Anatomia clinica a glandelor anexe ale tubului digestiv

A. Anatomia clinica a splinei.

1. Ruptura splinei: este un organ intrabdominal cel mai afectat in traumatisme, datorita friabilitatii sale
Raporturile cu coastele, desi o protejeaza, prezinta si un dezavantaj in caz de fracturi costale, coasta fracturata puta
nd leza splina. Lovituri puternice la nivelul jumatatii stangi a toracelui pot fractura una sau mai multe coaste, si extr
emitatea fracturata poate produce lezarea splinei. Splina poate fi rupta si i traumatisme inchise, care au loc la nivel
ul abdomenului, producand cresterea brusca si marcata a presiunii intraabdominale. Cel mai frecvent e lezat parenc
himul splenic, cu formarea unui hematom, care initial e limitat de capsula fibroasa a splinei, care ulterior va determ
ina ruptura capsulei splenice, cu o hemoragie catastrofala. Daca nu se intervine in scurt timp, duce la la exitus.
2. Splenectomia si splenomegalia: repararea rupturii de splina e dificila, si ca urmare interventia chirurgicala e spl
enectomia. Sunt situatii in care e posibila executarea splenectomiei partiale, cand se produce si regenerarea splinei.
Splenectomia totala se spune ca ramane fara consecinte grave, majoritatea functilor splenice fiind preluate de ficat
si maduva hematogena, insa e urmata de cresterea frecventei infectilor bacteriene.
In cazuri patologice, volumul si greutatea splinei pot creste de pana la 10ori determinand splenomegalie.
Hipertensiunea determina congestie splenica.
La adult splina este nepalpabila, sau mai greu palpabila. In general daca marginea inferioara a splinei poate fi detect
abila prin palpare, si se poate palpa inferior de rebordul costal stang se supe ca este o splenomegalie moderata, avan
d un volum de pana la 3x. Splenomegalia e intalnita si in unele forme de anemie hemolitica sau granulocitara, carac
terizata prin distrugere masiva a eritrocitelor.
3. Spline accesorii: prenatal in vecinatateahilului splenic se pot for a 1 sau mai multe spline accesorii mici,care pot
fi incluse total sau partial in epiplonul gastrosplenic, in compartimentul infracolic, in mezenter, sau chiar in vecinat
atea ovarului sau a testicolului. Cel mai frecvent e prezenta o singura splina accesorie. Sunt relativ frecvent intalnit
e, de regula au diam de 1 cm, se pot confunda cu noduli limfatici. Prezenta unei spline accesorii trebuie luata in con
sideratie, atunci knd se executa o splenectomie.
4. Biopsia splenica si splenoportografia: importanta clinica prezinta raporturile pe care splina re ale cu recesul co
stodiafragmatic stang, care poate cobori pe linia medioaxilara pana la nivelul coastei a10a. De acest fapt trebuie tin
ut seama atunci k d se realizeaza o biopsie splenica, sau injectare intrasplenica pt a vizualiza vena porta(splenoport
ografie). In caz de eroare substanta poate fi injectata in acest reces=>pleurita.
Splenectomia partiala sau totala e posibila deoarece, in raport cu distributia intrasplenica a arterei splenice, facandu
se scheme de segmentare arteriala a splinei. Si daca nu e o urgenta majora, se recomanda splenectomia partiala si n
u totala, mai ales dsca parenchimul splenic neafectat reprezinta peste 50%.

B. Anatomia pancreasului
1. Obstructia ampulei hepatopancreatice: portiunea terminala a ampulei e ascutita, sipoate fi blocata de un calcu
l biliar. Sucul pancreatic poate fi supleat de catre canalul accesor. Dar sunt situatii knd cel accesor nu se deschide in
duoden si se deschide in cel principal. Imposibilitatea deversarii bilei in duoden, duce la patrunderea acesteia in ca
nalul pancreatic principal, producand o pancreatita. Astfel de reflux biliar se poate produce si prin spasmul sfincter
ului. In mod normal sfincterul ductului pancreatic orevine refluxul bilei in ductul oancreatic, insca cum acest sfinct
er e slab, acumularea bilei si imposibilitatea varsarii in duoden il forteaza si bila patrundd in ductul pancreatic si bil
a va produce pancreatic.
2. Colangiopancreatografie endoscopa retrograda. Endoscopul patrunde in duoden, canula cu care e prevasut e i
ntrodussa in ductul necesar examinarii, sub ghidaj fluoroscopic, injectanduse wubstanta de contrast.
3. Tesutul pancreatic accesoriu, se poate dezvolta la nivelul duodenului, dar si la nivelul ileonului, intrun divertic
ul ileal. Poate contine celule insulare.
4. Pancreatectomia e recomandata in tumora de pancreas si pancreatita. Din cauza rezectiei vaselor care asigura va
scularizatia comuna a duodenului si vasului pancreasului, pt a nu afecta vascularizatia duodenului, din cauza prezen
tei coledocului si duodenului, capul pancreasului nu poate fi extirpat si de aceea se lasa omargine de tesut pancreati
c dealungul marginii mediale a duodenuluiII, si astfel aportul ssngvin al duodenului e pastrat.
5. Ruptura pancreasului: pot fi cauzate de comprimarea brusca, puternica si fortata a abdomenului, cum se intam
pla in accidentele de masina, knd volanul loveste trunchiul. Din cauza orientarii transversale a pancreasului, coloan
a vertebrala actioneaza ca o nicovala, si astfel forta traunatica poate rupe acest organ.
Ruptura pancrewsului duce la leziuni frecvente ale sistemului ductal si sucul oancreatic patrunde in parenchimul gl
andulsr invadand tesuturile invecinate, producand astfel digestia tesutului pancreatic, dar si s tesuturilor din vecinat
ate, producand o durere f mare.
6. Cancerul pancreatic: in obstructia extrahepatica a ductelor biliare au dreot cauza o tumora maligna a capului pa
ncreasului. Din cauza raporturilor pancreasului, in caz de tumora se produce obstructia canalului coledoc si a ampul
ei hepatopancreatice. Se produce retentia de pigmenti biliari, dilatatia veziculei biliare, icter obstructiv. Icterul repre
zinta colorarea in galben a tesutului, mucoaselor, conjunctivelor, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari circulari.
Maj pacientilor cu cancer pancreatic au adenocarcinom ductal, prezentand o durere dorsala puternica.
Datorita suprapunerii pancreasului peste vena porta si cava, cancerul poate produce obstructia acestor vene mari. D
renajul limfatid, catre noduli limfatici greu sau inaccesibili, in asociere cu faptul ca aceste cancere ale pancreasului
metastazeaza la nivelul ficatului, pe calea venei porte fac de multe ori ca pancreatectomia sa fie inutila.

C. Anatomia clinica a ficatului si a cailor biliare:
1. Palparea ficatului: persoana in decubitus dorsal. Se face bimanual, cu mana stanga se i troduce posterior in soat
ele portiunii inf a cutiei toracice, apoi mana dreapta e la niv cadranului superior drept, lateral de dreptul abdominal
si inferior de rebordul costal.. Se pune pacientul sa expire. Cu mana stanga exerciti o presiune postero ant.
2. Abcesele subfrenice: apar pt ca in caz de apendicita e perforat apendicitele. Abcesele subfrenice se co tinua cu r
ecesul hepatorenal, care e partea cav peritoneale situata cel mai jos at knd pacientul e in decubitus dorsal.
3. Lobectomiile hepatice: in urma descrierii circulatiei venoase a ficatului de catre Couinaud. Acesta in 1952, face
o schema a segmentarii hepatice descriind 8 segmente hepatice. Pe fata diafragmatica nu e vizibil I, iar pe fata visce
rala nu e vizibil VIII. Aceasta schema e unanim acceptata si practicata astazi.
Aceasta segmentare hepatica a facut posibil, ca in caz de patologie, sa se extirpe kt mai putin din ficat.
In loc sa se estirpe un lob intreg, se extirpa un segment. Prima lobectomie e facuta in 1952. Lortad-jacob si pettinari
fac prima segmentectomie dreapta. In 1911 Wendel a extirpat lobul drept, care era sediul unui carcinom hepatic. In
acelasi ani1952 seneque face prima hepaectomie segmentara stanga. La noi in tara prima hepatectojie dreapta e exe
cutata in 1958 de catre burghele, ptk romanii au inceput cu hepatectomia stanga.
4. Ruptura ficatului: se poate rupe si in caz de fractura costala, din cauza bogatei vascularizatii si a friabilitatii, ru
pturile hepatice determina o hemoragie abundenta care trebuie oprita.
5. Artere hepatice aberante: se poate ca artera hepatica sa isi aibe originea in aorta abdominals si nu din trunchiuo
celiac. Din trunchiul celiac heoatica poate avea origine sub ramificatie. Sunt situatii jnd nu are originea in trunchiul
celiac. Adesea pot gasii 2 artere hepatice: dr3apta din tr celiac, stanga, din gastrica stanga. Sunt situatii care inafara
hepaticei stangi exista ale 2 artere hepatice: una cu originea din trunchiul celiac, sau ambele, una din trunchiul celi
ac cealalta din aorta, una din trunchi cealalta din mezenterica. In ceea ce priveste raporturile arterei hepatice, hepati
ca proprie merge pe fata anterioara a venei porte in jum stanga a acesteia. Uneori poate sa mearga si pe fata posteri
oara a venei porte. In maj cazurilor artera hepatica trece posterior de ductul hepatic drept sau poate merge posterior
de ductul hepatic comun. La unele persoane poate sa mearga anterior ductului hepatic comun, iar atunci cznd hepati
ca dreaota, are originea in mezenterica superioara.
Vena porta la nivelul hilului se ramifica in 2 si mai rar in 3. Se ramifics intrahepatic, intrand in lobulul hepatic, und
e se capilrizeaza dand nastere capilarelor sinusoide,care se varsa in vena centrolobulara. La periferia lobulului prim
este capilarele arterei hepatice, deci lobulul hepatic e vascularizat cu sange amestecat.
Sistemul venos eferent rep de 2 3 vene hepatice. Difera modul de terminare al venei mijlocii, fie direct in cava inf, f
ie in hepatica stanga. Venele hepatice isi au originea in vena centrolobulara si formeaza ramuri mari un final varsan
duse in vena cava inferioara.
Hepatomegalia: vens ports ei hepatice su t lipsite de valvule. Orice crewtere a oresiunii se transmite la nivelul ficat
ului care se mareste in volum pe masura ce sangele se acumuleaza. Congestia destinde capsula fibroasa a ficatului,
cu aparitia unei dureriintense. Durerea este cauza asa numitului junghi care apare frecvent, tranzitoriu, la sportivii c
are alearga. Alaturi de bolile care produc congestie hepatica, pot produce hepatomegalie. Cand aceasta e mare, mar
ginea inferioara aficatului, depaseste rebordul costal putand ajunge la niv crestei iliace. Marirea de volum poate fi p
rodusa si de tumora: primaare, dar mai frecvent secundare, ficatul fiind sediul unor metastaze, provenind din sistem
ul venos porrt de la niv colonului de exemplu dar si la nivelul sanului, prin caile limfatice, toracici interni si aia de
ka nivelul ariei nuda.
Ciroza hepatica: ficatul e principalul organ i care serealizeaza detoxificarea substantelor absorbite in tractul digesti
v. El este vulnerabil, la aparitia unor leziuni celulare si modificari fibrose, urmate de formarea unor noduli de regen
erare. In ciroza are loc distrugerea hepatocitelor si inlocuirea lorcu testut fibros si grasos. Cauza este alcolismul cro
nic.se caract prin hepatomegalie.
Se poate face un sunt porto cav, printro anastomoza.
Biopsia hepatica, are drepr scop obtinerea tesutului hepatic pt evaluare in scop diagnostic. Acul de punctie se introd
uce in soatiul costal drept 10 in linia medioaxilara. Pacientul e pus sa inspire fortat.
Transplanturile hepatice: in 1963 thomas staralz in denver. Pacientul moare. Dar ii reuseste in 1967. Initial, nu sa in
cercat datorita fenomenelor de respiingere a grefei. Jean borell descopera ciclul imunosupresor, iar roycale pune in
practica. La noi in aprilie 2000.

Vezicula biliara este situata in sanatul longitudinal drept, in partea longitudinala a acestuia, fiind bine fixata. In 4%
poate prezenta un mezou scurt, care permite torsionarea vezicii, fiind si o torsiune vasculara, ce produce obstructia
brusca a fluxului sanguin, urmata de un infarct al veziculei biliare.
Variatii ale canalului cistic: in mod obisnuit, inainte de confluare, cele 2 canale, cistic si hepatic comun, merg alat
urat, uneori fiind unite prin tractusuri conunctive, ceea ce ingreuneaza disectia. Acest traseu se numeste traseu in te
ava de pusca. Sunt cazuri in care jonctiunea celor 2 canale, se face retroduodenal, sau retropancreatic, joasa. In alte
cazuri in jonctiunea inalta unirea canalelor cistic si hepatic comun se face imediat sub locul de formare al canalului
hepatic comun. Uneori canalul cistic cu traiect ondulat trece anterior canalului hepatic comun, si se deschide in can
alul hepatic pe fata stanga a acestuia. E important ca aceste variatii de pozitie ale ductelor biliare sa fie cunoscute d
e catre chirurg atunci knd se realizeaza ligatura ductului cistic.
Ductele hepatice accesorii: se intalneec intre 5 si 10% din cazuri. Si un duct accesor, e un segment ductal cu struct
ura normala, care se uneste cu sistemul biliar, inafara ficatului si nu intrahepatic. Deoarece dreneaza un segment he
patic normal, sectionarea lui neintentionata, conduce la scurgere de bila. Grant si Daley, in 95 de cazuri gasesc cazu
ri cu ducte hepatice accesorii. In 4 cazuri acestea se terminau in canalul hepatic comun, deasupra cisticului, in 2 caz
uri se deschideau in canalul cistic si intrun caz era vb de un canal anastomotic, intre cistic si hepaticul comun.
Calculii biliari sunt structuri conglomerate formate in vezicula biliara, cistic, hepatic, sau coledoc. Ei sunt formati d
in cristale de colesterol. Litiaza biliara=prezenta calculilor, frecvent la femeie. In 50% din cazuri, afectiunea evolue
aza asimptomatic, si aceasta lipsa de simptome poate persista multa vreme. Pt a produce simptomatologie ei tre sa f
ie voluminosi, pt a leza peretii vezicule7, si a produce obstructia lor. Capatul distal al ampulei hepatopancreatice, e
seg cel mai ingust al cailor biliare si aici se blocheaza ductul biliar cel ami frecvent. Nu rar se pot fixa la hepaticul c
omun sau cistic, producand, mai frecvent la cel cistic o colica biliara, cu durere intensa si spastica. Daca este blocat
canalul cistic se produce colecistita=inflamatie. calculii biliari se pot fixa la niv unei dilatatii sacciforme, anormale,
numite infundibulul vezicii biliare, sau recesul lui hartman, care apare la jonctiunea colului vezicii biliare cu canal
ul cistic, fiind o stare patologica. Cand acest reces este mare ductul vine din partea superioara si nu de la col. Laniv
elul recesului se pot acumula msi multi calculi biliari. Dk se produce perforatia unui ulcer peptic duodenal, intre rec
es si partea sup a duoden se creeaza o cale falsa de comunicare prin care calculii pot patrunde in duoden. Durerea p
rodusa apare in reg epigastrica si ulterior migreaaa in hipocondrul drept, la jonctiunea dintre cart costal 9 si margin
ea laterala dreapta a dreaptului abdominal. Din cauza iritatiei diafragmei, inflamatia vezicii biliare poate produce d
urere iradiata la niv peretelui toracic posterior, sau umarul drept. Dk bila nu poate fi eliminata din vezicula biliara,
patrunde in sange si face icter. Litiaza biliara se pune frecvent in evidenta prin eco si tomo grafie.
Calculi biliari ajunsi in duoden: knd vezicula biliara prezinta inflamatie si dilatatie, se pot forma aderente intre ve
zica biliara si viscerele adiacente, inflamatia putand produce la ulceratia dintre vezica si portiunea tractului digestiv
aderenta, cu formarea unei fistule colecisto enterice, cel mai frecvent cu portiunea superioara a duodenului si cu co
lonul. Aceste fistule create permit pasajul calculilor biliari voluminosi in duoden sau colon, care nu ar putea trece p
rin canalul cistic. Exista riscul ca un calcul voluminos ajuns in duoden sa fie blocat la jonctiunea duode o jejunala, f
recvent blocajul facanduse at knd trece in colon, la niv jonctiunii ileocecale, producand ocluzie intestinala, fiind im
obilizat la valva ileocecala. Fistulele colecisto enterice permit patrundeerra in vezicula a gazului din tractul digestiv
.
Colecistectomia e rezectia chirurgicala a veziculei biliare, si se practica atunci knd se pun in evidenta calculii biliar
i si pacientul prezinta colici biliare severe. Colecistectomia este laparoscopica, si trebuie disecat imprealabil triungh
iul hepatocisticohepatic. Disectia atenta a trigonului, protejeaza aceste structuri, in cazul existentei unei variatii anat
omice. Erorile aparute in cursul interventilor chirurgicale sunt produse frecvent de aprecierea incorecta a variatilor
anatomice ale sistemului biliar, frecvent fiind variatile vasculare. Inainte de a separa orice structura si a extirpa vezi
ca biliara, chirurgii trebuie sa identifice toate cele 3 ducte biliare, si de asemenea arrterele cistica si hepatica. De obi
cei riscul de rezectie incorecta e maxim pt artera hepatica dreapta, care trebuie localizata inainte de a proceda la lig
atura arterei cistice.
Mult timp anastomozele portohepatice nu au fost admise. Ele sunt admise dupa anii 80 cu evidenta clara