Matriz de Plan para la Implementacin de la Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario de la DIRESA

C!MP!"E"#E $I"EAS DE ACCI!" FI"A$IDAD !%&E#I'! P!%$ACI!" !%&E#I'! ES#RA#E(IAS CRI#ERI!S PR!( AC#I'IDADES PR!D)C#! ME#AS CR!"!(RAMA
Induccin
Participacin Social
Actas de reuniones
Actas de reuniones
Programacin
RESP!"SA%$E
S
#!#A$ DE
A'A"CE
I (ES#I!"*

+A,
Planificacion
Informar, sensibilizar y
comprometer a todos los
actores relacionados con el
proceso de AI con enfoque
familiar y comunitario, para
asumir el rol que les
corresponda.
Sensibilizar y comprometer al
personal de salud y actores
sociales en la implementacin
del proceso.
Jefes de Redes , Jefes de Microredes,
Jefes de EESS, Autoridades de la localidad
ideres comunales,
A!entes "omunitarios de Salud.
#raba$adores de Salud,
%irecti&os del 'mbito de inter&encin.
(%ISAS, %IRESAS ) *ERESAS+ y
#raba$adores del sector pri&ado
Identificar al ,--. de Personal de
Salud para ser informado y
sensibilizado
/ormar o fortalecer el comit0 de !estin en la %ISA , %IRESA o *ERESA
responsable de la or!anizacin y conduccin de la implementacin de la AI
con enfoque familiar y comunitario.
R% que oficializa el comit0 de
*estin.
Realizar reuniones y1o talleres de sensibilizacin por ni&eles y de corta
duracin (2 3oras por reunin como m'4imo+.
In&olucrar a actores sociales
estrat0!icos en la or!anizacin de las
reuniones.
Identificar al ,--. de Personal de
Salud para ser informado y
sensibilizado
Elaborar o actualizar in&entario y directorio de poblacin ob$eti&o %ISAS,
%IRESAS,*ERESAS, Microredes y EESS, actores sociales.
%irectorio de actores sociales
actualizado en los diferentes
ni&eles
Elaborar crono!rama de reuniones de induccin en las %ISAS, %IRESAS,
*ERESAS, Microredes, EESS y actores sociales.
Proponer un coordinador de la estrate!ia de salud familiar a ni&el re!ional y
de las Redes (no se requiere ser e4clusi&o, puede ser el responsable de
atencin inte!ral o de otro rubro+.
R% que oficializa el
"oordinador Re!ional y de
Redes.
Establecer el crono!rama
de acti&idades a e$ecutar y
proyectar el presupuesto
del proceso.
5rdenar cronol!icamente las
acti&idades del proceso de
implementacin de AI con
enfoque familiar y comunitario.
Jefes de Redes , Jefes de Microredes,
Jefes de EESS, Autoridades de la localidad
ideres comunales
A!entes "omunitarios de Salud.
#raba$adores de Salud
%irecti&os del 'mbito de inter&encin.
Pro!ramacin participati&a, con todos
los in&olucrados en el proceso.
-, Plan de AIS con enfoque de
Salud / y " incorporado en el
P5A del a6o presupuestal
aprobado.
A ni&el Re!ional, el comit0 de *estin consolida las Pro!ramaciones de la
%ISA, %IRESA o *ERESA, cada cabecera de Microred.%IRESA o %ISA
para formalizar la pro!ramacin anual del Pro!rama de AI con enfoque
familiar y comunitario.
Plan para la Implementacin
de la AI con enfoque familiar y
comunitario, como parte del
Plan Estrat0!ico.
Asi!nar responsabilidades
especificas y recursos para la
adecuada implementacin los
cuales deben ser incluidos en el
Plan Estrat0!ico y en el P5I.
Jefes de Redes , Jefes de Microredes,
Jefes de EESS, Autoridades de la localidad
ideres comunales
A!entes "omunitarios de Salud.
#raba$adores de Salud
%irecti&os del 'mbito de inter&encin.
Pro!ramacin participati&a, con todos
los in&olucrados en el proceso.
-, Plan de AIS con enfoque de
Salud / y " incorporado en el
P5A del a6o presupuestal
aprobado.
A ni&el de Redes, el "omit0 de la Red con&oca a los equipos b'sicos de
Salud de las Microredes para que e4pon!an y sustenten su pro!ramacin
anual de la $urisdiccin a su car!o.
Plan de Implementacin de la
AI con enfoque familiar y
comunitario de la Red.
El E7S de la Microred elabora el Plan de AI con enfoque familiar y
comunitario anual para cada establecimiento de salud de su $urisdiccin el
cual deber' ser elaborado con la participacin de la mayor cantidad de
personas de la zona.
Plan de Implementacin de la
AI con enfoque familiar y
comunitario de los EESS.
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P!RCE"#A&E A$CA"-AD!
Matriz de Plan para la Implementacin de la Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario de la DIRESA
C!MP!"E"#E $I"EA DE ACCI!" FI"A$IDAD !%&E#I'! P!%$ACI!" !%&E#I'! ES#RA#E(IAS CRI#ERI!S PR!( AC#I'IDADES PR!D)C#! ME#AS RESP!"SA%$ES CR!"!(RAMA
Super.i/in
Pro!ramar &isitas de super&isin.
Plan de super&isin
Informes de super&isin
Monitoreo
Acta de reuniones
Informe mensual
Informe trimestral
E.aluacin
#!#A$ DE
A'A"CE
I (e/tion*
+%, Control
Proceso de
ense6anza y
aprendiza$e de
procesos con
acompa6amiento
presencial del
super&isor.
Identificar problemas
en el proceso de
implementacin de la
atencin inte!ral con
enfoque amiliar y
comunitario.
EE.SS.
-2 Super&isiones por %ISA,
%IRESA, -, Super&isin por
microrred en el a6o
/ormular un crono!rama de super&isin por ni&eles, es
decir del "omit0 Intersectorial de la %ISA, %IRESA o
*ERESA a los E7Ss I89, I8: y de estos a los E7Ss I82 y
I8,.
"apacitar super&isores a ni&el %ISAS, %IRESAS,
*ERESAS, Redes y Microredes.
Plan de capacitacion de
super&isores.
Equipos de traba$o de
los establecimientos
de salud.
"apacitar super&isores de Atencin
Inte!ral a ni&el de %ISA, %IRESAS
y *ERESAS, redes y MR.
-2 Super&isiones por %ISA,
%IRESA, -, Super&isin por
microrred en el a6o
"onformar y1o fortalecer equipos de super&isin por
ni&eles los que e$ecutaran el "rono!rama de
super&isin.
;< de equipos de
super&isin conformados
Socializar y difundir los problemas
identificados $unto a las medidas
correcti&as a ser aplicadas.
%ISA8 RE% , Microrredes, elaborar'n un informe escrito
de cada super&isin realizada por sus equipos de
super&isin desi!nados.
Proceso de
obser&acin y an'lisis
de las tendencias de
los indicadores de
estructura, procesos y
resultados.
Analizar las tendencias
en los indicadores
para me$orar la !estin
para el lo!ro de los
resultados
Se monitorea el
proceso inte!ralmente
%esarrollar reuniones de monitoreo
con la participacin de todos los
ni&eles.
,2 Monitoreos en el a6o (,
reunin mensual en
microredes y redes+ 9-
monitoreos en los
establecimientos de salud (,
reunin semanal+
%ifundir y capacitar a todos los ni&eles sobre el uso e
interpretacin de los indicadores de Atencin Inte!ral
con enfoque familiar y comunitario.
Personas que conocen y
utilizan los indicadores de
Atencin Inte!ral
El "5MI#= de la %ISA, %IRESA o *ERESA con&ocar'
trimestralmente a todos los ni&eles para realizar el
proceso de monitoreo en !abinete, para lo cual deber'
3aber procesado con anticipacin los indicadores.
Estandarizar el proceso de
monitoreo a tra&0s de la utilizacin
de estandares e indicadores de
Atencin Inte!ral para la famiia y
comunidad, realizada en base a la
RM ;< >2-82-,-1MI;SA (minimo
Macroprocesos ,2 y ,9+ y de la
ES;S/.
,2 Monitoreos en el a6o (,
reunin mensual en
microredes y redes+ 9-
monitoreos en los
establecimientos de salud (,
reunin semanal+
os E7Ss deben 3acer lle!ar mensualmente en fec3a
establecida por el "5MI#=, sus indicadores de a&ance
pudiendo a6adir al!unos que considere con&eniente.
El "5MI#= de la %ISA, %IRESA, *ERESA elaborar' y
ele&ar' a la %ireccin *eneral un informe trimestral de
los estandares e indicadores del proceso de
implementacin de atencin inte!ral a las familias y
comunidad
Proceso de
&erificacin,
comparacin y
an'lisis de los
resultados
(indicadores+
obtenidos en un
periodo de tiempo con
la finalidad de reforzar
las acciones a futuro.
?erificar el !rado de
cumplimiento de los
ob$eti&os planteados al
inicio del proceso.
Se e&al@a el proceso
inte!ralmente
%esarrollar reuniones de e&aluacin
inte!ral del proceso.
-2 E&aluaciones al a6o por
%ISA,%IRESA o *ERESA
( -, reunin semestral+.
El "5MI#= de la %ISA, %IRESA o *ERESA con&ocar'
semestralmente a una reunin de e&aluacin en la que
participar'n todos los ni&eles in&olucrados en el proceso
Acta de reunin e informe
de e&aluacin
Estandarizar el proceso de
monitoreo a tra&0s de la utilizacin
de estandares e indicadores de
Atencin Inte!ral para la famiia y
comunidad, realizada en base a la
RM ;< >2-82-,-1MI;SA (minimo
Macroprocesos ,2 y ,9+ y de la
ES;S/.
-2 E&aluaciones al a6o por
%ISA,%IRESA o *ERESA
( -, reunin semestral+.
os E7Ss elaborar'n su e&aluacin semestral
correspondiente la cual ser' e4puesta y sustentada en
la Reunin de e&aluacin semestral con&ocada por el
"5MI#= Intersectorial.
Informe de e&aluacin
semestral de los EE.SS.
Estandarizar el proceso de
monitoreo a tra&0s de la utilizacin
de estandares e indicadores de
Atencin Inte!ral para la famiia y
comunidad, realizada en base a la
RM ;< >2-82-,-1MI;SA (minimo
Macroprocesos ,2 y ,9+ y de la
ES;S/.
-2 E&aluaciones al a6o por
%ISA,%IRESA o *ERESA
( -, reunin semestral+.
El "5MI#= Intersectorial deber' elaborar un informe
escrito de la e&aluacin semestral el que se ele&ar' a la
%ireccin *eneral y este a su &ez a la ES;S/8%AIS8
%*SP8MI;SA
Informe semestral del
"omit0 Intersectyorial de
la %ISA, %IRESA o
*ERESA
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P!RCE"#A&E
A$CA"-AD!
Matriz de Plan para la Implementacin de la Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario de la DIRESA
COMPONENTE LINEAS DE ACCION FINALIDAD OBJETIVO ESTRATEGIAS ACTIVIDADES PRODUCTO META
II ORGANIZACIN
!R(A"I-ACI!"
%elimitacion de Sectores
Mapa !eneral del 'mbito
delimitacion !eopoblacional
POBLACION
OBJETIVO
CRITERIOS
PROG.
RESPON
SABLE
CRONOG
RAMA
TOTAL DE
AVANCE
PORCENTAJE
ALCANZADO
e&antamiento de la linea
de base con la RM ;A >2-8
2-,-1MI;SA (%istribuir
los roles y
responsabilidades dentro
de la or!anizacin definir y
capacitar en los
procedimientos
especBficos+.
%eterminar el estado
actual de los EESS
en AI con enfoque
familiar y comunitario.
Microrredes y EE.SS. I89,
I8:, I82, I8,
Institucionalizacin de los
equipos de traba$o para la
toma de la lBnea de base en
la implementacin de la AI
con enfoque familiar y
comunitario
,--. de Microrredes
y sus EE.SS.

/ormar y oficializar los
equipos o comisiones de
traba$o para la toma de la
lBnea de base.
R% que oficializa los
equipos super&isores.
Socializacin de las tareas y
metas
,--. de Microrredes
y sus EE.SS.

Incorporar en el Manual de
de 5r!anizacin y
/unciones de los diferentes
actores comprometidos en
el proceso de
implementacin de la AI con
enfoque familiar y
comunitarioen el ni&el
Re!ional y ocal.
/unciones de los
diferentes actores
comprometidos en el
proceso de
implementacin de la AI
con enfoque familiar y
comunitario, incorporado
en el M5/.
DE$IMI#ACI!" DE
SEC#!RES

Subdi&idir la
$urisdiccin del
EE.SS. para
identificar las zonas
de mayor ries!o,
prioriz'ndolas y asB
brindar una me$or y
m's eficiente
atencin a la
poblacin
#odo el 'mbito de la
$urisdiccin asi!nada
#alleres de delimitacin en
cada establecimiento de
salud
-, Mapa de la
Jurisdiccin
sectorizado
actualizado (;o
mayor de > a6os en
cada establecimiento
de salud+
Identificar el 'mbito
!eo!rafico
In&olucrar a actores
sociales estrat0!icos en la
or!anizacin de las
reuniones.
-, Mapa de la
Jurisdiccin
sectorizado
actualizado (;o
mayor de > a6os en
cada establecimiento
de salud+
Mapa con distribucin de
poblacin
Se6alizar los asentamientos
3umanos, urbanizaciones,
centros poblados en el
mapa de $urisdiccion
sanitaria
Mapa con se6alizacin
de sectores
Asi!nar el responsable del
sector (del establecimiento
y de la comunidad+
Mapa con distribucin de
sectoristas
II ORGANIZACIN
%elimitacion de Sectores
Elaborar el mapa del sector
"omisin constituBda
pro!ramacion del "enso Plan
ista de encuestadores
o!istica
"apacitacion Pro!rama desarrollado
%ifusion Pro!rama desarrollado
Dia del Cen/o
;< de fic3as e$ecutadas
De/pue/ del Cen/o
Informacin consolidada
DE$IMI#ACI!" DE
SEC#!RES

Subdi&idir la
$urisdiccin del
EE.SS. para
identificar las zonas
de mayor ries!o,
prioriz'ndolas y asB
brindar una me$or y
m's eficiente
atencin a la
poblacin
#odo el 'mbito de la
$urisdiccin asi!nada
In&olucrar a actores
sociales estrat0!icos en la
or!anizacin de las
reuniones.
-, Mapa de la
Jurisdiccin
sectorizado
actualizado (;o
mayor de > a6os en
cada establecimiento
de salud+
Mapa con distribucin
especBfica de lotes del
sector
CE"S! A")A$
%eterminar con mayor
precisin las
caracterBsticas
sociodemo!r'ficas,
econmicas y culturales de
la poblacin.
"onocer las
caracterBsticas socio
demo!r'ficas de la
poblacin a inter&enir.
Poblacin en !eneral o
sectores priorizados.
In&olucrar a las diferentes
autoridades y or!anizaciones
comunales mediante la
abo!acBa de sus beneficios.
>- familias por
Profisionnal de Salud
Asistencial (Csar
fic3a familiar+
Ante/ del Cen/o

"onformacion de la
comision encar!ada del
"enso
reclutamiento
encuestadores
/ormaterBa en cantidad
suficiente
%eterminar ;< familias por
profesional de salud
"apacidad Ma4ima de
5ferta por RRDD
%etectar el ries!o
social y sanitario, asB
como las necesidades
de salud que
presentan las
familias.
Poblacin en !eneral o
sectores priorizados.
"apacitar y comprometer a
las Instituciones educati&as y
otros actores sociales para la
fase de campo.
>- familias por
Profisionnal de Salud
Asistencial (Csar
fic3a familiar+
?erificar numero de
&i&iendas asi!nadas a cada
encuestador
Do$a de distribucin de
familias a censar
Super&isar el llenado de
fic3as
/ic3as con informacin
completa y adecuada
Reco!er fic3as, pre&io
re&isado del llenado
adecuado y cuota de
&i&iendas ais!nadas a cada
encuestador
%etectar el ries!o
social y sanitario, asB
como las necesidades
de salud que
presentan las
familias.
Poblacin en !eneral o
sectores priorizados.
Procesar los datos
obtenidos del "enso y
difundir
>- familias por
Profisionnal de Salud
Asistencial (Csar
fic3a familiar+
Sistematizar las fic3as
llenadas
"oordinar momento de
aplicacin de fic3as a
&i&iendas o familias no
censadas para culminar con
el censo
Plan de &isitas a familias
no censadas
%ifundir los resultados del
"enso
ASIS de la $urisdiccin o l
sector(es+ priorizado(s+
censado(s+
II ORGANIZACIN
CE"S! A")A$
%eterminar con mayor
precisin las
caracterBsticas
sociodemo!r'ficas,
econmicas y culturales de
la poblacin.
%etectar el ries!o
social y sanitario, asB
como las necesidades
de salud que
presentan las
familias.
Poblacin en !eneral o
sectores priorizados.
Procesar los datos
obtenidos del "enso y
difundir
>- familias por
Profisionnal de Salud
Asistencial (Csar
fic3a familiar+
%ifundir los resultados del
"enso
ASIS de la $urisdiccin o l
sector(es+ priorizado(s+
censado(s+
Matriz de Plan para la Implementacin de la Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario de la DIRESA
C!MP!"E"#E $I"EAS DE ACCI!" FI"A$IDAD !%&E#I'! ES#RA#E(IAS CRI#ERI!S PR!( AC#I'IDADES PR!D)C#! ME#AS RESP!"SA%$ES CR!"!(RAMA
P!%$ACI!"
!%&E#I'!
#!#A$ DE
A'A"CE
P!RCE"#A&E
A$CA"-AD!
III PRESTACION:
Entre!a del PAI/AM
E$ecucion del PAI/AM PAI/AM E$ecutado
Actas de reunin
"arpetas familiares
Reuniones de sensibilizacin Actas de reunin
Actas de reunin
E$ecucin del Plan
Actas de reunin
Pro!ramacin de inter&enciones
para las /amilias
%efinir el n@mero de
inter&enciones por
a6o a las familias
Elaborar el crono!rama
de &isitas anuales para
cada familia
(EstandarE 9+
Sectores
priorizados (pobres
y e4tremadamente
pobres+ y
censados.
Identificacin del ries!o de
las familias del sector.
,--. de las /amilias del
Sector (es+ Priorizado (s+
a identificacin de las
necesidades de la /amilia que
se determina a partir de los
resultados de la
sistematizacion de la /ic3a
/amiliar aplicada en el "enso.
"uadro de distribucin de
familias por inter&enciones
Elaboracin del Plan anual de
inter&enciones de cada familia
del sector(es+ a ser
inter&enidos.
Planes anuales de
inter&encin de cada familia
del Sector
,--. de /amilias de Alto
Ries!o Epidemiol!ico
(Estrate!ias sanitarias,
ob$eti&os estrat0!icos+ de
Sectores no Priorizados
Elaboracin del Plan anual de
inter&enciones de cada familia
de alto ries!o epidemiolo!ico
de otros sector(es+.
Planes anuales de
inter&encin de cada /amilia
de Alto Ries!o
Epidemiolo!ico de otros
Sectores
E$ecucion del
PAI/AM a las
familias.
"onse!uir que las
familias cumplan con su
Plan de atencin Inte!ral
/amiliar e Indi&idual
Sectores
priorizados.
E$ecucion del PAI/AM a
las familias a tra&0s de la
&isita domiciliaria inte!ral
,--. de /amilias del Sector
priorizado a ser Inter&enido
con PAI/AM E$ecutado.
Reuniones del E7S para
e&aluar los a&ances en la
E$ecucin del PAI/AM
Elaborar o completar las
3istorias clBnicas por etapa
de &ida de cada una de
los miembros de cada
familia
,--. de /amilias de Alto
Ries!o Epidemiol!ico
(Estrate!ias sanitarias,
ob$eti&os estrat0!icos+de
Sectores no Priorizados a ser
inter&enido con PAI/AM
E$ecutado.
Elaborar y e$ecutar el PAI por
Etapa de ?ida
PAI por Etapa de ?ida
E$ecutado
"ontar con las carpetas
familiares
,--. de Miembros de las
/amilias del Sector priorizado
con Planes de AIS por Etapa
de ?ida E$ecutados.
5r!anizacin de las carpetas
familiares (las mismas que
contienen las fic3as familiares,
las fic3as de autodia!nstico y
de comportamientos y
entornos saludables y las
3istorias clBnicas por etapas de
&ida+
Plan "omunitario participati&o con
enfoque familiar y comunitario de
acuerdo al dia!nostico encontrado
Me$orar el estado de
salud de la
comunidad
%esarrollar inter&enciones
sanitarias de acuerdo a
las necesidades locales
de manera participati&a
Poblacin en
!eneral y1o
sectores
priorizados.
In&olucrar a actores
sociales estrat0!icos en la
elaboracin del Plan
,--. de zonas priorizadas
con Actores sociales
identificados, or!anizados
(conformacin de SI?I"5S8
Junta ?ecinal+ y con
compromisos.
Reuniones de elaboracin del
plan
Acti&idades del Plan
e$ecutadas
Se!uimiento, monitoreo y
e&aluacin
I"DICAD!RES
ESN Salud Familiar
FF
HIS
HIS
Numero de familias con alto riesgo
socio econmico (o!re"a o!re"a
e#trema$ # %&& ' numero total de
familias de alto riesgo socioeconmico
con e(aluacin integral
Indicador de
roceso
N)mero de familias con alto riesgo
socioeconmico (o!re"a * o!re"a
e#trema$ con PAIFA+ e,ecutado #
%&& 'total de familias inter(enidas de
alto riesgo socioeconmico
Indicador de
Resultado
N)mero de familias de alto riesgo
socioeconmico (o!re"a * o!re"a
e#trema$ -ue acceden a los ser(icios
de salud # %&&' total de familias de alto
riesgo socioeconmico
Indicador de
Resultado