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Nombre...............................................................
Fecha......................
Direccin.............................................................
Sexo..............
Escolaridad.........................................................
Examinador...................
Edad...............
A continuacin hay una serie de preguntas encierre "SI" o "NO" a cada una de ellas,
dependiendo si la frase refleja cmo se sinti usted la semana pasada, incluyendo el da de hoy.