EVALUACION Y TRATAMIENTO

DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
REPUBLICA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE
MARACAIBO
EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DR. MANUEL SERRANO ROMN

EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICION :
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
ES UN ESTADO FISIOPATOLOGICO
EN EL QUE LAS ANOMALIAS DE LA
FUNCION CARDIACA SON
RESPONZABLE DE LA INCAPACIDAD
DEL CORAZON PARA BOMBEAR LA
SANGRE EN FORMA PROPORCIONADA
A LOS TEJIDOS EN FASE DE
MATABOLIZACION
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DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICION DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1. SNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( EN REPOSO O AL
HACER EJERCICIO)
Y
2. SIGNOS OBJETIVOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( EN
REPOSO)
Y
3. (EN CASO EN QUE EL DIAGNOSTICO SEA DUDOSO)
RESPUESTA AL TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA INSUFICIENCIA
CARDIACA

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DEFI NI CI ON
Es un sndrome clnico comn, costoso, incapacitante
y mortal, que permanece as a pesar de las
tcnicas diagnsticas y mejores tratamientos
Realidad
Murdoch D, McMurray J. Epidemiological Perspective in Heart Failure: Common, costly, disabling & deadly
Chapter I; pp: 1 14. In Heart Failure Management. Norman Sharpe Ed. Martin Dunitz. 2.000
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DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
EPIDEMIOLOGIA:

LA INSUFICIENCIA CARDIACA ES EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
EN ESTADOS UNIDOS

PREVALENCIA DE LA IC EN EUROPA ES DE 0.4 Y 2% Y EN ESTADOS UNIDOS
SE CALCULA QUE ES DE 4.8 MILLONES DE PACIENTES

TANTO EN EUROPA COMO EN ESTADOS UNIDOS LA INCIDENCIA SE
ENCUENTRA ALREDEDOR DE 500.000 NUEVOS CASOS CADA AO

MORBILIDAD SE ENCUENTRA ALREDEDOR DE 870.000 HOSPITALIZACIONES
POR AO

EL PROMEDIO DE EDAD DE LA INSUFICIENCA CARDIACA ES DE 74 AOS
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Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 2001
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DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
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DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
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Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for theEvaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 2001
COSTO ANUAL ES DE: $ 38.1
BILLONES CORRESPONDIENTE AL
5.4% DEL PRESUPUESTO DE SALUD
EN ESTADOS UNIDOS SE GASTAN
$500 MILLONES EN MUESTRAS
MEDICAS PARA EL TTRAMIENTO DE
IC
MORTALIDAD ES DE 260.000/ AO DE
(60-70% SUBITAS)
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Causas de Hospitalizacin
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300
TEP
Endocarditis
WPW
C. Reumtica
Pericarditis
C.Congnita
I.Digitlica
Cor Pulmonar
Bloqueo AV
Arritmia
Crisis Hipertensiva
ICC
Infarto
Angina
R.Mesa HGS 2004
Servicio de cardiologia
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R.Mesa HGS 2004
Servicio de cardiologia
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1998 1999 2000 2001 2002
26 28 31 29 33
Nmero De Pacientes Hospitalizados Por Ao
Porcentaje de ICC
Total: 4.221
Promedio anual: 844
Promedio mensual: 70
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R.Mesa HGS 2004
Servicio de Cardiologia
13,6 %
Total de muertes: 94
% de mortalidad: 13,6
Total de pacientes: 691
8,3 %
Total de muertes: 68
% de mortalidad: 8,3
Mortalidad por infarto Mortalidad por ICC
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FISIOPATOLOGIA
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Wilbert S. Aronow, MD. Epidemiology, Pathophysiology, Prognosis, and Treatment
of Systolic and Diastolic Heart Failure in Elderly Patients
Heart Disease Volume 5, Number 4, July/August 2003
INSULTO
INFARTO
HIPERTENSION
INFLAMACION
VALVULOPATIA
REDUCCION DE LA
FUNCION VENTRICULAR
PERFUSION TISULAR

CONGESTION VENOSA
FISIOPATOLOGIA
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Wilbert S. Aronow, MD. Epidemiology, Pathophysiology, Prognosis, and Treatment of
Systolic and Diastolic Heart Failure in Elderly Patients
Heart , Disease Volume 5, Number 4, July/August 2003
FISIOPATOLOGIA ACTIVACION SIMPATICA
DAO CARDIACO
ACTIVACION SIMPATICA
LIBERACION DE
NOREPINEFRINA
EFECTO CARDIACO
NEGATIVO
1 2 1
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Wilbert S. Aronow, MD. Epidemiology, Pathophysiology, Prognosis, and Treatment of
Systolic and Diastolic Heart Failure in Elderly Patients
Heart , Disease Volume 5, Number 4, July/August 2003
FISIOPATOLOGIA ACTIVACION SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
DAO CARDIACO
ACTIVACION SIMPATICA
LIBERACION DE
NOREPINEFRINA
EFECTO RENAL NEGATIVO
1 1
ACTIVACION SRA
VASOCONTRICCION Y
RETENCION DE Na
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Desbalance neuroendocrino
en insuficiencia cardiaca
Promueven crecimiento:
Activacin simptica
(norepinefrina)
Angiotensina II
Aldosterona
Endotelina
Vasopresina Arginina
Substancia P
Factor de necrosis tumoral
Neuropeptido Y y A
Sustancias antiproliferativas:
Pptidos natriurticos
Bradikininas
Oxido Ntrico
Adrenomodulina
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EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
L
i
b
e
r
a
c
i

n

d
e

N
o
r
e
p
i
n
e
f
r
i
n
a

a
l

P
l
a
s
m
a

(
%

d
e

l
o

n
o
r
m
a
l
)

500
300
100
0
1104%
Total Corazn
Hgado
Pulmn Rion
Esler et al. Hypertension 1988
1000
Liberacin de norepinefrina en
insuficiencia cardaca
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NEUROHORMONAL
ALTERACION DEL CRECIMIENTO
DEL MIOCITO
FIBROSIS INSTERTICIAL
MUERTE CELULAR: NECROSIS
APOPTOSIS
ALTERACION DE LA GEOMETRIA
VENTRICULAR
PROGRESION DE LA IC
Guillermo Cook, De la hipertensin a la insuficiencia cardiaca, volumen
II McGraw-Hill Interamericana 2003
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DIAGNOSTICO
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EVALUACION INICIAL
DEL PACIENTE
1. SINDROME DE
TOLERANCIA AL
EJERCICIO
REDUCIDA
2. SINDROME DE
RETENCION DE
LIQUIDO
3. SIN SINTOMAS
O SINTOMAS DE
OTRA PATOLOGIA
CARDIACA O NO
CARDIACA
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HISTORIA CLINICA
Y EXAMEN FISICO
Antecedentes : HTA; Diabetes;
Enfermedad Coronaria; Enfermedad
Valvular; Fiebre Reumtica
Uso de Medicamentos Cardiotoxico;
Alcohol; Drogas Ilcitas
Antecedentes de Enfermedades No
Cardiacas: Enfermedades del Colgeno;
Infecciones Parasitarias o Bacteriana;
Enfermedad del Tiroides
Disnea
Edema Maleolar
Fatiga
Presin Venosa Yugular
Taquicardia (Inespecfica)
Presencia de 3er Ruido
Crepitantes Pulmonar (Escaso Valor)
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Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluacin and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 2001
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Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 2001
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CLASE I
SIN LIMITACION: EL
EJERCICIO
HABITUAL NO
PROVOCA FATIGA O
DISNEA

CLASE II
LIGERA LIMITACION
A LA ACTIVIDAD
FISICA;
COMODIDAD AL
REPOSO
CLASE III
NOTABLE
LIMITACION DE LA
ACTIVIDAD FISICA
CON TAREAS
ORDINARIAS
CLASE IV
INCAPACIDAD
PARA REALIZAR
CUALQUIER
ACTIVIDAD
NYHA CLASIFICACION
A
ALTO RIESGO
PARA IC
HTA, ENFERMEDAD
CORONARIA,
DIABETES,
ALCOHOLISMO
B
CON DAO
ESTRUCTURAL
PERO IC
ASINTOMATICA
INFARTO PREVIO,
VALVULOPATIA
ASINTOMATICA
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
C
CON DAO
ESTRUCTURALY
CON IC
SINTOMATICA
DISNEA Y FATIGA,
ENFERMEDAD
CARDIACA
ESTRUCTURAL
CONOCIDA
D
CON DAO
ESTRUCTURAL
E IC
REFRACTARIA
FRECUENTE
HOSPITALIZACION
CON SINTOMAS EN
REPOSO A PESAR
DE TERAPIA MEDICA
ACC/AHA
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SON FRECUENTE LAS ANOMALIAS ELECTROCARDIOGRAFICAS
PRESENCIA DE ONDA Q Y BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA SON IMPORTANTE
PARA PREDECIR LA FRACCION DE EYECCION
SIGNOS DE HIPERTROFIAS VENTRICULAR Y SOBRECARGA DE LA AURICULA
IZQUIERDA
VITAL PARA DETECTAR FA Y ARRITMIAS VENTRICULARES
ELECTROCARDIOGRAMA
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UTIL PARA DETECTAR LA PRESENCIA DE CARDIOMEGALIA Y CONGESTION
PULMONAR
NO HAY CARDIOMEGALIA EN IC AGUDA Y EN IC CON DISFUNCION
DIASTOLICA
CARDIOMEGALIA INDICE CARDIOTORACICO >0.50
RADIOGRAFIA DE TORAX
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HEMATOLOGIA Y BIOQUIMICA
HEMOGRAMA COMPLETO
ELECTROLITOS CREATININA, UREA, GLUCOSA
FUNCIONALISMO HEPATICO
ANALISIS DE ORINA
PROTEINA C REACTIVA; TIROTROPINA, TSH, T3 Y T4
ACIDO URICO, FIBRINOGENO
ENZIMAS MIOCARDICAS
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ECOCARDIOGRAFIA
ES EL METODO PREFERIDO PARA
OBTENER PRUEBAS OBJETIVAS DE LA
FUNCION CARDIACA
SE EVALUA: DIMENSION DE LAS
CAVIDADES, GEOMETRIA, GROSOR, Y
LOS INDICES DE FUNCION VENTRICULAR
REGIONAL, GLOBAL, SISTOLICA Y
DIASTOLICA (FRACCION DE EYECCION)
VALORACION DE FUNCION VALVULAR
EN CUANTO AL GRADO DE DETERIORO
MIOCRDICO, SE INTERPRETA QUE
EXISTE DISFUNCIN CARDIACA
SISTLICA CUANDO LA FRACCIN DE
EYECCIN ES MENOR DE 40% Y SEVERA
CUANDO ES MENOR DE 35%
LA RELACIN ENTRE MORTALIDAD
CARDIACA Y FE EN EL VHEFT I Y II
INDICAN QUE EL RIESGO AUMENTA
CUANDO LA FRACCIN DE EYECCIN
DECLINA VALORES INFERIORES AL 30%
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Insuficiencia Cardiaca Avanzada.Conceptos Actuales.
Lobo Mrquez Lilia Luz Departamento de Insuficiencia Cardiaca,
Instituto de Cardiologa Tucumn, Argentina
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OTRAS PRUEBA NO-INVASIVAS
ECOCARDIOGRAFIA DE ESFUERZO
CARDIOLOGIA NUCLEAR
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
PRUEBA DE ESFUERZO
PRUEBAS INVASIVAS
ANGIOGRAFIA CORONARIA
MONITORIZACION HEMODINAMICA
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
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OTRAS EVALUACIONES NEUROENDOCRINAS
149
302
497
0
100
200
300
400
500
EF NYHA I EF NYHA II EF NYHA III
PNB
P<0.05
197 199
315
497
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
NORMAL LIGERA MODERADA SEVERA
PBN
P<0.05
Concentracin media de BNP para cada estadio funcional.
Valor de PBN segn funcin sistlica
PEPTIDO NATRIURETICO
Oscat. J et el . Valor Diagnostico del PBN en la Insuficiencia
Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2002; 55(1): 7-15 28
EL PPTIDO ATRIAL NATRIURTICO
(ANP) FUE EL PRIMER MIEMBRO
DESCUBIERTO
EN 1988 FUE AISLADO EN EL CEREBRO
PORCINO EL SEGUNDO COMPONENTE DE
LA FAMILIA CONOCIDO COMO PPTIDO
CEREBRAL NATRIURTICO (BNP)
POSEEN UN AMPLIO ESPECTRO DE
FUNCIONES BIOLGICAS:
ESTIMULACIN DE LA NATRIURESIS Y
LA DIURESIS, VASODILATACIN,
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA
VASCULAR PERIFRICA E INHIBICIN
DE LOS SISTEMAS RENINA-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y
NERVIOSO SIMPTICO, PRESIN
ARTERIAL .
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EVALUACIONES
NECESARIOS
PARA DX
APOYA EL DX SE OPONE AL DX
DX
ALTERNATIVO
SINTOMAS APROPIADOS
+++
++
SI FALTAN
SIGNOS APROPIADOS
+++
+
SI FALTAN
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
+++
+++
SI FALTA
ECOCARDIOGRAMA
+++
+++
SI FALTA
EKG
+++
SI ES NORMAL
RX DE TORAX
SI HAY
CONGESTION O
CARDIOMEGALIA
+
SI ES NORMAL
EPOC
HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA
ANEMIA
NEFROPATIA
DIABETES
HEPATOPATIA
PBN
+
+++
SI ES NORMAL
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EVALUACIONES
NECESARIOS
PARA DX
SE OPONE AL DX DX ALTERNATIVO
PRUEBA DE ESFUERZO
+
SI ESTA ALTERADA
+++
SI ES NORMAL
PRUBAS FUNCION TIROIDEA
METODOS INVASIVOS
ENFERMEDAD
TIROIDEA
ENFERMEDAD
CORONARIA
GASTO CARDIACO
+++
SI ESTA
DISMINUIDO EN
REPOSO
+++
SI ES NORNAL
DURANTE
EJERCICIO
PRESION DE AURICULA
IZQUIERDA
+++
SI ESTA ELEVADA
+++ SI ES
NORMAL
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TRATAMIENTO
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OBJETIVOS

PREVENCION
A. PREVENCION Y CONTROL DE LA ENFERMEDADES QUE
CAUSAN DISFUNCION E INSUFICIENCIA CARDIACA
B. PREVENCION DE LA PROGRESION A LA
INSUFICIENCIA CARDIACA UNA VEZ ESTABLECIDA
MORBILIDAD
MANTENIMIENTO Y
MEJORIA DE LA CALIDAD
DE VIDA
MORTALIDAD
AUMENTO DE LA DURACION
DE LA VIDA
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (GRADO DE EVIDENCIA C)
CONTROL DE PESO
NO MAS DE 2 KG EN 3 DIAS
ADELGAZAMIENTO DE PERSONAS OBESAS
O CON SOBREPESO
INTERRUPCION DEL TABAQUISMO
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (GRADO DE EVIDENCIA C)
MEDIDAS DIETETICAS
RESTRICCION DE SODIO
RESTRICCION DE LIQUIDOS
ALCOHOL
SE RECOMIENDA EN PACIENTES
ESTABLE DE LAS CLASES II III NYHA
NO EJERCICIOS EXTENUANTES O
ISOMETRICOS
EL REPOSO FISICO SOLO EN CUADROS
AGUDOS O DESESTABILIZACION DE IC
CRONICA
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
LOS IECA SE RECOMIENDA
COMO TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA EN PACIENTE
CON REDUCCION DE LA
FUNCION SISTOLICA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO
(GRADO A)
LA POSOLOGIA DEBE
AUMENTARSE HASTA LA DOSIS
QUE HAYAN RESULTADO
EFICAS EN LOS GRANDE
ENSAYOS CONTROLADOSOBRE
IC (GRADO A)
EN LOS ENFERMOS CON CON
RETENCIONDE LIQUIDO HAY
QUE ADMINISTRARLO CON
DIURETICO (GRADO B)
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (GRADO A)
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
RECEPTOR AT1 RECEPTOR AT2
HVI
APOPTOSIS
IECA
QUININAS
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DIURETICOS DE
ASA Y TIAZIDAS
SON ESENCIALES PARA EL TTO
CUANDO HAY SOBRECARGA DE
LIQUIDOS (CONGESTION
PULMONAR O EDEMA PERIFERICO)
(GRADO A)
EL USO DE DIURETICO MEJORA
CON RAPIDEZ LA DISNEA Y
AUMENTA LA TOLERANCIA AL
EJERCICIO (GRADO B)
LOS DIURETICOS DEBEN
ADMINISTRARSE SIMPRE QUE
SEA POSIBLE CON IECA (GRADO C)
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FUROSEMIDA 20-40 250-500
BUMETAMIDA 0.5-1 5-10
HIDROCLOROTIAZIDA 25 50-75
INDAPAMIDA 2.5 2.5
DOSIS
mg
DOSIS
mg
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO
SOLO DEBEN PRESCRIBIRSE SI
PERSISTE LA HIPOCALIEMIA PESE A
LOS IECA
EN IC GRAVE EN COMBINACION
CON IECA (GRADO C)
ADMINISTRAR A DOSIS BAJA
DURANTE UNA SEMANA CON
VIGILANCIA DEL POTASIO Y
CREATININA Y AJUSTAR DESPUES
DE LOS CONTROLES
REALIZAR DETERMINACIONES DE
POTASIO CADA 5-7 DIAS
AMILORIDA 2.5 5 20 40
ESPIRONOLACTONA 25 50 50
100
200
TRIAMTERENO 25 50 100 200
* ** * **
* + IECA ** - IECA
DOSIS EN mg
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BETABLOQUEANTES
ACTIVACIN SIMPTICA
Receptores
1

CARDIOTOXICIDAD
CARVEDILOL
Receptores
2

Receptores
1

BISOPROLOL
METOPROLOL
Guillermo Cook, De la hipertensin a la insuficiencia cardiaca, volumen
II McGraw-Hill Interamericana 2003
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GLUCOSIDOS CARDIACOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
LA DOSIS HABITUAL ES DE 0.25-0.375 mg
SI LA FUNCION RENAL ES NORMAL
EN ANCIANOS UTILIZAR 0.125-0.25 mg
NO SE NECESITA DOSIS DE ATAQUE
VIGILAR SIGNOS DE INTOXICACION
RECORDAR LAS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS CON QUINIDINA,
VERAPAMIL, ESPIRONOLACTONA
ANMIODARONA
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DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
VASODILATADORES
CARECEN DE VALOR ESPECIFICO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA SE UTILIZAN
COMO TRATAMIENTO ADYUVANTE DE LA ANGINA O LA HIPERTENSION
CONCOMITANTE
EN CASO DE INTOLERANCIA A LOS IECA SE UTILIZAN JUNTO CON
HIDRALAZINA LOS NITRATOS (GRADO A)
OTRAS TERAPIAS
UTILIZAR TERAPIA ANTITROMBOTICA SOLO EN CASO DE FA YA QUE NO HAN
DEMOSTRADO BENEFICIO EN EN MODIFICAR EL RIESGO DE MORIR O SUFRIR
UN EVENTO CEREBROVASCULAR
EN GENERAL LOS ANTIARRITMICOS NO ESTAN INDICADOS EN LA IC
NO SE DISPONE DE DATOS PARA RECOMENDAR EL USO DE ANALOGOS DE LA
DOPAMINA
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EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DISPOSITIVOS Y CIRUGIA
EVALUACION Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DISPOSITIVOS Y CIRUGIA
REVASCULARIZACION
SOLO ES UTIL EN PACIENTES QUE CURSEN CON
IC DE ORIGEN ISQUEMICO PARA MITIGAR LOS
SINTOMAS (GRADO C)
RECORDAR QUE LA MORTALIDAD OPERATORIA
TIENE UNA ESTRECHA CORRELACION NEGATIVA
CON LA FRACCION DE EYECCION
CIRUGIA VALVULAR
LA CIRUGIA VALVULAR SOLO EN PACIENTE CON
INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA
MIOCARDIOPLASTIA
NO SE RECOMIENDA
NO SE RECOMIENDA LA VENTRICULOTOMIA
IZQUIERDA PARCIAL
EL TRANSPLANTE CARDIACO SOLO ESTA
ADMITIDO EN IC TERMINAL
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DISPOSITIVOS Y CIRUGIA
EL TRATAMIENTO CON ESTIMULACION
ELECTRICA BIVENTRICULAR MEJORA LOS
SINTOMAS Y LA CAPACIDAD DE ESFUERZO
SUBMAXIMA (GRADO B)
PERO NO SE CONOCE SU EFECTO EN
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
DISPOSITIVOS CARDIOVERSORES
IMPLANTABLE NO HAN DEMOSTRADO
UTILIDAD EN LA IC
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Y AHORA CON TODA
ESTA INFORMACION
COMO LO VOY TRATAR
???
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PRESUNTA IC POR SINTOMAS Y SIGNOS
EVALUAR CARDIOPATIA POR EKG, RX DE TORAX,
Y PEPTIDO NATRIURETICO (SI ES POSIBLE)
PRUEBAS ANORMALES
ECOCARDIOGRAFIA
PRUEBAS ANORMALES
EVALUAR ETIOLOGIA FACTORES DESENCADENANTE
Y TIPO DE DISFUNCION
ELEGIR TERAPIA
NORMAL IMPROBABLE IC
NORMAL IMPROBABLE IC
PRUEBAS DIAGNOSTICA
ADICIONALES
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