J ABATAN PENGANGKUTAN J ALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU (JPJL1)

i) Sila baca panduan di muka sebelah sebelum mengisi borang ini
ii) Gunakan HURUF BESAR
A. JENIS PERMOHONAN
B. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. No. KP / Pasport /
Polis / Tentera
2. Kategori
3. Nama
4. Alamat
5. Poskod 6. Bandar
7. Negeri 8. J antina (L / P)
9. Tempat Lahir
(untuk PMA sahaja)
10. Tarikh Lahir
C. BUTIR-BUTIR LESEN
1. Untuk Permohonan Lesen Memandu Baru, atau Tambah Kelas sahaja
Kelas Tarikh Lulus Siri DL 18 / J PJ L 3
i.
ii.
iii.
Hari Bulan Tahun
2. Untuk Pertukaran Lesen sahaja
Kod Negara / Agensi yang mengeluarkan Lesen Asal J ika negara asing, Nyatakan
3. Untuk Permohonan Salinan atau Permit Memandu Antarabangsa sahaja
No. Siri Lesen
Kelas Lesen
Hari Bulan Tahun
4. Tarikh Luput Lesen
(jika berkenaan)
Hari Bulan Tahun
5. Tempoh Permohonan
(jika berkenaan)
D. PENGAKUAN (Untuk Permohonan Lesen Belajar Memandu Baru, Lesen Memandu Baru atau Tukar Lesen Sahaja)
Adakah anda mengalami perkara-perkara seperti berikut? J ika YA, tandakan dalampetak berkenaan.
A
B
C
Hukuman Mahkamah
Penyakit Gila Babi
Cacat anggota
D
E
F
Pitamdan Pengsan
Kesukaran membaca sejauh 23m pada masa cuaca terang
Penyakit Lain, Nyatakan
No. Pendaftaran Kenderaan
(Untuk cacat anggota sahaja)
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tarikh ..
Tandatangan Pemohon
KEGUNAAN PEJ ABAT
(BORANG INTERNET)
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN LESEN MEMANDU
PERHATIAN:
(i) Borang ini perlu diisi apabila:-
a. Anda memohon lesen belajar memandu baru / lesen percubaan baru / lesen memandu baru / tambah kelas / salinan lesen.
b. Anda memohon pertukaran lesen daripada lesen asing / polis / tentera kepada lesen memandu atau lesen percubaan Malaysia.
c. Anda memohon permit memandu antarabangsa.
(ii) Gunakan SATU borang untuk satu jenis transaksi sahaja.
(iii) Sertakan 1 keping gambar pemohon dan pastikan semua dokumen lengkap semasa mengemukakan permohonan.
(iv) Tulis dengan terang dan jelas, gunakan HURUF BESAR.
(v) Di petak yang disediakan, gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka dan tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.
Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.
BAHAGIAN A. JENIS PERMOHONAN Gunakan kod berikut (Pilih satu sahaja)
06 - LESEN BELAJ AR MEMANDU BARU 15 - PERTUKARAN LESEN PERCUBAAN
24 - TAMBAH KELAS LESEN BELAJ AR MEMANDU 00 - LESEN MEMANDU BARU
38 - SALINAN LESEN BELAJ AR MEMANDU 04 - PERMIT MEMANDU ANTARABANGSA (PMA)
53 - TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN BELAJ AR MEMANDU 05 - TUKAR LESEN
54 - SALINAN & BAHARUI LESEN BELAJ AR MEMANDU 20 - TAMBAH KELAS LESEN MEMANDU
55 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN BELAJ AR MEMANDU 30 - SALINAN LESEN MEMANDU
56 - TAMBAH KELAS & SALINAN BAHARUI LESEN BELAJ AR MEMANDU 50 - TAMBAH KELAS & BAHARUI LESEN MEMANDU
10 - LESEN PERCUBAAN BARU 60 - SALINAN & BAHARUI LESEN MEMANDU
11 - TAMBAH KELAS LESEN PERCUBAAN 64 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN MEMANDU
12 - SALINAN LESEN PERCUBAAN 67 - TAMBAH KELAS & SALINAN & BAHARUI LESEN
14 - TAMBAH KELAS & SALINAN LESEN PERCUBAAN MEMANDU
BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1. No KP / Pasport / Polis / Tentera J ika anda sedangberkhidmat dalampasukan polis atau tentera, isikan nombor
polis/tentera mengikut mana yang berkenaan. J ika anda bukan rakyat Malaysia,
isikan nombor pasport. J ika anda orang awam, isikan nombor kad pengenalan.
Contohnya : 123456-10-0956, isikan
2. Kategori Gunakan kod seperti berikut:
0 - Penduduk Tetap Malaysia 7 - Sijil Kelahiran Malaysia
1 - Orang AwamMalaysia 8 - Resit Pengenalan Malaysia
2 - Anggota Polis 9 - Bukan Warganegara Malaysia
3 - Anggota Tentera
3. Nama Isikan nama anda seperti didalamkad pengenalan atau pasport.
4. Alamat Isikan alamat rumah anda sekarang.
5. Poskod Isikan poskod kawasan anda menetap sekarang.
6. Bandar Isikan bandar tempat anda menetap sekarang.
7. Negeri Isikan negeri anda menetap sekarang.
8. J antina Isikan L - Lelaki, P - Perempuan.
9. Tempat Lahir (Untuk pemohon permit antarabangsa) Isikan bandar tempat kelahiran anda.
10. Tarikh Lahir Isikan tarikh lahir anda. Contohnya 13 hb Februari 1960, isikan:
1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6
1 3 0 2 1 9 6 0
BAHAGIAN C. BUTIR-BUTIR LESEN
1. Untuk permohonan lesen memandu baru atau tambah kelas sahaja.
Kelas Isikan kelas lesen yang anda telah lulus. J ika B1, isikan
Tarikh Lulus Isikan tarikh lulus kelas lesen.
J PJ L3 Isikan nombor siri J PJ L3 bagi setiap kelas yang anda lulus.
2. Untuk Pertukaran Lesen sahaja Isikan TEN jika lesen asal dikeluarkan oleh Angkatan Tentera Malaysia.
Kod Negara/Agensi yang Isikan POL jika lesen asal dikeluarkan oleh Polis Di Raja Malaysia.
Mengeluarkan Lesen Asal Isikan SIN jika lesen asal dikeluarkan oleh negara Singapura.
Isikan KDT jika permohonan daripada Diplomat dan Bukan Diplomat yang diluluskan oleh
Wisma Putra atau Ibu Pejabat J PJ .
Isikan LLN jika lesen asal dikeluarkan oleh Negara asing (kecuali Singapura).
J ika Negara Asing, Nyatakan Nyatakan nama negara jika lesen asal dikeluarkan oleh negara asing.
3. Untuk permohonan salinan atau permit memandu antarabangsa sahaja
Siri Lesen Isikan nombor siri Lesen Belajar Memandu/Lesen Percubaan/Lesen Memandu anda.
Kelas Lesen Isikan Kelas Lesen seperti tercatat pada Lesen Belajar Memandu/Lesen Percubaan/Lesen
Memandu anda.
4. Tarikh Luput Lesen Isikan tarikh luput lesen belajar / lesen percubaan / lesen memandu anda sekarang.
5. Tempoh permohonan Isikan samada 1, 2, 3, 5 atau10 tahun bagi Lesen Memandu dan 02 bagi Lesen Percubaan
(J ika memohon 3 tahun, Isikan 03 dalampetak).
BAHAGIAN D. PENGAKUAN (Untuk permohonan lesen belajar memandu baru, lesen memandu baru atau tukar lesen sahaja)
Tandakan dalampetak yang berkenaan sahaja
Tandatangan Borang ini hendaklah ditandatangan oleh pemohon sendiri.
B 1
(BORANG INTERNET)
JPJL1