CAPITOLUL XII.

REACIA ANAFILACTIC
(OCUL ANAFILACTIC)
DEFINIIILE:
- Reacia anafilactic (anafilaxia): o reacie sever de hiper-
sensibilitate generalizat i sistemic, amenintoare de via.
Se manifest prin dezvoltarea rapid a strii de ameninare la
via, legat cu dereglrile permiabilitii cilor respiratorii
i/sau a respiraiei, i/sau a circulaiei, ca de obicei se asoci-
az cu semnele cutanate i mucoase (European Academy of
Allergology and Clinical Immunology Nomencl at ure Com-
mittee).
- Reacia anafilactic (ocul anafilactic): un sindrom clinic
reprezentat de o reacie alergica sever, brutal, acuta, IgE me-
diat sau nu, care se declaneaz de factorii etiologici multipli
i apare imediat, n cteva minute dup administrarea antige-
nului specific. Se manifest prin mare varietate de simptome i
poate pune n pericol viaa persoanei sensibilizate. ocul ana-
filactic se produce atunci, cnd sistemul imunitar reacioneaz
violent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatori
chimici n timpul anafilaxiei determin scderea brusc a ten-
siunii arteriale i ngustarea bronhiilor, provocnd dificulti
respiratorii sau chiar pierderea constienei i moartea subit.
Reacia anafilactic poate s apar n cteva secunde sau minu-
te de la contactul cu un alergen (veninul de albin sau ingestia
de arahide).
FACTORII DE RISC:
- Sexul masculin.
- Timpul scurt de la instalarea reaciei alergice anterioare.
- Administrarea repetat de antigen.
- Astmul bronic.
CAUZELE:
- In ocul anafilactic IgE mediat:
- Antibioticele: penicilin i derivatele sale.
- Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ou,
lapte.
- Ageniile terapeutice: extracte alergizante, relaxani mus- j
454 j
culari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (ga-
maglobulin antilimfocitar), streptochinaz.
- Proteinele heterogene: insulin, vasopresin, parathormon,
L-asparaghinaz, protamine, ACTH.
- Enzimele: tripsin, chemotripsin, penicilaz,
- Ser heterogen.
- Venin de insecte.
- Latex.
- n ocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe
imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului
arahidonic, eliberare de histamin):
- Substanele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodi-
um.
- Snge i produsele derivate din snge.
- Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene.
- Opiacee, anesteticele locale: procain, lidocain.
- Vitaminele: tiamin, acid folie.
- Curare i d-tubocurarine.
- Pentamidin.
- Metotrexat i alte remedii chimioterapice.
- Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.
- Extractele nepolenice: praf de acarieni, pr de pisic.
- Anafilaxia indus de exerciii fizice, care ar putea fi sau nu
asociat cu ingerarea preliminar de alimente.
- Reaciile induse sau isterice - ar putea fi admisibile.
- Anafilaxia idiopatic este un diagnostic de excludere.
CLASIFICAREA:
- n funcie de pronunarea manifestrilor clinice sunt descrise 4
grade de severitate a ocului anafilactic (dup Dr. P. Ewan):
- Gr adul I: Form uoar (modificri cutnate localizate).
- Gr adul II: Form de gravitate medie (modificri cutnate
generalizate).
- Gr adul III: Form grav (modificri din partea vocii/whe-
ezing).
- Gr adul IV: Form extrem de grav (detres respiratorie/
colaps).
.455
- Variantele dup prevalena sindroamelor:
- Hemodinamic.
- Asfixie.
- Cerebral.
- Abdominal.
- Tromboembolic.
CLASIFICAREA REACIILOR DE HIPERSENSIBILITATE
GENERALIZAT:
- Uoare (afectarea pielii i esutului subcutanat): eritem, urti-
carie, edem periorbital, angioedem.
- Moder at e ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal,
cardiovascular): grea, vom, weezing, disconfort toracic,'
durerile abdominale.
- Severe (grave): hipotensiunea arterial (TA< 90 mmHg), hi-
poxia (Sa0
2
<92%), confuzia, incontien.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Ist ori a medi cal :
- Alergii preexistente.
- Istoricul astmului atopic.
- Se instaleaz subit i manifestarea simtomelor se dezvolt
rapid.
- Primul simptom este senzaia de ru general pe care o n-
cearc pacientul.
- Examenul clinic obiectiv:
- Semnel e ameni n t oar e de vi a :
- Caile respi rat ori i : edem, rgueal (disfonie), stridor.
- Respi r a i a: tahipnee, wheezing, fatigabilitate (obose-
l), cianoz, Sa0
2
< 92%, stop respirator.
- Ci rcul a i a: paliditate, diaforez (transpiraii), hipoten-
siune arterial, lipotemie/sincop, stop cardiac.
- Semnel e cut anat e i mucoase: eritem parial sau generali-
zat, erupie cutanat rou, urticrie, prurit.
- St at us ment al : agitaie, confuzie, dezorientare, senzaie de
moarte iminent, somnolen/com.
- Semnel e gast roi nt est i nal e: dureri abdominale, grea,
vom, diaree, incontinen a urinei.
- Pul s-oxi met ri e:
.456
- Sa0
2
< 92%.
- ECG:
- Aritmiile cardiace critice.
- Semnele de ischemie acut global.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Reacia anafilactic la penicilin. oc anafilactic (4.03.09).
- Reacia anafilactic la venin de albin. oc anafilactic
(10.03.09).
- Reacia anafilactic cu etiologie nedefinit (6.03.09).
COMPLICAIILE:
- I medi at e:
- Hipoxemia sever.
- Stopul respirator.
- Moartea subit cardiac.
- nt rzi at e (peste 24 - 48 ore):
- Glomerulonefrit.
- Hepatit.
- Necroz hepatic.
- Miocardit.
- Hemoragiile digestive severe.
- Infarct - pneumon i i.
- Hemipareze.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n reacie anafilactic se face cu:
- Astm bronic, amenintoare de via, mai ales la copii.
- oc septic.
- Reaciile vasovagale.
- Atac de panic.
- Episoade de apnee la copii.
- Urticrie i edem Quincke idiopatice (non-alergice).
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
- Protecia personalului.
- Poziia pacientului n pat:
- In caz de evoluie uoar:
- Poziia - decubit dorsal.
.457
- n caz de insuficien respiratorie i cardiac moderat:
- Poziia cu redicarea extremitii cefalice la 40
- In caz de insuficien respiratorie acut i hipotensiune se-
ver:
- Poziia - anti-Trendelenburg (ridicarea extremitii infe-
rioare la 30 i extremitii cefalice la 40).
- n caz de sincop sau pacient incontient:
- Poziia lateral de siguran.
- n caz de sarcin:
- Poziia - semidecubit lateral stng.
Protecia termic.
Examenul primar. Protocol ABC.
ntreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrrii re-
mediului medicamentos suspectat ca alergen.
Fluxul de Oxigen 10 1/min ( Sa02 >90%).
n caz de necesetate:
- Apel urgent la serviciul asistena medical de urgen sau
la echipa de reanimare,
Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.
Tr at ament ul de st andar d:
- Epi nef r i n 500 pg/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de
1:1000), n caz de necesitate, se repet aceiai doz la fie-
care 5 min pn la stabilizarea TA.
In caz de hipotensiune critic (TA sistolic sub 80 mmHg),
dup obinerea liniei venoase i n prezena echipei cu pregti-
re special (de ex. echipa de reanimare):
- Epi nef r i n 50 pg/0,5 ml i.v. n bolus, n caz de necesitate,
rebolus 50 pg/0,5 ml peste 5 min.
Dac hipotensiunea arterial persist i este necesitate de ad-
ministrare a Epinefrinei intravenos:
- Epi nef r i n 1-10 pg/min n perfuzie pn la stabilizarea
TA.
Compensarea volemic:
- Hi droxi et i l ami don 500-1000 ml i.v. n perfuzie sau
- Cl or ur de sodiu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v.
n perfuzie.
Antihistaminice:
- Cl or opi r ami n 20 mg i.v. lent sau i.m., sau
458
1
- Di f enhi dr ami n 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu ser fizio-
logic 75-100 ml i.v. n perfuzie, sau
- Cl or f enami n: 10 mg i.m. sau i.v. lent.
- Corticosteroizi:
- Hi drocort i son 100-200 mg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare
4 ore (maxim 2g/24 ore) sau
- Met i l predni sol on 100-500 mg i.v. lent, sau
- Predni sol on 1-2 mg/kg i.v. n bolus, rebolus, la fiecare 6
ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).
- n caz de administrarea programat a betablocantelor, n loc de
Epinefrin:
- Gl ucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 pg/kg i.v. n perfuzie cu
viteza 1-5 mg/or pn la stabilizarea TA.
- n caz de edem laringian:
- Epi nef r i n 2 mg intratraheal, deluat cu Clorur de sodiu
0,9% - 3 ml.
- n prezena bronhospasmului:
- Sal but amol spr ay 0,1 mg/l doz 1-2 pufuri, se poate de
repetat la fiecare 20 minute.
- Teofilin 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5
mg/kg/or i.v. n perfuzie.
- Sul fat de magneziu 40 mg/kg i.V., timp de 20 min (maxim
2g) .
- n prezena semnelor de detres vital:
- Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat.
- n caz de bradiaritmii cardiace:
- At r opi n 0,5-1 mg i.v. n bolus.
- n caz de insuficien cardiac i tahiaritmii cardiace, n loc de
Epinefrin:
- Dobut ami n 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
- n caz de stop cardiorespirator:
- Protocol de RCRC.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE N VRSTA
PEDIATRIC:
- Epi nef r i n 0,1% - 1 mg/l ml de 1:1000, i.m.:
.459
- sub 6 luni: 150 fxg (0,15 ml),
- 6 luni-6 ani: 150 pg (0,15 ml),
- 6 ani-12 ani: 300 pg (0,3 ml),
- peste 12 ani: 500 pg (0,5 ml) sau 300 pg (0,3 ml), dac
copilul este slab sau prepubertar.
- Epi nef r i n 0,1% - 1 mg/l ml de 1:10000, i.v., n bolus:
- 1 pg/kg corp (maxim 50 pg).
- Epi nef r i n 0,1-1 pg/kg/min i.v. n prefuzie.
- Hi drocort i son:
- sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent,
- peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent,
- Sai but amol i nj ect abi l : o lun-5 ani: 5 pg/kg i 5-18 ani
15 pg/kg (maxim 250 pg) i.v., timp de 5 min, urmat 1-5
pg/kg/min i.v. n perfuzie (200 pg/ml soluie).
- Sai but amol spr ay: sud 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg;
12-18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare 20-30 min.
- Teofilin 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/or
i.v. n perfuzie.
- Cl or f enami n:
- sub 6 luni: 250 pg/kg i.m. sau i.v. lent,
- 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent,
- 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent,
- peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent
- Cl or ur de Nat r i u 0,9% 20 ml/kg i.v. n perfuzie, timp de
20-30 min.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mraHg i mai sus la hiper-
tensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale
- Diureza peste 50-70 ml/or.
.460
RECOMANDRILE PRACTICE:
- Epinefrin i oxigen sunt cei mai importani ageni terapeutice
n managementul a reaciei anafilactice.
- Epinefrin (Adrenalina) este remediu de prima linie n efectuare
a asistenei medicale de urgen n caz de reacie anafilactic.
Prin efectele sale o^-adrenegice, epinefrin previne i amelio-
reaz edemul laringian i colapsul circulator, iar prin aciunea
sa p,-adrinergic induce branhodilataie i reduce eliberarea his-
taminei i altor mediatori.
- Epinefrin se administreaz intramuscular: partea anterolate-
r a l a treimei de mijlociu a coapsei. n caz de necesitate a ad-
ministrrii de epinefrin repetat, remediu se ntroduce n locuri
diferite ale coapsei.
- n caz de efectuare a terapiei intensive Epinefrin se adminis-
treaz i.v. n bolus i n perfuzie. n bolus Epinefrin se admi-
nistreaz numai cu raport 1:10000, adic 1 ml de Epinefrin se
dilueaz cu 10 ml de Clorur de sodiu 0,9%.
- Administrarea i.v. a Epinefrinei se efectueaz numai n pre-
zena echipelor de reanimare i terapie intensiv.
- Dac nu exist calea venoas soluiile i remediile medica-
mentoase se administreaz intraosos.
- Dup recomandrile European Academy of Allergology and
Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea
epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandat.
- Reaciile adverse la epinefrin se intelnesc n caz de adminis-
trare tardiv a remediului sau la pacienii care primesc proga-
mat betablocante.
- Administrarea de epinefrin este contraindicata:
- la gravide (reduce circulaia placentar),
- la vrstnici (poate induce ischemie),
- la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut).
- Administrarea pipolfenului i a clorurei de calciu n caz de
reacie anafilactic este contraindicat.
- Dup datele ghidurilor internaionale nu este recomandat ad-
ministrarea dexametazonului n caz de oc anafilactic.
- Prognosticul evolutiv depinde de grad de severitate a ocului
anafilactic, vrsta bolnavului, boli asociate, rapiditate i calita-
te a asistenei medicale de urgen.
.461
Risc crescut de instalarea morii subite cardiace este n prezen-
a: hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospasmu-
lui susinut, rspuns neadecvat la administrarea epinefrinei,
insuficienei suprarenale, astmului bronic i cardiopatiei is-
chemice.
In formele fulminante prognosticul ntotdeauna este nefavora-
bil. Cu ct mai trziu se instaleaz simptomele reaciei anafilac-
tice cu att mai puin sever este reacia. Complicaia cu infarct
miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale.
In formele severe, de gravitate medie i uoar prognosticul
este favorabil la iniierea imediat a terapiei de urgen adec-
vate i poate fi nefavorabil cnd aceasta a ntrziat cu 30 min.
Anularea reaciei anafilactice are loc pe parcursul a ctorva ore
sau mai mult, bolnavul necesitnd spitalizare pentru cteva zile.
V rst a pedi at ri c. La copii sunt descrise 5 variante de oc
anafilactic: tipic, hemodinamic, varianta cu asfixie, cerebral
i abdominal. Reaciile i bolile alergice la copiii de pn la
un an sunt preponderent de origine alimentar i se ntlnesc
la 40-60% din copii. Se consider, ca unele cazuri de moarte
subit la sugari pot fi legate cu ocul anafilactic, cauzat de in-
tolerana laptelui matern. La copiii mari, ca i la adulii tineri,
cauza ocului anafilactic este administrarea de antibiotice i
pe primul loc este penicilina, urmeaza sulfanilamide, vitami-
ne, remedii antihistaminice, vaccine, y-globulin. ocul ana-
filactic prin alergie alimentar la aceast categorie de copii se
ntlnete mai rar i mai este vorba de o intoleran a laptelui,
petelui, oulor.
Principiile de tratament ale ocului anafilactic la copii sunt
aceleai ca i la maturi, respectnd dozele remediilor medica-
mentoase la kg /masa corporal /24 ore, recomandate la copii.
Spre deosebire de maturi, copiii cu reacie sistemic limitat
la tegument, au mai puine anse de manifestri severe, respi-
ratorii sau vasculare.
V rst a geri at ri c. La pacienii vrstnici reaciile alergice se
dezvolt mai rar i evolueaza cu manifestrile clinice mai slab
pronunate, preponderent sub form de dermatite alergice. n
tratamentul ocului anafilactic la aduli trebuie evitate reme-
.462
diile adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei vrste
(cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, diabet zaharat,
glaucom).
- Sarci na. La femeile gravide ocul anafilactic se poate suscita,
inclusiv de remedii medicamentoase enumerate, mai ales dac
acestea au patologii asociate digestive, renale, gestoze, stare
de rezus-conflict. n aceste cazuri se dezvolt formele severe
de oc cu prognostic nefavorabil care crete mortalitatea fetal
i matern. n tratamentul ocului la gravide sunt contraindica-
te remediile adrenergice.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-
cilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridica-
rea extremitii cefalice la 40 sau n poziie anti-Trendelen-
burg.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecven respiratorie.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO
z
, volumul curent,
frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie, capnome-
trie.
- Toi bolnavii se spitalizeaz n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.