La extraccin dental que requiere de la remocin del tejido seo que rodea a la pieza dentaria se denomina de

diferentes maneras: extraccin quirrgica, extraccin con alveolectoma, operacin a colgajo, alveolectoma externa,
extraccin con ostectoma, etc.
Bsicamente la operacin consiste en realizar la ostectoma del hueso que cubre al diente objeto de la extraccin,
para eliminarlo por va vestibular y no por la va alveolar como usualmente sucede.
De esta forma una extraccin que por la va alveolar resultara muy traumtica, se realiza por medios quirrgicos con
menos traumatismos para los tejidos duros y blandos que redunda en una mejor cicatrizacin y a veces en menos
complicaciones en el postoperatorio.

INDICACIONES CLINICO RADIOGRAFICAS:

1-Caries Dental: Cuando hay una gran destruccin coronaria por caries, si se utilizan frceps para realizar la
extraccin, estos no encontrarn un punto til para la aplicacin de la fuerza y la pieza dentaria se fracturar.
En ciertas ocasiones la destruccin de la pieza se prolonga subgingivalmente lo que dificulta an ms la extraccin.

2-Anomalas radiculares: Estas slo se pueden detectar mediante el estudio radiogrfico previo. En este tpico entran
las piezas dentarias con dilaceraciones, races supernumerarias, curvadas o muy delgadas y los casos de geminacin
radicular y cementosis.

3-Dientes en posicin anmala: Tal el caso de piezas ectpicas, heterotpicas, en posicin viciosa, etc.

4-Piezas portadoras de prtesis fija: Son los casos de dientes con pernos muones y coronas. Las piezas con pernos
tienen sus paredes radiculares ms delgadas, lo que sumado al tratamiento endodntico previo, las hace mucho ms
frgiles que las races normales, por lo que su fractura es ms comn durante la exodoncia.

5-Piezas con tratamiento endodntico: Son piezas que han perdido la elasticidad que normalmente tiene la dentina y
por lo tanto son ms frgiles, por lo que al aplicar una fuerza que en dientes vitales no trae consecuencias, se
fracturan.

6-Resorcin dentinaria interna o idioptica: Deben ser considerados en cuanto a su fragilidad y posibilidad de fractura
como los dientes desvitalizados. Lo mismo ocurre en piezas con oclusin traumtica que determinan procesos
resortivos laterales en las races.

7-Esclerosis sea: Esta determina un aumento del espesor y densidad del hueso, es decir que el alvolo se encuentra
hipercalcificado lo que dificulta su expansin en las tcnicas de exodoncia habituales. Este tipo de complicacin se
observa con ms frecuencia en pacientes con procesos de tipo local o en la enfermedad de Paget.

8-Anquilosis dentaria: En muchos casos el ligamento periodontal desaparece y la pieza dentaria se encuentra
firmemente unida al hueso o bien por la reabsorcin interna o externa que puede sufrir la raz esta queda trabada
en el hueso, lo que complica la extraccin comn y hasta puede ser el motivo de una fractura del maxilar o la
mandbula.

9-Piezas fracturadas en intentos previos: En estos casos se debe realizar un correcto examen radiogrfico para
descubrir el motivo del fracaso anterior.

10-Dientes con procesos apicales: En muchas ocasiones los dientes objeto de la extraccin son portadores de
patologas periapicales que de acuerdo a su tamao pueden o no venir adheridas a la pieza dentaria en el momento
de la exodoncia. Muchas veces se extrae el diente y el proceso apical queda en el fondo del alvolo y se hace difcil,
sino imposible eliminarlo por va alveolar. En estos casos habr que planificar cuidadosamente la estrategia quirrgica
y considerar la posibilidad de realizar una tcnica de ostectoma.

11-Extraccin de races: Representan un verdadero problema, ya que si se encara mal su eliminacin tendremos
desagradables complicaciones. Aqu valen las consideraciones hechas para las piezas coronadas.

12-Dientes retenidos o parcialmente retenidos: Uno de los pasos para la exodoncia de estas piezas es precisamente
la ostectoma del hueso que los rodea, lo que descubrir la pieza y facilitar su remocin.


TECNICA QUIRURGICA

1) INCISION Y DISEO DEL COLGAJO:
En primer trmino, al trazar la incisin que circunscribe al colgajo, debe ser realizada en un slo trazo, rectilneo y
que no desgarre la mucosa ni el periostio, el periostio que es desgarrado no cicatriza tan rpidamente.
El colgajo deber tener una base suficientemente amplia para que su irrigacin evite fenmenos de necrosis. Debe
tenerse en cuenta al momento de su trazado los vasos sanguneos. En la cavidad bucal los vasos corren de distal a
mesial, por lo que la incisin vertical siempre debe hacerse en mesial de la pieza a extraer.
El diseo debe permitir correcta visualizacin de la pieza a operar ,debe estar trazado de forma que pueda ampliarse,
permitir adecuado acceso al campo operatorio y evite desgarros del tejido.
Cuando el colgajo sea vuelto a su sitio las suturas deben descansar sobre hueso sano, de lo contrario la herida se
abrir ( retardo en la cicatrizacin).
.
Una incisin muy utilizada comienza en la papila mesial del diente a extraer y de all se dirige hacia fondo de surco
en forma divergente y alejndose de la pieza motivo de la extraccin. Luego se realiza la sindesmotoma del diente
que completa la incisin vertical.
Una variante consiste en realizar una incisin angular que tambin comienza en la papila mesial y de all va en
ngulo de 45 grados hacia mesial del diente a extraer hasta el nivel de la cara mesial del diente vecino y de all se
curva en ngulo recto hacia fondo de surco terminando por encima del pice del diente a extraer.
Se puede emplear la incisin de Newmann, que consiste en dos incisiones divergentes hacia fondo de surco que
parten de las papilas mesial y distal del dientevecino al diente a extraer. Adems el colgajo doble es ms difcil de
suturar.

2) LEVANTAMIENTO Y SEPARACION DEL COLGAJO:
Mediante el uso de legras o perisottomos, se inicia sobre la papila interdentaria en la que se encuentra el
componente vertical de la incisin
. El colgajo se sostiene separado junto con el labio con un separador de Farabeuff. El separador no tracciona el
colgajo, sino que lo mantiene en posicin para que no se lesione con el instrumental rotatorio..

3) OSTECTOMIA:
.
Puede realizarse con escoplos o fresas.. Sin embargo en algunos casos puede utilizarse el escoplo a presin manual,
sobre todo cuando el hueso es muy papirceo.
Con la fresa se puede controlar ms fcilmente el corte del hueso, no se producen astillas, no se afectan los dientes
vecinos y el corte se realiza con rapidez y sin molestias al paciente.
Se pueden utilizar distintos tipos de fresas, la ms utilizada la redonda Nro. 5 a 8, que no se atasca con tanta
facilidad como la troncocnica.
Tambin puede realizarse combinando el uso de la fresa y el escoplo, realizando pequeas perforaciones con fresa y
unindolas luego con el escoplo.
La cantidad de hueso a resecar est determinada por las condiciones en que se encuentre la pieza a extraer.
El hueso se va eliminando con movimientos suaves tipo pinceladas sobre la pieza dentaria hasta dejar las races al
descubierto.
La fresa debe usarse bajo un chorro continuo de agua o solucin fisiolgica estril para evitar el recalentamiento del
hueso..

4) EXTRACCION DE LA PIEZA:
La extraccin de la pieza dentaria en cuestin se puede realizar con frceps o elevadores segn cada caso clnico.

5) TRATAMIENTO DEL LECHO QUIRURGICO:
Una vez eliminada la pieza dentaria se procede al curetaje del alvolo a fin de eliminar los focos apicales que
pudieran encontrarse con cucharillas o curetas.
Luego irrigar el alvolo con un chorro de solucin fisiolgica estril que por arrastre eliminan todas las partculas.
Posteriormente se inspeccionan los rebordes seos que son regularizados con pinzas gubias y limas para hueso.
6) SUTURA:
Se reposiciona el colgajo y se procede a suturarlo con puntos separados con hilo de seda o algodn.
Los puntos sern ubicados de la siguiente manera: El primero en la papila gingival,.el segundo a medio camino entre
el cuello dentario y el fondo de surco (puede ser necesario colocar ms puntos) y por ultimo punto en el alvolo.
Se coloca una gasa humedecida y doblada bajo presin de mordida durante unos minutos a fin de favorecer la
hemostasia.
Los puntos se retiran a los cuatro o cinco das (si permanecen ms tiempo pueden actuar como cuerpo extrao y
retardar la cicatrizacin).

7) POSTOPERATORIO:
Una vez finalizada la intervencin, se le indican al paciente por escrito todas las ordenes. Se aconseja guardar reposo
por 24 hs y dormir con la cabeza elevada. La dieta es muy importante y a tal fin se le indica al enfermo que en las
primeras horas consuma slo lquidos y luego alimentos blandos. El ingreso de alimentos debe posponerse varias
horas despus de la operacin a fin de que no interfiera con la formacin del cogulo. El paciente deber abstenerse
de fumar en las primeras horas ya que se ha comprobado que el consumo de cigarrillos aumenta la incidencia de
alveolitis.
A fin de evitar dolor e inflamacin debern manipularse los tejidos blandos con delicadeza. Instalado el dolor
postoperatorio no dura ms de 12 a 24 hs. Se indican analgsicos y antiinflamatorios no esteroides por va oral. La
tumefaccin se maneja con la aplicacin de fro en las primeras 24 hs, lo que produce vasoconstriccin que reduce el
exudado de sangre y lquidos y disminuye la conduccin nerviosa lo que contribuye a paliar el dolor. El fro se aplica
en forma intermitente ya que su uso prolongado puede ocasionar una vasodilatacin compensadora.
Luego de las primeras 24 o 48 horas cuando ha disminuido la inflamacin es til la aplicacin de calor, tambin en
forma intermitente 3 minutos cada hora. El calor produce una vasodilatacin con aumento de la circulacin y
eliminacin ms rpida de los productos de degradacin tisular y un mayor aporte de clulas defensivas y
anticuerpos.

Se denomina alveolectoma interna al procedimiento quirrgico que consiste en la eliminacin de la tabla palatina de
las piezas dentarias para su posterior extraccin.
La mayora de los autores sostienen que la va palatina no es la ms adecuada pues ofrece poca visibilidad y difcil
acceso y la fibromucosa palatina es ms laboriosa de despegar que la vestibular.
Coincidimos con ellos en este concepto ya que la mayora de las extracciones con alveolectoma las realizamos por la
va vestibular. Sin embargo esta tcnica es posible aplicarla solamente en casos seleccionados y bajo circunstancias
especficas. Nos referimos a las extracciones del sector anterosuperior, que realizadas por va vestibular dejan
importantes deficiencias desde el punto de vista esttico, ya que se resecan a veces importantes porciones del hueso
vestibular que dejan notables irregularidades en el reborde alveolar residual.
Esto es de particular importancia en los casos en que la reconstruccin prottica se realizar mediante puentes
odontolgicos, en donde muchas veces quedar un espacio importante entre el tramo del pntico y el reborde
alveolar, que acarrea un desagradable contraste esttico.


INDICACIONES
La tcnica tiene las mismas indicaciones clnicas y radiogrficas que la alveolectoma externa, con el agregado de que
slo se emplea en el sector anterosuperior, de canino a canino y en casos en que la reconstruccin prottica se
realice con puentes.



CONTRAINDICACIONES
La tcnica no ser factible de realizar en los casos en que los dientes a extraer tengan importantes procesos apicales,
en especial quistes, ya que stos se deben intervenir siempre por la va vestibular, salvo en casos puntuales como el
incisivo lateral superior en el que muchas veces por la inclinacin de su raz los procesos se hacen notar sobre la cara
palatina y estn ms cerca de esa superficie por lo que se deber emplear un abordaje palatino.
TECNICA QUIRURGICA

1)Incisin y diseo del colgajo:
Para las tcnicas convencionales de alveolectoma hay dos tipos de colgajos, los que tienen un componente vertical y
los colgajos en bolsillo.
Si recordamos brevemente la irrigacin palatina veremos que la misma est dada por la arteria nasopalatina que sale
por el agujero palatino anterior y la arteria palatina anterior que emerge por el agujero palatino posterior y se dirije
hacia adelante (3) Por lo tanto es fcil notar que si realizamos incisiones verticales cortaremos la irrigacin arterial
adems de producir una copiosa hemorragia.
Es por eso que elegimos el colgajo en bolsillo similar al que se utiliza para la extraccin de los caninos retenidos por
palatino pero con las modificaciones necesarias de acuerdo a la pieza a extraer.
La incisin consiste en realizar una sindesmotoma o contorneado de los dientes a extraer y sus vecinos. Si se deben
extraer caninos se emplean incisiones similares a las utilizadas para los retenidos, comenzando en el segundo
premolar hasta el incisivo central o lateral del lado opuesto. Cuando se deben avulsionar dientes anteriores la incisin
en bolsillo abarcar por lo menos dos piezas a cada lado del diente a extraer. Para realizar este paso se utiliza de igual
forma el bistur Nro. 15 o el sindesmtomo recto.

2) Levantamiento del colgajo:
El colgajo separado del soporte seo nos debe brindar una buena visibilidad y mejor accesibilidad y no debe ser
traumatizado durante la ciruga.
Una vez hecha la incisin se comienza a levantar el colgajo con la parte roma del periosttomo, con su cara cncava
mirando hacia la superficie sea. El despegamiento no debe lesionar el periostio ni los vasos y nervios palatinos para
lo cual es preferible comenzar desde distal e ir deslizando la esptula hacia mesial. Considerando que slo se debe
resecar una pequea porcin de la tabla palatina que cubre al diente no ser necesario un gran desprendimiento del
colgajo, sino que se elevar lo suficiente como para obtener buena visibilidad y acceso.
El colgajo se mantendr separado con un punto tractor que se puede anudar a un diente posterior o bien puede ser
separado y protegido por el periosttomo, maniobra que es preferible.

3)Ostectoma:
Del instrumental disponible para esta maniobra, nos inclinamos definitivamente por la fresa quirrgica redonda,
montada en la pieza de mano de la turbina y con abundante refrigeracin. Este elemento es de suma utilidad y
permite una tcnica menos traumtica y sobre todo menos peligrosa que el uso del escoplo, ya que es prcticamente
imposible acceder con el escoplo bien posicionado a la cara palatina de los dientes.
La ostectoma se realizar de acuerdo al caso, teniendo en cuenta las dilaceraciones radiculares o los procesos
apicales que la pieza pudiera tener.


4) Extraccin:
Se emplean frceps o elevadores. Al aplicar estos ltimos se debe vigilar su correcta ubicacin para impedir que se
descalcen y produzcan desgarros en la mucosa o heridas en los tejidos blandos.

5) Tratamiento del lecho seo:
Se eliminan restos de diente o fragmentos seos, se realiza un correcto curetaje y se extirpan las espculas seas con
gubia y se liman los bordes seos filosos.

6) Sutura:
Una vez repuesto el colgajo en su sitio, se proceder a la sutura a travs de los espacios interdentales, comenzando
por el incisivo central y realizando los nudos sobre la cara vestibular. Si existe gran dificultad para pasar los hilos por
el espacio se puede utilizar como alternativa un punto que rodea el cuello del diente, de esta manera se sostiene el
colgajo impidiendo que se desplace. Tambin se realizar un punto en el alvolo vaco.
Luego se coloca una gasa sobre el paladar y el alvolo y se le recomienda al paciente que la tenga bajo presin, lo
que contribuye a lograr una buena hemostasia y una correcta adaptacin del colgajo a su lecho seo.