Professional Documents
Culture Documents
.
.
,
t
a
n
g
g
a
l
.
K
e
p
a
l
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
P
P
s
N
I
P
P
e
k
e
r
j
a
a
n
O
r
a
n
g
T
u
a
.
.
(
L
)
N
a
m
a
O
r
a
n
g
T
u
a
.
.
.
(
P
)
K
e
l
a
s
N
a
m
a
S
i
s
w
a
N
o
N
I
P
.
K
e
t
u
a
K
o
m
i
t
e
M
a
d
r
a
s
a
h
.
.
N
e
g
e
r
i
/
S
w
a
s
t
a
R
a
t
a
-
r
a
t
a
I
u
r
a
n
S
i
s
w
a
T
i
a
p
B
u
l
a
n
R
a
t
a
-
r
a
t
a
N
i
l
a
i
U
N
/
U
A
S
J
u
m
l
a
h
S
i
s
w
a
T
o
t
a
l
A
l
a
m
a
t
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
K
e
c
a
m
a
t
a
n
P
r
o
v
i
n
s
i
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
D
A
F
T
A
R
S
I
S
W
A
Y
A
N
G
D
I
B
E
B
A
S
K
A
N
D
A
R
I
S
E
G
A
L
A
J
E
N
I
S
P
U
N
G
U
T
A
N
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
S
t
a
t
u
s
M
a
d
r
a
s
a
h
:::::::::
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
36
SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH/PPS
Pada hari ini, tanggal .......................... kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank
................................. alamat Bank ....................................................... atas nama Madrasah/PPS :
Nama Madrasah/PPS : ..................................................................................................................................................
NSM : ..................................................................................................................................................
Alamat Madrasah/PPS : Jalan .........................................................................................................................................
Kel/Desa ...................................................................................................................................
Kecamatan ................................................................................................................................
Kab/Kota ...................................................................................................................................
No Rekening : ..................................................................................................................................................
Atas Nama : 1. Jabatan ....................................................................................................................................
2. Jabatan ....................................................................................................................................
Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :
1. No.................................................................Telp............................................................................................................
2. No. ...............................................................Telp............................................................................................................
3. No. ...............................................................Telp............................................................................................................
Yang Mengirimkan
( ........................................ )
Formulir BOS 04
Dibuat oleh Madrasah/PPS
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
37
121212
N
a
m
a
R
e
k
e
n
i
n
g
(
N
a
m
a
L
e
m
b
a
g
a
t
i
d
a
k
B
o
l
e
h
R
e
k
e
n
i
n
g
P
r
i
b
a
d
i
)
N
I
P
.
K
e
p
a
l
a
S
u
b
b
a
g
i
a
n
T
a
t
a
U
s
a
h
a
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
D
i
k
i
r
i
m
k
e
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
N
o
N
I
P
.
.
K
a
n
t
o
r
K
e
m
e
n
t
e
r
i
a
n
A
g
a
m
a
K
a
b
/
K
o
t
a
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
:
P
r
o
v
i
n
s
i
:
N
o
m
o
r
R
e
k
e
n
i
n
g
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
N
A
M
A
D
A
N
N
O
M
O
R
R
E
K
E
N
I
N
G
M
A
D
R
A
S
A
H
/
P
P
S
P
E
N
E
R
I
M
A
D
A
N
A
B
O
S
T
I
N
G
K
A
T
K
A
B
/
K
O
T
A
K
e
p
a
l
a
S
e
k
s
i
M
a
p
e
n
d
a
/
P
K
.
P
o
n
t
r
e
n
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,
P
e
n
a
n
d
a
t
a
n
g
a
n
(
2
o
r
a
n
g
)
K
a
n
t
o
r
K
e
m
e
n
t
e
r
i
a
n
A
g
a
m
a
K
a
b
/
K
o
t
a
.
.
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
-
0
5
N
S
M
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
B
a
n
k
C
a
b
a
n
g
.
.
t
a
n
g
g
a
l
,
.
.
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
38
N
I
P
N
I
P
.
N
S
M
K
a
n
t
o
r
K
e
m
e
n
t
e
r
i
a
n
A
g
a
m
a
K
a
b
/
K
o
t
a
R
a
t
a
-
r
a
t
a
I
u
r
a
n
S
i
s
w
a
T
i
a
p
T
a
h
u
n
(
R
p
)
.
.
N
o
A
l
a
m
a
t
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
K
e
p
a
l
a
S
u
b
b
a
g
T
a
t
a
U
s
a
h
a
J
u
m
l
a
h
S
i
s
w
a
K
e
p
a
l
a
S
e
k
s
i
M
a
p
e
n
d
a
/
P
K
.
P
o
n
t
r
e
n
.
.
t
a
n
g
g
a
l
,
K
a
n
t
o
r
K
e
m
e
n
t
e
r
i
a
n
A
g
a
m
a
K
a
b
/
K
o
t
a
.
.
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
M
A
D
A
R
S
A
H
/
P
P
S
Y
A
N
G
M
E
N
O
L
A
K
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
D
i
k
i
r
i
m
k
e
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
-
0
6
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
::
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
39
CONTOH
RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS PERIODE..........s/d.
Jumlah Siswa :........... Siswa
Jumlah Dana BOS : Rp.........
Rencana Penggunaan Dana BOS di Madrasah/PPS
NO Komponen Jumlah Dana (Rp)
TOTAL
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah/PPS Bendahara
(.......................................) (....................................) (.................................)
FORMULIR BOS-07
Dibuat oleh Madrasah/PPS
Ditempel di Papan Pengumuman
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
40
CONTOH
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS PERIODE...............s/d............
A. Pengeluaran
No Jenis Pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah (Rp)
B. Pembelian Barang/Jasa
No Barang/Jasa yang dibeli Tanggal/Bulan
Nama Toko/
Penyedia Jasa
Jumlah (Rp)
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah/Penanggungjawab PPS Bendahara
(.......................................) (....................................) (.................................)
FORMULIR BOS-08
Dibuat oleh Madrasah/PPS
Ditempel di Papan Pengumuman
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
41
LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN
1. Identitas Penanya/Pemberi Saran
a. Nama : .....................................................................................................................................................
b. Alamat : .....................................................................................................................................................
2. Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran : ..................................................................................................................
3. Uraian Pertanyaan/Saran :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4. Penerima Pertanyaan/Saran : .....................................................................................................................................
5. Tindak Lanjut Saran :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...........................................20__
Melaporkan :
UPM Prov/Kab/Kota/Madrasah/PPS,
................................................................
FORMULIR BOS-09
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Kab/Kota
dan Madrasah/PPS
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
42
LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT
1. Identitas Pengadu
a. Nama : ........................................................................................................................................................
b. Alamat : .........................................................................................................................................................
2. Tanggal Terima Pengaduan : ...................................................................................................................................
3. Lokasi Kejadian
a. RT/RW/Dusun : ......................................................................................................................................
b. Desa/Keluarahan : ......................................................................................................................................
c. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................................
d. Provinsi : .......................................................................................................................................
4. Uraian Pengaduan :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan :
6. Penyelidik : ...........................................................................................................................................................
7. Temuan :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Keputusan/Rekomendasi :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
9. Pelaksanaan Keputusan :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan pelaksanaan keputusan : ............................
11. Dokumen yang diterima :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.....................................................20__
Melaporkan:
UPM Prop./Kab/Kota/Madrasah/PPS,
FORMULIR BOS-10
Diisi oleh Tim Manajemen BOS Prov/Kab/Kota
dan Madrasah/PPS
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
43
.......................................................................
LAMPIRAN KEUANGAN
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
44
J
u
m
l
a
h
U
r
a
i
a
n
P
R
O
G
R
A
M
S
E
K
O
L
A
H
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
K
o
m
p
e
t
e
n
s
i
L
u
l
u
s
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
K
u
r
i
k
u
l
u
m
/
K
T
S
P
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
r
o
s
e
s
P
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
e
n
d
i
d
i
k
d
a
n
T
e
n
a
g
a
K
e
p
o
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
S
a
r
a
n
a
d
a
n
P
r
a
s
a
r
a
n
a
S
e
k
o
l
a
h
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
d
a
n
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
s
i
M
a
n
a
j
e
m
e
n
S
e
k
o
l
a
h
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
d
a
n
P
e
n
g
g
a
l
i
a
n
S
u
m
b
e
r
D
a
n
a
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
d
a
n
I
m
p
l
e
m
e
n
t
a
s
i
S
i
s
t
e
m
P
e
n
i
l
a
i
a
n
B
E
L
A
N
J
A
L
A
I
N
N
Y
A
B
e
l
a
n
j
a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
B
e
l
a
n
j
a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
B
e
l
a
n
j
a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
J
u
m
l
a
h
P
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
N
o
.
K
o
d
e
1
1
.
1
1
.
2
1
.
3
1
.
4
1
.
5
1
.
6
1
.
7
1
.
8
2
2
.
1
2
.
2
N
o
.
u
r
u
t
I
.
I
I
.
J
u
m
l
a
h
U
r
a
i
a
n
S
I
S
A
T
A
H
U
N
L
A
L
U
P
E
N
D
A
P
A
T
A
N
R
U
T
I
N
G
a
j
i
P
N
S
G
a
j
i
P
e
g
a
w
a
i
T
i
d
a
k
T
e
t
a
p
B
e
l
a
n
j
a
B
a
r
a
n
g
d
a
n
J
a
s
a
B
e
l
a
n
j
a
P
e
m
e
l
i
h
a
r
a
a
n
B
e
l
a
n
j
a
l
a
i
-
l
a
i
n
*
B
A
N
T
U
A
N
O
P
E
R
A
S
I
O
N
A
L
S
E
K
O
L
A
H
B
O
S
P
u
s
a
t
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
B
O
S
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
B
A
N
T
U
A
N
D
a
n
a
D
e
k
o
n
s
e
n
t
r
a
s
i
D
a
n
a
T
u
g
a
s
P
e
m
b
a
n
t
u
a
n
D
a
n
a
A
l
o
k
a
s
i
K
h
u
s
u
s
L
a
i
n
-
l
a
i
n
(
b
a
n
t
u
a
n
l
u
a
r
n
e
g
e
r
i
/
h
i
b
a
h
)
*
P
E
N
D
A
P
A
T
A
N
A
S
L
I
S
E
K
O
L
A
H
J
u
m
l
a
h
P
e
n
e
r
i
m
a
a
n
N
o
.
K
o
d
e
12
2
.
1
2
.
2
2
.
3
2
.
4
2
.
5
3
3
.
1
3
.
2
3
.
3
4
4
.
1
4
.
2
4
.
3
4
.
4
5
5
.
1
5
.
2
N
o
.
u
r
u
t
I
.
I
I
.
I
I
I
.
I
V
.
V
.
R
E
N
C
A
N
A
A
N
G
G
A
R
A
N
D
A
N
K
E
G
I
A
T
A
N
M
A
D
R
A
S
A
H
(
R
K
A
M
)
T
A
H
U
N
P
E
L
A
J
A
R
A
N
.
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
M
e
n
y
e
t
u
j
u
i
,
K
e
t
u
a
K
o
m
i
t
e
M
a
d
r
a
s
a
h
.
.
M
e
n
y
e
t
u
j
u
i
,
P
r
o
v
i
n
s
i
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
,
B
e
n
d
a
h
a
r
a
/
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
K
e
g
i
a
t
a
n
.
.
S
U
M
B
E
R
D
A
N
A
K
e
c
a
m
a
t
a
n
P
E
N
G
G
U
N
A
A
N
K
e
p
a
l
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
e
n
j
a
b
P
P
s
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
K
-
1
D
i
i
s
i
o
l
e
h
M
a
d
r
s
a
h
/
P
P
s
D
i
k
i
r
i
m
k
e
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
::::
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
45
I
V8
I
I
I
7
I
I
6
N
I
P
.
I
5
J
u
m
l
a
h
(
d
a
l
a
m
R
p
.
)
4
3
2
1
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,
.
.
.
.
T
r
i
w
u
l
a
n
U
r
a
i
a
n
N
o
.
K
o
d
e
N
o
.
U
r
u
t
D
e
s
a
/
K
e
c
a
m
a
t
a
n
D
i
k
i
r
i
m
k
e
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
K
-
2
D
i
i
s
i
o
l
e
h
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
s
S
u
m
b
e
r
D
a
n
a
B
O
S
K
e
t
u
a
K
o
m
i
t
e
M
a
d
r
a
s
a
h
M
e
n
y
e
t
u
j
u
i
,
K
e
p
a
l
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
e
n
j
a
b
P
P
S
T
r
i
w
u
l
a
n
P
r
o
v
i
n
s
i
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
S
R
I
N
C
I
A
N
R
E
N
C
A
N
A
K
E
G
I
A
T
A
N
D
A
N
A
N
G
G
A
R
A
N
M
A
D
R
A
S
A
H
(
R
K
A
M
)
T
A
H
U
N
P
E
L
A
J
A
R
A
N
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
:::::::
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
46
Nama Madrasah/PPs .
Desa/Kecamatan .
Kabupaten .
Provinsi .
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
Penerimaan
(Debit)
Pengeluaran
(Kredit)
Saldo
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui Dibuat Oleh,
Kepala Madrasah/Penjab PPS Bendahara
(..) (..)
NIP. NIP.
Nama Madrasah/PPs .
Desa/Kecamatan .
Kabupaten .
Provinsi .
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian
Penerimaan
(Debit)
Pengeluaran
(Kredit)
Saldo
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui ,..20
Kepala Madrasah/Penjab PPS Bendahara
(..) (..)
Disimpan di Madrasah/PPs
BUKU PEMBANTU KAS
BUKU KAS UMUM
FORMULIR BOS-K3
Diisi Oleh Bendahara
Disimpan di Madrasah/PPs
FORMULIR BOS-K4
Diisi Oleh Bendahara/Guru
:
:
:
:
:
:
:
:
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
47
Nama Madrasah/PPs .
Desa/Kecamatan .
Kabupaten .
Provinsi .
Tanggal No. Kode No. Bukti Saldo
1 2 3 7
Mengetahui ,..20
Kepala Madrasah/Penjab PPS Bendahara
(..) (..)
NIP. NIP.
Nama Madrasah/PPS .
Desa/Kecamatan .
Kabupaten .
Provinsi .
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui Dibuat oleh,
Kepala Madrasah/Penjab PPS Bendahara
(..) (..)
FORMULIR BOS-K5
Diisi Oleh Bendahara/Guru
Disimpan di Madrasah/PPs
FORMULIR BOS-K6
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan :
Pengeluaran (Kredit)
5 6
Pengeluaran
(Kredit)
Uraian
4
Penerimaan (Debit)
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Madrasah/PPs
BUKU PEMBANTU PAJAK
Saldo No. Bukti No. Kode Tanggal
Bulan :
Penerimaan (Debit)
Uraian
:
:
:
:
:
:
:
:
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
48
:
:
:
Bantuan
Kode Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
1 3
I
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1. . dst
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1
3.2 Program Kesiswaan
3.2.1
3.2.2
3.2.
3.3 Program Ekstrakurikuler
3.3.1
3.3.2
3.3.
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.
6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.
7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1
Pengembangan standar isi
Penyusunan Program Tahunan
Penyusunan Program Semester
Penyusunan Silabus
dst
.dst
Konsumsi Tamu
Konsumsi Guru / Pegawai
Kegiatan Rumah Tangga Sekolah, Daya dan Jasa
.dst
Pengembangan standar pembiayaan
.dst
Penyusunan Leaflet
Pengembangan Sistem Informasi Manajemen
Kegiatan Hubungan Masyarakat
Pengadaan Sarana Pendukung Perkantoran
Penyusunan Program Ketatausahan
Kegiatan Pengelolaan Perkantoran
.dst
Supervisi Akademik
Penyusunan Program Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
.dst
Pengadaan dan Perawatan Meubelair
Meja Kursi Murid
Meja Kursi Guru
.dst
Pengembangan standar pengelolaan
Kegiatan Pengembangan Manajemen Sekolah
Penyusunan Visi dan Misi
Penyusunan Profil sekolah
.dst
Pemeliharaan dan Perbaikan Gedung
Ruang Kelas
Ruang Laboratorium
Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah
.dst
Pembinaan Tenaga Kependidikan
Pembinaan Tenaga Ketatausahaan
Pembinaan Tenaga Perpustakaan
.dst
.dst
Pengembangan sarana dan prasarana sekolah
Pengadaan, Pemeliharaan dan Perawatan Alat Kantor/Inventaris Sekolah:
Mesin Tik
Stensi/Mesin Pengganda
Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kota
Pembinaan Guru di Gugus:
Peningkatan Kualitas Guru Kelas, Mata Pelajaran
kegiatan Pengelolaan Kegiatan Belajar Mengajar
Pengadaan Sarana Penunjang KBM( ATK KBM)
Pengadaan Alat Pembelajaran (seluruh mapel termasuk OR)
dst
Penyusunan Program Kesiswaan
Pelaksanaan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)
Pengembangan standar proses
Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
..dst
Penyusunan Program Ekstrakurikuler
Pelaksanaan Ekstrakurikuler Kepramukaan
.dst
Penyusunan Pembagian Tugas Guru dan Jadwal Pelajaran
4
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal
Penyusunan Kriteria Kenaikan kelas
Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN Tk. Kecamatan
Program Sekolah
Penggunaan Dana
Penerimaan
2
Kabupaten/Kota
Provinsi
NO.
Uraian Kegiatan Jumlah Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
TAHUN AJARAN
PERIODE TANGGAL :..s/d ..(Triwulan ke.)
Formulir BOS-K7
Diisi oleh Madrasah/PPS
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Kecamatan
Rutin
Penggunaan dana per sumber dana
Lainnya
Sumber Pendapatan
Nama Madrasah/PPS :
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
49
Bantuan
Kode Pusat Provinsi Kab/Kota Lain
1 3
8
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.3.4
8.3.
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
8.6
8.6.1
8.6.2
8.6.3
8.6.4
8.6.5
2
2.1
2.2
2.3
Mengetahui,
Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara
NIP. NIP.
Penyusunan Soal
Analisis
Portofolio
....., , 20
Penggunaan Dana Lainnya
Belanja
Belanja
Belanja
Sub total Penggunaan Dana Lainnya
Workshop
IHT
Pelatihan
Study Banding
.dst
.. .. ..
Total Penggunaan Dana (II = 1 + 2 )
Sisa Dana = I - II
Sub total Penggunaan Dana
Pengayaan
Penilaian lainnya
Proyek
Penugasan
.dst
Inovasi Model Penilaian
Remedial
Ulangan Harian
Ulangan Tengah Semester
Ulangan Akhir Semester
dst
Pelaksanaan penilaian
Ulangan Harian
Ulangan Tengah Semester
Ulangan Akhir Semester
Ulangan Kenaikan Kelas
dst
Tindak lanjut hasil Penilaian
Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
Penyusunan kisi-kisi
Ulangan Tengah Semester
Ulangan Akhir Semester
. dst
Ulangan Harian
NO.
Uraian Kegiatan Jumlah
Penggunaan dana per sumber dana
Rutin
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Sumber Pendapatan
Lainnya
2 4
Penerimaan
Penggunaan Dana
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
50
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
Jabatan : Kepala Madrasah/Penjab PPs ....
Alamat : .
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional madrasah/PPs dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(Nama Kabupaten/Kota)
20
Kepala Madrasah/Penjab PPs
..
(Nama Lengkap & Stempel)
Materai
Rp. 6.000
LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Madrasah/PPs
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
51
B
i
a
y
a
l
a
i
n
n
y
a
j
i
k
a
K
o
m
p
o
n
e
n
1
s
.
d
1
2
t
e
l
a
h
t
e
r
p
e
n
u
h
i
P
e
m
b
e
l
i
a
n
p
e
r
a
n
g
k
a
t
k
o
m
p
u
t
e
r
.
.
N
I
P
.
P
e
m
b
i
a
y
a
a
n
p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
B
O
S
M
e
m
b
a
n
t
u
s
i
s
w
a
m
i
s
k
i
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
p
r
o
f
e
s
i
g
u
r
u
P
e
m
b
a
y
a
r
a
n
h
o
n
o
r
a
r
i
u
m
b
u
l
a
n
a
n
g
u
r
u
h
o
n
o
r
e
r
d
a
n
t
e
n
a
g
a
k
e
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
h
o
n
o
r
e
r
P
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
k
o
l
a
h
L
a
n
g
g
a
n
a
n
d
a
y
a
d
a
n
j
a
s
a
P
e
m
b
e
l
i
a
n
b
a
h
a
n
a
b
i
s
p
a
k
a
i
K
e
g
i
a
t
a
n
u
l
a
n
g
a
n
d
a
n
u
j
i
a
n
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n
d
a
n
e
s
k
u
l
s
i
s
w
a
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
s
i
s
w
a
b
a
r
u
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
e
r
p
u
s
t
a
k
a
a
n
::::P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
K
o
m
p
e
t
e
n
s
i
L
u
l
u
s
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
s
t
a
n
d
a
r
i
s
i
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
s
t
a
n
d
a
r
p
r
o
s
e
s
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
p
e
n
d
i
d
i
k
d
a
n
t
e
n
a
g
a
k
e
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
s
a
r
a
n
a
d
a
n
p
r
a
s
a
r
a
n
a
s
e
k
o
l
a
h
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
s
t
a
n
d
a
r
p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
s
t
a
n
d
a
r
p
e
m
b
i
a
y
a
a
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
d
a
n
i
m
p
l
e
m
e
n
t
a
s
i
s
i
s
t
e
m
p
e
n
i
l
a
i
a
n
M
e
n
y
e
t
u
j
u
i
,
K
e
p
a
l
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
e
n
j
a
b
P
P
S
.
.
N
I
P
.
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
S
D
e
s
a
/
K
e
c
a
m
a
t
a
n
K
a
b
/
K
o
t
a
P
r
o
v
i
n
s
i
1
.
1
1
.
2
1
.
3
1
.
4
1
.
5
1
.
6
1
.
7
1
.
8
F
o
r
m
u
l
i
r
B
O
S
-
K
7
a
T
a
h
u
n
D
i
k
i
r
i
m
k
e
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
P
r
o
g
r
a
m
/
K
e
g
i
a
t
a
n
N
o
.
U
r
u
t
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n
D
a
n
a
B
O
S
B
e
n
d
a
h
a
r
a
/
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
k
e
g
i
a
t
a
n
J
u
m
l
a
h
P
E
R
I
O
D
E
T
A
N
G
G
A
L
:
s
/
d
.
.
(
T
r
i
w
u
l
a
n
k
e
.
.
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
R
E
A
L
I
S
A
S
I
P
E
N
G
G
U
N
A
A
N
D
A
N
A
B
O
S
D
i
i
s
i
s
o
l
e
h
M
a
d
r
a
s
a
h
/
P
P
S
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
52
B
i
a
y
a
l
a
i
n
n
y
a
j
i
k
a
K
o
m
p
o
n
e
n
1
s
.
d
1
2
t
e
l
a
h
t
e
r
p
e
n
u
h
i
P
e
m
b
e
l
i
a
n
p
e
r
a
n
g
k
a
t
k
o
m
p
u
t
e
r
.
.
.
.
N
I
P
P
e
m
b
i
a
y
a
a
n
p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
B
O
S
M
e
m
b
a
n
t
u
s
i
s
w
a
m
i
s
k
i
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
p
r
o
f
e
s
i
g
u
r
u
P
e
m
b
a
y
a
r
a
n
h
o
n
o
r
a
r
i
u
m
b
u
l
a
n
a
n
g
u
r
u
h
o
n
o
r
e
r
d
a
n
t
e
n
a
g
a
k
e
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
h
o
n
o
r
e
r
P
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
k
o
l
a
h
L
a
n
g
g
a
n
a
n
d
a
y
a
d
a
n
j
a
s
a
P
e
m
b
e
l
i
a
n
b
a
h
a
n
a
b
i
s
p
a
k
a
i
K
e
g
i
a
t
a
n
u
l
a
n
g
a
n
d
a
n
u
j
i
a
n
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n
d
a
n
e
s
k
u
l
s
i
s
w
a
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
s
i
s
w
a
b
a
r
u
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
e
r
p
u
s
t
a
k
a
a
n
K
e
t
u
a
T
i
m
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
N
a
m
a
M
a
d
r
a
s
a
h
N
o
.
U
r
u
t
F
o
r
m
u
l
i
r
B
O
S
-
K
8
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
K
a
b
/
K
o
t
a
D
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n
k
e
p
a
d
a
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n
D
a
n
a
B
O
S
J
u
m
l
a
h
B
A
N
T
U
A
N
O
P
E
R
A
S
I
O
N
A
L
S
E
K
O
L
A
H
(
B
O
S
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
R
E
A
L
I
S
A
S
I
P
E
N
G
G
U
N
A
A
N
D
A
N
A
B
O
S
P
R
O
V
I
N
S
I
.
T
a
h
u
n
K
A
B
U
P
A
T
E
N
/
K
O
T
A
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
53
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
M
I
N
I
P
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
T
o
t
a
l
123456
d
s
t
N
I
P
K
e
p
a
l
a
B
a
g
i
a
n
T
a
t
a
U
s
a
h
a
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
K
a
n
t
o
r
W
i
l
a
y
a
h
K
e
m
e
n
a
g
P
r
o
v
i
n
s
i
T
A
H
U
N
P
E
L
A
J
A
R
A
N
.
.
.
N
o
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
P
E
N
Y
A
L
U
R
A
N
B
O
S
T
I
N
G
K
A
T
P
R
O
V
I
N
S
I
W
U
S
T
H
A
A
l
o
k
a
s
i
M
I
M
T
s
D
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n
k
e
p
a
d
a
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
u
s
a
t
P
R
O
V
I
N
S
I
:
.
U
L
A
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
K
-
9
D
i
i
s
i
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
T
a
n
g
g
a
l
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.
.
.
,
2
0
K
e
p
a
l
a
B
i
d
a
n
g
M
a
p
e
n
d
a
/
P
K
.
P
o
n
t
r
e
n
K
a
n
t
o
r
W
i
l
a
y
a
h
K
e
m
e
n
a
g
P
r
o
v
i
n
s
i
T
R
I
W
U
L
A
N
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
54
B
i
a
y
a
l
a
i
n
n
y
a
j
i
k
a
K
o
m
p
o
n
e
n
1
s
.
d
1
2
t
e
l
a
h
t
e
r
p
e
n
u
h
i
P
e
m
b
e
l
i
a
n
p
e
r
a
n
g
k
a
t
k
o
m
p
u
t
e
r
.
.
.
.
N
I
P
P
e
m
b
i
a
y
a
a
n
p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
B
O
S
M
e
m
b
a
n
t
u
s
i
s
w
a
m
i
s
k
i
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
p
r
o
f
e
s
i
g
u
r
u
P
e
m
b
a
y
a
r
a
n
h
o
n
o
r
a
r
i
u
m
b
u
l
a
n
a
n
g
u
r
u
h
o
n
o
r
e
r
d
a
n
t
e
n
a
g
a
k
e
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
h
o
n
o
r
e
r
P
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
k
o
l
a
h
L
a
n
g
g
a
n
a
n
d
a
y
a
d
a
n
j
a
s
a
P
e
m
b
e
l
i
a
n
b
a
h
a
n
a
b
i
s
p
a
k
a
i
K
e
g
i
a
t
a
n
u
l
a
n
g
a
n
d
a
n
u
j
i
a
n
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n
d
a
n
e
s
k
u
l
s
i
s
w
a
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
s
i
s
w
a
b
a
r
u
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
e
r
p
u
s
t
a
k
a
a
n
K
e
t
u
a
T
i
m
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
F
o
r
m
u
l
i
r
B
O
S
-
K
1
0
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
r
o
v
i
n
s
i
D
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n
k
e
p
a
d
a
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
u
s
a
t
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n
D
a
n
a
B
O
S
J
u
m
l
a
h
N
o
.
U
r
u
t
B
A
N
T
U
A
N
O
P
E
R
A
S
I
O
N
A
L
S
E
K
O
L
A
H
(
B
O
S
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
R
E
A
L
I
S
A
S
I
P
E
N
G
G
U
N
A
A
N
D
A
N
A
B
O
S
T
a
h
u
n
P
R
O
V
I
N
S
I
.
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
55
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
D
a
n
a
S
i
s
w
a
L
e
m
b
a
g
a
T
o
t
a
l
123456
d
s
t
W
U
S
T
H
A
A
l
o
k
a
s
i
M
I
M
T
s
U
n
t
u
k
L
a
p
o
r
a
n
k
e
p
a
d
a
M
e
n
t
e
r
i
d
a
n
U
K
P
4
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
,
T
a
n
g
g
a
l
.
.
.
.
.
,
.
.
.
.
.
.
.
.
,
2
0
D
i
r
e
k
t
u
r
J
e
n
d
e
r
a
l
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
I
s
l
a
m
F
O
R
M
U
L
I
R
B
O
S
K
-
1
1
T
A
H
U
N
P
E
L
A
J
A
R
A
N
.
.
.
N
o
.
P
r
o
v
i
n
s
i
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
P
E
N
Y
A
L
U
R
A
N
D
A
N
A
B
O
S
T
I
N
G
K
A
T
N
A
S
I
O
N
A
L
U
L
A
T
I
N
G
K
A
T
N
A
S
I
O
N
A
L
:
.
T
R
I
W
U
L
A
N
.
.
.
.
.
.
D
i
i
s
i
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
u
s
a
t
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
56
B
i
a
y
a
l
a
i
n
n
y
a
j
i
k
a
K
o
m
p
o
n
e
n
1
s
.
d
1
2
t
e
l
a
h
t
e
r
p
e
n
u
h
i
P
e
m
b
e
l
i
a
n
p
e
r
a
n
g
k
a
t
k
o
m
p
u
t
e
r
.
.
P
e
m
b
i
a
y
a
a
n
p
e
n
g
e
l
o
l
a
a
n
B
O
S
M
e
m
b
a
n
t
u
s
i
s
w
a
m
i
s
k
i
n
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
p
r
o
f
e
s
i
g
u
r
u
P
e
m
b
a
y
a
r
a
n
h
o
n
o
r
a
r
i
u
m
b
u
l
a
n
a
n
g
u
r
u
h
o
n
o
r
e
r
d
a
n
t
e
n
a
g
a
k
e
p
e
n
d
i
d
i
k
a
n
h
o
n
o
r
e
r
P
e
r
a
w
a
t
a
n
s
e
k
o
l
a
h
L
a
n
g
g
a
n
a
n
d
a
y
a
d
a
n
j
a
s
a
P
e
m
b
e
l
i
a
n
b
a
h
a
n
a
b
i
s
p
a
k
a
i
K
e
g
i
a
t
a
n
u
l
a
n
g
a
n
d
a
n
u
j
i
a
n
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
m
b
e
l
a
j
a
r
a
n
d
a
n
e
s
k
u
l
s
i
s
w
a
K
e
g
i
a
t
a
n
p
e
n
e
r
i
m
a
a
n
s
i
s
w
a
b
a
r
u
P
e
n
g
e
m
b
a
n
g
a
n
P
e
r
p
u
s
t
a
k
a
a
n
F
o
r
m
u
l
i
r
B
O
S
-
K
1
2
D
i
b
u
a
t
o
l
e
h
T
i
m
M
a
n
a
j
e
m
e
n
B
O
S
P
u
s
a
t
D
i
s
a
m
p
a
i
k
a
n
k
e
p
a
d
a
M
e
n
t
e
r
i
P
e
n
g
g
u
n
a
a
n
D
a
n
a
B
O
S
J
u
m
l
a
h
B
A
N
T
U
A
N
O
P
E
R
A
S
I
O
N
A
L
S
E
K
O
L
A
H
(
B
O
S
)
R
E
K
A
P
I
T
U
L
A
S
I
R
E
A
L
I
S
A
S
I
P
E
N
G
G
U
N
A
A
N
D
A
N
A
B
O
S
T
a
h
u
n
P
r
o
v
i
n
s
i
N
o
.
U
r
u
t
D
i
r
e
k
t
u
r
J
e
n
d
e
r
a
l
P
e
n
d
i
d
i
k
a
n
I
s
l
a
m
Petunjuk Teknis BOS MI, MTs dan PPS
57