CONSULTORIO DENTAL GOMEZ

CERTIFICADO BUCO-DENTAL

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE:___________________________________________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:________________________________ EDAD:_____________
SEXO:_________ ESTADO CIVIL_____________ RELIGIÓN_____________ CURP_____________
ESCOLARIDAD_____________________________ OCUPACIÓN_____________________________
DERECHOHABIENTE DE ALGUNA INSTITUCIÓN DE SALUD: NO ( ) SI ( ) CUAL___________
GRUPO SANGUÍNEO:______________________ ALERGIAS:________________________________

DATOS DEL INFORMANTE (En caso de ser paciente Pediátrico, Geriátrico o Discapacitado)
NOMBRE:______________________________________________PARENTESCO:________________
DOMICILIO:_________________________________________________________________________

EXPLORACION FISICA
Marcha: Claudicante ( ) Viciosa ( ) simétrica y balanceada ( )
Signos vitales: Pulso_____x min. Tensión arterial:_______mm/Hg Frecuencia cardiaca_____x min.
Frecuencia respiratoria:______x min. Temperatura:_______ºC
Somatometría: Peso:_____Kg. Talla:_____mts.

EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO.

Cara: Mesocéfalo ( ) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Perfil: Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo ( )

EXPLORACIÓN DE GANGLIOS.
Se palpan ganglios: Si ( ) No ( )
Consistencia Movilidad Menor
Mayor de
Cadena Ganglionar Inflamación Dolor de
Blando Duro Si No 15 cm.
15 cm.
Periauricular
Occipital
Submentonianao
Sublingual
Cervical

EXPLORACION DE ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

Derecho Izquierdo
Apertura Con Con
Sin dolor Sin Dolor
Dolor Dolor
Chasquido
Crepitación
Desviación mandibular
funcional
Salto condilar en función
Derecho Izquierdo
Cierre Con Con
Sin dolor Sin dolor
Dolor Dolor
Chasquido
Crepitación
Desviación mandibular
funcional
Salto condilar en función
Masticación Bilateral ( ) o Unilateral ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
Movimiento lateral izquierdo Completo ( ) Limitado ( )
Movimiento lateral derecho Completo ( ) Limitado ( ) Cansancio muscular Si ( ) No ( )
Trismos Si ( ) No ( ) Apertura máxima_____mm.
C. D._______________________________________________________ Nº de Ced._______________ Firma______________________

ESTE CERTIFICADO DENTAL ESTA BASADO EN LA NOM-013-SSA2-1994 Y RETOMA LOS CODIGOS Y CRITERIOS DE LA
OMS / OPS
EXPLORACION DE MUSCULOS
Pterigoideos Pterigoideos Esterno-cleido-
Maseteros Temporales Trapecios
internos externos mastoideo
Músculos
Der Der
Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Izq.
. .
Simétricos
Dolor Funcional
Dolor a la
palpación
Espásticos
Hipertónicos
Hipotónicos
Atróficos
Parestesias

EXPLORACION INTRAORAL
Secreción y/o
Tejido Color Integridad Forma Consistencia Volumen
escurrimiento
Labios
Mucosa yugal
Frenillos
Encía marginal
Encía papilar
Encía adherida
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Istmo de las fauces
Úvula
Amígdalas
Lengua
Piso de boca

PERIODONTOGRAMA
REPSI 6

S M S M S M

---3--------3---

S M S M S M
Sangrado: 1, 2, 3 Movilidad: 1, 2, 3 Furcas: 1+, 2+, 3+, 4+

EXPLORACION DENTARIA
Alteración Características Localización
Color
Forma
Numero
Estructura Erupción
 Posición
Otros

ESTE CERTIFICADO DENTAL ESTA BASADO EN LA NOM-013-SSA2-1994 Y RETOMA LOS CODIGOS Y CRITERIOS DE LA
OMS / OPS
EXPLORACION DE GLANDULAS SALIVALES
Glándulas salivales Consistencia Volumen Función Dolor
Parótidas
Submandibular
Sublingual
Otras

EXPLORACION DE SALIVA
TIPO Color Consistencia Olor
Mucosa
Serosa

OCLUSION
Arco de
Tipo 1 con espacios Tipo2 sin espacios
Baume
Superior
Inferior

Plano terminal Derech Izquierdo

o
Recto
Mesial
Distal
Mesial exagerado

Desgaste de Si No
caninos

Relación de molares Derech Derech

Izquierdo Relación de caninos Angle Izquierdo
Angle o o
I I
II II
III III

División______ Subdivisión______ Armonía de los maxilares Si ( ) No ( ) Describa______________

Sobre-mordida vertical_____mm. Sobre-mordida horizontal______mm. Mordida borde a borde Si ( ) No ( )
Mordida abierta anterior Si ( ) No ( ) Mordida cruzada anterior Si ( ) No ( ) Mordida cruzada posterior
Si ( ) No ( ) Desviación de la línea media maxilar Si ( ) No ( ) Derecha ( ) Izquierda ( ) _____mm.
Desviación de la línea media mandibular Si ( ) No ( ) Derecha ( ) Izquierda ( ) ______mm.
Diastemas Si ( ) No ( ) Ubicación__________ ________ Facetas de desgaste Si ( ) No ( )

ODONTOGRAMA
 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
28
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
4 1 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3
38
9 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
8 8 8 8 8 7 7 7 7 7
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

Rojo Caries Azul Obturado Verde no erupcionado Café perdido y/o extraído Negro Puente o corona

Dx_______________________________________________________________________

Tx_______________________________________________________________________

ESTE CERTIFICADO DENTAL ESTA BASADO EN LA NOM-013-SSA2-1994 Y RETOMA LOS CODIGOS Y CRITERIOS DE LA
OMS / OPS