ANATOMI dan FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,44cm, yaitu pada akhir
bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial
pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian
membesar, tumbuh kearah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirrnya melepaskan
diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari
foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia
dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di
sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan
demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid
yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus
tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal.
Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung
kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di ismus tiroid.
Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan
merupakan asal mula selsel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang
dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa
menggantungkan kelenjar ini pada fascia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan
selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri
khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu
bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap lobus tiroid yang
berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm.
Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang
dewasa beratnya berkisar antara 10 20 gram. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat
baik. Arteri tiroidea superior berasal dari a. karotis komunis atau a. karotis eksterna,
a. tiroidea inferior dari a. subclavia, dan a. tiroid berasal dari a. brakiosefalik salah satu
cabang arkus aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jalajala kapiler dan
limfatik, sedangkan system venanya berasal dari pleksus perifollikuler yang menyatu di
permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke
kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit; dalam keadaan hipertiroidisme aliran
ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di
ujung bawah kelenjar.
Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid
menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan
nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid.
Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kea rah nodus pralaring yang tepat berada di atas
ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke
duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran
keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.
Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam berbagai ukuran
antara 50 500 mm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak
menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap kea rah membrane basalis.
Folikel ini berkelompok kelompok sebanyak kira kira 40 buah untuk membentuk
lobules yang mendapat darah dari end arteri. Folikel mengandung bahan yang jika
diwarnai dengan hematoksilin eosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan
dikelilingi selapis epitel tiroid. Ternyata tiap folikel merupakan kumpulan dari klon sel
tersendiri. Sel ini berbentuk kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih apabila
dalam keadaan tidak terangsang / istirahat. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang
disekresikan ke dalam lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660 kDa, dibuat di
reticulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi secara sempurna di aparat golgi.
Protein lain yang amat penting disini ialah tiroperoksidase (TPO). Enzim ini berukuran
dengan 103 kDa yang 44 %- nya berhomologi dengan mieloperoksidase. Baik TPO
maupun Tg bersifat antigenik seperti halnya pada penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat
digunakan sebagai penanda penyakit. Biosintesis hormone T4 dan T3 terjadi di dalam
tiroglobulin pada batas antara apeks sel koloid. Di sana terlihat tonjol tonjol mikrovili
folikel ke lumen; dan tonjol ini terlihat juga dalam proses endositosis tiroglobulin.
Hormon utama yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai
bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan
dengan tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus.
Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid,
maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan. Yodium dalam
makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium dan
sebagainya. faktor kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya
makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai
kandungan yodium rendah.
Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga
ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95 % yodium
tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04 0,57 %) dan
jaringan.
Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berasal dari sel
parafolikular (sel CO). hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak
berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal hormon ini, kalsitonin
seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare
thyroid.
Biosintesis Hormon Tiroid
Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59 65 % elemen yodium.
Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di
tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian mengalami
proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.
Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap,
sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap :
a) Tahap trapping
b) Tahap oksidasi
c) Tahap coupling
d) Tahap penimbunan atau storage


e) Tahap deiyodinasi
f) Tahap proteolisis
g) Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.

Iodida (I) bersama dengan Na diserap oleh transporter yang terletak di membrane
plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS),
berada di membrane basal, dan kegiatannya tergantung adanya energy, membutuhkan O
2

yang didapatkan dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan
konsentrasi yodium intrasel 100 500x lebih tinggi dibandingkan kadar ekstrasel. Hal ini
dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti
tiosianat (SCN) dan perklorat (ClO4) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain
dapat menghambat pompa iodida ini dengan urutan kekuatan: TcO
4
, SeCN, NO
2
, Br. TcO
4

maupun perklorat secara klinis dapat digunakan memblok uptake iodida dengan cara
inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Nitrit (NO2) dan Br dengan kadar yang cukup
tinggi juga dapat menghambat, meskipun kekuatannya lebih lemah. Berdasarkan hal ini
maka perchlorate discharge test dilakukan untuk diagnosis adanya defek proses iodinasi
yang bersifat kongenital. Pertechnetat (TcO
4-
) juga mampu lewat pompa yang sama,
sehingga dalam klinis Pertechnetat radioaktif digunakan memindai kelenjar tiroid.
Tiroglobulin, suatu glikoprotein 660kDa disintesis di retikulum endoplasmik tiroid dan
glikosilasinya diselesaikan di aparatus golgi. Hanya molekul Tg tertentu (folded molecule)
mencapai membran apikal, tempat dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Protein kunci
lainnya adalah tiroperoksidase (TPO). Proses di apeks melibatkan Iodide, Tg, TPO, dan
hidrogen peroksida (H
2
O
2
). Produksi H
2
O
2
membutuhkan kalsium, NADPH, dan NADPH
oksidase. Yodida dioksidasi oleh H
2
O
2
dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu
tirosil yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3- monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-
diiodotirosin (DIT). Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg)
bergabung menjadi T
4
, dengan menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT
akseptor dengan perantaraan diphenyl eter link. Dengan cara yang sama dibentuk T
3
dari
donor MIT dengan reseptor DIT.
Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan ekstrasel yaitu di lumen
folikel kelenjar tiroid. Sepertiga yodium disimpan sebagai T
3
dan T
4
, sisanya dalam MIT
dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid
merupakan tempat menyimpan hormon maupun yodium, yang akan disekresi bilamana
dibutuhkan. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di
ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim
endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B, L,
dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya, dilepaskannya T
4
dan T
3
(iodotironin) bebas
ke sirkulasi, sedang Tg-MIT dan Tg-DIT (iodotirosin) tidak dikeluarkan tapi mengalami
deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase, iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium
intratiroid (intrathyroid pool) untuk konservasi yodium.
Proses katalisasi yodinasi tiroglaobulin ini terjadi secara maksimal pada
tiroglobulin yang belum di iodinasi sama sekali dan berkurang pada yang telah di iodinasi.
Proses iodinasi ini dipengaruhi oleh berbagai obat seperti: tiourea, propil-tiourasil (PTO),
metaltiourasil (MTU), semuanya mengandung grup N C SH. Obat-obat ini efektif
menghambat pekerjaan kelenjar yang hiperaktif.
Proses tangkapan yodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta proses
endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Akan dibentuk iodolips atau
iodolakton yang berpengaruh atas generasi H
2
O
2
yang mempengaruhi keempat proses
tersebut. Ini dikenal sebagai autoregulasi kelenjar tiroid. Pemberian yodium dalam jumlah
banyak dan akut menyebabkan terbentuknya yodolipid banyak, yang berakibat uptake
yodium dan sintesis hormon berkurang (efek Wolff- Chaikoff). Proses ini akan berkurang
dengan sendirinya karena yodolipid yang dibentuk akan berkurang dan hilang, dan terjadi
escape. Bila tiroid gagal dalam adaptasi ini, missal pada tiroiditis autoimun atau pada
dishormogenesis, terjadilah hipotiroidisme Iodine induced.
Goitrogen alamiah juga berefek di tahap ini, sehingga produksi hormon berkurang
dan memberi reaksi umpan balik berupa gondok. Yodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi
kadar yodium plasma, sehingga makin tinggi kadar yodium intrasel akan makin banyak
yodium terikat. Kejadian sebaliknya pada defisiensi yodium, yodium yang terikat
berkurang, akibatnya T3 diproduksi lebih banyak daripada T4. Apabila hormon ini
disekresikan akan terlihat kadar T3 didarah meningkat, suatu fenomena yang umumnya
ditemukan di daerah GAKI berat, dikenal sebagai preferential secretion of hormone.
TRANSPORTASI HORMON
T3 maupun T4 diikat oleh protein serum. Hanya 0,35% T4 total dan 0,25% T3
total berada pada keadaan bebas. Ikatan T3 dengan protein, kurang kuat dibandingkan T4,
tapi efek hormonnya lebih kuat dan turnovernya lebih cepat, sehingga T3 ini sangat
penting. Ikatan hormon-protein makin melemah dari TBG (thyroxin binding globulin),
TBPA (thyroxin binding prealbumin atau transtiretin), serum albumin. Normalnya kadar
yodotironin total menggambarkan kadar hormon bebas, namun dalam keadaan tertentu
jumlah protein binding dapat berubah, meningkat pada neonates, penggunaan estrogen
termasuk kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, meningkatnya sintesis di hati
karena pemakaian kortikosteroid dan pada kehamilan. Menurun pada penyakit ginjal dan
hati kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolik, sindrom nefrotik dan keadaan
sakit berat. Penggunaan obat salisilat, hidantoin, obat anti-inflamasi seperti fenklofenak
menyebabkan kadar hormon total menurun, karena obat-obat tersebut mengikat protein
secara kompetitif, akibatnya kadar hormon bebas meningkat.
EFEK METABOLIK HORMON TIROID
I. Termoregulasi dan kalorigenik
II. Metabolisme protein
Dalam dosis fisiologis bersifat anabolik,dalam dosis besar bersifat katabolik.
III. Metabolisme karbohidrat
Bersifat diabetogenik karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati
menipis, glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat.
IV. Metabolisme lipid.
T4 mempercepat sintesis kolesterol, namun proses degradasi kolesteol dan ekskresinya
lewat empedu jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah.
Sebaliknya pada hipotiroidisme, kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid
meningkat.
V. Konversi provitamin A menjadi vitamin A
Terjadi di hepar . Pada hipertiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.
EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID
Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai beberapa hari. Efek genomnya
menghasilkan panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan dan maturasi otak dan
susunan saraf yang melibatkan Na
+
K
+
ATPase, sebagian lagi karena reseptor beta
adrenergik yang bertambah. Ada juga efek non genomic misalnya, meningkatnya transport
asam amino dan glukosa, menurunnya enzim tipe-2 5-deyodinasi di hipofisis.
Pertumbuhan fetus
Sebelum minggu 11 tiroid belum bekerja, juga TSHnya. Dalam keadaan ini karena
DIII tinggi di plasenta, hormon tiroid bebas yang masuk fetus amat sedikit, karena
diinaktivasi di plasenta. Tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya
bayi kretin (retardasi mental dan cebol).
Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas
Dirangsang olehT3 lewat Na
+
K
+
ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan
limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar
superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.
Efek kardiovaskuler
T3 menstimulasi:
o Transkripsi myosin hc- dan menghambat miosin hc- , akibatnya kontraksi
otot miokard menguat.
o Transkripsi Ca
2+
ATPase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus
diastolik.
o Mengubah konsentrasi protein G, reseptor adrenergic, sehingga berefek
ionotropik positif, yang dalam klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan
takikardia.
Efek simpatik
Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak, dan
limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor adrenergik alfa miokard,
maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan
sebaliknya pada hipotiroidisme.
Efek hematopoeitik
Kebutuhan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan eritropoeisis dan kebutuhan
eritropoitin meningkat. Volum darah tetap, namun red cell turn over meningkat.
Efek gastrointestinal
Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat, hingga kadang ada diare. Pada
hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat, yang menyebabkan
menurunnya berat badan.
Efek pada skelet
Turn over tulang meningkat, resorbsi tulang lebih terpengaruh dari pada
pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam keadaan
berat dapat terjadi hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan penanda hidroksiprolin dan
cross-link piridium.
Efek neuromuskuler
Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati dan miolisis. Dapat terjadi
kreatinuria spontan, kontraksi serta relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia).
Efek endokrin
Hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-over berbagai hormonserta bahan
farmakologik. Maka dari itu hipertiroid dapat menutupi(masking) atau
mempermudah (unmasking) kelainan adrenal.
PENGATURAN FAAL KELENJAR TIROID





Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid yaitu :
a. Autoregulasi
Terjadi lewat terbentuknya yodolipid pada pemberian yodium banyak dan
akut, dikenal sebagai efek Wolff Chaikoff. Efek ini bersifat self limiting. Dalam
beberapa keadaan mekanisme escape ini gagal dan terjadilah hipotiroidism.
b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Banyak kesamaan dengan
LH dan FSH. Ketiganya terdiri dari subunit dan ketiganya mempunya subunit yang
sama namun berbeda subunit. Efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH
dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat
protein G (khususnya Gsa). Dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh
cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium,
Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPU, serta faktor transkripsi TTF1, TTF2, dan
PAX8. Efek klinisnya terlihat perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon,
folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok, dan peningkatan
metabolisme.
T3 intratirotrop mengendalikan sintesis dan sekresinya (mekanisme umpan
balik) sedang TRH mengontrol glikosilasi, aktivasi dan keluarnya TSH. Beberapa
obat bersifat menghambat sekresi TSH : somatostatin, glukokorticoid, dopamine,
agonis dopamine (misalnya bromkriptin), juga berbagai penyakit kronik dan akut.
Pada morbus Graves TSHr ditempati dan dirangsang oleh immunoglobulin,
antibody anti TSH (TSAb = Thyroid Stimulating Antibody, TSI = Thyroid
Stimulating Imunoglobulin), yang secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh
TSHr dengan TSH endogen.
c. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)
Merupakan tripeptida yang dapat disintesis neuron yang korpusnya berada
di nucleus paraventrikularis Hipothalamus (PVN). TRH ini melewati median
eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat system hipotalamohipofiseal
ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Meskipun tidak ikut
menstimulasi keluarnya growth hormon dan ACTH, TRH menstimulasi keluarnya
prolaktin, kadang FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar
tiroid mengalami hiperplasi dan hiperfungsi.
Sekresi hormon hypothalamus dihambat oleh hormon tiroid (mekanisme
umpan balik), TSH, Dopamin, Hormon korteks adrenal, dan Somatostatin, serta
stress dan sakit berat (non thyroidal illness).
Kompensasi penyesuian terhadap umpan balik ini banyak memberi
informasi klinis. Contohnya, naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi
hormon tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai, sebaliknya respon yang
rata (blunted response) TSH terhadap stimulasi TRH eksogen menggambarkan
supresi kronik di tingkat TSH karena kebanyakan hormon, dan sering merupakan
tanda dini hipertiroidisme ringan atau subklinis. (Gambar)
HUBUNGAN KELENJAR TIROID DENGAN BEBERAPA KELENJAR
ENDOKRIN LAIN
Korteks adrenal
Kortikosteroid dan adrenokortikotropin hormon (ACTH) menghambat tiroid
dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menghambat TSH hipofisis.
Medula Adrenal
Banyak gejala klinis hipertirodisme yang dihubungkan dengan peningkatan
sensitisasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin
yang tinggi.
Gonad
Kadar tiroid normal sangat diperlukan untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi
ovulatoar, fertilitas, dan kehidupan fetus. Terlalu banyak hormon tiroid akan menghambat
menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus. Pada hipotiroidisme terjadi
menstruasi anovulatoar dengan menorhagia, sedangkan pada hipertiroidisme terjadi
hipomenorahae dan ovulatoar.