Nama Mahasiswa : Lia Susanti Tanda Tangan : NIM : 11-2011-236 Dokter Pembimbing : dr Haryono, Sp.PD dr. Fajar R, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn .D Jenis kelamin : Laki-laki Tempat / tanggal lahir : 8 April 1971 Suku bangsa : Indonesia Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Wirausaha Pendidikan : Tidak ada Alamat : Desa Sumber Makmur Banjar Marga, Tulang Bawang
A. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis, tanggal 31 Januari 2013, pukul 10.00 WIB.
Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam. Demam mendadak tinggi dan panas bersifat naik turun. Tidak ada penurunan kesadaran atau kejang pada saat demam.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan sendi. Nyeri tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri tiba-tiba timbul saat demam. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing dan mata dirasa panas. Terdapat mual tetapi tidak muntah. Perut terasa tidak nyaman. Batuk dan pilek tidak ada. Nafsu makan pasien dirasa menurun dari biasanya. Buang air besar normal sebanyak 1 kali sehari, padat, berwarna kekuningan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Buang air kecil normal sebanyak 3 kali sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat berkemih. Keluhan mimisan, gusi berdarah, timbul bintik bintik merah di tangan dan kaki tidak ada. Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria tidak ada. Keluhan nyeri saat berkemih disertai dengan rasa anyang- anyangan tidak ada. Keluhan air seni berwarna seperti teh tidak ada. Informasi tambahan: pasien mengatakan ada minum obat penurun panas tetapi panas hanya turun sebentar lalu naik kembali.
Hubungan Umur (tahun) Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Kakek Tidak diketahui Meninggal Sakit tua Nenek Tidak diketahui Meninggal Sakit tua Ayah Tidak diketahui Meninggal Sakit tua Ibu Tidak diketahui Meninggal Sakit tua Saudara 5 saudara Sehat Anak-anak 3 orang Sehat
Adakah Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Ibu Hipertensi Jantung Ginjal Lambung
ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 78 kg Berat tertinggi Kg) : 82 kg Berat badan sekarang (Kg) : 76 kg (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap () Turun ( ) Naik ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain
Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3 kali /hari Jumlah / Hari : 1 porsi Variasi / Hari : variasi Nafsu makan : baik
Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universits ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : -
A. PEMERIKSAAN JASMANI (tanggal 31.01.2013)
Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 168 cm Berat badan : 76 kg Indek massa tubuh : 26,95 (BB Lebih) Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 98 kali / menit, isi cukup, regular, ekual Suhu : 37 o C Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x / menit ; torakoabdominal Keadaan gizi : Berlebih Kesadaran : compos mentis Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Piknikus Cara berjalan : normal Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya
Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif. Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah. Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.
Kulit Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : teraba pulsasi Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab Keringat Umum: (+) Turgor : normal
Setempat: (-) Ikterus : tidak ada Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-),
Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : Simetri Rambut : hitam dan beruban, merata Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi
Mata Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada Kelopak : normal Lensa : normal Konjungtiva : anemis -/- Visus : normal Sklera : ikterik -/- Gerakan mata : normal Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada
Hidung Bentuk : normal Septum :deviasi septum tidak ada Sekret : sekret tidak ada
Mulut Bibir : normal Tonsil : normal Langit-langit : normal Bau pernapasan: normal Gigi geligi : caries (-) Trismus : tidak ada Faring : normal Selaput lendir : normal Lidah : normal
Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH 2 O Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar
Dada Bentuk : simetris Pembuluh darah : tidak tampak
Paru-Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada penonjolan iga - Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)
Jantung Inpeksi Ictus cordis tidak tampak Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri Perkusi Batas atas jantung Sela iga II linea parasternal kiri Batas kiri jantung Linea midclavicula kiri Batas kanan jantung Linea sternalis kanan Auskultasi Katup aorta - A2 > A1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup pulmonal - P2 > P1 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup mitral - M1 > M2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-) Katup trikuspid - T1 > T2 reguler murni - Murmur (-), Gallop (-)
Hati Tidak teraba membesar Limpa Tidak teraba membesar Ginjal - Ballotement (-) - Nyeri ketok costovertebral (-) Lain-lain (-) Perkusi Timpani Auskultasi Bising usus (+) normoperistaltik
Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot Tonus Normotonus Normotonus Massa Normal Normal Gerakan Aktif Aktif Sendi Normal Normal Kekuatan +5 +5 Lain-lain Uji Torniquet (+), Palmar eritem (-), Flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri Luka Tidak ada Tidak ada Varises Tidak ada Tidak ada Otot Tonus Normotonus Normotonus Massa Normal Normal Gerakan Aktif Aktif Sendi Normal Normal Kekuatan +5 +5 Edema Tidak ada Tidak ada
Refleks Kanan Kiri Bisep (+) (+) Trisep (+) (+) Patella (+) (+) Achilles (+) (+) Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks patologis (-) (-)
Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan
- MCH : 29 - MCV: 81 - MPV : 11 - Gambaran eritrosit : Normal - Trombosit : Kurang Kimia Darah Diabetes - Gula darah sewaktu : 111 (70- 200 mg/dl) Elektrolit - Na : 140 - K : 4,33 Fungsi Hati - SGOT: 182 u/l - SGPT: 167 u/l Ginjal/Hipertensi - Urea : 31 mg.dl - BUN : 15 mg/dl - Kreatinin : 0,93
Ringkasan Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam. Demam mendadak tinggi dan panas bersifat naik turun. Tidak ada penurunan kesadaran atau kejang pada saat demam. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang dan sendi yang tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri tiba-tiba timbul saat demam. Pasien juga mengeluh kepalanya pusing dan mata dirasa panas. Pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan pasien dirasa menurun dari biasanya. Buang air besar normal dengan konsistensi padat, frekuensi 1 kali sehari berwarna kekuningan, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Buang air kecil normal dengan frekuensi 3 kali sehari, berwarna kuning jernih, tidak ada darah dan tidak ada nyeri saat berkemih. Informasi tambahan: pasien mengatakan ada minum obat penurun panas tetapi panas hanya turun sebentar lalu naik kembali.
Pemeriksaan jasmani Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 88x.menit, pernafasan 20x/ menit, suhu 37 o C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan uji Torniquet (+). Pemeriksaan penunjang Didapatkan hasil trombositopenia dengan nilai trombosit : 72 ribu/uL,
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis - Dengue Hemorragic Fever Dasar : demam mendadak selama 4 hari, badan pegal, nyeri kepala, mata terasa panas, uji torniquet (+), trombositopenia.
Pemeriksaan yang dianjurkan Monitoring tanda-tanda vital. Pemantauan trombosit, hematokrit
setiap hari. Periksa Urine lengkap Pemeriksaan Tetesan darah untuk malaria Pemeriksaan foto thorax
Rencana pengelolaan IVFD RL 2620 ml Paracetamol tablet 3x500 mg Ondansetron 3x8 mg Diet lunak Diberi minum 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau air ditambah garam/oralit).
Pencegahan Primer : - Menerapkan 3M (menutup, menguras, dan mengubur) - Penggunaan bubuk abate pada kamar mandi - Penggunaan repelan dan kelambu untu melindungi dari gigitan nyamuk Sekunder : - Observasi tanda-tanda vital - Monitor Hb, Ht, trombosit dan leukosit - Pemantauan perdarahan spontan seperti mimisan, gusi berdarah, atau bintik Tersier : - Transfusi darah apabila terdapat tanda-tanda perdarahan.
Prognosis ad vitam : dubia ad bonam ad fungsionam : dubia ad bonam ad sanasionam : dubia ad bonam
Follow Up 31-1-2013 1-2-2013 S: malam tadi demam, pinggang sakit, kepala pusing, BAB 1x kemarin, BAK normal