PERFUSIONIST , UNCATEGORIZED

MYOCARDIAL PROTECTION
POSTED BY IDA SIMANJUNTAK MEI 14, 2010
TINGGALKAN SEBUAH KOMENTAR
Istilah myocardial protection adalah strategi dan
metodologi yang digunakan untuk mengurangi atau untuk
mencegah disfungsi miokard pasca iskemik yang terjadi
selama dan sesudah operasi jantung. Ini berhubungan
dengan dari ciri khas miokard dimana dia merupakan otot
yang bekerja cukup berat dimana berkontraksi secara
continue dan memerlukan konsumsi oksigen yang cukup
tinggi (mengkonsumsi 80% Oksigen dalam sirkulasi
koroner). Jadi miokard hanya sangat sedikit mentoleransi
adanya ischemia.
Dan secara umum ischemia ini dibagi menjadi 3 bagian
dalam ruang lingkup Heart Surgery, yaitu :
1. Antecedent ischemia yaitu ischemia yang terjadi
sebelum CPB
2. Protected ischemia yaitu terjadi selama dalam
proses CPB contohnya ketika pemberiaan myocard
protection, pada maldistribusi cardioplegia, komposisi
cardioplegia yang tak tepat, teknik pemberiaan
cardioplegia yang tak adekuat,
3. Reperfusion injury yaitu terjadi setelah cross clamp
off dan CPB off

Dan proses keparahan dan durasi dari Iskemia

Miocard sangat berhubungan dengan keseimbangan akan
supplay dan demand oksigen dan kepatenan circulation
washout dari akumulasi dari hasil product dari
metabolisme aerob dan anaerob.
Dan beberapa faktor yang mempengaruhi iskhemia
menjadi irreversible antara lain : keparahan iskhemia,
temperatur miocard, demand energy, collateral
koroner. Sebagai contoh ketika koroner teroklusi selama
30 menit pada miocard yang sedang bekerja maka akan
terjadi kematian sel yang cepat.
Oleh karena itu, miokard perlu dipantau dengan
adanya ischemia selama operasi jantung terbuka(yang
menggunakan HLM). Karena jantung harus dibuka dan
dibuat seminimal mungkin getaran kontraksi jantungnya
atau bahkan no beating sehingga mempermudah
tindakan operasi. Telah banyak teknik yang
dikembangkan untuk memproteksi miokard dari cidera
selama jantung diistirahatkan dan ketika peran sirkulasi
diambil alih HLM.
Adapun prinsip utama dari proteksi miokard:
1.
2.

Reduksi aktivitas metabolisme dengan hipotermi

Penghentian kontraksi miocard yang bersifat
therapeutic dan semua aktivitas listrik.
Prrkembangan
Strategi
Proteksi
Miokard
1. Tehnik Non Cardioplegic (belum dibahas)

2. Tehnik Menggunakan Cardioplegia

1. a. Definisi
Cardioplegia adalah larutan yang mengandung berbagai
macam zat kimia untuk menghentikan kontraksi otot
jantung secara cepat untuk menghasilkan lapangan
operasi yang tenang, dan proteksi terhadap cedera akibat
iskemia dan reperfusi.
1. b. Cara kerja
Larutan ini dialirkan ke dalam system sirkulasi koroner
jantung untuk menginduksi dan maintain paralysis
selama operasi. Tujuan dari pengaliran larutan ini yaitu
membuat kandungan ion potassium di extracellular lebih
tinggi sehingga mengurangi gradient transmembrane dari
ion potassium di ekstraselular dan intraselular. Dan ini
akhirnya akan terhambatnya repolarization karena
potensial resting membrane( 70-90 mV) akan lama
dicapai untuk menghasilkan impuls listrik. Kemudian
jantung akan melemah dengan tidak adanya electricity
ataupun
aktivitas
mekanikalnya(kontraksi). Pada
umumnya,ini akan mencapai arrest pada fase diastole.
Dengan teknik ini, proses perfusi myocard bisa
dihambat/ditunda secara aman dalam waktu singkat
sekitar 15-20 menit. Ini juga didukung oleh kemampuan
yang cukup unik dari metabolisme anaerobic sel-sel
jantung. Karena dengan cadangan adenosine triphosphate
(ATP) yang diproduksi oleh metabolisme anaerob cukup
untuk menopang kebutuhan sel dalam interval waktu

singkat tersebut dimana jantung benar-benar arrest. Jika

perfusi dari larutan kardioplegia tak terdistribusi dengan
baik, maka kontraksi atau ventricular fibrillation akan
muncul sebelum waktunya(walaupun ada beberapa faktor
lainnya) sehingga akan dengan cepat mengurangi
cadangan energi sel jantung.
c. Jenis Larutan
Larutan Cardioplegia terdiri dari 2 jenis yaitu
yang intracellular dan extracellular, dimana yang
intracellular mengandung sodium yang rendah diikuti
kalsium yang rendah atau tidak mengandung kalsium
sama sekali, banyak dipakai di Eropa, sedangkan yang
extracellular mengandung konsentrasi sodium, kalsium
dan magnesium yang lebih tinggi.
Umumnya dalam kardioplegia kadar Kalium tidak
melebihi 40 meq/L, sedikit hipertonis untuk mencegah
edema miokard (315-350 mosm), dan untuk mencegah
asidosis metabolikcedera sel menggunakan buffer agar
pH sedikit alkali(7,6-7,8)
d. Metode Pemberian Cardioplegic Solutions.
Teknik
pemberian
Cardioplegic
bias
dilihat
berdasarkan perfusate (blood
vs.
crystalloid), duration (continuous
vs.
intermittent), route(antegrade
vs.
retrograde), temperature (warm vs. cold), and additives
Jadi dari zat pelarut komposisi cardioplegia maka
cardioplegic solutions dibagi menjadi:

crystalloid cardioplegia
1. Lebih cenderung digunakan pada pediatric ataupun
kasus PJB dimana waktu cross clamp kurang dari 1 jam
2. Simple circuit dan low cost
3. Less oxygen carrying
4. Bila diberikan dalam jumlah besar resiko untuk
hemodelusi berat

blood cardioplegia.
1. Dimana keuntungan darah yaitu darah mempunyai
kapasitas pembawa oxygen lebih besar dibandingkan
crystaloid,
2. buffers yang alami yaitu hemoglobin,
3. Merupakan pembawa substrate metabolic dan free
radical scavengers yang alami
4. Darah juga meningkatkan rheologic dan oncotic,
sehingga mencegah myocardia edema
5. Dibeberapa referensi menyebutkan bahwa blood
kardioplegia lebih efektif pada kondisi long cross
clamping (> 1 jam)
6. Butuh Potasium yang lebih tinggi dibandingkan
dengan cristaloid karena akan dimix dengan darah.
Biasanya rasionya 4:1(yang biasa dipakai dalam
protocol harkit), 5:1
These solutions(crystalloid and blood) are administered
most frequently under hypothermic conditions.

Prosedur infus kardioplegia:

Antegrade:

n
Merupakan pendekatan yang pertama dan diberikan
lewat ostium valsava coronary di aorta. Ini diberikan
dengan pressure line 50-90mmHg
n

Kelemahannya :

(1) dapat membuat ruptur plak atherosklerotik, diseksi

aorta
(2) pada aorta insufisiensialiran tak adekuat,
(3) kateter dapat menyebabkan aorta terbuka pada tempat
insersi terutama pada yang berdinding tipis atau dilatasi
post stenosis
Retrograde
n
Melalui sinus coronaries diberikan dengan pressure
line 30-50 mmHg

Arah aliran dari vena-capiler ke arteri keluar di aorta

so harus ada ventingnya
n
Keuntungannya
(1) distribusi cardioplegia pada bagian distal dengan
obstruksi atau oklusi arteri koroner,
(2) mencegah kanulasi langsung ostium yang dapat
menjadi cedera trauma dan stenosis,
(3) mencegah debris dan emboli dari atheroma pada graft
vena ketika redo

n
Kerugiannya:
(1) lebih lambat dalm mencapai diastolic arrest
(2) kadang-kadang sulit memasukkanya secara buta,
(3) mudah terdislokasi ke atrium kanan meskipun
menggunakan ballon-tipped catheter,
(4) cedera karena trauma dan perforasi serta ruptur great
cardia vein pada pasien usia tua dan
(5) perfusi yang tidak adekuat terhadap ventrikel kanan
dan septum posterior ventrikel.
Jenis temperatur
penggunaannya:

Blood

Cardiplegia

dari

cara

1. Cold Blood Cardioplegia

Adalah yang paling banyak dipakai di AS

Terdiri dari kombinasi darah sehingga dapat

menurunkan kalsium dan KCl

pH sekitar 7,8 dan kadar kalium untuk menghentikan

jantung sekitar 30 meq/L.

Rasio yang dipakai dengan kristaloid adalah 8:1, 4:1

dan 2:1, dengan hematokrit antara 27, 24 dan 20.

Suhu antara 4 12C

Keuntungannya a.l:

Menghasilkan lingkungan teroksigenasi

Intermittent oksigenasi selama jantung berhenti

Mengcegah hemodilusi walaupun cardioplegia dalam

jumlah banyak dipakai

Kapasitas buffer yang sangat baik

Sifat osmotik yang baik

Komposisi elektrolit dan pH fisiologis

Mengandung antioksidan alami dan scavenger radikal

bebas

Lebih sederhana persiapannya

2. Warm Blood Cardioplegia

Adalah normothermic

1986 Teoh dkk hotshot sebelum crossclamp

dibuka mempercepat perbaikan metabolisme miokard

1991 Lichtenstein dkk membandingkan dengan cold

blood cardioplegia angka kematian 0,9% : 2,2%, 96%
kembali spontan ketika reperfusi, 7% menggunakan
IABP, 6% infark perioperatif, 3% tidak membaik

Martin dkk pada warm blood cardioplegia dibanding

cold crystaloid ternyata tak ada perbedaan yang
signifikan, sedang defisit neurologik permanen 3x lipat
pada warm blood
3. Tepid Blood Cardioplegia

Menurut Hayashida dkk penggunaan tepid blood

cardioplegia dibanding cold dan warm pada CABG
ternyata lebih efektif dalam menurunkan pelepasan
asam laktat.
e. Mekanisme Teknis Proteksi Myocard dengan
Cardioplegia

Mechanical arrest (potassium-induced) will reduce

oxygen consumption by 80%

Hypothermia will reduce consumption by another 1015%

Aerobic metabolism can be maintainted with

oxygenated cardioplegia

Hypothermic arrest is sustained with readministration

every 15-30 minutes

Prevent myocardial rewarming with systemic

hypothermia, aortic and ventricular vents, and caval
occlusion

Reperfusion should be controlled, using warm,

hypocalcemic alkaline cardioplegia. This approach
combats intracellular acidosis and rapid calcium
infusion injury
Adapun strategi untuk mengurangi tingkat keparahan
ischemia selama CPB dan mengefektifkan manfaat
kardioplegia yaitu :

1.

Asistole secara cepat setelah memasukan

cardioplegia
2. Menghindari distensi jantung dengan menggunakan
kanula venting
f. Komposisi Cardioplegia

Buffers such as THAM, histidine, and NaHCO3 form

a slightly alkaline solution for reperfusion that can
counteract intracellular acidosis. Atau dengan
menggunakan penambahan Bichnat dan bahkan

darah(pada blood cardioplegic) juga merupakan buffer

alami

Small amounts of calcium (0.1-0.5 mM/L) restores

calcium that has been chelated by citrate

High Potassium concentrations range from 10-25

mM/L, with the first dose being the highest.

sedikit hipertonis untuk mencegah edema

miokard (315-350 mosm),

dan untuk mencegah asidosis metabolikcedera

sel menggunakan buffer agar pH sedikit alkali(7,6-7,8)

Komposisi lainnya seperti Mg berfunsi untuk

menginduksi cardiac arrest, calsium untuk stabilisasi
integritas membrane sel dan mempertahankan
kontraktilitas

Other substrates are being evaluated, including

allopurinal, SOD, deferoxamine, adenosine, nucleoside
transport inhibitors, and potassium-channel openers (di
Harkit jarang digunakan)
Sedang protocol RS PJNHK

Clear Cardioplegia, dengan komposisi :

1. Ringer solution 500 ml
2. Cardioplegia St Thomas 10 mL
3. Bichnat 5 mEq
Dengan cara pemberian initial dose 20 mL/Kg diberikan
selama 2 menit, dan berikan dosis maintenance dengan
dosis 10 mL/Kg secara intermiten 20 menit

Blood Cardioplegia, dengan komposisi :

1.

Konsentrasi Kalium Tinggi (CPS I) sebagai initial

dose :
1.
RL 500 mL
2.
Cardioplegia St Thomas 40 mL
3.
Bichnat 30 mEq
4.
Konsentrasi Kalium Rendah (CPS II) sebagai
maintenance dose :

1.
1.
RL 500 mL
2.
Cardioplegia St Thomas 20 mL
3.
Bichnat 30 mEq
Dengan cara pemberian initial dose 20 mL/Kg diberikan
selama 4 menit, dan berikan dosis maintenance dengan
dosis 10 mL/Kg secara intermiten 20 menit di sesuaikan
dengan teknik pemberian cardioplegia
Jadi prinsip yang digunakan untuk meramu kardioplegia :
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hiperkalemia
Hipotermia
Hipocalsemia
Hiperosmolar
Buffer pH
Komponen2 lainya