1

Laboratorium Keterampilan Medik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

Panduan Belajar & Penuntun Praktek
KETERAMPILAN MEDIK


ANAMNESIS PENYAKIT UMUM

Penyusun
dr. Astri Ferdiana
dr. Adnanto Wiweko

Editor
dr. Titi Pambudi Karuniawaty
hanya untuk kalangan sendiri




2
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
TIM LABORATORIUM KETERAMPILAN MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

Penanggung Jawab
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Prof. Dr. dr. Mulyanto

Pembina
Pembantu Dekan I
dr. Doddy Ario Kumboyo, SpOG(K)

Koordinator
dr. Ilsa Hunaifi

Bendahara
Martina, AMK

Sekretaris
Priyanti, AMAK


3
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM



Bagian Pengembangan Kurikulum dan Modul
dr. Titi Pambudi Karuniawaty
dr. Ardiana Ekawanti
dr. Astri Ferdiana S., MPH
dr. Devi Rahmadona

Bagian Evaluasi Pembelajaran
dr. Dewi Suryani
dr. Novrita Padauleng

Bagian Pengembangan SDM
dr. Rina Lestari
dr. E. Hagni Wardoyo

Bagian Sarana Prasarana
dr. Didit Yudhanto
dr. Seto Priyambodo
dr. Herpan Syafii H.
Angre J auhar, S.Sos

Bagian Penelitian dan Pengembangan
dr. Adnanto Wiweko


4
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya
atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok biomedik.
Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam
bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna
menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama
kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan
komunikasi : anamnesis penyakit umum.
Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada bulan November 2006
telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus
dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah
kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai
kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter
yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam
melaksanakan tugas sehari-hari.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan
dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini.


5
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk
perbaikan buku ini sangat kami harapkan
Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua
didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, amin
Wassalamualaikum Wr. Wb

Mataram, J uni 2008
Koordinator Keterampilan Medik

dr. Ilsa Hunaifi




6
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
DAFTAR ISI


Halaman
Tim Laboratorium Keterampilan Medik ... 2
Kata Pengantar . 4
Daftar Isi .... 6
Tata Tertib Keterampilan Medik .... 7
Tata Tertib Evaluasi Keterampilan Medik .... 9
Panduan Belajar Anamnesis Penyakit Umum ...... 11
Penuntun Praktek Anamnesis Penyakit Umum ......... 21


7
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM


TATA TERTIB KETERAMPILAN MEDIK

1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat 10 menit
peserta dilarang masuk
2. Peserta dilarang memakai jeans, kaos oblong dan sandal
3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan
medik
4. Peserta dilarang corat-coret di manekin, tembok dan meja
5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung
6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik
7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan
8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali
dalam keadaan seperti semula
9. Apabila terdapat kerusakan dalam pemakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya
10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan
laboratorium keterampilan medik



8
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

11. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik
Log Book terisi lengkap
Absensi kehadiran minimal 75%,
Nilai latihan terbimbing minimal 70%,.
Tidak ada tanggungan peminjaman alat
Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik
Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/ evaluasi oleh koordinator keterampilan medik
12 Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian
13 Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi

Mataram, J uni 2008
Koordinator Keterampilan Medik
dr. Ilsa Hunaifi


9
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
PANDUAN BELAJAR KETERAMPILAN MEDIK
ANAMNESIS PENYAKIT UMUM
Astri Ferdiana, Adnanto Wiweko

PENGERTIAN
Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung
kepada pasien, yang disebut sebagai autoanamnesis, atau pada keadaan di mana pasien tidak mampu melakukan
wawancara (misalnya pasien koma, anak kecil atau orang lanjut usia) dilakukan kepada orangtua, wali, pengasuh atau
pendamping pasien disebut sebagai alloanamnesis atau heteroanamnesis.

KEPENTINGAN ANAMNESIS
Anamnesis memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis pasien. Sebagian besar, bahkan hampir
80%, data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Di dalam anamnesis, umumnya
terdapat tiga tujuan dasar yaitu:
Membentuk hubungan profesional yang erat dengan pasien dan mendapatkan kepercayaannya
Mendapatkan semua keterangan yang relevan yang memungkinkan untuk melakukan penilaian penyakit dan
diagnosis kerja (sementara)
Mendapatkan keterangan tentang penderita secara umum, latar belakang, keadaan sosial dan masalah yang
dihadapi
Dengan kata lain, di dalam anamnesis kita perlu mendapatkan semua keterangan yang mungkin tentang pasien dan
penyakitnya.



10
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
PROSES DALAM ANAMNESIS
Seperti halnya dalam wawancara, proses dalam anamnesis diawali dengan menjalin sambung rasa, kemudian
baru menggali identitas dan keluhan utama. Proses sambung rasa dalam anamnesis penyakit umum sangat penting
karena keberhasilan setiap proses komunikasi sangat dipengaruhi oleh terbinanya sambung rasa antara pasien dan
dokter. Apabila terjadi gangguan sambung rasa yang seharusnya terbina sebagai awal serta pembuka proses
komunikasi maka akan berakibat keengganan pasien untuk wawancara, ketidakpercayaan pasien terhadap dokter dan
ketakutan pasien terhadap dokter.
Keadaan tersebut sudah barang tentu akan menyebabkan gangguan komunikasi, sehingga data yang diperoleh
dokter tentang pasien tadi juga kurang akurat. Oleh karena itu mengingat sangat pentingnya proses ini, upaya membina
sambung rasa harus benar-benar dilakukan sehingga mahir.
Pada latihan keterampilan komunikasi anamnesis penyakit umum, diharapkan pembinaan sambung rasa antara
pasien dan dokter diulangi kembali dengan penekanan pentingnya pola hubungan antara dokter dan pasien yang
sederajat.

ANAMNESIS DALAM KEADAAN KHUSUS
Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus memperhatikan keadaan pasien. Misalnya anamnesis pada
kasus gawat darurat hanya terbatas pada keluhan utama dan hal-hal yang sangat penting untuk mengatasi keadaan
daruratnya. Apabila keadaan pasien telah stabil maka anamnesis dapat dilengkapi.

LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESIS
Setiap pemeriksa sebaiknya mengetahui sistematika cara pembuatan anamnesis yang baku. Hal ini penting
untuk membuat anamnesis yang lengkap dan tidak melewatkan sesuatu yang penting.



11
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

IDENTITAS PRIBADI PASIEN
Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Identitas ini diperlukan untuk
memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar pasien yang dimaksud. Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat
fatal baik secara medis, etika maupun hukum. Selain itu perlu dicatat dari siapa anamnesis diambil, siapa yang
merupakan sumber informasi. Perlu dicatat juga dengan jelas dan pasti siapa yang mengirim pasien, apakah ia datang
atas inisiatif sendiri, inisiatif keluarga, atau dikirim oleh dokter, tenaga kesehatan lain, Puskesmas dan sebagainya. Hal
ini harus diketahui karena pasien kelak harus dikirimkan kembali kepada pengirim dengan disertai hasil akhir (diagnosis
akhir, penatalaksanaan dan hasil pengobatan). Kadang-kadang selama perawatan diperlukan pula komunikasi dengan
pihak pengirim. Data mengenai diri pasien maupun yang berkaitan dengan latar belakang pasien dapat memberikan
informasi yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam keperluan dalam rangka mengelola pasien.
Setelah tahap sambung rasa terbina maka langkah pertama wawancara adalah mengetahui identitas diri pasien,
yaitu data yang mengenai diri pasien pribadi, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, bangsa-suku dan data pribadi yang
berkaitan dengan latar belakang pasien, seperti : tempat tinggal, pekerjaan, sosial-ekonomi, data mengenai keadaan
fisik (tinggi badan dan berat badan), data menstruasi, haid, imunisasi, dll.

Nama
Identitas pasien dimulai dengan nama pasien, yang harus jelas dan lengkap: nama depan, nama tengah, nama
keluarga, dan jika perlu nama panggilan. Nama seseorang dipakai sebagai identitas diri supaya tidak keliru dengan
orang lain. Data nama ini penting pula untuk digunakan pada waktu anamnesis agar terbina suasana sambung rasa.
Seseorang yang diajak bicara bila kita sebut namanya akan merasa lebih akrab dengan kita dan lebih dianggap sebagai
manusia daripada kita sebut "Anda" atau "Tuan". Penyebutan nama juga akan menunjukkan bahwa kita mempunyai
perhatian terhadap dirinya. Hal ini penting untuk melanjutkan pembinaan sambung rasa. Kadang-kadang nama juga
menunjukkan tentang kaitannya dengan suku atau bangsa tertentu, tentang agama atau kepercayaan, atau tentang


12
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
status sosial. Misalnya nama Hasibuan berkaitan dengan seorang suku Batak, sedangkan Dwijosubroto berkaitan
dengan seorang suku Jawa. Nama Nurul Aini mungkin sekali berkaitan dengan seorang yang memeluk agama Islam
sedangkan Maria Kristiani mungkin sekali berkaitan dengan pemeiuk agama Kresten. Nama Joyokusumo mungkin
sekali berkaitan dengan status seseorang yang cukup tinggf di lingkungan kraton Yogyakarta sedangkan Joyorono
mungkin sekali adalah orang desa. Dapat pula ditanyakan nama panggilan atau lebih senang dipanggil siapa.

Usia
Usia pasien sebaiknya didapat dari tanggal lahir. Apabila tanggal lahir tidak diketahui dengan pasti, maka dapat
diperkirakan dengan menghubungkannya dengan suatu peristiwa yang umum diketahui, misalnya hari kemerdekaan,
hari raya dan sebagainya. Selain untuk kepentingan identitas, juga dapat digunakan untuk memikirkan kecenderungan
penyakit pada usia tersebut. Misalnya pada pasien anak-anak, ada penyakit yang cenderung menyerang pada bayi baru
lahir, bayi umur 1 bulan - 1 tahun atau balita. Sebagai contoh, tetanus neonatorum dan ikterus neonatorum adalah
penyakit yang menyerang neonatus. Penyakit cacar air, poliomyelitis, difteri, dan morbili cenderung menyerang anak-
anak. Pada orang dewasa ada beberapa jenis kanker yang mempunyai kecenderungan secara epidemiologis lebih
sering terjadi pada periode usia 40 ke atas dibanding usia muda. Orang lanjut usia cenderung terserang penyakit
degeneratif.

J enis kelamin
Jenis kelamin sangat diperlukan sebagai data mengenai diri pasien. Beberapa penyakit mempunyai kecenderungan
insidensi terjadi pada jenis kelamin tertentu, dan beberapa penyakit genetik mempunyai sifat diturunkan secara sex-
linked. Penyakit yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan kelainan kandungan hanya diderita wanita.
Sedangkan kelainan pada prostat dan testis hanya menyerang laki-laki. Jenis kelamin ini juga dapat dipakai sebagai
dasar pemikiran tetang jenis hormon yang berbeda antara laki-laki dan wanita yang mempengaruhi faali tubuh secara


13
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
berbeda pula. Selain itu, jenis kelamin juga dapat digunakan untuk penilaian data pemeriksaan klinis, misalnya untuk
nilai-nilai baku.

Alamat
Tempat tinggal pasien harus dituliskan secara jelas dan lengkap, dengan nomor rumah, nama jalan, RT, RW, kelurahan
dan kecamatan, serta bila ada nomor telponnya. Kejelasan alamat keluarga ini sangat diperlukan agar sewaktu-waktu
dapat dihubungi, misalnya keadaan pasien yang menjadi gawat, perlu tindakan operasi segera dan sebagainya. Setelah
pasien pulang, mungkin diperlukan kunjungan rumah karena pasien tidak kontrol. Kunjungan rumah juga perlu dilakukan
pada penatalaksanaan kasus-kasus yang mempunyai faktor risiko atau latar belakang sosial ekonomi dan budaya.
Alamat dapat memberikan informasi epidemiologis, misalnya tentang kondisi lingkungan yang berkaitan dengan higiene
dan sanitasi atau pasien yang berasal dari daerah endemisitas tinggi. Alamat juga dapat memberikan gambaran tentang
kelas ekonomi penghuninya.

Agama dan suku bangsa
Data tentang agama dan suku bangsa dapat melengkapi identitas. Di samping itu perilaku seseorang tentang kesehatan
dan penyakit sering berhubungan dengan agama dan suku bangsa. Beberapa penyakit juga mempunyai predileksi rasial
tertentu. Bangsa dan suku tertentu memiliki ketahanan yang berbeda terhadap penyakit tertentu.

Pekerjaan dan Pendidikan
Selain untuk melengkapi identitas, data mengenai pekerjaan dan pendidikan pasien dapat memberikan informasi untuk
memperkirakan seberapa tinggi status sosial-ekonomi seseorang. Hal ini kadang berpengaruh di dalam komunikasi dan
akurasi data yang diperoleh, serta menentukan pola pendekatan dalam anamnesis. Di samping itu jenis pekerjaan
tertentu merupakan faktor risiko terhadap penyakit tertentu. Misalnya orang yang bekerja di pabrik yang bising
cenderung rentan terhadap gangguan pendengaran.


14
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Data pribadi yang lain
Terutama pada bayi dan anak kecil, perlu ditanyakan riwayat kesehatan ibu hamil, persalinan, imunisasi,
operas!, perlukaan dan trauma. Pada orang dewasa perlu dilengkapi dengan: haid, kehamilan persalinan (bagi wanita),
pendidikan, riwayat pekerjaan, riwayat perkawinan, kebiasaan, keadaan sosial ekonomi, dan status emosi.

RIWAYAT PENYAKIT
Setelah menanyakan identitas, langkah selanjutnya adalah menggali penyakit atau keluhan yang diderita
pasien. Biarkan pasien mengungkapkan dengan bahasanya sendiri. Untuk masing-masing gejala yang diungkapkan
pasien, kita perlu memikirkan diagnosis banding dan keterangan lain yang relevan yang diperlukan untuk menyokong
atau menyingkirkan diagnosis banding tersebut. Anamnesis yang baik merupakan gabungan dari kedua aspek ini, dan
kita tidak boleh melakukan anamnesis hanya berdasar suatu daftar pertanyaan-pertanyaan yang telah dihafalkan. Tentu
saja, ada pertanyaan-pertanyaan yang sifatnya wajib ditanyakan dan ada pertanyaan-pertanyaan yang sifatnya rinci
dan spesifik sesuai keadaan pasien dan dikembangkan oleh pemeriksa pada saat anamnesis berlangsung. Dalam hal
ini, diperlukan pengetahuan yang mendalam mengenai penyakit-penyakit serta gejalanya. Langkah awal adalah
mengeksplorasi keluhan utama dan keluhan sistem.

Keluhan Utama (Chief Complaints)
Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan keluhan utama, yaitu keluhan atau gejala utama yang menyebabkan
pasien berobat. Carilah keluhan utama dengan menanyakan, Apa yang Anda rasakan?, atau Apa yang menyebabkan
Anda pergi ke dokter?. Catatlah dengan singkat apa yang dikeluhkan, misalnya demam selama tiga hari, atau
mencret selama dua hari.





15
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Riwayat Penyakit Sekarang
Dalam riwayat perjalanan penyakit, disusun cerita kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien
sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat. Secara ringkas, riwayat penyakit sekarang harus mencakup onset,
bagaimana gejala tersebut terjadi, apa yang memicunya, manifestasinya dan terapi yang telah dilakukan.

Harus dapat diperoleh gambaran lengkap tentang keadaan umum. Keluhan dan gejala-gejala utama harus
dideskripsikan dalam hal:
1) Lokasi
Di mana letak pasti sakitnya atau bagian tubuh yang mengalami sakit, misalnya kepala, tangan, kaki, mata, perut,
dada dan sebagainya. Tanyakan apakah lokasi keluhan menetap atau berpindah-pindah.

2) Kualitas
Catat bagaimana jenis keluhan yang dirasakan. Misalnya dalam kasus nyeri kepala, apakah sifatnya berdenyut-
denyut, seperti dililit, seperti ditekan, dan sebagainya. Pada pasien yang mengeluh mencret, tanyakan bagaimana
sifat buang air besarnya, apakah ada lendir darah, seperti air cucian beras dan sebagainya.

3) Waktu (onset, durasi, frekuensi)
Catat kapan munculnya atau onset tiap gejala. Mulailah dengan mencatat kapan penderita terakhir merasa sehat,
kemudian mulai timbulnya gejala. Tanyakan apakah sifatnya akut, kronis atau intermiten. Misalnya dalam hal
demam, apakah demam timbul mendadak tinggi atau bertahap. Dalam hal durasi, tanyakan berapa lama keluhan
telah diderita dan berapa lama tiap serangan, apakah terus menerus atau mempunyai ritme yang teratur. Jika
keluhan sering diderita, tanyakan seberapa sering keluhan tersebut terjadi, misalnya berapa kali dalam
sehari/seminggu atau sebulan, misalnya dalam hal sesak nafas. Tanyakan pula bagaimana keadaan pada saat
keluhan terjadi. Misalnya pada nyeri dada, apakah terjadi setelah pasien bekerja atau berolahraga berat.


16
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

4) Kronologi (perjalanan)
Gejala-gejala harus dijelaskan urutan timbulnya secara kronologis. Tanggal timbulnya gejala untuk pertama kali dan
lamanya diderita waktu sebelum masuk rumah sakit harus dicatat. Jangan memberi catatan waktu dengan nama-
nama hari karena akan menjadi tidak berarti.

5) Kuantitas atau derajat berat ringannya keluhan
Tanyakan seberapa parah keluhan menurut persepsi pasien. Misalnya demam tinggi atau demam tidak tinggi.
Apakah keluhan bersifat ringan atau masih bisa ditahan, apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari, apakah
bertambah buruk atau membaik.

6) Faktor-faktor yang memicu atau mengurangi keluhan
Tanyakan apa saja hal-hal yang menambah beratnya keluhan atau meringankan keluhan. Sebagai contoh, nyeri
dada akan hilang setelah beristirahat.

7) Keluhan penyerta
Keluhan penyerta atau hubungan dengan fungsi fisiologis yang lain misalnya: adakah gangguan fisiologis yang lain,
yang ditimbulkan oleh gangguan yang dideritanya, termasuk di dalamnya gangguan tidur, banyaknya keringat yang
keluar, dsb. Tanyakan pula hal-hal yang terkait dengan kemungkinan terjadinya komplikasi.

Apabila pasien telah mendapatkan pengobatan, tanyakan kapan berobat, kepada siapa, obat apa saja yang telah
diberikan dan bagaimana hasilnya. Upayakan untuk memperoleh informasi yang lengkap mengenai waktu, jenis, dosis
serta hasil pengobatan. Apabila ada salinan resep maka catatlah resep yang diberikan. Jika tidak, tanyakan nama, jenis,


17
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
warna, atau kemasan obat (kapsul, tablet, sirup, puyer) serta dosis obat yang diminum. Apabila memungkinkan, pasien
juga dapat diminta untuk membawa obat-obatan yang ia gunakan.

Selain penyakit dan gejala yang dirasakan, perlu juga diketahui kebiasaan pasien yang terkait dengan faktor risiko
penyakit, misalnya kebiasaan merokok, kebiasaan minum alkohol dan obat-obatan, kebiasaan dan pola makan dan
sebagainya.

Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya perlu diketahui karena mungkin ada hubungannya dengan
penyakit sekarang, mempunyai komplikasi, atau memberikan informasi untuk membantu pembuatan diagnosis dan tata
laksana penyakit. Tanyakan mengenai kemungkinan adanya riwayat penyakit yang sama sebelumnya, yaitu pernahkah
pasien menderita keluhan yang sama di waktu-waktu dahulu, atau keluhan yang mirip dengan yang sekarang dirasakan.
Apabila keluhan bukan yang pertama kali diderita, tanyakan apakah karakteristiknya berbeda dan berapa intervalnya
dengan keluhan yang sekarang.
Perlu diketahui juga keadaan atau penyakit dahulu yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang, serta
riwayat pengobatannya. Tanyakan adanya riwayat alergi terhadap obat, makanan atau substansi tertentu, riwayat
trauma, operasi, rawat inap dan sebagainya, termasuk pengobatan yang pernah atau sedang dijalani sekarang. Apabila
ada riwayat operasi dan rawat inap, catat dengan jelas kapan tanggal, indikasi dan jenis operasi.

Tanyakan juga kemungkinan pasien menderita penyakit yang serius di waktu-waktu yang lalu. Perhatikan kalau pasien
pernah rawat inap di mmah sakit di waktu yang lalu.Riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, hepatitis, asma
dan sebagainya juga perlu diketahui. Pada kasus-kasus kejiwaan, riwayat gangguan jiwa sebelumnya juga perlu
ditanyakan.


18
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Pada pasien anak, perlu ditanyakan riwayat imunisasi, riwayat kelahiran, riwayat pertumbuhan dan
perkembangan, riwayat kehamilan dan persalinan ibu, dan sebagainya. Riwayat penyakit seperti campak, rubella, cacar
air, demam rematik, polio seringkali bermanfaat untuk ditanyakan. Pada wanita dewasa, informasi yang perlu digali
antara lain adalah riwayat obstetri, riwayat haid, metode kontrasepsi yang digunakan, dan sebagainya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga memberikan petunjuk kemungkinan adanya predisposisi terhadap suatu penyakit, oleh
karena beberapa penyakit mempunyai kecenderungan familial. Tanyakan apakah terdapat riwayat berikut dalam
keluarga: hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke, diabetes, kanker, asma atau penyakit paru, alergi dan
sebagainya. Apabila ada, catat bagaimana hubungan darah antara penderita dengan anggota keluarga yang
mempunyai riwayat tersebut.

Di samping itu, penyakit menular akan sangat mungkin ditularkan oleh anggota keluarga atau dipicu oleh
keadaan keluarga. Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita atau pernah menderita penyakit atau
keluhan yang sama. Kalau ada bagaimana hubungan darah penderita dengan keluarga tersebut. Mengenai penyakit
menular, tanyakan seberapa dekat/sering bertemu dengan anggota keluarga yang menderita penyakit/gangguan
tersebut. Hal ini terutama penting pada kasus-kasus seperti tuberkulosis.

Riwayat Pribadi dan Sosial
Riwayat pribadi dan sosial penting untuk menentukan bagaimana kepribadian penderita, pengaruh lingkungan sosial
terhadap penyakit dan pengaruh penyakit terhadap diri sendiri dan keluarga. Data ini dapat meliputi pekerjaan dan
pendidikan seperti yang telah disebutkan dalam data pribadi, lingkungan rumah, masalah sosial ekonomi yang sedang
dihadapi, juga hal-hal yang terkait dengan kebiasaan sehari-hari. Oleh karena sering menyangkut hal-hal sensitif, maka
perlu dilakukan pendekatan secara hati-hati.


19
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

ANAMNESIS SISTEM
Di dalam anamnesis sistem kemampuan eksplorasi dokter terhadap sistem-sistem dalam tubuh pasien sangat
ditentukan dengan pemahaman terhadap macam-macam keluhan yang ada pada setiap sistem badan. Hal ini sangat
ditentukan oleh pemahaman terhadap macam-macam keluhan yang ada pada setiap sistem. Dapat dikatakan bahwa ini
merupakan check list gejala yang belum disebutkan., sehingga keluhan yang telah termasuk dalam keluhan sekarang
tidak perlu ditanyakan kembali. Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh dokter dari pasiennya akan lebih dapat
mengarahkan pada diagnosis yang tepat.
Pada prakteknya penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien dan dugaan
terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, terrmasuk diagnosis bandingnya. Tingkat relevansinya keluhan umum
dengan keluhan sistem yang akan digali mencerminkan pemandangan seutuhnya dan kecermatan dokter kepada
pasien. Untuk menjaga agar proses anamnesis tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan dalam sistem badan,
maka perlu dilatihkan dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap keluhan pada masing-masing sistem badan.
Pada dasarnya sistem pada tubuh manusia dibagi menjadi beberapa sistem. Berikut ini adalah sistem pada
tubuh dan keluhan yang biasa disampaikan pasien berkaitan dengan sistemnya:
Sistem umum: berat badan, riwayat kehilangan berat badan, lelah, lemah, demam atau menggigil, keringat
malam dll
Sistem kardiovaskuler: nyeri dada, berdebar-debar, lemah, sinkop, edema, dll
Sistem respirasi: batuk, pilek, sesak napas, ngorok, mengi, dahak, dll.
Sistem gastrointestinal: sulit menelan, nafsu makan, nyeri perut, mual, muntah, kebiasaan buang air besar, pola
feses, perut sebah, kembung, dll.
Sistem saraf dan indera : sakit kepala, pusing, vertigo, nyeri, kesemutan, tremor, penglihatan, pendengaran,
pilek, gangguan pembauan, mood, kecemasan, kesulitan tidur, kejang dll.


20
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Sistem urogenital: pola buang air kecil, warna air kencing, nyeri atau tidak nyaman saat kencing, keluhan pada
alat kelamin (discharge, nyeri, gatal, dll), pola menstruasi, pola hubungan seksual, dll.
Sistem integumentum (kulit): rash, benjolan, gatal, perubahan warna, koreng, dll.
Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi, nyeri otot, dll.
Sistem endokrin : gangguan tiroid, intoleransi terhadap hawa panas atau dingin, gejala banyak makan, minum
dan kencing.


21
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
PENUNTUN PRAKTEK KETERAMPILAN MEDIK
ANAMNESIS PENYAKIT UMUM
Adnanto Wiweko

TARGET KOMPETENSI
Mahasiswa mampu membina sambung rasa dengan dengan pasien dan melakukan anamnesis sesuai prinsip-prinsip
wawancara untuk kepentingan menggali permasalahan yang nantinya akan membantu penegakakan diagnosis

ALAT YANG DIBUTUHKAN
Alat tulis
Kertas catatan

PANDUAN PELAKSANAAN ANAMNESIS KASUS UMUM
Langkah-langkah yang dilaksanakan pada waktu melakukan anamnesis kasus umum adalah :
1. Persilakan pasien untuk masuk ke dalamruangan, persilakan duduk dan ucapkan salampembuka
Terkadang pasien sudah menunggu lama di ruang tunggu untuk kita periksa, oleh karena itu sapa pasien
terlebih dahulu kemudian ucapkan salam. Salam pembuka dapat berupa salam formal (selamat Pagi, Selamat
Siang ) atau salam keagamaan dengan catatan kita mengetahui agama pasien. Salam kepada pasien juga
sebisa mungkin disesuaikan dengan adat istiadat setempat. Ketiga tidak harus dialkukan semuanya secara urut
namun disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. Contoh Mari, mari Pak. Silakan duduk. atau Selamat
pagi Ibu, silakan duduk


22
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
Hindari kata kata yang bersifat perintah karena akan membuat pasien tersinggung atau semakin takut dengan
kita. Contoh Masuk Pak, Pagi. Atau Duduk

2. Tanyakan identitas pasien dan latar belakang pasien
Identitas meliputi identitas dasar yaitu nama,usia dan alamat. Hal ini berguna agar dalam proses anamnesis
nanti kita dapat memanggil responden dengan tepat dan mempermudah kita dalam sambung rasa dengan
responden. Identitas dasar biasanya ditanyakan di awal anamnesis
Contoh Pagi Bu, dengan ibu siapa ini? atau Maaf, Bisa saya tahu nama Bapak?
Data pribadi lain yang sebaiknya ditanyakan adalah data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang pasien,
semisal pekerjaan, sosial-ekonomi, data mengenai keadaan fisik (tinggi badan dan berat badan), data
menstruasi, haid, imunisasi. Data data ini dapat ditanyakan di awal atau di disebar di sela-sela anamnesis.

3. Selalu panggil nama pasien selama anamnesis
Dengan kita memanggil nama pasien menunjukkan bahwa kita menghargai pasien dan kita menaruh
perhatiaan terhadap pasien. Sebisa mungkin panggillah dengan nama panggilan yang paling disukai pasien.
Contoh Bu Ani rumahnya dimana ?

4. Perkenalkan diri anda
Perkenalan dokter dibutuhkan apabila kita baru pertama kali bertemu pasien. Dengan memperkenalkan diri
kita, pasien akan merasa sederajat, akrab dan lebih santai.
Contoh Perkenalkan saya dokter Jupri, yang nantinya akan merawat Bapak

5. Perlihatkan sikap menerima dan siap membantu
Sikap menerima harus ditunjukkan di awal anamnesis dan ditunjukkan ke pasien bahwa kita siap membantu


23
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
pasien. Pasien datang ke dokter dengan membawa berbagai macam persepsi, ada yang takut dengan dokter,
kawatir dengan penyakitnya bahkan terkadang skeptis dengan kesembuhan penyakitnya bahkan dengan
kemampuan dokternya. Oleh karena itu kita harus dapat memecahkan kebuntuan dengan menawarkan
bantuan kepada pasien.
Contoh Silakan Bu, apa yang bisa saya bantu?

6. Tanyakan keluhan utama pasien.
Keluhan utama adalah keluhan yang membawa pasien datang kepada dokter. Keluhan dapat saja lebih dari
satu, namun keluhan utama biasanya hanya satu.
Contoh Apa yang membuat Bapak datang kemari? atau Bu, ada apa dengan putra ibu ?
Gali keluhan dengan menanyakan intensitas, frekuensi, durasi, ritme, lokasi, onset, jenis.
Contoh Putra ibu demamnya mulai kapan? atau Bisa diceritakan lebih detail bagaiman jenis nyerinya ?
Apakah seperti tertusuk-tusuk? atau seperti terbakar?

7. Tanyakan riwayat penyakit sekarang (RPS)
Sebisa mungkin RPS ditanyakan secara kronologis. RPS adalah cerita lebih detail dan komprehensif dari
penyakit pasien. Oleh karena itu, penggalian RPS juga mirip dengan keluhan utama seperti intensitas,
frekuensi, durasi, ritme, lokasi, onset, jenis ditambah hubungan dengan fungsi fisiologis sistem lain, perjalanan
penyakit dan riwayat pengobatan sebelum datang ke dokter

8. Tanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Tanyakan apakah terdapat keluhan serupa di masa lalu, penyakit di masa lalu yang terkait dengan penyakit
yang sekarang dan penyakit masa lau yang serius yang walaupun tidak terkait langsung dapat membatasi
pilihan terapi seperti penyakit jantung, hepar, ginjal dan organ vital yang lain.


24
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM
9. Riwayat penyakit Keluarga (RPK)
RPK ditanyakan untuk penyakit herediter dan menular. RPK dapat membantu penegakan diagnosis apabila
ada penderita sakit sejenis di keluarganya.

10. Lakukan Anamnesis Sistem
Tanyakan semua sistem yang terkait dengan RPS. Untuk latihan ini tanyakan secara urut sistem-sistem besar
yang ada di tubuh kita. Melakukan anamnesis sistem dilakukan dengan menanyakan keluhan sesuai dengan
sistem yang terkait

11. Lakukan cross-check
Cross-check dilakukan apabila kita tidak jelas, tidak yakin atau jawaban pasien bertentangan. Cross-check
sebaiknya dilakukan saat itu juga, agar kita tidak terlupa. Beberapa pernyataan cross-check antara lain Tadi
Bapak mengatakan anak Bapak sering mencret, berapa kali dalam sehari Pak anaknya mencret?

12. Lakukan umpan balik
Umpan balik dilakukan setelah anamnesis hampir selesai. Dapat pula dilakukan di sela- sela anamnesis
apabila kita melihat ada yang ingin dikemukan pasien. Contohnya Baik Bu, dari keterangan Ibu dapat saya
simpulkan anak Ibu diare 2 hari, berlendir dan sudah dikasih obat tapi tidak sembuh. Ada yang mau
ditambahkan Bu? atau Baik Pak, Bapak ada tambahan keterangan? Atau Mungkin ada pertanyaan dari
Ibu?

13. Catat hasil anamnesis dengan singkat dan jelas
Pencatan dapat membantu kita menganalisa keterangan pasien dapat juga sebagai sarana rekam medik.
Contoh Andi, 3 tahun, diare lendir darah, 2 hari, lemas, tidak mau makan minum.


25
Laboratorium Keterampilan Medik
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
ANAMNESIS PENYAKITUMUM

14. Menutup anamnesis
Sebelum melanjutkan dengan pemeriksaan fisik, tutup terlebih dahulu anamnesisnya.
Contoh Baik Bu, pertanyaan dari saya sudah cukup. mari kita lanjutkan dengan pemeriksaan. atau dapat
juga langsung Mari Pak, saya periksa.

Tugas I
Pasien perempuan 24 tahun datang ke tempat praktek saudara dengan keluhan demam. Lakukan anamnesis sehingga
di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis

Tugas II
Laki-laki 56 tahun mengeluh nyeri pinggang datang kepada anda untuk berobat. . Lakukan anamnesis sehingga di
dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis

Tugas III
Seorang ibu membawa balitanya yang berumur 2 tahun mencret tidak berhenti-berhenti. Selain mencret balita tadi juga
demam dan lemas. Lakukan anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan
diagnosis

Tugas IV
Seorang remaja perempuan 16 tahun datang kepada anda dengan keluhan pusing, batuk, pilek dan meriang. Lakukan
anamnesis sehingga di dapat data yang membantu anda sebagai dokter untuk penegakan diagnosis