1. kelebihan volume cairan b.

d edema
Tujuan :
Kelebihan volume cairan bekurang atau teratasi setelah perawatan 1 x 24 jam
Kriteria hasil :
- Klien terbebas dari edema dan efusi
- Buni nafas normal! tidak ada suara ronchi! tidak ada gangguan napas
- Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda! penebab dan pencegahan terhadap masalah
kelebihan volume cairan
Intervensi Rasional
Kaji berat badan! suara paru dan adana edema
pada ekstremitas
Menentukan volume cairan sehingga
parameter penatalaksanaan bisa dilakukan
Batasi intake cairan Mencegah penambahan volume cairan dalam
tubuh
Batasi konsumsi garam dan sodium Garam dan sodium bisa menstimulasi rasa
haus yang akan memperburuk kelebihan
cairan
"onitor intake dan output Beberapa pasien mengalami oliguria,
sehingga pembuangan sampah metabolik tidak
adekuat. Intake harus dibatasi agar tidak
memperburuk kelebihan caira
#bah posisi pasien setiap 2 jam Mencegah timbulnya luka akibat tekanan yang
terlalu lama pada daerah edema. Tidak
disarankan mengelevasikan ekstremitas pada
pulmonary edema karena akan meningkatkan
venous return.
Kolaborasi pembatasan cairan dengan tenaga
medis lain dan ahli gi$i.
"onitor hasil laboratorium % B#&!
Kreatinin!sodium! potasium! kalsium!
magnesium dan fosfor! hemoglobin dan
hematokrit
Keabnormalan pada hasil lab bisa
menandakan sejauh mana kerusakan ginjal.
'jarkan klien untuk mengidentifikasi tanda-
tanda ketidakseimbangan cairan dalam tubuh.
Memberikan klien pengetahuan mengenai
ketidakseimbangan cairan untuk mencegah
adanya kelebihan volume cairan
'jarkan pada klien tentang pentingna
menjaga keseimbangan cairan dan pembatasan
intake cairan
Mencegah kelebihan cairan dan memperburuk
kelebihan cairan yang sudah ada
ajarkan klien pentingna pembatasan intake
sodium dan garam. (an makanan-makanan
ang mengandung bahan turunan dari sodium
ataupun garam
Intake sodium bisa menstimulasi rasa haus
yang akan memperburuk kelebihan cairan
2. )angguan pertukaran gas
Tujuan :
)angguan pertukaran gas teratasi setelah perawatan 1x 24 jam
Kriteria hasil :
- klien bernapas dengan norma! tidak ada sesak
- ** normal + 1,-24x-menit
- .asil pemeriksaan 'B) normal
- Klien compos mentis
Intervensi Rasional
"onitor respirasi! pola nafas! kedalaman nafas!
pengguanaan pernapasan cuping hidung dan
otot bantu nafas! serta kaji suara nafas secara
rutin
RR meningkat karena ada penurunan terhadap
pemenuhan oksigen dalam tubuh
'uskultasi suara nafas! catat adana
suara tambahan
uara ronchii menandakan adanya cairan
dalam paru
'tur pulmonar toilet pada klien setiap 2 jam
/memiringkan pasien! fisioterapi dada0
Menjaga keadekuatan jalan na!as dan
mencegah komplikasi
Berikan oksigen dengan masker atau canule "emberian oksigen dengan masker dan canule
dibutuhkan pada pasien yang mempunya kadar
"#$ % &' mm(g
"onitor 112 dan tanda-tanda hipoxemia. "asien hipo)emia mungkin saja tidak
menunjukkan tanda sianonosis. Karena
sianosis muncul saat (b * + g,dl. "ada pasien
anemia tidak terdapat sianosis. peningkatan
tekanan nadi pada pasien anemia yang akan
menandakan kalau pasien mengalami
hipo)emia
"onitor 'B) "eningkatan kadar karbon dioksida dalam
tubuh menyebabkan keletihan, kehilangan
kesadaran sampai dengan koma
Berikan jalan nafas ang adekuat 3
- 'tur posisi semifowler.
- 4aga bersihan jalan napas
uction mungkin dibutuhkan, tapi melepas
ventilator pada pasien memberikan resiko
oksigenasi yang tidak adekuat pada pasien
"onitor nadi perifer! kehangatan dan warna
pada ekstremitas
Mendeteksi perubahan dan indikasi oksigenasi
yang tidak adekuat dan ke!ekti!an ventilasi
'jarkan pasien nafas dalam dan batuk setiap 4
jam
Membersihkan jalan na!as dan mengajarkan
cara berna!as yang lebih e!ekti!
5. )angguan perfusi jaringan
Tujuan :
)angguan perfusi jaringan teratasi setelah perawatan 1x24 jam
Kriteria hasil :
- Kondis klien menunjukkan perfusi jaringan ang adekuat
- 112 normal
- 6engisian kapiler baik
Intervensi Rasional
Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif Menentukan tingkat keadekuatan keadekuatan
/periksa nadi perifer! edema! pengisian kapiler!
warna dan suhu ekstremitas0
per!usi jaringan dan membantu menentukan
kebutuhan intervensi.
"onitor 112 secara reguler Mengetahui keadaan pasien, nadi yang lemah
mengindikasikan per!usi yang lemah
"onitor suhu dan warna kulit Kulit yang dingin dengan -arna yang pucat
mengindikasikan rendahnya aliran per!usi
jaringan
4aga kepatenan oksigenasi Mencegah gangguan per!usi jaringan
"onitor respon nerologis Mengidenti!ikasi perubahan sensorium yang
menandakan tanda a-al penurunan sirkulasi
dan penurunan oksigen pada jaringan serbral
"onitor intake dan output cairan Mengetahui status keseimbangan cairan dalam
tubuh
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan :
6asien menunjukkan peningkatan status nutrisi setelah dilakukan keperawatan 5 x 24 jam
Kriteria hasil :
- &afsu makan meningkat dan makanan ang diberikan habis
- 'lbumin serum meningkat dan dalam batas normal
Intervensi Rasional
kaji BB setiap hari dan hasil pemeriksaan
albumin serum pasien
Mengidenti!ikasi status nutrisi pasien dan bisa
digunakan untuk menentukan kebutuhan
nutrisi pada pasien. "engkajian BB dan hasil
lab ini juga bisa digunakan untuk menentukan
kee!ekti!an intervensi
1entukan kebutuhan nutrisi dan diet ang
dibutuhkan oleh pasien.
Mencegah ketidakseimbangan nutrisi pada
pasien
Berikan makanan secara parenteral apabila
pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Mencegah aspirasi
7akukan oral hgiene Memberikan kenyamanan bagi klien
Berikan makanan secara enteral apabila status
kesadaran pasien sudah memungkinkan untuk
diberikan makanan secara enteral
Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Beri menu makanan kesukaan pasien Meningkatkan na!su makan pasien
Beri makanan sedikit tapi sering Menjadi pilihan apabila pasien mengalami
Mual dan muntah
Kolaborasi pemberian antiemetik apabila mual
muntah masih ada
.ntiemetik merupakan obat yang memblokade
stimulus yang bisa mencetuskan rasa mual dan
muntah
Kolaborasi dengan ahli gi$i Menentukan nutrisi yang tepat untuk pasien
'jarkan pentingna asupan nutrisi bagi klien!
makanan ang bagus untuk dikonsumsi dan
makanan ang harus dibatasi konsumsina
Menjaga status nutrisi yang adekuat pada
pasien
8. 9ntoleransi 'ktivitas
Tujuan :
9ntoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam
Kriteria hasil :
- 1ingkat kesadaran klien meningkat
- Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas fisik ringan tanpa disertai peningkatan
tekanan darah! nadi dan **
Intervensi Rasional
kaji dan monitor respon tubuh klien terhadap
aktivitas ang dilakukan /112!dispnea! tanda
pengerahan tenaga0
Menentukan responklien terhadap aktivitas.
Toleransi pada aktivitas tergantung pada
keadaan !isiologis
Beri bantuan pada pasien saat melakukan
aktivitas dan berikan istirahat ang cukup
Istirahat menurunkan konsumsi oksigen
myocardial, memberikan interval pada
penggunaan energi yang rendah.
Berikan lingkungan ang kondusif untuk
beristirahat
lingkungan yang kondusi! memberikan
kenyamanan pada pasien dan memberikan
relaksasi yang mempermudah pasien untuk
beristirahat
Bantu pasien pada '(7 "asien tidak bisa melakukan pera-atan diri
sendiri saat mengalami kelemahan yang berat,
aktivitas bisa meningkatkan kebutuhan
metabolik dan mengurangi jumlah oksigen
yang ada pada tubuh.
,. 'nsietas
Tujuan :
Klien bebas dari ansietas setelah perawatan 2 x 24 jam
Kriteria hasil :
- 6ostur tubuh! ekspresi wajah! bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangna kecemasan
- Klien menunjukkan koping ang efektif untuk mengontrol kecemasan
- Klien mampu "engidentifikasi! mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda ansietas "era-atan yang intensi!, pemasangan alat/
alat pada bagian tubuh, ketidakmampuan
untuk membangun komunikasi dan ketakutan
pada hal yang tidak diketahui semuanya
mengakibatkan ketakutan dan kecemasan
4elaskan proses penakit pada keluarga!
termasuk tujuan dari setiap tindakan.
"engetahuan akan menurunkan tingkat
ketakutan dan kecemasan.
Beri kesempatan pada klien untuk
mengutarakan ketakutan dan kecemasan
mereka
aat klien mampu mengutarakan ketakutan
dan kecemasan meraka, seringkali hal ini bisa
mengurangi tingkat kecemasan pasien.
4elaskan setiap prosedur tindakan sebelum Kecemasan klien berkurang saat mereka ahu
melakukan tindakan tersebut apa yang akan terjadi setelah tindakan
dilakukan
#sahakan untuk selalu mengetahui kebutuhan
klien
.pabila kebutuhan klien terpenuhi bahkan
sebelum klien meminta, ketakutan dan
kecemasan klien akan berkurang.
Berikan distraksi seperti musik lembut atau
hiburan lain
0istraksi mungkin bisa mengurangi
ketidaknyamanan klien dan mengurangi
kecemasan
:. 6K 3 anemia
Tujuan :
;etelah dilakukan askep 2x24 jam perawat dapat meminimalkan terjadina komplikasi anemia
Kriteria hasil :
- .b normal 3 15-1< g-dl
- Konjunctiva tidak anemis
- Kulit tidak pucat dan hangat
Intervensi Rasional
"onitor tanda-tanda anemia dan hasil
pemeriksaan lab
Mengidenti!ikasi adanya anemia dan
membantu menentukan intervensi selanjutnya,
serta berguna untuk mengetahui kee!ekti!an
intervensi
=bservasi keadaan umum klien "ada pasien anemia, pasien akan melemah,
pucat, sering ditemukan sesak napas, dan
gangguan per!usi jaringan
'njurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi
klien g bergi$i
1utrisi yang adekuat akan membantu
memperbaiki status kesehatan pasien dan
membantu pembentukan sel darah merah yang
baru
Kolaborasi untuk pemberian terapi initravena
dan tranfusi darah
Tran!usi daerah menjadi terapi yang tepat
pada pasien anemia, namun pada pasien
dengan kelebihan volume cairan harus
dipertimbagkan agar tidak memperburuk
keadaan
Kolaborasi kontrol .b! ."1! *etic! status >e Mengatasi anemia