ARTHRITIS GOUT

KRONIS
Pembimbing : dr Haryono Sp.PD
Muhammad Syafiq
11 2011 265
Identitas
Nama lengkap : Tn .S
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat / tanggal lahir :7 November 1958
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Purwodadi

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada hari Sabtu, tanggal 10 November
2012, pukul 1000 WIB.

Keluhan Utama:
Kedua lutut kanan dan kiri terasa sakit sejak 6
hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 6 hari SMRS, pasien mengeluh kedua lutut kanan
dan kiri terasa sakit terus menerus. Pasien juga mengeluh
sakit kedua lutut itu menyebabkan dia tidak bisa berjalan.
Sakitnya timbul mendadak. Pasien tidak ada demam
sebelumnya, tidak ada jatuh dan tidak ada riwayat
terbentur pada kedua lutut. Pada kedua kakinya pula,
pasien mengeluh terdapat benjolan-benjolan kecil yang
kadang kadang menimbulkan rasa sakit pada keadaan
dingin. BAB dan BAK lancar.

1 hari SMRS, pasien merasakan kedua lututnya semakin
sakit, dan tidak dapat menahan lagi kesakitan itu. Pasien
memakan obat tahan sakit dari warung tetapi sakit tidak
berkurang.
Penderita mengatakan pernah berobat ke rumah sakit
kira-kira 15 tahun yang lalu karena gout. Selepas
serangan pertama kali dan berobat, pasien tidak pernah
kontrol ke rumah sakit dan berobat sendiri sejak itu.
Pasien juga mengatakan suka makan kacang kacangan
dan jeroan.

Riwayat penyakit dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) TifuAbdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - )
Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duode
( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - )
Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain:
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga
Kakek meninggal
Nenek meninggal
Ayah 85 tahun masih sehat
Ibu 80 tahun masih sehat
Saudara 4 saudara sehat
Anak 3 orang

Ibu kepada pasien pernah menderita arthritis dan
rematisme
Anamnesa sistem
Pada ekstremitas pasien mengeluh kaki bengkak dan
nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 57 kg
Berat tertinggi Kg) : 55 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : variasi
Nafsu makan : baik

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 164 cm
Berat badan : 58 kg
Indek massa tubuh : 21,5
Tekanan darah : 120/70
Nadi : 84x / menit, isi cukup,
regular, ekual
Suhu : 36,8
o
C
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 20x / menit ; abdominotorakal
Keadaan gizi : Normal

Kesadaran : compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia
sebenarnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang /
hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira
/ cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan
waham / fobia / obsesi.

Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Pembuluh darah : teraba pulsasi
Suhu raba : hangat
Lembab / kering : kering

Keringat Umum : (+)
Turgor : normal
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-),
caput medusa (-),

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : Simetri
Rambut : hitam dan beruban, merata
Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : normal
Konjungtiva : anemis -/-
Visus : normal
Sklera : ikterik -/-
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : tidak ada
Nystagmus : tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH
2
O
Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak

Inspeksi
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi
Kiri
- Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Kanan
- Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris


Perkusi
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi
Kiri
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Inpeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi
Batas kanan jantung
Sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung
Sela iga V linea midclavicula kiri
Batas atas jantung
Sela iga 2 linea parasternal kiri

Auskultasi
Katup aorta
- A2 > A1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup pulmonal
- P2 > P1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Katup mitral
- M1 > M2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup trikuspid
- T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi
- Simetris
- Jaringan parut (-)
- Vena kolateral (-)
Palpasi
Dinding perut
Supel
Hati
Tidak teraba membesar
Limpa
Tidak teraba membesar

Ginjal
- Ballotement (-)
- Nyeri ketok costovertebral (-)
Perkusi
Shifting dullness (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal

Anggota gerak
Lengan
Kanan normotonus, massa normal gerakan aktif
Kiri - normotonus, massa normal gerakan aktif
Sendi Normal kekuatan +5


Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada

Otot
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal
Normal

Gerakan
Kanan - Aktif
Kiri - Aktif
Sendi
Kanan - Normal
Kiri - Normal
Kekuatan
Kanan - +5
Kiri - +5

Edema
Kanan - Ada
Kiri - Ada
Lain lain
Kanan - Tophus (+)
Kiri - Tophus (+)


Diagnosis klinis
Gout kronik dengan tophus

Diagnosis diferensial
- Osteoathritis
- Sinuvitis
- Pseudogout
- Septic Athritis

Pemeriksaan Lab
diperiksa tanggal 7 Nov 2012 jam 10:18 WIB
Hb : 13.7 (14 18 g/dl)
Ht : 41.2% (37-54%)
Trombosit : 300 ribu/uL (150.000 450.000 /ul)
Lekosit : 10540 /uL (4800 10.800 /uL)
Segmen : 75 (50 70%)
Limfosit : 13 (20 40%)
Monosit : 9 (2 8%)
Eosinofil : 3 (0 1%)

Gula darah sewaktu : 90 (< 200 mg/dl)
Sodium : 139 mEq/L
Kalium : 4,9 mEq/L
SGOT : 28 (15-37 UI/L)
SGPT : 36 (30-65 UI/L)
Urea : 94 (10 50 mg/dl)
BUN : 44 (5-20 mg/dl)
Creatinin : 1.45 (0,5 1,2 mg/menit)
Asam Urat : 8.84 mg/dl
Protein urin : TRACE

USG ginjal
Pada pemeriksaan usg, kesan BPH. Hepar, kandung
empedu, limpa, pancreas, kedua ginjal dan kandung
kemih dalam batas normal.

Ringkasan
Seorang pasien laki laki berusia 54 tahun dating ke UGD
rumah Sakit Imanuel dengan keluhan nyeri pada kedua lutu
sehingga tidak boleh berjalan Sejak 6 hari SMRS, pasien
mengeluh kedua lutut kanan dan kiri terasa sakit terus
menerus. Pasien juga Sakitnya timbul mendadak. Pasien tidak
ada demam sebelumnya, tidak ada jatuh dan tidak ada riwayat
terbentur pada kedua lutut. Pada kedua kakinya pula, pasien
mengeluh terdapat benjolan-benjolan kecil yang kadang-
kadang menimbulkan rasa sakit terutama pada keadaan
dingin.

Penderita mengatakan pernah berobat ke rumah sakit
kira-kira 15 tahun yang lalu karena gout. Selepas
serangan pertama kali dan berobat, pasien tidak pernah
kontrol ke rumah sakit dan berobat sendiri sejak itu.
Pasien juga mengatakan suka makan kacang kacangan
dan jeroan.

Pemeriksaan jasmani
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi
84x/menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 36,8
o
C. pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada fleksi kedua
lutut, tophus pada kedua kaki.

Pemeriksaan penunjang
Lekosit : 10540 /uL Urea : 94 mg/dl, BUN : 44 mg/dl
Creatinin : 1.45 mg/menit, Asam urat : 8,84 mg/dl, Protein
urin : trace.
Pada pemeriksaan usg, kesan BPH. Hepar, kandung
empedu, limpa, pancreas, kedua ginjal dan kandung
kemih dalam batas normal.
Diagnosis kerja

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
Gout kronis eksaserbasi akut dengan hiperuricemia
Dasar : Tophus pada kedua kaki, Asam urat : 8,84 mg/dl,
Urea : 94 mg/dl

Diagnosis Banding
Diagnosis diferensial
Osteoathritis
Pseudogout
Septic arthritis
Sinuvitis

Pemeriksaan yang dianjurkan
- Foto genu sinistra
Pemantauan kadar asam urat
Pemeriksaan fungsi ginjal Creatinin Clearance Test

Rencana pengelolaan
Dolofenac tab 2 x 1 selepas makan
Injeksi Dexa 3 x 5 mg
Neurobion tab 5000 1 x 1
Bicnot tab 3 x 1
Injeksi Otiz 1 x 40 mg
Decantec 3 x 1

Pencegahan
Pencegahan
Primer :
konsumsi makanan rendah purin.
Jangan mengkonsumsi makanan dengan kadar lemak dan
protein yang tinggi
Menurunkan berat badan jika obesitas.
Sekunder :
Konsumsi obat allupurinol

Tersier :

Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad malam
ad sanasionam : dubia ad malam