SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:
1. Saya bersedia menggantikan Eny Kristyaningsih S.Si.,Apt sebagai APA lama
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan siapapun


Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati



Surakarta,
Yang menyatakan


Lanny Triana S.Farm.,Apt




Perihal : Permohonan Rekomendasi Pergantian Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA)

Kepada yth:
Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Surakarta
Di
S U R A K A R T A


Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi sehubungan dengan Pergantian
Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) dengan data-data sebagai berikut:

1. Pemohon / Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) Baru:
Nama : Lanny Triana S.Si.,Apt
Tempat & Tgl lahir : Cirebon 6 November 1989
Alamat Domisili :
No STRA :

2. Yang diganti / Apoteker Penanggungjawab Apotik (APA) Lama:
Nama : Eny Kristyaningsih S.Si.,Apt
Tempat & Tgl lahir : Semarang 4 Januari 1977
Alamat domisili : Gambisan RT05/XIII, kadipiro Banjarsari, Surakarta
No. telp/HP : 085725585958
No. STRA : `
No. SIPA :

3. Tempat Praktik Apoteker:
Nama : Apotek Tiphara
Alamat :
Kelurahan/kecamatan :
Kota :
No telp :

Alasan pergantian apoteker penanggungjawab apotik:
Karena perjanjian kerjasama berakhir

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat pengunduran diri dan tidak berkeberatan digantikan (bermaterai) dari APA lama
2. Surat Keterangan Penunjukkan APA Baru oleh Pimpinan Apotek (cap apotik)
3. Surat Pernyataan Bersedia sebagai APA Baru menggantikan APA lama (bermaterai)
4. Fc. Perjanjian kerja sama Notaris antara APA Baru dengan Pemilik Modal Apotik beserta
Fc. Perjanjian pelengkapnya yang diketahui Ketua PC.IAI Ska
5. Fc. KTP / Surat Keterangan Domisili beserta Surat Pernyataan Bertempat Tinggal secara
nyata yang diketahui oleh ketua PC.IAI Ska (bermaterai)
6. Fc. STRA APA baru
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih,


Surakarta,

Pemohon




Lanny Triana S.Si.,Apt
STRA : 19891106/STRA-USB/2013/234220