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TUMORES DE OVARIO
Dra. S. Santisteban
Para iniciar el estudio de los tumores de ovario
debemos recordar la embriologa y la fisiologa de este
rgano complejo y que tiene una alta capacidad de re-
producir tumores de varios tipos de tejido de acuerdo
con su posible origen (segn Hertig).
1. En el epitelio germinativo: cistoadenomas sero-
sos, mucinosos y endometrioides, as como a los
cistoadenocarcinomas.
2. Del tejido conectivo: fibromas, sarcomas, tumor
de Brenner, etc.
3. De las clulas germinales: disgerminoma, terato-
ma y carcinoma.
4. De los estromas gonadales: las neoplasias de c-
lula de la granulosa-teca.
5. Tumores de restos vestigiales: mesonefroma.
6. Tumores metastsicos.
Es importante conocer que existen trastornos
benignos del ovario y que pueden ser divididos en neo-
plsicos y no neoplsicos; estos ltimos son frecuente-
mente una causa de infertilidad y son procesos
inflamatorios analizados en el captulo 36.
Muchos de los tumores benignos del ovario son los
denominados quistes fisiolgicos del ovario: foliculares,
lutenicos, tecalutenicos, endomtricos u ovarios po-
liqusticos.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siem-
pre son exclusivos de la pubertad y el climaterio, y pue-
den producir molestias en bajo vientre, trastornos
menstruales y de la fertilidad, que lleva a las mujeres a
consultar al facultativo; excepcin de esto puede ser la
pubertad precoz.
La seudoprecocidad ocurre cuando un tumor ov-
rico funcionante (tecoma o tumor de las clulas de la
granulosa) produce estrgenos suficientes que desa-
rrollan las mamas, el vello pubiano y axilar y el creci-
miento de los rganos genitales en ausencia de
ovulacin. Las lesiones del estroma gonadal en las ni-
as premenrquicas son generalmente benignas. Sin
embargo, la pubertad precoz sin aumento de tamao
de los ovarios en nias y adolescentes debe ser consi-
derada anormal e investigada.
Los tumores de ovario no son comunes y su fre-
cuencia oscila entre 1,4 y 9,9 %. Se sugiere que la
diferencia entre los datos estadsticos es por la exage-
racin del diagnstico clnico y ultrasonogrfico, o uno
de ellos, por la presencia o no de quistes ovricos fisio-
lgicos o algunos que no se diagnostican. Constituyen
las neoplasias genitales ms frecuentes en la infancia
y la adolescencia.
CLASIFICACIN
Las 2 clasificaciones ms utilizadas en nuestro sis-
tema de salud son la de la OMS y la de Novak, que es
una clasificacin prctica.
CLASIFICACIN CLNICA (NOVAK)
1. Tumores benignos del ovario.
a) Qusticos:
- No neoplsicos.
Foliculares.
Lutenicos.
Stein-Leventhal.
Endometriales.
Inflamaciones tuboovricas.
Inclusiones germinativas.
- Neoplsicos:
Cistoadenoma seroso.
Cistoadenoma mucinoso.
Dermoide (teratoma qustico benigno).
b) Slidos:
- Fibroma.
- De Brenner.
- Lesiones raras.
2. Tumores malignos del ovario:
a ) Qusticos:
- Cistoadenocarcinoma seroso.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso.
- Carcinoma epidermoide de origen dermoide.
b ) Slidos:
- Adenocarcinoma.
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- Carcinoma endometrioide.
- Mesonefroma.
3. Otras lesiones malignas (raras):
a) Teratoma.
b) Corioepitelioma.
c) Sarcoma.
d) Linfoma.
e) Melanoma.
4. Tumores con potencial endocrino (poco maligno):
a) Funcionales:
- Disgerminoma.
- Granulosa-teca.
- Arrenoblastoma.
b) Tumores de restos suprarrenales (generalmen-
te virilizante):
c) Adenoma de clulas del hilio (virilizante).
d) Tumores con matriz funcional.
5. Metastsicos o por extensin:
a) Tumor de Krukenberg.
b) Imagen similar al de la lesin primaria.
CLASIFICACIN DE LA OMS
1. Tumores epiteliales comunes:
a) Serosos (papilar y superficial).
b) Mucinosos.
c) Endometrioide.
d) De clulas claras (mesonefroide).
e) Tumor de Brenner.
f) Tumores epiteliales mixtos.
g) Carcinoma indiferenciado.
h) Tumores epiteliales inclasificados.
2. Tumores de los cordones sexuales-tumores del
estroma:
a) Tumor de clulas granulomas y estromales:
- Tumor de clulas granulosas.
- Tumor del grupo tecomas, fibromas.
- Inclasificados: tumor esclerosante estromal.
b) Tumor de clulas de Sertoli-Leydig:
- Bien diferenciado (adenoma tubular de Pick,
androblastoma tubular, tumor de clulas de
Sertoli), tumor de Leydig, tumor de clulas de
Leydig estromal).
- Moderadamente diferenciado.
- Pobremente diferenciado.
- Con elementos heterlogos.
c) Ginadroblastoma.
d) Inclasificados: tumor del cordn sexual.
3. Tumores de clulas lipdicas (lipoides).
4. Tumores de clulas germinales:
a) Disgerminoma.
b) Tumor del seno endodrmico.
c) Carcinoma embrionario.
d) Poliembrioma.
e) Coriocarcinoma.
f) Teratomas inmaduros y maduros (slidos y quis-
tes), teratomas de capas embrionarias, estroma
ovrico, carcinoide y otros.
g) Formas mixtas.
5. Tumores mixtos de clulas germinales y del cordn
sexual-estroma:
a) Gonadoblastoma:
- Puro.
- Mixto.
b) Otros.
6. Tumores de tejidos blancos no especficos del ovario.
7. Tumores inclasificados.
8. Tumores secundarios metastsicos.
QUISTES NO NEOPLSICOS DEL OVARIO
En mujeres en edad menstrual el ovario presenta
crecimiento fisiolgico como respuesta al estmulo de
gonadotropinas. Este crecimiento se denomina quiste
del ovario.
Quistes foliculares. Todos los meses un grupo de
folculos se madura y en uno ocurre la ovulacin; pos-
teriormente, se produce la degeneracin del epitelio
folicular, y cuando existe distensin por lquido y sobre-
pasa los 2,5 cm con granulosa intacta se presentan
quistes, que pueden ser unilaterales o bilaterales. Al-
gunos pueden tener un tamao mayor que 7 cm, y
provocar una operacin innecesaria.
Durante la operacin se observar un quiste ho-
mogneo de pared delgada, traslcido, de superficie
lisa y membrana que se desprende fcilmente del teji-
do ovrico, maniobra que contribuye al diagnstico. Si
se encuentra luteinizado se observar un reborde ama-
rillo; a veces se ve un lquido sanguinolento que puede
hacer sospechar un quiste endometrisico.
Casi siempre, estos quistes son asintomticos, lisos
y, en ocasiones producen un dolor sordo, unilateral. Al
tactarse un quiste en el ovario siempre se debe corre-
lacionar con la etapa del ciclo menstrual; se repetir el
tacto bimanual posmenstrual y se realizar ultraso-
nografa con lo cual se corroborar el diagnstico.
Es frecuente que la adolescente haya concurrido
al gineclogo por metrorragias despus de ciclos
menstruales con discretos atrasos. Si se presenta rotu-
ra ovrica con aparicin de masa plvica y hemope-
ritoneo, debe descartarse la gestacin ectpica.
Se controlar la evolucin de estos quistes con la
ecografa posmenstrual y si stos persisten, tienen igual
tamao o aumentan, se puede sospechar un cisto-
adenoma seroso; entonces puede decidirse una laparos-
copia diagnstica o teraputica.
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Actualmente de forma investigativa para decidir
una conducta, se puede realizar la ultrasonografa con
Doppler para valorar irrigacin y campo ovrico.
Cuerpo amarillo qustico. Casi siempre la ado-
lescente concurre a su mdico por un dolor unilateral a
mitad del ciclo. Si su mdico es sagaz la observar
durante 8 a 12 horas y comprobar que ese dolor cede
espontneamente y que se trata de la puesta ovular. Si
se realiza una ecografa se observa una pequea he-
morragia: si el hemoperitoneo es intenso puede produ-
cir un cuadro agudo que lleve a una laparoscopia con
coagulacin en la zona de ruptura en manos expertas.
Muchas veces se opera con el diagnstico de embara-
zo ectpico y se encuentra el hemoperitoneo agudo. A
veces, es difcil determinar el diagnstico entre cuerpo
amarillo qustico o quiste endometrisico.
Quistes endometrisicos. Casi siempre sus snto-
mas se presentan en mujeres de ms de 20 aos; pue-
den ser unilaterales y de tamaos variables. Durante
su crecimiento menstrual pueden provocar pequeas
rupturas de la cpsula con derrame de su contenido y
ocasionar dolor en bajo vientre, intermitente, de difcil
explicacin si no se piensa en stos.
Por lo general, el diagnstico se realizar por lapa-
roscopia premenstrual; si se emplea ecografa es me-
jor por va transvaginal.
Ovarios poliqusticos. En 1928, el Dr. Irving Stein
caracteriz a un grupo de pacientes que padecan in-
fertilidad, oligoamenorrea, metrorragias intercaladas,
hirsutismo y menos frecuentemente cltoris aumentado
y obesidad, asociados con el aumento bilateral de los
ovarios, aunque puede predominar un lado. En estos
casos se comprueba que la superficie del ovario es lisa,
engrosada y de color azul perlado o blanco de ostra;
los ovarios son poliqusticos, pero no hay seal ninguna
de cuerpo amarillo.
Microscpicamente hay una imagen caracterstica
con albugnea cortical engrosada y fibrtica, a veces
hialinizada. Debajo hay folculos en varias fases de
maduracin y atresia, as como anovulacin recurrente.
El sndrome de Stein-Leventhal afecta a las muje-
res entre las edades de 15 a 30 aos.
El desorden e infertilidad se debe a una disfuncin
hipotlamo-hipfisis; sin embargo la contribucin ov-
rica primaria no ha sido bien clasificada.
El diagnstico es presumible por el interrogatorio,
la pubertad normal y la adolescencia con menstrua-
ciones seguidas de episodios de amenorrea progresiva
y cada vez ms alargada. Los ovarios aumentados son
identificables por el examen bimanual en 50 % de las
pacientes.
Los 17 cetoesteroides urinarios estn elevados pero
los estrgenos y la FSH son normales. La hormona
luteinizante (LH) est elevada. Algunas pacientes tie-
nen un incremento de la delta-androstendiona, y otras
presentan una cifra de excrecin considerable de la
dihidro-epiandrosterona. La biopsia de endometrio, el
ciclograma y la curva de temperatura basal confirman
la anovulacin. Con la biopsia se obtiene hiperplasia
endometrial tpica o atpica. Los ttulos de hormonas
adrenocorticosteroides son normales.
El diagnstico clnico se corrobora por ecografa y
laparoscopia. Se debe hacer el diagnstico diferencial
con la hiperplasia adrenocortical o tumores feminizan-
tes. Los tumores ovricos virilizantes se descartarn por-
que no estn los ovarios aumentados bilateralmente y
en el sndrome de Stein-Leventhal no existen cambios en
la vagina ni hipertrofia del cltoris.
El tratamiento de este sndrome ha variado con los
avances mdicos, y actualmente su tratamiento es con ci-
trato de clomifeno a 50 100 mg/da durante 5 a 7 das,
desde el quinto da del ciclo menstrual. La induccin
de la ovulacin ocurre en la mayora de las pacientes.
En los casos recalcitrantes, y segn la experiencia
clnica, se puede agregar la gonadotropina humana
posmenopusica para producir la deseada ovulacin.
Raramente es necesaria la reseccin en cua de los
ovarios; sin embargo, los resultados de ovulacin y fer-
tilidad son buenos. Como efecto adverso, pueden re-
sultar de este proceder adherencias periovricas.
Por lo general, cuando existe una anovulacin de
largo tiempo se ha reportado cncer endometrial bien
diferenciado y asociado con estmulo estrognico per-
sistente. Muchos de los endometrios marcadamente
atpicos regresan con dosis prolongadas de agentes
progestacionales como acetato de megestrol (megoce)
a 40 60 mg por da por 3 a 4 meses. Despus se
repetir el legrado endometrial diagnstico.
DIAGNSTICO DE LAS NEOPLASIAS OVRICAS
Los tumores de ovario representan un gran reto
actual para el diagnstico ginecolgico, del terapeuta
e investigador. En los estudios de pacientes con masas
anexiales pueden incluirse las pautas de exmenes si-
guientes:
1. Evaluar a la paciente de forma integral y lograr
que tenga confianza y seguridad en su mdico.
2. Identificar la existencia o no de trastornos urina-
rios o intestinales.
3. Relacionar la lesin detectada con los cambios fi-
siolgicos y anormalidades endocrinas (ameno-
rreas, proliferacin endometrial, etc.).
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4. Determinar la asociacin de anormalidades del
cariotipo en mujeres con evidencias clnicas de sexo
ambiguo.
5. Buscar la presencia o no de otras neoplasias pl-
vicas o extraplvicas (por ejemplo, metstasis).
Se recurrir a la ecografa y si sta no es conclu-
yente o la paciente es obesa, se realizar la laparoscopia.
No se debe utilizar, a menos que sea imprescindible, la
tomografa axial computadorizada.
La prontitud del diagnstico correcto y el tratamien-
to adecuado pueden determinar el xito mdico ante
un ovario aumentado de tamao.
Existen otros factores que deben ser valorados, al
diagnosticar un tumor de ovario, tales como:
1. Edad de la paciente y paridad.
2. Tamao mayor que 7 cm o si persiste su tamao
entre 5 y 7 cm.
3. Unilateralidad o bilateralidad del proceso.
4. Adherencias estructurales anexiales.
5. Produccin hormonal alterada.
6. Otras alteraciones plvicas.
7. Derrame pleural.
8. Presencia de ascitis.
El diagnstico presuntivo se establecer por me-
dios clnicos.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe dife-
renciarse en principio de un tero tumoral. Para esto
se recomienda realizar traccin del cuello y desplazar
el tumor tactable bimanualmente en sentido inverso
(maniobra de Schultze) y si no sigue la traccin del
cuello estaremos en presencia de un tumor del ovario.
Los diagnsticos diferenciales son mltiples: globo
vesical, ascitis, enfermedad inflamatoria plvica y todas
las tumoraciones urinarias, del mesenterio y el colon.
Para definir la sospecha clnica de malignidad y
extensin de una neoplasia, se deben realizar una serie
de pruebas diagnsticas:
1. Citologa orgnica (si no la tuviera).
2. Citologa del lquido peritoneal.
3. Estudios sanguneos habituales.
4. Laparoscopia y biopsia del tumor qustico o slido.
5. Urograma descendente y prueba de colon por
enema.
6. Determinacin de alfafetoprotena.
7. Ultrasonografia transvaginal y en determinadas
zonas con efecto Doppler.
8. Dosificacin hormonal en sangre (gonadotropina
corinica y andrgenos).
9. Marcadores tumorales: deteccin del anticuerpo
monoclonal (OC-125) que est presente en ms
del 80 % de los tumores epiteliales de ovarios.
10. Examen seo.
CLNICA GENERAL DE LOS TUMORES DE OVARIO
Los tumores epiteliales son los ms frecuentes en
la prctica ginecolgica; representan el mayor porcen-
taje de todos los tumores de ovario en sus 3 varieda-
des: serosos, mucinosos y endometrioide.
Cistoadenoma seroso. Es el ms frecuente de todos
y su variedad papilar la ms proclive a la malignidad
(40 % de los tumores malignos), debido a su excrecencia
en la pared externa o interna del quiste.
Los tumores pequeos se pueden confundir con el
quiste folicular, por lo que en la caracterizacin de este
ltimo planteamos que ante la presencia evolutiva pos-
menstruacin y por ecografa se deba proceder a la
laparoscopia diagnstica o teraputica.
Cistoadenoma mucinoso. Alcanza un mayor ta-
mao y generalmente, es multilobulado. Su contenido
es mucoide y en el transoperatorio se debe evitar la
ruptura de su cpsula porque provocara el pseudo-
mixomaperitoneal de evolucin y pronstico graves,
caquecquizante por la siembra peritoneal. Aunque es
una tumoracin benigna, se comporta como maligna y
lleva hacia la muerte debido al desequilibrio hidromine-
ral y proteica.
Endometrioide. Se plantea su posible origen em-
brionario o por endometriosis; su contenido es de color
achocolatado, espeso y es capaz de producir mltiples
adherencias. Se ha visto asociado al adenocarcinoma
de endometrio.
Los tumores del estroma gonadal son, predominan-
temente slidos, cuando tienen poco tamao y segn
crecen forman cavidades con contenido lquido de vo-
lumen variable. Representan de 5 a 8 % de todos los
carcinomas, pero su grado de malignidad es bajo. En
este grupo existen slo 2 variedades benignas: el tecoma
y el fibroma. Ninguno de los 2 provocan alteraciones
en la produccin hormonal; el resto de los tumores de
este grupo son productores de estrgenos o andrgenos
y son ms comunes en la posmenopausia.
El sndrome de Meigs est dado por un tumor sli-
do benigno; la paciente presenta ascitis e hidrotrax y
aparece sobre todo en el tumor de Brenner y el fibroma.
El grupo de clulas germinativas es tambin de pre-
dominio slido y, generalmente, maligno (5 % de los
carcinomas de ovarios) con un alto grado de maligni-
dad e invasin. Se encuentra casi siempre asociado
con alteraciones de los cromosomas sexuales. Slo la
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variedad teratoma qustica es benigna, pero puede
evolucionar hacia la malignidad. En su interior se
pueden observar estructuras de origen embriolgico
como pelos, dientes, huesos, etc., visible por rayos X
simple de abdomen y se conocen con el nombre de
quiste dermoide.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La pobre expresividad clnica de estos procesos
posterga la concurrencia de las mujeres a consulta y el
cuadro evoluciona por lo comn de forma ms o me-
nos prolongada, a no ser que presente alguna compli-
cacin o exista un compromiso orgnico o funcional de
los tejidos vecinos. Los tumores benignos tienen un buen
pronstico.
El cncer de ovario no es de fcil diagnstico en
etapas tempranas porque es asintomtico, los factores
de riesgo son de definicin variable y no existe un m-
todo de deteccin temprana aplicable masivamente.
El pronstico del cncer de ovario depender del
tipo histolgico, el grado de diferenciacin tumoral, la
etapa clnica y la amplitud de la exresis.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son la torsin
y la infeccin (3 cifras de eritrosedimentacin). La pa-
ciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo
con un tratamiento quirrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intra-
tumoral y peritoneal, la ruptura de la cpsula, la necrosis
y las siembras peritoneales.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE OVARIO
Existe un viejo aforismo que reza: Tumor de ova-
rio diagnosticado, tumor de ovario operado. Veamos en
qu consiste esta afirmacin.
El especialista asume una actitud conservadora, de
observacin y seguimiento por clnica y ultrasonografa
cuando el tumor es qustico, asociado con irregularida-
des menstruales o cuando hay evidencia de enferme-
dad inflamatoria plvica como causa de la tumoracin
anexial presente.
Pero si hay dolor severo, hemorragia interna en el
ovario(s) o infeccin asociada con ovario(s) aumen-
tado de tamao, se requiere una operacin inmediata.
El tratamiento quirrgico se establece de acuerdo
con el tipo de tumor (benigno o maligno) y con el esta-
dio clnico pre o transoperatorio.
El tratamiento con radiaciones o poliquimiote-
raputico se impone de acuerdo con el estadio de la
enfermedad y por el deseo de preservar la procrea-
cin, sobre todo, en las adolescentes.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CONTRA EL TUMOR
BENIGNO
En mujeres gestantes con tumor slido, la conducta
ser quirrgica desde que se diagnostique, independien-
temente del tiempo de gestacin.
Si el tumor es qustico, unilateral y de cualquier ta-
mao, la conducta debe ser expectante; pero si fuera
bilateral, de 10 cm o ms y la gestacin es mayor que
16 semanas, se debe realizar ciruga.
En las mujeres no gestantes se determina que en
las etapas de premenarqua, posmenopausia y en las
mujeres en edad reproductiva con mtodos anticon-
ceptivos orales, se deben operar cuando los tumores
sean slidos o qusticos.
En las mujeres no gestantes que se encuentren en
las etapas de premenarqua y posmenopausia, slo se
deben operar los tumores cuando stos sean slidos o
qusticos. Asimismo se proceder con aquellas pacien-
tes en edad reproductiva no gestantes y que usen m-
todos anticonceptivos orales.
En las pacientes en edad reproductiva no gestantes
y sin tratamiento de anticonceptivos orales, se deben
operar todos los tumores slidos y qusticos mayores
que 7 cm de dimetro. En estas mujeres si el tumor es
menor que 7 cm se aplicar tratamiento con progest-
genos, con el cual pueden desaparecer los tumores;
pero si aumentaran de tamao, debe realizarse la ciruga.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CONTRA EL CNCER
DE OVARIO
En este caso, el tratamiento estar de acuerdo con
la etapa clnica de la enfermedad.
1. Etapa clnica Ia y Ib: se debe realizar ciruga ra-
dical salvo excepciones; se indicar quimioterapia
y radiaciones, de acuerdo con la evolucin y el pro-
nstico.
2. Etapa clnica Ic y II: se debe comenzar por la
ciruga, pero siempre se realizar el tratamiento de
radiaciones y poliquimioterapia.
3. Etapa clnica III: se iniciar la poliquimioterapia
y despus se puede realizar la ciruga. Se repite la
poliquimioterapia y posteriormente de acuerdo con
la evolucin se aplicarn radiaciones.
4. Etapa clnica IV: esta etapa es paliativa de dolo-
res y secuelas de las metstasis, casi siempre la
poliquimioterapia es la segunda y nica opcin.
QUI MI OTERAPI A
Cncer de tipo epitelial. Tratamiento con cis-plati-
no a 50 100 mg/min, con ciclofosfamida a 750
1 000 mg/min dividida en sesiones cada 3 semanas
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hasta completar un total de 6 a 8 ciclos. Si existiera
recurrencia o persistencia o aparecieran metstasis,
se podra utilizar la ifosfamida, VP 16, taxol o hexa-
metilmelamina.
Cncer de clulas germinales. Se pueden reali-
zar varios esquemas de poliquimioterapia para prote-
ger la procreacin en las adolescentes, aunque el ms
frecuente es el disgerminoma, el cual es el ms radio-
sensible.
1. Esquema 1: vinblastina + bleomicina + cis-platino.
2. Esquema 2: vincristina + actynomicin + ciclofos-
famida. En Cuba se asocia tambin la adriamicina.
3. Esquema 3: bleomicina + etoposide + cis-platino.