Anatomia clinica a tubului digestiv subdiafragmatic

A. Anatomia clinica a esofagului abdominal:

1. Varice esofagiene: dilatatii venoase aparute la niv mucoasei esofagiene, ca urmare a existentei unei hipertensiun
i portale, cu anastomoze portocave superioare si inferioare, care determina dilatatiile venoase. Sunt periculoase deo
arece se pot rupe si cauza o hemoragia abundenta, care poate fi si mortala.
2. Cancerul esofagian: apare de la 45 de ani, si primul semn este disfagia(jena la deglutitie), bolnavul se adreseaza
medicului, si in urma consultului cu esofagoscopul se poate pune diagnosticul. Esofagoscopul executand si biopsia
din tumora. E mai frcvent la barbati, metastazarea atinge in special nodulii limfatici gastrici stangi, care vor fi reze
cati. Tratamentul e chirurgical, eliminarea esofagului si inlocuirea acestuia=esofagoplastie.
3. Pirozis= senzatie de arsura, ce sa resimte epigastric. Apare si in hernia hiatala culisanta.

B.Anatomia clinica a stomacului:
1. Deplasarea stomacului: se poate deplasa datorita unor procese patologice care au loc, deplasare care e evidentia
ta radiologic sau tomodensitometric. Deplasarea se produce prin dezv unui abces in bursa, prin perforarrea unui ulc
er la niv peretelui posterior, sau in caz de pancreatita.
2. Hernia hiatala: apare la pers peste varsta mijlocie, cand se produce o slabire a musculaturii hiatusului esofagian.
Aceasta hernie e de 2 feluri:
-culisanta: pp pasajul prin hiatusul esofagian a esofagului abdominal, a jonctiunii ezogastrice, a unei portiuni din fu
ndul stomacului. Aceasta hernie, se evidentiaza at knd pacientul sta culcat sau inclinat. E insotita de regurgitatii si p
irozis.
-paraesofagiana: consta in pasajul in cavitatea toracica a unei portiuni din fundul gastric, in timp ce esofagul abd si
jonctiunea ezogastrica sunt normal situate. Aceasta hernie nu este insotita de regurgitatii si pirozis, cel mai frecvent
avand loc pe partea stanga, fiind cunoscuta sub numele de hernia lui Bochdaleck.
3. Hernia diafragmatica congenitala: apare, cu o frecventa cu un caz la 2200, si consta in hernierea in cav toracic
a a stomacului si a unei portiuni din int subtire. Are un prognosric nefavorabil, 76% din cazuri determinand exitus,
fiindca e insotita de o hipoplazie pulmonara. Se datoreste, imprecis, unei slabiri sau a unui defect al musculaturii di
afragmatice in musculatura posterolaterala.
4. Pilorul spasmului: consta intro tulburare a relaxarii sfincterului piloric, care impiedica astfel evacuarea gastrica
si provocand dureri fiind frecvent intalnit la copilul mic, nou nascut, sapt 2-12.
5. Stenoza hipertrofica congenitala a pilorului: mai frecvent are loc la sexul masculin, 1 la250 nou nascuti, dekt l
a cel feminin 1 la750. Pilorul se prezinta ca o masa dura, si imposibilitatea eliminarii continutului gastric, duce la a
paritia durerilor, si dilatarea secundara a portiunii proximale a stomacului. Nu se stie cu precizie cauza, posibil una
genetica, fiind intalnita mai frecvent la gemenii monozigoti.
6. Cancerul gastric: se pune in evidenta prin gastroscopie, cel mai frecvent fiind forma de carcinom gastric, care a
fecteaza corpul si portiunea pilorica, care la examenul clinic, prin palpare, permite depistare unei mase, consistente,
la nivelul epigastrului. Nu se stie cauza aparitiei acestuia, fiind incriminati si factorii alimentari, ceea ce explica si
dif de frecventa a aparitiei acestuia, mai mult frecvent in tarile scandinave, mai putin in tarile americii de nord. Dia
gnostic prin biopsie. Metastazarea cuprinde nodulii limfatici din jurul vaselor splenice, necesitand si splenectomi, c
u rezectia lig gastrosplenic si splenorenal, si rezectia cozii pancreasului. Se procedeaza si la rezectia epiplonului ma
re, plus nodulii limfaticimde la niv artererol gastroepiploice. E dificil sa se executebrezectia nodulilor limfatici aorti
coabdominali, celiaci, sau ce din jurul capului pancreasului. Necesita gastrectomia, care poate fi:
-totala, mai rar.
-partiala, se executa atat in carcinom, dar se executa si in ulcer peptic, cand se recurge la rezectia antrumului piloric
. Gastrectomia nu compromite circulatia, deoarece la nivel gastric sunt numeroase anastomoze bogate, si odata cu r
ezectia antrumului piloric, e ligaturata gastroepiploica dreapta, iar omentul mare nu e compromis, incizia facanduse
la aprox 1 cm jumate subgastroepiploic, leganduse ramurile gastroepiploice drepte. Nu e compromisa vasc marelui
epiplon pt k e supleata ramurii celei stangi, plus ca e cercul lui Barkow.
7. Ulcerul gastric: relativ recent, sa descoperit ca apare ca urmare a actiunii unei bacterii: helycobacter pilor. De ac
eea tratamentul chirurgical e mai rar dekt in cel peptic, pt k in 9 din 10 cauze de ulcdr gastric cauza e data de bacter
ie. Tratamentul chirurgical consta in vagotomie, la nivelul hiatusului esofagian. E incriminat, un proces de reducere
a secretiei mucoase din sucul gstric ceea ce favorizeaza hcl sa actioneze asupra mucoasei gastrice. Exista si o vagot
omie care poate fi insotita si de rezectia antrumului piloric. In decursul anilor, vagotomia a fost inlocuita cu cea sel
ectiva, care pastreaza ramurile vagale pt pilor, caile biliare, intestin, si ramurile vagale care participa la formarea pl
exului celiac. Vagotomia celulelor parietale= sectionarea ramurilor vagale cu denervarea zonei dinnperetele gstric, l
a niv careia localizzrea celulelor parietale producatoarebde suc gastric e mai mare ceea ce are drept urmare, o inhib
are a secretiei de acid si avantajul este ca se pastreaza integritatea altor structuri abdominale, tributare inervatiei vag
ale.
Ulcerul gastric e frecvent si pe leretele posterior, unde perforeaza mai frecvent, producand si eroziuni la niv pancre
asului, cu dureri iintense si existand pericolul de a produce erodarea arterei splenice.

C. Anatomia clinica a duodenului:
1. Ulcerul duodenal: in proportie de 95% e localizat la niv peretelui posterior a primei portiuni a duodenului. Perfo
reaza continutul duodenal, chilul intestinal, va trece in cav peritoneala. Ulceratia, peretelui duodenal, duce la aderen
te la fata viscerala a ficatului, aderand si vezica biliara, la niv careia produce eroziuni ale peretelui vezical, si cu ulc
eratii, iar at knd exista calculi in vezica biliara, pot trece in duoden, eliminanduse pe cale anala. Ulcerul duodenal p
erforant, poate produce eroziuni ale arterei gastroduodenale, cu hemoragie puternica, ceea ce agraveaza prognosticu
l bolii.

E. Anatomia clinica a bursei omentale: La niv bursei omentale se poate perfora ajungand lichid rezultat fie din u
lcer gastric, sau traumatism pancreatic. In bursa omentala, prin hiatusul lui winslow poate hernia o ansa intestinala,
care poate fi strangulats, ceea ce are ca urmare interesarea vsscularizatiei, si aparitia necrozei. Foramenul emarginit
de vase sangvine, nu se poate practica incizia, procedanduse decompresiunea ansei intestinale, prin inteparea cu un
ac, putand astfel sa fie integrata ansa intestinala in cavitatea peritoneala.

F. Anatomia clinica a Intestinul subtire:
1. Diverticulul ileal/ al lui meckel. Se intalneste sub o frecventa de 1-2%. Se datoreste persistentei reziduale a porr
tiuni proximale a canalului vitelin. Se prezinta ca o formatiune in deget de manusa, cu o lungime de 3-6 cm, situat p
e marginea ileonului opusa insertiei mezenterului, la o distanta de 40-90 cm de jonctiunea ileocecala. Poate fi liber
(70%) sau legat printrun cordon fibros de ombilic. Infectia e confundata cu o criza de apendicita.
2. Perforarea intestinului, poate fi traumatica, fiind urmata de pasajul continutului intestinal in cav peritoneala=>
peritonita

G. Anatomia clinica a peritoneul, si a cavitatii acestuia:
1. Peritonita: presupune existenta in cav perironeala a unui exudat seros,cu fibrina,puroi, dureri abdominale intens
e, greturi, varsaturi, febra, constipatie. Durerea se accentueaza in miscarea pacientului, care, pt a si.o calma isi aleg
e o pozitie culcata, cu genunchii flectati, producanduse o relaxare a musculaturii pertilor abdominali, o reducere a p
resiunii intraabdominale si deci o reducere a dureri.
2. Ischemia intestinala, se datoreste, ocluziei vaselor drepte, circulatia fiind te tip terminal, ocluzie care se poate pr
oduce, printrun embol, un cheag, fiind urmata de ischemie, si necroza teritoriului deservit. Se instaleaza asa numitu
l Ileus Paralitic, cu colici f dureroase, distensie abdominala, voma, febra, deshidratare, diagnosticul se poate pune c
u precizie printro angiografie a arterei mezenteirce superioare, si necesita interventie chirurgicala.
3. Deplasarea exudatului inflamator la niv cav peritoneale: lichidul perironeal, infectat, ca urmare instalarii peri
tonitei, se deplaseaza in jos, dealungul santurilor paracolice, atunci knd pozitia este de ortostatism, si se acumuleaza
in cav pelvina, unde rezorbtia toxinelor este lenta. Aceasta scurgere este facilitata prin alegerea de catre pacient a u
nei pozitii sezande, inclinata la 45 de grade.
4. Abcesul subfrenic: in caz de peritonita, frecvent puroiul ascensioneaza in spatiul subfrenic, mai frecvent pe drea
pta, deoarece si cele mai frecvente, perforari de organe sunt la niv apendicelui si ulcerului duodenal. Dat comunicar
ii spatiului subfrenic drept si cel stang si recesul hepatorenal, puroiul se acumuleaza la nivelul acestuia din urma ne
cesitand evacuarea sa printro incizie, supra sau subiacenta coastei12.
5. Punctiile omentului mare: omentul mare impiedica aderenta peritoneului visceral la peritoneul parietal. Are o
mobilitate mare, deplasanduse odata cu miscarile anselor intestinale, si are rolul de a se deplasa datorita mobilitatii
la niv unui organ inflamat sau perforat(apendicelui), protejand astfel celelalte viscere impotriva propagarii procesul
ui infectios. Din acest motiv omentul mare e numit si "politistul andomenului". Constituie o bariera protectoare imp
otriva traumatismelor, fiind si un izolator care se opune pierderii de caldura.
6. Peritonite, ascite, paracenteza, injectia intraperitoneala: inervatia peritoneului e bogata, ceea ce explica preze
nta durerilor in incizii largi si invers, dureri f mici in laparoscopii/celioscopii.
-Peritonita poate sa apara fie prin traumatism, sau prin perforatia diferitelor organe. Cand au drept urmare inflamati
a peritoneului.
-Ascita e un exces de lichid in cavitatea peritoneala, care trebuie eliminat, prin paracenteza, care e o punctie chirurg
icala, cu aspiratia lichidului prezent in cav peritoneala.
-Paracenteza abdominala se face cu ajutorul unui ac sau trocar cu canula la nivelul liniei albe,mdeasupra vezicii uri
nare, knd e goala.
-Suprafata peritoneului e intinsa. Un lichid injectat acolo se resoarbe repede. Pe aceasta proprietate se bazeaza injec
tile intraperitoneale cu substante anestezice, in special solutii cu compusi barbiturici.
-Aderente peritoneale, adeziotomie. Cand peritoneul e lezat foitele parietala si viscerala, partial inflamate, adera int
re ele din cauza procesului inflamator. Aceste aderente peritoneale, se pot forma si dupa o interventie chirurgicala l
a nivelul abdomenului, si inafara de dureri, pot provoca complicatii, cea mai frecventa fiind ocluzia intestinala, cee
a ce necesita reinterventia chirurgicala, in care se indeparteaza aderentele, actiune care poarta numele de adeziotom
ie.
7. Durerea viscerala referita: poate iradia in dermatomul a carui inervatie aferenta corespunde celui a organului in
teresat. De exemplu: in ulcerul gastric durerea se tine in regiunea epigastrica pt k aferentele dureroase gastrice se ia
u de la T7 T8 si sunt transmise centrilor prin intermediul nervilor splanhnici. Durerea e reperata ca si cum ar fi cuta
nata, pt k tegumentele regiunii epigastrice se termina pe aceeasi ganglioni nervosi.

G. Anatomia clinica a intestinului gros:
1. Pozitia apendicelui: e pozitionat pe fata mediala a cecului, insa poate prezenta pozitii ectopice:
-retrocecal, fie inapoia cecului in pozitia normala, fie cu o ascentiune a cecului pana la niv unghiului hepatic.
-sub peritoneul cecal anterior, de care adera, sau poate adera la peretele abdominal. Se poate proiecta pana la stramt
oarea sup a bazinului sau chiar mai jos si pozitia anatomica a apendicelui influenteaza simptomatologia.
2. Apendicita:
-la persoanele tinere, se datoreste hiperplaziei foliculilor limfatici din peretele apendicular, avand drept consecinta
o obstructie a lumenului apendicular=>inflamatie, durere.
-la adulte,prin blocarea acestuia cu un coprolit(fecale), secretia nu se elimina, si se destinde seroasa. Intai apare o d
urere periapendiculara, fiind o durere referita tributara T10, unde e si cea cutanata, si dupa aceea durerea e localizat
a in cadranul inferior, daca e in pozitie normala.
Se mai poate produce si printro tromboza a arteri apendiculare, urmata de ischemie, cangrena, perforare=>peritonit
a. Durere acdentuata, greturi, varsaturi, febra, contractie perete abdominal.
3. Apendicectomie: mult timp sa facut prin laparoscopie clasica, chirurgii concurau care face incizia mica. Acum s
e face celioscopic.
Clasic se face pe directia fibrelor musculare, perpendicular pe linia care uneste spina iliaca anterosuperioara cu om
bilicul, la niv 3imii laterale, unde se afla punctul lui McBurney.
Celioscopia lasa urme putine, mici, rezorbabile in 2 3 zile, nu mai necesita spitalizare. Prima celioscopie a fost facu
ta in Constanta de catre Prof. Univ. Dr. SIRBU.
3. In aprox 11% din cazuri, partea inferioara a colonului ascendent prezinta un mezou care face ca atat cecul cat si c
olonul ascendent proximal sa fie mobile. Prezentamezoului poate face posibila Volvulusului=obstructia colonului p
rin rasucire, ce necesita interventie chirrgicala=cecopexie, ce inseamna sutura colonului ascendent la peretele abdo
minal.
4. Colita, colestomie, ileostomie, explorari:
-Colitele cronice= retrocolita ulcero hemoragica: aparitia unor ulceratii la niv mucoasei colice si rectale, ce necesita
colectomia.
-ileostomia= consta in ablatia ileonului terminal, a colonului, a rectului, a canalului anal. Bontul ileal este exterioriz
at la tegument, la nivelul peretelui abdominal anteriolateral, creinduse un anus artificial, ileal.
-colestomie=ablatia colonului.
-sigmoidostomia.
-Colonul se exploreaza prin colonoscopie, cu ajutorul colonoscopului= tub flexibil, cu o sursa luminoasa care prezi
nta un instrument taios, care permite explorarea mucoasei colice, depistanduse tumori. 12% din aceste tumori sunt l
a nv jonctiunii rectosigmoidiene.
-Colonul sigmoid se exploreaza cu sigmoidoscopul
5. Examenul rectal: intai se face manual, prin peretele rectal putanduse palpa prostata, vezicula semiala, fata pelvi
na a sacrumului, tuberozitatile ischiadice, nodulii limfatici iliaci interni, ureterul, o tumefactie la nivelul foselor isc
hioanale, se poate explora cu rectoscopul, care pune in evidenta mucoasa rectala, cu valvulele rectale, cu coloanele
lui Morgagni, si angulatia rectosigmoidiana.
6. Rezectia rectului: datorita aponevrozei, se permite separarea rectului de uter, vezica urinara, prostata, ureter.
7. Incontinenta anorectala: se produce, fie prin lezarea sau extensia celor doi nervi rusinosi sau pudendali, extensi
a producanduse frecvent si in conditii fiziologice, cum ar fi nasterea.
8. Fosele ischioanale pot fi sediul unir infectii care duc la formarea de abcese ischioanale. Formarea acestor co
lectii puruolente, dureroase se poate datora mai mutor cauze: dupa o criptita(inflamatilor sinusurilor anale), fisura s
au o lezare a mucoasei anale, in urma unor plagi penetrante in regiunea anala. Ca semne clinice: edemul si sensibili
tatea dureroasa localizata intre anus si tuberozitatea ischiadica. Un abces perianal se poate rupe spontan, deschizand
use in canalul anal, in rect, sau pe sup tegumentului perianal. Deoarece fosele ischioanale comunica posterior prin s
patiul postanal profund, un abces al fosei ischioanale se poate propaga de partea opusa dand nastere la un abces in p
otcoava, semicircular in jurul fetei posterioare a canalului anal.
9. In cazul constipatiei cronice, valuvulele anale si mucoasa, pot fi rupte si lezate de materile fecale dure, de obice
i fisura anala se produce pe linia mediana posterioara, inferior valvulelor. Ea e dureroasa deoarece aceasta regiune e
inervata senzitiv de catre fibrele nervilor rectali inferiori. Fisura anala se poate infefta dand nastere la un abces peri
anal, infectie care poate disemina in pelvis dand nastere unui abces pelvirectal.
Propagarea unei infectii anale sau criptite poate da nastere unei fistule anale, care e un canal anormal cu o extremita
te in canalul anal si cealalta in fosa ischioanala sau tegument.
10. Hemoroizii: su t de2feluri
- interni: se formeaza prin prolapsul mucoasei anale, si contin venele dilatate fiziologic ale plexului venos rectal int
ern. Ei apar ca urmare a lezarii muscularei mucoasei, prolabeaza in canalul anal, si pot fi comprimati de sfincterele
contractate impiedicanduse astfel fluxul sanguin. Astfel ei pot fi strangulati sau pot ulcera. Datorita prezentei anast
omozelor arteriovenoase, abundente la acest nivel, hemoragia produsa prin ruptura hemoroizilor interni e de culoar
e rosu-deschis. In practica medicala, se trateaza numai cei interni, prolabati sau ulcerati. Apar f frecvent in absenta t
ensiunii portale.
- externi: tromboza a plexului venos rectal extern, fiind acoperiti de catre tegument. Ca factori predispozanti apariti
ei lor: sarcina, constipatie cronica, efort in defecatie, orice suferinta care afecteaza intoarcerea venoasa inclusiv cres
terea presiunii abdominale. Orice crestere anormala a presiunii in sitemul venos port, sau in venele trunchiului poat
e duce la dilatatia venelor rectale superioara=> staza in plexul venos rectal intern. Venele din plexurile rectale au u
n aspect varicos, fiind dilatate si sinuase in mod normal, chiar si la nou nascuti.
Superiorde linia pectineala, o incizie la acest nivel este nedureroasa. Hemoroizii interni sunt nedurerosi si pot fi trat
ati fara anestezie
Inferior de linia pectineala, canalul anal e somatic, fiind inervat de nervii rectali inferiori, care contin fibre nervosse
somatice, fiind sensibil la durere, insa hemoroizii externi, desi frecvent durerosi, ei se vindeca in cateva zile.
Incontinenta anorectala: intinderea nervului pudendal, sau chiar a ambilor(in sarcina de ex), e urmata de incontinent
a anorectals, care dupa nastere dispare in scurt timp.