Syarat Perpanjangan STR

KNCPD IDAI :
1. Surat Permohonan Perpanjangan STR (oleh Dokter SpA yang bersangkutan)
2. Data Pemeriksaan Pasien per tahun selama 5 tahun terakhir
. !oto"opy STR yang masih berlaku
Kolegium :
1. Surat Pen"apaian Angka #re$it oleh #%&PD 'DA'.
2. !oto"opy STR lama yang masih berlaku
. Serti(ikat #ompetensi yang lama $an asli
). !oto ukuran *) sebanyak 1 lembar
5. +ukti trans(er sebesar Rp. 25,.,,,-.
+ank +%'
An. #olegium '#A 'n$onesia
%o. Rek ,/)1011,,
KKI (Persyaratan STR Ulang):
1. 2engisi $an menan$atangani !orm 1"
2. 2engisi $an menan$atangani !orm 1b (!orm isian akan mematuhi $an melaksanakan
ketentuan etika pro(esi)
. !otokopi STR lama yang masih berlaku
). !otokopi Serti(ikat #ompetensi yang $ikeluarkan oleh #olegium terkait $an
$ilegalisir asli oleh #olegium terkait
5. Pas !oto terbaru $an ber3arna ukuran )*4 "m sebanyak ) (empat) lembar
4. Pas !oto terbaru $an ber3arna ukuran 2* "m sebanyak 2 ($ua) lembar
/. Surat keterangan Sehat !isik $an 2ental yang $ibuat oleh $okter yang memiliki Surat
'5in Praktik (S'P) $engan men"antumkan nomor S'P $okter yang memeriksa
0. +ukti asli pembayaran biaya registrasi ke Rekening 6
+%' &abang 2ela3ai Raya #ebayoran +aru 7aksel
An. #onsil #e$okteran 'n$onesia
%o. Rek 1.2,.5554
Sebesar Rp. 25,.,,,-. ($ua ratus lima puluh ribu rupiah) sesuai $engan keputusan
#onsil #e$okteran 'n$onesia %omor 2 Tahun 2,,5 tentang penetapan biaya registrasi
$okter8$okter gigi
. , 2011
Hal : Permohonan Perpanjangan STR
Lamp : 1 Berkas
Kepada Yh.
Ke!a Kom"e #as"onal $P% &%'&
d"(
Tempa
%engan horma,
Sa)a )ang *eranda angan d"*a+ah "n" :
#ama :
#P'. &%'& :
'nggoa : &%'& $a*ang Kal"manan Selaan
'lama :

,emohon *an!ann)a !n!k peng!r!san perpanjangan STR, karena masa *erlak!n)a
s!dah hamp"r ha*"s. Se*aga" *ahan per"m*angan, *ersama "n" sa)a lamp"rkan :
1. %aa Pemer"ksaan Pas"en per ah!n
2. -oo.op) STR )ang mas"h *erlak!
%em"k"an s!ra permohonan "n" d"*!a, aas perha"an dan *an!ann)a d"!.apkan
er"makas"h.
Horma sa)a,
/....0

Lampiran orm !"
S9RAT P:R%;ATAA%
;ang bertan$a tangan $iba3ah ini 6
%ama 6
%'P8%RP8%RPTT 6
Tempat < Tgl =ahir 6
Status #epega3aian 6
Perguruan Tinggi 6
Tgl =ulus 6
%omor 'ja5ah 6
#ompetensi 6 Dokter Spesialis Anak
Alamat Rumah 6
Dengan ini menyatakan $engan sesungguhnya bah3a saya akan mematuhi $an melaksanakan
ketentuan etika pro(esi.
Demikian pernyataan ini saya buat $engan sesungguhnya.
+anjarmasin-
;ang 2embuat Pernyataan

2aterai
Rp. 4.,,,-.
(>>>>>>>>>>>>..)

SURAT K#T#RAN$AN S#%AT ISIK DAN &#NTAL
(Untu' Persyaratan Surat Tan(a Registerasi)
Sesuai $engan keterangan $ari pemohon $an hasil pemeriksaan 2ajelis Penguji #esehatan
(7ika A$a)- maka $engan ini 6
%ama (Pemohon) 6
#ompetensi 6
1. Dokter8Dokter ?igi
2. Dokter Spesialis8Dokter ?igi Spesialis Anak
. Dokter Spesialis #onsultan
Pa$a pemeriksaan hari ini $inyatakan bah3a 6
. Sehat se"ara !isik $an 2ental untuk melaksanakan praktik ke$okteran8ke$okteran
gigi.
. #on$isi kesehatan !isik $an 2ental untuk sementara belum memenuhi syarat
kesehatan $an memerlukan pengobatan8pera3atan- $an perlu pemeriksaan kesehatan
ulang setelah selesai pengobatan8pera3atan.
. #on$isi kesehatan !isik $an 2ental ti$ak memungkinkan untuk melaksanakan
praktik ke$okteran8ke$okteran gigi.
Tempat- Tanggal +ulan Tahun

(%ama 7elas 6 )
S'P %o.