1

Klgo. Daniel Arellano S.

Unidad de Paciente Crticos
Hospital Clnico U. de Chile
! Minimizar la retencin de secreciones bronquiales.
! Maximizar la oxigenacin (V/Q)
! Reexpansin pulmonar o de segmentos pulmonares.
! Prevenir los efectos de la inmovilizacin.
! Estimular la readaptacin ortosttica y al esfuerzo fsico.
Physical Therapy (1996) 76: 609-625
! Evidencia de retencin de secreciones
bronquiales.
! Evidencia radiolgica de infiltrado o atelectasia.
! Disminucin de PaO2 o SpO2 por retencin de
secreciones bronquiales.
Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.
! Profilctica.
! Patologa neurolgica con compromiso respiratorio.
! Inmovilizacin prolongada.
Physical Therapy Practice (1994); 3: 93.
! Incidencia de infeccin pulmonar.
! Mejora de la funcin pulmonar.
! Duracin de la ventilacn mecnica y prevencin
de TQT.
! Resolucin atelectasias (efecto inmediato)
Physical Therapy (1996);76: 609-625
2
Recuperacin
Funcional
Entrenamiento
Muscular
Recuperacin
Funcional
Expansin
Torxica
Movilizacin
Diafragmtica
Postura Gravedad Tcnicas

Ondas de Choque Compresin del gas
Vibraciones Percusiones Aumento FE Tos TEF Presiones
Espiracin lenta
ETGOL
ELPR
Drenaje
Autgeno
Permeabilizacin de la va area:
! Drenaje Bronquial o postural.
! Percusin.
! Vibracin.
! Maniobras de asistencia de la tos.
! Succin endotraqueal.
! Tcnica de Espiracin Forzada (TEF).
Tcnicas Ventilatorias:
! Bloqueos / desbloqueos.
! Ejercicios Diafragmticos.
! Ejercicios de Expansin Pulmonar.
! Ejercicios Respiratorios.
! Cambios de Posicin.
! Uso de equipos especiales.
Kinesiterapia Motora:
! Ejercicios Teraputicos.
! Prevencin vicios posturales.
! Cambios de posicin.
! Estimulacin de la deambulacin.
CAMBIOS POSICION:
! Mejora la Oxigenacin
(relacin V/Q)
! Disminucin fiebre post-op.
- Circulation (1968); 37:214-217
- Chest (1994); 106: 1511-1516
- Crit Care Med (1982); 10: 176-179
>Ppl
<Ppl
> Distensin
> Ventilacin
3
>Ppl
<Ppl
> Distensin
> Ventilacin
Shunt
Shunt y KTR
1
1
0

m
m
H
g

PaO2
Shunt y KTR
1
1
0

m
m
H
g

PaO2
Mejor V/Q
Drenaje
Estabilidad Alveolar
4
!"#$%"&'&(") +$%,"+)-&+")
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
!"#$%$"& !("&"
AJRCCM 2000;161:360368
Pediatrics (1977);60:146-152
DRENAJE BRONQUIAL:
"Ubicacin del cuerpo en una posicin en la que permite el
drenaje del mucus desde la periferia asistido por la fuerza de
gravedad"
DRENAJE BRONQUIAL
5
DRENAJE BRONQUIAL DRENAJE BRONQUIAL
Distensibilidad Toracopulmonar
P< 0.01
0
1
2
3
4
5
6
Pre Post Post-30 Post-60
KTR-SET
KTR sin DB
Rev Chil Med Intensiva(2001) 16 (4): 251 - 255
Klgo. Daniel Arellano
DRENAJE BRONQUIAL - Cama Rotatoria
! Acelera el clearance mucociliar general.
! Mejora el clearance mucociliar perifrico.
! Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).
- Brit Med J (1995);290:1703-1704
- Phys Ther (1992);72:794-799
- Thorax (1981);36:683-687.
DRENAJE BRONQUIAL: COMPLICACIONES
! Desaturacin breve (Surgery (1995);117:121-133)
! Aumento demanda metablica
! Volumenes pulmonares bajos.
Chest (1984);86:815-818
6
! Mejora el Clearance Mucociliar.
! Potencia efecto del drenaje
bronquial.
Brit J Anaest (1990); 64: 621-631
Crit Care (1996): 137-138
PERCUSION Y VIBRACION
< tiempo de tratamiento
"FLUJO DE DOBLE FASE"
Brit J Anaest (1990); 64:621-631
Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus
Flujo
Turbulento
Capa
mucosa
PERCUSION
VIBRACION
Vibraciones: Mecanismos de Accin
1. Favorecera la fluidificacin de las secreciones
bronquiales por un fenmeno de tixotropa
2. Estimulacin del batimiento ciliar
3. Interaccin aire-secreciones
4. Vibraciones generan Stress Oscilatorio




7
Mecanismos de Accin: Fluidificacin por
Tixotropa
Tixotropa: transformacin de un gel a un estado ms lquido al
ser agitado o sometido a movimiento fsico
A frecuencias > 40Hz
Vibracin instrumental (60 Hz: ruptura enlaces inicos y
reorientacin molecular.
Mecanismos de Accin:
Estimulacin batimiento ciliar
Postiaux, Fisioterapia Respiratoria en el Nio. Ed. MacGaw Hill. Buenos Aires
13 Hz
Mecanismos de Accin:
Estimulacin batimiento ciliar
10 cuadros en 33 y 23 cuadros en 33,3
0,21 cm/s v/s 0,48 cm/s British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631
Slug Flow: Alto flujo con secreciones
semislidas. Burbujas de gas a 60 1000 cm/s
por la va area.
Annular Flow: Alto flujo y movimiento de
capa lquida en la VA. (1000-2500 cm/s ).
Mist Flow: Gotitas liquidas suspendidas
como aerosol que se mueve con el flujo de gas
(>2500 cm/seg). Se desprenden secreciones
Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus
Mecanismos de Accin: Estimulacin batimiento
ciliar
Flujo
Areo
Capa
mucosa
Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus
Flujo
Turbulento
Capa
mucosa
8
Slug flow
Annular flow
Mist flow
Punto de
Isopresin
British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631
Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus
flujos espiratorios mximos entre 1 y 1,5 L/s.
Australian Journal of Physiotherapy (2006) 52: 267
271
McCarren et al
! Hidratacin de la VA determinada por el balance
entre:
! Absorcin de Na+
! Secrecin de Cl-

! Canales:
! ENAC
! CFRT
! CaCC
J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759.
Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area
J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759.
Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area
Respiratory Physiology &
Neurobiology 163 (2008)
189201.
Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area
Clearance MC y Stress mecnico
Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201.
Liberacin de ATP Estimulado por fuerzas fsicas

Deformacin mecnica
Shear stress de los fludos (0,45 dyn/cm2)
Compresin / elongacin
Shock osmtico
Cambios del medio celular
Mecanismos de Accin:
Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area
9
!"#$%$&'# )! * +,%#-- .#'/&0'1
J. Physiol. (2007); 580, 577592. Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201
Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va
area
Metabolismo
Nucletido
Liberacin
Nucletido
Sensor
Stress
Trasduccin del Stress
Flujo
Mucus
Interaccin
Cilios/Mucosa
Batido
ciliar
Interaccin
Flujo / Mucus
Propulsin
Reologa Mucus
Regulacin
Hidratacin Mucosa
Regulacin lquido
en Capa Periciliar
Transporte de
agua
Transporte de
iones
Vas de
Liberacin
Mucina
Feedback
Stress
Mecnico
ESPIRACION FORZADA
Respir Med (1991); 85: 45-51
"FLUJO DE DOBLE FASE"
Brit J Anaest (1990); 64:621-631
ESPIRACION FORZADA
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287
Flujos y Clearance mucociliar
Bias Flow: Tendencia del flujo pick y su duracin
a favor de un adireccin de movimiento.
10
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287
Flujos y Clearance mucociliar
Flujo critico para desplazamiento del mucus
Flujo
unidireccional
VC, flujo
constante
FR 12 rpm
VC alto y
bajo (750 y
375 mL)
Flujo umbral:
15 -20 lpm
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287
Flujos y Clearance mucociliar
Flujo critico para desplazamiento del mucus
Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287
Flujos y Clearance mucociliar
Diferencia Fi/Fe: Umbral movimiento mucus
Dif. Fi/Fe umbral: 17 lpm

! > 17 lpm: Hacia boca
! < 17 lpM: Hacia alveolo
! Relacin Flow Bias y
reologa
Respir Care 2011; 56(12):18871892
Flujos y Clearance mucociliar
Ntoumenopoulos et al.
Respir Care 2011; 56(12):18871892
Flujos y Clearance mucociliar
Ntoumenopoulos et al.
Respir Care 2011; 56(12):18871892
Flujos y Clearance mucociliar
Ntoumenopoulos et al.

20 pacientes
CPAP
11
76 lpm
45 lpm
48 lpm
TEF
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
! Ejercicios Diafragmticos.
! Ejercicios de Expansin pulmonar.
! Manejo de flujos espiratorios.
! Entrenamiento msculos respiratorios.
! Uso de incentivadores inspiratorios.
Respir Med (1991); 85: 45-51
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
OBJETIVOS:
! Aumentar el Volumen Pulmonar.
! Aumentar la Movilidad Torxica.
! Aumentar la Capacidad Inspiratoria.
! Mejorar la eficacia de la tos.
! Asistir en la permeabilizacin de la va area.
Phys Ther (1992);72:763-769
COMPRESION - DESCOMPRESION:
! Descompresin rpida del trax al iniciar la fase inspiratoria (Previo compresin o
bloqueo).
! Redistribucin del volumen pulmonar por cambios locales de la presin
intratorxica
>Ppl
<Ppl
>Ppl
Ptp = Palv - Ppleural
!"#$% '()*+" ,-+""()$
Bloqueos y Desbloqueos
! Los bloqueos y desbloqueos son consideradas tcnicas
que buscan lograr mejoras en la ventilacin pulmonar.
! Prcticamente no existen estudios cientficos que avalen su
aplicacin.
12
Bloqueos - Desbloqueos: Mecanismos de Accin
Manejo del Flujo Espiratorio:
Phys Ther (1992);72:763-769
P.I.P.
+20 +10 +5 0
+5
+5
Manejo del Flujo Espiratorio
Manejo del Flujo Espiratorio:
Phys Ther (1992);72:763-769
P.I.P.
+20 +15 +5 +3
+5
+5
+10
SIGNO DE
HOOVER
Klgo. Daniel Arellano
MUSCULOS RESPIRATORIOS
Diafragma: Inserciones
2 10 cms.
Klgo. Daniel Arellano
13
MUSCULOS RESPIRATORIOS
Diafragma: Zona Aposicin
Lisboa et al. Rev. chil. enferm. Respir. 2004, 20 (1): 9-20.
1/3
Klgo. Daniel Arellano
Ejercicios Diafragmticos
Ejercicios de Expansin Pulmonar
Bloqueos-Desbloqueos
>Ppl
<Ppl
>Ppl
Ejercicios de Expansin Pulmonar
Ejercicios de Expansin Pulmonar
14
... )#"/& 000
Uso de Resucitador Manual:
! Previene Colapso alveolar.
! Reexpansin de segmentos
colapsados.
! Disminuye el riesgo de hipoxemia.
! Estimula reflejo de tos.
Physiotherapy (1992);78:661-666
Uso de Resucitador Manual:
Physiotherapy (1992);78:661-666
! Aumenta el volumen
corriente.
! Aumenta el flujo espiratorio.
! Mayor interaccin pared-flujo.
"1231456789 "1:;<96=89<8
! Uso de un equipo especialmente diseado para
proporcionar una retroalimentacin cuando el paciente
inspirado a un determinado flujo o volumen y sostiene
la inspiracin a lo menos por 5 segundos.
Incentivador Inspiratorio
Indicaciones
! Evaluacin pre-op. de pacientes con riesgo de desarrollar
complicaciones post-op. que comprometan el volumen pulmonar
o generacin de flujos
! Riesgo de complicaciones respiratorias post-op.
! Presencia de atelectasias o condiciones que predisponen su
aparicin:
! Cx abdominal alta
! Reposo prolongado
! Ciruga en paciente EPOC
! Alteraciones restrictivas y alteracin muscular (CI < 2,5 L)
! By-pass coronario
15
Incentivador Inspiratorio
Evaluacin de efectos
! Disminucin de la frecuencia respiratoria
! Ausencia de fiebre
! Normalizacin del pulso o la FC
! Mejora a la auscultacin
! Mejora radiogrfica
! Mejora de la oxigenacin (PaO2, SaO2)
! Disminucin de los requerimientos de Oxgeno

Phys Ther. 1994; 74:3-10.
Phys Ther. 1994; 74:3-10.
Chest 1985;87; 151-157
AIRx 0.400
0.730
1.095
0.35
0.80
1.14
0.13
0.13
0.15
Triflo 0.600
0.900
0.68
1.05
0.54
0.95
Coach Min flow
Max flow
0.21
0.64
0.35
0.66
Voldyne 5000 Min flow
Max flow
0.48
1.27
0.33
0.85
Incentive
Spirometry
Indicated
Flow (L/s)
PIF (L/s) WOBimp
(J/L)
"1231456789 "1:;<96=89<8
!"#$%&'()*+%, .%"#&'()*+%,
16
"1231456789 "1:;<96=89<8
!"#$%&'()*+%,
.%"#&'()*+%,
"1231456789 "1:;<96=89<8
!"#$%&'()*+%,
600
cc/seg.
900
cc/seg.
1200
cc/seg.
2&-30%$'04&
5#" 3$'0#&,#
"1231456789 "1:;<96=89<8
"1231456789 "1:;<96=89<8
.%"#&'()*+%,
2&-30%$'04&
5#" 3$'0#&,#
1000 cc
2000 cc
3000 cc
4000 cc
6"781
7.9%$"
"1231456789
"1:;<96=89<8
17
"1231456789 "1:;<96=89<8
>81=96<17<262<813:
! Pacientes sin instruccin en su uso o supervisin adecuada.
! Pacientes inestables o que no cooperen
! Compromiso de conciencia o sedados
! Pacientes incapaces de generar una respiracin profunda por
dolor, disfuncin diafragmtica o analgesia opicea.
! Pacientes incapaces de generar una adecuada inspiracin:
! Capacidad Vital < 10 mL/kg.
! Capacidad inspiratoria < 33% del terico.
Incentivador Inspiratorio
Peligros y Complicaciones
! Inefectivo, a menos que sea realizado bajo supervisin o
instruccin
! Hiperventilacin / Alcalosis respiratoria
! Hipoxemia por interrupcin de la oxigenoterapia
! Fatiga muscular
! Dolor


Incentivadores Inspiratorios

18
Respir Care 2010;55(6): 719724
Flutter

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

Bipap - IPPV

19
CHEST-VEST
Respir Physiol Neurobiol 2005;146(23):291300
EQUIPOS DE IN-EXUFLACION
Fase inspiratoria limitada por
presin seguido por una fase
espiratoria con presin negativa.
Permite inflacin mxima y flujo
espiratorio eficiente.
Produce > PFT que ATM o IM.
Asistencia de la Tos
! Slug flow: grandes burbujas
(60-100 cm/seg) parcialmente
rellenas de secreciones
! Annular flow: vel. de 2000-2500
cm/seg. a travs de tubos con
una capa continua de mucus
! Mist flow: vel. > 2500 cm/seg.
Desprende secreciones
Tos: Patrones de Flujo
Fases de la Tos
! FASE IRRITATIVA
! FASE INSPIRATORIA
! FASE COMPRESIVA
! FASE EXPULSIVA
,.*./+)0*( 1+ "( 2$.
20
SUCCION ENDOTRAQUEAL
Indicaciones
! Presencia de secreciones
bronquiales:
! Ruidos gruesos o respiracin
ruidosa.
! PIM (VC) o VC (PC)
! Tos Inefectiva
! Secreciones visibles en va area.
! Cambio en graficas ventilatorias.
! Aumento del trabajo respiratorio.
! Alteracin de GSA y Rx
! Hipertensin Intracraneana refractaria.
! Crisis Hipertensiva.
! Hipotensin grave.
! Trax Volante.
! Dilisis (primeros 15 min.)
! Inestabilidad Hemodinmica extrema.
! Arritmias.
! Hipo/Hipertensin.
! Bradicardia.
! Hipoxemia.
! Alteracin PIC.
! Deshicencia/Evisceracin.
! Broncoespasmo
! Desadaptacin a V.M.
! Tos irritativa.
! Desplazamiento TET.
Physical Therapy 76 (6 ) June 1996
Posicin Vertical:
! Mejora el mecanismo de tos.
! Aumento de volmenes pulmonares (CRF)
! Mejora la distensibilidad pulmonar.
! Optimiza el weaning
Phys Ther Pr (1994)3:69-80
Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V
No se puede mostrar la
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no tenga suciente memoria
para abrir la imagen o que
sta est daada. Reinicie el
equipo y, a continuacin,
abra el archivo de nuevo. Si
sigue apareciendo la x roja,
puede que tenga que borrar
la imagen e insertarla de
nuevo.
C.R.F.
REP = RET
Sentado Supino
> RE in
21
Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V
C.R.F.
Ulceras por Decbito
PRUEBA DE TOLERANCIA ORTOSTATICA
! Variacin del WT6
! Evaluacin tolerancia ortostatica / verticalizacin.
! Tolerancia del gesto motor.
! Supino-sedente
! Sedente-bipedestacin
! Marcha (WT6)
Kinesiologa 62: 16-20 (2001)
P.T.O.
Tolerancia
H.D.
Tolerancia
Respirat.
Control
Motor
Tolerancia
Subjetiva
-F.C.
- F.C.R.
- P.A.
-F.R.
- SatO2
- Control
tronco
- Control
cuello
- C.F.S.-J
Escala de
Bohr
MONITOREO
SatO2
FC - FCR - %FRC
FR
PA
SSF
Kinesiologa, 49: 4 9 (1997).

22
Monitor Cardio-respiratorio
Evaluacin del paciente:
oximetra de pulso.
FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA:
! Fcil de calcular.
! Fidedigno.
! Relacin directa con VO2max.de Reserva.
! Sanos > 50%
! Paciente VM o dep.O2 < 25%
Ann Med Exper Biol Fenn 35:307-315 (1957)
FCR = FCMT - FC reposo
FCMT = 220 - edad
%FCR = FC ejercicio - FC reposo x 100
FCR
23
24
25
Recomendaciones para la evaluacin, monitorizacin y
ptimo manejo en 3 reas relevantes:

! Desacondicionamiento fsico y sus complicaciones
! Condicin Respiratoria (secreciones, ATL,
neumonia, ALI, post-complicaciones post-op.,
trauma, weaning y prevencin de intubacin))
! Problemas emocionales y de comunicacin
1. Evaluacin y Monitorizacin
! Evaluacin pre-tratamiento debe determinar
los problemas susceptibles de resolver con
KNT con tratamiento adecuado
! El seguimiento adecuado de los signos
vitales permite un tratamiento mas seguro y
dosificado en el paciente de UCI.
2. Desacondicionamiento Fsico y
complicaciones asociadas
! La movilizacin activa o pasiva y el entrenamiento
muscular deben ser instituidos tempranamente en el
tratamiento del paciente (nivel C).
! El posicionamiento, la
movilizacin pasiva y la
elongacin muscular debe
utilizarse para preservar la
movilidad articular y longitud
muscular en pacientes incapaz
de moverse espontneamente
(nivel C).
2. Desacondicionamiento Fsico y
complicaciones asociadas
! El fisioterapeuta debe ser
responsable de la
ejecucin de planes de
movilizacin y prescripcin
del ejercicio, y formular
recomendaciones para su
progresin, en conjunto
con otros miembros del
equipo (nivel D).
3.1. Condiciones Respiratorias: Paciente No Intubado
! Se deben implementar medidas para aumentar el
volumen inspiratorio para optimizar la espiracin forzada
(nivel B).
! Se deben implementar medidas para aumentar el flujo
espiratorio para asisitir la espiracin forzada y el
mecanismo de tos (Nivel B)
! MTA y/o in-exuflacin deben ser aplicadas como parte
del manejo de pacientes no intubados con retensin de
secreciones secundario a debilidad muscular
respiratoria (Nivel B)