KUNSKAPSPROV FR

UTLNDSKA LKARE


TULE 48

11 februari 2013






1 (49)



INNEHLL

Tema sid
DEL A Medicin 2

DEL B Pediatrik 13

DEL C Obstetrik & Gynekologi 23

DEL D Psykiatri 30

DEL E Kirurgi 37

2 (49)


Personnummer: Nummer: Pong:(ifylles av rttaren)







TULE 48

11 februari 2013
DEL A Medicin

(17 frgor = max 40 pong)


ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR N VAD SOM FRGAS EFTER!

SKRIV EJ I HGERMARGINALEN!!

GLM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER P
VARJE SIDA!

(OBS! Lista ver referensomrden efter medicinfrgorna sid 12)

3 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 1 (totalt 4 pong)

Du r medicinjour p Enkpings Lasarett. P ambulanslarm inkommer till akutmottagningen
Stefan, 49 r, som r en vlknd etyliker. Hans sambo, som medfljer ambulansen, berttar
snyftande att Stefan druckit ganska mycket alkohol under de senaste veckorna. P kvllen hade
han sagt att han mtt lite illa och strax efter brjat krkas frskt blod. Uppgifter frn ambulansen
ger dig fljande info:
AT: Vaken men sl och blek. Krks.
BT 85/50
Puls 115

Du gr en frsta bedmning enligt ABCDE-metoden. Ange vad bokstverna A och B str fr,
vad du kontrollerar och minst en relevant tgrd fr varje moment.
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p




FRGA A 2 (totalt 3 pong)

Till akutmottagningen kommer direkt frn Arlanda en 35-rig asylskande man frn Mongoliet
med trtthet och matleda. Blodtrycket r 160/100. Patienten uppger att han har gtt ner i vikt de
senaste mnaderna. Han har inte noterat ngra perifera dem och tycker att han kissat normalt.
Kreatinin r 547 och Urea 34,5. Hb 105. Du gr ett ultraljud njurar som inte visar ngot
avfldeshinder, men tv ngot sm njurar bilateralt. EKG visar normal sinusrytm. Han tar inga
mediciner.
A. Lider patienten av en akut eller kronisk njursvikt? Motivera ditt svar! (1 pong)
B. Du tar naturligtvis ett fullstndigt elektrolytstatus och det visar bland annat ett Kalium p 6,4
och standardbikarbonat p 15.
Hur behandlar du patientens hyperkalemi akut och p sikt? (2 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 3 (totalt 2 pong)

Agnes, 21 r, har under det senaste halvret ibland besvrats av andfddhet, srskilt i samband
med/efter frkylningar. Hon har inte skt lkare fr detta, men har sjlv dragit slutsatsen att
hon lider av astma. Nu kommer hon in till akuten med rejl dyspn, frlngt expirium och
generella sibilanta rhonki. Efter sedvanlig akutbehandling mr hon mycket bttre och kan
tervnda hem.

Vad r sedvanlig akutbehandling (utver syrgas v b) vid ett astmaanfall? (Lkemedelsnamn
behver ej anges, endast lkemedelsklass och administrationsstt.) Ge trefrslag.
0 p

1 p

2 p




FRGA A 4 (1 pong)

En 42-rig kvinna sker dig p vrdcentralen. Det r en vlknd patient som lider av Raynaud-
fenomen sedan 2 r tillbaka. Nu sker hon dig, eftersom hon knappt kan vistas ute d fingrarna
helt domnar bort och blir bla. Vid din underskning finner du att fingrarnas hud knns stel
och hrd och att patienten inte kan knyta hnderna. Hon uppger ocks att hon ibland stter maten
i halsen och inte kan svlja ner den ordentligt.

Vilken diagnos misstnker du att patienten har?
0 p

1 p

FRGA A 5 (totalt 3 pong)

Du utreder en 47-rig man med ursprung frn Turkiet p grund av trtthet och subfebrilitet.
En DT ver lungorna pvisar tv granulom apikalt i h lunga.

A. Nmn tresjukdomar som kan ge granulom i lungan! (2 pong)
B. Vad talar rntgenbilden fr hr? Motivera! (1 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

5 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 6 (totalt 2 pong)

Du r jour p medicinakuten nr du blir tillkallad p ett larm. In kommer en 35-rig kvinna
med krkningar och buksmrtor. Du har blivit tillkallad, d patienten har blodtryck 70/40.
Man har hunnit kontrollera ett b-glukos som r ua, i vrigt har du inga labsvar. Du lyckas
dock f en del anamnes frn patienten, trots att hon r s medtagen. Hon r tidigare frisk, men
beskriver trtthet, matleda och viktminskning senaste tiden. P direkt frga uppger hon ven
salthunger. I status noteras inget anmrkningsvrt, frutom det lga blodtrycket.

A. Vilken diagnos misstnker du och vilket/vilka blodprov tar du akut? (1 pong)
B. Vilken behandling br inledas direkt? (1 pong)
0 p

1 p

2 p






FRGA A 7 (totalt 2 pong)

En 32-rig tidigare frisk kvinna sker p sin vrdcentral p grund av feber och allmn sjukdoms-
knsla sedan ngon vecka. Hon berttar att hon samtidigt haft halsont, framfr allt vid svljning
och sista tv dagarna frsmring med smrta ven upp mot kkarna. Hon ter inga lkemedel.
Status: Temp 38,5. Hjrta, rr, frekvens 115/min. BT 145/80. Lungor normala andningsljud.
Buk mjuk och om. MoS oretat, insp ua. ronstatus: oretade hrselgngar och trumhinnor.
Lokalstatus hals: Kraftigt mmande p halsens framsida.

A. Vilken specifik diagnos misstnker du? (1 pong)
B. Ange tv mjliga behandlingar. (1 pong)

0 p

1 p

2 p



6 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 8 (totalt 2 pong)

En 71-rig amerikansk turist insjuknar akut i central brstsmrta, d han sitter och ter frukost
p Grand Hotel. Mannen r rkare, men i vrigt frisk och tar inga mediciner. Nr du tar emot
patienten p akutmottagningen p Karolinska Sjukhuset r han kallsvettig och fortfarande
smrtpverkad.

Tolka EKG:t nedan! Vilken r din primrdiagnos?



(Varje ruta r 5 mm i verklig storlek)




0 p

1 p

2 p



7 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 9 (1 pong)

Evald Johansson, 72 r, sker p vrdcentralen fr huvudvrk sedan ngra veckor. Han r rkare,
men i vrigt vsentligen frisk tidigare. I samband med en hlsokontroll fr ngra r sedan hade
han normalt blodtryck.
I status finner du att blodtrycket r 210/110 mm Hg taget i vila. Hjrta och lungor: Normalfynd.
Du palperar pulsar i ftterna och noterar att pulsarna i hger fot r klart svagare n i vnster. Vid
underskning av buken finns inget patologiskt vid palpation, men vid auskultation mellan naveln
och hger revbensbge hr du ett systoliskt biljud.

Vilken genes till Evalds hypertoni br du misstnka med tanke p anamnes och status?
0 p

1 p





FRGA A 10 (totalt 2 pong)

Ange de tremikrokomplikationer och tv makrovaskulra komplikationer vid diabetes mellitus
som efter mnga rs sjukdomsduration kan drabba patienter.
0 p

1 p

2 p







8 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 11 (totalt 3 pong)

Du gr som lkare p en allmn internmedicinsk avdelning. Under ronden diskuterar du och
verlkaren en 56-rig man som r under utredning fr frhjda levervrden. En av diagnoserna
som kommer upp r hemokromatos. verlkaren avfrdar dock den diagnosen, d patientens
blodvrde inte r frhjt utan ligger p normala 140 g/l.

A. Hur resonerar du kring verlkarens resonemang? (1 pong)
B. Vilka tv prover vill du bestlla fr att klargra om det kan rra sig om hemokromatos?
Beskriv ocks hur svaren skall tolkas. (2 pong)

0 p

1 p

2 p

3 p






FRGA A 12 (totalt 4 pong)

En 38-rig man kommer till akutmottagningen. Han har knd levercirrhos p grund av tidigare
alkoholmissbruk. ven esophagusvaricer, som ligaturbehandlats, samt knd ascitesproblematik.

A. Vilka tv blodprover r viktigast fr att bedma patientens aktuella leverfunktion? (1 pong)

Han kommer nu p grund av frvirring, feber samt palpm buk. Du misstnker spontan
bakteriell peritonit.

B. Vilket akut prov kan du ta fr att verifiera dina misstankar? (1 pong)

Nu de senaste dagarna har han blivit trttare n vanligt och ven brjat upptrda frvirrat.

C. Patientens frvirring misstnker du kan vara ett symptom p leverencephalopati.
Ge tv exempel p tgrder fr att behandla detta tillstnd. (2 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p
9 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 13 (1 pong)

D man handlgger en patient med vens trombos mste man, frutom att stlla diagnos och
behandla, fundera p vad som utlst trombosen hos just den aktuella patienten.

P vilket principiellt stt skiljer sig utredningen t vid frstagngstromboser hos en 19-rig
patient och hos en 79-rig patient?
0 p
1 p











FRGA A 14 (2 pong)

Ange tv endokrinologiska orsaker till sekundr diabetes.

0 p

1 p

2 p



10 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 15 (totalt 4 pong)

Till akutmottagningen sker en tidigare vsentligen frisk 40-rig man med en veckas anamnes
p tilltagande rethosta, sista dagarna svr huvudvrk och feber kring 38,5 grader. Du noterar
normalt auskultationsfynd p lungorna, CRP 80, LPK 7,6. Lungrntgen visar dock glesa
infiltrat i bda underloberna.
Det framkommer att patientens hustru och tv barn, 8 och 10 r gamla, haft hosta och feber
under de senaste veckorna. Patienten tror sjlv att han blivit smittad av svrmor, 76 r, som varit
p besk frra veckan, trots att hon d sjlv fortfarande medicinerade med Kvepenin p grund
av en luftvgsinfektion.

A. Vilken diagnos br misstnkas och vilket smittmne r troligast? (1 pong)
B. Hur pvisas detta smittmne (metod, provtagningsmaterial)? (1 pong)
C. Vilken antibiotikabehandling br insttas? (1 pong)
D. r det sannolikt att svrmor r smittkllan? Motivera ditt svar. (1 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p





FRGA A 16 (totalt 2 pong)

En 40-rig kvinna, tidigare vsentligen frisk, sker dig p vrdcentralen p grund av att hon
upplever att hennes synflt har frndrats. Hon beskriver det som skygglappar p gonen.

A. Vilken diagnos mste du utesluta i frsta hand? (1 pong)
B. Frklara mekanismen bakom patientens synfltspverkan. (1 pong)

0 p

1 p

2 p





11 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA A 17 (totalt 2 pong)

Disseminerad intravasal koagulation (DIC) r ett potentiellt allvarligt tillstnd som kan vara
en komplikation vid obstetrik, cancer, svra infektioner och trauma.

Nmn fyra prover som tas fr att diagnostisera DIC och hur de ligger (hg resp lg).

0 p

1 p

2 p





12 (49)

Personnummer: .. Nummer:
REFERENSOMRDEN
B-SR 1-20 mm
CRP < 10 mg/l
B-Hb kvinnor 120-150 g/l, mn 140-170 g/l
B-LPK 4,0-9,0 x 10
9
/l
EVF kvinnor 37-43%, mn 42-50%
MCH 27-32 pg
Ery-MCV 76-96 fl
Ery-MCHC 320-360 g/l
B-TPK 150-400 x 10
9
/l
B-Ret 0,2-2,0%
B-celler:
Neutrofila 40-75%
Eosinofila 1-6%
Basofila 0-1%
Lymfocyter 20-45%
Monocyter 2-10%hy
fS-folat >6,8 nanomol/l,
fS-B
12
>250 pmol/l,
S-Na 135-147 mmol/l
S-K 3,4-5,2 mmol/l
S-Klorid 95-110 mmol/l
B-standardbikarbonat 21-26 mmol/l
S-Albumin 37-52 g/l
S-Ca 2,20-2,60 mmol/l
S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l
S-Bilirubin totalt 4-22 mol/l, konj < 4 mol/l
S-ASAT < 0,70 kat/l
S-ALAT < 0,70 kat/l
S-LD 3,9-8,0 kat/l
S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6 kat/l
S-GT < 1,0 kat/l
S-Urat kvinnor 120-340 mol/l, mn 160-450 mol/l
fB-glukos 3,0-6,0 mmol/l
S-Kreatinin kvinnor < 100 mol/l, mn < 110 mol/l
S-Urea 3,0-8,0 mmol/l
S-Kol 3,6-6,5 mmol/l
S-TG 0,6-2,2 mmol/l
S-Fe 10-38 mol/l
S-jrnbindande kapacitet (S-TIBC) 45-75 mol/l
S-Transferrin 2,1-3,6 g/l
S-Ferritin kvinnor 10-130, mn 30-200 g/l
dU-Albumin < 30 mg/dag
aB-PCO
2
4,6-6,1 kPa
aB-PO
2
10,0-13,0 kPa
aB-Vtejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 pH-enheter
aB-Basverskott 3 - +3 mmol/l
Haptoglobin 0,4-2,5 g/l
TSH 0,4-4,5 U/l
Hemoglobin A
1
C (Hb A
1
C) 3,5-5,5 %
Urinsticka: Hb 0, protein 0, granulocytesteras 0

13 (49)


Personnummer: Nummer: Pong: (ifylles av rttaren)





TULE 48

11 februari 2013

DEL B Pediatrik

(20 frgor = max 40 pong)


Svara alltid mycket kort i telegramform och svara bara p frgan! Inga
lnga uppsatser!
Glm inte: om du anger flera alternativa svar som r fel s fr du ingen
pong, ven om det rtta svaret r med ocks. Med andra ord, om det
finns en blandning av korrekta och felaktiga svar, ges ingen pong.

Varje frga ger maximalt tv pong vid fullgoda svar. Halvpong ges ej!

SKRIV EJ I HGERMARGINALEN!!
GLM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER P
VARJE SIDA!
14 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 1 (totalt 2 pong)

Ettrige Fredrik leker med storasyster i vardagsrummet. Mamma, som befinner sig i rummet
intill, hr pltsligt hftig grt frn Fredrik. Sannolikt har storasyster tagit Fredriks leksak och Fredrik
blev d ledsen. Grten varar ngra sekunder; sedan blir det tvrtyst. Mamma springer
in till barnen och hittar Fredrik krampande p golvet. Krampen, som r generaliserad tonisk-klonisk,
varar 5-7 sekunder och slutar drefter spontant. Fredrik r tidigare frisk och normalutvecklad.

A. Vilken r den mest sannolika diagnosen? (1 pong)
B. Mamma vill att ett akut EEG skall gras. Hur svarar du p hennes frga? (1 pong)
0 p

1 p

2 p






FRGA B 2 (2 pong)

Varfr skall tetracyklinpreparat inte anvndas p barn yngre n 8 r?
0 p

1 p

2 p



FRGA B 3 (totalt 2 pong)

Etmoidalsinuit hos barn har inte sllan ett allvarligt naturalfrlopp.

A. Nmn minst 2 relevanta komplikationer till denna infektion. (1 pong)
B. Vilket antibiotikum br anvndas som frstahandsmedel? (1 pong)
0 p

1 p

2 p




15 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 4 (2 pong)

Kawasakis sjukdom r i Japan en av de vanligare ddsorsakerna hos barn och ungdomar.
Diagnosen kan vara svr, men i det typiska fallet r den kliniska bilden tydlig.

Nmn minst 4 av de viktigaste kriterierna som skall vara uppfyllda fr diagnos.

0 p

1 p

2 p







FRGA B 5 (totalt 2 pong)

Supraventrikulr paroxysmal tachycardi upptrder ibland hos sm och spda barn. Vanligtvis
registreras en puls p omkring 250 slag/minut. Hos de minsta mste tillstndet brytas relativt
snabbt (inom timmar).

A. Vad kan hnda (vilken allvarlig komplikation kan uppst) om barnet ej behandlas och ej
spontant omslag till normalrytm sker? (1 pong)
B. Vilken medicin anvnds idag som frstabehandling nr barnet r pverkat? (1 pong)

0 p

1 p

2 p




16 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 6 (totalt 2 pong)

I Sverige och de flesta andra lnder screenas fr en rad olika sjukdomar. I det svenska
PKU-testet undersks bl.a en allvarlig sjukdom som frr i tiden yttrade sig i hastigt insjuknande
med krkningar, tilltagande dehydrering och snabbt frsmrat allmntillstnd. Ett syrabasstatus kunde
se ut som fljer:
Ph 7,20, Base Excess 13, Na 125, K 6,9 (venst prov)

A. Vilken sjukdom avses (handlar det om)? (1 pong)
B. Ett barn med denna sjukdom lper stor risk att d om inte rtt medicinsk akutbehandling
stts in snarast. Tv intravensa ordinationer skall ges. Vilka ? (Doser behver ej anges)
(1 pong)

0 p

1 p

2 p






FRGA B 7 (totalt 2 pong)

Mnga ungdomar med diabetes mellitus typ 1 behandlas idag med insulinpump.
Du blir uppringd av en mamma som berttar att pumpen som hennes dotter anvnder gtt
snder nr hon skulle kontrollera funktionen. Detta hnde fr 4-5 timmar sedan.

A. Vilken sorts insulin ges i sdana pumpar? (1 pong)
B. Vad br mor omgende gra och varfr?
(1 pong)
0 p

1 p

2 p



17 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 8 (totalt 2 pong)

Karin, som r 9 r, kommer med sin mamma till akutmottagningen, dr du arbetar som AT-lkare.
Karin har varit p vrdcentralen en vecka tidigare fr halsont. Men de kommer nu till
akutmottagningen, d Karin pltsligt sg att urinen r mrk brun-rd. Frnsett ltt huvudvrk och att
Karin inte kissat p 12 timmar r allt normalt.

A. Vilken diagnos mste misstnkas? (1 pong)

Karin lggs in p vrdavdelning, d du ftt provsvar som styrker diagnosmisstanken.
Med tanke p att det gtt s lng tid sedan Karin kissade, undrar du om det inte r dags fr ett
dropp med rehydreringsfart d det kanske beror p dehydrering. Din ldre kollega tycker det
r ett bra frslag.

B. r det ett bra frslag? Fr pong krvs en korrekt motivering, inte endast ja eller nej.
(1 pong)

0 p

1 p

2 p








FRGA B 9 (2 pong)

Underskning fr kongenital hftledsluxation hos nyfdda innebr att tv skilda bedm-
ningar av hftstatus grs: 1. Barlows och 2. Ortolanis test.

Fr vart och ett av de bda, beskriv vad testen gr ut p (avser att avslja). Frgan gller
allts inte hur testen utfrs, utan vad underskaren r ute efter.
0 p

1 p

2 p





18 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 10 (totalt 2 pong)

Jrnbristanemi och Thalassemi r bda mikrocytra anemier. Fr att skilja dem t r
reticulocyter ett bra prov.

Ange om reticulocyterna r hga eller lga fr respektive tillstnd. Motivera dina svar
med vilka patofysiologiska mekanismer som ligger bakom.

0 p

1 p

2 p










FRGA B 11 (totalt 2 pong)

Turners syndrom r den vanligaste enskilda kromosomavvikelsen hos flickor.

A. Hur ser kromosomuppsttningen ut hos Turners syndrom? (1 pong)
B. Frnsett att flickorna med Turners syndrom oftast drabbas av kortvuxenhet och har strre
risk att drabbas av hrselproblem eller hjrtfel (och ibland ett lindrigt frstndshandikapp),
har de som vuxna kvinnor ett ytterligare problem som oftast orsakar dem det strsta
lidandet. Vilket? (1 pong)
0 p

1 p

2 p






19 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 12 (totalt 2 pong)

Pubertas precox betyder fr tidig pubertet.

A. Vid vilken lder kan man acceptera en begynnande pubertet hos:
1. Pojkar?
2. Flickor?
(1 pong)

B. Vilket r det frsta pubertetstecknet hos:
1. Pojkar?
2. Flickor?
(1 pong)

0 p

1 p

2 p






FRGA B 13 (2 pong)

En nyfdd pojke fds i normal tid i en okomplicerad frlossning. Vid frsta lkarundersk-
ningen vid 2 dygns lder r allt normalt, inkl hjrtauskultation. Du trffar senare pojken fr
frsta vaccinationen p BVC vid 3 mnaders lder. Du hr d ett kraftigt systoliskt blsljud
p vnster sida om sternum. Pojken r obesvrad, har fin frg och andas normalt, normala
pulsar. Utan att veta mer n s kan man med god sannolikhet anta att detta blsljud orsakas
av en liten/mttlig stor ventrikelseptumdefekt (VSD).

Frklara KORT och tydligt (1-2 meningar) den patofysiologiska bakgrunden till att blsljudet
inte hrdes p BB vid frsta underskningen.
0 p

1 p

2 p


20 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 14 (2 pong)

Hur mycket (centimeter per r) vxer ett barn under linjr tillvxtfas (efter smbarnsren
fram till pubertet)?
0 p

1 p

2 p

FRGA B 15 (totalt 2 pong)

Nr diagnosen pyelonefrit stllts, grs hos sm barn alltid radiologisk kontroll och
uppfljning. Inom c:a en vecka efter diagnos grs ett ultraljud och efter c:a 3 mnader
en DMSA-scintigrafi.

Vad letar man framfr allt efter p:
A. Ultraljudet? (1 pong)
B. DMSA-scintigrafin? (1 pong)

0 p

1 p

2 p








FRGA B 16 (2 pong)

En flicka, 3 mnader gammal, kar dligt i vikt. Du undersker henne och finner att hon r
alert och fin, men ser ngot grngul ut i frgen varfr du ordinerar prover.
Provsvar: Hb 149, Trombocyter 210, Na 138, K 4,7, totalbilirubin 136 varav konjugerat 29.
Virusserologier, inkl CMV Toxoplasma, neg.

Vilken diagnos mste i frsta hand uteslutas?

0 p

1 p

2 p

21 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 17 (2 pong)

En 10 mnaders flicka sker med sin far p din mottagning fr krkningar sedan ett knappt
dygn. Pappa har givit vtskeersttning efter kontakt med telefonrdgivningen, men flickan
har fortsatt att krkas och du tycker hon ser hngig ut. Hon har haft ett par halvlsa avfringar,
men ingen feber.
Eftersom storebror har gastroenterit hemma, tycker du detta verkar vara den troliga diagnosen.
Hon fr drfr g hem med terbesk dagen efter. Hon r vid detta terbesk mycket sl och
medtagen, men har ingen feber. Pappa visar dig en blja dr du ser avfring, slem och en del
blodtillblandning.

Blodstatus, CRP, bukversiktsrntgen visar inget skert avvikande.

Vad lider flickan av?
0 p

1 p

2 p


FRGA B 18 (2 pong)

Du trffar som jour p lttakuten en flicka som r 9 mnader. Mamma sker med sin flicka fr
en vanlig frkylning som blivit lngdragen och besvrlig. Hon r trtt, andningspverkad och
vill inte ta. Du fr ocks reda p att flickan r fdd i v. 26 och hade en besvrlig period post-
natalt med respiratorbehandling 8 dagar p grund av IRDS. Hon drabbades ocks av en liten
periventrikulr bldning, som till strsta delen frsvunnit vid kontroller. Fick en period
mediciner, men mamma kommer inte ihg vilka.

Du tittar p flickan och ser att hon r liten (prematur) och r tungandad, trtt, temp 37,8.
Blodgas u.a. CRP 23. Blodstatus inget avvikande.

Med tanke p anamnesen skall du misstnka en underliggande orsak till att frkylningen
blivit s besvrlig. Vilken underliggande orsak avses?
0 p
1 p

2 p





22 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA B 19 (2 pong)

Olov, som r en 15-rig pojke, brs in p akutmottagningen av tv kompisar. Han r rejlt
berusad av alkohol efter fest med vnnerna och visar rejl etylkoncentration i blod. Kompisar-
na berttar att det r frsta gngen Olov dricker alkohol och att han vanligtvis r sktsam och
trnar fotboll regelbundet.

Nr mamma och pappa dyker upp r de uppskrrade och ledsna. Frldrarna vill s fort Olov
nyktrat till ta med honom hem fr att diskutera igenom saken, s att det inte skall hnda igen.
Hur agerar du? (Att kontakta bakjouren rcker ej fr rtt svar.)
0 p

1 p

2 p







FRGA B 20 (2 pong)

Nr ett barn haft ngon form av epileptiskt anfall grs i allmnhet ett EEG. Denna
underskning kan ibland vara svrvrderad. Om emellertid EEG-lkaren skriver att de
frndringar som kan ses p underskningen tyder p absensepilepsi (frnvaroattacker),
har denne frmodligen sett en typ av frndringar som r karakteristisk fr denna epilepsiform.

Namnge denna karakteristiska EEG-frndring.
0 p

1 p

2 p











23 (49)

Personnummer: Nummer: Pong: (ifylles av rttaren)






TULE 48

11 februari 2013

DEL C Obstetrik & Gynekologi

(14 frgor = max 40 pong)



SKRIV EJ I HGERMARGINALEN!!

GLM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER P
VARJE SIDA!
24 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 1 (1 pong)

En frisk vlmende kvinna i frsta trimestern har genomgtt provtagning med avseende p
thyroideafunktion, d hereditet fr thyroideasjukdomar har noterats. Hon uppvisar fljande provsvar:
TSH: < 0.1 (ref. 0.4-4.0), T4: 22 (ref. 9-18).

Vilken r den mest sannolika orsaken till de avvikande provsvaren?
0 p

1 p


FRGA C 2 (totalt 2 pong)

Efter en utrymning av ett misstnkt missfall fr du PAD-svaret decidua.

A. Vad innebr svaret? (1 pong)
B. Behvs ngon ytterligare tgrd? (1 pong)
0 p

1 p

2 p







FRGA C 3 (totalt 3 pong)

Amanda, 26 r, har ftt sitt frsta barn fr 5 mnader sedan. Frlossningen gick bra med
endast en liten bristning som nu lkt vl. Hon ammar helt fortfarande och menstruationerna
har inte kommit igng nnu. Hon har frskt ha samlag, men det knns obehagligt i slidan.
I underskningen ser du inget anmrkningsvrt.

A. Vilken r den troliga orsaken till obehagsknslan? (1 pong)
B. Nmn tv olika behandlingar/tgrder du br rekommendera (2 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p
25 (49)


Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 4 (totalt 4 pong)

I samband med en infertilitetsutredning grs ultraljudsunderskning fr bedmning av
ovarialfunktionen.
A. Hur mnga folliklar > 15 mm ser man vanligen cykeldag 13 i en normal 28 dagarscykel?
(1 pong)
B. Hur mnga folliklar > 15 mm ser man vanligen cykeldag 19 i en normal 28 dagarscykel?
(1 pong)
C. Fr att bedma corpus luteums funktion kan man analysera ett hormonprov. Vilket?
(1 pong)
D. P vilken cykeldag ska detta tas? (1 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p




FRGA C 5 (totalt 3 pong)

Linda, 38 r, som r I-gravida konstateras vara Rh-negativ. Patienten har tid om tv veckor fr
amniocentes.

Vilka vriga tgrder ska vidtagas under graviditeten och efter frlossningen? Ange minst tre
tgrder.
0 p

1 p

2 p

3 p



26 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 6 (totalt 2 pong)

Hormonell substitutionsbehandling i klimakteriet till friska kvinnor kar/minskar risken
fr:
kar Minskar

A. Tromboembolisk sjukdom ( ) ( ) 0 p

B. Brstcancer ( ) ( ) 1 p

C. Colorektalcancer ( ) ( ) 2 p

D. Lrbensbrott ( ) ( )




FRGA C 7 (totalt 3 pong)

Elisabeth, 30 r, fick sitt andra barn fr tre dagar sedan. Frlossningen skedde med planerat kejsarsnitt.
Nu har hon ftt feber 38,1 .

Nmn de 6 mest sannolika orsakerna till febern.
0 p

1 p

2 p

3 p





27 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 8 (totalt 5 pong)

Ina r 32 r, 168 cm lng och vger 84 kg. Hon utreds hos huslkaren p grund av socker
i urinen och sker nu p gynmottagningen p grund av glesa menstruationer.

A. Vilken gynekologisk diagnos misstnker du? (1 pong)
B. Nmn fyra underskningar/prover som ska analyseras fr att kunna bekrfta diagnosen.
(2 pong)
C. Nmn minst tv risker med denna diagnos om man inte behandlar. (2 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p

5 p






FRGA C 9 (totalt 3 pong)

Du har Camilla p terbesk efter frlossningen. Hon berttar att hon blev frlst med
sugklocka.

A. Nmn tv orsaker till varfr man lgger en sugklocka. (2 pong).
B. Risk fr en maternell komplikation kar nr man lgger sugklocka. Vilken? (1 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p





28 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 10 (1 pong)

Charlotta, 39 r, sker fr att hon vill ha barn. Hon har haft flera missfall.

Nmn en anatomisk orsak inuti livmodern som kan orsaka missfall.
0 p

1 p
FRGA C 11 (totalt 2 pong)

Lichen sclerosus r en hudsjukdom i vulva.

A. Nmn en effektiv behandling mot denna. (1 pong)
B. Varfr r det s viktigt att kontrollera dessa patienter regelbundet med
biopsier? (1 pong)
0 p

1 p

2 p





FRGA C 12 (totalt 6 pong)

Marie, 24 r, vntar sitt frsta barn. Allt normalt vid MVC besken. I graviditets-
vecka 31 fr hon pltsligt ont i huvudet och sker sin vrdcentral dr du arbetar. Hon knner
tydligt hur barnet sparkar och du kan ocks knna rrelser nr du knner p magen. Inga
sammandragningar, inget blod eller vatten som kommit.

A. Vilka tv allvarliga diagnoser mste du vervga? (2 pong)
B. Nmn fyra tgrder/underskningar du vill vidtaga fr att underska Marie. (4 pong)
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p

5 p

6 p
29 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA C 13 (totalt 2 pong)

Elsa, 72 r, sker p vrdcentralen fr urintrngningar och att hon inte hinner fram till
toaletten innan hon kissar p sig. Hon har haft sina besvr sedan tv r tillbaka, men de har
nu frvrrats.

A. Vad ingr i den basala utredningen p vrdcentralen? (1 pong)
B. Nmn tminstone tv diagnostiska underskningar man br gra p Elsa. (1 pong)

0 p

1 p

2 p





FRGA C 14 (totalt 3 pong)

Susanne, 29 r, III-gravida, 0-para. Anvnder Cerazette (mellanstarkt gestagen) sedan
tv mnader. Ny partner sedan tre veckor. Sker nu p grund av oregelbundna bld-
ningar.

Vilka trediagnoser skall vervgas?
0 p

1 p

2 p

3 p








30 (49)

Personnummer: Nummer: Pong: (ifylles av rttaren)






TULE 48

11 februari 2013

DEL D Psykiatri
(12 frgor)




ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR N VAD SOM FRGAS EFTER!

SKRIV EJ I HGERMARGINALEN!!

GLM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER P
VARJE SIDA!
31 (49)

Personnummer: .. Nummer:

Fr samtliga frgor gller att Du r AT-lkare med placering p en psykiatrisk akutmottagning.

*****************************************

Din frsta patient fr dagen r 25-riga Emma, som inkommer med polis och sambon Peter.

Innan Du talar med Emma berttar Peter fljande fr Dig:
Emma och Peter bor ihop sedan tv r. Hon studerar p universitetet, men det senaste ret har
hon haft svrt att hnga med, har missat en del tentor. Senaste mnaderna har hon mest blivit
sittande hemma. Skriver poesi, lnga dikter som enligt Peter r svra att frst. Kan bli sittande
orrlig i flera timmar, sger d att hon mediterar, ngot som hon aldrig intresserat sig fr
tidigare. Hon har ocks ftt underliga ider om mat, ter bara vissa saker och enbart sdant som
hon sjlv lagat till. Vill inte lngre ha kontakt med frldrarna eller syskonen, men har tidigare
sttt dem mycket nra. Senaste veckorna tycker Peter att hon pratat konstigt, han har haft svrt
att frst henne. Bl.a. talat om att grannarna kommer att dda dem bda med internet.

I morse vid frukosten hade Emma pltsligt dragit fram en vass kniv som hon attackerat Peter
med, medan hon sagt att blodet ska rena dig. Han fick anvnda vld fr att klara sig undan,
men hon lyckades nstan skra honom i halsen innan han kunde ta ifrn henne kniven. Eftert
ringde han 112 och polis kom till deras hem. De tyckte att Emma borde bedmas av en psykiater
och drfr r hon nu hr.

Du pratar sedan med Emma sjlv. Hon sger till en brjan ingenting, sitter och ler fr sig sjlv.
Du frgar vad det var som hnde i morse, men fr bara svaret Du vet. Efter en stund brjar hon
prata mer, men Du har svrt att frst vad hon menar, det r osammanhngande tal om blod,
rening och demonridare. Flera gnger avbryter hon sig mitt i en mening och verkar
sjlvfrsjunken en stund och tittar p en ventil p vggen. Ngra gnger skrattar hon till utan att
Du frstr varfr.

Efter en halvtimmes samtal reser sig Emma pltsligt upp och sger att hon ska ka hem. Du
frsker f henne att stta sig igen, men hon lmnar rummet och gr mot akutmottagningens
ytterdrr.

FRGA D 1 (4 pong)

Formulera ett psyk status utifrn ovanstende beskrivning!
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p


32 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA D 2 (4 pong)

Vilken preliminr diagnos stller Du? Motivera!

0 p

1 p

2 p

3 p

4 p







FRGA D 3 (6 pong)

Ange frutsttningarna fr sluten psykiatrisk tvngsvrd OCH beskriv huruvida var och en
av dem r uppfyllda i Emmas fall!
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p

5 p

6 p

33 (49)

Personnummer: .. Nummer:


*****************************************

Din nsta patient r 67-rige Rune. Du ser i journalen att han r nybliven nkling och att han fr
ett par mnader sedan gick i pension. Han skte kvllen innan p uppmaning av sin son, som
tyckte att fadern verkade deprimerad. Rune blste d 1,8 promille, varfr han skickades hem fr
tillnyktring med uppmaning att terkomma dagen drp.

Han kommer nu ter vid 12-tiden och blser 0 promille. Han r skakig, svettig och har snabb puls.


FRGA D 4 (4 pong)

Vilka frgor stller Du fr att f en uppfattning om omfattningen av Runes alkoholvanor?
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p








FRGA D 5 (4 pong)

Vilka frgor stller Du fr att underska om Rune r deprimerad?
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p



34 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA D 6 (2 pong)

Runes hustru har nyligen avlidit. Hur kan Du skilja mellan depression och normal
sorg?

0 p

1 p

2 p








FRGA D 7 (2 pong)

Vad br Du tnka p nr Du ska bedma eventuell frekomst av depression hos en person
med alkoholproblem?
0 p

1 p

2 p







FRGA D 8 (3 pong)

Rune r svettig, skakig och hans puls r 110/minut. Sger att han knner sig orolig.

Vilket tillstnd finner Du det troligt att han drabbats av och hur behandlar Du det?
0 p

1 p

2 p

3 p


35 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA D 9 (3 pong)

Vilka riskfaktorer fr suicid kan Du identifiera i detta fall?
0 p

1 p

2 p

3 p




*****************************************

Nsta patient r 21-riga Nina. Hon kommer med remiss frn medicinakuten, dr hon skt
tidigare under dagen. Av remissen framgr att Nina samma morgon drabbats av andnd,
kallsvett, hjrtklappning och yrsel d hon sttt i en bussk. Var vertygad om att hon skulle d
och skte drfr akut. P medicinakuten hade hennes besvr hunnit g ver och man kunde inte
hitta ngot kroppsligt fel vid somatisk underskning inklusive EKG. Drfr remitterar man
henne vidare till psykiatriska akutmottagningen.

Du fr veta att Nina haft det ganska besvrligt den senaste tiden. Pojkvnnen gjorde slut fr
en vecka sedan, vilket tog henne hrt. Om tv dagar ska hon ha en viktig tentamen, hon pluggar
dag och natt, men har svrt att koncentrera sig p grund av tankar p pojkvnnen. Hon har
aldrig tidigare drabbats av ngot liknande det hon nu upplevt. Har alltid varit frisk.


FRGA D 10 (4 pong)

Vad misstnker Du att Nina drabbats av? Motivera!
0 p

1 p

2 p

3 p

4 p






36 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA D 11 (2 pong)

Vilken handlggning freslr Du?
0 p

1 p

2 p











*****************************************

Arbetsdagen r slut och Du sitter p bussen p vg hem. Intill Dig sitter en man i 40-rsldern
och Du noterar att han hela tiden grimaserar och harklar sig. D han gr av bussen, hr Du hur
han brister ut i en strm av fula ord.


FRGA D 12 (2 pong)

Vad misstnker Du att mannen lider av? Motivera!
0 p

1 p

2 p










37 (49)

Personnummer: Nummer: Pong: (ifylles av rttaren)





TULE 48

11 februari 2013

DEL E Kirurgi

(38 frgor = max 40 pong)


ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR N VAD SOM FRGAS EFTER!

SKRIV EJ I HGERMARGINALEN!!

GLM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER P
VARJE SIDA!
38 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 1 (1 pong)
Vad r etiologin till Proctalgia Fugax?
0 p

1 p





FRGA E 2 (1 pong)

Vad kallas den tunnvggiga cysta med gelatinst innehll som utgr frn ledkapsel
eller senskida?
0 p

1 p


FRGA E 3 (1 pong)

P vad stt skiljer sig frloppet av en basalcellscancer gentemot en skivepitelcancer?
0 p

1 p







FRGA E 4 (1 pong)

Vilken r den vanligaste orsaken till primr hyperparatyroidism?
(Ett svar fr pong)
0 p

1 p






39 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 5 (1 pong)

Vid en till levern metastaserande Midgutkarcinoid kan det uppkomma ett s kallat
karcinoidsyndrom.

Vad innefattar detta fr fyra symtom? (Bara fyra frslag fr pong!)
0 p

1 p




FRGA E 6 (1 pong)

Vid obesitaskirurgi beskriv principen fr s.k. gastric banding. (Ingen teckning!)

0 p

1 p













FRGA E 7 (1 pong)

Du gr din frsta egna nattjour som lkare p kirurgakuten. Det inkommer ett larm frn
ambulansen att man r p vg in med en svrt skadad multitrauma patient och frvntas
komma om 10-15 minuter. Narkosen r ocks larmad och r p vg till akuten.

Vilken blir nu din frsta tgrd?
0 p

1 p




40 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 8 (1 pong)

Du skall lgga en lokal ledningsanestesi p ett finger fr att suturera en distal srskada.

Vad vljer du fr bedvningsmedel?
0 p

1 p




FRGA E 9 (1 pong)

Beskriv den kirurgiska behandlingsprincipen vid operation av esofageal reflux.
0 p

1 p













FRGA E 10 (1 pong)

Vilken r den medikamentella behandlingen av analfissur som fristter kvveoxid, vilken
r den viktigaste neurotransmittorn fr att stadkomma relaxation av den inre sfinktern?
0 p

1 p



41 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 11 (1 pong)

Vilka r fljderna till en svr akut pankreatit som gr att dessa patienter trots intensivvrd
har en hjd mortalitet?
0 p

1 p






FRGA E 12 (1 pong)

Beskriv frloppet som innebr att en ventilpneumothorax utgr ett omedelbart ddshot.
0 p

1 p






FRGA E 13 (1 pong)

Vad finns det fr icke operativ behandling vid en diagnostiserad sigmoideum volvulus?
0 p

1 p

42 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 14 (1 pong)

En 20-rig kvinna sker p brstmottagningen, d hon r orolig att f brstcancer med tanke
p att bde hennes mor och mormor drabbades av brstcancer i tidiga r.
Ytterligare tgrd, frutom sedvanlig brstcancerutredning med mammografi?
(Bara ett frslag fr pong)
0 p

1 p




FRGA E 15 (1 pong)

I vilka artrer har de flesta patienter med tromboemboliskt utlst stroke sina arteriosclerotiska
frndringar?
0 p

1 p



FRGA E 16 (1 pong)

Vilken r den vanligaste typen av symtom som gr att man vid utredning kan hitta
ett feokromocytom? (Ett svar fr pong)
0 p

1 p





FRGA E 17 (1 pong)

Struma hos en eutyreoid patient opereras huvudsakligen p grund av subjektiva besvr.
Nmn tre stycken. (Bara tre frslag fr pong)
0 p

1 p
43 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 18 (1 pong)

Varfr r operationsindikationen generellt strre fr ett femoralbrck n ett
direkt ljumskbrck?
0 p

1 p







FRGA E 19 (1 pong)

Vilken tarmsjukdom r frknippad med s.k. backwash ileitis?
0 p

1 p







FRGA E 20 (1 pong)

En patient har en kliniskt starkt misstnkt strangulationsileus.

Hur br en sdan patient handlggas? Kryssa fr rtt eller fel fr fljande pstenden.

Rtt Fel

1. Lggas in p IVA fr preoperativ
uppvtskning. 0 p
2. Snarast gra en mesenterialkrls-
angiografi fr att kartlgga lokalisation 1 p
av drabbat omrde.
3. verfras till Medicinkliniken fr omedelbar
trombolysbehandling fr att f igng cirkula-
tionen i tarmen.
4. Inget av ovanstende (1., 2., 3).

44 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 21 (totalt 2 pong)

Testiscancer.

Kryssa fr rtt eller fel fr fljande pstenden: (4 rtt = 1 pong, 5-6 rtt = 2 pong)

Rtt Fel

1. Unga mn r ofta en drabbad patientgrupp.
0 p
2. Intraabdominellt retinerade testiklar
innebr kraftigt kad risk. 1 p

3. Misstnkta tumrer skall inte biopseras 2 p
p grund av risken fr spridning.

4. Seminom r oknsliga fr strlbehandling.

5. Lymfom utgr 45% av testistumrerna och
r den vanligaste tumrformen hos mn
under 35 r.

6. Vid operation av ensidig testiscancer grs
profylaktiskt bilateral testisektomi.



FRGA E 22 (1 pong)

Vad kallas den blandtumr som utgr frn njuren och drabbar barn i spd lder?
Behandlingen bestr av kemoterapi kombinerad med kirurgi.
0 p

1 p



FRGA E 23 (1 pong)

Vid utredning av avfldeshinder ingr oftast tidsmiktion.

Hur stor mngd urin i ml tar det normalt 10 sekunder att kasta?
0 p

1 p
45 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 24 (1 pong)

Vid diagnos av resistenser i skrotum kan man f vgledning genom att genomlysa
processen med exempelvis en ficklampa.

Vilket eller vilka av nedanstende tillstnd r genomlysbara? Kryssa fr rtt eller fel
fr fljande pstenden:
Rtt Fel

1. Varicocele
0 p
2. Hydrocele
1 p
3. Skrotalbrck

4. Spermatocele

(Alla rtt = 1 pong)


FRGA E 25 (1 pong)

Vilken r den farmakologiska mekanismen vid behandling av prostata med
5 alfa-reduktashmmaren Finasterid (Proscar)?
0 p

1 p










FRGA E 26 (1 pong)

Vad r Hallux rigidus?
0 p

1 p


46 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 27 (1 pong)

Beskriv McMurrays test vid diagnostik av meniskskada.
0 p

1 p











FRGA E 28 (1 pong)

Vad innebr begreppet osteotomi?
0 p

1 p




FRGA E 29 (1 pong)

Vad kallar man ett litet ledytebrande ben inbddat i sena eller ledkapsel?
0 p

1 p


FRGA E 30 (1 pong)

En patient inkommer akut med en komplicerad ppen underbensfraktur.

Vilka tv initiala tgrder r viktigast fr att undvika att patienten riskerar att
drabbas av ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)?(Bara tv svar fr pong)
0 p

1 p


47 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 31 (1 pong)

Vilken r etiologin till Mortons neuralgi?
0 p

1 p




FRGA E 32 (1 pong)

En avslitning av ett fragment frn os Triquetrum kan vara rtg-fynd vid en handledsskada.

Hur skall detta handlggas?
0 p

1 p





FRGA E 33 (1 pong)

Du vill vid ett neurologstatus testa L4-nervfunktionen. Vilken reflex skall du d utfra?
(Ett svar fr pong)
0 p

1 p



FRGA E 34 (1 pong)

En 62-rig man sker fr en sedan 5-6 r tillbaka tilltagande belastningssmrta, som
framfr allt frlggs till ljumsken. Ofta ven vrk nattetid. I status inga neurologiska fynd.

Klinisk diagnos?
(Ett svar fr pong)
0 p

1 p

48 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 35 (1 pong)

Ett supinationstrauma av fotleden, dr rntgen r utan anmrkning, drabbar vanligen
strukturer vid laterala malleolen.

Vilket ligament r det som vanligast skadas?
0 p

1 p


FRGA E 36 (1 pong)

Vad kallas det muskelarbete som innebr att muskeln frsker bromsa en rrelse
och sedan frlngs under kontraktion? Metoden anvndes exempelvis vid behandling
av hlseneskador och Qadricepstrning. (Ett svar fr pong)
0 p

1 p



FRGA E 37 (totalt 2 pong)

En patient har kt omkull vid skidkning och fastnat med hger hand i staven, d
han tog emot sig mot marken. Sker nu fr smrta i MC-leden dig 1. Tummen r helt
instabil i abduktion. Rntgen visar ingen skelettskada.

A. Diagnos? (Ett svar fr pong) (1 pong)
B. tgrd? (Ett svar fr pong) (1 pong)
0 p

1 p

2 p
49 (49)

Personnummer: .. Nummer:


FRGA E 38 (1 pong)

En inbiten 27-rig motionr och maratonlpare sker fr smrtor ver laterala delen
av knt efter ngon kilometers lpning smrtan kar snabbt, s fortsatt lpning blir
omjlig. Efter en stunds gng frsvinner smrtan men terkommer vid ny lpning.
I status inga tecken p lateral meniskskada, dock en lokal mhet ver laterala
femurcondylen vid 30
o
flexion i knleden. Rntgen utan anmrkning.

Diagnos? (Ett svar fr pong)
0 p

1 p