AO GRADO

ANAMNESIS
I.

INFORMACIN GENERAL
1.1 Nombres y apellidos del nio (a)
1.2 Edad: .aos.meses
1.3 Referido por
Parentesco con el nio (a)

:
:
:
:

1.4 El nio vive con

1.5 Lugar que ocupa entre los :

hermanos
1.6 Miembro responsable del cuidado :
del nio (a)
Hace cunto tiempo?
:
II.

Fecha de Nacimiento
..../..../

Pap ( )
mam ( )
abuela (o) ( )
otros..
Ambos padres ( ) slo con la madre ( ) solo con el
padre ( ) es hijo nico ( ) otros ( )
1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
4 ( ) 5 ( )
.
.

ESTRUCTURA FAMILIAR
PADRE

MADRE

Nombre completo
Edad
Grado de instruccin
Profesin
Ocupacin actual
N
Nombre

HERMANOS
Edad Ocupacin

Centro de estudio

Trabajo

1
2
3
4
N

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CON EL NIO

Nombre
Edad
Ocupacin

Trabajo

1
2
3
III.

MOTIVO DE CONSULTA

.
.

IV.

DATOS DEL DESARROLLO

PRENATAL

Embarazo Normal
( ) Embarazo con dificultades
( ) Debido a: ..
Tuvo la madre enfermedades, accidentes, operaciones o algn proceso infeccioso en esta
etapa: SI ( ) NO ( )
Explique...............................

Estado emocional de la madre fue: ptimo ( ) Normal ( )

Con problemas ( )
Explique...
PARTO

Normal ( )
Con dificultades ( )
Debido a :

Explique.....
..
Talla al nacer : .......... Peso al nacer :..................

Necesit Incubadora : SI ( )
NO ( )
Cunto tiempo?: ...............................
...
POST NATAL

Lactancia materna
( )
Cunto tiempo?

Bibern
( )
Hasta que edad?

Su desarrollo estuvo dentro de lo normal en esta etapa:

SI ( )
NO ( )
Explique...
Ha tenido enfermedades desde su nacimiento?
SI ( )
NO ( )
Cules?.
.
........
..
Padece o padeci convulsiones
SI ( )
NO ( )
An lo padece?...........
.
Frecuencia...............................................Secuela.....................................................
.
Construy frases antes de los 3 aos
SI ( )
NO ( )
Explique...
La mano que usa preferentemente para alcanzar las cosas: Derecha ( ) Izquierda ( )
Indistintamente ( ) Derecha / Izquierda ( ) Siempre ha tenido torpeza en la mano ( )
Explique......
V.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Present dificultades para pronunciar palabras? :
SI ( )
NO ( )
Cules y a qu edad?.

Actualmente presenta dificultades para hablar?

SI ( )
NO ( )
Cul es?...
En qu situaciones aparece las dificultades para hablar?..................................................

...............................................................................................................................................
...
Quin estuvo cerca del nio durante su primer ao de
vida?................................................
Esta persona se caracterizaba por: Hablar con el nio ( ) Imitar el habla del nio tal y
como era ( ) Dedicarse slo al cuidado del nio ( ) nicamente a dar rdenes (no
te muevas, no toques eso, cllate, etc.) ( )

VI.

APRENDIZAJE
SI NO
Necesita ayuda constante del adulto.
Olvida con frecuencia la informacin recibida.
Comprende y explica lo que lee.
Presenta errores en su escritura.
Cules?

Qu problema de aprendizaje notorio identifica en su nio?

....
VII.

VIDA ESCOLAR

Nivel / Grado

Ao

Rendimiento
acadmico

Conducta

Relacin con
profesores y
compaeros

Estrategias
correctivas

Inicial 3 aos
Inicial 4 aos
Inicial 5 aos
1 primaria
2 primaria
3 primaria
4 primaria
5 primaria
6 primaria
Su adaptacin al centro fue:
Rpida
( )
Normal ( )
Con dificultades ( )
Explique.....
VIII.

COMPORTAMIENTO (En la actualidad)

Marque con una X los rasgos ms notorios de su hijo (a).

Sociable

Obediente

Muy nervioso

Dominante
Tmido
Destructor

Ordenado
Carioso
Impulsivo

Le gusta el colegio
Poco constante
Agresivo

Celoso

Solitario

Miedoso

Limpio

Se
muerde
uas
Retrado

IX.

Egosta

Tuvo tics en
alguna ocasin
Desorganizado
Tranquilo
No
se
relaciona
Otros
........................

Poco constante

CONDUCTA SOCIAL

Se acerca ms a los adulto y

no tanto a los nios
Es sensible a la aprobacin y
al reproche
Casi siempre est solo
Se comporta como un nio
ms infantil
X.

las

Coge cosas de
otros
Audaz
Llora mucho
Decidido

Le agrada la compaa
de nios ms pequeos.
Se deja dominar por los
dems
Le gusta hacerse el beb
Se comporta como un
nio de su edad

Le agrada la compaa de
los nios de su edad
Le gusta mandar
Le cuesta hacer amigos
Se comporta como un
nio de mayor edad

ACTITUDES RESPECTO AL CENTRO DE ESTUDIOS

Le gusta asistir al colegio

Le cuesta asistir al colegio
Se queja de su maestra (o)

Comenta en casa sus actividades escolares

Comenta en casa de sus amigos
Realiza con agrado las tareas que le asignan

Su escolaridad en el colegio dira que

fue:
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular
( )
Mala ( )
XI.

Con frecuencia ha faltado a clases

ACTITUDES RESPECTO AL TRABAJO O JUEGO

SI

Prefiere una actividad conocida

Se cansa con facilidad
Es indiferente ante cualquier trabajo
Aprende con facilidad
Es cuidadoso en su trabajo
Es desordenado al hacer las cosas
Hace por hacer las cosas
Prefiere juegos violentos
XII.

NO

SI

OTROS PUNTOS A VALORAR

SI NO

Presenta sueo tranquilo

Tiene frecuentes pesadillas
Se duerme con facilidad
Le da mucho miedo la oscuridad
Tiene celos de hermanos, primos, etc.
XIII.

NO

En inquieto en su trabajo
Es rpido
Le gusta trabajar solo
Es constante
Le gusta trabajar acompaado
Cuida sus juguetes
Es muy minucioso en sus cosas
Tiene paciencia al hacer las cosas

SI NO
Le dan miedo los perros
Se niega a comer
Demora mucho al comer
Tiene miedos injustificados
Se presenta como bastante
mimoso

TRATEMIENTOS RECIBIDOS
Marque el tipo de tratamiento recibido por su hijo (a) con una X.
Aprendizaje
Psicolgico
Neurolgico
Lenguaje
mdico
Motriz
Otros: ..................................................................................
.

Especifique cundo comenz el

tratamiento.............................................................................
Cunto tiempo dur?...
Actualmente recibe algn tratamiento
SI ( ) NO ( ) De qu
tipo?...........................
Explique ..................................................................................................................................
..
XIV.

CLIMA DEL HOGAR

Describa objetivamente lo que usted observa dentro del ambiente del hogar.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Realmente estamos compenetrados y unidos en casa

Expresamos en familia nuestros sentimientos
Hay disposicin para intentar cosas nuevas en familia
Tomamos decisiones de inmediato en casa
Los disgustos en casa son comunes a todo hogar
Las crticas dentro de la familia son justas
Pasamos en familia mucho tiempo
Existe dilogo para resolver los problemas cotidianos

9. Se respeta la privacidad de cada uno en casa

10. Se distribuyen bien las responsabilidades en casa

Solo parcialmente
NO
Solo a veces
Casi nunca
A veces
Muy poca
demoramos
Postergamos
Hay ms disgustos en mi casa
A veces
Casi nunca
A veces
Muy poco
No not ese
dilogo
No lo not mucho
A veces
Casi nunca

11. Se toman acuerdos generalmente en familia

12. Salimos con frecuencia los fines de semana en familia
13. Se espera de cada miembro del hogar lo justo
14 Vamos a misa los domingos en familia

Slo decide el
pap
A veces
Algunas veces
Algunas veces

Slo la
mam
Casi nunca
Casi nunca
Casi nunca

SRVASE REVISAR Y ASEGURARSE DE BRINDAR LA INFORMACIN CORRECTA