TUBERCULOSIS PULMONAR: RESOLUCIN DE EXAMEN ENAM ESSALUD COMENTADO

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Diagnstico

ENAM 09-B (62): Varn de 27 aos de edad, que desde hace dos meses presenta
tos, fiebre vespertina, diaforesis y prdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado,
crepitantes en pice derecho. Radiografa pulmonar: infiltrado apical derecho. Cul
es la conducta inmediata ms apropiada?:
A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo
B. Aplicar PPD
C. Tomar biopsia de ganglio cervical
D. Realizar broncoscopa
E. Solicitar TAC pulmonar

Rpta. A
Delimitacin del problema: El paciente presenta una enfermedad respiratoria
crnica , caracterizada por sntomas respiratorios, fiebre vespertina y disminucin de peso.
Y en la radiografa se encuentra infiltrado parenquimal pulmonar apical .

Delimitacin del problema: Se trata de un cuadro clsico de tuberculosis
pulmonar.Adems el paciente est en el grupo etreo (entre 15 - 54 aos). En el
diagnstico diferencial tenemos al:
-Absceso pulmonar ( no tiene comorbilidad ni criterio radiolgico)
-Micosis pulmonar: hay formas pulmonares de histoplasmosis muy parecidas a
tuberculosis.

Cmo hacemos el diagnstico de tuberculosis pulmonar?
- Examen directo de esputo para BK : sensibilidad 60-80%
- Cultivo de esputo para BK : sensibilidad (70-90%), ya que basta que existan
ms de 10 bacilos/ ml para que sea positivo.
-
Cul es el valor diagnstico del PPD?
No hace diagnstico de enfermedad sino de infeccin tuberculosa.

Cul se debe realizar biopsia de ganglio cervical?
SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia cervical, fiebre y baja de peso.

Cul se debe realizar una brocofibroscopa?
Si la probabilidad clnica , epidemiolgica y radiolgica de TBC es alta, pero el BK de
esputo es negativo.

EN 06-B (30): En el Per, durante el ao 2005, segn el Ministerio de Salud, la tasa
de incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP BK+) fue de:
A. 67,1 x 100.000 habitantes
B. 68,8 x 100.000 habitantes
C. 66,4 x 100.000 habitantes
D. 105,4 x 100.000 habitantes
E. 161,1 x 100.000 habitantes
Rpta. A

TUBERCULOSIS PULMONAR
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Que tal pregunta!
Tasa de incidencia de casos positivos de TBC baciloscpica
2003. 68,8
2004 66.4
2005. 67.1



Tratamiento

ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la TBC pulmonar, Cul de los
siguientes frmacos NO corresponde a los denominados de primera lnea?:
A. Cicloserina
B. Estreptomicina
C. Pirazinamida
D. Rifampicina
E. Etambutol
Rpta . A

FRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE 1RA. LINEA
-Isoniacida
-Rifampicina
-Etambutol
-Pirazinamida
Las que tienen el CIM (concentracin inhibitoria mnima) ms bajo son la
isoniacida ( H ) y rifampicina ( R).
*CIM: es la concentracin ms baja de antibitica para inhibir un inculo estndar
( 10 5 Unidades Formadoras de colonias C).

Essalud 2009 ; 08 (12): La dosis diaria de Rifampicina diaria en adultos con TBC
pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta . D

Esquema 1
1ra. Fase x 2 meses
-Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
.Pirazinamida (25 mg /Kg / d)

2da. Fase x 4mess
( 2 veces / sem)
-Rifampicina (10 mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 15 mg /Kg / d)


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EN 05-A (78): El esquema de eleccin para el tratamiento de la tuberculosis
pulmonar en el adulto no tratado previamente es:
A. 2 HRSE/4R2H2
B. 2RHRZS84R2H2E2
C. 2HRZJ4R2H2
D. 2HRZE/4R2H2
E. 2HRZE/7R2H2
RPta. D

ENAM 09-A : Paciente varn de 60 aos de edad. Al examen: estertores en parte
superior de hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se hallan bacilos cido-alcohol
resistentes. Cul es la terapia de eleccin?:
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina


Rpta. A

Le corresponde el vesquema 1

2 RHZE / 4 (RH)2
1ra. Fase:
-Rifampicina (10 mg /Kg /d)
.Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
.Pirazinamida (25 mg /Kg / d)

La alternativa B ES el esquema 2 que
ya sido retirado.





3.- Varn de 22 aos desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I
por tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica radiolgica favorable y controles
de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la conducta ms
adecuada ? (EN 08-A Pgta 80)
A.- Agregar tres drogas al esquema I.
B.- Agregar estreptomicina al esquema I.
C.- Continuar un mes ms la primera fase.
D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.

Rpta. D

Est indicado segn las nuevas recomendaciones continuar tratamiento y solicitar cultivo
al final de la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7 meses.




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-Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolucin clnico
radiolgico.

ESSALUD 05- EN 04-B (13) : El frmaco ANTITUBERCULOSO que acta mejor en
las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina.
B.- INH.
C.- Ciprofloxacina.
D.- Levofloxacina.
E.- Rifampicina.
Rpta. E

Los frmacos que tienen accin esterilizante a nivel del caseum (extracelular)
son:
-Rifampicina R
-Isoniazida H

NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de caseum :
Rico Helado de caseum
La rifampicina es bactericida y la isoniacida es bacteriosttico. Los 2 tienen accin
esterilizante y el que tiene mayor accin es la rifampicina.

EN 08-B (58) :En el tratamiento antituberculoso, la droga que acta como
bacteriosttico en el Bacilo en reposo y como bactericida de fase multiplicacin
rpida es:
A.- Etiodamida.
B.- Etambutol.
C.- Pirazinamida.
D.- Isoniacida.
E.- Estreptomicina.
Rpta. D


Como se en la tabla
la isoniacida (H) es bactericida en
caverna y en el macrfago ,pero
en el caseum es bacteriosttico.













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Essalud 2008 : Cundo se considera falla de tratamiento en un paciente con TBC
pulmonar?:
A .Paciente que haya recibido medicamentos contra TBC pero abandona el tratamiento
B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC MDR
C. Paciente que recibe medicamentos completando el tratamiento pero contina positivo
para TBC
D. Paciente sintomtico respiratorio que no recibe tratamiento alguno
E. Hiperuricemia

EN 03-A (77): Segn el Programa Nacional de TBC , a un paciente con
TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le
corresponde:

A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.
B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina.
C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida.
D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina.
Rpta. C

Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero segn las nuevas
recomendaciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de
empezar tratamiento.

Como pueden ver en la figura adjunta
a los que tienen recada por primera vez
o que sean abandono recuperado por
primera vez se les debe solicitar la
prueba de sensibilidad antes de iniciar
tratamiento.

-Si es sensible se inicia el esquema 1.
-Si es resistente se inicia el tratamiento
individualizado segn patrn de
Resistencia.



















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EFECTOS SECUNDARIOS

EN 05-A (54): De los frmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, cul
se asocia a neuritis retrobulbar?:
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Etambutol
D. Estreptomicina
E. Pirazinamida
Rpta. D


Si el paciente que est tomando
Etambutol manifiesta alteracin
de la visin de colores , disminu-
cin de la agudeza visual y do-
lor retro-ocular se debe plantear
como efecto adverso una neuritis
retrobulbar.

Si la inflamacin se encuentra
dentro del globo se llama
(neuropapilitis o neuritis ptica
anterior) o en la porcin que est
por detrs del globo ocular
(neuritis retrobulbar o neuritis
ptica posterior).


Essalud 2006: El efecto adverso ms importante de la isoniacida es:
A. Neuritis ptica
B. Neuritis perifrica
C. Hepatitis
D. Ototoxicidad
E. Hiperuricemia
Rpta. C


Neuritis ptica .. Etambutol
Neuritisperifrica Isoniacida
Hepatitis. Isoniacida
Ototoxicidad ,. Estreptomicina
Hiperuricemia. Pirazinamida

EL efecto ms importante de la Isoniacida es la hepatitis aguda porque puede ocasionar
insuficiencia heptica aguda y poneren peligro la vida del paciente.







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