Evaluasi perspektif Visual Prostate Symptom Score, International Prostate

Symptom Score, dan Uroflowmetri pada penderita pria dengan Penyakit

Striktur uretra
Serge G. Wessels dan Chris F. Heyns
OBJEKTIF: Untuk mengevaluasi korelasi diantara skor visual gejala prostat (VPS) dan skor
gejala prostat internasional (IPSS) dan parameter uroflowmetry pada pria dengan penyakit
striktur uretra. VPS menawarkan penilaian secara piktografik dan nonverbal, gejala saluran
kemih bagian bawah.
METODE: sampel merupakan 100 laki-laki yang di rawat dengan diagnosis striktur uretra yang
dievaluasi dari bulan Maret 2011 hingga November 2012 dengan dilakukan penilaian IPSS, VPS,
uroflowmetry, kalibrasi uretra, dan urethrography. Tindak lanjutan dilakukan setiap 3 bulan
untuk durasi selama 3-18 bulan pada 78 laki-laki dengan total 289 kunjungan untuk tindak
lanjutan. Prosedur yang dilakukan adalah pelebaran uretra pada 105 pasien, urethrotomy internal
pada 54 pasien, dan urethroplasty pada 8 pasien. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan korelasi rank Spearman, Fishers exact,dan tes Student t.
HASIL: Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan perbandingan diantara penilaian VPS dan
IPSS secara signifikan lebih pendek (118 berbanding 215 detik pada periode waktu pertama dan
80 berbanding 156 detik pada kunjungan tindak lanjut; P <.001). Ada korelasi yang signifikan
diantara VPS dan IPSS (r 0,845, P <.001), laju aliran urin maksimum (Qmax; r 0,681; P
<.001) dan diameter uretra (r 0,552; P <.001). Kombinasi VPS> 8 dan Qmax <15 mL / s
memiliki nilai prediksi positif dan negatif 87% dan 89%, masing-masing, untuk menjadi petanda
adanya striktur uretra
KESIMPULAN : Evaluasi VPS berkorelasi secara signifikan dengan IPSS, Qmax, dan diameter
uretra pada pria dengan penyakit striktur uretra dan membutuhkan waktu yang signifikan lebih
pendek untuk dilakukan. Kombinasi VPS> 8 dan Qmax <15 mL / s dapat digunakan untuk
menghindari evaluasi invasif lebih lanjut selama masa tindak lanjutan pada pria dengan striktur
uretra.

PENDAHULUAN
International prostate symptom score (IPSS), atau sebelumnya dikenal sebagai American
Urological Association symptom index, digunakan untuk menilai gejala saluran kemih bagian
bawah namun penilaian ini memerlukan waktu yang lama dan membutuhkan tingkat pendidikan
yang tinggi untuk dilakukan tanpa bantuan seorang dokter. Artikel terbaru sebelumnya
melaporkan evaluasi visual prostate symptom score (VPS) menggunakan Piktogram untuk
menilai kekuatan aliran urin, frekuensi kencing pada siang hari, nokturia, dan kualitas hidup
pasien. VPS berkorelasi secara signifikan dengan IPSS dan juga kadar maksimum dan tingkat
rata-rata aliran urin (Qmax) dan dapat dilakukan tanpa bantuan dokter pada golongan pria lebih
besar dengan pendidikan yang terbatas.
Penyakit striktur uretra adalah merupakan masalah umum, dengan prevalensi tertinggi di
negara-negara Dunia Ketiga, yang mempunyai tingkat tinggi penderita tidak mampu untuk
membiayai pengobatan dan tindak lanjutan. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan korelasi
yang bertantangan diantara tingkat keparahan striktur uretra dan penilaian Qmax9 dan antara
korelasi diantara IPSS dan Qmax. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa kombinasi dari
skor gejala dan uroflowmetry dapat digunakan untuk membantu mendiagnosa kekambuhan
striktur uretra yang telah diterapi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi VPS dan
dibandingkan dengan IPSS dengan kombinasi uroflowmetri dalam menindak lanjuti pria dengan
diagnosis pasti penyakit striktur uretra.

BAHAN DAN METODE
Pria dengan diagnosis striktur uretra dievaluasi di klinik striktur ureter di institusi
penelitian, yaitu rumah sakit umum pendidikan tingkat tersier sektor yang melayani sebagian
besar penduduk miskin. Evaluasi dilakukan oleh dokter tunggal dan terdiri dari riwayat medis
lengkap (termasuk informasi mengenai tingkat pendidikan pasien, tingkat buta huruf, pekerjaan,
dan penghasilan), pemeriksaan fisik, analisis urin, pemeriksaan urin mikroskopik dan kultur
bakteri, serum kreatinin dan prostate specific antigen, uroflowmetry, dan pengukuran ultrasound
dari residual volume urin postmiksi.
Para pria yang dijadikan sampel diberikan lembar kuesioner penilaian IPSS dan, lembar
kuesioner penilaian VPS untuk diselesaikan oleh mereka sendiri. Jika pasien tidak mampu
mengisi kuesioner dalam waktu 10 detik, pasien akan dibantu mengisi kuesioner dengan bantuan
dokter. Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan setiap kuesioner diukur dengan
menggunakan stopwatch. Pertanyaan lembar kuesioner VPS adalah seperti berikut:


Gambar 1:QA, kekuatan aliran urin; QB, frekuensi kencing siang hari;
QC, nokturia; QD, kualitas hidup

Kalibrasi uretra dilakukan dengan memasang kateter secara berhati-hati atau dengan
menggunakan filiform (dimulai dengan ukuran 18F dan seterusnya dicoba secara berurutan 16F,
14F, 12F, dan seterusnya sampai kateter atau filiform dapat terpasang baik). Urethrography
Retrograde dilakukan jika adanya indikasi untuk mengevaluasi panjang striktur. Dikatakan
terjadinya striktur apabila didapatkan uretra lumen <18F. Pasien diminta untuk kembali secara
berjadwal selama 3 bulan untuk dievaluasi setelah pengobatan.


HASIL
Secara total, 100 pria dengan usia rata-rata 48,8 (kisaran, 20,2-83,7) tahun dievaluasi dari
Maret 2011 sampai November 2012. Tindak lanjut yang dilakukan adalah pada 78 laki-laki
untuk total 289 kunjungan untuk tindak lanjutan.


Selesai Tanpa
Bantuan
Jumlah tahun pernah mengikuti pendidikan
formal
P Value
<7 7-10 >10 <7 berbanding 7-
10
7-10
berbanding>10
IPSS 12/73 (16.4%) 53/118 (44.9%) 40/56 (71.4%) <.0001 0012
VPSS 18/73 (24.7%) 58/118 (49.2%) 33/56 (58.9%) .0008 .0001
Tabel 1: Waktu yang diperlukan dan bantuan yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kuesioner, relatif terhadap
tahun pasien menerima pendidikan formal dan P value masing-masing kelompok
Jumlah tahun
pendidikan
formal
Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kusioner (detik)
IPSS (mean) IPSS (range) VPSS (mean) VPSS (range) P Value
<7 167 55-510 92 20-240 <.001
7-10 182 45-500 95 25-270 <.001
>10 182 45-550 91 25-300 <.001
Semua penderita 178 45-550 94 25-300 <.001
Pada kunjungan
pertama
215 80-550 118 30-300 <.001
Pada kunjungan
lanjutan
156 45-380 80 25-195 <.001
Tabel 2: Waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kuesioner, relatif terhadap tahun pasien menerima pendidikan
formal, P value, mean dan range IPSS serta mean dan range VPSS masing-masing kelompok.
Tahun pasien menerima pendidikan formal adalah selama 1-7 tahun pada 35 kasus dan
8-12 tahun di 53 kasus, 6 kasus memiliki pendidikan universitas, 6 kasus tidak memiliki
pendidikan formal, dan 12 kasus buta huruf (5 di antaranya tidak memiliki pendidikan formal,
dan 7 mendapat pendidikan formal selama kurang dari 4 tahun). Buta huruf didefinisikan sebagai
ketidakmampuan untuk membaca atau menulis apa pun kecuali namanya sendiri.

Jumlah etiologi dari striktur pada penelitian ini adalah uretritis pada 51 kasus, idiopatik
pada 25 kasus, 15 kasus iatrogenik, trauma 7 kasus, dan lichen sklerosis 2 kasus. Manakala
jumlah lokasi terjadinya striktur adalah bulbar 81kasus, penis 17 kasus, dan membrana 2 kasus.
Panjang rata-rata dari striktur adalah 2,2 cm (kisaran, 0,3-8,0). Pada kalibrasi, rata-rata diameter
striktur adalah 10.3F (kisaran, 6-14). prosedur yang dilakukan adalah pelebaran uretra pada 105
pasien, Direct Visual Internal Urethrotomy (DVIU) pada 54 pasien, dan urethroplasty pada 8
pasien (lebih dari 1 prosedur juga dilakukan pada beberapa kasus).
Dari penilitan didapatkan kuisioner IPSS dan VPS keduanya dapat diselesaikan tanpa
bantuan oleh dokter pada proporsi yang signifikan besar pada pria yang menerima pendidikan
formal yang lebih lama, dimana hal ini boleh dilihat pada pada presentasi tahun menerima
pendidikan formal dimana presentasi nilai adalah lebih besar pada kelompok menerima
pendidikan lebih dari 10 tahun dibandingkan dengan kurang dari 7 tahun atau 7-10 tahun.
Manakala pada kuisioner VPS dilihat dapat diselesaikan tanpa bantuan dengan proporsi yang
lebih besar dari laki-laki dengan pendidikan formal di bawah 7 tahun. Rerata waktu yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan kuisiner VPS dibandingkan dengan IPSS secara signifikan
lebih pendek jika dibandingkan pada kelompok tahun pasien pendidikan, baik pada kunjungan
pertama maupun kunjungan lanjutan.
korelasi rank Spearman koefisien (R) P Value
total IPSS berbanding total VPSS 0.845 <.0001
total IPSS berbanding Qmax -0.587 <.0001
total VPSS berbanding Qmax -0.575 <.0001
Qmax berbanding diameter urethra 0.681 <.0001
total IPSS berbanding diameter
urethra
-0.585 <.0001
VPSS total berbanding diameter
urethra
-0.552 <.0001
VPSS QA berbanding total VPSS 0.829 <.001
VPSS QB berbanding total VPSS 0.709 <.0001
VPSS QC berbanding total VPSS 0.712 <.0001
VPSS QD berbanding total VPSS 0.866 <.0001
VPSS QA berbanding Qmax -0.595 <.0001
VPSS QB berbanding Qmax -0.307 <.0001
VPSS QC berbanding Qmax -0.374 <.0001
VPSS QD berbanding Qmax -0.512 <.001
Tabel 3: Korelasi antara International prostate symptom score, visual prostate symptom score,
laju maksimal aliran kemih, dan diameter uretra.

Sensitivitas
(%)

Spesifitas
(%)

PPV
(%)

NPV
(%)
Ketepatan
(%)

IPSS >10 71 57 80 45 67
VPSS >8 84 40 77 52 71
Qmax <15
ml/detik
93 54 83 76 81
IPSS >10
and
Qmax <15
ml/detik
95 59 86 81 85
VPSS>8 and
Qmax <15
ml/detik
87 44 87 89 87
Tabel 4: Persentase berbagai parameter dalam memprediksi adanya striktur uretra

DISKUSI
Penilaian dari kuisioner IPSS telah diterjemahkan ke dalam lebih dari 30 bahasa di
seluruh dunia, dan banyak studi telah dilakukan untuk memvalidasi versi terjemahan ini, hal ini
karena penafsiran pertanyaan tentang gejala-gejala mungkin dapat berbeda-beda pada bahasa
kelompok etnis maupun budaya yang berbeda. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa
kelompok pria dengan terbatasan pendidikan merasa sulit untuk memahami pertanyaan-
pertanyaan dalam kuisiner penilaian IPSS. Menggunakan dokter atau perawat untuk membantu
pasien dalam mengisi formulir kadang kala dapat berpotensial akan terjadinya bias dalam
pengisian kuisioner sehingga dapat memberikan beban tambahan pada pelayan kesehatan yang
akan melakukan pengobatan
Penilaian dari kuisioner VPS memiliki keuntungan potensial yang dapat dipahami bahkan
oleh orang-orang yang buta huruf. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa VPS dapat
diselesaikan tanpa bantuan dokter dengan proporsi signifikan lebih besar pada kelompok pria
dengan riwayat pendidikan yang terbatas jika dibandingkan dengan IPSS .Pada penelitian ini,
kedua kuisioner IPSS dan VPS, jumlah pasien yang memerlukan bantuan untuk menyelesaikan
kuisioner terlihat lebih besar pada kelompok pria dengan pendidikan yang terbatas. Namun, hal
ini berbeda dengan penelitian sebelumnya, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penelitian
ini diantara IPSS dan VPS dengan presentasi kelompok pria yang membutuhkan bantuan dalam
menyelesaikan kuisioner. Hal ini mungkin terjadi karena definisi yang lebih ketat tentan bantuan
yang boleh digunakan pada penelitian ini.
Penyebab paling umum dari penyakit striktur di penilitian studi kohort ini adalah uretritis.
Pasien yang digunakan sebagai sampel penilitian ini memiliki tingkat pendidikan yang lebih
rendah dan tingkat buta huruf yang tinggi dan karena itu mungkin merasa lebih sulit untuk
menyelesaikan kuisioner IPSS tanpa bantuan. Penelitian ini menunjukkan nilai positif yang kuat
bahwa adanya korelasi diantara VPS dan IPSS ( r 0,845 ;P < .001 ). Pria dengan striktur uretra
secara signifikan mengambil sedikit waktu untuk menyelesaikan VPS dibandingkan dengan
IPSS, hal ini menunjukkan bahwa penggunaan VPS dan bukan IPSS mungkin lebih baik pada
populasi pasien ini. Striktur yang diobati dengan dilatasi atau DVIU memiliki tingkat
kekambuhan yang tinggi dan karena itu memerlukan strategi tindak lanjut yang intensif.
Meskipun keberhasilan yang lebih besar dari prosedur urethroplasty , kebanyakan pria di seluruh
dunia dengan striktur masih dikelola dengan pelebaran berulang atau DVIU.
Kenyataan bahwa begitu sedikit urethroplasty dilakukan pada kelompok penelitian ini
adalah karena kendala keuangan pada institusi penelitian dan keterbatasan waktu ruang operasi
dan beban dari yang berat pada kasus kondisi urologi yang mengancam jiwa. Meskipun penyakit
striktur uretra dapat mengakibatkan komplikasi, namun kasus-kaus ini memiliki risiko rendah
dapat terjadinya kematian, oleh karena itu urethroplasty dianggap sebagai prosedur dengan
prioritas rendah.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan korelasi yang signifikan antara IPSS dan
Qmax. Hal ini telah dikonfirmasi dalam penelitian ini, dimana konstan ini menunjukkan korelasi
positif yang signifikan diantara Qmax dan diameter striktur dan korelasi negatif yang signifikan
diantara VPS dan Qmax dan antara VPS dan diameter striktur. VPS, mirip dengan IPSS ,
awalnya tidak dirancang untuk mengevaluasi pria dengan penyakit striktur uretra, sehingga
keterbatasan dalam implementasinya masih ada. Namun, penelitian sebelumnya telah
menyarankan bahwa kombinasi dari IPSS dan uroflowmetry dapat digunakan untuk membantu
dalam melakukan tindak lanjutan pada pria dengan penyakit striktur setelah pengobatan,
sehingga berpotensi menghindari kebutuhan untuk menggunakan modalitas evaluasi invasif,
seperti urethrography retrograde atau urethroscopy.
Penelitian ini menunjukkan bahwa PPV dan NPV untuk memprediksi adanya striktur
uretra adalah yang tertinggi untuk kombinasi VPS > 8 dan Qmax < 15 mL / s (87 % dan 89 % ,
masing-masing) dibandingkan dengan Qmax < 15 mL / d saja ( 83 % dan 76 %) dan IPSS > 10
dan Qmax < 15 mL / d (86 % dan 81 %) . Namun demikian, kombinasi dari VPS > 8 dan Qmax
< 15 mL / d memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih rendah (87% dan 44%) dibandingkan
dengan IPSS> 10 dan Qmax <15 mL / d (95% dan 59%, masing-masing).

KESIMPULAN
Penilaian VPS berkorelasi secara signifikan dengan IPSS, Qmax, dan diameter uretra pada pria
dengan penyakit striktur uretra dan membutuhkan waktu yang signifikan kurang untuk
diselesaikan. Kombinasi VPS> 8 dan Qmax <15 mL / d memiliki presentasi PPV dan NPV
sebesar 87% dan 89%, masing-masing, untuk menjadi petunjuk adanya striktur uretra dan dapat
digunakan untuk menghindari evaluasi invasif lanjutan.










DAFTAR PUSTAKA

1. Rodrigues Netto N Jr, de Lima ML, de Andrade EF, et al. Latin American study on
patient acceptance of the International Prostate Symptom Score (IPSS) in the evaluation
of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urology. 1997;49:46-49.
2. MacDiarmid SA, Goodson TC, Holmes TM, et al. An assessment of the comprehension
of the American Urological Association Symptom Index. J Urol. 1998;159:873-874.
3. Cam K, Akman Y, Cicekci B, et al. Mode of administration of international prostate
symptom score in patients with lower urinary tract symptoms: physician vs self. Prostate
Cancer Prostatic Dis. 2004;7:41-44.
4. Johnson TV, Abbasi A, Ehrlich SS, et al. Patient misunderstanding of the individual
questions of the American Urological Association Symptom Score. J Urol.
2008;179:2291-2294.
5. van der Walt CL, Heyns CF, Groeneveld AE, et al. Prospective comparison of a new
visual prostate symptom score versus the international prostate symptom score in men
with lower urinary tract symptoms. Urology. 2011;78:17-20.
6. Heyns CF, van der Walt CL, Groeneveld AE. Correlation between a new visual prostate
symptom score (VPSS) and uroflowmetry parameters in men with lower urinary tract
symptoms. S Afr Med J.2012;102:237-240.
7. Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, et al. Etiology of urethral stricture disease in the 21st
century. J Urol. 2009;182:983-987.
8. Heyns CF, van der Merwe J, Basson J, et al. Etiology of male urethral strictures e
evaluation of temporal changes at a single center, and review of the literature. Afr J Urol.
2012;18:4-9.
9. Asklin B, Nilsson A, Pettersson S. Functional evaluation of anterior urethral strictures
with combined antegrade and retrograde urethrography.Scand J Urol Nephrol. 1984;18:1-
7.
10. El Din KE, Koch WF, De Wildt MJ, et al. Reliability of the International Prostate
Symptom Score in the assessment of patients with lower urinary tract symptoms and/or
benign prostatic hyperplasia.J Urol. 1996;155:1959-1964.
11. Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: relationship
among symptoms, prostate volume and peak urinary flow rate. J Urol. 1995;153:1510-
1515.
12. Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, et al. The International Prostate Symptom Score in a
community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and
correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume.
Br J Urol. 1995;75:622-630.
13. Wadie BS, Ibrahim EH, de la Rosette JJ, et al. The relationship of the International
Prostate Symptom Score and objective parameters for diagnosing bladder outlet
obstruction Part I: when statistics fail. J Urol. 2001;165:32-34.
14. Seki N, Yunoki T, Tomoda T, et al. Association among the symptoms, quality of life and
urodynamic parameters in patients with improved lower urinary tract symptoms
following a transurethral resection of the prostate. Neurourol Urodyn. 2008;27:222-225.
15. Morey AF, McAninch JW, Duckett CP, et al. American Urological Association Symptom
Index in the assessment of urethroplasty outcomes. J Urol. 1998;159:1192-1194.
16. Heyns CF, Marais DC. Prospective evaluation of the American Urological Association
symptom index and peak urinary flow rate for the followup of men with known urethral
stricture disease. J Urol. 2002;168:2051-2054.
17. Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW. The use of uroflowmetry to diagnose recurrent
stricture after urethral reconstructive surgery. J Urol. 2010;184:1386-1390.
18. Badia X, Garcia-Losa M, Dal-Re R. Ten-language translation and harmonization of the
International Prostate Symptom Score: developing a methodology for multinational
clinical trials. Eur Urol. 1997;31:129-140.
19. Bailey A, Martin ML, Girman C, et al. Development of a multiregional United States
Spanish version of the International Prostate Symptom Score and the Benign Prostatic
Hyperplasia impact index. J Urol. 2005;174:1896-1901.
20. Plante M, Corcos J, Gregoire I, et al. The international prostate symptom score: physician
versus self-administration in the quantification of symptomatology. Urology.
1996;47:326-328.
21. Bozlu M, Doruk E, Akbay E, et al. Effect of administration mode (patient vs physician)
and patients educational level on the Turkish version of the International Prostate
Symptom Score. Int J Urol. 2002;9:417-421.
22. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, et al. Treatment of male urethral strictures:is
repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol. 1998;160:356-358.
23. Ferguson GG, Bullock TL, Anderson RE, et al. Minimally invasive methods for bulbar
urethral strictures: a survey of members of the American Urological Association.
Urology. 2011;78:701-706.
24. van Leeuwen MA, Brandenburg JJ, Kok ET, et al. Management of adult anterior urethral
stricture disease: nationwide survey among urologists in the Netherlands. Eur Urol.
2011;60:159-166.
25. Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, et al. Repeat urethrotomy and dilation for the
treatment of urethral stricture are neither clinically effective not cost-effective. J Urol.
2004;172:275-277.
26. Rapp DE, Chanduri K, Infusino G, et al. Internet survey of management trends of urethral
strictures. Urol Int. 2008;80:287-290.
27. Bullock TL, Brandes SB. Adult anterior urethral strictures: a national practice patterns
survey of board certified urologists in the United States. J Urol. 2007;177:685-690.
28. Wong SS, Narahari R, ORiordan A, et al. Simple urethral dilatation, endoscopic
urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;4; CD006934.
29. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int. 2011;107: 6-26.
30. Aydos MM, Memis A, Yakupoglu YK, et al. The use and efficacy of the American
Urological Association Symptom Index in assessing the outcome of urethroplasty for
post-traumatic complete posterior urethral strictures. BJU Int. 2001;88:382-384.