SARAMPIÓN

SERVICI O D E
PEDIATRI A

UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRIN
SARAMPIN

ETIOLOGA: el sarampin lo causa el
Paramyxovirus (virus ARN).

EPIDEMIOLOGA: el periodo de mxima
contagiosidad abarca la fase prodrmica, antes de la
aparicin del exantema.

CLNICA: presenta diferentes periodos:

Periodo de incubacin: aproximadamente de
diez das.
Periodo prodrmico o catarral (entre tres y cinco das): incluye la aparicin de
fiebre moderada, tos seca llamativa, rinitis y conjuntivitis con fotofobia. En esta
fase, aparecen unas manchas blanquecinas sobre el halo eritematoso en la mucosa
subyugal opuesta a los molares inferiores, que reciben el nombre de manchas de
Koplik, y que se consideran un signo patognomnico del sarampin.
Periodo exantemtico (de cuatro a seis das): caracterizado por la aparicin de un
exantema maculopapuloso confluente, rojo intenso, que no se blanquea a la
presin; se inicia en las partes laterales del cuello y en la zona retroauricular. Su
evolucin es descendente y centrfuga. Afecta a palmas y plantas. En ocasiones es
hemorrgico y pruriginoso. Desde el momento de la aparicin del exantema, se
produce una elevacin brusca de la temperatura corporal.

El exantema se resuelve mediante una descamacin residual furfurcea (excepto en
palmas y plantas) a partir del tercer da, en el mismo orden en que apareci.
Otros hallazgos son los siguientes: esplenomegalia ocasional, linfopenia absoluta y
hallazgos radiolgicos de adenopatas parahiliares ( 75 % de los casos) e incluso discretos
infiltrados pulmonares (en el 25 % ).

COMPLICACIONES: Las ms frecuentes son las que se enumeran a continuacin:
Otitis media aguda.
Neumona: es ms habitual la bronconeumona por sobreinfeccin bacteriana
secundaria que la producida por el propio virus del sarampin (cuadro este ltimo
que se conoce como neumona de clulas gigantes de Hecht), que afecta a
inmunodeprimidos y cuyo curso es grave.
Neurolgicas: es ms frecuente la meningoencefalitis sarampionosa, de aparicin
entre los dos y los seis das, que la panencefalitis esclerosante subaguda (rara
actualmente).
Alergia cutnea con reactivacin de una tuberculosis preexistente.
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO:
Prevencin pasiva: administracin de gammaglobulina antisarampin en los cinco
das posteriores a la exposicin a un enfermo. Indicada en lactantes expuestos no
vacunados, pacientes con enfermedad crnica e inmunodeprimidos.
Prevencin activa: vacuna triple vrica.
Tratamiento: sintomtico y aislamiento hasta cinco das despus de desaparecer la
erupcin.

VARICELA
ETIOLOGA: ocasionada por el virus de la varicela-zster.

EPIDEMIOLOGA: su periodo de mxima contagiosidad abarca desde 24 horas antes
de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones se encuentran en fase de
costra, fundamentalmente por va respiratoria aunque tambin lo hace mediante
material vesicular.

CLNICA: se caracteriza por:
Incubacin: dura entre diez y 21 das.
Prdromos: aparece fiebre, tos y rinorrea durante dos o cuatro das.
Exantema: se caracteriza por ser pruriginoso (a diferencia del resto de infecciones
exantemticas) y polimorfo (coexisten lesiones en distinto estado evolutivo:
mculas, ppulas, vesculas, pstulas y costras: se conoce como exantema en "cielo
estrellado". Puede afectar a las mucosas y regresa en
una semana, sin dejar cicatrices generalmente.

COMPLICACIONES: destacan las siguientes:
La ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana por 5. Pyogenes y por S. aureus
de las lesiones cutneas en relacin con el rascado de las mismas (recordad que es
pruriginoso).
Neumona (poco habitual en nios): puede ser bacteriana (causada por 5.
pyogenes o por 5. aureus) o vrica, producida por el propio virus (rara vez). Se debe
sospechar esta patologa ante la aparicin entre el segundo y el quinto da de tos,
taquipnea y fiebre.
Neurolgicas: meningitis vrica, meningoencefalitis (ataxia febril), sndrome de
Cuillain-Barr.
Sndrome de Reye: asociado al tratamiento con cido acetilsaliclico.

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PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:

Profilaxis pasiva: inmunoglobulina antivaricela zster en las primeras 72 h postexposicin.
Est indicada en los siguientes casos:
Inmunodeprimidos no vacunados o sin infeccin previa por varicela.
RN cuya madre padezca varicela materna cinco das antes o dos das despus del
parto.

Prevencin activa: se lleva a cabo con vacuna de virus vivos atenuados de varicela zster.
Actualmente, est indicada a toda la poblacin mayor de 12 meses (muestra una eficacia
del 75-90% para la varicela y del 99 %, en las formas graves).

Tratamiento: es sintomtico (consite en la desinfeccin de las vesculas rotas con
antispticos, el tratamiento de la sobreinfeccin de las vesculas con antibiticos tpicos u
orales, si hay celulitis; la toma de antihistamnicos orales, si existe prurito i n tenso).
Est contraindicado el consumo concomitante de cido acetilsaliclico por el riesgo de
sndrome de Reye. El ingreso hospitalario es conveniente en menores de tres meses.

Las indicaciones del tratamiento con aciclovir i.v. son las siguientes:
- En inmunodeprimidos.
- En casos que presenten complicaciones asociadas: neumona, encefalitis, meningitis.
- Si se trata de casos de varicela neonatal.

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PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMETO EVALUACION

Alto riesgo de
alteracin de la
integridad cutnea
R/C Prurito
El paciente
recibir
cuidados para
disminuir la
sintomatologa.
*Valorar la piel
Revela si hay grietas, secreciones
o lesiones en la piel. Para que nos
permita observar si hay mejora.

*Mantener las uas
cortas y cubrir las manos
con calcetines o guantes.
Impide que el paciente se rasque
es importante que el sujetador sea
adecuado y nunca deber
colocarse en el sitio de la
supervisin

Mantener limpia y seca la
piel.
La piel hmeda es ms susceptible
a infecciones.

Proporcionar informacin
acerca de los cuidados
necesarios a la familia.
La infamacin le permitir conocer
y realizar los cuidados necesarios
en casa

Quitar las prendas de
vestir que puedan irritar
la piel

Aspectos que disminuirn l
irritacin de l piel o ayudarn a
que cicatricen.


PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Seguridad/
proteccion
Hipertermia r/c
proceso infeccioso
m/p aumento de la
temperatura
corporal por encima
de los limites
normales
Paciente
disminuira la
termperatura
hasta los limites
normales
Monitoreo de la tcorporal

Los signos vitales son signos seales o
reacciones que presenta un ser humano,
que revelan las funciones bsicas del
organismo. Estos signos se pueden
medir y vigilar para evaluar el estado de
salud del paciente.

Paciente
mantiene la
temperatura
dentro de los
limites
normales.

Administracin de
antipirticos segn
prescripcin medica

Sedenomina antipirtico, antitrmico,
antifebril o febrfugo a todo frmaco que
hace disminuir la fiebre. Suelen ser
medicamentos que tratan la fiebre de
una forma sintomtica, sin actuar sobre
su causa.

Aplicar medios fsicos

Los medios fsicos, como los paos
mojados en agua fra sobre el cuerpo del
enfermo o los baos de agua tibia, son
una medida antipirtica en la que no se
emplean frmacos. Asociados al
paracetamol bajan la fiebre de forma
ms eficiente. Las medidas fsicas de
forma aislada slo son eficaces durante
pocos minuto

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ICTERICIA NEONATAL

Ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel
y mucosas ocasionada por el depsito de bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es
un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior
a la normalidad. Cl- nicamente se observa en el recin nacido (RN) cuando la
bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blan- queando
la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de manifiesto el color
subyacente de piel y tejido subcutneo. La ictericia se observa en primer lugar
en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. La
progresin ce- falocaudal puede ser til para la valoracin del grado de ictericia.

La ictericia fisiolgica es una situacin muy frecuente (60% de recin nacidos) en
el neo- nato a trmino, y se caracteriza por ser mono- sintomtica, fugaz (2 a 7
da), leve (bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a
15 mg/dL si recibe lactancia materna), y de predominio indirecto.

Una ictericia ser patolgica (6% de recin nacidos) cuando se inicie en las
primeras 24 horas, se acompae de otros sntomas, la bilirrubina aumente ms
de 5 mg/dL diarios, sobrepase los lmites definidos para ictericia fisiolgica, la
fraccin directa sea superior a
2 mg/dL o dure ms de una semana en el RN a trmino (excepto si recibe
lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o ms) o ms de
dos semanas en el pre- trmino.

DIAGNSTICO
Clnico
En toda ictericia patolgica interesa valorar
los antecedentes maternos y familiares, y el momento de inicio de la
ictericia (Tabla I). El tinte ictrico no slo est presente en la piel y
conjuntivas, sino que tambin puede apreciarse en el LCR, lgrimas y
saliva, especialmente en los casos patolgicos. Es conveniente
valorar la presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor
diagnstico. La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de
infeccin prenatal o de enfermedad hemoltica por incompatibili- dad
Rh; cuando sta es dura y de aparicin ms tarda, har pensar en la
posibilidad de afectacin heptica primitiva (hepatitis, atresia), si bien
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en estos casos el resto de signos clnicos son diferentes. La esplenomega-
lia har sospechar que acta como un foco hematopoytico
extramedular o bien que el RN padece una infeccin prenatal con ma-
nifestaciones clnicas. Por la frecuencia con que se presenta a partir del
tercer da de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la re- absorcin de
hematomas, se debern buscar colecciones de sangre extravasada
(cefalo- hematoma, hematoma suprarrenal).

Etiologico
El diagnstico etiolgico deber basarse principalmente en los
antecedentes, signos clnicos, exmenes complementarios y el
momento de la aparicin de la ictericia.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

La prctica de exmenes complementarios es obligada, tanto para un
diagnstico etiolgico como para una correcta actitud teraputica. En el
algoritmo diagnstico de la ictericia neonatal (figura 1) se resean los
exmenes complementarios ms habituales. Para evaluar a un RN con ictericia
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colost- sica pueden precisarse numerosos estudios debido a que ninguna
prueba aislada permite diferenciar entre las diversas etiologas posibles.

La bilirrubina transcutnea medida en la zona esternal tiene una buena
correlacin con la bilirrubina srica y es un mtodo muy til de cribaje en RN a
trmino, aunque re quiere su comprobacin en el laboratorio ante cifras altas
para decidir iniciar tratamiento.
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TRATAMIENTO
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Frente a dcadas pasadas, en las que se reco- mendaban tratamientos enrgicos
por te- mor a la ictericia nuclear, en la actualidad prefiere adoptarse una actitud
menos agresi- va en cuanto al tratamiento de esta entidad. Se especula con el
papel protector de la bilirrubina como potente antioxidante end- geno, y con
la hiptesis de que una reduc- cin excesiva de la misma podra favorecer las
lesiones mediadas por radicales libres de oxgeno, especialmente en el
prematuro.
Alimentacin

Deber procurarse una hidratacin correcta, adecundose posteriormente la
alimentacin si se sospecha una enfermedad hepato- biliar o metabolopata.
Cuando se cree debi- da a lactancia materna se aumentarn la frecuencia de
las tomas, pero si a pesar de e l l o l a b i l i r r u b i n e m i a s o b r e p a s a l o s 1 8 mg/dL,
con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitucin durante 2-3
das por una frmula de inicio y si al reintrodu- cirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimir
definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado

Tratamiento etiopatognico

Aparte del tratamiento especfico de la causa, son muy tiles una serie de
medidas:

F ototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones
lumni- cas dan lugar a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con
formacin de foto- bilirrubina o lumibilirrubina ms hi- drosoluble. En
nuestro Servicio las indicaciones de inicio y supresin de la
fototerapia siguen las normas de la figura 2.

F enobarbital. Acta como inductor enzimtico, favoreciendo a
nivel del h epatocito la captacin, glucurono- conjugacin y
excrecin de la bilirrubina. Su accin tarda en iniciarse hasta tres
das, por lo que se indica en algunos prematuros, sndrome de Cri-
gler-Najjar, y por su efecto colertico en el sndrome de la bilis espesa,
tan- to de forma profilctica (hemlisis grave) como teraputica.
La dosis es de 10 mg/kg/da y se vigilar la depre- sin neurolgica y el
riesgo de aspira- cin alimentaria.

Quelantes. Actan impidiendo la nueva absorcin de bilirrubina al
interfe- rir el crculo enteroheptico. El ms recomendado es el agar
al 1%, por va oral. Los enemas o supositorios de gli- cerina facilitan la
evacuacin del me- conio y las heces, interfiriendo en el crculo
enteroheptico y pueden ser tiles especialmente en los prematu-
ros.

Seroalbmina. Fija la bilirrubina indi- recta libre. Est indicada antes
de la exanguinotransfusin o si existe hipo- albuminemia,
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especialmente en el prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1
g/kg y est contraindicada si la PVC est elevada.

Gammaglobulina endovenosa. Acta bloqueando la hemlisis en el
sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy til en
las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh y ABO. Las dosis e
indicaciones preci- sas estn detalladas en el apartado que hace
referencia a estas entidades.

Estao-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc,
manga- neso, cromo) tienen una potente accin inhibitoria de tipo
competitivo con la hemoxigenasa, por lo que dis- minuyen la sntesis
de la bilirrubina. Se han demostrado tiles en las ictericias
hemolticas por isoinmunizacin ABO y en la enfermedad de Crigler-
Najjar. Las metaloporfirinas constitu- yen una alternativa
teraputica prometedora pero no estn aprobadas de forma
unnime para su uso en el RN.

Exanguinotransfusin. Acta en el tratamiento de la ictericia,
mediante la remocin de la bilirrubina. En nuestro Servicio se indica
siguiendo las recomendaciones de la figura 2, salvo en las formas
hemolticas en que se aplica el protocolo especfico. La exangui-
notransfusin se procurar evitar, especialmente en el prematuro
muy inmaduro, hemodinmicamente ines- table (ductus persistente,
hipotensin arterial) o con enfermedad respiratoria grave (EMH),
reforzando las medidas conservadoras.

Medidas especficas.

En la atresias de vas biliares y otras ictericias obstructivas, una vez
establecido el diagnstico de seguridad, se debe intentar un rpido
tratamiento quirrgico a fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedi-
mientos quirrgicos dependen de la existen- cia o no de una va biliar
anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tratamientos, el
trasplante heptico es una op- cin teraputica a tener en cuenta, especial-
mente en las formas de anomalas de vas biliares intrahepticas, cirrosis
heptica, metabolopatas y enfermedad de Crigler- Najjar.

Tratamiento complementario

Es fundamental mantener una hidratacin satisfactoria, que si no se consigue
por va oral obligar a instaurar una perfusin endovenosa. La antibioterapia
slo se indicar cuando exista sospecha de infeccin. La corticoterapia se
considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz
y predisponer a las infecciones graves.

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A fin de prevenir la aparicin de ictericia nuclear es obligado procurar evitar los
factores que desplazan la bilirrubina de la albmina, rompen la barrera
hematoenceflica (hipertensin, meningitis, deshidratacin, hipe-
rosmolaridad, hipercapnia, anoxia y trauma- tismos craneales) o producen
acidosis.

En las ictericias obstructivas se administra- rn suplementos semanales de
vitaminas A, D, E y K y tambin se aconseja aadir vita- mina C, complejo B y
calcio. Si el prurito es intenso se administrar fenobarbital y resin- colestiramina.

COMPLICACIONES

Aparte de las formas etiolgicas que com- portan una hepatopata aguda o
crnica y la consecuente disfuncin heptica, el riesgo ms destacable de la
ictericia neonatal es la aparicin de encefalopata bilirrubnica en sus diferentes
expresiones clnicas. La encefalopata bilirrubnica transitoria se caracteriza por
hipotona, con disminucin transitoria de los reflejos primitivos, trastornos de
la deglucin y disminucin de la motilidad. Los sntomas desaparecen sin dejar
secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar con trastornos
neuropsquicos menores. La ictericia nuclear genuina suele aparecer entre el
quinto y el octavo da y se caracteriza por gran afectacin del estado general,
con apata, vmitos, edemas, trastornos graves de la deglucin, globos oculares
fijos, alteraciones importantes del tono muscular, con tendencia al
opisttonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen trastornos
respiratorios, con episodios apneicos. Esta sintomatologa puede provocar la
muerte del paciente o en un porcentaje alto secuelas neurolgicas especficas
de la ictericia nuclear (parlisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia, sordera y
displasia dental).

En las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh, en especial si han
recibido transfusiones intrauterinas, puede exis- tir una anemia tarda
hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran utilidad el tratamiento con
eritropoyetina humana recom- binante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por va
subcutnea, tres das a la semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El ini-
cio del tratamiento con rHuEPO parece in- dicado alrededor de las 3 semanas de
vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulan- tes son ya suficientemente
bajos y provocan poca hemlisis de los hemates Rh positivos propios del nio.

PROFILAXIS

Adems de aplicar correctamente las medidas de prevencin de las ictericias
hemolti cas, especialmente en la isoinmunizacin Rh, y de iniciar sin demora
el tratamiento en todas las formas de ictericia tributarias del mismo,
actualmente preocupa en los pases occidentales la reaparicin de la temible y
casi olvidada ictericia nuclear, a conse- cuencia del hecho de que cada vez se
dan de alta ms precozmente los RN del Nido. Para evitar la aparicin de estos
casos puede ser de utilidad la aplicacin de las siguientes recomendaciones en
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el seguimiento de los RN tras el alta del nido:

1- La valoracin clnica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pedia-
tra y no por la familia.

2- Todos los RN dados de alta antes de las 48 horas de vida deben ser
contro- lados por un pediatra en el plazo de 2 3 das.

3- Los RN con edades gestacionales de
37-38 semanas presentan mayor riesgo de incrementos importantes de la
bilirrubina que los de mayor edad gesta- cional.

4- Todos los RN dados de alta con bilirrubina >15 mg/dL (y por debajo de
indicacin de fototerapia) deben ser citados para control clnico y analti-
co en el plazo de 24 horas. Sern nue- vamente citados a controles
posteriores hasta que se compruebe que no existe una tendencia
ascendente en las cifras de bilirrubina.

5- En los RN a trmino dados de alta con bilirrubinas 18 mg/dL, si reciben ali-
mentacin con LM, se puede considerar la sustitucin temporal de la mis-
ma por frmula ad libitum, durante
24-72 horas, hasta comprobar la tendencia al descenso en las cifras de bi-
lirrubina practicadas cada 24 horas. Al reanudar la LM se aconsejar con
trol clnico por su pediatra antes de una semana.

6- Como alternativa al punto anterior se puede mantener la LM, siempre
que no exista hipogalactia (prdida de peso exagerada), aumentando la
frecuencia de las tomas (8-10 en 24 horas). Si se confirma a las 24 horas
la tendencia ascendente de la bilirrubina se seguirn las
recomendaciones anteriores.

7- No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.

8- La recomendacin de colocar al RN ictrico en un lugar soleado o bien ilu-
minado de la casa sigue siendo vlida.

9- Para mejor comprensin y cumpli- miento por parte de la familia, as
como a efectos de tipo legal, se escri- birn en el informe de alta del Nido
los controles clnicos y analticos re- comendados.

10- Una tercera parte de los RN sanos alimentados con LM tendrn una ic-
tericia persistente al cabo de dos semanas. Si no hay signos clnicos de
colostasis y la exploracin fsica es normal, se recomienda observacin. Si
persiste ms de tres semanas con- vendra determinar una bilirrubina
srica total y directa. En caso de duda considerar el diagnstico ex juvan-
tibus.

Isoinmunizacin ABO y Rh

Por su importancia clnica y las peculiarida- des teraputicas de estas formas
hemolticas, se consideran separadamente del resto de ictericias del recin
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nacido. En la tabla V se recogen las diferencias ms notables entre las dos
entidades.

Tratamiento

Indicacin de transfusin de sangre (Rh negativa en la isoinmunizacin
Rh):

Hematcrito inferior a 30-40% en los primeros das de vida, dependiendo de
la in- t e n s i d a d d e l a h e m l i s i s . D o s i s : 1 0 - 1 5 mL/Kg de concentrado de
hemates. Si existe hipervolemia (PVC alta, signos radiolgicos de EAP,
cardiomegalia) administrar previamente furosemida 1 mg/kg EV.

Indicacin de fototerapia:

Isoinmuniz acin ABO: segn curvas de evolucin de la bilirrubina (Fig. 2),
sumando 2 puntos a la bilirrubina total obtenida.

Isoinmuniz acin Rh: fototerapia profilctica al ingreso del RN en la Unidad
Neonatal. Cuando se inicie fototerapia teraputica se indicar tambin
fenobarbital IM o EV len- to (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 das).

Indicacin de Gamma-globulina EV. En cualquiera de las siguientes
circunstancias:

a) cuando la bilirrubina se encuentre un 15% por debajo de la indicacin de
ET.

Ejemplo: Bilirrubina de 16 mg/dL +2 = 18 mg/dL. Si la indicacin de ET es a 20
mg/dL, se debe pautar a partir de 20-3 (15% de 20)
= 17 mg/dL, luego en este caso ya estara indicada.

b) aumento horario de bilirrubina 0,5 mg/dL/hora.

c) En isoinmunizacin Rh al inicio de la FT teraputica si hay antecedente de
un hermano afecto.

Dosis: 500 mg/kg en 4 horas. Puede conside- rarse la repeticin de esta dosis si
reaparece la indicacin.

Indicacin de seroalbmina al 5%: pree- xanguinotransfusin.

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Dosis: 1 g/kg en 2 horas. No se indicar si existe hipervolemia.

Indicacin de exanguinotransfusin:

Isoinmuniz acin ABO: segn las curvas de evolucin de la bilirrubina, sumando 2
puntos a la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de
bilirrubina total real, no corregida.

Isoinmuniz acin Rh : en cualquiera de las siguientes circunstancias:

a) Hidrops fetalis.

b) Bilirrubina de cordn, o inmediata al nacimiento, a 5 mg/dL y hemoglobi-
na <11 g/dL (hematcrito < 33%).

c) Aumento horario de bilirrubina 1 mg/dL/hora, a pesar de FT.

d) Aumento horario de bilirrubina 0,5 mg/dL/hora y hemoglobina entre 11-
1 3 g / d L ( h e m a t c r i t o e n t r e 3 3 y
39%), a pesar de FT.

e) Bilirrubina 20 mg/dL o impresin de que alcanzar esa cifra con la veloci-
dad que asciende.

f) Progresin rpida de la anemia (hemlisis muy activa) aunque la bilirrubina
est controlada con FT.

La necesidad de practicar varias ET vendr determinada por las mismas
indicaciones.

Controles analticos en la isoinmunizacin Rh:

El patrn clnico de la isoinmunizacin Rh se ha visto modificado radicalmente
en los ltimos aos, gracias a la teraputica prenatal con las transfusiones
intrauterinas (TIU) de sangre Rh negativa. Al minimizarse la hemlisis
postnatal, las cifras de bilirrubina ascienden relativamente poco y la ictericia se
puede tratar con medidas conservadoras como la fototerapia o la gamma-
globulina EV, sin requerir en la mayora de casos la prctica de
exanguinotransfusin. Sin embargo estos nios requieren un control pe-
ridico, clnico y analtico, para descartar la anemia tarda hiporregenerativa y
valorar la respuesta medular. Es, sobre todo en este grupo de RN tratados con
TIU, en los que se aconsejan los controles detallados a continuacin.

Sangre de cordn (o al ingreso)

Hematcrito, bilirrubina, grupo y Rh, Co- ombs directo e indirecto con titulacin
y test de Kleihauer. Si se han practicado varias TIU puede ser informado
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inicialmente como Rh negativo y Coombs directo negativo, correspondiente a la
sangre transfundida.
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.

PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

ctericia S/A
bilirrubina
sangunea M/P
coloracin amarilla
de la piel

Rindar cuidados de
fototerapia
cotinua y
Movilizar con
frecuencia al
lactante durante
la fototerapia.
Estas luces funcionan ayudando a
descomponer la bilirrubina en la
piel.
Para evitar una irritabilidad.
*Para evitar un aumento de la
temperatura y lesiones de la piel por
el calor.

Administrar aporte de
liquidos necesarios
Mantenga al beb bien hidratado
con leche materna o leche
maternizada (frmula). Las
alimentaciones frecuentes (hasta 12
veces al da) estimulan las
deposiciones frecuentes, lo cual
ayuda a eliminar la bilirrubina a
travs de las heces.
Balance hidrico

Es importante realizar un clculo
bastante fino de los requerimientos
de agua y electrolitos, sobretodo en
los primeros das de vida, en que hay
un proceso DINAMICO de ajuste en
el volumen de agua corporal y en la
funcin renal.

Coordinar examenes de
laboratorio para el
control de niveles de
bilirruina

Para verficar la eficacia del tratamiento
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MENINGITIS

CONCEPTO: La inflamacin de las meninges se identifica por la presencia de
leucocitos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiologa infecciosa o no infecciosa (por
ejemplo, qumica, postradioterapia o neoplsica). Entre las etiologas infecciosas
distinguiremos las de origen viral, bacteriano y fngico. Existe un pequeo porcentaje
de meningitis con etiologa parasitaria, generalmente correspondiente a las
denominadas amebas de vida libre (Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
El trmino "meningitis asptica" es un trmino confuso que se aplica a aquellas
meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios microbiolgicos habituales
no revelan una etiologa infecciosa aparente; sin embargo, mediante tcnicas de biologa
molecular se puede demostrar en la mayor parte de los casos la implicacin de virus.
Dentro de las meningitis de origen viral, las ms frecuentes son las producidas por
enterovirus, especialmente durante el verano.

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple (VHS) tipo 2 (casi
siempre asociado a herpes genial primario), VIH (la meningoencefalitis puede formar
parte del sndrome retroviral agudo), virus de la parotiditis, virus de la coriomeningitis
linfocitaria (zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de roedores) o ciertos
arbovirus. El virus herpes simple (VHS) tipo 2 se ha asociado en algunos casos a la
meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret)

ETIOLOGA

Dentro de las meningitis bacterianas, la etiologa depende de la edad y de los factores de
riesgo del paciente.
En los recin nacidos
(menores de tres meses), la
causa ms frecuente es el
estreptococo B-hemoltico
del grupo B (Streptococcus
agalactiae), seguido por los
bacilos gramnegativos
(implican una mayor
mortalidad).
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En esta situacin de inmadurez, puede aparecer tambin Listeria.
Entre el tercer mes y los 20 aos, los agentes ms frecuentes son el meningococo
(Neisseria meningitidis), neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (particularmente
antes de los cinco aos, siendo cada vez menos frecuente gracias a la generalizacin de la
vacunacin). En nios con un foco sptico en el rea ORL, es especialmente frecuente el
neumococo. En adultos (considerando como tales a los mayores de 20 aos), la causa ms
frecuente es el Streptococcus pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis .
Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta como posibilidad etiolgica en edades
avanzadas (mayores de 55 aos), embarazadas (pudiendo producir muerte fetal) y
purperas, pacientes con algn grado de inmunodepresin celular (corticoterapia
prolongada, SIDA, cirrosis, receptores de un trasplante de rgano slido, o enfermedad de
Hodgkin), y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el cuadro clnico
curse con rombencefalitis (encefalitis del tronco cerebral).

MENINGITIS BACTERIANA EN LA INFANCIA

La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por
microorganismos que afectan las leptomeninges. Un 80% ocurre en la infancia,
especialmente en nios menores de 10 aos. En la ltima dcada, con la introduccin de
nuevas vacunas frente a los grmenes causales ms frecuentes (Haemophilus influenzae b,
Neisseria meningitidis C y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollo de antibiticos
ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica, ha disminuido la incidencia y ha
mejorado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido
grandes cambios
ETIOLOGA
La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.
Para ello debemos considerar la edad del nio, enfermedades de base que pueda padecer
y su estado inmunitario.

Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae
(en relacin con la colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria
monocytogenes. En los nios entre 1 y 3 meses de vida pueden aislarse los patgenos
neonatales y los propios de mayores de 3 meses. En nios mayores de 3 meses los
microorganismos ms frecuentes son meningococo B y neumococo, siendo actualmente
H. influenzae b (Hib) y meningococo C causas excepcionales por la introduccin de las
vacunas conjugadas frente a estas bacterias.
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PATOGENIA
La meningitis bacteriana va precedida de la colonizacin de la nasofaringe por las
bacterias, desde donde pasan a travs de la sangre o por soluciones de continuidad al
sistema nervioso central. En ese momento se desencadena una respuesta inflamatoria
mediada por citoquinas, que aumenta la permeabilidad de la barrera hematoenceflica
con lesin del endotelio capilar y necrosis tisular, eleva la presin intracraneal y da lugar a
edema cerebral, hipoxia, isquemia y lesin de las estructuras parenquimatosas y
vasculares cerebrales.

CLNICA
Las manifestaciones clnicas de las meningitis son diferentes segn la edad del nio;
cuanto menor es, ms sutil e inespecfica es la sintomatologa. La clnica es aguda en la
mayora de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en una minora puede ser
rpidamente progresiva con mal pronstico si no se interviene en las primeras horas. Si
existen recurrencias deben sospecharse focos paramenngeos, fstula de LCR o
inmunosupresin

a) Recin nacido: indistinguible de sepsis: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia,
rechazo de tomas, vmitos o polipnea. Es posible que presente convulsiones, parlisis de
pares craneales, pausas de apnea o fontanela llena.

b) Lactante: cursan con fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento,
irritabilidad, quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones.
En ocasiones rigidez de nuca. Apartir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos:
Kernig (dolor de espalda con la extensin pasiva de la rodilla estando los muslos
flexionados) y Brudzinsky (flexin espontnea de los miembros inferiores al flexionar
pasivamente el cuello).

c) Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos,
cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y
Brudzinsky).

DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de meningitis se debe realizar analtica general, hemocultivos y
puncin lumbar. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica, signos de
hipertensin intracraneal, trombopenia (< 50.000 plaquetas), alteraciones de la
coagulacin o infeccin en el lugar de puncin, se iniciar antibioterapia emprica,
posponiendo la puncin lumbar hasta que el paciente se recupere.

En la analtica habitualmente hay leucocitosis con neutrofilia. Un recuento
leucocitario normal o disminuido suele constituir un signo de mal pronstico.
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Tambin hay aumento de reactantes de fase aguda: procalcitonina (> 4 h evolucin), PCR
(> 6-8 h evolucin) y VSG (> 24 h de evolucin).
Es conveniente solicitar un ionograma para detectar lo antes posible la presencia de
sndrome de secrecin inadecuada de ADH(5). Hay que realizar estudio de coagulacin
completo si existe prpura u otros signos de coagulacin intravascular diseminada (CID)

El hemocultivo detecta bacteriemia en un 50-60% de los casos no tratados
previamente a su extraccin. Es positivo con ms frecuencia en los casos de
meningitis neumoccicas (56%) que en las meningoccicas (40%).

Respecto a la puncin lumbar, considerar realizar previamente TAC o RMN urgente
si existen signos de focalidad neurolgica, hipertensin intracraneal o el paciente
est inmunodeprimido.
Se puede observar una presin de salida del LCR elevada y un lquido turbio o
claramente purulento.
Hay que realizar un estudio del LCR, tanto citoqumico como microbiolgico, que es
de gran utilidad para el diagnstico diferencial con otros posibles agentes
etiolgicos.

Anlisis citoqumico del LCR: el recuento de leucocitos suele ser >
1.000/l, con claro predominio de polimorfonucleares (PMN).
Puede haber recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis
meningoccica y en la meningitis neumoccica establecida, siendo en este
caso un signo de mal pronstico. Adems, un 10% de meningitis bacterianas
presentan predominio de linfocitos, sobre todo en la poca neonatal y en la
meningitis por Listeria monocytogenes. Suele haber hipoglucorraquia (< 40
mg/dl) como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a inflamacin. Se
considera una cifra anormal por debajo de 2/3 de la glucosa basal obtenida
simultneamente en sangre.

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Tambin hay hiperproteinorraquia, generalmente por encima de 100 mg/dl.
Anlisis microbiolgico del LCR: se busca el diagnstico etiolgico mediante:
Tincin de Gram: cocos grampositivos (sospechar neumococo o S.
agalactiae), cocos gramnegativos (sospechar meningococo) o bacilos
gramnegativos (sospechar Hib). Es positivo en el 75-90% de los casos sin
antibioterapia previa.
Cultivo del LCR: diagnstico definitivo en el 70-85% de los casos sin
antibioterapia previa.
Al igual que el hemocultivo es positivo con ms frecuencia en los casos de
meningitis neumoccicas (85%) que en las meningoccicas (70%).
Deteccin rpida de antgenos bacterianos capsulares de meningococo,
neumococo, Hib, S. agalactiae y E. coli. Es muy til cuando la tincin de
Gram, el cultivo del LCR o los hemocultivos son negativos.
La tcnica ms empleada es la aglutinacin en ltex, aunque en el caso del
antgeno de neumococo se puede emplear la inmunocromatografa.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la deteccin de
meningococo y neumococo: tcnica muy prometedora y con excelente
sensibilidad y especificidad, pero no est disponible en muchos centros.

Meningitis parcialmente tratada
La antibioterapia oral previa dificulta el diagnstico etiolgico al negativizar los cultivos.
Sin embargo, no modifica los caractersticas citoqumicas del LCR, aunque en algunos
casos las protenas pueden estar discretamente disminuidas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse principalmente con la meningitis viral y la tuberculosa.

Meningitis viral
Los enterovirus y los herpesvirus son los agentes causales ms frecuentes. Clnicamente se
presenta bruscamente confiebre y cefalea intensa, que suele acompaarse de fotofobia y
vmitos. Cursa en brotes epidmicos, especialmente en los meses de verano y otoo.
Para llegar a su diagnstico, adems de la clnica consideramos el anlisis bioqumico y
microbiolgico del LCR . En el caso de que la puncin lumbar no sea exitosa o la tincin de
Gram y las pruebas de diagnstico rpido no estn disponibles o sean negativas, en la
diferenciacin entre meningitis bacteriana y vrica puede ser de gran utilidad el
denominado Score de Boyer
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Este score punta positivamente datos clnicos y analticos, aconsejando actitud
expectante o tratamiento antibitico emprico segn los datos obtenidos. No se puede
aplicar en los lactantes menores de 3 meses ni en los casos que hayan recibido
tratamiento antibitico previo.
En caso de duda diagnstica y en lactantes o nios con afectacin del estado general
(cefalea intensa, vmitos repetidos) est indicada la observacin hospitalaria con
fluidoterapia intravenosa y analgesia pautada.

Meningitis tuberculosa
Es rara en nuestro medio, aunque est resurgiendo con el incremento de la inmigracin en
estos ltimos aos. Afecta sobre todo a lactantes, que suelen presentar durante las
primeras dos semanas sntomas poco especficos, como trastornos de la conducta,
vmitos, decaimiento, rechazo de tomas y febrcula. Posteriormente aparecen signos de
hipertensin intracraneal con posible afectacin de los pares craneales III, VI y VII.
Las caractersticas del LCR nos pueden orientar en su diagnstico.

La radiografa de trax puede presentar alteraciones en ms de la mitad de los casos y el
Mantoux suele ser positivo en el 75% de ellos. La RM cerebral presenta alteraciones en la
mayora, sobre todo hidrocefalia, y en menor medida ventriculitis, tuberculomas e infartos
cerebrales . Para el diagnstico definitivo se debe identificar el bacilo en el LCR mediante
cultivo o PCR. El tratamiento consiste en la asociacin de 4 tuberculostticos (isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) y corticoides, y debe mantenerse
durante 12 meses.
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TRATAMIENTO
a) Medidas generales:
1. Iniciar el tratamiento antibitico precozmente tras la recogida de cultivos.
2. Monitorizar constantes, diuresis, nivel de conciencia y focalidad neurolgica.
3. Disminuir la hipertensin intracraneal: analgesia, cabecera de la cama elevada, agentes
hiperosmo hiperosmolares (suero salino hipertnico, manitol). Evitar la restriccin de
lquidos y las soluciones hipotnicas que pueden disminuir la presin de perfusin
cerebral.
4. Determinar si se cumple alguno de los criterios de ingreso en UCIP

b) Antibiticos: aunque la situacin ideal sera una rpida identificacin del
microorganismo y un tratamiento dirigido, en la mayora de las ocasiones no es posible y
ha de iniciarse de forma emprica ya que no se debe posponer bajo ningn concepto.
1. Antibioterapia emprica segn edad y etiologa ms probable

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2. Antibioterapia especfica segn el resultado de los cultivos y del antibiograma

3. Corticoides: en la meningitis por Hib y en la meningitis neumoccica se recomienda
terapia inmunomoduladora con dexametasona a dosis de 0,6 mg/kg/da cada 6 h o 0,8
mg/kg/da cada 12 h. La terapia con corticoides disminuye significativamente la
mortalidad en adultos y la incidencia de secuelas, sobre todo sordera grave en nios,
siempre y cuando se administre 30 minutos antes del tratamiento antibitico. Sin
embargo, disminuye la penetracin de vancomicina en el LCR, por lo que su uso obliga a
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realizar una segunda puncin lumbar a las 24-48 h para comprobar la esterilizacin del
lquido, especialmente si el neumococo presenta algn grado de resistencia a penicilina.

Puncin lumbar de control
No se recomienda la realizacin de puncin lumbar de control, excepto en: Meningitis
neonatal.
Meningitis por enterobacterias.
Meningitis por neumococo a las 36- 48 h de iniciada la antibioterapia si es resistente a la
penicilina o se ha instaurado dexametasona.
Sospecha fracaso teraputico (no mejora en 48 h, mala evolucin clnica o aparicin de
complicaciones).
En fiebre prolongada o secundaria.

PROFILAXIS
El objetivo es erradicar N. meningitidis y H. influenzae de la nasofaringe de las personas
que han estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios. Se les
aplicar lo antes posible, preferentemente en las primeras 24 h posteriores al diagnstico
del caso ndice.

Meningitis meningoccica
Indicaciones:
Convivientes en el domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitacin del nio
en los 10 das precedentes a su hospitalizacin.
Personas que hayan mantenido contacto frecuente y continuado con el nio.
Se aplicar a todo el establecimiento escolar de nios menores de 2 aos cuando hayan
aparecido dos casos en la misma clase.
Tratamiento de eleccin: rifampicina
va oral 2 das: adultos: 600 mg/ dosis cada 12 h,
nios > 1 mes: 10 mg/kg/dosis cada 12 h y
nios < 1 mes: 5 mg/kg/dosis cada 12 h.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la rifampicina, embarazo, enfermedad heptica
grave, alcoholismo.
Alternativas:
Ceftriaxona intramuscular dosis nica: adultos y nios > 12 aos: 250 mg; nios < 12
aos: 125 mg.
Ciprofloxacino va oral dosis nica: adultos: 250 mg/dosis. Contraindicada en
embarazadas (administrar ceftriaxona i.m.).

Meningitis por H. influenzae(1)
Indicaciones:
Todos los convivientes en domicilio del enfermo siempre que residan nios menores de
5 aos.
Contactos habituales del enfermo con edad menor de 5 aos.
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Tratamiento de eleccin: rifampicina
va oral 4 das: adultos: 600 mg/ dosis cada 24 h,
nios > 1 mes: 20 mg/kg/dosis cada 24 h y
nios < 1 mes: 10 mg/kg/dosis cada 24 h.

Alternativa: ceftriaxona intramuscular dosis nica: adultos 250 mg y nios 125 mg.

PRONSTICO
La meningitis bacteriana tiene una mortalidad que alcanza un 4,5% en los pases
desarrollados, siendo ms frecuente en las producidas por neumococo y meningococo.
Las complicaciones ms habituales son:
Cardiovasculares: sepsis, shock, CID.
Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Neurolgicas: convulsiones o parlisis de pares craneales (sospechar empiema
subdural).
Fiebre persistente o recurrente: La fiebre suele persistir durante 4-5 das despus del
comienzo del tratamiento (menos tiempo si se ha empleado dexametasona). Si se
mantiene ms de 10 das se considera fiebre persistente o prolongada (sospechar causa
intracraneal como absceso cerebral, ventriculitis, higroma o empiema subdural) y si
reaparece despus de un mnimo de 24 horas de temperatura normal se considera fiebre
recurrente o secundaria (sospechar causa extracraneal como artritis, infeccin
nosocomial, fiebre medicamentosa).
Ambas situaciones pueden deberse a un fracaso teraputico.
Puede haber secuelas hasta en una cuarta parte de los nios afectados, tan graves como
la epilepsia o el retraso psicomotor, siendo la sordera neurosensorial la secuela ms
frecuente.

MENINGITIS BACTERIANA RECURRENTE
Deben descartarse focos paramenngeos (otitis, sinusitis, mastoiditis), defectos
anatmicos (como fracturas de la base del crneo) o defectos congnitos
(mielomeningocele, quistes neuroentricos, displasia coclear de Mondini, senos
dermoides, asplenia), para lo que se har una exploracin cutnea en lnea media de
cabeza y raquis, una exploracin ORL exhaustiva (rinoscopia y de odo), TAC y RMN
cerebral/medular y ecografa abdominal.
Para descartar fstulas del LCR la determinacin en secrecin nasal u tica de la beta-2-
transferrina y la cisternografa isotpica son de gran utilidad. No hay que olvidar descartar
inmunodeficiencias de complemento (favorecen meningitis por neumococo y
meningococo), de fagocitos (por S. aureus y bacterias gram negativas) o de anticuerpos
(por neumococo, meningococo y Hib)


PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO EVALUACION

Proteccion ineficaz
R/C infeccin de
liquido
cefalorraquideo y
posibles secuelas
El nio sufrira
minimas
lesiones del snc
secundarias a la
infeccin
Administracion de
antibioticos y corticoides
prescritos segn la
planificacion
Los antibioticos ayudan a
erradicar el agente patogeno y a
prevenir el edema cerebral. Los
corticoides reducen la respuesta
inflamatoria y la probabilidad de
secuelas neurologicas.
El estado del
nio mejora
dentro de las 48-
72h
Observar si exise
reaparicion de
fiebre,rigidez de la nuca
o irritabilidad.
La comprobacion de secuelas
comunes, como derrames
subdurales o artritis sptica,
garantiza un tratamiento a tiempo

Monitoreo de constantes
vitales

Por si existiera signos de presion
intracraneal aumentada.
Medir la circunferencia craneal
hasta dos veces al dia

Dolor agudo r/c la
irrigacion
meningea
El nio se
sentir lo mas
comodo posible
durante su
estancia
hospitalaria con
ayuda del
personal de
salud

Valorar el dolor

La escala del dolor permite
cuantificar el dolor para sus
futuras comparaciones
El nio estar
tranquilo y
expresar alivio
y comodidad.

Reducir al minimo los
estimulos tactiles
La estimulacion sensorial aumenta
el dolor
Permita que el nio
adopta la postura que le
resulte mas comoda
El nio decide cual es la postura
mas comoda. Puede que la
pocision mas confortable sea con
lacabeza y cuello en
hiperextension

Mantener la luz baja y
ambiente tranquilo
Las luces bajas rducen la
incomodidad de la fotofobia. El
ruido puede molestar al nio
Proprcionar
medicamento para el
dolor, segn prescripcion
El tratamiento del dolor durante
24h del sia favorece el bienestar y
curacion.

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