Jurnal

RESISTENSI ANESTESI LOKAL PADA PASIEN

HAMIL DENGAN LUMBOSAKRAL PLEKSOPATI

Abstrak
Latar Belakang: Peneliti melaporkan kasus seorang pasien dengan resistensi
anestesi lokal. Sementara kegagalan anestesi regional pada kasus serupa sering
dikaitkan dengan kegagalan teknis, keseluruhan presentasi klinis dan riwayat
pasien. Ini menunjukkan memang terdapat resistensi pada anestesi lokal.
Presentasi Kasus: Pasien ini disiapkan untuk operasi caesar elektif dan
diputuskan untuk anestesi regional. Ketika mencoba untuk menempatkan epidural,
pasien gagal mencapai analgesia kulit yang memadai meskipun telah dilakukan
beberapa upaya infiltrasi lokal. Ketika dilakukan anestesi spinal, blokade sensoris
atau motoris tidak diperoleh meskipun tidak ada bukti masalah teknis mengenai
tekniknya. Pertanyaan lebih lanjut mengungkapkan beberapa episode sebelum
kegagalan anestesi lokal pada pasien ini.
Kesimpulan: Meskipun tingkat kegagalan anestesi spinal telah ditunjukkan
berkisar 4-13% dan sering dikaitkan dengan kegagalan teknis, unsur kasus ini
menunjukkan kebenaran resistensi anestesi lokal.

Latar belakang
Laporan resistensi terhadap anestesi lokal sering dikaitkan dengan etiologi
umum seperti kegagalan teknik, kegagalan pengobatan atau penjelasan serupa
lainnya. Akibatnya, keberadaan resistensi anestesi lokal sulit untuk didiagnosa dan
laporan dapat disambut dengan skeptisisme. Namun, karena anestesi lokal bekerja
melalui kanal natrium, secara teoritis mungkin bahwa mutasi dalam kanal
mungkin menyebabkan respon yang berbeda terhadap pengobatan.
Kami melaporkan kasus seorang pasien yang disiapkan untuk seksio
sesarea elektif sekunder karena memburuknya femoral neuropati. Ketika mencoba
untuk menempatkan epidural, pasien gagal mencapai analgesia kulit yang
memadai. Ketika anestesi spinal akhirnya ditempatkan, blokade sensoris atau
motoris tidak diperoleh meskipun lokasi tulang belakang sudah tepat. Sedangkan
tingkat kegagalan anestesi spinal telah terbukti berkisar 4-13%, presentasi klinis
secara keseluruhan dari sejarah pasien ini menunjukkan kebenaran resistensi
anestesi lokal ketika secara keseluruhan.
Presentasi kasus
Seorang wanita berusia tiga puluh empat tahun yang disiapkan untuk
seksio sesarea karena gejala memburuknya lumbosakral plexopathy. Pasien
melaporkan sekitar enam minggu paha kanan mati rasa, yang berkembang ke
ekstremitas kanan bawah.
Pasien melaporkan episode yang sama dengan kehamilannya delapan belas
bulan sebelumnya. Pada saat itu ia dinasihati untuk operasi caesar. Gejala
menghilang setelah kelahiran. Pada pertanyaan awal, pasien menyatakan bahwa
operasi caesar sebelumnya dilakukan di bawah anestesi umum tanpa anestesi
komplikasi. Operasi ini sebelumnya dilakukan di lain lembaga dan tidak ada
catatan tertulis yang tersedia untuk ulasan. Banyak ahli anestesi memilih untuk
menghindari daerah anestesi dalam kasus defisit neurologis yang ada terutama
disebabkan kekhawatiran tentang kewajiban medikolegal. Diasumsikan bahwa ini
adalah alasan bahwa sebelumnya pasien mengalami seksio sesarea dilakukan di
bawah anestesi umum dan tidak ada rincian lebih lanjut mengenai pilihan obat
bius yang digunakan.
Dokter kandungan sebelumnya berkonsultasi dengan ahli neurologi ketika
pasien mengeluhkan gejalanya pertama kali pada kehamilan. Mereka
merekomendasikan untuk melakukan operasi Caesar dengan anestesi
umum. Kami melakukan pembahasan rinci mengenai risiko dan manfaat dari
anestesi regional dibandingkan anestesi umum. Selain itu kita bahas dengan ahli
saraf keyakinan kami bahwa neuropati perifer bukan merupakan kontraindikasi
absolut terhadap anestesi regional. Disepakati bahwa penghindaran anestesi umum
memberikan manfaat kepada pasien yang melebihi risiko teoritis anestesi regional
dengan gejala neurologis perifer. Pasien setuju bahwa gabungan spinal-epidural
akan dilakukan; anestesi umum sebagai cadangan direncanakan jika anestesi
regional gagal.

Pasien dibawa ke ruang operasi dan dipasang monitor. Pasien tidak tampak
terlalu gelisah dan kooperatif. Dia ditempatkan pada posisi duduk untuk
dimasukkan epidural anestesi. Setelah kulit steril, tiga mililiter lidokain 1% dari
epidural disusupi. Setelah masuk waktu anestesi untuk mengambil efek, upaya
yang dilakukan untuk memasukkan jarum Touhy 17-gauge ke dalam kulit. Pasien
mengeluh merasakan sakit, menunjukkan analgesia kulit yang tidak
memadai. Sekali lagi, pasien tidak cemas atau kooperatif dan memberikan respons
yang wajar pada rasa sakit. Sebuah tambahan 3 mililiter lidokain 1% dari botol
kedua lidokain yang masuk pada lokasi yang sama. Sekali lagi, pasien tidak
mendapatkan analgesia kulit dan mengeluh sakit pada penyisipan jarum Touhy.
Jarum epidural tidak pernah dimasukkan melewati jaringan
subkutan. Keputusan itu dibuat pada saat ini untuk dilakukan spinal single-
shot. Hal ini dirasakan bahwa jarum tunggal ini akan lebih baik untuk local
infiltrasi jika diikuti dengan anestesi epidural. Pasien tetap dalam posisi
duduk.Sebuah jarum spinal Sprotte 24-gauge, 90 milimeter via jarum pembawa
18-gauge 1,25 inci dimasukkan setinggi L3-4 dengan ketidaknyamanan pasien
ringan. Jarum itu diarahkan sedikit cephalad dengan lubang dari jarum menunjuk
cephalad. Arus bebas cairan serebrospinal tanpa aspirasi diperoleh pada upaya
pertama. Sebuah jarum suntik yang mengandung 1,2 cc 0,75% Bupivacaine
dengan 50 mikrogram fentanil dan 0,25 miligram aditif morfin bebas melekat
pada jarum spinal, mudah aspirasi cairan dengan pusaran. Isi jarum suntik
dimasukkan. Cairan serebrospinal disedot dalam volume kira-kira 2 mililiter tanpa
kesulitan sebelum injeksikan anestesi lokal. Sebuah tambahan volume cairan
serebrospinal sekitar 0,5 mililiter disedot dan kemudian diinjeksikan pada akhir
injeksi pembiusan local intratekal.
Pasien ditempatkan terlentang segera. Setelah lima menit, pengujian untuk
tingkat sensorik dilakukan dengan usap alkohol (untuk suhu) dan sentuhan
ringan. Pasien tidak memiliki tingkat indera pada saat ini. Setelah tambahan tiga
menit, pengujian untuk tingkat sensorik lagi dilakukan dengan kapas alkohol dan
sentuhan ringan. Pengujian pin-prick juga dilakukan termasuk pada lateral
pergelangan kaki (S1 dermatom) dengan pasien melaporkan tidak ada perubahan
sensori. Pasien tidak memiliki tanda-tanda blokade motorik.
Sepuluh menit setelah injeksi, pasien ditanya apakah dia merasa perbedaan
dibandingkan dengan sebelum anestesi spinal dilakukan dan pasien mencatat
kehangatan dalam dirinya pada kaki dan bokong. Pasien melaporkan tidak ada
tingkat indera atau blok motorik. Setelah dua puluh menit, masih belum ada
tanda-tanda blokade sensoris atau motoris. Keputusan itu dibuat untuk
melanjutkan dengan anestesi umum. Pada titik ini pasien menyatakan bahwa
urutan peristiwa yang sama (ketidakmampuan untuk mematikan kulitnya, gagal
blok regional dan umum anestesi) telah terjadi dengan operasi seksio sesarea
sebelumnya. Pasien menerima anestesi umum dengan lancar. Pada akhir operasi
pasien diperiksa lagi untuk membuktikan tingkat sensoris atau motoris blokade.
Hasilnya tidak jelas.
Pada pertanyaan, pasien dijelaskan kegagalan berulang anestesi lokal yang
terkait dengan infiltrasi kulit untuk penempatan infus, termasuk garis intravena
yang telah ditempatkan sebelum operasi. Dia juga menyatakan bahwa ia tidak
dapat memperoleh analgesia untuk prosedur gigi. Kabarnya, dokter giginya telah
berusaha untuk menggunakan tiga jenis anestesi lokal tanpa keberhasilan. Dia
tidak ingat nama-nama obat yang digunakan.

Diskusi
Banyak ahli anestesi memilih untuk menghindari anestesi regional dalam
kasus defisit neurologi, terutama disebabkan karena kekhawatiran tentang
kewajiban medikolegal. Seperti disebutkan, itu diasumsikan bahwa ini adalah
alasan bahwa pasien operasi caesar sebelumnyanya dilakukan di bawah anestesi
umum. Tidak ada catatan medis yang tersedia untuk memberikan rincian
tambahan. Dalam kasus ini, dirasakan manfaat menghindari anestesi umum.
Anestesi regional dan teknik dari gabungan spinal-epidural dipilih setelah diskusi
dengan pasien.
Kemungkinan penyebab untuk anestesi spinal gagal termasuk kesalahan
teknik, kegagalan pengobatan, dan abnormal distribusi dari anestesi lokal. Telah
dilaporkan kasus gagal spinal dengan subarachnoid dikonfirmasi. Wiskopf
melaporkan kegagalan kateter tulang belakang di mana posisi dikonfirmasi baik
radiografi dan dengan kemampuan untuk menyedot cairan serebrospinal bebas.
Pasien tidak mendapatkan blok sensoris atau motoris. Namun, pasien memiliki
analgesia pada kulit bila tetrakain disuntikkan subkutan. Bevacqua dan Cleary
melaporkan kegagalan untuk menghasilkan anestesi dengan hiperbarik lidokain
(Total 125 mg) diberikan dalam dua dosis terpisah melalui subarachnoid
kateter. Dosis selanjutnya hiperbaric bupivakain menghasilkan spinal anestesi
yang efektif dan subkutan infiltrasi dengan lidokain diproduksi analgesia yang
efektif. Pasien melaporkan riwayat anestesi lokal tidak efektif. Menariknya,
analgesia kulit dengan mudah diperoleh pada pasien ini. Drasner dan Rigler
menunjukkan bahwa, dalam kasus yang benar-benar "gagal spinal" maldistribusi
anestesi lokal di ruang subarachnoid mungkin penyebab kegagalan. Dalam kasus
ini, obat-obatan mengumpulkan dalam distribusi sakral terbatas dan menghasilkan
blok dalam daerah yang tidak dapat diuji. Fenomena ini mungkin karena trabekula
di ruang subarahnoid.
Dalam setiap kasus yang dilaporkan, pasien menanggapi lidokain
diberikan subkutan, meskipun ketidakmampuan untuk memperoleh blokade
spinal. Pasien-pasien ini digambarkan memiliki "resistensi relatif terhadap
lidokain." Sebaliknya, pasien kami tidak mendapatkan analgesia dari subkutan
lidokain infiltrasi. Meskipun ia hanya menerima dosis spinal single shot untuk
menghasilkan anestesi spinal yang memadai untuk sesar. Kegagalan teknik
merupakan penyebab kemungkinan kegagalan spinal, tapi cairan serebrospinal
dengan mudah disedot sebelum dan setelah injeksi. Pasien melaporkan
kehangatan dalam dirinya pada kaki, yang mungkin menunjukkan benar
penempatan intratekal fentanil. Nonaktif persiapan anestesi lokal memberikan
penjelasan lain untuk kegagalan analgesia kulit dan anestesi spinal. Namun,
kegagalan pengobatan biasanya merupakan insidensi isolasi terbatas pada botol
tunggal atau banyak pengobatan. Dalam kasus ini, lidokain digunakan pada kulit
adalah dari dua sumber yang berbeda, sedangkan bupivakain spinal adalah dari
paket individu. Hal ini tidak mungkin bahwa semua ini pengobatan yang
rusak. Meskipun tidak ada pengujian formal dilakukan pada bupivacaine atau
lidocaine yang digunakan, kesuksesan anestesi regional yang penuh telah
diperoleh dengan menggunakan botol dari pasien lain selama periode waktu yang
sama. Kegagalan distribusi subarachnoid adalah kemungkinan penyebab
kegagalan spinal. Penjelasan ini tidak akan memperhitungkan kegagalan infiltrasi
kulit.
Kita tidak dapat menjelaskan etiologi untuk kegagalan anestesi spinal dan
kegagalan untuk memproduksi analgesia kulit. Ada kemungkinan bahwa pasien
kami mungkin memiliki kelainan pada tingkat sel yang membuat dia tidak
responsive terhadap anestesi lokal.
Kasus ini menimbulkan pertanyaan mungkin terdapat mutasi reseptor
anestesi lokal dan kelainan saluran natrium. Sebuah reseptor situs yang tidak
pantas mungkin terjadi dari hasil genetic variasi dalam urutan asam amino dalam
kanal natrium. Secara khusus, saluran natrium telah terbukti terdiri dari alpha,
beta-1 dan beta-2 subunit. Alpha subunit melibatkan empat homolog domain (I -
IV) dan masing-masing domain terdiri dari enam transmembran segmen (S1 -
S6). Tindakan anestesi lokal diyakini disebabkan interaksi dengan segmen
keenam domain empat subunit alpha (IV-S6), yang melibatkan situs residu asam
amino tirosin dan phenylalanine. Variasi genetik yang mengubah situs ini
mungkin menjelaskan dan kasus lainnya yang dilaporkan penolakan anestesi lokal
atau kegagalan.
Temuan ini mungkin kebetulan, namun, kami merasa bahwa ini sangat
tidak mungkin. Para pasien yang sama pengalaman dengan anestesi lokal di masa
lalu menunjukkan bahwa ini adalah komplikasi pasien tertentu.

Kesimpulan
Ini adalah kasus seorang pasien yang gagal mencapai local anestesi
infiltrasi pada kulit dan gagal untuk mencapai setiap blok sensoris atau motoris
setelah anestesi spinal. Ini terjadi tanpa adanya bukti kegagalan teknis. Terakhir,
pada pasien mempunyai riwayat kegagalan anestesi lokal di masa lalu. Klinis dan
sejarah memberikan gambaran yang benar mengenai penolakan nestesi
lokal. Temuan perlawanan anestesi lokal mungkin karena variasi genetic dalam
kanal natrium.


Tugas Stase Anestesi


JURNAL
Local Anesthetic Resistance In A Pregnant
Patient With Lumbosacral Plexopathy










Disusun oleh:
Hapsari Nur Primastuti
G99121054


Pembimbing:
Muh. Husni Thamrin, dr., Sp.An., M.Kes.





KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2013