek klandrma olmaldr.

62

2.2 GRNTLEME HZMETLER

2.2.1 Radyoloji nitesi hizmet sunumu iin gerekli artlar tamaldr.
AMA: Hastane idaresince teknik ve personel kapasitesi gz nne alnarak
grntleme hizmetleri ile ilgili srelerin en iyi ekilde planlanmas; hasta
mahremiyetinin salanmas; riskli giriimsel radyolojik ilemler ncesinde hasta ve
yaknlarnn bire bir szl ve yazl olarak bilgilendirilmesi ve onaynn alnmas; hasta
gvenliini tehdit edebilecek tetkik sonular elde edildiinde, ilgili hekimin en ksa
zamanda bilgilendirilmesi; baka bir grntleme merkezinden hizmet alm yaplyor
ise denetiminin ve hastalarn bilgilendirilmesinin salanmasdr.

2.2.1.1 Tetkik randevu ve sonu verme ilemleri (CT, MR ve ultrason vb.) iin
sreler tanmlanmaldr.

a) Hastanede tetkik sonularnn ve randevu tarihlerinin verilme srelerine ilikin
yazl bir politika bulunmaldr.
b) Belirlenen srelerden ilgili alanlarn bilgi sahibi olmalar salanmaldr.
c) Sonu verme sreleri hasta ve yaknlarnn grebilecei, anlayabilecei ekilde
ilan edilmelidir.
d) statistiksel olarak gecikmi sonular ve randevu sreleri ile ilgili alma
yaplmal, gecikme nedenleri belirlendikten sonra iyiletirme faaliyetleri
gerekletirilmeli ve kayt altna alnmaldr.

NOT:
Randomize hasta seilerek, otomasyondan veya hekim istem formundaki
tarih ile randevu verilen tarih karlatrlarak belirlenen sreye uygunluk
deerlendirilebilir.
Rapor ve randevu sreleri iin deerlendirmeden nceki son drt aylk
veriler esas alnr. Poliklinie (acil poliklinik hari) bavuran hastalar iin
deerlendirme yaplr. Randevu sreleri iin kontrol hastalar deerlendirme
ddr.

2.2.1.2 Her bir grntleme odas iin hasta mahremiyetini salamaya ynelik
soyunma odas veya perde/paravanla ayrlm soyunma alan olmaldr

a) Her bir grntleme odasnda ayr bir soyunma odas veya paravanla ayrlm
ayr bir blm bulunmaldr.
63

b) Hastalarn grntleme salonuna tek tek alnmalar salanmaldr.

2.2.1.3 Riskli giriimsel ilemler iin hasta rzas alnmaldr.

a) Hastane; riskli giriimsel ilemde hasta bilgilendirmesi ve bilgilendirilmi rza
alm ile ilgili politikalarn yazl olarak belirlemelidir.
b) Riskli giriimsel ilem ncesinde; ilemi kimin yapaca, ilemin amac, sresi,
komplikasyonlar gibi konularda hasta ve yaknlar bire bir szl ve yazl olarak
bilgilendirilmeli, bu kiilerin anlatlanlar tam olarak anladndan emin olunmal,
rzas alnp imzalatlarak, kaytlar tutulmaldr.
a) Bilgilendirme, riskli giriimsel ilemi yapacak olan hekim tarafndan yaplmal ve
rza formu ayn hekim tarafndan isim ve unvan belirtilerek imzalanmaldr.

2.2.1.4 Baka bir grntleme merkezinden hizmet alm yaplyor ise, hastalarn
bu konuda bilgilendirilmesi, tetkik sonularnn hastaya ne ekilde ulatrlaca
gibi konularla ilgili yazl bir dzenleme olmaldr.

b) Grntleme tetkikini gerekletiren kurum veya kurulu ismi ve adresi tetkik
c) Tetkik sonular, hizmet satn alnan kurum veya kurulu tarafndan

2.2.2 Kateter Laboratuvar (koroner anjiografi nitesi) hizmet sunumu iin
gerekli artlar tamaldr.
AMA: Kateter Laboratuvarlarnda; hasta kimlik dorulamas ve hasta bilgilendirilmesi
ile ilgili srelerin kontrolnn salanmas ve temizlik ve sterilizasyon kurallarnn
belirlenmesi ve bu kurallarn uygulanmasdr.

2.2.2.1 Giriimsel ilem ncesi kimlik dorulama yaplmaldr.

a) Kateter ilemi srasnda hasta kimlik bileklii takl olmaldr.
64

b) Kateter ilemine balamadan nce, hasta kimlik bilekliindeki belirleyiciler
(hastann ad-soyad, T.C kimlik no, doum tarihi, doum yeri, protokol no vb.
bilgiler) kontrol edilmelidir.
c) lem ncesi, hasta kimlii aktif iletiim teknii ile dorulanmaldr.

2.2.2.2 Giriimsel ilem uygulanacak olan hastann rzas alnmaldr.

a) Hastane; kateter ileminde hasta bilgilendirmesi ve bilgilendirilmi rza alm ile
ilgili politikalarn yazl olarak belirlemelidir.
b) Kateter ilemi ncesinde; ilemi kimin yapaca, ilemin amac, sresi,
komplikasyonlar gibi konularda hasta ve yaknlar bire bir szl ve yazl olarak
bilgilendirilmeli, bu kiilerin anlatlanlar tam olarak anladndan emin olunmal,
rzas alnp imzalatlarak, kaytlar tutulmaldr.
c) Bilgilendirme, kateter ilemini yapacak olan hekim tarafndan yaplmal ve rza
formu ayn hekim tarafndan isim ve unvan belirtilerek imzalanmaldr.

2.2.2.3 Kateter Laboratuvarnn temizlii ve dezenfeksiyonu ile ilgili yazl bir
dzenleme yaplm olmaldr.

2.2.2.4 Kateter Laboratuvarnda kullanlan malzemelerin kullanm sonras bakm
ve sterilizasyona hazrlanmas ve sterilizasyonu ile ilgili yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

2.2.3 Hastanede, radyasyon gvenlii ile ilgili nlemler alnmal ve gerekli
AMA: Hastanede radyasyon gvenlii ile ilgili nlemlerin alnmas ve gerekli
dzenlemelerin yaplmasdr.
AIKLAMA: Direk Rntgen niteleri, Nkleer Tp, ESWL niteleri, Radyoterapi niteleri
gibi radyasyon ile allan birimlerde sorgulanacaktr.

NOT: Hastanede radyasyon yayan herhangi bir cihaz bulunmas halinde radyasyon
gvenliiyle ilgili btn zel Hastane HKS deerlendirilir.

65

2.2.3.1 Radyasyon Gvenlii El Kitab oluturulmaldr.

a) Radyasyon Gvenlii el kitab radyasyon uygulamalarnn yapld blmlerde
alanlarn, halkn ve hastalarn radyasyondan korunmasn ve kaynak
gvenliini salamak amacyla tm radyasyonla allan blmlerdeki alma
imknlar ve artlarn iermelidir.
b) El kitab, tehlike durumlarnda mdahale kurallarn iermelidir.

2.2.3.2 Tm grntleme cihazlarnn bakm, kalibrasyonlar bir plan dhilinde
yaplmaldr.

a) Tm grntleme cihazlarnn periyodik bakmlar ve kalibrasyonlar ile ilgili plan
bulunmaldr.
b) Bakm ve kalibrasyon ilemleri planlanan zaman dilimlerinde yaptrlmal ve
kaytlar tutulmaldr.
c) Cihazlarn zerinde kalibrasyonla ilgili etiketler bulunmaldr.

2.2.3.3 Radyoloji nitesinde alan personelin dozimetre takipleri ngrlen
srelerde yaplmaldr

a) Radyoloji nitesinde dozimetre takibi ile ilgili sre tanmlanmaldr. Trkiye
Atom Enerjisi Kurumunca nerilen takip srelerine uyulmaldr.

2.2.3.4 Hastane ynetimi radyoloji nitesinde alan salk personeli iin, ekim
esnasnda gerekli koruyucu nlemleri almaldr.

a) Personelin, ekim esnasnda koruyucu nlemleri (kurun nlk, kurun gzlk,
kurun eldiven, tiroid koruyucu, koruyucu paravan v.b.) almas salanmaldr.

2.2.3.5 ekim esnasnda hastann yannda bulunan hasta yakn ve ebeveynlerin
de kurun yelek kullanmalar salanmaldr.

2.2.3.6 Radyoloji nitesinde bulunan kurun yelekler uygun nitelikte olmaldr.

a) Radyoloji nitesinde yeterli sayda ve personel iin uygun farkl ebatlarda kurun
yelek bulunmaldr.
66

b) nitede bulunan kurun yelekler hasar grmemi olmaldr.
c) Kurun yeleklerin en az 6 ayda bir olmak zere rntgen filmi ekilerek salam
olup olmad kontrol edilmelidir. Ayrca dme buruma gibi durumlarda, hasar
grdne dair phe varsa bu ilem tekrarlanr.
d) Kurun yeleklerin uygunluu radyoloji uzman tarafndan onaylanmaldr.

2.2.3.7 Radyoloji nitesinin TAEK lisans olmaldr.

a) Radyoloji nitesinde bulunan tm cihazlarn faaliyete balamadan nce Trkiye
Atom Enerjisi Kurumundan (TAEK) alnm olan lisanslar ve periyodik olarak
yaplan muayene ve vize evraklar bulunmaldr.

2.2.3.8 Radyasyon denetimli alanlarda grev yapanlarn hematolojik tetkikleri
ylda en az bir kez yaplmaldr.

a) Radyoloji kliniinde alan personelin ie giriinde tetkikleri yaplp kaydedilmi
olmaldr.
b) Radyoloji nitesinde alan personelin ylda en az bir kez rutin hematolojik
tetkikleri yaplmal ve bu tetkiklerin ilgili uzman hekimlerce deerlendirilmi
raporlar bulunmaldr.

2.2.3.9 Denetimli alanlarn girilerinde ve bu alanlarda radyasyon uyar
levhalar bulunmaldr.

a) Radyoloji Laboratuvar giriinde, laboratuvar alan iinde ve bu alan ile balantl
hastane koridorlarnda aadaki ynlendirme, uyar ve gvenlik iaretleri
kolaylkla grlebilecek, anlalabilecek ekilde uygun yerlere bulundurulmaldr:
Radyasyon alan olduunu gsteren temel radyasyon simgeleri,
Radyasyona maruz kalma tehlikesinin bykln ve zelliklerini
anlalabilir ekilde gsteren simge ve renkleri tayan iaretler,
Gebe veya gebelik phesi tayanlara ynelik uyar levhalarnn
bulunmas,
Blgelerde geirilecek srenin snrlandrlmas ile koruyucu giysi ve
aralar kullanlmas gerektiini gsteren uyar iaretleri.

67

2.2.3.10 Tekrar edilen ekim saylar tespit edilerek, dzeltici ve nleyici
almalar yaplmaldr.

a) Tekrar edilen ekimler, tekrar ekim sebepleri ve ekimi yapan personel ismi
b) Blm sorumlular tarafndan tekrar eden ekim saylar deerlendirilmeli, bu
saylar belli aralklarla yorumlanmal ve sebepleri aratrlarak gerekli
dzenlemeler, dzeltici ve nleyici almalar yaplmaldr. Btn bu faaliyetler

2.2.3.11 Nkleer tp kliniinde radyoaktif madde ile tedavi gren hastalar
kontrol altnda tutulmaldr.

a) Tedavi amal radyoaktif madde alan hastalarn normal muayene iin gelen
hastalardan ayrm salanmaldr.
b) Radyoaktif hastalarn bekleme odalar, kullandklar lavabo ve tuvaletleri
tamamen dier klinik ileyiinden bamsz olmaldr.
c) Bulunduklar bekleme, dinlenme veya yatak odalar zrhl olmaldr.
d) Bu hastalara ait radyoaktif ktlarn (kan, dk, idrar v.b.) normal kanalizasyona
belli bir sre sonunda (radyasyonun deerinin kabul edilebilir snrlara
dmesinden sonra) karmas salanmaldr.
e) Radyoaktif madde alan hastalarn yaydklar radyasyon, ynetmelik ile
belirlenmi kabul edilebilir snrlara dnceye kadar hastalarn tecridi
salanmaldr.
f) Radyoaktif madde alan hastalar evde yakn evresini korumaya ynelik almas
gereken nlemler konusunda bilgilendirilmelidir.

68

3.1.1 Ameliyathane hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Ameliyathane srelerinin tanmlanmas ve gvenliinin salanmas; hastane
kaynakl enfeksiyonlarn kontrol iin ameliyathaneye hasta ve personel giri knn
kurallarnn belirlenmesi; ameliyathanelerin fiziki alt yaplarnn en uygun ekilde
yaplandrlmasdr.

3.1.1.1 Ameliyathane ile ilgili srelerin ileyiine ilikin yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Ameliyathane ileyiine ilikin bir yazl bir dzenleme bulunmaldr. Dokman,
ameliyathanede hasta ve alan gvenlii ile ilgili nlemler, ameliyathaneye
hasta kabul ile ilgili uygulamalar iermeli ve ilgili srelerle (temizlik ve
dezenfeksiyon, malzeme temini vb.) ilikisini kapsamaldr.
b) lgili sorumlular tarafndan bu dokmana uygun olarak alma durumu kontrol
edilmelidir.

3.1.1.2 Ameliyathanelerde hasta ve personel girii ayr olmaldr.

a) Ameliyathanede hasta ve personel girii ayr olmaldr
b) Ameliyathaneye hasta ve personel giri knn kurallar belirlenmeli ve bu
kurallar ameliyathane ileyii ile ilgili yazl dzenlemede belirtilmelidir.

3. BLM AMELYATHANE VE YOUN BAKIMLAR
3.1 AMELYATHANE HZMETLER
69

3.1.1.3 Steril, yar steril ve steril olmayan alanlar belirlenmelidir.

a) Ameliyathanelerde steril, yar steril ve steril olmayan alanlar belirlenmeli ve
ayrlmaldr (farkl alanda farkl renk sistemi, erit ile ayrma, yer yazlar, tabela
ile tanmlama gibi).
b) Tanmlanan alann zelliine uygun olarak kurallar (steril alanda bulunma
artlar, yar steril alanda ne tr kyafet ve tehizatla bulunulur gibi)
belirlenmelidir.
c) Ameliyat salonlarnn ald ve ameliyat ekibinin cerrahi el ykama yaptklar
alan steril alan olarak kabul edilmi olmaldr.
d) Steril alan olarak belirlenmi alanlarda, pencere ve kaplar d ortama almamal
ve bu alanlarda tuvalet bulunmamaldr.
e) Personel dinlenme alanlar yar steril alanlar ierisinde organize edilmi olmal ve
dorudan steril alana almamaldr.
NOT: Yar steril kavram steril ve steril olmayan alan arasndaki gei blgelerini tarif
etmek zere kullanlmaktadr. Bu nedenle aradaki geilerin tanmlanmas
salanmaldr.

3.1.1.4 Ameliyathanelerde kirli ve temiz malzeme trafiinin ayrlmas salanmal,
kirli malzemeler st kapal bir ekilde transfer edilmelidir.

3.1.1.5 Ameliyathanede tbbi atklar ve pler ayr ekilde toplanmal ve
tanmaldr.

a) Ameliyathanede tbbi ve evsel atklarn kaynanda ayr olarak toplanmas ve
nite iinde tanmas ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmal ve bu
dzenlemeye uygun ekilde allyor olmaldr.
b) Ameliyathanede uygun tbbi atk kaplar ve poetleri bulunmaldr.
c) Ameliyathane atklar bu konuda eitilmi ve belirlenmi personel tarafndan
toplanmaldr.

3.1.1.6 Ameliyathanenin tm yzeyleri przsz, yuvarlak keli, gzeneksiz,
kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte ve derzsiz malzeme ile
kaplanm olmaldr.

70

3.1.1.7 Ameliyathanelerde sterilizasyon artlarn salayacak ekilde hepafiltre
veya benzeri mikroorganizmalar szebilen ve tutabilen havalandrma sistemi
bulunmaldr.

a) Ameliyathanelerde hepafiltre veya benzeri mikroorganizmalar szebilen ve
tutabilen havalandrma sistemi bulunmaldr.
b) Basma hava debisi minimum 2.400 m
3
/h, ortamdaki narkoz gazlar
konsantrasyonunu drmek iin taze hava debisi minimum 1.200 m
3
/h
olmaldr.
c) Ameliyathane odasndaki partikl ve mikro - organizma says tespitine dair
periyodik lmler yaplmal ve kayt altna alnmaldr.

3.1.1.8 Ameliyathane odasnda s ve nem takibi yaplmal ve bu deerlerin
periyodik lmlerini ieren izelgeler hazrlanmaldr.

NOT: Normal artlarda ameliyathane odas ss 20-23
o
C olmaldr. Ancak ameliyatn
trne ve ihtiyaca gre 18-26
o
C arasnda ayarlanabilir olmas nerilir. Bal nem
minimum %30, maksimum %60 olmaldr.

3.1.1.9 Hijyenik Klima Sistemine ait bakm szlemesi ve bakm srasnda yaplan
testlere ilikin kaytlar bulunmaldr.

3.1.1.10 Ameliyathanedeki tm cihazlarn baland prizler, elektrik
kesintisinde jeneratr devreye girinceye kadar enerji ihtiyacn karlamak zere
UPS'lerle beslenmelidir.

3.1.1.11 UPSlerin dzenli olarak bakm ve kontrol yaplmaldr.

a) UPS lerin bakm ve kontrolleri periyodik olarak yaplmaldr.
b) Yaplan bakmlara ilikin kaytlar tutulmaldr.
c) UPS ler alr durumda olmaldr.

3.1.2 Ameliyathanede hasta bilgilerinin transferi uygun ekilde yaplmaldr.
71

AMA: Ameliyathanelerde hasta bilgilerinin transferinin uygun ekilde yaplmasnn
salanmas, bilgilendirilmi rza formlarnn hasta dosyasnda bulunmasnn
salanmasdr.

3.1.2.1 Ameliyathaneden dier birimlere ve dier birimlerden ameliyathaneye
hasta ve bilgilerinin transferi ile ilgili bir dzenleme yaplm olmaldr.
a) Hasta ile ilgili bilgi ve kaytlar yazl ve szl olarak transfer edilmelidir.
b) Hasta transferi en az bir salk personeli eliinde yaplmaldr.

3.1.2.2 Hasta dosyasnda, yaplan cerrahi ilem ve anestezi ile ilgili onayl
bilgilendirilmi rza formu olmaldr.
a) Cerrahi ilem yaplan her hastann dosyasnda yaplan ilemler ile ilgili onayl rza
formu bulunmaldr.
b) Bilgilendirme; cerrah ve anestezi uzman (anestezi uzman yoksa anestezi
teknisyeni) tarafndan yaplmal ve rza formunda isim ve unvanlar belirtilerek
imzalanmaldr.
c) Yabanc hastalar iin, hastann bilgilendirilmesi ve bilgilendirilmi rzann nasl
alnacana ilikin bir dzenleme olmaldr.

3.1.3 Gvenli cerrahi uygulamalar iin nlemler alnmaldr.
AMA: Cerrahi ilemlerin doru hastaya doru ekilde uygulanmasnn salanmas,
cerrahi ilemlerde hasta gvenliinin salanmasdr.

3.1.3.1 Ameliyat ncesi, ameliyat edilecek doru blge ve taraf iaretlenmeli ve
bu ilem hastaya da dorulatlmaldr.

a) Ameliyat ncesi serviste hasta ile ilgili son kontroller tabip tarafndan yaplarak
hastann da katlmyla doru blge ve taraf iaretleme sreci gerekletirilmeli
ve bu ilem hastaya da dorulatlmaldr.
b) Taraf iaretlemesi hasta uyankken ve bilinci ak olduunda yaplmaldr.
NOT:
Cerrahi prosedrn tasarland ak yara ve lezyonlarda, acil mdahalelerde,
prematre bebeklerle ilgili mdahalelerde iaretleme yaplmaz.
72

Tek organ vakalarnda (sezaryen blgesi, kalp cerrahisi gibi) DS blge
iaretlemesi uygulamasnn yaplmasn nermektedir.

3.1.3.2 Hasta ameliyathaneye kabul edilirken kimlik dorulama ilemi yaplarak
teslim alnmaldr.

a) Hastaya ameliyat ncesi servis hemiresi tarafndan kimlik dorulama ilemi
yaplr ve hasta, dosyas ile birlikte grevli refakatinde ameliyathaneye
gnderilir.
b) Hasta ameliyathaneye kabul edilirken, ameliyathane hemiresi ve anestezi
teknisyeni tarafndan szl olarak kimlik dorulama ilemi yaplmal ve
beraberce teslim alnmaldr.

3.1.3.3. Ameliyat odasnda sesli olarak doru hasta, doru taraf, doru ilem
dorulamas yaplmaldr.

a) Dnya Salk rgtnn nerdii Cerrahi Gvenlik Kontrol Listesine uygun
ekilde ameliyat odasnda sesli olarak doru hasta, doru taraf, doru ilem
dorulamas yaplmaldr.

3.1.3.4. Cerrahi gvenlik kontrol listesine gre dorulama yaplmaldr.

a) Dnya Salk rgtnn nerdii T.C. Salk Bakanl Performans Ynetimi ve
Kalite Gelitirme Daire Bakanl kurumsal internet sitesinde de yaynlanan
Cerrahi Gvenlik Kontrol Listesi ve Uygulama Klavuzu kullanlmaldr.
b) Cerrahi Gvenlik Kontrol Listesi uygulanp, doldurulduktan sonra hasta
dosyasnda saklanmaldr.
NER: Deerlendirme srasnda ameliyat olacak olan bir hasta seilir. Cerrahi Gvenlik
Kontrol Listesinin aamasnn gerekliliklerinin szl olarak uygulanp uygulanmad
izlenerek Cerrahi Gvenlik Kontrol Listesine kaydedildii kontrol edilir.
http://www.performans.saglik.gov.tr/content/files/hastaguvenlik/cerrahi_guvenlik_ko
ntrol_listesi_edit[1]_.pdf

73

3.1.4 Ameliyathanede ila ve sarf malzemelerinin takibi uygun ekilde
yaplmaldr.

AMA: Ameliyathanede kullanlan tm ilalarn ve anestezik ajanlarn kritik stok
seviyeleri ve miat takiplerinin etkili ve doru bir ekilde yaplmasnn salanmasdr.

3.1.4.1 Ameliyathanede bulunan tm ila ve anestezik ajanlarn miktarlar ve
kritik stok seviyeleri otomasyon sistemi zerinden dzenli olarak takip
edilebilmelidir.

NOT: la ve anestezik ajanlar saylr ve otomasyon kaytlarndan kontrol edilir.

3.1.4.2 Ameliyathanede bulunan tm ila ve anestezik ajanlarn son kullanma
tarihleri otomasyon sistemi zerinden dzenli olarak takip edilebilmelidir.

NER: Miad yaklaan ilalar ve anestezik ajanlar iin uyarc bir nlem (son kullanma
tarihine 3 aydan az kalan ilalara uyarc bir etiket yaptrmak veya raflarda n sraya
koymak gibi) alnabilir.

3.1.4.3 Ameliyathanede kullanlan tm sarf malzemelerinin kritik stok
seviyeleri belirlenerek miad takipleri dzenli olarak yaplmaldr.

a) Ameliyathanede bulunan tm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenerek dzenli takipleri yaplmaldr.
b) Son kullanma tarihi kontrol yaplmaldr. Ameliyathanede bulunan tm sarf
malzemelerinin son kullanma tarihleri dzenli olarak takip edilmelidir.
NER: Miad yaklaan sarf malzemeleri iin uyarc bir nlem (son kullanma tarihine 3
aydan az kalan malzemelere uyarc bir etiket yaptrmak veya raflarda n sraya
koymak veya otomasyon zerinden renk deiiklii gibi) alnabilir.

3.1.5 Hasta yaknlarnn ameliyathanedeki hastalaryla ilgili kolay bilgi
alabilmelerine ynelik dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hasta yaknlarnn ameliyathanedeki hastalaryla ilgili kolay bilgi alabilmelerinin
salanmasdr.

74

3.1.5.1 Hasta yaknlar iin ameliyathanedeki hastalaryla ilgili bilgi alabilecekleri
bekleme alanlar bulunmaldr.

a) Bekleme alan, hastane artlar gz nnde bulundurularak yeterli sayda koltuk,
sandalye vb. iermelidir.
b) Bu bekleme alannda hasta yaknlarnn hastalaryla ilgili bilgi alabilmelerini
salayacak dzenlemeler bulunmaldr (ameliyathane sreleriyle ve hastalarla
ilgili bilgi aktaran grntl ekran, kl tabela, bilgilendirmekle grevli personel
vb.)
NOT: Bekleme alan ameliyathane nnde bulunmak durumunda deildir. Hasta
yaknlarnn uygun bir ortamda beklemelerinin salanmas ve etkin bir bilgilendirme
sisteminin bulunmas esastr.
75

3.2 YOUN BAKIM NTELER

3.2.1 Youn bakm ileyii ile ilgili sreler tanmlanmaldr.
AMA: Youn bakm srelerine ilikin ileyiin tanmlanmas; youn bakm
nitelerinde hasta kabul kriterlerinin tanmlanmas; bu konuda bir standardizasyonun
temin edilmesi ve bylece izleme, deerlendirme, ynetim ve mdahale kolaylnn
salanmasdr.

3.2.1.1 Youn bakm srelerine ilikin ileyi ile ilgili yazl bir dzenleme
hazrlanmaldr.

a) Hazrlanan yazl dzenleme genel ileyii (hasta kabulnde yaplan ilemler, bu
ilemlerin sras, monitorizasyon detaylar, istemler, hekim ve hemire
formlarnn doldurulmas, elektrik gvenlii, yangn gvenlii, teknik donanm
oluturan malzemeler ile ilgili sreler gibi) iermesinin yannda ilgili klinik
sreleri de (sepsis, ventilatrdeki hastann izlemi, sedasyon ve analjezi
uygulamas, ventilatrden ayrma gibi) kapsamaldr.
b) Youn bakm nitesindeki tm srelere ait sorumlular ve yedekleri belirlenmi
olmaldr.

3.2.1.2 Youn bakm niteleri iin hasta kabul kriterleri tanmlanm olmaldr.

3.2.1.3 Youn Bakmda klinik ve ynetimsel srelerin deerlendirilmesine ve
izlenmesine ilikin gstergelerin takibi yaplmaldr.

Youn Bakm nitesinde;
a) Mortalite oranlar,
b) Bas lseri oranlar,
c) Hastane enfeksiyon hzlar,
d) nvaziv ara ilikili enfeksiyon hzlar izlenmelidir.

76

3.2.2 Youn bakm niteleri hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Ar salk sorunlar olan hastalara hizmet veren youn bakm nitelerinde
enfeksiyon yaylmnn nlenmesi, hasta bakmnn kolaylatrlmas ve iyiletirilmesi,
hasta ve alan gvenliinin salanmas; youn bakm nitelerindeki tbbi cihazlarn
kalibrasyon ve bakm ilemlerinin bir plan dahilinde yaplmas; hasta mahremiyetinin
salanmas; hasta yaknlarnn bilgi alma ve hastalarn ziyaret etme hakknn
gzetilmesidir.

3.2.2.1 Youn bakm niteleri, hasta, ziyareti ve hastane personelinin genel
kullanm alanlar ile dorudan balantl olmamaldr.

a) Youn bakm niteleri dier hastalarn ve baka hizmet birimlerinin kulland
alanlardan zel kaplarla (rnein; ifreli kap vb.) ayrlm olmaldr.
b) Youn bakm giriine giri ve k kurallar ile ilgili aklayc bilgiler yazlmaldr.

3.2.2.2 Youn bakm nitelerinde sterilizasyon artlarn salayacak ekilde
hepafiltre veya benzeri mikroorganizmalar szebilen ve tutabilen havalandrma
sistemi bulunmaldr.

a) Youn bakm nitesinde s ve nem takibi yaplmal ve bu deerlerin periyodik
lmlerini ieren izelgeler hazrlanmaldr.
b) Hijyenik Klima Tesisatndaki btn mekanik sistemlerin periyodik olarak
bakmlar yaplmal ve kayt altna alnmaldr.

3.2.2.3 Youn bakm nitelerinin tm yzeyleri przsz, yuvarlak keli ve
gzeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir ve derzsiz malzeme ile
kaplanm olmaldr.

3.2.2.4 Yatak says 10dan fazla olan youn bakmlar her biri 610 yataktan
oluan birden fazla niteye ayrlm olmaldr.

NOT: Yatak says 10a kadar olan youn bakmlar tek nite olarak dzenlenebilir. Her
bir yatan birbirinden odalar sistemi ile ayrlm olduu youn bakmlar bu kuraln
dnda tutulmaldr.

77

3.2.2.5 Kardiyovaskler cerrahi youn bakm nitesi, ameliyathane steril
alannda olmamak kaydyla, ameliyathane ile irtibatl olmaldr.

3.2.2.6 Youn bakm niteleri, hastalarn grevli salk personeli tarafndan
srekli gzetim ve izlenmesine uygun olarak dzenlenmelidir.

a) Personel tarafndan tm hastalarn grlebilmesine olanak salayan merkezi bir
desk veya deskte ve nbet odalarnda bulunan merkezi bir monitrle hastalarn
srekli izlenebilirlii salanmaldr.

3.2.2.7 Yatak ba tbbi gaz sistemine bal hasta ba paneli alr durumda
olmaldr.

a) Tbbi gaz sisteminin alr durumda olmas ve temizlii sorumlular tarafndan
kontrol edilmeli ve kayt altna alnmaldr.

3.2.2.8 Youn bakm nitelerinde hasta mahremiyetini salamak zere gerekli
dzenlemeler (perde, paravan) bulunmaldr.

a) Youn Bakm nitesinde her yatak arasnda bir perde ya da paravan
bulunmaldr.
b) Kullanlan perde veya paravanlar dzgn ve temiz olmaldr.
c) Hasta yaknlarnn hastalar grmesine ynelik dzenlemelerde hasta
mahremiyeti gzetilmelidir. (hastalarn youn bakm dnda monitrden
izlenmesinin nlenmesi gibi)

3.2.2.9 Youn bakm nitesindeki tehis, tedavi, mdahale, lme ve izleme
cihazlar (ventilatrler, monitrler, defibrilatrler vb.) iin kalibrasyon ilemleri
yaplmaldr.

a) Youn bakm nitelerinde tbbi cihazlarn kalibrasyon ve bakm ilemleri ile ilgili
sorumlular belirlenmelidir.
b) Youn bakm nitelerinde tehis, tedavi, mdahale, lme ve izleme cihazlar
(ventilatrler, monitrler, defibrilatrler vb.) iin bakm ve kalibrasyon planlar
yaplmal ve uygulanmaldr.
78

c) Kalibrasyon ve bakm kaytlar dzenli olarak tutulmaldr. Cihazlarn kalibrasyon
sertifikalar kullanclar tarafndan kolay eriilecek yerlerde muhafaza
edilmelidir.
d) Cihazlar zerinde kalibrasyon tarihlerini ieren kalibrasyon etiketleri
bulunmaldr.
e) Youn bakmda kullanlan cihazlarn bakm ve kalibrasyon ilemleri ile ilgili
cihaz kullanan personelin de bilgilendirilmesi salanmaldr.

3.2.2.10 Acil mdahale seti kolay ulalabilecek konumda olmal ve iindeki
ekipman alr durumda bulunmaldr.

a) Acil mdahalede kullanlan ila, malzeme ve cihazlarn bulunduu acil mdahale
seti ve defibrilatr kolay ulalabilecek bir ekilde ve alr durumda
bulundurulmaldr.
b) Acil mdahale setinde bulunmas gereken ilalarn ve miktarlarnn bir listesi
bulunmaldr. niteler ihtiyacna gre ila grubunu ve miktarn belirleyebilir.
c) Acil mdahale setinin periyodik kontrolleri yaplmal, miat kontrol, minimum ve
maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.
d) Kontrol sreci ve sorumlusu belirlenmeli ve kontroller kayt altna alnmaldr.

3.2.2.11 Hasta yaknlar iin uygun artlar tayan bekleme alanlar
bulunmaldr.

a) Bekleme alan, hastane artlar gz nnde bulundurularak yeterli sayda koltuk,
sandalye, su sebili, vb. iermelidir.

NOT: Bekleme alan youn bakm nnde bulunmak durumunda deildir. Hasta
yaknlarnn uygun bir ortamda bulunmas ve etkin bir bilgilendirme sisteminin
bulunmas esastr.

3.2.2.12 Hasta yaknlarnn bilgilendirilmesine ynelik yazl bir dzenleme
olmaldr.

NER: Hasta yaknlarn dorudan bilgilendirici bir uygulama (telefon, ar sistemi,
youn bakm nitesi giriinde grevli personel vb.) yaplmaldr.

79

3.2.2.13 Youn Bakmlara ziyaret planlamas gnde en az 2 kez olmak zere
belirlenmelidir.

a) Hasta ziyaretleri, ziyareti says hekim tarafndan belirlenmek kayd ile gnde en
az iki kez olmak zere planlanmaldr.

b) Ziyaretilere; youn bakmda uymalar gereken kurallar, el hijyeninin nemi
anlatlmal ve yeterli el hijyeni uygulamas yaparak girileri salanmaldr.

3.2.3 Hasta gvenlii ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplm olmaldr.
AMA: Enfekte veya kolonize hastalarn belirlenmesi, bu hastalardan dier hastalara,
ziyaretilere ve salk personeline mikroorganizmalarn bulamasnn nlenmesi; hasta
dmelerinin nlenmesi ve izlenmesinin salanmas, hasta izolasyonu ve hasta
kstlamas ile ilgili dzenlemelerin yaplmas; yangn ve dier acil durumlarda youn
bakma zg alnmas gereken nlemler ve dzenlemelerin yaplmasnn salanmasdr.

3.2.3.1 zolasyon nlemleriyle ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

d) zolasyon odas varsa, odann giri kapsna hangi izolasyon ynteminin
uygulandn gsteren uyarc bir iaret bulundurulmaldr.
e) Konuyla ilgili tm hemirelere ve ilgili personeline eitim verilmeli ve bu

www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/egitim/EKHems_sunumlar/9_standart_onlemler_izolasyon
.ppt

80

3.2.3.2 Tedavi plan; ila ad, dozu, uygulama zaman ve uygulama eklini
ierecek ekilde, okunakl olarak her bir hasta tabelasna hastann kendi hekimi
tarafndan yazlmaldr.

a) Her hasta iin belirlenmi olan tedavi plan hastay takip eden hekim tarafndan
hasta kaytlarna okunakl ekilde ilenmelidir. Tedavi plannda ilacn dozu,
uygulama ekli, sresi (zellikle infzyon uygulamalarnda) ve zaman mutlaka
belirtilmelidir.
b) Her tedavi plannn altnda hekim kaesi ve imzas yer almaldr.
c) Hemire ila uygulamasna gemeden nce hekimin tedavi plannda yazlan
ekilde ilacn dozunu, uygulama eklini, sresini ve zamann tedavi defterine
kaydetmeli daha sonra kaydettii plan kontrol ederek uygulamaya gemelidir.
Bu dorulama srecine, hasta kimliini dorulama da dhil edilmelidir.

olmaldr

a) Dmelerin nlenmesi ve izlenmesi amacyla dokmante edilmi bir yazl bir
dzenleme bulunmaldr. Dokman; dme risk faktrleri, dme riskinin
deerlendirilmesi, dme riski olan hastalar iin alnmas gereken nlemler,
genel olarak dmeye ynelik nlemler, dmelerin izlenmesi, kstlama
prosedrne atf vb. hususlar iermelidir.
b) Dme riskine ynelik genel nlemler belirlenmi ve uygulanyor olmaldr.
c) Dme riski deerlendirmesi yaplarak dme riski olan hastalar tespit edilmeli
ve hastann risk dzeyine ynelik nlemler alnmaldr.
d) Tm alanlara, konu ile ilgili uyum eitimi ve hizmet ii eitim verilmeli ve
kaytlar tutulmaldr.
e) Dmeler olay bildirim formu doldurularak bildirilmeli, takibi ve analizi
yaplarak gerekli dzeltici nleyici almalar balatlmaldr.
NER:
Genel nlemler; tuvaletlerde ve hasta odalarnda tutunma kollar bulunmas,
hasta odasnda gereksiz eyalar, yerlerde kablo vs. bulundurulmamas, dme
riskinin yksek olduu blgelere uyarc tabela, resimler ile uyar levhalar
konmas, zeminlerin slak braklmamas, merdiven korkuluklarnn kontrol,
yrrken ayan taklabilecei knt, ykselti gibi engellerin giderilmesi,
zeminlerin kaygan olmayan malzeme ile denmesi, yatak korkuluklarnn
81

kaldrlmas, yatak frenlerinin kapal tutulmas, hasta transferinde alnacak
nlemlerin belirlenmesi vb. olarak belirlenebilir.
dosyasna iaretleme yaplmas, deerlendirmenin belli periyotlarla
tekrarlanmas, dme riski olan hastann periyodik kontrol, hasta yatann
en dk seviyede tutulmas, yatak korkuluklarnn kaldrlmas, postoperatif
dnemde ilk mobilizasyonun alan eliinde yaplmas vb. nlemler olarak
belirlenebilir.
Dme riski, sadece hasta gvenlii asndan deil, tesis ynetimi ve
gvenlii kapsamnda da deerlendirilmeli, alnacak nlemler ve olay
bildirimi sadece hastalar deil, alanlar, refakatiler ve tesiste bulunan tm
kiileri kapsamaldr.

3.2.3.4 Hasta kstlamas ile ilgili dzenlemeler yaplmaldr.

b) Hareket kstlamas (yataa sabitleme) gereken hastaya (bilinci kapal ajite hasta,
dme riski yksek hasta vb.) ilikin kstlama kriterlerin belirlenmesi,
kstlanm hastann takibi ve kstlln devamnn deerlendirilmesi ile ilgili
yazl bir dzenleme yaplmaldr.
c) Hastalar yataa sabitlemek gerektiinde, bu hekimin karar ile imza ve tarih saat
verilerek belirtilmelidir. Bu karar her 24 saatte bir yenilenmelidir.

3.2.3.5 Yangn ve dier acil durumlarda youn bakma zg alnmas gereken
nlemler ve dzenlemeler ile ilgili yazl bir dzenleme olmaldr.

a) Yangn ve dier acil durumlarda youn bakma zg alnmas gereken nlemler
ve uygulamalar ile ilgili yazl bir dzenleme olmaldr.
b) Bu dzenleme hastanenin dier planlar ile uyumlu olmaldr.
c) Hasta tahliyesi ve triaja ynelik protokoller bu dokmanlar iinde yer almaldr.
d) Genel hastane tatbikatlar iinde youn bakma ynelik tatbikat da bulunmaldr.

82

3.2.4 Youn Bakm nitelerinde personel istihdam uygun ekilde yaplm
olmaldr.
AMA: Youn Bakm nitelerinde yeterli hemire istihdamnn ve sorumlu hemirelerin
youn bakm eitim sertifikasna sahip olmalarnn salanmasdr.

3.2.4.1 Youn Bakm nitesi Sorumlu hemirelerinin youn bakm eitim
sertifikas olmaldr.

3.2.5 Organ bayla ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Organ bekleyen hastalarn saysnn her geen gn artt lkemizde toplumun
organ nakli konusunda bilinlenmesinin ve hastanelerin bu konuda yaplan almalara
daha aktif bir ekilde katlmnn salamasdr.

3.2.5.1 Organ ba birimi oluturulmaldr.

a) Hasta organ ba ilemi gerekleene kadar kendi hekimi tarafndan ve
mmknse youn bakm nitesinde organlarn korunmas salanarak takip
edilmelidir.

3.2.5.2 Hastanede organ ban tevik edecek etkinlik, afi, bror, vb
almalar yaplmaldr.

a) Hastanede organ ba birimi oluturulmaldr.
b) Organ ban tevik edecek etkinlik, afi, bror, vb almalar yaplmal ve
hazrlanan afi ve brorler danma, hasta kayt gibi birimlerde hastalara
ulatrlmaldr.
3.2.5.3 Beyin lmleri blge koordinasyon merkezine bildirilmelidir.

a) Hastanede beyin lmleri ile ilgili sre, sorumlular ve yedekleri belirlenmelidir.
b) Sorumlular youn bakmlarnda bulunan ve beyin lm onay alm olan
vakalar en ksa zamanda blge koordinasyon merkezine bildirmeli ve bildirimi
kayt altna almaldr.
c) Beyin lmlerinin ve genel mortalite oranlarnn istatistii yaplmaldr.
NOT: Youn Bakm bulunan hastanelerde sorgulanacaktr.
83

4. BLM ZELLKL TEDAV BRMLER
VI DOUMHANE (DOUM HZMETLER)r.
4.1 DOUMHANE (DOUM HZMETLER)

4.1.1 Doum servisi hizmetleri uygun ekilde verilmelidir.
AMA: Doum servisinde, etkin ve kaliteli hizmet sunumuna uygun alt yap, ara ve
tehizat temininin salanmas; doum servisinin 24 saat kullanlacak ve hizmet verecek
ekilde dzenlenmesi; doumhanede kimlik tanmlayclarn kullanlmas; Doum
Eylemi Ynetim Rehberinin, Bebek ve ocuk zlem Protokolnn ve Doum Sonu Bakm
Ynetim Rehberinin bulundurulmas ve klinik karar srelerinde aktif olarak
kullanmnn salanmas; Doum servisi personelinin NRP (Neonatal Resusitasyon
Program) eitimi almasnn salanmasdr.

4.1.1.1 Doum servisinde; doum ncesi izlem ve doum ilemi tek kiilik
odalarda yaplmaldr.

4.1.1.2 Doumhane katnda, acil mdahale gerektii durumlarda kullanlmak
zere, 1 adet anestezi cihaz ve monitr bulundurulmaldr.

4.1.1.3 Gebe gzlem blmnde en az 1 adet oftalmoskop bulundurulmaldr.

4.1.1.4 Doum hizmetleri blmnde 1 adet tam tehizatl acil mdahale arabas
bulunmaldr.

4.1.1.5 Btn sanc, doum, gzlem ve doum sonras bakm odalarnda yatak ba
tbbi gaz sistemi (hasta ba paneli) bulunmaldr.

4.1.1.6 Doumhane giriinde 1 adet hekim giyinme-soyunma odas ve ykanma
odas bulunmaldr.

4.1.1.7 Doumhane blmnde operatif doumlarda gerekebilecek her trl
tehizat (forseps, vakum vb.) bulundurulmaldr.
84

4.1.1.8 Doumhane blmnde her doum odasnda 1 adet bebee ilk bakmnn
ve gerekli mdahalelerin yaplabilecei bebek stcs (warmer), bebek
aspiratr, laringoskop ve uygun boyutta ambular bulundurulmaldr.

4.1.1.9 Doum blmnde yeni doann d merkezlere sevk edilmesi
gerekliliine ynelik 1 adet transport kuvz bulundurulmaldr.

4.1.1.10 Doum servisi 24 saat kullanlacak ve hizmet verecek ekilde
dzenlenmelidir.

a) Doum servisi ekipman ve personel asndan 24 saat kullanlacak ve hizmet
verecek ekilde dzenlenmelidir.

4.1.1.11 Doumhanede, doru hastaya, doru ilemlerin yaplmasn salamaya
ynelik kimlik tanmlayclar kullanlmaldr.
a) Doum ncesi yat ilemlerinde iki bileklik hazrlanr ve bunlardan birisi
Cinsiyetin karmamas iin erkek ocuklara mavi kz ocuklara pembe kol
band uygulanr.


4.1.1.12 Birimde Doum Eylemi Ynetim Rehberi mevcut olmaldr.

a) Birimde personelin kolay ulaabilecei bir yerde Doum Eylemi Ynetim Rehberi
mevcut olmaldr.
b) Birimde Doum Eylemi Ynetim Rehberi aktif olarak kullanlyor olmaldr.
c) Doum Eylemi Ynetim Rehberini doum hizmetlerinde grevli tm personel
biliyor ve kullanyor olmaldr.

85

4.1.1.13 Yeni doan bebek, Bebek ve ocuk zlem Protokol dorultusunda
deerlendirilmeli ve sonraki izlemleri de bu protokol dorultusunda yaplmaldr.

a) Yeni doan bebek, Bebek ve ocuk zlem Protokol dorultusunda
deerlendirilmeli ve sonraki izlemleri de bu protokol dorultusunda yaplmaldr.
b) Bebek ve ocuk zlem Protokol serviste mevcut olup servis personeli tarafndan
bilinmelidir.

4.1.1.14 Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberi ierisinde yer alan Hastane Takip
Protokolne gre annenin takibi yaplmaldr.
a) Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberi serviste mevcut olup, personel tarafndan
bilinmelidir.
b) Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberi ierisinde yer alan Hastane Takip
Protokolne gre annenin takibi yaplmaldr.
c) Normal vajinal doumdan sonra en az 24 saat, sezaryan ile doumdan sonra en az
48 saat anne ve yeni doan hastanede izlenmelidir.

4.1.1.15 Doum servisi personeli NRP ( Neonatal Resusitasyon Proram) Eitimi
alm olmaldr.

a) Doum servisi personeli (Kadn-doum hastalklar asistan ve uzman ve ya
doumhane hemiresi NRP ( Neonatal Resusitasyon Proram) Eitimi alm
olmaldr.
86

4.2 FZK TEDAV VE REHABLTASYON
4.2.1 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm hizmet sunumu iin gerekli artlar
karlamaldr.
Ama: Fizik Tedavi nitelerinde; hasta ve alan gvenliini yakndan ilgilendiren
cihazlarn kalibrasyonlar ve elektrik gvenlii ile ilgili gerekli dzenlemelerin
yaplmas; ekipmanlarn uygun ekilde dezenfeksiyonu; hastalarn tedavi ncesinde;
tedavi sreci, sonular ve olas riskler konusunda bilgilendirilmesi; personelin zel
tedavi yntemleri ve gvenlik nlemleri konusunda eitilmesi ve hasta mahremiyetinin
salanmasdr.

4.2.1.1 Fizik tedavi cihazlarnn kalibrasyon ilemleri dzenli olarak yaplyor
olmaldr.

a) Fizik tedavi cihazlar iin bir kalibrasyon plan bulunmaldr.
b) nite ii kalibrasyon sorumlusu belirlenmelidir.
c) Kalibrasyon kaytlar dzenli olarak tutulmaldr. Cihazlarn kalibrasyon
edilmelidir.
d) Cihazlar zerinde kalibrasyon tarihlerini ieren kalibrasyon etiketleri
bulunmaldr.
e) Cihazlarn bakm ve kalibrasyon ilemleri konusunda cihaz kullanan personelin
de bilgilendirilmesi salanmaldr.

4.2.1.2 Genel elektriksel gvenlik standart ve prensipleri ve kullanlan cihazlara
zg elektriksel gvenlik kurallar ve uygulama standartlar hakknda yazl bir

a) Cihaz kullanan ve bakm ve temizliini yapan personel, ilgili kurallar ve
dzenleme konusunda eitilmeli ve eitimler kayt altna alnmaldr.
b) lgili dokmanlar, personel tarafndan kolay ulalabilir bir alanda olmaldr.
c) Sorumlu hekimin gerekli grd alanlarda konu ile ilgili uyarlar asl olmaldr.

4.2.1.3 Fizik tedavi uygulama alanlarnda hasta mahremiyeti iin gerekli
87

a) Fizik tedavi uygulama birimlerinde tedavi alanlar tek kiilik blmler halinde
oluturulmal ya da perde, paravan vb. bir uygulama ile hasta mahremiyetine
uygun ekilde biimlendirilmelidir.

4.2.1.4 Fizik tedavi alanlarnda, erkek ve kadn hastalar iin ayr olacak ekilde
soyunma odalar bulunmal ve hastalarn deerli eyalarnn muhafaza
edilmesine ynelik bir dzenleme bulunmaldr.

4.2.1.5 Hastalarn tedavi srasnda gerektiinde uygulaycy arabilecekleri bir
uyar sistemi bulunmaldr.

a) Tedavi blmelerinde hastalarn gerektiinde kolaylkla uygulaycy
arabilecekleri bir uyar/ar sistemi olmaldr.

4.2.1.6 Ayaktan fizik tedavi hastalar iin tedavi sonras dinlenebilecekleri ayr bir
dinlenme odas bulunmaldr.

4.2.1.7 Birden fazla hasta zerinde ya da birden fazla kez kullanlan elektrot, scak
ve souk paketler, akupunktur ineleri, uygulama balklar vb. ekipmanlar eer
kullan-at zellikte deilse dezenfeksiyonlar uygun ekilde yaplmaldr.

a) Fizik tedavi srasnda kullanlan gerekli ekipmanlarn uygun ekilde
dezenfeksiyonu iin yazl bir dzenleme bulunmaldr.
b) lgili personele konu ile ilgili eitim verilmeli ve kaytlar tutulmaldr.

4.2.1.8 Fizik tedavi alan her hastadan sonra havlu ve araf deitirilmelidir.

4.2.1.9 Hasta, tedavi ncesinde; tedavi sreci, sonular ve olas riskler konusunda
bilgilendirilmeli ve bilgilendirilmi rza formu kayt altna alnmaldr.

88

4.2.1.10 Personel, dikkat edilmesi gereken ve fizik tedavi uygulamas konusunda
zellik arz eden klinik durumlar (gebelik, metal implant varl vb.) hakknda
eitilmelidir.

a) lgili eitimler kayt altna alnmaldr.
b) Konu ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmal ve personel bu dokmanlara kolay
ulaabilmelidir.
c) Uygulamaya zg olas istenmeyen yan etkilerle karlamamak iin hastalara
ynelik gerekli uyarlar ve sorgulamalar (gebelik, metal implant varl vb.)
yaplmaldr.
d) lgili dokmanda, hastann konu ile ilgili sorgulanmasna ynelik uygulama
standartlar belirlenmelidir.

4.2.1.11 Ayaktan fizik tedavi almasna karar verilen hastalarn tedavileri en ge 7
i gn iinde balatlmaldr.

4.2.1.12 Hastalarn fizik tedaviye balama ve biti saatleri kayt altnda olmaldr.

a) Yatan ve ayaktan hastalarn fizik tedavi nitelerine giri ve k saatleri,
otomasyon sisteminde kayt altna alnmaldr.

4.2.1.13 Hasta, bireysel olarak renene kadar, egzersiz uygulamalarn gzetim
altnda yapmaldr.

a) Hastalar bireysel olarak egzersizlerini yapabilecek hale gelene kadar bizzat
uygulayc gzetiminde olmaldrlar.
b) Hastalarn uygulayc gzetiminde bu eitimi aldklarna dair kaytlar mevcut
olmaldr.

4.2.1.14 Hastalara uygulanan tedavi program kayt altna alnmaldr.
89

4.3 DYALZ HZMETLER

4.3.1 Diyaliz nitesi hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Diyaliz nitelerinde; hasta ve alan gvenliine ynelik gerekli dzenlemelerin
ve hasta mahremiyetinin salanmas; hastann hastalk tedavisine uyumunun artrlmas
ve ekonomik ve/veya sosyal ynden diyaliz merkezlerine ulamada zorluk yaayan
hastalara ulam kolaylnn salanmasdr.

4.3.1.1 Diyaliz hastalar iin nakil hizmeti verilmelidir.

a) Uygun nitelikte ara ve grevli temin edilerek, Diyaliz nitesinde tedavi gren
hastalar iin nakil hizmeti verilmelidir.

4.3.1.2 Her hemodiyaliz nitesinde hasta kabul ve dinlenme blm olmaldr.

a) Her hemodiyaliz nitesinde, hastalarn diyalize alnmadan ya da diyalizden
ktktan sonra dinlenebilecekleri, en az 20 mlik bamsz bir blm olmaldr.

4.3.1.3 Kadn ve erkek hastalar iin ayr olmak zere hasta giyinme ve soyunma
blm ile dolaplar bulunmaldr.

a) Hastalarn soyunma-giyinme ilemlerini rahatlkla yapabilecei kadn ve erkek
hastalar iin ayr olmak zere hasta soyunma odalar ve yeterli sayda elbise
dolab bulunmaldr.
b) Hastalarn deerli eyalarn teslim alma sreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

4.3.1.4 Kadn ve erkek hastalar iin ayr olmak zere zrllerin de
yararlanabilecei ekilde dzenlenmi hasta tuvaleti ve lavabo bulunmaldr.

a) Kadn ve erkek hastalar iin ayr olmak zere zrllerin de yararlanabilecei
ekilde dzenlenmi hasta tuvaleti ve lavabo bulunmaldr (kaps dar doru alan
en az iki adet hasta tuvaleti ve lavabo).

90

4.3.1.5 Tuvalet ve lavabolarda sv sabun, tuvalet kd, kt havlu ve poetli
p kutusu bulunmaldr.

4.3.1.6 Diyaliz nitesinde tanabilir monitrl elektrokardiyografi cihaz,
defibrilatr, ambu ve airway de ieren tam donanml acil mdahale seti
bulundurulmaldr.

a) Acil mdahale seti, nite ierisinde, kolay ulalabilir bir yerde, tam ve kullanma
hazr durumda olmaldr.

4.3.1.7 Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyon ilemleri her diyaliz seans
sonrasnda yaplmaldr.

a) Her hemodiyaliz seans sonunda dezenfeksiyon ileminin yapldn gsteren
izelgeler tutulmaldr.
b) Bu izelgede ilemi yapan grevlinin ad, soyad, imzas, tarih/saat, ilemin sresi
ve kullanlan dezenfektann kimyasal ad yer almaldr.

4.3.1.8 Diyaliz makinelerinin teknik bakmlar dzenli olarak yaplmal ve kayt
altna alnmaldr.

4.3.1.9 retilen saf suyun takibi, diyaliz teknisyeni tarafndan gnlk olarak
yaplarak, kayt altna alnmaldr.

a) Aadaki parametreler gnlk olarak takip edilir:
i. Saflatrlm su iletkenlii,
ii. Su sertlii
iii. Klor miktar,
iv. Asitlik-alkalilik (saf su-ham su)
v. Gnlk su kontrol kaytlar diyaliz nitesinde bulundurulmaldr.

91

4.3.1.10 Periyodik su analizlerine ait sonular bulunmaldr.

a) Hemodiyaliz merkezleri, kullandklar sularn artma sonras rneklerinin
analizlerini, bakteriyolojik ynden 3 ayda bir, endotoksin ve kimyasal ynden
alt ayda bir, ruhsat bulunan kamu ya da zel Laboratuvarlarda yaptrmaldr.
b) Analiz sonularnn Avrupa Birlii farmakopedansna uygun olduu
belgelenmelidir.

4.3.1.11 Hemodiyaliz nitesinde uygun nitelikte hassas tart sistemi
bulunmaldr.

a) Diyaliz nitesinde, zrllerin de yararlanabilecei (tekerlekli sandalyenin
kabilecei ) ekilde dizayn edilmi hassas tart sistemi bulunmaldr.
b) Tart aletinin kalibrasyonlar belirli aralklarla yaptrlmal ve hata tolerans
deerleri diyaliz personeli tarafndan bilinmelidir.

4.3.1.12 Personel her hasta ile temas ncesi gerekli koruyucu nlemleri
almaldr.

a) Tedavi, mdahale ve bakm srelerinde kullanlmak zere personel iin yeterli
sayda maske, gzlk, eldiven, boks gmlei, vb. ekipman bulundurulmal ve yeri
personel tarafndan bilinmelidir.
b) nite ierisinde tedavi, mdahale ve bakm srelerinde kiisel koruyucu
ekipmanlar (nem bariyerli elbise, eldiven, yz maskesi, sabun, el antiseptii v.b.)
kullanlmaldr.

4.3.1.13 Diyaliz merkezlerinde alan personel iin bulac hastalklar ile ilgili
gerekli taramalar yaplmal ve gerekli koruyucu tedbirler alnmaldr.

a) alan personel iin alt ayda bir Anti HCV, HBs Ag ve AntiHBs, Anti HIV testleri
ve diyaliz nitesi sorumlu hekiminin belirledii dier bulac hastalklarla ilgili
taramalar yaplmal ve kayt altna alnmaldr.
b) Bulac hastalklarla ilgili gerekli koruyucu tedbirler (a, koruyucu ekipman vb.)
alnmal, gerektiinde tedavileri yaptrlmal ve kaytlar tutulmaldr.

92

4.3.1.14 Diyaliz nitesinde yeterli sayda el antiseptik solsyonu, sabun, kt
havlu, eldiven, maske ve koruyucu nlk/elbise bulunmaldr.

4.3.1.15 nitede grev yapan salk alanlarna bir plan dhilinde; acil bakm,
diyaliz hizmetleri ve nitede kullanlan tm cihaz ve ekipmanlarn kullanmyla
ilgili periyodik eitimler verilmeli ve kayt altna alnmaldr.

4.3.1.16 Diyaliz merkezinde enfeksiyonlarn kontrol ve nlenmesine ynelik bir
program olmal ve bu konuda personele eitim verilmelidir.

a) Hastanenin enfeksiyon kontrol komitesince (EKK) hazrlanm, diyaliz nitesini
kapsayan bir enfeksiyon kontrol ve nleme program olmaldr.

4.3.1.17 Diyaliz hastalarnn alar dzenli olarak yaplmaldr.

a) Kontrendikasyon yoksa HbsAg (-) tm hastalara Hepatit B as ift dozda ve a
takvimine uygun bir ekilde yaplmaldr.
b) Anti-HBs (+) iken antikor titresi 10 U/litrenin altna den tm hastalara rapel
a uygulanmaldr.

4.3.1.18 Diyaliz tedavisi gren hastalara tedavinin gerektirdii hususlarda
eitimler verilmelidir.

a) Ayda en az bir kez ve tercihen aylk tedavinin dzenlendii dnemde hastaya o
anki durumu, uymas gereken kurallar, kullanmas gereken ilalar, beslenmede
dikkat etmesi gereken hususlar ile kurallara uymamas durumunda oluabilecek
riskleri ieren eitim verilmeli ve kaytlar tutulmaldr.

4.3.1.19 Diyaliz tedavisi gren hastalarn ayda en az bir defa tbb muayeneleri
Hemodiyaliz Sorumlu Uzman Hekimi tarafndan yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

a) Her hasta iin ayr bir takip/gzlem formu dzenlenmelidir.

93

4.3.1.20 Her ayn banda diyaliz hastalarnn kt/v veya URR deerleri
hesaplanmaldr.

a) Ayda en az bir kez llen Kt/v veya URR (re Redksiyon Oran) deerleri hasta
dosyasna kaydedilmelidir.
b) Deerlerin dk olmas durumunda, yaplan neden-sonu analizleri ile
iyiletirmeye ynelik almalar hasta dosyasna kaydedilmelidir.

4.3.1.21 Hastalar sorumlu tabip tarafndan tedavi seans srasnda tbbi ynden
izlenmeli, her diyaliz seansnda hastann dosyasna gnlk gzlem notu
kaydedilmelidir.

a) Hastalar sorumlu tabip tarafndan; tedavi seans srasnda tbbi ynden izlenmeli,
alnabilecek nlemler ve verilecek tedaviler diyaliz seans ncesinde
belirlenmelidir.
b) Tbbi gzlem ve deerlendirme sonular her diyaliz seansnda ilgili forma
kaydedilerek hastann dosyasna eklenmelidir.

4.3.1.22 HBs Ag (+) hastalar ayr oda ve ayr makinelerde, HCV Ab (+) hastalar
ise ayr makinelerde hemodiyalize alnmaldr.

a) Hemodiyaliz makineleri HBs Ag (+) veya HCV Ab (+) hasta iin kullanlp
kullanlmadklar ynnden tanmlanmal, HBs Ag (+) hasta odasnn giriinde
enfekte hasta odas olduunu belirten bir tanmlama yaplmal, uygulama ve
iaretlemeler personel tarafndan bilinmelidir.

4.3.1.23 la hazrlama ilemi, hasta alanlarnn dnda temiz bir alanda
yaplmaldr.

a) lalar hasta bakm alanlarn fiziksel olarak ayrlm, temiz bir alanda
hazrlanmaldr.
b) la datm srasnda ortak ila tama arabalar kullanlmamaldr.
c) la ieleri, enjektr, pamuk, vb. malzemeler ceplerde tanmamaldr.
94

4.4 KAN BANKACILII VE TRANSFZYON TIBBI HZMETLER

4.4.1 Gvenli Kan ve Kan rnleri Transfzyonu uygulamalar iin gerekli
dzenleme yaplmaldr.
AMA: Gvenli kan ve kan rnleri transfzyonu uygulamalarnn salanmas amac ile
kan rn uygulanmadan nce oklu kontrollerin yaplmas; Kan ba merkezi /
transfzyon merkezi ileyii ile ilgili srelerin tanmlanmas; hasta ve alan
gvenliinin salanmasdr.

NOT: Transfzyon yapan hastanelerin tmnde Kan Bankacl ve Transfzyon Tbbi
Hizmetleri blmndeki transfzyonla ilgili tm sorulara deerlendirilecektir.

4.4.1.1 Kan transfzyonu uygulanacak hastadan kan rnei alnrken hastann
kimlik bilgileri dosyasndan, kol bandndan ve kendisinden teyit edilmeli ve
rnein zerine rnek alnd anda etiket yaptrlmaldr.

a) Hastann ad, protokol numaras, tedavi grd servis, tans, transfzyon
endikasyonu, hastaya daha nce transfzyon yaplp yaplmad ve hasta kadn
ise daha nce doum yapp yapmad, hazrlanacak kan veya kan komponentinin
tr, miktar, planlanan verili zaman gibi bilgilerin belirtildii, ayrca istemi
yapan hekimin kaesi ve imzasnn bulunduu Kan ve/veya kan rnleri istem
formu hekim tarafndan doldurulmaldr.
b) Bilinci ak hastadan kan rnei alnrken ve transfzyon ncesinde hastanenin
belirledii kimlik tanmlama politikasna gre aktif iletiim teknii ile hasta
kimlii dorulanmaldr.
c) Kan rnei alndktan sonra hasta adnn yazl olduu etiket, yatak banda
hazrlanmal ve tp zerine yaptrlmaldr.
d) Doru tanmlama, laboratuvardaki bilgisayar veya defter kaytlarnda da devam
ettirilmelidir.

95

4.4.1.2 Kan/rn uygulanmadan nce, gelen kan ve kan rnleri cross-match
formu ve hastann kimlik bilgileri iki salk personeli tarafndan kontrol
edilmelidir.

a) Kan/rn uygulanacak hastann/yaknnn (uuru ak olan hastann rzas
bizzat kendisinden alnr) rzas alnmaldr. Hasta tedaviyi kabul etmiyorsa
dosyasna red ettiine dair kayt alnarak veya bununla ilgili bir form
doldurularak hastann ya da yaknnn imzas alnmaldr.
b) Hekim, kan transfzyonunu, hasta tabelasna verili zamann ve sresini
yazmaldr.
c) Kan grubu sonu raporuna ek olarak cross-match raporlarna da hastann kan
grubu sonucu eklenmelidir.
d) Transfzyon formu iki salk personeli tarafndan hasta banda son kez kontrol
edilip imzalanmaldr.
e) Transfzyonun ilk 10 dakikasnda, hemire nezaretinde transfzyon yaplmaldr.
f) Transfzyon boyunca 15 dakikada bir vital bulgularn izlemi yaplmaldr.
g) Reaksiyon durumunda yaplmas gerekenler belirlenmelidir.

4.4.1.3 Kan ba merkezi / transfzyon merkezi ileyii ile ilgili yazl bir
dzenleme hazrlanmaldr.

a) Hasta veya salk personelinin kan alm iin mracaatndan itibaren, transfzyon
sonras olas reaksiyonlara kadarki tm sreci ieren yazl bir dzenleme
hazrlanmaldr.
b) Bu srelerin kontrol ilgili sorumlu/sorumlular belirlenmelidir.

4.4.1.4 Kan ba merkezi / transfzyon merkezinde yaplan tarama testleri iin
uygun metotlar kullanlmaldr.

a) Tarama testleri iin kullanlan asgari yntem mikroelisa; gruplama iin asgari
yntem ise Tp yntemi olmaldr.
b) Tarama testlerinin pozitiflii durumunda dorulama testleri yaplmaldr.

96

4.4.1.5 Kan ve komponent saklama dolaplar ve ortamlarnn (kan saklama
dolab, derin dondurucu, inkbatr veya souk odalar) s takibi yaplmaldr.

a) Is takibi yaplan termometrelerin kalibre edildiine veya dorulamas
yapldna dair kaytlar tutulmaldr.
b) Kan ve komponent saklama dolaplar ve ortamlar kan ve kan nlerinin
muhafazasna uygun sda olmaldr.
c) Kan ve komponentlerinin kullanm sreleri kontrol edilmelidir.

4.4.1.6 Kan ve komponentlerinin hastane iinde transferi ve rn iadesi uygun
koullarda gereklemelidir.

a) Kan ve komponentleri iin transfer koullar, saklama koullar ile ayndr. Bu
nedenle hastane ii nakil, ayn koullarda salanabilecei ekipman ve/veya
aralarla yaplmaldr.
b) Saklama ve transfer koullarnn salanmad rnler iin rn adesi kabul
edilmemelidir.

4.4.1.7 Donr seim kriterlerini ieren yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.

a) Donr seimi hem tbbi hem de yasal ynden sorumlu hekim tarafndan
yaplmaldr.
b) Kan merkezi hekimi gncel ve bilimsel bilgiler nda donr seim kriterlerini
ieren bir rehber/yazl bir dzenleme hazrlamaldr.
c) Donrn deerlendirilmesi, fiziksel olarak hasta mahremiyetine uygun bir
ortamda zel grme ile yaplmaldr.
d) Donr sorgulama formlarnda, kan balarnn hemoglobin deeri, vcut
arl, vcut ss, arterial tansiyon gibi bulgular yer almaldr.
NOT: Donrden kan kabul yaplmayan transfzyon merkezlerinde bu madde
deerlendirme ddr.

4.4.1.8 Kan ba merkezi/ Transfzyon merkezi personeli kan bankacl ve
transfzyon tbb konusunda eitim alm olmaldr.

97

4.5 AIZ VE D SALII HZMETLER

4.5.1 Az ve di sal niteleri hizmet sunumu iin gerekli koullar
salamaldr.
AMA: Az ve di sal nitelerinde; hasta kabul, kaytlarn uygun ekilde tutulmas
kullanlan malzemelerin temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonu; az ve di salna
ynelik grntleme cihazlarnn bakm ve kalibrasyonlarnn salanmas; ocuk
hastalara ynelik eitici ve zendirici almalarn yaplmas gibi srelerin kontrolnn
salanmasdr.

4.5.1.1 Birden fazla nitin bulunduu odalarda nitler uygun boyutlardaki
paravanla ayrlmaldr.

a) Birden fazla nitin bulunduu odalarda her nit arasnda bir perde ya da paravan
bulunmaldr.
b) Kullanlan perde veya paravanlar dzgn ve temiz olmaldr.
c) Di polikliniinde el hijyenini salamaya ynelik malzeme bulundurulmaldr. Di
polikliniinde el hijyeni malzemeleri (lavabo, sv sabun kat havlu, alkol bazl el
antiseptikleri) bulunmaldr.
d) Bu rnlere di hekimi tarafndan kolaylkla ulalabilmelidir.

4.5.1.2 Tedavi tepsisinde kullanlan antiseptik solsyonlar ile anestezik
solsyonlarn hastaya zerkinde karmasn nlemeye ynelik bir uygulama
bulunmaldr.

a) Tedavi tepsisinde bulunan antiseptik ve anestezik solsyonlarn kullanmna
ynelik yazl bir dzenleme bulunmal ve ilgili personel bu konuda

4.5.1.3 Hastann kabulnde hekim tarafndan hastann mevcut az ve di sal
durumu belirlenerek kayt altna alnmaldr.

NER: Kaytlar otomasyon sistemi zerinden yaplabilir ya da hasta dosyalarna
ilenebilir.
98

4.5.1.4 Di nitlerinde engelli hastalar iin dzenleme yaplm olmaldr.

a) Hasta koltuu bal (tetiyer) arkaya katlanabilir olmaldr.
b) Engelli hastann hasta koltuuna oturmas iin dzenleme yaplm olmaldr.

4.5.1.5 Hasta iin kullanlan malzemelerin dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallar
tanmlanmal ve uygulanmaldr.

a) Merkezde hasta iin kullanlan malzemelerin temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon ilemleri iin yazl bir dzenleme bulunmal ve uygulanmaldr.

4.5.1.6 Pediatri klinii bulunan hastanelerde az di sal konusunda, klinikte
yatan ocuklara ynelik eitici ve zendirici almalar yaplmaldr.

a) Pediatri klinii bulunan hastanelerde, klinikte yatan ocuklara az ve di sal
konusunda belirli aralklarla eitim verilmelidir.
b) Az ve di bakmn zendirici almalar (afi, bror, di fras datm vb.)
dzenlenmeli ve bu faaliyetlerle ilgili kaytlar bulunmaldr.

4.5.1.7 Az di salna ynelik grntleme cihazlar di nitinin bulunduu
yerden bamsz ve gerekli dzenlemelerin yapld farkl bir alanda
bulunmaldr.

a) Bu grntleme nitesi ile ilgili TAEK lisans bulunmaldr.
b) Radyasyon uyar levhalar bulunmaldr.

4.5.1.8 Az ve di salna ynelik grntleme cihazlarnn bakm ve
kalibrasyonlar bir plan dhilinde yaplmaldr.

a) Az ve di salna ynelik grntleme cihazlarnn periyodik bakmlar ve
kalibrasyonlar ile ilgili yazl bir planlama olmaldr.
b) Bakm ve kalibrasyon ilemleri planlanan zaman dilimlerinde yaptrlmal ve
kaytlar tutulmaldr.
c) Cihazlarn zerinde kalibrasyonla ilgili etiketler bulunmaldr.
99

AMA: Hastane acil servisine ulamn kolaylatrlmas, hasta transferinin hzl ve
uygun bir ekilde yaplmasnn salanmas; serviste gerekli alt yap ve tehizatn
bulunmas; muayene, mdahale ve mahede odalarnda hasta mahremiyetinin
salanmas; hasta tedavi, mdahale ve bakm srelerinde personelin ihtiyalarnn ve
alan gvenliinin salanmasdr.

5.1.1.1 Hastane dnda acil servise ulam kolaylatrc tabela ve
ynlendirici iaretler bulunmaldr.

NOT: Bu levhalarn hastanenin giriinden itibaren hastalar doru ve dolaysz
ynlendirdii gzlenmelidir.

5.1.1.2 Acil servis giri tabelas, hastane dndan kolaylkla grlebilir ekilde
olmaldr.

5.1.1.3 Acil servis girii dier girilerden bamsz olmal ve ambulans ve dier
aralarn kolay ulamn salayacak bir dzenleme yaplmaldr.

a) Acil servis giriinde, ambulans ve dier aralarn kolay ulamn salamak zere
acil servis giriinin herhangi bir biimde bloke edilmesini nleyici bir dzenleme
yaplmaldr.

5.1.1.4 Acil servis giriinin st kapal olmaldr.

a) Ambulans ve dier aralarla acil servise getirilen hastalarn hava koularndan
etkilenmeden gvenli bir ekilde acil servise alnmas salanmaldr.
5. BLM ACL SERVS VE AMBULANSLAR
5.1 ACL SERVS HZMETLER
5.1.1 Acil servis hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
100

5.1.1.5 Acil servis giriinde hasta transferini kolaylatrc nlemler alnmaldr.

a) Acil servis girii aralarn rahat hareket edebilecei, manevra yapabilecei
genilikte olmaldr.

5.1.1.6 Acil serviste danma birimi nitelik ve konum olarak hizmet vermeye
uygun olmaldr.

a) Acil servis giriinde hasta ve yaknlarnn kolayca ulaabilecei danma birimleri
olmaldr.
b) Danma grevlilerine, acil servis hizmetleri, genel hastane hizmetleri, kiiler
aras ilikiler, iletiim becerileri vb. konularda eitim verilmeli ve verilen
c) Danma grevlileri hasta ve yaknlaryla olumlu iletiim kurmaldr.

5.1.1.7 Acil servis giriinde hastalarn transferine yardmc olacak hasta
karlama ve ynlendirme grevlisi bulunmaldr

a) Hasta karlama ve ynlendirme grevlisinin kyafeti ayr olmal ve tantm
kartlar olmaldr.
b) Hasta karlama ve ynlendirme grevlisinin yazl grev tanm yaplmaldr.

5.1.1.8 Acil servis girii, engelli vatandalar iin eriimi kolaylatrc uygun
artlar tamaldr.

a) Acil servis giriinde engelliler iin otopark olmal veya engellilerin kullandklar
arabann uygun yere park edilmesi salanmaldr.
b) Hastanenin acil servis giriinde engelliler iin k rampalar ve tutunma
ubuklar bulunmaldr.
c) Acil servisin iinde veya yaknnda engelliler iin lavabo ve tuvalet(ler)
bulunmaldr.

101

5.1.1.9 Acil serviste, alr durumda sedyeler ve tekerlekli sandalyeler
bulunmaldr.

a) Acil serviste, yeterli sayda sedye ve tekerlekli sandalye bulunmaldr.
b) Sedye ve tekerlekli sandalyeler alr durumda ve kullanma uygun olmaldr
(sedyelerin emniyet kemeri alr durumda olmal, korkuluklar rahata almal,
tekerlikli sandalyeler arzal olmamal vb).

5.1.1.10 Acil servislerde boyunluk/boyunluklar bulundurulmaldr.

a) Acil servislerde yeterli sayda ve deiik byklklerde boyunluk(lar)
bulunmaldr.
b) Acil serviste alan personele boyunluk kullanm eitimi verilmelidir.

5.1.1.11 Ayr bir ressitasyon odas bulunmaldr.

a) Acil servis iinde ressitasyon iin ayr bir oda oluturulmaldr.
b) Ressitasyon iin gerekli tehizat salanm olmaldr.
c) Ressitasyon odasnda mevcut olan ilalarn ve sarf malzemelerinin miat
kontrol yaplmal, kritik (minumum-maksimum) stok seviyeleri belirlenmeli ve
takip edilmelidir.
d) Ressitasyon odasnda bulunan ve kalibre edilmesi gereken alet ve cihazlarn
kalibrasyon kaytlar bulunmaldr.
NOT: zel dal hastanelerinde ressitasyon iin ayr bir alan bulunmas bu maddenin
karlanmas iin yeterlidir.

5.1.1.12 Kritik hastalarn acil serviste kald sre boyunca izleminin
yaplabilecei monitorize bir alan bulunmaldr.

a) Acil serviste kritik hastalar monitorize edilebilmelidir.
b) Monitorizasyon iin gerekli tehizat ve alan bulunmaldr.

102

5.1.1.13 Acil mdahale ekipmannn bulunduu tanabilir acil mdahale seti
bulunmaldr.

a) Acil mdahale setinde bulunmas gereken tm ila ve malzemelerin kritik stok
seviyeleri belirlenmeli, miat kontrolleri yaplmaldr.
b) Acil mdahale setinin kontrolleri periyodik olarak yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

5.1.1.14 Muayene, mdahale ve mahede odalarnda hasta mahremiyetine
ynelik dzenleme bulunmaldr (perde, paravanla ayrma gibi).

a) Her bir kabin perde/paravanla ayrlmal ve mahremiyete dikkat edilmelidir.
b) Perde veya paravanlarn temiz ve dzgn olmasna dikkat edilmelidir.

5.1.1.15 Odalardaki her yatak banda oksijen ve vakum paneli olmaldr.

a) Acil servis odalarnda yatak ba tbbi gaz sistemi bulunmaldr.
b) Bu art karlanamad takdirde her iki yataa bir tane decek ekilde mobil
oksijen tpleri ve vakum cihazlar bulunmaldr.
c) Oksijen tpleri ve vakum cihazlarnn bakm periyodik olarak yaplmal ve kayt
altna alnmaldr.

5.1.1.16 Mahede yataklarnda hastann rahatlkla ulaabilecei alr
durumda ar zili/dmesi bulunmaldr.

NER: ar sistemi otomasyona balanarak, dmeye basldktan hemire ulaana
kadarki sre llebilir.

5.1.1.17 Acil serviste, nbet tutan personelin yararlanabilecei bir dinlenme odas
olmaldr.

a) Acil serviste, nbet tutan personelin yararlanabilecei bir dinlenme odas
olmaldr.
b) Personelin stlerini deiebilecekleri soyunma dolaplar bulunmaldr
c) Soyunma dolaplar says acilde nbet tutan hekim saysndan az olmamaldr
103

d) Odada nbeti personelin dinlenebilecei pozisyon verilebilen bir koltuk
olmaldr.

5.1.1.18 Hasta tedavi, mdahale ve bakm srelerinde kullanlmak zere
personel iin yeterli sayda maske, gzlk, eldiven, boks gmlei, vb. ekipman
bulundurulmaldr.

a) Kiisel koruyucu ekipman ilgili personel tarafndan gerektii ekilde
kullanlmaldr.

5.1.1.19 24 saat boyunca gvenlik personeli bulundurulmaldr.

a) Acil servis giri ve klarnda 24 saat boyunca gvenlik personeli bulunmaldr.
b) Gvenlik elemanlar olaan st durumlarda (ocuk karma, yangn v.s)
yaplacak ilemler ile ilgili eitim alm olmaldr.

5.1.2 Acil servis srelerinin ileyiine ilikin gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Acil servisin ileyii ile ilgili srelerin tanmlanmas; etkili bir triyaj sisteminin
kurulmas; sosyal gvencesi olmayan hastalarn muayene tedavi ve bakmlarnn
salanmas; acilde alan personele hastalarn ulamnn kolaylatrlmas; Acil
servisten baka bir merkeze sevk edilme prosedrlerinin tanmlanmas, kayt altna
alnmas; zehirlenmelerde mdahale ynetiminin tanmlanmas; mahadede kal,
baka birime aktarlma, konsltan hekimin vakaya ulamasn kadar geen srelerle ilgili
kaytlarn tutulmasnn salanmasdr.

5.1.2.1 Acil servis srelerinin ileyiine ilikin yazl bir dzenleme
hazrlanmaldr.

a) Acil servisle ilgili sreleri ieren yazl bir dzenleme bulunmaldr. Bu
dzenleme; hasta girii, triaj, konsltan hekim arlmas, hastalarn sevk
edilmesi veya serviste yat, tetkiklerin yaplmas, nbetilerin belirlenmesi,
ilalarn depodan alm v.b konular iermelidir.
b) Acil servisle ilgili srelerin sorumlular ve gerekirse yedekleri belirlenmeli ve
grev tanmlar yaplmal ve sorumlular kendi grev tanmlarn bilmelidir.

104

5.1.2.2 Yazl olarak tanmlanm ve etkili olarak uygulanan bir triaj sistemi
bulunmaldr.

a) Sistemle ilgili yazl dzenleme tm alanlar tarafndan grlebilecek bir yere
bulundurulmaldr.
NOT:
Triaj ilemi hekim ya da dier salk personeli tarafndan yaplabilir.
zel dal hastanelerinde bu soru deerlendirme ddr.

5.1.2.3 Sosyal gvencesi olmayan hastalarn muayene, tedavi ve bakmna
ynelik yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Acile bavuran hastalarn sosyal gvencesine baklmakszn ihtiya duyulan
tedavisi yaplr.
b) Sosyal gvencesi olmayan hastalarn muayene tedavi ve bakmlarna ynelik
dokman acil servis grevlilerinin ulaabilecei bir yerde bulundurulmaldr.
NOT: Acil servis personelinin konu hakknda bilgisi sorgulanabilir.

5.1.2.4 Acil serviste alan tm personelin nvan ve iletiim (nvan, telefon,
adres, vb) bilgileri kaytl olmaldr.

a) Acil serviste alan tm personelin nvan ve iletiim bilgileri kaytl olmaldr.
b) Bir nshas acil serviste uygun bir yerde saklanmaldr.
c) Bu bilgiler 4 ayda bir gncellenmelidir.

5.1.2.5 Acil serviste icap ve dier uzman hekimlerin iletiim bilgilerini
ieren dosya bulunmaldr.

a) Acil serviste icap ve dier uzman hekimlerin iletiim bilgilerini ieren dosya acil
servis sorumlu hekimi, hemiresi ve sekretaryasnda bulundurulmaldr.
b) Bir nshas acil serviste uygun bir yerde saklanmaldr.
c) Hastane afet plannda grevli tm personelin iletiim bilgileri acil serviste de
bulunmaldr.
105

5.1.2.6 Acil servisten baka bir merkeze sevk edilen hastalar iin acil
serviste gerekletirilen tbbi mdahaleler hakknda bilgi veren hasta nakil
notlar verilmelidir.

a) Acil servisten baka bir merkeze sevk edilen hastalar iin acil serviste yaplan
giriimlerin ve tedavilerin yazl olduu hasta sevk formu hastann nakledildii
birime gnderilmelidir.
b) Hasta sevk formunun bir nshas gnderen hastanede kalmaldr.
c) Sevk edilen hastalarla ilgili istatistiksel alma (bir baka salk merkezine sevk
edilen hasta saysnn acile bavuran hasta saysna oran, hangi tehislerle ka
hasta sevk edildii gibi) yaplmaldr.

5.1.2.7 Zehirlenme vakalarnn ynetim sreci (danmanlk, tedavi vb.)
tanmlanm olmaldr.

a) Zehirlenmi hastaya genel yaklam srecine ynelik yazl bir dzenleme
hazrlanmal ve acil servis panosunda bulundurulmaldr.
b) Acil durumlar iin Ulusal Zehir Merkezinin (UZEM) telefon numaras (114-
Trkiyenin her yerinden ulalabilir) kayt altnda olmaldr.
www.rshm.saglik.gov.tr/uzem/
c) Hastanenin hasta profiline gre sk karlalan zehirlenmeler iin bir tedavi
rehberi hazrlanmaldr.

5.1.2.8 Mahede odalarnda hasta kal srelerine ilikin kaytlar tutularak
gerekli dzeltici ve nleyici faaliyetler yaplmaldr.

a) Hastane ynetimince hastann mahede odasnda ne kadar kalaca
belirlenmelidir.
b) Mahede odalarnda yatan hastalarn kal srelerine ilikin istatistiksel veri
analizi yaplmal ve dzeltici, nleyici faaliyetler kayt altna alnmaldr.

106

5.1.2.9 Acil servise konsltan hekim arma ve konsltan hekimin acil servise
geli saatleri kayt altna alnmaldr.

a) Acil servise arlan konsltan hekimin arl ve geli saati acil hasta izlem
formuna kaydedilmeli veya otomasyon sistemi ile llmelidir.
NER: Konsltan hekimlerin 20 dakika iinde hastaya ulamas nerilir. Konsltan
hekimlere ar cihaz verilebilir.

5.1.3 Laboratuvar sonularnn belirlenen srelerde acil servise ulatrlmasna
ynelik dzenlemeler yaplm olmaldr.
AMA: Acil serviste allan testlerin sonulanma sreleri hakknda alanlarn ve
hastalarn bilgi sahibi olmalarnn ve tetkik sonularnn uygun ve belirlenmi srelerde
hekime ulatrlmasnn salanmasdr.

5.1.3.1 Acil allan tm laboratuvar ve radyoloji tetkiklerinin bir listesi
yaplarak sonulanma sreleri belirlenmelidir. Personelin ve hastalarn
bilgilendirilmesi salanmaldr.

a) Acil serviste alan tm acil hekim ve hemireler acil allan tetkik/tahlil
ilemlerinin sonulanma sreleri konusunda bilgilendirilmelidir.
b) Belirlenen srelerde teslim edilmeyen test sonular ve radyolojik tetkik
sonular iin istatistiksel alma yaplmaldr. (rnein zamannda teslim
edilmeyen tetkikler formu)
c) Zamannda teslim edilmeyen tetkikler iin de dzeltici nleyici faaliyetler
yaplmaldr.

5.1.3.2 Acil laboratuvar tetkik sonular belirlenen srede acil servise
ulatrlmaldr.

a) Acil laboratuvar tetkik sonular otomasyon zerinden ulatrlmaldr.
b) Otomasyonla ilgili problem olduunda (sonular otomasyonla
gnderilemediinde) tetkik sonularnn teslimat ile ilgili belirlenmi bir sre
olmaldr (rnein bu durumda Laboratuvar sonularnn iletilmesinden sorumlu
personel tespit edilmelidir).

107

5.1.4.Hasta gvenlii ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplm olmaldr.
AMA: Dmelerin nlenmesi ve izlenmesinin salanmas; hasta kstlamas ile ilgili
dzenlemelerin yaplmasnn salanmas; szl ve yazl orderlar ile ilgili srelerin
tanmlanmasnn salanmasdr.

olmaldr

a) Dme riskine ynelik genel nlemler belirlenmi ve uygulanyor olmaldr.
b) Tm alanlara, konu ile ilgili uyum eitimi ve hizmet ii eitim verilmeli ve
kaytlar tutulmaldr.
c) Dmeler olay bildirim formu doldurularak bildirilmeli, takibi ve analizi
yaplarak gerekli dzeltici nleyici almalar balatlmaldr.
NER:
Genel nlemler; tuvaletlerde ve hasta odalarnda tutunma kollar bulunmas,
hasta odasnda gereksiz eyalar, yerlerde kablo vs. bulundurulmamas, dme
riskinin yksek olduu blgelere uyarc tabela, resimler ile uyar levhalar
konmas, zeminlerin slak braklmamas, merdiven korkuluklarnn kontrolu,
yrrken ayan taklabilecei knt, ykselti gibi engellerin giderilmesi,
zeminlerin kaygan olmayan malzeme ile denmesi, yatak korkuluklarnn
kaldrlmas, yatak frenlerinin kapal tutulmas, hasta transferinde alnacak
nlemlerin belirlenmesi vb. olarak belirlenebilir.
dosyasna iaretleme yaplmas, deerlendirmenin belli periyotlarla
tekrarlanmas, dme riski olan hastann periyodik kontrol, hasta yatann
en dk seviyede tutulmas, yatak korkuluklarnn kaldrlmas vb. nlemler
olarak belirlenebilir.
Dme riski, sadece hasta gvenlii asndan deil, tesis ynetimi ve
gvenlii kapsamnda da deerlendirilmeli, alnacak nlemler ve olay
bildirimi sadece hastalar deil, alanlar, refakatlar ve tesiste bulunan tm
kiileri kapsamaldr.
NOT: Acil serviste her hasta iin dme riski deerlendirmesi yaplmas pratik
olmadndan yukarda belirtilen hususlar deerlendirilmesi yeterlidir.

108

5.1.4.2 Mahede altna alnan hastalar iin ordera; ila ad, dozu,uygulama
zaman, uygulama sresi ve yntemini ieren bilgiler, hekim tarafndan okunakl
bir ekilde, tarih, saat belirtilerek ve kae kullanlarak yazlmaldr.

5.1.4.3 Mahede altna alnan hastalar iin order alan, uygulayan salk
personeli kendi ad-soyad, order ald tarih ve saatini yazarak imzalamaldr.

5.1.4.4 Szel orderlerin dorulanmasna ynelik yazl bir dzenleme olmaldr.

a) Szel orderlern dorulanmasna ynelik dzenleme; szel olarak alnan ordern
bir yere not edilmesi, tekrar okunarak dorulanmas, hasta kimliinin
dorulanmas, ilgili hekimin en ge ne kadar sre iinde onaylamas gerektii
(nihai kayt sresi) gibi konular kapsamaldr.
b) Hemire ve hekimlere, konu ile ilgili eitim verilmeli ve kayt altna alnmaldr.
hallerde ve acil durumlarda szel istem alnabilir. Hekim belirlenen sre iinde ordern
kayda geirmelidir.

5.1.5 Acil serviste kullanlan ilalar ve sarf malzemelerinin takibi uygun ekilde
yaplmaldr.
AMA: Hastane acil servisindeki ila ve malzeme listelerinin ve stok dzeylerinin
belirlenmesinin salanmas ve takiplerinin yaplmasdr.

a) Acil serviste bulunan ilalarn listesi ve kritik stok seviyeleri belirlenmelidir.
b) lalarn kritik stok seviyesi dzenli olarak takip edilmelidir.
c) lalarn son kullanma tarihleri dzenli olarak kontrol edilmelidir.
d) Son kullanma tarihinin bitimine yakn ilalar iin nlem (3 ay kalan ilalara
uyarc bir etiket yaptrmak, raflarda n sraya koymak vb) alnmaldr.

5.1.5.1 Bulunmas gereken temel ilalar listesi oluturulmal kritik stok
seviyeleri ve miat takipleri otomasyon sistemi zerinden yaplmaldr.
109

5.1.5.2 Acil serviste kullanlan tm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenerek miat takipleri yaplmaldr.

a) Acil serviste bulunan tm sarf malzemelerinin kritik stok seviyeleri
belirlenmelidir.
b) Sarf malzemelerinin kritik stok seviyesi dzenli olarak takip edilmelidir.
c) Sarf malzemelerinin son kullanma tarihleri dzenli olarak kontrol edilmelidir.
d) Son kullanma tarihinin bitimine yakn sarf malzemeleri iin nlem (3 ay kalan
sarf malzemelerine uyarc bir etiket yaptrmak, raflarda n sraya koymak vb.)
alnmaldr.

5.1.6 Acil serviste temizlik hizmetleri kontrol altnda olmaldr.
AMA: Hasta yataklarnn temiz ve dzenli tutulmas; tm tuvalet ve banyolarn
temizliinin salanmas ve enfeksiyonlarn nlenmesidir.

5.1.6.1 Her hastadan sonra hasta yataklarnda yastk, araf ve nevresim
deitirilmeli, yataklar temiz ve dzenli tutulmaldr.

5.1.6.2 Tuvaletler temiz tutulmal ve tuvaletlerde sv sabun, tuvalet kd,
poetli p kutusu olmaldr.

a) Tuvaletlerde sv sabun, tuvalet kd, poetli p kutusu olmaldr.
b) Yaplan temizlikler kontrol izelgelerine kaydedilmelidir.
c) Tuvaletler, temizlik ile ilgili grevliler tarafndan periyodik olarak kontrol
edilmelidir.

5.1.6.3 Acil serviste alan salk personeline CPR (Kardio Pulmoner
Resusitasyon) eitimi verilmeli ve bu eitim ylda en az bir kez
tekrarlanmaldr.

a) Acil serviste alan hekim ve hemirelere ileri dzey, dier salk personeline ise
temel CPR eitimi ylda en az 1 kez verilmeli ve kaytlar bulundurulmaldr.
NOT: CPR eitimleri, sertifikal eitimciler, acil tp uzmanlar, kardiyoloji uzmanlar,
anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanlar, dier tabipler veya CPR sertifikas olan acil tp
teknisyenleri tarafndan verilebilir.
110

5.2 AMBULANS VE AMBULANS HZMETLER

5.2.1 Ambulans hizmetleri gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Ambulansta; acil mdahale iin gerekli tm ekipmann ve ilalarn tam ve her an
kullanma hazr olmasnn salanmas; ambulansn ve tbbi malzemelerin periyodik
temizliinin ve bakmlarnn yaplmas; hasta ve alan gvenlii ile ilgili
dzenlemelerin yaplmas; personelin mesleki ve kiisel geliimi iin ihtiyac olan
eitimin salanmas; hizmet alm yaplan ambulans hizmetlerinin hastane ynetimi
tarafndan periyodik olarak denetlenmesidir.

5.2.1.1 Her vardiya deiiminde aracn kontrol Ambulanslar ve Acil Salk
Aralar ile Ambulans Hizmetleri Ynetmeliine uygun olarak yaplmal ve kayt
altna alnmaldr.

a) Ambulansn her vardiya deiiminde kontrol yaplmaldr.
b) Ambulans Gnlk Kontrol Formu her vardiya deiiminde doldurulmaldr.

5.2.1.2 Ambulanslar ve Acil Salk Aralar ile Ambulans Hizmetleri
Ynetmeliinde belirlenen ila listesindeki ilalar arata bulundurulmal ve
gnlk kontrolleri yaplmaldr.

a) Ambulansta bulunan tm ilalarn listesi hazrlanmaldr.
b) Ambulans ekibi tarafndan ilalarn kontrol her vardiya deiiminde yaplmal

5.2.1.3 la ve malzeme temini ile ilgili yazl bir dzenleme olmaldr.

a) Ambulansta bulunmas gereken ila ve malzemenin zamannda temini iin yazl

5.2.1.4 Ambulansta bulunmas gereken ilalarn ynetmelie uygun olarak kritik
stok seviyeleri belirlenmeli ve miat takipleri yaplmaldr.

a) lalarn kritik stok seviyeleri belirlenmeli ve gnlk olarak kontrol edilmeli ve
kaytlar tutulmaldr.
b) lalarn son kullanma tarihleri gnlk olarak kontrol edilmeli ve kaytlar
tutulmaldr.
111

NOT: rnekleme yolu ile saym yaplarak kaytlarn doruluu teyit edilir.

5.2.1.5 Ambulanslar ve Acil Salk Aralar ile Ambulans Hizmetleri
Ynetmeliinde belirlenen malzemeler arata bulundurulmal ve gnlk
kontrolleri yaplmaldr.

a) Ambulansta bulunan tm malzemelerin listesi hazrlanmaldr.
b) Ambulans ekibi tarafndan malzemelerin kontrol her vardiya deiiminde
yaplmal ve kaytlar tutulmaldr.

5.2.1.6 Ambulansta bulunmas gereken malzemelerin ynetmelie uygun olarak
kritik stok seviyeleri belirlenmeli ve miat takipleri yaplmaldr.

a) Malzemelerin kritik stok seviyeleri belirlenmeli ve gnlk olarak kontrol edilmeli
b) Malzemelerin son kullanma tarihleri gnlk olarak kontrol edilmeli ve kaytlar
tutulmaldr.
NOT: rnekleme yolu ile saym yaplarak kaytlarn doruluu teyit edilmelidir.

5.2.1.7 Ambulanstaki canlandrma tehizat ve malzemelerinin listesi olmaldr.

a) Canlandrma tehizat ve malzeme listesi olmaldr.
b) Gnlk olarak ambulans ekibi tarafndan kontrol edilmeli ve kaytlar
tutulmaldr.
c) Canlandrma tehizat ve malzemeleri her zaman alr durumda olmaldr.

5.2.1.8 Ambulanstaki canlandrma tehizat ve malzemeleri yetikinlere,
ocuklara ve bebeklere yaplacak mdahaleler iin uygun olmaldr.

5.2.1.9 Oksijen tplerinin doluluu ve deiimi ile ilgili yazl bir dzenleme
hazrlanmaldr.

a) Tplerin dolumu ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) Tplerin doluluu kontrol edilmelidir.
c) Kontrol kaytlar tutulmaldr.

112

5.2.1.10 Ambulansta bulunan tbbi cihazlar dzenli olarak kontrol edilmeli ve
alr durumda olmaldr

a) Ambulansta bulunan tbbi cihazlarn bir listesi olmaldr.
b) Ambulans ekibi tarafndan gnlk olarak cihazlar kontrol edilmeli ve kaytlar
tutulmaldr.
c) Cihazlarn alr durumda olduu gnlk olarak kontrol edilerek kayt altna
alnmaldr.
d) alr durumda olmayan cihaz var ise tespit edilerek eksik giderilmeli ve
kaytlar tutulmaldr.

5.2.1.11 Ambulansta bulunan tbbi cihazlarn kalibrasyonlar dzenli olarak
yaplmaldr.

a) Cihazlarn zerinde kalibre edildiine dair etiketler ve ilgili birimde kalibrasyon
sertifikalar bulunmaldr

5.2.1.12 Ambulansn ve tbbi malzemelerin gnlk temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon kurallar yazl olarak tanmlanmal ve uygulanmaldr.

a) Ambulansn i-d blmleri ve tbbi malzemeler temiz olmaldr.

5.2.1.13 Ambulansta tbbi atk kaplar ve poetleri bulunmaldr

5.2.1.14 Ambulansta kullanlan ana sedyede korkuluk bulunmaldr.

a) Korkuluk alr durumda olmaldr.

5.2.1.15 Ana sedyeye balanm en az 3 adet emniyet kemeri mekanizmas
bulunmal ve. sedye omuz kemer takm hasta gs zerinde tek merkezden
kilitlenebilir zellikte olmaldr.

5.2.1.16 Sedye, kzaklar ve emniyet kemerinin kullanlabilir durumda olmasna
ynelik gnlk kontroller yaplmal ve kayt altna alnmaldr.

5.2.1.17 Hasta sedyeyle ambulansa alndktan sonra sedye kzaklarnn
sabitlenmesine ynelik yazl bir dzenleme olmaldr.
a) Yazl dzenleme; sedye kzaklarnn sabitlenmesinden sorumlu personel,
kzaklarn kontrol vb. konular iermelidir.
113

5.2.1.18 Kan veya vcut svsnn damlama/srama riskinin olduu tm hasta
bakm ve mdahale durumlarnda kiisel koruyucu ekipman (koruyucu elbise,
eldiven, dezenfektan ve yz maskesi) bulunmaldr.

a) Kiisel koruyucu ekipman salk personeli tarafndan kullanlmaldr.

5.2.1.19 Ambulansta yangn sndrme tp bulunmal ve 6 ayda bir dzenli
olarak kontrol edilmelidir.

a) Yangn sndrme tplerine eriim kolay olmaldr.
b) Yangn sndrme tplerinin alt ayda bir kontrol yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

5.2.1.20 Ambulans personeline hastaya tbbi mdahale ile ilgili olarak temel
eitim, ileri kardiyak (yaam), pediatrik ve travma yaam destei konusunda
ylda en az bir defa eitim aldrlmaldr.

a) Personelin eitim ihtiyac planlanmal ve dzenlenen eitimler kayt altna
alnmaldr.
b) Ylda en az bir defa eitim verilmelidir.

6. BLM YNETM VE BLG SSTEMLER
114

6.1.1 Hastanede, dokmanlarn kontrol ile ilgili gerekli dzenlemeler
yaplmaldr.
AMA: Hastane dokmanlarnda belli bir standardn salanmas ve bunun kurallarnn
belirlenmesidir.

6.1.1.1 Hastanede, yazl dokmanlarn kontrolne ynelik yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Hazrlanan yazl dzenleme; kullanlan dokmanlarn formatn (prosedr
format, talimat format, proses kart format gibi) belirlemelidir.
b) Hangi dokmann kimler tarafndan hazrlanabileceini, kimler tarafndan
yeterlilik asndan kontrol edilmesi/onaylanmas gerektiini ve kimin o
dokmana yrrlk onay vermesiyle dokmann yrrle girebileceini tarif
etmelidir.
c) Dokmanlarn ne sklkla gzden geirilmesi gerektii bilgisini iermelidir.
d) Gerektiinde dokmanlarn gncelletirilmesinin ve bu gncelletirme yaplmas
durumunda tekrar onaylanmasnn usul ve esaslarn iermelidir.
e) Dokmann son halinin belirlenmesi ve eski versiyonlarn yrrlkten
kaldrlmas ile ilgili bilgileri iermeli, yrrlkteki dokmanlarn gncel
basklarnn kullanm noktalarnda ulalabilir olmas artn iermelidir.
f) Gncelliini yitirmi dokmanlarn istenmeyen kullanmnn nasl nleneceine
dair bilgilerini iermelidir.
g) Kurumdaki mevcut uygulama, yazl dzenlemeye uygun olmaldr.

6.1.2. Hastane idaresi hizmet sunum srelerinin iyiletirilmesine ynelik
deerlendirme toplantlar yapmaldr.
AMA: Hastane idaresinin, hizmet sunum srelerinin iyiletirilmesine ynelik olarak,
tm birimlerle deerlendirme toplantlar yapmas; tm birimlerin ve Acil Servis
sorumlularnn ynetim srelerine dhil edilmesi ve sorunlarn zmne ynelik
kararlarn birlikte deerlendirilmesinin salanmasdr.

6.1 KURUMSAL HZMET YNETM
115

6.1.2.1 Hastane idaresi, hizmet sunum srelerinin iyiletirilmesine ynelik
olarak, en az 6 ayda bir tm birimlerle deerlendirme toplantlar yapmal ve
toplant tutanaklarn ve yaplan iyiletirme almalarn kayt altna almaldr.

a) Toplantda beyan edilen gr ve nerilerin yer ald raporlar olmaldr.
b) Raporlar dorultusunda yaplmas planlanan almalara dair kaytlar
tutulmaldr.
NER: Bran baznda poliklinik hasta saylar, bekleme sreleri, hasta muayene
sreleri, acil bavuru saylar, yatak doluluk oranlar, ameliyat saylar ve brana gre
dalm, grntleme randevu ve rapor sreleri gibi konularda deerlendirme
yaplabilir.

6.1.2.2 Hastane idaresi acil servis sorumlular ile aylk deerlendirme
toplantlar yapmal ve toplant tutanaklarn ve yaplan iyiletirme
almalarn kayt altna almaldr.

a) Toplantda beyan edilen gr ve nerilerin yer ald raporlar olmaldr.
b) Raporlar dorultusunda yaplmas planlanan almalara dair kaytlar
tutulmaldr.

6.1.3. Personelin tantm (yaka) kartlar olmaldr.
AMA: Hastane personelinin hizmet sunum sresince tannabilmesinin salanmasdr.

6.1.3.1 Hastane ynetimi tarafndan dzenlenmi standart bir dizayna sahip
personel tantm kart bulunmaldr.

a) Personel tantm (yaka) kart fotorafl olmaldr.
b) Personelin kullandklar yaka kartlarnn standart dizayna sahip olmadr.
c) Personel, tantm kartlarn zerlerinde aka grlebilecek ekilde takmaldr.
NOT: Deerlendirme srasnda gzlem yoluyla kontrol edilir.

6.1.4. Hasta memnuniyet anketleri uygulanmaldr.
AMA: Hasta memnuniyet oranlarnn deerlendirilmesinin salanmasdr.

116

6.4.1.1 Hasta memnuniyeti anketlerinin uygulama ekli ve sonularnn
deerlendirilmesine ilikin yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Hasta memnuniyet anketleri deerlendirilmeli ve kaytlar tutulmaldr.
b) Anket sonular dorultusunda yaplmas planlanan ve yaplan almalara dair
kaytlar tutulmaldr.

6.1.5 Hastanenin web sayfasnda hekimlere ait bilgilendirme (uzmanlk dal ve
ilgilendii alanlar) yaplmaldr.
AMA: Hastalarn hekim seerken yeterli ve gncel bilgiye ulamalarnn salanmasdr

a) Web sayfasnda hekimlere ait bilgiler (uzmanlk dal ve ilgilendii alanlar)
bulunmaldr.
NOT: Hastanenin web sayfasnda yer alan bilgilerin gncellii kontrol edilir.

6.1.6 Hastanede oluturulmu komite, kurul vb. birimler etkili almaldr.
(Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Hasta Gvenlii Komitesi vb.)
AMA: Hastane ileyiine olumlu katk salayan birim ve kurullarn oluturulmas; birim
veya kurullarn alma usul ve esaslarnn belirlenmesi ve yaplan almalarn
bilinmesi ve sreklilii iin toplant kararlarnn kayt altna alnmasnn salanmasdr.

6.1.6.1 zel hastanede oluturulmas gereken kurullarn/komitelerin
oluturulduunu gsteren onaylar bulunmaldr.

a) Kurullarn/komitelerin grevlendirme yazlar bulunmaldr.

6.1.6.2 Hastane ynetimi tarafndan bu kurullarn/komitelerin alma usul ve
esaslar yazl olarak belirlenmelidir.

6.1.6.3 zel Hastanelerde oluturulan kurullarn/komitelerin almalarn
gsteren toplant tutanaklar bulunmaldr.

117

6.1.7 Hastane, alanlarn gr ve nerilerini deerlendirme sistemine sahip
olmaldr.
AMA: Personelin, hastanede hizmet sunum srelerine ve hastane ileyiine ynelik
gr ve nerilerinin deerlendirilmesinin salanmasdr.

6.1.7.1 Personelin gr ve nerilerini hastane ynetimine iletilebilmesi iin bir
sistem (neri kutular, mail adresi vb.) bulunmaldr.

a) Personelin gr ve nerilerini hastane ynetimine iletilebilmesine ynelik bir
sistem bulunmaldr.
b) Personel iin neri ve ikyet kutusu/kutular olmaldr.

6.1.7.2 alanlarn ikyet- neri kutular ile ilgili bir deerlendirme komisyonu
bulunmaldr.

a) Deerlendirme komisyonunda, en az 3 mesleki kategoriden birer temsilci, Kalite
Temsilcisi ve ynetimden bir kii bulunmaldr.
b) ikyet ve neri kutular tutanakla almaldr
c) Gr ve nerilerin periyodik olarak deerlendirildii raporlar olmaldr.
d) Raporlar dorultusunda yaplmas planlanan iyiletirme almalarna dair
kaytlar tutulmaldr.

6.1.7.3 alan memnuniyeti anketleri usulne uygun olarak
gerekletirilmelidir.

a) alan memnuniyeti anketlerinin uygulama ekli ve sonularnn
deerlendirilmesi konusunda hastanenin kaytlar incelenir.
b) Anket sonular dorultusunda yaplmas planlanan iyiletirme almalarna dair
kaytlar tutulmaldr.
c) st ynetim tarafndan alan memnuniyeti ve motivasyonlarn arttrmak iin
nlemler alnmaldr.
NER: zel gnlere ynelik uygulamalar, kutlamalar, piknik vb organizasyonlar,
hastane ynetimi ile alanlar arasnda birim baznda yaplan toplantlar, kiisel geliim
ile ilgili kurs, eitim seminerleri dzenlenmesi ve/veya benzeri organizasyonlara
katlmn hastane ynetimi tarafndan desteklenmesi ve tevik edilmesi, ktphane, spor
118

salonu, dinlenme alan gibi dzenlemelerin yaplmas vb uygulamalar
gerekletirilebilir.

6.1.8 Personelin mesleki ve kiisel geliimine katk salayacak hizmet ii
eitimler verilmelidir.
AMA: Hastanenin genel olarak ve birim hedeflerinin oluturulmas; alanlarn bu
konuda bilgilendirilmesinin salanmas; personelin hastanenin sunduu hizmetler ve
personeli ilgilendiren aktiviteler hakknda yeterli bir ekilde bilgilendirilmesini
salayacak dzenlemelerin yaplmas ve hizmet ii eitimler ve uyum eitimleri ile
nitelikli ve gncel mesleki bilgilere hkim olmasnn salanmasdr.

6.1.8.1 Personelin eitim durumu (lise, n lisans, lisans, yksek lisans vb.),
sertifikalar, hizmet ii eitim belgeleri, yabanc dil bilgisi ve dier niteliklerinin
yer ald dosyalarn bulunduu personel bilgi sistemi bulunmaldr.

6.1.8.2 Personel eitimleri planlanmal ve dzenlenen eitimler kayt altna
alnmaldr.

a) Hizmet ii eitimlerin ierikleri, birimlere ve mesleki kategorilere zg olarak
planlanmaldr (rn. diyaliz hemiresinin almas gerekli eitimler, tbbi atk
toplamada alan personele verilmesi planlanan eitimler gibi)
b) Eitim planlar ve gerekletirilen eitimler kayt altna alnmaldr.

6.1.8.3 Hizmet ii eitim programnda enfeksiyon kontrol ve nlenmesi ile ilgili
bir eitim yer almaldr.

a) EKKnn enfeksiyonun kontrol ve nlenmesi ile ilgili bir hizmet ii eitim plan
olmaldr.
b) Eitimin kapsam ve ierik detaylar, birimlere ve mesleki kategorilere gre farkl
olacak ekilde belirlenmeli ve uygulanmaldr.
c) Gerekletirilen eitimler kayt altna almaldr.

6.1.8.4 Uyum eitimi konularn ieren oryantasyon rehberi hazrlanmaldr.

a) Uyum eitimi iin, birimlere ve mesleki kategorilere gre farkl ekilde
hazrlanm bir rehber bulunmaldr.
119

b) Uyum eitimi modl iletiim, enfeksiyon kontrol, organ ba, hasta ve alan
gvenlii, hasta haklar ve kalite gibi konular iermelidir.

6.1.8.5 Greve yeni balayan her bir meslek grubu iin uyum eitimleri verilmeli
ve eitimler kayt altna alnmaldr..

6.1.8.6 Hastane ve birim baznda hedefler belirlenerek alanlar

a) Hastane ve birim hedefleri belirlenmi olmaldr.
b) lgili hastane personeli bilgilendirilmelidir.

6.1.8.7 Personelin grebilecei bir yerde ilan ve bilgilendirme
panosu/panolar bulundurulmaldr.

120

6.2 HASTANE BLG YNETM SSTEM

6.2.1 Hastane bilgi sistemi hasta kayt, merkezi yat, poliklinik, vezne, eczane,
depo, laboratuvar, faturalandrma ilemlerini entegre bir biimde
gerekletirmelidir.

AMA: Hastane bilgi sistemi ile hastanede gerekletirilmekte olan temel srelerin
tamamnn tek bir noktadan kontrol edilmesinin salanmasdr.
a) Hastane Bilgi Sisteminde, sorumluluk ve yetkilerin belirlenmi olduu bir ara yz
aracl ile hasta kayt, merkezi yat, poliklinik, vezne, eczane, depo, laboratuvar,
faturalandrma, diyaliz vb. gibi hastanede gerekletirilen tm salk
hizmetlerinin tek bir veri tabanndan ynetilmesi gerekmektedir.
NOT: Hastanede bahekim ifresi ile sisteme girilerek ilgili modllerin varl kontrol
edilmelidir.

6.2.2 Bilgi ilem destek hizmetleri kesintisiz (24 saat) vermelidir.
AMA: Hastane Bilgi Sistemlerinin 24 saat kesintisiz almasnn salanmasdr.

6.2.2.1 Hastane bilgi sistemi bakm ve destek hizmetleri kesintisiz olarak
salanmaldr. Bunun iin 24 saat boyunca ulalabilecek teknik destek
personeline ait telefon numaralar mesai saatleri dnda nbeti ekip tarafndan
bilinmelidir.

a) Hastane Bilgi Sisteminin teknik bakmndan sorumlu kiilerin ulam bilgilerinin
yazl olduu bir dokman bulunmaldr.
b) Hastane personeli olas bir arza karsnda nasl davranacan bilmelidir.

6.2.3 Hastane bilgi ynetim sistemine eriimde, yetkilendirme yaplmas sonucu,
verilere sadece ulamas gereken kiilerin ulamas salanarak hastalar ile ilgili
mahrem bilgiler yetkisiz eriimlere kar gvence altna alnmaldr.
AMA: Veri tabannda gerekletirilen ilemlerin hangi kullanclar tarafndan ne zaman
gerekletirildii, Bilgi Sisteminin ileyii srasnda oluabilecek istisnai durumlara ait
sistem mesajlarnn kayt edildii ayr bir veri tabannn bulunmas salanarak, Hastane
Bilgi Sisteminin ngrlen ekilde almasnn temin edilmesidir.
121

6.2.3.1 Hastaya verilen hizmetlerin ve yaplan ilemlerin kaytlarna nceden
belirlenmi yetki dzeyleri tarafndan ulalabilmesine imkn veren yazlma
sahip olmaldr.

a) Hasta mahremiyeti asndan, Sistem ierisinde hasta bilgilerine ulam, sadece
gereken kimseler tarafndan gerektii kadar gereklemelidir. Bunun iin her
kullancnn veri tabannda hangi bilgilere eriebileceinin tanm yaplm
olmaldr.
b) Veri ilem elemanlar gn iinde girilmi olan hasta verilerine serbeste
ulaabilirlerken, hastalarn gemi kaytlarna snrsz eriimleri engellenmelidir.
c) Hekimler ise veri tabannda kendi sorumluluklarnda olan hastalarn kaytlarna
eriebilmeli, dier hasta kaytlarna eriebilmeleri ancak idarenin ya da o
hastann sorumlu hekiminin onay ile olmaldr.
NOT:
Sisteme veri ilem eleman yetkisiyle girerek, daha nceden taburcu olmu
bir hasta kaydnn ekrana getirilmesi istenebilir. Ekrana gelen hasta
kaydnda, hastann daha nceki yatna ait bilgilerin ulalamaz olduu
kontrol edilebilir.
Sisteme herhangi bir hekimin ifresi ile girerek ilgili hekimin sorumluluunda
olan hastalar dnda dier hastalarn bilgilerine eriimin gerekleme
durumu kontrol edilebilir.

6.2.3.2 Hastane otomasyon sisteminde sadece ynetici yetkileri ile ulalabilen,
sisteme giri yapan kullanclar, gerekletirdikleri ilemler, sistem ayarlarnda
gerekletirilen deiiklikler, sistem mesajlar ve hatalar ile ilgili kaytlar tutan,
salt okunur zellikte ayr bir veritaban ya da tablo mevcut olmaldr.

NOT: O anda sistemde bulunan aktif kullanclarn gsterilmesi istenilerek, bu
kullanclarn sisteme ne zaman giri yaptklar ve hangi tablolara erimekte olduklarna
ait kaytlarn gsterilmesi istenebilir.

6.2.4 Hastane bilgi sistemindeki verilerin yedeklenmesi her gn dzenli olarak
server haricinde bir ortama yaplmaldr.
AMA: Bilgi Sistemine ait veri tabannn dzenli bir biimde yedeklenmesi salanarak,
veri kayplarna engel olunmasdr.
122

a) Yedek alma ilemlerinin almakta olan server dnda ayr bir ortama alnmas
gerekmektedir. Bu ortam harici hard disk, tanabilir kayt ortamlar, ya da a
zerinde alan yedek server olabilir.
b) Yedek alnmas ilemi, her gn en az bir kere olmak zere, tercihen mesai saatleri
dnda gerekletirilmelidir. Ayn server zerinde yer alan baka bir hard disk ya
da baka bir hard disk blm zerine alnan yedekler kabul edilmemelidir.
c) Tanabilir ortamlar (Manyetik kartu, DVD veya CD) fiziksel olarak bilgi ilem
odalarndan fakl odalarda veya binalarda gvenli bir ekilde saklanmaldr.
d) Veriler offline ortamlarda sresiz olarak saklanmaldr.
NOT: Bir gn ncesine ait yedek kaytlarnn varl sorgulanabilir.

6.2.5 Hastane bilgi formlar aylk olarak dzenli bir ekilde hazrlanmal ve
gnderilmelidir.
AMA: Hastane bilgi formlarnn aylk olarak dzenli bir ekilde doldurulmas, salk
kurulularnn igc, altyap ve hizmet kapasitelerinin llerek izlenmesi,
deerlendirilmesi ve uygun stratejilerin gelitirilmesinin salanmasdr.

a) Hastane bilgi formlar aylk olarak dzenli bir ekilde hazrlanarak
gnderilmelidir.
b) Hastane bilgi formlarnn aylk olarak dzenli olarak gnderildiine dair kaytlar
bulunmaldr.

6.2.6 Otomasyon sorunlar ile ilgili aylk istatistiksel alma yaplmaldr.
AMA: Otomasyon ile ilgili sorunlarn tespiti ve gerekli dzeltici nlemlerin alnmasnn
salanmasdr.

a) Otomasyon ile ilgili sorunlar (arza durumlar, yetersizlikler) kaydedilmelidir.
b) Aylk olarak istatistiksel alma yaplmal ve gerekli dzeltici nleyici faaliyetler
gerekletirilmelidir.

6.2.7 Kritik verilere her trl eriim ilemleri (okuma, deitirme, silme, ekleme)
yetkilendirilmelidir.
AMA: Bilgi gvenlii erevesinde eriim ilemlerine ynelik yetkilendirmenin
yaplmasdr.
123

6.2.7.1 Yetkilendirilme ilemlerine ait kaytlara idarenin izni olmadan kesinlikle
hibir ekilde eriim yaplamamaldr.

124

6.3 HASTA KAYITLARI VE DOSYASI

6.3.1 Hastane, hasta dosyalarnn usulne uygun doldurulduunu kontrol eden
bir dzenlemeye sahip olmaldr.
AMA: Hasta dosyalarnda, tedavi ve bakm srelerine ait kaytlarn gvenirliinin
salanmasdr.

6.3.1.1 Yatan hasta dosyalarnn, ieriinin (hastann muayene srecinden k
aamasna kadar yaplan tm ilemler) kontrol edilmesi ile ilgili yazl bir

a) Hasta dosyalarnda hangi dokmanlarn bulunaca hastane tarafndan
belirlenmelidir.
b) Hastane belirli periyotlarla oluturduu kontrol listeleriyle dosyalarn ieriini
kontrol etmelidir.
NOT: Randomize olarak seilen bir hastann dosyas kontrol edilebilir.

6.3.1.2. Hastann hastalna ve tedavisine ynelik bilgilendirmi rza formu
doldurulmaldr.

a) nvaziv giriimler iin rza formlar ileme zel olmaldr. Rza formlarnda hasta
ya da yakn ve hekimin adlar, imzalar, formun doldurulma tarihi ve saati
mutlaka bulunmaldr.
NOT: Hasta dosyalar randomize yntemle kontrol edilir.

6.3.1.3 Hasta taburculuk zeti iki nsha olarak hazrlanmal, bir nshas hastann
dosyasna konulmal, dier nshas hastaya verilmelidir.

a) Hasta kartlrken, hastann bavuru nedeni, nemli bulgular, konulan tehis,
uygulanan tedaviler, verilen ilalar, hastann kartlrken ne durumda olduu,
darda kullanaca ilalar, acil durumlarda aranacak telefon numaralar ve takip
talimatlarnn bulunduu taburculuk zeti yazlmaldr.
b) Taburculuk zeti iki nsha olarak hazrlanmal, bir nshas hastann dosyasna
konulmal, dier nshas ise hastaya verilmelidir.
125

NOT: Hasta dosyalar randomize yntemle kontrol edilmelidir.

6.3.2 Hastalarn, Laboratuvar tetkik ve tahlil sonularna internet zerinden
gvenli ve mahremiyet kurallarna uygun bir biimde ulaabilmesi iin gerekli
dzenleme yaplmaldr.
AMA: Hastalarn tetkik bilgilerine kolaylkla ulamalarnn salanmasdr.

a) Hastalarn kendi laboratuvar tetkik ve tahlil sonularna internet zerinden
gvenli ve mahremiyet kurallarna uygun bir biimde ulaabilmesi iin gerekli
dzenleme yaplmaldr.
b) Hastalarn kendi laboratuvar tetkik ve tahlil sonularna internet zerinden
ulama sisteminin alp almad kontrol edilir.

126

6.4 ARV

6.4.1 Ariv blm hizmet sunumu iin uygun artlar tamaldr.
AMA: Ariv blmnn etkili almasn salayarak hasta dosyalarna zamannda ve
doru bir ekilde ulalmasn salamaktr.

6.4.1.1 Ariv Blm zel Hastaneler Ynetmeliinin ilgili hkmlerini
karlamaldr.

a) Hastane elinde bulundurduu ariv malzemesi ile arivlik malzemeyi her trl
zararl tesir ve unsurlardan korumal, mevcut asl dzenleri ierisinde tasnif edip
saklamaldr. (Yangn, hrszlk, rutubet, su baskn, toza ve her trl hayvan ve
haaratn tahriplerine kar gerekli tedbirlerin alnmas vb.)

6.4.1.2 Dosyalarn ne ekilde kabul edilecei ve dosyada olmas gereken
muhteviyat yazl olarak belirlenmelidir

6.4.1.3 Yazl olarak tanmlanm dosya saklama, imha usul ve esaslar
bulunmaldr.

6.4.1.4 Hasta kaytlarnda standart bir tbbi dosya uygulamas olmaldr.

a) Hastanenin kendi uygulamasna gre gelitirmi olduu standart bir dosya plan
olmal ve bu dosya plan tm hastanede uygulanyor olmaldr.

6.4.1.5 Yangn, su baskn vb. olaylarda alnacak nlemlere ilikin yazl bir

6.4.1.6 Yatarak tedavi olan her hasta iin sabit bir dosya numarasn tayan ariv
sistemi olmaldr.

127

6.4.1.7 Poliklinik hastalarnda uygulanan giriimsel ilemlere ynelik
bilgilendirilmi rza formlarnn arivlenmesi ile ilgili uygun bir dzenleme
olmaldr.

128

7.1 DEPOLAR

7.1.1. Ana ve ara depolarla ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastane deposunda yer alan malzeme ve cihazlarn kontrolnn salanmas;
hastane deposunda malzemelerin, hem ierikleri nedeni ile meydana gelebilecek
tehlikelere kar hem de miatlar gz nnde bulundurularak yaplacak bir yerleim
plannn hazrlanmas ve hastane hizmet srelerinde aksama meydana gelmemesi iin
kritik stok seviyelerinin belirlenmesidir.

7.1.1.1 Depolarda bulunan malzeme ve cihazlara ait envanter bulunmaldr.

NOT: Randomize olarak seilen bir malzeme ve cihaz grubu iin mevcut bilgiler kontrol
edilir.

7.1.1.2. Depolarda malzemeler iin yerleim plan bulunmaldr.

NOT: Malzemelerin plana uygun yerletirildii kontrol edilir.

7.1.1.3 Depolara gelen ila ve malzemelerde miyada gre yerleim plan
yaplmaldr.

7.1.1.4 Depoda bulunan malzemelerin kritik stok seviyeleri otomasyon sistemi
zerinden takip edilmelidir.

NOT: Randomize olarak seilen malzemeler iin kritik stok seviyesi kontrol
yaplmaldr.

7. BLM HASTANE DESTEK NTELER
129

7.1.1.5 Stok uyar seviyesi altna den malzemelerin takibi ve zamannda
temini iin bir dzenleme bulunmaldr.

a) Kritik stok seviyesi altna den malzemeler takip edilmelidir.
b) Kritik stok seviyesi altna den malzemelerin temini iin yazl bir sre
olmaldr.

7.1.1.6 Depolarda Malzemenin zelliine gre nem ve scaktan korumasn
salayacak havalandrma sistemi oluturulmaldr.

7.1.1.7 la ve malzemeler, kullanm talimatlarnda belirtilen artlarda (s, nem,
k, vb.) muhafaza edilmelidir.

a) Deponun koullarna gre oluabilecek risklere uygun nlemler alnmaldr.
b) Nem, s ve buzdolab kontrolleri dzenli yaplmal ve kayt altna alnmaldr.
c) Malzemenin cinsine gre uygun istifleme yaplmaldr.
d) Hemzemin istifleme yaplmamaldr.

130

7.2. MUTFAK VE AMAIRHANE

7.2.1 Mutfakla ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Mutfak hizmetlerinin gvenli ve temiz bir ekilde sunulmasnn salanmasdr.

7.2.1.1 Mutfakta yemek hazrlama ve ykama yerleri ayr olmal, yiyecek
depolarnn s, k ve nem kontrolleri yaplmaldr.

a) Mutfakta yemek hazrlama ve ykama yerleri ayr olmaldr.
b) Yiyecek depolarnn s ve nem kontrolleri yaplmal ve kayt altna alnmaldr.

7.2.1.2 Mutfakta alan personel maske, eldiven ve bone gibi koruyucu
ekipmanlar uygun ekilde kullanmaldr.

7.2.1.3 Mutfak taban ve duvarlar, hijyenik artlarda ykamaya ve dezenfeksiyona
elverili olmaldr.

7.2.2 amarhane ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: amarhanenin, hijyenik ortama sahip olmasnn salanmas; enfeksiyonun
nlenmesi asndan kirli amarlarn kapal konteynrlarla tanmasnn salanmasdr.

7.2.2.1 amarhanenin taban ve duvarlar ykamaya elverili olmaldr.

7.2.2.2 amarlarn ykama kurallarn ieren yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

7.2.2.3 Kirli amarlarn toplanmas ve amarhaneye transferine ilikin yazl

131

7.2.2.4 Kirli amarlar kapal konteynrlarla amarhaneye tanmaldr.

a) Hastanedeki tm kirli amarlar enfekte kabul edilmelidir.
b) Kirli amarlar kapal konteynrlarda tanmaldr.
NOT: Konteyner gerektirmeyen otomatik sistemler mevcut ise amar tanma ilemi
kapal poetler iinde yaplmaldr. Otomatik tama sistemine ait bacalarn temizlii iin
132

7.3 MORG

7.3.1 Morg ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Cenazelerin uygun ekilde muhafaza edilmesinin salanmas; varsa cenaze
ykama yerinde scak su bulunmas ve cenaze ilemlerinin genel hastane giriinden farkl
yerde yaplmasnn salanmasdr.

7.3.1.1 Souk hava dzeni bulunan elik, paket tipi l muhafaza dolab
bulunmaldr.

a) Yatak says elliye kadar olan hastanelerde souk hava dzeni bulunan ve en az
iki kapasiteli elik paket tipi l muhafaza dolab bulunur; artan her elli yatak iin
bir l muhafaza dolab ilave edilir.
b) Dolaplar alr durumda olmaldr.

7.3.1.2 Cenaze ykama yeri var ise, burada scak su imkn bulunmaldr.

7.3.1.3 Ex olmu kiinin muhafaza edildii ve/veya ykand yerler her
kullanmdan sonra dezenfekte edilmelidir.

a) Dezenfeksiyonun nasl yaplaca konusunda yazl bir dzenleme
bulundurulmaldr.

7.3.1.4 Morg k hastanenin ana ve acil giriinden ayr olmaldr.

133

8.1. HASTA HAKLARI

8.1.1 Hastane, hasta ve yaknlarnn gr, neri ve ikyetlerini deerlendirme
sistemine sahip olmaldr.
AMA: Hasta ve yaknlarnn, baka bir deyile salk hizmetlerini alan kiilerin sunulan
salk hizmetine ilikin talepleri ve ikyetlerinin deerlendirilmesinin sistematik bir
biimde yaplmas ve bu dorultuda iyiletirme almalarnn yaplyor olmasnn
salanmasdr.

8.1.1.1 Hasta haklar birimi grlebilecek ve kolaylkla ulaabilecek bir yerde
bulunmaldr.

a) Hastanede hasta haklar birimi kurulmu ve gerekli artlar tayan personel
grevlendirilmi olmaldr.
b) Hasta ve yaknlarnn neri ve ikyetlerinin deerlendirildiini ve varsa bu
dorultuda ilem yapldn gsteren kaytlar bulunmaldr.

8.1.1.2 Hasta ve hasta yaknlarnn ikyetlerini ve nerilerini kolaylkla
ulatrabilmesini salayacak ikyet ve neri kutular veya benzeri uygulamalar
bulunmaldr.

a) Hastalarn ikyetlerini veya nerilerini kolaylkla ulatrabilmesini salayacak
ikyet ve neri kutular veya benzeri uygulamalar bulunmaldr.
b) Poliklinik ve benzeri hizmet birimlerinde ikyet ve neri kutular bulunmaldr.

8.1.1.3 ikyet-neri kutular ile ilgili bir deerlendirme komisyonu
bulunmaldr.

a) Deerlendirme komisyonunda, en az bir Hasta Haklar Temsilcisi, Kalite
Temsilcisi ve ynetimden bir kii bulunmaldr.
8. BLM HASTA HAKLARI
134

b) ikyet ve neri kutular tutanakla almaldr.
c) Gr ve nerilerin periyodik olarak deerlendirildii raporlar olmaldr. Ancak
gr ve neriler tek tek ele alnp deerlendirilebilir.
d) Raporlar dorultusunda yaplmas planlanan iyiletirme almalarna dair
kaytlar tutulmaldr.

8.1.2 Hastanede yal ve engelli hastalar iin gerekli dzenlemeler yaplmaldr.

8.1.2.1 Polikliniklerde ve hastanenin dier blmlerinde engelliler iin
dzenlemeler (asansrler, hastane ii ve d rampalar, engelli tuvaletleri,
otopark vb.) yaplm olmaldr.

a) Engelliler iin yaplan dzenlemelerin ilevsellii salanm olmaldr.
b) Polikliniklerde ve hastanenin dier blmlerinde, engellilere tannan ncelikleri
belirten tabelalar kolaylkla grlebilecek yerlerde bulundurulmaldr.
NER:
Ayrca hasta kayt ve danma birimlerinde grme engelliler iin
hazrlanm hastane tantc brorler bulundurulabilir.
itme ve grme engelli vatandalar iin karlama ve ynlendirme
eleman yardm salanabilir.

8.1.2.2 Yallar ve engelli vatandalar iin muayene ncelii salanmaldr.

a) Polikliniklerde yallar ve engelli vatandalarn muayene nceliinin olduunu
belirten uyarc bir yaz bulunmal ve bu vatandalarmza muayenede ncelik
verilmelidir.

8.1.3 Hastane ynetimi, hastalarn bilgilendirilmelerine ynelik dzenlemeleri
yapmaldr.

8.1.3.1 Hastane ynetimi tarafndan, hastalarn kendilerine uygulanacak ilemler
ile ilgili bilgilendirilmelerine ynelik yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.

135

a) Hastaya uygulanacak ilemler iin alnan bilgilendirilmi rza ile ilgili yazl bir
politika belirlenmi olmaldr.

8.1.3.2 Yabanc hastalarn bilgilendirilmeleri ve rzalarnn alnmasna ynelik
yazl bir dzenleme bulunmaldr.

8.1.4 Hekim seme hakknn mevcut olduunu gsteren yazlar hastane giriinde,
poliklinik katnda ve hastalarn grebilecei yerlerde bulundurulmaldr.

NOT: Tm branlarda tek hekim alyor ise bu standart karlanm saylr.

8.1.5 Hastanede hasta mahremiyetine nem verilmeli ve gerekli dzenlemeler
yaplmaldr.
AMA: Hasta mahremiyetinin salanmasdr.

8.1.5.1 Poliklinik odasnda muayene alan paravanla tam olarak ayrlm ya da
hasta muayene sedyesi etraf ayakl perde ile tam olarak kapanabilen tasarmda
olmaldr.

NOT: Gz polikliniklerinde, hasta muayene odasna tek tek alnyorsa bu madde
karlanm saylr.

8.1.5.2 Poliklinik odasnda hasta varken, odada grevli personel dnda kimse
(hasta yakn hari) bulunmamaldr.

8.1.5.3 Birden fazla hastann bulunduu odalarda hasta mahremiyetini
salayacak dzenlemeler (perde, paravan, vb.) bulunmaldr.

a) Kullanlan perde veya paravanlar dzgn ve temiz olmaldr.

8.1.6 Refakati ve hasta yaknlar iin gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Refakatilerin hasta odalarnda istirahat edebilmeleri iin gerekli
dzenlemelerin yaplmas ve hasta ziyaretlerinin bir plan dahilinde gereklemesinin
salanmasdr.
136

8.1.6.1 Refakatilerin hasta odalarnda istirahat edebilmeleri iin gerekli

a) Her hasta banda refakatinin dinlenebilecei, pozisyon verilebilen bir koltuk
olmaldr.

8.1.6.2 Hasta ziyaretlerine ilikin dzenleme yaplmaldr.

a) Hasta ziyaretlerine ilikin planlama (ziyaret gn ve saatleri, uyulmas gereken
kurallar, hasta ziyaretine kapal servisler vb.) yaplmaldr.
b) Hasta ve ziyareti gvenlii asndan uyulmas gereken kurallarla ilgili baz
dikkat ekici uyarlar (hasta yatana oturmaynz, yiyecek ve iek getirmek
yasaktr vb.) hasta odalarnda veya uygun grlen dier yerlerde
bulundurulmaldr.

8.1.7. Hastalar iin Bilgi Gvenlii Politikalar tanmlanmaldr.
AMA: Hastaya ait bilgilerin mahremiyeti hususunda uyulmas gereken kurallar
tanmlayarak hastalar iin bilgi gvenliinin salanmasdr.

a) Hasta bilgi gvenlii ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) Hastanede kimin hangi yetkilerle ne tr verilere ulaabilecei tanmlanmaldr.
c) Hastalarla ilgili, elektronik ya da yazl her trl kaydn (hasta ile ilgili szl bilgi,
yazl bilgi, tbbi mdahaleler, n tan, tehisler, grafik imajlar, fatura gibi) kim
tarafndan ve hangi tarihte girildii saptanabilmelidir.
d) Hastalarn klinik kaytlarna yalnzca konu ile ilgili olarak yetkilendirilmi kiinin
ulatn denetleyen sre izlenebilmelidir.
e) Hasta kaytlarnn yedeklenmesi ile ilgili sre (kim tarafndan, ne zaman
yaplaca, nerede saklanaca vb.) tanmlanm olmaldr.

8.1.8 Hastane, hastann bakm, kiisel deerleri ve inanlar ile ilgili taleplerini
karlamaya ynelik yazl bir dzenleme ye sahip olmaldr.

137

9.1 HASTA VE ALIAN GVENL

9.1.1 Hasta gvenlii iin dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: st ynetimin liderliinde hasta gvenlii uygulamalarnn yrtlmesi, yetki ve
sorumluluklarnn tanmlanmas iin bir ekip kurulmas; ilgili almalarn ve
sonularnn etkin bir ekilde izlenmesi ve deerlendirilmesidir.

9.1.1.1 Hasta gvenlii plan/programndan sorumlu bir ekip bulunmaldr.

a) Hasta gvenlii konusunda ekip tarafndan bir plan/program hazrlanmaldr.
b) Ekip, dzenli aralklarla toplanmal, almalarn ve yaplan toplantlar kayt
altna almaldr.
c) Hasta gvenlii konusunda yaanan olumsuzluklar ve yaplan dzeltici ve
nleyici faaliyetler veya iyiletirmeler kayt altnda olmaldr.

9.1.1.2 Hasta ve alan gvenlii ile ilgili programlarda; odaklanlacak temel
srelerin takibi ile ilgili her bir konu iin en az 2 indikatr belirlenmeli ve bu
indikatrlerle ilgili hedefler tespit edilmelidir.

a) Hasta ve alan gvenlii ile ilgili programda izlenecek sreler (ila gvenlii,
cerrahi gvenlik, enfeksiyonlarn kontrol gibi) belirlenmelidir.
b) Srelerden en az 3 iin takip ve deerlendirmede kullanlacak olan
indikatrler ve bu indikatrlerle ilgili hedefler tespit edilmelidir.
c) ndikatrler dzenli olarak takip edilerek deerlendirilmeli ve gerekli iyiletirme
almalar yaplmaldr. Bu almalar kayt altna alnmaldr.
RNEK:
i. Enfeksiyonlarn kontrol ve nlenmesine ynelik almalar iin
kullanlacak indikatrler:
Prosedr spesifik cerrahi alan enfeksiyonu hz
Santral venz katetere bal bakteriyemi hz
9. BLM HASTA VE ALIAN GVENL
138

Ventilatr ilikili pnmoni hz
Kateter ilikili riner sistem enfeksiyonu hz
ii. Radyoloji Tetkiklerinin Gvenlii ile ilgili almalar iin kullanlacak
indikatrler:
Yanl hasta, yanl tetkik, yanl ekim, yaplmamas gereken
ekim (hamile hastaya ekim yaplmas gibi) saylarnn takibi
Radyolojik ilemler sonras gelien komplikasyonlarn takibi

9.1.1.3 Doru hastaya, doru ilemlerin yaplmasn salamaya ynelik yazl bir

a) Bu yazl dokmanda, hasta kimlik tanmlayclar uygulamasna ilikin
kurallar (hastann ilk kabul edildiinde hangi renk bilekliin taklaca,
hastann durumunda deiiklik olduunda nasl bir yolun izlenecei; hasta
ve ailesinin bu bileklikler konusunda bilgilendirilmesinin nasl yaplaca;
hasta kaytlarnda/oda kaplarnda vs. renkli uyar verilecekse, bu
uyarlarn bilekliklerdeki renklerle uyumluluu ile ilgili kurallarn neler
olaca gibi) bulunmaldr.
b) Hastann yat yapldktan sonra ve yatarak takip edildii sre boyunca
hasta kimlik bileklii taklmaldr.
c) Hastaya; tan, tedavi, tedaviye hazrlk veya tedavi takibi iin yaplacak her
trl ilemde hasta kimlii aktif iletiim teknii ile dorulanmaldr.
d) Baka bir salk kuruluuna ait bileklik varsa, karlarak hastanenin
hazrlam olduu talimata uygun olanyla deitirilmelidir.

9.1.1.4. Doru hastaya, doru ilemlerin yaplmasn salamaya ynelik kimlik
tanmlayclar (hasta kimlik bileklii) kullanlmaldr.
a) Hasta kimlik tanmlama ve dorulama ileminde hasta kimlik bileklii
kullanlmaldr.
b) Hasta kimlik tanmlama ileminde kullanlan barkotlu hasta bilekliinde;
Protokol numaras (kaln ve byk punto)
Hastann T.C. kimlik numaras,
Hasta ad soyad,
Doum tarihi (gnayyl),
Doum yeri
Tabibin ad-soyad
139

Parametrelerinden en az 3 tanesi bulunmaldr.
c) Yat yaplan hastalar iin beyaz, alerjik hastalar iin krmz renkli hasta kimlik
bileklii kullanlmaldr.
d) Doum ncesi yat ilemlerinde iki bileklik hazrlanr ve bunlardan birisi
Cinsiyetin karmamas iin erkek ocuklara mavi kz ocuklara pembe kol band
uygulanr.


9.1.1.5 Salk personelinin tm hasta kimlik tanmlayclarnn kullanm ve
doru hastaya doru ilemlerin yaplmasnn salanmas konusunda
eitilmelidir.

a) Eitimler kayt altna alnmaldr.

9.1.1.6 Hastanede mavi kod uygulamas yaplmaldr.

a) Mavi kod uygulamas ile ilgili yazl bir dzenleme hazrlanmaldr.
b) Mavi kod sorumlular belirlenmeli ve bu sorumlular konu ile ilgili eitilmelidir.
c) Mavi kod sorumlular acil mdahale ekipmanna sahip olmaldr.
d) Ylda en az 4 kez tatbikat yaplmal, tatbikatta ne kadar sre iinde olay yerine
ulaldna dair kayt tutulmaldr.
e) Mdahale yapldktan sonra mavi kod sorumlusu tarafndan olay bildirim formu
doldurularak kalite birimine teslim edilmelidir.
f) Mavi kod ekibi olay yerine en ok 3 dakika ierisinde ulamaldr.
NER:
Byk ve dank hastanelerde mavi kod butonu ile balantl ar cihaz
veya benzeri ekipman vastasyla mavi kod sorumlular ile irtibat salanabilir.
140

Hastane fiziki artlarn gz nnde bulundurarak farkl bir sistem de
kullanabilir. Burada ama, en ksa srede ilk mdahalenin salanmasdr
(anons, ar cihaz v.s).
9.1.1.7 Hastanede pembe kod uygulamas yaplmaldr.

a) Hastane Mdrnn sorumluluunda bahemire veya bahemire yardmcs,
servis hemiresi, teknik servis eleman, gvenlik amiri ve gvenlik
elemanlarndan oluan bir pembe kod ekibi oluturulur.
b) Ekip elemanlarnn grev tanmlar hastane ynetimince yaplr.
c) Ylda en az 4 kez tatbikat yoluyla gerekli eitim verilmelidir.
d) Hastane snrlar iinde geliebilecek olan tm ocuk karma olaylarn kapsar.
e) Anne ve babas ayr yada ailevi sorunlar olduuna dair bilgi verilmi bebeklerin
farkndalnn ortaya konulmas iin gerekli dzenlemeler yaplmaldr.

9.1.1.8 Szel orderlerin dorulanmasna ynelik yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Szel orderlern dorulanmasna ynelik yazl bir dzenleme ; szel olarak
alnan ordern bir yere not edilmesi, tekrar okunarak dorulanmas, hasta
kimliinin dorulanmas, ilgili hekimin en ge ne kadar sre iinde onaylamas
gerektii (nihai kayt sresi) gibi konular kapsamaldr.
b) Bu yazl dzenleme ile ilgili hemire ve hekimlere eitim verilmeli ve kayt altna
alnmaldr.
hallerde ve acil durumlarda szel istem alnabilir. Hekim belirlenen sre iinde ordern
kayda geirmelidir.
NER: Szel orderlarn gerektiinde geriye dnk takibi iin telefon kayt modl
kullanlabilir.

9.1.1.9 Advers etki bildirimi konusunda yazl bir dzenleme olmaldr.

a) Hastanede farmakovijilans sorumlusu belirlenmelidir.
b) Sorumlunun ad, iletiim bilgileri ve mesleki zgemii Trkiye Farmakovijilans
Merkezi (TFAM)ne bildirilmelidir ve bu bilgiler gncel olmaldr.
141

c) Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler, sorumlu tarafndan 15 gn iinde TFAMa
elektronik raporlama veya advers etki bildirim formu doldurularak faks veya
posta yoluyla bildirilmelidir.
d) Advers etki bildirim formu tm klinik/servis ve poliklinik vb. alanlarda
bulunmaldr.

9.1.2 alan gvenlii iin dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastanede alan gvenlii ile ilgili gerekli dzenlemelerin yaplmas; belirlenen
programn yrtlmesinin salanmas ve personelin i gvenliine ynelik
farkndalnn artrlmasdr.

9.1.2.1 alan gvenlii plan/programndan sorumlu bir ekip oluturulmaldr.

a) Bu ekip hastanede alan gvenlii ile ilgili mevcut durumu tespit etmeli,
personel iin olas riskleri belirlemeli, dzeltici ve nleyici faaliyet planlar
yapmal ve bu planlar hastane idaresi ile birlikte gerekletirmelidir.
b) Personele konu ile ilgili hizmet ii eitim dzenlenmeli ve bu eitimler kayt
altna alnmaldr.

9.1.2.2 Kesici ve delici alet yaralanmalarn nlemeye ynelik dzenleme
yaplmal ve meydana gelen yaralanmalar takip edilmelidir.

a) Kontamine kesici ve delici alet yaralanmalarnda yaplacak iler ile ilgili
tanmlanm bir sre olmaldr.
b) Bu tr yaralanmalar belirlenen ekip tarafndan takip edilerek kayt altna
alnmaldr.
c) Hastanede kesici ve delici aletlerin atlaca zel kutular bulundurulmal,
kutularn uygun kullanm ve uzaklatrlmas salanmaldr.
d) Hastanede kesici ve delici alet yaralanmalarn en aza indirmek iin personele
planlanm eitimler verilmelidir.
e) Kesici ve delici alet yaralanmalarn nlemeye ynelik gvenlik nlemleri
alnmaldr.

142

9.1.2.3 Riskli blmlerde alan personelin salk taramalar dzenli olarak
yaplmaldr.

a) Hasta ve alan gvenlii andan riskli blmler tanmlanmal ve bu blgelerde
alan personelin salk taramalar dzenli olarak yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

9.1.2.4 Yksek riskli blmlerde alan personelin gvenliklerini salamaya
ynelik tedbirler alnmaldr.

a) Tedavi hizmetleri Genel Mdrl Antineoplastik (Sitotoksik) lalarla Gvenli
alma Rehberi (2004) ve Antineoplastik la Hazrlama Merkezi Kurulmas
(2005) ile ilgili genelge kapsamndaki hususlar yerine getirilmelidir.
b) Etilen oksitin kullanld sterilizasyon nitesinde alan personelin
korunmasna ynelik nlemler (gaz maskesi, gaz lm yapabilen dedektrler,
doru havalandrma vb.) alnmaldr.
c) Radyasyon yayan cihazlarla allan birimlerde alan personelin gvenliini
salamaya ynelik tm nlemler (dozimetre takipleri, dzenli salk taramalar,
kurun yelek vb.) alnmal ve uygulanmaldr.

9.1.2.5 Kan veya vcut svsnn damlama/srama riskinin olduu tm hasta
bakm ve mdahale blgelerinde kiisel koruyucu ekipman (nem bariyerli elbise,
eldiven, yz maskesi) bulundurulmaldr.

a) Kan veya vcut svsnn damlama/srama riskinin olduu tm hasta bakm ve
mdahale blgelerinde kiisel koruyucu ekipman bulundurulmaldr.
b) Nem bariyerli elbise, N95 solunum maskesi gibi zellikli malzemeler, hastanenin
hizmet verdii hasta spektrumu gz nne alnarak enfeksiyon kontrol
komitesinin saptad belli birim/birimlerde bulundurulabilir. Bu durumda dier
birimler bu malzemeleri gerektiinde nasl temin edecei hususunda enfeksiyon
kontrol komitesi tarafndan bilgilendirilmelidir.

9.1.3 El hijyeni program uygulanmaldr.
AMA: Salk hizmeti ilikili enfeksiyonlarn nlenmesinde en nemli uygulamalardan
biri olan el hijyeninin salanmas ve bu vastayla hasta ve alan gvenliinin temin
edilmesidir.
143

9.1.3.1 El hijyeni iin program hazrlanmaldr.

a) Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafndan, hasta ve alan gvenliini salamak
amac ile el hijyeni konusunda program veya plan hazrlanmaldr.
b) El hijyeni program kapsamnda el hijyeni ile ilgili sorumlu veya sorumlular
belirlenmelidir.

9.1.3.2 Tm personele el hijyeni konusunda ylda en az bir kez eitim
verilmelidir.

a) Tm personele el hijyeni konusunda ylda en az bir kez eitim verilmelidir.
b) Eitimler; mesleki kategorilere gre planlanmal, el hijyeninin nemi, el hijyeni
endikasyonlar, el hijyeni salama yntemleri, eldiven kullanm ile ilgili kurallar,
el antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler, alkol bazl el antiseptiklerinin yanc
zellii ve alnmas gerekli gvenlik nlemleri gibi konular da ierecek ekilde
detaylandrlmaldr.
c) Yukardaki konular da ieren eitim dokmanlar ve katlmclar ile ilgili kaytlar
bulunmaldr.
NER: Otomasyon sistemi kullanlarak personele el ykamasn hatrlatan uyarc
mesajlarla hatrlatma yaplmaldr.

9.1.3.3 Salk hizmeti verilen alanlarda alkol bazl el antiseptik solsyonu
bulunmaldr.

a) Salk hizmeti verilen her yerde; hasta bakm yaplan alanlarda* (tm hasta
odalar, pansuman odalar, poliklinik odalar, youn bakm niteleri, yeni doan
nitesi, hemodiyaliz nitesi, doumhane, acil, Laboratuvar, otopsi salonu, vb.) el
hijyeni salanabilir olmaldr. Bu alanlarda el antiseptik solsyonlar bulunmal
(Dnya Salk rgtnn tavsiyesi alkol bazl el antiseptik solsyonlardr) ve
kullanlyor olmaldr.
b) Her hasta banda el antiseptik solsyonu bulunmaldr. Kliniklerde iki yatak
arasnda bir adet bulunabilir.
NER: DS, her salk personelinin cebinde tayabilecei byklkte alkol bazl el
antiseptik solsyon ielerinin bulunmasn tavsiye etmektedir.

9.1.3.4 Birimlerden hastane deposuna yaplan el antiseptik solsyonu i istemleri
dzenli periyotlarla takip edilmelidir.
144

a) El hijyeni program sorumlular tarafndan, el antiseptik solsyonu i istemleri
her birim iin dzenli periyotlarla (en az 3 ayda bir) takip edilmeli ve kaytlar
tutulmaldr.
b) Sorumlular, gerekli grdklerinde birimlerle ilgili iyiletirme faaliyetleri
yapmaldrlar.

NER:
Sorumlular, birimlere, istem miktarlar ile ilgili geri bildirimlerde bulunabilir,
gerekli grdklerinde el hijyeni eitimlerini birime zg olarak
tekrarlayabilirler.
Gerekli grdkleri birimlerde uyum dzeyini artrmaya ynelik baz
almalar yaplabilir:
Eitim
Kurumsal ortamn gelitirilmesi (hatrlatma almalar, posterler gibi)
dari yaptrm ve dller
Salk alanlarnn cilt bakmn kolaylatrmak ve desteklemek
Bireysel ve kurumsal dzeyde aktif katlm salamak
Personel yetersizliini ve youn i ykn nlemek gibi

9.1.3.5 Personelin grebilecei alanlarda el hijyeni uygulamasn anlatan
bilgilendirici materyal (resimli tabela, grafik, yaz, talimat vb.) bulunmaldr.

a) Personel ve hastalarn grebilecei alanlarda el antiseptiklerinin uygulanmas ile
ilgili bilgilendirici materyal (resimli tabela, grafik, yaz vb.) bulunmaldr.
b) Hasta bakm yaplan alanlarda, El Hijyeni in 5 Durum (Endikasyon) Kural asl
olmaldr.

9.1.3.6 El Hijyeni in 5 Durum (Endikasyon) Kural Gzlem Formu ile her
ayda bir alanlar zerinde gzlem yaplmal ve sonular kayt altna
alnmaldr.

a) 5 Durum Endikasyon Kural Gzlem Formu* ile aada belirtilen esaslara gre
belirlenen sayda alan zerinde gzlem yaplmal ve sonular kayt altna
alnmaldr:
i. 0-50 yatak kapasiteli hastanede en az 20 personel
ii. 50-100 yatak kapasiteli hastanede en az 30 personel
iii. 100-250 yatak kapasiteli hastanede en az 40 personel
145

iv. 250 ve zeri yatak kapasiteli hastanede en az 50 personel
b) Gzlemlenecek olan personel rneklemi, her klinikte gzlem yaplmas
salanacak ekilde belirlenmelidir.

*www.performans.saglik.gov.tr/content/files/pdf/Ornek_Uygulamalar_2.pdf adresinde yer
alan rnek Uygulamalar Rehberinde bu form, formun nasl kullanlaca ve nasl
deerlendirileceine ilikin kurallar mevcuttur.
146

10.1 ENFEKSYONLARIN KONTROL VE NLENMES

10.1.1 Hastanenin tm blmlerini kapsayan enfeksiyonlarn kontrol ve
nlenmesine ynelik bir dzenleme olmaldr.
AMA: Salk hizmetleri ile ilikili olarak gelien enfeksiyon hastalklarnn nlenmesi,
problemli blmlerin saptanmas, salgnlarn zamannda tespit edilip kontrol altna
alnmas; blmlere gre hastane enfeksiyon oranlarnn tespit edilerek ilgili birimlere
ait kontrol tedbirlerinin oluturulmas, bu tedbirlerin uygulanmas ve deerlendirilmesi
srecine ilgili birim alanlarnn da katlmlarnn salanmas; hastanede en sk yaplan
ve cerrahi alan enfeksiyonu asndan en ok risk tayan ameliyat tipi ile ilikili
enfeksiyonlarn takibinin yaplmas ve gerekli nlemlerin alnmasnn salanmas; tm
hastanelerimizde enfeksiyon kontrol ile ilgili uygulamalarda doru standardn
yakalanmas ve uygulama birliinin salanmasdr.

10.1.1.1 Hastanenin tm blmlerini kapsayan bir enfeksiyon kontrol ve nleme
program olmaldr.

a) Program; EKKnin tanm ve alma alanlarn, srveyans kapsamn ve
enfeksiyon kontrol ile ilgili yazl dzenlemeleri iermelidir.
b) Tespit edilen hastane enfeksiyon sonularna gre hastane veya birim baznda
hedefler belirlenmeli, gerekli dzeltici ve nleyici faaliyetler balatlmal ve her
yln sonunda hedeflere ne lde ulald deerlendirilip, yllk alma
raporunda bu deerlendirmelere yer verilmelidir.

10.1.1.2 Enfeksiyon kontrol ve nleme programnn sorumlular bulunmaldr.

a) Her hastane Yatakl Tedavi Kurumlar Enfeksiyon Kontrol Ynetmeliine gre
Enfeksiyon Kontrol Komitesi yelerini belirlemedir.
b) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin grev tanmlar yaplmal ve sorumluluklar
belirlenmelidir.

10. BLM ENFEKSYONLARIN KONTROL VE NLENMES
147

10.1.1.3 Hastane enfeksiyonlarnn rutin srveyans ve analizi yaplmal ve
kaytlar tutulmaldr.

a) Enfeksiyon Kontrol komitesi srveyans verilerini haftalk ve aylk olarak izlemelidir.
Hastane enfeksiyon srveyans sonularna gre hastane veya birim baznda
dzeltici ve nleyici faaliyetler balatlmal ve sonular kayt altna alnmaldr.
http://hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/

10.1.1.4 Blmlere gre hastane enfeksiyon hzlar, 3 ayda bir ilgili blmlere
iletilmek zere raporlanmaldr.

a) ayda bir olmak zere, hastane enfeksiyonu hzlar, etkenleri ve diren
paternlerini ieren srveyans raporu hazrlanmal ve ilgili blmlere iletilmek
zere ynetime verilmelidir.
b) Enfeksiyon Kontrol Komitesince ilgili birimlerin (enfeksiyon asndan sorun
tespit edilen birimler) sorumlularnn alnacak nlem ve yaplacak ilemlerde yer
almalar salanmaldr.

10.1.1.5 Hastanede, tm erikin ve yenidoan youn bakm nitelerinde dier
salk hizmeti ile ilikili enfeksiyonlarn (servis srveyans) yannda invaziv ara
ilikili enfeksiyonlarn srveyans yaplyor olmaldr.

a) Tm erikin ve yenidoan youn bakm nitelerinde invaziv ara ilikili
srveyans yaplyor olmaldr.
b) Enfeksiyon Kontrol komitesi srveyans verilerini haftalk ve aylk olarak
izlemelidir. Gerektiinde birim baznda dzeltici ve nleyici faaliyetler
balatlmal ve sonular kayt altna alnmaldr.

10.1.1.6 En az 3 ameliyat tipine zel cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) srveyans
yaplyor olmaldr.

NOT: zel Cerrahi Dal Hastanelerinin (Gz Hastanesi, Ortopedi Hastanesi, Kadn
Hastalklar ve Doum Hastanesi vb.) 1 ameliyat tipine zel cerrahi alan enfeksiyonu
surveyans yapmas yeterlidir .

10.1.1.7 Hastanede enfeksiyon kontrol komitesinde grevli enfeksiyon kontrol
hemiresi Salk Bakanl tarafndan verilen Enfeksiyon Kontrol ile ilgili
eitimlere katlm ve gerekli sertifikay alm olmaldr.
148

10.1.1.8 zolasyon nlemleriyle ilgili bir yazl bir dzenleme bulunmaldr.

d) zolasyon odasnn giri kapsna hangi izolasyon ynteminin uygulanacan
gsteren yazl bir dzenleme bulundurulmaldr.
e) Konuyla ilgili tm hemirelere ve servis personeline eitim verilmeli ve bu

www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/egitim/EKHems_sunumlar/9_standart_onlemler_iz
olasyon.ppt

10.1.1.9 htiya duyulan hallerde ve yerlerde alan personel iin kiisel
koruyucu ekipman ve malzeme (sabun, dezenfektan, vb.) bulunmaldr.

a) Hastaya tan, tedavi ve bakm uygulamalar yaplan birimlerde (pansuman odalar,
youn bakm niteleri, yeni doan nitesi, hemodiyaliz nitesi, doumhane, acil,
Laboratuvar, otopsi salonu, morg vb.) el antiseptik solsyonlar, sabun, kat havlu,
eldiven, maske, gzlk ve koruyucu nlk/elbise bulunmaldr.
b) Hava yolu ile bula ihtimali (tberkloz, suiei, kzamk, SARS, yaygn zoster
enfeksiyonu vb.) olan hastalara hizmet verilen birimlerde solunum maskeleri (N95
vb.) olmaldr.
c) Sz geen koruyucu ekipman ve malzemeler 24 saat ulalabilir olmaldr.
NER: N95 solunum maskesi, koruyucu gzlk ve koruyucu nlk/elbise hastanenin
hizmet verdii hasta spektrumu gz nne alnarak depoda bulundurulmaldr. Dier
birimler bu malzemeleri gerektiinde nasl temin edecekleri konusunda EKK tarafndan
149

www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/egitim/EKHems_sunumlar/9_standart_onlemler_izolasyo
n.ppt

10.1.2 Hastanede, antibiyotik kullanm ile ilgili politikalar belirlemek ve
uygulamak zere gerekli almalar yaplyor olmaldr.
AMA: Trkiyede salk kurumlarmzda doru antibiyotik kullanmnn salanmas ve
antibiyotiklere diren geliiminin nlenmesi amac ile; hastanede, doru ve uygun
antibiyotik kullanmna ynelik politikalarn belirlenmesi, lokal diren verilerinin takip
edilmesi ve belirlenen politikalarn klinik pratikteki sonularnn izlenmesidir.

10.1.2.1 Enfeksiyon Kontrol Komitesinin iinde bir antibiyotik kontrol ekibi
oluturulmaldr.

a) Enfeksiyon Kontrol Komitesi bnyesinde bir antibiyotik kontrol ekibi (AKE)
bulunmaldr.
b) AKEnin grev, yetki ve sorumluluklar belirlenmelidir.

10.1.2.2 Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafndan "Antibiyotik Kullanm Kontrol
ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazrlanmaldr.

a) Antibiyotik kontrol ekibi (AKE), bilimsel esaslar nda, lokal diren verilerini
de gz nne alarak antibiyotik kullanm politikalarn belirlemeli ve bilimsel
gelimeleri takip ederek gerektiinde bu politikalar deitirmelidir.
b) EKK ayda bir olmak zere, hastane enfeksiyonu hzlar, etkenleri ve diren
paternlerini ieren srveyans raporunu hazrlamal ve ilgili blmlere iletilmek
zere ynetime bildirmelidir.
c) AKE, hastaneye satn alnacak antibiyotiklerin eit ve miktarlar ile ilgili gr ve
nerilerini, ilgili satn alma srecinde hastane ynetimine sunmal ve kayt altna
almaldr. Hastane ynetimi konuyla ilgili olarak AKEnin gr ve nerilerini
dikkate almaldr.
d) Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji uzmannn onay ile reete
edilebilen antibiyotikler ve bu ilalar yazlrken uyulmas gereken kurallar salk
uygulama teblii esaslarna gre hazrlanmal ve uygulanmas salanmaldr.
e) lgili bran uzmanlar ile birlikte cerrahide profilaktik antibiyotik kullanm iin
hastane politika ve protokolleri belirlenmelidir.

150

10.1.2.3 Antibiyotik Kontrol Ekibi (AKE) tarafndan antibiyotik kullanm
politikalarnn klinik pratikteki sonular izlenmeli ve Enfeksiyon Kontrol
Komitesi toplantlarnda sunulmaldr

a) AKE tarafndan antibiyotik kullanm politikalarnn klinik pratikteki sonular
(uygulanan politikann antibiyotik diren paternleri zerindeki etkisi, cerrahi
profilakside doru kullanm oranlarndaki art gibi) izlenmelidir.
b) Bu sonular belirli aralklarla Enfeksiyon Kontrol Komitesi toplantlarnda
sunulmaldr.

10.1.3 Enfeksiyon Kontrol Komitesi hastane temizlii ile ilgili politikalarn
belirlenmesinde aktif rol alyor olmaldr.
AMA: Hasta, hasta yakn ve hastane alanlar iin salkl bir ortam oluturmak ve
evre saln korumak amacyla uyulmas gereken temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon kurallarnn belirlenmesi ve uygulanmasnn temin edilmesi; ayrca bu
kurallarn enfeksiyon kontrol komitesince deerlendirilmesini salayarak ortak bir
hastane politikas oluturulmasdr.

10.1.3.1 Hastane iin hazrlanan temizlik, sterilizasyon ve dezenfeksiyon
kurallar enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmaldr.

a) Hastane genelindeki tm temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ilemleri ile
ilgili kurallar belirleyen dokmanlar enfeksiyon kontrol komitesince bilimsel
yeterlilii ve hastane koullarna uygunluu asndan deerlendirilmeli ve
onaylanmaldr.
b) Temizlik personeline bu konuda eitim verilmeli, gerekli grldke bu eitimler
tekrarlanmal ve kayt altna alnmaldr.
www.rshm.gov.tr/enfeksiyon/egitim/EKHems_sunumlar/20_hastane_temizligi_atik_y
onetimi.ppt

10.1.3.2 Hastanedeki zel alanlarn (ameliyathane, youn bakm,
Laboratuvar, kuvz ii, hasta odas vb.) temizlik kurallar belirlenmeli ve
uygulanmaldr.
151

a) EKK tarafndan enfeksiyon asndan zellikli alanlar (ameliyathane, youn
bakm, yeni doan nitesi, hemodiyaliz nitesi, doumhane, Laboratuvar, kemik
ilii nakli yaplan hastalarn odalar, solid organ nakli yaplan hastalarn odalar,
ntropenik hasta odalar, izolasyon odalar, otopsi salonu, vb.) belirlenmelidir.
b) Bu alanlara ynelik temizlik kurallar EKK tarafndan onaylanmaldr.
c) Temizlik personeline zel alanlarn temizlii konusunda eitim komitesi
tarafndan eitim verilmeli, gerekli grldke bu eitimler tekrarlanmal ve
NOT: Bu zel alanlarda temizlik personelinin eitimlerinin yeterlilii deerlendiriciler
tarafndan sorgulanabilecektir.

10.1.4 Sterilizasyon nitesi hizmet sunumu iin gerekli artlar karlamaldr.
AMA: Enfeksiyon kontrolnde nemli yeri olan dezenfeksiyon, dekontaminasyon ve
sterilizasyon ilemleri ile ilgili tm srelerin etkin ve kontroll bir ekilde
yrtlmesinin ve kayt altna alnmasnn salanmasdr.

10.1.4.1 Sterilizasyon nitesi ileyii ile ilgili yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Sterilizasyon nitesi ileyiinin aamalarn (aletlerin; kullanm alanndan
transferi, n-temizlik ve dekontaminasyonu, hazrlk ve bakm alanna tanmas,
saym-bakm ve kontrol, paketlenmesi, steril edilmesi, depolanmas, kullanm
alanna kadar sterillii korunarak transferi) kapsayan yazl bir dzenleme
bulunmaldr.
b) Yazl dzenleme, enfeksiyon kontrol komitesince deerlendirilerek
onaylanmaldr.

10.1.4.2 Sterilizasyon nitesinde her aamada yaplanlar srekli ve dzenli
olarak kayt altna alnmaldr.

a) Sterilizasyon nitesi ileyii basamaklarnda (aletlerin transfer ilemleri, n
temizlik ve dekontaminasyonlar, sterilizasyon ileminin gerekletiine ilikin
kantlar) yaplanlar srekli ve dzenli olarak kayt altna alnmaldr.

10.1.4.3 Sterilizasyon nitesinde kirli alanlar ile dier alanlar ve paketleme,
152

depolama alanlar ayr olmaldr.

a) Sterilizasyon nitesinde kirli alanlar ile dier alanlar ve paketleme, depolama
alanlar ayr olmaldr.
b) nite ierisinde ynlendirme levhalar ve acil k iaretleri asl olmaldr.

10.1.4.4 Sterilizasyon nitesinin ortam scakl ve nem oran takibi yaplmal ve
deerlerin uygun olmas salanmaldr.

a) Sterilizasyon nitesinin ortam scakl ve nem oran takibi yaplmal ve bu
deerlerin bilimsel standartlara uygun olmas (scaklk 18-22C, nem % 35-60)
salanmaldr.

10.1.4.5 Sterilizasyon ilemi srasnda indikatrlerin kontrol tam olarak
yaplmaldr.

a) Sterilizasyon cihazlarnn bakm ve kalibrasyonlar dzenli olarak yaplmal ve
b) Program dngs ile ilgili kaytlar tutulmaldr.
c) Buhar otoklavlar iin her gn cihaz boken ve sterilizasyon ilemine balamadan
nce Kaak (Leak) testi, Bowie-& Dick testi uygulanmal ve kaytlar tutulmaldr.
d) leme girmi ve girmemi paketlerin birbirinden ayrlabilmesi iin mutlaka her
paket zerinde ilem indikatr (maruziyet bantlar) kullanlmaldr.
e) Her sterilizasyon evriminde her bir paketin ii ISO snf 4, 5 veya 6 indikatr ile
kontrol edilmelidir.
f) Bu indikatrler ameliyathanede alp deerlendirildikten sonra ameliyatnda
kullanld hastann dosyasna yaptrlmaldr.
g) Sterilizasyon yntemine gre uygun periyotlarla biyolojik indikatr
kullanlmaldr (Buharl basn sterilizasyonunda her otoklav iin haftada en az
bir kez; implant steril edilecek olan her evrimde; otoklavlara bakm, onarm,
kalibrasyon yapldktan sonraki ilk altrmada)

10.1.4.6 Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon ile ilgili ara ve gerelerin,
enfeksiyon kontrol ile ilgili dier demirba ve sarf malzemelerin almlarnda;
ilgili komisyonlar EKKnin yazl olarak grlerini almaldr.

153

NER: EKK Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon ile ilgili bir ekip oluturabilir.
154

11.1. TESS YNETM VE GVENLK

11.1.1. Hastane bina turlar yaplyor olmaldr.

AMA: Hastane ynetimince, tesis gvenlii ile ilgili aksaklklarn tespiti ve konunun
yerinde denetiminin salanmasdr.

11.1.1.1 Bina turlarn yapacak sorumlular belirlenmi olmaldr.

a) Bina turlarn yapacak ekip iinde; bahekim, hastane mdr, bahemire, kalite
temsilcisi ve varsa iletme mhendisi bulunmaldr.
NOT: Hastanenin bykl, hizmet verilen seviye, kalite hedefleri ve bran dalmna
gre bahekim tarafndan uygun grlen elemanlar ekibe dahil edilmelidir. Hastanenin
tm teknik personelinin turlara katlmas tercih edilir.

11.1.1.2 Bina turlarnn nasl yaplacana dair dzenleme bulunmaldr.

a) Genel olarak turlarn kapsam, periyotlar, planlar, sorumlular, kaytlarnn nasl
tutulaca ve dzeltici-nleyici faaliyetlerin kimler tarafndan yaplaca, ana
bina, varsa bal ek bina ya da binalar da gz nnde bulundurularak belirlenmi
olmaldr.

11.1.1.3 Bina turlar sonucunda tespit edilen sorunlarn (bakm, onarm, ileyi ile
ilgili aksaklklar vb.) giderilmesi amacyla bir faaliyet plan yaplmaldr.

a) Bina turlar ile ilgili alnan kararlar/tespit edilen uygunsuzluklar kayt altnda
olmaldr.
b) Belirlenen sorunlar ile ilgili dzeltici-nleyici faaliyet planlar yaplmal ve
uygulanmaldr.
c) Tesisin bakm ve onarmlar dzenli olarak yaplmaldr.
11. BLM TESS YNETM VE GVENLK
155

,
11.1.2 Hastane yerlekesinde gerekli evre dzenlemesi yaplm olmaldr.
AMA: Hastaneye ait alanlarda yaplacak dzenlemelerle hasta ve yaknlarnn hastane
yerlekesinde oturma ve otopark gibi ihtiyalarnn karlanmas ve hastaneye ait
alanlarn temiz tutulmasnn salanmasdr.

11.1.2.1 Hastane yerlekesinde oturma alanlar bulunmaldr.

a) Hastanenin kendi koullarna uygun ekilde konumlandrlm oturma alanlar
bulunmaldr.

11.1.2.2 Ara trafii (park, geli-gidi vb.) iin gerekli dzenleme yaplmaldr.

a) Hastanenin otopark ihtiyac evre artlarna ve hastane koullarna uygun bir
ekilde yaplandrlm olmaldr.
b) Aralarn hastane ierisindeki geli ve gidi alanlar srekli ulama ak
olmaldr.
c) Hastaneye ara giri-knn kontroll olmasn salayan bir sistem
bulunmaldr.

11.1.2.3 evre temizliine ynelik yazl bir dzenleme bulunmaldr.

a) Yazl dzenlemeye gre yaplan evre temizlii, hastane temizlik kontrol
komitesi tarafndan belirlenen aralklarla kontrol edilmeli ve kayt altna
alnmaldr.

11.1.3 Hastanenin tesis gvenliine ilikin dzenlemeler uygulanyor olmaldr.
AMA: Acil durum ya da afet gibi olaylarn gelimesi halinde, alanlarn ve hastalarn
can gvenliklerinin korunmas ile ilgili detayl bir plann hazrlanmas ve bu planla ilgili
tatbikatlarn yaplmas; acil durum ve afetlere ynelik gerekli tedbirlerin alnmas ve
ilgili sorumlu/sorumlularn afet ynetimi eitimi almalarnn salanmasdr.

156

11.1.3.1 Acil durum ve afet plan ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.

a) Acil durum ve afet plan yaplrken hastanenin zgn koullar, nemli
komuluklar, mevki ve kapasitesi gz nnde bulundurulmaldr (rnein 1.
derece deprem blgesinde bulunan hastane planlarnda depreme ncelik
verilmesi gibi)
b) Oluturulan plan, acil durumlar iin koruyucu nlemleri, erken tehis ve tespiti,
kontrol, hafifletme ve tesisten emniyetli ka kapsamaldr.
c) Bu plana ilikin gerekli grevlendirmeler yaplmal, grevlendirmeler ylda en az
bir kez gncellenmelidir.
d) Birimlerde acil durumda grev alacak personelin yedekleriyle birlikte
sorumluluu belirlenmelidir. (yedei ve kendisi ayn anda hastane dnda
olamaz)
e) Acil durum ve afet plannda grevli personele ylda en az bir kez teorik eitim
verilmeli ve bu eitimlere ilikin kaytlar bulunmaldr.
f) Bu plan ile ilgili, tm hastane alanlarnn katld, ylda en az bir uygulamal
tatbikat yaplmaldr.
NOT: lgili personele acil durum ve afet plannda grev ve sorumluluunun ne olduu
sorulabilir.
NER: Gnll ekipler kurulabilir.

11.1.4 Hastanede yangn ynetimi ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.

AMA: Yangndan ve yola aabilecei zararlardan korunmaya ynelik dzenlemelerin
yaplmasdr.

11.1.4.1 Acil durum ve afet plannda yangn iin yazl bir dzenleme
bulunmaldr.

a) Yazl dzenleme;
yangn risklerinin azaltlmasn,
tesiste ya da bitiik yaplarda inaat varsa yangn risklerinin
deerlendirilmesini,
yangn ve dumann erken tespitini,
yangn ve duman ieriinin zayflatlmasn,
157

yangn ve dier acil durumlarda tesisin emniyetli boaltlmasn iermelidir.

11.1.4.2 Hastane, yangn erken uyar sistemlerini dzenli olarak test edip
sonularn kayt altna almaldr.

a) Tm dedektrler adreslenebilir olmaldr.
b) Dedektrler kesintisiz g kaynandan beslenmelidir.
c) Yangn alglama ve sndrme sistemleri hastane tarafndan belirlenen aralklarla
denetlenip, test edilip, bakm yaplmaldr.
d) Sistem ve ekipmanlarn bakmlar, test ve denetimleri kayt altna alnmaldr
NOT: Deerlendiriciler kornalar sessiz konuma getirerek deerlendirebilir

11.1.4.3 Yangn ve bina tahliye tatbikatlar periyodik olarak yaplmal (en az ylda
bir kez) ve grnt kaytlar bulunmaldr.

11.1.4.4. Acil durumlarda hastanenin her birimine duyurulabilecek ve
gerektiinde hastane ierisindeki herkesi ve ilgilileri uyarabilecek bir alarm
(siren, anons, ses ve k sistemleri vb.) sistemi bulunmaldr.

a) Sesli yangn uyar cihazlarnn seslerinin, binada baka amalarla kullanlan sesli
uyarclardan ayrt edilebilecek zellikte olmas gerekir.

11.1.4.5. Yangn k levhalar hastane iinde uygun yerlere ve grlebilecek
ekilde yerletirilmelidir.

a) Yangn k levhalar (koan adam vb.) ilgili ynetmeliklere uygun nitelikte
olacak ekilde hazrlanmal; uygun yerlere, grlebilecek ekilde
bulundurulmaldr.
b) Yangn klar ve yangn tplerini gsteren kat plan bulunmaldr.

11.1.4.6. Yangn k levhalar gece veya elektrik kesildiinde de grlebilecek
zellikte olmaldr.

a) Yangn k levhalar karanlkta da grlebilecek zellikte olmaldr.
158

b) Yangn merdivenlerinde yedek aydnlatma sistemleri bulunmaldr.

11.1.4.7. Yangn klarna eriim kolay olmal ve klarda herhangi bir engel
bulunmamaldr.

a) Yangn k kaplar ierden panik barl olmaldr. Dardan almamaldr.
b) Yangn klarnn n eyalarla kapal olmamaldr.
c) Ka merdivenlerinin duvar, tavan ve tabannda hibir yanc malzeme
kullanlmamaldr.
d) Btn ka yollarnn ve ka merdivenleri aydnlatlmaldr.
e) Ynlendirme iaretleri her noktadan grlebilecek ekilde olmaldr.
f) Ka yollarnda ynlendirme iaretleri dnda, ka yn ile ilgili tereddt ve
karklk yaratabilecek hibir kl iaret veya nesne bulundurulmamaldr.
g) Yangn veya benzeri bir acil durumda bina iindekileri haberdar etmek iin sesli
ve kl uyar cihazlar bulunmaldr.
NER: Yangn merdiveni betonarme olmaldr.
NOT:
Zihinsel engelli, tutuklu veya slah edilenlerin barnd, yetkili personeli srekli
grev banda olan ve yangn veya dier acil durumlarda kullanclar nakledecek
yeterli imknlar bulunan yerlerde kilit kullanlmasna izin verilir.
Tek katl hastanelerde yangn merdiveni aranmaz.

11.1.4.8 Yangn sndrclere eriim kolay olmaldr.

a) Yangn sndrcler uygun yerlerde ve uygun sayda olmaldr.
b) Otoparklarda, depolarda, tesisat dairelerinde ve benzeri yerlerde ayrca tekerlekli
tip sndrme tp bulundurulmaldr.
c) Tanabilir sndrme tpleri iin, sndrcnn duvara balant asma halkas
duvardan kolaylkla alnabilecek ve zeminden asma halkasna olan uzakl
yaklak 90 cmyi amayacak ekilde montaj yaplmaldr.
d) Yangn dolab bulundurulmaldr. Dolabn iindeki ekipman salam olmaldr.

159

11.1.4.9 Yangn sndrclerinin bakm ve kontrolleri dzenli olarak
yaplmaldr.

a) Sndrme tpleri alt ayda bir kontrol edilmelidir.
b) Sndrme tplerinin yllk genel bakmlar yaplmaldr.
c) Yangn sndrclerin (tp veya sprink) kontrollerinin yapldna ilikin
kaytlar bulunmaldr.

11.1.5 Hastanede tesis bakm ilemleri ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastanenin tesis bakm planlarnn oluturulmasnn ve asansrlerin,
havalandrma sisteminin ve kazan dairelerinin denetimi ve bakmnn dzenli olarak
yaplmasnn salanmasdr.

11.1.5.1 Asansrlerin bakmlar, asansr bakm plan erevesinde dzenli olarak
yaplmaldr.

11.1.5.2 Hastanenin havalandrma sisteminin denetimi ve bakm dzenli olarak
yaplmal ve kayt altna alnmaldr.

11.1.5.3 Hastane elektrik sistemlerinin denetimi ve bakm dzenli olarak
yaplmaldr.

11.1.5.4 Elektrik ebekesi dnda hastanenin elektrik ihtiyacn karlayacak
jeneratr bulunmaldr.

a) Jeneratr ruhsatlar bulunmaldr.
b) Jeneratrlerin bakm ve onarm kaytlar mevcut olmaldr.
NER: Otomasyona balanmas nerilir.

160

11.1.5.5 Elektrik sistemleri ile ilgili gerekli gvenlik nlemleri alnm olmaldr.

a) Hastanenin tm prizleri hasta gvenliini tehlikeye sokmayacak ekilde salam
olmaldr.
b) Akta elektrik kablolar bulunmamaldr.
c) ocuk servislerinde ocuklar iin priz korumas olmaldr
11.1.5.6 Hastane medikal gaz sistemlerinin denetimi ve bakm dzenli olarak
yaplmaldr.

11.1.5.7 Sktrlm gaz konteynrlar sabitlenmi olmal ve periyodik
kontrolleri yaplmaldr.

11.1.6 Tbbi cihazlarn (tehis, tedavi, mdahale, lme ve izleme cihazlar)
kalibrasyon ilemleri ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastanede bulunan tbbi cihazlarn lmlerinde gvenilirliin salanmas ve
korunmas iin kalibrasyon ilemlerinin dzenli olarak yaplmasdr.

11.1.6.1 Tbbi cihazlarn kalibrasyon ilemleri dzenli olarak yaplyor olmaldr.

a) Hastanede bulunan tbbi cihazlar (defibrilatr, EKG cihaz, tansiyon aleti, etv
vb.) iin bir kalibrasyon plan bulunmaldr.
b) Kalibrasyon sorumlusu belirlenmelidir.
c) Kalibrasyon hizmeti ncelikle dahili kalibrasyon sistemi kurarak hastane
ierisinde yaplmaldr. Dahili kalibrasyon sisteminin kurulmasnn ekonomik
olmad durumlarda tbbi cihazlarn kalibrasyonlar izlenebilirlii temin edilmi
gvenilir kurulular tarafndan yaptrlmaldr.
d) Kalibrasyon kaytlar dzenli olarak tutulmaldr. Cihazlarn kalibrasyon
edilmelidir.
e) Cihazlar zerinde kalibrasyon tarihleri ve gelecek kalibrasyon tarihlerini ierir
kalibrasyon etiketleri bulunmaldr.
f) Tbbi cihazlarn bakm ve kalibrasyon ilemleri konusunda cihaz kullanan
personelin de bilgilendirilmesi salanmaldr.

161

11.1.7 Atk ynetimi iin gerekli dzenlemeler bulunmaldr.
AMA: Atklarn ynetimi ile ilgili yazl bir dzenleme nin bulunmas, bu dzenleme ile
ilgili olarak; hastanenin tbbi atklarnn toplanlmadan nce depolanmas iin geici
depolama nitesinin kurulmas; atklardan kaynakl enfeksiyz ajanlarn bulamasnn
engellenmesi; atklarn kaynanda ayrtrlmas; tbbi atk tama aralarnn temizlii
ve bakmnn salanmas, tayclarn dzenli salk kontrollerinin yaplmasdr.

11.1.7.1 Atklarn ynetimi ile ilgili yazl bir dzenleme olmal ve bu dzenleme
ilgili tm birimlerde bulunmaldr.

11.1.7.2 Tbbi atk deposu bulunmaldr.

a) Tbb Atklarn Kontrol Ynetmelii hkmlerine uygun olarak, mevzuatn
ngrd artlar tayan tbbi atk deposu kurulmaldr.
b) Tedavi Hizmetleri Genel Mdrlnn 28.11.2007 tarih ve 24639 sayl
2007/100 sayl genelgesinde belirlenen artlar karlanmaldr.

11.1.7.3 Tbbi atk deposunun temizlii periyodik olarak yaplmaldr.

a) Atk deposunun periyodik olarak temizlii yaplmal ve kaytlar tutulmaldr.

11.1.7.4 Tbbi ve dier atklarn kaynanda ayrtrlarak (mavi, siyah, krmz
p torbalar, ine atk kutular vb) toplanmas, tanmas ve depolanmas
salanmaldr.

a) lgili mevzuatn ngrd artlar karlayacak ekilde servislerde tbbi atk ve
dier atklarn ayrtrma ilemleri yaplmaldr.

11.1.8 Tehlikeli maddelerle ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastanede mevcut olan tehlikeli madde ve atklarn kontrolnn salanmas;
hastanede bulunan tehlikeli maddelerin (kimyasallar, kemoteraptik ajanlar, radyoaktif
malzeme ve atklar, zararl gaz ve buharlar) kullanm, kontrol, depolanmas,
tanmas, imhasna ynelik sreleri ieren bir plann oluturulmasnn salanmasdr.
162

11.1.8.1. Tehlikeli madde ve atklarn envanteri bulunmaldr.

11.1.8.2. Tehlikeli maddelerin kullanm ve kontrolne ynelik yazl bir
dzenleme olmaldr.

a) Tehlikeli maddelerin (kimyasallar, kemoteraptik ajanlar, radyoaktif malzeme ve
atklar, zararl gaz ve buharlar) kullanm, kontrol, depolanmas, tanmas,
imhas hakknda sreleri ieren plan bulunmaldr.

11.1.9 Hastanenin gvenli ve kesintisiz su ihtiyacn karlamak zere gerekli
dzenlemeler bulunmaldr.
AMA: Su kesintisi durumunda hizmetin aksamasnn nlenmesi; dzenli su numune
kontrolleri ile hasta ve personel gvenliinin salanmasdr.

11.1.9.1 Hastanenin su deposu olmaldr.

NER: Su deposu galvanize ve paslanmaz elikten olmaldr.

11.1.9.2 Su depolarnn bakm dzenli olarak yaplmal ve kaytlar mevcut
olmaldr.

11.1.9.3 Su numune kontrolleri dzenli olarak yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

11.1.10 Dardan alnan destek hizmetler uygun ekilde denetlenmeli ve denetim
kaytlar bulunmaldr.
AMA: Hastanede hizmet almlarnn denetimlerinin salanmasdr.

163

11.1.10.1 Belirli periyotlarla dardan alnan destek hizmetlerin (temizlik,
yemek, amar, otomasyon gibi) yerinde denetimleri yaplmal ve kayt altna
alnmaldr.

a) Denetimler kurulu tarafndan haberli ve habersiz yaplmal ve yaplan dzenli
denetimlerin kaytlar olmaldr.

11.1.11 Hastanenin genel temizlii ile ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaldr.
AMA: Hastane temizliinin ve kontrollerinin dzenli ve uygun ekilde yaplmasnn
salanmasdr.

11.1.11.1. Hastanenin genel temizliinden sorumlu bir temizlik komitesi
belirlenmelidir.

a) Hastane ynetimi, hastanenin genel temizliinden sorumlu bir temizlik komitesi
belirlemelidir.
b) Komite belirledii aralklarla, hastanedeki tm alanlarn temizliklerini dzenli
olarak kontrol etmeli ve denetimleri kayt altna almaldr.

Ozel Hastaneler Kalite Standartlari

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ozel Hastaneler Kalite Standartlari

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

0

You might also like