HISTORIA CLINICA

CIRUGIA GENERAL UROLOGIA

ISSSTEP

FECHA DE INGRESO 10 DE NOVIEMBRE 2010
INTERROGATORIO INDIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: HUERTA CHANES SIMON
EDAD: 98 AOS
SEXO: MASCULINO
NACIONALIDAD: MEXICANO
ESTADO CIVIL: VIUDO
RELIGION: CATOLICO
ESCOLARIDAD: PRIMARIA


ANTECEDETES HEREDO FAMILIARES
DESCONOCE EL FAMILIAR

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ORIGINARIO Y RESIDENTE DE ATLIXO, VIUDO, CATOLICO, ESCOLARIDAD
PRIMARIA, OCUPACION ELESTRICO, HABITA CASA RENTADA LA CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, AGUALULZ Y
DRENAJE, HABIOTOS HIGIENICO DIETETICOS, REGULARE EN CANTIDAD Y
CALIDAD, ZOONISIS, NEGADO, TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO,
TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO NEGADO, DESCONOCE ESQUEMA
DE VACUNACION,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS
FRACTURAS: RIEFERE FX DE PIE DERECHO.
QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CRONICO DEGENERATIVA, REFIERE GASTRITIS, MNO RECUERDA EL
TIEMPO..

PADECIMIENTO ACTUAL
EL CUADRO INICIA DESDE HACE APROXIMADAMENTE UN AO Y MEDIO,
CUANDO EL PACIENTE PRESENTABA DIFICULTAD PARA ORINAR Y SE LE
COLOCA SONDA, LA CUAL ESTABA FUNCIONAL PERO EL DIS DE AYER EL
PACIENTE PRESENTO SALIDA DE ORINA POR LA SONDA POR LO QUE
ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS.

EXPLORACION FISICA
PACIENTE DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, QUE SE ENCUENTRA
CONCIENTE, CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON LEVE
DESHIDRATACION DE MUCOSA ORAL, NORMOCEFALO, CUELLO
CILINDRICO NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS, TORAX CON ADECUADOS
MOVIMIENTOS DE AMPLEXIN Y AMPLEXACION, SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDICSO DE BUEN TONO E INTENSIDAD, RITMICOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES
SIMETRICAS, EUTEREMICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO,
GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE
CISTOCLISIS,
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

INTERROGADO Y NEGADO
APARATO CARDIOVASCULAR

INTERROGADOS Y NEGADOS
APARATO RESPIRATORIO

INTERROGADOS Y NEGADOS
APARATO URINARIO

INTERROGADO Y NEGADO
APARATO GENITAL

INTERROGADO Y NEGADO
APARATO HEMATALOGICO

INTERROGADOS Y NEGADOS
SISTEMA ENDOCRINO

INTERROGADOS Y NEGADO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

INTERROGADOS Y NEGADOS.

SISTEMA NERVIOSO INTERROGADOS Y NEGADOS

SISTEMA SENSORIAL INTERROGADOS Y NEGADOS
PSICOSOMTICO INTERROGADOS Y NEGADOS


EXPLORACION REGIONAL

1.CABEZA


CRANEO NORMOCEFALO SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS.
ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, FRONTAL, OJOS
SIMETRICOS, PRESENTA. PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES,
2.CUELLO


CILINDRICO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS CON
TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE. NO DOLOROSA
3.TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS NI
AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADO
MURMULLO VESICULAR,
4.ABDOMEN


PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL
5.MIEMBROS

EUTROFICOS, EUTERMICOS. NO EDEMA. DE
EXTREMIDADES, LLENADO CAPILAR DE 3 SEG, PULSOS
PERIFERCOS PRESENTES NORMALES.

6.GENITALES

DE ACUERDO CON EDAD Y GNERO. SONDA FOLEY
FUNCIONAL DRENA ORINA CON DATOS DE HEMATURIA
MACROSCOPICA.
7.OTROS

NINGUNO.


DX: HEMATURIA + CRECIMIENTO DE PROSTATA

MIP MONTIEL

























HISTORIA CLINICA
CIRUGIA GENERAL
ISSSTEP

FECHA DE ELABORACIN: 16/11/2010

INTERROGATORIO DIRECTO
.
1. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: SOLIS BRIONES JOSE
EDAD: 52 AOS
SEXO: MASCULINO
RELIGION: CATOLICO
ESTADO CIVIL: CASADO
OCUPACION: COMANDANTE DE POLICIA
ORIGINARIA: MEXICO DF
RESIDENTE: PUEBLA

2. ANTECEDETES
A) HEREDO FAMILIARES
MADRE PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ORIGINARIO DE MEXICO, DF, RESIDENTE DE LA CIUDAD DE
PUEBLA, CASADO, CATOLICO, ESCOLARIDAD PREPARATORIA,
OCUPACION COMANDANTE DE POLICIA, HABITA CASA PROPIA,
LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION
COMO SON AGUA POTABLE, DRENAJE, ELECTRICIDAD Y GAS,
HABITOS ALIMENTICIOS ADECUADOS EN CALIDAD Y CANTIDAD,
HABITOS HIGIENECOS ADECUADOS EN CALIDAD Y CANTIDAD,
ZOONOSIS POSITIVO (DOS PERROS), COOMBE NEGATIVO,
ALCOHOLISMO POSITIVO EL CUAL REFIERE ES SOCIAL,
TABAQUISMO NEGADOS.

C) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS.
TRAUMATISMO: INTERROGADOS Y NEGADOS
QUIRURGICOS: FACO HACE 2 AOS, QUERATOTOMIA HACE 11
AOS.
CRONICO DEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DE 13 AOS DE DIAGNOSTICO EN CONTROL CON AMLODIPINO
UNA CADA 12 HRS, ANGINA INESTABLE HACE 13 AOS UNICO
EVENTO

3. PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO HACE 48 HRS AL PRESENTAR DOLOR
TIPO COLICO DE MODERADA INTENSIDAD, ADEMAS DE ESTADO
NAUSEOSO, SIN PRESENTAR FIEBRE , POR LO QUE ACUDE AL
SERVICIO DE URGENCIAS DE ESTA UNIDAD , POSTERIORMENTE
SIENDO EGRESADO POR MEJORIA CLINICA , Y EL DIA DE HOPY
NUEVAMENTE PRESENTA MISMA SINTOMATOLOGIA , ADEMAS DE
ALTERACIONES EN LAS MICCIONES, LAS CUALES SE
CARACTERIZABAN POR DISMINUCION DEL CHORRO.

4.- EXPLORACION FISICA:

PACIENTE MASCULINO DE EDAD CRONOLOGICA A LA APARENTE,
CONSCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
NEUROLOGICAS, TRANQUILO, ADECUADA COLORACION DE
TEGUMENTOS, ADECUADA HIDRATACION DE MUCOSA ORAL ,
PUPILAS REACTIVAS, NARINAS PERMEABLES, CUELLO
CILINDRICO, TRAQUEA DESPLAZABLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN AGREGADOS,
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GLOBOSO A EXPENSAS
DE PANICULO ADIPOSO, CON PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, NO
DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GIORDANO BILATERAL
POSITIVO DE PREDOMINIO DERECHO, CON IRRADIACION A
GENITALES . MPS EUTROFICOS EUTERMICOS CON LLENADO
CAPILAR DISTAL INMEDIATO

5.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
HALITOSIS, BOCA SECA,
MASTICACIN DI SFAGIA(ODINO)
PIROSIS, HEMATEMESIS DOLOR
ABDOMINAL, DIARREA,
RECTORRAGIA, MELENA, PUJO
TENESMO ICTERICIA COLURIA
Y ACOLIA, HEMORRAGIAS



GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, SIN DATOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
APARATO CARDIOVASCULAR
DISNEA, TOS HEMOPTISIS, DOLOR
PRECORDIAL PALPITACIONES,
CIANOSIS EDEMA Y
MANIFESTACIONES PERIFERICAS
FOSFENOS LIPOTIMIAS CEFALEA
SINCOPE


INTERROGADOS Y NEGADOS
APARATO RESPIRATORIO
TOS DISNEA DOLOR TORACICO
HEMOPTISIS CIANOSIS VOMICA
ALTERACIONES DE LA VOZ
INTERROGADOS Y NEGADOS
APARATO URINARIO
ALTERACIONES DE LA MICCIN,
(POLIURIA, ANURIA, OLIGURIA,
NICTURIA, DISURIA TENESMO
VESICAL URGENCIA CHORRO,
ENURESIS INCONTINENCIA,
CARACTERSTICAS DE LA
ORINA(VOLUMEN COLOR OLOR,
ASPECTO, ) DOLOR LUMBAR
EDEMA RENAL HIPERTENSIN
ARTERIAL DATOS CLINICOS DE
ANEMIA



GIORDANO POSITIVO
APARATO GENITAL
CRIPTORQUIDEA, FIMOSIS,
FUNCIN SEXUAL, SANGRADO
GENITAL, FLUJO O LEUCORREA ,
DOLOR GINECOLGICO, PRURITO
VULVAR


ALTERACIONES EN EL FLUJO
URINARIO
APARATO HEMATALOGICO
DATOS CLINICOS DE ANEMIA
(PALIDEZ ASTENIA ADINAMIA Y
OTROS,) HEMORRAGIAS
ADENOPATIAS ESPLENOMEGALIA



INTERROGADOS Y NEGADOS


SISTEMA ENDOCRINO
BOCIO LETARGIA BRADIPSIQUIA
(LALIA) INTOLERANCIA AL CALOR
FRIO NERVIOSISMO CARACTERES
SEXUALES GALACTORREA
AMENORREA GINECOMASTIA
OBESIDAD RUBORIZACION.

INTERROGADOS Y NEGADOS

SISTEMA OSTEOMUSCULAR
GANGLIOS XEROSTOMIA
FOTOSENSIBILIDAD
ARTRALGIAS / MIALGIAS RAYNAUD

INTERROGADOS Y NEGADOS
SISTEMA NERVIOSO CEFALEA
SINCOPE CONVULSIONES DFICIT
TRANSITORIO VERTIGO
CONFUSIN VIGILIA/SUEO
PARLISIS MARCHA Y EQUILIBRIO
SENSIBILIDAD

INTERROGADOS Y NEGADOS
SISTEMA SENSORIAL
VISION, AGUDEZA BORROSA
DIPLOPIA FOSFENOS DOLOR
OCULAR, FOTOFOBIA AMAUROSIS
OTALGIA HIPOACUSIA TINITUS
OLFACCIN EPIXTASIS
SECRECIONES GARGANTA
(DOLOR) FONACION

INTERROGADOS Y NEGADOS
PSICOSOMTICO PERSONALIDAD
ANSIEDAD, DEPRESIN,
AFECTIVIDAD AMOTIVIDAD
AMNESIA VOLUNTAD
PENSAMIENTO ATENCIN
IDEACIN SUICIDA DELIRIOS

INTERROGADOS Y NEGADOS
OTROS



1. EXPLORACION GENERAL



3. EXPLORACION REGIONAL (INSPECCION, PALPACIN,
PERCUSIN, AUSCULTACIN)

1.CABEZA



CRANEO NORMOCEFALO SIN ENDOSTOSIS NI
EXOSTOSIS. ADECUADA IMPLANTACION DE
CABELLO CON OJOS SIMETRICOS, PRESENTA.
PUPILAS NO VALORABLES EN OJO DERECHO Y
CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNO PERMEABELS.
2.CUELLO


CUELLO CILINDRICO, SIMETRICO CON TRAQUEA
CENTRAL, SIN ADENOPATIAS.
3.TORAX TORAX NORMOLINEO, CAMPOS PULMONARES CON
ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,
PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS DE BUEN RUITMO E INTESIDAD.
4.ABDOMEN


ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL. PERISTALSIS PRESENTE
5.MIEMBROS

INTEGRAS Y SIMETRICAS, EUTERMICAS Y
EUTROFICAS, SIN EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADAS, PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.

6.GENITALES

DE ACUERDO A EDAD Y SEXO
7.OTROS




DIAGNOSTICO
(ESPECIFICAR)

LITIASIS RENAL BILATERAL

PRONOSTICO


RESERVADO A EVOLUCION

MIP MONTIEL MARTINEZ