1

1) Anatomi dan Histologi Payudara

Anatomi Payudara
Payudara terletak di fascia superficialis yang meliputi dinding anterior
thorak. Pada wanita dewasa muda payudara terletak diatas costa II sampai VI dan
terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir
lateral atas payudara meluas sampai sekitar pinggir bawah musculus pectoralis
major dan masuk ke axilla.

Gambar 1. Anatomi payudara

Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang
lebih 200 gram, saat hamil 600 gram dan saat menyusui 800 gram. Bentuk dan
ukuran payudara akan bervariasi menurut aktifitas fungsionalnya, payudara akan
menjadi besar saat hamil dan menyusui dan biasanya mengecil setelah
menopause. Pembesaran ini terutama disebabkan oleh pertumbuhan stroma
jaringan penyangga dan penimbunan jaringan lemak.

Histologi Payudara
Setiap payudara terdiri atas 15-25 lobes tipe tubulo alveolar yang
berfungsi untuk menghasilkan ASI. Setiap lobus terpisah oleh dense connective
tissue (jaringan pengikat interlobular) dan adipose tissue. Dan setiap lobus terdiri
dari lobulus-lobulus. Setiap lobulus dipisahkan oleh jaringan pengikat intralobular.
Lactiferous duct berdiameter 2-4.5cm. bermuara secara terpisah pada nipple yang
memiliki 15-25 openings berdiameter 0.5mm. Struktur histologis mammary
glands dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, status, fisiologis.
Lactiferous sinuses tersusun atas stratified squamous epithelium pada
external openings. Epitel ini segera berganti menjadi stratified columnar atau
cuboidal epithelium. Lining dari lactiferous ducts dan terminal ducts disusun
oleh simple cuboidal epithelium yang dilapisi myopithelial cells.
Connective tissue yang mengelilingi alveoli mengandung banyak limfosit dan
sel plasma. Sel Plasma meningkat pesat pada akhir kehamilan, berperan
dalam sekresi Immunoglobulin A.
2

Struktur histologis mengalami perubahan pada siklus menstruasi, yaitu terjadi
proliferasi sel-sel duktus di sekitar waktu ovulasi saat esterogen mencapai
peak akumulasi air pada connective tissue saat fase pramenstrausi
menimbulkan pembesaran pada payudara.
Nipple berbentuk kerucut, berwarna pink / coklat muda / coklat tua. Bagian
luarnya dilapisi keratinized stratified squamus epithelium dan langsung
berhubungan dengan kulit di sekitarnya. Banyak terdapat sensory nerve
endings.
Areola merupakan area kulit berpigmen di sekitar nipple. Warnanya semakin
gelap saat kehamilan karena akumulasi melanin, warnanya lebih cerah
setelah melahirkan tapi jarang dapat kembali ke warna semula.
(Junquiera, 2003;Eroschenko, 2005)

Histologi Mammae NonLactans
Ditandai dengan banyak jaringan ikat dan sedikit unsure kelenjar. Pada umumnya
alveoli belum terbentuk sehingga yang tampak hanya duktus-duktus (Junquiera,
2003;Eroschenko, 2005)









Gambar 2. Kelenjar Mammae, Nonlaktans

Histologi Mammae selama paruh pertama kehamilan
Terjadi perubahan structural luas sebagai persiapan laktasi. Duktus
intralobular mengalami proliferasi cepat dan membentuk kuncup-kuncup terminal
yang berdiferensiasi menjadi alveoli. Kebanyakan alveoli masih kosong/ada yang
mengandung produksi sekresi. Pada tahap perkembangan kelenjar mammae
sukar membedakan duktus ekskretorius intralobular kecil dengan alveoli. Lobulus
kelenjar banyak mengandung alveoli. (Junquiera, 2003;Eroschenko, 2005)






3


Gambar 3. Kelenjar Mammae selama paruh pertama kehamilan

Histologi mammae selama akhir kehamilan
Tampak sebagian kecil kelenjar mammae dengan lobuli, jaringan ikat, dan
duktus ekskretorius. Pada tahap ini, epitel kelenjar dipersiapkan untuk laktasi,
alveoli dan duktus membesar dan sel-sel alveolar mulai bersekresi sebuah alveoli
mengandung produk sekresi kaya protein. Terdapat pengurangan jaringan ikat
intralobular, jika dibandingkan dengan jaringan ikat interlobular, hal ini
disebabkan oleh pecahan jaringan epitel kelenjar. Disekitar sel-sel alveoli terdapat
sel-sel mioepitel gepeng, kontraksi sel mioepitel membantu mengeluarkan susu
dari alveoli ke dalam duktus ekskretorius. (Junquiera, 2003;Eroschenko, 2005)







Gambar 4. Kelenjar Mammae selama akhir kehamilan

Histologi mammae selama laktasi
Selama laktasi terjadi perubahan duktus sekretorius dengan percabangan bagian
terminal (alveolus). Perbedaan utama: banyaknya alveoli melebar/teregang
karena penimbunan sekresi ASI dalam lumennya, alveoli terdiri dari susu dan pola
percabangan tidak teratur, juga terdapat pengurangan septa jaringan ikat
interlobular (menjadi tipis, banyak fibroblast, limfosit, plasma sel dan eosinofil)
(Junquiera, 2003;Eroschenko, 2005)







Gambar 5. Kelenjar Mammae selama laktasi
2) Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron
menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua,
sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami
4

pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara
tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil
dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel
duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi
hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI
dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu
(Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2005).

Perubahan Fisiologi Ibu Hamil pada Payudara
Selama kehamilan ini wanita akan mengalami banyak perubahan, baik
perubahan bentuk tubuh ataupun psikologi. Salah satu perubahan bentuk tubuh
ini terjadi pada payudara. Payudara ini mengalami pertumbuhan dan
perkembangan sebagai upaya persiapan pemberian ASI pada saat laktasi nanti.
Perkembangan payudara tidak bisa dilepaskan dari pengaruh hormone saat
kehamilan, yaitu hormon estrogen, progesteron, dan somatomammotropin.
(Diane, 2009; Prawirohardjo, 2008; Simkin, 2008)

Trimester I
Pada tahap awal kehamilan ini areola akan berwarna lebih gelap dan
puting juga jadi lebih kuat sehingga nantinya memudahkan bayi untuk
menemukan sumber makanannya. Selain itu, meningkatnya kadar hormon akan
merangsang pertumbuhan dan perluasan dari lobulus payudara yang merupakan
penghasil susu.
Hormon somatommamotropin akan mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi
pembuatan kasein, laktabumin dan laktoglobulin. Dengan demikian payudara
dipersiapkan untuk laktasi. Disamping itu dibawah pengaruh hormon
progesterone dan somatommamotropin akan terbentuk lemak sekitar alveolus
sehingga payudara jadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar lebih tegang
dan tambah lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena
hiperpigmentasi. Hipertropi kelenjar sebasea (lemak) yang muncul diareola
primer dan disebut tuberkel mongomery. Grandula mongomery tampak lebih
jelas menonjol di permukaan areola mammae (Diane, 2009;Prawirohardjo, 2008;
Simkin, 2008).


Trimester II
Pada tahap ini, payudara mulai memproduksi dan menyimpan air susu
yang disebut dengan kolostrum, yaitu cairan kental berwarna kekuningan yang
akan memberikan makanan bayi selama beberapa hari pertama kelahiran.
Kolostrum ini juga mengandung zat yang bisa meningkatkan kekebalan tubuh
5

serta melindungi bayi dari infeksi. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar
asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat di keluarkan, air susu belum dapat
diproduksi karena hormon prolaktin di tekan oleh prolactin inhibiting hormone.
(Diane, 2009;Prawirohardjo, 2008;Simkin, 2008)

Trimester III
Di dalam alveoli payudara sel kecil yang berfungsi memproduksi susu mulai
berkembang biak dan akan bekerja terus sampai akhirnya penuh dengan
kolostrum. Kemudian di akhir kehamilan nanti kolostrum dapat keluar dari
payudara. (Diane, 2009;Prawirohardjo, 2008;Simkin, 2008)

3) Tumor
Definisi tumor
Tumor adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh
berbagai factor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada
tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya. Tumor adalah
penyakit gen, basis biologisnya adalah kelainan genetik, manifestasi gen menjadi
kacau, timbul kelainan morfologi, metabolism dan fungsi sel tumor yang berbeda
dari sel normal.(Densen, 2011)

Tumor Jinak dan Tumor Ganas
Tumor dapat dibagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas. Daya tumbuh
tumor jinak terbatas, biasanya tumbuh eksfansif, lokal, laju pertumbuhannya
relative lambat. Tumor jinak dapat mendesak jaringan organ sekitarnya, namun
biasanya tidak berinfiltrasi merusak jaringan sekitarnya, juga tidak bermetastasis,
sehingga bahayanya relative kecil. Tumor ganas sering kali tumbuh dengan pesat,
bersifat invasive (menginfiltrasi jaringan sekitarnya) dan bermetastasis, bila tidak
mendapatkan terapi yang efektif biasanya membawa kematian. (Densen, 2011)

Faktor Resiko Timbulnya Kanker
a) Faktor lingkungan
Di alam bebas maupun lingkungan hidup sekitar manusia terdapat sejumlah
karsinogen alamiah maupun karsinogen yang dihasilkan akibat pencemaran
udara, tanah, dan air. Zat karsinogen ini secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi kehidupan manusia.
b) Faktor pekerjaan
Kontak dengan karsinogen dalam jangka lama dilingkungan pekerjaan,
lalu timbul tumor disebut tumor terkait pekerjaan. Karsinogen yang
menimbulkan tumor terkait pekerjaan disebut karsinogen pekerjaan..
c) Pola hidup yang buruk
6

Pola hidup mencakup berbagai faktor seperti latar belakang
masyarakat, prilaku sosio ekonomi masyarakat, lingkungan, kebiasaan,
kesukaan, hubungan social, norma dan lain-lain. Pola hidup buruk yang
berpengaruh pada timbulnya tumor. Beberapa pola hidup yang buruk
misalnya merokok, minuman keras, dan pola diet dan masukan nutrisi..
d) Faktor biologis dan genetik
Sekitar 1/6 dari tumor ganas manusia berhubungan dengan virus.
Karier virus hepatitis B (HBV) memiliki resiko hepatoma 12 kali lebih tinggi
dari bukan carier. Virus EB berkaitan erat dengan kanker nasofaring. Virus
papilloma humanus (HPV) khususnya serotype 16, 18 merupakan factor
penting bagi timbulnya kanker leher rahim. Individu tertentu lebih mudah
terkena kanker tertentu, ini menunjukkan individu tersebut memiliki
suspensibilitas genetic terhadap factor karsinogenik tertentu. (Densen, 2011)

Klasifikasi dan penamaan tumor
Menurut sifat (jinak, ganas, perbatasan) dan arah diferensiasi (jaringan
epitel, mesenkimal, neural, limfohemopoitik dan lainnya seperti plasenta, sel
germinal dan tiga lapisan embrional), dapat dilakukan penamaan atas tumor.
Nama tumor sebagian besar dapat mencerminkan sifaat dan arah diferensiasinya
(atau disebut jaringan asal tumor). Contoh: Papiloma sel skuamosa, karsinoma sel
skuamosa, adenoma, adenkarsinoma, leiomioma.
Arah Diferensiasi Jinak Perbatasan Ganas
Epitel

Mesenkimal

Neural

Limfohemo-poietik

Tiga lapisan embrional
Tumor xx(-oma)

Tumor xx(-oma)

Tumor xx(-oma)



Teratoma matur
Tumor xx perbatasan

Tumor xx perbatasan


Kanker xx (karsinoma)

Kanker xx (sarkoma)

Tumor xx ganas (-oma maligna)
Limfoma maligna, leukemia
Teratoma immatur

Dewasa ini sistem penamaan tumor dan klasifikasinya umumnya memakai
metode klasifikasi dan standar diagnosis tumor dari WHO. Setiap tumor
mempunyai satu kode angka yang menunjukan klasifikasinya dan sifatnya (ICD-O)
misalnya kode adenofibroma maual adalah 9010/0 (0 menunjukan tumor jinak),
kanker in situ duktal adalah 8500/2(/2menandakan karsinoma insitu)(Densen,
2011).
4) Karsinogenesis : Dasar Molekular kanker
Karsinogenesis merupakan suatu proses bertahap, baik dalam tingkat fenotip
maupun genotip yang menunjukkan adanya pertumbuhan berlebihan, sifat
invasif lokal, kemampuan metastasis jauh yang disebabkan adanya perubahan
genetik.

Regulasi gen normal diatur oleh protoonkogene (yang mendorong
7

pertumbuhan), tumor supressor gene (gen penekan tumor), dan gen pengatur
apoptosis. Alel mutan protoonkogen bersifat dominan karena transformasi sel
terjadi walaupun padanan normalnya ada, sedangkan alel mutan Tumor
supressor gene dan apoptosis bersifat resesif (kedua alel harus mengalami
kerusakan sebelum transformasi dapat berlangsung).

Tiap kanker memiliki
regulasi spesifik pada tiap jenisnya. Namun, perubahan mendasar dalam fisiologis
sel kanker meliputi:
1. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) signal pertumbuhan
2. Insensitivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan
3. Menghindari apoptosis
4. Potensi replikasi tanpa batas (mengalahkan penuaan sel)
5. Angiogenesis berkelanjutan
6. Kemampuan menginvasi sel dan beranaksebar
(Kumar et al, 2010)

Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan
Gen yang meningkatkan pertumbuhan otonom disebut onkogen. Gen ini
berasal dari mutasi protoonkogen dan ditandai dengan kemampuan mendorong
pertumbuhan sel walaupun tidak terdapat sinyal pendorong pertumbuhan
normal. (produk : onkoprotein), yang bersifat mirip seperti produk protoonkogen,
namun onkoprotein tidak memiliki elemen regulatorik yang penting, dan produksi
gen tersebut dalam sel yang mengalami transformasi tudak bergantung pada
faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lainnya (Kumar et al, 2010).

Insensivitas Terhadap Sinyal yang Menghambat Pertumbuhan
Sel dalam perkembangannya, walaupun onkogen mereproduksi berbagai
protein yang mendorong pertumbuhan sel terdapat produk tumor receptor gene
yang menjadi rem bagi poliferasi sel. Gangguan terhadap gen ini menyebabkan sel
refrakter terhadap inhibisi pertumbuhan dan mirip dengan efek mendorong
pertumbuhan onkogen (Kumar et al, 2010).
Gen TP53 : pengawal genom
Gen ini memiliki banyak fungsi dan tidak dapat diklasifikasikan dengan
mudah ke dalam kelompok fungsional untuk mencegah tumor. TP53 dapat
menimbulkan efek antipoliferasi, tetapi yang tidak kalah penting, gen ini juga
mengendalikan apoptosis. Gen TP53 ini merupakan gen yang paling peka
terhadap stress dan perubahan lingkungan (Kumar et al, 2010).
8


Gambar 6. Peran TP53 dalam mempertahankan integritas genom (Kumar, et al, 2010)

Aktivasi tp53 oleh zat yang merusak DNA atau oleh hipoksia menyebabkan
siklus sel terhenti di G1 dan terjadi perbaikan DNA, melalui peningkatan
transkripsi gen inhibitor kinase dependant siklin. p21 dan GADD45. Berhasilnya
perbaikan DNA menyebabkan sel melanjutkan siklus membelahnya; apabila
perbaikan DNA gagal, terjadi aktivasi gen BAX yang akan menyebabkan apoptisis.
Di sel yang kehilangan atau mengalami mutasi di sel TP53, kerusakan DNA tidak
memicu sel untuk menghentikan siklus atau memperbaiki DNA, dan sel yang
secara genetis cacat terus berpoliferasi hingga akhirnya menimbulkan neoplasma
ganas (Kumar et al, 2010).

Menghindar dari Apoptosis
Dalam rangkaian normal dan sederhana, rangkaian kejadian yang
menyebabkan apoptosis oleh sinyal melalui reseptor kematian CD95 (Fas) dan
oleh rusaknya DNA. Saat berikatan dengan lugannya, CD95L, dan CD95 mengalami
trimerisasi, dan domain kematian sitoplasmanya menarik protein adaptor intrasel
FADD. Protein ini merekrut prokaspase untuk membentuk komplek sinyal
penginduksi kematian (Kumar et al, 2010).

9

Kejadian kunci dalam apoptosis ialah pembebasan sitokrom c, yang
dikendalikan oleh gen pada famili BCL2 (menghambat apoptosis dengan
mencegah pembebasan sitokrom c maupun merangsang apoptosis dengan
mendorong pelepasan sitokrom c). Dari semua gen, sudah dipastikan adalah
peran BCL 2 dalam melindungi sel tumor dari apoptosis. Ekspresi berlebihan BCL2
melindungi sel dari apoptosis dan menyebabkan sel tersebut bertahan lama;
terjadi akumulasi berkelanjutan limfosit B yang menyebabkan limfasenopati dan
infiltrasi sumsum tulang (Kumar et.al, 2010).

TP53 adalah suatu gen proapoptotik penting yang memicu apoptisis pada
sel yang tidak mampu memperbaiki DNA, kerja TP53 sebagian besar diperantarai
oleh pengaktivan transkripsi ona BAX. Kerusakan pada gen TP53 ini tentunya akan
menghambat jalur apoptotik oleh gen TP53 (Kumar et.al, 2010).














Gambar 1 (A) dan (B). Prinsip dasar Apoptosis
9


Gambar 2. Regulasi apoptosis pada sel kanker (Smith et.al, 2001)
10

Kemampuan replikasi tanpa batas
Normalnya, sel manusia memiliki kapasitas untuk mengandakan diri 60-70
kali, kemudian kehilangan kemampuan membelah karena adanya pemendekan
progresif telomer di ujung-ujung kromosom yang terjadi pada tiap pembelahan.

Sel tumor menghindar dari proses penuaan, kanker mengaktifkan enzim
telomerase untuk mempertahankan panjang telomer. Sekitar 85% sampai 95%
kanker disebabkan oleh peningkatan enzim telomerase (Kumar et.al, 2010).

Terjadinya angiogenesis berkelanjutan
Neovaskularisasi memiliki efek ganda pada pertumbuhan tumor. Perfusi
menyalurkan nutrien dan oksiden, dan sel endotel yang baru terbentuk
merangsang pertumbuhan tumor disekitarnya dengan mengeluarkan berbagai
polipeptida, seperti indulin-like growth factor. Akhirnya angiogenesis ini tidak
hanya membantu dalam mencukupi nutrisi dan oksigen yang dibuthkan kanker,
juga berpoeran dalam permudahan proses metastasis(Kumar et.al, 2010).

Faktor angiogenik terkait-tumor (tumor associated angiogenic factor)
dihasilkan oleh sel tummor atau mungkin berasal dari sel radang (misal: makrofag)
yang menyerang tumor. Pembebasan HIF-1 (hipoxia-inducible factor-1) yang
dihasilkan ketika terjadi hipoxia jaringan tumor. juga dapat menginduksi
angiogenesis. TAAF ini terdiri dari sekitar selusin faktor, namun, yang paling
penting adalah VEGF (vascular endothelial growth factor) dan basic fibroblast
growth factor. Tumor tidak hanya menghasilkan faktor angiogenik, tetapi juga
menginduksi molekul antiangiogenesis; yang muncul adalah faktor pertumbuhan
yang dikendalikan oleh kesetimbangan kedua faktor ini (Kumar et.al, 2010).


Kemampuan melakukan invasi dan metastasis
Penyebaran tumor merupakan sebuah proses yang rumit adan melibatkan
serangkaian tahap.Sel di dalam tumor bersifat heterogen dalam kaitannya dengan
kemampuan bermetastasis. Vase ini dibagi menjadi dua, yaitu invasi matriks
ekstrasel serta penyebaran dan pergerakan sel tumor menuju sasaran melalui
pembuluh darah (Kumar et.al, 2010).

Invasi matriks Ekstrasel
Jaringan manusia tersusun atas beberapa kompartemen yang dipisahkan
satu sama lain dengan dua jenis matriks ekstraseluler (ECM:Extra Cellular Matrix):
membran basal dan jaringan ikat intersium. Walaupun tertata dan terbagi secara
berlainan, tiap-tiap komponen ECM terdiri atas kolagen, protein, dan
peptidoglikan. Suatu karsinoma akan melewati membran basal dibawahnya,
kemudian berjalan melintasi jaringan ikat interstisium, dan akhirnya memperoleh
akses ke sirkulasi dengan menembus membran basal pembuluh darah, Siklus ini
berulang saat embolus sel tumor mengalami ekstravasasi di tempat yang jauh
(Kumar et.al, 2010).

11


Penyebaran Vaskular dan sasaran sel tumor
Di dalam aliran darah, sebagian besar sel tumor membentuk embolus
dengan membentuk gumpalan dan melekat ke leukosit, terutama trombosit.
Ekstravasi sel tumor bebas atau embolus sel memerlukan perlekatan ke endotel
vaskular yang diikuti oleh pergerakan melalui membran basal dnegan mekanisme
yang serupa dengan yang berperan dalam invasi.
Tempat ekstravasasi dan distribusi organ pada metastasis umumnya dapat
diperkirakan berdasarkan lokasi tumor preimer dan drainase vaskular atau
limpenya. Mekanisme baru lainnya dalam penyebaran spesifik-tempat ini
melibatkan berbagai kemokin dan reseptornya. Berdasarkan fakta ini,
diperkirakan blokase reseptor kemokin dapat menghambat metastasis. Walaupun
demikian, untuk sebagian bedar kanker, lokalisasi pasti metastasis tidak dapat
diperkirakan (Kumar et.al, 2010).


5) Immunosurveillance kanker
Immunosurveillance adalah suatu mekanisme yang digunakan oleh tubuh
muntuk bereaksi melawan setiap antigen yang diekspresikan oleh neoplasma.
Fungsi primer dari sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi
antigen asing (nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam immunosurveillance, sel
mutan dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang dapat
dikenal sebagai nonself. Sel mutan dianggap sering timbul dalam tubuh manusia
dan secara cepat dihancurkan oleh mekanisme imunologis. Pada tikus yang
kehilangan imunitas seluler dan terpapar agen onkogenik akan lebih cepat timbul
tumor. Ini dianggap merupakan bukti mekanisme immunosurveillance. Sel NK ,
limfosit T sitotoksik dan makrofag ternyata paling berperan dalam
immunosurveillance tumor, setelah mengenal sel kanker sebagai sel asing, ketiga
sel imun tersebut akan menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan sel NK melakukan
cara sitotoksisitas yang sama yaitu dengan mengeluarkan perforin, sedangkan
makrofag menggunakan cara fagositosis (Bast CR, 1997; Disaia, 1997;
Herberman,1984; Sinkovics, 1987)


Respon Imunologik Terhadap Sel Kanker

Sel kanker dikenal oleh tubuh sebagai bahan asing, sehingga mekanisme
imunologi tubuh akan bereaksi secara humoral maupun seluler. Tubuh
mempunyai kemampuan immunosurveillance terhadap semua sel kanker
maupun sel yang bermutasi untuk mencegah perkembangan sel kanker tersebut,
namun terkadang terjadi immunological escape yaitu sel kanker luput dari
pengawasan sistem imun, sehingga terjadilah kanker. Penderita kanker sendiri
juga mengalami supresi imun dan modalitas terapi kanker juga mempengaruhi
12

sistem imun itu sendiri. Respon sistem imun terhadap sel kanker dapat dibagi dua
yaitu humoral dan seluler (Stites et.al, 1997; Robbin et.al, 1994;Montenarh, 2000)

Peranan sistem imun seluler terhadap sel kanker
2,4,5
Pada pemeriksaan patologi-anatomi tumor, sering ditemukan infiltrat sel-
sel yang terdiri atas sel fagosit mononuklear, limfosit, sedikit sel plasma dan sel
mastosit. Meskipun pada beberapa neoplasma, infiltrasi sel mononuclear
merupakan indikator untuk prognosis yang baik, pada umumnya tidak ada
hubungan antara infiltrasi sel dengan prognosis. Sistem imun yang nonspesifik
dapat langsung menghancurkan sel tumor tanpa sensitisasi polimorfonuklear, sel
NK. Aktivasi sel T melibatkan sel Th dan CTL. Sel Th penting pada pengerahan dan
aktivasi makrofag dan sel NK (Disaia, 1997, Sinkovics, 1987;Stites et.al,1987)
a) Sitotoksitas melalui sel T

Subpopulasi limfosit T, limfosit T-helper dan T-sitotoksik sama-sama berperan
dalam mengeliminasi antigen tumor. Sel yang mengandung antigen tumor
akan mengekspresikan antigennya bersama molekul MHC kelas I yang
kemudian membentuk komplek melalui T-cell Receptor (TCR) dari sel T-
sitotoksik (CD8), mengaktifasi sel T sitotoksik untuk menghancurkan sel
tumor tersebut. Sebagian kecil sel tumor juga mengekspresikan antigen
tumor bersama molekul MHC kelas II, sehingga dapat dikenali dan
membentuk komplek dengan limfosit T-helper (CD4) dan mengaktivasi sel T-
helper terutama subset TH1 untuk mensekresi limfokin IFN- dan TNF-
dimana keduanya akan merangsang sel tumor untuk lebih banyak lagi
mengekspresikan molekul MHC kelas I, sehingga akan lebih mengoptimalkan
sitotoksisitas dari sel T-sitotoksik (CD8). Konsep ini diaplikasikan dalam
pengobatan tumor menggunakan Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL), yaitu
sel-sel mononuklear yang berinfiltrasi menuju ke sekitar jaringan tumor
padat karena adannya reaksi inflamasi, sel tersebut diperbanyak secara kultur
in vitro dengan penambahan IL-2 (Disaia, 1997, Sinkovics, 1987;Stites
et.al,1987)

b) Sel Natural Killer
Sel NK berukuran sedikit lebih besar dari pada sel limfosit kecil, berjumlah 10-
15% limfosit darah perifer. Secara morfologi sel NK termasuk dalam populasi
Large Granular Lympocyte (LGL). Granular Ini terdiri atas granula sitotoksik
dari sitoplasma yang dikeluarkan saat aktivitas sitotoksik. SelNK dapat
berperan dalam respon imun spesifik maupun non spesifik. Sel NK merupakan
sel efektor terhadap sitotoksisitas spontan berbagai jenis sasaran, tidak
memiliki sifat klasik dari makrofag, granulosit maupun CTL dan
sitotoksisitasnya tidak tergantung pada MHC. Mekanisme lisis yang digunakan
sama dengan yang dilakukan oleh CTL yaitu dengan mengeluarkan perforin
dan granzym yang menyebabkan sel kanker lisis, mengeluarkan IFN sehingga
13

meningkatkan kerja fagositosis makrofag, melakukan recognition dengan sel
kanker dengan perantara FAS Ligan terhadap sel kanker yang telah
diopsonisasi sehingga sel kankerdiprogram apoptosis. Sel NK tidak
mengeluarkan TCR dan merupakan CD3 negatif. Sebagai gantinya sel NK
mengeluarkan 2 tipe reseptor yang memperkuat kemampuannya membunuh
sel kanker dan sel yang terinfeksi virus, yaitu reseptor pengaktivasi yang
masih mengenali molekul yang dilingkupi oleh penyakit pada sel target dan
Killer Inhibitor Receptor (KIR) yang menghambat sitolisis NK
melaluipengenalan terhadap molekul MHC I-nya sendiri. Sel NK tidak
melisiskan sel berinti yang sehat karena semuanya mengeluarkan MHC I. Jika
infeksi virus dan atau perubahan neoplastik mengurangi pengeluaran MHC I
normal, sinyal KIR akan terganggu dan terjadilah lisis. Disisi lain sel NK juga
mengekspresikan CD56 yaitu suatu molekul yang mampu mempromosikan
adesi intraseluler.


Sel NK mempunyai reseptor untuk bagian tetap ( Fc RIII atau CD 16) dari Ig G
yang menjadikannya sitotoksisitas tergantung Antibody dependent Sellular
Cytotoxicity (ADCC). Antigen yang diopsonisasi oleh Ig G akan dikenali oleh se
NK untuk dilisiskan. Aktivitas ADCC ini penting untuk efek terapeutik optimal
dari antibodi monoklonal tumor spesifik. Pada penelitian-penelitianterakhir
mengungkapkan bahwa pengikatan sel NK terhadap sel sasaran dapat terjadi
melalui sel reseptor khusus yang berbeda dengan Fc yaitu reseptor NKR-PI,
yang mengikat molekul semacam lektin.


Kemampuan sel ditingkatkan oleh IFN, Tumor Nekrosis Faktor (TNF), IL-2, IL-
12, sehingga peran anti tumor sel NK bergantung pada rangsangan yang
terjadi secara bersamaan pada sel T dan makrofag yang memproduksi sitokin
tersebut . IFN mengubah sel pre-NK menjadi sel NK. Aktivitas sel NK sering
dihubungkan dengan prognosis karena sel NK mempunyai peran penting
dalammencegah metastasis dengan mengeliminasi sel tumor dalam sirkulasi.
Hal ini dibuktikan dengan adanya penelitian yang mengungkapkan bahwa
90%-99% sel tumor yang dimasukkkan intravena akan hilang dalam 24 jam
(Montenarh, 2000).
c) Sitotoksisitas melalui makrofag
Makrofag dapat berperan dalam melawan sel tumor dengan berperan
sebagai Antigen Presenting Cell (APC) menghasilkan sitokin yang
mengaktifkan sel imunitas lain dan bertindak langsung sebagai efektor
dengan melisiskan sel tumor apabila sudah diaktivasi oleh Macrofage
Activating Factor (MAF) (Whiteside and Haberman, 1990)

Kemampuannya berikatan dengan sel tumor karena makrofag juga
mempunyai reseptor Fc yang mampu bekerjasama dengan IgG. Penyebab sel
14

tumor lisis akibat reaksi enzim lisosom, metabolit reaktif terhadap oksigen
dan NO. Makrofag juga aktif mensekresi TNF, IL-12 yang berperan memacu
proliferasi dan aktivasi sel T CD4+, sel T CD8+ serta sel NK. TNF sesuai dengan
namanya mampu melisis sel tumor dengan berikatan pada reseptor
permukaan sel tumor dan menyebabkan nekrosis dari sel tumor dengan cara
memobilisasi berbagai respon imun tubuh.

Diakhir peristiwa imunitas dihasilkan debris-debris sisa penghancuran
sel, peran makrofag sebagai petugas kebersihan yang membersihkan debris
tersebut. Opsonisasi complemen dan antibodi terhadap debris-debris
tersebut membantu proses fungsi pembersihan makrofag. Akumulasi
makrofag dalam tumor mungkin menggambarkan interaksi makrofag
kompleks dari beberapa faktor dan juga kinetik produksi monosit oleh
sumsum tulang. Jadi status fungsional makrofag dalam tumor juga berperan
selain jumlahnya.


Gambar 8. Peran makrofag, sel NK, CTL terhadap sel target.

Peranan sistem imun humoral terhadap sel kanker
Imunitas humoral lebih sedikit berperan daripada imunitas seluler dalam
proses penghancuran sel kanker, tetapi tubuh tetap membentuk antibodi
terhadap antigen tumor. Dua mekanisme antibodi diketahui dapat
menghancurkan target kanker yaitu :
a) Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC)
Pada ADCC antibodi IgG spesifik berikatan terhadap Tumor Associated
Antigen (TAA) dan sel efektor yang membawa reseptor untuk bagian Fc dari
molekul Ig. Antibodi bertindak sebagai jembatan antara efektor dan
target.Antibodi yang terikat dapat merangsang pelepasan superoksida atau
peroksida dari sel efektor. Sel yang dapat bertindak sebagai efektor di sini
adalah limfosit null (sel K), monosit, makrofag, lekosit polimorfonuklear dan
fragmen trombosit. Ini akan mengalami lisis optimal dalam 4 sampai 6 jam
(Bast CR, 1997;Disaia, 1997)

b) Complement Dependent Cytotoxicity
15

Di sini pengikatan antibodi ke permukaan sel tumor menyebabkan
rangkaian peristiwa komplemen klasik dari C1,4,2,3,5,6,7,8,9. Komponen C
akhir menciptakan saluran atau kebocoran pada permukaan sel tumor. IgM
lebih efisien dibanding IgG dalam merangsang proses complement
dependent citotoxicity (Disaia, 1997)


Immuno editing escape
Varian sel tumor yang telah selamat dari fase eliminasi memasuki fase
ekuilibrium. Pada tahap ini, limfosit dan IFN-gamma mengerahkan tekanan seleksi
pada sel tumor yang secara genetik tidak stabil dan cepat bermutasi. Varian sel
tumor yang telah memperoleh resistensi terhadap fase eliminasi kemudian
memasuki fase escape. Pada tahap ini, sel-sel tumor terus tumbuh dan
berkembang secara tidak terkendali dan akhirnya dapat menyebabkan kanker.
Infiltrasi daerah tumor oleh limfosit dipandang sebagai refleksi dari respon imun
terhadap tumor.
Pada fase escape varian sel tumor dipilih dalam kesetimbangan fase
sekarang bisa tumbuh dalam lingkungan imunologis utuh. Ini pelanggaran
pertahanan kekebalan host kemungkinan besar terjadi ketika perubahan genetik
dan epigenetik dalam sel tumor resisten terhadap deteksi kekebalan dan / atau
penghapusan, yang memungkinkan tumor untuk memperluas dan menjadi klinis
terdeteksi. Karena baik kompartemen adaptif dan bawaan dari fungsi sistem
kekebalan tubuh dalam kanker jaringan imunosurveilans, tumor kemungkinan
besar akan harus menghindari baik satu atau kedua lengan kekebalan dalam
rangka mencapai pertumbuhan progresif. Individu sel tumor dapat menggunakan
beberapa strategi untuk menghindari immunoevasive kuat bawaan dan adaptif
antitumor respon imun terpadu untuk imunogenik mereka nenek moyang.
Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa beberapa tumor imunologis didorong
berbeda peristiwa mematung harus terjadi sebelum fenotip imunogenik akhir dari
ganas sel akhirnya didirikan. Banyak pekerjaan baru-baru ini difokuskan pada
mendefinisikan basis molekul melarikan diri tumor. Sekarang diakui bahwa tumor
dapat baik secara langsung maupun tidak langsung menghambat pengembangan
respon imun antitumor baik melalui elaborasi sitokin imunosupresif (seperti TGF B
dan IL-10) atau melalui mekanisme melibatkan sel T dengan kegiatan
imunosupresif (misalnya, sel T regulator). Karena mekanisme yang menargetkan
sistem kekebalan tubuh untuk mencapai melarikan diri tumor memiliki menjadi
subyek artikel review terbaru, mereka tidak dibahas lebih lanjut. Tumor melarikan
diri juga bisa terjadi akibat perubahan yang terjadi secara langsung pada tingkat
tumor. Ini dapat termasuk perubahan yang mempengaruhi pengakuan tumor
dengan kekebalan sel efektor [seperti kehilangan ekspresi antigen, hilangnya
komponen MHC , penumpahan ligan NKG2D , dan pengembangan IFNy
ketidakpekaan ] atau menyediakan tumor dengan mekanisme untuk menghindari
16

kerusakan kekebalan [seperti cacat di jalur sinyal kematian-reseptor atau ekspresi
sinyal antiapoptotic seperti yang disebabkan oleh STAT3 konstitutif aktif ]. Dua
mekanisme ini, disregulasi dari MHCclass I pengolahan dan penyajian dan
pengembangan ketidakpekaan IFNy pada sel tumor, akan membuat tumors untuk
melarikan diri dari fase eliminasi proses immunoediting kanker, pada
kenyataannya, telah diidentifikasi pada sel tumor. Analisis bank besar tumor
manusia spesimen telah menunjukkan bahwa antara 40% -90% dari tumor
manusia menampilkan keseluruhan atau kerugian alel selektif HLA I protein kelas .
Selain itu, komponen lain dari jalur ini, termasuk tap1 dan subunit
immunoproteasome LMP2 dan 7, juga mengalami defisiensi . Hubungan antara
defisiensi LMP2 dibuktikan oleh pengamatan bahwa LMP2 / tikus lebih rentan
terhadap perkembangan neoplasma rahim daripada tikus liar. IFNy reseptor sinyal
disfungsi mewakili mekanisme lain potensi pelarian kekebalan tumor. Dalam satu
studi, (25%) adenokarsinoma baris sel paru-paru manusia yang ditemukan benar-
benar tidak responsif untuk IFNy, respon ini disebabkan baik oleh ketiadaan atau
fungsi abnormal dari komponen yang berbeda dari sinyal jalur IFN y reseptor.
Selain itu, bahwa 15% -30% dari primer MCA-induced fibrosarcomas berasal dari
129/SvEv tikus menampilkan ketidakpekaan IFNy . Jelas, mengidentifikasi
mekanisme escape tambahan akan menghasilkan kritis wawasan mengenai
bagaimana immunogenicities sel tumor yang diedit oleh sistem kekebalan tubuh.
(Gavin P. Dunn, 2004)

6) Ca Mammae
Definisi
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel akibat adanya
onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan
payudara (Karsono, 2006). Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di
dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran
susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).

Insiden
Ca mammae merupakan jenis kanker kedua terbanyak yang diderita kaum
wanita setelah ca serviks. Amerika utara dan Eropa memiliki angka insiden ca
mammae yang lebih tinggi daripada Asia. Di Amerika Serikat ca
mammae merupakan 32 % dari seluruh jumlah kanker pada wanita. Diperkirakan
1 diantara 8 wanita di Amerika Serikat ( 12,8%) mengidap karsinoma payudara
selama hidupnya. (Ibrahim, 2010). Belum ada data yang akurat untuk insiden ca
mammae di masyarakat Indonesia pada saat ini, karena luasnya wilayah dan
terbatasnya sarana maka semua data kanker berdasarkan data dari rumah sakit.
Dari beberapa laporan, Angka ca mammae diperkirakan 20 % dari seluruh kanker
yang menyerang wanita (Azamris, 2006).
17


Etiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), tidak ada satupun penyebab
spesifik dari ca mammae; sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal, dan
kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang kanker ini. Sedangkan
menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik dari ca mammae masih belum
diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh
terhadap terjadinya ca mammae.

Faktor Risiko
a) Usia
Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. Berdasarkan
penelitian American Cancer Society tahun 2006 diketahui usia lebih dari 40
tahun mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker
payudara yakni 1 per 68 penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring
dengan pertambahan usia yakni menjadi 1 per 37 penduduk usia 50 tahun, 1
per 26 penduduk usia 60 tahun dan 1 per 24 penduduk usia 70 tahun. Kanker
payudara juga ditemukan pada usia <40 tahun namun jumlahnya lebih sedikit
yakni 1 per 1.985 penduduk usia 20 tahun dan 1 per 225 penduduk usia 30
tahun.22 Data American Cancer Society (2007) melaporkan 70% perempuan
didiagnosa menderita kanker payudara di atas usia 55.
b) Jenis Kelamin
Kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita. Pada pria juga dapat
terjadi kanker payudara, namun frekuensinya jarang hanya kira-kira 1% dari
kanker payudara pada wanita.
c) Riwayat Reproduksi
Riwayat reproduksi dihubungkan dengan banyak paritas, umur melahirkan
anak pertama dan riwayat menyusui anak. Wanita yang tidak mempunyai
anak atau yang melahirkan anak pertama di usia lebih dari 30 tahun berisiko
2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang melahirkan pertama di bawah usia
30 tahun. Wanita yang tidak menyusui anaknya mempunyai risiko kanker
payudara 2 kali lebih besar. Kehamilan dan menyusui mengurangi risiko
wanita untuk terpapar dengan hormon estrogen terus. Pada wanita
menyusui, kelenjar payudara dapat berfungsi secara normal dalam proses
laktasi dan menstimulir sekresi hormon progesteron yang bersifat melindungi
wanita dari kanker payudara.
d) Riwayat Kanker Individu
Penderita yang pernah mengalami infeksi atau operasi tumor jinak payudara
berisiko 3-9 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Penderita
tumor jinak payudara seperti kelainan fibrokistik berisiko 11 kali dan
18

penderita yang mengalami operasi tumor ovarium mempunyai risiko 3-4 kali
lebih besar.
e) Riwayat Kanker Keluarga
Secara genetik, sel-sel pada tubuh individu dengan riwayat keluarga
menderita kanker sudah memiliki sifat sebagai embrio terjadinya sel kanker.
Menurut sutjipto (2000) yang dikutip oleh Elisabet T, kemungkinan terkena
kanker payudara lebih besar 2 hingga 4 kali pada wanita yang ibu dan saudara
perempuannya mengidap penyakit kanker payudara.
f) Menstruasi cepat dan Menopause lambat
Wanita yang mengalami menstruasi pertama (menarche) pada usia kurang
dari 12 tahun berisiko 1,7 hingga 3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan
menstruasi yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun dan wanita
yang mengalami masa menopausenya terlambat lebih dari 55 tahun berisiko
2,5 hingga 5 kali lebih tinggi. Wanita yang menstruasi pertama di usia kurang
dari 12 tahun dan wanita yang mengalami masa menopause terlambat akan
mengalami siklus menstruasi lebih lama sepanjang hidupnya yang
mengakibatkan keterpaparan lebih lama dengan hormon estrogen.
g) Pajanan Radiasi
Wanita yang terpapar penyinaran (radiasi) dengan dosis tinggi di dinding dada
berisiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi.
h) Obesitas dan Konsumsi makanan lemak tinggi
Wanita yang mengalami kelebihan berta badan (obesitas) dan individu
dengan konsumsi tinggi lemak berisiko 2 kali lebih tinggi dari yang tidak
obesitas dan yang tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak. Risiko ini
terjadi karena jumlah lemak yang berlebihan dapat meningkatkan kadar
estrogen dalam darah sehingga akan memicu pertumbuhan sel-sel kanker.

Patofisiologi
Ca mammae, sama seperti keganasan lainnya penyebab dari keganasan ini
merupakan multifaktoral baik lingkungan maupun faktor herediter, diantaranya
adanya lesi pada DNA menyebabkan mutasi genetik, mutasi gen ini dapat
menyebabkan ca mammae, kegagalan sistem kekebalan tubuh, pertumbuhan
abnormal dari growth factor menyebabkan rangsangan abnormal antara sel
stromal dengan sel epitel, adanya defek pada DNA repair genes seperti BRCA1,
BRCA2, yang pada prinsipnya meningkatkan aktivitas proliferasi sel serta kelainan
yang menurunkan atau menghilangkan regulasi kematian sel (Heffner, 2005).
Ca mammae terjadi karena hilangnya kontrol atau proliferasi sel payudara
dan apoptosis sehingga sel payudara berpoliferasi secara terus-menerus.
Hilangnya fungsi apoptosis menyebabkan ketidakmampuan mendeteksi
kerusakan sel akibat kerusakan DNA. Bila terjadi mutasi gen p53 maka fungsi
sebagai pendeteksi kerusakan DNA akan hilang, sehingga sel-sel abnormal
19

berpoliferasi terus-menerus. Peningkatan jumlah sel tidak normal ini umumnya
membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker. Tumor jinak biasanya
merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah yang
menyerupai kantong. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening, sel-sel
tumor dan racun yang dihasilkan keluar dari kumpulannya dan menyebar ke
bagian lain tubuh.
Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat
baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker baru.
Keganasan kanker payudara ini dengan menyerang sel-sel nomal disekitarnya,
terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker akan tumbuh pesat sekali, sehingga
payudara penderita akan membesar tidak seperti biasanya.
Ca mamae berasal dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Pertumbuhan
dimulai dari dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma
noninvasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau kelenjarr di
daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama karsinoma
invasif. Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan
tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksiler atau
supraklavikuler membesar. Ca mammae pertama kali menyebar ke kelenjar aksila
regional. Lokasi metastasis paling jauh yaitu tulang, hati, paru, pleura, dan otak
(Heffner, 2005).

Gejala
a. Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan
gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara.
Kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara
pada stadium dini biasanya tidak menimbulkan keluhan.
b. Fase lanjut :
1) Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya.
2) Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati.
3) Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau
diobati.
4) Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau
keluar air susu pada wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui.
5) Puting susu tertarik ke dalam.
6) Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peud dorange).
c. Metastase luas, berupa :
1) Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal.
2) Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura.
3) Peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang berkaitan dengan
penyebaran ke tulang.
4) Fungsi hati abnormal.
20


Pentahapan Ca Mammae
Pentahapan klinik yang paling sering digunakan untuk ca mammae adalah
sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor (T), jumlah nodus limfe
yang terkena (N) dan bukti adanya metastasis yang jauh (M). sistem klasifikasi
TNM diadaptasi dari The America Joint Committee on Cancer Staging and End
Result Reporting.
GRADE TUMOR MODUS METASTASIS
Tahap 0
Tahap I
Tahap IIA


Tahap IIB

Tahap IIIA




Tahap IIIB

Tahap IV

Tis
TI
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
Sembarang T
Sembarang T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N1
N2
N2
N2
N1
N2
Sembarang N
N3
Sembarang N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Keterangan :
Tumor Primer (T) :
T0: tidak ada bukti tumor primer
Tis: karsinoma in situ : karsinoma intraduktal, karsinoma lobular in situ atau
penyakit Pagets putting susu dengan atau tanpa tumor
T1: Tumor 2 cm dalam dimensi terbesarnya.
T2: tumor > 2 cm tetapi tidak > 5 cm dalam dimensi terbesarnya
T3: tumor > 5 cm dalam dimensi terbesarnya
T4: tumor sembarang ukuran dengan arah perluasan ke dinding dada atau
kulit
Nodus Limfe Regional (N) :
N0: tidak ada metastasis nodus limfe regional
N1: metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral yang dapat digerakkan
N2: metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral terfiksasi pada satu sama lain
atau pada struktur lainnya
N3: metastasis ke nodus limfe mamaria interna ipsilateral
21

Metastasis Jauh (M):
M0: tidak ada metastasis yang jauh
M1: metastasi jauh (termasuk metastasis ke nodus limfe supraklavikular
ipsilateral)
(Brunner dan Suddarth, 2002)

Pentahapan patologi didasarkan pada histologi, memberikan prognosis lebih akurat.
Adapun stadium ca mammae adalah :
Stadium 0 : kanker in situ dimana sel0sel kanker berada pada tempatnya di dalam
jaringan payudara yang normal
Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar
payudara
Stadium IIA : tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar
getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
Stadium IIB : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar
ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
Stadium IIIA : tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke
kelenjar getah bening ketiak disetai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke
struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar
ke kelenjar getah bening ketiak.
Stadium IIIB : tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara
atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding
dada dan tulang dada
Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada,
misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.
(Medicastore, 2011)

Tipe Ca Mammae
a. Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk
pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.
Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel
kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang
tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau
tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi
mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa
gejala kanker.
22

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter
melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara
ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani,
DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh
tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu
sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.
Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,
terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
2) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang
digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati
dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat,
seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker
invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma)
sepanjang hidupnya.
b. Invasive carcinoma
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan
pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari
papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.
Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in
situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi
papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik
(gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah
terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan
epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy,
mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran
tumor dan adanya kanker invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a) Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita
perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam,
sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada
23

potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi
bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau
kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering
berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
b) Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.
Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap
nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik
mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat
limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma;
(2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif;
(3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada
diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan
dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan
kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan
kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik
dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
c) Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain
dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan
ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya,
sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d) Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-
kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan
5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e) Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-
term survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas,
24

dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya
musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell
carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
Diagnosis CA Mammae
a. Pemeriksaan payudara sendiri
b. Riwayat medis
c. Pemeriksaan payudara klinik (pemeriksaan visual dan palpasi)
d. Mamografi
e. Contoh jaringan (Aspirasi jarum halus, biopsi initi dengan jarum, biopsy
terbuka (inisisional dan eksisional) (Price and Lorraine, 2005)

Pemeriksaan Penunjang CA Mammae
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta
dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan
beku atau akan dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan
ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah
radikal sebab hasil negatif palsu sering terjadi. Dapat dipakai untuk menegakkan
diagnosa kanker payudara melalui tiga cara: Pemeriksan sekret dari puting susu,
pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint), dan aspirasi jarum halus (Fine
needle aspiration).

Biopsi
Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering
dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan
anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila
pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar
bedah untuk tindakan bedah terapetik.

USG (Ultrasonografi)
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak
mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan
pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai
berulang-ulang. USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste
pada payudara serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan
terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini
kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.

Mammografi
25

Mammografi adalah foto rontgen payudara yang menggunakan peralatan
khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras
serta dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa
makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat
tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat
dicoba dengan cara biopsi jaringan, demikian juga bila mammografi positif tetapi
secara klinis tidak dicuriga adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di
tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa
pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan
kelenjar kurang tampak (Price and Lorraine, 2005)

Tatalaksana CA Mammae
a. Terapi bedah/Mastektomi
Pasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III
disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah
1) Mastektomi radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi
radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak
minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor,
m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar
secara kontinyu enblok reseksi.
2) Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan
m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan
m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca
operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.
3) Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan
kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau
pasien lanjut usia.
4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya
dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental
bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup
diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan
kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.
5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel
Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel
adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,
26

saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat
kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi
dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.
Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang
mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus
berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas
tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi
dan kontur mammae.
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek
pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di
sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun
sebagai akibat dari radiasi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk
pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker.
Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari
kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok
karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Obat
yang diberikan adalah kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-
Fluorouracyl selama 6 bulan.
d. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis
jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita
pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian
anti estrogen seperti Tamoksifen atau Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat
diberikan karena efek sampingnya terlalu berat (Price and Lorraine, 2005)

Prognosis CA Mammae
Prognosis kanker payudara tergantung dari :
Besarnya tumor primer.
Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.
Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
Tingkatan tumor anaplastik.
Umur/keadaan menstruasi.
Kehamilan.
(Price and Lorraine, 2005)
27


7) Fibroadenoma mammae
Definisi
Fibroadenoma adalah benjolan padat yang kecil dan jinak pada payudara
yang teridiri dari jaringan kelenjar dan fibrosa. Benjolan ini biasanya ditemukan
pada wanita muda, seringkali ditemukan pada remaja putri.
Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui.

Patofisiologi
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatuproses
hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal,perkembangannya dihubungkan
dengan suatu proses aberasiperkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak
diketahui,diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan
yangmemengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen,diperkirakan
berperan dalam pembentukannya. Kira kira 10% fibroadenoma akan menghilang
secara spontan tiap tahunnya dankebanyakan perkembangan fibroadenoma
berhenti setelah mencapaidiameter 2 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah
menjadi ganas (Crum et.al, 2007; Roubidoux, 2009)
Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami
postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar.Sebaliknya,
fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proseskehamilan, pada
terapi pergantian hormon, dan pada orangorang yangmengalami penurunan
kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus,dapat menyebabkan keganasan.
Pada pasien-pasien yang mengalamipenurunan kekebalan tubuh, perkembangan
fibroadenoma berkaitandengan infeksi virus Epstein-Barr. Fibroadenoma terbagi
atas Juvelline Fibroadenoma yang terjadipada wanita remaja dan Myxoid
Fibroadenoma yang terjadi pada pasiendengan Carney complex. Carney complex
merupakan suatu sindromneoplasma autosomal dominan yang terdiri atas lesi
pada kulit danmukosa, myxomas dan kelainan endokrin.

Gambar 9. Perbedaan Fibroadenoma dan fibrokistik payudara

Diagnosa
28

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan terdeteksi setelah
dilakukanpemeriksaan fisik.
Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit
perubahan ukurandan tekstur dalam beberapa bulan.
Benjolan cenderung berbentuk benjolan bundar dengan permukaan yang licin
dan merah, dan memiliki pinggiran yang dapat dibedakan dengan jaringan
payudara di sekitarnya, sehingga seringkali teraba seperti ada kelereng di
dalam jaringan payudara.
Untuk membantu menegakkan diagnosa biasanya dilakukan aspirasi jarum
atau biopsi

Pemeriksaan Fisik
Secara klinik, fibroadenoma biasanyabermanifestasi sebagai massa soliter,
diskret, dan mudahdigerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast
disekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 3cm, tetapi ukurannya
dapat bertambah sehinggamembentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma
dapatditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasitersering adalah pada
quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara.
Penarikan kulit danaxillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan (Crum
et.al, 2007)

Pengobatan
Fibroadenoma seringkali berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan
sendirinya. Pada kasus seperti ini, tumor biasanya tidak diangkat. Jika
fibroadenoma terus membesar, maka harus dibuang melalui pembedahan.

Penatalaksanaan
Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma.
Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara
dan untuk menghindari bekas luka.Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan
ukuran dan lokasi dari lesidi payudara. terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan,
yaitu: (1) Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar; (2) Circumareolar
Incision, (3) Curve/Semicircular Incision. Tipe insisi yang paling sering digunakan
adalag tipe radial.Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka
dandeformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipeini
digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil danlokasinya sekitar 2 cm di
sekitar batas areola. Semicircular incisionbiasanya digunakan untuk mengangkat tumor
yang besar dan beradadi daerah lateral payudara.

Prognosis
29

Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyairesiko yang tinggi
untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidak diangkat harus diperiksa
secara teratur.

8) Perubahan Fibrokistik Payudara
Penyakit fibrokistik atau mastitis kistik kronis atau yang lebih dikenal
dengan displasia mamaria, adalah suatu kondisi jinak tersering pada payudara.
Sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun, jarang pada wanita postmenopause;
berarti fibrokistik terkait aktivitas ovari. Terdapat gambaran mikroskopik yang
membedakannya dengan gambaran variasi histologi payudara normal, yakni
ditemukan adanya kista, papilomatosis, adenosis, fibrosis dan hiperplasia epitelial
duktal.
Manifestasi klinis fibrokistik yakni terdapat benjolan pada payudara yang
terasa sangat nyeri; biasanya nyeri inilah yang membuat pasien mengetahui
adanya massa abnormal tersebut. Rasa tidak enak atau nyeri terjadi atau
meningkat selama fase premenstrual, fase di mana kista membesar. Bentuk kista
dapat berubah-ubah. Benjolan biasanya merupakan massa yang bilateral, dapat
digerakkan dan multipel. Puting susu dapat saja mengeluarkan sekret abnormal.
Untuk membedakannya dengan tumor, dilakukan pemeriksaan aspirasi
jarum halus (fine needle aspiration/FNA). FNA dapat menyatakan apakah massa
tersebut berbentuk kista atau padat. Jika kista, terdapat tiga kemungkinan
keadaan, yakni:
- ditemukan cairan jernih dan massa menghilang setelah diaspirasi perlu
follow-up setiap bulan
- ditemukan massa kista yang menetap/menebal setelah diaspirasi perlu
dibiopsi eksisi
- ditemukan cairah yang berdarah setelah diaspirasi perlu dibiopsi eksisi
Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari trauma pada payudara
dan menggunakan bra yang fungsinya adekuat. Eksaserbasi dari nyeri, tenderness
dan pembentukan kista dapat saja terjadi setiap waktu hingg menopause. Pasien
diajurkan untuk memeriksakan payudaranya setiap bulan setelah menstruasi atau
5 hari setelah hari terahir perdarahan. Follow up harus dilakukan karena
fibrokistik beresiko untuk terjadinya kanker payudara (DeCherney, et al, 2007)

9) Studi Kasus
Bagaimana pengaruh diet vegan dan olahraga terhadap penurunan faktor
resiko terjadinya kanker?
Konsumsi buah dan sayuran secara teratur mempunyai korelasi yang
signifikan terhadap penurunan resiko terjadinya beberapa kanker. Buah dan
sayuran mengandung beraneka ragam fitokimia yang kompleks, yang mempunyai
aktivitas sebagai antioksidan yang poten, antiproliferatif, serta aktivitas protektif
30

terhadap kanker. Fitokimia-fitokimia inilah yang berpengaruh terhadap proses
beberapa sel yang mengalami keganasan sehingga dapat ditekan
progresivitasnya. Mekanismenya meliputi inhibisi terhadap proliferasi sel, inhibisi
terhadap pembentukan DNA-adduct, inhibisi terhadap signal transduction
pathways dan ekspresi onkogen, induksi terhadap penghentian siklus sel dan
apoptosis, menghambat aktivasi Nuclear Factor Kappa Beta (NFk) serta
menghambat proses angiogenesis.
Wanita yang berolah raga secara teratur mempunyai resiko kanker
payudara lebih rendah. Hal tersebut didukung beberapa data yang menunjukkan
kadar estrogen dalam sirkulasi darah yang lebih rendah pada wanita yang berolah
raga secaranteratur. Lemak tubuh biasanya berkurang pada wanita yang berolah
raga dan disertai penurunan kadar estrogen dalam tubuh.Waktu menstruasi yang
lebih panjang akan menyebabkan jumlah siklus menstruasi yang lebih sedikit
sepanjang hidup, akibatnya paparan estrogen pada tubuh juga lebih sedikit
sepanjang hidupnya.

Apa saja pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan pada Ibu hamil?
Adapun beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan seperti:
1. USG : Sebuah prosedur yang menggunakan gelombang suara tinggi
(ultrasound) yang memantulkan jaringan atau organ-organ dan membuat
gema. Gema membentuk gambar dari jaringan tubuh disebut sonogram .
2. Mammogram : mirip dengan x-ray pada payudara. Mammogram memiliki
risiko kecil bagi janin . Mammogram pada wanita hamil dapat menghasilkan
hasil yang negatif meskipun kanker terjadi. Untuk mengurangi radiasi pada
ibu dapat diberikan pelindung pada bagian abdomen ibu.
3. Biopsi : Pengangkatan sel atau jaringan oleh ahli patologi sehingga mereka
dapat dilihat di bawah mikroskop untuk memeriksa tanda-tanda kanker.
Namun, mammogram seharusnya hanya digunakan untuk mengevaluasi massa
dominan dan untuk menemukan karsinoma yang tersembunyi di hadapan
temuan fisik lainnya yang mencurigakan. 25% hasil pemeriksaan dari
mammogram pada kehamilan mungkin menunjukkan hasil negatif untuk kanker,
maka pemeriksaan biopsi sangat penting untuk diagnosis dari setiap massa yang
teraba. Diagnosis aman dilakukan dengan aspirasi jarum halus atau biopsy.
Excisional dengan anestesi lokal. Untuk menghindari adanya diagnosis positif
palsu pada hasil pemeriksaan dari perubahan fisiologis yang berhubungan dengan
kehamilan, ahli patologi harus diberitahu bahwa pasien sedang hamil.
Pilihan lain deteksi dini kanker payudara adalah dengan breast thermography.
Berdasarkan penelitian klinis, bila dilakukan bersama dengan mamografi,
sensitivitasnya akan meningkat hingga 98%. Termografi ini relatif aman karena
tidak menimbulkan radiasi, tanpa injeksi ataupun penekanan apa pun. Dengan
memanfaatkan digital infra-red thermal imaging, akan didapat pola panas normal
31

dan tak normal yang dihasilkan oleh adanya sel kanker. Caranya, pasien cukup
berdiri di depan alat termografi. Kemudian petugas akan merekam pola panas
payudara. Bila terdapat warna merah (tanda suhu tinggi), maka terdapat
aktivitas sel tumor.



Bagaimana tatalaksana Ca Mammae pada pasien Ibu hamil?
1. Operasi
Kebanyakan wanita hamil dengan kanker payudara harus operasi untuk
mengangkat payudara. Beberapa kelenjar getah bening dibawah lengan
biasanya dilihat di bawah mikroskop untuk melihat apakah mereka
mengandung kanker sel-sel . Jenis pembedahan untuk mengangkat payudara
meliputi: Mastektomi sederhana, modifikasi mastektomi radikal, Breast
Conversing Surgery (lumpectomy dan mastektomi parsial).
2. Terapi radiasi
Terapi radiasi adalah pengobatan kanker yang menggunakan energi tinggi
sinar-x atau jenisradiasi untuk membunuh sel kanker. Terapi radiasi tidak
boleh diberikan kepada wanita hamil dengan kanker payudara tahap awal
(stadium I atau II) karena dapat membahayakan janin . Untuk wanita dengan
tahap akhir (tahap III atau IV) kanker payudara, tidak harus diberikan selama 3
bulan pertama kehamilan.
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah pengobatan kanker yang menggunakan obat untuk
menghentikan pertumbuhan sel kanker, baik dengan membunuh sel-sel atau
dengan menghentikan sel-sel bermetastase. Cara kemoterapi diberikan
tergantung pada jenis dan stadium dari kanker yang sedang dirawat.
Kemoterapi tidak boleh diberikan selama 3 bulan pertama kehamilan.
Kemoterapi diberikan setelah waktu ini biasanya tidak membahayakan janin
tetapi dapat menyebabkan persalinan awal dan berat badan lahir rendah.
4. Pengobatan Kanker Payudara berdasarkan stadium penyakit:
Tahap awal kanker (tahap I & II)
Pembedahan (mastektomi) direkomendasikan sebagai pengobatan utama
kanker payudara pada wanita hamil. Karena terapi radiasi dalam dosis
terapeutik dapat menyebarkan radiasi yang berbahaya bagi janin. Sedangkan
terapi pada ibu post partum biasanya dilakukan mastektomi (pengangkatan
payudara) dan dilanjutkan dengan terapi radiasi. Jika kemoterapi diperlukan,
seharusnya tidak diberikan selama trimester pertama untuk menghindari
risiko teratogenisitas. Kemoterapi diberikan setelah trimester pertama
umumnya tidak terkait dengan risiko tinggi kelainan janin, tetapi mungkin
32

berhubungan dengan persalinan prematur. Penelitian mengenai efek jangka
panjang langsung dari kemoterapi pada janin masih terbatas.
Tahap Akhir Penyakit (tahap III & IV)
Terapi radiasi pada kehamilan trimester pertama harus dihindari. Kemoterapi
dapat diberikan setelah trimester pertama sebagaimana dibahas di tahap
atas. Karena ibu mungkin memiliki hidup yang terbatas (kebanyakan studi
menunjukkan angka harapan hidup-5 tahun pada 10% pada pasien hamil
dengan penyakit stadium III dan IV), dan ada resiko kerusakan janin dengan
terapi kanker selama trimester pertama, isu tentang kelanjutan dari
kehamilan harus didiskusikan dengan pasien dan keluarganya. Terapi aborsi
tidak memperbaiki prognosis.

Bagaimana prognosis dan komplikasi ca Mamaae pada ibu hamil?
Prognosis
Tergantung keterlibatan nodus. Selain itu, beberapa penelitian menyatakan
prognosisnya buruk jika kanker didiagnosis pada trisemester II
Komplikasi
Metastasi ke plasenta dan/atau ke fetus sangat jarang. Metastasis ke fetus sering
ditemukan pada kasus kehamilan dengan melanoma metastatik, kanker paru
metastatik dan keganasan hematologik. Studi belakangan ini menyatakan bahwa
plasenta menghalangi pertumbuhan sel kanker payudara pada area yang
berdekatan dengan plasenta tersebut, kemungkinan melalui modifikasi jalur
hormonal dan perubahan lingkungan mikro (Gabbe, et al, 2007;Koren, et al, 2007)

1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, wanita 30 tahun, suspect
Carcinoma mammae dan diperlukan hasil pemeriksaan penunjang biopsy
(histopatologi) untuk memastikan diagnosis.

2. Daftar Pustaka
Azamris. 2006. Analisis Faktor Risiko pada Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Dr.
M.Djamil Padang. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran No. 152.
Bast CR. 1997. Principles of Cancer Biology : Tumor Immunology. Dalam: Devita VT,
Rosenberg SA, Hellman W. eds. Cancer Principles and Practice of Oncology, Ed V,
Philadelphia: Lippincott-Reven, p.267-83.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC
Cancer Research U.K. 2010. Breast Cancer- Risk Factor. Available from:
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/riskfactors/.
Crum Christoper P., Lester Susan C., Cotran Ramzi S. 2007. Sistem Genitalia Perempuan dan
Payudara. Dalam : Robbins, Stanley L., Kumar Vinay.,Cotran Ramzi S. Robbins Buku Ajar
Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta.: Penerbit Buku Kedokteran EGC. h.793 794.
DeCherney, et al. 2007. Current Diagnosis and Treatment in Obstetrics and Gynecology. USA:
McGraw Hill Companies
Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
33

Diane M. Frasser. 2009. Buku Ajar Bidan Myeles. Jakarta: EGC.
Disaia PJ, Creasman WT. 1997. Tumor Immunology, Host Defense Mechanism and Biologic
Therapy. In: Disaia JP. Creasman WT. Eds. Clinical Gynecology Oncology. Ed IV.
Philadelphia L: Mosby. p.534-75.
Eroschenko V.P. 2005. diFiores Atlas of Histology, 10
th
ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Baltomore.
Gabbe, et al. 2007. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Edisi Kelima. Philadephia:
Churchil Livingstone Elsevier.
Gavin P. Dunn, Lloyd J. Old. 2004. The Three Es of Cancer Immunoediting
Heffner, Linda J dan Danny J Schust. 2005. At Glance Sistem Reproduksi Edisi Kedua.Jakarta :
Erlangga.
Herberman RB, Santoni A. 1984. Regulation of Natural Killer Cell Activity In : Mihich E, eds.
Biological Respond in Cancer Progress Toward Potential Application Vol 2, New York :
Plenum Press. p.121-37.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast-cancer-and-pregnancy/
Ibrahim, Syarif dan Syarifuddin Wahid. 2010. Immunotherapy on Breast Cancer. The
Indonesia Journal of Medical Science Volume 2 No 1 Juli 2010 p.54-60.
Junquiera L.C., Carneiro J. 2003. Basic Histology, 10
th
ed. Lange, New York.
Karsono, B. 2006. Teknik-Teknik Biologi Molekular dan Selular pada Kanker. Dalam Sudoyo,
A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K., & Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. (3
rd
Ed). Jakarta : Pusat Penerbit Departemen Penyakit Dalam FKUI
Koren, et al. 2011. Cancer in Pregnancy and Lactation: The Motherisk Guide. New York:
Cambridge University Press.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, et al. 2010. Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia :
Elsevier Inc;. p. 259-330.
Medicastore. 2011. Definisi Kanker Payudara.
http://medicastore.com/penyakit/103/Kanker_Payudara.html.
Moningkey dan Shirley I. 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Jakarta : Medika.
Montenarh M. 2000. Humoral Imun Response Against The Growth Suppresor p53 In
Shoenfeld Y. Editors. Human Malignancies In Cancer and Autoimmunity 1 st ed .
Amsterdam : Elsevier Science B.V , p.193-94.
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka.
Price, Sylvia A dan Lorraine M.Wilson. 2005. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta:EGC
Robbin SL, Cotran RS, Kumar V. 1994. Dasar Patologik Penyakit. Jilid 1. Alih Bahasa Yunti MR,
Jakarta : Bina Rupa Aksara , p.135-66.
Roubidoux Marilyn A. Breast. Fibroadenoma. Available from :
http://emedicine.medscape.com/ Update on July 26, 2009.
Simkin, Penny., dkk. 2008. Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan Bayi. Jakarta:
Arcan.
Sinkovics JG. 1987. A Reappraisal of Cytotoxic Lymphocytes in Human Tumor Immunology. In
: Cory JG, Andor S, eds. Cancer Biology and Therapeutics, New York : Plenum Press,
p.225-45
Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Smith CM, Marks AD, Lieberman. 2001. Basic Medical Biochemistry. 2nd ed. Williams &
Wilkins. p.317 366.
Stites DP, Terr AI, Parslow TG. 1997. Medical Immunology 9th ed . International Edition
London : Apleton and Lange A Simon Co. P.65-9,147,631-37.
Thornthwaite JT . My Discovery of The Natural Killer Cell. Availaable from URL
www.cancerfoundation.com/NKcell.html
34

Whiteside TL, Haberman RB. 1990. Caracteristics of Natural Killer Cell and Lymphokine-
activated killer cell. In : Oettgen HF editor . Human Cancer Immunology. Philadelphia :
W B Saunders Company, p.718-44.
Wijaya. 2005. Mengenal Kanker Payudara. Available from
http://www.fortunestar.co.id/content/view/ Diakses tanggal 3 Juni 2013