NOME DO ALUNO: ________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ________________________ TURMA: _________________
reas de habilidades adaptativas 1. Comunicao 1.1 - Oral a) Atende pelo nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Diz o prprio nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Diz o nome das pessoas conhecidas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Obedece s solicitaes simples? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes e) Comunica o que deseja? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes f) Recebe e d recados simples? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes g) Recebe e d recados complexos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes h) Mantm dilogo dirigido? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes i) Utiliza frases estruturadas (ou usa monosslabos)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes j) Sua fala est desenvolvida de acordo com o esperado para a idade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes k) Sua audio parece normal? (Verificar se h dificuldades na audio identificadas) ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
1.2 - Gestual a) Como utiliza a expresso corporal para se comunicar? ( ) Inteligvel (gestos com significados) ( ) Reativo (reao a comandos)
b) Seus gestos so comuns (verificar se h estereotipias)? c) ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
1.3 - LINGUA BRASILEIRA DE SINAIS (LIBRAS) a) Faz uso da Lngua Brasileira de Sinais? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
2. Auto- cuidado a) Quanto ao asseio corporal (tomar banho, pentear-se, cortar as unhas, limpar os ouvidos, barbear-se e outros cuidados), realiza de forma: ( ) Independente ( ) Com ajuda ( ) Ainda no realiza
3. Vida familiar a) Demonstra reconhecer membros da famlia? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Reage chegada da figura de cuidado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
4. Vida social 4.1 - Mediante o contato fsico ou afetivo: ( ) No chora ( ) Chora sempre ( ) Chora s vezes ( ) No repele ( ) Repele sempre ( ) Repele s vezes ( ) Retribui ( ) No retribui ( ) Retribui s vezes
4.2 - Apresenta-se: a) Com comportamento relativo familiaridade (ou com indiferena)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 4.3 - Demonstra riso: ( ) Reativo ( ) Imotivado 2
5. Participao comunitria a) Sabe seu endereo? ( ) sim ( ) no b) Sabe chegar at o seu endereo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Reconhece o nibus que usa? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Reconhece e utiliza os cdigos da sociedade (banheiro, semforo, etc.)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
6. Autonomia 6.1 - Quanto s atividades de vida diria: a) Coloca roupas e sapatos sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Alimenta-se sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 6.2 - Quanto ao uso do banheiro: a) Usa o banheiro sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Usa o vaso sanitrio (ou faz na roupa)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Utiliza o papel higinico sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Utiliza adequadamente absorvente higinico? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 6.3 - Quanto a sair de casa: a) Sai sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
6.4 - Quanto interao? a) Costuma interagir com crianas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Costuma interagir com adultos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Quando no consegue realizar algo, pede ajuda? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 6.5 - Quanto s conversas: a) Suas respostas tm coerncia com as perguntas que lhe so dirigidas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Suas respostas so contextualizadas? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Faz perguntas ou comentrios espontneos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
7. Sade e segurana 7.1 - Quanto s noes bsicas para sade: a) Tem cuidados com a higiene do corpo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Cuida da limpeza dos alimentos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Tem cuidados com o vesturio? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 7.2 - Quanto s noes bsicas de segurana: a) Tem noo de perigo? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Tem noes de sinais de trnsito? ( ) sim ( ) no c) Quando se sente em perigo, solicita ajuda? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Reconhece objetos da casa que lhe oferecem perigo (faca ou fogo)? ( )sim ( ) no
8. Funcionalidade acadmica a) Concentra-se para executar atividades? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Usa lpis, borracha e outros materiais escolares? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Orienta-se no tempo (dia da semana, ms, ano, ontem, hoje, amanh)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Reconhece cores? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes e) Relaciona numeral quantidade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes f) Faz as operaes simples(adio, subtrao)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes g) Reconhece o valor quantitativo da moeda corrente? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes h) Reconhece a funo social da escrita? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes 3 i) Faz leitura incidental (reconhecimento do produto pelo rtulo)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes j) Faz leitura de palavras simples, frases e/ou textos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes k) Escreve seu nome? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes l) Redige pequenos textos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes m) Nomeia seus desenhos? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
9. Lazer a) Se interessa por brincar? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Brinca de faz de conta? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Respeita regras nas brincadeiras? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Escolhe atividades para o seu lazer? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes e) Brinca sozinho? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes f) Prefere brincar acompanhado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes g) Tem motivao para atividades correspondentes sua idade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes
10. Trabalho (Tarefas) a) Executa tarefas dentro de um horrio proposto? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes b) Concentra-se e realiza atividades com tranqilidade? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes c) Inicia uma nova tarefa aps concluir uma outra?( ) sim ( ) no ( ) s vezes d) Concentra-se mesmo diante de vrios estmulos (objetos, pessoas, barulhos, etc.)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes e) Retoma a tarefa quando encorajado? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes f) Guarda os materiais quando termina a tarefa? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes g) Participa das atividades domsticas (limpar a casa, fazer compras e etc.)? ( ) sim ( ) no ( ) s vezes