PATOLOGA VASCULAR

PERIFRICA.
DR. RAFAEL JOS HERNNDEZ MORTERA
PATOLOGA VASCULAR
PERIFERICA
ARTERIAL.

VENOSA.
LINFATICA.


PIE DIABETICO.
PATOFISIOLOGA.
Aterognesis
Lesin vascular (Ross)
I. Alteracin funcional endotelial sin cambios morfolgicos
(flujos). Clulas espumosas.
II. Liberacin de productos txicos, agregacin, lesin
fibrointinal.
III. Fisuras y disrupcin de placa, exposicin de colgena,
formacin de trombos y proliferacin de musculo liso.
Formacin de trombos
Coagulacin.
Depsito Plaquetario
Trombolisis.

OBSTRUCCIN ARTERIAL.
Principio de Bernoulli:
Comportamiento de un fluido a lo largo de una lnea
de corriente.
En un fluido ideal (sin viscosidad ni rozamiento) en
rgimen de circulacin por un conducto cerrado, la
energa que posee el fluido permanece constante a
lo largo de su recorrido
Ley de Poiseulle:
Describe el efecto del flujo laminar estacionario de
un lquido incompresible y uniformemente viscoso a
travs de un tubo cilndrico de seccin circular
constante
OBSTRUCCIN ARTERIAL.
Estenosis Arteria crtica. (grado de
estrechamiento que produce caida de presin,
>75%).
Circulacin Colateral. Vas preexistentes.
Ensanchan y dan flujo distal a la obstruccin.
Autoregulacin. Habilidad del lecho vascular
para proveer flujo constante pese a presiones
de perfusin (miognico). No <20-30 (msculo)
o 50-60 (cerebro) mmHg.
Ejercicio. Dilatacin arteriolas musculares,
caida de presin, flujo aumenta, gradientes.
1.- ARTERIAL.
EMBOLICO CARDIACO.
Isquemia Aguda: Interrupcin brusca del
aporte sanguneo a una extremidad (Ps)
Dolor intenso
Palidez
Parestesias o parlisis
Frialdad cutnea
Impotencia funcional
Ausencia de pulsos distales
Urgencia vital, requiere tratamiento precoz.
ISQUEMIA AGUDA
Nervios perifricos: Ms sensibles a
isquemia.
Territorio nervio peroneal (hipoestesia
primer metatarsiano, imposibilidad
para la dosiflexin del primer ortejo,
caida del pie)
Si parlisisgangrena
Isquemia Crnica: Disminucin lenta y
progresiva flujo sanguneo y oxgenacin a
msculo durante el ejercicio.
Isquemia asintomtica por circulacin
colateral hasta obstruccin < 70%.
Claudicacin intermitente (dolor muscular a
la deambulacin que cede con el reposo)

ATERO Y ARTEROESCLEROSIS

Isquemia Crnica:

5 a 10 aos: > 70% no cambios
sintomatologa
20 a 30% empeoramiento
(intervencin).

1.- ARTERIAL: ANAMNESIS..
Isquemia crnica: Claudicacin
intermitente.
Distancia de la marcha constante
Se acorta en pendientes o escaleras.
localizacin del dolor por sitio vascular
afectado:
Pierna: Arteria popltea o superior.
Muslo, glteo y pierna: femoral comn o
iliacas
Isquemia aguda: Comienzo sbito y
no desaparece con el reposo.
Estadios Clnicos de Fontaine (CRONICO)
Estadio Sntomas
I Asintomtico
II Claudicacin intermitente
II-a
Claudicacin intermitente > de 100
metros
II-b
Claudicacin intermitente < de 100
metros
III Dolor en reposo
IV Lesiones trficas, necrosis o gangrena
1.- ARTERIAL: EXPLORACION.
Inspeccin y palpacin.
Extremidad fra, plida.
Al elevarla, tiempo de enrojecimiento >20, o
de llenado venoso >30.
Trastornos trficos y ulceraciones en piel.
Palpacin de los pulsos arteriales.
Presencia de pulsos distales excluye
patologa isqumica.
Diferenciar pulso del paciente y latido de los
dedos del explorador, comparar el pulso con
su latido radial.
1.- ARTERIAL: PARACLINICOS.
No invasivos
:: Oscilometra, oscilografa
:: Pletismografa arterial
:: Ecografa simple
:: Ultrasonografa Doppler: misin continua o
pulsada
:: Prueba de esfuerzo.
:: Eco-Doppler (Duplex)
Invasivos
:: Angiografa convencional, DIVAS, o isotpica
:: Tomografa arterial computerizada
:: Resonancia Magntica Nuclear
Algoritmo
de
manejo.
MEDIDAS GENERALES.
AGUDA: Extremidad en declive, analgesiar,
heparinizacin 1 mg/Kgr. en bolo i.v.,
fibrinolisis o tratamiento quirrgico.
Isquemia prolongada y lesiones
irreversibles: amputacin
Antitrombtica aspirina a 300 mgr/da de
por vida, en pacientes con isquemia
aguda.
Clopidogrel 75 mgr/da alternativa
intolerantes a la aspirina.

MEDIDAS GENERALES.
CRONICA: Sintomas, progresin y trombosis.
Abandono del hbito tabquico
Control de la hiperlipemia.
LDL < 100 mgr/ml, y triglicridos < 150
mgr/ml.
Control de la Diabetes :
Control de las cifras de tensin
arterial.
Los beta-bloqueadores contraindicados vs.
frmacos seguros.
Los IECA reducen los eventos isqumicos.
VARIEDADES
MICROCIRCULACION.
FLEGMASIA CERULEA DOLENS:
Compromiso microvascular
postcapilar con edema, hiperemia,
isquemia y necrosis.

FLEGMASIA ALBA DOLENS:
Componente precapilar, con
palidez, necrosis y momificacin.
FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES
VASCULARES ATEROSCLERTICAS EN PACIENTES DM2.
Factor de
riesgo
Cardiopata
Isqumica
EVC Amputacio
nes
Hiperglucemia + + + + + +
HbA1c + + + + + +
Colesterol total + + + +
HDL-colesterol + + + + + (+)
Triglicridos + + + + + (+)
Hipertensin (+) + + ( +)
Duracin
diabetes
+ + + + +
Calcinosis
medial
+ + + + + + +
Tabaquismo + + + + +
ANEURISMAS.
Dilatacin irreversible de una arteria, al menos
una y media veces su dimetro.
Aneursmas verdaderos y pseudoaneursmas
Inespecficos, traumticos, disecantes,
micticos, anastomticos, de la infancia, y
asociados a embarazo.
Tendencia al crecimiento ruptura o sangrado
Ley de Laplace: Relacin de presiones
necesaria para obtener un balance neutral,
positivo o negativo entre dos espacios.

ANEURSMAS
DEGENERATIVOS.
Tipo ms comn. Ateroesclertico.
ntima ausente, sustituida por fibrina
compactada en capas.
Prdida focal de tejido elstico.

ANEURISMAS TRAUMATICOS.
Pseudoaneursmas.
Secundarios a catetersmos o lesiones
penetrantes.
Defecto focal de la pared con hemorragia
controlada por tejido circundante
Capsula fibrosa rodea hematoma
ANEURSMAS
POSTESTENTICOS.
Aneursmas verdaderos
Ms frecuentes en costilla cervical, coartacin
de la aorta (sndrome de desage o outlet), y
estenosis artica o pulmonar.
Basada en Principio de Bernoulli
Se dilatan por trauma, y crecen por ley de
Laplace.

ANEURISMAS DISECANTES.
Separacin longitudinal de las capas de la
pared arterial.
Defecto proximal de la ntima que diseca entre
ella y 2/3 de la media.
Puede haber reentrada distal
Puede haber ruptura y sangrado
Hipertensin 75% de los casos
ANEURISMAS MICTICOS.
Infecciones intra o extravascualres
Aneurismas preexistentes secundariamente
infectados vs secundarios a arteritis
microbiana.
Sfilitico, salmonella y estafilococos.
Usuarios de Drogas IV.
Ciruga vascular.
Prevenir perdida de tejido (ciruga dos
tiempos)
ANEURISMAS
ANASTOMOTICOS
Anastomosis prosttica no cicatriza, depende
de sutura.
Separacin del injerto y la arteria.
Pseudoaneurismas.
Relacionados con material de sutura
ANEURISMAS DE LA INFANCIA.
RAROS.
Infeccin, arteritis de clulas gigantes,
autoinmunes a tejido conectivo, enfermedad
de Kawasaki
ANEURISMAS DEL EMBARAZO.
Ruptura y choque, mortlidad 65%.
Arteria esplnica. Renal e iliaca.
Stress hemodinmico
AORTA ABDOMINAL E ILIACOS.
Aneurisma aortico abdominal inespecfico es
el ms comn visto para tratamiento.
Aorta infrarenal ms frecuente.
2% poblacin mayor., hombres 9:1.
>6 cm mayor riesgo de ruptura
Hallazgo incidental asintomtico 75%
Masa palpable, pulsatil
USG, TAC, RM, arteriografia
Manejo Quirrgico vs endovascular
Ruptura
COMPLICACIONES ANEURISMA
AORTICO
Insuficiencia renal 6% electivos, 75 de
rupturas
Gastrointestinales: Colitis isquemica de
sigmoides 1-6%
Isquemia de mdula espinal. Paraplejia.
Lesin torcia, arteria Adamkiewickz.

OTROS ANEURISMAS.
Iliacos.- Raros independientes. Iliaca comn
90%
Renales.- raros, asociados a embarazo
Esplcnicos
Polliteos
Femorales
PIE DIABETICO.- DEFINICION
LESIN O ULCERACION TRAUMTICA,
CON O SIN COEXISTENCIA DE
ISQUEMIA, DE ETIOPATOGENIA
NEUROPATICA INDUCIDA POR
HIPERGLUCEMIA MANTENIDA.

DIABETICOS 1 Y 2, DE MAS DE 5 AOS
DE EVOLUCION.
COMPONENTES
NEUROPATIAS
ENFERMEDAD VASCULAR
INFECCION
NEUROPATICAS 70%, ISQUEMICAS
15%, MIXTAS 15%
NEUROPATIA
SENSORIAL: PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD
DOLOROSA
MOTORA: ATROFIA DE MUSCULOS
INTRINSECOS DEL PIE Y ADELGAZAMIENTO
DE ALMOHADILLA DE SALIENTES OSEAS
METATARSO (DEDO EN MARTILLO, DEDO EN
GARRA, HALUX VALGUS)
AUTONOMA: DISMINUYE SUDORACION =
PIEL SECA.
SIMPATICA: VASODILATACION,
REABSORCION OSEA, COLAPSO ARTICULAR
(PIE CHARCOT)
PIE DE CHARCOT
Neuroartropata de Charcot:
Prdida de la bveda plantar,
Acortamiento eje antero-posterior del
pie
Edema
Convexidad medial

Todas estas deformidades
predisponen a la ulceracin.
ENFERMEDAD VASCULAR
INSUFICIENCIA ARTERIAL 4 VECES MAS
FRECUENTE EN DIABETICOS (LESION
ENDOTELIAL + ATEROESCLEROSIS)

MICROCIRCULACION - ENGROSAMIENTO
DE LA MEMBRANA BASAL CAPILAR =
DISMINUYE MIGRACION LEUCOCITARIA
VASCULOPATA PERIFRICA EN PACIENTES
DIABTICOS Y NO DIABTICOS
DIABETICO NO DIABETICO
Clnica Ms frecuente, precoz y
Rpida
Menos frecuente,
precoz y
Rpida
Hombre / mujer 2/ 1 30 /1
Oclusin Multisegmentaria Monosegmentaria
Vasos adyacentes a
oclusin
Afectos No afectos
Colaterales Afectas No afectas
Participacin
extremidades
Bilateral Unilateral
Localizacin lesional Tibiales, peroneos Aorta,ilacos,femoral
es
Gangrena Parcelar Extensa
Mortalidad hospitalaria 10 % Escasa
INFECCION.
DEFECTOS EN MIGRACION LEUCOCITARIA,
QUIMIOTAXIS Y FAGOCITOSIS
MENOR ACCESO DE ANTIBIOTICOS A LA
MICROCIRCULACION
MAYOR TIEMPO DE EXPOSICION A
MICROORGANISMOS
OSTEOMIELITIS
GRAMM +, GRAMM -, ANAEROBIOS,
OPORTUNISTAS
CLASIFICACION DE WEGENER
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie de riesgo Callos, deformidad, pie
de Charcot
I Ulcera superficial Destruccion espesor
total de la piel
II Ulcera profunda Peil, grasa, ligamentos.
Infeccin
III II con absceso Osteomielitis, purulencia
fetidez
IV Gangrena limitada Taln o dedos
V Gangrena extensa Todo el pie. SEPSIS
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS (CEFALOSPORINA,
AMINOGLUCOSIDO, METRONIDAZOL)
HEMORREOLOGICOS (PENTOXIFILINA,
DIPIRIDAMOL)
CONTROL DE LA GLICEMIA (INSULINA
RAPIDA Y EIRSC)
REPOSO
CURACIONES SECAS CLORHEXIDINE
SOLUCION
DEBRIDACION TEJIDO NECROTICO
(DESARTICULACIONES-AMPUTACIONES)
PREVENCION
Calzado laxo y comodo
Aseo jabn cido y secado diario de los
pies
Calcetines algodn y sin costuras
Inspeccin diaria de los pies
Crema hidratante con lanolina
No usar calor en los pies
Corte de uas no al raz (limarlas)
Ejercicio, evitar tabaquismo
Curacion inmediata de cualquier herida

INSUFICIENCIA VENOSA.
La pared venosa sufre importantes cambios
estructurales y funcionales.
El vaso se engrosa y deforma con aumento en su
permeabilidad y prdida de sus propiedades
antitrombticas.
Hipertensin venosa mantenida altera
microcirculacin, provocando lesiones
caractersticas
Las venas varicosas: consecuencia de la
insuficiencia del sistema venoso superficial.
Modificaciones adaptativas estructura-funcin
Factores de origen endotelial, interacciones del
endotelio con clulas sanguneas y con las clulas
musculares lisas de la pared del vaso.
PARED VENOSA.
Cambios funcionales del musculo liso
vascular
Aumento presin venosa -lesin endotelial
- dao tejido conectivo.
Reflujo-turbulencia-trombosis.
Prdida de elasticidad.
Hipoxia de la muscular por dilatacin
vasa-vasorum
ENDOTELIO-CELULAS
SANGUINEAS.
Hipoxia de celulas endoteliales activa FMP
Liberacin de leucotrienos, citoquinas y
radicales libres
Procoagulantes, proagregantes
Trombos.
MICROCIRCULACION.
Adelgazamiento.
Trombos de clulas blancas circulantes
(atrapamiento leucocitario)
Aumento de la permeabilidad capilar
(pared y presin hidrosttica)
Extravasacin proteica-disminucin
resorcin linftica-necrosis e infeccin.

PIEL Y FANERAS.
Hipertermia.
Alopecia
Congestion sural (Homan y Moser)
Hipotrofia foliculos pilosos
Adelgazamiento de la piel
Necrosis de piel
Ulceracin
TRATAMIENTO.
Medias elsticas
Reposo en alto
Actividad fsica
Hemorreolgicos
Safenoexcresis
Derivacin safeno-femoral.

INSUFICIENCIA LINFATICA.
Altracin drenaje linftico.
Acmulo de protenas, aumento de la
presin osmtica intersticial y
desplazamiento del lquido hacia el espacio
intersticial.
El resultado final es la tumefaccin de una
extremidad

FISIOPATOLOGIA.
disminucin del nmero real de vasos,
obstruccin o ausencia de vlvulas en los
vasos linfticos.
La fuga de linfa hacia el tejido
subcutneo da lugar a fibrosis e
inflamacin.

FISIOPATOLOGIA.
Primario o idioptico: sin causa demostrable.
Congnito: en el momento del parto o
durante la niez precoz, como consecuencia
de la ausencia de vasos linfticos;
representa menos del 10% de todos los
casos de linfedema primario.
Precoz, si se inicia entre la pubertad y los 30
aos de edad, es el tipo de linfedema
primario ms habitual, tres veces superior
en las mujeres que en los hombres. Si en el
momento del nacimiento existen algunos
linfticos funcionantes, pero su nmero se
hace insuficiente cuando el individuo crece.
Tardo: si se comienza despus de los 30
aos.
FISIOPATOLOGIA.
Secundario o adquirido: bstruccin
de las vas linfticas. causada por
presin externa debida a tumores
malignos, lesin traumtica,
eliminacin o alteracin quirrgica
de los linfticos o radiacin.
Infecciones parasitarias filariasis
representa una causa frecuente de
linfedema.

TRATAMIENTO.
Mejorar retorno linfatico: posicin,
compresin, movimiento.
Hemorreolgicos.
Antibiticos profilcticos
Anticoagulantes cumarnicos: ablandar
tejido subcutneo.
Ordeamiento neumtico.
Ciruga: anastomosis linfticas y
debridacin.