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Crditos
Comit Elaborador del DSM-IV
Agradecimientos
Introduccin
Advertencia
Uso del manual
Clasificacin DSM-IV con cdigos CIE-10 (13)
Evaluacin multiaxial (27)
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (39)
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos (129)
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (171)
Trastornos relacionados con sustancias (181)
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos (279)
Trastornos del estado de nimo (323)
Trastornos de ansiedad (401)
Trastornos somatomorfos (457)
Trastornos facticios (483)
Trastornos disociativos (489)
Trastornos sexuales y de la identidad sexual (505)
Trastornos de la conducta alimentaria (553)
Trastornos del sueo (565)
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados (625)
Trastornos adaptativos (639)
Trastornos de la personalidad (645)
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (691)
Cdigos adicionales (703)
Apndice A. rboles de decisin para el diagnstico diferencial (705)
Apndice B. Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores (719)
Apndice C. Glosario de trminos tcnicos (779)
Apndice D. ndice de modificaciones del DSM-IV (789)
Apndice E. ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10) (807)
Apndice F. ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10) (819)
Apndice G. Clasificacin DSM-IV con cdigos CIE-9-MC (829)
Apndice H. ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC) (843)
Apndice I. ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC) (853)
Apndice J. Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes
de la cultura (863)
Apndice K. Colaboradores del DSM-IV (871)
DSM-IV
Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales
Coordinador general de las ediciones espaola, francesa e italiana
Pierre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de lEncphale, Paris;
Ancien Prsident de lAssociation Mondiale de Psychiatrie
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asuncin - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa
Mxico - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
MASSON, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Via Statuto, 2 - 20121 Milano
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
1995. MASSON, S.A.
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa)
ISBN 84-458-0297-6 Versin espaola
Versin espaola de la cuarta edicin de la obra original en lengua inglesa
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV,
publicada por la American Psychiatric Association de Washington
Primera publicacin en Estados Unidos por la American Psychiatric Association, Washington, D.C.
Copyright 1994. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric Association, Washington, D.C.
Copyright 1994. All rights reserved
ISBN 0-89042-062-9 Edicin original
Depsito Legal: B. 24.729 - 1995
Composicin y compaginacin: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1995)
Impresin: Grfiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adri de Bess (1995)
Printed in Spain
Director Cientfico
Coordinador Administrativo
Coordinador Editorial
Ayudante Administrativo
Consultor Administrativo
Coordinador en los Ensayos de Campo
Coordinador en los Estudios con Vdeo
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Agradecimientos
El DSM-IV es fruto del trabajo en equipo. Ms de 1.000 personas (y numerosas organizaciones profesionales) nos han ofrecido su ayuda para elaborar este documento. Los miembros
del Comit Elaborador del DSM-IV se enumeran en la pgina IX; los componentes de los grupos de trabajo del DSM-IV en las pginas X-XII, y una lista de otros participantes en el apndice K.
Debe atribuirse, pues, al grupo de expertos y a los miembros de los diferentes grupos de trabajo la mayor responsabilidad del contenido de este manual. Han trabajado con gran dedicacin y
nimo, ms duramente de lo que pensaban. Damos las gracias de manera especial a Bob Spitzer
por su incansable esfuerzo y particular opinin. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd,
Fred Goodwin y Chuck Kaelber nos han sido muy tiles gracias a la conexin entre la American
Psychiatric Association y la Organizacin Mundial de la Salud, que ha permitido una mejora tanto del DSM-IV como de la CIE-10 e incrementado as su compatibilidad. Agradecemos asimismo
a Robert Israel, Sue Meads y Amy Blum, del National Center for Health Statistics, y a Andrea Albaum-Feinstein, de la American Health Information Management Association, sus sugerencias en
relacin con el sistema de cdigos. Denis Prager, Peter Nathan y David Kupfer nos han ayudado
a confeccionar un mtodo de reanlisis de los nuevos datos que ha contado con el apoyo de John D.
and Catherine T. MacArthur Foundation.
Mucha gente perteneciente a la American Psychiatric Association merece especial reconocimiento. La sabidura y especial gracia de Mel Sabshin hicieron que hasta los temas ms aburridos
se convirtieran en agradables. El American Psychiatric Association Committee on Psychiatric
Diagnosis and Assessment (presidido por Layton McCurdy) proporcion unas directrices y unos
consejos muy valiosos. Quisiramos tambin dar las gracias a los presidentes de la American Psychiatric Association (Dres. Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English y McIntyre) y a los portavoces de la Asamblea (Dres. Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler y Shellow) por su ayuda en la planificacin de este manual. Asimismo, debe researse la importante ayuda proporcionada por Carolyn Robinowitz y Jack White, y sus respectivos colaboradores de la American Psychiatric
Association Medical Directors Office y la Business Administration Office.
Otras muchas personas tambin merecen ser citadas. Wendy Davis, Nancy Vettorello y Nancy
Sydnor-Greenberg desarrollaron y proporcionaron una organizacin estructural que ha impedido
que esta difcil tarea se nos fuera de las manos. Hemos tenido la suerte de contar con un eficiente equipo administrativo, entre quien cabe destacar a Elisabeth Fitzhugh, Willa Hall, Kelly
McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas y,
especialmente, Cindy Jones. Ruth Ross, nuestra incansable escritora cientfica, ha sido la encargada de mejorar el estilo y la confeccin del DSM-IV. Myriam Kline (Research Coordinator for
the NIH-funded DSM-IV Focused Field Trials), Jim Thompson (Research Coordinator for the
MacArthur Foundation-funded Videotape Field Trial) y Sandy Ferris (Assistant Director for the
Office of Research) han realizado tambin valiosas aportaciones y contribuciones. Agradecemos
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Agradecimientos
Introduccin
sta es la cuarta edicin del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTAel DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV
exigen que se centre en objetivos clnicos, de investigacin y educacionales, y se apoye en fundamentos empricos slidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una gua til para la prctica clnica. Mediante la brevedad y concisin en los criterios, la claridad de expresin y la manifestacin explcita de las hiptesis contenidas en los criterios diagnsticos, esperamos que este manual sea prctico y de utilidad para los clnicos. Otro objetivo de este documento, aunque
adicional, es el de facilitar la investigacin y mejorar la comunicacin entre los clnicos y los investigadores. Hemos intentado asimismo que sirva de herramienta para la enseanza de la psicopatologa y para mejorar la recogida de datos en la informacin clnica hasta ahora vigente.
Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este manual es
usado por clnicos e investigadores de muy diferente orientacin (p. ej., investigadores biolgicos,
psicodinmicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras,
otros especialistas, psiclogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitacin, consejeros y otros muchos profesionales de la salud. El DSM-IV debe poder usarse
en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de da, psiquiatra
de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata tambin de un instrumento necesario
para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre salud pblica. Afortunadamente, todos estos usos son compatibles.
El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo (v. apndice K), cada uno de los cuales posee plena responsabilidad sobre una seccin de este manual. Esta organizacin fue diseada para
aumentar la participacin de gente experta en cada uno de los campos. Se tomaron muchas precauciones a la hora de asegurar que las recomendaciones del grupo de trabajo reflejaran los conocimientos ms vigentes y no fueran slo las opiniones de sus miembros. Despus de consultar de
manera extensa con expertos y clnicos de cada materia, se seleccion para el grupo de trabajo a
aquellos miembros que representaran un amplio abanico de perspectivas y experiencias. Los
miembros del grupo de trabajo aceptaron la idea de trabajar como grupo de consenso y no como
abogados de los conceptos anteriores. Adems, el grupo de trabajo deba seguir un proceso formal
basado en las pruebas disponibles.
Los grupos de trabajo informaban al Comit Elaborador del DSM-IV (pg. IX), que constaba
de 27 miembros, muchos de los cuales presidan asimismo algn grupo de trabajo. Cada uno de
los 13 grupos de trabajo se compona de 5 (o ms) miembros, cuyas opiniones eran analizadas por
un grupo de entre 50 y 100 consejeros, escogidos por representar experiencias clnicas y de investigacin, disciplinas, formacin y mbitos de actuacin muy diversos. La participacin de muchos expertos internacionales ha asegurado que el DSM-IV posea la ms amplia gama de informacin y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo. Se han realizado multitud de conferencias y
reuniones con el fin de proporcionar una gua conceptual y metodolgica para la elaboracin del
LES,
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XVI
Introduccin
DSM-IV. Entre ellas, muchas han estado dedicadas a consultas entre los realizadores del DSM-IV
y los de la CIE-10, con el fin de aumentar la compatibilidad entre los dos sistemas. Asimismo, han
tenido lugar otras reuniones centradas en el papel de los factores culturales en el diagnstico de
las enfermedades mentales, en el diagnstico geritrico y en el diagnstico psiquitrico en los centros de asistencia primaria.
Con el fin de mantener lneas de comunicacin extensas y abiertas, el Comit Elaborador del
DSM-IV ha establecido contactos con muchos otros componentes de la American Psychiatric Association y con ms de 60 organizaciones y asociaciones interesadas en la confeccin del DSMIV (American Health Information Management Association, American Nurses Association, American Occupational Therapy Association, American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the
Advancement of Psychiatry, National Association of Social Workers, National Center for Health
Statistics, World Health Organization). Hemos intentado discutir los temas y los datos empricos
al empezar el trabajo, para poder identificar potenciales problemas y diferencias de interpretacin.
Ha sido posible, asimismo, realizar intercambios de informacin mediante la distribucin de un
boletn informativo semianual (el DSM-IV Update), la publicacin de una columna de manera regular en Hospital and Community Psychiatry y charlas en reuniones nacionales e internacionales,
as como diversos artculos de revistas.
Dos aos antes de la publicacin del DSM-IV, el Comit Elaborador public y distribuy ampliamente el DSM-IV Options Book. En este libro se inclua un resumen de las propuestas alternativas que se pensaban introducir en el manual, y se solicitaban opiniones y datos adicionales
para su posterior deliberacin. Recibimos una extensa correspondencia de gente interesada, que
nos proporcion informacin y recomendaciones sobre el impacto potencial de posibles cambios
en el DSM-IV en la prctica clnica, la enseanza, la investigacin y el trabajo administrativo.
Todo esto nos ayud a prever problemas y a intentar hallar la mejor solucin. Un ao antes de la
publicacin de este manual se distribuy un penltimo borrador con el fin de permitir la ltima
crtica.
En el momento de tomar las ltimas decisiones, los grupos de trabajo y el Comit Elaborador
revisaron todo el material y toda la correspondencia reunidos. Creemos que la mayor innovacin
del DSM-IV reside no en cualquiera de los cambios especficos realizados, sino en el proceso sistemtico y explcito mediante el cual se elabor. Ms que cualquier otra nomenclatura de trastornos mentales, el DSM-IV est basado en la observacin emprica.
Fundamentos histricos
A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para su organizacin. Las muchas nomenclaturas que se han creado durante los ltimos dos milenios se han diferenciado en su distinto nfasis sobre la fenomenologa, etiologa y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas
han incluido slo unas cuantas categoras diagnsticas; otros han incluido miles. Es ms, la diversidad ha diferido tambin en funcin de que su objetivo principal fuese clnico, de investigacin o estadstico. Debido a que la historia de la clasificacin es demasiado extensa para ser resumida aqu, nos ocuparemos nicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al
desarrollo del MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM) y a las
secciones de Trastornos mentales en las diversas ediciones de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE).
En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificacin de los trastornos
mentales fue la necesidad de recoger informacin de tipo estadstico. Podra considerarse como el
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primer intento oficial de reunir informacin sobre los trastornos mentales el registro de la frecuencia de una categora, idiocia/locura, en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferenciaron siete categoras de trastorno mental: mana, melancola, monomana, paresia, demencia,
dipsomana y epilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American Psychiatric Association (en aquella poca denominado American Medico-Psychological Association el nombre
se cambi en 1921), junto con la National Commission on Mental Hygiene, dise un plan,
adaptado por la oficina del censo para reunir datos estadsticos uniformes de diversos hospitales
mentales. A pesar de que este sistema prestaba ms atencin al uso clnico que otros sistemas anteriores, todava era primordialmente una clasificacin estadstica. La American Psychiatric Association colabor con la New York Academy of Medicine en la elaboracin de una nomenclatura
psiquitrica aceptable para todo el pas, para ser publicada en la primera edicin de la American
Medical Associations Standard Classified Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue creada bsicamente para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquitricas y neurolgicas graves.
Ms adelante, el ejrcito de Estados Unidos confeccion una nomenclatura mucho ms amplia
(modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra
Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiolgicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public la sexta edicin de la CIE, que por primera vez
inclua un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la
nomenclatura de la Veterans Administration e incluy 10 categoras para las psicosis, 9 para las
psiconeurosis y 7 para los trastornos del carcter, del comportamiento y de la inteligencia.
El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics desarroll
una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicin del Diagnostic and Statistical
Manual: Mental Disorders (DSM-I). El DSM-I consista en un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica. El uso del trmino reaccin en el DSM-I reflej la influencia de la visin psicobiolgica de Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicolgicos, sociales y biolgicos.
En parte debido a la poca aceptacin de la taxonoma de los trastornos mentales contenida en
la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocin una revisin de los sistemas diagnsticos que llev a cabo
el psiquiatra britnico Stengel. Se puede afirmar que su trabajo ha inspirado muchos de los avances recientes en la metodologa diagnstica: muy especialmente su nfasis en la necesidad de explicitar definiciones como medio para realizar diagnsticos clnicos fiables. Sin embargo, la posterior revisin, que condujo al DSM-II y a la CIE-8, no sigui las recomendaciones de Stengel. El
DSM-II fue similar al DSM-I, pero con la desaparicin del trmino reaccin.
Al igual que el DSM-I y el DSM-II, la confeccin del DSM-III se llev a cabo junto a la elaboracin de la CIE-9 (se public en 1975 y se puso en prctica en 1978); su realizacin empez
en 1974 y su publicacin tuvo lugar en 1980. El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodolgicas como criterios diagnsticos explcitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser neutral respecto a las teoras etiolgicas. Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo emprico, realizado en aras a la construccin y validacin de los criterios diagnsticos y al desarrollo de entrevistas semiestructuradas. La CIE-9 no inclua criterios
diagnsticos ni un sistema multiaxial, ya que su funcin primordial era establecer categoras con
la finalidad de hacer ms fcil la recogida de datos estadsticos referentes a la salud pblica. Por
el contrario, el DSM-III se confeccion con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura mdica para clnicos e investigadores. Debido al desencanto producido por la ausencia de especificidad de la CIE-9, se tom la decisin de llevar a cabo una extensa modificacin para su uso
en Estados Unidos, convirtindose en CIE-9-MC (modificacin clnica).
El uso del DSM-III constat una serie de inconsistencias en el sistema y un nmero de casos
en los que los criterios diseados no eran del todo claros. Por ello, la American Psychiatric Asso-
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Introduccin
ciation sugiri a un grupo de trabajo que revisara el DSM-III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM-III-R, publicado en 1987.
Revisin de la literatura
Con el fin de establecer un procedimiento sistemtico para buscar, extraer, agregar e interpretar datos de manera objetiva y completa, se patrocinaron dos reuniones. La tarea inicial
de cada uno de los grupos de trabajo del DSM-IV fue identificar los temas ms pertinentes correspondientes a cada diagnstico y determinar los tipos de datos empricos para su resolucin. Se asign a un miembro o consejero de cada uno de los grupos de trabajo la responsabilidad de llevar a cabo una revisin sistemtica y extensa de la literatura, que sirviera para
esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron la utilidad clnica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las
caractersticas psicomtricas de cada criterio individual y un buen nmero de variables validadas.
La revisin de la literatura se centr en: 1) los temas relacionados con la descripcin clnica y
los criterios diagnsticos, as como su significacin con respecto al DSM-IV; 2) el mtodo de revisin (incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el nmero de estudios a considerar,
los criterios de inclusin y exclusin, y las variables catalogadas en cada estudio); 3) los resultados de la revisin (con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodologa, diseo, correlatos de los hallazgos, hallazgos relevantes y sus anlisis), y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opcin, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo ms investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolucin
concluyente.
El objetivo de la revisin de la literatura ha sido el de proporcionar informacin amplia y no
sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clnica y de investigacin actualmente disponible. Por esta razn se emplearon bsquedas sistemticas mediante ordenador y revisiones crticas (realizadas por amplios grupos de consejeros) para asegurar que la literatura era la
adecuada y que la interpretacin de los resultados estaba justificada. Se solicit a aquellas personas que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisin que dieran su opinin al
respecto. Las revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado lo ms exacto y
equilibrado posible. Debe researse que para algunos temas encargados a los grupos de trabajo del
DSM-IV, especialmente aquellos de naturaleza ms conceptual o con informacin insuficiente, la
revisin de la literatura emprica fue de utilidad limitada. A pesar de estas limitaciones, las revisiones servan para documentar el apoyo emprico y la base racional de las decisiones tomadas por
los grupos de trabajo del DSM-IV.
Introduccin
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Reanlisis de datos
Cuando la revisin de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la resolucin de un tema cualquiera, se haca uso muy a menudo de dos recursos adicionales reanlisis de datos y estudios de campo para poder tomar decisiones. El anlisis
de datos relevantes no publicados ha sido posible gracias a una subvencin de la John D. and
Catherine T. MacArthur Foundation a la American Psychiatric Association. La mayora de los
40 reanlisis de datos realizados para el DSM-IV supusieron la colaboracin de varios investigadores de diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjuntamente sus datos a las
preguntas realizadas por los grupos de trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSMIII-R o a los que pudieran incluirse en el DSM-IV. El reanlisis de datos tambin ha hecho posible la confeccin de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de
campo del DSM-IV. A pesar de que la mayora de las series de datos utilizados en los reanlisis se extrajeron de estudios epidemiolgicos, clnicos o teraputicos, resultaron de gran utilidad para aclarar los problemas nosolgicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del
DSM-IV.
Estudios de campo
El National Institute of Mental Health (NIMH), en colaboracin con el National Institute on
Drug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), han patrocinado 12 de los estudios de campo. Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo comparar opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios
de campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios para el DSM-IV (en 5-10 lugares diferentes por cada estudio y con aproximadamente 100
individuos cada uno). Se seleccion a individuos representativos de grupos de diferente mbito sociocultural y tnico con el fin de establecer una generalizacin de los resultados y probar algunos
de los ms complicados aspectos del diagnstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluyeron ms de 70 lugares y evaluaron a ms de 6.000 individuos. Se recogi informacin sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, as como de los puntos especficos de cada uno de ellos.
Este tipo de estudio fue de utilidad tambin para salvar la frontera entre la investigacin y la prctica clnicas, determinando cmo se aplican en la prctica los cambios derivados de la investigacin.
XX
Introduccin
Por sentido comn, los grandes cambios para resolver problemas menores han requerido ms
pruebas que los cambios pequeos para solucionar problemas mayores. Se han recibido sugerencias para incluir nuevos diagnsticos en el DSM-IV. Quienes las proponan opinaban que los
nuevos diagnsticos eran necesarios para mejorar la cobertura del sistema, ya que era importante incluir a grupos de individuos que no podan ser diagnosticados segn el DSM-III-R o que,
en el mejor de los casos, slo podan ser clasificados en la categora de no especificados. Se
decidi que, en general, se deban incluir nuevos diagnsticos en el sistema slo despus de que
la investigacin hubiera permitido su inclusin, y no para que su inclusin permitiera la investigacin. Sin embargo, los diagnsticos incluidos en la CIE-10 gozaban de una mejor consideracin que los recin acabados de proponer para el DSM-IV. El aumento de la utilidad marginal, claridad y cobertura proporcionado por los nuevos diagnsticos tena que ser sopesado frente a los problemas y dificultades que significaba para el sistema, frente a la escasez de la
documentacin emprica, los posibles diagnsticos errneos y el mal uso. No puede existir clasificacin alguna de los trastornos mentales con un nmero suficiente de categoras especficas
que abarquen todos y cada uno de los casos clnicos. Las categoras no especificados proporcionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categricas especficas.
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MENTALES,
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Introduccin
ms adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnstica son homogneos, cuando existen lmites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificacin categorial.
En el DSM-IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad separada,
con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de
que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico
que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnstico sean heterogneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnstico, y que los casos lmite son difciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilstica. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta ms atencin a los casos lmite y pone
nfasis en la necesidad de recoger mayor informacin clnica adicional que vaya ms all del
diagnstico. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM-IV incluye series de criterios politticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos sntomas de la amplia lista general (p. ej., el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad requiere slo 5 de los
9 rasgos definitorios).
Algunos participantes en el proyecto sugirieron que la clasificacin del DSM-IV se realizara
siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que emple un modelo categorial.
El sistema dimensional clasifica los casos clnicos basndose en la cuantificacin de atributos (ms
que en la asignacin de categoras) y es de mayor utilidad en la descripcin de los fenmenos que
se distribuyen de manera continua y que no poseen lmites definidos. A pesar de que este sistema
aumenta la fiabilidad y proporciona mayor informacin clnica (ya que define atributos clnicos
que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categoras), posee serias limitaciones; por esta
razn es menos til para la prctica clnica y la investigacin que el sistema de categoras. Las
descripciones dimensionales numricas resultan menos familiares y claras que los nombres de las
categoras de los trastornos mentales. Es ms, an no existe acuerdo para la eleccin de las dimensiones ptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es posible que el aumento de la
investigacin y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca a una mayor aceptacin
tanto como mtodo de transmisin de la informacin como herramienta de investigacin.
Juicio clnico
El DSM-IV es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada para uso clnico,
educacional y de investigacin. Las categoras y los criterios diagnsticos, as como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clnica; no es aconsejable que los
profesionales con escasa informacin y experiencia clnica hagan uso del manual. Los criterios
diagnsticos especficos deben servir como guas y usarse con juicio clnico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. Por ejemplo, el juicio clnico puede justificar el diagnstico de un individuo a pesar de que sus signos y sntomas no cumplan todos los criterios diagnsticos (siempre que estos signos y sntomas persistan durante largo tiempo y no se consideren graves). Por otra
parte, la falta de familiarizacin con el manual o su aplicacin demasiado flexible o estricta disminuyen su utilidad como lenguaje habitual de comunicacin.
Introduccin
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nstico clnico de un trastorno mental segn el DSM-IV no basta para establecer la existencia, a
nivel legal, de un trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales. Para determinar si un
individuo cumple un criterio legal especfico (p. ej., competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere informacin adicional, ms all de la contenida en el DSM-IV: debe incluir
informacin sobre el deterioro funcional de la persona y cmo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestin. Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el
deterioro, las capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categora diagnstica por lo
que la asignacin de un diagnstico concreto no denota un grado especfico de deterioro o discapacidad.
Las personas que toman decisiones de tipo no clnico deben saber que un diagnstico determinado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental o con el
deterioro asociado. La inclusin de un trastorno en la clasificacin (como sucede generalmente en
medicina) no requiere la existencia de una etiologa conocida. Adems, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV no conlleva implicacin alguna respecto al grado de control
que pueda tener sobre los comportamientos asociados al trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los sntomas del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado.
Debe decirse que el DSM-IV refleja el consenso sobre la clasificacin y el diagnstico de
los trastornos mentales, conseguido en el momento de la publicacin inicial del manual. Los
nuevos conocimientos generados por la investigacin y la experiencia clnica conducirn indudablemente a una mayor comprensin de los trastornos incluidos en el manual, a la identificacin de nuevas enfermedades y a la eliminacin de otras en futuras clasificaciones. El texto y
los tipos de criterios requerirn nuevas revisiones a medida que surjan nuevos datos y nuevos
conocimientos.
El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las
limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnstico y la informacin diagnstica pueden ser tiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando
la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (p. ej., procesamiento civil involuntario), el uso de un sistema de diagnstico determinado aumentar el valor y la fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisin de la literatura clnica y de investigacin, el DSM-IV puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los
trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve
tambin de control sobre las especulaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del
modo de actuar del individuo. Por ltimo, la informacin diagnstica de tipo longitudinal puede
mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la
persona, bien en el pasado o en el futuro.
XXIV
Introduccin
diversas culturas puede ser extremadamente difcil debido a la amplia variacin cultural del concepto del yo, de los estilos de comunicacin y de los mecanismos de afrontamiento.
El DSM-IV consta de tres tipos de informacin relacionada con aspectos culturales: 1) una
discusin sobre las variantes culturales de las presentaciones clnicas de los trastornos incluidos en
el DSM-IV; 2) una descripcin de los sndromes relacionados con la cultura no incluidos en el
DSM-IV (se incluyen en el apndice J), y 3) directrices diseadas para ayudar al clnico a evaluar
y a documentar de manera sistemtica el impacto del contexto cultural del individuo (v. tambin
apndice J).
La amplia aceptacin internacional del DSM indica que esta clasificacin es una herramienta
muy til para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos por los individuos de
todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los sntomas y el curso de un gran nmero
de trastornos estn influidos por factores tnicos y culturales. Con el fin de facilitar su aplicacin
a personas de diversas culturas y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo apartado dedicado a los
rasgos ligados a la cultura. Este apartado describe cmo los aspectos culturales afectan al contenido y a la forma de presentacin del sntoma (p. ej., trastornos depresivos caracterizados por una
preponderancia de sntomas somticos ms que por tristeza), da a conocer tambin qu trminos
son preferidos para definir el malestar y aporta informacin sobre la prevalencia del trastorno
(cuando es posible).
El segundo tipo de informacin cultural que se proporciona son los sndromes relacionados
con la cultura, descritos en una o algunas sociedades. El DSM-IV da a conocer dos maneras para
facilitar el reconocimiento de estos sndromes: 1) algunos son incluidos como ejemplos separados
en la categora no especificados (p. ej., amok, ataque de nervios), y 2) se ha confeccionado un
apndice de estos sndromes (apndice J) que engloba el nombre de la enfermedad, las culturas en
las que se ha descrito y una breve descripcin de la psicopatologa.
Con el fin de aumentar la aplicabilidad del DSM-IV entre las diferentes culturas, se ha confeccionado un apartado especfico sobre cultura, en el que se incluye un glosario de sndromes relacionado con sta y las directrices apropiadas para su comprensin. Es de esperar que estos nuevos aspectos permitan detectar con ms sensibilidad el modo en que estos trastornos mentales se
manifiestan en las diferentes culturas, reduciendo as el posible sesgo ocasionado por la formacin
cultural del clnico.
Introduccin
XXV
Advertencia
Los criterios diagnsticos especficos de cada trastorno mental son directrices para establecer
el diagnstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clnicos
e investigadores. La correcta aplicacin de estos criterios requiere un entrenamiento especial que
proporcione conocimientos y habilidades clnicas.
Estos criterios diagnsticos y la clasificacin de los trastornos mentales reflejan un consenso
a partir de los conocimientos actuales en este campo, pero no incluyen todas las situaciones que
pueden ser objeto de tratamiento o de investigacin.
El propsito del DSM-IV es proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas,
con el fin de que los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar los distintos trastornos mentales. La inclusin de categoras diagnsticas como
la ludopata o la pedofilia responde a objetivos clnicos y de investigacin, y su formulacin no
implica que cumplan los criterios legales o no mdicos ajenos a lo que constituye incapacidad,
trastorno o enfermedad mental. Las consideraciones clnicas y cientficas usadas para categorizar
estas alteraciones como trastornos mentales pueden ser irrelevantes a la hora de pronunciarse sobre temas legales, como responsabilidad individual, intencionalidad o competencia.
Cdigos de diagnstico
En la versin espaola del manual, la mayora de los trastornos DSM-IV poseen dos cdigos.
Esto se debe a que en Europa se utiliza el sistema de codificacin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10) y a que en Estados Unidos el sistema de codificacin oficial es el de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena revisin, modificacin clnica (CIE-9-MC). Estos dos cdigos aparecen en distintas situaciones. En el sistema de codificacin de la CIE-10: 1) precediendo al nombre del trastorno en la clasificacin (pgs. 13-25);
2) al principio del apartado correspondiente a cada trastorno, y 3) acompaando al conjunto de criterios propio de cada trastorno. En el sistema de codificacin de la CIE-9-MC: 1) precediendo al
nombre del trastorno en el apndice G (pgs. 827-839); 2) entre corchetes, detrs del nombre del
trastorno que se encuentra al principio del apartado correspondiente, y 3) acompaando al conjunto de criterios propios de cada trastorno y situndolos detrs de cada uno de ellos y entre corchetes. En algunos diagnsticos (p. ej., retraso mental, trastorno del estado de nimo inducido por
txicos), el cdigo adecuado depende de especificaciones posteriores y aparece tras el texto y el
conjunto de criterios propios del trastorno en cuestin. Los nombres de algunos trastornos van seguidos de trminos alternativos situados entre parntesis, que, en la mayor parte de los casos, eran
las denominaciones de tales trastornos segn aparecan en el DSM-III-R.
La utilizacin de cdigos diagnsticos es fundamental para la recopilacin de informacin mdica. La codificacin de diagnsticos facilita la recogida de datos y la recuperacin y compilacin
de informacin estadstica. Con frecuencia tambin se requiere de los cdigos que faciliten la comunicacin de datos diagnsticos a terceras partes interesadas, incluyendo instituciones gubernamentales, aseguradoras privadas y la Organizacin Mundial de la Salud.
Los subtipos (alguno de los cuales se codifica mediante el quinto carcter) y las especificaciones pretenden incrementar la especificidad. Dentro de un diagnstico, los subtipos definen subgrupos fenomenolgicos mutuamente excluyentes y se indican en el conjunto de criterios mediante las palabras especificar el tipo. Por ejemplo, el trastorno delirante incluye distintos tipos de
acuerdo con el contenido de los delirios. Concretamente los tipos son siete: erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico, mixto y no especificado. Por el contrario, las especificaciones no pretenden ser mutuamente excluyentes y estn indicadas en el conjunto de criterios
para las palabras especificar si (p. ej., en la fobia social, las intrucciones sealan especificar si:
generalizada). Las especificaciones permiten definir subgrupos ms homogneos de individuos
afectos por un trastorno, y que comparten ciertas caractersticas (p. ej., trastorno depresivo mayor
con sntomas melanclicos). Aunque a veces se asigna un cuarto o quinto carcter para codificar
1
un subtipo o una especificacin (p. ej., F00.01 Demencia tipo Alzheimer, con inicio precoz, con
alucinaciones [290.12]) o la gravedad (F32.0 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, leve
[296.21]), la mayora de los subtipos y las especificaciones incluidos en el DSM-IV no han podido ser codificados segn el sistema CIE-9-MC y slo se han indicado mediante la inclusin del
subtipo o la especificacin tras el nombre del trastorno (p. ej., fobia social, generalizada). El sistema CIE-10 permite codificar una gran parte de subtipos y especificaciones.
Recidiva
En la prctica clnica, es frecuente que los sujetos, tras un perodo de tiempo en que ya no se
cumplen todos los criterios del trastorno (p. ej., en remisiones o recuperaciones parciales o totales), desarrollen ciertos sntomas que sugieren la recidiva de su trastorno original, pero que sin embargo no cumplen las exigencias diagnsticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos sntomas es una cuestin de juicio clnico. Existen las siguientes opciones:
Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente, dicho
trastorno puede diagnosticarse como actual (o provisional) aun antes de haber cumplido todos los criterios (p. ej., tras cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor durante
slo 10 das en lugar de los 14 das usualmente requeridos).
Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no est claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no especificado.
Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que aadir ningn
diagnstico actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior (v. pg. 2).
Diagnstico provisional
Cuando existe una clara presuncin de que todos los criterios para un trastorno se cumplirn
en ltima instancia, pero no se dispone de suficiente informacin para formular un diagnstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificacin provisional. El clnico puede indicar la incertidumbre diagnstica anotando (provisional) despus del diagnstico. Por ejemplo, el sujeto parece sufrir un trastorno depresivo mayor, pero no es posible obtener una historia adecuada que permita establecer que se cumplen todos los criterios. El trmino provisional tambin se utiliza en
La presentacin del cuadro coincide con las directrices generales especficas de un trastor-
no mental en la clase diagnstica correspondiente, pero la sintomatologa no cumple los criterios de alguno de los trastornos especficos. Esto sucede cuando los sntomas se sitan por
debajo del umbral diagnstico propio de uno de los trastornos especficos o cuando se produce una presentacin atpica o mixta.
La presentacin del cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en la
Clasificacin DSM-IV, pero da lugar a deterioro o malestar clnicamente significativos. Los
criterios de investigacin para alguno de estos patrones sintomticos han sido incluidos en el
apndice B (Criterios y Ejes estipulados para estudios posteriores), en cuyo caso se hace
constar la pgina del apndice B que incluye los criterios de investigacin que se sugieren.
La etiologa es incierta (p. ej., si el trastorno se debe a una enfermedad mdica, est inducido por una sustancia, o es primario).
No hay oportunidad para una recogida completa de datos (p. ej., en situaciones de urgencia)
o la informacin es incoherente o contradictoria, pero existe suficiente informacin para incluirla dentro de una clase diagnstica concreta (p. ej., el clnico determina que el sujeto tiene sntomas psicticos, pero carece de informacin suficiente para diagnosticar un trastorno
psictico especfico).
Trmino
Nunca ha cumplido criterios para.... Se utiliza este criterio de exclusin para definir
una jerarqua entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Por ejemplo, un diagnstico de
trastorno depresivo mayor ya no puede formularse una vez ha ocurrido un episodio manaco, por lo que debe sustituirse por un diagnstico de trastorno bipolar I.
No cumple criterios para.... Se utiliza este criterio de exclusin a fin de establecer una
jerarqua entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. Por ejemplo, especificacin con sntomas melanclicos tiene prioridad sobre con sntomas atpicos al describir el episodio depresivo mayor actual.
No aparece exclusivamente en el transcurso de.... Este criterio de exclusin evita que
un trastorno sea diagnosticado cuando su presentacin sintomtica slo se produce durante
el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no se diagnostica por separado una demencia si slo
aparece durante un delirium; no se diagnostica por separado un trastorno de conversin si
slo aparece durante un trastorno por somatizacin; no se diagnostica por separado una bulimia nerviosa si slo aparece durante episodios de anorexia nerviosa. Habitualmente, este
criterio de exclusin se utiliza en situaciones donde los sntomas de un trastorno son caractersticas asociadas o un subconjunto de los sntomas del trastorno principal. El clnico debe
considerar los perodos de remisin parcial como una parte del curso de otro trastorno.
Debe tenerse en cuenta que el diagnstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones
en que ocurra independientemente (p. ej., cuando el trastorno excluyente est en remisin
total).
No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una sustancia psicoactiva, una medicacin) o a una enfermedad mdica. Se utiliza este criterio de exclusin para indicar que debe considerarse y descartarse una etiologa mdica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno (p. ej., slo puede diagnosticarse un
trastorno depresivo mayor tras haber descartado etiologas basadas en abuso de sustancias o
en una enfermedad mdica).
No se explica mejor por.... Se utiliza este criterio de exclusin para indicar que los
trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial
de la psicopatologa en cuestin y que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico
para determinar qu trastorno da lugar al diagnstico ms adecuado. En estos casos, debe
consultarse el apartado Diagnstico diferencial del texto correspondiente a los trastornos
implicados.
Existe el acuerdo general de que el DSM-IV debe permitir la atribucin de diagnsticos mltiples a aquellos cuadros clnicos que cumplan criterios de ms de un trastorno DSM-IV. Hay tres
situaciones en las que los criterios de exclusin antes mencionados ayudan a establecer una jerarqua diagnstica (y as evitan diagnsticos mltiples) o a subrayar consideraciones diagnsticas diferenciales (y as descartar los diagnsticos mltiples):
Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad mdica o a una sustancia es respon-
sable de los sntomas, se otorga prioridad al diagnstico del trastorno primario correspondiente con los mismos sntomas (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por cocana
es prioritario a trastorno depresivo mayor). En tales casos, en el conjunto de criterios correspondientes al trastorno primario se incluye un criterio de exclusin con la frase no se
debe a los efectos fisiolgicos directos de....
Cuando un trastorno ms generalizado (p. ej., esquizofrenia) incluye entre sus sntomas definitorios (o sntomas asociados) los que son sntomas definitorios de un trastorno menos generalizado (p. ej., trastorno distmico), en el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparace uno de los tres siguientes criterios de exclusin, indicando que slo se diagnostica el trastorno ms generalizado: nunca ha cumplido criterios para..., no cumple
criterios para..., no aparece exclusivamente en el transcurso de....
Cuando existen lmites diagnsticos diferenciales particularmente difciles, se incluye la frase no se explica mejor por... para indicar que se precisa del juicio clnico para determinar
qu diagnstico es ms apropiado. Por ejemplo, el trastorno por angustia con agorafobia incluye el criterio no se explica mejor por la presencia de fobia social, y la fobia social incluye el criterio no se explica mejor por la presencia de un trastorno por angustia con agorafobia reconociendo el hecho de que en este caso existe una frontera particularmente difcil entre ambos trastornos. En algunos casos ambos diagnsticos son apropiados.
tancias se han aadido los dos criterios que se reproducen ms adelante. Se entiende que estos criterios proporcionan directrices generales, pero al mismo tiempo permiten que el juicio clnico intervenga en la determinacin de si los sntomas presentes estn mejor explicados o no por los efectos fisiolgicos directos de la sustancia en cuestin. Para un mayor anlisis de este tema, vase la
pgina 198.
B. Partiendo de los antecedentes, de la exploracin fsica, o de los hallazgos de laboratorio, existen pruebas de (1) o (2):
(1) los sntomas aparecen en el transcurso de una intoxicacin o abstinencia de sustancias, o durante 1 mes despus
(2) la medicacin utilizada est relacionada etiolgicamente con el trastorno.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden el inicio del consumo de sustancias (o el uso de la medicacin); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el cese de la
abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o bien resultan excesivos en relacin con
lo esperable dados el tipo, la duracin o el volumen de la sustancia utilizada; o hay
otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido
por sustancias (p. ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).
caractersticas clnicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran esenciales para formular el diagnstico. En algunos casos estas caractersticas fueron
propuestas para ser incluidas como posibles criterios diagnsticos, pero resultaron insuficientemente sensibles o especficas para formar parte del conjunto final de criterios. En esta
misma seccin tambin se incluyen otros trastornos mentales asociados con el trastorno que
est siendo analizado. Se especifica (cuando se sabe) si estos trastornos preceden, coinciden,
o son consecuencias del trastorno en cuestin (p. ej., una demencia persistente inducida por
alcohol es una consecuencia de una dependencia crnica del alcohol). Cuando se dispone de
ella, tambin se incluye en esta seccin informacin sobre factores predisponentes y complicaciones.
Hallazgos de laboratorio. Esta seccin proporciona informacin acerca de tres tipos de hallazgos de laboratorio que pueden asociarse al trastorno: 1) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que se consideran diagnsticos, por ejemplo, hallazgos polisomnogrficos en algunos trastornos del sueo; 2) aquellos hallazgos de laboratorio asociados que no
se consideran diagnsticos del trastorno, pero que han sido considerados anormales en
grupos de individuos afectos del trastorno en comparacin con sujetos de control, por
ejemplo, volumen ventricular en la tomografa computarizada como un validador del constructo de esquizofrenia, y 3) aquellos hallazgos de laboratorio que se asocian a las complicaciones de un trastorno, por ejemplo, desequilibrios electrolticos en individuos con
anorexia nerviosa.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Esta seccin incluye
informaciones acerca de sntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante
la exploracin fsica, que pueden tener significacin diagnstica pero que no son esenciales
para el diagnstico; por ejemplo, una erosin dental en una bulimia nerviosa. Tambin se
incluyen aquellos trastornos que se codifican al margen del captulo de la CIE dedicado a
trastornos mentales y del comportamiento, pero que se asocian al trastorno en estudio. Al
igual que en los trastornos mentales asociados, se especifica, si se conoce el tipo de asocia-
cin (p. ej., precede, coincide con, es una consecuencia de); por ejemplo, una cirrosis es una
consecuencia de la dependencia del alcohol.
Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. Esta seccin suministra al clnico
directrices sobre distintas variantes en la presentacin del trastorno que pueden atribuirse a la situacin cultural, el estadio de desarrollo (p. ej., infancia, niez, adolescencia, madurez, ancianidad) o el sexo del sujeto. Esta seccin tambin incluye informacin sobre tasas de prevalencia diferenciales relacionadas con el sexo, la edad y la cultura (p. ej., proporcin por sexos).
Prevalencia. Esta seccin proporciona los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo
largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. Estos datos se proporcionan en relacin
con diferentes situaciones (p. ej., comunidad, atencin primaria, consultas externas de clnicas de
salud mental y establecimientos de hospitalizacin psiquitrica) cuando se dispone de tal informacin.
Curso. Esta seccin describe los patrones tpicos de presentacin y evolucin del trastorno
a lo largo del tiempo. Contiene informacin sobre la edad de inicio y el modo de inicio (p. ej., sbito o insidioso) tpicos del trastorno; curso episdico versus continuo: episodio nico versus recurrente; duracin, que caracteriza la longitud tpica de la enfermedad y sus episodios; y progresin, que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del tiempo (p. ej., estable, empeora, mejora).
Patrn familiar. Esta seccin describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes biolgicos de primer grado comparndola con la frecuencia en la poblacin general. Tambin indica otros trastornos que tienden a aparecer ms frecuentemente en los miembros de la familia de quienes sufren el trastorno en cuestin.
Diagnstico diferencial. Esta seccin analiza cmo diferenciar este trastorno de otros que
cuentan con algunas caractersticas de presentacin similares.
10
to unitario de Sndromes y trastornos mentales orgnicos. El trmino trastorno mental orgnico ya no se utiliza en el DSM-IV, puesto que implica incorrectamente que los otros trastornos
mentales que aparecen en el manual carecen de base biolgica. Al igual que en el DSM-III-R, estas secciones se sitan en el manual antes de los restantes trastornos dada su prioridad en el diagnstico diferencial (p. ej., las causas de un estado de nimo depresivo relacionadas con sustancias
deben descartarse antes de formular un diagnstico de trastorno depresivo mayor). Para facilitar el
diagnstico diferencial, en estas secciones aparecen listas completas de trastornos mentales debidos a enfermedades mdicas y a trastornos relacionados con sustancias, mientras que el texto y los
criterios correspondientes a estos trastornos se han situado en las secciones diagnsticas correspondientes a los trastornos con los que comparten la fenomenologa. Por ejemplo, el texto y los
criterios del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias y del trastorno del estado
de nimo debido a enfermedad mdica han sido incluidos en la seccin Trastornos del estado de
nimo.
El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos adaptativos)
consiste en agrupar trastornos en funcin de sus caractersticas fenomenolgicas compartidas a fin
de facilitar el diagnstico diferencial. La seccin Trastornos adaptativos est organizada de
modo distinto puesto que tales trastornos han sido agrupados en funcin de su etiologa comn
(p. ej., reaccin desadaptativa a estrs). Por consiguiente, los trastornos adaptativos incluyen una
amplia variedad de presentaciones clnicas heterogneas (p. ej., trastorno adaptativo con estado de
nimo depresivo, trastorno adaptativo con ansiedad, trastorno adaptativo con alteracin del comportamiento).
Por fin, el DSM-IV incluye una seccin dedicada a Otros problemas que pueden ser objeto
de atencin clnica.
El DSM-IV incluye 11 apndices:
Apndice A: rboles de decisin para el diagnstico diferencial. Este apndice contiene
seis rboles de decisin (para trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica, trastornos inducidos por sustancias, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos). Su objetivo reside en ayudar al clnico en el diagnstico diferencial, as como en la comprensin de la estructura jerrquica de la clasificacin DSM-IV.
Apndice B: Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Este apndice contiene una serie de proposiciones sugeridas para su posible inclusin en el DSM-IV. Fue aportada
una serie de textos breves y de criterios de investigacin relacionados con los siguientes trastornos: trastorno posconmocional, trastorno neurocognoscitivo leve, abstinencia de cafena, trastorno
depresivo pospsictico en la esquizofrenia, trastorno deteriorante simple, trastorno disfrico premenstrual, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante, trastorno mixto ansioso-depresivo, trastorno facticio por poderes, trastorno por trance disociativo, trastorno por atracones, trastorno depresivo de la personalidad, trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, parkinsonismo inducido por neurolpticos, sndrome neurolptico maligno, distona aguda inducida
por neurolpticos, acatisia aguda inducida por neurolpticos, discinesia tarda inducida por neurolpticos y temblor postural inducido por medicamentos. Adems, se han incluido unas descripciones dimensionales alternativas de esquizofrenia y un Criterio B alternativo para el trastorno distmico. Finalmente, se hacen constar tres Ejes propuestos: Escala de mecanismos de defensa, Escala de evaluacin global de la actividad relacional (EEGAR) y Escala de evaluacin de la actividad
social y laboral (EEASL).
Apndice C: Glosario de trminos tcnicos. Este apndice contiene un glosario de definiciones de trminos seleccionados para ayudar a los usuarios del manual en la aplicacin de las tablas de criterios.
11
Apndice D: ndice de modificaciones del DSM-IV. Este apndice indica los principales
cambios que, a partir del DSM-III-R, se han incluido en los trminos y las categoras del DSM-IV.
Apndice E: ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10). Este apndice enumera los trastornos del DSM-IV (con sus cdigos CIE-10) en orden alfabtico. Ha sido incluido para facilitar la seleccin de cdigos diagnsticos.
Apndice F: ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10). Este apndice enumera los trastornos DSM-IV (con sus cdigos CIE-10) en orden numrico, segn cdigo.
Ha sido incluido para facilitar el registro de trminos diagnsticos.
Apndice G: Clasificacin DSM-IV con cdigos CIE-9-MC. Al publicarse este manual
(principios de 1994), el sistema de codificacin oficial utilizado en Estados Unidos es la Clasificacin Internacional de Enfermedades, novena revisin, modificacin clnica (CIE-9-MC).
Apndice H: ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC). Este
apndice enumera los trastornos del DSM-IV (con sus cdigos CIE-9-MC) en orden alfabtico. Ha
sido incluido para facilitar la seleccin de cdigos diagnsticos.
Apndice I: ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC). Este apndice enumera los trastornos DSM-IV (con sus cdigos CIE-9-MC) en orden numrico, segn cdigo. Ha sido incluido para facilitar el registro de trminos diagnsticos.
Apndice J: Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes de
la cultura. Este apndice est dividido en dos secciones. La primera proporciona un esquema
para la formulacin cultural a fin de asistir al clnico al evaluar e informar sistemticamente en lo
que concierne al impacto del contexto cultural sobre un individuo concreto. La segunda seccin es
un glosario de sndromes dependientes de la cultura.
Apndice K: Colaboradores del DSM-IV. Este apndice enumera los nombres de los asesores y participantes en pruebas de campo, junto con otras personas y organizaciones que han contribuido a la confeccin del DSM-IV.
Clasificacin DSM-IV
con cdigos CIE-10
Cuando aparece una x en un cdigo diagnstico significa que se requiere un nmero especfico de cdigo.
En los nombres de algunos trastornos se
aaden parntesis (...) para indicar que hay que
incluir el nombre del trastorno mental especfico o de la enfermedad mdica (p. ej., F05.0 Delirium debido a hipotiroidismo).
Los nmeros entre parntesis indican el nmero de pgina.
Si se cumplen todos los criterios, se puede
anotar uno de los siguientes especificadores de
gravedad a continuacin del diagnstico:
Leve
Moderado
Grave
Si no se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno de los siguientes especificadores:
En remisin parcial
En remisin total
Historia anterior
F71.9
F72.9
F73.9
F79.9
14
F91.3
F91.9
TRASTORNOS DE LA INGESTIN
Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
DE LA INFANCIA O LA NIEZ (99)
F98.3 Pica (99)
F98.2 Trastorno de rumiacin (101)
F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria
de la infancia o la niez (103)
TRASTORNOS DE TICS (105)
F95.2 Trastorno de la Tourette (107)
F95.1 Trastorno de tics motores o vocales
crnicos (109)
F95.0 Trastorno de tics transitorios (110)
Especificar si: Episodio nico/recidivante
F95.9
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
(111)
. Encopresis (111)
R15
Con estreimiento e incontinencia
por rebosamiento (codificar
tambin K59.0 Estreimiento en el
Eje III)
F98.1
Sin estreimiento ni incontinencia
por rebosamiento
F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad
mdica) (114)
Especificar tipo: Slo nocturna/slo
diurna/nocturna y diurna
OTROS TRASTORNOS
DE LA INFANCIA, LA NIEZ
O LA ADOLESCENCIA (116)
F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin
(116)
Especificar si: De inicio temprano
F94.0
F94.x
.1
.2
F98.4
F98.9
.01
.03
F02.8
F03
F02.8
F02.3
F02.2
F02.0
F02.1
F02.8
15
R41.3
OTROS TRASTORNOS
COGNOSCITIVOS (169)
F06.9 Trastorno cognoscitivo no
especificado (169)
F09
16
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON EL ALCOHOL (200)
Trastornos por consumo de alcohol
F10.2x Dependencia del alcohola (201)
F10.1 Abuso de alcohol (202)
Trastornos inducidos por alcohol
F10.00 Intoxicacin por alcohol (202)
F10.3 Abstinencia de alcohol (203)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON ALUCINGENOS (210)
Trastornos por consumo de alucingenos
F16.2x Dependencia de alucingenosa (211)
F16.1 Abuso de alucingenos (212)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS
DE ACCIN SIMILAR) (216)
Trastornos por consumo de anfetamina
F15.2x Dependencia de anfetaminaa (218)
F15.1 Abuso de anfetamina (218)
Trastornos inducidos por anfetamina
F15.00 Intoxicacin por anfetamina (219)
F15.04 Intoxicacin por anfetamina, con
alteraciones perceptivas (219)
F15.3 Abstinencia de anfetamina (220)
F15.03 Delirium por intoxicacin por
anfetamina (135)
F15.xx Trastorno psictico inducido por
anfetamina (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F15.8 Trastorno del estado de nimo
inducido por anfetaminaI,A (379)
F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por
anfetaminaI (451)
F15.8 Trastorno sexual inducido por
anfetaminaI (532)
F15.8 Trastorno del sueo inducido por
anfetaminaI,A (617)
F15.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON CAFENA (224)
Trastornos inducidos por cafena
F15.00 Intoxicacin por cafena (224)
F15.8
F15.8
F15.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON CANNABIS (227)
Trastornos por consumo de Cannabis
F12.2x Dependencia de Cannabisa (228)
F12.1 Abuso de Cannabis (229)
Trastornos inducidos por Cannabis
F12.00 Intoxicacin por Cannabis (229)
F12.04 Intoxicacin por Cannabis, con
alteraciones perceptivas (230)
F12.03 Delirium por intoxicacin por
Cannabis (135)
F12.xx Trastorno psictico inducido por
Cannabis (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por
CannabisI (451)
F12.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON COCANA (233)
Trastornos por consumo de cocana
F14.2x Dependencia de cocanaa (235)
F14.1 Abuso de cocana (235)
Trastornos inducidos por cocana
F14.00 Intoxicacin por cocana (236)
F14.04 Intoxicacin por cocana, con
alteraciones perceptivas (236)
F14.3 Abstinencia de cocana (237)
F14.03 Delirium por intoxicacin por
cocana (135)
F14.xx Trastorno psictico inducido por
cocana (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F14.8 Trastorno del estado de nimo
inducido por cocanaI,A (379)
F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por
cocanaI,A (451)
F14.8
F14.8
F14.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS
DE ACCIN SIMILAR) (242)
Trastornos por consumo de fenciclidina
F19.2x Dependencia de fenciclidinaa (243)
F19.1 Abuso de fenciclidina (243)
Trastornos inducidos por fenciclidina
F19.00 Intoxicacin por fenciclidina (244)
F19.04 Intoxicacin por fenciclidina, con
alteraciones perceptivas (244)
F19.03 Delirium por intoxicacin por
fenciclidina (135)
F19.xx Trastorno psictico inducido por
fenciclidina (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F19.8 Trastorno del estado de nimo
inducido por fenciclidinaI (379)
F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por
fenciclidinaI (451)
F19.9
17
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON INHALANTES (247)
Trastornos por consumo de inhalantes
F18.2x Dependencia de inhalantesa (249)
F18.1 Abuso de inhalantes (249)
Trastornos inducidos por inhalantes
F18.00 Intoxicacin por inhalantes (250)
F18.03 Delirium por intoxicacin por
inhalantes (135)
F18.73 Demencia persistente inducida por
inhalantes (159)
F18.xx Trastorno psictico inducido por
inhalantes (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F18.8 Trastorno del estado de nimo
inducido por inhalantesI (379)
18
F18.8
F18.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON NICOTINA (254)
Trastorno por consumo de nicotina
F17.2x Dependencia de nicotinaa (254)
Trastornos inducidos por nicotina
F17.3 Abstinencia de nicotina (255)
F17.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON OPICEOS (259)
Trastornos por consumo de opiceos
F11.2x Dependencia de opiceosa (260)
F11.1 Abuso de opiceos (260)
Trastornos inducidos por opiceos
F11.00 Intoxicacin por opiceos (260)
F11.04 Intoxicacin por opiceos, con
alteraciones perceptivas (261)
F11.3 Abstinencia de opiceos (262)
F11.03 Delirium por intoxicacin por
opiceos (135)
F11.xx Trastorno psictico inducido por
opiceos (317)
.51
Con ideas delirantesI
.52
Con alucinaciones I
F11.8 Trastorno del estado de nimo
inducido por opiceosI (379)
F11.8 Trastorno sexual inducido por
opiceosI (532)
F11.8 Trastorno del sueo inducido por
opiceosI,A (617)
F11.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SEDANTES, HIPNTICOS
O ANSIOLTICOS (267)
Trastornos por consumo de sedantes,
hipnticos o ansiolticos
F13.2x Dependencia de sedantes, hipnticos
o ansiolticos a (268)
F13.1 Abuso de sedantes, hipnticos o
ansiolticos (269)
TRASTORNO RELACIONADO
CON VARIAS SUSTANCIAS
F19.2x Dependencia de varias sustanciasa
(276)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON OTRAS SUSTANCIAS
(O DESCONOCIDAS) (276)
Trastornos por consumo de otras sustancias
(o desconocidas)
F19.2x Dependencia de otras sustancias (o
desconocidas)a (182)
F19.1
.1x
.2x
.3x
.5x
F19.9
F20.8
F24
F06.x
.2
.0
.
19
F29
20
F31.x
Gravedad/psictico/especificadores en remisin/
crnico/ c con sntomas catatnicos/ d con sntomas
melanclicos/ e con sntomas atpicos/ f de inicio en el
posparto
F31.6
F31.x
g
Con o sin recuperacin interepisdica total/h con
patrn estacional/ i con ciclos rpidos
Leve
Moderado
Grave sin sntomas psicticos
Grave con sntomas psicticos
Especificar: Sntomas psicticos congruentes
con el estado de nimo/sntomas psicticos no
congruentes con el estado de nimo
4 = En remisin parcial
4 = En remisin total
9 = No especificado
F34.1
F32.9
F31.9
F31.8
F34.0
F31.9
Leve o moderado
Grave sin sntomas psicticos
Grave con sntomas psicticos
En remisin parcial o total
F31.0
F39
F40.1
F42.8
.4
.5
.6
.7
F45.4
F45.2
F45.2
F45.9
F06.4
F43.0
F41.1
Hipocondra (475)
Especificar si: Con poca conciencia de
enfermedad
F43.1
Trastorno obsesivo-compulsivo
(428)
Especificar si: Con poca conciencia de
enfermedad
21
F68.1
F68.1
F41.9
Trastorno de ansiedad no
especificado (456)
Trastornos sexuales
y de la identidad sexual (505)
Trastornos somatomorfos (457)
F45.0
F45.1
F44.x
22
PARAFILIAS (535)
F65.2 Exhibicionismo (538)
F65.0 Fetichismo (539)
F65.8 Frotteurismo (539)
F65.4 Pedofilia (540)
Especificar si: Con atraccin sexual por los
varones/con atraccin sexual por las
mujeres/con atraccin sexual por ambos
sexos
Especificar si: Limitada al incesto
Especificar tipo: Exclusiva/no exclusiva
F65.5
F65.5
F65.1
F65.3
F65.9
Voyeurismo (544)
Parafilia no especificada (545)
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
SEXUAL (545)
F64.x Trastorno de la identidad sexual (545)
.2
En la niez
.0
En la adolescencia o en la vida
adulta
Especificar si: Con atraccin sexual por los
varones/con atraccin sexual por las
mujeres/con atraccin sexual por ambos/sin
atraccin sexual por ninguno
F64.9
F52.9
Trastornos de la conducta
alimentaria (553)
F50.0
F50.2
F50.9
G47.4
G47.3
F51.2
Narcolepsia (576)
Trastorno del sueo relacionado con
la respiracin (581)
Trastorno del ritmo circadiano (588)
Especificar tipo: Sueo retrasado/jet
lag/cambios de turno de trabajo/no
especificado
F51.9
Parasomnias (594)
F51.9 Pesadillas (595)
F51.4 Terrores nocturnos (598)
F51.3 Sonambulismo (603)
F51.8 Parasomnia no especificada (607)
TRASTORNOS DEL SUEO
RELACIONADOS CON OTRO
TRASTORNO MENTAL (608)
F51.0 Insomnio relacionado con
(indicar trastorno del Eje I o del
Eje II) (608)
F51.1 Hipersomnia relacionada con
(indicar trastorno del Eje I o del
Eje II) (608)
OTROS TRASTORNOS DEL SUEO
G47.x Trastorno del sueo debido a
(indicar enfermedad mdica) (613)
.0
Tipo insomnio
.1
Tipo hipersomnia
.8
Tipo parasomnia
.8
Tipo mixto
. Trastorno del sueo inducido por
sustancias
(consultar los trastornos
relacionados con sustancias para los
cdigos especficos de cada una de
ellas) (617)
Especificar tipo: Insomnio/hipersomnia/
parasomnia/mixto
Especificar si: De inicio durante la
intoxicacin/de inicio durante la abstinencia
23
F63.8
F63.2
F63.1
F63.0
F63.3
F63.9
24
F60.6
F60.7
F60.5
F60.9
G25.9
Cdigos adicionales
Z03.2
R69
F99
Z03.2
R46.8
25
Evaluacin multiaxial
Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen cinco
ejes:
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Enfermedades mdicas
Problemas psicosociales y ambientales
Evaluacin de la actividad global
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos
trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del
nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en
el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones
clnicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico.
Adems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin.
El resto de este apartado describe cada uno de los ejes DSM-IV. En algunos centros o situaciones los clnicos pueden preferir no utilizar el sistema multiaxial. Por esta razn, al final del
apartado se dan ciertas directrices para informar sobre los resultados de una evaluacin DSM-IV
sin aplicar el sistema multiaxial formal.
28
Evaluacin multiaxial
lugar el diagnstico principal o el motivo de consulta (v. pg. 3). Cuando una persona presente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo
de consulta corresponde al Eje I, a menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la frase
(diagnstico principal) o (motivo de consulta). En el caso de no presentarse ningn trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje I hasta recoger alguna informacin adicional, este hecho se codificar como R69
[799.9].
s Eje I s
Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental,
que se diagnostica en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Evaluacin multiaxial
29
trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje II, pendientes de recoger alguna informacin adicional, debe codificarse como
R46.8 [799.9].
El Eje II tambin puede utilizarse para indicar ciertas caractersticas desadaptativas de personalidad que no cumplen los mnimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad (en
estos casos no debe utilizarse ningn nmero de cdigo; v. el Ejemplo 3 de la pg. 35). Tambin
puede indicarse en el Eje II el uso habitual de mecanismos de defensa desadaptativos (para definiciones v. apndice B, pg. 767, y el Ejemplo 1 en la pg. 35).
s Eje II s
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno histrinico de la personalidad
Trastorno narcicista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
30
Evaluacin multiaxial
Cuando la relacin etiolgica entre la enfermedad mdica y los sntomas mentales est insuficientemente probada para garantizar un diagnstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad mdica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado (p. ej., trastorno depresivo mayor), y la enfermedad mdica slo se codificar en el Eje III.
Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades mdicas en el Eje III a causa
de su importancia para la comprensin general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reaccin psicolgica a una enfermedad mdica del Eje III
(p. ej., la presencia de un F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo [309.0]
como reaccin al diagnstico de carcinoma de mama). Algunas enfermedades mdicas pueden no
estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o tratamiento (p. ej., cuando el diagnstico en el Eje I es F32.9 Trastorno depresivo mayor [296.2] y en el Eje III es I49.9 Arritmia [427.9], la eleccin de farmacoterapia est influida por la enfermedad mdica; o cuando una persona con diabetes mellitus ingresa
en un hospital por una exacerbacin de una esquizofrenia y debe ser controlada la administracin
de insulina).
Cuando una persona tiene ms de un diagnstico clnicamente relevante en el Eje III, deben
hacerse constar todos ellos. Para ejemplo, vase la pgina 35. Si no hay ningn trastorno del Eje
III, este hecho debe indicarse anotando Eje III: ninguno. Si hay que aplazar un diagnstico del
Eje III, a la espera de recoger alguna informacin adicional, este hecho se indicar anotando Eje
III: aplazado.
s Eje III s
Enfermedades mdicas (con cdigos CIE-10)
Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
Neoplasias (C00-D48)
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90)
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides (H60-H95)
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-99)
Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99)
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Patologa perinatal (P00-P96)
Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99)
Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)
Morbididad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00Z99)
Evaluacin multiaxial
31
s Eje III s
Enfermedades mdicas (con cdigos CIE-9-MC)
Enfermedades infecciosas y parasitarias [001-139]
Neoplasias [140-239]
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas, y trastornos de la inmunidad
[240-279]
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos [280-289]
Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos sensoriales [320-389]
Enfermedades del sistema circulatorio [390-459]
Enfermedades del sistema respiratorio [460-519]
Enfermedades del sistema digestivo [520-579]
Enfermedades del sistema genitourinario [580-629]
Complicaciones de embarazo, parto y puerperio [630-676]
Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo [680-709]
Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo [710-739]
Anomalas congnitas [740-759]
Algunos trastornos originados en el perodo perinatal [760-779]
Sntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad [780-799]
Traumatismos y envenenamientos [800-999]
32
Evaluacin multiaxial
bro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual
o fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflictos
con los hermanos; nacimiento de un hermano.
Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o prdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilacin).
Problemas relativos a la enseanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos,
conflictos con el profesor o los compaeros de clase, ambiente escolar inadecuado.
Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles, insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflictos
con el jefe o los compaeros de trabajo.
Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios.
Problemas econmicos: por ejemplo, pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socieconmicas insuficientes.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios mdicos
inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro mdico inadecuado.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal.
Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposicin a desastres, guerra
u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales.
Al utilizar el registro de evaluacin multiaxial (v. pg. 36), el clnico debe identificar las categoras relevantes de problemas psicosociales y ambientales e indicar los factores especficos implicados en ellos. Si no se utiliza un formulario de registro con un listado de categoras de problemas, el
clnico simplemente puede enumerar los problemas especficos del Eje IV (v. ejemplos en pg. 35).
s Eje IV s
Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales
Evaluacin multiaxial
33
El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico de los sujetos en trminos globales, utilizando una medida simple. La
EEAG slo debe ser cumplimentada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. Las
instrucciones especifican: no incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales). En la mayora de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al perodo actual (es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluacin) puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarn generalmente la necesidad de tratamiento o intervencin.
En algunos centros clnicos puede ser til cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisin como en el del alta. La EEAG tambin puede cumplimentarse en otros perodos de tiempo (p. ej., mejor nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el ltimo
ao). La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: EEAG =, seguido por la puntuacin de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuacin entre parntesis el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin, por ejemplo, (actual), (mayor nivel en el ltimo ao), (en el alta).
Vanse ejemplos en la pgina 35.
En algunos centros clnicos puede ser til evaluar la incapacidad social y laboral y verificar
los progresos en la rehabilitacin, independientemente de la gravedad de los sntomas psicosociales. Con esta intencin, en el apndice B se ha incluido una escala de evaluacin de la actividad
social y laboral (EEASL) (v. pg. 776). Se han propuesto dos escalas adicionales que tambin pueden ser tiles en algunos centros: la escala de evaluacin global de la actividad relacional
(EEGAR) (v. pg. 774) y la escala de mecanismos de defensa (v. pg.767). Ambas se han incluido en el apndice B.
34
Evaluacin multiaxial
La evaluacin de la actividad psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health-Sickness Rating
Scale (Luborsky L.: Clinicians Judgments of Mental Health. Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer y cols. desarrollaron una revisin de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). Una versin modificada del GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.
Evaluacin multiaxial
35
Z03.2
E03.9
H40.2
Eje IV
Eje V EEAG
EEAG
Ejemplo
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
4:
Z63.0
Z03.2
Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos [293.83]
No hay diagnstico, caractersticas de personalidad histrinica [V71.09]
Hipotiroidismo [244.9]
Glaucoma crnico [365.23]
Ninguno
= 45 (en el ingreso)
= 65 (en el alta)
36
Evaluacin multiaxial
Puntuacin: __________
Perodo de tiempo: _______________
Evaluacin multiaxial
37
Formato no axial
Los clnicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente enumerar los
diagnsticos apropiados. Quienes elijan esta opcin deben seguir la norma general de registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las enfermedades mdicas y otros factores en la medida
en que sean relevantes para la asistencia y el tratamiento del sujeto. El diagnstico principal o el
motivo de consulta deben citarse en primer lugar.
Los ejemplos que aparecen a continuacin ilustran la manera de informar o registrar diagnsticos segn un formato que no utiliza el sistema multiaxial.
Ejemplo
F32.2
F10.1
F60.7
1:
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos [296.23]
Abuso de alcohol [305.00]
Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
Uso frecuente de la negacin
Ejemplo
F34.1
F81.0
H66.9
2:
Trastorno distmico [300.4]
Trastorno de la lectura [315.00]
Otitis media, recurrente [382.9]
Ejemplo
F06.32
E03.9
H40.2
3:
Trastorno del estado de nimo debido o hipotiroidismo, con sntomas depresivos [293.83]
Hipotiroidismo [244.9]
Glaucoma crnico [365.23]
Caractersticas de personalidad histrinica
Ejemplo 4:
Z63.0 Problema de relacin con la pareja [V61.1]
40
Trastorno de las habilidades motoras. Incluye el trastorno del desarrollo de la coordinacin, caracterizado por una coordinacin motora que se sita sustacialmente por debajo de lo
esperado dadas la edad cronolgica del sujeto y la medicin de la inteligencia.
Trastornos de la comunicacin. Estos trastornos se caracterizan por deficiencias del habla o
el lenguaje, e incluyen trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo, trastorno fonolgico, tartamudeo y trastorno de la comunicacin no especificado.
Trastornos generalizados del desarrollo. Estos trastornos se caracterizan por dficit graves
y alteraciones generalizadas en mltiples reas del desarrollo. Se incluyen alteraciones de la interaccin social, anomalas de la comunicacin y la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Los trastornos especficos incluidos en este apartado son trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno
generalizado del desarrollo no especificado.
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Este apartado incluye el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, que se caracteriza por sntomas manifiestos de desatencin y/o de impulsividad-hiperactividad. Se presentan subtipos para especificar la presentacin del sntoma predominante: tipo con predominio del dficit de atencin, tipo
con predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado. Tambin se incluyen en este apartado los trastornos de comportamientos perturbadores: el trastorno disocial se caracteriza por un
patrn comportamental que viola los derechos bsicos de los dems o las principales normas o reglas sociales propias de la edad del sujeto; el trastorno negativista desafiante se caracteriza por
un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante. Este apartado incluye asimismo dos
categoras no especificadas: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado y trastorno de comportamiento perturbador no especificado.
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentarias de la infancia o la niez. Estos
trastornos se caracterizan por alteraciones persistentes de la conducta alimentaria y de la ingestin
de alimentos. Los trastornos especficos incluidos aqu son: pica, trastorno de rumiacin y trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. Obsrvese que anorexia nerviosa y
bulimia nerviosa han sido incluidas en Trastornos de la conducta alimentaria, seccin que aparece despus en el manual (v. pg. 553).
Trastornos de tics. Estos trastornos se caracterizan por tics vocales y/o motores. Se han incluido los siguientes trastornos especficos: trastorno de la Tourette, trastorno de tics motores
o vocales crnicos, trastorno de tics transitorios y trastorno de tics no especificado.
Trastornos de la eliminacin. Se incluye la encopresis, la deposicin repetida de heces en
lugares inadecuados, y la enuresis, la emisin repetida de orina en lugares inadecuados.
Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia. Este grupo se dedica a trastornos no incluidos en los anteriormente citados. El trastorno de ansiedad por separacin se caracteriza por una ansiedad excesiva e inadecuada desde el punto de vista evolutivo concerniente a
la separacin respecto del hogar o de las personas con quienes el nio est vinculado. El mutismo selectivo se caracteriza por una persistente incapacidad para hablar en situaciones sociales especficas a pesar de que el nio hable en otras situaciones. El trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez se caracteriza por una relacin social manifiestamente alterada e
inadecuada evolutivamente, que se produce en la mayor parte de los contextos y se asocia a una
crianza claramente patgena. El trastorno de movimientos estereotipados se caracteriza por un
comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marca-
Retraso mental
41
damente las actividades normales y, a veces, puede dar lugar a lesiones corporales. El trastorno
de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado es una categora residual para codificar trastornos que tienen su inicio durante la infancia, la niez o la adolescencia y que no cumplen
los criterios de ningn o trastorno especfico de esta clasificacin.
Los nios o adolescentes pueden presentar problemas que requieran atencin clnica y que no
se definan como trastornos mentales (p. ej., problemas de relacin, problemas relativos a abuso o
abandono, duelo, capacidad intelectual limtrofe, problema acadmico, comportamiento antisocial
de un nio o adolescente, problema de identidad). Todos ellos se numeran al final de este manual
en el apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica (v. pg. 691).
El DSM-III-R incluye dos trastornos de ansiedad especficos de nios y adolescentes, el trastorno por ansiedad excesiva y el trastorno por evitacin, que han sido subsumidos bajo las denominaciones de trastorno de ansiedad generalizada y fobia social, respectivamente, dadas sus similitudes en ciertas caractersticas esenciales.
Retraso mental
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio (Criterio A) que se acompaa de limitaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes reas de habilidades: comunicacin,
cuidado de s mismo, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos
comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad
(Criterio B). Su inicio debe ser anterior a los 18 aos de edad (Criterio C). El retraso mental tiene diferentes etiologas y puede ser considerado como la va final comn de varios procesos patolgicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central.
La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente de CI) obtenido por evaluacin mediante uno o ms tests de inteligencia normalizados, administrados individualmente (p. ej., Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised, Stanford-Binet, Kaufman Assessment Battery for Children). Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un CI situado alrededor de 70 o por debajo de 70
(aproximadamente 2 desviaciones tpicas por debajo de la media). Al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente 5 puntos, aunque este error
puede variar de un instrumento a otro (p. ej., un CI de 70 en la escala de Weschler se considera
que representa un intervalo de 65-75). De este modo es posible diagnosticar retraso mental en sujetos con cocientes intelectuales situados entre 70 y 75, pero que manifiestan dficit significativos
de su comportamiento adaptativo. Por el contrario, no se diagnosticara retraso mental en un individuo con un CI inferior a 70 que careciera de dficit o insuficiencias significativas en su capacidad adaptativa. La eleccin de instrumentos de evaluacin y la interpretacin de los resultados deben tener en cuenta factores que pueden limitar el rendimiento en los tests (p. ej., el origen sociocultural del sujeto, su lengua materna y sus discapacidades sensoriales, motoras y comunicativas
asociadas). Cuando en las puntuaciones de los subtests se produce una dispersin significativa, las
aptitudes de aprendizaje del sujeto quedarn mejor reflejadas por el perfil de aciertos y fracasos
que por el CI de la escala total derivado matemticamente. Cuando aparece una discrepancia notable entre las puntuaciones verbal y manipulativa, puede llevar a confusiones el promediarlas a
fin de obtener una puntuacin CI total.
42
Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas ms que un CI
bajo. La capacidad adaptativa se refiere a cmo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias
de la vida cotidiana y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicacin comunitaria particulares. La capacidad adaptativa puede estar influida por distintos factores, entre los que se incluyen caractersticas
escolares, motivacionales y de la personalidad, oportunidades sociales y laborales, as como los
trastornos mentales y las enfermedades mdicas que pueden coexistir con el retraso mental. Probablemente las ayudas teraputicas pueden mejorar ms los problemas de adaptacin que el CI
cognoscitivo, el cual suele ser un atributo mucho ms estable a lo largo del tiempo.
Es til recoger pruebas de los dficit de la capacidad adaptativa a partir de una o ms fuentes
fiables independientes (p. ej., evaluacin del maestro e historia mdica, evolutiva y acadmica).
Tambin se han elaborado varias escalas para medir capacidad o comportamiento adaptativos (p. ej.,
las Vineland Adaptative Behavior Scales y las American Association on Mental Retardation
Adaptative Behavior Scales). Estas escalas suelen suministrar un punto de corte clnico basado en
el rendimiento demostrado en distintas reas de la capacidad adaptativa. Debe considerarse que las
puntuaciones obtenidas en ciertas reas particulares no se incluyen en algunos de estos instrumentos y que las puntuaciones concretas pueden variar considerablemente en cuanto a su fiabilidad. Al igual que en la evaluacin de la capacidad intelectual, debe tenerse en cuenta la idoneidad
del instrumento de acuerdo con el nivel sociocultural del sujeto, su educacin, posibles discapacidades asociadas, su motivacin y su cooperacin. Por ejemplo, la presencia de discapacidades significativas invalidan muchas normas de una escala adaptativa. Adems, comportamientos que normalmente se consideraran desadaptativos (p. ej., dependencia, pasividad) pudieran evidenciar una
adaptacin satisfactoria en el contexto de la vida de una persona concreta (p. ej., en ciertos establecimientos institucionales).
Retraso
Retraso
Retraso
Retraso
mental
mental
mental
mental
leve [317]:
moderado [310.0]:
grave [318.1]:
profundo [318.2]:
CI
CI
CI
CI
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada [319], es una categora que puede utilizarse cuando exista una clara presuncin de retraso mental, pero no sea posible verificar la inteligencia del sujeto mediante los tests usuales (p. ej., en individuos excesivamente deficitarios o no
cooperadores, o en el caso de los nios pequeos).
Retraso mental
43
pueden adquirir conocimientos acadmicos que les sitan aproximadamente en un sexto curso de
enseanza bsica. Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales
adecuadas para una autonoma mnima, pero pueden necesitar supervisin, orientacin y asistencia, especialmente en situaciones de estrs social o econmico desusado. Contando con apoyos
adecuados, los sujetos con retraso mental leve acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos supervisados.
44
cuado. Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente supervisados.
Procedimiento de tipificacin
El cdigo diagnstico especfico para retraso mental se selecciona a partir del nivel de gravedad, tal como se indicaba anteriormente, y se codifica en el Eje 2. Si el retraso mental est asociado a otro trastorno mental (p. ej., trastorno autista), el trastorno mental adicional se codifica en
el Eje 1. Si el retraso mental se asocia a una enfermedad mdica (p. ej., sndrome de Down), la
enfermedad se codifica en el Eje 3.
Retraso mental
45
individuos sin retraso mental puede ser difcil seleccionar un diagnstico especfico. En estos casos
cabe utilizar la categora de no especificado (p. ej., trastorno depresivo no especificado). Los trastornos mentales ms frecuentemente asociados son el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos del estado de nimo, los trastornos generalizados del desarrollo, el trastorno
de movimientos estereotipados y los trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica (p. ej.,
demencia por traumatismo craneal). Los individuos con retraso mental debido a un sndrome de
Down pueden tener mayor riesgo para desarrollar una demencia tipo Alzheimer. Las alteraciones
cerebrales patolgicas asociadas a este trastorno suelen aparecer cuando estas personas inician la
dcada de los 40, aunque los sntomas clnicos de demencia no son evidentes hasta ms tarde.
Factores predisponentes. Los factores etiolgicos pueden ser primariamente biolgicos o
psicosociales, o alguna combinacin de ambos. En aproximadamente un 30-40 % de los individuos asistidos en centros clnicos no puede determinarse una etiologa clara del retraso mental a
pesar de las mltiples exploraciones. Los principales factores predisponentes son los siguientes:
Herencia (aproximadamente un 5 %). Estos factores incluyen errores innatos del metabolismo
heredados principalmente mediante mecanismos recesivos autosmicos (p. ej., enfermedad de
Tay-Sachs), otras anormalidades de un nico gen con herencia mendeliana y expresin variable
(p. ej., esclerosis tuberosa) y aberraciones cromosmicas (p. ej., sndrome de Down por translocacin, sndrome de X frgil).
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario (aproximadamente un 30 %). Estos factores incluyen alteraciones cromosmicas (p. ej., sndrome de Down debido a trisoma 21) o afectacin prenatal por toxinas (p. ej., consumo materno de alcohol, infecciones).
Problemas del embarazo y perinatales (aproximadamente un 10 %). Estos factores incluyen
malnutricin fetal, prematuridad, hipoxia, infecciones vricas y otras, y traumatismos.
Enfermedades mdicas adquiridas durante la infancia y la niez (aproximadamente un 5 %):
Estos factores incluyen infecciones, traumatismos y envenenamiento (p. ej., por plomo).
Influencias ambientales y otros trastornos mentales (aproximadamente un 15-20 %). Estos
factores incluyen privacin de crianza y de estimulacin social, lingstica y de cualquier otro orden, as como trastornos mentales graves (p. ej., trastorno autista).
Hallazgos de laboratorio. Adems de los resultados de los tests psicolgicos y de comportamiento adaptativo, necesarios para el diagnstico de retraso mental, no hay datos de laboratorio
que estn asociados nicamente a retraso mental. Los hallazgos diagnsticos de laboratorio pueden asociarse a una enfermedad mdica especfica acompaante (p. ej., hallazgos cromosmicos
en varias anomalas genticas, una fenilalanina sangunea elevada en la fenilcetonuria o anormalidades del sistema nervioso central detectadas mediante tcnicas por la imagen).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al retraso mental. Cuando el retraso mental forma parte de
un sndrome especfico, estarn presentes las caractersticas clnicas de dicho sndrome (p. ej., las
caractersticas fsicas del sndrome de Down). Cuanto ms grave es el retraso mental (especialmente si es grave o profundo), tanto mayor es la probabilidad de enfermedades neurolgicas
(p. ej., convulsiones), neuromusculares, visuales, auditivas, cardiovasculares o de otro tipo.
46
Prevalencia
La tasa de prevalencia de retraso mental ha sido estimada aproximadamente en un 1 %. Sin
embargo, diferentes estudios han hallado tasas distintas en funcin de las definiciones utilizadas,
los mtodos de evaluacin y la poblacin estudiada.
Curso
El diagnstico de retraso mental requiere que el inicio del trastorno sea anterior a los 18 aos
de edad. La edad y el modo de inicio dependen de la etiologa y la gravedad del retraso mental.
Los retrasos ms graves, especialmente cuando se asocian a un sndrome con fenotipo caracterstico, tienden a reconocerse tempranamente (p. ej., el sndrome de Down habitualmente se diagnstica en el nacimiento). Por el contrario, el retraso leve de origen desconocido acostumbra a observarse posteriormente. En muchos retrasos graves resultantes de una causa adquirida, la afectacin
intelectual se presentar ms bruscamente (p. ej., retraso leve a consecuencia de una encefalitis).
El curso del retraso mental est influido por la evolucin de las enfermedades mdicas subyacentes y por factores ambientales (p. ej., pedaggicos y afines, estimulacin ambiental e idoneidad del
trato general otorgado). Si la enfermedad mdica subyacente es de carcter esttico, muy probablemente el curso ser variable, dependiendo de factores ambientales. El retraso mental no es necesariamente un trastorno que dure toda la vida. Los individuos que presentan un retraso mental
leve precozmente, manifestado por el fracaso en tareas de aprendizaje acadmico, si gozan de
oportunidades y adiestramiento adecuados, pueden desarrollar en otros terrenos buenas habilidades adaptativas y, a partir de un cierto momento, no presentar el grado de afectacin requerido
para un diagnstico de retraso mental.
Patrn familiar
A causa de su etiologa heterognea, no hay un patrn familiar aplicable al retraso mental considerado como categora general. La heredabilidad del retraso mental se expuso en el apartado
Factores predisponentes (v. pg. 45).
Diagnstico diferencial
Los criterios diagnsticos de retraso mental no incluyen ningn criterio de exclusin; por consiguiente, el diagnstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnsticos, pres-
Retraso mental
47
cindiendo de la posible presencia de otro trastorno. En los trastornos del aprendizaje o en los
trastornos de la comunicacin (no asociados a retraso mental) se observa la alteracin del desarrollo en un rea especfica (p. ej., lectura, lenguaje expresivo), pero no hay una afectacin generalizada del desarrollo intelectual y de la capacidad adaptativa. Puede diagnosticarse un trastorno
del aprendizaje o un trastorno de la comunicacin en una persona con retraso mental si el dficit
especfico es desproporcionado respecto del nivel de gravedad del retraso mental. En los trastornos generalizados del desarrollo existe una afectacin cualitativa del desarrollo de la interaccin
social y de las habilidades verbales y no verbales de comunicacin social. El retraso mental suele
acompaar a los trastornos generalizados del desarrollo (75-80 % de los sujetos con un trastorno
generalizado del desarrollo tambin presentan retraso mental).
Algunos casos de retraso mental tienen su inicio tras un perodo de funcionamiento normal,
pudiendo recibir el diagnstico adicional de demencia. Un diagnstico de demencia requiere que
la afectacin de la memoria y otros dficit cognoscitivos representen una merma significativa del
nivel previo de capacidades. Puesto que puede ser difcil determinar el nivel previo de capacidad
en nios muy pequeos, el diagnstico de demencia puede no ser apropiado hasta que el nio tenga entre 4 y 6 aos de edad. En general, el diagnstico de demencia en individuos menores de 18
aos slo se establece cuando la alteracin no se tipifica de modo satisfactorio con el diagnstico
de retraso mental nicamente.
Capacidad intelectual lmite (v. pg. 699). Este trmino describe un intervalo de CI superior
al exigido en el retraso mental (generalmente 71-84). Como se dijo antes, una puntuacin CI puede entraar un error de medida aproximadamente de 5 puntos, dependiendo del instrumento de
evaluacin. De este modo, es posible diagnosticar retraso mental en individuos con puntuaciones
CI situadas entre 71 y 75 si cuentan con dficit significativos de comportamiento adaptativo que
cumplan los criterios de retraso mental. Para diferenciar el retraso mental leve de la capacidad intelectual lmite se requiere una cuidadosa consideracin de toda la informacin disponible.
48
bio, el DSM-IV se caracteriza por un mayor grado de flexibilidad al relacionar la gravedad del
trastorno con la puntuacin del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez
el nivel de adaptacin del individuo.
C.
Caractersticas diagnsticas
Se diagnostican trastornos del aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, clculo o expresin escrita es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarizacin y nivel de
inteligencia, segn indican pruebas normalizadas administradas individualmente. Los problemas
de aprendizaje interfieren significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida
cotidiana que requieren lectura, clculo o escritura. Para establecer que una discrepancia es significativa pueden utilizarse distintos recursos estadsticos. Suele definirse como sustancialmente inferior una discrepancia de ms de 2 desviaciones tpicas entre rendimiento y CI. A veces se acep-
49
ta una discrepancia menor entre rendimiento y CI (esto es, entre 1 y 2 desviaciones tpicas), especialmente cuando el rendimiento de un individuo en un test de CI puede haber sido mediatizado por la asociacin de un trastorno del procesamiento, un trastorno mental o una enfermedad mdica, o por las caractersticas tnicas o culturales del sujeto. Si se presenta un dficit sensorial, las
dificultades de aprendizaje deben exceder de las habitualmente asociadas al dficit en cuestin.
Los trastornos del aprendizaje pueden persistir a lo largo de la vida adulta.
Prevalencia
Las estimaciones de la prevalencia de los trastornos del aprendizaje se sitan entre el 2 y el
10 % dependiendo de la naturaleza de la evaluacin y de las definiciones aplicadas. En Estados
Unidos se considera que aproximadamente un 5 % de los alumnos de las escuelas pblicas presentan un trastorno del aprendizaje.
50
Diagnstico diferencial
Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales del rendimiento acadmico, as como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad, enseanza deficiente o factores culturales. Una escolarizacin adecuada puede dar lugar a resultados
deficientes en las pruebas de rendimiento normalizadas. Los nios procedentes de etnias o culturas distintas de la cultura escolar predominante o cuya lengua materna no sea la utilizada en la exploracin, junto con los nios que han asistido a escuelas pedaggicamente inadecuadas, pueden
puntuar insuficientemente en las pruebas de rendimiento. Los nios de estos orgenes tambin corren ms riesgo de absentismo debido a una mayor frecuencia de enfermedades o al hecho de vivir en ambientes pobres o caticos.
Una visin o audicin alteradas pueden afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo ser investigadas mediante pruebas audiomtricas o de agudeza visual. En presencia de estos dficit sensoriales, slo puede diagnosticarse un trastorno del aprendizaje si las dificultades de aprendizaje
exceden de las habitualmente asociadas a dichos dficit. Debe codificarse en el Eje III cualquier
enfermedad neurolgica o mdica.
En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectacin general de la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos de retraso mental leve, el nivel de
rendimiento en lectura, clculo o expresin escrita se sita significativamente por debajo de los niveles esperados en funcin de la escolarizacin y la gravedad del retraso. En estos casos debe realizarse el diagnstico adicional correspondiente al trastorno del aprendizaje adecuado.
En el contexto de un trastorno generalizado del desarrollo slo debe establecerse el diagnstico de trastorno del aprendizaje cuando la insuficiencia acadmica se site significativamente
por debajo de los niveles esperados dadas la capacidad intelectual y la escolaridad del sujeto. En
los individuos con trastornos de la comunicacin, la capacidad intelectual puede evaluarse utilizando tests normalizados de capacidad intelectual no verbal. Cuando el rendimiento acadmico se
sita significativamente por debajo de la capacidad medida, debe diagnosticarse el trastorno del
aprendizaje correspondiente.
El trastorno del clculo y el trastorno de la expresin escrita con suma frecuencia se presentan en combinacin con el trastorno de la lectura. Cuando se cumplen criterios para ms de
un trastorno del aprendizaje, deben diagnosticarse todos.
51
Prevalencia
La prevalencia del trastorno de la lectura es difcil de establecer porque muchos estudios sobre la prevalencia de los trastornos del aprendizaje se llevan a cabo sin la debida separacin entre
trastornos especficos de la lectura, el clculo o la expresin escrita. El trastorno de la lectura, solo
o en combinacin con un trastorno del clculo o un trastorno de la expresin escrita, se observa
en aproximadamente 4 de cada 5 casos de trastorno del aprendizaje. En Estados Unidos la prevalencia de trastorno de la lectura se estima en un 4 % de los nios en edad escolar. En otros pases
donde se utilicen criterios ms estrictos pueden hallarse unas cifras de incidencia y prevalencia
ms bajas.
Curso
Aunque los sntomas de la dificultad para leer (p. ej., incapacidad para distinguir las letras
usuales o para asociar fonemas usuales con smbolos de letras) pueden aparecer ya en el parvulario, el trastorno de la lectura rara vez se diagnostica antes de finalizar esta etapa o de iniciarse el
primer curso de enseanza bsica, puesto que la enseanza de la lectura habitualmente no comienza en la mayor parte de las escuelas hasta ese momento. Cuando el trastorno de la lectura se
asocia a un CI elevado, el nio puede rendir de acuerdo con sus compaeros durante los primeros
cursos, y el trastorno de la lectura puede no ponerse de manifiesto por completo hasta el cuarto
curso o incluso posteriormente. Si se procede a una identificacin e intervencin tempranas, el
pronstico es satisfactorio en un porcentaje significativo de casos. El trastorno de la lectura puede persistir durante la vida adulta.
Patrn familiar
El trastorno de la lectura es de tipo familiar y ms prevalente entre los parientes biolgicos en
primer grado de los sujetos con trastornos del aprendizaje.
52
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial de los trastornos del aprendizaje (pg. 50).
53
dificacin de problemas escritos en smbolos matemticos), habilidades perceptivas (p. ej., reconocimiento o lectura de smbolos numricos o signos aritmticos y agrupamiento de objetos),
habilidades de atencin (p. ej., reproducir correctamente nmeros o cifras, recordar el aadir nmeros llevando y tener en cuenta los signos operativos) y habilidades matemticas (p. ej., seguir secuencias de pasos matemticos, contar objetos y aprender las tablas de multiplicar).
Prevalencia
Es difcil establecer la prevalencia del trastorno del clculo, porque son muchos los estudios
que analizan la prevalencia de los trastornos del aprendizaje sin distinguir especficamente trastornos de la lectura, del clculo o de la expresin escrita. La prevalencia del trastorno del clculo
solo (esto es, cuando no est asociado a otros trastornos del aprendizaje) se ha estimado en aproximadamente uno de cada cinco casos de trastorno del aprendizaje. Se supone que alrededor del
1 % de los nios en edad escolar sufre un trastorno del clculo.
Curso
Aunque ciertos sntomas de dificultad para las matemticas (p. ej., confusin de los conceptos
numricos o incapacidad para contar con precisin) pueden aparecer en el parvulario o en el primer curso, el trastorno del clculo rara vez se diagnostica antes de finalizar el primer curso de enseanza bsica, puesto que la instruccin formal en matemticas usualmente no se lleva a cabo
hasta ese momento en la mayora de los centros escolares. Con frecuencia se pone de manifiesto
durante el segundo o tercer cursos. Cuando el trastorno del clculo est asociado a un CI elevado,
el nio puede rendir de acuerdo con sus compaeros durante los primeros cursos, y el trastorno
del clculo puede no hacerse manifiesto hasta el quinto curso o incluso ms tarde.
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial de los trastornos del aprendizaje (pg. 50).
54
55
del clculo. Existen pruebas de que este trastorno puede acompaarse de dficit del lenguaje y de
la perceptomotricidad.
Prevalencia
Es difcil establecer la prevalencia del trastorno de la expresin escrita porque muchos estudios sobre la prevalencia de los trastornos del aprendizaje no suelen distinguir entre los trastornos
especficos de la lectura, el clculo y la expresin escrita. El trastorno de la expresin escrita va
prcticamente siempre asociado a otros trastornos del aprendizaje.
Curso
Aunque la dificultad para escribir (p. ej., caligrafa particularmente pobre o escasa aptitud para
copiar o incapacidad para recordar secuencias de letras integradas en palabras usuales) puede aparecer en el primer curso de la enseanza bsica, el trastorno de la expresin escrita rara vez se
diagnostica antes de finalizar el primer curso, puesto que la enseanza formal de la escritura no
suele llevarse a cabo hasta ese momento en la mayor parte de los centros escolares. Es habitual
que el trastorno se ponga de manifiesto durante el segundo curso. Ocasionalmente se observa un
trastorno de la expresin escrita en nios mayores o en adultos, sabindose muy poco acerca de
su pronstico a largo plazo.
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial de los trastornos del aprendizaje (pg. 50) El
trastorno nico de la ortografa o la caligrafa en ausencia de otras dificultades de la expresin escrita generalmente no justifica un diagnstico de trastorno de la expresin escrita. Si una caligrafa deficitaria se debe a una afectacin de la coordinacin motora, debe considerarse un diagnstico de trastorno del desarrollo de la coordinacin.
56
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Prevalencia
Se ha estimado que la prevalencia del trastorno del desarrollo de la coordinacin es de un 6 %
en los nios de 5 a 11 aos de edad.
Curso
Habitualmente, el reconocimiento de un trastorno del desarrollo de la coordinacin suele ocurrir en los primeros intentos del nio por realizar tareas como correr, utilizar cuchillo y tenedor,
abrocharse los vestidos o jugar a la pelota. El curso es variable. En algunos casos la falta de coordinacin se prolonga durante la adolescencia y la vida adulta.
Diagnstico diferencial
El trastorno del desarrollo de la coordinacin debe distinguirse de afectaciones motoras debidas a una enfermedad mdica. Los problemas de la coordinacin pueden estar asociados a enfermedades neurolgicas especficas (p. ej., parlisis cerebral y lesiones progresivas del cerebelo),
pero en estos casos existe una lesin neurolgica definida y hallazgos anormales en la exploracin
neurolgica. Si hay un retraso mental, el trastorno del desarrollo de la coordinacin slo puede
diagnosticarse si las deficiencias motoras exceden de las habitualmente asociadas con el retraso
mental. Cuando se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo, no se establece el diagnstico de trastorno del desarrollo de la coordinacin. Los sujetos afectos de
un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad pueden caerse, chocar con los objetos,
golpearlos, pero todo esto suele deberse a su distraibilidad e impulsividad ms que a una afectacin motora. Si se cumplen los criterios de ambos diagnsticos, deben formularse los dos.
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 proponen que el punto de corte para
el diagnstico de este trastorno se site dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado
de coordinacin motora fina o grosera, valorado mediante tests estandarizados. En la CIE-10, este
trastorno viene recogido con el nombre de trastorno especfico del desarrollo motor.
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Trastornos de la comunicacin
En este apartado se incluyen los siguientes trastornos de la comunicacin: trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonolgico, tartamudeo y trastorno de la comunicacin no especificado. Todos estos trastornos de la comunicacin se
han incluido en esta clasificacin para familiarizar a los clnicos con sus formas de presentacin
y para facilitar su diagnstico diferencial.
Trastornos de la comunicacin
59
zacin de un orden inusual de palabras y enlentecimiento en el desarrollo del lenguaje. El funcionamiento no lingstico (medido mediante tests de inteligencia visuomanual) y las habilidades de comprensin del lenguaje estn situados habitualmente dentro de los lmites normales. El trastorno del
lenguaje expresivo puede ser adquirido o evolutivo. En el tipo adquirido se produce una insuficiencia del lenguaje expresivo tras un perodo de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad
neurolgica o mdica (p. ej., encefalitis, traumatismo craneal, irradiacin). En el tipo evolutivo existe una alteracin del lenguaje expresivo que no est asociada a lesin neurolgica alguna de origen
desconocido. Los nios con este tipo de trastorno suelen iniciar su habla tardamente y progresan con
ms lentitud de lo normal a travs de los distintos estadios del desarrollo del lenguaje expresivo.
Prevalencia
Se estima que un 3-5 % de los nios puede estar afectado por el trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo. El tipo adquirido es menos frecuente.
Curso
El trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo suele identificarse hacia los 3 aos de
edad, aunque las formas ms leves del trastorno pueden no manifestarse hasta el inicio de la ado-
60
lescencia, cuando el lenguaje acostumbra a hacerse ms complejo. El trastorno del lenguaje expresivo de tipo adquirido debido a lesiones cerebrales, traumatismo craneal o ictus puede ocurrir
a cualquier edad y su inicio es sbito. La evolucin del trastorno del lenguaje expresivo de tipo
evolutivo es variable. Aproximadamente la mitad de los nios afectados por este trastorno parecen superarlo, mientras que la otra mitad sufre dificultades duraderas. Al finalizar la adolescencia,
la mayor parte de los nios adquiere en ltima instancia unas habilidades lingsticas ms o menos normales, aunque pueden persistir dficit sutiles. En el trastorno del lenguaje expresivo de tipo
adquirido, la evolucin y el pronstico estn relacionados con la gravedad y localizacin de la patologa cerebral, as como con la edad del nio y el nivel de desarrollo del lenguaje existente en
el momento en que se adquiri el trastorno. A veces la mejora clnica de las habilidades lingsticas es rpida y completa, mientras que otras puede darse una recuperacin incompleta o un dficit progresivo.
Patrn familiar
Al parecer, el trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo es ms probable en individuos
con una historia familiar de trastornos de la comunicacin o del aprendizaje. No hay pruebas de
incidencia familiar en el tipo adquirido.
Diagnstico diferencial
El trastorno del lenguaje expresivo se distingue del trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo por la presencia en este ltimo de alteraciones significativas del lenguaje receptivo. El
trastorno del lenguaje expresivo no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno autista o
de otro trastorno generalizado del desarrollo. El trastorno autista tambin comporta la afectacin del lenguaje, pero puede distinguirse del trastorno del lenguaje expresivo y del trastorno
mixto del lenguaje receptivo-expresivo por las caractersticas de las anomalas de la comunicacin (p. ej., uso estereotipado del lenguaje) y por la presencia de una alteracin cualitativa de la
interaccin social y unos patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados.
El desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo puede estar afectado por retraso mental, una alteracin de la audicin u otro dficit sensorial, un dficit motor del habla o una privacin
ambiental grave. La presencia de estos problemas puede verificarse mediante tests de inteligencia, pruebas audiomtricas, exploraciones neurolgicas y la historia clnica. Si las dificultades del
lenguaje exceden de las habitulamente asociadas o estos problemas, puede formularse un diagnstico concurrente de trastorno del lenguaje expresivo o de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Los nios con retrasos del lenguaje expresivo debidos a privacin ambiental pueden experimentar mejoras rpidas una vez solucionados los problemas ambientales. En el trastorno de la expresin escrita existe una alteracin de las habilidades para escribir. Si tambin
hay dficit de la expresin oral, puede ser adecuado establecer un diagnstico adicional de trastorno del lenguaje expresivo. El mutismo selectivo implica una produccin expresiva limitada
que puede semejar un trastorno del lenguaje expresivo o un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo; en algunos casos se precisa una historia clnica y una observacin minuciosas con
el fin de determinar la presencia de un lenguaje normal. La afasia adquirida asociada a una enfermedad mdica acostumbra a ser transitoria durante la infancia. El diagnstico de trastorno del
lenguaje expresivo slo es apropiado si la alteracin del lenguaje persiste ms all del perodo
agudo de recuperacin propio del trastorno etiolgico mdico (p. ej., traumatismo craneal, infeccin vrica).
Trastornos de la comunicacin
61
Nota de codificacin. Si est presente un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, se codificar en el Eje III.
62
tal, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas (Criterio D). Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, debe codificarse en el Eje III.
Un sujeto afectado por este trastorno experimenta las dificultades asociadas a un trastorno del
lenguaje expresivo (p. ej., un vocabulario sensiblemente limitado, errores en los tiempos verbales,
dificultad para recordar palabras o producir frases de longitud o complejidad propias de su edad
evolutiva, dificultad general para expresar ideas) y tambin experimenta problemas en el desarrollo del lenguaje receptivo (p. ej., dificultad para comprender palabras, frases o tipos especficos de
palabras). En los casos leves pueden observarse dificultades slo para comprender tipos particulares de palabras (p. ej., trminos espaciales) o frases (p. ej., frases complejas del tipo si-entonces). En los casos ms graves cabe observar alteraciones mltiples, que incluyen la incapacidad
para comprender el vocabulario bsico o frases simples, as como dficit en distintas reas del procesamiento auditivo (p. ej., discriminacin de sonidos, asociacin de sonidos y smbolos, almacenamiento, rememoracin y secuenciacin). Puesto que el desarrollo del lenguaje expresivo en la
infancia descansa en la adquisicin de habilidades receptivas, virtualmente nunca se observa un
trastorno puro del lenguaje receptivo (anlogo a una afasia de Wernicke en los adultos).
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo puede ser adquirido o evolutivo. En el tipo
adquirido se produce una afectacin del lenguaje receptivo y expresivo tras un perodo de desarrollo normal a consecuencia de una enfermedad neurolgica o mdica (p. ej., encefalitis, traumatismo craneal, irradiacin). En el tipo evolutivo existe una alteracin del lenguaje receptivo y expresivo que no est asociada a afectacin neurolgica alguna de origen conocido. Este tipo se caracteriza por un ritmo lento del desarrollo del lenguaje donde el habla puede iniciarse tardamente
y avanzar con lentitud a travs de los sucesivos estadios del desarrollo del lenguaje.
Trastornos de la comunicacin
63
Prevalencia
Se estima que el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo evolutivo puede ocurrir en un 3 % de los nios en edad escolar, pero probablemente es menos frecuente que el trastorno del lenguaje expresivo. El sndrome de Landau-Kleffner y otras formas de tipo adquirido del
trastorno son ms raros.
Curso
Habitualmente, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo evolutivo se detecta antes de los 4 aos de edad. Las formas graves del trastorno pueden manifestarse hacia los 2
aos. Las formas ms leves pueden no reconocerse hasta que el nio ingresa en la escuela elemental donde los dficit de comprensin se hacen ms evidentes. El trastorno mixto del lenguaje
receptivo-expresivo de tipo adquirido, debido a lesiones cerebrales, traumatismo craneal o ictus,
puede aparecer a cualquier edad. El tipo adquirido propio del sndrome de Landau-Kleffner (afasia epilptica adquirida) suele aparecer entre los 3 y los 9 aos de edad. Muchos nios con trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo adquieren eventualmente unas habilidades lingsticas normales, pero el pronstico es peor que en los afectados por un trastorno del lenguaje expresivo. En el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo adquirido, el curso y el
pronstico estn relacionados con la gravedad y la localizacin de la patologa cerebral, as como
con la edad del nio y el grado de desarrollo del lenguaje en el momento en que se adquiri el
trastorno. A veces la mejora clnica de las habilidades lingsticas es completa, mientras que en
otros casos puede haber una recuperacin incompleta o un dficit progresivo. Los nios con las
formas ms graves tienden a desarrollar trastornos del aprendizaje.
Patrn familiar
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo de tipo evolutivo es ms frecuente entre
familiares biolgicos de primer grado de quienes sufren el trastorno que en la poblacin general.
No hay pruebas de incidencia familiar en el tipo adquirido de este trastorno.
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial del trastorno del lenguaje expresivo (pg. 60).
64
como para el receptivo, toda vez que stas suelen aparecer simultneamente, la definicin de la
CIE-10 slo menciona desviaciones en la comprensin del lenguaje. Los Criterios Diagnsticos de
Investigacin proponen puntos de corte para las puntuaciones de lenguaje receptivo: dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado y una desviacin estndar por debajo del CI no verbal. Adems, y a diferencia del DSM-IV, no puede establecerse el diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fsico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental.
Trastornos de la comunicacin
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Prevalencia
Aproximadamente el 2-3 % de los nios entre 6 y 7 aos de edad presenta un trastorno fonolgico de moderado a grave, aunque la prevalencia de las formas ms leves del trastorno es superior. La prevalencia desciende al 0,5 % hacia los 17 aos de edad.
Curso
En el trastorno fonolgico grave, el lenguaje del nio puede ser relativamente ininteligible incluso para los miembros de su familia. Las formas menos graves del trastorno pueden no reconocerse hasta que el nio ingresa en un ambiente preescolar o escolar y tiene dificultades para ser
comprendido fuera de su familia inmediata. El curso del trastorno vara en funcin de su gravedad y de las causas asociadas. En las presentaciones leves de causa desconocida suele producirse
una recuperacin espontnea.
Patrn familiar
Se ha demostrado la existencia de antecedentes familiares en algunas formas de trastorno fonolgico.
66
Diagnstico diferencial
Las dificultades del habla pueden asociarse a retraso mental, deficiencia auditiva u otro dficit sensorial, dficit motor del habla o privacin ambiental grave. Puede verificarse la presencia de estos problemas mediante tests de inteligencia, pruebas audiomtricas, exploraciones
neurolgicas e historia clnica. Si las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas, puede establecerse un diagnstico concurrente de trastorno fonolgico.
Los problemas limitados al ritmo del habla o a la voz no se incluyen en el trastorno fonolgico
y se diagnostican como tartamudeo o trastorno de la comunicacin no especificado. Los nios
con deficiencias del habla debidas a privacin ambiental pueden mejorar rpidamente una vez subsanados los problemas ambientales.
Trastornos de la comunicacin
67
Prevalencia
La prevalencia de tartamudeo en nios prepuberales es del 1 % y desciende al 0,8 % en la adolescencia. La proporcin varn a mujer es aproximadamente 3:1.
Curso
Estudios retrospectivos sobre tartamudos indican que el inicio del trastorno se produce tpicamente entre los 2 y 7 aos de edad (con un mximo alrededor de los 5 aos). En el 98 % de los
casos el inicio se produce antes de los 10 aos de edad. Dicho inicio suele ser insidioso, transcurriendo varios meses durante los cuales se producen anomalas de la fluidez verbal episdicas, desapercibidas, que se van convirtiendo en un problema crnico. Tpicamente, el trastorno se inicia
de modo gradual, con repeticiones de consonantes iniciales, palabras que usualmente inician una
frase o palabras largas. En general el nio no es consciente del tartamudeo. A medida que el trastorno progresa, se instaura un curso oscilante. Las alteraciones de la fluidez se hacen cada vez ms
frecuentes, y el tartamudeo se produce en relacin con palabras o frases ms significativas. Cuando el nio se hace consciente de sus dificultades relacionadas con el habla, pueden aparecer mecanismos para evitar las alteraciones de la fluidez, observndose respuestas emocionales. Algunas
68
investigaciones sugieren que ms del 80 % se recuperan, de los cuales hasta un 60 % lo hace espontneamente. Habitualmente, la recuperacin se produce antes de los 16 aos de edad.
Patrn familiar
Los estudios de familias y gemelos han suministrado slidas pruebas de la existencia de un
factor gentico en la etiologa del tartamudeo. La presencia de un trastorno fonolgico o un trastorno del lenguaje expresivo de tipo evolutivo, o una historia familiar de ambos, incrementa la probabilidad de tartamudeo. El riesgo de tartamudeo entre familiares biolgicos de primer grado es
tres veces superior al riesgo observado en la poblacin general. En el caso de varones tartamudos,
alrededor del 10 % de sus hijas y el 20 % de sus hijos tambin lo sern.
Diagnstico diferencial
Las dificultades del habla pueden estar asociadas a una deficiencia auditiva u otro dficit
sensorial o a un dficit motor del habla. Cuando las dificultades del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas, puede establecerse un diagnstico simultneo de tartamudeo. El tartamudeo debe distinguirse de las anomalas de la fluidez verbal normales que se producen frecuentemente en nios pequeos y que incluyen repeticiones de palabras enteras o de
frases (p. ej., quiero, quiero un helado), frases incompletas, interjecciones, pausas injustificadas
y observaciones entre parntesis.
69
Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbacin grave y generalizada de varias reas del desarrollo: habilidades para la interaccin social, habilidades para la
comunicacin o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del nivel de desarrollo
o edad mental del sujeto. Esta seccin incluye el trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Estos trastornos suelen ponerse de manifiesto durante los primeros aos de la vida y
acostumbran a asociarse a algn grado de retraso mental, el cual, si est presente, debe codificarse en el Eje II. A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades mdicas (p. ej., anormalidades cromosmicas, infecciones congnitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso central). Si existen estos trastornos, pueden anotarse en el Eje III.
Aunque en algn momento se utilizaron trminos como psicosis y esquizofrenia infantil para
hacer referencia a estos trastornos, son numerosos los datos en favor de que los trastornos generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia (sin embargo, un sujeto con un trastorno
generalizado del desarrollo puede desarrollar ocasionalmente una esquizofrenia posterior).
70
restringido de actividades e intereses. Las manifestaciones del trastorno varan mucho en funcin
del nivel de desarrollo y de la edad cronolgica del sujeto. A veces el trastorno autista es denominado autismo infantil temprano, autismo infantil o autismo de Kanner.
Las deficiencias de la interaccin social son importantes y duraderas. Puede darse una notable
afectacin de la prctica de comportamientos no verbales mltiples (p. ej., contacto ocular, expresin facial, posturas y gestos corporales) en orden a regular la interaccin y comunicacin sociales (Criterio A1a). Puede existir una incapacidad para desarrollar relaciones con coetneos apropiados al nivel de desarrollo (Criterio A1b), incapacidad que puede adoptar diferentes formas a diferentes edades. Los sujetos de menor edad pueden tener muy poco o ningn inters en establecer
lazos de amistad. Los sujetos de ms edad pueden estar interesados por unas relaciones amistosas,
pero carecen de la comprensin de las convenciones de la interaccin social. Puede faltar la bsqueda espontnea de disfrutes, intereses u objetivos compartidos con otras personas (p. ej., no
mostrando, llevando o sealando objetos que consideran interesantes) (Criterio A1c). Puede estar
presente una falta de reciprocidad social o emocional (p. ej., no participando activamente en juegos sociales simples, prefiriendo actividades solitarias o implicando a otros en actividades slo
como herramientas o accesorios mecnicos) (Criterio A1d). Con frecuencia el sujeto tiene sumamente afectada la conciencia de los otros. Los sujetos que sufren este trastorno pueden prescindir de otros nios (incluyendo sus hermanos), carecer de todo concepto relativo a las necesidades de los dems o no percibir el malestar de otra persona.
Tambin es muy notable y persistente la alteracin de la comunicacin, que afecta tanto las
habilidades verbales como las no verbales. Puede producirse un retraso del desarrollo del lenguaje
hablado o incluso su ausencia total (Criterio A2a). En los sujetos que hablan cabe observar una notable alteracin de la habilidad para iniciar o sostener una conversacin con otros (Criterio A2b), o
una utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o un lenguaje idiosincrsico (Criterio A2c).
Tambin se observa una falta de juego usual espontneo y variado o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo del sujeto (Criterio A2d). Cuando se desarrolla el habla, el volumen, la
entonacin, la velocidad, el ritmo o la acentuacin pueden ser anormales (p. ej., el tono de voz puede ser montono o se formulan finales de frase con entonacin interrogativa). Las estructuras gramaticales suelen ser inmaduras e incluir un uso estereotipado y repetitivo del lenguaje (p. ej., repeticin de palabras o frases prescindiendo de su significado; repeticin de rimas o de lemas comerciales) o un lenguaje metafrico (esto es, un lenguaje que slo puede ser comprendido
claramente por quienes estn familiarizados con el estilo comunicativo del sujeto). Puede ponerse
de manifiesto una alteracin de la comprensin del lenguaje merced a la incapacidad para comprender preguntas, instrucciones o bromas simples. El juego imaginativo suele estar ausente o notablemente alterado. Estos sujetos tambin tienden a no implicarse en las rutinas o juegos imitativos simples propios de la infancia o la primera niez, o lo hacen slo fuera de contexto o de una
manera mecnica.
Los sujetos con trastorno autista cuentan con unos patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Pueden demostrar una preocupacin absorbente
por una o ms pautas de inters restrictivas y estereotipadas que resultan anormales, sea en su intensidad sea en sus objetivos (Criterio A3a); una adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales (Criterio A3b); manierismos motores repetitivos y estereotipados
(Criterio A3c); o una preocupacin persistente por partes de objetos (Criterio A3d). Los sujetos con
trastorno autista despliegan una gama de intereses marcadamente restringida y suelen preocuparse
por alguno muy limitado (p. ej., recopilando datos sobre meteorologa o estadsticas de ftbol). Pueden alinear un nmero exacto de juguetes del mismo modo una y otra vez, o reproducir repetitivamente los comportamientos de un actor de televisin. Pueden insistir en la identidad o uniformidad
de las cosas y resistirse o alterarse ante cambios triviales (p. ej., un nio pequeo puede experimentar una reaccin catastrfica ante un pequeo cambio en el ambiente, como son unas cortinas nuevas o un cambio en la colocacin de la mesa del comedor). A menudo se observa un notable inters
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por rutinas o rituales no funcionales o una insistencia irracional en seguir determinadas rutinas
(p. ej., seguir exactamente la misma ruta para ir a la escuela). Los movimientos corporales estereotipados incluyen las manos (aletear, dar golpecitos con un dedo) o todo el cuerpo (balancearse, inclinarse y mecerse). Pueden estar presentes anomalas posturales (p. ej., caminar de puntillas, movimientos manuales y posturas corporales extravagantes). Estos sujetos experimentan una preocupacin persistente por ciertas partes de los objetos (botones, partes del cuerpo). Tambin pueden
resultar fascinados por un movimiento (p. ej., el girar de las ruedas de un coche, el abrir y cerrar de
una puerta, un ventilador elctrico u otro objeto que d vueltas rpidamente). La persona puede estar intensamente vinculada a algn objeto inanimado (p. ej., un trozo de cordel o una pieza de goma).
La alteracin debe manifestarse antes de los 3 aos de edad por retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas: interaccin social, lenguaje tal como se utiliza en
la comunicacin social o juego simblico o imaginativo (Criterio B). Aunque en algunas ocasiones se haya descrito un desarrollo relativamente normal durante 1 o 2 aos, no existe tpicamente
perodo alguno de desarrollo inequvocamente normal. En una minora de casos, los padres dan
cuenta de una regresin del desarrollo del lenguaje, generalmente manifestada por el cese del habla despus de que el nio ha adquirido 5 a 10 palabras. Por definicin, si existe un perodo de
desarrollo normal, ste no puede extenderse ms all de los 3 aos. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil (Criterio C).
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Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. En el trastorno autista pueden observarse distintos sntomas o signos neurolgicos no especficos (p. ej., reflejos primitivos, retraso del desarrollo de la dominancia manual). A veces el trastorno se presenta asociado a una enfermedad neurolgica o mdica (p. ej., encefalitis, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa,
sndrome del X frgil, anoxia connatal, rubola materna). Alrededor del 25 % de los casos experimenta crisis convulsivas (particularmente en la adolescencia). Cuando existan otras enfermedades mdicas se anotarn en el Eje III.
Prevalencia
Los estudios epidemiolgicos sugieren unas tasas de trastorno autista de 2-5 casos por cada
10.000 individuos.
Curso
Por definicin, el inicio del trastorno autista es anterior a los 3 aos de edad. En algunos casos los padres explican que se preocuparon por el nio desde el nacimiento o muy poco despus,
dada su falta de inters por la interaccin social. Durante la primera infancia las manifestaciones
del trastorno son ms sutiles, resultando ms difciles de definir que las observadas tras los 2 aos
de edad. En una minora de casos el nio puede haberse desarrollado normalmente durante el primer ao de vida (o incluso durante sus primeros 2 aos). El trastorno autista tiene un curso continuo. En nios de edad escolar y en adolescentes son frecuentes los progresos evolutivos en algunas reas (p. ej., inters creciente por la actividad social a medida que el nio alcanza la edad
escolar). Algunos sujetos se deterioran comportamentalmente durante la adolescencia, mientras
que otros mejoran. Las habilidades lingsticas (p. ej., presencia de lenguaje comunicativo) y el
nivel intelectual general son los factores relacionados ms significativamente con el pronstico a
73
largo plazo. Los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha sugieren que slo un pequeo
porcentaje de sujetos autistas llegan a vivir y trabajar autnomamente en su vida adulta. Alrededor de un tercio de los casos alcanza algn grado de independencia parcial. Los adultos autistas
que funcionan a un nivel superior continan teniendo problemas en la interaccin social y en la
comunicacin, junto con intereses y actividades claramente restringidos.
Patrn familiar
Existe un riesgo significativo de trastorno autista en los hermanos de los sujetos afectos de dicho trastorno.
Diagnstico diferencial
En el desarrollo normal pueden observarse perodos de regresin evolutiva, pero no son tan
graves ni tan prolongados como en el trastorno autista. El trastorno autista debe ser diferenciado
de otros trastornos generalizados del desarrollo. El trastorno de Rett difiere del trastorno autista en su proporcin sexual caracterstica y en el perfil de sus dficit. El trastorno de Rett slo
ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el trastorno autista se observa mucho ms frecuentemente en varones. En el trastorno de Rett se produce un patrn caracterstico de desaceleracin del crecimiento craneal, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de una marcha y unos movimientos del tronco pobremente coordinados. Los sujetos con trastorno de Rett pueden manifestar, especialmente durante los aos preescolares,
dificultades en la interaccin social parecidas a las observadas en el trastorno autista, pero tienden
a ser transitorias. El trastorno autista difiere del trastorno desintegrativo infantil, que cuenta con
un patrn distintivo de regresin evolutiva que aparece por lo menos tras 2 aos de desarrollo normal. En el trastorno autista, habitualmente, las anormalidades del desarrollo se observan durante
el primer ao de vida. Cuando no se dispone de informacin sobre los primeros tiempos del desarrollo o cuando no es posible documentar el perodo requerido de desarrollo normal, debe formularse el diagnstico de trastorno autista. El trastorno de Asperger puede distinguirse del trastorno autista por la ausencia de retraso del desarrollo del lenguaje. El trastorno de Asperger no se
diagnostica si se cumplen criterios de trastorno autista.
La esquizofrenia de inicio infantil suele desarrollarse tras unos aos de desarrollo normal o
casi normal. Puede establecerse un diagnstico adicional de esquizofrenia si un sujeto con trastorno autista desarrolla los rasgos caractersticos de la esquizofrenia (v. pg. 280), con una fase de
actividad sintomtica consistente en delirios o alucinaciones prominentes que dura por lo menos
1 mes. En el mutismo selectivo, el nio acostumbra a manifestar unas habilidades para la comunicacin adecuadas, aunque slo lo haga en ciertos contextos, y no experimenta la grave afectacin
de la interaccin social ni los patrones restringidos del comportamiento asociados al trastorno autista. En el trastorno del lenguaje expresivo y en el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo existe una afectacin del lenguaje, pero no va asociada a la presencia de una alteracin
cualitativa de la interaccin social ni a patrones de comportamiento restringido, repetitivo y estereotipado. A veces es difcil determinar si es atribuible un diagnstico adicional de trastorno autista a un sujeto con retraso mental, especialmente si el retraso mental es grave o profundo. El
diagnstico adicional de trastorno autista se reserva para aquellos casos en que existan dficit cualitativos de las habilidades sociales y comunicativas, as como las caractersticas comportamentales especficas del trastorno autista. Las estereotipias motoras son tpicas del trastorno autista. No
se establece un diagnstico adicional de trastorno de movimientos estereotipados cuando tales
estereotipias se explican mejor formando parte de la presentacin de un trastorno autista.
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Prevalencia
Los datos disponibles se limitan principalmente a series de casos. Al parecer, el trastorno de
Rett es mucho menos frecuente que el trastorno autista. Este trastorno slo ha sido diagnosticado
en mujeres.
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Curso
El patrn de regresin evolutiva es sumamente distintivo. El trastorno de Rett tiene su inicio
antes de los 4 aos de edad, habitualmente durante el primero o segundo ao de vida. El trastorno persiste a lo largo de toda la vida, y la prdida de habilidades se suele mantener y progresar.
En la mayor parte de los casos la recuperacin es muy limitada, aunque pueden producirse progresos evolutivos muy modestos y observarse algn inters por la interaccin social cuando los sujetos finalizan su infancia o entran en la adolescencia. Las deficiencias comunicativas y comportamentales suelen permanecer relativamente constantes a lo largo de la vida.
Diagnstico diferencial
En el desarrollo normal cabe observar perodos de regresin evolutiva, pero no son tan graves
ni tan prolongados como en el trastorno de Rett. Para el diagnstico diferencial entre trastorno de
Rett y trastorno autista, vase la pgina 73. El trastorno de Rett difiere del trastorno desintegrativo infantil y del trastorno de Asperger en su proporcin sexual caracterstica, su inicio y
su patrn de dficit. El trastorno de Rett slo ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el
trastorno desintegrativo infantil y el trastorno de Asperger parecen ser ms frecuentes en varones.
El inicio de los sntomas del trastorno de Rett puede establecerse hacia los 5 meses de edad, mientras que en el trastorno desintegrativo infantil el perodo de desarrollo normal es tpicamente ms
prolongado (esto es, por lo menos hasta los 2 aos de edad). En el trastorno de Rett hay un patrn
caracterstico de desaceleracin del crecimiento craneal, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de una marcha y unos movimientos del tronco mal
coordinados. En contraste con el trastorno de Asperger, el trastorno de Rett se caracteriza por una
alteracin grave del desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo.
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Prevalencia
Los datos epidemiolgicos son muy limitados, pero el trastorno desintegrativo infantil parece
ser muy raro y mucho menos frecuente que el trastorno autista. Aunque ciertos estudios iniciales
sugirieron una proporcin sexual equivalente, datos ms recientes indican que el trastorno es ms
comn entre varones.
Curso
Por definicin, el trastorno desintegrativo infantil slo puede diagnosticarse si los sntomas
van precedidos de por lo menos 2 aos de desarrollo normal y su inicio es anterior a los 10 aos
de edad. Cuando el perodo de desarrollo normal ha sido bastante prolongado (5 o ms aos), es
particularmente importante llevar a cabo una exploracin fsica y neurolgica completa con el fin
de verificar la presencia de una enfermedad mdica. En la mayora de los casos el inicio se produce entre los 3 y los 4 aos de edad, pudiendo ser insidioso o sbito. Hay signos premonitorios
que pueden incluir niveles de actividad incrementados, irratibilidad y ansiedad seguidos de prdida del habla y de otras habilidades. Habitualmente, la prdida de habilidades alcanza un cierto nivel tras el que puede producirse alguna mejora limitada, aunque tal mejora rara vez es importante. En otros casos, especialmente cuando el trastorno se asocia a una enfermedad neurolgica
progresiva, la prdida de habilidades tambin es progresiva. Este trastorno experimenta un curso
continuo, y en la mayora de los casos su duracin se extiende a lo largo de toda la vida. Las deficiencias sociales, comunicativas y comportamentales permanecen relativamente constantes a lo
largo de la vida.
Diagnstico diferencial
En el desarrollo normal pueden observarse ciertos perodos de regresin, pero en tal caso no
son tan graves ni tan prolongados como en el trastorno desintegrativo infantil. El trastorno desintegrativo infantil debe ser diferenciado de otros trastornos generalizados del desarrollo. Para el
diagnstico diferencial con el trastorno autista, vase la pgina 73. Para el diagnstico diferencial con el trastorno de Rett, vase la pgina 76. En oposicin al trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil se caracteriza por una prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas y una mayor probabilidad de retraso mental. En el trastorno de Asperger no hay retraso del desarrollo del lenguaje ni una prdida significativa de habilidades
evolutivas.
El trastorno desintegrativo infantil debe ser diferenciado de la demencia de inicio durante la infancia o la niez. La demencia sobreviene como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal), mientras el trastorno desintegrativo infantil ocurre tpicamente en ausencia de una enfermedad mdica asociada.
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vo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia (Criterio E).
No se establece el diagnstico si se cumplen criterios de cualquier otro trastorno generalizado del
desarrollo especfico o de esquizofrenia (Criterio F).
Prevalencia
Es limitada la informacin disponible acerca de la prevalencia del trastorno de Asperger, pero
parece ser ms frecuente en varones.
Curso
El trastorno de Asperger parece tener un inicio algo posterior al del trastorno autista, o por
lo menos es reconocido algo despus. El retraso motor o la torpeza motora pueden observarse durante el perodo preescolar. Las deficiencias en la interaccin social pueden ponerse de manifiesto en el contexto de la vida escolar. Durante esta poca es cuando pueden aparecer o reconocerse como tales los peculiares intereses circunscritos o idiosincrsicos (p. ej., fascinacin por los
horarios de trenes). En la vida adulta, los sujetos con este trastorno pueden experimentar problemas relacionados con la empata y la modulacin de la interaccin social. Aparentemente, este
trastorno sigue un curso cotinuo y, en la mayor parte de los casos, se prolonga durante toda la
vida.
Patrn familiar
Aunque los datos disponibles son limitados, parece darse una mayor frecuencia de trastorno
de Asperger entre los familiares de los sujetos afectados por el trastorno.
Diagnstico diferencial
El trastorno de Asperger no se diagnostica si se cumplen criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. Para el diagnstico diferencial con el trastorno
autista, vase la pgina 73. Para el diagnstico diferencial con el trastorno de Rett, vase la
pgina 76. Para el diagnstico diferencial con el trastorno desintegrativo infantil, vase la pgina 78. El trastorno de Asperger tambin debe distinguirse del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno esquizoide de la personalidad. El trastorno de Asperger y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten unos patrones del comportamiento repetitivos y estereotipados. A diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de Asperger se caracteriza
por una alteracin cualitativa de la interaccin social y un patrn de intereses y actividades ms
restrictivo. A diferencia del trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno de Asperger se
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No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F.
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83
cuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una
dedicacin personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o
una notable concentracin (p. ej., tareas domsticas o tareas de papel y lpiz) (Criterio A1f). Esta
evitacin debe estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atencin y no por una actitud negativista primaria, aunque tambin puede existir un negativismo secundario. Los hbitos
de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales necesarios para realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin cuidado y deteriorados (Criterio A1g). Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estmulos irrelevantes e interrumpen
frecuentemente las tareas que estn realizando para atender a ruidos o hechos triviales que usualmente son ignorados sin problemas por los dems (p. ej., el ruido de un automvil, una conversacin lejana) (Criterio A1h). Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas
(p. ej., olvidan citas, olvidan llevarse el bocadillo) (Criterio A1i). En situaciones sociales, los dficits de atencin pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversacin, no escuchar a los
dems, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades.
La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorcindose en el asiento (Criterio
A2a) (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo haga as) (Criterio A2b), por un exceso
de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo (Criterio A2c), experimentando dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (Criterio A2d), aparentando estar a menudo en marcha o como si tuviera un motor (Criterio A2e), o hablando
excesivamente (Criterio A2f). La hiperactividad puede variar en funcin de la edad y el nivel de
desarrollo del sujeto; el diagnstico debe establecerse con cautela en nios pequeos. Los nios
pequeos y preescolares con este trastorno difieren de los nios pequeos normalmente activos por
estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes
de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan
dificultades para participar en actividades sedentarias de grupo en las clases preescolares (p. ej.,
para escuchar un cuento). Los nios de edad escolar despliegan comportamientos similares, pero
usualmente con menos frecuencia que los ms pequeos. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de
la mesa durante las comidas, mientras miran la televisin o durante la realizacin de tareas escolares. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. En los adolescentes y adultos, los sntomas de hiperactividad adoptan la forma de sentimientos de inquietud
y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas.
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas (Criterio A2g), dificultad
para esperar un turno (Criterio A2h), e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, acadmicas o laborales (Criterio A2i). Los sujetos afectos de este trastorno tpicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen a los dems
excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de los dems, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p. ej., golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela caliente) y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto).
Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en mltiples contextos, que incluyen
el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones sociales. Para establecer el diagnstico, se precisa
que exista alguna alteracin en por lo menos dos de tales situaciones (Criterio C). Es muy poco
frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfuncin en todas partes o permanentemente en una misma situacin. Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnse-
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cos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser mnimos o nulos cuando la persona en cuestin se halla bajo un control muy estricto, en una situacin nueva, dedicada
a actividades especialmente interesantes, en una situacin de relacin personal de uno a uno (p. ej.,
en el despacho del clnico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado. Los sntomas tienden a producirse con ms frecuencia en situaciones de grupo
(p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por consiguiente, el clnico debe investigar el comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro de cada situacin.
Subtipos
Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. El subtipo apropiado
(para un diagnstico actual) debe indicarse en funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. Este
subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de
desatencin y 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los nios
y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre los
mismo con los adultos afectos de este trastorno.
F98.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin (pero menos de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 sntomas
de desatencin).
Procedimiento de tipificacin
Algunos sujetos que en un primer estadio del trastorno presentaban el tipo con predominio de
dficit de atencin o el tipo con predominio hiperactivo-impulsivo pueden llegar a desarrollar el
tipo combinado y viceversa. El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse a
partir del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses. Si se mantienen sntomas
clnicamente significativos, pero ya no se cumplen los criterios de ninguno de los subtipos, el diagnstico apropiado es el de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Cuando los sntomas de un sujeto no cumplen actualmente todos los criterios del trastorno y
no queda claro si tales criterios se cumplan con anterioridad, debe diagnosticarse un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad no especificado.
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se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralizacin, disforia, rechazo por parte de
compaeros y baja autoestima. Con frecuencia, el rendimiento acadmico est afectado y devaluado, lo que conduce tpicamente a conflictos con la familia y el profesorado. La inadecuada dedicacin a tareas que requieren un esfuerzo sostenido suele interpretarse por los dems como pereza,
escaso sentimiento de responsabilidad y comportamiento oposicionista. Las relaciones familiares
acostumbran a caracterizarse por resentimientos y antagonismos, especialmente a causa de la variabilidad de las caractersticas sintomticas, lo que facilita la creencia de que toda el comportamiento anmalo es voluntario. Los sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
pueden alcanzar niveles acadmicos inferiores a los obtenidos por sus compaeros y conseguir rendimientos laborales inferiores. Su desarrollo intelectual, verificado por tests de CI individuales, parece ser algo inferior al de los otros nios. En su forma grave, el trastorno es muy perturbador, afectando la adaptacin social, familiar y escolar. Una sustancial proporcin de nios atendidos en centros clnicos a causa de su trastorno por dficit de atencin con hiperactividad sufren tambin un
trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. En los nios con trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad puede presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de
nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicacin. No es
raro este trastorno entre sujetos con trastorno de la Tourette; cuando coexisten ambos, el inicio del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette. Puede haber una historia infantil de maltrato o abandono, diferentes situaciones de adopcin
o acogida, exposicin a neurotxicos (p. ej., envenenamiento por plomo), infecciones (p. ej., encefalitis), exposicin in utero a frmacos, escaso peso en el nacimiento y retraso mental.
Hallazgos de laboratorio. No hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como
diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En
algunos grupos de sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se ha observado que ciertas pruebas que requieren procesamiento mental persistente ponen de manifiesto rendimientos anmalos en comparacin con sujetos de control, pero todava no est definido qu dficit cognoscitivo fundamental es responsable de este fenmeno.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, aunque pueden producirse algunas anomalas fsicas menores (p. ej., hipertelorismo, paladar ojival,
implantacin baja de los pabellones auditivos) con una frecuencia superior a la observada en la
poblacin general. Tambin puede darse una frecuencia superior de lesiones fsicas (accidentes).
86
queos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se mueven excesivamente y suelen ser difciles de contener y controlar. En el caso de un nio pequeo, para asegurar la obtencin de un cuadro clnico completo es til interrogar acerca de comportamientos muy distintos. A
medida que los nios maduran, los sntomas tienden a ser menos conspicuos. En el ltimo perodo de la infancia y el inicio de la adolescencia son menos frecuentes los signos de actividad motora excesiva (p. ej., correr y saltar en exceso, no permanecer sentado), de modo que los sntomas
de hiperactividad pueden limitarse a inquietud motora o a un sentimiento interno de desazn. En
nios de edad escolar, los sntomas de desatencin afectan las tareas en clase y el rendimiento acadmico. Los sntomas impulsivos tambin pueden dar lugar a alteraciones de las normas familiares e interpersonales y escolares, especialmente en la adolescencia. En la vida adulta la inquietud
motora puede dar lugar a dificultades para participar en actividades sedentarias, as como a la evitacin de pasatiempos y ocupaciones que permitan pocas oportunidades para el movimiento espontneo (p. ej., tareas de despacho).
El trastorno es mucho ms frecuente en varones que en mujeres, con proporciones varn a mujer que oscilan entre 4:1 y 9:1 (en funcin de si la poblacin es general o clnica).
Prevalencia
Se estima que la prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se sita
en el 3 y el 5 % en los nios de edad escolar. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la
vida adulta son imprecisos.
Curso
La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando
sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomocin independiente. Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no llegan a desarrollar un
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al establecer este
diagnstico en los primeros aos de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez
primera los aos de enseanza elemental, cuando queda afectada la adaptacin escolar. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo
largo de los primeros aos de la adolescencia. En muchos sujetos los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minora experimenta el cuadro sintomtico completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en plena edad
adulta. Otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas, en cuyo caso debe utilizarse
el diagnstico de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este
diagnstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan
algunos sntomas que causan alteraciones funcionales.
Patrn familiar
Se ha observado que el dficit por trastorno de atencin con hiperactividad es ms frecuente
en los familiares biolgicos en primer grado de nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Los estudios realizados tambin sugieren la existencia de una mayor prevalencia de
trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y trastorno antisocial de la personalidad en miembros de la familia de personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
87
Diagnstico diferencial
Durante la primera infancia puede ser difcil distinguir los sntomas de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad de ciertos comportamientos propios de la edad en nios activos
(p. ej., correterar sin cesar o actuar ruidosamente).
En nios con CI bajo situados en centros acadmicos inadecuados para su capacidad intelectual son frecuentes los sntomas de desatencin. Estos comportamientos deben distinguirse de signos similares en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. En nios con retraso mental debe establecerse un diagnstico adicional de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad slo si los sntomas de desatencin o hiperactividad son excesivos para la edad
mental del nio. Tambin puede observarse desatencin en el aula cuando nios de elevada inteligencia estn situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes. Debe distinguirse asimismo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de la dificultad experimentada en
comportamientos dirigidos a un objetivo por nios pertenecientes a ambientes inadecuados, desorganizados o caticos. Los datos suministrados por distintos informadores (p. ej., canguros,
abuelos, o padres de otros nios) son tiles en cuanto que suministran una confluencia de observaciones concernientes a la desatencin, hiperactividad y capacidad del nio para autorregularse
adecuadamente en distintas situaciones.
Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar tareas laborales o escolares que requieren dedicacin personal a causa de su renuencia a aceptar las exigencias de
otros. Estos sntomas deben diferenciarse de la evitacin de tareas escolares observadas en sujetos
con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El diagnstico diferencial puede complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad presentan secundariamente actitudes negativistas hacia dichas tareas y devalan su importancia, a menudo
como una racionalizacin de su fracaso.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica o un trastorno relacionado con sustancias). En todos estos trastornos,
los sntomas de desatencin tienen tpicamente un inicio posterior a los 7 aos de edad, y en general la historia infantil de adaptacin escolar no se caracteriza por comportamiento perturbador o por
quejas de los maestros concernientes a un comportamiento desatento, hiperactivo o impulsivo.
Cuando coexiste un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad con un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad, debe diagnosticarse cada uno de ellos. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas de desatencin e hiperactividad
se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o un
trastorno psictico. Los sntomas de desatencin, hiperactividad o impulsividad relacionados con
el uso de medicaciones (p. ej., broncodilatadores, isoniacida, acatisia por neurolpticos) en nios
menores de 7 aos no se diagnostican como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
sino que se diagnostican como trastorno relacionado con otras sustancias no especificado.
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nante, la CIE-10 subespecifica esta entidad en funcin del posible cumplimiento de los criterios
diagnsticos de un trastorno disocial. En la CIE-10, este trastorno se denomina trastorno de la actividad y la atencin, y viene recogido dentro del grupo de trastornos hipercinticos.
89
E.
Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de
nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
90
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno disocial es un patrn de comportamiento persistente y
repetitivo en el que se violan los derechos bsicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto (Criterio A). Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: comportamiento agresivo que causa dao fsico o amenaza con l a otras personas o animales (Criterios A1-A7), comportamiento no agresivo que causa prdidas o daos a la propiedad (Criterios A8A9), fraudes o robos (Criterios A10-A12) y violaciones graves de las normas (Criterios A13-A15).
Tres (o ms) comportamientos caractersticos deben haber aparecido durante los ltimos 12 meses
y por lo menos un comportamiento se habr dado durante los ltimos 6 meses. El trastorno del
comportamiento provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o
laboral (Criterio B). El trastorno disocial puede diagnosticarse en individuos mayores de 18 aos,
pero slo si se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad (Criterio C). El patrn de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad. Puesto que los sujetos con trastorno disocial tienden a minimizar sus problemas comportamentales, el clnico con frecuencia debe fiarse de otros informadores. Sin embargo, el conocimiento que el informador tiene de los problemas comportamentales del nio puede estar limitado
por una supervisin inadecuada o porque el nio no los haya revelado.
Los nios o adolescentes con este trastorno suelen iniciar comportamientos agresivos y reaccionar agresivamente ante otros. Pueden desplegar una comportamiento fanfarrn, amenazador o
intimidatorio (Criterio A1); iniciar peleas fsicas frecuentes (Criterio A2); utilizar un arma que
puede provocar dao fsico grave (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, o pistola) (Criterio A3);
ser cruel fsicamente con personas (Criterio A4) o animales (Criterio A5); robar enfrentndose a una
vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin o robo a mano armada) (Criterio A6);
o forzar a otro a una actividad sexual (Criterio A7). La violencia fsica puede adoptar la forma de
violacin, asalto o, en raros casos, homicidio.
La destruccin deliberada de la propiedad de otras personas es un hecho caracterstico de este
trastorno y puede incluir el prender fuego deliberadamente con la intencin de provocar daos
graves (Criterio A8) o destruir deliberadamente la propiedad de otras personas de distintos modos
(p. ej., romper vidrios de automviles, vandalismo en la escuela) (Criterio A9).
Los fraudes o robos son frecuentes y pueden incluir el violentar el piso, la casa, o el automvil de otra persona (Criterio A10); a menudo los sujetos mienten o rompen promesas con el fin de
obtener bienes o favores, o evitar deudas u obligaciones (p. ej., timar a otros) (Criterio A11); o
roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, falsificaciones) (Criterio A12).
Caractersticamente, los sujetos que presentan este trastorno incurren tambin en violaciones
graves de las normas (p. ej., escolares, familiares). Los nios con este trastorno y antes de los 13
aos de edad, permanecen fuera de casa en horas nocturnas a pesar de las prohibiciones de sus
padres (Criterio A13). Pueden existir fugas de casa durante la noche (Criterio A14). Para que sea
considerado como sntoma de trastorno disocial la fuga debe haber ocurrido por lo menos dos veces (o slo una vez si el sujeto no regres durante un perodo de tiempo prolongado). Los episodios de fuga que ocurren como consecuencia directa de abuso fsico o sexual no se califican tpicamente en este criterio. Los nios con este trastorno pueden hacer novillos en la escuela con
frecuencia, inicindolos antes de los 13 aos de edad (Criterio A15). En sujetos mayores este
comportamiento se manifiesta con frecuencia con ausencias del trabajo sin razones que lo justifiquen.
91
Subtipos
En funcin de la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente). Los subtipos difieren en cuanto a la naturaleza caracterstica de los problemas de comportamiento que presentan, curso evolutivo y pronstico, y proporcin por sexos. Ambos subtipos pueden presentarse de manera leve, moderada o
grave. Al evaluar la edad de inicio, la informacin debe obtenerse preferentemente del interesado
y de sus cuidadores. Puesto que muchos de los comportamientos permanecen a veces ocultos, los
cuidadores pueden exponer menos sntomas de los reales y sobreestimar la edad de inicio.
Tipo de inicio infantil. Este subtipo se define por el inicio de por lo menos una caracterstica de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen ser varones, frecuentemente despliegan violencia fsica sobre los otros, tienen
unas relaciones problemticas con sus compaeros, pueden haber manifestado un trastorno
negativista desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan sntomas que satisfacen todos los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos tienden
a experimentar un trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la
personalidad en la poca adulta ms a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente.
Tipo de inicio adolescente. Este subtipo se define por la ausencia de caractersticas de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio
infantil, tienden menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener ms relaciones normativas con compaeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en
compaa de otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial persistente o a desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad. La proporcin
de varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio adolescente que en
el tipo de inicio infantil.
Especificaciones de gravedad
Leve. Son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los requeridos para establecer el diagnstico, y estos problemas causan a otros daos relativamente
pequeos (p. ej., mentir, hacer novillos, estar fuera de casa de noche sin permiso).
Moderado. El nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son
intermedios entre leve y grave (p. ej., robos sin enfrentamiento con la vctima, vandalismo).
Grave. Hay muchos problemas de comportamiento que exceden de los requeridos para establecer el diagnstico, o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otras
personas (p. ej., violacin, crueldad fsica, uso de armas, robos con enfrentamientos con la vctima, destrozos y allanamientos).
92
dos de culpa o remordimiento. A veces es difcil evaluar si el remordimiento experimentado es genuino, puesto que estos sujetos aprenden que la manifestacin de culpa puede reducir o evitar el
castigo. Los sujetos con trastorno disocial pueden estar dispuestos a dar informaciones acerca de
sus compaeros e intentan acusar a otros de sus propias fechoras. La autoestima es usualmente
baja, aunque el sujeto puede proyectar una imagen de dureza. Escasa tolerancia a la frustracin,
irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia son caractersticas frecuentemente asociadas.
Las tasas de accidentes parecen ser superiores en los sujetos con trastorno disocial en comparacin con otros que no padecen este trastorno.
El trastorno disocial suele asociarse a un inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar,
consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. El consumo de sustancias
ilegales puede incrementar el riesgo de persistencia del trastorno disocial. Los comportamientos
propios del trastorno disocial pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas
en la adaptacin laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisin sexual, embarazos no deseados y lesiones fsicas producidas en accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la
asistencia a escuelas ordinarias o vivir con los padres o en un hogar adoptivo. La ideacin suicida, las tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior a la esperable. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio. El rendimiento acadmico, especialmente en lectura y otras habilidades verbales, suele situarse por debajo del nivel esperado en funcin de la edad e inteligencia del sujeto, pudiendo justificar el diagnstico adicional de trastorno del aprendizaje o de la comunicacin. El trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad es frecuente en nios con trastorno disocial. El trastorno disocial tambin puede asociarse a uno o ms de los siguientes trastornos mentales: trastornos del
aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo y trastornos relacionados con
sustancias. Los siguientes factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y
abandono por parte de los padres, temperamento infantil difcil, prcticas educativas incoherentes
con disciplina dura, abusos fsicos o sexuales, carencia de supervisin, primeros aos de vida en
instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociacin a un grupo de compaeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatologa familiar.
Hallazgos de laboratorio. En algunos estudios se han observado una frecuencia cardaca
y una conductancia drmica ms bajas en sujetos con trastorno disocial que en otros sin este
trastorno. Sin embargo, los niveles de activacin (arousal) fisiolgica no son diagnsticos de este trastorno.
93
(p. ej., robo con escalo) lo hacen con posterioridad. Tpicamente, los problemas de comportamiento ms graves (p. ej., violacin, robo con enfrentamiento con la vctima) tienden a manifestarse en ltima instancia. Sin embargo, existen notables diferencias entre individuos, algunos de
los cuales incurren en los comportamientos ms dainos a una edad muy temprana.
El trastorno disocial, especialmente el de tipo infantil, es mucho ms frecuente en varones.
Las diferencias entre sexos tambin se observan en tipos especficos de problemas comportamentales. Los varones con diagnstico de trastorno disocial incurren frecuentemente en robos,
peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar. Las mujeres con diagnstico de trastorno
disocial propenden a incurrir en mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de txicos y prostitucin. Mientras que la agresin que implica un enfrentamiento pasional suele ser ms desplegada por varones, las mujeres tienden a practicar ms comportamientos que no entraan confrontacin.
Prevalencia
La prevalencia de trastorno disocial parece haberse incrementado durante las ltimas dcadas,
pudiendo ser ms elevada en los ncleos urbanos que en las zonas rurales. Las tasas varan ampliamente en funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y los mtodos de anlisis: en los
varones de edad inferior a 18 aos las tasas oscilan entre el 6 y el 16 %; en las mujeres las tasas
se mueven entre el 2 y el 9 %. El trastorno disocial es uno de los ms frecuentemente diagnosticados en los centros de salud mental para nios tanto en rgimen ambulatorio como en hospitalizacin.
Curso
El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 o 6 aos de edad, pero usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que comience despus de los 16 aos de edad. El curso del trastorno disocial es variable. En una mayora de sujetos el trastorno remite en la vida adulta. Sin embargo, una proporcin sustancial contina manifestando en la etapa adulta comportamientos que cumplen criterios de trastorno antisocial de la
personalidad. Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y quienes presentan sntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptacin social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronstico peor y un riesgo creciente en la
vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con trastorno disocial corren el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias.
Patrn familiar
Los estudios sobre gemelos y adopciones demuestran que el trastorno disocial cuenta con
componentes tanto genticos como ambientales. El riesgo de trastorno disocial aumenta en nios
con un padre biolgico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad o con un hermano
afecto de trastorno disocial. El trastorno tambin parece ser ms frecuente en hijos de padres biolgicos con dependencia del alcohol, trastornos del estado de nimo o esquizofrenia, o de padres
biolgicos con historia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o de trastorno disocial.
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Diagnstico diferencial
Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las caractersticas observadas
en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposicin a las figuras de autoridad), no incluye el
patrn persistente de las formas de comportamiento ms graves, que implican la violacin de los
derechos bsicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrn comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de
trastorno negativista desafiante, el diagnstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.
Aunque los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad suelen exhibir un
comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola
por s mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen simultneamente los criterios de trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnsticos.
La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en nios o adolescentes con
un episodio manaco. Normalmente se distinguen del patrn de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episdico y las caractersticas sintomticas acompaantes de
un episodio manaco. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el
diagnstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I.
El diagnstico de trastorno adaptativo (con alteracin del comportamiento o con alteracin
mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas comportamentales clnicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno especfico
se desarrollan en clara asociacin con el inicio de un estrs psicosocial. Algunos problemas de
comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo
pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia (v. Otros
problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, pgina 699). El trastorno disocial slo se
diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrn repetitivo y persistente que
se asocia a alteraciones de la actividad social, acadmica o laboral.
En los sujetos con ms de 18 aos de edad slo se aplicar un diagnstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple tambin criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El
diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18
aos.
Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
(esto es, tima a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej.,
robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de
edad
(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo
en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13
aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de
la personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de
trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
(contina)
95
96
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros.
97
Prevalencia
Se han hallado tasas de trastorno negativista desafiante situadas entre el 2 y el 16 %, en funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y de los mtodos de evaluacin.
Curso
El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 aos de edad y en general no ms tarde del inicio de la adolescencia. Los sntomas negativistas acostumbran a aflorar en el
ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es tpicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o aos. En una proporcin significativa de
casos el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.
Patrn familiar
El trastorno negativista desafiante parece ser ms frecuente en familias donde por lo menos
uno de los padres cuenta con una historia de trastorno del estado de nimo, trastorno negativista
desafiante, trastorno disocial, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno antisocial de la personalidad o trastorno por consumo de sustancias. Adems, algunos estudios sugieren que las madres con trastorno depresivo cuentan con ms probabilidades de tener hijos con trastorno negativista, si bien no est claro en qu medida la depresin materna es el resultado del comportamiento negativista de los nios o su causa. El trastorno negativista desafiante es ms
frecuente en familias donde existen conflictos conyugales graves.
98
Diagnstico diferencial
Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una
naturaleza menos grave que las de sujetos con trastorno disocial y tpicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales, destruccin de propiedades ni un patrn de robos o fraudes. Puesto
que todas las caractersticas del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno
disocial. El trastorno negativista es una caracterstica comnmente asociada a trastornos del estado
de nimo y a trastornos psicticos de nios y adolescentes y no debe ser diagnosticado separadamente si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo
o de un trastorno psictico. Los comportamientos negativistas tambin pueden distinguirse de el comportamiento perturbador resultante de la desatencin y la impulsividad propias del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Cuando coexisten ambos trastornos, deben diagnosticarse los
dos. En sujetos con retraso mental slo se establece un diagnstico de trastorno negativista desafiante cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que la habitualmente observada
en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables. El trastorno negativista desafiante tambin debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de una alteracin
de la comprensin del lenguaje (p. ej., prdida auditiva, trastorno del lenguaje receptivo-expresivo).
El comportamiento negativista es una caracterstica tpica de ciertos estadios del desarrollo (p. ej.,
primera infancia y adolescencia). Slo debe considerarse el diagnstico de trastorno negativista desafiante si los comportamientos en cuestin aparecen ms a menudo y tienen consecuencias ms graves que las observadas tpicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo comparable, conduciendo
a deterioro significativo de la actividad social acadmica o laboral. La aparicin de comportamientos
negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de individualizacin normal.
a
a
a
a
a
a
menudo
menudo
menudo
menudo
menudo
menudo
99
Nota. Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la
observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o
ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
100
tos. Este comportamiento debe ser inadecuado evolutivamente (Criterio B) y no formar parte
de unas prcticas culturalmente sancionadas (Criterio C). La ingestin de sustancias no nutritivas es una caracterstica asociada a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno generalizado del
desarrollo, retraso mental). Si el comportamiento ingestivo aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, slo debe establecerse un diagnstico separado de pica si el
comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente (Criterio D).
Prevalencia
Son muy escasos los datos epidemiolgicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no es raro entre nios preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.
Curso
La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste durante varios meses y a continuacin remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la
adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental el comportamiento en cuestin puede disminuir durante la vida adulta.
Diagnstico diferencial
Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticacin
y a veces la ingestin de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Slo se
diagnostica la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo
menos durante 1 mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.
101
La ingestin de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (p. ej., en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado de
creencias delirantes, y en el sndrome de Kleine-Levin). En estos casos slo debe establecerse un
diagnstico adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para
merecer una atencin clnica independiente. La pica puede distinguirse de otros trastornos de la
conducta alimentaria (p. ej., trastorno de rumiacin, trastorno de la ingestin alimentaria de la
infancia o la niez, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no nutritivas.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.
102
desarrollo, deben ser de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente
(Criterio C). El trastorno se observa con mayor frecuencia en nios pequeos, pero puede verse en
sujetos de ms edad, particularmente con retraso mental. Los nios afectos de este trastorno asumen una postura caracterstica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia
atrs, producen movimientos de succin con la lengua y dan la impresin de experimentar satisfaccin con tal actividad.
Prevalencia
El trastorno de rumiacin es muy poco frecuente y se observa ms a menudo en varones que
en mujeres.
Curso
El inicio de un trastorno de rumiacin puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo. La edad de inicio se sita entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores.
En los nios el trastorno suele remitir espontneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el
curso es continuo.
Diagnstico diferencial
En los nios, algunas anomalas congnitas (p. ej., estenosis pilrica o reflujo gastrointestinal)
u otras enfermedades mdicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitacin
de alimentos y deben ser descartadas mediante la exploracin fsica pertinente y las pruebas de laboratorio. La rumiacin puede distinguirse de los vmitos normales de la primera infancia por el
carcter aparentemente voluntario de la rumiacin (p. ej., observacin de movimientos preparatorios caractersticos seguidos de regurgitacin y movimientos de succin o masticacin que parecen
resultar agradables). El trastorno de rumiacin no se diagnostica si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
103
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez es
la incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se pone de manifiesto por una incapacidad significativa para ganar peso o por una prdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes (Criterio A). No se acompaa de enfermedad digestiva ni de otra enfermedad mdica
(p. ej., reflujo esofgico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestin alimentaria (Criterio B). El trastorno alimentario no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., trastorno de rumiacin) o por simple no disponibilidad de alimentos (Criterio C). El
inicio del trastorno ha de ser anterior a los 6 aos de edad (Criterio D).
104
el sueo-vigilia, regurgitacin frecuente, perodos de vigilancia impredicibles) y alteraciones preexistentes del desarrollo que hacen al nio menos susceptible a responder correctamente. Otros
factores que pueden asociarse al trastorno son la psicopatologa de los padres y el maltrato o abandono del nio.
Hallazgos de laboratorio. En el trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia pueden
detectarse ciertos hechos no especficos asociados a la malnutricin (p. ej., anemia y albmina
plasmtica y protenas totales bajas).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Puede haber malnutricin que, en los casos graves, amenace la vida del sujeto afecto del trastorno de la ingestin
alimentaria de la infancia o de la niez.
Prevalencia
De todas las admisiones en hospitales peditricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para ganar
el peso adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin
ninguna enfermedad mdica predisponente.
Curso
El trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez suele iniciarse durante el
primer ao de vida, pero tambin puede hacerlo a los 2 o 3 aos de edad. La mayora de los nios experimentan mejoras del crecimiento tras perodos de tiempo de longitud variable.
Diagnstico diferencial
Durante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con la alimentacin. El
diagnstico de trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez debe establecerse nicamente si el problema ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se
produce prdida de peso.
Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan mejor explicadas por
una enfermedad gastrointestinal endocrinolgica o neurolgica. Los nios que sufren una enfermedad mdica subyacente pueden ser ms difciles de alimentar, y en tales casos no debe establecerse el diagnstico de trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez a menos
que la alteracin sea mucho ms grave de lo esperado en funcin de la enfermedad mdica nicamente. El diagnstico queda confirmado si se producen mejoras de la alimentacin y se gana
peso en respuesta a un cambio de cuidadores.
Trastornos de tics
105
Trastornos de tics
En este apartado se incluyen cuatro trastornos: trastorno de la Tourette, trastorno de tics motores o vocales crnicos, trastorno de tics transitorios y trastorno de tics no especificado. Un tic es
una vocalizacin o un movimiento motor sbito, rpido, recurrente, no rtmico, estereotipado. Se
experimenta como irresistible, pero puede suprimirse durante perodos de tiempo variables. Todas
las formas de tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse durante actividades absorbentes (p.
ej., leer o coser). Habitualmente, los tics disminuyen de modo significativo durante el sueo. Tanto los tics motores como los vocales pueden clasificarse en simples o complejos, aunque el lmite
entre ambos no est bien definido. Los tics motores simples ms frecuentes incluyen parpadear,
sacudir el cuello, levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics vocales simples ms
frecuentes incluyen aclarar la garganta, gruir, inspirar, resoplar, ladrar. Los tics motores
complejos ms frecuentes incluyen gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar,
pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales complejos ms habituales incluyen repetir palabras o
frases fuera de contexto, coprolalia (uso de palabras socialmente inaceptables, a menudo obscenas), palilalia (repeticin de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repeticin del sonido, palabra o frase acabados de or). Otros tics complejos incluyen ecocinesia (imitacin de los movimientos de otra persona).
Diagnstico diferencial
Los trastornos de tics deben distinguirse de otros tipos de movimientos anormales que pueden acompaar a ciertas enfermedades mdicas (p. ej., enfermedad de Huntington, accidente
vascular cerebral, sndrome de Lesch-Nyhan, enfermedad de Wilson, corea de Sydenham, escle-
106
rosis mltiple, encefalitis posvrica, traumatismo craneal) o pueden ser debidos a efectos directos
de una sustancia (p. ej., una medicacin neurolptica). Los movimientos coreiformes son movimientos oscilantes, fortuitos, irregulares y no repetitivos. Los movimientos distnicos son movimientos giratorios, ms lentos, separados por estados prolongados de tensin muscular. Los movimientos atetsicos son movimientos lentos, irregulares, de retorcimiento, que se observan ms
frecuentemente en los dedos de manos y pies, pero que suelen implicar tambin el rostro y el cuello. Los movimientos mioclnicos son contracciones musculares breves, en forma de sacudidas,
que pueden afectar partes de msculos o grupos musculares, pero no de manera sinrgica. Los
movimientos hemibalsmicos son movimientos de las extremidades de carcter unilateral, intermitente, tosco, de gran amplitud. Los espasmos son ms lentos, estereotipados y ms prolongados
que los tics, implicando grupos musculares. El espasmo hemifacial consiste en sacudidas irregulares, repetitivas y unilaterales de los msculos faciales. Las sincinesias entraan un movimiento
involuntario que acompaa a otro voluntario (p. ej., movimiento de la comisura bucal cuando la
persona intenta cerrar el ojo). Esta diferenciacin queda facilitada al tomar en consideracin la
presencia de caractersticas propias de la enfermedad mdica subyacente (p. ej., historia familiar
tpica de la enfermedad de Huntington) o una historia del uso de medicamentos.
Cuando los tics son un efecto fisiolgico directo del consumo de un medicamento, en lugar de
un trastorno de tics debe diagnosticarse un trastorno del movimiento inducido por medicamentos no especificado. En ciertos casos, algunas medicaciones (p. ej., metilfenidato) exacerban
un trastorno de tics preexistente, en cuyo caso no es necesario establecer un diagnstico diferencial de trastorno inducido por medicamentos.
Los tics tambin deben distinguirse de los movimientos estereotipados incluidos en el trastorno por movimiento estereotipado y en los trastornos generalizados del desarrollo. La diferenciacin entre tics simples (p. ej., parpadeo) y movimientos complejos caractersticos de los
movimientos estereotipados es tarea relativamente sencilla. Menos fcil es la distincin entre tics
motores complejos y movimientos estereotipados. En general, los movimientos estereotipados parecen ser ms motivados e intencionales, mientras que los tics tienen un carcter ms involuntario
y no son rtmicos. Los tics deben distinguirse de las compulsiones (como en el trastorno obsesivocompulsivo). Las compulsiones suelen ser bastante complejas y se llevan a cabo en respuesta a una
obsesin o de acuerdo con normas que deben aplicarse rgidamente. En contraste con las compulsiones, los tics son tpicamente menos complejos y no se dirigen a neutralizar la ansiedad resultante de una obsesin. Algunos sujetos manifiestan sntomas tanto de trastorno obsesivo-compulsivo
como de trastorno de tics (especialmente trastorno de la Tourette), de modo que pueden estar justificados ambos diagnsticos. Algunos tics vocales o motores (p. ej., ladridos, ecolalia, palilalia) deben distinguirse del comportamiento desorganizado o catatnico propio de la esquizofrenia.
Los distintos trastornos de tics pueden distinguirse entre s por la duracin y variedad de los
tics y por la edad de su inicio. El trastorno de tics transitorios incluye tics motores y/o vocales
que duran por lo menos 4 semanas, pero no ms de 12 meses consecutivos. El trastorno de la
Tourette y el trastorno de tics motores o vocales crnicos tienen una duracin de ms de 12
meses, pero se diferencian entre s porque el trastorno de la Tourette cuenta con el requisito de
que los tics motores sean mltiples y de que exista por lo menos un tic vocal. El trastorno de tics
no especificado debe aplicarse a presentaciones clnicamente significativas de duracin inferior a
los 4 meses, a presentaciones en edades superiores a los 18 aos y en el caso poco usual de un sujeto que slo tenga un tic motor y un tic vocal.
Trastornos de tics
107
108
Prevalencia
El trastorno de la Tourette se observa aproximadamente en 4-5 individuos/10.000.
Curso
La edad de inicio del trastorno de la Tourette puede ser muy temprana, alrededor de los 2 aos
de edad, y suele prolongarse durante la infancia o el inicio de la adolescencia; por definicin, se
inicia siempre antes de los 18 aos de edad. La edad promedio de inicio de los tics motores es los
7 aos. El trastorno suele durar toda la vida, aunque puede haber perodos de remisin que duran
semanas o aos. En la mayor parte de los casos, la gravedad, frecuencia y variabilidad de los sntomas disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. En otros casos, los sntomas desaparecen por completo, usualmente al iniciarse la vida adulta.
Patrn familiar
La vulnerabilidad al trastorno de la Tourette y a otros trastornos afines se transmite segn
un patrn autosmico dominante. Vulnerabilidad implica que el nio recibe la base gentica
o constitucional para desarrollar un trastorno de tics; el tipo o la gravedad concretas del trastorno pueden ser diferentes de una a otra generacin. No todos quienes heredan la vulnerabilidad gentica manifestarn los sntomas de un trastorno de tics. La penetrancia en portadores genticos femeninos es aproximadamente del 70 %; la penetrancia en portadores genticos masculinos es aproximadamente del 99 %. La gama de formas en que puede manifestarse tal
vulnerabilidad incluye el trastorno de la Tourette propiamente dicho, el trastorno de tics crnicos motores o vocales, algunas formas de trastorno obsesivo-compulsivo y quiz el trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad. En un 10 % de sujetos con trastorno de la Tourette no
hay pruebas de la existencia de un patrn familiar. Los sujetos con estas formas no genticas
de trastorno de la Tourette o de otro trastorno de tics suelen padecer otro trastorno mental
(p. ej., trastorno generalizado del desarrollo) o una enfermedad mdica (p. ej., un trastorno convulsivo).
Diagnstico diferencial
Vase Diagnstico diferencial del apartado dedicado a trastornos de tics (pg. 105).
Trastornos de tics
109
Diagnstico diferencial
Vase Diagnstico diferencial del apartado dedicado a trastornos de tics (pg. 105).
110
El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis posvrica).
F.
Especificaciones
El curso de un trastorno de tics transitorios puede indicarse especificando episodio nico o recidivante.
Diagnstico diferencial
Vase Diagnstico diferencial del apartado dedicado a trastornos de tics (pg. 105).
Trastornos de la eliminacin
111
La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis posvrica).
F.
Especificar si:
Episodio simple o recurrente
Esta categora comprende trastornos caracterizados de tics, pero que no cumplen los criterios
de un trastorno de tics especfico. Los ejemplos incluyen tics que duran menos de 4 semanas o tics
que se inician despus de los 18 aos de edad.
Trastornos de la eliminacin
Encopresis
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la encopresis es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., la ropa o el suelo) (Criterio A). En la mayor parte de los casos esta emisin puede
ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. El hecho debe ocurrir por lo menos una vez
al mes durante 3 meses como mnimo (Criterio B), y la edad cronolgica del nio debe ser por lo
menos de 4 aos (o, para los nios con retraso del desarrollo, una edad mental mnima de 4 aos)
112
(Criterio C). La incontinencia fecal no puede deberse exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni de una enfermedad mdica, excepto por algn mecanismo que implique estreimiento (Criterio D).
Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreimiento, ventosidades y retencin con el rebosamiento consiguiente. El estreimiento
puede producirse por razones psicolgicas (p. ej., ansiedad al defecar en un lugar concreto o
un patrn ms general de ansiedad o de comportamiento negativista), lo que conduce a una
evitacin de la defecacin. Las predisposiciones fisiolgicas al estreimiento incluyen la
deshidratacin asociada a una enfermedad febril, el hipotiroidismo o el efecto secundario de
una medicacin. Una vez establecido el estreimiento, puede complicarse por una fisura
anal, defecacin dolorosa y retencin fecal posterior. La consistencia de las heces puede variar. En algunos sujetos son de consistencia normal o casi normal. En otros son lquidas, concretamente cuando existe una incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retencin
fecal.
Subtipos
La encopresis se codifica de acuerdo con el subtipo que caracteriza su presentacin:
R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento [787.6]. La exploracin fsica o la historia clnica ponen de manifiesto la existencia de estreimiento. Caractersticamente (aunque no siempre), las heces estn escasamente estructuradas y se observa un rezumar
continuo, ocurriendo tanto durante el da como durante el sueo. En la defecacin normal slo
se expulsan pequeas cantidades de heces, y la incontinencia se resuelve tras el tratamiento del
estreimiento.
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.7]. Ni la exploracin
fsica ni la historia clnica ponen de manifiesto la existencia de estreimiento. Las heces tienden a ser de forma y consistencia normales, y la aparicin de heces es intermitente. Las heces pueden depositarse en un lugar preferente. Este trastorno suele asociarse a un trastorno
negativista desafiante o a un trastorno disocial, o bien es la consecuencia de masturbacin
anal.
Prevalencia
Se estima que aproximadamente el 1 % de los nios de 5 aos de edad presentan encopresis
y que el trastorno es ms frecuente en varones que en mujeres.
Trastornos de la eliminacin
113
Curso
La encopresis no se diagnostica hasta que un nio ha alcanzado una edad cronolgica de por
lo menos 4 aos (o, en nios con retrasos del desarrollo, una edad mental de por lo menos 4
aos). Un adiestramiento del control de esfnteres inadecuado e incoherente y el estrs psicosocial (p. ej., entrar en la escuela o el nacimiento de un hermano) pueden ser factores predisponentes. Se han descrito dos tipos de curso: un tipo primario en que el sujeto nunca ha adquirido continencia fecal y un tipo secundario en que la alteracin se desarrolla tras un perodo de
continencia fecal. La encopresis puede persistir con exacerbaciones intermitentes durante aos,
pero muy rara vez se cronifica.
Diagnstico diferencial
En presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de encopresis slo es apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades mdicas (p. ej., diarrea crnica) no justifica un diagnstico DSM-V de encopresis.
114
Subtipos
La situacin en que ocurre la enuresis puede clasificarse segn uno de los siguientes subtipos:
Slo nocturna. Es ste el subtipo ms frecuente y se define como la emisin de orina slo
durante el sueo nocturno. El episodio enurtico ocurre tpicamente durante el primer tercio
de la noche. Ocasionalmente, la emisin tiene lugar durante el perodo de movimientos oculares rpidos (REM) del sueo y el nio puede recordar un sueo que implicaba el acto de
orinar.
Slo diurna. Este subtipo se define como la emisin de orina slo durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es ms frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras
los 9 aos de edad. El episodio enurtico suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los das escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el water por ansiedad social o por una preocupacin relacionada con la actividad escolar o ldica.
Nocturna y diurna. Este subtipo se define como una combinacin de los dos tipos anteriores.
Trastornos de la eliminacin
115
Prevalencia
A los 5 aos de edad la prevalencia de enuresis es del 7 % en varones y del 3 % en mujeres;
a los 10 aos de edad la prevalencia es del 3 % en varones y del 2 % en mujeres. A los 18 aos
de edad la prevalencia es del 1 % en varones y en menor proporcin en mujeres.
Curso
Se han descrito dos tipos de curso de enuresis: un tipo primario, en el que el sujeto nunca
ha establecido continencia urinaria, y un tipo secundario, en el que el trastorno se desarrolla despus de un perodo de continencia urinaria establecida. Por definicin la enuresis primaria se inicia a los 5 aos de edad. La poca ms frecuente en que se inicia una enuresis secundaria es los
5 a 8 aos de edad, pero sta puede ocurrir en cualquier momento. Despus de los 5 aos de edad, la
tasa de remisin espontnea oscila entre el 5 y el 10 % anual. La mayor parte de los nios con
este trastorno se hacen continentes durante la adolescencia, pero aproximadamente en el 1 % de
los casos el trastorno se prolonga hasta la edad adulta.
Patrn familiar
Aproximadamente el 75 % de todos los nios enurticos tiene un familiar biolgico en primer
grado que tambin ha sufrido el trastorno. La concordancia en cuanto al trastorno es mayor en gemelos monocigotos que en dicigotos.
Diagnstico diferencial
No se establece el diagnstico de enuresis en presencia de una vejiga neurognica o de una
enfermedad mdica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes inspida
no tratadas) o durante una infeccin aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnstico de
enuresis es compatible con estos procesos si haba incontinencia urinaria antes de presentarse la
enfermedad mdica o si persiste tras la instauracin del tratamiento adecuado.
116
Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
117
fermedades que afectarn a dichas personas o a ellos mismos (Criterio A2). Los nios con este
trastorno suelen expresar miedo a perderse y a no reunirse nunca ms con sus padres (Criterio A3).
Suelen mostrarse desasosegados cuando se trasladan independientemente fuera de su domicilio o
de otras reas familiares, y pueden evitar el ir solos a distintos sitios. Pueden ser renuentes o rehusar ir a la escuela o a un campamento, o visitar la casa de un amigo o dormir en ella, o hacer recados (Criterio A4). Estos nios son a veces incapaces de permanecer en una habitacin solos y
pueden manifestar un comportamiento de aferramiento, situndose muy cerca del padre o la madre y convirtindose en su sombra a lo largo de toda la casa (Criterio A5).
Los nios con este trastorno suelen tener problemas llegada la hora de acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con ellos hasta conciliar el sueo (Criterio A6). Durante la noche pueden trasladarse a la cama de sus padres (o a la de otra persona significativa como un hermano), y si no les es permitida la entrada en el dormitorio paterno, pueden dormir junto a la puerta de ste. Pueden tener pesadillas cuyo contenido expresa los temores del sujeto (p. ej.,
destruccin de la familia por incendio, asesinato u otra catstrofe) (Criterio A7). Cuando ocurre o
se anticipa una separacin, son frecuentes las quejas fsicas tales como dolores de estmago, cefaleas, nuseas y vmitos (Criterio A8). En los nios ms pequeos pocas veces manifiestan sntomas cardiovasculares tales como palpitaciones, vrtigos y sensacin de desmayo, sntomas que
s pueden observarse en sujetos de ms edad.
Especificacin
Inicio temprano. Esta especificacin puede utilizarse para indicar el inicio del trastorno antes de los 6 aos de edad.
118
Prevalencia
El trastorno de ansiedad por separacin no es raro; su prevalencia se estima en torno al 4 %
en nios y adolescentes jvenes.
Curso
El trastorno de ansiedad por separacin puede aparecer tras alguna situacin estresante (p. ej.,
el fallecimiento de un familiar o de un cachorro, una enfermedad del nio o de un familiar, un
cambio de escuela, un traslado a una nueva vecindad o una emigracin). El inicio puede ocurrir
tempranamente, en edad preescolar, pero tambin en cualquier momento antes de los 18 aos; sin
embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia.
Tpicamente hay perodos de exacerbacin y de remisin. Tanto la ansiedad por una posible
separacin como la evitacin de situaciones que impliquen separacin (p. ej., ir a la escuela) pueden persistir durante varios aos.
Patrn familiar
El trastorno de ansiedad por separacin parece ser ms frecuente en parientes biolgicos de
primer grado que en la poblacin general, y puede ser ms comn en hijos de madres con trastorno de angustia.
Diagnstico diferencial
La ansiedad por separacin puede ser una caracterstica asociada a trastornos generalizados
del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicticos. Si los sntomas de trastorno de ansiedad por separacin aparecen exclusivamente en el transcurso de uno de estos trastornos, no se
establece el diagnstico separado de ansiedad por separacin. El trastorno de ansiedad por sepa-
119
racin se distingue del trastorno de ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere predominantemente a la separacin respecto del hogar y de las personas vinculadas. En nios y adolescentes con trastorno de ansiedad por separacin, las amenazas de separacin pueden dar lugar a
ansiedad extrema e incluso a un trastorno de angustia. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de angustia, la ansiedad se refiere a la separacin respecto de las personas vinculadas o del
hogar ms que a estar incapacitado por una crisis de angustia inesperada. En los adultos el trastorno de ansiedad por separacin es raro y no debe establecerse como diagnstico adicional si los
temores de separacin se explican mejor por la presencia de agorafobia dentro de un trastorno de
angustia con agorafobia o una agorafobia sin historia de trastorno de angustia. El hacer novillos es frecuente en el trastorno disocial, pero en este caso la ansiedad por la separacin no es
la responsable del absentismo escolar, y el nio acostumbra estar fuera de casa ms que regresar
a ella. Algunos casos de negativa a ir a la escuela, especialmente en la adolescencia, se deben a
fobia social o a trastornos del estado de nimo ms que a ansiedad por separacin. A diferencia
de las alucinaciones observadas en los trastornos psicticos, las experiencias perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por separacin suelen basarse en una percepcin errnea de un estmulo real, slo suceden en determinadas situaciones (p. ej., por la noche) y son reversibles ante la
presencia de una persona vinculada. Debe utilizarse el juicio clnico para distinguir unos niveles
de ansiedad por separacin propios de la etapa de desarrollo del sujeto de las preocupaciones
por la separacin clnicamente significativas observadas en un trastorno de ansiedad por separacin.
120
La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y en adolescentes
y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con
agorafobia.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos de edad
121
quizofrenia u otro trastorno psictico (Criterio E). En lugar de comunicarse mediante las verbalizaciones usuales, los nios afectos de este trastorno pueden comunicarse mediante gestos, movimientos o sacudidas de la cabeza, estirando o empujando, o, en algunos casos, mediante vocalizaciones monosilbicas, cortas o montonas, o con voz alterada.
Prevalencia
En apariencia, el mutismo selectivo es raro y se halla en menos del 1 % de los sujetos visitados en centros de salud mental.
Curso
Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de los 5 aos de edad, pero el trastorno
puede no presentarse en la consulta clnica hasta haberse realizado el ingreso en la escuela. Aunque la alteracin suele durar slo unos pocos meses, a veces persiste ms tiempo e incluso se prolonga durante varios aos.
Diagnstico diferencial
El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por
un trastorno de la comunicacin como trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo o tartamudeo. A diferencia del mutismo
selectivo, la alteracin del habla propia de estos trastornos no se limita a una situacin social especfica. Los nios procedentes de familias que han inmigrado a un pas donde se habla un lenguaje diferente pueden rehusar hablar el nuevo idioma por falta de conocimiento del idioma. Si
122
la comprensin del nuevo idioma es adecuada, pero persiste la negativa a hablar, puede estar justificado un diagnstico de mutismo selectivo. Los sujetos con trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, o retraso mental grave, pueden experimentar
problemas en la comunicacin social y ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el mutismo selectivo slo debe diagnosticarse en un nio que tenga una
capacidad demostrada para hablar en algunas situaciones sociales (p. ej., en casa). La ansiedad social y la evitacin social propias de la fobia social pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben establecerse ambos diagnsticos.
El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (p. ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.
123
dad en la eleccin de las figuras de vinculacin (Criterio A2). El trastorno no se explica exclusivamente por la presencia de un retraso del desarrollo (p. ej., retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B). Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, estimulacin y afecto (Criterio C1); desatencin persistente
de las necesidades fsicas bsicas del nio (Criterio C2), o cambios repetidos del cuidador primario,
lo que evita la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes de hogar adoptivo) (Criterio
C3). Se presume que la crianza patolgica es responsable de la relacin social alterada (Criterio D).
Subtipos
Ha de indicarse el tipo predominante del trastorno de la relacin social especificando uno de
los siguientes subtipos de trastorno reactivo de la vinculacin:
F94.1 Tipo inhibido. En este subtipo la alteracin dominante de la relacin social reside
en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder
a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.
F94.2 Tipo desinhibido. Se utiliza este subtipo si la alteracin predominante de la relacin
social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.
Prevalencia
Son limitados los datos epidemiolgicos, pero el trastorno reactivo de la vinculacin parece
ser muy poco frecuente.
Curso
El inicio del trastorno reactivo de la vinculacin suele aparecer en los primeros aos de la vida
y, por definicin, antes de los 5 aos. Su curso parece variar en funcin de factores individuales
124
Diagnstico diferencial
En el retraso mental las vinculaciones apropiadas con los cuidadores suelen establecerse de
acuerdo con el nivel de desarrollo general del nio. Sin embargo, algunos nios con retraso mental grave presentan problemas particulares con los cuidadores y manifiestan caractersticas sintomticas de trastorno reactivo de la vinculacin. El trastorno reactivo de la vinculacin slo debe
diagnosticarse si est claro que los problemas caractersticos en la formacin de vnculos selectivos no son funcin del retraso.
El trastorno reactivo de la vinculacin debe diferenciarse del trastorno autista y de otros
trastornos generalizados del desarrollo. En el trastorno generalizado del desarrollo los vnculos
selectivos o no se desarrollan o son sumamente anmalos, pero en cualquier caso esto sucede dentro de un ambiente psicosocial razonablemente acogedor. El trastorno autista y otros trastornos
generalizados del desarrollo tambin se caracterizan por la presencia de una alteracin cualitativa de la comunicacin y de patrones de comportamiento restrictivo, repetitivo y estereotipado. El
trastorno reactivo de la vinculacin no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo. El tipo desinhibido debe distinguirse del comportamiento impulsivo o hiperactivo caracterstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. A diferencia de lo
que sucede en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el comportamiento desinhibido del trastorno reactivo de la vinculacin se asocia caractersticamente a un intento por establecer vnculos sociales tras una relacin sumamente breve.
Una crianza intensamente patognica es una caracterstica definitoria del trastorno reactivo de
la vinculacin. Puede quedar justificada una calificacin adicional de maltrato infantil, abandono
infantil, o problema de las relaciones padres-hijos. Cuando una crianza intensamente patognica
no provoca alteraciones relevantes de la relacin social, ms que de un trastorno reactivo de la vinculacin puede hablarse de abandono infantil o de problema en las relaciones padres-hijos.
125
D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio
A empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el
Criterio C).
Cdigo basado en el tipo:
F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica
F94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica
126
tor interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfligidas suficientemente significativas para requerir tratamiento mdico (o que as ocurrira si no se tomaran medidas protectoras) (Criterio B). Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es lo bastante grave como para convertirse en un objetivo teraputico (Criterio C). El comportamiento no se
explica mejor como una compulsin (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), un tic (como en
los trastornos de tics), una estereotipia que forme parte de un trastorno generalizado del desarrollo
o una traccin del cabello (como en la tricotilomana) (Criterio D). El comportamiento tampoco se
debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica (Criterio E).
Los comportamientos motores deben persistir por lo menos durante 4 semanas (Criterio F).
Los movimientos estereotipados pueden incluir agitar las manos, balancearse, jugar con las
manos, golpetear con los dedos, girar objetos, dar cabezazos, morderse, pincharse la piel o los orificios corporales, o golpear distintas partes del propio cuerpo. A veces el sujeto utiliza un objeto
para realizar estos comportamientos. Los comportamientos en cuestin pueden provocar lesiones
permanentes e incapacitantes, que a veces hacen peligrar la vida del sujeto. Por ejemplo, unos cabezazos o golpes contundentes pueden producir cortes, hemorragias, infecciones, desprendimientos de retina y ceguera.
Especificaciones
El clnico puede especificar con comportamiento autolesivo si el comportamiento provoca
dao corporal que requiera tratamiento especfico (o que podra provocar dao corporal si no se
utilizaran medidas protectoras).
127
Prevalencia
Hay muy poca informacin acerca de la prevalencia del trastorno de movimientos estereotipados. Las estimaciones de prevalencia de comportamientos autolesivos en sujetos con retraso
mental varan del 2 al 3 % en nios y adolescentes que viven en la comunidad y aproximadamente
el 25 % en adultos con retraso mental grave o profundo que viven en instituciones.
Curso
No existe una edad tpica de inicio o un patrn de inicio por trastorno de movimientos estereotipados. Dicho inicio puede seguir a un acontecimiento ambiental estresante. En sujetos no verbales con retraso mental grave, los movimientos estereotipados pueden ser provocados por una enfermedad mdica dolorosa (p. ej., una infeccin del odo medio que d lugar a cabezazos). Los
movimientos estereotipados suelen ser mximos en la adolescencia, y a partir de este momento
pueden declinar gradualmente. Sin embargo, especialmente en sujetos con retraso mental grave o
profundo, los movimientos pueden persistir durante aos. El objetivo de estos comportamientos
cambia con frecuencia (p. ej., una persona puede incurrir en morderse la mano, desaparecer este
comportamiento, y a continuacin empezar a golpearse la cabeza).
Diagnstico diferencial
Los movimientos estereotipados pueden asociarse a retraso mental, sobre todo en sujetos situados en ambientes no estimulantes. El trastorno demovimientos estereotipados slo debe diagnosticarse en sujetos cuyo comportamiento estereotipado o autolesivo sea lo bastante grave para
constituir un objetivo teraputico. Movimientos estereotipados repetitivos son una caracterstica de
los trastornos generalizados del desarrollo. El trastorno de movimientos estereotipados no se
diagnostica si las estereotipias se explican mejor por la presencia de un trastorno generalizado del
desarrollo. Las compulsiones del trastorno obsesivo-compulsivo suelen ser ms complejas y ritualistas, y se realizan como respuesta a una obsesin o siguiendo normas que deben aplicarse rgidamente. Es relativamente sencillo diferenciar los movimientos complejos caractersticos del
trastorno de movimientos estereotipados de los tics simples (p. ej., parpadeo), pero es menos fcil el diagnstico diferencial con tics motores complejos. En general, los movimientos estereotipados parecen ser ms motivados e intencionados, mientras que los tics tienen una calidad ms involuntaria y no son rtmicos. Por definicin, en la tricotilomana el comportamiento repetitivo se
limita a tracciones del cabello. Las lesiones autoinducidas del trastorno de movimientos estereotipados deben distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y sntomas fsicos,
donde la motivacin de la autolesin es asumir el papel de enfermo. La automutilacin asociada
a ciertos trastornos psicticos y trastornos de la personalidad es premeditada, compleja y espordica, y tiene un significado para el sujeto dentro del contexto del trastorno mental grave subyacente (p. ej., es el resultado de un pensamiento delirante). Los movimientos involuntarios asociados a enfermedades neurolgicas (como en la enfermedad de Huntington) suelen seguir un
128
patrn tpico, estando presentes los signos y sntomas del trastorno neurolgico en cuestin. Los
comportamientos autoestimulantes de los nios pequeos propios de su nivel de desarrollo
(p. ej., succin del pulgar, balanceo y cabeceo) suelen ser muy limitados y pocas veces producen
lesiones que requieran tratamiento. Los comportamientos autoestimulantes en individuos con
dficit sensoriales (p. ej., ceguera) no suelen ocasionar disfunciones ni autolesiones.
F.
Especificar si:
Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a dao corporal que
requiera tratamiento especfico (o que dara lugar a dao corporal si no se tomaran medidas protectoras)
Esta seccin incluye el delirium, las demencias, los trastornos amnsicos y los trastornos cognoscitivos no especificados. La alteracin predominante es un dficit clnicamente significativo de
las funciones cognoscitivas o la memoria que representa un cambio del nivel previo de actividad.
En esta seccin cada trastorno es debido a una enfermedad mdica (aunque no se haya identificado de un modo especfico) o al consumo de una sustancia (p. ej., de drogas, medicamentos o txicos), o a una combinacin de estos factores.
En el DSM-III-R estos trastornos se incluyeron en la seccin titulada Sndromes y trastornos mentales orgnicos. El trmino trastorno mental orgnico no es muy usado en el DSM-IV,
ya que implica incorrectamente que los trastornos mentales no orgnicos carecen de una base
biolgica. En el DSM-IV los trastornos antes llamados trastornos mentales orgnicos se han
agrupado en tres secciones: 1) delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos cognoscitivos; 2) trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica, y 3) trastornos por consumo de
sustancias.
El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia y un cambio de las cogniciones
que se desarrollan a lo largo de un breve perodo de tiempo. Los trastornos incluidos en el apartado Delirium son enumerados de acuerdo con la etiologa que se les presupone; delirium debido a etiologas mltiples o delirium no especificado (si la etiologa es indeterminada).
La demencia se caracteriza por dficit cognoscitivos mltiples que implican un deterioro de
la memoria. Las demencias son tambin enumeradas de acuerdo con su presumible etiologa: demencia debida a una enfermedad mdica, demencia inducida por sustancias (p. ej., debida a abuso de drogas, a medicamentos, o a la exposicin a un txico), demencia debida a etiologas mltiples o demencia no especificada (si la etiologa es indeterminada).
El trastorno amnsico se caracteriza por el deterioro de la memoria en ausencia de otros deterioros cognoscitivos significativos. Los trastornos en el apartado trastornos amnsicos se
enumeran de acuerdo con su etiologa presumible: trastorno amnsico debido a una enfermedad
mdica, trastorno amnsico persistente inducido por sustancias o trastorno amnsico no especificado.
El trastorno cognoscitivo no especificado se reserva para los cuadros clnicos que se caracterizan por alteraciones cognoscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad mdica o inducidas por sustancias, que no cumplen los criterios para algunos de los trastornos enumerados en
otro lugar de esta seccin.
La discusin de los sntomas generales para cada grupo de trastornos va precedida de un texto, a modo de introduccin, segn la etiologa especfica de cada uno de ellos.
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Delirium
Los trastornos del apartado Delirium tienen en comn la alteracin de la conciencia y de las
funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiologa: delirium debido a una enfermedad
mdica, delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos) y delirium debido a mltiples etiologas. Adems, los cuadros en los que el clnico no
es capaz de determinar la etiologa especfica del delirium se incluyen en este apartado como delirium no especificado.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de un delirium consiste en una alteracin de la conciencia que se
acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve perodo
de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo largo del da. A travs de la historia, del examen fsico o de las pruebas de laboratorio se demuestra que el delirium se debe a los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, de la intoxicacin por o la abstinencia de
sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a una combinacin
de estos factores.
La alteracin de la conciencia se manifiesta por una disminucin de la capacidad de atencin
al entorno. La capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin est deteriorada (Criterio A).
Las preguntas deben repetirse debido a que la atencin del sujeto es vaga, ste puede perseverar en
una respuesta a una pregunta previa en lugar de focalizar su atencin de forma adecuada, y los estmulos irrelevantes le distraen con facilidad. Debido a estos problemas, puede ser difcil (o imposible) mantener una conversacin.
Hay otros cambios de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientacin o
alteraciones del lenguaje) o existen alteraciones de la percepcin (Criterio B). El deterioro de la memoria se manifiesta con ms frecuencia en la memoria reciente y puede comprobarse preguntando
al sujeto por algunos objetos no relacionados o hacindose repetir una frase corta tras unos minutos de distraccin. Frecuentemente, la desorientacin est referida al tiempo (p. ej., pensando que es
por la maana cuando en realidad es medianoche) o al espacio (p. ej., pensando que est en casa
cuando en realidad est en el hospital). En el delirium leve el primer sntoma que suele aparecer es
la desorientacin temporal. Menos frecuente es la desorientacin autopsquica. La alteracin del
lenguaje se hace evidente con la disnomia (p. ej., deterioro de la capacidad para nombrar objetos)
o la disgrafia (p. ej., deterioro de la capacidad para escribir). En algunos casos el lenguaje es vago
e irrelevante y en otros, caudaloso e incoherente, con saltos imprevisibles de unos temas a otros.
Para el clnico puede ser difcil valorar los cambios de la funcin cognoscitiva, puesto que el sujeto suele estar poco atento e incoherente. En estas circunstancias ayuda la revisin cuidadosa de la
historia y la obtencin de informacin de otras personas, con preferencia los familiares.
Las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Por ejemplo, el ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola (interpretacin errnea), las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados (ilusin) o el sujeto puede ver a un grupo de personas volando sobre su cama cuando, en realidad, all no hay
nadie (alucinacin). Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo de tipo visual, pero tambin pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales. Las percepciones errneas
pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. A menudo hay una conviccin delirante
de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con
sus contenidos.
Delirium
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Prevalencia
Se ha descrito que de los sujetos mayores de 65 aos hospitalizados a causa de una enfermedad mdica, aproximadamente el 10 % pueden presentar delirium en el momento de su admisin,
mientras que otro 10-15 % puede presentarlo durante su estancia hospitalaria.
Curso
Los sntomas del delirium se desarrollan habitualmente en el espacio de horas o das. Puede
empezar de forma brusca (p. ej., despus de un traumatismo craneal), pero es ms tpico que los
sntomas aislados evolucionen hacia el delirium completo en un perodo de 3 das. El cuadro se
puede resolver en pocas horas o persistir durante semanas, en especial en sujetos con demencia
coexistente. Si se corrige o autolimita pronto el factor etiolgico subyacente, es ms probable que
la recuperacin sea completa.
Diagnstico diferencial
Lo ms habitual es que el diagnstico diferencial consista en establecer si el sujeto padece una
demencia en lugar de un delirium, si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente. El deterioro de la memoria es debido con frecuencia tanto al delirium como a la
demencia, pero en la demencia el sujeto est vigil y no tiene la alteracin de la conciencia caracterstica del delirium. Para determinar la preexistencia de una demencia cuando hay sntomas de
delirium, la informacin de los familiares, los cuidadores del enfermo o los datos de la historia son
de mucha ayuda.
El cdigo de un delirium sobreaadido a los diferentes tipos de demencia se expone en Procedimientos de tipificacin para cada tipo de delirium.
La supuesta etiologa determina el diagnstico especfico del delirium (la descripcin y los criterios para cada diagnstico de delirium se especificarn despus por separado). Se diagnostica delirium debido a una enfermedad mdica cuando se juzga que el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Si el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de abuso de una sustancia, se diagnosticar delirium por intoxicacin por sustancias o
delirium por abstinencia de sustancias, segn se presente asociado con la intoxicacin por la sustancia o con su abstinencia. Si el delirium es el resultado del consumo de un medicamento o de la
exposicin a txicos, se diagnosticar como delirium inducido por sustancias. No es raro que el
delirium sea debido tanto a una enfermedad mdica como al consumo de una sustancia (incluidos
los medicamentos). Esto ocurre, por ejemplo, en sujetos de edad avanzada con una grave enfermedad mdica, que es tratada con mltiples medicamentos. Cuando hay ms de una etiologa (p. ej.,
debido a una sustancia y a una enfermedad mdica), se diagnosticar delirium debido a mltiples etiologas. Si no es posible establecer una etiologa especfica (p. ej., inducido por sustancias
o debido a una enfermedad mdica), se diagnosticar delirium no especificado.
Se realizar el diagnstico de delirium por intoxicacin por sustancias o delirium por abstinencia de sustancias en lugar del de intoxicacin por sustancias o del de abstinencia de sustancias slo si los sntomas del delirium exceden de los que son propios de los sndromes de intoxicacin o de abstinencia y si son lo suficientemente graves para merecer una atencin clnica
independiente. Incluso en sujetos con signos evidentes de intoxicacin o abstinencia deben ser
examinadas otras posibles causas de delirium (delirium debido a enfermedad mdica). Por
ejemplo, un traumatismo craneal como consecuencia de una cada o de una pelea durante una intoxicacin puede provocar un delirium.
Delirium
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El delirium que se caracteriza por alucinaciones vvidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitacin debe distinguirse del trastorno psictico breve, de la esquizofrenia, del trastorno esquizofreniforme y de otros trastornos psicticos, as como de los trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos. En el delirium los sntomas psicticos fluctan, son fragmentarios y no sistematizados, se presentan en el contexto de una disminucin de la capacidad para
mantener y dirigir la atencin, y van a menudo asociados a alteraciones del EEG. En el delirium,
es frecuente el deterioro de la memoria y la desorientacin que no se dan en estos otros trastornos.
Por ltimo, en el delirium suele haber pruebas de la existencia de una enfermedad mdica subyacente, de una intoxicacin por una abstinencia de sustancias, o del consumo de un medicamento.
El delirium debe diferenciarse de la simulacin y del trastorno facticio. La distincin se basa
en que en ambos casos es frecuente la presentacin atpica de los sntomas y en la ausencia de una
enfermedad mdica o de una sustancia que se relacione etiolgicamente con la aparente alteracin
cognoscitiva.
Hay sujetos en los que pueden presentarse algunos, pero no todos los sntomas del delirium.
Las presentaciones subsindrmicas requieren una cuidadosa evaluacin, puesto que pueden ser el
preludio de un delirium completo o indicar la existencia de una enfermedad mdica subyacente,
todava no diagnosticada. Tales cuadros deben ser codificados como trastorno cognoscitivo no
especificado.
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El delirium puede asociarse con muchas y diferentes enfermedades mdicas, cada una de las
cuales exige un examen fsico y pruebas de laboratorio caractersticas. Los signos neurolgicos focales no se encuentran con frecuencia en enfermedades sistmicas y puede haber varias formas de
temblor. El aleteo (flapping), movimiento de hiperextensin de las manos, fue descrito originalmente en la encefalopata heptica, pero se ha encontrado asociado a otras causas de delirium. Tambin hay signos de hiperactividad autonmica (p. ej., taquicardia, sudoracin, vasocongestin facial,
pupilas dilatadas y elevacin de la tensin arterial). Adems de las pruebas de laboratorio caractersticas de la etiologa de la enfermedad mdica (o de los estados de intoxicacin o abstinencia), el
EEG es generalmente anormal, mostrando un enlentecimiento generalizado o una actividad rpida.
Procedimiento de tipificacin
Para el registro del diagnstico de delirium debido a enfermedad mdica el clnico debe anotar
en el Eje I tanto el delirium como la enfermedad mdica identificada como causante de la alteracin (p. ej., F05.0 Delirium debido a hipoglucemia [293.0]). Los cdigos diagnsticos de la enfermedad mdica deben tambin anotarse en el Eje III (p. ej., E16.2 Hipoglucemia [251.2]). En un
sujeto con una historia de demencia, un delirium sobreaadido debe ser registrado de acuerdo con
el cdigo F05.1 Delirium sobreaadido a demencia. En situaciones en las cuales es poco claro que
los dficit cognoscitivos se deban a delirium o demencia, puede ser til realizar un diagnstico provisional de delirium y observar al sujeto mientras se investiga la naturaleza de la alteracin.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial del delirium, vase la pgina 132.
Delirium
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Procedimiento de tipificacin
El diagnstico de delirium inducido por sustancias empieza con el nombre de la sustancia especfica (ms que con el tipo de sustancias) que se estima ha provocado el delirium (p. ej., diacepam, y no sedante, hipntico, o ansioltico). El cdigo diagnstico se selecciona de la lista de
tipos de sustancias proporcionadas por los criterios establecidos. En el caso de sustancias que no se
encuentren en ninguno de los tipos (p. ej., digital) debe usarse el cdigo otra sustancia. Para las
sustancias que producen intoxicacin o abstinencia, el nombre de la sustancia ir seguido del contexto en el que han aparecido los sntomas (p. ej., F15.03 Delirium por intoxicacin por dextroanfetamina [292.81]; F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol [291.0]). Se usa el trmino inducido para los efectos secundarios de la medicacin o la exposicin a txicos (p. ej., F19.03 Delirium
inducido por digital [292.81]). Cuando se estima que hay ms de una sustancia que desempea un
papel significativo en el desarrollo del delirium, deben enumerarse por separado. Si una sustancia
se estima como factor etiolgico, pero la sustancia especfica o el tipo de sustancias no son conocidas, el diagnstico ser F19.03 Delirium inducido por sustancias desconocidas [292.81].
Sustancias especficas
El delirium por intoxicacin por sustancias puede presentarse con los siguientes tipos de
sustancias: alcohol, alucingenos; anfetaminas y sustancias afines; Cannabis; cocana; fenciclidina y sustancias de accin similar; inhalantes; opioides; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras
sustancias desconocidas. El delirium por abstinencia de sustancias se puede dar con los siguientes tipos de sustancias: alcohol (a menudo denominado delirium tremens); sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias desconocidas.
Entre los medicamentos sealados como causantes de delirium se incluyen anestsicos, analgsicos, agentes antiasmticos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, medicacin cardiovascular y
antihipertensiva, antimicrobianos, frmacos antiparkinsonianos, corticosteroides, medicacin gastrointestinal, relajantes musculares y medicaciones psicotrpicas con efectos secundarios anticolinrgicos. Los txicos sealados como causa de delirium incluyen anticolinesterasas, insecticidas
organofosfatados, monxido de carbono, dixido de carbono y sustancias voltiles como la gasolina o la pintura.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial del delirium vase pgina 132 y para la
exposicin general del diagnstico diferencial de intoxicacin y abstinencia de sustancias vase la
pgina 196.
Delirium
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Procedimiento de tipificacin
El delirium debido a mltiples etiologas no tiene un cdigo propio y no debe registrarse como
un diagnstico. Por ejemplo, para codificar el delirium debido tanto a una encefalopata heptica
como a la abstinencia de alcohol, se debe anotar en el Eje I F05.0 Delirium debido a encefalopata heptica [293.0] y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol [291.0], y en el Eje III K72.9 Encefalopata heptica [572.2].
Demencia
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Demencia
Los trastornos del apartado Demencia se caracterizan por el desarrollo de mltiples dficit
cognoscitivos (que incluyen el deterioro de la memoria) que se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, a los efectos persistentes de una sustancia o a mltiples etiologas (p. ej., efectos combinados de una enfermedad cerebrovascular y la enfermedad de Alzheimer). Los trastornos de este apartado se caracterizan por un cuadro clnico con sntomas comunes,
pero se diferencian en base a su etiologa. Los sntomas diagnsticos enumerados en el siguiente
apartado pertenecen a demencia tipo Alzheimer, demencia vascular, demencia debida a traumatismo craneal, demencia debida a enfermedad de Parkinson, demencia debida a enfermedad de Huntington, demencia debida a enfermedad de Pick, demencia debida a enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob, demencia debida a otras enfermedades mdicas, demencia inducida
por el consumo persistente de sustancias y demencia debida a etiologas mltiples. Adems, la
demencia no especificada se incluye en esta seccin para aquellos cuadros clnicos en los que no
se pueda determinar una etiologa especfica que explique los mltiples dficit cognoscitivos.
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Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones
cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin. La alteracin
es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y
sociales y puede representar un dficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto. Si
los dficit cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el delirium, no debe realizarse el
diagnstico de demencia. Sin embargo, el diagnstico de demencia y delirium podr establecerse
si la demencia est presente a veces, en ausencia del delirium. La demencia puede estimarse etiolgicamente relacionada con una enfermedad mdica, con los efectos persistentes del consumo de
sustancias (incluyendo la exposicin a txicos) o con la combinacin de ambos factores.
Para establecer el diagnstico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el
sntoma ms precoz y prominente (Criterio A). Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan el material aprendido previamente. Ambos tipos de deterioro de la memoria estn presentes en los sujetos con demencia, aunque a veces en el
curso de la enfermedad puede ser difcil demostrar la prdida del material aprendido previamente. Los sujetos con demencia pueden perder objetos de valor como la cartera o las llaves, olvidan
la comida que estn cocinando y pueden perderse en barrios con los que no estn familiarizados.
En las formas avanzadas el deterioro de la memoria es tan intenso, que el sujeto olvida su ocupacin, el grado de escolarizacin, los aniversarios, los familiares o, en ocasiones, incluso su propio
nombre.
Se puede examinar la memoria preguntando al sujeto acerca de su capacidad para registrar, retener, recordar y reconocer informacin. La capacidad para aprender informacin nueva puede valorarse dndole una lista de palabras para que se las aprenda. Se pide al sujeto que repita la lista
de palabras (capacidad de registro), que recuerde la informacin despus de un ligero retraso de
unos minutos (capacidad de retencin y recuerdo) y que reconozca palabras de una larga lista (capacidad de reconocimiento). Los sujetos con dificultades para aprender informacin nueva no pueden ser ayudados con pistas o anotaciones (p. ej., preguntas de eleccin mltiple), ya que no
aprendieron el material inicialmente. Por el contrario, los sujetos con dficit primarios de evocacin pueden ser ayudados con pistas o anotaciones, ya que el deterioro est en la capacidad para
acceder a su memoria. La memoria a largo plazo puede ser examinada preguntando al sujeto si recuerda informacin personal o material que encuentre de inters (p. ej., poltica, deportes, entretenimiento). Es til determinar (a travs del sujeto y de los informantes) el impacto de las alteraciones de la memoria en la actividad del sujeto (p. ej., capacidad para el trabajo, ir de compras,
cocinar, pagar facturas, volver a casa sin haberse perdido).
El deterioro del lenguaje (afasia) puede manifestarse por dificultades en la pronunciacin de
nombres de sujetos y objetos (Criterio A2a). El lenguaje puede ser vago o vaco, con largos circunloquios y uso de trminos de referencia indefinida como cosa y ello. Pueden estar comprometidas tanto la comprensin del lenguaje hablado y escrito como la repeticin del lenguaje.
En las fases avanzadas de demencia los sujetos pueden enmudecer o presentar un patrn de lenguaje deteriorado, caracterizado por ecolalia (p. ej., repite lo que oye) o palilalia (p. ej., repetir sonidos o palabras una y otra vez). El lenguaje se examinar preguntando al sujeto nombres de objetos de la habitacin (p. ej., corbata, vestido, despacho, lmpara) o partes del cuerpo (p. ej., nariz, barbilla, hombro), hacindole seguir rdenes (Seale la puerta y luego la mesa) o repitiendo
frases (sin ses ni peros).
Los sujetos con demencia pueden presentar apraxia (p. ej., deterioro de la capacidad de ejecucin de las actividades motoras, a pesar de que las capacidades motoras, la funcin sensorial y
la comprensin de la tarea a realizar estn intactas) (Criterio A2b). Su capacidad en el uso de objetos (p. ej., usar un cepillo para peinarse) podra estar deteriorada, as como la actividad cons-
Demencia
141
tructiva de actos motores conocidos (p. ej., movimiento de la mano para decir adis). La apraxia
puede conducir a dficit en cocinar, vestir y dibujar. Las alteraciones de las habilidades motoras
se examinan pidiendo al sujeto que ejecute funciones motoras (p. ej., mostrando cmo se limpia
los dientes, copiando figuras tridimensionales [pentgonos entrelazados], que ensamble cubos o
que haga con palillos figuras de acuerdo con modelos especficos).
Los sujetos con demencia pueden presentar agnosia (p. ej., fallos en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (Criterio A2c). Por ejemplo,
el sujeto puede tener una agudeza visual normal, pero ha perdido la capacidad para reconocer objetos como sillas o lpices. En ocasiones es incapaz de reconocer a sus familiares o incluso su propia imagen en el espejo. De forma parecida, puede tener una sensacin tctil normal, pero ser incapaz de identificar por el tacto objetos colocados en sus manos (p. ej., monedas o llaves).
Las alteraciones de la actividad constructiva (de ejecucin) son manifestaciones habituales
de la demencia (Criterio A2d) y pueden estar especialmente relacionadas con trastornos del lbulo frontal o de las vas subcorticales asociadas. La actividad de ejecucin implica la capacidad para el pensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un
comportamiento complejo. El deterioro del pensamiento abstracto puede manifestarse por la incapacidad para afrontar situaciones nuevas y evitar situaciones que requieran el procesamiento
de informacin nueva y compleja. La capacidad para la abstraccin se examina pidiendo al sujeto que encuentre similitudes o diferencias entre palabras afines. La disfuncin de la ejecucin
se hace tambin evidente a travs de la disminucin de la capacidad para cambiar esquemas
mentales establecidos y generar informacin verbal o no verbal para ejecutar actividades motoras consecutivas. Para el examen de la funcin ejecutiva se pide al sujeto que cuente hasta 10,
que recite el alfabeto, que reste una serie de nmeros de siete en siete, que nombre tantos animales como sea posible en 1 min o que dibuje una lnea continua a base de alternar dos letras.
Es tambin til determinar (a travs del sujeto y de los informantes) el impacto de la alteracin
en la vida diaria del sujeto (p. ej., capacidad para el trabajo, planificacin de actividades y presupuestos).
Los tems de los Criterios A1 (deterioro de la memoria) y A2 (afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la actividad de ejecucin) deben ser lo suficientemente graves como para provocar un
deterioro significativo de la actividad social o laboral (p. ej., ir a la escuela, al trabajo, ir de compras, vestirse, baarse, manejar temas econmicos y otras actividades de la vida diaria) y han de
representar un dficit respecto al nivel previo de actividad (Criterio B). La naturaleza y el grado
del deterioro varan y en ocasiones dependen del marco social del sujeto. Un mismo nivel de deterioro cognoscitivo puede deteriorar significativamente la capacidad para el desarrollo de un trabajo complejo, pero no para un trabajo menos exigente. Para medir la gravedad del deterioro pueden utilizarse escalas de valoracin estandarizadas que miden el cuidado fsico (p. ej., la higiene
personal), la capacidad intelectual y la habilidad para utilizar utensilios e instrumentos (p. ej., telfono, lavadora).
No se diagnostica demencia si estos sntomas se presentan exclusivamente durante un delirium. Sin embargo, el delirium puede coexistir con una demencia previa, y en tal caso se realizarn los dos diagnsticos.
142
la prdida de memoria o de otras anomalas cognoscitivas; pueden hacer valoraciones poco realistas de su capacidad y hacer planes sin tener en cuenta sus dficit (p. ej., planificar el inicio
de un nuevo negocio) o desestimar los riesgos implicados en algunas actividades (p. ej., conducir). En ocasiones llegan a ser violentos y a herir a otros. El comportamiento suicida se presenta en particular en los estados iniciales, cuando el sujeto es ms capaz de llevar a cabo una
accin planificada. La demencia se acompaa a veces de alteraciones de la marcha que provocan cadas. Algunos sujetos con demencia muestran un comportamiento desinhibido, que incluye bromas inapropiadas, descuidando el aspecto personal y la higiene, mostrando una indebida familiaridad con extraos o despreciando las normas convencionales que regulan el comportamiento social. Si la demencia se asocia con patologa subcortical, puede presentarse un
lenguaje farfullante, como sucede en la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington
y algunos casos de demencia vascular. Los mltiples deterioros cognoscitivos de la demencia
se suelen asociar a ansiedad, depresin y trastornos del sueo. Las ideas delirantes son frecuentes, sobre todo las que implican temas de persecucin (p. ej., el sujeto considera que los
objetos que no encuentra le han sido robados). Las alucinaciones se presentan en todas las modalidades sensoriales, pero son ms frecuentes las alucinaciones visuales. El delirium est frecuentemente sobreaadido a la demencia, puesto que la enfermedad cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por medicamentos u
otras enfermedades mdicas. Los individuos con demencia son especialmente vulnerables a los
factores estresantes, tanto fsicos (p. ej., una enfermedad o intervencin quirrgica menor),
como psicosociales (p. ej., ingreso en el hospital, prdida de un ser querido), lo que puede
agravar sus dficit intelectuales y los problemas que se asocian a ello.
Hallazgos de laboratorio. La exposicin de los hallazgos de laboratorio que son especficos de los tipos de demencia se incluyen en el texto que corresponde a cada uno de ellos. Hay anomalas de la actividad cognoscitiva y de la memoria que se pueden evaluar mediante exmenes del
estado mental y pruebas neuropsicolgicas. La neuroimagen ayuda a realizar el diagnstico diferencial de demencia. La tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) pueden
revelar la presencia de atrofia cerebral, lesiones cerebrales focales (accidentes vasculares cerebrales, tumores, hematomas subdurales), hidrocefalia o lesiones cerebrales periventriculares isqumicas. Imgenes funcionales como la tomografa por emisin de positrones (PET) o la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) no se utilizan de forma rutinaria en la evaluacin de la demencia, aunque proporcionan una informacin til para realizar el diagnstico
diferencial en individuos sin pruebas evidentes de cambios estructurales en la TC o RM (p. ej.,
cambios en el lbulo parietal en la enfermedad de Alzheimer o alteraciones del lbulo frontal en
las degeneraciones de ste).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los hallazgos de
la exploracin fsica asociados a la demencia dependen de la naturaleza, la localizacin y el estado de progresin de la patologa acompaante. La causa ms frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, seguida por la demencia vascular y, por ltimo, las etiologas mltiples.
Otras causas de demencia incluyen la enfermedad de Pick, la hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, lesiones traumticas cerebrales, tumores cerebrales,
anoxia, enfermedades infecciosas (p. ej., virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sfilis), enfermedades por virus lentos (p. ej., enfermedad de Creutzfeld-Jakob), enfermedades endocrinas
(p. ej., hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia), deficiencias vitamnicas (p. ej., deficiencias
de tiamina, niacina, vitamina B12), trastornos inmunolgicos (p. ej., polimialgia reumtica, lupus
eritematoso), enfermedades hepticas, enfermedades metablicas (p. ej., enfermedad de Kuf, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica y otras enfermedades de depsito en nios y adultos) y otras enfermedades neurolgicas (p. ej., esclerosis mltiple).
Demencia
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Prevalencia
La prevalencia sealada en los diversos estudios epidemiolgicos depende de la edad de los
sujetos de la muestra; de los mtodos para determinar la presencia, gravedad, y tipo de deterioro
cognoscitivo, y de las regiones o pases estudiados. En poblacin adulta los estudios comunitarios
prospectivos a 1 ao han estimado una prevalencia de casi un 3 % de deterioro cognoscitivo grave. Este estudio evalu a los individuos con el instrumento breve que examina el estado mental
actual (el Mini-Mental State Exam), que no identifica diagnsticos especficos. Se estima que el
2-4 % de la poblacin mayor de 65 aos padece demencia tipo Alzheimer, siendo otros tipos de
demencia mucho menos frecuentes. La prevalencia de la demencia tipo Alzheimer y de la demencia vascular aumenta con la edad, en particular despus de los 75 aos, alcanzando una prevalencia del 20 % o ms por encima de los 85 aos.
Curso
El trmino demencia implicaba histricamente un curso progresivo o irreversible. Sin embargo, la definicin de demencia del DSM-IV se basa en un patrn de dficit cognoscitivos y no
conlleva connotaciones acerca del pronstico. La demencia puede ser progresiva, esttica o en remisin. La reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa subyacente y de la rapidez y disponibilidad de aplicacin del tratamiento eficaz. El modo de inicio y el curso subsiguiente
dependern tambin de la etiologa subyacente. El grado de discapacidad depende no slo de la
gravedad de los deterioros cognoscitivos del individuo, sino tambin de la disponibilidad de soporte social. En las formas avanzadas de demencia los individuos pueden llegar a estar totalmente desconectados del entorno y requerir cuidados constantes. Los individuos con demencia grave
144
son susceptibles a los accidentes y a las enfermedades infecciosas, que con frecuencia producen
un fatal desenlace.
Diagnstico diferencial
El deterioro de la memoria se presenta tanto en el delirium como en la demencia. El delirium
tambin se caracteriza por una reduccin de la capacidad para mantener y dirigir la atencin de forma apropiada. Es tpico que los sntomas del delirium flucten, mientras que los sntomas de la demencia son relativamente estables. Los mltiples deterioros cognoscitivos que persisten inalterados
durante unos meses sugieren demencia en lugar de delirium. El delirium puede sobreaadirse a la
demencia, y en tal caso se dignosticarn ambos trastornos. En los casos en los que no sea claro si
los dficit cognoscitivos se deben a delirium o a demencia, puede ser til realizar el diagnstico de
delirium y observar cuidadosamente al sujeto mientras se investiga la naturaleza de la alteracin.
El trastorno amnsico se caracteriza por un grave deterioro de la memoria, sin otros deterioros
significativos de la funcin cognoscitiva (p. ej., afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la ejecucin).
El diagnstico especfico de demencia viene determinado por su presunta etiologa. Si el clnico
ha determinado que la demencia es debida a etiologas mltiples, debe utilizar los distintos cdigos
segn las demencias especficas (v. demencia debida a mltiples etiologas, pg. 161). En la demencia vascular existen signos neurolgicos focales (exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin del reflejo plantar) y pruebas de laboratorio sugerentes de enfermedad vascular. El curso clnico de la demencia vascular es variable y es tpico su progreso por etapas.
La presencia de demencia debida a otras enfermedades mdicas (p. ej., enfermedad de Pick, VIH)
requiere la demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio apropiadas de que la enfermedad mdica est relacionada etiolgicamente con la demencia. Es
til conocer el inicio del deterioro (gradual o sbito) y su curso (agudo, subagudo o crnico) para
sugerir la etiologa. Por ejemplo, la gravedad del deterioro de las funciones cognoscitivas suele permanecer estable despus de una lesin cerebral, una encefalitis o un accidente vascular cerebral.
Los mltiples dficit cognoscitivos que se presentan en el contexto del consumo de sustancias
se diagnostican como intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias. Si la demencia es
el resultado de los efectos persistentes de una sustancia (p. ej., droga de abuso, medicacin o exposicin a txicos) entonces se diagnosticar demencia inducida por el consumo persistente de
sustancias. Deben considerarse siempre otras causas de demencia (p. ej., demencia debida a una
enfermedad mdica), incluso en una persona con dependencia de sustancias. Por ejemplo, la lesin
cerebral no es rara durante el uso de sustancias y puede ser la razn fundamental de la demencia.
El diagnstico de demencia tipo Alzheimer se hace habitualmente por exclusin tras descartarse
otras posibles causas de demencia (v. antes). Adems, el curso se caracteriza por un inicio gradual
y un deterioro cognoscitivo continuo. Se codificar demencia no especificada cuando no haya suficientes pruebas para determinar si la demencia es debida a una enfermedad mdica o a la accin
de sustancias. Los sujetos pueden presentar algunos, aunque no todos, los sntomas de demencia.
Estos cuadros clnicos deben codificarse como trastorno cognoscitivo no especificado.
El retraso mental se caracteriza por una capacidad intelectual general por debajo del promedio y se acompaa al mismo tiempo de deterioro de la capacidad de adaptacin, inicindose antes
de los 18 aos. El retraso mental no se asocia necesariamente con el deterioro de la memoria. Por
el contrario, la edad de inicio es con frecuencia ms tarda. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, se diagnosticar retraso mental y demencia si el inicio de la demencia tuvo lugar
antes de los 18 aos. En nios menores de 4 aos puede resultar difcil documentar el significativo deterioro de la memoria y de otras habilidades cognoscitivas. En sujetos mayores de 18 aos
el diagnstico de demencia debe establecerse slo si la alteracin no se explica de forma satisfactoria por el simple diagnstico de retraso mental.
Demencia
145
146
citivo continuo (Criterio C). Debido a la dificultad de obtener pruebas patolgicas directas de la presencia de la enfermedad de Alzheimer, el diagnstico slo se establecer tras haber descartado otras
etiologas de demencia. Especficamente, los dficit cognoscitivos no se deben a otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit progresivos en las capacidades cognoscitivas
y en la memoria (p. ej., enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington), ni a enfermedades sistmicas que es conocido que provocan demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, infecciones por el VIH), ni tampoco a efectos persistentes del
consumo de sustancias (p. ej., alcohol) (Criterio D). Si hay una etiologa aadida (p. ej., traumatismo craneal que empeora la demencia de tipo Alzheimer), ambos tipos de demencia debern ser codificados (v. demencia debida a mltiples etiologas, pg. 161). La demencia tipo Alzheimer no
debe diagnosticarse si los sntomas se presentan exclusivamente durante el delirium (Criterio E). Sin
embargo, el delirium puede sobreaadirse a una demencia previa de tipo Alzheimer, en cuyo caso
debe sealarse el subtipo con delirium. Por ltimo, los dficit cognoscitivos no se explican por la
presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor o esquizofrenia) (Criterio F).
Subtipos y especificaciones
La edad de inicio de la demencia tipo Alzheimer puede ser sealada con el uso de uno de los
siguientes subtipos:
Inicio temprano. Este subtipo se usar si el inicio de la demencia se presenta a los 65 aos
o antes.
Inicio tardo. Este subtipo se usar si la demencia se inicia despus de los 65 aos.
Deben utilizarse los siguientes subtipos (cada uno con su propio cdigo) para indicar el sntoma predominante del cuadro clnico actual:
Con ideas delirantes. Este subtipo se usa si las ideas delirantes constituyen los sntomas
predominantes.
Con estado de nimo depresivo. Se usa este subtipo si predomina un estado de nimo depresivo (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen los criterios para episodio depresivo mayor). No se establecer un diganstico separado de trastorno del estado de nimo debido a una
enfermedad mdica.
No complicado. Se usa este subtipo si ninguno de los subtipos mencionados resulta predominante en el cuadro clnico actual.
Tambin se podr sealar la presencia de alteraciones del comportamiento (p. ej., vagabundeo)
cuando stas sean significativas, utilizando la especificacin (que no puede codificarse) con trastorno de comportamiento.
Procedimiento de tipificacin
Por convencin, slo la demencia tipo Alzheimer y la demencia vascular poseen subtipos codificados. Los cdigos diagnsticos seleccionados son los siguientes:
Para la demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, el cdigo depende de los sntomas
predominantes determinados por los subtipos: F00.01 Con ideas delirantes [290.12], F00.03
Con estado de nimo depresivo [290.13] y F00.00 No complicado [290.10].
Demencia
147
Para la demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, el cdigo depende tambin de los sntomas predominantes determinados por los subtipos: F00.11 Con ideas delirantes [290.20],
F00.13 Con estado de nimo depresivo [290.21] y F00.10 No complicado [290.0].
El especificador con trastorno del comportamiento no est codificado, pero puede aplicarse a
cada uno de los subtipos mencionados (p. ej., F00.13 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo,
con estado de nimo depresivo, con trastorno de comportamiento [290.21]). Adems, G30.0 Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano o G30.1 Enfermedad de Alzheimer deben codificarse
en el Eje III [(para CIE-9-MC, 331.0 Enfermedad de Alzheimer en el Eje III)].
Prevalencia
Se estima que entre el 2 y el 4 % de la poblacin mayor de 65 aos presenta demencia. La
prevalencia aumenta con la edad, en especial despus de los 75 aos.
Curso
Para la exposicin general del curso de la demencia, vase la pgina 143. El curso de la demencia tipo Alzheimer tiende a progresar lentamente, con una prdida de 3-4 puntos/ao en la
148
evaluacin estandarizada con instrumentos como el examen del estado mental (Mini-Mental). Se
han descrito diversos patrones de dficit. Un patrn habitual es el inicio insidioso, con rpidos dficit de memoria reciente, y el desarrollo de afasia, apraxia y agnosia despus de algunos aos. Algunos individuos presentan cambios de personalidad o aumento de la irritabilidad en estadios iniciales. En fases avanzadas de la enfermedad pueden presentarse alteraciones de la marcha, alteraciones motoras y en ocasiones mutismo y postracin en cama. La duracin media de la
enfermedad desde el inicio de los sntomas a la muerte es de 8-10 aos.
Patrn familiar
Comparados con la poblacin general, los sujetos con familiares de primer grado con demencia tipo Alzheimer de inicio precoz tienen ms probabilidades de presentar el trastorno. Los casos
de inicio tardo tambin tienen un componente gentico. En algunas familias con demencia tipo
Alzheimer de inicio precoz se ha demostrado una herencia de tipo dominante ligada a algunos cromosomas, entre ellos los cromosomas 21, 14 y 19. Sin embargo, no se conoce la proporcin de
casos relacionados con una herencia especfica.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de demencia, vase la pgina 144.
Demencia
F.
149
150
Especificar si:
Con trastorno de comportamiento
Nota de codificacin: Codificar tambin en Eje III G30.0 Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano o
G30.1 Enfermedad de Alzheimer de inicio tardo (para CIE-9-MC, 331.0 Enfermedad de Alzheimer).
Subtipos
Hay que utilizar los siguientes subtipos (cada uno de ellos tiene su propio cdigo) para indicar el sntoma predominante del cuadro clnico actual:
Con ideas delirantes: se usa este subtipo si el sntoma predominante son las ideas delirantes.
Con estado de nimo depresivo: se usa este subtipo si el estado de nimo depresivo (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen criterios para el episodio depresivo mayor) es predominante. No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo
debido a una enfermedad mdica.
No complicado: se utiliza este subtipo si ninguno de los subtipos mencionados es predominante en el cuadro clnico actual.
El especificador con trastorno de comportamiento (que no puede ser codificado) tambin se
usa para indicar trastorno significativo de comportamiento (p. ej., vagabundeo).
Demencia
151
Procedimiento de tipificacin
Por convencin, slo la demencia vascular y la demencia tipo Alzheimer poseen subtipos codificados. Los cdigos diagnsticos para la demencia vascular dependen de los subtipos que indican los sntomas predominantes: F01.81 Con ideas delirantes [290.42], F01.83 Con estado de nimo depresivo [290.43], F01.80 No complicado [290.40]. El especificador con trastorno de comportamiento no se codifica y puede aplicarse en cada uno de los subtipos mencionados (p. ej., F01.83
Demencia vascular con estado de nimo depresivo, con trastorno de comportamiento [290.43]).
Adems, la enfermedad cerebrovascular (p. ej., I64 Accidente vascular cerebral [436]) se codificar en el Eje III.
Hallazgos de laboratorio. La extensin de las lesiones del sistema nervioso central detectadas por TC y RM en la demencia vascular excede de la de los cambios detectados en cerebros
de personas mayores sanas (p. ej., hiperintensidades periventricular y de la sustancia blanca observadas en la RM). Las lesiones aparecen tanto en la sustancia blanca como en la sustancia gris,
e incluyen ncleos y regiones subcorticales. Pueden observarse huellas de infartos antiguos (p. ej.,
atrofia focal), as como pruebas ms recientes de la enfermedad. Los hallazgos del EEG pueden
reflejar lesiones focales en el cerebro. Adems, puede haber pruebas que demuestren enfermedades vasculares sistmicas y cardacas asociadas (p. ej., alteraciones del EEG, pruebas de laboratorio que demuestren insuficiencia renal).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los signos neurolgicos frecuentes se exponen en el apartado Caractersticas diagnsticas (p. ej., reflejos anormales, debilidad de una extremidad, alteraciones de la marcha). A menudo hay pruebas de la presencia de una hipertensin crnica (p. ej., anomalas fonendoscpicas, dilatacin del corazn), de
enfermedad valvular (p. ej., tonos cardacos anormales) o enfermedades vasculares extracraneales
que pueden ser el origen de una embolia cerebral. Un accidente vascular cerebral aislado puede provocar un cambio del estado mental relativamente circunscrito (p. ej., la afasia que sigue a una lesin del hemisferio izquierdo, o un trastorno amnsico por infarto del trayecto de las arterias cerebrales posteriores), pero, en general, no provoca demencia vascular: sta es el resultado tpico, frecuentemente en distintos momentos, de la ocurrencia de mltiples accidentes vasculares cerebrales.
Prevalencia
La demencia vascular parece mucho menos frecuente que la demencia tipo Alzheimer.
152
Curso
Para la exposicin general del curso de la demencia, vase la pgina 143.
El inicio de la demencia vascular es tpicamente brusco, seguido por un curso fluctuante, por
etapas, que se caracteriza por rpidos cambios de la actividad del sujeto, ms que por una lenta
progresin. Sin embargo, el curso es a veces tan variable, que puede darse asimismo un inicio rpido con un deterioro gradual. Frecuentemente, el patrn de deterioro es irregular, dependiendo de
las regiones del cerebro afectadas. Algunas funciones cognoscitivas se afectan antes, mientras que
otras se mantienen relativamente sin deterioro. Un tratamiento precoz de la hipertensin y de la
enfermedad vascular puede prevenir su rpida progresin.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de la demencia vase la pgina 144.
Demencia
153
Caractersticas diagnsticas
Los dficit cognoscitivos (Criterio A) y el deterioro requerido (Criterio B) para la demencia
debida a otras enfermedades mdicas se comentan en las pginas 139-141. Debe demostrarse a travs
de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio que la enfermedad mdica se estima etiolgicamente relacionada con la demencia (p. ej., infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], lesin traumtica cerebral, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral o deficiencia de vitamina B12) (Criterio C). No se diagnostica demencia debida a enfermedad mdica si los sntomas aparecen exclusivamente durante el delirium
(Criterio D). Sin embargo, el delirium se puede sobreaadir a una demencia previa debida a una
enfermedad mdica, y en tal caso deben realizarse ambos diagnsticos.
Para determinar si la demencia es debida a una enfermedad mdica, el clnico debe establecer
primero su presencia. Adems, debe establecer el mecanismo fisiolgico por el que la demencia
se estima etiolgicamente relacionada con dicha enfermedad mdica. Parar hacer este juicio, es necesario un anlisis cuidadoso y comprehensivo de los mltiples factores que intervienen. Aunque
154
no hay una gua infalible para determinar si la relacin entre la demencia y la enfermedad mdica es etiolgica, algunas consideraciones pueden servir de orientacin. La primera consideracin
hace referencia a la asociacin temporal entre el inicio de la reagudizacin de la enfermedad mdica y los dficit cognoscitivos. Si existen datos en la literatura que sugieran la existencia de una
asociacin directa entre la enfermedad mdica en cuestin y el desarrollo de la demencia, ello ayudar a la valoracin de cada caso. Adems, el clnico debe juzgar si la alteracin no es ms explicable por la existencia de una demencia tipo Alzheimer, demencia vascular, demencia por consumo persistente de sustancias u otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor). Todo
ello se comenta con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (pg. 171).
Para la discusin general de los sntomas y trastornos asociados a la demencia, vase la pgina 141.
Procedimiento de tipificacin
Hay cdigos especficos para algunas de las demencias debidas a enfermedades mdicas (v. los
criterios de cada una de ellas). Los trminos y cdigos se seleccionan dependiendo de la etiologa
de la enfermedad especfica (p. ej., F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1]).
En el Eje III debe tambin registrarse la enfermedad etiolgica (p. ej., G20 Enfermedad de Parkinson [332.0]). La categora otras (cdigo 702.8 [294.1]) se incluye para la etiologa de las enfermedades no citadas especficamente y se registra en el Eje I anotando la demencia y la enfermedad de etiologa especfica (p. ej., F02.8 Demencia debida a hipotiroidismo [294.1]). El cdigo
de la etiologa de la enfermedad debe anotarse en el Eje III (p. ej., E03.9 Hipotiroidismo [244.9]).
En un sujeto con una historia establecida de demencia y con un delirium sobreaadido debido a
una enfermedad mdica hay que codificar en el Eje I tanto la demencia como el delirium (p. ej., F02.3
Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1] y F05.1 Delirium debido a encefalopata heptica [293.0]).
Demencia
155
mosis [294]). Pueden presentarse tambin infecciones sistmicas poco frecuentes (p. ej., neumona por Pneumocystis carinii) o neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi).
156
ta las funciones cognoscitivas, las emociones y el movimiento. La enfermedad afecta por igual a
los varones y a las mujeres, y es transmitida por un gen simple autosmico dominante, localizado
en el brazo corto del cromosoma 4. Con frecuencia la enfermedad se diagnostica entre los 30 y
40 aos, pero puede empezar tan pronto como a los 4 aos, en la edad juvenil y, en sus formas
tardas, despus de los 85 aos. El inicio de la enfermedad de Huntington va precedido por cambios insidiosos del comportamiento y la personalidad, que incluye depresin, irritabilidad y ansiedad. En algunos sujetos se presenta con anomalas del movimiento parecidas a la inquietud por
nerviosismo y ms tarde progresa hacia la caracterstica coreoatetosis. En el inicio del curso son
frecuentes las dificultades de memoria y de capacidad de ejecucin y de juicio, y los dficit mnsicos se hacen ms intensos con el progreso de la enfermedad. A veces hay sntomas psicticos y
un lenguaje desorganizado. Debido a la atrofia del estriado, en fases avanzadas de la enfermedad
pueden verse imgenes caractersticas de la estructura del cerebro (ventrculos encajonados). En
fases iniciales la tomografa por emisin de positrones (TEP) puede mostrar un hipometabolismo
del estriado. Los hijos de los enfermos de Huntington tienen un 50 % de posibilidades de padecer
la enfermedad. Se dispone de un test gentico capaz de determinar con relativa certeza el grado
de riesgo para desarrollar la enfermedad en un individuo determinado; sin embargo, esta prueba
debe ser realizada en centros con experiencia en el consejo y seguimiento de individuos en riesgo
de desarrollar enfermedad de Huntington.
Demencia
157
Creutzfeldt-Jakob manifiestan la trada clnica constituida por demencia, movimientos involuntarios (en particular mioclonas) y actividad del EEG peridica. Sin embargo, ms del 25 % de los
individuos con el trastorno presenta cuadros clnicos atpicos, y la enfermedad slo puede confirmarse por la biopsia o autopsia demostrativa de los cambios neuropatolgicos espongiformes. La
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede presentarse a cualquier edad en los adultos, pero su presentacin ms tpica es entre los 40 y 60 aos. El 5-15 % de los casos tiene un componente familiar. Los sntomas prodrmicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob incluyen fatiga, ansiedad o
problemas de apetito, sueo o capacidad de concentracin, y despus de algunas semanas puede
aparecer incoordinacin, visin alterada, marcha anormal o movimientos mioclnicos, coreoatetsicos o balsticos, conduciendo de forma rpida a la demencia. La enfermedad suele progresar con
rapidez en pocos meses, aunque a veces tarda aos y cursa de un modo similar a otras demencias.
No hay hallazgos diferenciales en el lquido cefalorraqudeo y puede detectarse una atrofia no especfica con tcnicas por neuroimagen. En muchos casos el EEG revela tpicas descargas peridicas puntiformes, a menudo trifsicas y sincrnicas, en una proporcin de 0,5-2 Hz en algunos puntos durante el curso del trastorno. El agente responsable de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es
resistente al hervido, el formol, el alcohol y los rayos ultravioletas, pero puede ser inactivado por
el autoclave o por la leja. Se han descrito casos de transmisin por trasplante de crnea y por inyeccin del factor de crecimiento humano, y se han mencionado casos anecdticos de transmisin
a trabajadores de la salud. As upes, cuando se lleven a cabo tcnicas de neurociruga, biopsias o
autopsias cerebrales, deben tomarse las debidas precauciones aspticas.
Adems de las categoras especficas descritas antes, hay otras enfermedades mdicas que provocan demencia. Entre ellas se incluyen lesiones (primarias o secundarias a tumores cerebrales,
hidrocefalia normotensiva o lentamente progresiva), enfermedades metablicas (hipotiroidismo,
hipercalcemia, hipoglucemia), enfermedades nutricionales (deficiencias de tiamina, niacina y vitamina B12), enfermedades infecciosas (neurosfilis, criptococosis), trastornos de la funcin heptica
y renal y otras enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple. Tambin hay que considerar causas inhabituales de lesin del sistema nervioso como descargas elctricas o radiacin intracraneal. Trastornos raros como las enfermedades infantiles y adultas de depsito presentan un cuadro clnico y una historia familiar que las distingue. La exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y otros sntomas clnicos asociados dependen de la naturaleza y gravedad de la enfermedad
mdica.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de demencia, vase la pgina 144.
158
(contina)
Demencia
159
160
Procedimiento de tipificacin
El nombre del diagnstico empieza con la sustancia especfia (p. ej., alcohol) que se estima ha
provocado la demencia. El cdigo diagnstico se selecciona de una lista de sustancias que se incluye
en los criterios. Para sustancias que no se incluyen en esta lista, debe utilizarse el cdigo para otras
sustancias. Cuando se estima que es ms de una sustancia la causante de la demencia persistente,
debe enumerarse cada una de ellas por separado (p. ej., F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol [291.2]; F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes [292.82]). Si se estima una sustancia como factor etiolgico, pero la sustancia especfica o la clase de sustancias son desconocidas,
el diagnstico es F19.73 Demencia persistente inducida por sustancias desconocidas [292.82].
Sustancias especficas
La demencia persistente inducida por sustancias puede presentarse en asociacin con las siguientes clases de sustancias: alcohol; inhalantes; sedantes, hipnticos y ansiolticos; otras sustancias o desconocidas. Entre los medicamentos que pueden provocar demencia se han sealado anticonvulsivantes y metotrexato intratecal. Entre los txicos sealados como desencadenantes de
sntomas de demencia se incluyen el plomo, el mercurio, el monxido de carbono, los insecticidas
organofosfatados y los disolventes industriales.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de demencia, vase la pgina 144.
Demencia
161
Procedimiento de tipificacin
Por ejemplo, F02.8 Demencia debida a mltiples etiologas se diagnosticar demencia tipo
Alzheimer y demencia vascular cuando un sujeto con demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo,
no complicada, presente a lo largo del tiempo accidentes vasculares cerebrales que den lugar a un
deterioro significativo de la actividad cognoscitiva. En este caso el clnico debe codificar en el Eje
I F02.8 Demencia debida a mltiples etiologas en el Eje I y, en el Eje III, G30.1 Enfermedad de
Alzheimer de inicio tardo, e I61.9 Accidente vascular cerebral.
162
Trastornos amnsicos
Los trastornos de este apartado se caracterizan por una alteracin de la memoria que puede ser
debida tanto a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica como a la accin persistente de
sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposicin a txicos). Dichos trastornos comparten un cuadro clnico caracterizado por el deterioro de la memoria y se diferencian segn su etiologa. Las caractersticas diagnsticas enumeradas despus pertenecen al trastorno amnsico debido a enfermedad mdica (p. ej., traumatismo fsico, deficiencia de vitaminas) y al
trastorno amnsico persistente inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de
los medicamentos). Adems, se incluye el trastorno amnsico no especificado para los cuadros
clnicos en los que no es posible determinar la sustancia etiolgica especfica causante del deterioro de la memoria. La descripcin y los criterios diagnsticos para los trastornos disociativos que
Trastornos amnsicos
163
implican prdida de memoria no se incluyen aqu y se tratan en la seccin sobre trastornos disociativos (v. pg. 489).
Caractersticas diagnsticas
Los sujetos con un trastorno amnsico tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y no son capaces de recordar acontecimientos pasados o informacin aprendida previamente (Criterio A). La alteracin de la memoria puede ser lo suficientemente grave como para
provocar un acusado deterioro de la actividad laboral o social y puede representar una merma importante del nivel previo de actividad (Criterio B). La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia (Criterio C). La capacidad para recordar informacin nueva est siempre afectada, pero la dificultad para recordar informacin
aprendida previamente se presenta de forma ms variable, dependiendo de la localizacin y gravedad de la lesin cerebral. El dficit de memoria es ms aparente en las tareas que requieren el
recuerdo espontneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estmulos al sujeto
para que los evoque despus. Los dficit pueden estar predominantemente relacionados con estmulos verbales o visuales en funcin del rea del cerebro especficamente afectada. En algunas
formas del trastorno amnsico el sujeto puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que
acontecimientos ms recientes (p. ej., un sujeto recuerda la estancia en el hospital hace una dcada, con detalles que expresa vivamente, sin darse cuenta de que actualmente est en ese mismo
hospital).
No se establece el diagnstico si el deterioro de la memoria aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium (p. ej., si se presenta slo en el contexto de una reduccin de la capacidad para mantener o dirigir la atencin). En el trastorno amnsico la capacidad para repetir inmediatamente una secuencia de informacin (p. ej., dgitos) no est alterada. Cuando lo est, hay que
sospechar la presencia de una alteracin de la atencin, que puede ser indicativa de delirium. El
trastorno amnsico se diagnostica si hay otros dficit cognoscitivos caractersticos de la demencia
(p. ej., afasia, agnosia, alteracin de la capacidad de ejecucin). Los individuos con trastorno amnsico pueden experimentar como resultado de sus dficit de memoria graves deterioros de su capacidad personal o social, requiriendo una supervisin cotidiana para asegurar su alimentacin y
cuidados mnimos.
164
sos y agradables, pero presentan una expresividad afectiva estrechada o pobre. Con frecuencia, la
amnesia global transitoria confiere a los individuos que la padecen una apariencia de perplejidad
y aturdimiento. Pueden observarse dficit menores de otras funciones cognoscitivas, pero, por definicin, no son tan graves como para provocar un deterioro clnicamente significativo. Las pruebas neuropsicolgicas cuantitativas demuestran a menudo dficit especficos de memoria, con ausencia de otras alteraciones cognoscitivas. Dependiendo de la extensin o la naturaleza de los dficit, el resultado de las pruebas estandarizadas que evalan el recuerdo de acontecimientos
histricos conocidos o de personas pblicas es variable.
Curso
La edad de inicio y el curso subsiguiente de los trastornos amnsicos puede ser muy variable,
y depende del proceso patolgico primario que ha provocado el trastorno. La lesin traumtica cerebral, el infarto y otros acontecimientos cerebrovasculares, o tipos especficos de exposicin a
neurotxicos (p. ej., envenenamiento por monxido de carbono), pueden provocar el inicio agudo
del trastorno amnsico. Otras enfermedades, como el abuso prolongado de sustancias, la exposicin a neurotxicos o la continua deficiencia nutricional pueden dar lugar a un inicio insidioso. La
anesia transitoria debida a traumatismo craneal puede durar un tiempo variable: el patrn caracterstico es de un mayor dficit inmediato despus de la lesin y una mejora durante los 2 aos siguientes (puede haber una mejora adicional pasado ese tiempo, pero es menos frecuente). Los
trastsornos debidos a la destruccin de la porcin medial del lbulo temporal (p. ej., debido a infartos, ablacin quirrgica o malnutricin en el contexto de una dependencia alcohlica) puede
causar deterioro persistente.
Diagnstico diferencial
El deterioro de la memoria es tambin un sntoma del delirium y de la demencia. En el delirium la disfuncin mnsica se presenta asociada al deterioro de la conciencia, con reduccin de la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. En la demencia el deterioro mnsico debe
acompaarse de mltiples dficit cognoscitivos (p. ej., afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la
actividad de ejecucin), lo cual conduce a un deterioro clnicamente significativo.
El trastorno amnsico debe distinguirse de la amnesia disociativa y de la amnesia que se presenta en el contexto de otros trastornos disociativos (p. ej., trastorno de identidad disociativo).
Por definicin, el trastorno amnsico se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica o al consumo de sustancias. Adems, la amnesia en los trastornos disociativos no implica dficit del aprendizaje y del recuerdo de informacin nueva, sino que los sujetos presentan
una incapacidad circunscrita para recordar contenidos de naturaleza traumtica o estresante.
Para las alteraciones de la memoria presentes slo durante la intoxicacin o abstinencia de una
droga de abuso, los diagnsticos apropiados sern intoxicacin por sustancias o abstinencia de
sustancias y no debe realizarse un diagnstico de trastorno amnsico por separado. Para las alte-
Trastornos amnsicos
165
166
misin de la enfermedad mdica y la alteracin amnsica. La segunda consideracin es la presencia de sntomas que son tpicos del deterioro de la memoria en el contexto de un trastorno disociativo u otro trastorno mental (p. ej., edad de inicio y curso atpicos). Si existen datos en la literatura de la existencia de una asociacin directa entre la enfermedad mdica en cuestin y el desarrollo del deterioro de la memoria, ello ayudar a la valoracin en cada caso. Adems, el clnico
ha de estimar si la alteracin no se explica mejor por un trastorno disociativo, un trastorno amnsico persistente inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno depresivo mayor). Todo ello se trata con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (pg. 171).
Los sujetos con trastorno amnsico debido a enfermedad mdica presentan a menudo otros
sntomas de enfermedad primaria sistmica o cerebral que provocan el deterioro de la memoria.
Sin embargo, la alteracin del estado mental puede ser el nico sntoma presente. No hay sntomas diagnsticos especficos detectables por procedimientos como la resonancia magntica (RM)
o la tomografa computarizada (TC). No obstante, es frecuente la lesin de las estructuras mediales de los lbulos temporales, y puede reflejarse por un ensanchamiento del tercer ventrculo o los
cuerpos temporales, o por atrofia estructural detectada en la RM.
Especificaciones
Pueden sealarse las siguientes especificaciones para indicar la duracin de la alteracin.
Transitoria. Esta especificacin se usa para indicar una duracin de algunas horas o das y
no ms de 1 mes. Cuando el diagnstico se hace durante el primer mes sin esperar a la remisin, puede aadirse el trmino provisional. La amnesia global transitoria es una forma
especfica del trastorno amnsico transitorio, caracterizada por una acusada pero transitoria incapacidad para aprender informacin nueva y una incapacidad variable para recordar acontecimientos que ocurrieron antes o durante el proceso patolgico cerebrovascular.
Crnico. Esta especificacin se utiliza para alteraciones que duran ms de 1 mes.
Procedimiento de tipificacin
Para registrar el trastorno amnsico debido a una enfermedad mdica, el clnico debe anotar
en el Eje I la enfermedad mdica que se estima relacionada etiolgicamente con la alteracin
(p. ej., F04 Trastorno amnsico debido a ictus [294.0]). El cdigo diagnstico para la enfermedad
mdica debe tambin anotarse en el Eje III (p. ej., I61.9 Ictus).
Trastornos amnsicos
167
Diagnstico diferencial
Para la exposicin del diagnstico diferencial de los trastornos amnsicos vase la pgina 164.
168
nos persisten tiempo despus de haber interrumpido el uso de sustancias, los anlisis de deteccin
(screening) de orina y de sangre pueden resultar negativos para la sustancia en cuestin. No es frecuente una edad de inicio antes de los 20 aos. El deterioro resultante puede permanecer estable
o empeorar, incluso si ha cesado el consumo de sustancias.
Para una exposicin ms pormenorizada de los sntomas asociados a los trastornos relacionados con sustancias, vase la pgina 181.
Procedimiento de tipificacin
El nombre del diagnstico empieza con la sustancia especfica (p. ej., alcohol, secobarbital)
que se estima ha provocado la alteracin de la memoria. El cdigo diagnstico se selecciona de
una lista de sustancias que se incluyen en los criterios diagnsticos. El cdigo para otras sustancias se reserva para aquellas sustancias no incluidas en esta lista. Cuando se estima que es ms
de una sustancia la causante de la alteracin de la memoria, debe anotarse cada una de ellas por
separado (p. ej., F10.6 Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol [291.1]; F13.6 Trastorno amnsico persistente inducido por secobarbital [292.83]). Si se estima una sustancia como
factor etiolgico, pero la sustancia especfica o la clase de sustancias son desconocidas el diagnstico ser F19.6 Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias desconocidas [292.83].
Sustancias especficas
El trastorno amnsico persistente inducido por sustancias puede presentarse asociado a los siguientes tipos de sustancias: alcohol, sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas.
El trastorno amnsico persistente inducido por alcohol aparentemente es debido a la deficiencia de vitaminas y se asocia al consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol. Entre los
sntomas asociados se encuentran alteraciones neurolgicas como neuropata perifrica, ataxia cerebelosa y miopata. El trastorno amnsico persistente inducido por alcohol debido a la deficiencia de tiamina (sndrome de Korsakoff) es con frecuencia continuacin de un episodio agudo de
encefalopata de Wernicke, enfermedad que se manifiesta por confusin, ataxia, anomalas del movimiento de los ojos (mirada fija, nistagmo) y otros signos neurolgicos. Estas manifestaciones
disminuyen gradualmente, mientras que el deterioro de la memoria perdura. Si la encefalopata de
Wernicke es tratada con dosis altas de vitaminas, puede que no aparezca el trastorno amnsico persistente. Aunque la edad no es un factor etiolgico especfico de la enfermedad, los sujetos que
presentan un trastorno amnsico persistente tienen una larga historia de ingesta abundante de alcohol y a menudo son mayores de 40 aos. Aunque la forma de comienzo tpica es brusca, algunos sujetos desarrollan dficit de forma insidiosa durante aos debido a los efectos repetidos del
txico y a la deficiencia nutricional, antes de presentar el dramtico deterioro presuntamente relacionado con la deficiencia de tiamina. Una vez establecido el trastorno amnsico persistente, lo
habitual es que se mantenga indefinidamente, aunque puede haber ligeras mejoras con el paso del
tiempo o remitir en algunos casos. Normalmente, el deterioro es muy acusado y los sujetos requieren cuidados especiales a lo largo de su vida. El trastorno amnsico persistente inducido por
sedantes, hipnticos o ansiolticos puede desarrollarse con el consumo prolongado de grandes cantidades de este tipo de sustancias. El curso es variable y, al contrario de lo que sucede con el trastorno amnsico persistente inducido por alcohol, puede haber una recuperacin total. Entre los medicamentos sealados como causantes de trastornos amnsicos se incluyen anticonvulsivantes y
metotrexato intratecal. Entre los txicos que provocan amnesia se incluyen el plomo, el mercurio,
el monxido de carbono, los insecticidas organofosfatados y los disolventes industriales.
169
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos amnsicos, vase la pgina 164.
170
amnsico, y que no estaran mejor clasificados como delirium no especificado, demencia no especificada o trastorno amnsico no especificado. Para la disfuncin cognoscitiva debida a sustancia especficas
o desconocidas, debe utilizarse la categora diagnstica de trastorno por sustancias afines no especificado.
Como ejemplos se citan:
1. Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las funciones cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsicolgicas o valoracin clnica cuantitativa, que se acompaa de
una enfermedad mdica o una disfuncin del sistema nervioso central (v. pg. 724 para
los criterios de investigacin).
2. Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal, con deterioro de la memoria o de la atencin, y con sntomas asociados (v. pg. 721 para los criterios de investigacin).
172
F04 Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica [294.0]. La descripcin y los criterios diagnsticos se incluyen en la seccin Delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos cognoscitivos, pgina 165.
F06.x Trastorno psictico debido a enfermedad mdica [293.8x]. La descripcin y los
criterios diagnsticos se incluyen en la seccin Esquizofrenia y otros trastornos psicticos, pgina 276.
F06.3x Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica [293.83]. La descripcin y los criterios diagnsticos se incluyen en la seccin Trastornos del estado de nimo,
pgina 349.
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica [293.89]. La descripcin y
los criterios diagnsticos se incluyen en la seccin Trastornos de ansiedad, pgina 448.
. Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. La descripcin y los criterios
diagnsticos se incluyen en la seccin Trastornos sexuales y de identidad sexual, pgina 528.
G47.x Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica [780.5x]. La descripcin y
los criterios diagnsticos se incluyen en la seccin Trastornos del sueo, pgina 613.
Caractersticas diagnsticas
Existen tres criterios diagnsticos para cada uno de los trastornos mentales debidos a enfermedad mdica:
B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica.
El cumplimiento de este criterio requiere dos juicios por separado: que exista una enfermedad
mdica (corroborada por la historia, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio) y de la alteracin (p. ej., sntomas psicticos, del estado de nimo y de ansiedad) se relacionen etiolgicamente, a travs de un mecanismo fisiolgico, con dicha enfermedad mdica. Aunque no hay una
gua infalible para determinar si la relacin entre la alteracin y la enfermedad mdica es etiolgica, algunas consideraciones pueden servir de orientacin. La primera consideracin hace referencia a la asociacin temporal entre el inicio, la reagudizacin o remisin de la enfermedad mdica y el trastorno mental (p. ej., sntomas de ansiedad en un sujeto con un adenoma de paratiroides resuelto tras la intervencin y que recupera los niveles normales de calcio en el plasma).
Aunque la demostracin de una asociacin temporal es til para hacer un juicio etiolgico, a menudo hay excepciones. Por ejemplo, el trastorno psictico debido a la epilepsia puede presentarse
muchos aos despus del inicio de las crisis comiciales. Por otra parte, entre las primeras manifestaciones de una enfermedad sistmica o cerebral puede haber signos y sntomas de un trastorno mental, que aparecen meses o aos antes de la detecin del proceso subyacente (p. ej., estado
de nimo deprimido precediendo a los movimientos coreiformes de la enfermedad de Huntington).
Los trastornos mentales debidos a enfermedad mdica pueden tambin persistir despus de la resolucin de la enfermedad mdica (p. ej., estado de nimo deprimido que persiste tras la teraputica sustitutiva con hormona tiroidea). Adems, un trastorno mental debido a enfermedad mdica
puede ser susceptible de tratamiento sintomtico incluso durante la actividad de la enfermedad
173
(p. ej., depresin en la epilepsia). El tratamiento especfico de la enfermedad que alivia los sntomas de sta y del trastorno mental puede corroborar la relacin etiolgica de ambos procesos.
La segunda consideracin importante es la presencia de sntomas tpicos de trastorno mental
primario. El ejemplo ms frecuente es una edad de inicio y un curso atpicos (p. ej., presentacin
por primera vez de sntomas parecidos a la esquizofrenia en un sujeto de ms de 75 aos). Puede
haber sntomas asociados poco habituales (p. ej., alucinaciones tctiles o visuales en episodios parecidos a la depresin mayor), o caractersticas diagnsticas que son desproporcionadamente ms
graves que las esperadas (p. ej., la prdida de 25 kg de peso en un sujeto con sntomas depresivos
benignos podra sugerir la presencia de una enfermedad mdica subyacente). El clnico debe prestar atencin a la presencia de dficit cognoscitivos significativos desproporcionados en relacin a
lo que cabra esperar en el trastorno mental primario.
Si existen datos en la literatura de una asociacin bien establecida o frecuentemente encontrada entre la enfermedad mdica y la fenomenologa de un trastorno mental especfico, esto puede
ser til en la valoracin de cada caso. Algunos estudios sugieren la demostracin de una causa
etiolgica plausible asociada a los sntomas mentales y a la enfermedad mdica (p. ej., una lesin
que por su localizacin o por un mecanismo fisiopatolgico conocido afecte la funcin cerebral) y
de una elevada prevalencia de sntomas mentales (p. ej., por encima de la de la poblacin general) en sujetos afectos de la enfermedad mdica. Aunque tales datos sugieren una posible relacin
causal entre el trastorno mental y la enfermedad mdica en particular, no bastan para tomar decisiones en un caso individual, ya que los estudios de investigacin generalmente reflejan valores
promedio y el clnico debe tomar una decisin que afecta a un sujeto. En la descripcin de cada
uno de los trastornos mentales especficos debidos a una enfermedad mdica se incluye una lista
de algunas enfermedades mdicas que la literatura considera asociadas a trastornos mentales especficos.
174
dad mdica) pueden diagnosticarse por separado slo si ocurren al margen del delirium o de la
demencia.
Procedimiento de tipificacin
En el registro de trastorno mental debido a enfermedad mdica, el clnico debe anotar en el
Eje I el tipo de alteracin mental y la etiologa de la enfermedad mdica (p. ej., F06.32 Trastorno
del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos [393.83]). En el Eje III debe
anotarse el cdigo correspondiente para la enfermedad mdica (p. ej., E03.9 Hipotiroidismo
[244.9]). En los casos en los que el clnico ha determinado que los sntomas mentales no son un
efecto fisiolgico directo de la enfermedad, el trastorno mental primario debe codificarse en el Eje
I y la enfermedad mdica, en el Eje III.
Diagnstico diferencial
El trastorno mental debido a enfermedad mdica se distingue del trastorno mental primario
aplicando los criterios mencionados en el apartado Caractersticas diagnsticas. Cuando los sntomas de un trastorno mental primario y una enfermedad mdica aparecen juntos, es especialmente
importante determinar si la relacin etiolgica, si la hay, es de naturaleza fisiolgica (en cuyo caso
el diagnstico ser trastorno mental debido a enfermedad mdica) o se debe a otro mecanismo (en
cuyo caso el diagnstico ser trastorno mental primario). En algunos casos el desarrollo de una enfermedad mdica o la presencia de una discapacidad asociada pueden precipitar o agudizar un trastorno mental sin una explicacin fisiolgica conocida (p. ej., la discapacidad asociada a la osteoartritis puede desempear un papel en el desarrollo de sntomas depresivos o de episodios de depresin mayor, pero se desconoce el mecanismo fisiolgico que vincula la artritis y los sntomas
depresivos). En este caso, el trastorno mental primario (p. ej., trastorno adaptativo o trastorno depresivo) debe diagnosticarse en el Eje I y la enfermedad mdica (p. ej., osteoartritis) en el Eje III.
El trastorno mental debido a enfermedad mdica debe distinguirse del trastorno relacionado
con sustancias. Si se demuestra el consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo
los efectos psicoactivos de los medicamentos), la abstinencia de una sustancia o la exposicin a
txicos, debe considerarse el diagnstico trastorno relacionado con sustancias. Pueden ser de utilidad los anlisis de sangre y de orina y otras pruebas de laboratorio apropiadas (screening) para
completar la evaluacin. Los sntomas que aparecen poco despus (p. ej., 4 semanas) de la intoxicacin o de la abstinencia de una sustancia o del consumo de un medicamento pueden ser especialmente indicativos de un trastorno relacionado con sustancias, dependiendo del tipo o de la cantidad de sustancia ingerida o de la duracin de su uso.
Los efectos combinados de una enfermedad mdica y el consumo de sustancias (incluyendo medicamentos) pueden provocar delirium, demencia, sntomas psicticos, depresivos, de
ansiedad, trastornos del sueo y disfuncin sexual. En estos casos deben anotarse ambos diagnsticos (p. ej., trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de
nimo inducido por sustancias). La categora diagnstica no especificada se debe usar cuando no
es posible asegurar si los sntomas mentales son debidos a una enfermedad mdica o al consumo
de sustancias (v. exposicin despus). Cuando, como ocurre con frecuencia, la presentacin del trastorno mental debido a una enfermedad mdica consiste en una mezcla de sntomas diferentes (p. ej.,
depresin y ansiedad), es deseable asignar un solo diagnstico basado en los sntomas que predominan en la presentacin clnica. En algunos casos no es posible determinar si los sntomas mentales son primarios, debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias. En estas situaciones
debe utilizarse la categora no especificado.
175
Procedimiento de tipificacin
Para el registro de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica se debe anotar en el Eje
I tanto la fenomenologa especfica de la alteracin como la enfermedad mdica presuntamente
causante de la alteracin (p. ej., F06.1 Trastorno catatnico debido a neoplasia maligna del cerebro [293.89]). El cdigo diagnstico para la enfermedad mdica (p. ej., C71.9 Neoplasia maligna
del cerebro [191.9]) debe anotarse tambin en el Eje III.
Diagnstico diferencial
Si la catatona aparece en el transcurso de un delirium no debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica. Si el sujeto est tomando neurolpticos en el momento actual, el diagnstico que debe considerarse es trastornos motores inducidos por medicamentos (p. ej., una anomala de la posicin puede ser debida a distona aguda inducida por neurolpticos). Los sntomas catatnicos tambin pueden
presentarse en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de nimo. La esquizofrenia,
176
tipo catatnico, se distingue por la ausencia de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con la catatona y por la presencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y sntomas negativos).
Adems, un trastorno del estado de nimo con sntomas catatnicos se diferencia por la
ausencia de una enfermedad mdica relacionada etiolgicamente con la catatona y por la presencia de sntomas que cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor o un episodio manaco.
177
Subtipos
El cambio particular de personalidad puede especificarse indicando los sntomas que predominan en el cuadro clnico:
Tipo lbil. Se usa este subtipo si el sntoma predominante es la labilidad afectiva.
Tipo desinhibido. Se usa este subtipo si el sntoma predominante es el descontrol de los impulsos (p. ej., manifestado por desinhibicin sexual).
Tipo agresivo. Se usa este subtipo si el sntoma predominante es el comportamiento agresivo.
Tipo aptico. Se usa este subtipo si el sntoma predominante es la apata o la indiferencia
acusadas.
Tipo paranoide. Se usa este subtipo si el sntoma predominante es la suspicacia o ideacin
paranoide.
Otros tipos. Este subtipo debe usarse, por ejemplo, para un cambio de personalidad asociado a crisis comiciales.
Tipo combinado. Se usa este subtipo si predominan ms de un sntoma en el cuadro clnico.
Tipo no especificado.
Procedimiento de tipificacin
En el registro del cambio de personalidad debido a enfermedad mdica, el clnico debe anotar en el Eje I tanto la fenomenologa especfica de la alteracin, incluyendo el subtipo apropiado, como la enfermedad mdica que se considera causante de la alteracin (p. ej., F07.0 Cambio de personalidad debido a lupus eritematoso sistmico, tipo paranoide [310.1]). En el Eje III
178
debe anotar el cdigo diagnstico para la enfermedad mdica (p. ej., M32.1 Lupus eritematoso
sistmico).
Diagnstico diferencial
Las enfermedades mdicas crnicas asociadas al dolor y discapacidad tambin pueden provocar cambios de personalidad. El diagnstico de cambio de personalidad debido a enfermedades mdicas slo se har si puede establecerse un mecanismo fisiopatolgico directo responsable de la alteracin. Es frecuente el cambio de personalidad como sntoma asociado a la demencia (p. ej., demencia tipo Alzheimer). El diagnstico independiente de cambio de
personalidad debido a enfermedad mdica no se establecer si tambin se cumplen los criterios
diagnsticos para la demencia o si el cambio aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. Tampoco se har si la alteracin se explica mejor por otro trastorno mental debido a
enfermedad mdica (p. ej., trastorno del estado de nimo debido a un tumor cerebral, con sntomas depresivos).
Los cambios de personalidad pueden aparecer tambin en el contexto de la dependencia de
sustancias, especialmente si hace tiempo que la dependencia est establecida. El clnico debe preguntar prudentemente acerca de la naturaleza de la sustancia y del tiempo que lleva usndose. Para
indicar una relacin etiolgica entre el cambio de personalidad y el consumo de sustancias, se puede usar la categora diagnstica no especificada para la sustancia en cuestin (p. ej., trastorno por
sustancias afines a la cocana, no especificado).
Los cambios acusados de personalidad tambin pueden ser sntomas asociados de otros trastornos mentales (p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante, trastornos del control de los impulsos
no clasificados, trastorno de angustia). Sin embargo, no se considera que estos trastornos estn relacionados etiolgicamente con el cambio de personalidad. El cambio de personalidad debido a
enfermedad mdica se distingue del trastorno de la personalidad por el requerimiento de un
cambio significativo de personalidad de base y la presencia de una enfermedad mdica de etiologa especfica.
179
La alteracin causa un malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el tipo:
Tipo lbil: si el sndrome predominante es la labilidad afectiva
Tipo desinhibido: si el sntoma predominante es el descontrol de los impulsos, manifestado por indiscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: si el sntoma predominante es el comportamiento agresivo
Tipo aptico: si el sntoma predominante es la apata o indiferencia acusadas
Tipo paranoide: si el sntoma predominante es la suspicacia o ideacin paranoide
Otros tipos: si el sntoma predominante no es uno de los citados, por ejemplo, cambio de personalidad asociado a crisis comiciales
Tipo combinado: si predomina ms de un sntoma en el cuadro clnico
Tipo no especificado
Nota de codificacin: Incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F07.0 Cambio de personalidad debido a epilepsia del lbulo temporal [310.1]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
Trastornos relacionados
con sustancias
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestin de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y
la exposicin a txicos. En este manual el trmino sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un txico. Las sustancias tratadas en esta seccin se agrupan en 11 clases: alcohol; alucingenos; anfetamina o simpaticomimticos de accin similar; cafena; Cannabis; cocana; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar; inhalantes; nicotina;
opioides, y sedantes, hipnticos y ansiolticos. Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabtico,
algunas clases comparten propiedades: el alcohol comparte propiedades con los sedantes, hipnticos y ansiolticos; la cocana comparte propiedades con las anfetaminas y simpaticomimticos de
accin similar. Tambin se incluyen en esta seccin dependencia de varias sustancias y trastornos
relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la mayora de los
trastornos debidos a medicamentos o a txicos).
Muchos de los medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar tambin trastornos relacionados con sustancias. Los sntomas suelen estar relacionados con las dosis
del medicamento y normalmente desaparecen al disminuir stas o al suspender el medicamento.
Sin embargo, a veces pueden producirse reacciones idiosincrsicas a una sola dosis. Los medicamentos que ocasionan trastornos relacionados con sustancias incluyen, entre otros, los anestsicos
y analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antihipertensivos y
medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterpicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, otros medicamentos sin receta mdica, antidepresivos y disulfiram.
La exposicin a una amplia gama de otras sustancias qumicas tambin propicia la aparicin de
un trastorno relacionado con sustancias. Entre los txicos capaces de provocar estos trastornos se
incluyen los metales pesados (p. ej., plomo o aluminio), raticidas que contengan estricnina, pesticidas que contengan inhibidores de la acetilcolinesterasa, gases con afinidad por el sistema nervioso,
glicoletileno (anticongelante), monxido de carbono y dixido de carbono. Las sustancias voltiles
(p. ej., gasolina, pintura) se clasifican como inhalantes (v. pg. 247) si se usan con el propsito
de intoxicarse, o toxinas si la exposicin a ellas es accidental o fruto de un envenenamiento intencionado. El deterioro cognoscitivo o del estado de nimo son los sntomas ms frecuentes asociados a las sustancias txicas, aunque tambin pueden dar lugar a ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales. Los sntomas suelen desaparecer cuando el sujeto deja de estar expuesto a la sustancia, pero pueden mantenerse semanas o meses y requerir tratamiento mdico.
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo
de sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicacin, abstinen181
182
cia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnsico inducido por sustancias, trastorno psictico inducido por sustancias, trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfuncin sexual inducida por sustancias y trastorno del sueo inducido por sustancias). La seccin empieza con el texto descriptivo y los criterios diagnsticos para la dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia de
sustancias que se aplicarn a todas las clases de sustancias. Contina luego con los comentarios
generales referidos a los sntomas asociados; sntomas dependientes de la cultura, la edad y el
sexo; curso; deterioro y complicaciones; patrn familiar; diagnstico diferencial y procedimiento
de tipificacin aplicable a todas las clases de sustancias. El resto de la seccin est organizado por
clases de sustancias y describe los aspectos especficos de dependencia, abuso, intoxicacin y abstinencia para cada una de las 11 clases. Para facilitar el diagnstico diferencial, el texto descriptivo y los criterios diagnsticos para los restantes trastornos inducidos por sustancias se incluyen en
las secciones del manual donde aparecen trastornos que comparten la misma fenomenologa (p.
ej., el trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se incluye en la seccin Trastornos
del estado de nimo). Los diagnsticos asociados con cada grupo especfico de sustancias se exponen en la tabla 1.
Abuso
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Demencia
P
I
I/W
I
I/W
I
I
I/W
I/W
I/W
I/W
I/W
I/W
184
185
Especificaciones
Tolerancia y abstinencia pueden estar asociadas a un mayor riesgo de problemas mdicos inmediatos y a una mayor frecuencia de recadas. Las especificaciones se utilizan para distinguir su
presencia o su ausencia:
Con dependencia fisiolgica. Esta especificacin debe usarse cuando la dependencia de
sustancias se acompaa de signos de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2).
Sin dependencia fisiolgica. Esta especificacin debe usarse cuando no existe evidencia de
tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2). En estos sujetos la dependencia de sustancias
se caracteriza por un patrn de uso compulsivo (al menos tres tems de los Criterios 3-7).
Especificaciones de curso
Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatro especificaciones de remisin son aplicables nicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como mnimo. La
definicin de estos cuatro tipos de remisin se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde
el fin de la dependencia (remisin temprana versus remisin sostenida) y en funcin de la continuada presencia o no de uno o ms de los sntomas incluidos en los criterios establecidos para la
dependencia y el abuso de sustancias (remisin parcial versus remisin total). Debido a que los
primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recada, este perodo se designa remisin temprana. Pasados 12 meses de remisin temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisin sostenida. Tanto para la remisin temprana como para la sostenida se
emplea la designacin adicional de remisin completa si no se cumple ninguno de los criterios
para la dependencia o el abuso durante el perodo de remisin. Se especifica como remisin parcial cuando durante el perodo de remisin se observa al menos uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. La diferenciacin entre remisin
sostenida total y recuperacin (sin ningn trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la ltima alteracin, la duracin total de esta alteracin y la necesidad de evaluacin continuada. Si, despus de un perodo de remisin o recuperacin, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicacin de la especificacin remisin temprana requiere otra
vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.
Existen dos especificaciones adicionales: en teraputica con agonistas y en entorno controlado.
Para calificar un individuo con la especificacin remisin temprana despus del cese de una teraputica con agonistas o de la liberacin de un entorno controlado debe pasar un perodo de tiempo de un mes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso.
Las siguientes especificaciones de remisin son aplicables nicamente tras un mes sin que se
cumplan ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Obsrvese que estas especificaciones no son aplicables si el sujeto se halla bajo teraputica con agonistas o en un entorno controlado (v. despus).
Remisin total temprana. Esta especificacin se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses.
Dependencia
1
mes
0 - 11 meses
186
Remisin parcial temprana. Esta especificacin se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o ms criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la
dependencia).
Dependencia
1
mes
0 - 11 meses
Remisin total sostenida. Esta especificacin se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningn momento durante un perodo de 12 meses o ms.
Dependencia
1
mes
11 + meses
Remisin parcial sostenida. Esta especificacin se usa si no se cumplen todos los criterios
para la dependencia durante un perodo de 12 meses o ms; se cumplen, sin embargo, uno o
ms criterios de dependencia o abuso.
Dependencia
1
mes
11 + meses
Se utilizan las siguientes especificaciones si el sujeto se halla bajo teraputica con agonistas o
en un entorno controlado:
En teraputica con agonistas. Esta especificacin se utiliza cuando el individuo est bajo
medicacin con agonistas prescrita, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia
al agonista). Esta categora tambin es aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con
un agonista parcial o un agonista/antagonista.
En un entorno controlado. Esta especificacin se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a la sustancias controladas es restringido y no se observa
ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las crceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades teraputicas o las unidades hospitalarias cerradas.
(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la
sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en
el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia
(6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido
al consumo de la sustancia
(7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de
que empeora una lcera)
Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito:
0 Remisin total temprana
0 Remisin parcial temprana
0 Remisin total sostenida
0 Remisin parcial sostenida
2 En teraputica con agonistas
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen
cualquiera de los puntos 1 o 2)
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se
cumplen los puntos 1 y 2)
187
188
Abuso de sustancias
Caractersticas
La caracterstica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrn desadaptativo de consumo de sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias. Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo repetido en situaciones en que hacerlo es fsicamente peligroso, problemas legales
mltiples y problemas sociales e interpersonales recurrentes (Criterio A). Estos problemas pueden
tener lugar repetidamente durante un perodo continuado de 12 meses. A diferencia de los criterios
para la dependencia de sustancias, los criterios para el abuso de sustancias no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el patrn de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan nicamente las consecuencias dainas del consumo repetido. Un diagnstico de dependencia de sustancias predomina
sobre el de abuso de sustancias en la medida en que el patrn de consumo de la sustancia coincida
con los criterios para la dependencia acordes con esa clase de sustancias (Criterio B). Aunque es
ms probable un diagnstico de abuso de sustancias en los sujetos que han empezado a tomar la
sustancia recientemente, algunos de ellos continan experimentando consecuencias sociales adversas relacionadas con la sustancia durante un largo perodo de tiempo sin presentar signos de dependencia. La categora de abuso de sustancias no es aplicable a la nicotina ni a la cafena.
El sujeto aparece intoxicado o con otros sntomas relacionados con la sustancia cuando se espera de l el cumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o en casa (Criterio A1).
Puede haber repetidas ausencias o un rendimiento pobre en el trabajo debido a resacas repetidas. Un
estudiante puede incurrir en ausencias relacionadas con la sustancia, suspensiones o expulsiones de
la escuela. Mientras est intoxicado, el individuo puede descuidar a sus hijos o las obligaciones de
la casa. Puede ocurrir que la persona se intoxique repetidamente en situaciones que son fsicamente
peligrosas (p. ej., mientras conduce el coche, accionando maquinaria o durante actividades recreativas de riesgo como la natacin o la escalada) (Criterio A2). Pueden existir problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso, asalto y violencia, o
por conducir bajo los efectos de la sustancia) (Criterio A3). El sujeto puede continuar el consumo de
la sustancia a pesar de un historial de repetidas consecuencias indeseables, tanto sociales como interpersonales (p. ej., dificultades conyugales, divorcio o violencia verbal o fsica) (Criterio A4).
189
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la intoxicacin por sustancias es la aparicin de un sndrome reversible especfico de la sustancia debido a su reciente ingestin (o exposicin) (Criterio A). Los
cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos (p. ej., agresividad, labilidad emocional,
deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social) son debidos a los efectos fisiolgicos directos de la sustancia sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus (Criterio B). Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). La intoxicacin por sustancias se asocia con frecuencia a la dependencia
o abuso de sustancias. Esta categora no se aplica a la nicotina. Debe obtenerse demostracin de
la reciente toma de la sustancia a travs de la historia, de la exploracin fsica (p. ej., el olor a alcohol al respirar) y de los anlisis toxicolgicos (p. ej., orina o sangre).
Los cambios ms frecuentes implican alteraciones de la percepcin, de la vigilancia, la atencin, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. El
cuadro clnico especfico en la intoxicacin por sustancias vara entre los sujetos y depende de la
sustancia implicada, de la dosis, la duracin o cronicidad de su uso, de la tolerancia del sujeto a
los efectos de la sustancia, del tiempo transcurrido desde la toma de la ltima dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado. Los sntomas y signos de la intoxicacin difieren segn su consumo sea inmediato o agudo o sostenido o crnico. Por ejemplo, dosis moderadas de cocana pueden producir inicialmente un comportamiento afiliativo pero puede aparecer retraimiento social si tales dosis
se repiten con frecuencia durante das o semanas. Diferentes sustancias (incluso de distintas clases) pueden producir sntomas idnticos. Por ejemplo, tanto la intoxicacin por anfetaminas como
por cocana pueden dar lugar a grandiosidad e hiperactividad, acompaadas de taquicardia, dilatacin pupilar, elevacin de la tensin arterial y transpiracin o escalofros.
190
Abstinencia de sustancias
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos, debido al
cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias (Criterio A). El sndrome especfico de la sustancia provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro de
la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del sujeto (Criterio B).
Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (Criterio C). La abstinencia va asociada con frecuencia, aunque no siempre,
a la dependencia de sustancias (v. pg. 184). Muchos (quiz todos) sujetos con abstinencia por
sustancias presentan una necesidad irresistible (craving) de volver a tomar la sustancia para redu-
191
cir los sntomas. Los siguientes grupos de sustancias pueden dar lugar al diagnstico de abstinencia: alcohol; anfetaminas y otras sustancias afines; cocana, nicotina, opiceos y sedantes, hipnticos o ansiolticos. Los signos y sntomas de la abstinencia varan de acuerdo con la sustancia empleada, y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicacin por esta misma
sustancia. Tambin afectan a los sntomas de abstinencia la dosis y duracin y otros factores como
la presencia de otras enfermedades. Los sntomas por abstinencia se presentan cuando las dosis se
reducen o dejan de tomarse, mientras que los signos y sntomas de la intoxicacin mejoran (de forma gradual en algunos casos) cuando se interrumpe el consumo de la sustancia.
192
Duracin de los efectos. La duracin de los efectos asociados a una determinada sustancia
tambin es importante en la determinacin del curso de la intoxicacin y de su capacidad para la dependencia o el abuso. Las sustancias de accin corta (p. ej., algunos ansiolticos) tienden a tener un
mayor potencial para la creacin de dependencia o abuso que las sustancias con efectos parecidos,
pero con un tiempo de accin ms prolongado (p. ej., fenobarbital). La vida media de las sustancias
tiene cierto paralelismo con aspectos de la abstinencia: cuanto mayor es la duracin de la accin, mayor es el tiempo entre el cese y el inicio de los sntomas de abstinencia y mayor es la probabilidad
de duracin de la abstinencia.
Uso de varias sustancias. La dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia de sustancias implica con frecuencia varias de ellas utilizadas simultnea o secuencialmente. Por ejemplo, sujetos con dependencia de la cocana beben con frecuencia alcohol o toman ansiolticos u
opiceos para contrarrestar los sntomas de ansiedad inducidos por la cocana. De igual forma, los
sujetos con dependencia de los opiceos o la Cannabis suelen presentar otros trastornos relacionados con sustancias, por lo general alcohol, ansiolticos, anfetaminas o cocana. Cuando se cumplen los criterios para ms de un trastorno relacionado con sustancias, deben realizarse varios diagnsticos. El diagnstico de dependencia de varias sustancias debe realizarse en algunos casos, tal
como se describe en la pgina 276.
Hallazgos de laboratorio. Los anlisis de laboratorio de muestras de sangre y orina ayudan
a determinar el consumo reciente de una sustancia. Los niveles sanguneos ofrecen informacin
adicional sobre la cantidad de sustancia todava presente en el organismo. Hay que sealar que un
anlisis de sangre u orina positivo no indica por s mismo que el sujeto tenga un patrn de consumo de sustancias merecedor del diagnstico de trastorno relacionado con sustancias, y que un
resultado negativo del anlisis de sangre u orina no descarta por s mismo el diagnstico de trastorno relacionado con sustancias.
En el caso de una intoxicacin la sustancia relevante implicada puede determinarse mediante
anlisis de sangre u orina. La confirmacin especfica de la sustancia sospechosa puede requerir
anlisis toxicolgicos, puesto que varias sustancias poseen sndromes de intoxicacin parecidos,
porque los sujetos pueden tomar varias sustancias y porque es frecuente la sustitucin y contaminacin de las sustancias adquiridas en la calle, de modo que los sujetos que obtienen las sustancias de forma ilegal desconocen con frecuencia el contenido especfico de lo que estn tomando.
Las pruebas toxicolgicas tambin ayudan a realizar el diagnstico diferencial de la intoxicacin
o por la abstinencia de sustancias, con el fin de determinar su papel en la etiologa (o reagudizacin) de los sntomas de diversos trastornos mentales (p. ej., trastornos del estado de nimo, trastornos psicticos). Adems, los niveles plasmticos seriados son tiles para diferenciar la intoxicacin de la abstinencia.
El nivel en la sangre de una sustancia puede ser una clave til para determinar si la persona
tiene una tolerancia alta a un tipo de sustancias (p. ej., una persona que presenta unos niveles de
alcoholemia por encima de 150 mg/dl sin signos de intoxicacin alcohlica tiene una tolerancia
significativa al alcohol y es probable que sea un consumidor crnico tanto de alcohol como de sedantes, hipnticos o ansiolticos). Otro mtodo para valorar la tolerancia es determinar si el sujeto responde a una teraputica con agonistas o antagonistas. Por ejemplo, un sujeto que no presenta signos de intoxicacin con dosis de 200 mg o ms altas de fenobarbital tiene una tolerancia significativa a los sedantes, hipnticos o ansiolticos y puede precisar tratamiento para prevenir el
desarrollo de la abstinencia. De igual modo, cuando la tolerancia o dependencia a los opiceos no
pueda confirmarse claramente por la historia, la utilizacin de un antagonista (p. ej., naloxona) es
til para demostrar la induccin de sntomas de abstinencia.
Las pruebas de laboratorio pueden ser de utilidad en la identificacin de la abstinencia en sujetos con dependencia de sustancias. La demostracin de la disminucin o la supresin de las do-
193
sis puede obtenerse a travs de la historia o de los anlisis toxicolgicos (p. ej., orina o sangre).
Aunque muchas sustancias y sus metabolitos no se encuentran en la orina a las 48 horas de su ingesta, algunos metabolitos permanecen durante largos perodos en el organismo de los sujetos que
utilizan la sustancia crnicamente. Las pruebas de orina ayudan a identificar una sustancia que es
desconocida por el sujeto en abstinencia y puede hacer posible el inicio de un tratamiento adecuado. Los anlisis de orina tambin son tiles para diferenciar la abstinencia de otros trastornos
mentales, puesto que los sntomas de abstinencia pueden recordar los sntomas de trastornos mentales no relacionados con el consumo de la sustancia.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los estados de intoxicacin y abstinencia incluyen sntomas y signos que con frecuencia son claves para definir la
sustancia que se consume, y se presentan en los apartados de sntomas especficos para las 11 clases de sustancias. En general, la intoxicacin por anfetaminas o cocana se acompaa de aumentos de la tensin arterial, de la frecuencia respiratoria, del pulso y de la temperatura corporal. La
intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos o por medicacin opicea conlleva un patrn
opuesto. La dependencia y abuso de sustancias se asocia a menudo a enfermedades mdicas que
habitualmente se relacionan con los efectos txicos de la sustancia en determinados rganos
(p. ej., cirrosis en la dependencia alcohlica) o las vas de administracin (p. ej., infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] a travs de agujas).
Trastornos mentales asociados. El consumo de sustancias es con frecuencia un componente asociado a la aparicin de sntomas propios de los trastornos mentales. Cuando se estima que
los sntomas son un efecto fisiolgico directo de una sustancia, se diagnostica trastorno inducido
por sustancias (v. pg. 198). Los trastornos relacionados con sustancias tambin son frecuentes en
muchos trastornos mentales y complican su curso y su tratamiento (p. ej., trastorno disocial en la
adolescencia; trastornos lmite y antisocial de la personalidad, esquizofrenia, trastornos del estado
de nimo).
194
Para medicamentos txicos. Para los medicamentos no citados antes (as como tambin
para los txicos) debe usarse el cdigo otras sustancias.
Curso
El curso de la dependencia, el abuso, la intoxicacin y la abstinencia vara segn el tipo de
sustancia, la va de administracin y otros factores. En el apartado Curso de cada clase de sustancia se indican los sntomas caractersticos, pero an as cabe hacer algunas generalizaciones.
La intoxicacin suele producirse en minutos u horas despus de una dosis suficiente, y se mantiene o se intensifica con dosis repetidas. Normalmente, la intoxicacin empieza a ceder cuando la
concentracin de la sustancia disminuye en la sangre o los tejidos, pero los signos y sntomas pueden remitir lentamente, durando en algunos casos horas o das despus de que la sustancia no se
detecta en los lquidos corporales. El inicio de la intoxicacin puede retrasarse con sustancias de
absorcin lenta o con las que pueden metabolizarse a componentes activos. Las sustancias de accin prolongada pueden provocar intoxicaciones duraderas.
La abstinencia aparece al disminuir la concentracin de la sustancia en el sistema nervioso
central. Para las sustancias de vida media corta los primeros sntomas de abstinencia suelen aparecer pocas horas despus de suprimir las dosis (p. ej., alcohol, loracepam o herona), aunque pueden producirse crisis comiciales por abstinencia algunas semanas despus de interrumpir las dosis
altas de ansiolticos de vida media larga. Los signos ms intensos de abstinencia suelen ceder pocos das o semanas despus de haber interrumpido el consumo de la sustancia, aunque cabe detectar signos fisiolgicos sutiles algunas semanas o incluso meses despus, formando parte del sndrome de abstinencia retardado.
El diagnstico de abuso de sustancias es ms probable en sujetos que han comenzado a consumir las sustancias recientemente. En muchos sujetos el abuso de un tipo particular de sustancia evoluciona hacia una dependencia de esa clase de sustancias. Esto es cierto, en especial, para
aquellas sustancias que tienen un potencial alto de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Algunos sujetos tienen episodios de abuso de sustancias durante un largo perodo de tiem-
195
po sin presentar dependencia. Esto es ms frecuente con las sustancias que tienen un potencial
bajo para el desarrollo de tolerancia, abstinencia y patrones de uso compulsivo. Una vez cumplidos los criterios para la dependencia de sustancias, no podr hacerse a continuacin el diagnstico de abuso de sustancias para ninguna de las sustancias de la misma clase. En un sujeto con dependencia de sustancias en remisin completa las recadas que cumplan criterios para el abuso de
sustancias deben considerarse como dependencia en remisin parcial (v. especificaciones de curso,
pgina 185).
El curso de la dependencia de sustancias es variable. Aunque pueden aparecer episodios relativamente breves y autolimitados (en particular durante perodos de estrs psicosocial), el curso es
habitualmente crnico, dura aos con perodos de agudizacin y remisin parcial o total. Puede
haber perodos de gran consumo y problemas graves, perodos de abstinencia total y perodos de
consumo no problemtico de las sustancias, que a veces duran meses. La dependencia de sustancias se asocia en ocasiones con largas remisiones espontneas. Por ejemplo, el seguimiento revela que el 20 % (o ms) de los sujetos con dependencia alcohlica consigue la abstinencia permanente, con frecuencia despus de un intenso estrs (p. ej., la amenaza o imposicin de sanciones
legales o sociales, el descubrimiento de una complicacin mdica que amenaza la vida). Durante
los primeros 12 meses que siguen a la remisin, el sujeto es particularmente vulnerable a la recada. Muchos sujetos infraestiman su vulnerabilidad al desarrollo de un patrn de dependencia.
Cuando estn en un perodo de remisin se dicen a s mismos que no tendrn ningn problema
para regular el consumo de la sustancia y cada vez se vuelven menos estrictos en su autocontrol,
hasta que recaen de nuevo en la dependencia. La presencia de trastornos mentales concomitantes
(p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno depresivo mayor) aumenta con frecuencia
el riesgo de complicaciones y de una mala evolucin.
Deterioro y complicaciones
Aunque algunos sujetos con problemas relacionados con sustancias mantienen un buen nivel
de actividad (p. ej., en las relaciones interpersonales, el trabajo y los negocios), estos trastornos
causan con frecuencia un acusado deterioro y graves complicaciones. Los sujetos con trastornos
relacionados con sustancias experimentan frecuentemente un deterioro de su salud general. De
una dieta inadecuada y del descuido de la higiene personal pueden derivar la malnutricin y otras
enfermedades mdicas. La intoxicacin o la abstinencia se pueden complicar por traumatismos
relacionados con la coordinacin motora o la falta de capacidad de juicio. Los productos utilizados para cortar algunas sustancias pueden provocar reacciones txicas o alrgicas. La utilizacin intranasal de las sustancias puede provocar erosin del tabique nasal. La utilizacin de estimulantes puede dar lugar a muerte sbita por arritmias cardacas, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o paro respiratorio. El uso de agujas contaminadas durante la administracin
intravenosa de las sustancias puede causar infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis, ttanos, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana subaguda, embolias y
malaria.
El consumo de sustancias puede estar asociado a comportamientos violentos o agresivos, manifestados a travs de peleas o actos criminales que ocasionan lesiones tanto en el sujeto que utiliza la sustancia como en los dems. Se ha detectado una apreciable proporcin de mortalidad y
morbididad debido a complicaciones de la intoxicacin por sustancias, como accidentes de trfico, domsticos o industriales. En la mitad de los accidentes mortales aproximadamente el conductor o el peatn estn bajo los efectos de una intoxicacin. Adems, el 10 % de los sujetos con
dependencia de sustancias se suicida, con frecuencia afectos de un trastorno del estado de nimo
inducido por la sustancia. Por ltimo, muchas, si no todas, las sustancias descritas en esta seccin
atraviesan la placenta teniendo potenciales afectos secundarios en el desarrollo del feto (p. ej., sn-
196
drome alcohlico fetal). Tomadas en dosis altas por la madre, numerosas sustancias (p. ej., cocana, opiceos, alcohol, sedantes, hipnticos y ansiolticos) son capaces de provocar dependencia
psicolgica en el feto y sndrome de abstinencia en el recin nacido.
Patrn familiar
La informacin acerca de la prevalencia familiar sobre todo ha sido estudiada para los trastornos relacionados con el alcohol (v. una exposicin detallada en pg. 208). Hay pruebas de que
las diferencias entre los sujetos en cuanto a las dosis que se requieren para producir intoxicacin
alcohlica estn determinadas genticamente. Aunque el abuso y la dependencia de sustancias sigue una distribucin familiar, alguno de estos efectos se explican por la distribucin familiar concurrente del trastorno antisocial de la personalidad, que predispone a los sujetos al abuso y a la dependencia de sustancias.
Diagnstico diferencial
Los trastornos relacionados con sustancias se distinguen del consumo no patolgico de sustancias (p. ej., bebedores sociales) y del consumo apropiado de medicamentos por razones
mdicas debido a la presencia de tolerancia, abstinencia, uso compulsivo o problemas relacionados con las sustancias (p. ej., complicaciones mdicas, alteraciones de las relaciones familiares o
sociales, problemas laborales, econmicos o legales). Los sntomas predominantes del abuso o la
dependencia de sustancias son de forma invariable los repetidos episodios de intoxicacin por
sustancias. Sin embargo, uno o ms episodios de intoxicacin por s solos no son suficientes para
establecer el diagnstico tanto de dependencia como de abuso de sustancias.
Ello puede dificultar la distincin entre intoxicacin por sustancias y abstinencia de sustancias. Si un sntoma aparece a una determinada dosis y disminuye gradualmente al interrumpir
el consumo, es probable que sea consecuencia de la intoxicacin. Si el sntoma aparece despus
de haber tomado la sustancia, o al reducir su cantidad, es probable que sea debido a la abstinencia. Los sujetos con trastornos relacionados con sustancias toman con frecuencia ms de una sustancia y pueden estar bajo la intoxicacin de una sustancia (p. ej., herona) y en abstinencia de otra
(p. ej., diacepam). Esta diferenciacin se complica ms por el hecho de que los signos y sntomas
de la abstinencia de algunas sustancias (p. ej., sedantes) pueden parecerse parcialmente a los de la
intoxicacin por otras (p. ej., anfetaminas). La intoxicacin por sustancias debe distinguirse del
delirium por intoxicacin de sustancias (pg. 135), del trastorno psictico inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin (pg. 317), del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin (pg. 379), del trastorno de ansiedad inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin (pg. 451), del trastorno sexual inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin (pg. 532), y del trastorno
del sueo inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin (pg. 617), por el hecho
de que los sntomas de estos ltimos son excesivos en comparacin con los que habitualmente se
asocian a la intoxicacin por sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una
atencin clnica independiente. La abstinencia de sustancias debe distinguirse del delirium por
abstinencia de sustancias (pg. 135), del trastorno psictico inducido por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pg. 317), del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pg. 379), del trastorno de ansiedad inducido por
sustancias, de inicio durante la abstinencia (pg. 451), del trastorno sexual inducido por
sustancias, de inicio durante la abstinencia (pg. 532), y del trastorno del sueo inducido
por sustancias, de inicio durante la abstinencia (pg. 617), por el hecho de que los sntomas de
197
estos ltimos son excesivos en comparacin con los que habitualmente se asocian a la abstinencia
de sustancias, y son lo suficientemente graves como para merecer una atencin clnica independiente.
Los trastornos inducidos por sustancias descritos a continuacin presentan sntomas que se parecen a los de los trastornos mentales (p. ej., primarios) no inducidos por sustancias. Vase la
pgina 199 para la exposicin de este importante, y con frecuencia difcil, diagnstico diferencial.
El diagnstico adicional de trastorno inducido por sustancias no suele establecerse cuando los sntomas de trastornos mentales previos son reagudizados por la intoxicacin o por la abstinencia de sustancias (aunque el diagnstico de intoxicacin o abstinencia de sustancias sea apropiado). Por ejemplo, la intoxicacin por algunas sustancias puede agudizar el cambio rpido del
estado de nimo en el trastorno bipolar, las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes paranoides en la esquizofrenia, los pensamientos impuestos y los terrores nocturnos en el trastorno por estrs postraumtico, y los sntomas de ansiedad en el trastorno por crisis de angustia, trastorno de
ansiedad generalizada, fobia social y agorafobia. La intoxicacin o abstinencia pueden aumentar
tambin el riesgo de suicidio, la violencia y el comportamiento impulsivo en sujetos con un trastorno antisocial o lmite de la personalidad previo.
Muchas enfermedades neurolgicas (p. ej., lesiones cerebrales) o metablicas producen sntomas parecidos, a veces errneamente atribuidos a la intoxicacin o a la abstinencia (p. ej., fluctuacin de los niveles de conciencia, lenguaje farfullante, descoordinacin). Los sntomas de las
enfermedades infecciosas tambin pueden parecerse a los de la abstinencia de algunas sustancias
(p. ej., los de la gastroenteritis vrica son a veces similares a los de la abstinencia de opiceos). Si
los sntomas se consideran un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, debe diagnosticarse el apropiado trastorno mental debido a enfermedad mdica. Si los sntomas se estiman un efecto fisiolgico directo de ambos, el consumo de sustancias y la enfermedad mdica,
hay que diagnosticar tanto el trastorno relacionado con sustancias como el trastorno mental debido a enfermedad mdica. Si el clnico no puede determinar si los sntomas previos son primarios,
inducidos por sustancias o debidos a una enfermedad mdica debe emplearse la categora no especificado apropiada (p. ej., los sntomas psicticos de etiologa no determinada deben diagnosticarse como trastorno psictico no especificado).
198
tinencia, que especifica que los sntomas de abstinencia deben provocar un malestar clnico significativo o deterioro de las actividades del individuo, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la abstinencia slo requieren la presencia de signos y sntomas caractersticos.
199
trastorno inducido por sustancias, de inicio durante la intoxicacin y de inicio durante la abstinencia, no debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por o de abstinencia de sustancias, salvo en el caso de que los sntomas sean excesivos en relacin con los que suelen aparecer
en los sndromes de intoxicacin por o de abstinencia de caractersticos de una sustancia en particular, y cuando presenten la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Se han incluido tres trastornos persistentes inducidos por sustancias en la seccin Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos: la demencia persistente
inducida por sustancias (v. pg. 159), el trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
(v. pg. 167) y el trastorno perceptivo persistente por alucingenos bajo el ttulo trastornos relacionados con alucingenos, en esta seccin (v. pg. 213). La caracterstica esencial del trastorno
persistente inducido por sustancias es la persistencia prolongada o permanente de los sntomas relacionados con las sustancias tiempo despus de haber finalizado el curso habitual de la intoxicacin o de la abstinencia.
Para las drogas de abuso, el diagnstico trastorno mental inducido por sustancias requiere la
demostracin, a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio, de la intoxicacin o la abstinencia de la sustancia. Para evaluar si los sntomas de un trastorno mental son
un efecto fisiolgico directo del consumo de la sustancia, es importante observar la relacin temporal entre el inicio y curso del consumo de la sustancia y el inicio y curso de los sntomas. Si los
sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia o persisten durante perodos prolongados
de abstinencia de la sustancia, es probable que no sean inducidos por ella. Como regla prctica,
los sntomas que duran ms de 4 semanas despus de terminar la intoxicacin o la abstinencia deben considerarse manifestaciones de un trastorno mental independiente no inducido por sustancias
o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Es necesario el juicio clnico para hacer esta
distincin, ya que cada sustancia provoca distintos tipos de intoxicacin y de abstinencia, y son
varias sus posibles relaciones con los sntomas de los trastornos mentales. Debido a que el estado
de abstinencia de algunas sustancias puede ser relativamente retardado, es til observar cuidadosamente el curso de los sntomas durante un perodo de tiempo prolongado (p. ej., 4 semanas o
ms) despus de terminar la intoxicacin o la abstinencia, haciendo todos los esfuerzos posibles
por mantener al sujeto abstinente. Esto se consigue de varias maneras, que incluyen la hospitalizacin, el tratamiento en programas institucionales, el seguimiento de control, la ayuda de amigos
y familiares para mantener al sujeto libre de la sustancia, los anlisis de orina y de sangre para detectar la presencia de sustancias y, en el caso del alcohol, los anlisis de marcadores biolgicos
como la gamma-glutamiltransferasa (GGT).
Otra cuestin a considerar para distinguir un trastorno mental primario de un trastorno inducido por sustancias es la presencia de sntomas atpicos del trastorno primario (p. ej., edad de inicio o curso atpicos). Por ejemplo, el inicio de un episodio manaco despus de los 45 aos sugiere una etiologa inducida por sustancias. En cambio, un dato que sugiere que los sntomas se
explican mejor por la existencia de un trastorno mental primario es la presencia de una historia de
episodios previos de la alteracin, no inducidos por sustancias. Por ltimo, hay que considerar la
presencia o ausencia de sntomas fisiolgicos y comportamentales de intoxicacin o de abstinencia. Por ejemplo, la presencia de ideas delirantes no debe sorprender en el contexto de una intoxicacin por fenciclidina, pero ya no es tan frecuente en la intoxicacin por sedantes, aumentando as la probabilidad de que los sntomas se expliquen mejor por la presencia de un trastorno psictico. Adems, deben tenerse en cuenta las dosis utilizadas de la sustancia. Por ejemplo, la
presencia de ideas delirantes paranoides podra ser poco frecuente tras fumar un cigarrillo de marihuana, pero puede ser compatible con altas dosis de hashish.
Los trastornos inducidos por sustancias pueden aparecer como efecto secundario de un medicamento o de la exposicin a un txico. Los trastornos inducidos por sustancias debidos a medicacin prescrita para un trastorno mental o para una enfermedad mdica deben tener su inicio
cuando la persona est recibiendo el medicamento (o durante la abstinencia si el medicamento
200
se asocia a sndrome de abstinencia). Una vez interrumpido el tratamiento, los sntomas normalmente remitirn en das o en pocas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia,
de la presencia de sndrome de abstinencia y de la variabilidad individual). Si los sntomas persisten, debe pensarse en un trastorno mental primario (no relacionado con el medicamento). Debido a que los sujetos con enfermedades mdicas suelen tomar medicamentos para tratarlas el
clnico debe considerar la posibilidad de que los sntomas sean causados por los efectos fisiolgicos de las enfermedades y no por el medicamento, en cuyo caso se diagnosticar trastorno
mental debido a enfermedad mdica. La historia puede proporcionar las bases para hacer este
juicio, pero puede ser necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad mdica (p. ej.,
sustitucin o retirada del medicamento) para determinar empricamente si la medicacin es el
agente causal.
201
nimo inducido por el alcohol est incluido en la seccin Trastornos del estado de nimo). Se enumeran a continuacin los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos inducidos por el alcohol.
F10.9
202
Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnstico de dependencia del alcohol
(para ms detalles, v. pg. 185):
0
0
2
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
203
lenguaje farfullante
incoordinacin
marcha inestable
nistagmo
deterioro de la atencin o de la memoria
estupor o coma
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
204
Menos del 5 % de los sujetos presenta sntomas de abstinencia ms graves (p. ej., hiperactividad autonmica intensa, temblores y delirium por abstinencia de alcohol). Las crisis comiciales de
gran mal aparecen en menos del 3 % de los sujetos. El delirium por abstinencia de alcohol (pgina 135) incluye alteraciones cognoscitivas y de la conciencia, y tambin alucinaciones visuales,
tctiles o auditivas (delirium tremens). Cuando aparece el delirium por abstinencia es probable
que exista una enfermedad mdica asociada (p. ej., insuficiencia renal, neumona, hemorragia digestiva, secuelas de traumatismos craneales, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio electroltico
o estado postoperatorio).
Especificaciones
Puede aplicarse la siguiente especificacin para el diagnstico de abstinencia de alcohol:
Con alteraciones perceptivas. Esta especificacin debe anotarse cuando las alucinaciones
con juicio de realidad intacto o las ilusiones auditivas, visuales o tctiles aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son
inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de un juicio de realidad intacto, debe considerarse un diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias, con alucinaciones.
205
206
vitaminas B, as como por los efectos txicos del alcohol sobre la eritropoyesis. Aunque el VCM
se utiliza para ayudar a identificar a los bebedores que consumen alcohol en abundancia, es un mal
mtodo para controlar la abstinencia debido a la larga vida media de los hemates. Las pruebas de
funcin heptica (p. ej., la transaminasa glutamicooxalactica [SGOT] y las fosfatasas alcalinas)
pueden revelar lesin heptica a consecuencia del consumo abundante de alcohol. Cabe observar
elevaciones de los lpidos en la sangre (p. ej., triglicridos y colesterol) como consecuencia de la
disminucin de la glucognesis asociada al consumo abundante de alcohol. Unos niveles altos de
cidos grasos en la sangre contribuyen tambin al desarrollo de hgado graso. Niveles altos dentro de los valores normales de cido rico, sin ser especficos, pueden aparecer en grandes consumidores de alcohol. La prueba ms vlida para medir el consumo de alcohol es la concentracin
de alcohol en la sangre, que puede usarse para estimar la tolerancia al alcohol. Se considera que
un sujeto con una concentracin de etanol de 100 mg/dl que no muestra signos de intoxicacin ha
adquirido un cierto grado de tolerancia al alcohol. Cuando la concentracin de etanol alcanza los
200 mg/dl muchos sujetos sin tolerancia presentan una intoxicacin grave.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La ingestin repetida de dosis altas de alcohol puede afectar casi todos los rganos, especialmente, el tubo digestivo, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y perifrico. Los efectos gastrointestinales incluyen gastritis y lceras de estmago o duodeno, y cerca del 15 % de los grandes consumidores de alcohol presentan cirrosis heptica y pancreatitis. Tambin se observa un
aumento de la proporcin de cncer de esfago, estmago y de otras partes del tubo digestivo.
La hipertensin moderada es una de las enfermedades asociadas con ms frecuencia. Menos frecuentes son la miocardiopata y otras miopatas, aunque aparecen en mayor proporcin entre los
bebedores de grandes cantidades de alcohol. Estos factores, junto con acusados aumentos de los
niveles de triglicridos y lipoprotenas de baja densidad (colesterol) contribuyen a un mayor riesgo de cardiopata. La neuropata perifrica se demuestra por debilidad muscular, parestesias y
disminucin de la sensibilidad perifrica. Los efectos ms persistentes del sistema nervioso central incluyen dficit cognoscitivos, deterioro grave de la memoria y cambios degenerativos en el
cerebelo. Estos efectos estn relacionados con la deficiencia de vitaminas (en especial dficit de
vitamina B, incluyendo el de tiamina). El efecto ms devastador del sistema nervioso central es
el trastorno amnsico persistente, que es relativamente poco frecuente (pg. 167) (sndrome de
Wernicke-Korsakoff), en el que est gravemente deteriorada la capacidad para procesar nuevos
datos en la memoria.
Muchos de los sntomas y hallazgos fsicos asociados con los trastornos relacionados con el
alcohol son consecuencia de enfermedades ya mencionadas antes. Como ejemplos cabe mencionar la dispepsia, las nuseas y la hinchazn que acompaan a la gastritis y a la hepatomegalia; las
alteraciones hepticas se acompaan de varices esofgicas y hemorroides. Otros signos fsicos son
temblor, marcha inestable, insomnio y disfuncin de la ereccin. Los sujetos con dependencia alcohlica crnica pueden presentar una disminucin del tamao testicular y signos de feminizacin
a causa de la disminucin de los niveles de testosterona. El consumo de alcohol abundante y repetido durante el embarazo puede asociarse a abortos espontneos y sndrome alcohlico fetal. Los
sujetos con historia de epilepsia o graves traumatismos craneales tienen ms probabilidad de presentar crisis comiciales. La abstinencia de alcohol se asocia a nuseas, vmitos, gastritis, hematemesis, sequedad de boca, abotargamiento facial y edema perifrico. La intoxicacin por alcohol
puede dar lugar a cadas y accidentes que pueden provocar fracturas, hematomas subdurales y
otras secuelas de traumatismos craneales. La intoxicacin alcohlica repetida y grave puede suprimir los mecanismos inmunolgicos y predisponer a infecciones y al aumento de riesgo de cncer. Por ltimo, no reconocer la abstinencia alcohlica en sujetos en los que no se ha valorado la
dependencia alcohlica conlleva el riesgo de un mayor coste y un tiempo de hospitalizacin ms
prolongado.
207
Prevalencia
La dependencia y el abuso de alcohol forman parte de los trastornos mentales de mayor prevalencia en la poblacin general. Un estudio comunitario llevado a cabo en Estados Unidos entre
1980 y 1985, en el que se usaron los criterios diagnsticos del DSM-III, encontr que cerca del
8 % de la poblacin adulta presentaba dependencia alcohlica y cerca del 5 % abusaba del alcohol en algn momento de su vida. Aproximadamente el 6 % presentaba dependencia o abuso de
alcohol durante el ao anterior. A partir de datos prospectivos, pudo estimarse que durante el pe-
208
rodo de 1 ao cerca del 7,5 % de la poblacin tena sntomas que cumplan los criterios diagnsticos para los trastornos relacionados con el alcohol. Un estudio sobre poblacin adulta no institucionalizada (entre 15 y 54 aos) realizado entre 1990-1991, en el que se usaron los criterios
diagnsticos del DSM-III-R, revel que alrededor del 14 % de la muestra presentaba dependencia
alcohlica en algn momento de la vida, y que en el 7 % aproximadamente esta dependencia estaba presente en el ltimo ao.
Curso
Es probable que el primer episodio de intoxicacin alcohlica aparezca en la juventud, con una
edad de inicio de la dependencia alcohlica entre los 20 y los 30 aos. La gran mayora de quienes desarrollan trastornos relacionados con el alcohol lo hacen a partir de los 30 aos. La primera
demostracin de abstinencia no aparece probablemente hasta que se han desarrollado muchos
otros aspectos de la dependencia alcohlica. El abuso y la dependencia del alcohol presentan un
curso variable que se caracteriza frecuentemente por perodos de remisin y de recadas. La decisin de interrumpir la bebida, a menudo como respuesta a una situacin de crisis, es seguida con
toda probabilidad por semanas o meses de abstinencia. Sin embargo, una vez reanudado el consumo de alcohol reaparecen de nuevo rpidamente los problemas graves. El clnico tiene a menudo la impresin errnea de que la dependencia y el abuso de alcohol son trastornos no tratables,
basado en el hecho de que quienes se someten a tratamiento tienen historias tpicas de problemas
relacionados con el alcohol de aos de duracin. Sin embargo, los casos ms graves son slo una
pequea proporcin de los sujetos con dependencia o abuso de alcohol, y el sujeto tpico con un
trastorno relacionado con el alcohol tiene un pronstico mucho ms prometedor. Los estudios de
seguimiento de los sujetos con una actividad ms normalizada muestran una proporcin de 1 ao
de abstinencia en ms del 65 % de los casos sometidos a tratamiento. Algunos sujetos (quiz el
20 % o ms) con dependencia del alcohol consiguen un tiempo prolongado de sobriedad incluso
sin tratamiento. Durante las intoxicaciones alcohlicas moderadas se observan diferentes sntomas
en los distintos episodios de intoxicacin. Durante el perodo precoz, cuando los niveles de alcoholemia van subiendo, los sntomas suelen consistir en charlatanera, sensacin de bienestar, alegra, brillantez y un estado de nimo expansivo. Ms tarde, cuando disminuyen los niveles de alcoholemia, el sujeto se deprime progresivamente, se retrae y presenta deterioro cognoscitivo. A niveles muy altos de alcoholemia (p. ej., 200-300 mg/dl) un sujeto sin tolerancia es probable que se
duerma y entre en un primer estado de anestesia. Niveles todava mayores (p. ej., 300-400 mg/dl)
pueden provocar inhibicin de la respiracin, bradicardia e incluso muerte en sujetos sin tolerancia.
La duracin de la intoxicacin depende de la cantidad de alcohol consumida en un perodo de tiempo determinado. En general, el organismo es capaz de metabolizar aproximadamente una bebida por
hora, puesto que el nivel de alcoholemia suele disminuir en una proporcin de 15-20 mg/dl/hora. Los
signos y sntomas de la intoxicacin probablemente son ms intensos cuando los niveles de alcoholemia van aumentando que cuando van disminuyendo.
Patrn familiar
Con frecuencia, la dependencia alcohlica presenta un patrn familiar y por lo menos se han
detectado indicios de algunos factores genticos. El riesgo para la dependencia alcohlica es tres
a cuatro veces mayor en los familiares de primer grado de los sujetos con dependencia alcohlica. El riesgo es ms alto si hay un mayor nmero de familiares afectados, si las relaciones genticas con el paciente bebedor son muy prximas y si sus problemas relacionados con el alcohol
son muy graves. Muchos estudios han encontrado un riesgo significativamente mayor para la de-
209
pendencia alcohlica en gemelos monocigotos que en gemelos dicigotos. Los estudios sobre adopcin han revelado un riesgo tres a cuatro veces superior para la dependencia alcohlica en los hijos de sujetos con dependencia del alcohol cuando estos nios eran adoptados al nacer y educados
por padres sin este trastorno. Sin embargo, los factores genticos slo explican una parte del riesgo para la dependencia alcohlica, ya que una parte significativa depende de factores ambientales
e interpersonales que incluyen las actitudes culturales acerca de la bebida y los bebedores, la disponibilidad de acceso al alcohol (incluyendo su precio), las expectativas de los efectos del alcohol sobre el estado de nimo y el comportamiento, las experiencias personales adquiridas por el
alcohol y el estrs.
Diagnstico diferencial
Para una exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por alcohol se caracterizan por sntomas (p. ej., estado de nimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de nimo inducido por alcohol, con sntomas
depresivos, de inicio durante la intoxicacin). Vase la pgina 199 para una exposicin de este
diagnstico diferencial.
La incoordinacin y el deterioro de la capacidad de juicio que se asocian a la intoxicacin alcohlica pueden parecerse a los sntomas de algunas enfermedades mdicas (p. ej., acidosis diabtica, ataxia cerebelosa y otras enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple). De forma parecida, los sntomas de la abstinencia de alcohol recuerdan tambin los de algunas enfermedades mdicas (p. ej., hipoglucemia y diabetes cetoacidsica). El temblor esencial, un
trastorno frecuentemente familiar, puede sugerir el temblor asociado a la abstinencia alcohlica.
La intoxicacin alcohlica (excepto por el aliento) se parece a la intoxicacin por sedantes,
hipnticos o ansiolticos. La presencia de alcohol en la respiracin no excluye por s misma las
intoxicaciones por otras sustancias, ya que no es raro el consumo de mltiples sustancias de forma concurrente. Aunque en algn momento de la vida es probable que la intoxicacin forme parte de la historia de muchos sujetos que beben alcohol, cuando este fenmeno aparece con regularidad o causa deterioro, es importante considerar la posibilidad de un diagnstico de dependencia
o abuso de alcohol. La abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos produce un sndrome
muy parecido al de la abstinencia alcohlica.
La intoxicacin por alcohol y la dependencia del alcohol se distinguen de otros trastornos inducidos por el alcohol (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por el alcohol, de inicio durante la
abstinencia), porque los sntomas de estos ltimos trastornos exceden de los que se asocian habitualmente a la intoxicacin por alcohol o a la abstinencia de alcohol y, adems, son lo suficientemente graves como para merecer una atencin clnica independiente. En el DSM-III-R fue incluida la intoxicacin idiosincrsica por alcohol, definida como un cambio de comportamiento acusado, habitualmente con agresividad, que sigue a la ingesta de cantidades relativamente pequeas
de alcohol, pero, debido a las escasas referencias bibliogrficas para validar esta alteracin, no se
ha incluido como diagnstico separado en el DSM-IV. Este cuadro clnico debe diagnosticarse
como intoxicacin por alcohol o trastorno relacionado con el alcohol no especificado.
210
yeccin conjuntival, y los empleados para el sndrome de abstinencia al alcohol requieren la presencia de 3 sntomas de una lista de 10, que incluye dolores de cabeza y refiere taquicardia y sudoracin como dos sntomas separados.
211
F16.03 Delirium por intoxicacin por alucingenos [292.81] (v. pg. 135)
F16.51 Trastorno psictico inducido por alucingenos, con ideas delirantes [292.11]
(v. pg. 317)
Especificar si: de inicio durante durante la intoxicacin
F16.52 Trastorno psictico inducido por alucingenos, con alucinaciones [292.12]
(v. pg. 317)
Especificar si: de inicio durante la intoxicacin
F16.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alucingenos [292.84] (v. pg. 379)
Especificar si: de inicio durante la intoxicacin
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos [292.89] (v. pg. 451)
Especificar si: de inicio durante la intoxicacin
F16.9
Especificaciones
Se aplicarn al diagnstico de dependencia de alucingenos las siguientes especificaciones de
curso (v. pg. 185 para ms detalles) y se codificarn en el carcter quinto:
212
0
0
1
4
213
dilatacin pupilar
taquicardia
sudoracin
palpitaciones
visin borrosa
temblores
incoordinacin
214
ciones anormales asociadas al trastorno perceptivo persistente por alucingenos se suceden por
episodios y pueden ser autoinducidas (p. ej., pensando en ellas) o desencadenadas por la entrada
en un entorno oscuro, drogas varias, ansiedad, fatiga y otros estresantes. Los episodios pueden disminuir despus de bastantes meses, pero algunas personas experimentan episodios persistentes durante 5 aos o ms. El juicio de realidad se mantiene intacto (p. ej., el individuo reconoce que la
percepcin es un efecto de la droga y que no representa una realidad externa). En cambio, si la
persona realiza una interpretacin delirante en lo que se refiere a la etiologa de la alteracin perceptiva, el diagnstico apropiado sera trastorno psictico no especificado.
215
formarse en intensos, con pnico ante la locura o la muerte. Muchas de las sustancias alucingenas
tienen efectos estimulantes (p. ej., taquicardia, ligera hipertensin, hipertermia y dilatacin pupilar) y causan algunos de los sntomas de la intoxicacin por anfetaminas. Las alteraciones perceptivas y el deterioro del juicio asociados a la intoxicacin por alucingenos pueden producir lesiones o la muerte por accidentes de coche, violencia fsica o intentos de volar desde lugares
altos. Los factores ambientales, as como la personalidad y las aspiraciones del sujeto que consume los alucingenos, contribuyen a la naturaleza y la gravedad de la intoxicacin por alucingenos. El trastorno perceptivo persistente por alucingenos puede producir una considerable ansiedad y preocupacin, y ser ms frecuente en personas fcilmente sugestionables. La dependencia y
el abuso de alucingenos puede tener lugar junto con enfermedades psicticas crnicas. Contina
la controversia sobre si el consumo crnico de alucingenos es capaz de reproducir un trastorno
psictico de novo, si desencadena los sntomas psicticos slo en personas vulnerables o si es simplemente un signo precoz y continuo de un proceso psictico en evolucin. El abuso y la dependencia de alucingenos tambin aparecen en personas con trastornos preexistentes de comportamiento durante la adolescencia o con un trastorno antisocial de la personalidad durante la edad
adulta. La intoxicacin por LSD se confirma por determinaciones toxicolgicas en la orina.
Prevalencia
Una encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos en 1991 dio como resultado que
un 8 % de la poblacin haba consumido alucingenos o fenciclidina (PCP) al menos una vez en
su vida. El consumo ms alto se observa entre los 26 y los 34 aos, perodo en el que un 26 % haba probado alguna vez alucingenos. Sin embargo, el consumo reciente era ms frecuente entre los
18 y los 25 aos, y un 2 % de este grupo haba consumido alucingenos durante el mes anterior.
Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, en el que se usaron los
criterios del DSM-III, dio como resultado que un 0,3 % de la poblacin adulta haba abusado de
alucingenos alguna vez en su vida.
Curso
La intoxicacin por alucingenos puede ser un hecho breve y aislado o tener lugar repetidamente. La intoxicacin puede ser prolongada si las dosis se repiten con frecuencia durante un episodio. Sin embargo, las dosis frecuentes tienden a disminuir los efectos intoxicantes debido al desarrollo de tolerancia. Dependiendo de la droga y su forma de administracin, los mayores efectos tienen lugar entre pocos minutos y pocas horas, y la intoxicacin termina entre pocas horas y
pocos das despus de la administracin de la dosis. La alta prevalencia de haber consumido alucingenos entre las edades de 26 a 34 aos y la baja prevalencia de consumo reciente en este grupo sugieren que muchos sujetos dejan de tomar alucingenos a medida que se hacen mayores. Algunos individuos que consumen alucingenos describen flashbacks que no estn asociados con
216
problema o deterioro algunos. En cambio, los flashbacks causan problemas o deterioro en algunos individuos (v. trastorno perceptivo persistente por alucingenos, ya descrito en esta seccin).
Diagnstico diferencial
Vase la pgina 196 para la exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por alucingenos se caracterizan por sntomas
(p. ej., ideas delirantes) parecidos a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno esquizofreniforme versus trastorno psictico inducido por alucingenos, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicacin). Vase la pgina 199 para la exposicin de este diagnstico diferencial.
La intoxicacin por alucingenos debe diferenciarse de las intoxicaciones por fenciclidina
o por anfetaminas. Para hacer esta distincin son tiles las pruebas toxicolgicas. La intoxicacin
por anticolinrgicos tambin produce alucinaciones, pero stas habitualmente van asociadas a signos
fsicos como fiebre, boca y piel secas, enrojecimiento facial y alteraciones visuales. La intoxicacin
por alucingenos se distingue de otros trastornos inducidos por alucingenos (p. ej., trastorno de
ansiedad inducido por alucingenos, de inicio durante la intoxicacin) por el hecho de que los sntomas de estos ltimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicacin por alucingenos y
son de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
La intoxicacin por alucingenos se distingue del trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks) por el hecho de que este ltimo contina episdicamente durante semanas (o ms)
despus de la ltima intoxicacin. En el trastorno perceptivo persistente por alucingenos el individuo
no cree que la percepcin represente una realidad externa, mientras que una persona con un trastorno psictico cree en muchas ocasiones que la percepcin es real. El trastorno perceptivo persistente
por alucingenos debe distinguirse de la migraa, de la epilepsia o de una enfermedad neuronal por
la historia neurooftalmolgica, la exploracin fsica y una evaluacin de laboratorio adecuada.
217
turalmente diferentes, poseen una accin similar a la de la anfetamina, como son el metilfenidato y
otros agentes consumidos como anorexgenos (pastillas para adelgazar = diet pills). Estas sustancias se toman habitualmente por va oral o intravenosa, aunque la metanfetamina se toma tambin por va nasal (esnifndose). Una forma pura de metanfetamina es la llamada hielo (ice)
debido a la apariencia de sus cristales cuando se observa con una lupa. A causa de su alta pureza y
su relativamente bajo punto de vaporizacin, el hielo puede fumarse y produce un efecto estimulante inmediato e intenso (como se hace con la cocana crack). Adems de los compuestos afines
a la anfetamina, hay estimulantes naturales derivados de plantas como el khat que pueden producir abuso o dependencia. Al contrario de la cocana, que casi siempre se adquiere de forma ilegal, las anfetaminas y otros estimulantes pueden obtenerse por prescripcin para el tratamiento
de la obesidad, del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y para la narcolepsia. Los
estimulantes prescitos son introducidos a veces en el mercado ilegal, a menudo en el contexto de
programas de control de peso. Muchos de los efectos de las anfetaminas y sustancias similares a la
anfetamina son parecidos a los de la cocana. Sin embargo, al contrario de la cocana, estas sustancias no tienen actividad anestsica local (p. ej., sobre los iones del canal de membrana), y su potencial para inducir enfermedades mdicas (p. ej., arritmias cardacas y crisis comiciales) suele ser
mucho menor. Los efectos psicoactivos de muchas sustancias similares a la anfetamina duran ms
que los de la cocana, y los efectos simpaticomimticos perifricos pueden ser ms potentes.
Esta seccin contiene exposiciones que son especficas de los trastornos relacionados con la
anfetamina. En el texto que se refiere de un modo genrico al consumo de sustancias ya se han
descrito y especificado los criterios diagnsticos para la dependencia de sustancias (pg. 182) y el
abuso de sustancias (pg. 188); aqu se har referencia a la dependencia y al abuso de anfetaminas, para los que no hay criterios diagnsticos adicionales. Las descripciones y los criterios diagnsticos especficos para la intoxicacin por anfetamina y la abstinencia de anfetamina se expondrn a continuacin. Los trastornos inducidos por anfetamina (diferentes de la intoxicacin y la
abstinencia de anfetamina) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten la fenomenologa (p. ej., el trastorno de comportamiento inducido por
anfetamina se incluye en la seccin Trastornos del estado de nimo). Se enumeran a continuacin los trastornos por consumo de anfetamina y los trastornos inducidos por anfetamina.
F15.51
F15.8
218
F15.8
F15.8
F15.8
F15.9
Especificaciones
Se pueden aplicar las siguientes especificaciones a un diagnstico de dependencia de anfetamina (v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
219
Especificaciones
Puede aplicarse la siguiente especificacin a un diagnstico de intoxicacin por anfetamina:
F15.04 Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas. Este diagnstico se
realiza cuando los criterios coinciden con intoxicacin por anfetamina y alucinaciones con juicio de realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales o tctiles en ausencia de un delirium. Juicio
de realidad intacto significa que la persona sabe que las alucinaciones estn inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones tienen lugar sin juicio de
220
realidad inacto, se aconseja un diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias, con
alucinaciones.
taquicardia o bradicardia
dilatacin pupilar
tensin arterial aumentada o disminuida
sudoracin o escalofros
nuseas o vmitos
prdida de peso demostrable
agitacin o retraso psicomotores
debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas
(9) confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma
D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.
Nota de codificacin: Codificar F15.04 si Con alteraciones perceptivas.
221
fatiga
sueos vvidos, desagradables
insomnio o hipersomnia
aumento del apetito
retraso o agitacin psicomotores
C. Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
222
altas se puede experimentar ideacin paranoide, alucinaciones auditivas con nivel de conciencia
normal y alucinaciones tctiles. En la mayora de los casos la persona que consume la sustancia
reconoce que los sntomas son debidos a los estimulantes. Puede aparecer ira intensa, con amenazas y accesos de comportamiento agresivo. Son habituales, especialmente durante la abstinencia,
los cambios del estado de nimo, como depresin con ideacin suicida, irritabilidad, anhedona,
labilidad emocional y alteraciones de la atencin y la concentracin. En los sujetos con larga historia de dependencia de anfetamina se observan habitualmente prdida de peso, anemia y otros
signos de desnutricin y deterioro de la higiene personal.
Los trastornos relacionados con la anfetamina, as como otros trastornos relacionados con
estimulantes, en ocasiones van asociados a la dependencia o el abuso de otras sustancias, especialmente las que tienen propiedades sedantes (como el alcohol o las benzodiacepinas), que
son normalmente tomadas para mitigar los efectos displacenteros (tembleque) de las drogas
estimulantes. El consumo intravenoso de anfetamina se asocia en ocasiones a dependencia de
opiceos.
Las pruebas de laboratorio y la exploracin fsica, as como los trastornos mentales y las enfermedades mdicas asociadas a los trastornos relacionados con las anfetaminas, en general son similares a los que aparecen en los trastornos relacionados con la cocana (v. pg. 238). Las pruebas
de orina para las sustancias de esta clase suelen ser positivas nicamente 1-3 das, incluso despus
de un atracn (binge). Los efectos pulmonares adversos son observados menos frecuentemente
que con la cocana, ya que las sustancias de esta clase rara vez se inhalan. Han sido atribuidas menos complicaciones maternales o neonatales a esta clase de sustancias que a la cocana. Esta diferencia puede reflejar la mayor prevalencia del consumo de cocana ms que una menor toxicidad
de las anfetaminas. Las crisis convulsivas, las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la desnutricin, las heridas de cuchillo o bala, las hemorragias nasales y los problemas cardiovasculares son quejas frecuentes de los sujetos con trastornos relacionados con la anfetamina. Una historia de trastorno disocial durante la infancia, de trastorno antisocial de la personalidad y de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad puede ir asociada a la posterior
aparicin de un trastorno relacionado con la anfetamina.
Prevalencia
Una encuesta comunitaria llevada a cabo en Estados Unidos en 1991 dio a conocer que un 7 %
de la poblacin haba consumido anfetaminas o sustancias de accin similar sin prescripcin mdica al menos una vez en su vida; un 1,3 % las haba consumido el ltimo ao y un 0,3 %, durante
el ltimo mes. Puesto que la encuesta analizaba los patrones de consumo ms que los diagnsticos, no se sabe cuntos de los encuestados que tomaban anfetaminas tenan sntomas que cumplieran los criterios diagnsticos para la dependencia o el abuso. Un estudio en la comunidad realizado en Estados Unidos entre 1980 y 1985, que usaba los criterios ms restrictivos del DSM-III,
inform que aproximadamente un 2 % de la poblacin adulta haba dependido o abusado de las
anfetaminas en algn momento de su vida.
223
Curso
Algunos sujetos que abusan o se convierten en dependientes de la anfetamina o sustancias de
accin similar empiezan su consumo con la intencin de controlar su peso. Otros toman contacto
con la sustancia a travs del mercado ilegal. La dependencia puede aparecer rpidamente cuando
la sustancia se utiliza por va intravenosa o se fuma. La administracin oral habitualmente conlleva una transicin ms lenta del consumo a la dependencia. La dependencia de anfetamina se asocia a dos patrones de administracin: consumo episdico o consumo diario (o casi diario). En el
patrn de consumo episdico, el consumo de la sustancia est separado por varios das de no utilizacin (p. ej., consumo intenso durante un fin de semana o en uno o ms das de la semana). Estos perodos de consumo intensivo de dosis altas (llamados speed runs o atracones) se asocian con frecuencia al consumo de la va intravenosa. Estos atracones normalmente terminan
slo cuando se agota el suministro de droga. El consumo crnico y diario puede implicar dosis altas o bajas y tener lugar durante todo el da o estar restringido a unas pocas horas. Cuando el consumo es crnico y diario, generalmente no hay amplias fluctuaciones de la dosis de un da para
otro, pero s que puede haber un incremento gradual de la dosis con el transcurso del tiempo. El
consumo crnico de dosis altas llega a ser con frecuencia displacentero a causa de la sensibilizacin y la aparicin de disforia y otros efectos negativos de la droga. Los pocos datos disponibles
sobre el consumo a largo plazo indican que en los sujetos con dependencia de anfetamina existe
una tendencia a disminuir o interrumpir el consumo al cabo de 8-10 aos. Esto es consecuencia
de la aparicin de efectos adversos mentales y fsicos, asociados a la dependencia prolongada.
Apenas se dispone de informacin sobre el curso del abuso a largo plazo.
Diagnstico diferencial
Para una exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por anfetamina se caracterizan por sntomas
(p. ej., ideas delirantes) similares a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno esquizofreniforme versus trastorno psictico inducido por anfetamina, con ideas delirantes, de inicio
durante la intoxicacin). En la pgina 199 se expone este diagnstico diferencial.
La intoxicacin por cocana, la intoxicacin por alucingenos y la intoxicacin por fenciclidina pueden dar lugar a un cuadro clnico similar y en ocasiones slo se distinguen de la intoxicacin por anfetamina por la presencia de sus metabolitos en la orina o en el plasma. La dependencia y el abuso de anfetamina deben distinguirse de la dependencia y el abuso de cocana, fenciclidina y alucingenos. La intoxicacin por anfetamina y la abstinencia de anfetamina se
distinguen de los otros trastornos inducidos por anfetamina (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por anfetamina, de inicio durante la intoxicacin) en que los sntomas de estos ltimos exceden de los habitualmente asociados a la intoxicacin o a la abstinencia de anfetamina y son de la
suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
224
225
cafena y cinco o ms sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus de su ingesta (Criterios A y B). Los sntomas que pueden aparecer despus de la ingesta de tan slo 100 mg de cafena/da consisten en inquietud, nerviosismo, excitacin, insomnio, rubefaccin facial, diuresis y
problemas digestivos. Los sntomas que generalmente aparecen con niveles de ms de 1 g/da incluyen contracciones musculares, logorrea y pensamiento acelerado, taquicardia o arritmia cardaca, sensacin de infatigabilidad y agitacin psicomotora. La intoxicacin por cafena puede no
aparecer a pesar de la ingesta de grandes cantidades de cafena debido al desarrollo de tolerancia.
Los sntomas pueden causar un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad
laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad) (Criterio D).
(1) inquietud
(2) nerviosismo
(3) excitacin
(4) insomnio
(5) rubefaccin facial
(6) diuresis
(7) alteraciones digestivas
(8) contracciones musculares
(9) logorrea y pensamiento acelerado
(10) taquicardia o arritmia cardaca
(11) sensacin de infatigabilidad
(12) agitacin psicomotora
C. Los sntomas de criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno de ansiedad).
226
los habitualmente asociados a intoxicacin por cafena y son de la suficiente gravedad como para
merecer una atencin clnica independiente.
Curso
La vida media de la cafena es de 2-6 horas, de manera que la mayora de los sntomas de intoxicacin acostumbran durar entre 6-16 horas despus de su ingesta. Puesto que aparece tolerancia a los efectos de la cafena sobre el comportamiento, la intoxicacin por cafena se observa normalmente en sujetos que no ingieren cafena con frecuencia, o en sujetos que han incrementado
recientemente la ingestin de cafena en una cantidad sustancial.
Diagnstico diferencial
Para un comentario ms general sobre el diagnstico diferencial de los trastornos relacionados
con sustancias, vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por cafena pueden caracterizarse por
sntomas (p. ej., crisis de angustia) parecidos a trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de
angustia versus trastorno de ansiedad inducido por cafena, con crisis de angustia, de inicio durante la intoxicacin). Vase la pgina 199 para la exposicin de este diagnstico diferencial.
Para cumplir los criterios de intoxicacin por cafena, los sntomas no pueden ser debidos a
enfermedad mdica o a otro trastorno mental, como un trastorno de ansiedad, que podra ex-
227
plicarlos mejor. Los episodios manacos, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, intoxicacin por anfetamina, abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos o abstinencia de nicotina, trastornos del sueo y efectos secundarios inducidos por medicamentos
(p. ej., acatisia) pueden ocasionar un cuadro clnico similar al de la intoxicacin por cafena. La
relacin temporal de los sntomas con el incremento del consumo o la abstinencia de cafena ayuda a establecer el diagnstico. La intoxicacin por cafena se distingue del trastorno de ansiedad
inducido por cafena, de inicio durante la intoxicacin (pg. 451) y del trastorno del sueo inducido por cafena, de inicio durante la intoxicacin (pg. 617) por el hecho de que de estos
ltimos trastornos los sntomas exceden de los habitualmente asociados a la intoxicacin por cafena y son de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
228
229
Especificaciones
Las siguientes especificaciones pueden aplicarse al diagnstico de dependencia de Cannabis
(v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
230
inyeccin conjuntival
aumento de apetitio
sequedad de boca
taquicardia
231
Hallazgos de laboratorio. Las pruebas de orina identifican los metabolitos de los cannabinoides. Debido a que estas sustancias son solubles en grasas, persisten durante largos perodos en
los lquidos del organismo y se excretan lentamente, las pruebas de rutina para cannabinoides pueden resultar positivas durante 7-10 das en sujetos que consumen Cannabis ocasionalmente; la orina de los sujetos que consumen grandes cantidades pueden dar resultados positivos al cabo de
2-4 semanas. El resultado positivo en la orina es consistente con el consumo pasado, pero no es
indicativo de intoxicacin, dependencia o abuso. Las alteraciones biolgicas incluyen temporalmente (y probablemente en relacin con la dosis) la supresin de la funcin inmunolgica y la supresin de la secrecin de testosterona y de hormona luteinizante (LH), aunque el significado clnico de estas alteraciones no est claro. El consumo agudo de cannabinoides puede causar una difusa y lenta actividad en el EEG y supresin de los movimientos oculares rpidos (REM).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Fumar Cannabis
es altamente irritante para la nasofaringe y la mucosa bronquial y, por tanto, aumenta el riesgo de
tos crnica y otros signos y sntomas de patologa nasofarngea. El consumo crnico de Cannabis
se asocia a veces al aumento de peso, probablemente como resultado de comer en exceso y de la
disminucin de la actividad fsica. El consumo crnico de grandes cantidades puede provocar sinusitis, faringitis, bronquitis con tos persistente, enfisema y displasia pulmonar. La marihuana fumada contiene incluso mayores cantidades de carcingenos conocidos que el tabaco, y su consumo abundante aumenta el riesgo de padecer enfermedades malignas.
232
enfermedades mdicas. La Cannabis est entre las primeras drogas de experimentacin (con frecuencia en la juventud) entre todos los grupos culturales de Estados Unidos. Como muchas otras
drogas ilegales, los trastornos por consumo de Cannabis se presentan ms frecuentemente en varones y la prevalencia es ms habitual en personas entre los 18 y 30 aos.
Prevalencia
Los cannabinoides, en especial la Cannabis, son tambin las sustancias psicoactivas ilegales
ms ampliamente consumidas en Estados Unidos, aun cuando la prevalencia ha disminuido segn
los datos de estudios de 1980. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontr que cerca de un tercio de la poblacin haba consumido marihuana una o ms veces en su
vida; el 10 % en el ltimo ao y el 5 % en el ltimo mes. Debido a que el estudio valoraba ms
los patrones de consumo que los diagnsticos, no se sabe cuntos consumidores de marihuana
cumplan criterios para el diagnstico de dependencia o abuso. Una encuesta comunitaria llevada
a cabo en Estados Unidos entre 1980 y 1985 con utilizacin de criterios DSM-III ms restrictivos
encontr que cerca del 4 % de la poblacin adulta presentaba dependencia o abuso de Cannabis
en algn momento de su vida.
Curso
La dependencia y el abuso de Cannabis se presenta habitualmente al cabo de un largo perodo de tiempo. Quienes llegan a la dependencia establecen tpicamente un patrn de consumo crnico que aumenta gradualmente tanto en frecuencia como en cantidad. Con el consumo crnico
abundante hay a veces una disminucin o prdida de los efectos placenteros de la sustancia. Aunque puede haber tambin un aumento de los correspondientes efectos disfricos, no se observan
con tanta frecuencia como con el alcohol, la cocana o las anfetaminas. Una historia de trastorno
disocial en la infancia o la adolescencia y el trastorno antisocial de la personalidad son factores de
riesgo para la presentacin de muchos trastornos relacionados con sustancias, incluida la Cannabis. Son pocos los datos disponibles sobre el curso a largo plazo de la dependencia o abuso de
Cannabis.
Diagnstico diferencial
Para una exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias, vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por Cannabis se caracterizan por sntomas
(p. ej., ansiedad) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de
ansiedad generalizada versus trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, con ansiedad generalizada, de inicio durante la intoxicacin). Vase la pgina 199 para la exposicin de este diagnstico diferencial. El consumo crnico de Cannabis puede producir sntomas que se parecen a los
del trastorno distmico. Las reacciones agudas adversas de la Cannabis deben diferenciarse de
los sntomas de los trastornos de angustia, trastorno depresivo mayor, trastorno delirante,
trastorno bipolar o esquizofrenia de tipo paranoide. La exploracin fsica muestra un aumento del pulso e inyeccin conjuntival. Las pruebas toxicolgicas en la orina son tiles para realizar
el diagnstico.
En contraste con la intoxicacin por Cannabis, la intoxicacin por alcohol y la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos disminuyen con frecuencia el apetito, aumentan
el comportamiento agresivo y producen nistagmo o ataxia. Los alucingenos a dosis bajas
233
pueden causar un cuadro clnico que se parece a la intoxicacin por Cannabis. La fenciclidina (PCP), como la Cannabis, puede ser fumada y tener tambin efectos alucingenos, pero es
mucho ms probable que la intoxicacin por fenciclidina provoque ataxia y comportamiento
agresivo. La intoxicacin por Cannabis se distingue de otros trastornos inducidos por Cannabis (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por Cannabis, de inicio durante la intoxicacin)
en que los sntomas de estos ltimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian
a intoxicacin por Cannabis y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
La distincin entre consumo recreativo de Cannabis y dependencia o abuso de Cannabis
puede ser difcil de hacer, ya que los problemas psicolgicos, sociales o comportamentales pueden ser difcilmente atribuibles a la sustancia, en especial en el contexto del consumo de otras sustancias. La negacin del consumo abundante es frecuente, y el nmero de personas que buscan tratamiento para la dependencia o el abuso de Cannabis es menor que para otro tipo de trastornos relacionados con sustancias.
234
dras (rocks). El crack difiere de otras formas de cocana por ser fcilmente vaporizable y, cuando
se inhala, sus efectos son muy rpidos. El sndrome clnico y los efectos adversos asociados al
crack son idnticos a los producidos por dosis comparables de otras preparaciones de cocana. Antes de la introduccin del crack, la cocana era separada de su base de hidrocloruro por calentamiento con ter, amonaco y otros disolventes voltiles. Se fumaba la cocana de base libre resultante. Este proceso es peligroso debido al riesgo de que los disolventes se incendien y lesionen
al usuario.
Este apartado contiene comentarios especficos de los trastornos relacionados con la cocana. La descripcin y los criterios diagnsticos ya se han expuesto en los aspectos genricos de
la dependencia de sustancias (pg. 176) y del abuso de sustancias (pg. 188). La descripcin
especfica para la dependencia y abuso de cocana se hace a continuacin, aunque no hay criterios diagnsticos especficos para la dependencia o abuso de cocana. Luego, tambin se exponen la descripcin especfica y los criterios diagnsticos para la intoxicacin por y la abstinencia de cocana. Los trastornos inducidos por cocana (al margen de la intoxicacin por y la
abstinencia de cocana) se describen en las secciones del manual que tratan sobre trastornos
con los que comparten caractersticas fenomenolgicas (p. ej., el trastorno del estado de nimo inducido por cocana est incluido en la seccin Trastornos del estado de nimo). Se
enumeran a continuacin los trastornos por consumo de cocana y los trastornos inducidos por
cocana.
235
Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnstico de dependencia de cocana
(para ms detalles v. pg. 185):
0
0
2
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
236
237
taquicardia o bradicardia
dilatacin pupilar
aumento o disminucin de la tensin arterial
sudoracin o escalofros
nuseas o vmitos
prdida de peso demostrable
agitacin o retraso psicomotores
debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas
confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica si se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
238
fatiga
sueos vvidos y desagradables
insomnio o hipersomnia
aumento del apetito
retraso o agitacin psicomotores
239
lares en corto espacio de tiempo para obtener la sustancia dando lugar a catstrofes econmicas que
suponen la prdida de los ahorros y de la propia casa. Los sujetos emprenden actividades delictivas
para conseguir dinero. La dependencia a largo plazo produce comportamientos errticos, aislamiento social y disfuncin sexual. El comportamiento agresivo puede ser debido a los efectos de la cocana; la violencia se asocia tambin con el mercado de la droga. Como resultado del aumento del
deseo sexual o de la utilizacin del sexo con el propsito de obtener cocana (o dinero para comprarla) se desarrolla un comportamiento sexual promiscuo que llega a ser un factor de propagacin de
transmisin de enfermedades sexuales, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La intoxicacin aguda por dosis altas de cocana puede asociarse a lenguaje prolijo o confuso, dolor de cabeza, ideas transitorias de referencia y tinnitus. Puede haber ideacin paranoide,
alucinaciones auditivas con conciencia clara y alucinaciones tctiles (coke bugs), que el propio
usuario reconoce como efectos de la cocana. Pueden aparecer una clera extrema con amenazas
o comportamientos agresivos. Son frecuentes los cambios del estado de nimo, como depresin,
ideas suicidas, irritabilidad, anhedona, labilidad emocional o alteraciones de la atencin y concentracin, especialmente durante la abstinencia de cocana.
Los sujetos con dependencia de cocana presentan a menudo sntomas depresivos que cumplen
los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor (v. trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, pg. 379). No son raras historias de repetidas crisis de angustia, comportamiento afn a la fobia social y sndromes afines a la ansiedad generalizada (v. trastorno de ansiedad inducido por sustancias, pg. 451). Los trastornos de la conducta alimentaria pueden tambin
asociarse a esta sustancia. Uno de los casos ms graves de toxicidad de la cocana es el trastorno
psictico inducido por cocana (v. pg. 317), un trastorno con ideas delirantes y alucinaciones que
se parece a la esquizofrenia de tipo paranoide. Las alteraciones mentales que aparecen asociadas
a la cocana se resuelven habitualmente horas despus de interrumpir el consumo de cocana, aunque pueden persistir semanas.
Los sujetos con dependencia de cocana presentan con frecuencia respuestas condicionadas a
los estmulos relacionados con la cocana (p. ej., necesidad irresistible de mirar sustancias afines
al polvo). Estas respuestas contribuyen probablemente a la recada, son difciles de extinguir y persisten de forma tpica largo tiempo despus de completada la desintoxicacin. Los trastornos por
consumo de cocana se asocian a menudo con dependencia o abuso de otras sustancias, especialmente alcohol, marihuana y benzodiacepinas, que son ingeridas para reducir la ansiedad y otros
efectos estimulantes secundarios desagradables de la cocana. La dependencia de cocana puede
asociarse al trastorno por estrs postraumtico, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad y al juego patolgico.
Hallazgos de laboratorio. La mayora de los laboratorios determinan la benzoilecgonina,
metabolito de la cocana, que permanece tpicamente en la orina 1-3 das despus de una dosis nica y puede estar presente durante 7-12 das en los sujetos que consumen dosis altas de forma repetida. Pruebas de funcin heptica moderadamente alteradas se observan en sujetos que se inyectan
cocana o consumen alcohol en exceso asociado a la cocana. El consumo de cocana puede asociarse a hepatitis, a enfermedades de transmisin sexual que incluyen el VIH y a tuberculosis. Ocasionalmente se observan en las radiografas de trax neumona y neumotrax. La interrupcin del
consumo crnico se asocia a menudo con cambios electroencefalogrficos, alteraciones de la secrecin de prolactina y disregulacin (down-regulation) de los receptores de la dopamina.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Puede darse una
amplia gama de enfermedades mdicas segn la va de administracin de la cocana. Las personas
que la consumen por va intranasal (esnifndola = snort) presentan con frecuencia sinusitis,
irritacin y hemorragia de la mucosa nasal, y perforacin del tabique nasal. Los que fuman cocana tienen un riesgo mayor de presentar problemas respiratorios (p. ej., tos, bronquitis y neumona
240
debido a la irritacin e inflamacin de los tejidos de revestimiento del tracto respiratorio). Las personas que se inyectan cocana tienen marcas de los pinchazos en los antebrazos, como los sujetos
que presentan dependencia a los opiceos. La infeccin por VIH se asocia a la dependencia de cocana debido al uso frecuente de inyecciones intravenosas y al aumento de la promiscuidad sexual.
Se observan tambin otras enfermedades de transmisin sexual, hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares. La dependencia de cocana (en cualquier forma de administracin) se asocia frecuentemente a prdida de peso y malnutricin debido a los efectos supresores del apetito.
El dolor en el pecho tambin es un sntoma frecuente. Las maniobras parecidas a las de Valsalva
que se hacen para absorber mejor la cocana inhalada pueden provocar neumotrax. En sujetos jvenes y con buena salud el consumo de cocana se asocia a infarto de miocardio, muerte sbita
por paro respiratorio o cardaco y accidentes vasculares cerebrales. Estos incidentes son provocados por la capacidad de la cocana para aumentar la tensin arterial, provocar vasoconstriccin y
alterar la actividad elctrica del corazn. Con el consumo de cocana se han observado crisis comiciales, palpitaciones y arritmias. Entre las personas que venden cocana son frecuentes las peleas y comportamientos violentos que dan lugar a lesiones traumticas. El consumo de cocana entre las mujeres embarazadas se ha asociado a irregularidades placentarias, placenta previa y aumento del nacimiento de nios con bajo peso.
Prevalencia
Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos en 1991 encontr que el 12 % de la poblacin haba consumido cocana una o ms veces en su vida; el 3 % lo haba hecho en el ltimo
ao y menos del 1 % en el ltimo mes. Debido a que el estudio valoraba patrones de consumo ms
que diagnsticos, se desconoce cuntos de los que consumen cocana tienen sntomas que cumplan los criterios diagnsticos para la dependencia o el abuso. Una encuesta comunitaria realizada en Estados Unidos entre 1980 y 1985 usando criterios DSM-III, que slo reconoce el abuso de
cocana, encontr que cerca del 0,2 % de la poblacin adulta haba abusado de la cocana alguna
vez en su vida. Entre ellos, el 17 % la haba consumido en el ltimo mes, el 46 % haba tenido algn problema con la cocana en este tiempo y el 46 % haba tenido algn problema con la cocana en el ltimo ao. Estos datos dan idea del aumento del consumo de cocana experimentado desde mediados de los aos ochenta.
Curso
Como con las anfetaminas, la dependencia de cocana se asocia a dos patrones de autoadministracin: consumo episdico o diario (o casi diario). En el patrn episdico, el uso de cocana
241
tiende a estar separado por 2 o ms das del no uso (p. ej., consumo intenso los fines de semana
o consumo varios das a la semana). Los atracones (binges) son una forma de consumo episdico que implica de forma tpica un consumo de dosis altas en un perodo de horas o das, que con
frecuencia se asocia a dependencia. Los atracones terminan habitualmente cuando se termina la
cocana. El consumo diario puede implicar dosis altas o bajas y puede aparecer a lo largo del da
o estar restringido a unas horas. En el consumo crnico diario generalmente no hay fluctuaciones
muy amplias de las dosis, pero s un aumento de las dosis a lo largo del tiempo.
El consumo intravenoso o fumado de cocana tiende a asociarse particularmente con una progresin rpida del uso al abuso o dependencia, que aparece con frecuencia en semanas o meses. El consumo intranasal se asocia con una progresin ms gradual, apareciendo la dependencia habitualmente
en meses o aos. La dependencia se asocia frecuentemente a una progresiva tolerancia a los efectos
indeseables de la cocana, lo que lleva a un aumento de las dosis. Con el consumo continuado hay una
disminucin de los efectos agradables debidos a la tolerancia y a un aumento de los efectos disfricos.
Hay pocos datos disponibles sobre el curso a largo plazo de los trastornos por consumo de cocana.
Diagnstico diferencial
Para una exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias, vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por cocana se caracterizan por sntomas
(p. ej., estado de nimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios
(p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con
sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Vase la pgina 199 para el comentario de
este diagnstico diferencial. Las acusadas alteraciones mentales que pueden ser el resultado de los
efectos de la cocana deben distinguirse de los sntomas de esquizofrenia de tipo paranoide,
trastorno bipolar y otros trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de angustia.
La intoxicacin por anfetamina y la intoxicacin por fenciclidina pueden provocar un cuadro clnico similar, que con frecuencia se distingue de la intoxicacin por cocana por la presencia
de metabolitos de la cocana en muestras de orina o plasma. La intoxicacin y la abstinencia de
cocana se distinguen de los otros trastornos inducidos por cocana (p. ej., trastorno de ansiedad
inducido por cocana, de inicio durante la intoxicacin) en que los sntomas de estos ltimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicacin por cocana o a la abstinencia
de cocana y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
242
torno de ansiedad inducido por cocana, disfuncin sexual inducida por cocana o trastorno del
sueo inducido por cocana.
F19.8
F19.9
243
Especificaciones
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnstico dependencia de fenciclidina
(v. pg. 185 para ms detalles).
0
0
1
4
244
245
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Nota de codificacin: Codificar F19.04 si con alteraciones perceptivas.
246
portamiento extrao o confusional, o por peleas, todo ello en estado de intoxicacin. El trastorno
disocial en los adolescentes y el trastorno antisocial de la personalidad en adultos puede asociarse al consumo de fenciclidina. La dependencia de otras sustancias (especialmente cocana, alcohol
y anfetaminas) es frecuente entre quienes presentan dependencia de fenciclidina.
Hallazgos de laboratorio. La fenciclidina (o cualquier sustancia de accin similar) est presente en la orina de los individuos intoxicados de forma aguda por una de estas sustancias. stas
pueden ser detectadas en la orina durante varias semanas despus de un consumo prolongado o a
dosis muy altas. La fenciclidina puede ser detectada ms rpidamente en orina acidificada. La creatn-fosfocinasa (CPK) y la transaminasa glutmico-oxalactica en el suero (SGOT) estn elevadas
con frecuencia.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La intoxicacin
por fenciclidina provoca toxicidad cardaca y neurolgica (p. ej., crisis comiciales, distonias, discinesias, catalepsia e hipotermia o hipertermia). En sujetos con dependencia o abstinencia de fenciclidina pueden encontrarse lesiones por accidentes, peleas o cadas. Entre los escasos individuos
que consumen fenciclidina por va intravenosa, se pueden encontrar seales de las inyecciones en
la piel, hepatitis, enfermedades por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y endocarditis
bacteriana. Se ha descrito ahogo incluso en cantidades muy pequeas de agua. Los problemas respiratorios se manifiestan por apnea, broncospasmo, broncorrea, aspiraciones durante estados de
coma e hipersialorrea. La rabdomilisis con deterioro de la funcin renal se observa en alrededor del 2 % de los pacientes que acuden a urgencias. El paro cardaco es un desenlace poco frecuente.
Prevalencia
En Estados Unidos la fenciclidina est implicada en el 3 % de las muertes asociadas al consumo de sustancias. En un 3 % de las visitas de urgencia relacionadas con el consumo de sustancias la fenciclidina es mencionada como un problema. El porcentaje de estudiantes que referan algn consumo de fenciclidina disminuy del 13 % en 1980 al 3 % en 1990.
Diagnstico diferencial
Vase en la pgina 196 una descripcin ms amplia del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por fenciclidina pueden estar caracterizados por sntomas (p. ej., estado de nimo deprimido) que semejan trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina, con caractersticas depresivas, de inicio durante la intoxicacin). Vase en la pgina 199 la
exposicin de este diagnstico diferencial. Los episodios recidivantes con sntomas psicticos o
afectivos debidos a la intoxicacin por fenciclidina pueden semejar una esquizofrenia o un tras-
247
torno del estado de nimo. Una historia compatible o anlisis toxicolgicos de laboratorio que
demuestren el consumo de fenciclidina, determinan el papel de la sustancia en estos trastornos,
pero no se puede descartar la presencia concomitante de otros trastornos mentales primarios. Un
inicio rpido de los sntomas tambin es ms sugerente de una intoxicacin por fenciclidina que
de esquizofrenia, pero el consumo de fenciclidina puede inducir un episodio agudo en pacientes
con esquizofrenia. La remisin rpida de los sntomas y la ausencia de historia de esquizofrenia pueden ayudar en esta diferenciacin. La violencia o el deterioro de la capacidad de juicio relacionados
con la droga pueden presentarse conjuntamente o bien semejar aspectos del trastorno disocial o el
trastorno antisocial de la personalidad. La ausencia de trastornos de comportamiento antes del inicio del consumo de la sustancia o durante la abstinencia puede ayudar a esta diferenciacin.
La fenciclidina y las sutancias de accin similar pueden provocar trastornos perceptivos (p. ej.,
luces centelleantes, percepcin de sonidos, ilusiones o imgenes visuales que el sujeto habitualmente reconoce como relacionadas con el consumo de la droga). Si el juicio de realidad permanece intacto y la persona no cree que las percepciones sean reales ni condicionen su comportamiento debe anularse la especificacin intoxicacin por fenciclidina con trastornos perceptivos.
Si se altera el juicio de realidad, debe considerarse el diagnstico de trastorno psictico inducido por fenciclidina.
La diferenciacin de la intoxicacin por fenciclidina de las intoxicaciones por otras sustancias (con las cuales suele coexistir) se hace a partir de la historia de consumo de la sustancia, de
la presencia de hallazgos caractersticos (p. ej., nistagmo e hipertensin leve) y de determinaciones de laboratorio en la orina positivas. Los individuos que consumen fenciclidina con frecuencia
consumen tambin otras drogas, y debe considerarse el abuso o la dependencia concomitante de
otras drogas. La intoxicacin por fenciclidina se distingue de otros trastornos inducidos por fenciclidina (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina, de inicio durante la intoxicacin), porque en estos ltimos trastornos los sntomas exceden de los que habitualmente se
asocian a la intoxicacin por fenciclidina, y son de suficiente gravedad como para merecer una
atencin clnica independiente.
248
res, lquido corrector de mquinas de escribir, sprays), junto con otros compuestos voltiles que
contienen steres, cetonas y glicoles. La mayora de los compuestos que se inhalan son una mezcla de gran cantidad de sustancias que pueden producir efectos psicoactivos, y en muchas ocasiones es difcil averiguar cul es la sustancia exacta responsable del trastorno. A no ser que se tenga la certeza de que se ha consumido una nica sustancia si mezclar, se debe usar el trmino general inhalante al transcribir el diagnstico. Estas sustancias voltiles se encuentran en una amplia
gama de productos comerciales y pueden ser tomadas intercambindolas, dependiendo de su disponibilidad y preferencias personales. A pesar de que puede haber diferencias sutiles en los efectos fsicos y psicoactivos de los diferentes compuestos, no conocemos suficientemente sus efectos
diferenciales como para distinguirlos. Todos ellos son capaces de producir dependencia, abuso e
intoxicacin.
Se usa una gran variedad de mtodos para inhalar los vapores intoxicantes. Habitualmente, se
aplica un trapo empapado con la sustancia a la boca y nariz y se aspiran los vapores. La sustancia
se puede depositar en un papel o bolsa de plstico e inhalar los gases de la bolsa. Las sustancias
se inhalan tambin directamente de sus contenedores: en el caso de los aerosoles puede ser pulveriada en la boca o nariz. Tambin se conocen casos en que el sujeto calienta los compuestos para
acelerar su vaporizacin. Los inhalantes alcanzan los pulmones, la sangre y sus objetivos finales
muy rpidamente.
En este apartado se comentan especficamente los trastornos relacionados con inhalantes. La
descripcin y los criterios diagnsticos ya han sido expuestos en los aspectos genricos de la dependencia de sustancias (pg. 182) y el abuso de sustancias (pg. 188). La descripcin de la dependencia y el abuso de inhalantes se hace a continuacin. Se ha observado tolerancia en individuos con
un consumo frecuente de inhalantes, pero no se tiene documentacin clara respecto a la abstinencia. Por esta razn, el diagnstico de abstinencia de inhalantes no se incluye en este manual. Los
trastornos inducidos por inhalantes (al margen de la intoxicacin por inhalantes) se describen en
las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten caractersticas fenomenolgicas (p. ej., el trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes se incluye en la
seccin Trastornos del estado de nimo). A continuacin se enumeran los trastornos por el consumo de inhalantes y los trastornos inducidos por inhalantes. Para reflejar la diferente manera de
actuar y los diferentes perfiles de trastornos asociados que resultan del consumo de gases anestsicos (p. ej., xido nitroso, ter) y vasodilatadores de accin corta (p. ej., nitrito de amilo o butilo), stos se excluyen de la categora de trastornos relacionados con inhalantes y deben clasificarse como trastornos relacionados con otras sustancias.
249
F18.52 Trastorno psictico inducido por inhalantes, con alucinaciones [292.12] (v. pg. 317)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin
F18.8 Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes [292.84] (v. pg. 379)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin
F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes [292.89] (v. pg. 451)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin
F18.9
Especificaciones
Se aplican las siguientes especificaciones de curso a un diagnstico de dependencia de inhalantes y se codifican en el quinto carcter (v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
1
4
250
(p. ej., conduciendo un automvil o manejando maquinaria mientras el juicio y la coordinacin estn deteriorados debido a la intoxicacin por inhalantes). El consumo repetido de inhalantes puede estar asociado a conflictos familiares y problemas escolares (p. ej., ausencias sin permiso, malas notas, expulsiones de la escuela).
mareo
nistagmo
incoordinacin
lenguaje farfullante
marcha inestable
letargia
disminucin de los reflejos
retraso psicomotor
(contina)
251
temblores
debilidad muscular generalizada
visin borrosa o diplopa
estupor o coma
euforia
252
Hallazgos de laboratorio. Las pruebas directas para inhalantes se usan poco en el mbito
clnico y generalmente no forman parte de la rutina de deteccin de drogas de abuso. Los msculos, los riones, el bazo y otros rganos lesionados pueden resultar indicativos de estas enfermedades patolgicas al realizar las pruebas de laboratorio.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Es posible detectar
olor de pintura o de disolventes en el aliento o en las ropas de los sujetos que consumen inhalantes, o puede haber residuos de las sustancias en las ropas y/o la piel. Puede ser evidente una erupcin de esnifador de colas alrededor de la boca y nariz, y tambin es posible la presencia de irritacin conjuntival. Puede haber demostraciones de traumatismos debidos a un comportamiento desinhibido o a quemaduras debidas a la naturaleza inflamable de estos compuestos. Los hallazgos no
especficos en el aparato respiratorio incluyen muestras de irritacin de las vas superiores o inferiores, que incluyen tos, mucosidad, disnea y afona. En ocasiones aparece cianosis como resultado
de una neumonitis o de asfixia. Puede haber tambin dolor de cabeza, debilidad general, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Los inhalantes pueden causar lesiones tanto al sistema nervioso central como al perifrico, lesiones que, por otra parte, pueden ser permanentes. El examen de un sujeto que consume inhalantes de manera crnica puede revelar distintos dficit neurolgicos, que incluyen debilidad general y neuropatas perifricas. En sujetos con consumo frecuente y a altas dosis
se ha observado atrofia cerebral, degeneracin cerebelar y lesiones de la sustancia blanca, que dan
lugar a signos en los nervios craneales o en el tracto piramidal. El consumo recurrente puede comportar el desarrollo de hepatitis (que puede evolucionar a cirrosis) o acidosis metablica consistente con acidosis tubular renal distal. Tambin se han observado insuficiencia renal crnica, sndrome hepatorrenal y acidosis tubular renal proximal, as como depresin medular. Algunos inhalantes (p. ej., el cloruro de metileno) pueden ser metabolizados en monxido de carbono. Puede
producirse la muerte por depresin respiratoria o cardiovascular, en concreto muerte sbita al esnifar, que se debe a una arritmia aguda, a hipoxia o a alteraciones electrolticas.
Prevalencia
La dependencia y el abuso slo se dan en una pequea proporcin de los sujetos que consumen inhalantes.
Curso
Puede ser difcil relacionar la dosis de inhalante con sus efectos debido a que los diferentes
mtodos de administracin y las variadas concentraciones de inhalantes en los productos consumidos causan concentraciones altamente variables en el organismo. El curso temporal de la intoxicacin por inhalantes se relaciona con las caractersticas farmacolgicas de la sustancia especfica que se toma, pero es normalmente breve, durando de pocos minutos a 1 hora. El inicio del
253
efecto es rpido, llegando a su mximo unos minutos despus de inhalar. Los nios ms jvenes
con un diagnstico de dependencia de inhalantes pueden consumirlos varias veces a la semana, habitualmente los fines de semana y al salir de la escuela. La dependencia grave en adultos puede
dar lugar a perodos de intoxicacin variables da a da y perodos ocasionales de un consumo mayor, que pueden durar varios das. Este patrn puede mantenerse durante aos, con necesidad recurrente de tratamiento. Los sujetos que toman inhalantes pueden tener un grado preferido de intoxicacin, y el mtodo de administracin (habitualmente esnifar de un contenedor o respirando a
travs de un trapo empapado en la sustancia) permite al sujeto mantener ese nivel durante varias
horas. Tambin se han registrado casos de aparicin de dependencia en trabajadores industriales
con una larga exposicin a inhalantes debido a su trabajo. El trabajador puede empezar a consumir el compuesto por sus efectos psicoactivos y desarrollar subsiguientemente un patrn de dependencia. Tambin es posible que personas que no tienen acceso a otras sustancias (p. ej., prisioneros, personal militar aislado y adolescentes o adultos jvenes en reas rurales aisladas) presenten un patrn de consumo que les lleve a la dependencia.
Diagnstico diferencial
Vase la pgina 196 para una exposicin ms general sobre el diagnstico diferencial de los
trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por inhalantes se caracterizan por
sntomas (p. ej., estado de nimo deprimido) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes, con sntomas depresivos, de inicio durante la intoxicacin). Vase la pgina 199 para la exposicin de este diagnstico diferencial.
Los sntomas de una intoxicacin ligera o moderada por inhalantes pueden ser similares a los
de la intoxicacin por alcohol y la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos. El olor
del aliento o los rastros en las ropas pueden ser pistas diferenciales importantes, pero no debe confiarse exclusivamente en ellas. Los sujetos con un consumo crnico de inhalantes acostumbran a
tomar otras sustancias y en cantidades abundantes, lo que dificulta el diagnstico del cuadro clnico. El consumo concomitante de alcohol tambin dificulta la diferenciacin. La historia de la
droga tomada y los hallazgos caractersticos (incluyendo el olor a disolvente o los residuos de pintura) pueden diferenciar la intoxicacin por inhalantes de una intoxicacin por otras sustancias;
adems, los sntomas remiten ms rpidamente en una intoxicacin por inhalantes que en las intoxicaciones por otras sustancias. Su inicio y resolucin rpidos tambin pueden diferenciar la intoxicacin por inhalantes de otros trastornos mentales y enfermedades neurolgicas. La intoxicacin por inhalantes se distingue de otros trastornos inducidos por inhalantes (p. ej., trastorno
del estado de nimo inducido por inhalantes, de inicio durante la intoxicacin) en que los sntomas de estos ltimos trastornos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicacin por
inhalantes y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Los trabajadores industriales se ven ocasionalmente expuestos accidentalmente a productos
qumicos voltiles y sufren una intoxicacin fisiolgica. Debe emplearse la categora trastornos
relacionados con otras sustancias para estas exposiciones a txicos.
254
255
nicotina. La interrupcin del consumo de nicotina produce un sndrome de abstinencia bien definido
que se describe a continuacin. Muchos sujetos que consumen nicotina lo hacen para disminuir o
evitar los sntomas de abstinencia cuando se despiertan por la maana o cuando salen de situaciones
donde su consumo est prohibido (p. ej., en el trabajo o en el avin). Los sujetos que fuman o los
que toman nicotina en sus diversas formas consumen ms nicotina y con mayor rapidez de lo que
ellos mismos inicialmente deseaban. Aunque ms del 80 % de los sujetos que fuman expresan el deseo de dejar de fumar y el 35 % lo intenta cada ao, slo el 5 % lo consigue. La gran cantidad de
tiempo que se gasta en el consumo de la sustancia queda muy bien reflejado en el hecho de fumar
en cadena. Puesto que se dispone con rapidez y facilidad de la nicotina, al estar legalizada, es raro
que se gaste mucho tiempo en obtenerla. Los sujetos pueden no asistir a actividades sociales, laborales recreativas cuando se dan en lugares donde est prohibido fumar. El consumo continuado, a pesar de conocer los problemas mdicos que acarrea, constituye un problema sanitario importante
(p. ej., un sujeto que sigue fumando a pesar de padecer una enfermedad mdica relacionada con el
consumo de tabaco, como una bronquitis o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Especificaciones
Se aplican las siguientes especificaciones al diagnstico de dependencia de nicotina y se codifican en el quinto dgito (para ms detalles v. pg. 185).
0
0
2
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
256
hbito intenso que es ms difcil abandonar por la frecuencia y rapidez del refuerzo y por la mayor dependencia fsica de la nicotina. En sujetos que dejan de fumar la frecuencia cardaca disminuye 5 a 12 lat./min en los primeros das, y el peso aumenta 2-3 kg el primer ao. Con el cambio
del consumo de cigarrillos de alto a bajo contenido de nicotina, o al interrumpir el consumo de
chicle o de parches de nicotina, pueden aparecer sntomas de abstinencia leves.
C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
257
otros trastornos mentales fuman en comparacin con el 30 % de la poblacin general. Los trastornos del estado de nimo, los trastornos de ansiedad y otros trastornos relacionados con sustancias
son ms frecuentes entre los fumadores que entre los ex fumadores o en quienes nunca han fumado.
Hallazgos de laboratorio. Los sntomas de abstinencia se asocian a un enlentecimiento del
EEG, disminucin de los niveles de catecolaminas y cortisol, cambios en los movimientos oculares rpidos (REM), deterioro de las pruebas neuropsicolgicas y disminucin del metabolismo. Fumar aumenta el metabolismo de muchos medicamentos prescritos para el tratamiento de trastornos mentales y de otras sustancias. As, al dejar de fumar puede aumentar el nivel plasmtico de
estos medicamentos y de otras sustancias, llegando a veces a niveles clnicamente significativos.
Este efecto no parece relacionado con la nicotina y s con otros compuestos del tabaco. La nicotina y su metabolito la cotinina puede medirse en la sangre, la saliva y la orina. Los sujetos que fuman presentan tambin con frecuencia una disminucin de las pruebas de funcin pulmonar y un
aumento del volumen corpuscular medio (VCM).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La abstinencia de
nicotina puede asociarse a tos seca o productiva, disminucin de la frecuencia cardaca, aumento
del apetito o del peso y a una moderada respuesta ortosttica. Los signos ms frecuentes de la dependencia de nicotina son el olor del aliento a tabaco, la tos, la existencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la piel muy arrugada. Pueden aparecer manchas de tabaco en los dedos, aunque no es frecuente. El consumo de tabaco puede aumentar de forma acusada el riesgo de
padecer cncer de pulmn, cncer de boca u otros tipos de cncer, enfermedades cardiovasculares
y cerebrovasculares, enfermedades obstructivas u otras enfermedades pulmonares, lceras, complicaciones maternas y fetales y otras enfermedades. Aunque muchos de estos problemas parecen
ser causados por carcingenos y por el monxido de carbono del humo del tabaco ms que por la
nicotina, sta aumenta el riesgo de accidentes cardiovasculares. Los que nunca han fumado, pero
estn crnicamente expuestos al tabaco, parece que tienen ms riesgo de contraer enfermedades
como cncer pulmonar y enfermedades cardacas.
La prevalencia del hbito de fumar est disminuyendo en los pases industrializados, pero aumenta en las reas en desarrollo. En Estados Unidos la prevalencia es algo ms alta en varones
que en mujeres; sin embargo, est disminuyendo ms rpidamente en varones que en mujeres. En
otros pases la prevalencia es mucho ms alta en varones que en mujeres.
Prevalencia
En Estados Unidos aproximadamente el 45 % de la poblacin nunca ha fumado. El resto de la
poblacin se distribuye segn los porcentajes siguientes: el 25 % est constituido por ex fumadores, el 30 % por fumadores actuales, el 4 % por fumadores de pipa o puros y el 3 % consume tabaco sin humo. En Estados Unidos la prevalencia de fumar ha ido disminuyendo del 0,7 al 1 %
por ao aproximadamente. La prevalencia a lo largo de la vida de la dependencia de nicotina se
estima en el 20 % de la poblacin general. En Estados Unidos entre el 50 y el 80 % de los fumadores presentan dependencia de nicotina. La prevalencia a lo largo de la vida de la abstinencia de
nicotina entre los fumadores se acerca al 50 %. De forma prospectiva, se juzga que cerca del 50 %
de los que intentan dejar de fumar por s mismos y alrededor del 75 % de los que entran en programas de tratamiento experimentan abstinencia de nicotina cuando dejan de fumar.
258
Curso
Se empieza a fumar habitualmente durante la juventud. La rapidez del desarrollo de la dependencia no est clara. Entre los que continan fumando despus de los 20 aos, el 95 % llega a ser
fumador habitual y diario. Entre los que dejan el tabaco con xito, menos del 25 % lo consigue al
primer intento. Muchos fumadores han fracasado en 3 o 4 intentos antes de conseguir dejar de fumar. En Estados Unidos, cerca del 45 % de los fumadores eventuales deja de fumar. Los sntomas
de abstinencia pueden empezar a las pocas horas de dejar de fumar; el punto mximo se presenta tpicamente a los 1-4 das y los sntomas duran 3-4 semanas. Los sntomas depresivos que aparecen
al dejar de fumar pueden ser responsables de las recadas. Se discute si existen otros sntomas de abstinencia que desempeen un papel destacado en las recadas. El aumento del apetito y del peso persiste durante 6 meses como mnimo. A los 6 meses de haber dejado de fumar, el 50 % de los fumadores que lo han dejado indica haber tenido deseos de fumar un cigarrillo en las ltimas 24 horas.
Patrn familiar
El riesgo de fumar es tres veces mayor entre los familiares de primer grado de los fumadores.
Los estudios de gemelos y de adopcin indican que hay factores genticos que contribuyen en el
inicio y la continuacin de fumar, con un grado de herencia equivalente al observado en la dependencia alcohlica.
Diagnstico diferencial
Para la exposicin general del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias vase la pgina 196.
Los sntomas de la abstinencia de nicotina se solapan con los sndromes de abstinencia de
otras sustancias: intoxicacin por cafena; trastornos de ansiedad, del estado de nimo y del
sueo, y acatisia inducida por medicamentos. La admisin en unidades de ingreso en las que se
prohbe fumar puede provocar sntomas de abstinencia que imitan, intensifican o se confunden con
otros diagnsticos. La disminucin de los sntomas asociados con el hecho de volver a fumar o la
teraputica sustitutiva con nicotina confirman el diagnstico.
Puesto que el consumo de nicotina no parece provocar deterioro de las funciones psquicas superiores, la dependencia de nicotina no se confunde en realidad con otros trastornos relacionados
con sustancias y con otros trastornos mentales.
259
260
Especificaciones
Las siguientes especificaciones pueden aplicarse al diagnstico de dependencia de opiceos
(v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
2
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
261
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apata, disforia, agitacin o inhibicin psicomotoras, alteracin de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que
aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de opiceos.
C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicacin grave) y uno (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de opiceos:
(1) somnolencia o coma
(2) lenguaje farfullante
(3) deterioro de la atencin o de la memoria
D. Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.
Nota de codificacin: Codificar F11.04 si con alteraciones perceptivas
262
263
dolores musculares
lagrimeo o rinorrea
dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
diarrea
bostezos
fiebre
insomnio
C. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
264
tanto en lo que concierne al tipo sntomas como a la duracin. Estos sntomas reflejan un trastorno del estado de nimo inducido por opiceos (v. pg. 379) o la exacerbacin de un trastorno depresivo primario previo. Los perodos de depresin son especialmente frecuentes durante la intoxicacin crnica, o pueden ir asociados al estrs psicosocial relacionado con la dependencia de
opiceos. El insomnio es frecuente, especialmente durante la abstinencia. El trastorno antisocial de
la personalidad es mucho ms frecuente en sujetos con dependencia de opiceos que en la poblacin general. El trastorno por estrs postraumtico tambin es ms frecuente. Una historia de trastorno disocial en la infancia o adolescencia parece ser un factor de riesgo relevante para la aparicin de trastornos relacionados con sustancias, especialmente en el caso de la dependencia de
opiceos.
Hallazgos de laboratorio. Las determinaciones de txicos en la orina son con frecuencia positivas para opiceos en los sujetos con dependencia de opiceos. Los anlisis de orina se mantienen positivos para la mayora de los opiceos durante 12-36 horas despus de su administracin.
Los opiceos de vida media larga (p. ej., metadona o LAAM) pueden ser detectados en la orina al
cabo de varios das. El fentanilo no es determinable en anlisis de orina estndar, pero se detecta
mediante procedimientos ms especficos. Es frecuente el hallazgo de laboratorio de la presencia de
otras sustancias (p. ej., cocana, marihuana, alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas). La deteccin
de hepatitis suele ser positiva tanto para el antgeno de la hepatitis (que indica la presencia de una
infeccin activa), como para el anticuerpo (que evidencia una infeccin antigua). Es frecuente una
alteracin ligera de las pruebas de funcin heptica como resultado de una hepatitis o de una lesin
txica del hgado causada por los contaminantes mezclados con los opiceos que se han inyectado.
Se han observado cambios sutiles de los patrones de la secrecin de cortisol y de la regulacin de
la temperatura corporal incluso 6 meses despus de la desintoxicacin de opiceos.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. El uso agudo y
crnico de opiceos se asocia a una prdida de las secreciones, que dan lugar a nariz y boca secas, enlentecimiento de la actividad gastrointestinal y estreimiento. La agudeza visual puede disminuir como resultado de una constriccin pupilar. En sujetos que consumen opiceos por va intravenosa son frecuentes las venas esclerosadas y las marcas de las punciones en las zonas distales de las extremidades superiores. En ocasiones las venas se esclerosan de tal modo que se
desarrolla un edema a su alrededor, y los sujetos cambian el lugar de puncin a las venas de las
piernas, cuello o ingles. Cuando no pueden usar estas venas, con frecuencia se inyectan directamente en el tejido subcutneo (skin-popping), provocando celulitis, abscesos y, despus de la
curacin de las lesiones de la piel, cicatrices redondeadas. El ttanos es una consecuencia relativamente rara, pero muy grave de la inyeccin de opiceos. Las infecciones tambin aparecen en
otros rganos y comprenden endocarditis bacteriana, hepatitis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tuberculosis es un problema particularmente serio entre los consumidores de drogas por va intravenosa, especialmente en los adictos a la herona. La infeccin
por el bacilo de la tuberculosis suele ser asintomtica y slo se advierte por la presencia del test
de tuberculina positivo. Sin embargo, se han encontrado muchos casos de tuberculosis activa, sobre todo en pacientes infectados por el VIH. Estos pacientes suelen padecer una nueva infeccin,
pero tambin estn predispuestos a presentar una reactivacin de una infeccin previa debido a la
alteracin del sistema inmunitario. (contina)
265
dependientes de opiceos. Sin embargo, a finales del siglo XIX y principios del siglo XX la dependencia de opiceos era ms frecuente en sujetos de raza blanca y de clase media. Este hecho sugiere que las diferencias en el consumo de drogas reflejan su disponibilidad en la sociedad, as
como de otros factores sociales. Los profesionales sanitarios que tienen un fcil acceso a los opiceos presentan un mayor riesgo de abuso y dependencia.
La edad avanzada parece asociada al descenso de la prevalencia. Esta tendencia de la dependencia a remitir se inicia generalmente a partir de los 40 aos y se ha llamado maturing out. Sin
embargo, muchas personas permanecen dependientes de opiceos durante 10 aos o ms. Los varones se afectan con ms frecuencia, con una proporcin varn a mujer de 3 o 4:1.
Prevalencia
En un estudio comunitario realizado en Estados Unidos en 1991, un 6 % de la muestra nunca
haba tomado analgsicos con fines no mdicos; un 3,5 % los haba consumido en el ltimo ao;
y un 0,7 % los haba consumido en el ltimo mes. El estudio tambin informaba de que un 1,3 %
haba consumido herona a lo largo de su vida y un 0,2 % la haba consumido en el ltimo ao
(no se inform del uso en el ltimo mes). Puesto que el estudio investigaba ms bien patrones de
consumo que diagnsticos, no sabemos cuntos de los que consuman analgsicos o herona cumplan el criterio de dependencia o abuso. En un estudio comunitario realizado en Estados Unidos
entre 1980 y 1985 con criterios DSM-III, se encontr que un 0,7 % de la poblacin adulta presentaba dependencia o abuso de opiceos en algn momento de su vida. Entre los que presentaban abuso o dependencia, un 18 % reconoci haber consumido en el ltimo mes y un 42 % reconoci haber tenido algn problema con los opiceos durante el ltimo ao.
Curso
La dependencia de opiceos puede iniciarse a cualquier edad, pero los problemas derivados de
su consumo se observan habitualmente por primera vez al final de la segunda dcada o al principio de la tercera. Una vez instaurada la dependencia, generalmente contina durante muchos aos,
si bien son frecuentes breves perodos de abstinencia. La recada despus de la abstinencia es frecuente, incluso despus de muchos aos de confinamiento. En el personal de servicio que inici
la dependencia de opiceos en Vietnam se observ una excepcin al curso crnico tpico de la dependencia. Al regresar a Estados Unidos, menos del 10 % de quienes haban sido dependientes
present recadas, aunque se apreci una mayor incidencia de dependencia de alcohol o anfetaminas. Se dispone de pocos datos referentes al curso del abuso de opiceos.
Patrn familiar
Las familias de individuos con dependencia de opiceos estn predispuestas a presentar con
mayor frecuencia alteraciones psicopatolgicas, especialmente un aumento de la incidencia de trastornos relacionados con otras sustancias y trastorno antisocial de la personalidad.
Diagnstico diferencial
Vase en la pgina 196 un comentario ms amplio sobre el diagnstico diferencial de los trastornos relacionados con sustancias. Los trastornos inducidos por opiceos pueden estar caracteri-
266
zados por sntomas (p. ej., estado de nimo deprimido) que semejan trastornos mentales primarios
(p. ej., distimia versus trastorno del estado de nimo inducido por opiceos, con caractersticas depresivas, de inicio durante la intoxicacin). Vase en la pgina 199 la exposicin de este diagnstico diferencial. Los opiceos producen sntomas de trastorno mental con menor frecuencia que la mayora de las otras drogas de abuso y, en algunas ocasiones, incluso reducen dichos sntomas. En estos casos, los sntomas o trastornos mentales pueden aparecer al interrumpir el consumo de opiceos.
La intoxicacin por alcohol y la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos pueden generar un cuadro clnico que se parece a la intoxicacin por opiceos. El diagnstico de la
intoxicacin por alcohol o la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos habitualmente se
realiza en base a la ausencia de constriccin pupilar o a una falta de respuesta a la prueba de naloxona. En ocasiones, la intoxicacin se debe a opiceos y alcohol u otros sedantes conjuntamente. En estos casos, la prueba de la naloxona no revierte completamente todos los efectos sedantes.
La ansiedad y la inquietud asociadas a la abstinencia de opiceos se parecen a los sntomas observados en la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Sin embargo, la abstinencia de
opiceos se acompaa tambin de rinorrea, lagrimeo y dilatacin pupilar, ausentes en la abstinencia de sedantes. Tambin se aprecian las pupilas dilatadas en la intoxicacin por alucingenos,
intoxicacin por anfetamina e intoxicacin por cocana. Sin embargo, faltan otros signos o sntomas de la abstinencia de opiceos como nuseas, vmitos, diarrea, retortijones, rinorrea o lagrimeo. La intoxicacin y la abstinencia de opiceos se distinguen de otros trastornos inducidos
por opiceos (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por opiceos, de inicio durante la intoxicacin en que en estos ltimos trastornos los sntomas exceden de los que habitualmente se
asocian a la intoxicacin o abstinencia de opiceos y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
267
yen todos los medicamentos prescritos para dormir y casi todos los medicamentos antiansiedad
(ansiolticos). No se incluyen dentro de esta clase los agentes ansiolticos no benzodiacepnicos
(p. ej., buspirona, gepirona). Algunos medicamentos de esta clase tienen otros usos clnicos importantes (p. ej., como anticonvulsivantes). Como el alcohol, estos agentes son depresores del sistema nervioso central y producen trastornos similares, tanto por consumo de sustancias como inducidos por sustancias. A dosis altas, los sedantes, hipnticos y ansiolticos pueden ser mortales,
en especial cuando se mezclan con alcohol; puede disponer de ellos tanto bajo prescripcin mdica como en el mercado ilegal. Los sujetos que obtienen estas sustancias por prescripcin abusan
de ellas ocasionalmente; en cambio, quienes las adquieren en la calle no suelen desarrollar dependencia o abuso. Los medicamentos de accin rpida y los de accin corta o intermedia pueden
ser fcilmente productos de abuso.
En este apartado se comentan especficamente los trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticos. La descripcin y los criterios diagnsticos ya han sido expuestos en los aspectos genricos de la dependencia de sustancias (pg. 182) y el abuso de sustancias (pg. 188).
Las descripciones especficas para la dependencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos se hacen
a continuacin, aunque no hay criterios diagnsticos adicionales para la dependencia o el abuso de
sedantes, hipnticos o ansiolticos. Luego, se expondrn tambin la descripcin y los criterios
diagnsticos para la intoxicacin o abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Los trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos (al margen de la intoxicacin y la abstinencia) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten caractersticas fenomenolgicas (p. ej., los trastornos de ansiedad inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos se incluyen en la seccin Trastornos de ansiedad). Se enumeran a
continuacin los trastornos por consumo o inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
F13.00
F13.3
F13.03
F13.4
F13.73
F13.6
F13.51
F13.52
F13.8
268
F13.8
Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (v. pgina 451)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin/De inicio durante la abstinencia
Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (v. pgina 532)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin
Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89]
(v. pg. 617)
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin/De inicio durante la abstinencia
F13.8
F13.8
F13.9
Especificaciones
Se aplican las especificaciones de curso al diagnstico de dependencia de sedantes, hipnticos
o ansiolticos y se codifican en el quinto dgito (v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
2
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
269
Vanse tambin la descripcin y los criterios diagnsticos para la intoxicacin por sustancias
(v. pg. 189). La caracterstica esencial de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos
es la presencia de cambios fisiolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen
durante o poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos (Criterios A y B).
Estos comportamientos, como sucede con otros depresores del sistema nervioso central, pueden
acompaarse de lenguaje farfullante, marcha inestable, nistagmo, problemas de memoria o atencin, niveles de incoordinacin que pueden interferir la conduccin o actividades en las que se
pueden producir accidentes y estupor o coma (Criterio C). El sntoma predominante de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos es el deterioro de la memoria que, con frecuencia,
se presenta como una amnesia antergrada muy parecida a los fallos de memoria de los alcohlicos (blackouts). Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La intoxicacin puede aparecer en sujetos que estn
tomando estas sustancias por prescripcin mdica, a sugerencia de amigos o familiares o que las
toman deliberadamente para intoxicarse.
270
lenguaje farfullante
incoordinacin
marcha inestable
nistagmo
deterioro de la atencin o de la memoria
estupor o coma
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
271
transcurrida ms de 1 semana, alcanzan su intensidad mxima durante la segunda semana y disminuyen acusadamente durante la tercera o cuarta semanas. Puede haber sntomas a largo plazo
de mucha menor intensidad y que persistan durante algunos meses. Como sucede con el alcohol,
estos sntomas de abstinencia limitados (p. ej., ansiedad, depresin leve y trastornos del sueo)
pueden ser confundidos con trastornos de ansiedad o depresivos no inducidos por sustancias (p. ej.,
trastorno de ansiedad generalizada). El sndrome de abstinencia ser ms grave en funcin de la
cantidad de tiempo que se ha consumido la sustancia y de las dosis en que se tom. Sin embargo,
se ha observado abstinencia con dosis bajas de 15 mg de diacepam (o su equivalente para otras
benzodiacepinas) tomada diariamente durante algunos meses. Dosis de 40 mg de diacepam (o
equivalentes), tomadas diariamente, es ms probable que provoquen sntomas de abstinencia clnicamente significativos, e incluso dosis ms altas (p. ej., 100 mg de diacepam) pueden producir
crisis comiciales o delirium. El delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
(v. pg. 135) se caracteriza por alteraciones de la conciencia y de las funciones psquicas bsicas,
con alucinaciones visuales, tctiles o auditivas. Cuando aparezca este delirium debe diagnosticarse en lugar de abstinencia.
Especificacin
Al diagnstico de abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos se puede aplicar la siguiente especificacin:
Con alteraciones perceptivas. Esta especificacin debe anotarse cuando, en ausencia de delirium, aparecen alucinaciones visuales, tctiles o auditivas, con juicio de realidad intacto. Juicio de realidad intacto quiere decir que la persona es consciente de que las alucinaciones estn producidas por la sustancia y no son la representacin de una realidad externa. Cuando las
alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto, debe considerarse el diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias, con alucinaciones.
272
273
duzcan a intentos de suicidio e incluso al suicidio consumado. Pueden aparecer intoxicaciones por
sobredosis accidentales o deliberadas semejantes a las observadas en el abuso o dependencia alcohlica o en intoxicacin por alcohol repetitiva. En contraste con su amplio margen de seguridad cuando se toman solas, las benzodiacepinas tomadas en combinacin con alcohol son particularmetne peligrosas, y se han observado sobredosificaciones accidentales, que tambin se han
descrito en sujetos que abusan deliberadamente de barbitricos y de otros sedantes no benzodiacepnicos (p. ej., metacualona). La tolerancia a los efectos sedantes se produce con el consumo repetido para conseguir euforia, a dosis progresivamente ms altas. Sin embargo, la tolerancia a los
efectos depresores cerebrales se establece mucho ms lentamente y, como la persona aumenta las
dosis de la sustancia para conseguir la euforia, puede iniciarse una depresin respiratoria sbita y
una hipotensin que pueden producir la muerte. Cuando las sustancias se obtienen ilegalmente el
trastorno antisocial de la personalidad o el de comportamiento antisocial se asocian a la dependencia o el abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Hallazgos de laboratorio. Casi todas estas sustancias se identifican a travs de determinaciones en la orina o la sangre (que pueden cuantificar la cantidad de sustancia presente en el organismo). Los anlisis de orina son positivos transcurrida ms de 1 semana del consumo de sustancias de accin prolongada (p. ej., fluracepam).
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Es probable que la
exploracin fsica revele la existencia de una leve disminucin de la actividad del sistema nervioso autnomo, que incluye lentificacin del pulso, una dbil disminucin de la frecuencia respiratoria y un leve descenso de la tensin arterial (que aparece con ms probabilidad con los cambios
de posicin). La sobredosis de sedantes, hipnticos y ansiolticos puede asociarse con un deterioro de los signos vitales, y sta puede ser la seal de la eclosin de una urgencia mdica (p. ej., paro
respiratorio por barbitricos). Puede haber consecuencias traumticas de accidentes que aparecen
durante la intoxicacin (p. ej., hematoma subdural). El consumo intravenoso de estas sustancias
puede dar lugar a complicaciones mdicas relacionadas con el uso de agujas contaminadas (p. ej.,
hepatitis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).
Prevalencia
En Estados Unidos se prescriben durante la hospitalizacin medicamentos sedantes, hipnticos o ansiolticos a ms del 90 % de los sujetos hospitalizados por enfermedades mdicas o
274
quirrgicas, y ms del 15 % de los adultos americanos toma estos medicamentos (habitualmente por prescripcin) durante 1 ao. Muchos de estos sujetos toman los medicamentos tal como
se los han prescrito y no los consumen incorrectamente. Entre los medicamentos de esta clase,
los ms consumidos son las benzodiacepinas: el 10 % de los adultos las ha tomado durante 1 mes
como mnimo en el transcurso del ao anterior. Una encuesta comunitaria realizada en Estados
Unidos en 1991 encontr que cerca del 4 % de la muestra de la poblacin haba tomado sedantes con finalidad no mdica: aproximadamente el 1 % los us en el ltimo ao y un 0,4 % en el
ltimo mes. En cuanto a los ansiolticos, alrededor del 6 % de la poblacin los ha consumido
con finalidad no mdica, casi el 2 % los tom en el ltimo ao y un 0,5 % en el ltimo mes.
Debido a que la encuesta valoraba los patrones de consumo y no los diagnsticos, no se sabe
cuntos de los que toman estas sustancias tenan sntomas que cumplieran los criterios diagnsticos para dependencia o abuso. Un estudio comunitario realizado en Estados Unidos entre 1980
y 1985, que utilizaba los criterios del DSM-III-R, encontr que el 1,1 % de la poblacin encuestada cumpla criterios diagnsticos para el abuso o la dependencia de sedantes, hipnticos
o ansiolticos alguna vez en su vida.
Curso
El curso ms habitual implica a jvenes alrededor de los 20 aos, que proceden a la escalada
del consumo recreativo de sedantes, hipnticos y ansiolticos, hasta el punto de desarrollar problemas que pueden diagnosticarse de dependencia o abuso. Este patrn es habitual entre sujetos que
presentan otros trastornos por consumo de sustancias (p. ej., relacionados con alcohol, opiceos,
cocana, anfetamina). El patrn inicial de consumo intermitente puede llevar al consumo diario y
a altos niveles de tolerancia: una vez aparece sta, cabe esperar consecutivos aumentos de problemas interpersonales, laborales y legales, as como episodios graves de deterioro de la memoria y
abstinencia fisiolgica.
Otro curso menos frecuente es el que empieza en un sujeto que obtiene al principio el medicamento por prescripcin facultativa, habitualmente para la ansiedad, el insomnio u otros tipos de sntomas somticos. Aunque la gran mayora de los que han recibido estos medicamentos por prescripcin no presentan problemas, una pequea proporcin s los tiene, desarrollando tolerancia o necesidad de mayores dosis del medicamento, con un gradual aumento
de la frecuencia de autoadministracin, cada vez a dosis ms altas. El sujeto justifica su consumo en base a los sntomas iniciales de ansiedad o insomnio, llegando a predominar el comportamiento de bsqueda de la sustancia que lleva al sujeto a proveerse, a travs de varios mdicos, de la cantidad de medicamento suplementario suficiente. La tolerancia puede ir aumentando y dar lugar a abstinencia (incluyendo crisis comiciales y delirium por abstinencia). Otros
sujetos con alto riesgo son los que presentan dependencia de alcohol, quienes pueden obtener
diferentes prescripciones como respuesta a sus quejas de ansiedad o insomnio relacionados
con el alcohol.
Diagnstico diferencial
Para un comentario ms general sobre el diagnstico diferencial de los trastornos relacionados
con sustancias, vase la pgina 196. Los trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos pueden dar lugar a sntomas (p. ej., ansiedad) que se parecen a los de los trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada versus trastorno de ansiedad inducido por
sedantes, hipnticos o ansiolticos, de inicio durante la abstinencia). Vase la pgina 199 para la
exposicin de este diagnstico diferencial.
275
La intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos se parece a la intoxicacin por alcohol, excepto por el olor del aliento a alcohol. En las personas mayores el cuadro clnico de la intoxicacin puede parecerse al de la demencia progresiva. Adems, el lenguaje farfullante, la incoordinacin y otros sntomas caractersticos de la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos podran ser el resultado de una enfermedad mdica (p. ej., esclerosis mltiple) o de un
traumatismo craneal previo (p. ej., un hematoma subdural).
La abstinencia de alcohol produce un sndrome muy parecido al de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. La ansiedad, el insomnio y la hiperactividad autonmica, que
son consecuencia de la intoxicacin por otras drogas (p. ej., estimulantes como anfetaminas o
cocana) o de enfermedades fisiolgicas (p. ej., hipertiroidismo), o que estn relacionados con
trastornos primarios de ansiedad (p. ej., trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada), pueden recordar algunos aspectos de la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
La intoxicacin y abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos se distingue de otros trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos (p. ej., trastorno de ansiedad inducido
por sedantes, hipnticos o ansiolticos de inicio durante la abstinencia) en que los sntomas de estos ltimos exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicacin o abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Debe sealarse que hay sujetos que continan tomando benzodiacepinas para indicaciones mdicas legtimas y de acuerdo con la prescripcin mdica durante largos perodos de tiempo. Incluso
con dependencia fisiolgica de la medicacin, muchos de estos sujetos no presentan sntomas que
cumplan los criterios para el diagnstico de dependencia, puesto que no estn preocupados por la obtencin de la sustancia y su consumo no interfiere con sus actividades habituales sociales o laborales.
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos son prcticamente iguales, excepto en el hecho de que la CIE-10 tambin incluye lesiones o ampollas eritematosas de la piel. Los criterios diagnsticos de la CIE-10 y del
DSM-IV para la abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos contienen diferentes sntomas:
en la lista de la CIE-10 se encuentran la hipotensin postural, dolores de cabeza, malestar o debilidad, e ideacin paranoide, pero no as ansiedad (que s recoge el DSM-IV).
276
Especificaciones
Se aplican las especificaciones de curso al diagnstico de dependencia de varias sustancias y
se codifican en el quinto dgito (v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
277
El xido nitroso (gas hilarante) provoca una rpida intoxicacin, que se caracteriza por luces brillantes en la cabeza y una sensacin de flotar que desaparece unos minutos despus de interrumpir la administracin. Se ha sealado la presencia de confusin temporal, pero clnicamente significativa, y de estados paranoides reversibles cuando el xido nitroso se consume regularmente.
Otras sustancias capaces de producir intoxicaciones leves incluyen catnip, que produce estados parecidos a los observados con marihuana y a dosis altas se ha indicado que dan lugar a percepciones afines a las del LSD; betel nut (nuez moscada) que en muchas culturas es masticada y
produce una sensacin de flotacin y euforia leve, y kava (una sustancia derivada de una planta
de pimienta del sur del Pacfico), que produce sedacin, incoordinacin, prdida de peso, formas
leves de hepatitis y anomalas pulmonares. Adems, los sujetos pueden presentar dependencia y
deterioro a travs de la autoadministracin repetida de frmacos que se expenden sin receta y
frmacos prescritos, entre los que se incluyen cortisol, agentes antiparkinsonianos con propiedades anticolinrgicas y antihistamnicos. En la pgina 193 se encuentra una exposicin de cmo
codificar los trastornos relacionados con medicamentos.
La descripcin y los criterios diagnsticos ya han sido expuestos en los aspectos genricos de
la dependencia de sustancias (pg. 182), la abstinencia de sustancias (pg. 184), el abuso de sustancias (pg. 188) y la intoxicacin por sustancias (pg. 189). Los trastornos inducidos por otras
sustancias (o desconocidas) se describen en las secciones del manual que tratan sobre los trastornos con los que comparten caractersticas fenomenolgicas (p. ej., los trastornos del estado de nimo inducidos por otras sustancias [o desconocidas] se incluyen en la seccin Trastornos del estado de nimo). Se enumeran a continuacin los trastornos por consumo de otras sustancias (o
desconocidas) y los trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas).
278
F19.8
F19.8
F19.8
F19.8
F19.9
Especificaciones
Se aplican las especificaciones de curso al diagnstico de dependencia de otras sustancias (o
desconocidas) y se codifican en el quinto dgito (v. pg. 185 para ms detalles):
0
0
1
4
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica
Sin dependencia fisiolgica
279
Esquizofrenia
y otros trastornos psicticos
Todos los trastornos incluidos en esta seccin tienen sntomas psicticos como caracterstica
definitoria. Los otros trastornos que pueden presentarse con sntomas psicticos (aunque no como
caracterstica definitoria) son incluidos en otros apartados de este manual (p. ej., la demencia tipo
Alzheimer y el delirium inducido por sustancias, en la seccin Delirium, demencia y trastornos
amnsicos y otros trastornos cognoscitivos; el trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos, en la seccin Trastornos del estado de nimo).
Histricamente, el trmino psictico ha sido definido de varias formas distintas, ninguna de las
cuales ha sido universalmente aceptada. La definicin ms restrictiva del trmino psictico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas en ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. Una definicin algo menos restrictiva tambin incluira las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto. An ms amplia es la definicin que incluye otros sntomas positivos de la esquizofrenia (p. ej.,
lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Al contrario que
estas definiciones basadas en sntomas, la definicin utilizada en anteriores clasificaciones (p. ej.,
DSM-II y CIE-9) era probablemente demasiado amplia y se centraba en la gravedad del deterioro
funcional, de forma que un trastorno mental se denomina psictico si ocasionaba un deterioro que
interfera en gran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida. Finalmente, el trmino se ha definido conceptualmente como una prdida de las fronteras del ego o un
grave deterioro de la evaluacin de la realidad. Los distintos trastornos de esta seccin ponen nfasis en diferentes aspectos de las varias definiciones del trmino psictico. En la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno psictico breve, el trmino psictico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinacin manifiesta, al lenguaje desorganizado
o al comportamiento desorganizado o catatnico. En el trastorno psictico debido a una enfermedad
mdica y en el trastorno psictico inducido por sustancias, psictico se refiere a las ideas delirantes
o nicamente a aquellas alucinaciones en las que no hay conciencia de patologa. Finalmente, en el
trastorno delirante y en el trastorno psictico compartido, psictico es equivalente a delirante.
En esta seccin se incluyen los siguientes trastornos:
La esquizofrenia es una alteracin que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por
lo menos 1 mes de sntomas de la fase activa (p. ej., dos [o ms] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico y sntomas negativos). Tambin se incluyen en esta seccin las definiciones para los subtipos
de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual).
El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por una presentacin sintomtica equivalente
a la esquizofrenia, excepto por la duracin (p. ej., la alteracin dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional.
279
280
El trastorno esquizoafectivo es una alteracin en la que se presentan simultneamente un episodio afectivo y los sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y est precedida o seguida por
al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas importantes de alteracin del
estado de nimo.
El trastorno delirante se caracteriza por al menos 1 mes de ideas delirantes no extraas sin
otros sntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
El trastorno psictico breve es una alteracin psictica que dura ms de 1 da y que remite
antes de 1 mes.
El trastorno psictico compartido es una alteracin que se desarrolla en un sujeto que est
influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar.
En el trastorno psictico debido a enfermedad mdica se considera que los sntomas psicticos son una consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica.
En el trastorno psictico inducido por sustancias se considera que los sntomas psicticos
son una consecuencia fisiolgica directa de una droga de abuso, una medicacin o la exposicin
a un txico.
El trastorno psictico no especificado se incluye para clasificar las presentaciones psicticas
que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicticos especficos definidos en esta
seccin, o la sintomatologa psictica acerca de la que se dispone de una informacin insuficiente o contradictoria.
Esquizofrenia
Las caractersticas esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y sntomas peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo
durante un perodo de 1 mes (o durante un tiempo ms breve si ha habido tratamiento con xito)
y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses (Criterios A y C).
Estos signos y sntomas estn asociados a una marcada disfuncin social o laboral (Criterio B). La
alteracin no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una
enfermedad mdica (Criterios D y E). En sujetos con un diagnstico previo de trastorno autista (u
otro trastorno generalizado del desarrollo) el diagnstico adicional de esquizofrenia slo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 1 mes (Criterio F).
Los sntomas caractersticos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Ningn sntoma aislado es patognomnico de la esquizofrenia; el diagnstico implica el reconocimiento de
una constelacin de signos y sntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.
Los sntomas caractersticos (Criterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos
amplias categoras: los positivos y los negativos. Los sntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsin de las funciones normales, mientras que los sntomas negativos parecen reflejar una
disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas positivos (Criterios A1-A4) incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepcin (alucinaciones), el lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado), y la organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico). Estos sntomas positivos incluyen dos dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales
subyacentes y correlaciones clnicas diferentes: la dimensin psictica incluye ideas delirantes y
alucinaciones, mientras que la dimensin de desorganizacin incluye el comportamiento y el lenguaje desorganizados. Los sntomas negativos (Criterio 5) comprenden restricciones del mbito y
281
282
miento o prdida de las asociaciones); las respuestas pueden tener una relacin oblicua o no tener relacin alguna con las preguntas (tangencialidad); y, en raras ocasiones, el lenguaje puede
estar tan gravemente desorganizado que es casi incomprensible y se parece a la afasia receptiva en
su desorganizacin lingstica (incoherencia o ensalada de palabras). Puesto que la desorganizacin leve del habla es frecuente e inespecfica, el sntoma debe ser suficientemente grave
como para deteriorar la efectividad de la comunicacin. Durante los perodos prodrmico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganizacin del pensamiento o el lenguaje menos grave (v. Criterio C).
El comportamiento gravemente desorganizado (Criterio A4) puede manifestarse en varias formas, que comprenden desde las tonteras infantiloides hasta la agitacin impredecible. Cabe observar problemas en cualquier forma de comportamiento dirigido a un fin, ocasionando dificultades en
la realizacin de actividades de la vida cotidiana como organizar las comidas o mantener la higiene. El sujeto puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente (p.
ej., llevando varios abrigos, bufandas y guantes en un da caluroso) o presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado (p. ej., masturbarse en pblico), o una agitacin impredecible e
inmotivada (p. ej., gritar o insultar). Hay que tener cuidado de no aplicar este criterio con demasiada amplitud. El comportamiento gravemente desorganizado debe distinguirse del comportamiento simplemente carente de sentido o, en general, sin un propsito concreto y del comportamiento organizado que est motivado por creencias delirantes. Igualmente, unos pocos episodios de inquietud,
ira o comportamiento agitado no deben considerarse una prueba de esquizofrenia, especialmente si
existe una motivacin comprensible.
Los comportamientos motores catatnicos (Criterio A4) incluyen una importante disminucin
de la reactividad al entorno que, algunas veces, alcanza un grado extremo de falta de atencin (estupor catatnico), manteniendo una postura rgida y resistiendo la fuerza ejercida para ser movido
(rigidez catatnica), la resistencia activa a las rdenes o los intentos de ser movido (negativismo
catatnico), el asumir posturas inapropiadas o extraas (posturas catatnicas) o una actividad motora excesiva sin propsito ni estmulo provocador (agitacin catatnica). Aunque la catatona ha
sido asociada histricamente con la esquizofrenia, el clnico debe tener presente que los sntomas
catatnicos no son especficos y pueden ocurrir en otros trastornos mentales (v. Trastornos del estado de nimo con sntomas catatnicos, pg. 390), en enfermedades mdicas (v. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica, pg. 175) y en los trastornos del movimiento inducidos por
medicamentos (v. Parkinsonismo inducido por neurolpticos, pg. 752).
Los sntomas negativos de la esquizofrenia (Criterio A5) constituyen una parte sustancial de la
morbididad asociada con el trastorno. Tres sntomas negativos aplanamiento afectivo, alogia y
abulia estn incluidos en la definicin de esquizofrenia; otros sntomas negativos (p. ej., la anhedona) estn incluidos en el siguiente apartado referido a los Sntomas y trastornos asociados. El
aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y est caracterizado por la inmovilidad y falta de
respuesta en la expresin facial del sujeto, contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.
Si bien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonrer y mostrarse clida, la
mayora del tiempo el abanico de su expresividad emocional est claramente disminuido. Para determinar si el aplanamiento afectivo es suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al sujeto interactuando con sus prjimos. La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las
rplicas breves, lacnicas y vacas. El sujeto con alogia parece tener una disminucin de los pensamientos que se refleja en un descenso de la fluidez y la productividad del habla. Esto hay que diferenciarlo de la falta de ganas de hablar, un juicio clnico que puede requerir la observacin a lo largo del tiempo y de situaciones diferentes. La abulia est caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante largo
tiempo y mostrar poco inters en participar en el trabajo o las actividades sociales.
A pesar de su ubicuidad en la esquizofrenia, los sntomas negativos pueden ser difciles de
evaluar porque ocurren en continuidad con la normalidad, son inespecficos y pueden ser debidos
283
a varios otros factores (p. ej., ser consecuencia de los sntomas positivos, efectos secundarios de
la medicacin, un trastorno del estado de nimo, hipoestimulacin ambiental o desmoralizacin).
El aislamiento social o el lenguaje empobrecido pueden no considerarse sntomas negativos cuando son consecuencia de un sntoma positivo (p. ej., una idea delirante paranoide o una alucinacin
importante). Por ejemplo, el comportamiento de un sujeto que tiene la creencia delirante de que
va a estar en peligro si sale de su habitacin o si habla con alguien puede simular la alogia y la
abulia. Los medicamentos neurolpticos producen frecuentemente sntomas extrapiramidales que
se parecen mucho al aplanamiento afectivo o la abulia. La distincin entre los sntomas negativos
verdaderos y los efectos secundarios de la medicacin dependen del juicio clnico que toma en
consideracin la gravedad de los sntomas negativos, la naturaleza y el tipo de medicamentos neurolpticos, los efectos del ajuste de la dosificacin y los efectos de la teraputica anticolinrgica.
La difcil distincin entre los sntomas negativos y los sntomas depresivos puede resolverse a travs de los dems sntomas acompaantes y por el hecho de que los sujetos con sntomas de depresin experimentan un estado de nimo intensamente penoso, mientras que los sujetos con esquizofrenia tienen una afectividad pobre o vaco afectivo. Finalmente, la hipoestimulacin ambiental crnica o la desmoralizacin pueden ocasionar una apata y abulia aprendidas. Quiz la
mejor prueba para establecer la presencia de los sntomas negativos es su persistencia durante un
perodo de tiempo considerable, a pesar de los esfuerzos dirigidos a resolver cada una de las causas potenciales descritas anteriormente. Se ha sugerido que los sntomas negativos persistentes deben denominarse sntomas deficitarios.
El Criterio A para la esquizofrenia requiere que al menos dos de los cinco tems estn presentes de forma simultnea durante como mnimo 1 mes. Sin embargo, si las ideas delirantes son
extraas o las alucinaciones implican voces que comentan o voces que conversan, entonces
slo se requiere un nico tem. La presencia de esta agrupacin relativamente grave de signos y
sntomas se denomina fase activa. En aquellas situaciones en las que los sntomas de la fase activa remiten antes de 1 mes en respuesta al tratamiento, an puede considerarse que se ha cumplido el Criterio A si el clnico juzga que los sntomas habran persistido durante 1 mes en ausencia de un tratamiento eficaz. En los nios, la evaluacin de los sntomas caractersticos debe tener
en cuenta la presencia de otros trastornos o de dificultades del desarrollo. Por ejemplo, el lenguaje desorganizado de un nio con un trastorno de la comunicacin no debe servir para el diagnstico de esquizofrenia a menos que el grado de desorganizacin sea significativamente mayor del
que sera esperable slo en el trastorno de la comunicacin.
La esquizofrenia implica una disfuncin en una o ms de las principales reas de actividad
(p. ej., las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o el cuidado de uno mismo) (Criterio B). Tpicamente, el funcionamiento es claramente inferior al que se habra alcanzado antes del inicio de los sntomas. Sin embargo, si la alteracin empieza en la infancia o la adolescencia, ms que un deterioro de la actividad puede existir un fracaso en la consecucin de
lo que sera esperable para el sujeto. Para llegar a esta conclusin puede ser til comparar al
sujeto con sus hermanos no afectados. El progreso educativo est frecuentemente alterado y el
sujeto puede ser incapaz de finalizar la escolaridad. Muchos sujetos son incapaces de mantener un trabajo durante perodos largos de tiempo y sus empleos tienen un nivel inferior al de
sus padres (van a menos). La mayora (60-70 %) de los sujetos con esquizofrenia no se casan y tienen contactos sociales relativamente limitados. La disfuncin persiste durante una parte sustancial del curso del trastorno y no parece ser resultado directo de un sntoma en particular. Por ejemplo, si una mujer abandona su trabajo debido a la idea delirante concreta de que
su jefe est tratando de matarla, esto solo no es prueba suficiente para que se cumpla este criterio, a menos que se d un patrn ms general de dificultades (habitualmente en varias reas
de actividad).
Algunos signos de la alteracin deben persistir durante un perodo continuo de por lo menos 6 meses (Criterio C). A lo largo de este perodo de tiempo, debe haber al menos 1 mes (o
284
menos de 1 mes si los sntomas han sido tratados con xito) de sntomas que cumplan el Criterio A de esquizofrenia (la fase activa). Los sntomas prodrmicos suelen estar presentes antes
de la fase activa y los sntomas residuales aparecen a continuacin. Algunos sntomas prodrmicos y residuales son formas relativamente leves o subumbrales de los sntomas positivos especificados en el Criterio A. Los sujetos pueden expresar diversas creencias inhabituales o raras que no alcanzan una proporcin delirante (p. ej., ideas de autorreferencia o pensamiento mgico); pueden tener experiencias perceptivas poco habituales (p. ej., sentir la presencia de una
persona o fuerza invisible en ausencia de verdaderas alucinaciones; su lenguaje puede ser generalmente comprensible, pero disgresivo, vago o excesivamente abstracto o concretista; y su
comportamiento puede ser peculiar, pero no gravemente desorganizado (p. ej., murmurar para
uno mismo, almacenar objetos extraos y sin valor aparente). Adems de estos sntomas similares a los positivos, en las fases prodrmica y residual son especialmente frecuentes los sntomas negativos, que en ocasiones presentan bastante gravedad. Sujetos que haban sido socialmente activos pueden volverse como ausentes; pierden inters en actividades previamente placenteras; pueden volverse menos habladores y no hacer nunca preguntas, y pueden pasar la
mayor parte del tiempo en la cama. Estos sntomas negativos a menudo son los primeros signos
que nota la familia de que algo va mal; finalmente, los familiares pueden explicar que observaron que el sujeto se alejaba gradualmente.
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Pueden utilizarse las siguientes especificaciones para indicar las caractersticas del curso de los
sntomas de la esquizofrenia a lo largo del tiempo.
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos. Esta especificacin se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que hay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios.
Con sntomas negativos acusados puede aadirse si hay sntomas negativos acusados durante estos perodos residuales.
.x3 Episdico sin sntomas residuales interepisdicos. Esta especificacin se aplica
cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el Criterio A para la esquizofrenia y en los que no hay sntomas residuales clnicamente significativos entre los episodios.
.x0 Continuo. Esta especificacin se aplica cuando los sntomas caractersticos del Criterio A se cumplen a lo largo de todo (o casi todo) el curso. Puede aadirse con sntomas negativos acusados si tambin hay sntomas negativos acusados.
.x4 Episodio nico en remisin parcial. Esta especificacin se aplica cuando ha habido
un episodio nico en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y han persistido sntomas residuales clnicos significativos. Puede aadirse con sntomas negativos acusados si estos sntomas residuales incluyen sntomas negativos acusados.
285
.x5 Episodio nico en remisin total. Esta especificacin se aplica cuando ha habido un
episodio nico en el que se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia y no quedan sntomas residuales clnicamente significativos.
.x8 Otro patrn o no especificado. Esta especificacin se utiliza cuando hay otro patrn
de curso o si es no especificado.
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa.
Procedimientos de tipificacin
El cuarto dgito del cdigo diagnstico para la esquizofrenia se selecciona sobre la base del
subtipo apropiado: F20.0x para el tipo paranoide [295.30], F20.1x para el tipo desorganizado
[295.10], F20.2x para el tipo catatnico [295.20], F20.3x para el tipo indiferenciado [295.90] y
F20.5x para el tipo residual [295.60]. El cdigo del quinto dgito depende de la especificacin del
curso (v. antes) [para CIE-9-MC no existe quinto dgito para especificar el curso]. Al registrar el
nombre del trastorno, las especificaciones de curso se anotan tras el subtipo apropiado (p. ej.,
F20.02 Esquizofrenia, tipo paranoide, episdico con sntomas residuales interepisdicos, con sntomas negativos [295.30]).
286
287
se realiza en una lengua distinta de la primera lengua del sujeto, hay que pensar que la alogia puede estar relacionada con las barreras lingsticas. Debido a que el significado cultural de la iniciativa y la actividad dirigida a un objetivo puede esperarse que vare segn el medio, hay que evaluar con cuidado las alteraciones volitivas. Existen algunos indicios de que los clnicos tienden a
sobrediagnosticar la esquizofrenia en algunos grupos tnicos (en lugar del trastorno bipolar). Se
han encontrado diferencias culturales en la presentacin, el curso y la evolucin de la esquizofrenia. El comportamiento catatnico se ha referido como relativamente poco frecuente entre los sujetos con esquizofrenia en Estados Unidos, pero es ms frecuente en los pases del Este. Los sujetos con esquizofrenia en los pases en desarrollo tienden a tener un curso ms agudo y una mejor evolucin que los sujetos de los pases industrializados.
El comienzo de la esquizofrenia ocurre tpicamente entre los ltimos aos de la segunda dcada de la vida y la mitad de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia (aunque se
han referido casos de inicio a la edad de 4 o 5 aos). En los nios, las caractersticas esenciales
de la enfermedad son las mismas, pero puede ser especialmente difcil realizar el diagnstico a estas edades. En los nios, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden ser menos elaboradas que
las que se observan en los adultos y las alucinaciones visuales pueden ser ms habituales. El lenguaje desorganizado se observa en diversos trastornos de inicio de la infancia (p. ej., trastorno de
la comunicacin, trastornos generalizados del desarrollo), del mismo modo que el comportamiento desorganizado (p. ej., trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno de movimientos estereotipados). Estos sntomas no deben atribuirse a la esquizofrenia sin que se hayan
considerado estos otros trastornos ms frecuentes en la infancia. La esquizofrenia tambin puede
empezar a una edad ms avanzada de la vida (p. ej., despus de los 45 aos). Los casos de esquizofrenia de inicio tardo tienden a ser similares a los de inicio temprano, excepto por una mayor
proporcin de mujeres, una mejor historia laboral y una mayor frecuencia de casados. La presentacin clnica es ms probable que incluya ideas delirantes paranoides y alucinaciones, y es menos probable que incluya sntomas desorganizados y negativos. Habitualmente, el curso es crnico, aunque los sujetos suelen responder bastante bien a la medicacin antipsictica a dosis ms bajas. Entre las personas que tienen una edad superior al inicio (p. ej., ms de 60 aos), los dficit
sensoriales (p. ej., prdida de audicin), parecen darse con mayor frecuencia que en la poblacin
adulta general. Su papel especfico en la patogenia sigue siendo desconocido.
Hay diferencias debidas al sexo en la presentacin y el curso de la esquizofrenia. Las mujeres
son ms propensas a presentar un inicio tardo, sntomas afectivos ms acusados y un mejor pronstico. Si bien se ha dicho siempre que los varones y las mujeres estn afectados aproximadamente por un igual, las estimaciones de la proporcin entre sexos estn mediatizadas por cuestiones metodolgicas y de definicin. Los estudios realizados en hospitales sugieren una mayor tasa
de esquizofrenia en varones, mientras que los estudios realizados en la poblacin general han sugerido mayoritariamente una prevalencia igual para ambos sexos. Las definiciones ms amplias de
la esquizofrenia, que llegan a limitar con los trastornos del estado de nimo, conduciran a una prevalencia ms alta para las mujeres que para los varones.
Prevalencia
Existen discrepancias en la prevalencia de esquizofrenia en diferentes estudios porque se han
empleado metodologas diferentes (p. ej., medio rural versus urbano, poblacin general versus medio clnico u hospitalario) y diferentes definiciones de esquizofrenia (restrictiva versus amplia, basada en criterios versus clnica). Las estimaciones de la prevalencia en muchos estudios extensos
han variado desde el 0,2 al 2,0 %. Las tasas de prevalencia son similares en todo el mundo, pero
se ha descrito la existencia de bolsas de alta prevalencia en algunas reas especficas. Teniendo en
cuenta todas estas fuentes de informacin, la prevalencia de la esquizofrenia se estima actualmen-
288
te entre el 0,5 y el 1 %. Puesto que la esquizofrenia tiende a ser crnica, las tasas de incidencia
son considerablemente inferiores a las tasas de prevalencia y se estiman en aproximadamente
1/10.000 al ao.
Curso
La edad media de inicio para el primer episodio psictico de la esquizofrenia es a mitad de la
tercera dcada de la vida en los varones y al final de esa dcada en las mujeres. El inicio puede
ser brusco o insidioso, pero la mayora de los sujetos muestran algn tipo de fase prodrmica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y sntomas (p. ej., aislamiento social,
prdida de inters en los estudios o el trabajo, deterioro de la higiene y el aseo, comportamiento
extrao y explosiones de ira). A los familiares les puede resultar difcil interpretar este comportamiento y pueden pensar que el sujeto est pasando una etapa difcil. Sin embargo, en un momento dado, la aparicin de algn sntoma de la fase activa califica el trastorno como una esquizofrenia. La edad de inicio puede tener significado tanto fisiopatolgico como pronstico. Los sujetos con un inicio a una edad ms temprana suelen ser varones y tienen peor adaptacin
premrbida, menor nivel de estudios, ms evidencia de anormalidades cerebrales estructurales,
signos y sntomas negativos ms sobresalientes, ms evidencia de deterioro cognoscitivo evaluado neuropsicolgicamente y peor evolucin. Por el contrario, los sujetos con un inicio ms tardo
son ms a menudo mujeres, muestran menor evidencia de anormalidades cerebrales estructurales
o deterioro cognoscitivo y presentan una mejor evolucin.
La mayora de los estudios del curso y la evolucin de la esquizofrenia sugieren que el curso
es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros permanecen
crnicamente enfermos. Debido a la variabilidad de la definicin y la evaluacin no es posible disponer de unas conclusiones precisas en cuanto a la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia.
Probablemente, la remisin completa (es decir, el retorno total al nivel premrbido) no es habitual
en este trastorno. De los que siguen presentando la enfermedad, algunos parecen tener un curso
relativamente estable, mientras que otros muestran un empeoramiento progresivo asociado a una
incapacidad grave. Ya al comienzo de la enfermedad los sntomas negativos pueden ser acusados,
apareciendo primariamente como caractersticas prodrmicas. Los sntomas positivos aparecen
despus. Puesto que estos sntomas positivos son especialmente sensibles al tratamiento, suelen
disminuir, pero en muchos sujetos los sntomas negativos persisten entre los episodios de sntomas positivos. Se ha sugerido que los sntomas negativos pueden volverse progresivamente ms
acusados en algunos sujetos a lo largo del curso de la enfermedad. Numerosos estudios han sealado un grupo de factores que estn asociados con un mejor pronstico. Estos incluyen el buen
ajuste premrbido, el inicio agudo, una edad ms avanzada de inicio, sexo femenino, acontecimientos precipitanes, alteraciones del estado de nimo asociadas, duracin breve de los sntomas
de la fase activa, buen funcionamiento entre los episodios, sntomas residuales mnimos, ausencia
de anormalidades cerebrales estructurales, funcin neurolgica normal, historia familiar de trastorno del estado de nimo y no tener historia familiar de esquizofrenia.
Patrn familiar
Los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con esquizofrenia presentan un riesgo para la esquizofrenia aproximadamente diez veces superior al de la poblacin general. Las tasas de concordancia para la esquizofrenia son ms altas en gemelos monocigotos que en dicigotos. Los estudios de adopcin han demostrado que los familiares biolgicos de los sujetos con esquizofrenia tienen un riesgo sustancialmente elevado para desarrollar esquizofrenia, mientras que
289
los familiares adoptivos no tienen aumentado el riesgo. A pesar de que numerosos datos sugieren
la importancia de los factores genticos en la etiologa de la esquizofrenia, la existencia de una
discordancia sustancial de la frecuencia en gemelos monocigotos tambin indica la importancia de
los factores ambientales.
Diagnstico diferencial
Una amplia variedad de enfermedades mdicas pueden presentarse con sntomas psicticos. Se
diagnostica un trastorno psictico debido a enfermedad mdica, delirium o demencia cuando
hay pruebas en la historia, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio que indican que las
ideas delirantes o las alucinaciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica (p. ej., sndrome de Cushing, tumor cerebral) (v. pg. 314). El trastorno psictico inducido
por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la demencia persistente inducida por
sustancias se distinguen de la esquizofrenia por el hecho de que se determina que una sustancia
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento o la exposicin a un txico) est asociada etiolgicamente a las ideas delirantes o a las alucinaciones (v. pg. 317). Muchos tipos de trastornos relacionados con sustancias pueden producir sntomas parecidos a los de la esquizofrenia (p. ej., el consumo continuado de anfetamina o cocana puede producir ideas delirantes o alucinaciones; el consumo de fenciclidina puede producir una mezcla de sntomas positivos y negativos). El clnico debe
determinar si los sntomas psicticos han sido iniciados o mantenidos por el consumo de la sustancia, basndose en las peculiaridades que caracterizan el curso de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados con sustancias. Lo ideal es que el clnico pueda mantener al sujeto en observacin durante un perodo prolongado de abstinencia (p. ej., 4 semanas). Sin embargo, puesto que
estos perodos de abstinencia son difciles de conseguir, el clnico puede necesitar apoyarse en
otros datos, como son la comprobacin de si los sntomas psicticos se exacerban por la sustancia
y se atenan cuando su consumo se interrumpe, la gravedad relativa de los sntomas psicticos en
relacin a la cantidad y duracin del consumo de la sustancia, y el conocimiento de los sntomas
caractersticos que produce cada sustancia (p. ej., es tpico que las anfetaminas produzcan ideas
delirantes y estereotipias, pero no embotamiento afectivo o sntomas negativos manifiestos).
Es difcil distinguir la esquizofrenia del trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos debido a que las alteraciones del estado de nimo son frecuentes durante las fases prodrmica, activa y residual de la esquizofrenia. Si los sntomas psicticos se presentan exclusivamente durante perodos de alteracin del estado de nimo, el diagnstico debe ser el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. En el trastorno esquizoafectivo debe producirse un
episodio de alteracin anmica en concurrencia con los sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los sntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y las ideas delirantes o las alucinaciones deben estar presentes durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos claros. Por el contrario, en la esquizofrenia los
sntomas afectivos tienen una duracin breve en relacin con la duracin total de la alteracin, se
presentan slo durante las fases prodrmica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para
un episodio de alteracin del estado de nimo. Puede realizarse un diagnstico adicional de trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado cuando existen sntomas afectivos clnicamente significativos que cumplen totalmente los criterios para un episodio de
alteracin anmica superpuesto a la esquizofrenia. La esquizofrenia de tipo catatnico puede ser
difcil de distinguir de un trastorno del estado de nimo con sntomas catatnicos.
Por definicin, la esquizofrenia difiere del trastorno esquizofreniforme por su duracin. La
esquizofrenia implica la presencia de sntomas (incluidos los sntomas prodrmicos o residuales)
durante al menos 6 meses, en tanto que la duracin total de los sntomas en el trastorno esquizofreniforme debe ser de al menos 1 mes, pero de menos de 6 meses. El trastorno esquizofrenifor-
290
me tambin exige que no haya un deterioro de la actividad. El trastorno psictico breve se define por la presencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, o comportamiento
catatnico o gravemente desorganizado, que dura por lo menos 1 da, pero menos de 1 mes.
El diagnstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno delirante se basa en la naturaleza de las ideas delirantes (no extraas en el trastorno delirante) y en la ausencia de otros sntomas caractersticos de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizados, o sntomas negativos manifiestos). El trastorno delirante es particularmente difcil de
diferenciar del tipo paranoide de la esquizofrenia, porque este subtipo no incluye una marcada desorganizacin del lenguaje, comportamiento desorganizado o afectividad aplanada o inapropiada
y est asociada a menudo a un menor deterioro de la actividad de lo que es caracterstico en los
otros tipos de esquizofrenia. Cuando en el trastorno delirante hay una actividad psicosocial empobrecida, acostumbra a ser una consecuencia directa de las mismas creencias delirantes.
Puede establecerse un diagnstico de trastorno psictico no especificado si no se dispone de
informacin suficiente para elegir entre esquizofrenia y otros trastornos psicticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo) o para determinar si los sntomas estn producidos por alguna sustancia o son
resultado de una enfermedad mdica. Estas dudas son especialmente frecuentes en las primeras
etapas del curso del trastorno.
Aunque la esquizofrenia y los trastornos generalizados del desarrollo (p. ej., el trastorno autista), comparten alteraciones del lenguaje, la afectividad y el contacto interpersonal, pueden diferenciarse de varias formas. Los trastornos generalizados del desarrollo se detectan de forma caracterstica durante la niez o la primera infancia (habitualmente antes de los 3 aos), mientras que
un inicio tan temprano es raro en la esquizofrenia. Adems, en los trastornos generalizados del desarrollo hay una ausencia de ideas delirantes y alucinaciones evidentes, hay anormalidades ms
importantes en la afectividad y no hay lenguaje, o es muy limitado, caracterizndose por estereotipias y anormalidades en la prosodia. En ocasiones, la esquizofrenia se presenta en sujetos con un
trastorno generalizado del desarrollo: el diagnstico de esquizofrenia slo es apropiado en los sujetos con un diagnstico previo de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo si
ha habido ideas delirantes o alucinaciones acusadas durante al menos 1 mes. La esquizofrenia de
inicio en la infancia debe distinguirse de los cuadros infantiles que combinan el lenguaje desorganizado (de un trastorno de la comunicacin) y el comportamiento desorganizado (del
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad).
La esquizofrenia comparte caractersticas (p. ej., ideacin paranoide, pensamiento mgico, evitacin social y lenguaje vago y digresivo) y puede ir precedida de los trastornos esquizotpico,
esquizoide o paranoide de la personalidad. Es correcto establecer un diagnstico adicional de
esquizofrenia cuando los sntomas son tan graves como para cumplir el Criterio A de esquizofrenia. El trastorno previo de la personalidad puede registrarse en el Eje II, seguido del trmino premrbido entre parntesis (p. ej., trastorno esquizotpico de la personalidad [premrbido]).
ideas delirantes
alucinaciones
lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente
por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
F.
Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional
de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).
(contina)
291
292
Subtipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia estn definidos por la sintomatologa predominante en el momento de la evaluacin. Si bien las implicaciones pronsticas y teraputicas de los subtipos son
variables, los tipos paranoide y desorganizado tienden a ser, respectivamente, los de menor y mayor gravedad. El diagnstico de un subtipo en particular est basado en el cuadro clnico que ha
motivado la evaluacin o el ingreso ms recientes y, por tanto, puede cambiar con el tiempo. Es
frecuente que el cuadro incluya sntomas que son caractersticos de ms de un subtipo. La eleccin del subtipo se apoya en el siguiente algoritmo: se asigna el tipo catatnico siempre y cuando
haya sntomas catatnicos acusados (independientemente de la presencia de otros sntomas); se
asigna el tipo desorganizado siempre que predomine un comportamiento y lenguaje desorganizados, y que sea patente una afectividad aplanada o inapropiada (a menos que aparezca en el tipo
catatnico); se asigna el tipo paranoide en caso de que predomine una preocupacin causada por
ideas delirantes o cuando existan alucinaciones frecuentes (a menos que se den en el tipo catatnico o el desorganizado). El tipo indiferenciado es una categora residual que describe cuadros en
los que predominan sntomas de la fase activa que no cumplen los criterios para los tipos catatnico, desorganizado o paranoide. El tipo residual es para aquellos cuadros en los que hay manifestaciones continuas de la alteracin, sin que se cumplan ya los criterios para la fase activa.
En el apndice B se describe una alternativa a los subtipos tradicionales de esquizofrenia, basada en dimensiones (v. pg. 726). Las dimensiones sugeridas son la dimensin psictica, la dimensin de desorganizacin y la dimensin negativa.
293
otra temtica (p. ej., celos, religiosidad o somatizacin). Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente. Tambin es habitual que las
alucinaciones estn relacionadas con el contenido de la temtica delirante. Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire
de superioridad y condescendencia y tambin pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o
vehemencia extrema en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinacin de las ideas delirantes de persecucin y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia. El inicio tiende a ser ms tardo que en otros tipos de esquizofrenia y las caractersticas distintivas pueden ser
ms estables en el tiempo. Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mnimo o nulo en
las pruebas neuropsicolgicas y en los tests cognoscitivos. Algunos datos sugieren que el pronstico para el tipo paranoide puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una
vida independiente.
294
295
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297
maneras. En la primera se aplica el diagnstico sin otro calificativo cuando el episodio de enfermedad ha durado entre 1 y 6 meses el sujeto est ya recuperado. En el segundo caso el diagnstico se aplica cuando un sujeto presenta sntomas, sin que hayan transcurrido los 6 meses que se
requieren para el diagnstico de esquizofrenia. En este caso, el diagnstico de trastorno esquizofreniforme debe calificarse de provisional, ya que no hay seguridad de que el sujeto vaya a recuperarse de la alteracin dentro del perodo de 6 meses. Si la alteracin persiste ms all de los
6 meses, debe cambiarse el diagnstico por el de esquizofrenia.
Especificaciones
Para el trastorno esquizofreniforme pueden utilizarse las siguientes especificaciones para indicar la presencia o ausencia de caractersticas potencialmente asociadas a un mejor pronstico:
Con caractersticas de buen pronstico. Esta especificacin se emplea si se dan por lo menos dos de las siguientes caractersticas: inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las
primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual, confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico, buena actividad social y laboral premrbida y ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.
Sin caractersticas de buen pronstico. Esta especificacin se emplea si no se dan dos o
ms de las caractersticas anteriores.
Prevalencia
Los estudios en la comunidad han indicado una prevalencia/vida del trastorno esquizofreniforme de alrededor del 0,2 %, con una prevalencia/ao del 0,1 %.
Curso
Se dispone de poca informacin acerca del curso del trastorno esquizofreniforme. Aproximadamente un tercio de los sujetos con un diagnstico inicial de trastorno esquizofreniforme (provisional) se recuperan dentro del perodo de 6 meses y reciben el diagnstico final de trastorno es-
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Diagnstico diferencial
Puesto que los criterios diagnsticos para la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme difieren principalmente en trminos de duracin de la enfermedad, lo expuesto en el diagnstico diferencial de la esquizofrenia (v. pg. 289) tambin es aplicable al trastorno esquizofreniforme. El
trastorno esquizofreniforme se diferencia del trastorno psictico breve, porque ste tiene una duracin de menos de 1 mes.
299
multneamente con sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio A). Adems, durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante
al menos 2 semanas, sin sntomas afectivos acusados (Criterio B). Finalmente, los sntomas afectivos estn presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de la enfermedad (Criterio C). Los sntomas no deben ser atribuibles a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia
(p. ej., cocana) o a enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo o epilepsia del lbulo temporal)
(Criterio D). Para cumplir los criterios para el trastorno esquizoafectivo, las caractersticas principales deben presentarse dentro de un nico perodo continuo de enfermedad. El trmino perodo
de enfermedad tal como se emplea aqu se refiere a un perodo de tiempo durante el cual el sujeto sigue presentando sntomas activos o residuales de la enfermedad psictica. Para algunos sujetos, este perodo de enfermedad puede prolongarse durante aos e incluso dcadas. Se considera que un perodo de enfermedad ha terminado cuando el sujeto ha estado completamente recuperado durante un intervalo de tiempo significativo y ya no muestra ninguno de los sntomas
significativos del trastorno.
La fase de la enfermedad con sntomas afectivos y psicticos simultneos se caracteriza por
cumplir totalmente los criterios tanto para la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., Criterio A)
(v. pg. 280) como para un episodio depresivo mayor (v. pg. 326), un episodio manaco (v. pg. 334)
o un episodio mixto (v. pg. 339). La duracin del episodio depresivo mayor debe ser de al menos 2 semanas; la duracin de los episodios manaco o mixto debe ser de al menos 1 semana.
Puesto que los sntomas psicticos deben tener una duracin de por lo menos 1 mes para cumplir
el Criterio A para la esquizofrenia, la duracin mnima de un episodio esquizoafectivo ser tambin de 1 mes. Una caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es la presencia de humor depresivo o una marcada disminucin del inters o de la capacidad para el placer. Puesto que
la prdida de inters o placer es tan frecuente en los trastornos psicticos no afectivos, para cumplir el Criterio A del trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un humor depresivo franco (p. ej., no es suficiente que se d una clara disminucin del inters o de la
capacidad para el placer). La fase de la enfermedad en que slo hay sntomas psicticos se caracteriza por ideas delirantes o alucinaciones que duran al menos 2 semanas, y, aunque pueden presentarse algunos sntomas afectivos, no son muy acusados. Este punto puede ser difcil de determinar y requerir una observacin longitudinal y mltiples fuentes de informacin.
Los sntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse de acuerdo con varios patrones
temporales. Un patrn tpico es el siguiente: un sujeto tiene alucinaciones auditivas manifiestas e
ideas delirantes de persecucin durante 2 meses antes de iniciar un manifiesto episodio depresivo
mayor. A partir de entonces, los sntomas psicticos y el episodio depresivo mayor completo se
mantienen durante 3 meses. Luego, el sujeto se recupera completamente del episodio depresivo mayor, pero los sntomas psicticos se mantienen todava durante 1 mes ms, antes de desaparecer. A
lo largo de este perodo de enfermedad, los sntomas del sujeto cumplen de forma simultnea los
criterios para un episodio depresivo mayor y el Criterio A para la esquizofrenia, y, durante este mismo perodo de tiempo, tanto antes como despus de la fase depresiva, ha habido alucinaciones auditivas e ideas delirantes. El perodo total de enfermedad fue de aproximadamente 6 meses, con sntomas psicticos nicamente durante los primeros 2 meses, sntomas tanto depresivos como psicticos durante los siguientes 3 meses y con sntomas nicamente psicticos durante el ltimo mes.
En este caso, la duracin del episodio depresivo no fue breve en relacin con la duracin total de
la alteracin psictica y por tanto, el cuadro se diagnosticara como trastorno esquizoafectivo.
El Criterio C para el trastorno esquizoafectivo especifica que los sntomas afectivos que cumplen los criterios para un episodio afectivo deben estar presentes durante una parte sustancial del
perodo completo de enfermedad. Si los sntomas afectivos slo aparecen durante un perodo relativamente breve de tiempo, el diagnstico es esquizofrenia y no trastorno esquizoafectivo. Al
evaluar ese criterio, el clnico debe determinar la proporcin de tiempo durante el perodo continuo de enfermedad psictica (incluyendo las fases activa y residual) en el que hubo sntomas afec-
300
tivos significativos que acompaaron a los sntomas psicticos. Convertir en operativo lo que se
quiere decir con una parte sustancial del tiempo necesita del juicio clnico. Por ejemplo, un sujeto con una historia de 4 aos de sntomas activos y residuales de esquizofrenia presenta un episodio depresivo mayor superpuesto que se mantiene durante 5 semanas, a lo largo de las cuales
persisten los sntomas psicticos. Este cuadro no cumplira el criterio de una parte sustancial de
la duracin total, porque los sntomas que cumplen el criterio para un episodio afectivo se presentan slo durante 5 semanas de un total de 4 aos de alteracin. En este ejemplo el diagnstico
seguira siendo esquizofrenia, con el diagnstico adicional de episodio depresivo no especificado,
para indicar el episodio depresivo mayor superpuesto.
Subtipos
Pueden distinguirse dos subtipos de trastorno esquizoafectivo en base al componente afectivo
del trastorno:
F25.0 Tipo bipolar. Este subtipo es aplicable si forman parte del cuadro un episodio manaco o un episodio mixto. Tambin puede presentarse un episodio depresivo mayor.
F25.1 Tipo depresivo. Este subtipo es aplicable si nicamente forman parte del cuadro episodios depresivos mayores.
Prevalencia
Se carece de informacin detallada, pero el trastorno esquizoafectivo parece menos frecuente
que la esquizofrenia.
301
Curso
La edad tpica de comienzo del trastorno esquizoafectivo probablemente sea el inicio de la
edad adulta, aunque este trastorno puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia
hasta etapas avanzadas de la vida. El pronstico del trastorno esquizoafectivo es algo mejor que
el de la esquizofrenia, pero considerablemente peor que el de los trastornos del estado de nimo.
No es raro que se d una importante disfuncin social y laboral. La evolucin del trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar, puede ser mejor que la del trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.
Patrn familiar
Existen datos consistentes de que hay un mayor riesgo para la esquizofrenia en los familiares
biolgicos de primer grado de los sujetos con trastorno esquizoafectivo. La mayora de los estudios tambin sealan que los familiares de los sujetos con trastorno esquizoafectivo tienen un riesgo mayor de presentar trastornos del estado de nimo.
Diagnstico diferencial
Las enfermedades mdicas y el consumo de sustancias pueden presentarse con sntomas psicticos o afectivos diversos. Se diagnostica trastorno psictico debido a enfermedad mdica,
delirium o demencia cuando hay datos en la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas
de laboratorio que indican que los sntomas son un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica especfica (v. pg. 314). El trastorno psictico inducido por sustancias y el delirium
inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima que una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) est relacionada etiolgicamente con los
sntomas (v. pg. 317).
A menudo es difcil distinguir el trastorno esquizoafectivo de la esquizofrenia y del trastorno
del estado de nimo con sntomas psicticos. En el trastorno esquizoafectivo tiene que haber un
episodio afectivo simultneo con los sntomas de la fase activa de la esquizofrenia, los sntomas
afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la duracin total de la alteracin y
las ideas delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos 2 semanas en ausencia de
sntomas afectivos acusados. Por el contrario, los sntomas afectivos en la esquizofrenia tienen una
duracin relativamente breve respecto a la duracin total de la alteracin, slo se presentan en las
fases prodrmica o residual, o no cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo. Si los
sntomas psicticos se presentan exclusivamente durante perodos de alteracin afectiva, el diagnstico debe ser trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos. En el trastorno esquizoafectivo los sntomas no deben atribuirse a un episodio afectivo si son resultado de los sntomas de
la esquizofrenia (p. ej., trastorno del sueo causado por las alucinaciones auditivas, prdida de
peso debida a la creencia de que la comida est envenenada, dificultad para concentrarse a causa
de la desorganizacin psictica). La prdida de inters o de la capacidad para el placer es frecuente
en los trastornos psicticos no afectivos; por tanto, para cumplir el Criterio A de trastorno esquizoafectivo, el episodio depresivo mayor debe incluir un marcado estado de nimo depresivo.
Puesto que la proporcin de sntomas afectivos y psicticos puede cambiar en el curso de la
alteracin, el diagnstico adecuado para un determinado episodio de la enfermedad puede cambiar
de trastorno esquizoafectivo a esquizofrenia (p. ej., un diagnstico de trastorno esquizoafectivo
para un episodio depresivo mayor claro y grave, con una duracin de 3 meses durante los primeros 6 meses de una enfermedad psictica crnica, debe cambiarse por uno de esquizofrenia si los
sntomas psicticos activos o residuales persisten durante varios aos sin ninguna recidiva de los
302
B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados.
(contina)
303
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o ms ideas delirantes
que persisten durante al menos 1 mes (Criterio A). No debe realizarse el diagnstico de trastorno
delirante si el sujeto ha presentado alguna vez un cuadro clnico que cumpla el Criterio A para la
esquizofrenia (Criterio B). Si hay alucinaciones visuales o auditivas, no son importantes, y puede
haber alucinaciones tctiles u olfatorias (y ser importantes) en relacin con el tema delirante
(p. ej., la sensacin de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestacin o la percepcin de que uno emite un olor insoportable por algn orificio corporal asociada a ideas de autorreferencia). Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial
no est significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extrao (Criterio C). Si
se presentan episodios afectivos simultneamente con las ideas delirantes, la duracin total de estos episodios es relativamente breve en comparacin con la duracin total de los perodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., cocana) o a enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus eritematoso sistmico) (Criterio E).
Aunque la consideracin de que las ideas delirantes sean o no extraas es especialmente importante para diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinacin del concepto
rareza puede ser difcil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extraas sin son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana (p. ej., la creencia de un sujeto de que un extrao le ha quitado sus rganos internos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). Por el contrario, las
ideas delirantes no extraas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida real (p. ej.,
ser seguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engaado por el cnyuge o amante).
La actividad psicosocial es variable. Algunos sujetos parecen estar relativamente conservados
en sus papeles interpersonal y laboral. En otros, el deterioro es importante e incluye una actividad
laboral escasa o nula y aislamiento social. Cuando hay una actividad psicosocial pobre en el trastorno delirante, sta deriva directamente de las mismas creencias delirantes. Por ejemplo, un suje-
304
to que est convencido de que va a ser asesinado por un mafioso puede dejar su trabajo y negarse a salir de casa salvo por la noche, y slo si va disfrazado. Este comportamiento es un intento
comprensible de evitar ser identificado y ejecutado por sus presuntos asesinos. En cambio, el empobrecimiento de la actividad social en la esquizofrenia puede ser debido tanto a los sntomas positivos como a los negativos (especialmente a la abulia). Asimismo, una caracterstica habitual de
los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es ms fcil que
est deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.
Subtipos
El tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine:
Tipo erotomanaco. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que
otra persona est enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romntico
idealizado y a una unin espiritual, ms que a la atraccin sexual. Frecuentemente, la persona
sobre la que recae esta conviccin ocupa un status ms elevado (p. ej., una persona famosa o
un superior en el trabajo), pero puede ser un completo extrao. Son habituales los intentos por
contactar con el objeto de la idea delirante (mediante llamadas telefnicas, cartas, regalos, visitas e incluso vigilndole y acechndole), aunque, a veces, la idea delirante se mantiene en
secreto. La mayora de los sujetos de este subtipo en las muestras de poblacin clnicas son
mujeres, y la mayora de los sujetos de este subtipo en las muestras de poblacin forenses son
varones. Algunos sujetos con este subtipo, especialmente varones, se ven envueltos en problemas legales a causa de sus intentos por conseguir el objeto de su idea delirante o de sus intentos por rescatarle de algn peligro imaginario.
Tipo de grandiosidad. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es
la conviccin de tener algn extraordinario (aunque no reconocido) talento o intuicin, o de
haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, el sujeto puede tener la
idea delirante de mantener una relacin especial con alguien importante (p. ej., un consejero
del Presidente) o de ser una persona importante (en cuyo caso la persona real puede ser vista
como un impostor). Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso (p. ej.,
la persona cree que ha recibido un mensaje especial de una divinidad).
Tipo celotpico. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el
cnyuge o amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningn motivo y se basa en inferencias
errneas que se apoyan en pequeas pruebas (p. ej., ropas desarregladas o manchas en las
sbanas), que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. El sujeto con esta idea
delirante suele discutir con el cnyuge o amante e intenta intervenir en la infidelidad imaginada (p. ej., coartando la libertad de movimientos del cnyuge, siguindole en secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo al cnyuge).
Tipo persecutorio. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que est siendo objeto de una conspiracin, es engaado, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en
la consecucin de sus metas a largo plazo. Pequeas trivialidades pueden ser exageradas y
convertidas en el ncleo de un sistema delirante. Frecuentemente, el ncleo de la idea delirante
es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una accin legal (paranoia querulante), y la persona afectada puede enzarzarse en repetidos intentos por obtener una satisfaccin
apelando a los tribunales y otras instituciones gubernamentales. Los sujetos con ideas delirantes de persecucin son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les estn haciendo dao.
305
Tipo somtico. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere
a funciones o sensaciones corporales. Las ideas delirantes somticas pueden presentarse de diversas formas. Las ms habituales son la conviccin de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestacin por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parsito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes
malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (p. ej., el
intestino grueso) que no funcionan.
Tipo mixto. Este subtipo se aplica cuando no hay ningn tema delirante que predomine.
Tipo no especificado. Este subtipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no est descrita en los tipos especficos (p. ej., ideas
autorreferenciales sin un componente importante de persecucin o grandeza).
Prevalencia
El trastorno delirante es relativamente raro en el marco clnico y la mayora de los estudios sugieren que el trastorno explica el 1-2 % de los ingresos en hospitales psiquitricos. Se carece de
informacin precisa acerca de la prevalencia de este trastorno en la poblacin, pero la estimacin
306
ms alta es de alrededor del 0,03 %. Debido al inicio normalmente tardo, el riesgo de morbididad
a lo largo de la vida puede estar entre el 0,05 y el 0,1 %.
Curso
Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo
despus, pero puede aparecer a una edad ms temprana. El tipo persecutorio es el subtipo ms frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele ser crnico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede haber largos perodos de remisin, seguidos de recadas. No obstante, tambin el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recadas. Algunos datos
sugieren que el tipo celotpico puede tener un mejor pronstico que el tipo persecutorio.
Patrn familiar
Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es ms frecuente en familiares de
sujetos con esquizofrenia de lo que sera esperable por azar, mientras que otros estudios no han
encontrado una relacin familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia. Hay datos que indican que los trastornos paranoide y por evitacin de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de trastorno delirante slo se establece cuando la idea delirante no es debida a
los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica. Un delirium, una
demencia o un trastorno psictico debido a enfermedad mdica pueden presentarse con sntomas que sugieren un trastorno delirante. Por ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples
(p. ej., alguien entra en mi habitacin por las noches y roba mi ropa) en la fase inicial de una
demencia tipo Alzheimer seran diagnosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas delirantes. Un trastorno psictico inducido por sustancias, especialmente el debido a estimulantes
como las anfetaminas o la cocana, puede ser transversalmente idntico en su sintomatologa al
trastorno delirante, pero, en general, se diferencia por la relacin cronolgica del consumo de la
sustancia con el inicio y la remisin de las creencias delirantes.
El trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los dems sntomas caractersticos de la fase activa de la esquizofrenia
(p. ej., alucinaciones auditivas o visuales acusadas, ideas delirantes extraas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o gravemente desorganizado, sntomas negativos). Comparado
con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral
y social.
Puede resultar difcil distinguir los trastornos del estado de nimo con sntomas psicticos
del trastorno delirante, porque los sntomas psicticos asociados a los trastornos del estado de nimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no extraas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva asociados sntomas afectivos. La distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los sntomas
afectivos. Debe realizarse el diagnstico de trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Si bien los snto-
307
mas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente son leves, remiten en tanto
que persisten los sntomas delirantes y no son tributarios de un diagnstico independiente de trastorno del estado de nimo. A veces, sntomas afectivos que cumplen totalmente los criterios para
un episodio afectivo estn superpuestos a la alteracin delirante. El trastorno delirante slo puede
diagnosticarse si la duracin total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relacin
con la duracin total de la alteracin delirante. Si los sntomas que cumplen los criterios para un
episodio afectivo estn presentes durante una parte sustancial de la alteracin delirante (p. ej., el
equivalente delirante del trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnstico apropiado es trastorno psictico no especificado, acompaado por el de trastorno depresivo no especificado o el de
trastorno bipolar no especificado.
Los sujetos con un trastorno psictico compartido pueden presentar sntomas parecidos a los
que se observan en el trastorno delirante, pero la alteracin tiene una etiologa y un curso caractersticos. En el trastorno psictico compartido las ideas delirantes aparecen en el contexto de una
relacin muy estrecha con otra persona, son formalmente idnticas a las de esa otra persona y se
atenan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psictico compartido es separado del sujeto con el trastorno psictico primario. El trastorno psictico breve se diferencia del trastorno
delirante por el hecho de que los sntomas delirantes duran menos de 1 mes. Puede hacerse un
diagnstico de trastorno psictico no especificado si no se dispone de informacin suficiente
para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicticos o para determinar si los sntomas presentes son provocados por alguna sustancia o son la consecuencia de alguna enfermedad
mdica.
Puede resultar difcil diferenciar la hipocondra (especialmente con poca conciencia de enfermedad) del trastorno delirante. En la hipocondra, el temor o la preocupacin de tener una enfermedad grave se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede contemplar la posibilidad de no tener la enfermedad temida). El trastorno dismrfico
implica una preocupacin por algn defecto imaginario en el aspecto fsico. Muchos sujetos con
este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que
la visin que tienen de su aspecto est distorsionada. Sin embargo, una proporcin significativa de
los sujetos cuyos sntomas cumplen los criterios para el trastorno dismrfico sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, puede
diagnosticarse tanto un trastorno dismrfico como un trastorno delirante, tipo somtico. A veces
es difcil establecer los lmites entre el trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con poca
conciencia de enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno
obsesivo-compulsivo para reconocer que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irrazonables se da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos y la obsesin puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de alguien por el hecho de haberlo deseado). Si las obsesiones evolucionan hacia
creencias delirantes persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clnico, puede ser
adecuado realizar un diagnstico adicional de trastorno delirante.
En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el trastorno delirante, no
hay creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con un trastorno
delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre parntesis de premrbido.
308
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):
Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella)
est siendo perjudicada de alguna forma
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una
enfermedad mdica
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores,
pero sin predominio de ningn tema
Tipo no especificado
309
da, pero menos de 1 mes, y el sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad (Criterio B). La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas
psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., un alucingeno) o a enfermedad mdica (p. ej., hematoma
subdural) (Criterio C).
Especificaciones
Para el trastorno psictico breve pueden utilizarse las siguientes especificaciones en base a la
presencia o ausencia de factores estresantes precipitantes:
F23.81 Con desencadenante(s) grave(s). Se asigna esta especificacin si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que,
solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. En el DSM-III-R este tipo de trastorno psictico breve se denominaba psicosis reactiva breve. El o los acontecimientos precipitantes pueden ser
de cualquier estrs importante, como la prdida de un ser querido o el trauma psicolgico de
un combate. Algunas veces es clnicamente difcil determinar si un estrs especfico fue un
precipitante o una consecuencia de la enfermedad. En estos casos, la decisin depender de
factores relacionados como la relacin temporal entre el estrs y el inicio de los sntomas, de
la informacin adicional acerca del nivel de actividad previo al estrs facilitada por el cnyuge o algn allegado y de la historia de respuestas similares a los acontecimientos estresantes
en el pasado.
F23.80 Sin desencadenante(s) grave(s). Esta especificacin se asigna si los sntomas psicticos no parecen ser una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para
cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.
De inicio en el posparto. Esta especificacin se asigna si el inicio de los sntomas psicticos se produce en las primeras 4 semanas del posparto.
310
Prevalencia
Los escasos datos de que se dispone sugieren que el trastorno psictico breve es poco frecuente.
Curso
El trastorno psictico breve puede aparecer en la adolescencia o el principio de la edad adulta, con una media de edad de inicio situada alrededor de los 30 aos. Por definicin, un diagnstico de trastorno psictico breve exige la remisin total de todos los sntomas y un retorno al nivel premrbido de actividad dentro del mes de inicio de la alteracin. En algunos sujetos la duracin de los sntomas psicticos es muy breve (p. ej., unos pocos das).
Patrn familiar
Algunos datos sugieren que el trastorno psictico breve puede estar relacionado con los trastornos del estado de nimo, mientras que otros datos apuntan a que puede ser distinto tanto de la
esquizofrenia como de los trastornos del estado de nimo.
Diagnstico diferencial
Una gran variedad de enfermedades mdicas pueden presentarse con sntomas psicticos de
corta duracin. Se diagnostica un trastorno psictico debido a enfermedad mdica o un delirium cuando en la historia clnica, la exploracin fsica o los anlisis de laboratorio hay datos sugerentes de que las ideas delirantes o las alucinaciones son un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., sndrome de Cushing, tumor cerebral) (v. pg. 314). El trastorno psictico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la intoxicacin
por sustancias se distinguen del trastorno psictico breve por el hecho de que la sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera etiolgicamente relacionada
con los sntomas psicticos (v. pg. 317). Para llegar a esta conclusin son tiles los anlisis de laboratorio, como la deteccin de drogas en la orina o la alcoholemia, y una historia pormenorizada del consumo de sustancias, con atencin especial a las relaciones temporales entre la toma de
la sustancia y el inicio de los sntomas y a la naturaleza de la sustancia que se haya consumido.
No puede realizarse el diagnstico de trastorno psictico breve si los sntomas psicticos son
atribuibles a un episodio afectivo (p. ej., los sntomas psicticos se presentan exclusivamente durante un episodio depresivo mayor, manaco o mixto). Si los sntomas psicticos persisten durante 1 mes o ms, el diagnstico ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno
del estado de nimo con sntomas psicticos o trastorno psictico no especificado, dependiendo de los dems sntomas del cuadro. El diagnstico diferencial entre el trastorno psictico breve
y el trastorno esquizofreniforme es difcil cuando los sntomas psicticos han remitido antes de 1
mes en respuesta a un tratamiento farmacolgico. Puesto que los episodios recidivantes del trastorno psictico breve son raros, hay que prestar atencin a la posibilidad de que un trastorno recidivante (p. ej., trastorno bipolar, exacerbaciones agudas recidivantes de la esquizofrenia) sea la
causa de cualquier episodio psictico recidivante.
Un episodio de trastorno facticio, con predominio de signos y sntomas psicolgicos, puede parecerse a un trastorno psictico breve, pero en estos casos hay pruebas de que los sntomas
son producidos intencionadamente. Cuando la simulacin implica sntomas aparentemente psicticos, generalmente hay pruebas de que la enfermedad fue fingida con una finalidad comprensible.
311
ideas delirantes
alucinaciones
lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
312
Especificar si:
De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto
[Para CIE-9-MC especificar adems si Con desencadenante(s) grave(s) y Sin desencadenante(s) grave(s).]
313
Prevalencia
Hay muy poca informacin sistemtica disponible sobre la prevalencia del trastorno psictico
compartido. Este trastorno es raro en el marco clnico, aunque se ha sealado que algunos casos
pasan desapercibidos. Algunos datos sugieren que el trastorno psictico compartido es algo ms
frecuente en las mujeres.
Curso
No se sabe demasiado acerca de la edad de inicio habitual en el trastorno psictico compartido, pero parece que es muy variable. Si no se interviene, el curso acostumbra a ser crnico, porque este trastorno es ms frecuente que se presente en relaciones prolongadas y resistentes al cambio. Con la separacin del caso primario, las creencias delirantes de los sujetos van desapareciendo, unas veces con rapidez y otras ms lentamente.
Diagnstico diferencial
El diagnstico del trastorno psictico compartido slo se establece cuando la idea delirante no
es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica. El
diagnstico diferencial no suele ser un problema, porque la historia de una estrecha relacin con
el caso primario y la similitud de las ideas delirantes entre los dos individuos slo se da en el trastorno psictico compartido. En la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos no hay una relacin estrecha con una persona dominante que tenga un trastorno psictico y comparta creencias delirantes
parecidas, o, si hay tal persona, los sntomas psicticos normalmente preceden el inicio de cualquier idea delirante compartida. En casos raros un sujeto puede presentarse con lo que parece ser
un trastorno psictico compartido, pero las ideas delirantes no desaparecen cuando el sujeto es separado del caso primario. En este caso probablemente sea adecuado pensar en el diagnstico de
otro trastorno psictico.
314
315
Subtipos
Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar los sntomas predominantes. Si hay
ideas delirantes y alucinaciones, se codificar lo que predomine:
F06.2 Con ideas delirantes [293.81]. Se usa este subtipo si predominan las ideas delirantes.
F06.0 Con alucinaciones [293.82]. Se usa este subtipo si predominan las alucinaciones.
Procedimiento de tipificacin
Al registrar el diagnstico de un trastorno psictico debido a enfermedad mdica, el clnico
debe anotar en primer lugar la existencia de un trastorno psictico, luego ha de identificar la enfermedad mdica que se considera causa del trastorno y, finalmente, el cdigo adecuado para indicar
el sntoma predominante de presentacin en el Eje I (p. ej., trastorno psictico debido a tirotoxicosis, con alucinaciones). El cdigo diagnstico en el Eje I se selecciona basndose en el subtipo:
F06.2 para el trastorno psictico debido a enfermedad mdica, con ideas delirantes [293.81], y
F06.0 para el trastorno psictico debido a enfermedad mdica, con alucinaciones [293.82]. Tambin
hay que anotar en el Eje III el cdigo de la enfermedad mdica (p. ej., E05.9 Tirotoxicosis).
Diagnstico diferencial
Las alucinaciones y las ideas delirantes son habituales en el contexto de un delirium; sin embargo, no se realiza un diagnstico independiente de trastorno psictico debido a enfermedad mdica si la alteracin aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. En el caso de que las
ideas delirantes aparezcan en el transcurso de una demencia tipo Alzheimer o de una demencia
316
vascular, se establece el diagnstico de demencia tipo Alzheimer o demencia vascular del subtipo
con ideas delirantes y no se establece un diagnstico independiente de trastorno psictico debido a
enfermedad mdica. Normalmente, si el cuadro incluye una mezcla de tipos diferentes de sntomas
(p. ej., psicticos y de ansiedad), el diagnstico es trastorno psictico debido a enfermedad mdica, porque en estos casos habitualmente predominan los sntomas psicticos en el cuadro clnico.
Si hay pruebas de consumo reciente o prolongado de alguna sustancia (incluyendo medicamentos con efectos psicotrpicos), o de abstinencia de sustancias, o de exposicin a un txico (p. ej., intoxicacin por LSD, abstinencia de alcohol), hay que considerar el posible trastorno psictico inducido por sustancias. Puede ser til realizar una deteccin de drogas en la orina o la sangre u otras
pruebas de laboratorio adecuadas. Los sntomas que se presentan durante o poco despus (en un perodo de 4 semanas) de una intoxicacin o abstinencia de alguna sustancia pueden ser muy sugerentes de un trastorno psictico inducido por sustancias, dependiendo del tipo, la duracin o la cantidad
de la sustancia que se haya usado. Si el clnico se ha cerciorado de que la alteracin es debida tanto
a enfermedad mdica como al consumo de alguna sustancia, pueden realizarse ambos diagnsticos
(trastorno psictico debido a enfermedad mdica y trastorno psictico inducido por sustancias).
El trastorno psictico debido a enfermedad ha de distinguirse de un trastorno psictico primario (p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno esquizoafectivo) o de un trastorno primario del estado de nimo con sntomas psicticos. En el trastorno psictico primario y en el trastorno primario del estado de nimo con sntomas psicticos no puede demostrarse la existencia de
ninguna enfermedad mdica asociada de una forma etiolgica directa a travs de mecanismos fisiolgicos. La edad tarda de inicio (p. ej., la aparicin de ideas delirantes por primera vez en un
sujeto de ms de 35 aos) y la ausencia de antecedentes personales o familiares de esquizofrenia o
de trastorno delirante sugieren la conveniencia de una evaluacin completa para descartar el diagnstico de un trastorno psictico debido a enfermedad mdica. Las alucinaciones auditivas que implican voces que pronuncian frases complejas son ms caractersticas de la esquizofrenia que del
trastorno psictico debido a enfermedad mdica. En cambio, otros tipos de alucinaciones (visuales, olfatorias) indican normalmente la existencia de un trastorno psictico debido a enfermedad
mdica o de un trastorno psictico inducido por sustancias.
Se diagnostica trastorno psictico no especificado cuando el clnico no puede determinar si
la alteracin psictica es primaria, inducida por sustancias o debida a enfermedad mdica. Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas pueden presentarse en sujetos sin ningn trastorno
mental, pero slo se dan al dormirse o al despertarse.
317
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno psictico inducido por sustancias es la presencia de alucinaciones o ideas delirantes (Criterio A) que se consideran efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, medicamento o exposicin a un txico) (Criterio B). No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por una sustancia, ya que stas deben diagnosticarse como intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias, con la especificacin
de si hay o no alteraciones perceptivas. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno psictico no inducido por sustancias (Criterio C). No se establece el diagnstico si los sntomas
psicticos slo aparecen en el transcurso de un delirium (Criterio D). Este diagnstico debe realizarse en lugar del de intoxicacin por sustancias o abstinencia slo si los sntomas son excesivos en relacin con los habitualmente asociados con el sndrome de intoxicacin o de abstinencia, y cuando los
sntomas son de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Para un comentario ms extenso sobre los trastornos relacionados con sustancias, vase la pgina 181.
El trastorno psictico inducido por sustancias se distingue de un trastorno psictico primario
teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. En cuanto a las drogas de abuso, tiene que
haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. Los trastornos psicticos inducidos por sustancias slo se producen en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los trastornos psicticos primarios
pueden preceder el inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras largos perodos de
abstinencia. Una vez iniciados, los sntomas psicticos pueden continuar mientras contine el consumo de la sustancia. Debido a que en algunas sustancias el sndrome de abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de los sntomas psicticos puede darse hasta 4 semanas despus del abandono de la sustancia. Otra consideracin es la referente a la presencia de caractersticas atpicas para un trastorno psictico primario (p. ej., edad de inicio o curso atpicos). Por
ejemplo, la aparicin por primera vez de ideas delirantes en una persona mayor de 35 aos, sin
318
una historia conocida de un trastorno psictico primario, debe alertar al clnico sobre la posibilidad de que se encuentre ante un trastorno psictico inducido por sustancias. Incluso la historia previa de un trastorno psictico primario no descarta la posibilidad de un trastorno psictico inducido por sustancias. Se ha sugerido que 9 de cada 10 alucinaciones no auditivas son producto de un
trastorno psictico inducido por sustancias o de un trastorno psictico debido a enfermedad mdica. Por el contrario, los factores que sugieren que los sntomas psicticos son atribuibles a un trastorno psictico primario incluyen la persistencia de los sntomas psicticos durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras el final de la intoxicacin o la abstinencia de la
sustancia, la aparicin de sntomas que son claramente excesivos en relacin con lo que cabra esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin del uso, o una historia de trastornos psicticos primarios recidivantes. Incluso en una persona con intoxicacin o abstinencia se
han de tener en cuenta otras posibles causas de sntomas psicticos, ya que los problemas por consumo de sustancias no son raros entre las personas con trastornos psicticos (presumiblemente) no
inducidos por sustancias.
Subtipos y especificaciones
Pueden emplearse los siguientes subtipos para indicar el sntoma predominante en el cuadro.
Si hay ideas delirantes y alucinaciones, se debe codificar lo que predomine:
Con ideas delirantes. Este subtipo se emplea si predominan las ideas delirantes.
Con alucinaciones. Este subtipo se emplea si predominan las alucinaciones.
El contexto en el que se hayan iniciado los sntomas psicticos puede indicarse utilizando las
especificaciones siguientes:
De inicio durante la intoxicacin. Se debe usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y si los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin.
De inicio durante la abstinencia. Se debe usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y si los sntomas aparecen durante o poco despus del
sndrome de abstinencia.
Procedimiento de tipificacin
En cada caso de trastorno psictico inducido por sustancias se indica el nombre de la sustancia especfica (p. ej., cocana, metilfenidato, dexametasona) que presuntamente est provocando
los sntomas psicticos. El cdigo diagnstico se selecciona a partir de la relacin de sustancias
que se proporciona con los criterios. Para las sustancias que no encajen en ninguna de las clases
(p. ej., dexametasona), se debe utilizar el cdigo para otras sustancias. El cdigo para cada uno
de los trastornos psicticos inducidos por sustancias depende del tipo de sustancia y de si el cuadro est dominado por las ideas delirantes o las alucinaciones. El nombre del trastorno (p. ej., trastorno psictico inducido por cocana, trastorno psictico inducido por metilfenidato) va seguido
por el subtipo que indica el tipo de presentacin sintomtica predominante y de la especificacin
que indica el contexto en el que aparecen los sntomas (p. ej., F14.51 Trastorno psictico inducido por cocana, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicacin [292.11]; F19.52 trastorno
psictico inducido por fenciclidina, con alucinaciones, de inicio durante la intoxicacin [292.12]).
319
Cuando se considera que hay ms de una sustancia que desempea un papel significativo en el desarrollo de los sntomas psicticos, debe registrarse cada una de ellas por separado. Si se considera que una sustancia es el factor etiolgico, pero no se sabe de qu sustancia o clase de sustancias
se trata, se utilizar la categora F19.51 Trastorno psictico inducido por una sustancia desconocida, con ideas delirantes [292.11], o F19.52 Trastorno psictico inducido por una sustancia desconocida, con alucinaciones [292.12].
Sustancias especficas
Los trastornos psicticos pueden presentarse en asociacin con la intoxicacin por las siguientes clases de sustancias: alcohol; alucingenos; anfetaminas y sustancias de accin similar; Cannabis; cocana; fenciclidina y sustancias de accin similar; inhalantes; opiceos (meperidina); sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. Los trastornos psicticos pueden presentarse en asociacin con la abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol;
sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. El inicio del trastorno vara
considerablemente dependiendo de la sustancia. Por ejemplo, fumar una dosis alta de cocana puede producir psicosis al cabo de pocos minutos, mientras que son necesarios varios das o incluso
hasta semanas de consumo de dosis altas de alcohol o sedantes para producir psicosis. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad. En el trastorno psictico inducido por el alcohol, con alucinaciones, de inicio durante la abstinencia, las alucinaciones vvidas, persistentes y
desagradables aparecen poco despus del cese o la reduccin de la ingesta de alcohol (en 48 horas). Este trastorno slo se presenta despus de ingestas prolongadas e intensas de alcohol en personas que aparentemente tienen una dependencia del alcohol. Las alucinaciones auditivas son las
habituales voces, pero tambin pueden haber alucinaciones visuales o tctiles.
Los trastornos psicticos inducidos por la intoxicacin por anfetamina y cocana comparten caractersticas clnicas. Las ideas delirantes de persecucin pueden aparecer poco despus del consumo de anfetamina o de simpaticomimticos de accin similar. La alucinacin de larvas o gusanos
que pululan por la piel o debajo de sta (formicacin) puede conducir al rascado y a producir extensas escoriaciones de la piel. El trastorno psictico inducido por Cannabis puede aparecer poco
despus del consumo de Cannabis y normalmente implica la presencia de ideas delirantes de persecucin. Aparentemente, este trastorno es poco frecuente. Puede haber una marcada ansiedad, labilidad emocional, despersonalizacin y amnesia posterior para el episodio. Normalmente, el trastorno remite en 1 da, pero a veces dura algunos das. Las alucinaciones asociadas con la intoxicacin por Cannabis son poco frecuentes excepto cuando se alcanzan niveles sanguneos altos.
A veces, los trastornos psicticos inducidos por sustancias no se resuelven con rapidez al retirar el agente que los causa. Se ha comprobado que sustancias como las anfetaminas, la fenciclidina y la cocana provocan estados psicticos temporales que algunas veces persisten durante semanas o incluso ms, a pesar de retirar el agente causal y de instaurar un tratamiento con neurolpticos. Inicialmente, estos casos pueden ser difciles de diferenciar de los trastornos psicticos
no inducidos por sustancias.
Algunos medicamentos provocan sntomas psicticos, y entre ellos se incluyen anestsicos y
analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antihipertensivos y
medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos y antiparkinsonianos, agentes quimioterpicos
(p. ej., ciclosporina y procarbacina), corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes
musculares, antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos de libre dispensacin (p. ej., fenilefrina, seudoefedrina), antidepresivos y disulfiram. Los txicos que se han relacionado con la produccin de sntomas psicticos incluyen anticolinesterasa, insecticidas organofosforados, gases
nerviosos, monxido de carbono, dixido de carbono y sustancias voltiles como combustibles o
pintura.
320
Diagnstico diferencial
nicamente se debe realizar un diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias en
lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando
los sntomas psicticos sean excesivos en relacin con los habitualmente asociados a los sndromes de intoxicacin o abstinencia, y cuando los sntomas sean de suficiente gravedad como para
merecer atencin clnica independiente. Los sujetos intoxicados por estimulantes, Cannabis, el
opiceo meperidina o la fenciclidina, o bien quienes estn realizando una retirada de alcohol o sedantes, pueden experimentar percepciones alteradas (luces centelleantes, sonidos, ilusiones visuales) que reconocen como efectos de la droga. Si el juicio de realidad de estas experiencias permanece intacto (p. ej., el sujeto reconoce que la percepcin est inducida por la sustancia y no la cree
cierta ni acta en base a ella), el diagnstico no es trastorno psictico inducido por sustancias. En
su lugar, el diagnstico ser intoxicacin por o abstinencia de sustancias, con alteraciones perceptivas (p. ej., intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas). Los flashbacks alucinatorios que pueden aparecer largo tiempo despus de haber dejado de usar alucingenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por alucingenos (v. pg. 213). Adems, si los
sntomas psicticos inducidos por sustancias aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, como ocurre en algunas formas de abstinencia de alcohol, los sntomas psicticos son considerados un sntoma asociado al delirium y no se diagnostica por separado.
El trastorno psictico inducido por sustancias se diferencia de un trastorno psictico primario por el hecho de considerar que hay una sustancia que est etiolgicamente relacionada con los
sntomas (v. pg. 317).
Un trastorno psictico inducido por sustancias debido a un tratamiento prescrito por una enfermedad mental o mdica general debe iniciarse mientras el sujeto est tomando la medicacin (o durante la retirada si es que hay un sndrome de abstinencia asociado a dicha medicacin). Una vez que
el tratamiento ha sido interrumpido, los sntomas psicticos normalmente remiten al cabo de unos
das o de algunas semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia y de la existencia de un
sndrome de abstinencia). Si los sntomas persisten ms all de 4 semanas, hay que considerar otras
posibles causas de los sntomas psicticos. Puesto que los sujetos con enfermedades mdicas suelen
tomar medicamentos para estas enfermedades, el clnico debe considerar la posibilidad de que los
sntomas psicticos estn causados por las consecuencias psicolgicas de la enfermedad mdica ms
que por la medicacin, en cuyo caso se diagnostica trastorno psictico debido a enfermedad mdica. Frecuentemente, la historia clnica proporciona la principal base para llegar a esta conclusin.
A veces es necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad mdica (p. ej., cambio o interrupcin del medicamento) para determinar si el medicamento es el agente causal. Si el clnico ha
comprobado que la alteracin es debida tanto a enfermedad mdica como al consumo de una sustancia, deben realizarse ambos diagnsticos (p. ej., trastorno psictico debido a enfermedad mdica
y trastorno psictico inducido por sustancias). Cuando no hay datos suficientes para determinar si los
sntomas psicticos son inducidos por sustancias (incluido un medicamento) o debidos a enfermedad
mdica, o si son primarios (p. ej., no inducidos por sustancias ni debidos a enfermedad mdica), se
hablar de trastorno psictico no especificado.
Nota: Debe realizarse este diagnstico en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas son excesivos en relacin con los habitualmente asociados al sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando los sntomas son de suficiente gravedad
como para merecer atencin clnica independiente.
321
322
La seccin de los trastornos del estado de nimo incluye los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor. Esta seccin se divide en tres partes. La primera
describe los episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio manaco, episodio mixto y
episodio hipomanaco) que han sido incluidos por separado al principio de esta seccin para poder diagnosticar adecuadamente los diversos trastornos del estado de nimo. Estos episodios no
tienen asignados cdigos diagnsticos y no pueden diagnosticarse como entidades independientes;
sin embargo, sirven como fundamento al diagnstico de los trastornos. La segunda parte describe
los trastornos del estado de nimo (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno bipolar I). Los criterios de la mayora de los trastornos del estado de nimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos descritos en la primera parte de esta seccin. La tercera
parte incluye las especificaciones que describen el episodio afectivo ms reciente o el curso de los
episodios recidivantes.
Los trastornos del estado de nimo estn divididos en trastornos depresivos (depresin unipolar), trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa: trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno depresivo no
especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de
episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos bipolares (p. ej., trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotmico y trastorno bipolar no especificado) implican la presencia (o
historia) de episodios manacos, episodios mixtos o episodios hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores.
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores
(p. ej., al menos 2 semanas de estado de nimo depresivo o prdida de inters acompaados por
al menos otros cuatro sntomas de depresin).
El trastorno distmico se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con
estado de nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que no cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con caractersticas depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de
nimo mixto ansioso y depresivo (o sntomas depresivos sobre los que hay una informacin inadecuada o contradictoria).
El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o ms episodios manacos o mixtos, habitualmente acompaados por episodios depresivos mayores.
El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio hipomanaco.
323
324
El trastorno ciclotmico se caracteriza por al menos 2 aos de numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no cumplen los criterios para un episodio manaco y numerosos perodos
de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares especficos definidos en esta
seccin (o sntomas bipolares sobre los que se tiene una informacin inadecuada o contradictoria).
El trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica se caracteriza por una acusada y prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica.
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se caracteriza por una acusada y
prolongada alteracin del estado de nimo que se considera un efecto fisiolgico directo de una
droga, un medicamento, otro tratamiento somtico para la depresin o la exposicin a un txico.
El trastorno del estado de nimo no especificado se incluye para codificar los trastornos con
sntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningn trastorno del estado de nimo y en los
que es difcil escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no especificado (p. ej., una agitacin aguda).
Las especificaciones que se describen en la tercera parte de esta seccin tienen la finalidad de
mejorar la especificidad diagnstica, crear subgrupos ms homogneos, servir para la eleccin del
tratamiento y mejorar la prediccin pronstica. Algunas de las especificaciones describen el episodio afectivo actual (o el ms reciente) (p. ej., grave/psictico/en remisin, crnico, con sntomas catatnicos, con sntomas melanclicos, con sntomas atpicos, de inicio en el posparto).
La tabla 1 (pg. 384) indica qu especificaciones del episodio son aplicables a cada trastorno del
estado de nimo. Las otras especificaciones describen el curso de los episodios afectivos recidivantes (p. ej., especificaciones de curso, con patrn estacional, con ciclos rpidos). La tabla 2
(pg. 395) indica qu especificaciones de curso son aplicables a cada trastorno del estado de nimo. Las especificaciones que indican gravedad, remisin y sntomas psicticos pueden codificarse en el cuarto dgito del cdigo diagnstico en la mayora de los trastornos del estado de nimo.
Las dems especificaciones no pueden codificarse.
La seccin de los trastornos del estado de nimo est organizada como sigue:
Episodios afectivos
Episodio
Episodio
Episodio
Episodio
Trastornos depresivos
F3x.x
F34.1
F32.9
Trastornos bipolares
F3x.x
F31.8
F34.0
F31.9
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
F1x.8
F39
325
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias [29x.xx] (pg. 379)
Trastorno del estado de nimo no especificado [296.90] (pg. 384)
326
tomas psicticos, y 7 si est en remisin parcial o total. Cuando el episodio ms reciente es de tipo inespecfico, el cuarto dgito es 9.
Para el trastorno bipolar II, el cdigo diagnstico es F31.8 [296.89].
Registro de la denominacin del diagnstico. Al registrar la denominacin de un diagnstico, los trminos deben anotarse en el siguiente orden:
1. Nombre del trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar).
2. Especificaciones codificadas en el tercer dgito (p. ej., recidivante, episodio ms reciente
manaco).
3. Especificaciones codificadas en el cuarto dgito (p. ej., leve, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial).
4. Todas aquellas especificaciones (sin cdigos) que sean aplicables al episodio ms reciente (p. ej., con sntomas melanclicos, de inicio en el posparto).
5. Todas aquellas especificaciones (sin cdigos) que sean aplicables al curso de los episodios
recidivantes (p. ej., con patrn estacional, con ciclos rpidos).
Los siguientes ejemplos ilustran cmo se debe registrar el diagnstico de un trastorno del estado de nimo con sus especificaciones:
F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con sntomas atpicos, con patrn
estacional, con recuperacin interepisdica total [296.32]
F31.5 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, grave con sntomas psicticos,
con sntomas melanclicos, con ciclos rpidos [296.54]
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor
Caractersticas del episodio
La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es un perodo de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en
casi todas las actividades. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
en lugar de triste. El sujeto tambin debe experimentar al menos otros cuatro sntomas de una
lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la actividad psicomotora; falta de
energa; sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o tomar
decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. Para
indicar la existencia de un episodio depresivo mayor, un sntoma debe ser de nueva presentacin o haber empeorado claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio.
Los sntomas han de mantenerse la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodio debe acompaarse de un malestar clnico significativo o de
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. En algunos
sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy
importante.
Episodios afectivos
327
328
sentimiento de inutilidad o de culpa puede tener proporciones delirantes (p. ej., un sujeto est convencido de que est personalmente implicado en la pobreza en el mundo). Es muy frecuente el autorreproche de estar enfermo o de no haber logrado cumplir con las responsabilidades laborales o
interpersonales como resultado de la depresin, pero a no ser que alcance una magnitud delirante,
esta queja no se considera incluible dentro de este criterio.
Muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones (Criterio A8). Pueden dar la impresin de distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria. Quienes tienen ocupaciones laborales o estudios que representan una exigencia intelectual
suelen ser incapaces de funcionar adecuadamente, incluso aunque slo tengan problemas leves de
concentracin (p. ej., un programador de ordenadores que ya no es capaz de realizar tareas complicadas que antes s poda llevar a cabo). En los nios, la cada repentina de los resultados en las
notas puede ser un reflejo de la falta de concentracin. En sujetos de edad avanzada con un episodio depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede ser tomada
errneamente por un signo de demencia (seudodemencia). Cuando el episodio depresivo mayor
es tratado con xito, suelen desaparecer los problemas de memoria. Sin embargo, en algunos sujetos, especialmente ancianos, el episodio depresivo mayor puede ser la presentacin inicial de una
demencia irreversible.
Son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideacin suicida o las tentativas suicidas (Criterio A9). Estas ideas varan desde la creencia consistente en que los dems estaran mejor si uno
muriese hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el hecho de suicidarse, o los
autnticos planes especficos sobre cmo cometer el suicidio. La frecuencia, intensidad y letalidad
de estas ideas pueden ser muy variables. Los sujetos con menos riesgo suicida pueden referir pensamientos transitorios (1 o 2 min) y recurrentes una o dos veces a la semana). Los sujetos con ms
riesgo suicida pueden haber comprado materiales (p. ej., una cuerda o un arma) para usarlos en la
tentativa de suicidio y pueden haber fijado un lugar y un momento en el que saben que estarn solos y podrn as suicidarse. Si bien estos comportamiento estn asociados estadsticamente con las
tentativas de suicidio y pueden ser tiles para la identificacin del grupo de alto riesgo, muchos
estudios han demostrado que no es posible predecir con exactitud cundo o en qu momento un
determinado sujeto deprimido va a intentar el suicidio. Los motivos para el suicidio pueden incluir
el deseo de rendirse ante lo que es percibido como obstculos insalvables o un intenso deseo de
acabar con un estado emocional enormemente doloroso, que es percibido como interminable.
No se realiza el diagnstico de episodio depresivo mayor si los sntomas cumplen los criterios
para un episodio mixto (Criterio B). Los episodios mixtos se caracterizan por presentar sntomas
tanto de un episodio manaco como de un episodio depresivo mayor prcticamente a diario durante al menos 1 semana.
El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero hasta en los
casos leves ha de haber un malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Si la incapacidad es grave, el sujeto puede
perder su capacidad para relacionarse o trabajar. En casos extremos el sujeto puede ser incapaz de
cuidar de s mismo (p. ej., comer o vestirse) o de mantener una mnima higiene personal.
Es esencial una buena entrevista clnica para descubrir los sntomas de un episodio depresivo
mayor. La informacin puede verse comprometida por los problemas de concentracin, el deterioro mnsico o la tendencia a negar, quitar importancia o justificar los sntomas. La informacin
de otras fuentes puede ser especialmente relevante para clarificar el curso de los episodios depresivos mayores actuales o pasados y para valorar si ha habido episodios manacos o hipomanacos.
Puesto que los episodios depresivos mayores pueden empezar gradualmente, la revisin de la informacin clnica centrada en los aspectos ms graves del episodio actual puede ser til para detectar la presencia de sntomas. La evaluacin de los sntomas de un episodio depresivo mayor es
especialmente difcil cuando se presentan en un sujeto que tiene adems una enfermedad mdica
(p. ej., cncer, accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio, diabetes). Algunos de los
Episodios afectivos
329
criterios de un episodio depresivo mayor son idnticos a los sntomas y signos caractersticos de
las enfermedades mdicas (p. ej., prdida de peso en la diabetes no tratada, fatiga en el cncer).
Este tipo de sntomas se deben atribuir a un episodio depresivo mayor, excepto cuando son clara
y completamente atribuibles a una enfermedad mdica. Por ejemplo, la prdida de peso en una
persona con colitis ulcerosa que tiene mucho peristaltismo y una ingesta alimentaria escasa no
debe atribuirse a un episodio depresivo mayor. Por otro lado, cuando la tristeza, la culpabilidad,
el insomnio o la prdida de peso aparecen en una persona con un infarto de miocardio reciente,
cada uno de estos sntomas se atribuye a un episodio depresivo mayor, porque no son clara y completamente atribuibles a los efectos fisiolgicos de un infarto de miocardio. Asimismo, cuando los
sntomas son claramente debidos a ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado
de nimo (p. ej., una prdida de 30 kg de peso relacionada con no comer por la idea delirante de
que la comida est envenenada), estos sntomas no se atribuyen a un episodio depresivo mayor.
Por definicin, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiolgicos directos de
las drogas (p. ej., en el contexto de una intoxicacin por alcohol o la abstinencia de cocana), a los
efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., corticoides) o a la exposicin a txicos. Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiolgicos directos de ninguna enfermedad mdica
(p. ej., hipotiroidismo) (Criterio D). Adems, si los sntomas empiezan antes de transcurrir 2 meses de la prdida de un ser querido y no persisten ms all de estos 2 meses, generalmente se consideran resultado de un duelo (v. pg. 700), a menos que estn asociados a un deterioro funcional
importante o incluyan preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor (Criterio E).
330
rio son dependientes del estado (p. ej., se afectan segn la presencia o ausencia de los sntomas
depresivos), pero algunos hallazgos preceden al inicio del episodio o persisten tras su remisin. Es
ms fcil que las pruebas de laboratorio sean anormales en los episodios con sntomas melanclicos o psicticos y en los sujetos ms gravemente deprimidos.
Las alteraciones del EEG del sueo pueden demostrarse en el 40-60 % de los casos ambulatorios y hasta en el 90 % de los pacientes ingresados con un episodio depresivo mayor. Los hallazgos polisomnogrficos ms frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueo,
como una latencia de sueo prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar precoz; 2) reduccin de los movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueo (sueo de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas ms all del primer perodo NREM; 3) disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (p. ej.,
acortamiento de la duracin del primer perodo NREM); 4) aumento de la actividad de la fase
REM (p. ej., el nmero de los movimientos oculares verdaderos durante el REM), y 5) aumento
de la duracin del sueo REM al principio de la noche. Algunos datos sugieren que estas anormalidades del sueo a veces persisten tras la remisin clnica o pueden preceder al inicio de un
episodio depresivo mayor.
Los neurotransmisores implicados en la fisiopatologa de un episodio depresivo mayor incluyen noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina y cido gammaaminobutrico. Los datos que
implican a estos neurotransmisores parten de la medicin de sus niveles en la sangre, el lquido
cefalorraqudeo o la orina y de la actividad de los receptores plaquetarios. Otras pruebas de laboratorio anormales son el test de supresin con dexametasona, otras pruebas neuroendocrinas, las
tcnicas funcionales y estructurales de imaginera cerebral, los potenciales evocados y el EEG.
Episodios afectivos
331
Curso
Los sntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas. Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un perodo prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves, que puede durar semanas o meses. La
duracin de un episodio depresivo mayor tambin es variable. Lo habitual es que un episodio no
tratado dure 6 meses o ms, independientemente de la edad de inicio. En la mayora de los casos
hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel premrbido. En una proporcin considerable de casos (quiz el 20 o el 30 %), algunos sntomas depresivos que son insuficientes para cumplir totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor persisten durante meses o incluso aos y se asocian a incapacidad o malestar (en cuyo caso se debe anotar la
especificacin en remisin parcial; pg. 385). La remisin parcial despus de un episodio depresivo mayor parece ser predictora de un patrn parecido para episodios posteriores. En algunos sujetos (5-10 %) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor durante 2 o ms aos (en cuyo caso se debe anotar la especificacin crnico; v. pg. 390).
Diagnstico diferencial
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo debido
a enfermedad mdica. El diagnstico apropiado es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 375). Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de laboratorio o
la exploracin fsica. Si hay un episodio depresivo mayor y una enfermedad mdica, pero se considera que los sntomas depresivos no son un efecto fisiolgico directo de la enfermedad mdica,
entonces el trastorno del estado de nimo primario se registra en el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por
ejemplo, ste sera el caso si el episodio depresivo mayor se considera una consecuencia psicolgica directa de sufrir la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un txico) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 379). Por ejemplo,
el estado de nimo depresivo que se presenta slo en el contexto de la abstinencia de cocana se
diagnosticar como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos,
de inicio durante la abstinencia.
332
En las personas ancianas suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin, apata, dificultades para concentrarse, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor. Para aclararlo es til la evaluacin mdica completa y
una valoracin del comienzo de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y
cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del
sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la demencia
suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un
episodio depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente
normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.
Los episodios depresivos mayores con un estado de nimo muy irritable pueden ser difciles
de distinguir de los episodios manacos con estado de nimo irritable o de los episodios mixtos. Esta distincin requiere una evaluacin clnica concienzuda de la presencia de sntomas manacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (exceptuando la duracin de 2 semanas) casi cada da durante al menos un perodo de
1 semana, entonces se trata de un episodio mixto.
La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustracin pueden darse tanto en un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los
criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
adems del trastorno del estado de nimo. No obstante, el clnico tiene que ser cuidadoso para no
sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en nios con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, en los que la alteracin del estado de nimo se caracteriza por la irritabilidad ms
que por la tristeza o la prdida de inters.
Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrs psicosocial se distinguir de
un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo por el hecho de que en este ltimo no se
cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la prdida de un ser querido,
los sntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, incluso si
son de nmero y duracin suficientes para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, y
a no ser que persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Finalmente, hay que sealar que los perodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana. Estos perodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor a no
ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve sntomas), duracin
(p. ej., la mayor parte del da, casi cada da durante al menos 2 semanas) y malestar o deterioro
clnicamente significativos. El diagnstico de trastorno depresivo no especificado puede ser
apropiado para los cuadros de estado de nimo depresivo con incapacitacin clnica significativa
que no cumplen los criterios de duracin o gravedad.
Episodios afectivos
(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de
nimo puede ser irritable
(2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)
(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento
del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr
los aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad
por el hecho de estar enfermo)
(8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 341).
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E.
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus
de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o
se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas
de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
333
334
Episodio manaco
Caractersticas del episodio
Un episodio manaco se define por un perodo concreto durante el cual el estado de nimo es
anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este perodo de estado de nimo anormal debe durar al menos 1 semana (o menos si se requiere hospitalizacin) (Criterio A). La alteracin del estado de nimo debe ir acompaada por al menos otros tres sntomas de una lista que
incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitacin
psicomotora e implicacin excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir
consecuencias graves. Si el estado de nimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe
haber al menos cuatro de los sntomas anteriores (Criterio B). Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto, que se caracteriza por sntomas tanto de un episodio manaco como
de un episodio depresivo mayor, que se presentan casi cada da durante un perodo de al menos
1 semana (Criterio C). La alteracin debe ser suficientemente grave como para ocasionar un importante deterioro social o laboral o para precisar hospitalizacin, o caracterizarse por la presencia de sntomas psicticos (Criterio D). El episodio no se deber a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somticos de la depresin o a la exposicin a un txico.
El episodio no se deber a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor cerebral) (Criterio E).
El estado de nimo elevado de un episodio manaco puede describirse como eufrico, anormalmente bueno, alegre o alto. Si bien el estado de nimo del sujeto puede inicialmente tener una
cualidad contagiosa para el observador externo, los que conocen bien a la persona lo reconocen
como excesivo. La cualidad expansiva del estado de nimo se caracteriza por un incesante e indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales, sexuales o laborales. Por ejemplo, el
sujeto puede iniciar espontneamente largas conversaciones con extraos en lugares pblicos, o un
vendedor puede telefonear a casa de gente desconocida a primera hora de la maana para empezar las ventas. Aunque el estado de nimo elevado se considera el sntoma prototpico, la alteracin del estado de nimo predominante es a veces la irritabilidad, especialmente cuando se contradicen los deseos del sujeto. Tambin se observa con frecuencia labilidad del estado de nimo
(p. ej., la alternancia entre la euforia y la irritabilidad).
Es caracterstico que se d una exageracin de la autoestima, que va desde la confianza en uno
mismo carente de autocrtica hasta una evidente grandiosidad que puede alcanzar proporciones delirantes (Criterio B1). Los sujetos pueden dar consejos en materias sobre las que no tienen especiales conocimientos (p. ej., cmo hay que dirigir las Naciones Unidas). A pesar de no tener ningn especial talento o experiencia, el sujeto puede lanzarse a escribir una novela o a componer una
sinfona o a buscar publicidad para un invento sin ninguna utilidad prctica. Son frecuentes las
ideas delirantes de grandeza (p. ej., tener una relacin especial con Dios o con alguna figura del
mundo poltico, religioso o del espectculo).
Casi invariablemente, hay un descenso de la necesidad de dormir (Criterio B2). El sujeto suele despertarse varias horas ms temprano de lo habitual, sintindose lleno de energa. Cuando el
trastorno del sueo es grave, el sujeto puede llevar das sin dormir sin sentirse cansado.
El lenguaje de tipo manaco es tpicamente verborreico, fuerte, rpido y difcil de interrumpir
(Criterio B3). Los sujetos pueden hablar sin parar, algunas veces durante horas y sin importarles
los deseos de comunicarse de los dems. A veces el discurso est caracterizado por chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El sujeto puede mostrarse teatral, con manierismos
dramticos y cantos. La eleccin de las palabras puede estar ms dominada por los sonidos que
por las relaciones conceptuales significativas (p. ej., asonancias). Si el estado de nimo del sujeto
Episodios afectivos
335
es ms irritable que expansivo, el discurso puede estar marcado por quejas, comentarios hostiles
o peroratas furiosas.
Los pensamientos pueden ser muy rpidos, a veces incluso ms rpidos de lo que pueden ser
verbalizados (Criterio B4). Algunos sujetos con episodios manacos refieren que esta experiencia
se parece a ver dos o tres programas de televisin al mismo tiempo. Frecuentemente hay una fuga
de ideas que se manifiesta por un flujo casi continuo de lenguaje acelerado, con cambios bruscos
de un tema a otro. Por ejemplo, mientras est hablando de una potencial estrategia para vender ordenadores, un vendedor puede pasar a disertar con todo detalle de la historia de los chips de los
ordenadores, la revolucin industrial o las matemticas aplicadas. Cuando la fuga de ideas es grave, el lenguaje puede volverse desorganizado e incoherente.
La distraibilidad (Criterio B5) se pone de manifiesto por la incapacidad para apartar los estmulos externos irrelevantes (p. ej., la corbata del entrevistador, los ruidos de fondo de las conversaciones o de los accesorios de la habitacin). Puede haber una reduccin de la capacidad para diferenciar los pensamientos pertinentes al tema de los que tienen poco que ver con l, o de los que
son claramente irrelevantes.
Es frecuente que el aumento de la actividad intencionada implique una excesiva planificacin
o participacin en mltiples actividades (p. ej., sexuales, laborales, polticas, religiosas) (Criterio
B6). Se suele presentar un aumento de los impulsos, las fantasas y los comportamientos sexuales.
El sujeto puede asumir varias empresas nuevas al mismo tiempo, sin tener en cuenta los posibles
riesgos o la necesidad de acabar bien cada una de ellas. Casi invariablemente, hay un aumento de
la sociabilidad (p. ej., reencontrando a viejos conocidos o llamando a los amigos o incluso a desconocidos a cualquier hora del da o de la noche), sin tener en cuenta la naturaleza entrometida,
dominante y demandante de estas interacciones. Frecuentemente, estos sujetos demuestran una
agitacin o inquietud psicomotoras, paseando o manteniendo varias conversaciones al mismo
tiempo (p. ej., por telfono y en persona al mismo tiempo). Algunos sujetos escriben un torrente
de cartas sobre temas distintos a amigos, personajes pblicos o medios de comunicacin.
Con frecuencia, la expansividad, el optimismo inmotivado, la grandiosidad y el empobrecimiento del juicio conducen a una implicacin imprudente en actividades placenteras como compras desmesuradas, conduccin temeraria, inversiones econmicas poco razonables y comportamientos sexuales inusuales, que pueden tener consecuencias graves (Criterio B7). El sujeto se puede proveer de muchas cosas innecesarias (p. ej., 20 pares de zapatos, antigedades caras) sin tener
el dinero con que pagarlas. El comportamiento sexual inusual puede incluir infidelidad o encuentros sexuales indiscriminados con personas desconocidas.
La desorganizacin resultante de la alteracin puede ser lo bastante grave como para provocar
un deterioro importante de la actividad o para precisar hospitalizacin con el fin de proteger al sujeto de las consecuencias negativas de sus actos, que son resultado del empobrecimiento de su juicio crtico (p. ej., prdidas econmicas, actividades ilegales, prdida de empleo, comportamiento
agresivo). Por definicin, la presencia de sntomas psicticos durante un episodio manaco da lugar a un deterioro importante de la actividad (Criterio D).
Sntomas similares a los que se dan en un episodio manaco pueden aparecer como resultado
de los efectos directos de un medicamento antidepresivo, una teraputica electroconvulsiva, una
teraputica lumnica o un medicamento prescrito para algunas enfermedades mdicas (p. ej., corticosteroides). Estos cuadros no se consideran episodios manacos y no deben conducir al establecimiento de un diagnstico de trastorno bipolar I. Por ejemplo, si una persona con un trastorno depresivo mayor presenta sntomas manacos despus de un tratamiento antidepresivo, el episodio se
diagnostica como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, con sntomas manacos,
y no hay que cambiar el diagnstico de trastorno depresivo mayor por el de trastorno bipolar I.
Hay datos que sugieren que los sujetos que presentan episodios similares a la mana tras algn tratamiento somtico de la depresin pueden presentar una ditesis bipolar. Estos sujetos pueden
tener ms probabilidades de presentar futuros episodios manacos, mixtos o hipomanacos que no
336
estn relacionados con sustancias o con tratamientos somticos para la depresin. sta puede ser
una consideracin especialmente importante en nios y adolescentes.
Episodios afectivos
337
mala comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. Una minora significativa de adolescentes parece tener una historia de problemas de comportamiento de larga duracin que preceden al inicio del episodio manaco franco. No est claro
si estos problemas representan los prdromos prolongados de un trastorno bipolar o si son un trastorno independiente. Para una informacin especfica respecto al sexo, vanse los apartados correspondientes en los textos sobre trastorno bipolar I (pg. 360) y trastorno bipolar II (pg. 368).
Curso
La edad media de inicio de un primer episodio manaco se sita en los primeros aos de la tercera dcada de la vida, pero hay algunos casos de inicio en la adolescencia y otros que comienzan
despus de los 50 aos. Los episodios manacos comienzan de forma brusca, con un aumento rpido de los sntomas en pocos das. Frecuentemente, los episodios manacos aparecen despus de
un estrs psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses y son ms
breves y con un final ms brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos
(50-60 %) un episodio depresivo mayor precede o sigue de forma inmediata a un episodio manaco, sin que haya un perodo intermedio de eutimia. Si el episodio manaco se presenta en el perodo puerperal, puede haber un aumento del riesgo de recurrencias en otros perodos puerperales
y debe aplicarse la especificacin de inicio en el posparto (v. pg. 394).
Diagnstico diferencial
Un episodio manaco debe diferenciarse de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico apropiado debe ser trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor cerebral, sndrome de Cushing) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la historia, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas manacos no son un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica, entonces el trastorno primario del estado de nimo se registra en el Eje I
(p. ej., trastorno bipolar I) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Un inicio tardo de un primer episodio manaco (p. ej., despus de los 50 aos) debe alertar al clnico sobre la posibilidad de que la causa del trastorno sea una enfermedad mdica o una
sustancia.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un episodio manaco por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un
txico) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pgina 379). Sntomas como los que se dan en un episodio manaco pueden ser precipitados por una
droga (p. ej., los sntomas manacos que slo se producen en el contexto de una intoxicacin por
cocana seran diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas manacos, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas como los que se dan en un episodio
manaco tambin pueden ser precipitados por un tratamiento antidepresivo, bien sea un medicamento, una teraputica electroconvulsiva o una teraputica lumnica. Estos episodios tambin son
diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del
estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas manacos; trastorno del estado de nimo
inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos).
Los episodios manacos deben ser distinguidos de los episodios hipomanacos. Si bien los
episodios manacos y los episodios hipomanacos tienen unos sntomas caractersticos idnticos,
la alteracin en el episodio hipomanaco no es tan grave como para provocar un deterioro social
338
o laboral importante, ni para requerir hospitalizacin. Algunos episodios hipomanacos evolucionan hasta episodios manacos completos.
Los episodios depresivos mayores con estado de nimo con predominio del humor irritable pueden resultar difciles de distinguir de los episodios manacos con estado de nimo irritable
o con los episodios mixtos. Esta decisin requiere una evaluacin clnica cuidadosa de la presencia de los sntomas manacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como
para un episodio depresivo mayor casi cada da durante al menos 1 semana, dicho cuadro constituye un episodio mixto.
Un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y un episodio manaco se caracterizan los dos por una actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio
y negacin de problemas. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se distingue de
un episodio manaco por su inicio tpicamente temprano (p. ej., antes de los 7 aos), su curso crnico en lugar de episdico, la falta de un inicio y final relativamente claros y la ausencia del estado de nimo expansivo o elevado o de sntomas psicticos.
Episodios afectivos
339
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio mixto
340
o tratamientos somticos para la depresin. Esta consideracin puede ser especialmente importante en nios y adolescentes.
Curso
Los episodios mixtos pueden surgir de un episodio manaco o de un episodio depresivo mayor o de novo. Por ejemplo, en un sujeto con 3 semanas de sntomas manacos seguidas de 1 semana de sntomas tanto manacos como depresivos, se debe cambiar el diagnstico de trastorno
bipolar I, episodio ms reciente manaco, por el de trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto. Los episodios mixtos pueden durar de semanas a varios meses y pueden remitir hasta un perodo con pocos o ningn sntomas o evolucionar a un episodio depresivo mayor. Es mucho menos frecuente que un episodio mixto evolucione a un episodio manaco.
Diagnstico diferencial
Un episodio mixto debe diferenciarse de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico apropiado debe ser trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor cerebral, sndrome
de Cushing) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la historia, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas manacos no son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica, entonces el trastorno primario del estado de nimo se registra en
el Eje I (p. ej., trastorno bipolar I) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III (p. ej., infarto
de miocardio).
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un episodio mixto por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 379).
Episodios afectivos
341
Sntomas como los que se dan en un episodio manaco pueden ser precipitados por una droga
(p. ej., los sntomas mixtos manacos y depresivos que slo se producen en el contexto de una intoxicacin por cocana seran diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas mixtos, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas como los que se dan en
un episodio mixto tambin pueden ser precipitados por un tratamiento antidepresivo, bien sea un
medicamento, teraputica electroconvulsiva o teraputica lumnica. Estos episodios tambin son
diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del
estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas mixtos; trastorno del estado de nimo inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas mixtos).
Los episodios depresivos mayores con estado de nimo con predominio del humor irritable y los episodios manacos con estado de nimo con predominio del humor irritable pueden
ser difciles de distinguir de los episodios mixtos. Esta decisin requiere una evaluacin clnica
cuidadosa de la presencia simultnea de sntomas caractersticos tanto de un episodio completo
como de un episodio depresivo mayor completo (excepto por la duracin).
Un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y un episodio mixto se caracterizan
los dos por una actividad excesiva, un comportamiento impulsivo, un empobrecimiento del juicio
y la negacin de problemas. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se distingue de
un episodio mixto por su inicio tpicamente temprano (p. ej., antes de los 7 aos), su curso crnico
en lugar de episdico, la falta de un inicio y final relativamente claros y la ausencia del estado de
nimo expansivo a elevado o de sntomas psicticos. Algunas veces, los nios con un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad presentan sntomas depresivos como baja autoestima y tolerancia a la frustracin. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, se debe diagnosticar trastorno por dficit de atencin con hiperactividad adems del trastorno del estado de nimo.
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco (v. pg. 338) como para
un episodio depresivo mayor (v. pg. 333) (excepto en la duracin) casi cada da
durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems,
o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
342
Episodio hipomanaco
Caractersticas del episodio
Un episodio hipomanaco se define como un perodo delimitado durante el cual hay un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos 4 das
(Criterio A). Este perodo de estado de nimo anormal debe ir acompaado por al menos otros tres
sntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad (no delirante), disminucin de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de
las actividades intencionadas o agitacin psicomotora e implicacin excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves (Criterio B). Si el estado de nimo es irritable (en lugar de elevado o expansivo), debe haber al menos cuatro de los sntomas anteriores. Esta lista de sntomas adicionales es idntica a la que define un episodio manaco (v. pgina 334) excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones. El estado de nimo
durante un episodio hipomanaco debe ser claramente distinto del estado de nimo habitual del sujeto cuando no est deprimido y tiene que haber un cambio claro de su actividad habitual (Criterio C). Puesto que los cambios del estado de nimo y de la actividad han de ser observables por
otras personas (Criterio D), la evaluacin de este criterio suele requerir la intervencin de otros informadores (p. ej., los familiares). La historia obtenida de otros informadores es particularmente
importante en la evaluacin de los adolescentes. Contrariamente a lo que sucede en un episodio
manaco, un episodio hipomanaco no es suficientemente grave como para ocasionar un deterioro
social o laboral importante o para precisar hospitalizacin, ni est caracterizado por la presencia
de sntomas psicticos (Criterio E). En algunos sujetos el cambio de la actividad puede tomar la
forma de un importante aumento de la eficiencia, los logros y la creatividad. Sin embargo, en otros
la hipomana puede causar un cierto deterioro social o laboral. La alteracin del estado de nimo
y los dems sntomas no se deben a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somticos de la depresin (teraputica electroconvulsiva o teraputica lumnica) o de la
exposicin a un txico. El episodio tampoco se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor cerebral) (Criterio F). Sntomas similares a los
que se dan en un episodio hipomanaco pueden ser debidos a los efectos directos de un medicamento antidepresivo, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica o a un medicamento prescrito para algunas enfermedades mdicas (p. ej., corticosteroides). Estos cuadros no se consideran
episodios hipomanacos y no deben conducir al establecimiento de un diagnstico de trastorno bipolar II. Por ejemplo, si una persona con un trastorno depresivo mayor presenta sntomas de un
episodio similar a la hipomana despus de un tratamiento antidepresivo, el episodio se diagnostica como un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, con sntomas manacos, y no
hay que cambiar el diagnstico de trastorno depresivo mayor por el de trastorno bipolar II. Hay
datos que sugieren que los sujetos que presentan episodios similares a la mana o la hipomana tras
algn tratamiento somtico de la depresin pueden presentar una ditesis bipolar. Estos sujetos
pueden tener mayores probabilidades de presentar futuros episodios manacos o hipomanacos que
no estn relacionados con sustancias o con tratamientos somticos para la depresin.
El estado de nimo elevado en un episodio hipomanaco se describe como eufrico, extraamente bueno, alegre o alto. Si bien el estado de nimo del sujeto puede inicialmente tener una cualidad contagiosa para el observador externo, los que conocen bien a la persona lo reconocen como
excesivo. La cualidad expansiva del estado de nimo se caracteriza por el entusiasmo en las interacciones sociales, interpersonales o laborales. Aunque el estado de nimo elevado se considera el
sntoma prototpico, la alteracin predominante del estado de nimo puede ser la irritabilidad o alternar la euforia y la irritabilidad. Es caracterstico que exista una exageracin de la autoestima,
normalmente en un nivel de confianza en s mismo carente de autocrtica, ms que en el de una
Episodios afectivos
343
evidente grandiosidad (Criterio B1). Muy a menudo hay un descenso de la necesidad de dormir
(Criterio B2); el sujeto se despierta ms temprano de lo habitual y lleno de energa. El discurso de
un sujeto con un episodio hipomanaco suele ser algo ms enrgico y ms rpido de lo habitual,
pero en general no es difcil de interrumpir. Puede estar repleto de chistes, equvocos, juegos de
palabras y desatinos (Criterio B3). La fuga de ideas es rara y, si se da, es de duracin muy breve
(Criterio B4).
Suele haber distraibilidad, como se pone de manifiesto por los cambios rpidos del discurso o
la actividad en respuesta a diversos estmulos externos irrelevantes (Criterio B5). El aumento de
la actividad intencionada puede implicar la planificacin o participacin en mltiples actividades
(Criterio B6). Frecuentemente, estas actividades son creativas y productivas (p. ej., escribir una
carta al editor, ordenar documentos). Suele haber un aumento de la sociabilidad y puede existir un
aumento de la actividad sexual. Pueden presentarse actos impulsivos como compras desmesuradas, conduccin temeraria e inversiones econmicas poco razonables (Criterio B7). No obstante,
estas actividades estn bien organizadas, no son extraas y no dan lugar al deterioro caracterstico de un episodio manaco.
Curso
En general, los episodios hipomanacos comienzan de forma brusca, con un incremento rpido de los sntomas en 1 o 2 das. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses
y son ms breves y con un final ms brusco que los episodios depresivos mayores. En muchos casos el episodio hipomanaco puede ir precedido o seguido de un episodio depresivo mayor. Los
estudios disponibles sugieren que un 5-15 % de los sujetos con hipomana acabarn presentando
un episodio manaco.
Diagnstico diferencial
Un episodio hipomanaco debe diferenciarse de un trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica. El diagnstico apropiado es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin de estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, tumor cerebral, sndrome
de Cushing) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la historia, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas hipomanacos no son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica, entonces el trastorno primario del estado de nimo se registra en el Eje I (p. ej., trastorno bipolar II) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III
(p. ej., infarto de miocardio).
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un episodio hipomanaco por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin
a un txico) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo
(v. pg. 379). Sntomas como los que se dan en un episodio hipomanaco pueden ser precipitados
344
por una droga (p. ej., los sntomas hipomanacos que slo se producen en el contexto de una intoxicacin por cocana seran diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas manacos, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas como los que se dan
en un episodio hipomanaco tambin pueden ser precipitados por un tratamiento antidepresivo,
bien sea un medicamento, teraputica electroconvulsiva o teraputica lumnica. Estos episodios
tambin son diagnsticos como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas manacos; trastorno del estado
de nimo inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos).
Los episodios manacos deben ser distinguidos de los episodios hipomanacos. Si bien los
episodios manacos y los episodios hipomanacos tienen unos sntomas idnticos, la alteracin en
el episodio hipomanaco no es tan grave como para provocar un deterioro importante social o laboral ni para requerir hospitalizacin. Algunos episodios hipomanacos evolucionan hasta episodios manacos completos.
Un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y un episodio hipomanaco se caracterizan los dos por una actividad excesiva, un comportamiento impulsivo, un empobrecimiento del juicio y la negacin de problemas. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se
distingue de un episodio hipomanaco por su inicio tpicamente temprano (p. ej., antes de los 7 aos),
su curso crnico en lugar de episdico, la falta de un inicio y final relativamente claros y la ausencia del estado de nimo expansivo a elevado.
Un episodio hipomanaco se debe distinguir de la eutimia, especialmente en los sujetos que
han estado crnicamente deprimidos y que no estn acostumbrados a la experiencia de un estado
de nimo no depresivo.
Trastornos depresivos
345
F.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica)
no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
Trastornos depresivos
346
El tercer dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica si se trata de un
episodio nico (utilizado slo para los primeros episodios) o si es recidivante. Algunas veces es
difcil distinguir un episodio nico con sntomas fluctuantes de dos episodios independientes. Por
lo que respecta a este manual, se considera que ha terminado un episodio cuando no se han cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor al menos durante 2 meses seguidos. Durante este perodo de 2 meses hay una resolucin completa de los sntomas o presencia de
sntomas depresivos que ya han dejado de cumplir los criterios completos para un episodio depresivo mayor (en remisin parcial).
El cuarto dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica el estado actual
de la alteracin. Si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se indica la gravedad
del episodio como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o grave con sntomas psicticos. Si
en aquel momento no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito se
emplea para indicar si el trastorno est en remisin parcial o en remisin total (v. pg. 385).
Si se presenta un episodio manaco, mixto o hipomanaco en el curso de un trastorno depresivo mayor, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar. Sin embargo, si los sntomas manacos o hipomanacos aparecen como efecto directo de un tratamiento antidepresivo, del consumo
de otros medicamentos, del consumo de sustancias o de la exposicin a txicos, sigue siendo apropiado el diagnstico de trastorno depresivo mayor y debe anotarse un diagnstico adicional de
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, con sntomas manacos (o con sntomas
mixtos). Del mismo modo, si los sntomas manacos o hipomanacos se producen como efecto directo de una enfermedad mdica, sigue siendo apropiado el diagnstico de trastorno depresivo mayor y debe anotarse el diagnstico adicional de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas manacos (o con sntomas mixtos).
Especificaciones
Se pueden utilizar las siguientes especificaciones para describir el episodio depresivo mayor
actual (o para el episodio depresivo mayor ms reciente si en ese momento no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor):
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial, en remisin total (v. pg. 385)
Crnico (v. pg. 390)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 390)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 391)
Con sntomas atpicos (v. pg. 392)
De inicio en el posparto (v. pg. 394)
Para indicar el patrn de los episodios y la presencia de sintomatologa interepisdica en el
trastorno depresivo mayor, recidivante, pueden utilizarse las especificaciones siguientes:
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin total interepisdica) (v. pg. 396)
Con patrn estacional (v. pg. 397)
Procedimientos de tipificacin
Los cdigos diagnsticos para el trastorno depresivo mayor se seleccionan de la forma siguiente:
Trastornos depresivos
347
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por
suicidio llegan al 15 %. Los datos epidemiolgicos tambin sugieren que las tasas de muerte en los
sujetos con trastorno depresivo mayor de ms de 55 aos aumentan hasta llegar a cuadruplicarse.
Los sujetos con trastorno depresivo mayor ingresados en residencias geritricas pueden tener un
mayor riesgo de muerte en el primer ao. De los sujetos visitados en consultas de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen ms dolor y ms enfermedades fsicas
y una peor actividad fsica, social y personal.
El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distmico (en un 10 % en estudios epidemiolgicos y en un 15-25 % en poblacin clnica). Tambin se estima que cada ao
aproximadamente el 10 % de los sujetos con un trastorno distmico iniciarn un primer episodio
depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el
trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia,
trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno lmite de la personalidad).
Hallazgos de laboratorio. Las anormalidades de laboratorio asociadas con el trastorno depresivo mayor son las que se asocian con los episodios depresivos mayores (v. pg. 329). Ninguno de estos hallazgos es diagnstico de un trastorno depresivo mayor, pero se ha visto que son
anormales en grupos de sujetos con trastorno depresivo mayor si se comparan con los controles.
La mayora de las anormalidades de laboratorio son dependientes del estado (p. ej., slo aparecen
cuando hay sntomas depresivos). No obstante, hay datos que sugieren que algunas alteraciones
del EEG del sueo persisten durante la remisin clnica o pueden preceder al inicio del episodio
depresivo mayor.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. El trastorno depresivo mayor puede asociarse a enfermedades mdicas crnicas. Hasta un 20-25 % de los sujetos
con determinadas enfermedades mdicas (p. ej., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales) presentarn un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su
enfermedad mdica. Si hay un trastorno depresivo mayor, el tratamiento de la enfermedad mdica es ms complejo y el pronstico, menos favorable.
348
Prevalencia
Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para
la proporcin de la poblacin adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo
mayor a lo largo de la vida en las muestras de poblacin general ha variado entre el 10 y el 25 %
para las mujeres y entre el 5 y el 12 % para los varones. La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor en adultos en muestras de poblacin general han variado entre el 5 y el 9 % para
las mujeres y entre el 2 y el 3 % para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos econmicos, ni con el estado civil.
Curso
El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio
es la mitad de la tercera dcada de la vida. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e incluso otras
tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos datos sugieren
que, en general, los perodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. El nmero de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60 % de los sujetos con un
trastorno depresivo mayor, episodio nico, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han
tenido tres episodios tienen un 90 % de posibilidades de tener el cuarto. Entre el 5 y el 10 % de
los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, presentan ms tarde un episodio manaco (p. ej., presentan un trastorno bipolar I).
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en
dos terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente (en aproximadamente
un tercio de los casos). Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial interepisdica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperacin interepisdica total sin recuperacin interepisdica total (v. pg. 396), pueden tener valor pronstico. Algunos sujetos presentan
un trastorno distmico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio nico. Hay datos
que sugieren que estos sujetos tienen ms probabilidades de presentar otros episodios depresivos
mayores, tienen una peor recuperacin interepisdica y pueden necesitar un tratamiento ms intenso en la fase aguda y un perodo ms largo de tratamiento continuado para alcanzar y mantener un estado eutmico ms completo y de larga duracin.
Trastornos depresivos
349
Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que despus de 1 ao del diagnstico
de un episodio depresivo mayor el 40 % de los sujetos presenta an sntomas que son de la suficiente gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, ms o menos
el 20 % sigue teniendo algunos sntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor (p. ej., trastorno depresivo mayor, en remisin parcial) y un 40 % no presenta trastorno del estado de nimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial parece ser
predictora de la persistencia del trastorno. Tambin las enfermedades mdicas son un factor de
riesgo para episodios ms persistentes.
A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen despus de un estrs psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que los
acontecimientos psicosociales (estresores) desempean un papel importante en la precipitacin del
primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempean un papel menor
en el inicio de los episodios posteriores. Las enfermedades mdicas crnicas y la dependencia de
sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocana) pueden contribuir al inicio o la
exacerbacin del trastorno depresivo mayor.
Es difcil predecir en qu casos el primer episodio de un trastorno depresivo mayor en una persona joven va a convertirse finalmente en un trastorno bipolar. Algunos datos sugieren que el inicio agudo de una depresin grave, especialmente con sntomas psicticos y enlentecimiento psicomotor, en una persona joven sin psicopatologa prepuberal, es probable que sea predictor de un
curso bipolar. La historia familiar de trastorno bipolar tambin es sugerente de la aparicin posterior de un trastorno bipolar.
Patrn familiar
El trastorno depresivo mayor es 1,5-3 veces ms frecuente en los familiares biolgicos de primer grado de las personas con este trastorno que en la poblacin general. Hay pruebas de un mayor riesgo de dependencia del alcohol en familiares biolgicos de primer grado adultos y puede
haber un aumento de la incidencia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en los
hijos de adultos con este trastorno.
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial en el captulo del episodio depresivo mayor
(pg. 331). Una historia de un episodio manaco, mixto o hipomanaco excluye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomanacos (sin historia de ningn episodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios
manacos o mixtos (con o sin episodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar I.
Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados
de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas
depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno primario del estado de nimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad
mdica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, ste sera el caso si se
considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicolgica directa de tener la en-
350
fermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 379). Por ejemplo, el estado de nimo depresivo que se presenta nicamente en el contexto de una abstinencia de cocana sera diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia.
El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la
cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de nimo depresivo debe
estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos 2 semanas,
mientras que en el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un
perodo de al menos 2 aos. El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno
depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten
sntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duracin, la persistencia y la
gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la actividad
normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos
menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Si el en el inicio de la alteracin los sntomas depresivos crnicos son de suficiente gravedad y nmero como para cumplir
los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno depresivo mayor,
crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si
ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de los
sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor (p. ej., que
dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.
El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos,
por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de
ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede
haber sntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psictico no especificado. En la mayora de los casos estos sntomas depresivos pueden considerarse
caractersticas asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnstico independiente.
No obstante, puede realizarse un diagnstico de trastorno depresivo no especificado adicional al
diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado cuando los
sntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o cuando
son de especial significacin clnica). La esquizofrenia, tipo catatnico, puede ser difcil de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con sntomas catatnicos. Los antecedentes personales y
familiares son tiles a la hora de hacer esta distincin.
En los ancianos suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin, apata, dificultades de concentracin, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o
a un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnstico diferencial puede
basarse en una evaluacin mdica general completa y en la consideracin del inicio de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad
y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia premrbida de
deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un trastorno depresivo mayor
es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.
Trastornos depresivos
351
352
Trastornos depresivos
353
aos (Criterio A). Los sujetos con trastorno distmico describen su estado de nimo como triste o desanimado. En los nios, el estado de nimo puede ser irritable ms que depresivo y
la duracin mnima exigida es slo de 1 ao. Durante los perodos de estado de nimo depresivo hay al menos otros dos sntomas de entre los siguientes: prdida o aumento de apetito,
insomnio o hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza (Criterio B). Los sujetos pueden
sealar prdida de intereses y aumento de la autocrtica, vindose a menudo a s mismos como
poco interesantes o intiles. Puesto que estos sntomas se convierten en gran medida en una
parte de la experiencia cotidiana (p. ej., yo siempre he sido as, esta es mi forma de ser),
es frecuente que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador.
A lo largo del perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes), los intervalos libres de
sntomas no son superiores a 2 meses (Criterio C). Slo se puede realizar el diagnstico de
trastorno distmico si no ha habido episodios depresivos mayores antes de aparecer los sntomas distmicos (Criterio D). Si los sntomas depresivos crnicos incluyen un episodio depresivo mayor durante los 2 aos iniciales, el diagnstico es trastorno depresivo mayor, crnico (si
se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor), o trastorno depresivo
mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios completos para un episodio depresivo mayor). Despus de los 2 primeros aos del trastorno distmico, pueden sobreaadirse
al trastorno distmico episodios depresivos mayores. En estos casos (depresin doble) se
diagnostica tanto el trastorno depresivo mayor como el trastorno distmico. Una vez que la persona vuelve a la lnea de base distmica (p. ej., dejan de cumplirse los criterios para el episodio depresivo mayor, pero persisten los sntomas distmicos), slo se diagnostica el trastorno
distmico.
No se establece el diagnstico de trastorno distmico si el sujeto ha presentado alguna vez un
episodio manaco (v. pg. 334), un episodio mixto (v. pg. 339), o un episodio hipomanaco
(v. pg. 342) o si alguna vez se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico (Criterio E).
No se establece el diagnstico independiente de trastorno distmico si los sntomas depresivos se
presentan exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico como la esquizofrenia
o el trastorno delirante (Criterio F), en cuyo caso se consideran caractersticas asociadas de estos
trastornos. Tampoco se diagnostica un trastorno distmico si la alteracin es debida a los efectos
fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., alcohol, medicamentos antihipertensivos) o a una
enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo, enfermedad de Alzheimer) (Criterio G). Los sntomas
deben provocar un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral (o escolar) o de
otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio H).
Especificaciones
La edad de inicio y el patrn caracterstico de los sntomas en el trastorno distmico pueden
indicarse utilizando las especificaciones siguientes:
Inicio temprano. Se debe usar esta especificacin si el inicio de los sntomas distmicos se
produce antes de los 21 aos. Estos sujetos tienen ms probabilidades de desarrollar episodios
depresivos mayores.
Inicio tardo. Se debe usar esta especificacin si el inicio de los sntomas distmicos se produce a los 21 aos o con posterioridad.
Con sntomas atpicos. Se debe usar esta especificacin si el patrn de los sntomas durante los 2 ltimos aos del trastorno cumple los criterios de sntomas atpicos (v. pg. 392).
354
Prevalencia
La prevalencia-vida del trastorno distmico (con o sin un trastorno depresivo mayor superpuesto) es aproximadamente del 6 %. La prevalencia puntual del trastorno distmico es aproximadamente del 3 %.
Trastornos depresivos
355
Curso
Frecuentemente, el trastorno distmico tiene un inicio temprano e insidioso (p. ej., en la niez,
adolescencia o al principio de la edad adulta), as como un curso crnico. Habitualmente, en el
marco clnico, los sujetos con trastorno distmico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razn por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distmico precede al
inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin completa espontnea entre los episodios depresivos mayores y hay ms probabilidades de presentar
ms episodios posteriores.
Patrn familiar
El trastorno distmico es ms frecuente entre los familiares biolgicos de primer grado de las
personas con trastorno depresivo mayor que entre la poblacin general.
Diagnstico diferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial del trastorno depresivo mayor (pg. 349). El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus
diferencias en inicio, duracin, persistencia y gravedad, no son fciles de evaluar retrospectivamente. Normalmente, el trastorno depresivo mayor consiste en uno o ms episodios depresivos
mayores diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que
el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han
mantenido durante muchos aos. Cuando el trastorno distmico es de muchos aos de duracin, la
alteracin de estado de nimo no puede distinguirse con facilidad del funcionamiento normal
del sujeto. Si al iniciarse los sntomas depresivos crnicos, stos son de suficiente gravedad y nmero para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico ser trastorno depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo antes
del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.
Los sntomas depresivos pueden ser una caracterstica asociada habitual en los trastornos psicticos crnicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No
se establece un diagnstico independiente de trastorno distmico si los sntomas se presentan nicamente en el curso del trastorno psictico (incluidas las fases residuales).
El trastorno distmico debe ser diferenciado del trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la
historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno
primario del estado de nimo se anota en el Eje I (p. ej., trastorno distmico) y la enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., diabetes mellitus). Por ejemplo, ste sera el caso si se considera que los sntomas depresivos son la consecuencia psicolgica directa de tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre los sntomas depresivos y la enfermedad mdica. Un
356
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno distmico
por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico)
se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pgina 379). Es frecuente que haya indicios de una alteracin coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para trastorno distmico como para trastorno de la personalidad, se establecern ambos diagnsticos.
(contina)
Trastornos depresivos
357
Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (v. pgina 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344) y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F.
La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos
Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad
Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico):
Con sntomas atpicos (v. pg. 392)
La categora del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo (v. pg. 639) o trastorno adaptativo con estado de
nimo mixto ansioso y depresivo (v. pg. 640). Algunas veces los sntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado (v. pg. 456). Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:
1.
2.
3.
Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (p. ej., estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los ciclos
menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como
para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar
completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones (v. los
criterios sugeridos para investigacin en la pg. 731).
Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos,
pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor (v. los criterios sugeridos para investigacin en la pg. 735).
Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das
a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asocia-
358
4.
5.
6.
dos con los ciclos menstruales) (v. los criterios sugeridos para investigacin en la pgina 738).
Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se
presenta durante la fase residual en la esquizofrenia (v. los criterios sugeridos para investigacin en la pg. 727).
Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo,
pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por
sustancia.
Trastornos bipolares
Este apartado incluye el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, la ciclotimia y el trastorno
bipolar no especificado. Hay seis criterios para el trastorno bipolar I: episodio manaco nico, episodio ms reciente hipomanaco, episodio ms reciente manaco, episodio ms reciente mixto, episodio ms reciente depresivo y episodio ms reciente no especificado. El trastorno bipolar I, episodio manaco nico, se utiliza para describir a los sujetos que estn presentando un primer episodio de mana. Los dems criterios son empleados para especificar la naturaleza del episodio actual
(o ms reciente) en los sujetos que han tenido episodios afectivos recidivantes.
Trastorno bipolar I
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno bipolar I es un curso clnico caracterizado por uno o
ms episodios manacos (v. pg. 334) o episodios mixtos (v. pg. 339). Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 345). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducidos por sustancias (debido a los efectos directos de un
medicamento) otros tratamientos somticos de la depresin, una droga o la exposicin a un txico,
o los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se tienen en cuenta para establecer el diagnstico de trastorno bipolar I. Adems, los episodios no pueden explicarse mejor
por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. El trastorno bipolar I se subclasifica en el tercer dgito del cdigo segn se trate de un primer episodio
(p. ej., episodio manaco nico) o el trastorno sea recidivante. La recidiva viene indicada por un
cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin
sntomas manacos. Un cambio en la polaridad se define como un curso clnico en el que un episodio depresivo mayor evoluciona hasta un episodio manaco o un episodio mixto, o en el que un
episodio manaco o un episodio mixto evolucionan hasta un episodio depresivo mayor. Por el contrario, un episodio hipomanaco que evolucione hasta un episodio manaco o un episodio mixto, o
un episodio manaco que evolucione hasta un episodio mixto (o viceversa), se considera que slo
es un episodio nico. En los trastornos bipolares recidivantes la naturaleza de los episodios actuales (o del ms reciente) puede ser especificada como sigue: episodio ms reciente hipomanaco,
episodio ms reciente manaco, episodio ms reciente mixto, episodio ms reciente depresivo y
episodio ms reciente no especificado.
Trastornos bipolares
359
Especificaciones
Para describir el episodio manaco, mixto o depresivo mayor actual, se pueden utilizar las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar I (o para el episodio manaco, mixto o depresivo mayor ms reciente, si en ese momento no se cumplen los criterios para un episodio manaco,
mixto o depresivo mayor):
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial, en remisin total (v. pg. 385)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 390)
De inicio en el posparto (v. pg. 394)
Las especificaciones siguientes slo son aplicables al episodio depresivo mayor actual (o ms
reciente) en el nico caso de que sea el tipo ms reciente de episodio afectivo:
Crnico (v. pg. 390)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 391)
Con sntomas atpicos (v. pg. 392)
Para indicar el patrn de los episodios pueden utilizarse las especificaciones siguientes:
Especificacin de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica total) (v. pgina 396)
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores)
(v. pg. 397)
Con ciclos rpidos (v. pg. 398)
Procedimientos de tipificacin
360
Prevalencia
La prevalencia del trastorno bipolar I en las muestras de poblacin general vara entre el 0,4
y el 1,6 %.
Curso
El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: ms del 90 % de los sujetos que tienen un
episodio manaco nico presentar futuros episodios. Aproximadamente el 60-70 % de los episo-
Trastornos bipolares
361
dios manacos se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. Frecuentemente, los episodios manacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un
patrn caracterstico especial para cada persona. La cantidad de episodios a lo largo de la vida
(tanto manacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el
trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 aos
por trmino medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la
edad. Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueo-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivacin de sueo, pueden precipitar o exacerbar un episodio manaco,
mixto o hipomanaco. Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (depresivos mayores, manacos, mixtos o hipomanacos) en el perodo de 1 ao. Si se da este patrn, se anota con la especificacin con ciclos
rpidos (v. pg. 398). El patrn de ciclos rpidos se asocia a un mal pronstico.
Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30 %) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los sntomas psicticos pueden aparecer al cabo de das o semanas en lo
que antes era un episodio manaco o mixto no psictico. Cuando un sujeto presenta episodios manacos con sntomas psicticos, es ms probable que los episodios manacos posteriores tengan
sntomas psicticos. La recuperacin interepisdica incompleta es ms frecuente cuando el episodio actual est acompaado por sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo.
Patrn familiar
Los familiares biolgicos de primer grado de las personas con un trastorno bipolar I presentan
tasas aumentadas de trastorno bipolar I (4-24 %), trastorno bipolar II (1-5 %) y trastorno depresivo mayor (4-24 %). Los estudios sobre gemelos y sobre la adopcin proporcionan slidas pruebas
de la influencia gentica en el trastorno bipolar I.
Diagnstico diferencial
Los episodios depresivos mayores, manacos, mixtos e hipomanacos en un trastorno bipolar I
deben ser diferenciados de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El
diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 375). Esta
decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores, manacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est
etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 379). Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco, mixto o hipomanaco pueden ser parte de una
intoxicacin o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., el estado de nimo eufrico que se presenta nicamente en el contexto de una intoxicacin por cocana se diagnosticar como trastorno del estado
de nimo inducido por cocana, con sntomas manacos, de inicio durante la intoxicacin). Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco o mixto tambin pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la teraputica electroconvulsiva o la teraputica lumnica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado
362
de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina,
con sntomas manacos; trastorno del estado de nimo inducido por la teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnstico de trastorno bipolar I. Sin embargo, cuando se considera que la sustancia o el medicamento utilizados no
explican completamente un episodio (p. ej., el episodio contina de manera autnoma durante un
perodo de tiempo considerable despus de haberse suprimido la sustancia), el episodio se tiene en
cuenta para realizar el diagnstico de trastorno bipolar I.
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distmico
por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio manaco o mixto. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno bipolar II por la presencia de uno o ms episodios manacos o
mixtos. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio
manaco o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I.
En el trastorno ciclotmico se dan numerosos perodos de sntomas hipomanacos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I
se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos.
Si se presenta un episodio manaco o mixto despus de los primeros 2 aos de un trastorno ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I.
El diagnstico diferencial entre los trastornos psicticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difcil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos sntomas en su presentacin (p. ej.,
ideas de grandiosidad y persecucin, irritabilidad, agitacin y sntomas catatnicos) y en el inicio
de su curso. Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Otras consideraciones de inters incluyen los
sntomas asociados, el curso previo y la historia familiar. Los sntomas manacos y depresivos
pueden presentarse en una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado, pero rara vez son suficientes en nmero, duracin e importancia como para cumplir los
criterios para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen los criterios completos (o cuando los sntomas son de una especial importancia), adems del
diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado, se puede
realizar el diagnstico de trastorno bipolar no especificado.
Si se da una alternancia muy rpida (en das) entre los sntomas manacos y los sntomas depresivos (p. ej., varios das de sntomas manacos puros seguidos de varios das de sntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno bipolar no especificado.
Trastornos bipolares
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 341)
.1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos
.2 Grave con sntomas psicticos
.8 En remisin parcial/en remisin total
Especificar si:
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 341)
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 386]
Con sntomas catatnicos (v. pg. 390)
De inicio en el posparto (v. pg. 394)
363
364
Trastornos bipolares
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 385)
.3 Leve/moderado
.4 Grave sin sntomas psicticos
.5 Grave con sntomas psicticos
.7 En remisin parcial/en remisin total
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
[Para CIE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin (v. pg. 384)]
Crnico (v. pg. 390)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 390)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 391)
Con sntomas atpicos (v. pg. 392)
De inicio en el posparto (v. pg. 394)
(contina)
365
366
Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 396)
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos
mayores) (v. pg. 397)
Con ciclos rpidos (v. pg. 398)
Trastornos bipolares
367
Especificaciones
Deben utilizarse las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar II para indicar el episodio actual o el ms reciente:
Hipomanaco. Se utiliza esta especificacin si el episodio actual (o el ms reciente) es un
episodio hipomanaco.
Depresivo. Se utiliza esta especificacin si el episodio actual (o el ms reciente) es un episodio depresivo mayor.
Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para describir el episodio depresivo mayor actual de un trastorno bipolar II (o el episodio depresivo mayor ms reciente si est actualmente en
remisin slo si es el tipo ms reciente de episodio afectivo):
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial, en remisin total (v. pg. 385)
Crnico (v. pg. 390)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 390)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 391)
368
Procedimiento de tipificacin
El cdigo diagnstico para el trastorno bipolar II es F31.8 [296.89]; ninguna de las especificaciones es codificable. Al registrar el nombre del diagnstico, los trminos se tienen que enumerar en el orden siguiente: trastorno bipolar II, especificaciones que indican el episodio actual o ms
reciente (p. ej., hipomanaco, depresivo), todas las especificaciones que sean aplicables al episodio depresivo mayor actual o ms reciente (p. ej., moderado, con sntomas melanclicos, de inicio
en el posparto) y todas las especificaciones que se apliquen al curso de los episodios (p. ej., con
patrn estacional); por ejemplo, F31.8 Trastorno bipolar II, depresivo, grave con sntomas psicticos, con sntomas melanclicos, con patrn estacional [296.89].
Prevalencia
Los estudios en la poblacin general sugieren que la prevalencia del trastorno bipolar II es
aproximadamente del 0,5 %.
Trastornos bipolares
369
Curso
Aproximadamente el 60-70 % de los episodios hipomanacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomanacos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrn caracterstico en
cada persona. El nmero de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomanacos como
episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno
depresivo mayor recidivante. El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (hipomanacos o depresivos mayores) que se producen
dentro del mismo ao. Si se da este patrn, se seala con la especificacin con ciclos rpidos
(v. pg. 398). El patrn de ciclos rpidos se asocia a un peor pronstico.
Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15 % sigue mostrando labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y laborales. Los sntomas psicticos no se presentan en los episodios hipomanacos, y en los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar II parecen ser menos frecuentes que los del trastorno bipolar I. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados
del patrn de sueo-vigilia, como los que se dan en los viajes a zonas horarias distintas o la deprivacin de sueo, exacerban o precipitan los episodios hipomanacos o depresivos mayores. Si
se presenta un episodio manaco o mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 aos, entre el 5 y el 15 % de los sujetos con
un trastorno bipolar II presentarn un episodio manaco.
Patrn familiar
Algunos estudios han indicado que los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos
con un trastorno bipolar II tienen unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar
I y trastorno depresivo mayor en comparacin con la poblacin general.
Diagnstico diferencial
Los episodios hipomanacos y depresivos mayores de un trastorno bipolar II se deben diferenciar de los episodios de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El
diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica implica que los episodios se consideran una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica
(p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 375). Esta decisin
se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue de los episodios depresivos mayores que se dan en un trastorno bipolar II por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera relacionada etiolgicamente con la
alteracin del estado de nimo (v. pg. 379). Sntomas como los que se presentan en un episodio
hipomanaco pueden ser parte de una intoxicacin o de una abstinencia de una droga y han de ser
diagnosticados como un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., un episodio
similar a un episodio depresivo mayor que slo se da en el contexto de la abstinencia de cocana
ser diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Sntomas parecidos a los de un episodio hipomanaco tambin pueden ser provocados por un tratamiento antidepresivo como un medicamento, teraputica
electroconvulsiva o teraputica lumnica. Estos episodios pueden diagnosticarse como trastornos
del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por
370
amitriptilina, con sntomas manacos; trastorno del estado de nimo inducido por teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos) y no se atribuiran a un trastorno bipolar II. Sin embargo,
el episodio ser vlido para el diagnstico de un trastorno bipolar II, cuando se considere que el
consumo de la sustancia o el medicamento no justifica completamente el episodio (p. ej., el episodio contina durante un perodo considerable de tiempo de manera autnoma, tras haberse abandonado el consumo de la sustancia).
El trastorno bipolar II se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distmico
por la historia anterior de al menos un episodio hipomanaco. El trastorno bipolar II se diferencia
del trastorno bipolar I por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos en el segundo.
Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio manaco
o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I.
En el trastorno ciclotmico hay numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio
depresivo mayor. El trastorno bipolar II se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno
o ms episodios depresivos mayores. Si se da un episodio depresivo mayor despus de los primeros
2 aos de un trastorno ciclotmico, se puede realizar el diagnstico adicional de trastorno bipolar II.
El trastorno bipolar II debe distinguirse de los trastornos psicticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante). Tanto la esquizofrenia como el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por sntomas psicticos que se presentan en
ausencia de sntomas afectivos importantes. Otras consideraciones tiles son los sntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.
Trastornos bipolares
371
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
372
de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico puede haber episodios depresivos mayores superpuestos al trastorno ciclotmico, en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y
el trastorno bipolar II. No se establece el diagnstico si el patrn de las oscilaciones del estado de
nimo es atribuible a un trastorno esquizoafectivo o si est supuerpuesto a un trastorno psictico
como una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado (Criterio D), en cuyo caso los sntomas afectivos se consideran caractersticas asociadas al trastorno psictico. El trastorno del estado de nimo tampoco ha de ser debido
a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) (Criterio E). Aunque algunas personas presentan una actividad especialmente buena durante alguno de los perodos de hipomana, globalmente, como resultado de la alteracin del estado de nimo, tiene que haber malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio F). El
deterioro puede presentarse como resultado de los perodos prolongados de cambios cclicos, y
frecuentemente impredecibles, del estado de nimo (p. ej., la persona puede ser considerada temperamental, malhumorada, impredecible, inconsistente o poco fiable).
Prevalencia
Diversos estudios han sugerido una prevalencia del trastorno ciclotmico del 0,4-1 %. La prevalencia en las clnicas de trastornos afectivos vara entre el 3 y el 5 %.
Curso
El trastorno ciclotmico suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo ms tardo del trastorno ciclotmico sugiere un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, como es una esclerosis mltiple. Normalmente, el trastorno ciclotmico tiene un
inicio insidioso y un curso crnico. Hay un riesgo del 15-50 % de que la persona presente posteriormente un trastorno bipolar I o II.
Patrn familiar
El trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I o bipolar II parecen ser ms frecuentes
entre los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con un trastorno ciclotmico que entre la poblacin general. Tambin puede haber un mayor riesgo familiar para los trastornos relacionados con sustancias.
Trastornos bipolares
373
Diagnstico diferencial
El trastorno ciclotmico se debe diferenciar del trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Se establece el diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas mixtos, cuando se considera que la alteracin del estado de nimo es
una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica y generalmente crnica (p. ej., hipertiroidismo) (v. pg. 375). Esta decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos
de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno primario del estado de nimo
se anota en el Eje I (p. ej., trastorno ciclotmico) y la enfermedad mdica se anota en el Eje III.
Por ejemplo, ste sera el caso si los sntomas afectivos se considerasen la consecuencia psicolgica de padecer una enfermedad mdica o si no hubiese relacin etiolgica entre los sntomas del
estado de nimo y la enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue de un trastorno ciclotmico por el hecho de que una sustancia (especialmente los estimulantes) se considera relacionada etiolgicamente con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 379). Las frecuentes oscilaciones del estado de nimo sugerentes del trastorno ciclotmico suelen desaparecer tras el cese
del consumo de la droga.
El trastorno bipolar I, con ciclos rpidos y el trastorno bipolar II, con ciclos rpidos, pueden asemejarse al trastorno ciclotmico en virtud de los notables y frecuentes cambios del estado
de nimo. Por definicin, los estados afectivos en el trastorno ciclotmico no cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, mientras que la especificacin con ciclos rpidos exige que estn presentes los episodios afectivos completos. Si se presenta un episodio depresivo mayor, manaco o mixto en el curso de un trastorno ciclotmico ya instaurado, se realiza
el diagnstico de trastorno bipolar I (para un episodio manaco o mixto) o de trastorno bipolar II
(para un episodio depresivo mayor), junto con el dianstico de trastorno ciclotmico.
El trastorno lmite de la personalidad se asocia con marcadas oscilaciones del estado de nimo que pueden sugerir un trastorno ciclotmico. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos,
pueden diagnosticarse tanto el trastorno lmite de la personalidad como el trastorno ciclotmico.
374
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn supuerpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
E.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
F.
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
375
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica es
una notable y persistente alteracin del estado de nimo que se considera debida a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. La alteracin del estado de nimo puede consistir
en un estado de nimo depresivo, una notable disminucin de intereses o del placer o un estado
de nimo elevado, expansivo o irritable (Criterio A). Aunque la presentacin clnica de la alteracin del estado de nimo puede parecerse a la de un episodio depresivo mayor, manaco o mixto,
no se cumplen totalmente los criterios para estos episodios. El tipo de sntoma predominante puede indicarse utilizando uno de los subtipos siguientes: con sntomas depresivos, con episodios similares a los depresivos mayores, con sntomas manacos o con sntomas mixtos. En la historia
clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio deben existir pruebas de que la alteracin es la consecuencia directa de una enfermedad mdica (Criterio B). La alteracin del estado
de nimo no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo que se presenta como respuesta al estrs psicolgico debido a
padecer una enfermedad mdica) (Criterio C). Tampoco se establece el diagnstico si la alteracin
del estado de nimo slo se presenta en el transcurso de un delirium (Criterio D). La alteracin del
estado de nimo debe provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos el sujeto puede ser
an capaz de desenvolverse a costa de un esfuerzo muy importante.
Para determinar si la alteracin del estado de nimo es debida a enfermedad mdica, el clnico, en primer lugar, ha de establecer claramente la presencia de dicha enfermedad mdica. Adems, hay que establecer que la alteracin del estado de nimo est etiolgicamente relacionada con
la enfermedad mdica a travs de un mecanismo fisiolgico. Para poder hacer esta afirmacin es
necesario efectuar una evaluacin cuidadosa y completa de mltiples factores. Aunque no hay normas infalibles para determinar cundo es etiolgica la relacin entre la alteracin del estado de
nimo y la enfermedad mdica, algunas consideraciones pueden servir de orientacin. Una consideracin es la presencia de una asociacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de
la enfermedad mdica y la de la alteracin del estado de nimo. Una segunda consideracin es la
presencia de sntomas atpicos para un trastorno afectivo primario (p. ej., edad de inicio o curso
atpico o ausencia de historia familiar). En la evaluacin de cada caso pueden ser de ayuda los datos bibliogrficos que sugieran que puede haber una asociacin directa entre la enfermedad mdica en cuestin y la aparicin de sntomas afectivos. Adems, el clnico debe dictaminar que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno afectivo primario, un trastorno del
estado de nimo inducido por sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno adaptativo). Este punto se explica con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (v. pg. 171).
Al contrario de lo que sucede en el trastorno depresivo mayor, no hay diferencias en la distribucin por sexos en el trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas
depresivos. El trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas depresivos, aumenta el riesgo de tentativas de suicidio y de suicidio consumado. Las tasas de suicidio son
variables dependiendo de la enfermedad mdica en particular, si bien las que comportan un mayor riesgo suicida son las enfermedades crnicas, incurables y dolorosas (p. ej., cncer, lesiones
376
Subtipos
Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar la presentacin sintomtica predominante:
F06.32 Con sntomas depresivos. Se emplea este subtipo si el estado de nimo predominante es depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor.
F06.32 Con episodio similar al depresivo mayor. Se emplea este subtipo si se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el Criterio D).
F06.30 Con sntomas manacos. Se emplea este subtipo si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable.
F06.33 Con sntomas mixtos. Se emplea este subtipo si hay tanto sntomas de mana como
de depresin sin que ninguno predomine.
Procedimiento de tipificacin
Al registrar el diagnstico de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica,
el clnico debe anotar tanto la fenomenologa especfica de la alteracin, incluyendo el subtipo
apropiado, como la enfermedad mdica que se considera causante del trastorno en el Eje I (p. ej.,
F06.30 Trastorno del estado de nimo debido a tirotoxicosis, con sntomas manacos [293.83]).
Tambin hay que anotar en el Eje III el cdigo diagnstico de la enfermedad mdica (p. ej., E05.9
Tirotoxicosis [242.9]).
No se realiza un diagnstico independiente de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si los sntomas depresivos aparecen exclusivamente en el curso de una demencia
tipo Alzheimer o en una demencia vascular. En este caso los sntomas depresivos se indican especificando el subtipo con estado de nimo depresivo (p. ej., F00.13 Demencia tipo Alzheimer, de
inicio tardo, con estado de nimo depresivo [290.21].
Prevalencia
Las estimaciones de la prevalencia del trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica se limitan a los cuadros con sntomas depresivos. Se ha observado que el 25-40 % de los su-
377
jetos con ciertas enfermedades neurolgicas (que incluyen la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis mltiple, el accidente vascular cerebral y la enfermedad de
Alzheimer) presentarn una alteracin depresiva importante en algn momento durante el curso de
la enfermedad. En las enfermedades mdicas sin una implicacin directa del sistema nervioso central las tasas son mucho ms variables, y comprenden desde ms del 60 % en el sndrome de Cushing hasta menos del 8 % en la insuficiencia renal terminal.
Diagnstico diferencial
No se establece un diagnstico independiente de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin se presenta exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Cuando el clnico desea indicar la presencia de sntomas afectivos clnicamente significativos que
se producen en el contexto de una demencia debida a enfermedad mdica, puede ser apropiado
establecer un diagnstico independiente de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Una excepcin es cuando los sntomas depresivos aparecen exclusivamente en el transcurso
de una demencia tipo Alzheimer o una demencia vascular. En estos casos slo se establece el
diagnstico de demencia tipo Alzheimer o de demencia vascular con el subtipo con estado de nimo depresivo, y no se realiza el diagnstico independiente de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Si el cuadro incluye una mezcla de diferentes tipos de sntomas (p. ej.,
afectivos y de ansiedad), el trastorno mental especfico debido a enfermedad mdica depende de
los sntomas que predominen en el cuadro clnico.
Si hay pruebas de consumo reciente o prolongado de una sustancia (incluyendo los medicamentos con efectos psicotrpicos) o de abstinencia de sustancias o de exposicin a un txico, hay
que considerar un posible trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Puede ser til
realizar una deteccin de drogas en la orina o la sangre u otras pruebas de laboratorio adecuadas.
Los sntomas que se presentan durante o poco despus (en un perodo de 4 semanas) de una intoxicacin o abstinencia de alguna sustancia, o despus del empleo de algn medicamento, pueden
ser muy sugerentes de un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, dependiendo del
tipo, la duracin o la cantidad de la sustancia que se haya usado. Si el clnico se ha cerciorado de
que la alteracin es debida tanto a enfermedad mdica como al consumo de alguna sustancia, pueden realizarse ambos diagnsticos (trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias).
El trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica debe diferenciarse del trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno adaptativo
con estado de nimo depresivo (p. ej., una respuesta desadaptativa al estrs de tener una enfermedad mdica). En los trastornos depresivo mayor, bipolar y adaptativo, no se puede demostrar la
existencia de un mecanismo etiolgico directo y especfico asociado a la enfermedad mdica. Frecuentemente, es difcil determinar si algunos sntomas (p. ej., prdida de peso, insomnio, fatiga)
representan una alteracin del estado de nimo o si son una manifestacin directa de una enfermedad mdica (p. ej., cncer, accidente vascular cerebral, infarto de miocardio, diabetes). Estos
sntomas contribuyen al diagnstico de episodio depresivo mayor excepto en los casos en que son
total y claramente atribuibles a una enfermedad mdica. Se diagnostica trastorno del estado de
nimo no especificado cuando el clnico no puede determinar si la alteracin del estado de nimo es primaria, inducida por sustancias o debida a enfermedad mdica.
378
mtico de un episodio hipomanaco, manaco o depresivo mayor. En la CIE-10, este trastorno est
recogido con el nombre de trastorno orgnico del estado de nimo.
379
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteracin del estado de nimo (Criterio A), que se considera provocada por los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento
somtico de la depresin o la exposicin a un txico) (Criterio B). Dependiendo de la naturaleza
de la sustancia y del contexto en el que aparecen los sntomas (p. ej., durante la intoxicacin o la
abstinencia), la alteracin puede suponer que el estado de nimo sea depresivo o con una notable
prdida de intereses o del placer, o que sea un estado de nimo elevado, expansivo o irritable. Si
bien el cuadro clnico de la alteracin del estado de nimo puede ser parecido al de un episodio
depresivo mayor, manaco, mixto o hipomanaco, no es necesario que se cumplan los criterios
completos para uno de estos episodios. El tipo de sntoma predominante puede indicarse utilizando uno de los subtipos siguientes: con sntomas depresivos, con sntomas manacos, con sntomas
mixtos. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo que
no sea inducido por sustancias (Criterio C). No se efecta el diagnstico si los sntomas del estado de nimo slo aparecen en el transcurso de un delirium (Criterio D). Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos el sujeto puede ser an capaz de desenvolverse, pero a costa de un esfuerzo importante. Este diagnstico debe establecerse en lugar del de
una intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias slo si los sntomas son excesivos
comparados con los habitualmente asociados al sndrome de intoxicacin o de abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue de un trastorno del estado de nimo primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. En el caso de las drogas tiene que haber pruebas de intoxicacin o abstinencia en la historia clnica, en la exploracin
fsica o en los hallazgos de laboratorio. Los trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias slo se producen en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los
trastornos del estado de nimo primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o
pueden producirse tras largos perodos de abstinencia. Debido a que en algunas sustancias el estado de abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de la alteracin del estado de nimo puede ocurrir hasta 4 semanas despus del abandono de la sustancia. Otra consideracin es la
referente a la presencia de sntomas atpicos para un trastorno del estado de nimo primario (p. ej.,
edad de inicio o curso atpicos). Por ejemplo, la aparicin por primera vez de un episodio manaco en una persona mayor de 45 aos debe alertar al clnico sobre la posibilidad de que se encuentre
ante un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Por el contrario, los factores que
sugieren que los sntomas efectivos son atribuibles a un trastorno primario del estado de nimo,
incluyen la persistencia de los sntomas durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor
de 1 mes) tras el final de la intoxicacin o la abstinencia de la sustancia, la aparicin de sntomas
claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia
utilizada o la duracin del uso, o una historia de episodios primarios recidivantes previos de trastornos del estado de nimo.
Algunas medicaciones (p. ej., estimulantes, esteroides, L-dopa, antidepresivos) u otros tratamientos somticos de la depresin (p. ej., teraputica electroconvulsiva o teraputica lumnica)
pueden inducir alteraciones del estado de nimo similares a la mana. El juicio clnico es esencial
para determinar si el tratamiento es verdaderamente el causante o si se ha producido el inicio de
un trastorno del estado de nimo primario mientras el sujeto estaba siguiendo el tratamiento. Por
ejemplo, los sntomas manacos que aparezcan en una persona que sigue tratamiento con litio no
380
sern diagnosticados como trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, porque no es
probable que el litio provoque episodios parecidos a la mana. Por otro lado, un episodio depresivo que se presente en las primeras semanas de un tratamiento con alfa-metildopa (un frmaco antihipertensivo), en una persona sin historia de trastorno del estado de nimo, ser calificado con el
diagnstico de trastorno del estado de nimo inducido por alfa-metildopa, con sntomas depresivos. En algunos casos una enfermedad preexistente (p. ej., un trastorno depresivo mayor recidivante) puede recidivar mientras la persona est tomando simultneamente una medicacin con capacidad para causar sntomas depresivos (p. ej., L-dopa, anticonceptivos). En estos casos el clnico debe juzgar hasta qu punto el medicamento es la causa en esta situacin particular. Para una
discusin ms precisa de los trastornos relacionados con sustancias vase la pgina 181.
Subtipos y especificaciones
Pueden emplearse los siguientes subtipos para indicar el sntoma predominante en el cuadro:
Con sntomas depresivos. Se emplea este subtipo si el estado de nimo predominante es depresivo.
Con sntomas manacos. Se emplea este subtipo si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable.
Con sntomas mixtos. Se emplea este subtipo si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno de ellos predomine.
El contexto en el que se hayan iniciado los sntomas puede indicarse utilizando las especificaciones siguientes:
De inicio durante la intoxicacin. Se debe usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y si los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin.
De inicio durante la abstinencia. Se debe usar esta especificacin si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y si los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia.
Procedimiento de tipificacin
El nombre del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias empieza con la sustancia
especfica o el tratamiento somtico (p. ej., cocana, amitriptilina, teraputica electroconvulsiva)
que, presuntamente, estn causando los sntomas afectivos. El cdigo diagnstico se selecciona de
la relacin de sustancias que se proporciona con los criterios. Para las sustancias que no encajen
en ninguna de las dos clases (p. ej., amitriptilina) y para algunos tratamientos somticos (p. ej., teraputica electroconvulsiva), se debe utilizar el cdigo para otras sustancias. El nombre del trastorno (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por cocana) va seguido por el subtipo que indica el tipo de presentacin sintomtica predominante y de la especificacin que indica el contexto en el que aparecen los sntomas (p. ej., F14.8 Trastorno del estado de nimo inducido por
cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia [292.84]). Cuando se considera
que son ms de una las sustancias que desempean un papel significativo en la aparicin de los
sntomas afectivos, debe registrarse cada una por separado (p. ej., F14.8 Trastorno del estado de
nimo inducido por cocana, con sntomas manacos, de inicio durante la abstinencia [292.84];
F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por teraputica lumnica, con sntomas manacos
381
[292.84]). Si se considera que una sustancia es el factor etiolgico, pero no se conoce de qu sustancia o clase de sustancias se trata, puede utilizarse la categora F19.8 Trastorno del estado de
nimo inducido por una sustancia desconocida [292.84].
Sustancias especficas
Los trastornos del estado de nimo pueden presentarse en asociacin con intoxicacin por las
siguientes clases de sustancias: alcohol; alucingenos; anfetaminas y sustancias de accin similar;
cocana; fenciclidina y sustancias de accin similar; inhalantes; opiceos; sedantes, hipnticos y
ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. Los trastornos del estado de nimo pueden presentarse en asociacin con abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetaminas y
sustancias de accin similar; cocana; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas.
Entre los medicamentos que provocan sntomas psicticos se incluyen anestsicos y analgsicos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos y medicamentos antiparkinsonianos,
medicamentos antiulcerosos, medicamentos cardacos, contraceptivos orales, medicamentos psicotropos (p. ej., antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicticos, disulfiram), relajantes musculares, esteroides y sulfonamidas. Algunos medicamentos tienen unas probabilidades especialmente
altas de producir sntomas depresivos (p. ej., altas dosis de reserpina, corticoides y esteroides anabolizantes). Tngase en cuenta que sta no es un lista exhaustiva de los medicamentos posibles y
que muchos otros producen ocasionalmente reacciones depresivas idiosincrsicas. Los metales pesados y las toxinas (p. ej., sustancias voltiles como la gasolina y la pintura, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monxido de carbono, dixido de carbono) tambin pueden inducir
alteraciones del estado de nimo.
Diagnstico diferencial
Las alteraciones del estado de nimo son corrientes en la intoxicacin por sustancias y en la
abstinencia de sustancias y el diagnstico de intoxicacin por una sustancia especfica o de abstinencia de una sustancia especfica suele ser suficiente para calificar el cuadro clnico. nicamente se debe establecer el diagnstico de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
en lugar del diagnstico de intoxicacin por o abstinencia de sustancias cuando los sntomas exceden de los habitualmente asociados a los sndromes de intoxicacin o abstinencia y cuando son
de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Por ejemplo, el estado de nimo disfrico es un sntoma caracterstico de la abstinencia de cocana. El trastorno del
estado de nimo inducido por cocana slo se debe diagnosticar en lugar de la abstinencia de cocana si la alteracin del estado de nimo es sustancialmente ms intensa de la que se observa habitualmente en la abstinencia de cocana y si es de suficiente gravedad como para merecer atencin y tratamiento independientes.
Si la alteracin del estado de nimo inducida por sustancias aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium, los sntomas son considerados como una caracterstica asociada al delirium y no son diagnosticados por separado. En los cuadros clnicos inducidos por sustancias
que contienen una mezcla de diferentes tipos de sntomas (p. ej., sntomas afectivos, psicticos
y de ansiedad), el tipo especfico de trastorno inducido por sustancias depende del tipo de sntomas que predomine en el cuadro clnico.
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno primario del estado de nimo por el hecho de que se considera que una sustancia est etiolgicamente relacionada con los sntomas (v. pg. 379).
382
El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias debido a un tratamiento prescrito por
una enfermedad mental o mdica debe iniciarse mientras el sujeto est tomando el medicamento
(o durante la retirada si es que hay un sndrome de abstinencia asociado con dicho medicamento).
Una vez que el tratamiento ha sido interrumpido, los sntomas psicticos normalmente remiten al
cabo de unos das o semanas (dependiendo de la vida media de la sustancia y de la existencia de
un sndrome de abstinencia). Si los sntomas persisten ms all de 4 semanas, hay que considerar
otras causas de la alteracin del estado de nimo.
Puesto que los sujetos con enfermedades mdicas suelen tomar medicamentos para estas enfermedades, el clnico debe considerar la posibilidad de que los sntomas afectivos estn causados
por los efectos fisiolgicos de la enfermedad mdica ms que por el medicamento, en cuyo caso
se diagnostica un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Frecuentemente, la historia clnica proporciona la base principal para llegar a esta conclusin. A veces es necesario un cambio en el tratamiento de la enfermedad mdica (p. ej., cambio o interrupcin del medicamento) para determinar empricamente si la medicacin es el agente causal para aquella persona. Si el clnico ha comprobado que la alteracin es debida tanto a una enfermedad mdica como
al consumo de una sustancia, pueden realizarse ambos diagnsticos (p. ej., trastorno del estado de
nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias).
Cuando no hay datos suficientes para determinar si los sntomas afectivos son debidos a una sustancia (incluido un medicamento) o a una enfermedad mdica o si son primarios (p. ej., no debidos a una sustancia ni a una enfermedad mdica), se hablar de trastorno depresivo no especificado o de trastorno bipolar no especificado.
los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia
(contina)
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas exceden de los normalmente asociados con el sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Cdigo para trastorno del estado de nimo inducido por (sustancia especfica):
F10.8 Alcohol [291.8]; F16.8 Alucingenos [292.84]; F15.8 Anfetaminas (o sustancias de accin similar) [292.84]; F14.8 Cocana [292.84]; Fenciclidina (o sustancias de accin similar) [292.84]; F18.8 Inhalantes [298.84]; F11.8 Opiceos
[298.84]; F13.8 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.84]; F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.84]
Especificar tipo:
Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo
Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico
o irritable
Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que
ninguno de ellos predomine
Especificar si (v. la tabla de la pg. 183 para comprobar si es aplicable a la sustancia):
De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para la intoxicacin
por la sustancia y los sntomas aparecen durante la intoxicacin
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia de
la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia
383
384
Se dispone de diversas especificaciones aplicables a los trastornos del estado de nimo, cuya finalidad es la de aumentar la especificidad diagnstica y proporcionar subgrupos ms homogneos,
facilitar la seleccin del tratamiento y mejorar la prediccin del pronstico. Las siguientes especificaciones se refieren al episodio afectivo actual (o ms reciente): gravedad/psicosis/remisin, crnico, con sntomas catatnicos, con sntomas melanclicos, con sntomas atpicos y de inicio en el posparto. Las especificaciones que indican la gravedad, la remisin y los sntomas psicticos pueden ser
codificados en el quinto dgito del cdigo diagnstico de la mayora de los trastornos del estado de
nimo. Las dems especificaciones no se pueden codificar. La tabla 1 indica qu especificaciones referidas al episodio son aplicables a cada uno de los trastornos del estado de nimo.
Tabla 1. Especificaciones del episodio que se aplican a los trastornos del estado de nimo
Gravedad/
psicosis/
remisin
Crnico
Con
sntomas
catatnicos
Con
sntomas
melanclicos
Con
sntomas
atpicos
De
inicio en el
posparto
X
X
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin
para el episodio depresivo mayor
Estas especificaciones son aplicables al episodio depresivo mayor ms reciente en un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor en un trastorno bipolar I o II slo si se tra-
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ta del episodio ms reciente. Si actualmente se cumplen los criterios para el episodio depresivo
mayor, ste se puede clasificar como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o grave con
sntomas psicticos. Si ya han dejado de cumplirse los criterios, la especificacin indica si el episodio est en remisin parcial o total. En el transcurso depresivo mayor y la mayora de los trastornos bipolares I, la especificacin se recoge en el cuarto dgito de la codificacin del trastorno.
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos. La gravedad se considera leve, moderada
o grave en base al nmero de sntomas de los criterios, la gravedad de los sntomas y el grado de
incapacidad funcional y malestar. Los episodios leves se caracterizan por la presencia de slo cinco o seis sntomas depresivos y por una incapacidad leve o por una capacidad de funcin normal,
pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual. Los episodios graves sin sntomas psicticos
se caracterizan por la presencia de la mayora de los sntomas de los criterios y por una incapacidad evidente y observable (p. ej., incapacidad para trabajar o para cuidar de los hijos). Los episodios moderados tienen una gravedad intermedia entre los leves y los graves.
Grave con sntomas psicticos. Esta especificacin indica la presencia de ideas delirantes
o alucinaciones (en general auditivas). En la mayora de los casos el contenido de las ideas delirantes y las alucinaciones es consistente con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo incluyen ideas delirantes de culpa (p. ej., ser responsable de la
enfermedad de un ser querido), ideas delirantes de ser merecedor de un castigo (p. ej., ser castigado por una transgresin moral o por algn fallo personal), ideas delirantes nihilistas (p. ej., destruccin personal o del mundo), ideas delirantes somticas (p. ej., tener cncer o que el cuerpo se
est pudriendo) o ideas delirantes de ruina (p. ej., estar en quiebra). Cuando hay alucinaciones,
stas generalmente son transitorias y no elaboradas, y pueden consistir en voces que reprenden al
sujeto por sus defectos o sus pecados.
Con menor frecuencia, el contenido de las alucinaciones o de las ideas delirantes no tiene relacin aparente con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos no congruentes con el estado
de nimo consisten en ideas delirantes de persecucin (sin el tema depresivo de que el sujeto se
crea merecedor de ser perseguido), ideas delirantes de insercin del pensamiento (p. ej., los pensamientos de uno no son los suyos propios), ideas delirantes de difusin del pensamiento (p. ej.,
los dems pueden or los pensamientos propios) e ideas delirantes de control (p. ej., las propias acciones estn bajo un control externo). Estos sntomas estn asociados a un mal pronstico. El clnico puede indicar la naturaleza de los sntomas psicopticos mediante las especificaciones con
sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo y con sntomas psicticos no congruentes
con el estado de nimo.
En remisin parcial, en remisin total. La remisin total requiere un perodo de al menos
2 meses en los que no haya sntomas significativos de depresin. Hay dos formas de considerar
que un episodio se encuentra en remisin parcial: 1) cuando todava hay algunos sntomas del episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, y 2) cuando ya no quedan
sntomas significativos del episodio depresivo mayor, pero el perodo de remisin es an menor
de 2 meses. Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, no se establece el diagnstico de trastorno depresivo mayor, en remisin parcial, una vez han dejado de
cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor: en su lugar el diagnstico es
de trastorno distmico y trastorno depresivo mayor, historia anterior.
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Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico y
sntomas que provocan slo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los dems [Para CIE-9-MC .x1].
Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves [Para CIE-9-MC
.x2].
Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el diagnstico y sntomas que interfieren notablemente las actividades laborales o
sociales habituales, o las relaciones con los dems [Para CIE-9-MC .x3].
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de
nimo [Para CIE-9-MC .x4]:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y
alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con los temas
depresivos), insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas delirantes
de control.
En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya
no se cumplen totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un
perodo sin sntomas significativos del episodio depresivo mayor con una duracin
menor de 2 meses. (Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno
distmico, slo se establece el diagnstico de trastorno distmico una vez han dejado
de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor.)
En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.
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Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos. La gravedad se considera leve, moderada
o grave en base al nmero de sntomas de los criterios, la gravedad de los sntomas, el grado de
incapacidad funcional y la necesidad de supervisin. Los episodios leves se caracterizan por la
prersencia de slo tres o cuatro sntomas manacos. Los episodios moderados estn caracterizados
por un gran aumento de la actividad o por el deterioro del juicio. Los episodios graves sin sntomas psicticos se caracterizan por la necesidad de supervisin prcticamente continua para proteger al sujeto del dao que se pueda causar a s mismo o a los dems.
Grave con sntomas psicticos. Esta especificacin indica la presencia de ideas delirantes
o alucinaciones (en general auditivas). En la mayora de los casos el contenido de las ideas delirantes y las alucinaciones es consistente con los temas manacos; es decir, son sntomas psicticos
congruentes con el estado de nimo. Por ejemplo, el sujeto puede escuchar la voz de Dios explicndole que tiene una misin especial que cumplir. Las ideas delirantes de persecucin pueden estar basadas en la idea de que la persona est siendo perseguida a causa de alguna relacin o de alguna cualidad especial.
Con menor frecuencia, el contenido de las alucinaciones o las ideas delirantes no tiene una relacin aparente con los temas manacos; es decir, son sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo. Pueden consistir en ideas delirantes de persecucin (sin una relacin directa con temas grandiosos), ideas delirantes de insercin del pensamiento (p. ej., los pensamientos de uno no
son los propios), ideas delirantes de difusin del pensamiento (p. ej., los dems pueden or los pensamientos propios) e ideas delirantes de control (p. ej., las propias acciones estn bajo un control
externo). Estos sntomas pueden estar asociados a un peor pronstico. El clnico puede indicar la
naturaleza de los sntomas psicticos mediante las especificaciones con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo y con sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo.
En remisin parcial, en remisin total. La remisin total requiere un perodo de al menos
2 meses en los que no haya sntomas significativos de mana. Hay dos formas de considerar que
un episodio se encuentra en remisin parcial: 1) cuando todava hay algunos sntomas de un episodio manaco, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, y 2) cuando ya no quedan sntomas significativos del episodio manaco, pero el perodo de remisin es an menor de 2 meses.
Nota: Codificar en el cuarto dgito. Puede ser aplicable al episodio manaco de un trastorno bipolar I slo
en el caso de que se trate del episodio afectivo ms reciente.
Leve: Se cumplen los sntomas de los criterios mnimos para un episodio manaco.
Moderado: Gran aumento de la actividad o deterioro del juicio.
Grave sin sntomas psicticos: Se necesita una supervisin prcticamente continua
para proteger al sujeto del dao fsico que se pueda causar a s mismo o a los dems.
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de
nimo:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas manacos tpi(contina)
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congruentes con el estado de nimo. Pueden consistir en ideas delirantes de insercin del pensamiento (p. ej., los pensamientos de uno no son los suyos propios), ideas delirantes de difusin del
pensamiento (p. ej., los dems pueden or los pensamientos propios) e ideas delirantes de control
(p. ej., las propias acciones estn bajo un control externo). Estos sntomas pueden estar asociados
a un peor pronstico. El clnico puede indicar la naturaleza de los sntomas psicopticos mediante las especificaciones con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo y con sntomas
psicticos no congruentes con el estado de nimo.
En remisin parcial, en remisin total. La remisin total requiere un perodo de al menos
2 meses en los que no haya sntomas significativos de mana o de depresin. Hay dos formas
de considerar que un episodio se encuentra en remisin parcial: 1) cuando todava hay algunos
sntomas de un episodio mixto, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, y 2) cuando no
hay sntomas significativos del episodio mixto, cuando el perodo de remisin es an menor de
2 meses.
Leve: Slo se cumplen los sntomas de los criterios mnimos para un episodio manaco y un episodio depresivo mayor.
Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves.
Grave sin sntomas psicticos: Se necesita una supervisin prcticamente continua
para proteger al sujeto del dao fsico que se pueda causar a s mismo o a los dems.
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de
nimo:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo contenido es enteramente consistente con los temas manacos o depresivos tpicos.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y
alucinaciones cuyo contenido no consiste en los temas manacos o depresivos tpicos. Se incluyen sntomas como ideas delirantes de persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos o los de grandiosidad), insercin del pensamiento e
ideas delirantes de ser controlado.
En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio mixto, pero ya no se cumplen totalmente los criterios, o despus del final del episodio mixto hay un perodo sin
sntomas significativos del episodio mixto con una duracin inferior a 2 meses.
En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de la alteracin.
No especificado.
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391
(4)
(5)
inmovilidad motora que puede manifestarse por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o por estupor
actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos)
negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a cualquier tipo de
rdenes, o mantenimiento de una postura rgida contra todo intento de ser movido)
peculiaridades del movimiento voluntario que pueden manifestarse en la postura
(adopcin voluntaria de posturas extraas o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos patentes o gesticulacin exagerada
ecolalia o ecopraxia
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siempre hay cambios psicomotores, que son observables por los dems. Los sujetos con sntomas
melanclicos tienen menos probabilidades de presentar un trastorno premrbido de la personalidad o de tener un precipitante claro del episodio y de responder a una prueba con un placebo. Es
ms probable que estos sujetos hayan respondido anteriormente a medicamentos antidepresivos o
a teraputica electroconvulsiva y tambin es ms probable que respondan en el episodio actual.
Los sntomas melanclicos se dan por igual en ambos sexos, pero son ms frecuentes en los sujetos mayores. Estos sntomas muestran tan slo una discreta tendencia a repetirse en diferentes episodios en el mismo sujeto. Son ms frecuentes en pacientes ingresados que en los ambulatorios y
es menos probable que se presenten en los episodios depresivos mayores leves que en los graves,
as como tambin es ms probable que se presenten en los que tienen sntomas psicticos. Los sntomas melanclicos se asocian con mayor frecuencia a los hallazgos de laboratorio del tipo de la
no supresin con desametaxona, hiperfuncin corticosuprarrenal, reduccin de la latencia de los
movimientos oculares rpidos (REM), test de provocacin con tiramina anormal y asimetra anormal en la prueba de escucha dictica.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (p. ej., el estado de
nimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento
experimentado tras la muerte de un ser querido)
la depresin es habitualmente peor por la maana
despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)
enlentecimiento o agitacin psicomotores
anorexia significativa o prdida de peso
culpabilidad excesiva o inapropiada
393
394
395
ria previa de un trastorno del estado de nimo (especialmente un trastorno bipolar I). Una vez que
una mujer ha tenido un episodio posparto con sntomas psicticos, el riesgo de recidiva en cada parto posterior es del 30-50 %. Tambin hay datos que sugieren un aumento del riesgo de episodios
afectivos psicticos posparto en las mujeres con historia de trastorno del estado de nimo con historia familiar de trastornos bipolares. Los episodios posparto deben diferenciarse del delirium que
se presenta en el perodo posparto, que se caracteriza por un descenso del nivel de alerta o atencin.
Se dispone de diversas especificaciones para los trastornos del estado de nimo, cuya finalidad es la de aumentar la especificidad diagnstica y crear subgrupos ms homogneos, ayudar a
la seleccin del tratamiento y mejorar la prediccin pronstica. Las especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes incluyen las especificaciones de curso longitudinal (con
o sin recuperacin total interepisdica), patrn estacional y ciclos rpidos. Estas especificaciones
no se pueden codificar. La tabla 2 indica qu especificaciones del curso son aplicables a cada trastorno del estado de nimo.
Tabla 2. Especificaciones del curso que se aplican a los trastornos del estado de nimo
Patrn estacional
Ciclos rpidos
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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ciarse a hipotiroidismo, algunas enfermedades neurolgicas (p. ej., esclerosis mltiple), retraso
mental, traumatismo craneal o tratamiento antidepresivo. Los ciclos rpidos pueden aparecer en
cualquier momento en el curso de un trastorno bipolar y pueden aparecer y desaparecer, especialmente si van asociados a la utilizacin de antidepresivos. La presencia de ciclos rpidos va asociada a un peor pronstico a largo plazo.
Nota: Los episodios estn delimitados por una remisin total o parcial durante al menos 2 meses o por un
cambio a un episodio de polaridad opuesta (p. ej., episodio depresivo mayor a episodio manaco).
Trastornos de ansiedad
En esta seccin se describen los siguientes trastornos de ansiedad: trastornos de angustia sin
agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia,
fobia especfica, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico,
trastorno por estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansiedad no especificado. En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia,
de ah que los criterios para el diagnstico de estas dos entidades se expongan por separado al
principio de esta seccin.
La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparicin sbita de sntomas de
aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminente. Durante estas crisis tambin aparecen sntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresin o malestar torcico, sensacin de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control.
La agorafobia se caracteriza por la aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en
lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia.
El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e
inesperadas que causan un estado de permanente preocupacin al paciente. El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carcter recidivante e
inesperado.
La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y sntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia
inesperadas.
La fobia especfica se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como
respuesta a la exposicin a situaciones u objetos especficos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.
La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente significativa como
respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitacin.
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propsito es neutralizar dicha ansiedad).
El trastorno por estrs postraumtico se caracteriza por la reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos al aumento de la activacin (arousal) y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma.
El trastorno por estrs agudo se caracteriza por sntomas parecidos al trastorno por estrs
postraumtico que aparecen inmediatamente despus de un acontecimiento altamente traumtico.
401
402
Trastornos de ansiedad
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carcter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.
El trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica se caracteriza por sntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente.
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por sntomas prominentes
de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco o txico.
El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta seccin con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitacin fbica prominentes, que
no renen los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad especficos ya mencionados (bien
sntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una informacin inadecuada o contradictoria).
Debido a que el trastorno por ansiedad de separacin (que se caracteriza por la aparicin de
ansiedad coincidiendo con la separacin de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se
incluye en la seccin Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia (v. pg. 116).
La evitacin fbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales
se denomina trastorno por aversin al sexo y se encuentra recogido en la seccin Trastornos sexuales y de la identidad sexual (v. pg. 505).
Trastornos de ansiedad
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Nota: No se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del trastorno especfico en que aparece la crisis de angustia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]
[pg. 411]).
404
Trastornos de ansiedad
Agorafobia
Caractersticas diagnsticas
Dado que la agorafobia suele aparecer en el contexto del trastorno de angustia con agorafobia
y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia, su descripcin y sus criterios diagnsticos
se exponen por separado en este apartado. La caracterstica esencial de la agorafobia es la aparicin
de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia (v. pg. 402) o sntomas similares a la
angustia (p. ej., miedo a padecer despeos diarreicos o crisis bruscas de inestabilidad), puede no
disponerse de ayuda (Criterio A). Esta ansiedad suele conducir de forma tpica a comportamientos
permanentes de evitacin de mltiples situaciones, entre los que cabe citar el estar solo dentro o
fuera de casa; mezclarse con la gente; viajar en automvil, autobs, o avin; o encontrarse en un
puente o en un ascensor. Algunos individuos son capaces de exponerse a las situaciones temidas,
si bien esta experiencia les produce un considerable terror. A menudo, a estos individuos les resulta ms fcil encararse a las situaciones temidas si se hallan en compaa de un conocido (Criterio
B). El comportamiento de evitacin de estas situaciones puede conducir a un deterioro de la capacidad para efectuar viajes de trabajo o para llevar a cabo las responsabilidades domsticas (p. ej., ir
al supermercado, llevar los nios al mdico). Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C). El diagnstico diferencial
entre la agorafobia y la fobia social o especfica y el trastorno de ansiedad por separacin grave puede ser difcil, ya que todas estas entidades se caracterizan por comportamientos de evitacin de situaciones especficas. Las cuestiones relativas al diagnstico de los casos situacionales se hallan recogidas en los respectivos apartados de Diagnstico diferencial de los textos correspondientes a
los trastornos donde los comportamientos de evitacin constituyen un sntoma esencial o asociado.
(contina)
Trastornos de ansiedad
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B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de
angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia
de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej.,
evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de
ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia
(v. pg. 402) recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparicin, durante un perodo como mnimo
de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por
sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis (Criterio A). Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., intoxicacin por cafena) o de una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) (Criterio C). Por ltimo, las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental (p. ej., fobia social o especfica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico o trastorno de ansiedad por separacin) (Criterio D). Dependiendo de si se renen o no los criterios de la agorafobia (v. pg. 404), el diagnstico ser
F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] (Criterio B).
Una crisis de angustia inesperada (espontnea, no precipitada por desencadenantes ambientales) se caracteriza, como es lgico, por su no asociacin a desencadenantes ambientales (es decir,
406
Trastornos de ansiedad
aparece sin ningn motivo identificable). Para efectuar el diagnstico de trastorno de angustia se
requiere haber presentado por lo menos dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayora de
los individuos refieren haber padecido un nmero considerablemente mayor. Estos individuos suelen presentar asimismo crisis de anguista ms o menos relacionadas con una situacin determinada (es decir, crisis de angustia que tienen ms probabilidades de aparecer en unas situaciones concretas, aunque no se asocien a ellas de forma invariable). Las crisis de angustia situacionales (es
decir, las que se asocian casi invariable e inmediatamente con la exposicin a un desencadenante
ambiental) tambin pueden aparecer, aunque son menos frecuentes.
La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Por ejemplo, algunos
individuos las presentan con una periodicidad moderada (p. ej., una vez a la semana), pero regular desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis ms
frecuentes (p. ej., cada da durante 1 semana), separadas por semanas o meses sin padecer una sola
crisis de angustia, o bien presentndolas con una frecuencia considerablemente menor (p. ej., dos
cada mes) durante un perodo de varios aos. Las crisis con sntomas limitados (es decir, crisis
idnticas a las crisis de angustia completas, excepto por el hecho de que el miedo o la ansiedad
sbitas se acompaan de menos de 4 de los 13 sntomas adicionales) son muy frecuentes en el trastorno de angustia. Aunque la distincin entre las crisis de angustia completas y las crisis con sntomas limitados no deja de ser algo arbitraria, las primeras se asocian a una mayor tasa de morbididad. La mayora de los individuos que presentan crisis con sntomas limitados sufren crisis de
angustia completas en algn momento del curso del trastorno.
Los individuos con crisis de angustia se preocupan de una manera caracterstica en relacin
con las implicaciones o consecuencias que aqullas pueden tener en su vida. Algunos temen
que las crisis de angustia anuncien la aparicin de una enfermedad no diagnosticada que puede poner en peligro su vida (p. ej., enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de controles mdicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que las crisis de angustia indican que se estn volviendo locos, estn perdiendo el control o ponen en evidencia su debilidad emocional. Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio
comportamental significativo (p. ej., abandonan su puesto de trabajo), pero niegan tener miedo
a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por sus posibles consecuencias. La preocupacin por la posible aparicin de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele
asociarse al desarrollo de comportamientos de evitacin que pueden reunir los criterios de la
agorafobia (v. pg. 404), en cuyo caso debe efectuarse el diagnstico de trastorno de angustia
con agorafobia.
Trastornos de ansiedad
407
de causarles una ansiedad crnica y debilitante y conducirles a una visita excesiva a los centros
asistenciales. Este patrn sintomtico puede llevar a una desestructuracin emocional y econmica.
En algunos casos la prdida o la afectacin de algunas relaciones interpersonales importantes
(p. ej., abandono del hogar en busca de independencia, divorcio) se relacionan con el inicio o
la exacerbacin de un trastorno de angustia. Una de las consecuencias frecuentes de este trastorno es la presencia de desmoralizacin, que lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados,
avergonzados e infelices por las dificultades que experimentan al llevar a cabo sus actividades diarias. Estos individuos suelen atribuir este fenmeno a una falta de fuerza o de carcter. Esta
desmoralizacin puede generalizarse a reas que van ms all de los problemas especficos relacionados con la angustia. Estos individuos suelen faltar al trabajo o a la escuela por sus continuas
visitas al mdico o a los servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a despidos o expulsiones de
centros educativos.
Los individuos con trastorno de angustia muestran una notable incidencia (50-65 %) de trastorno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos el trastorno
de angustia coincide con o precede a la aparicin del trastorno depresivo mayor. Un subgrupo de
casos trata su ansiedad con alcohol o frmacos, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno relacionado con sustancias como consecuencia directa de este hecho. Tambin es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, hecho ste especialmente constatable en los centros asistenciales y en los individuos que presentan un tipo de agorafobia de carcter ms intenso (diversos estudios revelan que entre un 15 y un 30 % de las personas con trastorno de angustia presenta
fobia social; entre un 8 y un 10 %, trastorno obsesivo-compulsivo; entre un 10 y un 20 %, fobia
especfica, y un 25 %, trastorno de ansiedad generalizada). Este trastorno se ha asociado tambin
al trastorno de ansiedad por separacin tpico de la infancia.
408
Trastornos de ansiedad
Prevalencia
Estudios epidemiolgicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la
prevalencia del trastorno de angustia (con o sin agorafobia) se sita entre el 1,5 y el 3,5 %. Las
cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 2 %. Entre un tercio y la mitad de los individuos
diagnosticados de trastorno de angustia en la poblacin general presentan tambin agorafobia, si
bien esta ltima puede observarse todava ms frecuentemente en poblacin clnica.
Curso
La edad de inicio del trastorno de angustia vara considerablemente, si bien lo ms tpico es
que el inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta dcada de la vida,
lo que podra indicar una distribucin de tipo bimodal, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta dcada de la vida. Un nmero reducido de casos puede iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno tambin puede aparecer,
aunque es muy poco frecuente, en mayores de 45 aos. Las descripciones retrospectivas que efectan los individuos visitados en los centros asistenciales sugieren que el curso tpico es de carcter crnico, con altas y bajas. Algunas personas presentan brotes episdicos separados por aos
de remisin, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomtico intenso. Aunque la agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo en el primer ao de las crisis de angustia recidivantes. El curso de la agorafobia y su relacin con el curso de las crisis de
angustia con variables. En ocasiones una disminucin o remisin de las crisis de angustia es seguida de cerca por una disminucin correspondiente de la evitacin y ansiedad agorafbicas. Otras
veces la agorafobia adquiere un carcter crnico independiente de la presencia o ausencia de crisis de angustia. Algunos individuos manifiestan que disminuyen la frecuencia de las crisis de angustia evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de asistencia terciaria (en los que puede haber un sesgo de seleccin de los
casos con peor pronstico) sugieren que, al cabo de 6-10 aos de tratamiento, cerca del 30 % de
los individuos se encuentra bien, entre el 40 y el 50 % han mejorado, pero siguen con algunos sntomas, y el 20-30 % restante sigue igual o incluso peor.
Patrn familiar
Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tienen entre cuatro
y siete veces ms probabilidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los centros asistenciales entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con trastorno de angustia no presentan el antecedente de un pariente de primer grado afectado. Los estudios con gemelos indican una
influencia gentica en la aparicin del trastorno de angustia.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de trastorno de angustia no debe efectuarse si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica, en cuyo caso el
diagnstico adecuado es trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica (v. pg. 448). Entre las enfermedades mdicas que pueden producir crisis de angustia se encuentran el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el feocromocitoma, los trastornos del sistema vestibular, los trastornos comiciales y las enfermedades cardacas (p. ej., arritmias, taquicardia supraventricular). Las
Trastornos de ansiedad
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pruebas de laboratorio (p. ej., niveles sricos de calcio en el hiperparatiroidismo) o las exploraciones fsicas (p. ej., en las enfermedades cardacas) pueden ser tiles para determinar el papel
etiolgico de la enfermedad mdica. Tampoco debe diagnosticarse un trastorno de angustia si las
crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos), en cuyo caso el diagnstico adecuado es trastorno de ansiedad inducido
por sustancias (v. pg. 451). La intoxicacin con estimulantes del sistema nervioso central (p. ej.,
cocana, anfetaminas, cafena) o con Cannabis, y el abandono del consumo de depresores del sistema nervioso central (p. ej., alcohol, barbitricos) pueden precipitar una crisis de angustia. Sin
embargo, si estas crisis siguen apareciendo fuera del contexto del consumo de la sustancia (p. ej.,
mucho tiempo despus de haber pasado los efectos de una intoxicacin o de un sndrome de abstinencia), s debe considerarse el diagnstico de trastorno de angustia. Hechos como un inicio despus de los 45 aos o la presencia de sntomas atpicos durante la crisis de angustia (p. ej., vrtigo,
prdida de conciencia, prdida del control esfinteriano, dolores de cabeza, olvidos de palabras o amnesia) deben hacer sospechar que existe una enfermedad mdica o consumo de sustancias.
El trastorno de angustia debe diferenciarse de otros trastornos mentales (p. ej., otros trastornos de ansiedad y trastornos psicticos) que tambin pueden asociarse a crisis de angustia. El
trastorno de angustia, por definicin, se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas (espontneas, no desencadenadas por estmulos ambientales y sin ningn motivo aparente que
las justifique). Como ya se ha expuesto (v. pg. 402), existen tres tipos de crisis de angustia: inesperadas, situacionales y ms o menos relacionadas con una situacin determinada. La presencia de
crisis de angustia recidivantes e inesperadas, independientemente del momento del curso en que
aparezcan, es un requisito imprescindible para el diagnstico de trastorno de angustia. En cambio,
las crisis de angustia que tienen lugar en el contexto de otros trastornos de ansiedad son de carcter situacional, o ms o menos relacionadas con una situacin determinada (p. ej., en la fobia social estn desencadenadas por acontecimientos sociales, en la fobia especfica por un objeto o situacin determinados, en el trastorno obsesivo-compulsivo por la exposicin al motivo que centra las obsesiones [p. ej., exposicin a la suciedad en un individuo obsesionado por la
contaminacin] y en el trastorno por estrs postraumtico por estmulos que recuerdan el desencadenante).
El objeto en el que se centra la ansiedad tambin es til para diferenciar el trastorno de angustia con agorafobia de otros trastornos caracterizados por comportamientos de evitacin. La evitacin agorafbica se asocia al miedo de padecer una crisis de angustia, mientras que la evitacin
tpica de otros trastornos se relaciona con situaciones especficas (p. ej., miedo a ser observado,
humillado o a ruborizarse en la fobia social; miedo a las alturas, los ascensores o a cruzar puentes en la fobia especfica; miedo a la separacin en el trastorno de ansiedad por separacin, y
miedo a ser perseguido en el trastorno delirante).
El diagnstico diferencial entre fobia especfica de tipo situacional y trastorno de angustia con
agorafobia puede ser particularmente difcil, ya que en ambos trastornos pueden aparecer crisis de
angustia y comportamientos de evitacin de situaciones similares (p. ej., coches, aviones, transportes pblicos, recintos cerrados). El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza prototpicamente por crisis de angustia de aparicin inesperada que dan lugar a comportamientos de evitacin de mltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. Por su parte, el prototipo de fobia especfica de tipo situacional se caracteriza por la evitacin de situaciones en
ausencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. En algunos casos se dan cuadros que
quedan a medio camino entre ambos prototipos, y en estos casos el juicio clnico del especialista
es fundamental para decidir el diagnstico ms apropiado. Se han descrito cuatro factores que pueden ser tiles para establecer este diagnstico: el objeto del temor, el tipo y nmero de crisis de
angustia, el nmero de situaciones evitadas y el nivel de ansiedad intercurrente. Por ejemplo, un
individuo que nunca ha sentido miedo a los ascensores o ha evitado entrar en ellos presenta una
crisis de angustia en uno de ellos y empieza a tener miedo de acudir al trabajo por la necesidad de
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Trastornos de ansiedad
utilizarlo para llegar a su oficina, que se encuentra en el piso 24. Si a consecuencia de este hecho
el individuo empieza a tener varias crisis de angustia, pero nicamente en los ascensores (aunque
l slo manifiesta temor a padecer crisis de angustia), el diagnstico de fobia especfica podra ser
el ms adecuado. Si, por el contrario, el individuo sufre crisis de angustia inesperadas en otros lugares y empieza a evitar o a resistir penosamente una amplia variedad de situaciones por miedo a
padecer ms crisis de angustia, se puede afirmar con seguridad que el diagnstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Adems, la presencia de aprensin permanente ante nuevas crisis de angustia, incluso no estando expuesto o no anticipando situaciones potencialmente fbicas,
es suficiente para establecer el diagnstico de trastorno de angustia con agorafobia. Si el individuo
presenta crisis de angustia adicionales en otras situaciones, pero no comportamientos de evitacin
o de resistencia con intensa ansiedad, el diagnstico ms apropiado es trastorno de angustia sin agorafobia. Si el objeto de evitacin no est relacionado con el temor a padecer una crisis de angustia,
pero concierne a algn otro tipo de acontecimiento catastrfico (p. ej., accidente debido a la rotura
de los cables del ascensor), puede considerarse el diagnstico adicional de fobia especfica.
De forma similar, el diagnstico diferencial entre la fobia social y el trastorno de angustia con
agorafobia puede resultar igualmente complejo, sobre todo cuando existe evitacin de situaciones
exclusivamente sociales. El objeto del temor y el tipo de crisis de angustia pueden ser tiles para
efectuar esta distincin. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a hablar en pblico presenta una crisis de angustia mientras da una conferencia, y empieza a aterrorizarle la idea
de tener que volver a dar otra. Si a consecuencia de ello este individuo empieza a sufrir crisis de
angustia coincidiendo nicamente con actuaciones ante el pblico (aunque el objeto del temor sea
la posiblidad de padecer una nueva crisis de angustia), entonces el diagnstico de fobia social podra ser el ms adecuado. Si, por el contrario, el individuo sigue experimentando crisis de angustia con independencia de la situacin en que se encuentre, se puede afirmar con seguridad que el
diagnstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Los individuos con fobia social temen ser observados y rara vez presentan una crisis de angustia cuando estn solos, mientras que
en el trastorno de angustia con agorafobia los individuos pueden sentir ms ansiedad en situaciones donde precisamente estn faltos de alguien cercano. Por otra parte, las crisis de angustia nocturnas que despiertan al individuo son caractersticas del trastorno de angustia.
Cuando se cumplen los criterios para el diagnstico simultneo de trastorno de angustia y de
cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo, deben efectuarse ambos diagnsticos.
Sin embargo, si las crisis de angustia inesperadas aparecen en el contexto de otro trastorno (p. ej.,
trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad generalizada), pero no se acompaan de miedo
a experimentar una nueva crisis de angustia, inquietud constante por esta cuestin o cambio comportamental durante el perodo de por lo menos 1 mes, debe olvidarse el diagnstico adicional de
trastorno de angustia. Debido a que los sujetos con trastornos de angustia pueden automedicarse,
la presencia simultnea de trastornos relacionados con sustancias (sobre todo en relacin con Cannabis, alcohol y cocana) no es un hecho raro.
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C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad
cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., al estar lejos de casa o
de los seres queridos).
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Trastornos de ansiedad
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Prevalencia
En los centros asistenciales la mayora (ms del 95 %) de los individuos que acuden por agorafobia presentan igualmente un diagnstico (o historia) de trastorno de angustia. En cambio, la
prevalencia de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia es superior a la del trastorno de
angustia con agorafobia. No obstante, debido a la dificultad de una correcta valoracin clnica es
probable que las cifras de los estudios epidemiolgicos estn sobredimensionadas. Recientemente, varios especialistas se valieron de programas de entrevistas estndar para reevaluar a los individuos que haban sido diagnosticados de agorafobia sin historia de trastorno de angustia en estudios epidemiolgicos previos, y en la mayora de los casos observaron fobias especficas, pero no
agorafobia.
Curso
Se sabe poco sobre el curso de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Hay algunas pruebas anecdticas que sugieren que algunos casos persisten durante aos y determinan con
el tiempo un deterioro considerable.
Diagnstico diferencial
La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se diferencia del trastorno de angustia con
agorafobia por la ausencia de antecedentes de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. Los
comportamientos de evitacin en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia obedecen al
miedo de sentir incapacitacin o humillacin pblica como consecuencia de los sntomas similares a la angustia cuya aparicin es sbita e imprevisible, y no a las crisis de angustia completas
como ocurre en el trastorno de angustia con agorafobia. El diagnstico de trastorno de angustia
con agorafobia sigue siendo el adecuado en los casos en que las crisis de angustia acaban remitiendo, pero la agorafobia prevalece.
La agorafobia sin historia de trastorno de angustia tambin debe diferenciarse de otras causas
de agorafobia. En la fobia social los individuos eluden los actos sociales o las actuaciones ante el
pblico por miedo a que su comportamiento pueda humillarles o ponerles en apuros. En la fobia
especfica el individuo evita objetos o situaciones especficos temidos. En el trastorno depresivo mayor el individuo puede evitar vivir en casa debido a su apata, prdida de energa y anhedona. Los miedos persecutorios (tpicos del trastorno delirante) y el temor a contaminarse (caracterstico del trastorno obsesivo-compulsivo) pueden igualmente conducir a comportamientos
de evitacin generalizados. En el trastorno de ansiedad por separacin el nio elude situaciones que pueden separarle de su casa o de sus familiares cercanos.
Los individuos con algunas enfermedades mdicas pueden evitar algunas situaciones debido a
preocupaciones realistas sobre la posibilidad de hallarse incapacitados (p. ej., desmayos en isquemias transitorias) o en apuros (p. ej., despeos diarreicos en la enfermedad de Crohn). El diagnstico de agorafobia sin historia de trastorno de angustia slo debe considerarse si el temor o la
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Trastornos de ansiedad
comportamiento de evitacin son claramente excesivos en comparacin con los habitualmente asociados a la enfermedad mdica.
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sociales, o si la existencia de esta fobia provoca un malestar evidente (Criterio E). En los menores
de 18 aos los sntomas deben haber persistido durante al menos 6 meses antes de poder efectuar
el diagnstico de fobia especfica (Criterio F). La ansiedad, crisis de angustia o evitacin fbica no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia) (Criterio G).
El individuo experimenta un temor marcado, persistente y excesivo o irracional cuando se encuentra en presencia de objetos o situaciones especficos o bien cuando anticipa su aparicin. El
objeto del miedo puede ser la propia anticipacin del peligro o dao inherente al objeto o situacin (p. ej., el individuo puede temer viajar en avin debido al miedo a estrellarse, puede temer a
los perros por miedo a ser mordido o puede temer conducir un coche por miedo a tener un accidente).
Las fobias especficas tambin pueden hacer referencia a la posibilidad de perder el control,
angustiarse y desmayarse al exponerse al objeto temido. Por ejemplo, los individuos temerosos de
la sangre y las heridas pueden estar preocupados asimismo por la posibilidad de desmayarse, los
que tienen miedo a las alturas tambin pueden sentir inquietud por los mareos y los que tienen
miedo a las aglomeraciones pueden preocuparse asimismo por la posibilidad de perder el control
y empezar a gritar entre la gente.
En presencia del estmulo fbico aparece de forma inmediata y casi invariablemente una respuesta de ansiedad (p. ej., un individuo con fobia especfica a los gatos experimentar casi invariablemente y de forma inmediata una respuesta de ansiedad cuando se le fuerce a acercarse a
ellos). El nivel de ansiedad o temor suele variar en funcin del grado de proximidad al estmulo
fbico (p. ej., el miedo se intensifica a medida que el gato se acerca y disminuye a medida que
ste se aleja) y al grado en que la huida se ve limitada (p. ej., el miedo se intensifica a medida que
el ascensor se acerca al punto medio entre dos pisos y disminuye a medida que las puertas se van
abriendo al llegar al siguiente piso). Sin embargo, la intensidad del temor no siempre se relaciona
de forma tan previsible con el estmulo fbico (p. ej., una persona que tiene miedo a las alturas
puede experimentar grados variables de temor al cruzar el mismo puente en diferentes momentos).
En ocasiones aparecen crisis de angustia con sintomatologa completa como respuesta al estmulo
fbico, especialmente cuando la persona se ve obligada a permanecer en esa situacin o cree que
la huida es imposible. Debido a la aparicin de ansiedad anticipatoria cuando el individuo se ve
en la necesidad de entrar en situaciones fbicas para l, stas suelen acabar siendo evitadas. Con
menos frecuencia, el individuo se obliga a s mismo a soportar la situacin fbica, aunque esto
propicia la aparicin de una intensa ansiedad.
Los adultos que padecen este trastorno reconocen que la fobia es excesiva o irracional. En el
caso de que, por ejemplo, un individuo evite entrar en un ascensor porque est convencido de que
ha sido saboteado y no reconozca que este temor es excesivo e irracional, en vez de una fobia especfica debe diagnosticarse un trastorno delirante. Es ms, tampoco debe diagnosticarse una fobia especfica si el temor se considera coherente teniendo en cuenta el contexto en que se produce (p. ej., miedo a recibir un disparo en un coto de caza o en un barrio peligroso). La conviccin
o conciencia de que el temor es excesivo o irracional tienden a aumentar con la edad, pero no
constituyen un elemento diagnstico imprescindible en la infancia.
Los temores a objetos o situaciones circunscritas son muy frecuentes, sobre todo en los nios,
si bien en muchos casos el grado de deterioro a que dan lugar no es suficiente para establecer el
diagnstico. Si la fobia no provoca un malestar clnico significativo o un deterioro de la actividad
del individuo, no debe efectuarse el diagnstico de fobia especfica. Por ejemplo, un individuo que
tiene miedo a las serpientes hasta el punto de experimentar un intenso temor cuando est ante una
de ellas no debe ser diagnosticado de fobia especfica si reside en un rea donde no hay serpientes, sus actividades no se ven limitadas por el intenso temor que le infunden estos reptiles y no
siente malestar alguno por esta situacin.
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Trastornos de ansiedad
Subtipos
Pueden especificarse los siguientes subtipos para indicar el objeto del miedo o evitacin en la
fobia especfica (p. ej., fobia especfica, tipo animal).
Tipo animal. El miedo hace referencia a animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en
la infancia.
Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los
fenmenos atmosfricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la
infancia.
Tipo sangre-inyecciones-dao. El miedo hace referencia a la visin de sangre o heridas, o
a recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas de carcter invasivo. Este subtipo presenta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta
vasovagal.
Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones especficas como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribucin bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y
otro a mitad de la tercera dcada de la vida. Su incidencia en funcin del sexo, su patrn de
incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia.
Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos, entre los que se incluyen las
situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vmito, a la adquisicin de una enfermedad; fobia a los espacios (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes
u otros medios de sujecin), y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.
La distribucin de frecuencias de estos subtipos en los centros asistenciales para adultos, de la
ms a la menos frecuente, es la siguiente: situacional, ambiental, fobia a la sangre-inyeccionesdao y, por ltimo, animal. En muchos casos hay ms de un subtipo de fobia especfica. El hecho
de tener una fobia de un subtipo determinado aumenta las probabilidades de padecer otra fobia del
mismo subtipo (p. ej., miedo a los gatos y a las serpientes). Cuando se observa ms de un subtipo, deben anotarse todos ellos (p. ej., fobia especfica de tipo animal y ambiental).
Trastornos de ansiedad
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aceleracin inicial y fugaz de la frecuencia cardaca, seguida de una desaceleracin y un descenso de la tensin arterial, lo que contrasta con el habitual aumento de la frecuencia cardaca en otras
fobias especficas. Algunas enfermedades mdicas se exacerban como resultado de los comportamientos de evitacin fbica. Por ejemplo, la fobia especfica a la sangre-inyecciones-dao puede
tener efectos perjudiciales sobre la salud dental o fsica, ya que el individuo puede evitar someterse al tratamiento mdico u odontolgico necesario. De forma similar, el miedo a atragantarse
puede tener un efecto perjudicial sobre la salud cuando el individuo ingiere slo alimentos fciles
de tragar o cuando evita tomar frmacos por va oral.
Prevalencia
Aunque son frecuentes en la poblacin general, las fobias raramente provocan un malestar o
un deterioro general suficientes como para permitir realizar el diagnstico de fobia especfica.
Las cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar segn los umbrales empleados
para determinar el malestar o deterioro general a que dan lugar y el tipo de fobias estudiadas. En
la poblacin general la tasa de prevalencia anual se sita alrededor del 9 %, mientras que la prevalencia global oscila entre el 10 y el 11,3 %.
Curso
La media de edad de inicio vara en cada tipo de fobia especfica. Para la fobia situacional,
la edad de inicio tiende a seguir una distribucin bimodal, con un primer pico de incidencia en
la segunda infancia y un segundo pico en la mitad de la tercera dcada de la vida. Para la fobia
ambiental (p. ej., fobia a las alturas), el inicio suele situarse en la segunda infancia, si bien muchos casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta. La segunda infancia tambin suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la sangre-inyecciones-dao.
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Trastornos de ansiedad
Entre los factores que predisponen a la aparicin de fobia especfica cabe citar los acontecimientos traumticos (como el ser atacado por un animal o quedar atrapado en un lugar pequeo y
cerrado), crisis de angustia inesperadas en la situacin que se convertir en temida, observacin
de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (p. ej., presenciar cadas desde
grandes alturas o personas que se asustan en presencia de ciertos animales) y transmisin de informaciones (p. ej., repetidas advertencias paternas sobre los peligros de ciertos animales o reportajes periodsticos sobre catstrofes areas). Los objetos o situaciones temidos tienden a implicar
aspectos que ciertamente pueden o han podido representar una amenaza en algn momento de la
historia de la humanidad. Las fobias generadas por acontecimientos traumticos o por crisis de angustia inesperadas acostumbran a aparecer de forma particularmente aguda. Las fobias de origen
traumtico no presentan una edad de inicio caracterstica (p. ej., el miedo a atragantarse que suele seguir a un episodio de obstruccin farngea total o parcial puede aparecer prcticamente a cualquier edad). Las fobias que persisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir (slo ocurre en un 20 % de los casos).
Patrn familiar
Los estudios preliminares sugieren la posible existencia de una cierta incidencia familiar segn el tipo de fobia (p. ej., los parientes de primer grado de sujetos afectos de una fobia animal
tienen ms probabilidades de presentar una fobia de este tipo, aunque no necesariamente frente al
mismo animal, y los parientes de primer grado de sujetos afectos de fobia situacional tienen igualmente ms probabilidades de llegar a desarrollar fobias de este tipo). El miedo a la sangre y al
dao presenta una incidencia familiar particularmente alta.
Diagnstico diferencial
Las fobias especficas se diferencian de gran parte del resto de los trastornos de ansiedad en
los niveles de ansiedad intercurrente. De forma caracterstica, en la fobia especfica, a diferencia
del trastorno de angustia con agorafobia, el individuo no presenta una ansiedad permanente,
toda vez que el miedo se limita a objetos y situaciones especficos y circunscritos. Sin embargo,
la anticipacin ansiosa generalizada puede emerger en las situaciones donde el encuentro con el
estmulo fbico sea bastante probable (p. ej., cuando una persona que teme a las serpientes va a
vivir a un rea desrtica) o cuando los acontecimientos vitales propician un enfrentamiento inminente con el estmulo fbico (p. ej., cuando una persona que tiene miedo a volar se ve obligada
por las circunstancias a hacer un viaje en avin).
El diagnstico diferencial entre la fobia especfica de tipo situacional y el trastorno de angustia con agorafobia puede resultar particularmente difcil, ya que en ambos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y comportamientos de evitacin de situaciones similares (p. ej., coches,
aviones, transportes pblicos, recintos cerrados). El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza prototpicamente por crisis de angustia de aparicin inesperada que dan lugar a comportamientos de evitacin de mltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. Por su
parte, el prototipo de fobia especfica de tipo situacional se caracteriza por la evitacin de situaciones en ausencia de crisis de angustia inesperadas recidivantes. Algunos enfermos acuden a la
consulta con cuadros que quedan a medio camino entre ambos prototipos; en estos casos el juicio
clnico del especialista ser fundamental para decidir el diagnstico ms apropiado. Se han descrito cuatro factores que son tiles para establecer este diagnstico: el objeto del temor, el tipo y
nmero de crisis de angustia, el nmero de situaciones evitadas y el nivel de ansiedad intercurrente. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a los ascensores ni ha evitado en-
Trastornos de ansiedad
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trar en ellos presenta una crisis de angustia en uno de ellos y empieza a tener miedo de acudir al
trabajo por la necesidad de utilizarlo para llegar a su oficina, que se encuentra en el piso 24. Si a
consecuencia de este hecho el individuo empieza a tener varias crisis de angustia, pero slo en los
ascensores (aunque l slo manifiesta temor a padecer crisis de angustia), el diagnstico de fobia
especfica podra ser el ms adecuado. Si, por el contrario, el individuo sufre crisis de angustia
inesperadas en otros lugares y empieza a evitar o a resistir penosamente una amplia gama de situaciones por miedo a padecer ms crisis de angustia, se puede afirmar con seguridad que el diagnstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Adems, la presencia de aprensin permanente ante nuevas crisis de angustia, incluso no estando expuesto o no anticipando situaciones
potencialmente fbicas es suficiente para establecer el diagnstico de trastorno de angustia con
agorafobia. Si el individuo presenta crisis de angustia en otras situaciones, pero no comportamientos de evitacin o de resistencia con intensa ansiedad, el diagnstico ms apropiado es trastorno de angustia sin agorafobia.
Por otra parte, a veces puede establecerse el diagnstico de fobia especfica y trastorno de angustia con agorafobia en un mismo individuo. En estos casos puede ser muy til considerar en qu
se centran las preocupaciones del individuo en relacin con la situacin fbica. Por ejemplo, la
evitacin de encontrarse solo por el miedo a padecer una crisis de angustia inesperada permite
diagnosticar con seguridad un trastorno de angustia con agorafobia (aunque se cumplan los criterios diagnsticos de cualquier otro trastorno), mientras que la evitacin fbica adicional de volar
por miedo a una situacin climtica desfavorable que pudiera hacer estrellar el avin permite diagnosticar una fobia especfica con total seguridad.
La fobia especfica y la fobia social pueden diferenciarse en virtud del objeto o la situacin
fbicos. Por ejemplo, la evitacin de comer en un restaurante puede basarse en el miedo a ser evaluado por los dems (es decir, fobia social) o deberse al temor a atragantarse (es decir, fobia especfica). A diferencia de lo que sucede en la fobia especfica, el comportamiento de evitacin caracterstico del trastorno por estrs postraumtico aparece con posterioridad a un acontecimiento estresante y peligroso para la vida y se acompaa de sntomas adicionales (p. ej.,
reexperiencias del trauma y empobrecimiento de la vida afectiva). En el trastorno obsesivo-compulsivo el comportamiento de evitacin se relaciona con el contenido de las ideas obsesivas (p. ej.,
suciedad, contaminacin). En los casos de trastorno de ansiedad por separacin no debe efectuarse el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita exclusivamente al temor de separarse de personas a las que el individuo se siente ligado. Es ms, los nios
que presentan un trastorno de ansiedad por separacin a menudo expresan tambin un temor exagerado hacia personas o acontecimientos (p. ej., ladrones, secuestradores, accidentes de coche, viajes en avin) que pueden poner en peligro la unidad familiar. En estos casos el diagnstico adicional de fobia especfica rara vez est indicado.
El diagnstico diferencial entre la hipocondra y la fobia especfica de otros tipos (p. ej., evitacin de situaciones que pueden dar lugar a contraer una enfermedad) depende de la presencia
o ausencia de la conviccin de estar enfermo. En la hipocondra existe una constante preocupacin motivada por el miedo a estar sufriendo una enfermedad, mientras que en la fobia especfica slo se teme la posibilidad de adquirirla (pero sin creer que ya se tiene). Los individuos con
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa no deben ser diagnosticados de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita exclusivamente a la comida y a los estmulos relacionados con
l. En la esquizofrenia o en otros trastornos psicticos la persona puede evitar ciertas actividades como respuesta a sus propios delirios, pero nunca reconoce que estos temores son excesivos
o irracionales.
En definitiva, los miedos son muy frecuentes, especialmente en la infancia, pero su sola presencia no permite asegurar el diagnstico de fobia especfica, a no ser que interfieran marcadamente con las actividades sociales, acadmicas o laborales del individuo, o le provoquen un malestar clnico significativo.
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Trastornos de ansiedad
Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
provocan un malestar clnicamente significativo.
F.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con
agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
(contina)
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Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que resulten embarazosas (Criterio A). La exposicin a estos
estmulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una
situacin determinada (v. pg. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los nios. En la mayora de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en pblico acaban convirtindose en motivo de evitacin, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D). El diagnstico puede efectuarse slo en los casos en los que el
comportamiento de evitacin, el temor o la ansiedad de anticipacin interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clnicamente significativo (Criterio E). En las personas menores de 18 aos los sntomas deben haber persistido como mnimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El miedo o los comportamientos de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G). Si existe otro
trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitacin no se limitan a la preocupacin por su posible impacto social (Criterio H).
Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en pblico temidas, experimenta una preocupacin constante por la posibilidad de que resulten
embarazosas y teme que los dems le vean como a un individuo ansioso, dbil, loco o estpido.
Estos individuos pueden tener miedo de hablar en pblico porque creen que los dems se darn cuenta de que su voz o sus manos estn temblando, o porque piensan que en cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversacin por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en pblico por miedo a sentirse
en apuros cuando los dems comprueben cmo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre sntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoracin,
molestias gastrointestinales, diarrea, tensin muscular, enrojecimiento, confusin) en las situaciones
sociales temidas, y, en los casos ms serios, estos sntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnsticos de una crisis de angustia (v. pg. 403). El enrojecimiento es muy tpico de la fobia social.
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Trastornos de ansiedad
Los adultos con fobia social reconocen que sus temores son excesivos o irracionales, aunque
esto puede no suceder con los nios. Por ejemplo, en un individuo que elude comer en pblico
porque est convencido de que la polica lo estar vigilando y que, por otra parte, no reconoce que
este temor es excesivo e irracional, el diagnstico correcto sera trastorno delirante antes que fobia social. Es ms, tampoco deberan diagnosticarse de fobia social aquellos temores que son congruentes con el contexto del estmulo (p. ej., miedo a ser preguntado en clase por el profesor cuando no se ha preparado la leccin).
De forma caracterstica, el individuo con fobia social evitar las situaciones temidas. Con menos
frecuencia, se obligar a s mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de una intensa ansiedad. Tambin puede aparecer una acusada ansiedad anticipatoria mucho antes de que el individuo
deba afrontar la situacin social temida o la actuacin en pblico (p. ej., preocupaciones diarias durante varias semanas antes de asisitir a un acontecimiento social). A veces llega a constituirse un ciclo vicioso, formado por ansiedad anticipatoria que provoca ideas de miedo y sntomas de ansiedad
una vez en la situacin temida, lo que produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este
tipo de situaciones, lo cual genera ms malos ratos y ms ansiedad anticipatoria, y as sucesivamente.
Para establecer el diagnstico de fobia social, los temores o los comportamientos de evitacin
deben interferir marcadamente en la actividad laboral o acadmica del individuo o en sus relaciones sociales, o generar un malestar clnicamente significativo. Por ejemplo, una persona que teme
hablar en pblico no ser diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividad escolar no le
exigen la pronunciacin habitual de discursos y no se siente especialmente preocupada por este
tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son frecuentes, pero el
grado de malestar o el deterioro general que suelen provocar no son lo suficientemente intensos
como para permitir diagnosticar con seguridad una fobia social. La ansiedad o la evitacin transitoria de situaciones sociales son especialmente frecuentes en la infancia y la adolescencia (p. ej.,
una chica adolescente puede evitar comer delante de los chicos durante una breve temporada y luego volver a comportarse normalmente). En los individuos menores de 18 aos slo los sntomas
que persisten por lo menos 6 meses permiten realizar el diagnstico de fobia social.
Especificacin
Generalizada. Esta especificacin puede utilizarse cuando los temores se relacionan con la
mayora de las situaciones sociales (p. ej., iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeos grupos, tener citas, hablar con las figuras de autoridad, asistir a fiestas). Los individuos
con fobia social generalizada suelen tener miedo tanto a actuar en pblico como a situaciones
sociales interactivas. Debido a que los individuos con fobia social no acostumbran a confesar
espontneamente la amplia variedad de situaciones sociales que les producen temor, puede resultar til para el clnico repasar la lista de situaciones sociales y actuaciones en pblico en
colaboracin con el paciente. Los individuos que no renen los criterios definitorios de fobia
social generalizada conforman un grupo heterogneo donde puede incluirse a personas que temen una actuacin ante el pblico en concreto y personas que, si bien tienen miedo a varias
situaciones sociales, no puede decirse que las teman todas. Los individuos con fobia social generalizada pueden ser ms propensos a presentar deficiencias en sus habilidades sociales y a
padecer un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.
Trastornos de ansiedad
423
negativa por parte de los dems y al rechazo; la dificultad para autoafirmarse, y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. Los individuos con fobia social tambin acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exmenes. A veces muestran pobres habilidades
sociales (p. ej., les cuesta mantener la mirada de otras personas) o signos objetivables de ansiedad
(p. ej., manos fras y pegajosas, temblores, voz vacilante). Los individuos con fobia social suelen
obtener malos resultados en la escuela debido a la ansiedad que les producen los exmenes y la
evitacin de la participacin oral en clase. Tambin pueden tener un bajo rendimiento laboral debido a la ansiedad que experimentan al hablar en grupos pequeos, en pblico, con los colegas y
las figuras de autoridad, as como por la propia evitacin de estas situaciones. Las personas que
padecen fobia social acostumbran a disponer de un escaso apoyo social y tienen menos probabilidades de casarse. En los casos ms serios estos individuos son expulsados de la escuela o despedidos del trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse a estas actividades por la dificultad y ansiedad que les supone acudir a entrevistas de seleccin; puede que no tengan ningn amigo o no puedan aferrarse a nadie no logrando nunca completar una relacin; pueden abstenerse de
concertar cita alguna, o pueden permanecer toda la vida con los padres.
La fobia social puede asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del estado de nimo, trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatizacin, precediendo habitualmente su aparicin a la de estos trastornos. En las muestras clnicas los individuos con fobia social generalizada suelen presentar a la vez un trastorno de la personalidad por evitacin.
Hallazgos de laboratorio. Comparados con los que presentan un trastorno de angustia, los
individuos con fobia social tienen menos probabilidades de padecer una crisis de angustia en respuesta a la perfusin de lactato sdico o a la inhalacin de dixido de carbono. Estos hallazgos
ayudan a diferenciar ambas entidades, aunque no revisten la suficiente importancia como para permitir por s mismos establecer un diagnstico diferencial definitivo.
424
Trastornos de ansiedad
el nio, y como resultado de esta fobia social, que se inicia tempranamente y presenta un curso
crnico, lo que va a ponerse de relieve, ms que un empeoramiento respecto a un nivel previo de
actividad, es una falta de consecucin de las expectativas que se haban creado con arreglo a su
edad. En cambio, cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeoramiento del rendimiento social y acadmico.
Los estudios epidemiolgicos sugieren que la fobia social es ms frecuente en las mujeres; sin
embargo, cuando se estudian poblaciones clnicas, ambos sexos se muestran igualmente propensos, o bien se constata que el trastorno incide ms frecuentemente en los varones.
Prevalencia
Los estudios epidemiolgicos han puesto de relieve una prevalencia global para la fobia social
que oscila entre el 3 y el 13 %. Estas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos
para cuantificar el malestar clnico o la afectacin de la actividad global del individuo y los tipos
de situaciones sociales objeto de estudio. En uno de estos trabajos el 20 % de los casos manifestaba un miedo excesivo a hablar o actuar en pblico, pero slo un 2 % aproximadamente pareca
experimentar suficiente malestar o afectacin general como para poder asegurar que se trataba de
una fobial social. En la poblacin general la mayora de los individuos con fobia social temen hablar en pblico, mientras que un poco menos de la mitad de estos casos confesaba tener miedo de
hablar con extraos o conocer a gente nueva. Otros temores relacionados con las actuaciones en
pblico (p. ej., comer, beber o escribir delante de los dems, o permanecer en una sala de espera)
parecen menos frecuentes. En los centros asistenciales la gran mayora de las personas con fobia
social sienten temor por ms de un tipo de situacin social. La fobia social rara vez constituye un
motivo de ingreso hospitalario. Entre los pacientes con trastorno de ansiedad en rgimen ambulatorio, un 10-20 % presentan igualmente algn tipo de fobia social, si bien estas cifras varan ampliamente de unos estudios a otros.
Curso
La fobia social suele aparecer tpicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el antecedente infantil de timidez o inhibicin social. Algunos individuos sitan el inicio del cuadro al
principio de la segunda infancia. La aparicin del trastorno puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa. El curso de la fobia social acostumbra a ser crnico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, si bien a
veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta. La intensidad del trastorno y
sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesin. Por ejemplo, la fobia social puede disminuir cuando el individuo que siente temor por las citas con las chicas logra
casarse y volver a aparecer con toda su intensidad si aqul se queda viudo. A veces la fobia social aparece por primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en el trabajo que le obliga,
por ejemplo, a hablar a menudo ante el pblico, cuando nunca antes se haba visto en la necesidad de tener que hacerlo.
Patrn familiar
Comparados con la poblacin general, los parientes de primer grado de los individuos con fobia social parecen tener ms probabilidades de sufrir este trastorno.
Trastornos de ansiedad
425
Diagnstico diferencial
Cuando un individuo experimenta crisis de angustia y evitacin de situaciones sociales, suele
representar un difcil problema de diagnstico diferencial. El prototipo de trastorno de angustia
con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia de aparicin inesperada que dan lugar a comportamientos de evitacin de mltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. El
miedo a que los dems presencien cmo uno mismo sufre una crisis de angustia puede motivar la
aparicin de comportamientos de evitacin social en el trastorno de angustia, si bien este trastorno se caracteriza por crisis de angustia inesperadas cuya aparicin no se limita al contexto de las
situaciones sociales; no debe efectuarse el diagnstico de fobia social cuando el nico temor social hace referencia a la posibilidad de ser contemplado en plena crisis de angustia. La fobia social se caracteriza por evitacin de situaciones sociales en ausencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. Cuando aparece una de estas crisis, puede adquirir la forma de crisis de angustia situacional o bien de crisis de angustia ms o menos relacionada con una situacin
determinada (p. ej., el individuo con temor a pasar apuros al hablar en pblico tan slo experimenta crisis de angustia cuando ha de pronunciar un discurso o se enfrenta a otras situaciones sociales). Algunos sujetos acuden a la consulta con cuadros que quedan a medio camino entre ambos trastornos, y en estos casos el juicio clnico del especialista ser fundamental para establecer
el diagnstico ms apropiado. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a hablar en
pblico presenta una crisis de angustia mientras da una conferencia, y a partir de entonces empieza a aterrorizarle la idea de tener que volver a dar otra. Si a consecuencia de ello este individuo
empieza a sufrir crisis de angustia coincidiendo nicamente con actuaciones ante el pblico (aunque el objeto del temor sea la posibilidad de padecer una nueva crisis de angustia), el diagnstico
de fobia social podra ser el ms adecuado. Si, por el contrario, el individuo sigue experimentando crisis de angustia con independencia de la situacin en que se encuentre, cabe afirmar con seguridad que el diagnstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Si se cumplen los criterios diagnsticos de la fobia social y del trastorno de angustia a la vez, pueden diagnosticarse
ambos trastornos. Por ejemplo, un individuo que toda la vida ha sentido miedo a la mayora de las
situaciones sociales y ste ha dado lugar a mltiples comportamientos de evitacin (fobia social)
en un momento determinado puede empezar a sufrir crisis de angustia en situaciones no sociales
que dan lugar a comportamientos de evitacin adicionales (trastorno de angustia con agorafobia).
La evitacin de situaciones sociales por temor a una posible humillacin constituye un rasgo
muy prominente en las fobias sociales, pero tambin aparece en ocasiones en el trastorno de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. En las fobias
sociales las situaciones que son objeto de evitacin se limitan exclusivamente a aquellas en las que
el individuo considera que puede ser escrutado por los dems. En la agorafobia sin historia de trastorno de angustia los temores suelen hacer referencia a un conjunto determinado de situaciones en
las que puede o no darse la posibilidad de ser observado y analizado por los dems (p. ej., encontrarse solo dentro o fuera de casa; cruzar un puente o coger un ascensor; viajar en autobs, tren,
coche o avin). Determinar el papel que pueda desempear el acompaante es tambin til para
diferenciar una fobia social de una agorafobia con o sin historia de trastorno de angustia. Los individuos con comportamientos de evitacin de tipo agorafbico prefieren claramente estar acompaados por alguien cuando se enfrentan a la situacin temida, mientras que en la fobia social el
individuo puede presentar una marcada ansiedad de anticipacin, pero de forma caracterstica no
sufre crisis de angustia cuando est totalmente solo. Una persona con fobia social a las aglomeraciones tiene miedo de que los dems estn observndole, se halle o no acompaado por alguien,
e incluso a veces siente menos ansiedad sin la observacin aadida del acompaante.
Los nios que presentan un trastorno de ansiedad por separacin pueden eludir las situaciones sociales por temor a ser separados de la persona que los cuida, por temor a hacer el ridculo teniendo que volver precipitadamente a su casa o por temor a requerir la presencia de sus
426
Trastornos de ansiedad
padres en situaciones donde esto est fuera de lugar. En estos casos el diagnstico aislado de fobia
social no est indicado. Los nios con un trastorno de ansiedad por separacin suelen encontrarse
cmodos en las reuniones sociales que tienen lugar en su propia casa, mientras que en los casos
de fobia social los sntomas de ansiedad aparecen en cualquier situacin social, tenga o no lugar
en el propio hogar del afectado.
Aunque el miedo a pasar apuros o ser humillado puede estar presente en el trastorno de ansiedad generalizada o en la fobia especfica (p. ej., inquietud por sufrir un desmayo al cortarse
y contemplar la sangre), esto no suele constituir el motivo principal del miedo o la ansiedad. Los
nios con trastornos de ansiedad generalizada se muestran excesivamente preocupados por su rendimiento, se sientan o no evaluados por parte de los dems; en cambio, en la fobia social la clave
de la ansiedad radica en la posibilidad de ser observado.
En un trastorno generalizado del desarrollo y en el trastorno esquizoide de la personalidad existe evitacin de situaciones sociales debido a una falta de inters por relacionarse con los
dems. En cambio, los individuos con fobia social conservan la capacidad de interesarse por las
relaciones sociales en el mbito familiar. En concreto, para realizar el diagnstico de fobia social
en un nio, es necesario que ste haya establecido al menos una relacin apropiada a su edad fuera
del marco familiar inmediato (p. ej., se siente incmodo en las reuniones sociales con nios de su
edad y las evita, pero muestra un notable inters y de hecho se relaciona con un chico de su misma edad).
El trastorno de la personalidad por evitacin comparte una serie de caractersticas con la
fobia social, pudiendo casi equipararse a la fobia social generalizada. Por lo tanto, en los individuos con una fobia social generalizada siempre debe considerarse el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin.
La ansiedad social y el comportamiento de evitacin de estas situaciones constituyen caractersticas asociadas a muchos otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, esquizofrenia, trastorno dismrfico corporal). Si este tipo de sntomas slo aparece coincidiendo con otro trastorno mental y puede explicarse mejor por su presencia, no debe considerarse el diagnstico adicional de fobia social.
Los individuos con fobia social pueden experimentar un empeoramiento de la ansiedad y comportamientos de evitacin cuando presentan una enfermedad mdica o un trastorno mental capaz
de provocar sntomas potencialmente embarazosos (p. ej., temblores en la enfermedad de Parkinson, pautas de alimentacin anormales en la anorexia nerviosa, obesidad, estrabismo o cicatrices
faciales). Sin embargo, si la ansiedad y los comportamientos de evitacin de situaciones sociales
se limitan a la preocupacin derivada de la enfermedad mdica o el trastorno mental, no debe diagnosticarse fobia social. Si los comportamientos de evitacin social producen un malestar clnico
significativo, puede establecerse el diagnstico de trastorno de ansiedad no especificado.
La ansiedad que suscita actuar en pblico, el terror a los escenarios y la timidez en reuniones sociales donde participan personas que no pertenecen al mbito familiar no deben calificarse como fobia social a no ser que determinen un acusado deterioro de las actividades del individuo o a un malestar clnico significativo. En los nios es muy frecuente la ansiedad ante acontecimientos sociales, especialmente cuando se encuentran en ambientes fuera del marco familiar.
Para establecer el diagnstico de fobia social en un nio es necesario que la ansiedad social se
ponga igualmente de manifiesto cuando se encuentra con chicos de su edad y que sta se prolongue ms de 6 meses.
Trastornos de ansiedad
427
de ansiedad (de la lista de 14 sntomas de agorafobia) en al menos una ocasin, a la vez que debe
aparecer como mnimo uno de los siguientes sntomas de ansiedad: ruborizacin o temblores, miedo a vomitar y necesidad urgente o temor a orinar o defecar. Adems, estos sntomas de ansiedad
deben limitarse a, o predominar en, las situaciones temidas o la contemplacin de tales situaciones.
E.
F.
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Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por
evitacin)
Trastornos de ansiedad
429
Por ejemplo, un individuo plagado de dudas sobre si ha desconectado el horno, intenta neutralizarlas comprobando una y otra vez que efectivamente se encuentra apagado.
Las compulsiones se definen como comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden
de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de
carcter recurrente, cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no proporcionar placer o gratificacin. En la mayora de los casos la persona se siente impulsada a realizar
la compulsin para reducir el malestar que lleva consigo una obsesin determinada o bien para prevenir algn acontecimiento o situacin negativos. Por ejemplo, los individuos que estn obsesionados por la posibilidad de contraer una enfermedad pueden aliviar este malestar mental lavndose
las manos hasta que se les arruga la piel; los individuos perturbados por la idea de haber olvidado
cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 min; los
individuos obsesionados por pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando
del 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos estos individuos realizan actos fijos o estereotipados acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrsica sin ser capaces de indicar por qu los llevan a cabo. Por definicin, las compulsiones resultan
claramente excesivas o no estn conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar
o prevenir. Las compulsiones ms frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobaciones, demandas o exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo y puesta en orden de objetos.
Por definicin, los adultos que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo reconocen en algn
momento del curso del trastorno que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionales.
Este requisito no se exige en el caso de los nios debido a que, por su edad, puede que no dispongan
todava de la suficiente capacidad cognoscitiva para llegar a conclusiones de este tipo. Sin embargo,
incluso en los propios adultos puede observarse un amplio espectro en el nivel de comprensin relativo a la racionalidad de las obsesiones o compulsiones. Algunos individuos se muestran dubitativos
sobre la racionalidad de sus obsesiones o compulsiones, y la propia comprensin de este tema puede
variar segn el momento y el lugar en un mismo sujeto. Por ejemplo, el individuo puede reconocer
que su obsesin por la posibilidad de contraer una enfermedad es irracional cuando habla de ello en
una situacin segura (p. ej., en la consulta del terapeuta), pero no dice lo mismo cuando se le fuerza a coger unas monedas. Es en este momento en que el individuo reconoce la irracionalidad de sus
obsesiones o compulsiones cuando puede sentirse dispuesto a resistirlas e incluso puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, puede invadirle una sensacin progresiva de ansiedad o tensin que suele aliviarse rindindose a los actos compulsivos. En el curso del trastorno, y despus de repetidos fracasos
al intentar resistir las obsesiones o compulsiones, el individuo puede claudicar ante ellas, no volver a
desear combatirlas nunca ms e incorporar estas compulsiones a sus actividades diarias.
Las obsesiones o compulsiones producen un malestar clnicamente significativo, suponen una prdida de tiempo notable (ocupan ms de 1 hora al da) o interfieren acusadamente con la rutina diaria
del individuo, su rendimiento laboral o sus actividades sociales o relacionales. Estas obsesiones o compulsiones pueden reemplazar comportamientos productivos y gratificantes y desestructurar enormemente la actividad global del individuo. Dado el potencial perturbador que las caracteriza, estas obsesiones suelen ocasionar una disminucin del rendimiento personal en las actividades o tareas cognoscitivas que requieren concentracin, como son la lecutra o el clculo mental. Adems, muchos
individuos acaban evitando objetos o situaciones que suelen provocar obsesiones o compulsiones. Este
comportamiento de evitacin puede generalizarse y limitar seriamente la actividad global del individuo.
Especificacin
Con poca conciencia de enfermedad. Esta especificacin puede emplearse cuando el individuo, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, no reconoce que sus obsesiones
o compulsiones son excesivas o irracionales.
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431
son ms propensos a realizar los actos rituales en su casa que cuando estn con compaeros, profesores o personas desconocidas.
El trastorno muestra una incidencia similar en varones y mujeres.
Prevalencia
Aunque antes se crea que el trastorno obsesivo-compulsivo era relativamente raro en la poblacin general, estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 % y una prevalencia anual que se sita entre el 1,5 y el 2,1 %.
Curso
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de
la edad adulta, tambin puede hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 aos para los varones, y entre los 20 y 29 aos para las
mujeres. La mayor parte de las veces la aparicin del trastorno es de carcter gradual, si bien se
han observado casos de inicio agudo. La mayora de los individuos presentan un curso crnico con
altas y bajas, con exacerbaciones de los sntomas que podran estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carcter episdico, con sntomas
mnimos o ausentes en los perodos intercrticos.
Patrn familiar
La tasa de concordancia del trastorno obsesivo-compulsivo es superior en los gemelos homocigotos que en los dicigotos. La incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en parientes de primer grado de individuos con sndrome de la Tourette es superior a la observada en la poblacin
general.
Diagnstico diferencial
El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. Debe diagnosticarse esta ltima cuando las obsesiones o compulsiones se consideran una consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad subyacente (v. pg. 448), lo cual se
basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio o la exploracin fsica. El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo porque las obsesiones o compulsiones se consideran etiolgicamente relacionadas con esta sustancia (p. ej., drogas, frmacos o txicos).
Los pensamientos, impulsos, imgenes o comportamientos recurrentes o intrusos pueden aparecer en el contexto de muchos otros trastornos mentales. El diagnstico de trastorno obsesivocompulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente
con otro trastorno mental (p. ej., preocupacin por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, inquietud por un objeto o situacin temidos en la fobia especfica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomana). El diagnstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo puede seguir estando indicado si el contenido de las obsesiones o compulsiones no mantiene
relacin alguna con el trastorno mental concomitante.
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El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales
Trastornos de ansiedad
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co, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o
cualquier otra amenaza para su integridad fsica; el individuo es testimonio de un acontecimiento
donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien
el individuo conoce a travs de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que
implican muertes inesperadas o violentas, dao serio o peligro de muerte o heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos (o en los nios, un comportamiento desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomtico caracterstico secundario a la exposicin al intenso trauma debe incluir la presencia de reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico (Criterio B), de evitacin
persistente de los estmulos asociados a l y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo (Criterio C), y de sntomas persistentes de activacin (arousal) (Criterio D). El cuadro sintomtico completo debe estar presente ms de 1 mes (Criterio E) y provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).
Entre los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno por estrs postraumtico se incluyen (aunque no de forma exclusiva) los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresin sexual y fsica, atracos, robo de propiedades) ser secuestrado, ser tomado como rehn, torturas, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentracin, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilsticos
graves, o diagnstico de enfermedades potencialmente mortales. En los nios, entre los acontecimientos traumticos de carcter sexual pueden incluirse las experiencias sexuales inapropiadas
para la edad aun en ausencia de violencia o dao reales. Entre los acontecimientos traumticos que
pueden provocar un trastorno por estrs postraumtico se incluyen (aunque no de forma exclusiva) la observacin de accidentes graves o muerte no natural de otras personas a causa de la guerra, accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o
fragmentacin de cuerpo. Los acontecimientos traumticos experimentados por los dems y que al
ser transmitidos al individuo pueden producir en l un trastorno por estrs postraumtico comprenden (aunque no de forma exclusiva) actos terroristas, accidentes graves o heridas de envergadura vividos por un familiar o un amigo cercano, o la constancia de que el propio hijo padece una
enfermedad muy grave. El trastorno puede llegar a ser especialmente grave o duradero cuando el
agente estresante es obra de otros seres humanos (p. ej., torturas, violaciones). La probabilidad de
presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto ms intenso o ms cerca fsicamente se encuentre el agente estresante.
El acontecimiento traumtico puede ser reexperimentado de varias maneras. Normalmente, el
individuo tiene recuerdos recurrentes e intrusos (Criterio B1) o pesadillas recurrentes en las que el
acontecimiento vuelve a suceder (Criterio B2). En algunos casos, por otra parte muy poco frecuentes, el individuo experimenta estados disociativos que pueden durar de pocos segundos a varias horas, o incluso das, durante los cuales se reviven aspectos del suceso y la persona se comporta como si en ese momento se encontrara en l (Criterio B3). Cuando el individuo se expone a
estmulos desencadenantes que recuerdan o simbolizan un aspecto del acontecimiento traumtico
(p. ej., aniversarios del suceso, clima fro y nevado o guardias uniformados en los supervivientes
de los campos de la muerte; clima clido y hmedo en veteranos de la guerra del Sur del Pacfico; entrar en cualquier ascensor en una mujer que fue violada en uno de ellos), suele experimentar un malestar psicolgico intenso (Criterio B4) o respuestas de tipo fisiolgico (Criterio B5).
Los estmulos asociados al acontecimiento traumtico acaban siendo persistentemente evitados. El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso (Criterio C1) y para eludir actividades, situaciones
o personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre l (Criterios C2). En este comportamiento de
evitacin puede incluirse la amnesia total de un aspecto puntual del acontecimiento (Criterio C3).
La disminucin de la reactividad al mundo exterior, denominada embotamiento psquico o
436
Trastornos de ansiedad
anestesia amocional, suele aparecer poco despus de que tenga lugar el acontecimiento traumtico. El individuo puede manifestar una acusada disminucin del inters o participacin en actividades que antes le resultaban gratificantes (Criterio C4), una sensacin de alejamiento o enajenacin
de los dems (Criterio C5) o una acusada disminucin de la capacidad para sentir emociones (especialmente las que hacen referencia a la intimidad, ternura y sexualidad) (Criterio C6). El individuo
puede describir una sensacin de futuro desolador (p. ej., no creer en la posibilidad de obtener un
trabajo, casarse, formar una familia o, en definitiva, de llevar a cabo una vida normal) (Criterio C7).
El sujeto con este trastorno padece constantemente sntomas de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) que no existan antes del trauma. Entre estos sntomas cabe citar la dificultad
para conciliar o mantener el sueo, que puede deberse a pesadillas recurrentes donde se revive el
acontecimiento traumtico (Criterio D1), hipervigilancia (Criterio D4) y respuestas exageradas de
sobresalto (Criterio D5). Algunos individuos manifiestan irritabilidad o ataques de ira (Criterio
D2) o dificultades para concentrarse o ejecutar tareas (Criterio D3).
Especificacin
Las siguientes especificaciones pueden utilizarse para concretar el inicio y la duracin de los
sntomas del trastorno por estrs postraumtico:
Agudo. Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es inferior a
los 3 meses.
Crnico. Esta especificacin debe emplearse cuando la duracin de los sntomas es igual o
superior a los 3 meses.
De inicio demorado. Esta especificacin indica que entre el acontecimiento traumtico y el
inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
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Prevalencia
Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrs postraumtico oscila entre el 1 y el 14 %, explicndose esta variabilidad por los criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (p. ej., veteranos de guerra, vctimas de erupciones volcnicas o atentados terroristas) pueden
encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58 %.
Curso
El trastorno por estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los sntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien puede haber un lapso temporal de meses, o incluso aos, antes de que el cuadro sintomtico se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteracin rene inicialmente los criterios diagnsticos del trastorno por
estrs agudo (v. pg. 440). Los sntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentacin, comportamiento de evitacin, y sntomas de activacin (arousal) pueden variar ampliamente a lo largo del tiempo. La duracin de los sntomas muestra considerables variaciones; la mitad de
los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todava pueden persistir algunos sntomas ms all de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumtico.
La intensidad, duracin y proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico constituyen los factores ms importantes que determinan las probabilidades de presentar el trastorno. Exis-
438
Trastornos de ansiedad
ten algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares,
las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparicin del trastorno por estrs postraumtico. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningn factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es
extremadamente traumtico.
Diagnstico diferencial
En el trastorno por estrs postraumtico el factor estresante debe revestir suma gravedad
(p. ej., un peligro para la vida). En cambio, en el trastorno adaptativo el factor estresante puede
tener cualquier intensidad. El diagnstico de trastorno adaptativo es apropiado tanto cuando las
respuestas a un desencadenante extremo no renen los criterios diagnsticos del trastorno por estrs postraumtico (o cualquier otro trastorno mental especfico) como cuando el cuadro sintomtico tpico de trastorno por estrs postraumtico aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes (p. ej., abandono del cnyuge, prdida del puesto de trabajo).
No todos los sntomas psicopatolgicos que aparecen en individuos expuestos a un factor estresante de carcter extremo deben atribuirse necesariamente a un trastorno por estrs postraumtico. Los sntomas de evitacin, embotamiento emocional y aumento de la activacin (arousal) previos al acontecimiento traumtico no renen los criterios para el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico y deben ser diagnosticados como secundarios a otros trastornos (p. ej.,
un trastorno del estado de nimo u otros trastornos de ansiedad). Es ms, si el cuadro sintomtico, pese a aparecer como respuesta a un factor estresante de carcter extremo, rene los criterios
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno psictico breve, trastorno de conversin, trastorno depresivo mayor), en vez de un trastorno por estrs postraumtico, o adems de l, debe diagnosticarse el otro trastorno mental.
El trastorno por estrs agudo se diferencia del trastorno por estrs postraumtico porque el
cuadro sintomtico del primero debe aparecer y resolverse en las primeras 4 semanas posteriores
al acontecimiento traumtico. Si los sntomas persisten ms de 1 mes y renen los criterios de trastorno por estrs postraumtico, debe cambiarse el diagnstico de trastorno por estrs agudo por el
de trastorno por estrs postraumtico.
En el trastorno obsesivo-compulsivo hay pensamientos intrusos de carcter recurrente, si
bien el individuo los reconoce como inapropiados y no se relacionan con la experiencia de un
acontecimiento traumtico. Los flashbacks tpicos del trastorno por estrs postraumtico deben
distinguirse de las ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptivas que pueden aparecer en
la esquizofrenia, otros trastornos psicticos, trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, delirium, trastornos relacionados con sustancias y trastorno psicticos debidos a enfermedad mdica.
Cuando estn por medio compensaciones econmicas, selecciones o determinaciones forenses,
debe descartarse siempre la simulacin.
Trastornos de ansiedad
439
sustituido por la incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma. A difereencia del DSMIV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 no establecen una duracin mnima
de los sntomas.
440
Trastornos de ansiedad
E.
F.
Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas
han pasado como mnimo 6 meses
Trastornos de ansiedad
441
pus del acontecimiento traumtico, ste es revivido de forma recurrente (Criterio C); el individuo
presenta un acusado comportamiento de evitacin de aquellos estmulos que pueden hacer aflorar
recuerdos del trauma (Criterio D) y presenta sntomas significativos de ansiedad o aumento de activacin (arousal) (Criterio E). Los sntomas provocan un malestar clnico significativo, interfieren acusadamente la actividad del individuo, o afectan notablemente a su capacidad para llevar a
cabo tareas indispensables (Criterio F). Estas alteraciones duran por lo menos 2 das y no se prolongan ms all de las 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico (Criterio G). El cuadro
no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una
enfermedad mdica, no pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno psictico breve
y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno mental preexistente (Criterio H).
Como respuesta al acontecimiento traumtico el individuo presenta sntomas disociativos. Los
sujetos con trastorno por estrs agudo muestran una disminucin de la reactividad emocional, lo
cual suele traducirse en una dificultad o imposibilidad para encontrar placer en actividades que antes resultaban gratificantes y con frecuencia en un sentimiento de culpabilidad. A veces el individuo tiene dificultades para concentrarse, tiene la sensacin de estar separado de su cuerpo, experimenta el mundo como irreal o fantstico o nota una progresiva incapacidad para recordar detalles
especficos del acontecimiento traumtico (amnesia disociativa). Adems, debe haber por lo menos un sntoma de cada grupo de sntomas requeridos para el diagnstico de trastorno por estrs
postraumtico. Al principio, el acontecimiento traumtico es revivido repetidamente (p. ej., recuerdos, imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback, sensacin de estar reviviendo el suceso o aparicin de malestar al exponerse a estmulos que recuerdan el trauma). Despus, estos estmulos (p. ej., lugares, personas, actividades) propician comportamientos de evitacin. Por ltimo, aparece un aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultad para dormir,
irritabilidad, falta de concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto e inquietud motora) como respuesta a estos estmulos.
442
Trastornos de ansiedad
en el valor que se da a las prdidas humanas. Tambin pueden existir estrategias de adaptacin caractersticas de culturas especficas. Por ejemplo, los sntomas disociativos pueden presidir las respuestas agudas de estrs en aquellas culturas en que este tipo de comportamientos est sancionado. Para ms detalles sobre los factores culturales relacionados con los acontecimientos traumticos, vase la pgina 437.
Prevalencia
La prevalencia del trastorno por estrs agudo en la poblacin expuesta a acontecimientos traumticos de carcter extremo depende de la intensidad y persistencia del trauma y del grado de exposicin a ste.
Curso
Los sntomas del trastorno por estrs agudo se experimentan durante o inmediatamente despus del trauma, duran como mnimo 2 das y, o bien se resuelven en las 4 primeras semanas despus del acontecimiento traumtico, o bien el diagnstico debe ser sustituido. Cuando los sntomas persisten ms de 1 mes, puede estar indicado el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico si se cumple la totalidad de sus criterios diagnsticos. La intensidad, duracin y
proximidad de la exposicin al acontecimiento traumtico son los factores ms importantes en relacin con la posibilidad de presentar un trastorno por estrs agudo. Existen algunas pruebas que
demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante
la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparicin del trastorno por estrs agudo. Este trastorno puede aparecer en individuos sin
ningn factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traumtico.
Diagnstico diferencial
Algunos de los sntomas que aparecen despus de un acontecimiento traumtico de gran intensidad son comprensibles y razonables, de modo que no deben considerarse un trastorno por estrs agudo. Este diagnstico slo debe establecerse si los sntomas duran al menos 2 das y provocan un malestar clnico significativo, interfieren acusadamente con la actividad del individuo o
afectan de modo notable su capacidad para realizar tareas indispensables (p. ej., obtener la asistencia necesaria o movilizar recursos humanos informando a la familia de lo que ha sucedido).
El trastorno por estrs agudo debe diferenciarse del trastorno mental debido a enfermedad
mdica (p. ej., traumatismo craneoenceflico) (v. pg. 171) y del trastorno relacionado con sustancias (p. ej., en la intoxicacin por alcohol) (v. pg. 198), que tambin constituyen frecuentes
consecuencias de la exposicin a agentes estresantes de carcter extremo. En algunos individuos
aparecen sntomas psicticos despus de acontecimientos de este tipo. En tales casos el diagnstico apropiado es trastorno psictico breve en vez de trastorno por estrs agudo. Si despus del
trauma aparece un episodio depresivo mayor, debe considerarse el diagnstico adicional de trastorno depresivo mayor adems del de trastorno por estrs agudo. No debe establecerse el diagnstico aislado de trastorno por estrs agudo si los sntomas reflejan una exacerbacin de un trastorno mental preexistente.
Por definicin, slo debe establecerse el diagnstico de trastorno por estrs agudo si los sntomas aparecen durante el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico, reservando el trmino trastorno por estrs postraumtico para los sntomas que se prolongan ms de 4 semanas.
Trastornos de ansiedad
443
En los individuos diagnosticados de trastorno por estrs agudo que al cabo del pirmer mes siguen
presentando el cuadro sintomtico, debe considerarse el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico. En los individuos que experimentan un acontecimiento extremadamente traumtico,
pero presentan un cuadro sintomtico que no rene los criterios diagnsticos del trastorno por estrs agudo, debe considerarse el diagnstico de trastorno adaptativo.
Cuando estn por medio compensaciones econmicas, selecciones o determinaciones forenses,
debe descartarse siempre la simulacin.
444
Trastornos de ansiedad
Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F.
G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin
de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.
Trastornos de ansiedad
445
cial, laboral o de otras reas importantes de actividad (Criterio E). Esta alteracin no se debe a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos o txicos) o a una enfermedad mdica general y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de
nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio F).
La intensidad, duracin o frecuencia de aparicin de la ansiedad y de las preocupaciones son
claramente desproporcionadas con las posibles consecuencias que puedan derivarse de la situacin
o el acontecimiento temidos. A estos individuos les resulta difcil olvidar estas preocupaciones
para poder dedicar la atencin necesaria a las tareas que estn realizando, y todava les cuesta ms
eliminar aqullas completamente. Los adultos con trastorno de ansiedad generalizada acostumbran
a preocuparse por las circunstancias normales de la vida diaria, como son las posibles responsabilidades laborales, temas econmicos, la salud de su familia, los pequeos fracasos de sus hijos y
los problemas de carcter menor (p. ej., las faenas domsticas, la reparacin del automvil o el llegar tarde a las reuniones). Los nios con trastorno de ansiedad generalizada tienden a preocuparse por su rendimiento o la calidad de sus actuaciones. Durante el curso del trastorno el centro de
las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o una situacin a otros.
446
Trastornos de ansiedad
Prevalencia
En muestras de poblacin general la prevalencia anual del trastorno de ansiedad generalizada
se sita en el 3 % aproximadamente, mientras que la prevalencia global llega hasta el 5 %. En los
centros mdicos para trastornos de ansiedad aproximadamente el 12 % de los individuos presenta
un trastorno de ansiedad generalizada.
Curso
Muchos individuos con trastorno de ansiedad generalizada se consideran ansiosos o nerviosos
de toda la vida. Aunque ms de la mitad de los que acuden a la consulta manifiestan que el trastorno de ansiedad generalizada empez en la segunda infancia o la adolescencia, no es raro que el
trastorno se inicie a partir de los 20 aos de edad. El curso es de carcter crnico, pero fluctuante, con frecuentes agravamientos coincidiendo con perodos de estrs.
Patrn familiar
La ansiedad como rasgo muestra una evidente incidencia familiar. Se han descrito hallazgos
todava inconsistentes que muestran un patrn familiar para el trastorno de ansiedad generalizada,
aunque la mayora de ellos no han sido capaces de demostrar un patrn concreto de agregacin familiar.
Diagnstico diferencial
El trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse del trastorno de ansiedad debido a
enfermedad mdica, en el que los sntomas se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad subyacente (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo) (v. pg. 448).
Este diagnstico diferencial debe basarse en la historia clnica, en los hallazgos de laboratorio y
en la exploracin fsica. El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se diferencia del trastorno de ansiedad generalizada por el hecho de que la sustancia (p. ej., drogas, frmacos y txicos) se considera etiolgicamente relacionada con los sntomas de ansiedad (v. pg. 451). Por
ejemplo, la ansiedad de carcter intenso que slo aparece coincidiendo con grandes ingestas de
productos que contienen cafena debe diagnosticarse de trastorno de ansiedad inducido por la cafena, con ansiedad generalizada.
Si hay otro trastorno del Eje I, el diagnstico adicional de trastorno de ansiedad generalizada
slo debe considerarse cuando el origen de la ansiedad y de la preocupacin no est relacionado
con el trastorno subyacente, es decir, la inquietud excesiva del individuo no se relaciona con la posibilidad de sufrir una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), engordar (como en la anorexia nerviosa), padecer una grave enfermedad (como en la
hipocondra) o la preocupacin por el bienestar de las personas queridas o por el hecho de estar
alejado de ellas o de casa (como en el trastorno de ansiedad por separacin). Por ejemplo, la
ansiedad en la fobia social se centra en futuras situaciones sociales en las que el individuo debe
Trastornos de ansiedad
447
actuar en pblico o ser evaluado por los dems, mientras que las personas con trastorno de ansiedad generalizada experimentan ansiedad sean o no objeto de evaluacin.
Varias caractersticas distinguen las preocupaciones excesivas del trastorno de ansiedad generalizada de las ideas obsesivas del trastorno obsesivo-compulsivo. Los pensamientos de carcter
obsesivo no constituyen meras preocupaciones por problemas diarios de la vida real, sino ms bien
intrusismos egodistnicos que suelen tomar la forma de urgencias, imgenes e impulsos aadidos
a estos pensamientos. Finalmente, la mayora de las obsesiones se acompaan de actos compulsivos cuyo propsito es reducir la ansiedad que generan dichas obsesiones.
La ansiedad se encuentra invariablemente presente en el trastorno por estrs postraumtico. No debe diagnosticarse un trastorno de ansiedad generalizada si esta ansiedad slo se pone de
manifiesto en el curso de un trastorno por estrs postraumtico. Tambin puede aparecer ansiedad
en el trastorno adaptativo, si bien esta categora es de carcter residual y slo debe utilizarse
cuando no se cumplen los criterios diagnsticos de cualquier otro trastorno de ansiedad (incluyendo el trastorno de ansiedad generalizada). Es ms, en el trastorno adaptativo la ansiedad aparece como respuesta a estresantes vitales y no se prolonga ms de 6 meses despus de la desaparicin de la situacin estresante o de sus consecuencias. La ansiedad generalizada es una caracterstica frecuente de los trastornos del estado de nimo y de los trastornos psicticos, y no debe
diagnosticarse de forma independiente si slo aparece coincidiendo con alguno de estos trastornos.
Varios aspectos distinguen el trastorno de ansiedad generalizada de la ansiedad no patolgica. En primer lugar, las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada son difciles de
controlar e interfieren tpica y significativamente en la actividad general del individuo, mientras
que las preocupaciones normales de la vida diaria son ms controlables e incluso pueden dejarse
para otro momento. En segundo lugar, las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada
son ms permanentes, intensas, perturbadoras y duraderas, apareciendo a menudo en ausencia de
factores desencadenantes. Cuantas ms preocupaciones tenga el individuo (econmicas, salud de
los hijos, rendimiento laboral, reparacin del automvil), ms probable es el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada. Por ltimo, las preocupaciones normales de la vida diaria no suelen acompaarse de sntomas fsicos (p. ej., fatiga excesiva, inquietud motora, impaciencia, irritabilidad), aunque esto es menos cierto en los nios.
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para el trastorno de ansiedad generalizada exigen la presencia de 4 sntomas de 22 (entre los cuales se incluyen 5 de los 6 sntomas
que contiene el DSM-IV).
448
Trastornos de ansiedad
inquietud o impaciencia
fatigabilidad fcil
dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
irritabilidad
tensin muscular
alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador)
La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
F.
Trastornos de ansiedad
449
(Criterio B). La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental como el
trastorno adaptativo con ansiedad, en el que el agente estresante est constituido por la propia enfermedad mdica (Criterio C). No debe efectuarse este diagnstico si los sntomas de ansiedad
aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). Los sntomas de ansiedad
provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E).
Para determinar si los sntomas de ansiedad se deben a una enfermedad mdica, el clnico ha
de establecer, en primer lugar, la presencia de esta enfermedad. Debe determinar asimismo el mecanismo fisiolgico por el cual esa enfermedad mdica puede ser considerada responsable de los
sntomas de ansiedad. Para ello es fundamental realizar una extensa y cuidadosa valoracin de mltiples factores. Aunque no existen procedimientos infalibles para determinar con seguridad la relacin entre el proceso y el cuadro sintomtico, pueden ser de utilidad algunas consideraciones. La
primera hace referencia a la asociacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de la
enfermedad mdica y los sntomas de ansiedad. Otra consideracin es la presencia de rasgos atpicos de un trastorno de ansiedad primario (p. ej., edad de inicio o curso atpicos, ausencia de historia familiar). A veces es til la bsqueda de pruebas documentales en la literatura que sugieran una
relacin directa entre la enfermedad mdica en cuestin y la aparicin de sntomas de ansiedad.
Adems, el clnico tambin debe establecer que esta alteracin no puede explicarse mejor por la
presencia de un trastorno de ansiedad primario, un trastorno de ansiedad inducido por sustancias u
otros trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno adaptativo). Estas determinaciones se exponen
con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (pg. 171).
Especificaciones
Pueden emplearse las siguientes especificaciones para indicar qu tipo de cuadro sintomtico
predomina en el trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica:
Con ansiedad generalizada. Esta especificacin puede utilizarse cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos o actividades.
Con crisis de angustia. Esta especificacin puede utilizarse cuando predominan las crisis de
angustia (v. pg. 402).
Con sntomas obsesivo-compulsivos. Esta especificacin puede utilizarse cuando predominan obsesiones o compulsiones.
Procedimiento de tipificacin
Al registrar el diagnstico de trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica, el clnico
debe anotar en primer lugar la presencia del trastorno de ansiedad, despus la enfermedad mdica
que se considera responsable de la alteracin y, finalmente, la especificacin apropiada para indicar el cuadro sintomtico predominante en el Eje I (p. ej., F06.4 Trastorno de ansiedad debido a
tirotoxicosis, con ansiedad generalizada [293.09]). En el Eje III tambin debe anotarse el cdigo
diagnstico de la enfermedad mdica (p. ej., E05.9 Tirotoxicosis [242.9]).
450
Trastornos de ansiedad
Diagnstico diferencial
Cuando los sntomas de ansiedad aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium,
no debe realizarse el diagnstico independiente de trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. Si en el cuadro clnico aparece una constelacin de diferentes sntomas (p. ej., alteraciones
del estado de nimo y sntomas de ansiedad), la especificacin del tipo concreto de trastorno mental debido a enfermedad mdica depender de qu grupo de sntomas predomine en el cuadro clnico general.
Si hay confirmacin de un consumo reciente y prolongado de determinada sustancia (incluyendo frmacos con efectos psicoactivos), del abandono de cualquier otra sustancia o de la exposicin a agentes txicos, debe considerarse el diagnstico de trastorno de ansiedad relacionado con sustancias. En ocasiones es til la prctica de un screening de frmacos en orina o en
sangre u otras exploraciones analticas apropiadas. Los sntomas que aparecen durante o poco
despus (p. ej., en las 4 semanas posteriores) de una intoxicacin, un sndrome de abstinencia o
un tratamiento farmacolgico indican con bastante seguridad la existencia de un trastorno de ansiedad relacionado con sustancias, dependiendo del tipo, la duracin y la cantidad de sustancia
consumida. Si el clnico ha comprobado que la alteracin es debida tanto a la enfermedad mdica como al consumo de una sustancia, deben efectuarse ambos diagnsticos a la vez (es decir,
trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias).
El trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica debe distinguirse de los trastornos de
ansiedad primarios (sobre todo del trastorno de angustia, del trastorno de ansiedad generalizada
y del trastorno obsesivo-compulsivo) y del trastorno adaptativo con ansiedad o mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo (p. ej., una mala respuesta adaptativa al estrs suscitado por
el padecimiento de una enfermedad mdica). En los trastornos mentales primarios no es posible
demostrar mecanismos fisiolgicos relacionados directa y especficamente con una enfermedad
mdica. Una edad de inicio tarda y la ausencia de historia personal o familiar de trastornos de ansiedad sugieren la necesidad de realizar una valoracin cuidadosa con el fin de descartar el diagnstico de trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. Adems, los sntomas de ansiedad
pueden constituir una caracterstica asociada a otro trastorno mental (p. ej., esquizofrenia, anorexia nerviosa).
El diagnstico de trastorno de ansiedad no especificado slo debe establecerse cuando el
clnico no puede determinar si el cuadro de ansiedad es de carcter primario, relacionado con el
consumo de una sustancia o debido a una enfermedad mdica.
Trastornos de ansiedad
451
Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos o actividades
Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia (v. pg. 403)
Con sntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones en la presentacin clnica
Nota de codificacin: Incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, F06.4 Trastorno de ansiedad debido a feocromocitoma, con ansiedad generalizada [293.89]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III
452
Trastornos de ansiedad
tomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). Slo debe establecerse este diagnstico en
vez del de intoxicacin por o abstinencia de una sustancia cuando los sntomas de ansiedad sean
excesivos en comparacin con los que habitualmente se asocian a estos dos trastornos o cuando
los sntomas de ansiedad son de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Vase la pgina 181 para una descripcin ms detallada de los trastornos inducidos por
sustancias.
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias puede diferenciarse de un trastorno de ansiedad primario por su inicio, curso y otros factores. En el caso de las drogas deben existir pruebas
a partir de la historia clnica, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que existe el antecedente de intoxicacin o abstinencia. Los trastornos de ansiedad inducidos por sustancias slo aparecen coincidiendo con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los trastornos de ansiedad primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o tener lugar
en perodos de abstinencia mantenida. Debido a que el sndrome de abstinencia para diversas sustancias (p. ej., para algunas benzodiacepinas) puede resultar relativamente largo, la aparicin de
los sntomas de ansiedad puede tener lugar hasta 4 semanas despus de abandonar su uso. Otro
dato a considerar es la presencia de caractersticas atpicas de un trastorno de ansiedad primario
(p. ej., edad de inicio o curso atpicos). Por ejemplo, el inicio de un trastorno de angustia a partir
de los 45 aos de edad (lo cual es bastante raro) o la presencia de sntomas atpicos durante una
crisis de angustia (p. ej., vrtigo verdadero; prdida del equilibrio, de la conciencia o del control
esfinteriano; dolores de cabeza; olvido de palabras, y amnesia) pueden sugerir una etiologa relacionada con el consumo de sustancias. En cambio, factores como la persistencia de sntomas de ansiedad durante un perodo considerable de tiempo (p. ej., durante 1 mes) tras haber remitido la fase
aguda de una intoxicacin o una abstinencia; la aparicin de sntomas claramente excesivos en
comparacin con lo que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o cantidad de sustancia usada o
la duracin de este uso; o una historia previa de trastornos de ansiedad primarios recidivantes, sugieren que los sntomas de ansiedad podran corresponder ms probablemente a un trastorno de
ansiedad primario.
Especificaciones
Pueden emplearse las siguientes especificaciones para indicar el cuadro sintomtico predominante:
Con ansiedad generalizada. Esta especificacin puede utilizarse cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos o actividades.
Con crisis de angustia. Esta especificacin puede utilizarse cuando predominan las crisis de
angustia (v. pg. 402).
Con sntomas obsesivo-compulsivos. Esta especificacin puede utilizarse cuando predominan las obsesiones o las compulsiones.
Con sntomas fbicos. Esta especificacin puede utilizarse cuando predominan sntomas de
carcter fbico.
El contexto en que aparecen los sntomas de ansiedad puede indicarse mediante el empleo de
las siguientes especificaciones:
De inicio durante la intoxicacin. Esta especificacin debe utilizarse si se cumplen los criterios diagnsticos de intoxicacin por una sustancia y los sntomas aparecen durante el perodo de intoxicacin.
Trastornos de ansiedad
453
De inicio durante la abstinencia. Esta especificacin debe utilizarse si se cumplen los criterios diagnsticos de abstinencia de una sustancia y los sntomas aparecen durante o poco
despus del sndrome de abstinencia.
Procedimiento de tipificacin
El nombre del diagnstico del trastorno de ansiedad inducido por sustancias debe ir encabezado por la sustancia especfica (p. ej., alcohol, metilfenidato, tiroxina) que se considera responsable de los sntomas de ansiedad. El cdigo diagnstico se selecciona de las listas de sustancias
que figuran en los criterios diagnsticos. Si la sustancia implicada no consta en estas listas (p. ej.,
tiroxina), debe utilizarse el cdigo para otras sustancias. El nombre del trastorno (p. ej., trastorno de ansiedad inducido por cafena) debe ir seguido de la descripcin del cuadro clnico predominante y el contexto en que aparecen los sntomas (p. ej., F15.8 Trastorno de ansiedad inducido
por cafena, con crisis de angustia, de inicio durante la intoxicacin [292.89]). Cuando entra en
juego ms de una sustancia deben anotarse separadamente (p. ej., F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocana, con ansiedad generalizada, de inicio durante la intoxicacin [292.89]; F10.8
Trastorno de ansiedad inducido por alcohol, con ansiedad generalizada, de inicio durante la abstinencia [291.8]). Debe utilizarse la categora F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por una sustancia desconocida [292.89] si se considera que el factor etiolgico del cuadro es una sustancia,
pero la sustancia especfica o la clase de sustancias son desconocidas.
Sustancias especficas
La intoxicacin por los siguientes tipos de sustancias puede dar lugar a la aparicin de un trastorno de ansiedad; alcohol; anfetamina y derivados; alucingenos; cafena; Cannabis; cocana;
fenciclidina y derivados; inhalantes, y otras sustancias o sustancias desconocidas. Por otra parte,
la abstinencia de las siguientes sustancias tambin puede provocar un cuadro similar: alcohol; cocana; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o sustancias desconocidas.
Algunos trabajos sugieren que los frmacos siguientes pueden ocasionar asimismo trastornos
de ansiedad: anestsicos y analgsicos, simpaticomimticos y otros broncodilatadores, anticolinrgicos, insulina, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistamnicos, frmacos antiparkinsonianos, corticosteroides, frmacos antihipertensivos y cardiovasculares, anticomiciales,
carbonato de litio, frmacos antipsicticos y frmacos antidepresivos. Los metales pesados y los
txicos siguientes entran tambin en el cuadro de posibles agentes etiolgicos: sustancias voltiles como la gasolina y las pinturas, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monxido de
carbono y dixido de carbono.
Diagnstico diferencial
Los sntomas de ansiedad son frecuentes en la intoxicacin por sustancias y la abstinencia
de sustancias, cuyo diagnstico, una vez determinada la sustancia responsable, suele ser suficiente
para categorizar la presentacin clnica. Slo debe efectuarse el diagnstico de trastorno de ansiedad inducido por sustancias en vez del de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias
cuando los sntomas de ansiedad son claramente desproporcionados en comparacin con los que
habitualmente suelen aparecer en estos dos trastornos, o bien cuando los sntomas de ansiedad son
de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Por ejemplo, los
sntomas de ansiedad constituyen un rasgo caracterstico de la abstinencia de alcohol, y slo debe
454
Trastornos de ansiedad
diagnosticarse un trastorno de ansiedad inducido por alcohol cuando estos sntomas sean desproporcionados en comparacin con los que aparecen en la abstinencia de alcohol o cuando sean de
suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Si los sntomas de ansiedad relacionados con sustancias aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, se
consideran un sntoma ms de este trastorno y no justifican un diagnstico independiente. En los
cuadros clnicos relacionados con sustancias donde aparecen una mezcla de diferentes tipos
de sntomas (p. ej., del estado de nimo, psicticos y de ansiedad), el diagnstico del tipo especfico de trastorno relacionado con sustancias depender de la naturaleza de los sntomas predominantes en el cuadro clnico.
El trastorno de ansiedad, inducido por sustancias se diferencia a su vez del trastorno de ansiedad primario por el hecho de que una sustancia en concreto se considera etiolgicamente relacionada con los sntomas (v. pg. 452).
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias secundario a frmacos prescritos para tratar
un trastorno mental o una enfermedad mdica aparece cuando el individuo est bajo tratamiento
(o durante el sndrome de abstinencia si el frmaco en concreto es capaz de producirlo). Una vez
abandonado el tratamiento, los sntomas de ansiedad suelen remitir en das o semanas (dependiendo del tiempo de vida media de la sustancia y de la presencia de abstinencia). Si los sntomas
persisten ms de 4 semanas, deben considerarse otras causas para explicar estos sntomas de ansiedad.
Dado que los individuos que padecen una enfermedad mdica suelen recibir un tratamiento
farmacolgico, el clnico debe considerar siempre la posibilidad de que los sntomas de ansiedad
obedezcan a los efectos fisiolgicos directos de la propia enfermedad ms que a los del frmaco,
en cuyo caso el diagnstico apropiado ser trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. La hitoria clnica suele desempear un papel determinante a la hora de decantarse por una u
otra etiologa. Otras veces, en cambio, es necesario realizar una modificacin de las pautas farmacolgicas (p. ej., sustitucin o abandono de un frmaco) para determinar empricamente si el
tratamiento farmacolgico es el agente etiolgico de los sntomas que presenta el individuo. Si el
clnico ha llegado a la conclusin de que la alteracin obedece tanto a la enfermedad mdica como
al frmaco, cabe establecer ambos diagnsticos (es decir, trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica y trastorno de ansiedad inducido por sustancias). Cuando no se dispone de suficiente
informacin como para decantarse por una u otra etiologa, ni tampoco es posible atribuir el cuadro a un trastorno de ansiedad primario (es decir, no debido a una sustancia o a una enfermedad
mdica), hay que diagnosticar un trastorno de ansiedad no especificado.
Trastornos de ansiedad
Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin o abstinencia cuando los sntomas
de ansiedad son claramente excesivos en comparacin con los que cabra esperar en una intoxicacin o una
abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
455
456
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
La caracterstica comn de los trastornos somatomorfos es la presencia de sntomas fsicos que
sugieren una enfermedad mdica (de ah el trmino somatomorfo) y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro
trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los sntomas deben producir malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. A
diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, los sntomas fsicos no son
intencionados (p. ej., bajo control voluntario). Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicolgicos que afectan el estado fsico por la ausencia de una enfermedad mdica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los sntomas fsicos. La agrupacin de estos trastornos
en un nico grupo est basada ms en la utilidad (p. ej., la necesidad de excluir enfermedades mdicas ocultas o etiologas inducidas por sustancias) que en las hiptesis sobre etiologas o mecanismos compartidos. Estos trastornos se observan con bastante frecuencia en los centros hospitalarios.
En este captulo se abordarn los siguientes trastornos somatoformes:
El trastorno de somatizacin (anteriormente histeria o sndrome de Briquet) es un trastorno
polisintomtico que se inicia antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y se caracteriza por
una combinacin de sntomas gastrointestinales, sexuales, seudoneurolgicos y dolor.
El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por sntomas fsicos no explicados,
que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnstico de trastorno
de somatizacin.
El trastorno de conversin consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o a las disfunciones.
El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atencin clnica. Adems, se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante
en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia.
La hipocondra es la preocupacin y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad
grave a partir de la mala interpretacin de los sntomas o funciones corporales.
El trastorno dismrfico corporal es la preocupacin por algn defecto imaginario o exagerado en el aspecto fsico.
En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos especficos.
458
Trastornos somatomorfos
nicamente significativo si requiere tratamiento mdico (p. ej., tomar un medicamento) o causa un
deterioro evidente de la actividad social o laboral, o en otras reas importantes de la actividad del
individuo. Los sntomas somticos deben empezar antes de los 30 aos y persistir durante varios
aos (Criterio A). Los mltiples sntomas no pueden explicarse completamente por la presencia de
alguna enfermedad conocida o por los efectos directos de una sustancia. Si aparecen en el transcurso de una enfermedad mdica, los sntomas o el deterioro de las relaciones sociales, laborales
o en otras reas importantes de la actividad del individuo son mucho mayores de lo que cabra esperar a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio (Criterio C).
Debe existir una historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas diferentes (p. ej., cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, trax, recto) o con diversas funciones (p. ej.,
menstruacin, coito, miccin) (Criterio B1). Asimismo, al menos debe haber dos sntomas de tipo
gastrointestinal, adems de dolor (Criterio B2). La mayora de los individuos con este trastorno refieren la presencia de nuseas e hinchazn abdominal. Los vmitos, la diarrea y la intolerancia a
ciertos alimentos son menos habituales. Los sntomas digestivos a menudo conducen a mltiples
exmenes radiogrficos, pudiendo llegar incluso a comportar intervenciones quirrgicas que a
posteriori se demuestran totalmente innecesarias. Adems, debe haber una historia de al menos un
sntoma sexual o reproductivo, adems del dolor (Criterio B3). En las mujeres se pueden presentar menstruaciones irregulares, menorragias o vmitos durante el embarazo; en los varones, disfuncin erctil o eyaculatoria. Tanto los varones como las mujeres pueden presentar indiferencia
sexual. Finalmente, debe haber una historia de al menos un sntoma distinto al dolor, que sugiere
la presencia de un trastorno neurolgico (sntomas de conversin tales como coordinacin o equilibrio alterados, parlisis o debilidad muscular, dificultad para deglutir o sensacin de tener un
nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, sensacin de dolor o de prdida de
tacto, diplopa, ceguera, sordera o convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida
de conciencia distinta del desmayo) (Criterio B4). Los sntomas de cada uno de los grupos se han
enumerado segn la frecuencia con la que suelen presentarse. Finalmente, los sntomas no explicados del trastorno de somatizacin no son simulados o producidos intencionadamente (como ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin) (Criterio D).
Trastornos somatomorfos
459
Hallazgos de laboratorio. Las pruebas de laboratorio no aportan nada significativo para corroborar las quejas subjetivas.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La exploracin fsica no detecta nada significativo que explique los sntomas que manifiestan los individuos con
trastorno de somatizacin. Estos enfermos pueden ser diagnosticados de los llamados trastornos
funcionales (p. ej., sndrome del intestino irritable). Sin embargo, debido a que en estos sndromes
no hay signos objetivos o hallazgos de laboratorio especficos, los sntomas hacen pensar en el
diagnstico de trastorno de somatizacin.
Prevalencia
Diversos estudios sealan ndices de prevalencia variables, desde un 0,2 % hasta un 2 % en
mujeres y menos de un 0,2 % en hombres. Las diferencias en los ndices pueden depender de si el
entrevistador es mdico, del mtodo de valoracin y de las variables demogrficas de las muestras
analizadas; cuando el entrevistador no es mdico, el trastorno de somatizacin se diagnostica con
mucha menos frecuencia.
Curso
El trastorno de somatizacin es una enfermedad crnica, aunque fluctuante, que pocas veces
remite de manera completa. Es poco frecuente que pase ms de 1 ao sin que el individuo que padece este trastorno no busque ayuda mdica por sntomas somticos inexplicados. La enfermedad
se diagnostica antes de los 25 aos de edad, y los primeros sntomas pueden empezar a presentarse ya durante la adolescencia; en las mujeres las irregularidades menstruales constituyen uno de
los signos que se manifiesta con ms prontitud. Los sntomas sexuales se asocian muy a menudo
a conflictos matrimoniales.
Patrn familiar
Se ha observado que el 10-20 % de las mujeres parientes de primer grado de estos enfermos
presentan tambin trastorno de somatizacin. Los familiares varones de las mujeres con este tras-
460
Trastornos somatomorfos
torno tienen un mayor riesgo de padecer trastorno antisocial de la personalidad y trastornos relacionados con sustancias. Los estudios realizados en personas adoptadas indican que tanto los factores genticos como los ambientales contribuyen a incrementar el riesgo de padecer trastorno antisocial de la personalidad, trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatizacin. El
hecho de tener padres biolgicos o adoptivos que presenten alguno de estos trastornos aumenta el
riesgo de aparicin del trastorno antisocial de la personalidad, del trastorno relacionado con sustancias o del trastorno de somatizacin.
Diagnstico diferencial
El cuadro clnico del trastorno de somatizacin es habitualmente inespecfico y puede solaparse con muchas enfermedades mdicas. Existen tres caractersticas que sugieren ms un trastorno de somatizacin que una enfermedad mdica: 1) afectacin de mltiples rganos; 2) inicio a
temprana edad y curso crnico, sin signos fsicos o anomalas estructurales, y 3) ausencia, en las
pruebas de laboratorio, de las anormalidades caractersticas de las enfermedades mdicas. Aun as,
es necesario descartar las enfermedades mdicas que se caracterizan por sntomas vagos, confusos
y mltiples (p. ej., hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente, esclerosis mltiple, lupus eritematoso sistmico). Adems, el trastorno de somatizacin no impide que los individuos padezcan
otras enfermedades. Los hallazgos de tipo objetivo deben evaluarse sin prestar excesiva atencin
a las quejas subjetivas. El inicio de mltiples sntomas fsicos en etapas avanzadas de la vida se
debe prcticamente siempre a la presencia de una enfermedad mdica.
La esquizofrenia con ideas delirantes somticas debe diferenciarse de las quejas somticas no
delirantes de los individuos con trastorno de somatizacin. En contadas ocasiones los enfermos
con trastorno de somatizacin padecen tambin esquizofrenia; cuando esto ocurre, es necesario
efectuar los dos diagnsticos. En el trastorno de somatizacin pueden presentarse adems alucinaciones (como sntomas seudoneurolgicos), que deben diferenciarse de las alucinaciones tpicas
observadas en la esquizofrenia (v. pg. 281).
Algunas veces es muy difcil distinguir los trastornos de ansiedad y el trastorno de somatizacin. En el trastorno de angustia se presentan asimismo mltiples sntomas somticos, pero stos se producen principalmente durante las crisis de angustia. No obstante, el trastorno de angustia puede coexistir con el trastorno de somatizacin, y, si los sntomas somticos aparecen fuera
de las crisis, deben establecerse ambos diagnsticos. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada pueden manifestar muchos sntomas fsicos asociados a su trastorno, pero la ansiedad
y las preocupaciones no se limitan a estos sntomas. Los individuos con trastornos del estado de
nimo, especialmente con trastornos depresivos, pueden presentar sntomas de tipo somtico,
habitualmente cefaleas, alteraciones digestivas o dolor no explicado. Los individuos con trastorno
de somatizacin presentan sntomas fsicos de manera recurrente y durante la mayor parte de su
vida, independientemente de su estado de nimo, mientras que los sntomas de los enfermos con
trastornos depresivos se limitan a los perodos en los que el individuo se encuentra deprimido. Las
personas con trastorno de somatizacin tambin presentan a menudo sntomas de tipo depresivo.
Cuando se cumplen los criterios para el trastorno de somatizacin y para el trastorno del estado de
nimo, hay que establecer ambos diagnsticos.
Por definicin, todos los individuos que padecen trastorno de somatizacin tienen historia de
dolor, sntomas sexuales y sntomas de conversin o disociativos. Por esta razn, cuando estos sntomas se manifiestan exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin, no debe
realizarse el diagnstico adicional de trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos, disfuncin sexual, trastorno de conversin o trastorno disociativo. Asimismo, no debe establecerse el diagnstico de hipocondra si el miedo o la preocupacin a tener una enfermedad grave
se manifiestan exclusivamente en el transcurso del trastorno de somatizacin. En este manual los
Trastornos somatomorfos
461
criterios para el diagnstico de trastorno de somatizacin son algo ms estrictos que los criterios
originales para el sndrome de Briquet. Los cuadros clnicos de tipo somatomorfo que no cumplen los criterios para el trastorno de somatizacin deben clasificarse como trastorno somatomorfo indiferenciado si la duracin del sndrome es de 6 meses o ms, o como trastorno somatomorfo no especificado si la duracin es inferior a 6 meses.
En el trastorno facticio con predominio de signos y sntomas somticos y en la simulacin
los sntomas somticos pueden producirse intencionadamente, con el objetivo de asumir el papel
de enfermo o de obtener alguna ganancia. Los sntomas producidos intencionadamente no deben
hacer pensar en un trastorno de somatizacin. Sin embargo, no es raro observar sntomas facticios
o simulacin junto a otros sntomas no provocados de manera intencionada. En estos casos hay
que diagnosticar tanto el trastorno de somatizacin como el trastorno facticio o la simulacin.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin:
(1) cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin)
(2) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos
[no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)
(3) un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al
margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo)
(contina)
462
Trastornos somatomorfos
Trastornos somatomorfos
463
toma, como es la nusea, o, lo que es ms frecuente, sntomas fsicos variados. Los sntomas fsicos, crnicos e inexplicables, llevan al individuo a la consulta mdica, habitualmente a la del mdico generalista.
Curso
El curso de los sntomas fsicos no explicados es impredecible y es frecuente el diagnstico
eventual de una enfermedad mdica u otro trastorno mental.
Diagnstico diferencial
Vase tambin el apartado Diagnstico diferencial del trastorno de somatizacin (v. pgina 460). El trastorno somatomorfo indiferenciado se diferencia del trastorno de somatizacin en que este ltimo requiere una multiplicidad de sntomas, una duracin de varios aos e
inicio anterior a los 30 aos. Los individuos con trastorno de somatizacin cuentan su historia
de manera inconsistente, por lo que algunas veces la gran cantidad de sntomas cumple perfectamente los criterios diagnsticos, y en otras, la escasez de sntomas no permite establecer el
diagnstico de trastorno de somatizacin. Cuando los sntomas fsicos persisten menos de 6 meses, debe establecerse el diagnstico de trastorno somatomorfo no especificado. El trastorno
somatomorfo indiferenciado no debe diagnosticarse si los sntomas se explican mejor por otro
trastorno mental. Los trastornos mentales que pueden producir sntomas fsicos no explicados
son el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad y el trastorno adaptativo. A
diferencia de lo que ocurre en el trastorno somatomorfo indiferenciado, los sntomas fsicos de
los trastornos facticios y de la simulacin se producen de manera intencionada o se simulan.
En el trastorno facticio la causa es la asuncin del papel de enfermo para conseguir exploraciones y tratamientos mdicos, mientras que en la simulacin hay muchos ms incentivos externos,
como compensacin econmica, evitacin de responsabilidades, huida de la justicia y obtencin
de drogas.
464
Trastornos somatomorfos
La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico).
F.
Trastornos somatomorfos
465
Los sntomas de conversin estn relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial,
y por ello se denominan seudoneurolgicos. Los sntomas o dficit motores tpicos son alteraciones de la coordinacin y del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, afona, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta y retencin urinaria. Los sntomas y dficit
de tipo sensorial suelen ser prdida de sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera y
alucinaciones. Tambin pueden aparecer crisis o convulsiones. Cuantos menos conocimientos mdicos posee el enfermo, ms inverosmiles son los sntomas que refiere. Los individuos ms sofisticados tienden a presentar sntomas y dficit ms sutiles, extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurolgica o mdica.
Debe establecerse el diagnstico de trastorno de conversin slo cuando se ha efectuado un
examen mdico exhaustivo destinado a descartar una etiologa neurolgica o de otro tipo. Debido
a que a veces se necesitan aos para que una enfermedad mdica se haga evidente, el diagnstico
de trastorno de conversin debe ser provisional y tentativo. En los primeros estudios realizados las
etiologas mdicas se observaron posteriormente en un 25-50 % de las personas inicialmente diagnosticadas de trastorno de conversin. En estudios ms recientes es menos evidente el error diagnstico, probablemente a causa de una mayor conciencia del trastorno, as como a los progresos
en los conocimientos y en las tcnicas diagnsticas. Una historia clnica de otros sntomas disociativos o somticos no explicados (especialmente de conversin) implica una mayor probabilidad
de que un aparente sntoma de conversin no se deba a una enfermedad mdica (especialmente si
en el pasado se cumplieron los criterios para el trastorno de somatizacin).
Los sntomas de conversin no se corresponden con mecanismos fisiolgicos y vas anatmicas conocidos, sino que son el producto de las ideas que el individuo tiene de lo que es la enfermedad. As, una parlisis puede reflejar ms la incapacidad para realizar un movimiento determinado o mover una parte del cuerpo que responder a las pautas normales de inervacin motora.
Los sntomas de conversin son a menudo inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad paralizada se mueva repentinamente mientras el individuo se est vistiendo o cuando dirige su atencin a otro lugar. Si se coloca el brazo del individuo por encima de la cabeza y se suelta, ste continuar durante poco tiempo en esta posicin y caer (pero sin golpear la cabeza). De la misma
manera, puede demostrarse la presencia de una fuerza muscular excesiva en los msculos antagonistas, un tono muscular normal y unos reflejos intactos: adems, el electromiograma ser normal.
La dificultad para deglutir afecta tanto a lquidos como a slidos. La anestesia de un pie o de
una mano puede seguir la denominada distribucin en forma de guante o calcetn, con prdida uniforme de todas las modalidades sensoriales (sin ir de gradiente proximal a distal) (p. ej., tacto,
temperatura y dolor) y con una delimitacin ajena a los dermatomas. Las crisis pueden variar
de una convulsin a otra, y no se aprecia actividad paroxstica en el EEG.
Aunque se sigan cuidadosamente estas directrices, es necesario actuar con mucha precaucin.
El conocimiento actual de los mecanismos anatmicos y fisiolgicos no es total, y los mtodos de
valoracin objetiva disponible tienen todava excesivas limitaciones. Es posible entonces diagnosticar como trastorno de conversin una gran cantidad de trastornos neurolgicos; entre ellos destacan la esclerosis mltiple, la miastenia grave y las distonas idiopticas o inducidas por sustancias.
Sin embargo, la presencia de un trastorno neurolgico no excluye el diagnstico de trastorno de
conversin; adems, se ha observado que un tercio de los individuos con sntomas de conversin
padecen o han padecido un trastorno neurolgico. El trastorno de conversin puede diagnosticarse
en presencia de un trastorno neurolgico o de otra enfermedad mdica si los sntomas no pueden
explicarse en su totalidad por la naturaleza y la gravedad de la enfermedad en cuestin.
Tradicionalmente, el trmino conversin deriva de la hiptesis de que el sntoma somtico representa la resolucin simblica de un conflicto psicolgico inconsciente, que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia (ganancia primaria). Asimismo, la
persona puede obtener del sntoma de conversin una ganancia secundaria (se obtienen beneficios externos o se evitan responsabilidades u obligaciones peligrosas). A pesar de que los criterios
466
Trastornos somatomorfos
para el diagnstico de trastorno de conversin no implican necesariamente que los sntomas sean
debidos a tales hiptesis, requieren que los factores psicolgicos estn asociados al inicio o a la
exacerbacin del trastorno. Los factores psicolgicos se asocian tambin a las enfermedades mdicas, por lo que es difcil en ocasiones determinar si un factor psicolgico especfico se encuentra relacionado etiolgicamente con un sntoma o dficit. Sin embargo, puede ser de ayuda constatar la presencia de una estrecha relacin temporal entre el conflicto o el agente estresante y el
inicio o la exacerbacin de un sntoma (sobre todo si la persona ya haba manifestado antes sntomas de conversin bajo circunstancias similares).
Aunque el individuo puede obtener una ganancia secundaria a partir del sntoma de conversin, a diferencia de lo que sucede en la simulacin o en el trastorno facticio, los sntomas no se
producen de manera intencionada; sin embargo, muchas veces es difcil determinar si los sntomas
se han producido intencionadamente o no. En general, este extremo debe inferirse a partir de una
evaluacin cautelosa del contexto en el que el sntoma se manifiesta (en relacin con potenciales
recompensas externas o con el papel de enfermo). Puede ser til complementar la historia del individuo con fuentes adicionales de informacin (p. ej., a partir de informes o de amigos).
El trastorno de conversin no debe diagnosticarse si existe algn sntoma que se pueda explicar por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. Por ejemplo, las visiones o
los hechizos que forman parte de rituales religiosos no justifican un diagnstico de trastorno de
conversin a no ser que el sntoma exceda de lo esperado en tal contexto y cause malestar o deterioro. En la histeria epidmica un grupo de personas manifiestan sntomas comunes despus
de la exposicin a un desencadenante comn. Debe realizarse el diagnstico de trastorno de
conversin slo si el individuo experimenta malestar clnicamente significativo o deterioro.
Subtipos
Seleccionar el cdigo diagnstico basado en el subtipo que mejor caracteriza la naturaleza del
sntoma o dficit:
F44.4 Con sntoma o dficit motores. Este subtipo incluye sntomas como alteracin de
la coordinacin psicomotora y del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona y retencin urinaria.
F44.5 Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con presencia de componente motor voluntario o sensorial.
F44.6 Con sntoma o dficit sensoriales. Este subtipo incluye sntomas como sensacin
de prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera y alucinaciones.
F44.7 De presentacin mixta. Si hay sntomas de ms de una categora.
Trastornos somatomorfos
467
conversivos. Los trastornos mentales asociados incluyen trastornos disociativos, trastorno depresivo mayor y trastornos histrinico, antisocial y por dependencia de la personalidad.
Hallazgos de laboratorio. No hay anormalidades especficas de laboratorio asociadas al
trastorno de conversin. De hecho, es la ausencia de hallazgos lo que sugiere y corrobora el diagnstico de trastorno de conversin. Sin embargo, los hallazgos de laboratorio propios de una enfermedad mdica no excluyen la presencia de un trastorno de conversin, ya que ste slo requiere
la presencia de sntomas no explicados completamente para su diagnstico.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los sntomas tpicos
del trastorno de conversin no se corresponden con vas anatmicas y mecanismos fisiolgicos conocidos. Por esta razn, rara vez hay signos objetivos esperables (p. ej., reflejos). No obstante, un individuo puede manifestar sntomas parecidos a los que l mismo padece o a los que ha observado en
otras personas (p. ej., individuos con epilepsia pueden simular crisis parecidas a las que ha observado en otros enfermos o a lo que le han contado sobre las suyas). Generalmente, los sntomas de
conversin son autolimitados y no producen cambios fsicos o discapacidades. Es poco frecuente la
aparicin de cambios fsicos del tipo de atrofia y contracturas como resultado del desuso o como secuelas de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sin embargo, es importante sealar que los sntomas de conversin pueden manifestarse en individuos que padecen trastornos neurolgicos.
Prevalencia
En la poblacin general los ndices de prevalencia para el trastorno de conversin varan mucho, desde 11/100.000 hasta 300/100.000. Se ha observado asimismo que un 1-3 % de los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental presentan este trastorno.
468
Trastornos somatomorfos
Curso
El trastorno de conversin se inicia generalmente en los ltimos aos de la adolescencia y en
los primeros de la edad adulta; es muy rara su aparicin antes de los 10 aos o despus de los 35,
pero se han descrito casos en los que el inicio se ha producido en la novena dcada. Cuando un hipottico trastorno de conversin aparece en la mitad de la vida o en la senectud, existe una alta probabilidad de que se trate de un trastorno neurolgico o de otro tipo. El inicio de este trastorno suele ser repentino, pero tambin aparece de manera gradual. La mayora de los sntomas son de corta duracin. Los individuos que se encuentran hospitalizados por este trastorno presentan una
remisin de sus sntomas en aproximadamente 2 semanas. Las recidivas son habituales y se presentan en un 20-25 % de los individuos (durante el primer ao). Adems, la presencia de una sola
recada predice la presentacin de futuros episodios. Los factores que se asocian a buen pronstico
son el inicio repentino, la presencia de estrs claramente identificable al inicio de la enfermedad, el
corto intervalo de tiempo entre la aparicin del trastorno y la instauracin del tratamiento, y un nivel de inteligencia superior al normal. Sntomas como parlisis, afona y ceguera se asocian tambin a buen pronstico; en cambio, los temblores y las convulsiones son de peor evolucin.
Patrn familiar
Hay datos que sugieren que los sntomas de conversin son ms frecuentes en parientes de
personas con trastorno de conversin. Se ha observado que en gemelos monocigotas el riesgo de
presentar un trastorno de este tipo es mayor que en gemelos dicigotas.
Diagnstico diferencial
El mayor problema a la hora de evaluar los sntomas de conversin es la exclusin de enfermedades neurolgicas ocultas o de otras enfermedades mdicas, as como los efectos inducidos por sustancias (incluidos frmacos). Una evaluacin adecuada de las posibles enfermedades
mdicas (p. ej., esclerosis mltiple, miastenia grave) debe incluir una revisin detallada del cuadro clnico actual, de la anamnesis, de la exploracin neurolgica y fsica en general y de los hallazgos de laboratorio (valorando tambin el posible consumo de alcohol y otras sustancias).
El trastorno por dolor y la disfuncin sexual deben diagnosticarse en lugar del trastorno de
conversin cuando los sntomas se limiten a dolor o a disfuncin sexual, respectivamente. No debe
realizarse un diagnstico adicional de trastorno de conversin si los sntomas se presentan exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin; asimismo, tampoco debe efectuarse
el diagnstico de trastorno de conversin si los sntomas se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., sntomas catatnicos o delirios somticos en la esquizofrenia u
otros trastornos psicticos o trastornos del estado de nimo o dificultad para deglutir durante
una crisis de angustia). En la hipocondra el individuo se encuentra muy preocupado por la enfermedad grave subyacente a los sntomas seudoneurolgicos, mientras que en el trastorno de
conversin la atencin se centra en el sntoma de presentacin y a veces aparece tambin la belle
indifference. En el trastorno dismrfico corporal el nfasis est en la preocupacin sobre un defecto imaginario o poco importante en el aspecto fsico, y no sobre una alteracin de las funciones motoras voluntarias o sensoriales. El trastorno de conversin presenta muchos sntomas que
son comunes a los trastornos disociativos. Ambos trastornos presentan sntomas que sugieren una
disfuncin neurolgica y pueden tambin tener los mismos antecedentes. Si los dos trastornos se
manifiestan en el mismo individuo (lo que ocurre frecuentemente), deben realizarse entonces los
dos diagnsticos.
Trastornos somatomorfos
469
El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren
atencin mdica.
(contina)
470
Trastornos somatomorfos
El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
Cdigo
.4
.5
.6
.7
Subtipos y especificaciones
Los siguientes subtipos se anotan sobre la base de los factores presentes en la etiologa y persistencia del dolor:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos [307.80]. En este subtipo se considera que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. Los trastornos fsicos tienen un papel escaso o nulo en
el inicio o en la persistencia del dolor. No debe diagnosticarse este subtipo si se cumplen los
criterios para el trastorno de somatizacin.
Trastornos somatomorfos
471
Procedimiento de tipificacin
El cdigo diagnstico para el trastorno por dolor es F45.4. Para el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica, F45.4 [307.89] se codifica en el Eje I y la enfermedad mdica o la localizacin del dolor se codifican en el Eje III (p. ej., F45.4 Trastorno por
dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica en el Eje I [307.89]; G63.2 Polineuropata diabtica en el Eje III [357.2]). Para el trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica, el cdigo diagnstico para el dolor se selecciona sobre la base de la enfermedad asociada si
se conoce sta o de la localizacin anatmica del dolor si la enfermedad subyacente no se ha establecido de una manera clara: por ejemplo, M54.5 Dolor lumbar bajo [724.2], M54.3 Dolor
citico [724.3], R10.2 Dolor plvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0],
R07.4 Dolor torcico [786.50], M25.5 Dolor de articulaciones [719.4], M89.8 Dolor seo
[733.90], R10.4 Dolor abdominal [789.0], N64.4 Dolor de mama [611.71], N23 Dolor renal
[788.0], H92.0 Dolor de odo [388.70], H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor de garganta
[784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y N23 Dolor urinario [788.0].
472
Trastornos somatomorfos
cia fsica, que comporta cansancio y dolor adicional. El trastorno por dolor puede asociarse a otros
trastornos mentales, especialmente trastornos de ansiedad y trastornos del estado de nimo. El dolor crnico se asocia frecuentemente a trastornos depresivos y el agudo a trastornos de ansiedad.
Los trastornos mentales asociados pueden preceder al trastorno por dolor (y posiblemente predisponer al individuo a padecerlo), coexistir con l o estar provocados por l. Tanto las formas agudas como las crnicas del trastorno por dolor se asocian habitualmente a insomnio.
Hallazgos de laboratorio. En el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica las pruebas de laboratorio pueden revelar una patologa asociada al dolor (p. ej.,
hernia discal lumbar, identificada por resonancia magntica, en un individuo con dolor radicular
bajo). Sin embargo, puede haber enfermedades mdicas asociadas en ausencia de hallazgos objetivos. Generalmente, estos hallazgos se asocian al dolor por pura coincidencia.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. En el trastorno por
dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica la exploracin fsica puede revelar
la existencia de una patologa asociada al dolor. Este trastorno puede asociarse a muchas enfermedades mdicas, entre las que destacan diversas enfermedades musculoesquelticas (p. ej., hernia discal, osteoporosis, osteoartritis o artritis reumatoide, sndromes miofasciales), neuropatas
(p. ej., neuropata diabtica, neuralgia postherptica) y neoplasias (p. ej., metstasis en huesos, infiltracin neoplsica en nervios). Los intentos por aliviar el dolor pueden determinar problemas
adicionales, algunos de los cuales provocan incluso ms dolor (p. ej., malestar gastrointestinal por
frmacos antiinflamatorios no esteroideos, adherencias debidas a ciruga).
Prevalencia
El trastorno por dolor es relativamente frecuente. Por ejemplo, se ha observado que, en el
transcurso de 1 ao, un 10-15 % de los adultos de Estados Unidos padecen algn tipo de discapacidad laboral debido nicamente a dolor lumbar.
Curso
La mayora de los episodios de dolor agudo desaparecen en un corto perodo de tiempo. El inicio del dolor crnico es muy variable. En la mayora de los casos el individuo acude a los centros
de salud mental cuando ya han transcurrido varios aos desde el inicio de los sntomas. Los factores considerados influyentes en la recuperacin del trastorno por dolor son, por un lado, la participacin del individuo en actividades regulares (p. ej., trabajo), a pesar del dolor, y, por otro, la
resistencia a que ste se transforme en el factor determinante de su vida.
Trastornos somatomorfos
473
Patrn familiar
Los trastornos depresivos, la adiccin al alcohol y el dolor de tipo crnico son ms frecuentes
en los familiares de primer grado de los individuos con trastorno por dolor.
Diagnstico diferencial
El dolor constituye uno de los criterios diagnsticos del trastorno de somatizacin. Si el dolor asociado a factores psicolgicos se presenta exclusivamente en el transcurso del trastorno de
somatizacin, no debe efectuarse el diagnstico adicional de trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos. De la misma manera, si la presentacin del dolor cumple los criterios para la dispareunia (p. ej., relaciones sexuales dolorosas) no debe establecerse el diagnstico de trastorno
por dolor. Las quejas de dolor pueden ser intensas en individuos con trastorno de conversin,
pero, por definicin, este trastorno no se limita slo al dolor. El dolor es un sntoma asociado habitualmente a otros trastornos mentales (p. ej., trastornos depresivos, trastorno de ansiedad, trastornos psicticos). Debe considerarse un diagnstico adicional de trastorno por dolor si el dolor es
centro de atencin clnica independiente, si provoca malestar o deterioro clnicamente significativos o excede al que habitualmente se observa en otro trastorno mental.
En la simulacin y en el trastorno facticio el dolor puede fingirse o producirse intencionadamente. En el trastorno facticio el motivo es la asuncin del papel de enfermo y la bsqueda de
atencin mdica y tratamiento, mientras que en la simulacin existen otros objetivos como compensacin econmica, evitacin de responsabilidades en el Servicio Militar, huida de la justicia u
obtencin de droga.
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 requieren que el dolor persista por
lo menos 6 meses y no pueda explicarse adecuadamente sobre la base de una alteracin fisiolgica o un trastorno fsico. En cambio, el DSM-IV no impone al clnico esta toma de decisin tan
difcil; en vez de ello, slo exige la contribucin de factores psicolgicos. En la CIE-10, este trastorno est recogido con el nombre de dolor somatomorfo persistente.
Relacin con la taxonoma propuesta por la International Association for the Study
of Pain
El Subcomit sobre Taxonoma de la International Association for the Study of Pain ha establecido un sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crnico de acuerdo a: I) localizacin
anatmica; II) rganos afectados; III) caractersticas temporales del dolor y patrn de aparicin;
IV) valoracin de la intensidad por parte del enfermo y tiempo transcurrido desde el inicio del dolor, y V) etiologa. Este sistema de cinco ejes se basa principalmente en las manifestaciones fsicas del dolor, pero permite considerar factores psicolgicos tanto en el segundo eje (donde se puede codificar la presencia de un trastorno mental) como en el quinto (donde la etiologa puede ser
psicofisiolgica y psicolgica).
474
Trastornos somatomorfos
Codificar el tipo:
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos [307.80]: se cree que los
factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad,
la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no
desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se
cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin.
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica
[307.89]: tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean
un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del
dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica (v. despus) se
codifican en el Eje III.
Especificar (para ambos tipos) si:
Agudo: duracin menor a 6 meses
Crnico: duracin igual o superior a 6 meses
Nota: el trastorno siguiente no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para facilitar el diagnstico diferencial.
Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica: la enfermedad mdica desempea un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. (Si existen factores
psicolgicos, no se estima que desempeen un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.) El cdigo diagnstico para el dolor se selecciona en base a la enfermedad mdica asociada si se conoce sta o a la localizacin anatmica del dolor si la enfermedad
mdica subyacente no est claramente establecida: por ejemplo, M54.5 Dolor lumbar [724.2], M54.3
Dolor citico [724.3], R10.2 Dolor plvico [625.9], R51 Cefalea [784.0], R51 Dolor facial [784.0],
R07.4 Dolor torcico [786.50], M25.5 Dolor articular [719.4], M89.8 Dolor seo [733.90], R10.4 Dolor abdominal [789.0], N64.4 Dolor de mama [611.71], N23 Dolor renal [788.0], H92.0 Dolor de
odos [388.70], H57.1 Dolor de ojos [379.91], R07.0 Dolor de garganta [784.1], K08.8 Dolor de dientes [525.9] y N23 Dolor urinario [788.0].
Trastornos somatomorfos
475
Especificacin
Con poca conciencia de enfermedad. Esta especificacin debe utilizarse si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por la enfermedad
es excesiva o injustificada.
476
Trastornos somatomorfos
dio econmico. Sin embargo, debido a que estos individuos presentan una historia de quejas mltiples sin base fsica clara, pueden ser sometidos a reconocimientos superficiales que pasen por alto la
presencia de una enfermedad mdica. Las relaciones sociales estn limitadas por las preocupaciones
que el individuo tiene por su enfermedad y por las demandas de tratamiento y consideracin especiales. Las relaciones familiares pueden asimismo alterarse, ya que todo se centra en el bienestar del
enfermo. El trabajo puede no estar afectado si el paciente limita su preocupacin a los horarios no
laborables. Sin embargo, lo ms frecuente es que su actividad productiva se encuentre tambin muy
limitada. En casos ms graves el individuo con hipocondra puede llegar a la invalidez total.
Las enfermedades graves, particularmente en la infancia, y los antecedentes de alguna enfermedad en miembros de la familia se asocian a la aparicin de hipocondra. Se cree que las situaciones de estrs psicosocial, sobre todo la muerte de alguna persona cercana, pueden precipitar la
aparicin de este trastorno. Las personas con hipocondra a menudo presentan tambin otros trastornos mentales (especialmente trastornos de ansiedad y depresivos).
Hallazgos de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio no confirman los temores del individuo.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los hallazgos de
la exploracin fsica no confirman los temores del individuo.
Prevalencia
La prevalencia de la hipocondra en la poblacin general se desconoce. En la prctica mdica
la prevalencia se encuentra entre un 4 y un 9 %.
Curso
La hipocondra puede iniciarse a cualquier edad; sin embargo, lo ms frecuente es que empiece en los primeros aos de la vida adulta. El curso es generalmente crnico, con perodos de
mayor o menor intensidad, aunque algunas veces es posible que el individuo se recupere totalmente. El inicio agudo, la comorbilidad, la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia
de una ganancia secundaria son indicadores de buen pronstico. Debido a su cronicidad, algunos
autores consideran que este trastorno posee caractersticas de rasgo (preocupacin persistente,
con quejas de tipo somtico, centrada en sntomas fsicos).
Diagnstico diferencial
A la hora de establecer el diagnstico diferencial siempre ha de tenerse en cuenta la posible
existencia de una enfermedad mdica subyacente, por ejemplo, una enfermedad neurolgica en
Trastornos somatomorfos
477
su primera fase (p. ej., esclerosis mltiple o miastenia grave), enfermedades endocrinas (enfermedades tiroideas o paratiroideas), enfermedades que afectan mltiples sistemas corporales
(p. ej., lupus eritematoso sistmico), y neoplasias ocultas. A pesar de que la presencia de una enfermedad mdica no descarta por completo la posibilidad de una hipocondra simultnea, las
preocupaciones de tipo transitorio relacionadas con una enfermedad mdica no pueden considerarse sntomas de hipocondra. Los sntomas somticos (p. ej., dolor abdominal) son habituales
en los nios y no deben diagnosticarse como hipocondra a no ser que el nio presente desde
hace tiempo preocupacin por tener una enfermedad grave. En la gente mayor es frecuente observar miedo y preocupaciones por debilidad corporal. Sin embargo, el inicio de las preocupaciones por la salud en la vejez obedecen ms a la realidad o a un trastorno del estado de nimo
que a la hipocondra.
Debe diagnosticarse hipocondra slo si las preocupaciones sobre la salud no pueden explicarse mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Los individuos que sufren hipocondra pueden tener pensamientos intrusos sobre la enfermedad y presentar comportamientos compulsivos asociados (p. ej.,
demandas repetidas de explicaciones). Slo debe realizarse un diagnstico por separado de trastorno obsesivo-compulsivo si las obsesiones o compulsiones no se restringen a preocupaciones por
una enfermedad (p. ej., comprobar el cierre de las puertas). En el trastorno dismrfico corporal
la preocupacin hace referencia al aspecto fsico de la persona. En contraste con la fobia especfica a las enfermedades, en la que el individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad, la hipocondra se caracteriza por la preocupacin de padecerla ya.
En la hipocondra la conviccin de tener una enfermedad no alcanza proporciones delirantes
(p. ej., el individuo puede aceptar la posibilidad de que la enfermedad temida no exista), a diferencia de lo que sucede en los delirios somticos que pueden aparecer en los trastornos psicticos (p. ej., esquizofrenia, trastorno delirante de tipo somtico y trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos).
478
Trastornos somatomorfos
F.
La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el
individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad
grave es excesiva o injustificada
Trastornos somatomorfos
479
La mayora de los sujetos experimentan un malestar intenso en relacin con su supuesto defecto y a menudo describen sus preocupaciones como muy dolorosas, torturantes o devastadoras; les resulta difcil controlar y dominar sus preocupaciones y hacen poco o nada por superarlas. Como resultado, suelen pasar horas pensando en su defecto, hasta el punto de que estos
pensamientos pueden llegar a dominar sus vidas por completo. En muchos casos cabe objetivar un
deterioro significativo en muchas reas de la actividad del sujeto. La conciencia del defecto puede llevar a estos individuos a evitar las situaciones laborales y sociales.
480
Trastornos somatomorfos
el trastorno dismrfico corporal se diagnostica aproximadamente con la misma frecuencia en varones y mujeres.
Prevalencia
No se dispone de informacin fiable, pero el trastorno dismrfico corporal puede ser ms frecuente de lo que antes se pensaba.
Curso
El trastorno dismrfico corporal se inicia generalmente en la adolescencia, pero puede pasar desapercibido durante muchos aos debido a que con frecuencia los individuos con este trastorno no quieren revelar sus sntomas. El inicio puede ser gradual o repentino; el curso es continuo, con pocos intervalos sin sntomas, a pesar de que su intensidad puede presentar altibajos.
La parte del cuerpo en la que se centra la preocupacin puede ser siempre la misma o variar con
el tiempo.
Diagnstico diferencial
A diferencia de las preocupaciones normales sobre el aspecto fsico, en el trastorno dismrfico stas hacen perder una cantidad de tiempo excesiva y estn asociadas a malestar significativo o a deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Sin
embargo, este trastorno puede pasar desapercibido en contextos en los que se llevan a cabo actividades cosmticas.
No debe diagnosticarse el trastorno dismrfico corporal si la preocupacin se explica mejor
por la presencia de otro trastorno mental, si se limita a preocupaciones sobre el peso, como
en la anorexia nerviosa; a malestar o sensacin de inadecuacin por las caractersticas sexuales primarias y secundarias, como en el trastorno de la identidad sexual, o a pensamientos
(congruentes con el estado de nimo) sobre la apariencia fsica, presentes exclusivamente en un
episodio depresivo mayor. Los individuos con trastorno de la personalidad por evitacin o
con fobia social pueden preocuparse por defectos reales en su aspecto fsico, pero esta preocupacin no es habitualmente intensa, persistente, angustiosa o incapacitante ni les hace consumir
un tiempo excesivo. A pesar de que las personas con este trastorno presentan preocupaciones
obsesivas por su aspecto fsico y comportamientos compulsivos asociados (p. ej., comprobaciones repetidas ante el espejo), slo debe realizarse el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las obsesiones o las compulsiones no se limiten exclusivamente a la preocupacin por el aspecto fsico.
Los sujetos con trastorno dismrfico corporal pueden recibir el diagnstico adicional de trastorno delirante, tipo somtico, si la preocupacin por el defecto imaginario en su aspecto fsico
llega a tener una intensidad delirante. El koro es un sndrome ligado a la cultura, propio del sureste asitico, que puede estar relacionado con el trastorno dismrfico corporal. Se caracteriza por
la preocupacin de que el pene se encoja progresivamente, se introduzca en la cavidad abdominal
y acabe produciendo la muerte. Este trastorno se diferencia del trastorno dismrfico corporal por
el hecho de que habitualmente es de corta duracin, por sus sntomas asociados (ansiedad primaria aguda y miedo a la muerte), por una respuesta positiva a las explicaciones racionales y porque
a veces se presenta en forma epidmica.
Trastornos somatomorfos
481
En esta categora se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los
criterios para un trastorno somatomorfo especfico. Los ejemplos incluyen:
1. Seudociesis: creencia errnea de estar embarazada, con signos objetivos de embarazo
como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusin umbilical), flujo menstrual
reducido, amenorrea, sensacin subjetiva de movimientos fetales, nuseas, secreciones y
congestin mamarias y dolores apropiados el da esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino, pero el sndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas).
2. Un trastorno que implique sntomas hipocondracos no psicticos de menos de 6 meses
de duracin.
3. Un trastorno con sntomas fsicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad muscular)
de menos de 6 meses de duracin que no sea debido a otro trastorno mental.
Trastornos facticios
Los trastornos facticios se caracterizan por sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciacin de que un sntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobacin directa como por
la exclusin de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre que
tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras los anlisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestin accidental, el paciente ha ingerido intencionadamente este tipo de frmacos. Debe researse que la presencia de sntomas facticios no excluye la coexistencia de sntomas fsicos o psicolgicos verdaderos.
Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simulacin. En la simulacin el paciente tambin produce los sntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fcilmente reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la produccin de sntomas de manera
intencionada para evitar una vista judicial o la incorporacin al Servicio Militar. De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular la agravacin de su enfermedad para evitar su traslado a otra institucin menos deseable, produciendo as un acto de simulacin. En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicolgica de asumir el papel de enfermo, tal
como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal comportamiento. Mientras que un acto de simulacin puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias (p. ej., en
situaciones hostiles), por definicin, el diagnstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatologa.
484
Trastornos facticios
ble y patolgica, que llama la atencin del entrevistador y que se refiere a cualquier aspecto de su
historia o sntomas (p. ej., seudologa fantstica). A menudo, estos pacientes tienen un amplio conocimiento de la terminologa mdica y de las rutinas hospitalarias. Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgsicos. Despus de que una intensa exploracin de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas fsicos y producen ms sntomas facticios. Las personas que padecen este trastorno suelen ser objeto
de mltiples exploraciones e intervenciones quirrgicas. Cuando se encuentran en el hospital tienen por lo general muy pocos visitantes. En ocasiones, es posible sorprender al individuo en el
momento en que produce sus sntomas facticios (p. ej., el individuo es reconocido por otra persona que coincidi con l en una anterior visita al mdico; o se confirma la presencia del mismo individuo en diferentes hospitales por sintomatologa facticia). Cuando se les confronta con la evidencia de sus sntomas facticios, estos pacientes o bien los niegan, o abandonan rpidamente el
hospital, incluso en contra de la prescripcin mdica. Con mucha frecuencia suelen ser admitidos
en otro hospital el mismo da. El curso de sus hospitalizaciones a menudo les lleva a numerosas
ciudades, estados y pases.
Subtipos
El trastorno facticio se codifica segn el subtipo que mejor refleja los sntomas predominantes.
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos [300.16]. Este
subtipo consiste en un cuadro clnico en el que predominan los signos y sntomas psicolgicos. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en la produccin intencionada o el
fingimiento de sntomas psicolgicos (a menudo psicticos), sugerentes de enfermedad mental. El objetivo aparente del individuo es el de asumir el papel de paciente y, por otro lado,
no es comprensible a la luz de sus circunstancias ambientales (a diferencia de lo que ocurre
en el caso de la simulacin). El trastorno se reconoce a menudo por un amplio cortejo de sntomas que muy frecuentemente no se corresponden con un patrn sindrmico tpico, que tienen un curso clnico y una respuesta teraputica inusual, y que empeoran cuando el individuo
es consciente de que es observado. Este tipo de pacientes suelen quejarse de depresin y de
ideacin suicida debido a la muerte del cnyuge (muerte que no es confirmada por los familiares), prdida de memoria (reciente y remota), alucinaciones (auditivas y visuales) y sntomas de disociacin. Estas personas suelen ser extremadamente sugestionables y admiten tener
la mayor parte de los sntomas que el entrevistador cita. Por el contrario, tambin puede ser
que se trate de individuos extremadamente negativistas y poco colaboradores con la entrevista. La sintomatologa psicolgica revela, por lo general, el concepto que el paciente tiene de
enfermedad mental y, por tanto, puede ser que no coincida con ninguna de las categoras diagnsticas conocidas.
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos [300.19]. Este subtipo
consiste en un cuadro clnico en el que predominan los signos y sntomas de una aparente enfermedad fsica. Casi la vida entera del sujeto consiste en intentar ingresar o permanecer en
los hospitales (sndrome de Munchausen). Los cuadros clnicos ms frecuentes suponen, por
ejemplo, intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, asociado a nuseas y vmitos, mareos
y prdidas de conciencia, hemoptisis masivas, erupciones generalizadas y abscesos, fiebres de
origen indeterminado, hemorragias secundarias a la ingestin de anticoagulantes y sndromes
parecidos al lupus. Todos los sistemas orgnicos son blancos potenciales, y la presentacin de
los sntomas slo est delimitada por los conocimientos mdicos, la sofisticacin y la imaginacin del individuo.
Trastornos facticios
485
Prevalencia
Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. A pesar de que se trata de una alteracin que raras veces se diagnostica, es posible que muchas veces no se identifique. Por otra
parte, los casos que presentan la forma crnica pueden ser sobrevalorados debido a que son tratados por mdicos diferentes en hospitales tambin diferentes e incluso bajo nombres diferentes. El
trastorno es en apariencia ms frecuente en los varones.
Curso
El curso de los trastornos facticios puede ser de uno o ms episodios, pero generalmente es
crnico. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros aos de la vida adulta y a menudo coincide con una hospitalizacin por una enfermedad fsica identificable o algn trastorno
mental. En la forma crnica del trastorno las sucesivas hospitalizaciones se transforman casi en un
verdadero estilo de vida.
Diagnstico diferencial
El trastorno facticio debe distinguirse de la enfermedad fsica verdadera y del trastorno
mental verdadero. Las sospechas deben despertarse en seguida cuando se produzca cualquier
486
Trastornos facticios
combinacin de los sntomas siguientes en una persona hospitalizada: un cuadro clnico dramtico o atpico que no pertenece a una enfermedad fsica o mental identificable, sntomas o comportamientos que aparecen cuando el individuo es observado, seudologa fantstica, comportamiento
antisocial en la sala de hospitalizacin (p. ej., falta de cumplimiento de las reglas y normas hospitalarias, discusiones excesivas con las enfermeras y mdicos), conocimiento excesivo de la terminologa mdica y rutinas hospitalarias, consumo encubierto de frmacos, mltiples intervenciones teraputicas (p. ej., ciruga, electroshock), historia intensa de viajes, pocos o ningn visitante
durante la hospitalizacin y curso clnico fluctuante con produccin rpida de complicaciones o
de nueva patologa una vez las exploraciones iniciales resultan negativas.
En los trastornos somatomorfos existen tambin molestias fsicas no debidas a un trastorno
fsico verdadero, pero los sntomas no se han producido intencionadamente. La simulacin se diferencia del trastorno facticio en que existe un incentivo externo. Los simuladores pueden buscar
la hospitalizacin producindose sntomas en un intento por obtener compensaciones, escapar
de la polica o simplemente tener una cama para dormir. Sin embargo, en este caso, los objetivos
son generalmente aparentes y los pacientes pueden detener los sntomas cuando ya no les son
tiles.
Trastornos facticios
487
En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no pueden clasificarse en ninguna
de las categoras especficas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o
sntomas fsicos o psicolgicos a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el propsito
de asumir indirectamente el papel de enfermo (v. pg. 741 para los criterios sugeridos).
Trastornos disociativos
La caracterstica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. En esta seccin se incluyen los siguientes trastornos:
La amnesia disociativa se caracteriza por una incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para
ser explicada por el olvido ordinario.
La fuga disociativa se caracteriza por viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del
puesto de trabajo, acompaados de incapacidad para recordar el propio pasado, de confusin acerca de la propia identidad y asuncin de otra identidad nueva.
El trastorno de identidad disociativo (antes personalidad mltiple) se caracteriza por la presencia de uno o ms estados de identidad o personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente, junto a una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
El trastorno de despersonalizacin se caracteriza por una sensacin persistente y recurrente
de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservacin del sentido de la realidad.
El trastorno disociativo no especificado se incluye para codificar trastornos en los que la caracterstica predominante es un sntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnstico de un trastorno disociativo especfico.
Tambin hay sntomas disociativos en los criterios establecidos para el trastorno por estrs
agudo, el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno de somatizacin. Cuando los sntomas
disociativos se presentan exclusivamente en alguno de estos tres trastornos, no es necesario establecer el diagnstico de trastorno disociativo adicional. En algunas clasificaciones la reaccin de
conversin se considera un fenmeno disociativo; sin embargo, en el DSM-IV el trastorno de conversin se incluye en el captulo de trastornos somatomorfos, para subrayar la importancia del
diagnstico diferencial con las enfermedades neurolgicas o mdicas.
Para la evaluacin de los trastornos disociativos debe tenerse en cuenta la perspectiva intercultural, ya que estos trastornos son una expresin frecuente y aceptada de las actividades culturales y de las costumbres religiosas de muchas sociedades. El trastorno disociativo no siempre
debe considerarse patolgico por s mismo, ya que generalmente no produce malestar ni deterioro, ni induce a la bsqueda de ayuda. Sin embargo, existe un nmero importante de sndromes definidos culturalmente, que se caracterizan por disociacin, que provocan malestar y deterioro, y
que son reconocidos por los individuos de una cultura determinada como manifestaciones patolgicas (v. pgs. 743 y 861).
489
490
Trastornos disociativos
F44.0
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la amnesia disociativa consiste en una incapacidad para recordar
informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario (Criterio A). En este trastorno se produce una alteracin reversible de la memoria que impide al paciente recordar verbalmente experiencias previas (o que, en el caso de recordarlas temporalmente, no pueden retenerse por completo en la conciencia). La alteracin no se presenta exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de identidad disociativo, de la fuga disociativa, el trastorno por estrs postraumtico o el
trastorno por estrs agudo, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o
a otra enfermedad neurolgica o mdica (Criterio B). Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo (Criterio C).
La amnesia disociativa consiste, la mayor parte de las veces, en uno o ms episodios de imposibilidad para recordar acontecimientos de la vida del individuo. Estos episodios suelen aparecer tras acontecimientos traumticos o situaciones muy estresantes. Algunas personas presentan
este tipo de amnesia en episodios de automutilacin, de explosin de violencia o de intentos de
suicidio. La amnesia disociativa puede presentarse, aunque no muy a menudo, de manera repentina. Es ms probable que esta forma aguda de amnesia tenga lugar durante un acontecimiento blico o despus de una catstrofe natural.
En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteracin de la memoria. En la amnesia localizada el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un perodo de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador (p. ej., es posible que el superviviente ileso de un accidente de
coche en el que ha muerto uno de sus familiares no recuerde nada de lo que ha ocurrido desde el
momento del accidente hasta 2 das ms tarde). En la amnesia selectiva el individuo puede recordar algunos (aunque no todos) acontecimientos que se han presentado durante un perodo de tiempo circunscrito (p. ej., un veterano de guerra puede recordar slo alguna parte de los hechos vividos en los combates). Los otros tres tipos siguientes de amnesia: generalizada, continua y sistematizada, son menos frecuentes, pero tambin son importantes. En la amnesia generalizada la
imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. Las personas con este extrao trastorno acuden generalmente a la polica, al servicio de urgencias, o al hospital general. La amnesia
continua se define como la incapacidad para recordar acontecimientos que ha tenido lugar desde
un momento determinado hasta la actualidad. La amnesia sistematizada es una prdida de memoria para ciertos tipos de informacin, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con
alguien en particular. Los individuos que presentan estos tres ltimos tipos de amnesia disociativa pueden acabar siendo diagnosticados de una forma ms compleja de trastorno disociativo
(p. ej., trastorno de identidad disociativo).
Trastornos disociativos
491
Asimismo, puede haber sntomas que cumplan criterios para el trastorno de conversin, los trastornos del estado de nimo o los trastornos de la personalidad.
Hallazgos de laboratorio. Las personas con este trastorno son fcilmente hipnotizables,
como se demuestra con los tests apropiados.
Prevalencia
En los ltimos aos se ha observado en Estados Unidos un incremento de los casos de amnesia disociativa relacionados con traumas infantiles olvidados. Este aumento se ha interpretado de
diferentes maneras; hay quien piensa que el mayor conocimiento por parte de los profesionales ha
posibilitado la identificacin de casos que antes no eran diagnosticados. Por el contrario, otros
piensan que este sndrome se sobrediagnostica en las personas que son muy sugestionables.
Curso
Este trastorno se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. La
manifestacin primordial en la mayora de los individuos es la presencia de lagunas de memoria
retrospectivas. La duracin de los episodios de amnesia puede comprender desde minutos hasta
aos. El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser
dos o tres. Quienes han padecido un episodio de amnesia disociativa pueden presentar una mayor
predisposicin a sufrir ms episodios despus de vivir acontecimientos traumticos. La amnesia de
tipo agudo desaparece a veces espontneamente si se aparta al individuo de la situacin que ha
originado el trastorno (p. ej., un soldado en combate, con amnesia localizada, puede recobrar la
memoria si se aleja del campo de batalla). Los individuos que padecen amnesia de tipo crnico recobran en ocasiones la memoria gradualmente. Otros desarrollan una forma crnica de amnesia.
Diagnstico diferencial
La amnesia disociativa debe diferenciarse del trastorno amnsico debido a enfermedad mdica, en la que la amnesia es consecuencia directa de una alteracin neurolgica especfica o de
otra enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, epilepsia) (pg. 165). La historia clnica, los
hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica son imprescindibles para establecer este diagnstico. En el trastorno amnsico debido a traumatismo craneal la alteracin de la memoria, aunque circunscrita, es a menudo de tipo retrgrado, abarcando un perodo de tiempo anterior al traumatismo. Existen frecuentemente antecedentes de traumatismo fsico, de prdida de conciencia o
de lesin cerebral. Por el contrario, en la amnesia disociativa la dificultad para recordar es casi
siempre de tipo antergrado (p. ej., la prdida de memoria se circunscribe al perodo de tiem-
492
Trastornos disociativos
po posterior a la lesin). Mediante la hipnosis puede diagnosticarse el tipo poco frecuente de amnesia disociativa con prdida retrgrada de memoria. La pronta recuperacin de la memoria sugiere una base disociativa del trastorno. En la epilepsia la alteracin de la memoria se inicia de
modo repentino, puede acompaarse de alteraciones motoras, y en los EEG se obtienen registros
tpicamente anormales. En el estado confusional y en la demencia la prdida de memoria referente a asuntos personales se encuentra inmersa en un marco general de deterioro cognoscitivo,
lingstico, afectivo, perceptual, comportamental y atentivo. Por el contrario, en la amnesia disociativa la prdida de memoria afecta fundamentalmente a informacin autobiogrfica, mientras
que las capacidades cognoscitivas se encuentran generalmente preservadas. La amnesia asociada
a una enfermedad mdica es habitualmente irreversible.
La amnesia disociativa debe diferenciarse de la prdida de memoria asociada al consumo de
sustancias o frmacos. El trastorno amnsico persistente inducido por sustancias debe diagnosticarse siempre que exista la certeza de que la prdida de la memoria est relacionada con los efectos psicolgicos directos de la sustancia (p. ej., drogas o frmacos) (pg. 167). Mientras que en la
amnesia disociativa se encuentra conservada la capacidad para registrar nuevos recuerdos, en el
trastorno amnsico inducido por sustancias existe un deterioro de la memoria a corto plazo (p. ej.,
el individuo puede recordar los acontecimientos inmediatamente despus de tener lugar, pero no
puede hacerlo despus de unos pocos minutos). La amnesia disociativa se puede diferenciar de la
prdida de memoria asociada a la intoxicacin por sustancias (p. ej., blackouts) debido a que en
este ltimo trastorno existe, como su nombre indica, una asociacin de prdida de la memoria con
intoxicacin por sustancias, as como porque este tipo de amnesia es por lo general irreversible.
El sntoma de amnesia disociativo es caracterstico tanto de la fuga disociativa como del trastorno de identidad disociativo. Por esta razn, si la amnesia aparece exclusivamente en la fuga disociativa o en el trastorno de identidad disociativo, no debe efectuarse el diagnstico de amnesia disociativa. Teniendo en cuenta que la despersonalizacin es un sntoma asociado a la amnesia disociativa, si su presencia se detecta slo durante el curso de este trastorno, no es correcto
realizar por separado un diagnstico de trastorno de despersonalizacin.
En el trastorno por estrs postraumtico y en el trastorno por estrs agudo puede existir
amnesia del acontecimiento traumtico. De manera semejante, los sntomas disociativos del tipo
de la amnesia forman parte de los criterios diagnsticos para el trastorno de somatizacin. No se
diagnostica amnesia disociativa si este trastorno tiene lugar exclusivamente durante el curso de los
trastornos anteriormente citados.
No existe prueba o procedimiento algunos para diferenciar la amnesia disociativa de la simulacin, pero cabe decir que los individuos que presentan amnesia disociativa generalmente puntan
alto en las escalas estndar de hipnosis y en la capacidad disociativa. La amnesia simulada es ms
frecuente en las personas con sintomatologa aguda y florida, que se encuentran en un contexto en
el que la ganancia secundaria potencial es evidente (p. ej., problemas econmicos o legales, deseo
de evitar el combate, a pesar de que una amnesia verdadera puede estar asociada a estos factores
estresantes).
Hay que tener mucho cuidado a la hora de evaluar la exactitud de los recuerdos recuperados,
ya que este tipo de personas suele ser muy sugestionable. La amnesia relacionada con abusos fsicos o sexuales (particularmente cuando los abusos han tenido lugar en la primera infancia) ha
suscitado siempre muchas polmicas. Algunos clnicos opinan que habitualmente estos acontecimientos tienden a infravalorarse porque las vctimas son nios y los culpables lo niegan o dan una
versin diferente de sus actos. Sin embargo, otros clnicos dudan de la incidencia aparentemente
elevada de estos abusos, debido a la poca fiabilidad de los recuerdos de la infancia. Actualmente
no existe mtodo alguno para establecer con exactitud la veracidad de estos recuerdos en ausencia de pruebas que los corroboren.
La amnesia disociativa debe diferenciarse tambin de la prdida de memoria relacionada con
Trastornos disociativos
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Trastornos disociativos
te las fugas, parece que los enfermos no presentan tipo alguno de psicopatologa y por esto no llaman la atencin. Algunas veces son llevados al mdico porque presentan amnesia para acontecimientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad. Despus de la recuperacin
puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas.
La mayora de las fugas no implican la asuncin de una nueva identidad. Si sta se produce,
normalmente se caracteriza por presentar rasgos ms afiliativos y ms desinhibidos que los que caracterizaban a la personalidad anterior. En tales casos, el individuo puede darse a s mismo un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales complejas que estn bien
integradas y que no sugieren la presencia de un trastorno mental.
Prevalencia
Este trastorno tiene una prevalencia del 0,2 % en la poblacin general, porcentaje que puede
aumentar durante los tiempos de guerra o en los desastres naturales.
Curso
El inicio de la fuga disociativa se encuentra normalmente asociado a acontecimientos traumticos o estresantes. La mayora de los casos afectan a adultos y, en general, se documentan con
ms frecuencia episodios nicos, que pueden durar desde horas hasta meses. La recuperacin suele ser rpida, pero en algunos casos el trastorno persiste bajo la forma de amnesia disociativa refractaria.
Trastornos disociativos
495
Diagnstico diferencial
La fuga disociativa debe diferenciarse de los sntomas que son efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal) (v. pg. 171). Para ello es necesario basarse en la historia clnica, en las pruebas de laboratorio y en la exploracin fsica. Se ha observado
que las personas que sufren crisis parciales complejas pueden presentar, tanto durante las crisis
comiciales como despus de ellas, un comportamiento semiintencionado, o desorientado (con amnesia posterior). No obstante, una fuga epilptica puede reconocerse porque el individuo que la experimenta presenta adems aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones
de la percepcin, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG. Todos los sntomas que son
efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica deben diagnosticarse como trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica. La fuga disociativa debe distinguirse de los sntomas causados por los efectos fisiolgicos de una sustancia (v. pg. 198).
Si los sntomas de la fuga se presentan slo en el transcurso de un trastorno disociativo de
identidad, no debe establecerse el diagnstico adicional de fuga disociativa. La amnesia disociativa y el trastorno de despersonalizacin no deben diagnosticarse por separado cuando los sntomas amnsicos y de despersonalizacin se presentan nicamente durante una fuga disociativa.
Las huidas y los viajes que se presentan durante un episodio manaco deben diferenciarse de la
fuga disociativa. Al igual que sucede en este trastorno, los individuos que presentan un episodio
manaco pueden tener amnesia de algn momento de su vida, especialmente del comportamiento
ocurrido durante los estados depresivos o eutmicos. Sin embargo, en un episodio manaco el viaje que realiza el individuo se asocia a ideas de grandeza o a otros sntomas de mana. Muy a menudo estas personas llaman la atencin por su comportamiento inapropiado. Normalmente, no
existe asuncin de una nueva identidad.
El comportamiento errtico puede tambin observarse en la esquizofrenia. En los individuos
que padecen este trastorno es a veces difcil averiguar los acontecimientos que tienen lugar durante las fugas debido al lenguaje desorganizado. No obstante, las personas con fuga disociativa
no presentan generalmente ninguna psicopatologa propia de la esquizofrenia (p. ej., sndromes negativos, ideas delirantes).
Los individuos con fuga disociativa puntan alto en los tests estndar de hipnotizabilidad. Sin
embargo, no existe un test que permita diferenciar con seguridad los sntomas disociativos verdaderos de los simulados. La simulacin de fugas puede manifestarse en personas que intentan huir
de problemas legales, econmicos o personales, o en soldados que intentan evitar el combate o los
deberes militares desagradables (a pesar de que la fuga disociativa verdadera puede tambin asociarse a estos acontecimientos). La simulacin de sntomas disociativos puede mantenerse incluso
durante las entrevistas efectuadas bajo hipnosis o bajo el efecto de barbitricos. En los contextos
forenses el examinador debe considerar siempre la posibilidad de una simulacin cuando se aducen historias de fuga. El comportamiento criminal extrao o que obtiene poco beneficio es ms
compatible con un trastorno disociativo verdadero.
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Trastornos disociativos
Trastornos disociativos
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limitados, mientras que las ms hostiles controladoras y protectoras son capaces de recuerdos
ms completos. Sin embargo, una identidad que no est actuando puede llegar a la conciencia (mediante alucinaciones visuales y auditivas; p. ej., una voz que da instrucciones). La amnesia del individuo puede constatarse por la explicacin dada por sus familiares y amigos de los comportamientos observados o por los propios descubrimientos del individuo (p. ej., encontrar ropa que l
no recuerda haber comprado). Puede existir prdida de memoria no slo durante perodos de tiempo recurrentes, sino tambin una prdida total de la memoria correspondiente a gran parte de la
infancia. A menudo, el estrs psicosocial produce la transicin de una identidad a otra. El tiempo
que se requiere para pasar de una identidad a otra es normalmente de unos segundos, pero algunas veces esta transicin se realiza gradualmente. El nmero de identidades que se han podido registrar oscila entre 2 y ms de 100. La mitad de los casos documentados hacen referencia a enfermos que presentan 10 o menos de 10 identidades.
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Trastornos disociativos
dad disociativo se diagnostica tres a nueve veces ms frecuentemente en las mujeres que en los
varones; en la infancia la proporcin nia/nio es ms o menos pareja, aunque la informacin que
se posee al respecto es escasa. Las mujeres tienden a presentar ms identidades que los varones
(15:8 de promedio).
Prevalencia
El gran aumento de los casos de trastorno de identidad disociativo en Estados Unidos en los
ltimos aos ha sido objeto de diferentes interpretaciones. Hay quien opina que la mayor conciencia del diagnstico (por parte de los profesionales de la salud mental) ha conducido a la identificacin de casos que antes no se diagnosticaban. Por el contrario, hay quien piensa que el sndrome se ha diagnosticado en exceso en los individuos muy sugestionables.
Curso
El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clnico fluctuante, que tiende a ser
crnico y recidivante. El tiempo promedio entre la aparicin del primer sntoma y el diagnstico
es 6-7 aos. Se han descrito tanto cursos episdicos como continuos. El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen ms de 40 aos, pero puede volver a aparecer durante los episodios de estrs, durante los acontecimientos traumticos o durante el abuso de sustancias.
Patrn familiar
Varios estudios sugieren que el trastorno de identidad disociativo es ms frecuente en los parientes de primer grado de los individuos que lo padecen que en la poblacin general.
Diagnstico diferencial
El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de los sntomas debidos a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia) (v. pg. 171). Para realizar
este diagnstico es necesario basarse en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de los sntomas disociativos
debidos a crisis parciales complejas, a pesar de que los dos trastornos pueden manifestarse al mismo tiempo. Las crisis comiciales suelen ser generalmente breves (desde 30 seg hasta 5 min) y no
presentan la estructura compleja y resistente de las identidades y del comportamiento que se observa en el trastorno de identidad disociativa. Asimismo, es menos usual encontrar antecedentes
de abusos fsicos y sexuales en las personas con crisis parciales complejas. Los registros electroencefalogrficos, especialmente ante la deprivacin del sueo y con derivaciones nasofarngeas,
pueden ayudar a establecer el diagnstico diferencial.
Los sntomas debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia pueden diferenciarse del trastorno de identidad disociativo por el hecho de que la sustancia (p. ej., drogas o frmacos) se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin (pg. 198).
El diagnstico de trastorno de identidad disociativo debe prevalecer sobre el de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno de despersonalizacin. Los individuos con trastorno de identidad disociativo puede diferenciarse de los individuos en trance o con sntomas de posesin que
Trastornos disociativos
499
seran diagnosticados de trastorno disociativo no especificado ) por el hecho de que stos explican
que espritus y seres ajenos han entrado en su cuerpo y poseen el control absoluto de sus actos.
Existe controversia a la hora de establecer el diagnstico diferencial entre el trastorno de identidad disociativo y otros trastornos mentales, como la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el trastorno bipolar, con ciclacin rpida, los trastornos de ansiedad, los trastornos de
somatizacin y los trastornos de la personalidad. Algunos clnicos opinan que el trastorno
de identidad disociativo tiende a infravalorarse (p. ej., la presencia de ms de una personalidad de
tipo disociativo puede confundirse con un delirio y la comunicacin de una personalidad con otra
puede confundirse con una alucinacin auditiva, llevando as a realizar un diagnstico errneo de
trastorno psictico; los cambios de identidad pueden confundirse con fluctuaciones cclicas del estado de nimo y con el trastorno bipolar). Por el contrario, hay quien piensa que el trastorno de
identidad disociativo se tiende a diagnosticar exageradamente debido al inters de los medios de
comunicacin por la enfermedad y la naturaleza altamente sugestionable de estos individuos. Los
factores que pueden facilitar el diagnstico del trastorno de identidad disociativo son una clara sintomatologa disociativa, con cambios de identidad repentinos, amnesia reversible y puntuaciones
elevadas en los tests de disociacin e hipnotizabilidad en individuos que no manifiestan sntomas
propios de otro trastorno mental.
El trastorno de identidad disociativo debe diferenciarse de la simulacin en las situaciones en
las que puede obtenerse un beneficio econmico o legal y de los trastornos facticios (en los que
se puede observar un comportamiento de bsqueda de ayuda).
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Trastornos disociativos
Trastornos disociativos
501
Prevalencia
No se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalizacin en la poblacin general ni en
el contexto clnico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de
despersonalizacin (breve y nico), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En
aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la
vida y en un 40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio
transitorio de despersonalizacin.
Curso
Habitualmente, los individuos con trastorno de despersonalizacin son tratados en la adolescencia y la edad adulta, aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia.
Normalmente, los sujetos que acuden al mdico no refieren episodios de despersonalizacin, sino
de ansiedad, pnico o depresin. La duracin de los episodios de despersonalizacin puede ser de
muy breve (segundos) o muy persistente (aos). La despersonalizacin subsiguiente a acontecimientos que ponen en peligro la vida del individuo (p. ej., combates militares, accidentes, vctimas de un crimen violento) suele aparecer de manera repentina durante la situacin traumtica. El
curso del trastorno es a veces crnico, aunque marcado por remisiones y exacerbaciones. En la
mayora de las ocasiones las exacerbaciones estn relacionadas con acontecimientos estresantes
reales o subjetivos.
Diagnstico diferencial
El trastorno de despersonalizacin debe diferenciarse de los sntomas debidos a una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia) (v. pg. 171). Para ello, hay que basarse en la historia clnica,
los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. La despersonalizacin debida a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia se diferencia del trastorno de despersonalizacin por el hecho de que la sustancia en cuestin se considera etiolgicamente relacionada con la despersonalizacin (v. pg. 198). En la intoxicacin aguda por o en la abstinencia de alcohol o de otras sustancias puede aparecer la despersonalizacin como sntoma. Por otro lado, el consumo de sustancias puede intensificar los sntomas de un trastorno de despersonalizacin preexistente. Por lo
tanto, para establecer un diagnstico correcto de trastorno de despersonalizacin en los individuos
con historia de despersonalizacin inducida por alcohol u otras sustancias debe efectuarse una historia longitudinal sobre el abuso de sustancias y los sntomas de despersonalizacin.
El trastorno de despersonalizacin no debe diagnosticarse por separado si los sntomas aparecen
exclusivamente en el transcurso de una crisis de pnico que forma parte de un trastorno de angustia, de una fobia especfica, de una fobia social o de un trastorno por estrs agudo o por estrs
postraumtico. A diferencia de lo que sucede en la esquizofrenia, en este trastorno el sentido de la
realidad se encuentra intacto. La prdida de sentimiento asociada a la despersonalizacin (por ej., torpor) puede parecerse a la depresin. Sin embargo, la prdida de sentimientos en las personas con
trastorno de despersonalizacin se asocia a manifestaciones de despersonalizacin (p. ej., el distanciamiento de uno mismo) y se presenta incluso cuando el individuo no se encuentra deprimido.
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Trastornos disociativos
o desrealizacin. En cambio, el DSM-IV slo categoriza el trastorno de despersonalizacin e incluye la desrealizacin como un sntoma asociado.
Trastornos disociativos
503
ligiosas o culturales ampliamente aceptadas en la poblacin (v. pg. 743 para los criterios
de investigacin).
5. Prdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad mdica.
6. Prdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociacin con amnesia disociativa o fuga disociativa.
En esta seccin se describen las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la
identidad sexual. Las disfunciones sexuales se caracterizan por una alteracin del deseo sexual,
por cambios psicofisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual y por la provocacin de malestar
y problemas interpersonales. Las disfunciones sexuales comprenden los trastornos del deseo sexual (p. ej., deseo sexual hipoactivo, trastorno por aversin al sexo), trastornos de la excitacin sexual (p. ej., trastorno de la excitacin sexual en la mujer, trastorno de la ereccin en el varn), trastornos del orgasmo (p. ej., disfuncin orgsmica femenina, disfuncin orgsmica masculina, eyaculacin precoz), trastornos sexuales por dolor (p. ej., dispareunia y vaginismo), disfuncin sexual
debida a una enfermedad mdica, disfuncin sexual inducida por sustancias y disfuncin sexual
no especificada.
Las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasas o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo. Las parafilias incluyen el exhibicionismo, el fetichismo, el frotteurismo, la pedofilia, el masoquismo sexual, el sadismo sexual, el fetichismo transvestista, el voyeurismo, y la parafilia no especificada.
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin intensa y persistente con el otro sexo, acompaada de malestar persistente por el propio sexo.
El trastorno sexual no especificado se incluye para codificar trastornos de la actividad sexual
que no son clasificables en una de las categoras especficas. Es importante tener en cuenta que las
nociones de desviacin, de estndares de la funcin sexual y de conceptos del papel sexual apropiado pueden variar entre las diferentes culturas.
Trastornos sexuales
Los trastornos sexuales se caracterizan por una alteracin de los procesos propios del ciclo de
la respuesta sexual o por dolor asociado con la realizacin del acto sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual puede dividirse en las siguientes fases:
1. Deseo: Esta fase consiste en fantasas sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a
cabo.
2. Excitacin: Esta fase consiste en la sensacin subjetiva de placer sexual y va acompaada de cambios fisiolgicos. Los cambios ms importantes en el varn son la tumescencia
505
506
Subtipos
Se describen una serie de subtipos para sealar el inicio, el contexto y los factores etiolgicos
que se asocian con los trastornos sexuales. Si hay varios trastornos sexuales, es necesario indicar
cada uno de los subtipos. Estos subtipos no deben aplicarse al diagnstico de trastorno sexual debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias.
Para sealar la naturaleza del inicio del trastorno sexual, puede utilizarse uno de los siguientes subtipos:
De toda la vida. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha existido desde el inicio de la
actividad sexual.
Adquirido. Este subtipo indica que el trastorno sexual ha aparecido despus de un perodo
de actividad sexual normal.
Para indicar el contexto en el que aparece el trastorno sexual, puede usarse uno de los siguientes subtipos:
General. Este subtipo indica que la disfuncin sexual no se limita a ciertas clases de estimulacin, de situaciones o de compaeros.
Situacional. Este subtipo indica que la disfuncin sexual se limita a ciertas clases de estimulacin, de situaciones o de compaeros. Aunque en la mayora de los casos las disfunciones se presentan durante la actividad sexual con una pareja, en otros puede ser apropiado identificar las disfunciones que se presentan durante la masturbacin.
Trastornos sexuales
507
Puede usarse uno de los siguientes subtipos para indicar los factores etiolgicos asociados al
trastorno sexual:
Debido a factores psicolgicos. Este subtipo se ha descrito para los casos en los que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del trastorno, y las enfermedades mdicas y las sustancias no desempean ningn papel en su etiologa.
Debido a factores combinados. Este subtipo se ha descrito cuando: 1) los factores psicolgicos desempean un papel en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del trastorno, y 2) la enfermedad mdica o las sustancias contribuyen a la aparicin del trastorno, pero
no son suficientes para constituir su causa. Cuando una enfermedad mdica o el consumo de
sustancias (incluso los efectos secundarios de los frmacos) son suficientes como causa del
trastorno, debe diagnosticarse trastorno sexual debido a una enfermedad mdica (pg. 528) y/o
trastorno sexual inducido por sustancias (pg. 532).
Prevalencia
Hay muy pocos datos epidemiolgicos sistemticos referentes a la prevalencia de los diversos
trastornos sexuales, y muestran una gran variabilidad, muy probablemente debido a las diferencias
de los mtodos de valoracin, las definiciones empleadas y las caractersticas de la poblacin estudiada.
Diagnstico diferencial
Si un trastorno sexual est causado exclusivamente por los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica especfica, el diagnstico debe ser trastorno sexual debido a una enfermedad
mdica (pg. 528). Para ello es necesario basarse en la historia clnica, en los hallazgos de laboratorio y en la exploracin fsica. Si el trastorno sexual est causado exclusivamente por los efectos fisiolgicos de drogas, de frmacos o de exposicin a txicos, el diagnstico debe ser trastorno sexual inducido por sustancias (pg. 532). El clnico debe interrogar detenidamente sobre
la naturaleza y el alcance del consumo de sustancias, frmacos incluidos. Los sntomas que aparecen durante o poco tiempo despus (p. ej., en las primeras 4 semanas) de la intoxicacin por alguna sustancia o despus de la ingestin de algn frmaco pueden ser especialmente indicativos
de un trastorno sexual inducido por sustancias segn el tipo, la cantidad o la duracin de la sustancia consumida.
Si el clnico sabe con certeza que el trastorno sexual es debido tanto a una enfermedad mdica como al consumo de sustancias, deben efectuarse los dos diagnsticos (trastorno sexual debido
a una enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias). El diagnstico de trastorno
508
sexual con subtipo debido a factores combinados debe establecerse si la combinacin de factores
psicolgicos con una enfermedad mdica o con el consumo de una sustancia desempea un papel
etiolgico en la enfermedad, aunque ninguna de estas etiologas sea suficiente para explicar el trastorno. Cuando el clnico no puede determinar el papel etiolgico de los factores psicolgicos, de
alguna enfermedad mdica o del consumo de sustancias, entonces debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual no especificado.
No debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual si la disfuncin se explica mejor por la
presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., si la disminucin del deseo sexual se produce exclusivamente en el contexto de un episodio depresivo mayor). Sin embargo, si la alteracin de la funcin sexual antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente, puede establecerse el diagnstico adicional de trastorno sexual. De manera habitual, cuando aparece un trastorno sexual (p. ej., trastorno de la excitacin sexual), se observarn asimismo otros trastornos
sexuales (p. ej., deseo sexual hipoactivo). En estos casos, todos ellos deben diagnosticarse. Puede coexistir un trastorno de la personalidad con un trastorno sexual; en este caso, el trastorno debe registrarse en el Eje I y el trastorno de la personalidad, en el Eje II. Cuando otro problema clnico, como
un problema relacional, se asocia a una alteracin de la funcin sexual, debe diagnosticarse el trastorno sexual y el problema clnico ha de incluirse tambin en el Eje I. Las alteraciones eventuales del
deseo sexual, de la excitacin o del orgasmo, que no sean persistentes ni recurrentes o no vayan
acompaadas de malestar intenso o dificultades interpersonales, no se consideran trastornos sexuales.
Trastornos sexuales
509
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del deseo sexual hipoactivo (v. descripciones en pg. 506).
Curso
La edad de inicio para los individuos con deseo sexual hipoactivo de toda la vida es la pubertad. Con ms frecuencia, el trastorno se presenta en la vida adulta (despus de un perodo de inters sexual normal) en relacin con malestar psicolgico, acontecimientos estresantes o problemas interpersonales. La prdida del deseo sexual puede ser continua o episdica segn los factores psicolgicos o relacionales. En algunos individuos aparece un patrn fijo de falta de deseo
sexual siempre que deba hacerse frente a los problemas relacionados con la intimidad y con los
compromisos.
Diagnstico diferencial
El deseo sexual hipoactivo debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Cuando el trastorno es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica (v. pg. 528), el diagnstico ms apropiado sera trastorno sexual debido a enfermedad mdica. Esta decisin se basa en la historia clnica, en los hallazgos de laboratorio y en
la exploracin fsica. Algunas enfermedades mcicas, como las alteraciones neurolgicas, hormonales y metablicas, pueden alterar especficamente los sustratos fisiolgicos del impulso sexual.
Las anormalidades de la biodisponibilidad total de testosterona y prolactina pueden indicar la presencia de trastornos hormonales responsables de la prdida de deseo sexual. Cuando hay un deseo
sexual hipoactivo y una enfermedad mdica, pero se sabe que el trastorno sexual no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de este trastorno, es necesario efectuar el diagnstico de deseo sexual hipoactivo debido a la combinacin de factores. A diferencia del deseo sexual hipoactivo, el trastorno sexual inducido por sustancias se procuce exclusivamente por los
efectos directos de una sustancia (p. ej., medicacin antihipertensiva, drogas) (v. pg. 532). Cuando se observa un deseo sexual hipoactivo junto al consumo de sustancias, pero se sabe que el tras-
510
torno sexual no est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos directos de la sustancia
en particular, entonces debe efectuarse el diagnstico de deseo sexual hipoactivo debido a la combinacin de factores. Cuando la disminucin del deseo sexual se debe exclusivamente a los efectos
fisiolgicos de una enfermedad mdica y al uso de sustancias, es necesario entonces efectuar el diagnstico de trastorno sexual debido a enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias.
El deseo sexual hipoactivo puede asimismo presentarse asociado a otros trastornos sexuales
(p. ej., trastorno de la ereccin en el varn), y en este caso deben establecerse ambos diagnsticos.
Generalmente, no es necesario efectuar el diagnstico adicional de deseo sexual hipoactivo si la
disminucin del deseo sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico). El
diagnstico adicional puede ser apropiado si la disminucin del deseo antecede al trastorno del Eje
I o es objeto independiente de atencin clnica. Los problemas eventuales del deseo sexual que no
son persistentes o recurrentes o que no se acompaan de malestar intenso o dificultades de relacin interpersonal no se consideran deseo sexual hipoactivo.
Trastornos sexuales
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Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno por aversin al sexo (v. descripciones en pg. 506).
Existen individuos con formas graves de este trastorno que, ante una situacin de tipo sexual,
pueden sufrir crisis de angustia, con ansiedad extrema, terror, desmayos, nuseas, palpitaciones,
mareos y dificultades para respirar. Las relaciones interpersonales pueden estar gravemente afectadas (p. ej., insatisfaccin matrimonial). Estas personas pueden evitar las situaciones de tipo sexual o los compaeros sexuales mediante estrategias de distinto tipo (p. ej., acostndose pronto,
viajando, descuidando el aspecto externo, tomando sustancias o volcndose excesivamente en actividades familiares, sociales y laborales).
Diagnstico diferencial
El trastorno por aversin al sexo puede aparecer tambin asociado a otras disfunciones sexuales (p. ej., dispareunia). Cuando esto se produce, debe indicarse la presencia de los dos trastornos. Generalmente no se efecta un diagnstico adicional de trastorno por aversin al sexo
si la aversin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (p. ej., trastorno
depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico). El diagnstico adicional tendr que realizarse si la aversin antecede al trastorno del Eje I o es objeto de atencin clnica independiente. A pesar de que la aversin sexual puede cumplir tcnicamente los criterios de fobia especfica, no debe efectuarse este diagnstico adicional. La aversin sexual ocasional no persistente ni recidivante, o la que no va acompaada de malestar
intenso o dificultades en las relaciones interpersonales, no se considera trastorno por aversin
al sexo.
512
Trastornos sexuales
513
cin de los genitales externos. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B); no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(excepto otra disfuncin sexual) y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(incluso frmacos) o a una enfermedad mdica (Criterio C).
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno de la excitacin sexual en la mujer (v. descripciones en pg. 506).
Diagnstico diferencial
El trastorno de la excitacin sexual en la mujer debe diferenciarse del trastorno sexual debido a enfermedad mdica. El diagnstico correcto sera trastorno sexual debido a una enfermedad
mdica, siempre que el trastorno est producido exclusivamente por los efectos fisiolgicos de este
trastorno (p. ej., disminucin de los niveles de estrgenos durante la menopausia o la posmenopausia, vaginitis atrfica, diabetes mellitus, radioterapia de la pelvis) (v. pg. 528). Se ha descrito
asimismo una reduccin de la lubricacin durante el perodo de lactancia. Este diagnstico debe
basarse en la historia clnica, en los hallazgos de laboratorio y en la exploracin fsica. Si coexisten el trastorno de la excitacin sexual en la mujer y una enfermedad mdica, pero el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de esta ltima, debe efectuarse entonces el diagnstico de trastorno de la excitacin sexual en la mujer debido a factores combinados.
A diferencia del trastorno de excitacin sexual en la mujer, el trastorno sexual inducido por
sustancias se debe slo a los efectos fisiolgicos directos del consumo de la sustancia (p. ej., lubricacin disminuida producida por antihipertensivos o antihistamnicos) (v. pg. 532). Cuando
coexisten el trastorno de excitacin sexual en la mujer y el consumo de sustancias, debe establecerse el diagnstico de trastorno de la excitacin sexual en la mujer debido a factores combinados.
Cuando los trastornos de la excitacin son debidos exclusivamente a los efectos de una enfermedad mdica y del consumo de sustancias, deben efectuarse entonces los dos diagnsticos: trastorno sexual inducido por sustancias y trastorno sexual debido a enfermedad mdica.
El trastorno de la excitacin sexual en la mujer puede presentarse junto con otros trastornos
sexuales (p. ej., trastorno orgsmico femenino). Si esto ocurre, deben anotarse ambos trastornos.
No debe establecerse el diagnstico adicional de trastorno de la excitacin sexual en la mujer si la
alteracin se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs postraumtico). El diagnstico debe
efectuarse si el trastorno de la excitacin sexual antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente. Los trastornos ocasionales de la excitacin sexual no per-
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sistentes o recidivantes que no se acompaan de malestar pronunciado o de dificultades en las relaciones interpersonales no se consideran trastornos de la excitacin sexual en la mujer. Tampoco
es correcto efectuar un diagnstico de este trastorno si la alteracin de la excitacin se debe a una
estimulacin sexual no apropiada en cuanto a objeto, intensidad y duracin.
Trastornos sexuales
515
sexual (Criterio A). La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales (Criterio B). Adems, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I
(excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica (Criterio C).
Existen diferentes patrones de trastorno erctil. Algunos individuos explican la incapacidad
para obtener la ereccin ya desde el inicio de la relacin sexual; otros, en cambio refieren que consiguen una ereccin normal, pero la pierden al intentar la penetracin. Algunas personas pueden
obtener una ereccin suficiente para la penetracin, pero la pierden (antes o durante los movimientos coitales); otras son capaces de presentar erecciones slo durante la masturbacin o por la
maana al levantarse. Las erecciones que se producen durante la masturbacin pueden asimismo
desaparecer, pero no es habitual que esto suceda.
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno de la ereccin en el varn (v. descripciones en pg. 506).
Curso
Las diversas formas de trastorno de la ereccin en el varn presentan diferente curso, y la
edad de inicio vara de manera sustancial. Los pocos individuos que nunca han sido capaces de
tener una ereccin de intensidad suficiente como para llevar a cabo el acto sexual completo padecen un trastorno crnico para toda la vida. Los casos que son adquiridos remiten espontneamente en un 15-30 % de las veces. Los casos de tipo situacional pueden depender del tipo de
compaero o de la intensidad o calidad de la relacin y son de tipo episdico, con recurrencias
frecuentes.
Diagnstico diferencial
El trastorno de la ereccin en el varn debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una
enfermedad mdica. El diagnstico correcto sera el de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica si el trastorno es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad
mdica (p. ej., diabetes mellitus, esclerosis mltiple, insuficiencia renal, neuropata perifrica, trastorno vascular perifrico, lesin medular, alteraciones del sistema nervioso vegetativo producidos
por radiacin o ciruga) (v. pg. 528). Esta decisin debe basarse en la historia clnica (p. ej., afec-
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Trastornos sexuales
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Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Debido a factores psicolgicos
Debido a factores combinados
Trastornos orgsmicos
F52.3 Trastorno orgsmico femenino [302.73]
(antes orgasmo femenino inhibido)
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno orgsmico femenino es una ausencia o un retraso persistente o recurrente del orgasmo en la mujer despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio A). Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo y la intensidad de la estimulacin
que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico femenino debe basarse en la opinin mdica de que la capacidad orgsmica femenina es inferior a la correspondiente a la edad, la
experiencia sexual y la estimulacin sexual recibida. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales (Criterio B), no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (frmacos incluidos) o a una enfermedad mdica (Criterio C).
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno orgsmico
femenino (v. descripciones en pg. 506).
518
Curso
Debido a que la capacidad orgsmica femenina aumenta con la edad, el trastorno orgsmico
puede ser ms prevalente en mujeres jvenes. En la mayora de los casos los trastornos orgsmicos han existido siempre y no son adquiridos. Cuando una mujer aprende a conseguir el orgasmo,
es poco frecuente que pierda esta capacidad, a no ser que exista una comunicacin sexual pobre,
problemas de relacin con la pareja, un acontecimiento traumtico (p. ej., violacin), un trastorno
del estado de nimo o una enfermedad mdica. Cuando un trastorno orgsmico se produce solamente en circunstancias muy determinadas, suelen aparecer tambin alteraciones del deseo sexual
o de la excitacin. Muchas mujeres aumentan su capacidad para llegar al orgasmo, a medida que
experimentan una amplia variedad de estimulaciones y adquieren mayor conocimiento de su propio cuerpo.
Diagnstico diferencial
El trastorno orgsmico femenino debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Cuando este trastorno se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una
enfermedad mdica (p. ej., lesin medular), el diagnstico correcto es trastorno sexual debido a
una enfermedad mdica (v. pg. 528). Esta decisin se basa en la historia clnica, en los hallazgos
de laboratorio y en la exploracin fsica. Cuando se dan ambos trastornos, pero se sabe que el trastorno sexual no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, debe establecerse el diagnstico de trastorno orgsmico femenino debido a factores combinados.
A diferencia del trastorno orgsmico femenino, el trastorno sexual inducido por sustancias
se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., antidepresivos,
benzodiacepinas, neurolpticos, antihipertensivos, opiceos) (v. pg. 532). Cuando el trastorno orgsmico coincide con el consumo de sustancias, pero se considera que no se debe nicamente a
los efectos fisiolgicos directos de stas, debe establecerse el diagnstico de trastorno orgsmico
femenino debido a factores combinados.
Cuando la disfuncin sexual se produce nicamente a causa de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica o del consumo de sustancias, entonces debe diagnosticarse trastorno sexual debido a una enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias.
El trastorno orgsmico femenino puede presentarse junto a otros trastornos sexuales (p. ej.,
trastorno de la excitacin sexual en la mujer). Si esto es as, deben anotarse ambas alteraciones. Generalmente no se establece el diagnstico adicional de trastorno orgsmico femenino si
la dificultad para llegar al orgasmo se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
Trastornos sexuales
519
Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor). Este diagnstico adicional debe efectuarse cuando la
dificultad antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente. Los problemas orgsmicos ocasionales que no son persistentes o recidivantes o que no se
acompaan de malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales no se consideran trastorno orgsmico femenino. Tampoco debe establecerse este diagnsttico si los problemas son debidos a una estimulacin sexual no apropiada en cuanto a objeto, intensidad y duracin.
520
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del trastorno orgsmico
masculino (v. descripciones en pg. 506).
Diagnstico diferencial
El trastorno orgsmico masculino ha de diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. El diagnstico correcto ser el de trastorno sexual debido a una enfermedad
mdica si la alteracin se considera debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica (p. ej., hiperprolactinemia) (v. pg. 528). Esta decisin debe basarse en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Las medidas del umbral sensitivo
Trastornos sexuales
521
pueden mostrar una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene debida a una enfermedad neurolgica (p. ej., lesiones medulares, neuropatas sensoriales). Si coinciden el trastorno orgsmico
masculino y la enfermedad mdica, pero se considera que el trastorno sexual no se debe nicamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad, entonces el diagnstico es trastorno orgsmico masculino debido a factores combinados.
A diferencia del trastorno orgsmico masculino, el trastorno sexual inducido por sustancias
es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., alcohol, opiceos, antihipertensivos, antidepresivos, neurolpticos) (v. pg. 532). Si coinciden el trastorno orgsmico masculino y el consumo de sustancias, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia, el diagnstico es trastorno orgsmico masculino debido a factores combinados.
Si el trastorno sexual se considera debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad mdica y al consumo de sustancias, debe diagnosticarse trastorno sexual debido a una
enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias.
El trastorno orgsmico masculino puede aparecer junto con otro trastorno sexual (p. ej., trastorno de la ereccin en el varn). En este caso deben anotarse ambos diagnsticos. Generalmente
no se efecta un diagnstico adicional de trastorno orgsmico masculino si la dificultad para llegar al orgasmo se explica mejor por presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor). Se puede establecer un diagnstico adicional cuando la dificultad para llegar al
orgasmo antecede al trastorno del Eje I o constituye objeto de atencin clnica independiente. Varios tipos de trastorno sexual deben diagnosticarse como trastorno sexual no especificado ms
que como trastorno orgsmico masculino (p. ej., eyaculacin sin orgasmo placentero, orgasmo
producido sin eyaculacin de semen o con derrames, en lugar de descarga de semen).
Los problemas orgsmicos ocasionales, que no son persistentes o recidivantes o no se acompaan de malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales, no se consideran trastorno orgsmico masculino. A medida que los varones envejecen, pueden necesitar un perodo de estimulacin ms largo para llegar al orgasmo. El clnico debe asimismo cerciorarse de que se produce una estimulacin de suficiente intensidad como para alcanzarlo.
522
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Debido a factores psicolgicos
Debido a factores combinados
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) de la eyaculacin precoz (v. descripciones en pg. 506).
Trastornos sexuales
523
Curso
Una gran parte de los varones jvenes aprenden a retrasar el orgasmo a lo largo de los aos y
a medida que tienen ms experiencia, pero algunos continan presentando eyaculacin precoz y suelen buscar ayuda mdica. Algunos individuos pueden retrasar la eyaculacin en las relaciones de larga duracin, pero sufren eyaculacin precoz cuando tienen una nueva pareja. Habitualmente, la eyaculacin precoz se observa en varones jvenes y se inicia en las primeras relaciones. Sin embargo,
existen personas que pierden la capacidad de retrasar el orgasmo despus de un perodo de actividad sexual normal. Cuando esto se produce, el contexto suele ser a menudo la disminucin de la
frecuencia de la actividad sexual, la ansiedad producida por una nueva pareja o la prdida del control de la eyaculacin relacionada con la dificultad para conseguir o mantener una ereccin. Algunos
varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular pueden sufrir eyaculacin precoz, ya que
confiaban en la bebida para retrasar el orgasmo, en lugar de aprender nuevos comportamientos.
Diagnstico diferencial
La eyaculacin precoz debe diferenciarse del trastorno erctil relacionado con la aparicin
de una enfermedad mdica (v. pg. 528). Algunos individuos con trastorno erctil pueden suprimir las estrategias habitualmente utilizadas para retrasar el orgasmo. Otros necesitan una estimulacin no coital prolongada con el fin de obtener el grado de ereccin suficiente para la penetracin. En estas personas, la excitacin sexual puede ser tan intensa que la eyaculacin se produzca
inmediatamente. Los problemas ocasionales de eyaculacin precoz que no son persistentes ni recidivantes o que no se acompaan de malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales no se consideran eyaculacin precoz. El clnico debe asimismo tener en cuenta la edad del
individuo, su experiencia sexual, la actividad sexual actual y la familiaridad con la pareja. Cuando la eyaculacin precoz se debe exclusivamente al consumo de sustancias (p. ej., abstinencia de
opiceos), puede diagnosticarse trastorno sexual inducido por sustancias (v. pg. 532).
524
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Especificar tipo:
General
Situacional
Especificar:
Debido a factores psicolgicos
Debido a factores combinados
Trastornos sexuales
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Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) de la dispareunia
(v. descripciones en pg. 506).
Curso
La poca informacin de que se dispone sugiere que el curso de la dispareunia tiende a ser crnico.
Diagnstico diferencial
La dispareunia debe diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
(v. pg. 528). El diagnstico correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad mdica si se considera que la disfuncin es debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una enfermedad
mdica (p. ej., infecciones, tejido cicatrizal de la vagina, endometriosis o adherencias, atrofia vaginal posmenopusica, deprivacin temporal de estrgenos durante la lactancia, irritaciones o infecciones del tracto urinario, enfermedades gastrointestinales). Esta decisin debe basarse en la
historia clnica, en los hallazgos de laboratorio o en la exploracin fsica. Si coincide la dispareunia y una enfermedad mdica, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad debe establecerse el diagnstico de dispareunia debida a factores combinados.
A diferencia de la dispareunia, el trastorno sexual inducido por sustancias se considera que
se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (v. pg. 532). Sustancias como la flufenacina, la tioridacina y la amoxapina pueden hacer que el orgasmo resulte doloroso. Cuando hay dispareunia y consumo de sustancias, pero se considera que el trastorno sexual no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de su consumo, debe diagnosticarse dispareunia debida a factores combinados.
Cuando se considera que el dolor sexual se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos de
una enfermedad mdica o al consumo de sustancias, hay que efectuar los diagnsticos de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias.
No debe diagnosticarse dispareunia si est causada nicamente por vaginismo o por ausencia
de lubricacin. Generalmente no se realiza el diagnstico adicional de dispareunia si el trastorno
sexual se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno de somatizacin). El diagnstico adicional debe efectuarse cuando la dificultad para llegar al orgasmo antecede al trastorno del Eje I o es objeto de atencin clnica independiente. La dispareunia puede, asimismo, aparecer junto con otros trastornos sexuales (al margen del vaginismo), y, si se cumplen
los criterios para los dos trastornos, deben codificarse ambos. El dolor ocasional durante el coi-
526
to no persistente ni recidivante, o no acompaado de malestar acusado o de dificultad en las relaciones interpersonales, no se considera dispareunia.
Trastornos sexuales
527
tos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio C). En algunas mujeres slo la idea
de la penetracin vaginal puede producir un espasmo muscular. La contraccin puede ser desde ligera (produciendo rigidez y malestar) hasta intensa (impidiendo la penetracin).
Subtipos
Los tipos indican el inicio (de toda la vida o adquirido), el contexto (general o situacional)
y los factores etiolgicos (factores psicolgicos o factores combinados) del vaginismo (v. descripciones en pg. 506).
Curso
El vaginismo de toda la vida tiene habitualmente un inicio repentino, se manifiesta durante los
primeros intentos de penetracin sexual por parte de la pareja o durante el primer examen ginecolgico. Una vez que ha aparecido el trastorno, el curso es generalmente crnico, a no ser que
mejore con el tratamiento. El vaginismo adquirido puede tambin aparecer de repente, en respuesta a un trauma sexual o a una enfermedad mdica.
Diagnstico diferencial
El vaginismo ha de diferenciarse del trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
(v. pg. 528). El diagnstico correcto es trastorno sexual debido a una enfermedad mdica si el trastorno se considera debido nicamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad especfica (p. ej., endometriosis o infeccin vaginal). Esta decisin debe basarse en la historia clnica,
en los hallazgos de laboratorio y en la exploracin fsica. El vaginismo puede permanecer como
un problema residual despus de la resolucin de una enfermedad mdica. Cuando coincide el vaginismo con la enfermedad mdica, pero se considera que los espasmos vaginales no se deben exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad, hay que realizar el diagnstico
de vaginismo debido a factores combinados.
El vaginismo puede tambin aparecer junto a otro trastorno sexual (p. ej., deseo sexual hipoactivo). Si esto se produce, ambos trastornos deben registrarse. Aunque en el vaginismo puede
aparecer dolor durante el coito, no debe efectuarse el diagnstico adicional de dispareunia. Tam-
528
poco se establece este diagnstico si los espasmos vaginales se explican por otro trastorno del
Eje I (p. ej., trastorno de somatizacin). El diagnstico adicional puede efectuarse cuando los espasmos vaginales anteceden al trastorno del Eje I o constituyen objeto de atencin clnica independiente.
Trastornos sexuales
529
do o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). Deben existir pruebas, ya sea a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin
se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio B). La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor) (Criterio C).
A la hora de determinar si el trastorno sexual es debido nicamente a una enfermedad mdica, ante todo, el clnico debe verificar la existencia de la enfermedad y, a continuacin, averiguar
si el trastorno se encuentra relacionado etiolgicamente con ella a travs de algn mecanismo fisiolgico. Para establecer esta relacin es necesario valorar, de manera extensa y detenida, mltiples factores. A pesar de que no hay directrices infalibles para determinar si la relacin entre el
trastorno sexual y la enfermedad mdica es etiolgica, algunas consideraciones pueden servir de
orientacin. Una de ellas es la presencia de una asociacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de la enfermedad y la disfuncin sexual; otra es la presencia de rasgos poco habituales de un trastorno sexual primario (p. ej., edad de inicio o curso atpico). La literatura existente sobre la posible asociacin entre una enfermedad mdica y la aparicin de un trastorno sexual tambin ayuda en algunos casos. Adems, el clnico tiene que juzgar si la alteracin no se
explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario, un trastorno sexual inducido por
sustancias u otro trastorno mental primario (p. ej., trastorno depresivo mayor). Estas opciones se
tratan ms detalladamente en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica
(v. pg. 171).
Por otra parte, se establece el diagnstico de trastorno sexual con el subtipo debido a factores combinados cuando se considera que la combinacin de factores psicolgicos y la enfermedad mdica o alguna sustancia desempea un papel etiolgico, aunque ninguna de estas etiologas
sea suficiente para explicar el trastorno.
Subtipos
El cdigo diagnstico y el trmino para un trastorno sexual debido a una enfermedad mdica
se selecciona basado en el trastorno sexual predominante. Los trminos enumerados a continuacin deben emplearse en vez del de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica.
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad mdica)
[625.8]. Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a... (indicar enfermedad mdica)
[608.89]. Este trmino se usa si, en un varn, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.
N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a... (indicar enfermedad mdica)
[607.84). Este trmino se usa si la disfuncin erctil masculina es el rasgo predominante.
N94.1 Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad mdica) [625.0]. Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.
N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad mdica) [608.89]. Este
trmino se usa si, en un varn, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad mdica)
[625.8]. Este trmino se usa si, en una mujer, predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no predomina ninguno.
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad mdica)
[608.89]. Este trmino se usa si, en un varn, predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no predomina ninguno.
530
Procedimiento de tipificacin
Al registrar el diagnstico de trastorno sexual debido a una enfermedad mdica, el clnico debe
especificar en el Eje I tanto la fenomenologa especfica del trastorno (de la lista anterior) como
la enfermedad mdica considerada como causa de la disfuncin (p. ej., N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a diabetes mellitus [607.84]). El cdigo diagnstico tambin se anota en
el Eje III (p. ej., E10.4 Diabetes mellitus [250.0]).
Diagnstico diferencial
El trastorno sexual debido a enfermedad mdica debe diagnosticarse solamente si se puede explicar de manera completa por los efectos directos de una enfermedad mdica. Si los factores psicolgicos desempean tambin un papel en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del trastorno, el diagnstico es trastorno sexual primario (con el subtipo debido a factores combinados).
A la hora de determinar si el trastorno sexual es primario o debido exclusivamente a los efectos directos de una enfermedad mdica, el componente ms importante de la evaluacin es una historia clnica y psicosexual lo ms completa posible. En los varones es til estudiar la tumescencia peneana
nocturna, realizar pruebas de tipo vascular e inyectar estimuladores tisulares. En las mujeres es importante el examen ginecolgico detallado, especialmente en los trastornos sexuales por dolor. Las exploraciones neurolgicas y las endocrinas son de utilidad tanto en los varones como en las mujeres.
Cuando hay pruebas de consumo de una sustancia (reciente o prolongado) (frmacos incluidos),
de abstinencia de una sustancia o de exposicin a un txico, y el trastorno sexual se explica en su
totalidad por los efectos directos de la sustancia, debe diagnosticarse trastorno sexual inducido
por sustancias. El clnico ha de interrogar detenidamente sobre la naturaleza y la magnitud del consumo de las sustancias, incluso los frmacos. Los sntomas que aparecen durante o poco tiempo
despus (p. ej., en un perodo de 4 semanas) de la intoxicacin por sustancias o despus del consumo de frmacos pueden ser especialmente indicativos de disfuncin sexual inducida por sustancias,
dependiendo del tipo o la cantidad de la sustancia usada o de la duracin de su consumo.
Si el clnico se ha asegurado de que el trastorno sexual es debido tanto a una enfermedad mdica como al consumo de sustancias, entonces cabe efectuar ambos diagnsticos (p. ej., trastorno
sexual debido a una enfermedad mdica y trastorno sexual inducido por sustancias).
El deseo sexual hipoactivo, los trastornos de la excitacin y, en menor medida, el trastorno orgsmico pueden presentarse como sntomas del trastorno depresivo mayor. En el trastorno depresivo mayor no puede demostrarse ningn mecanismo fisiopatolgico causal especfico y directo
Trastornos sexuales
531
asociado a una enfermedad mdica. El trastorno sexual debido a una enfermedad mdica debe diferenciarse de la disminucin del inters y de la actividad sexual asociada al paso de los aos.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor).
Seleccionar el cdigo y el trmino sobre la base del trastorno sexual predominante:
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad mdica) [625.8]. Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un
deseo sexual deficiente o ausente
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a... (indicar enfermedad mdica) [608.89]. Este trmino se usa si, en un varn, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente
N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a... (indicar enfermedad mdica) [607.84). Este trmino se usa si la disfuncin erctil masculina es el rasgo
predominante
N94.1 Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad mdica)
[625.0]. Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor
asociado al coito
N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad mdica) [608.89].
Este trmino se usa si, en un varn, el rasgo predominante es el dolor asociado al
coito
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad mdica) [625.8]. Este trmino se usa si, en una mujer, predomina otro sntoma (p. ej.,
trastorno orgsmico) o no predomina ninguno
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad
mdica) [608.89]. Este trmino se usa si, en un varn, predomina otro sntoma
(p. ej., trastorno orgsmico) o no predomina ninguno
Nota de codificacin: Incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar tambin la enfermedad mdica
en el Eje III.
532
Especificaciones
Segn el trastorno sexual predominante, se han seleccionado las siguientes especificaciones
para el trastorno sexual inducido por sustancias. Aunque el cuadro clnico del trastorno sexual puede parecerse a uno de los trastornos sexuales primarios especficos, en el trastorno inducido por
sustancias no se cumplen todos los criterios.
Con alteracin del deseo. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es la ausencia o la disminucin del deseo sexual.
Con alteracin de la excitacin. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante
es una alteracin de la excitacin sexual (p. ej., trastorno erctil, alteracin de la lubricacin).
Con alteracin del orgasmo. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es una
alteracin del orgasmo.
Con dolor sexual. Esta especificacin se usa si el sntoma predominante es el dolor durante el coito.
Los trastornos sexuales inducidos por sustancias generalmente tienen su inicio durante la intoxicacin por sustancias, y es necesario entonces sealarlo mediante la anotacin de inicio durante la intoxicacin.
Trastornos sexuales
533
Procedimiento de tipificacin
El nombre del trastorno sexual inducido por sustancias empieza con la sustancia especfica
(p. ej., alcohol, fluoxetina), que se presume que es la causa de la disfuncin sexual. El cdigo diagnstico se selecciona a partir de las clases de sustancias enumeradas en la lista de criterios. Para
las sustancias que no se encuentran en ninguna de las clases (p. ej., fluoxetina), debe usarse el cdigo para otras sustancias. El nombre del trastorno va seguido del sntoma de presentacin predominante (p. ej., F14.8 Trastorno sexual inducido por cocana, con alteracin de la excitacin
[292.89]). Cuando se considera que ms de una sustancia desempea un papel significativo en la
aparicin del trastorno sexual, cada uno debe clasificarse por separado (p. ej., F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol, con alteracin de la excitacin [291.8]; F19.8 Trastorno sexual inducido por fluoxetina, con alteracin del orgasmo [292.89]). Si se considera que una sustancia es el
factor etiolgico, pero se desconoce su composicin o el tipo de sustancias al que pertenece, debe
usarse entonces la categora F19.8 Trastorno sexual inducido por sustancias desconocidas
[292.89].
Sustancias especficas
Las difunciones sexuales pueden aparecer asociadas a la intoxicacin por las siguientes sustancias: alcohol, anfetamina y sustancias de accin similar; cocana, opiceos, sedantes, hipnticos
y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas. La intoxicacin aguda por sustancias de abuso, as
como el abuso crnico de stas, disminuye el inters por el sexo y provoca trastornos de la excitacin en ambos sexos. La disminucin del inters por el sexo (ambos sexos), los trastornos de la excitacin (ambos sexos) y los trastornos orgsmicos (ms frecuentes en varones) pueden tambin estar producidos por frmacos prescritos a diario, como antihipertensivos, antagonistas de los receptores H2 de la histamina, antidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, esteroides anabolizantes y
antiepilpticos. El orgasmo doloroso puede producirse por flufenacina, tioridacina y amoxapina. Se
han registrado casos de priapismo con clorpromacina, trazodona y clozapina, y con la inyeccin peneana de papaverina o prostaglandinas. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden provocar disminucin del deseo sexual o trastornos de la excitacin. Frmacos como los antihipertensivos o los esteroides anabolizantes pueden asimismo causar un estado de nimo depresivo o irritable, adems del trastorno sexual; en ese caso, es necesario realizar un diagnstico adicional de
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. La experiencia clnica actual indica claramente que este tipo de trastorno sexual inducido por sustancias es bastante frecuente.
Diagnstico diferencial
Generalmente en las intoxicaciones por sustancias suelen aparecer trastornos sexuales. El
diagnstico de la intoxicacin por una sustancia determinada ser habitualmente suficiente para
categorizar la presentacin de los sntomas. Debe establecerse el diagnstico de trastorno sexual
inducido por sustancias slo si el trastorno se considera excesivo respecto del que habitualmente
se asocia al sndrome de intoxicacin y si los sntomas son de la suficiente gravedad como para
merecer atencin clnica independiente. Si los factores psicolgicos desempean tambin un papel
en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia de un trastorno sexual, el diagnstico
es trastorno sexual primario (con el subtipo debido a factores combinados).
La disfuncin sexual inducida por sustancias se diferencia del trastorno sexual primario por
el hecho de que los sntomas se explican en su totalidad por los efectos directos de una sustancia
(v. pg. 532).
534
Parafilias
535
1. Ausencia (o disminucin sustancial) de pensamientos erticos subjetivos, a pesar de la excitacin y el orgasmo normales.
2. Situaciones en las que el clnico ha constatado la presencia de un trastorno sexual, pero es
incapaz de determinar si es primario, debido a una enfermedad mdica o inducido por sustancias.
Parafilias
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos, 2) el sufrimiento o la humillacin de uno mismo o de la pareja, o 3)
nios u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un perodo de al menos
6 meses (Criterio A). Para algunos individuos, las fantasas o los estmulos de tipo paraflico son
obligatorios para obtener excitacin y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros
casos las preferencias de tipo paraflico se presentan slo episdicamente (p. ej., durante perodos
536
de estrs), mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasas
ni estmulos de este tipo. El comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo (Criterio B).
Los paraflicos pueden intentar la representacin de sus fantasas en contra de la voluntad de
la pareja, con resultados peligrosos para ella (como en el sadismo sexual o en la pedofilia). Como
consecuencia de lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las ofensas sexuales
hacia los nios constituyen una proporcin significativa de todos los actos sexuales criminales documentados, y los individuos que padecen exhibiciones, pedofilia y voyeurismo comprenden la
mayora de los procesados por delitos sexuales. En algunas situaciones la representacin de fantasas de tipo paraflico puede conducir a autolesiones (como el masoquismo sexual). Las relaciones
sociales y sexuales pueden verse afectadas si la gente encuentra que el comportamiento sexual del
individuo es vergonzoso o repugnante o si la pareja se niega a participar en sus preferencias sexuales. En algunos casos, el comportamiento raro (p. ej., actos de exhibicionismo, coleccin de fetiches) constituye la actividad sexual principal del individuo. Estos individuos rara vez acuden espontneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad.
Las parafilias que se describen en este captulo son trastornos que se han identificado de manera especfica en clasificaciones anteriores. Incluyen el exhibicionismo (exposicin de los genitales),
el fetichismo (empleo de objetos inanimados), el frotteurismo (contactos y roces con una persona en
contra de su voluntad), la pedofilia (inters por nios en edad prepuberal), el masoquismo sexual (recibir humillaciones o sufrimientos), el sadismo sexual (infligir humillaciones o sufrimientos), el fetichismo transvestista (vestirse con ropas del sexo contrario) y el voyeurismo (observacin de la actividad sexual de las otras personas). Una categora residual, la parafilia no especificada, se reserva
para otras parafilias menos frecuentes. No es raro que los individuos padezcan ms de una parafilia.
Procedimiento de tipificacin
Las parafilias individuales se diferencian segn las caractersticas del centro de inters paraflico. Sin embargo, si las preferencias sexuales del individuo cumplen criterios para ms de una parafilia, deben diagnosticarse todas. El cdigo y los trminos son los siguientes: F65.2 Exhibicionismo [302.4], F65.0 Fetichismo [302.81], F65.8 Frotteurismo [302.89], F65.4 Pedofilia [302.2],
F65.5 Masoquismo sexual [302.83], F65.5 Sadismo sexual [302.84], F65.3 Voyeurismo [302.82],
F65.1 Fetichismo transvestista [302.3] y F65.9 Parafilia no especificada [302.9].
Parafilias
537
Prevalencia
Aunque las parafilias raramente se diagnostican en los centros de asistencia primaria, el gran
mercado comercial de la pornografa y todo lo relacionado con ella sugiere que la prevalencia de
este trastorno en la poblacin puede ser elevada. Las alteraciones que se observan ms habitualmente en los centros especializados en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el voyeurismo
y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con mucha menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos que presentan parafilias estn casados.
Curso
Algunas fantasas y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor
durante la adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. La elaboracin y la revisin de
las fantasas pueden continuar a lo largo de toda la vida del individuo. Por definicin, las fantasas e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchas personas explican que
siempre tienen fantasas, pero a veces existen perodos de tiempo en los que su frecuencia e intensidad varan de modo sustancial. Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos
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aos, pero tanto las fantasas como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de
los aos. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estmulos psicosociales estresantes, en relacin con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder
practicar la parafilia.
Diagnstico diferencial
La parafilia debe diferenciarse del uso de fantasas o comportamientos sexuales no patolgicos o de los objetos como un estmulo para la excitacin sexual que presentan los individuos
sin parafilia. Las fantasas, los comportamientos o los objetos son considerados paraflicos slo si
provocan malestar o alteraciones clnicamente significativas (p. ej., son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participacin de individuos en contra de su voluntad, conducen a
problemas legales o interfieren en las relaciones sociales).
En el retraso mental, la demencia, el cambio de personalidad debido a una enfermedad
mdica, la intoxicacin por sustancias, un episodio manaco o la esquizofrenia puede existir una
reduccin de la capacidad de juicio, de las habilidades sociales o del control de los impulsos, que,
en raras ocasiones, produce un comportamiento sexual inusual. Estos casos se diferencian de las
parafilias por varios factores: el comportamiento sexual poco frecuente del individuo no constituye el patrn obligatorio o preferido del sujeto, los sntomas sexuales aparecen exclusivamente durante el curso de estos trastornos mentales y los actos sexuales inusuales tienden a ser aislados,
ms que recurrentes, y a tener un inicio ms tardo.
Las parafilias individuales pueden diferenciarse segn las caractersticas del centro de inters paraflico. Sin embargo, si las preferencias sexuales del individuo cumplen los criterios diagnsticos para ms de una parafilia, deben diagnosticarse todas. El exhibicionismo debe diferenciarse del hecho de orinar en pblico, lo que constituye muchas veces una excusa para justificar el comportamiento. Tanto el fetichismo como el fetichismo transvestista suponen la
manipulacin de prendas y artculos tpicamente femeninos. En el fetichismo el foco de excitacin sexual es la prenda femenina (p. ej., medias), mientras que en el fetichismo transvestista
la excitacin sexual se produce por el mero hecho de vestirse con la ropa del otro sexo. Este
comportamiento puede presentarse asimismo en el masoquismo sexual. En este ltimo la excitacin est producida por la humillacin de verse obligado a vestirse con ropa femenina y no por
la presencia de las prendas.
El uso de ropa del sexo contrario puede asociarse a disforia sexual. Si sta existe, pero no se
cumplen todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, el diagnstico es fetichismo
transvestista, con disforia sexual. Los individuos deben recibir el diagnstico adicional de trastorno de la identidad sexual si su cuadro clnico cumple todos sus criterios.
Parafilias
539
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos
no animados (p. ej., ropa interior femenina).
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
C. Los fetiches no deben ser nicamente artculos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse (fetichismo transvestista) o aparatos diseados con el
propsito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).
540
te, en los que es ms fcil escapar de la detencin (p. ej., aceras, vehculos de transporte pblico).
El individuo aprieta sus genitales contra las nalgas de la vctima o intenta tocar los genitales o los
pechos con las manos. Mientras realiza todo esto, se imagina que est viviendo una verdadera relacin con la vctima. Sin embargo, es consciente de que, para poder evitar una posible detencin,
debe escapar inmediatamente despus de tocarla. Por lo general, la parafilia se inicia en la adolescencia. La mayora de los actos de frotteurismo tienen lugar cuando el individuo se encuentra
entre los 15-25 aos de edad. Despus, la frecuencia declina gradualmente.
Parafilias
541
tarlos. Excepto los casos de asociacin con el sadismo sexual, el individuo puede ser muy atento
con las necesidades del nio con el fin de ganarse su afecto, inters o lealtad e impedir que lo
cuente a los dems. El trastorno empieza por lo general en la adolescencia, aunque algunos individuos manifiestan que no llegaron a sentirse atrados por los nios hasta la edad intermedia de la
vida. La frecuencia del comportamiento pedoflico flucta a menudo con el estrs psicosocial. El
curso es habitualmente crnico, en especial en quienes se sienten atrados por los individuos del
propio sexo. El ndice de recidivas de los individuos con pedofilia que tienen preferencia por el
propio sexo es aproximadamente el doble de los que prefieren al otro sexo.
Especificar si:
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos
Especificar si:
Se limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo (atraccin slo por los nios)
Tipo no exclusivo
542
zar con una pareja suponen restriccin de movimientos (sumisin fsica), vendajes en los ojos (sumisin sensorial), apaleamiento, paliza, latigazos, golpes, descargas elctricas, cortes, pinchazos y
perforaciones (infibulacin), y humillaciones (p. ej., ser orinado o defecado encima, ser forzado a
arrastrarse y ladrar como un perro o ser sometido a insultos verbales). La obligacin de vestirse con
ropas del otro sexo tambin puede utilizarse como forma de humillacin. El individuo puede tener
el deseo de ser tratado como un nio pequeo y ser vestido con paales (infantilismo). Una forma particularmente peligrosa de masoquismo sexual es la llamada hipoxifilia, que supone la excitacin sexual a travs de la privacin de oxgeno, obtenida mediante compresin torcica, nudos,
ligaduras, bolsas de plstico, mscaras o productos qumicos (a menudo algn nitrito voltil que
produce un descenso temporal de la oxigenacin cerebral por vasodilatacin perifrica). Las actividades que suponen la privacin de oxgeno pueden efectuarse a solas o en pareja. A causa de fallos
en el utillaje, de errores en la colocacin del nudo o de las ligaduras o a otras equivocaciones, con
alguna frecuencia hay muertes accidentales. Los datos referentes a Estados Unidos, Inglaterra, Australia y Canad indican que estas prcticas producen 1-2 muertes por milln de habitantes cada ao.
Algunos individuos con masoquismo sexual presentan tambin fetichismo, fetichismo transvestista
o sadismo sexual. Las fantasas masoquistas probablemente se dan desde la infancia. La edad en la
que empiezan las actividades masoquistas con la pareja es variable, pero con frecuencia es el principio de la edad adulta. El trastorno tiene generalmente un curso crnico, y el individuo tiende a repetir una y otra vez el mismo acto masoquista. Algunas personas con masoquismo sexual pueden
llevar a cabo actos masoquistas durante muchos aos sin aumentar su potencial lesivo. Sin embargo, en otros casos aumenta la gravedad de los actos masoquistas con el paso del tiempo o durante
perodos de estrs, lo cual eventualmente puede producir lesiones o incluso la muerte del individuo.
Parafilias
543
den, asimismo, concretarse en el hecho de inmovilizarla fsicamente, tenerla atada con los ojos vendados, darle una paliza, golpearla, azotarla, pincharla, quemarla, aplicarle descargas elctricas, violarla, efectuarle cortes, intentos de estrangulacin, torturas, mutilacin o incluso la muerte. Las fantasas sexuales sdicas probablemente se dan ya en la infancia. La edad de comienzo de las actividades sdicas es variable, pero por lo general aparecen al comienzo de la edad adulta. El trastorno
es habitualmente crnico. Cuando el sadismo sexual se practica con parejas que no consienten, la
actividad tiene tendencia a repetirse hasta que el individuo es detenido. Algunos sujetos que padecen el trastorno pueden dedicarse a sus actos sexuales durante muchos aos sin aumentar el potencial para infligir lesiones fsicas graves. Sin embargo, la gravedad de los actos sdicos suele aumentar con el paso del tiempo. Cuando el trastorno es grave y se halla asociado con el trastorno antisocial de la personalidad los individuos pueden lesionar gravemente o matar a sus vctimas.
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545
Caractersticas diagnsticas
Existen dos componentes en el trastorno de la identidad sexual que deben estar presentes a la
hora de efectuar el diagnstico. Debe haber pruebas de que el individuo se identifica, de un modo
intenso y persistente, con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser, o la insistencia en que
uno es, del otro sexo (Criterio A). Esta identificacin con el otro sexo no es nicamente el deseo
de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales. Deben existir tambin pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inadecuacin en el papel de su sexo (Criterio B). El diagnstico no debe establecerse si el individuo padece una enfermedad fsica intersexual (p. ej., sndrome de insensibilidad a los andrgenos o hiperplasia suprarrenal congnita) (Criterio C). Para efectuar el diagnstico deben existir pruebas de malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo (Criterio D).
En los nios, el hecho de identificarse con el otro sexo se manifiesta por una marcada preocupacin por las actividades femeninas tradicionales; pueden preferir vestirse con ropa de nia o
mujer o pueden confeccionarla ellos mismos a partir de material disponible, cuando no poseen
ropa femenina. A menudo se usan toallas, delantales, pauelos de cuello para representar faldas o
pelos largos. Existe una atraccin fuerte hacia los juegos y los pasatiempos tpicos de las nias.
Les gusta especialmente jugar a mam y pap, dibujar chicas y princesas bonitas, y mirar la televisin o los vdeos de sus dolos femeninos favoritos. A menudo, sus juguetes son las muecas
(como Barbie), y las nias constituyen sus compaeros. Cuando juegan a pap y mam, estos nios realizan el papel femenino, generalmente el papel de madre y muestran fantasas que tienen
que ver con mujeres. Evitan los juegos violentos, los deportes competitivos y muestran escaso in-
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ters por los coches, camiones u otros juguetes no violentos, pero tpicos de los nios. Pueden asimismo expresar el deseo de ser una nia y asegurar que crecern para ser una mujer. A la hora de
orinar se sientan en la taza y hacen como si no tuvieran pene, escondindoselo entre las piernas.
Ms rara vez los nios con trastorno de la identidad sexual pueden afirmar que encuentran su pene
o testculos horribles, que quieren operrselos o que tienen o desearan tener vagina.
Las nias con trastornos de la indentidad sexual muestran reacciones negativas intensas hacia
los intentos por parte de los padres de ponerles ropa femenina o cualquier otra prenda de mujer.
Algunas llegan a negarse a ir a la escuela o a reuniones sociales donde sea necesario llevar este
tipo de prendas. Prefieren la ropa de nio y el pelo corto; a menudo la gente desconocida les confunde con nios, y piden que se les llame por un nombre de nio. Sus hroes de fantasa son muy
a menudo personajes masculinos fuertes, como Batman o Superman. Estas nias prefieren tener a
nios como compaeros, con los que practican deporte, juegos violentos y juegos propios para nios. Muestran poco inters por las muecas o por cualquier tipo de vestido femenino o actividad
relacionada con el papel de la mujer. Las nias que padecen este trastorno rehsan en ocasiones
orinar sentadas en la taza del water. Pueden explicar que poseen o que se dejarn crecer un pene
y rechazan los pechos o la menstruacin. Pueden tambin asegurar que crecern para ser un varn. Estas nias revelan una identificacin con el otro sexo muy pronunciada en los juegos, los
sueos y las fantasas.
Los adultos con trastorno de la identidad sexual muestran el deseo de vivir como miembros
del otro sexo. Esto se manifiesta por un intenso deseo de adoptar el papel social del otro sexo o
de adquirir su aspecto fsico, ya sea mediante tratamiento hormonal o quirrgico. Los individuos
con este trastorno se sienten incmodos si se les considera como miembros de su propio sexo o si
su funcin en la sociedad no es la correspondiente al otro sexo. La adopcin del comportamiento,
la ropa y los movimientos del otro sexo se efecta en diferentes grados. En privado, estos individuos pueden pasar mucho tiempo vestidos como el otro sexo y esforzndose para conseguir la apariencia adecuada. Muchos intentan pasar en pblico por personas del sexo opuesto. Vistiendo
como el otro sexo y con tratamiento hormonal (y para los varones, electrlisis), muchos individuos con este trastorno pasan inadvertidamente como personas del otro sexo. La actividad sexual
de estos individuos con personas del mismo sexo se encuentra generalmente restringida, porque
no desean que sus parejas vean o toquen sus genitales. En algunos varones con este trastorno en
etapas ms avanzadas de la vida (a menudo despus del matrimonio) la actividad sexual con una
mujer se acompaa de la fantasa de ser amantes lesbianas o de que la pareja es un varn y l, una
mujer.
En los adolescentes las caractersticas clnicas pueden parecerse tanto a las de los nios como
a las de los adultos (segn el nivel de desarrollo del individuo); as pues, los criterios tendran que
aplicarse de acuerdo con el nivel de desarrollo. En un adolescente joven puede ser ms difcil establecer un diagnstico exacto debido a la cautela del individuo. Las dificultades pueden ser mayores si el adolescente se encuentra indeciso en cuanto a su identificacin con el otro sexo o si la
familia no lo aprueba. El adolescente puede ser enviado a un centro mdico porque los padres o
los profesores estn preocupados por el aislamiento social, el rechazo y las burlas de sus amigos.
En estas circunstancias, el diagnstico debe reservarse para los adolescentes que parecen identificarse con el otro sexo por la manera de vestir y por su comportamiento (p. ej., depilarse las piernas en los varones). El esclarecimiento del diagnstico en nios y adolescentes puede necesitar un
seguimiento durante un largo perodo de tiempo.
El malestar y la discapacidad de los individuos con trastorno de la identidad sexual se manifiesta de diferente manera a lo largo de la vida. En los nios el malestar se manifiesta por un descontento patente hacia su sexo. La preocupacin por transvestirse interfiere a menudo con las actividades cotidianas del individuo. En los nios ms mayores el fracaso en contraer amistades y
habilidades propias de individuos del mismo sexo a menudo, conduce a aislamiento y a malestar;
algunos nios se niegan a ir a la escuela debido a la obligacin de vestir con la ropa de su sexo y
547
a las burlas de los compaeros. En los adolescentes y en los adultos la preocupacin por transvestirse interfiere muy frecuentemente con las actividades habituales de la persona. Son habituales las dificultades de relacin, y puede verse afectado tambin el rendimiento en la escuela o en
el trabajo.
Especificaciones
Para los individuos sexualmente maduros, deben anotarse las siguientes especificaciones en
base a la orientacin sexual del individuo: con atraccin sexual por los varones, con atraccin
sexual por las mujeres, con atraccin sexual por ambos sexos, sin atraccin sexual por ninguno. Los varones con el trastorno de la identidad sexual pueden presentar cualquiera de las cuatro
especificaciones. Virtualmente, todas las mujeres con este trastorno recibirn la misma especificacin atraccin sexual por las mujeres a pesar de que existen casos excepcionales de mujeres que se sienten atradas por los varones.
Procedimiento de tipificacin
El cdigo diagnstico asignado depende de la edad del individuo: si el trastorno aparece en la
niez, se usa el cdigo 302.6; si aparece en la adolescencia o en la vida adulta, se usa el cdigo
302.85.
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riotipo de los cromosomas sexuales ni determinaciones de las hormonas correspondientes. Los tests
psicolgicos pueden revelar una identificacin o unos patrones de comportamiento del otro sexo.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los individuos con
trastorno de la identidad sexual tienen genitales normales (en contraste con los genitales ambiguos
o el hipogonadismo encontrados en las enfermedades fsicas intersexuales). Los varones adolescentes y adultos con este trastorno pueden presentar ginecomastia (como consecuencia de la administracin de hormonas), falta de vello (debido a la depilacin temporal o permanente) y otros
cambios fsicos como resultado de diversos procedimientos, como son la rinoplastia o la escisin
del cartlago tiroides (reduccin quirrgica de la nuez de Adn). En las mujeres que usan sujetadores se pueden observar pechos distorsionados o eritemas debido al uso de prendas de compresin. Las complicaciones posquirrgicas que pueden presentarse en estas mujeres son cicatrices
marcadas en la pared torcica, y en los varones, estructuras vaginales, fstulas rectovaginales, estenosis uretrales y desviacin del flujo urinario. Las mujeres con este trastorno tienen una probabilidad ms alta de presentar el sndrome del ovario poliqustico.
Prevalencia
No hay estudios epidemiolgicos recientes que proporcionen datos sobre la prevalencia de este
trastorno. Los datos de los pases ms pequeos de Europa, con acceso a las estadsticas de la poblacin total, sugieren que 1 de cada 30.000 varones y 1 de cada 100.000 mujeres desean tratamiento quirrgico.
Curso
El inicio de las actividades y del inters por el otro sexo en los nios que son enviados a centros especializados se presenta generalmente entre los 2 y los 4 aos; algunos padres afirman que
su hijo siempre ha presentado inclinaciones hacia el otro sexo. Slo un pequeo nmero de nios
con este trastorno continuar presentando sntomas que cumplan los criterios para el trastorno de
la identidad sexual en las etapas avanzadas de la adolescencia o en la vida adulta. Frecuentemente, se enva a los nios a centros especializados a la edad de ir a la escuela, cuando los padres estn preocupados porque lo que consideraban un perodo transitorio no parece remitir. La mayora de los nios con trastorno de la identidad sexual muestran con el tiempo menos comportamientos tpicos del otro sexo, menos preocupacin por parte de los padres y menos rechazo por
parte de los amigos. En las etapas avanzadas de la adolescencia o de la vida adulta aproximadamente tres cuartas partes de los nios que han tenido una historia de trastorno de la identidad sexual afirman tener una orientacin homosexual o bisexual, pero sin ningn trastorno de la identi-
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dad sexual concurrente. La mayor parte del resto afirma ser heterosexual, tambin sin trastornos
de la identidad sexual concurrentes. Los porcentajes correspondientes a la orientacin sexual de
las nias no se conocen. Algunos adolescentes presentan una identificacin ms clara con el otro
sexo y solicitan ciruga de reasignacin, o pueden continuar con confusin o disforia sexuales de
manera crnica.
En los varones adultos existen dos evoluciones diferentes en el trastorno de la indentidad sexual. El primero es una continuacin de este trastorno, que se inici en la niez o en las primeras
etapas de la adolescencia: son los individuos que se encuentran en la ltima etapa de la adolescencia o en la edad adulta. En la segunda forma los signos ms evidentes de identificacin del otro
sexo aparecen ms tarde y de manera ms gradual, con un cuadro clnico presente en las primeras
etapas o en las etapas intermedias de la vida adulta frecuentemente despus de, o algunas veces
junto a, fetichismo transvestista. El grupo de inicio ms tardo puede fluctuar ms en el grado de
identificacin del otro sexo, mostrar mayor ambivalencia en cuanto a la ciruga de reasignacin,
presentar una mayor probabilidad de sentir atraccin por las mujeres y una menor probabilidad de
satisfaccin despus de la ciruga reasignadora. Los varones con este trastorno que sienten atraccin por otros varones tienden a presentar, durante la adolescencia o las primeras etapas de la vida
adulta, antecedentes de disforia sexual. Por el contrario, quienes se sienten atrados por las mujeres, por los varones y las mujeres, o por ninguno de ellos, tienden a ser detectados ms tarde y a
presentar antecedentes de fetichismo transvestista. Si el trastorno de la identidad sexual aparece en
la etapa adulta, tiende a tener un curso crnico, aunque algunas veces se han observado remisiones espontneas.
Diagnstico diferencial
El trastorno de la identidad sexual puede diferenciarse del comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo por la magnitud y la extensin de los deseos, de los intereses
y de las actividades propias del otro sexo. Este trastorno no se refiere al comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo, como, por ejemplo, los comportamientos de marimacho en las nias y de afeminado en los nios. Por el contrario, el trastorno representa una profunda alteracin del sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinizacin o a la feminizacin. Al comportamiento de los nios que no se corresponde con el estereotipo cultural de
masculinidad o femineidad no debe asignrsele el diagnstico de este trastorno a no ser que se d
todo el sndrome, con malestar y deterioro.
El fetichismo transvestista aparece en varones heterosexuales (o bisexuales) para quienes el
comportamiento transvestista tiene como finalidad la excitacin sexual. Aparte del transvestismo,
la mayora de los individuos con fetichismo transvestista no presentan una historia de comportamientos tpicos del otro sexo durante la infancia. Los varones con un cuadro clnico que cumpla
todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, as como para el fetichismo transvestista, deben ser diagnosticados de ambos trastornos. Si aparece disforia sexual en un individuo con
fetichismo transvestista, pero no se cumplen todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, puede usarse entonces la especificacin con disforia sexual.
Puede usarse la categora de trastorno de la identidad sexual no especificado para los individuos que tienen un problema de identidad sexual junto a una enfermedad intersexual congnita
concurrente (p. ej., sndrome de insensibilidad a los andrgenos o hiperplasia suprarrenal congnita).
En la esquizofrenia rara vez hay ideas delirantes de pertenecer al otro sexo. La insistencia por
parte de un individuo de ser del otro sexo no debe ser considerada delirante, ya que lo que realmente se valora es el sentirse del otro sexo y no la creencia de pertenecer a l. Sin embargo, en
casos muy raros coexisten la esquizofrenia y el trastorno de la identidad sexual.
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Esta categora se incluye para codificar los trastornos sexuales que no cumplen los criterios
para un trastorno sexual especfico y que no constituyen una disfuncin sexual ni una parafilia.
Los ejemplos incluyen:
1. Sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u otros rasgos relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o femineidad.
2. Malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados.
3. Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.
554
de la persona es inferior al 85 % del peso considerado normal para su edad y su talla (de acuerdo
con alguna de las diversas versiones de las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas
de crecimiento usadas en pediatra). Existe otra gua adicional algo ms estricta (usada en los Criterios de Investigacin de la CIE-10), en la que se especifica que el individuo debe tener un ndice
de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5 kg/m2. (El IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso en kilogramos por la altura.) Estos valores lmite son slo una ayuda para el clnico, ya que parece poco razonable especificar un estndar nico para el peso mnimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas. Para determinar el peso mnimo normal de un
individuo, el clnico debe considerar tambin su constitucin fsica y su historia de peso previa.
Generalmente, la prdida de peso se consigue mediante una disminucin de la ingesta total. A
pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calrico, la mayora de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras formas de perder peso como la utilizacin de purgas (p. ej., vmitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diurticos) o el ejercicio excesivo.
Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas (Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo.
Existe una alteracin de la percepcin del peso y de la silueta corporales (Criterio C). Algunas personas se encuentran obesas, mientras que otras se dan cuenta de que estn delgadas, pero
continan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las
nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de tcnicas para estimar el tamao y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una
bscula, la medida de las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas obesas. El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son conscientes de su
delgadez, pero niegan que sta pueda tener implicaciones clnicas graves.
En nias que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente
bajos de estrgenos por disminucin de la secrecin hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfucin fisiolgica (Criterio D). La amenorrea es consecuencia generalmente de la prdida de peso, pero en una minora de casos la precede. En las nias prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparicin de la menarquia.
Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al mdico cuando se dan cuenta de su
acentuada prdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar
ayuda mdica, es debido al malestar somtico y psicolgico que le ocasiona el comer tan poco. Es
raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de prdida de peso per se. Normalmente, las
personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteracin, la niegan y pueden explicar
historias poco crebles. Por esta razn es necesario obtener informacin de los padres o de otras
fuentes con el fin de evaluar el grado de prdida de peso y otras caractersticas de la enfermedad.
Subtipos
Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones
o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:
Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.
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Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayora de los individuos que pasan por los episodios
de atracones tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que
no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas
cantidades de comida. Parece ser que la mayora de las personas pertenecientes a este subtipo
recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente informacin
para poder determinar una frecuencia mnima.
556
pocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metablica. Los niveles sricos de tiroxina (T4) suelen estar en el lmite normal-bajo y los de triyodotironina (T3), disminuidos. Habitualmente se observan tambin hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas.
Las mujeres presentan niveles sricos bajos de estrgenos y los varones niveles asimismo bajos de testosterona. Se produce una regresin del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal en ambos sexos
(el patrn de secrecin circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos
prepuberales o puberales).
Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.
Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopata metablica) como consecuencia de alteraciones significativas de lquidos y electrlitos.
Estudio cerebral por tcnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente ventrculo/cerebro relacionado con la desnutricin.
Gasto especfico en reposo: A menudo est reducido de forma significativa.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Muchos de los signos y sntomas fsicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanicin. Adems de amenorrea, puede haber estreimiento, dolor abdominal, intolerancia al fro, letargia y vitalidad excesiva. El hallazgo ms evidente de la exploracin fsica es la emaciacin; tambin puede haber hipotensin, hipotermia y sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino,
en el tronco. La mayora de los individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas perifricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y diurticos). Excepcionalmente, se observan petequias, en general en las extremidades, indicadoras de ditesis hemorrgica. En algunas personas el color de la piel es amarillento (asociado a hipercarotinemia) y puede
haber hipertrofia de las glndulas salivales, especialmente las glndulas partidas. Las personas
que se provocan el vmito muestran a veces erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o
callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vmito.
El estado de semiinanicin propio de este trastorno y las purgas a las que normalmente se asocia pueden dar lugar a enfermedades mdicas asociadas, como son anemia normoctica normocroma, funcin renal alterada (asociada con deshidratacin crnica e hipopotasemia), trastornos
cardiovasculares (por disminucin de la ingesta y absorcin de calcio, secrecin reducida de estrgenos y secrecin aumentada de cortisol).
557
berales. En cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 aos) el pronstico es mucho ms favorable. Ms del 90 % de los casos de
anorexia nerviosa se observa en mujeres.
Prevalencia
Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa. Es ms frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo (p. ej., trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Existen pocos datos
referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones. En los ltimos aos la incidencia de esta enfermedad parece haber aumentado.
Curso
La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 aos, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 aos. Es muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un
acontecimiento estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar. El curso y
el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente despus
de un nico episodio, otras presentan un patrn fluctuante de ganancia de peso seguido de recada y otras sufren un deterioro crnico a lo largo de los aos. Para establecer el peso del individuo
y el equilibrio hidroelectroltico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario. La
mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es
aproximadamente del 10 %. La muerte se produce principalmente por inanicin, suicidio o desequilibrio electroltico.
Patrn familiar
Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de nimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor ndice de concordancia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos.
Diagnstico diferencial
Es necesario considerar otras causas posibles de prdida de peso, sobre todo si hay caractersticas atpicas (como el inicio de la enfermedad despus de los 40 aos). En las enfermedades mdicas (p. ej., enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y sndrome de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una prdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de
adelgazar ms. El sndrome de la arteria mesentrica superior (caracterizado por vmitos pospandriales secundarios a obstruccin intermitente del vaciamiento gstrico) debe diferenciarse de
la anorexia nerviosa, aunque este sndrome aparece algunas veces en individuos que presentan
aqulla (debido a su emaciacin). En el trastorno depresivo mayor puede haber una prdida de
558
peso importante, pero la mayora de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso. En la esquizofrenia se observan patrones de alimentacin bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso
ni presentan alteracin de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnstico de anorexia nerviosa).
Algunas caractersticas de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismrfico. Los enfermos se sienten humillados y molestos al comer en pblico (al igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y compulsiones en relacin con los alimentos (al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno
dismrfico). Cuando el individuo con anorexia nerviosa tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe establecerse el diagnstico de fobia social, pero, si existen fobias sociales no relacionadas con la conducta alimentaria (p. ej., miedo excesivo a hablar en pblico), es
necesario realizar el diagnstico adicional de fobia social. De manera similar, debe efectuarse el
diagnstico adicional de trastorno obsesivo-compulsivo si el enfermo presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento (p. ej., miedo excesivo a contaminarse), y el de trastorno dismrfico slo si la alteracin no est relacionada con la silueta y el tamao corporales (p. ej.,
preocupacin por tener una nariz demasiado grande).
En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no ganar peso (p. ej., vmitos), y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta y
el peso corporales. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo compulsivo/purgativo), las personas con bulimia nerviosa son capaces de mantener el peso igual o por
encima de un nivel normal mnimo.
559
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de
laxantes, diurticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)
Carastersticas diagnsticas
Las caractersticas esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en mtodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Adems, la autoevaluacin de los individuos
con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses (Criterio C).
Se define atracn como el consumo a lo largo de un perodo corto de tiempo de una cantidad
de comida muy superior a la que la mayora de los individuos comeran (Criterio A1). El clnico
debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracn lo que se calificara como consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse normal si se produce en una celebracin
o en un aniversario. Un perodo corto de tiempo significa aqu un perodo de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qu producirse en un solo lugar;
por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar despus en su casa. No se
considera atracn el ir picando pequeas cantidades de comida a lo largo del da.
A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calrico (como helados o pasteles). Sin embargo, los atracones se caracterizan ms por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren ms caloras en un atracn que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero
la proporcin de caloras derivadas de protenas, cidos grasos e hidratos de carbono es similar.
Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta
e intentan ocultar los sntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo ms di-
560
simuladamente posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan (aunque no siempre) por una rpida ingesta del alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo ya no pueda ms, incluso hasta que llege a sentir dolor por la plenitud. Los estados de nimo disfricos, las situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden
desencadenar este tipo de conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuacin suelen provocar sentimientos de autodesprecio y estado de nimo depresivo.
Los atracones se acompaan tambin de sensacin de falta de control (Criterio A2). El individuo puede estar en un estado de excitacin cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. Algunos enfermos describen sntomas de naturaleza disociativa durante o
despus de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensacin aguda de prdida de control, sino por conductas de alteracin del control,
como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteracin del control asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo
aunque suene el telfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la habitacin.
Otra caracterstica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso (Criterio B). Muchos individuos usan diversos mtodos
para intentar compensar los atracones; el ms habitual es la provocacin del vmito. Este mtodo
de purga lo emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a los centros clnicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparicin del malestar fsico y la
disminucin del miedo a ganar peso. En algunos casos el vmito se convierte en un objetivo, y el
enfermo realizar atracones con el fin de vomitar o vomitar despus de ingerir pequeas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran variedad de tcnicas para provocar el
vmito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener
la necesidad de provocarse el vmito y eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas de purga son el uso excesivo de laxantes y diurticos.
Aproximadamente un tercio de las personas con este trastorno toman laxantes despus de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean enemas, que raramente constituyen el nico
mtodo compensatorio utilizado.
Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o ms das, o realizar ejercicio
fsico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede
considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes,
cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo
contina realizndolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina
para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones.
Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado nfasis en el peso y la silueta corporales
al autovalorarse, y estos factores son los ms importantes a la hora de determinar su autoestima
(Criterio D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar
peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfaccin respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe
realizarse el diagnstico de bulimia nerviosa si la alteracin aparece exclusivamente durante los
episodios de anorexia nerviosa (Criterio E).
Subtipos
Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de mtodos de purga con el fin de compensar la ingestin de alimento durante los atracones:
561
Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo se ha provocado el vmito y ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos y enemas durante el episodio.
Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los que el enfermo ha empleado otras tcnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero
no se ha provocado el vmito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diurticos o enemas durante
el episodio.
562
Prevalencia
La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor.
Curso
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida
adulta. Los atracones suelen empezar despus o durante un perodo de rgimen diettico. La alteracin de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios aos en un alto porcentaje de
nuestras clnicas. El curso puede ser crnico o intermitente, con perodos de remisin que se alternan con atracones. Se desconoce la evolucin a largo plazo.
Patrn familiar
Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de nimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Puede existir una tendencia familiar a la obesidad, pero falta confirmacin de este hecho.
Diagnstico diferencial
A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo, y no debe establecer-
563
se el diagnstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clnico decidir si el diagnstico ms correcto para una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (p. ej., cuando el peso es normal o las
menstruaciones son regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisin parcial o bulimia nerviosa.
En algunas enfermedades neurolgicas y mdicas (como el sndrome de Kleine-Levin) se ha
observado una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupacin excesiva por el peso y la
silueta corporales (rasgo psicolgico caracterstico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es
frecuente en el trastorno depresivo mayor, con sntomas atpicos, pero estos sujetos no recurren
a medidas compensatorias ni muestran preocupacin excesiva por el peso y la silueta corporales.
Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnsticos. Los
atracones estn incluidos entre las conductas impulsivas que forman parte de la definicin del trastorno lmite de la personalidad, de modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos,
tambin se establecern los dos diagnsticos.
(2)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos,
enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
(contina)
564
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero
no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso
Los trastornos del sueo estn divididos en cuatro grandes apartados segn su posible etiologa. Los trastornos primarios del sueo son aquellos que no tienen como etiologa ninguno de los
siguientes trastornos: otra enfermedad mental, una enfermedad mdica o una sustancia. Estos trastornos del sueo aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones endgenas en los mecanismos del ciclo sueo-vigilia, que a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento. A su vez, estos trastornos se subdividen en disomnias (caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo) y en parasomnias (caracterizadas por acontecimientos o
condutas anormales asociadas al sueo, a sus fases especficas o a los momentos de transicin sueo-vigilia).
El trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental consiste en alteraciones del
sueo debidas a un trastorno mental diagnosticable (a menudo trastornos del estado de nimo o
trastornos de ansiedad), que es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Probablemente, los mecanismos fisiopatolgicos responsables del trastorno mental tambin afectan la regulacin del ciclo sueo-vigilia.
El trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica consiste en alteraciones del sueo
como consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica sobre el sistema sueo-vigilia.
El trastorno del sueo inducido por sustancias consiste en alteraciones del sueo como consecuencia del consumo o del abandono de una sustancia en particular (frmacos incluidos).
El estudio sistemtico de los individuos que presentan alteraciones del sueo importantes supone una evaluacin del tipo especfico de alteracin y de los trastornos mentales, mdicos o relacionados con sustancias (frmacos incluidos) que pudieran ser responsables del trastorno del sueo.
Mediante la polisomnografa se pueden registrar cinco estadios del sueo diferentes: el sueo
con movimientos oculares rpidos (REM) y cuatro estadios de sueo con reduccin de los movimientos oculares rpidos (NREM) (estadios 1, 2, 3 y 4). En el estadio 1 NREM se produce la transicin de la vigilia al sueo y constituye un 5 % del tiempo total de sueo en los adultos sanos. El
estadio 2 NREM, que se caracteriza por ondas electroencefalogrficas especficas (husos del sueo y complejos K) constituye un 50 % del tiempo de sueo. Los estadios 3 y 4 NREM (tambin
conocidos como sueo de ondas lentas) son los perodos de sueo ms profundo y constituyen
aproximadamente un 10-20 % del sueo. El sueo REM, durante el cual tiene lugar la mayor parte de la actividad onrica, constituye alrededor del 20-25 % del sueo total.
Estos estadios de sueo presentan una organizacin temporal a lo largo de la noche. Los estadios 3 y 4 NREM tienden a aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de la noche y aumentan su duracin en respuesta a la deprivacin de sueo. El sueo REM aparece de un modo cclico a lo largo de la noche, alternndose con el sueo NREM cada 80-100 min. Los perodos de sueo REM aumentan su duracin al amanecer. El sueo humano tambin vara de un modo
caracterstico a lo largo de la vida. Despus de observarse una estabilidad relativa en la niez y
565
566
las primeras etapas de la adolescencia en cuanto a la presencia de sueo de ondas lentas, la continuidad y la profundidad del sueo van deteriorndose a lo largo de la vida adulta. Este deterioro se refleja en un aumento de la vigilia y del estadio 1 del sueo y en una disminucin de las fases 3 y 4. A causa de todo ello es necesario considerar la edad del individuo a la hora de efectuar
el diagnstico de un trastorno del sueo.
La polisomnografa es la tcnica utilizada para monitorizar los mltiples parmetros electrofisiolgicos durante el sueo y supone habitualmente la medicin de la actividad electroencefalogrfica, electrooculogrfica y electromiogrfica. Otras medidas polisomnogrficas son el flujo areo oral y nasal, el esfuerzo respiratorio, el movimiento de la pared torcica y abdominal, la saturacin de oxihemoglobina y la concentracin de dixido de carbono espirado; todas estas medidas
se usan para monitorizar la respiracin durante el sueo y para detectar la presencia y gravedad de
la apneas. La medicin de la actividad electromiogrfica se utiliza para detectar movimientos durante el sueo. La mayora de los estudios polisomnogrficos se llevan a cabo durante el horario
de sueo habitual del individuo, es decir, durante la noche. Sin embargo, los estudios polisomnogrficos diurnos tambin se usan para cuantificar la somnolencia diurna. La tcnica ms frecuentemente utilizada es el test de latencia mltiple (MSLT = mltiple sleep latency test), en el que el
sujeto se acuesta en una habitacin sin luz y con la obligacin de no hacer esfuerzos para no dormirse; este procedimiento se repite cinco veces durante el da. La latencia del sueo (tiempo requerido para dormirse) se mide en cada prueba y se usa como ndice de somnolencia fisiolgica.
La tcnica inversa al MSLT tambin se usa a menudo: en el test repetido de vigilia sostenida
(RTSW = repeated test of sustained wakefulness) se coloca al individuo en una habitacin sin ruidos y con poca iluminacin, y se le indica que permanezca despierto; este procedimiento se repite varias veces durante el da. Se mide asimismo la latencia del sueo, pero se usa como ndice de
la capacidad individual para mantener la vigilia.
En esta seccin se utiliza la terminologa estndar para las mediciones polisomnogrficas: la
continuidad del sueo se define como el promedio total de sueo y vigilia durante una noche. Una
continuidad de sueo mejor indica un sueo consolidado y con pocos despertares; una continuidad del sueo peor indica un sueo interrumpido por bastantes despertares. Las medidas de la
continuidad especfica del sueo comprenden la latencia del sueo el tiempo requerido para dormirse (expresado en minutos); despertares intermitentes el tiempo que se permanece despierto, una vez iniciado el sueo (expresado en minutos), y la eficacia del sueo el cociente entre
el tiempo dormido y el tiempo permanecido en cama (expresada en porcentaje, las cifras elevadas
indican una mejor continuidad del sueo). La arquitectura del sueo se refiere al nmero y a la
distribucin de estadios de sueo especficos. Las medidas de la arquitectura del sueo incluyen
proporciones absolutas de sueo REM y cada uno de los estadios de sueo NREM (en minutos),
proporciones relativas de sueo REM y de estadios NREM (expresados en porcentajes de tiempo
total de sueo) y la latencia entre el inicio del sueo y el primer perodo REM (latencia REM).
El texto de cada trastorno del sueo contiene un apartado que describe su relacin con los trastornos correspondientes del International Classification of Sleep Disorders (ICSD): Diagnostic
and Coding Manual, publicado en 1990 por la American Sleep Disorders Association.
567
o. Este captulo incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastorno del ritmo circadiano y la disomnia no especificada.
568
Prevalencia
No se conoce el ndice exacto de prevalencia del insomnio primario en la poblacin general.
Los estudios poblacionales muestran una prevalencia anual de quejas de insomnio del 30-40 % en
los adultos (si bien no se ha establecido el porcentaje de personas cuyo trastorno del sueo cumplira los criterios para el insomnio primario). En los centros especializados en trastornos del sueo aproximadamente a un 15-25 % de los individuos con insomnio crnico se les diagnostica insomnio primario.
Curso
Los factores que desencadenan el insomnio primario pueden ser muy diferentes de los que lo
mantienen. La mayora de los casos tienen un inicio repentino, coincidiendo con una situacin de
569
estrs psicolgico, social o mdico. El insomnio primario persiste a menudo mucho tiempo despus de que la causa originaria haya desaparecido, debido a la presencia de un nivel de alerta alto
y de un condicionamiento negativo. Por ejemplo, una persona con una herida dolorosa y que pasa
mucho tiempo en cama y tiene problemas para dormir puede desarrollar asociaciones negativas en
torno al sueo. As pues, las asociaciones negativas, el nivel de alerta aumentado y los despertares condicionados pueden persistir despus del perodo de convalecencia, produciendo insomnio
primario. Algo similar ocurre con el insomnio que aparece como consecuencia de una situacin de
estrs psicolgico agudo o de un trastorno mental. Por ejemplo, el insomnio que aparece durante
un trastorno depresivo mayor puede constituir un foco excesivo de atencin, con el consiguiente
condicionamiento negativo y la persistencia durante mucho tiempo despus de la resolucin del
episodio depresivo. En algunos casos el insomnio primario puede aparecer de manera gradual en
ausencia de un agente estresante claro.
El insomnio primario se inicia habitualmente en las primeras etapas de la vida adulta o en la
edad media de la vida, y es raro observarlo en la infancia o la adolescencia. Sin embargo, en casos excepcionales el insomnio aparece en la infancia. El curso de este trastorno es variable: puede limitarse a un perodo de varios meses, especialmente si es producido por un estresante psicolgico o mdico que posteriormente desaparece. El curso ms frecuente de esta enfermedad consiste en una fase inicial de empeoramiento progresivo durante semanas o meses, seguido de una
fase crnica de alteracin del sueo que puede durar muchos aos. Algunos individuos presentan
un curso episdico, con perodos de mejor o peor sueo, que aparece en respuesta a diferentes
acontecimientos de la vida como vacaciones o estrs.
Patrn familiar
Hay predisposicin familiar a padecer un sueo superficial y alterado. Hasta el momento no
se han llevado a cabo estudios genticos y/o familiares serios.
Diagnstico diferencial
La duracin normal del sueo vara considerablemente en la poblacin general. Algunos individuos que no necesitan dormir mucho (gente que duerme poco) estn preocupados por la duracin de su sueo. La gente que duerme poco se diferencia de las personas con insomnio primario
en que no tienen dificultad para conciliar el sueo y por la ausencia de sntomas caractersticos de
insomnio primario (p. ej., despertares frecuentes, fatiga, problemas de concentracin o irritabilidad).
La somnolencia diurna, que constituye un rasgo caracterstico de la hipersomnia primaria,
puede aparecer tambin durante el insomnio primario, pero en este caso no es tan grave. Cuando
se considera que la somnolencia diurna es debida al insomnio, no debe efectuarse un diagnstico
adicional de hipersomnia primaria.
El jet lag y los cambios de turno de trabajo, pertenecientes al trastorno del ritmo circadiano, se diferencian del insomnio primario por la historia reciente de viajes transmeridionales o de
cambios de turno de trabajo. Los individuos con el tipo sueo retrasado, perteneciente al trastorno del ritmo circadiano, explican que padecen insomnio de conciliacin slo cuando intentan dormir a horas socialmente normales, pero no tienen dificultad en conciliar el sueo o de mantenerlo cuando duermen a sus horas preferidas.
La narcolepsia puede dar lugar a quejas relacionadas con el insomnio, especialmente en adultos. Sin embargo, la narcolepsia casi nunca causa problemas importantes de insomnio y se diferencia del insomnio primario por sntomas como somnolencia diurna intensa, catapleja, parlisis
del sueo y alucinaciones hipnaggicas.
570
El trastorno del sueo relacionado con la respiracin, sobre todo la apnea central, puede suponer problemas de insomnio crnico y de afectacin durante el da. Una historia clnica detallada
puede revelar pausas peridicas de la respiracin durante el sueo o una respiracin crescendo-decrescendo (respiracin de Cheyne-Stokes). Una historia de lesin o enfermedad del sistema nervioso central puede sugerir la presencia del trastorno relacionado con la respiracin. La polisomnografa puede confirmar la existencia de episodios apneicos. La mayora de los individuos con este
trastorno presenta apnea obstructiva, que puede diferenciarse del insomnio primario por una historia de ronquidos, pausas respiratorias durante el sueo, y somnolencia diurna excesiva.
Las parasomnias se caracterizan por un comportamiento inusual o por acontecimientos que
se producen durante el sueo y que algunas veces conducen a despertares intermitentes. Sin embargo, son estos comportamientos, y no el insomnio, las que predominan en el cuadro clnico de
las parasomnias.
El insomnio primario debe diferenciarse de los trastornos mentales que presentan insomnio
como caracterstica esencial o asociada (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad
generalizada, esquizofrenia). El diagnstico de insomnio primario no se establece si el insomnio
aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. Es esencial realizar una exploracin exhaustiva para detectar la presencia de otros trastornos mentales, una vez considerado el
diagnstico de insomnio primario. El diagnstico de insomnio primario puede realizarse en presencia de otro trastorno mental (actual o pasado) si se considera que el trastorno mental no es responsable del insomnio o si el insomnio y el trastorno mental tienen un curso independiente. Por
el contrario, cuando el insomnio parece una manifestacin de, y aparece nicamente en el transcurso de, otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno somatomorfo o trastorno psictico), el diagnstico ms adecuado es insomnio relacionado
con otro trastorno mental. Slo debe considerarse este diagnstico si el insomnio es el sntoma
predominante y es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente; de
otro modo, no es necesario efectuar un diagnstico independiente.
El insomnio primario debe diferenciarse del trastorno del sueo debido a enfermedad mdica tipo insomnio. El diagnstico debe ser trastorno del sueo debido a enfermedad mdica
cuando se considera que el insomnio es consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo) (v. pg. 613). Esta decisin debe basarse
en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio o la exploracin fsica. El trastorno del sueo
inducido por sustancias, tipo insomnio, se diferencia del insomnio primario por el hecho de que
alguna sustancia (p. ej., drogas, frmacos, o txicos) puede considerarse relacionada etiolgicamente con el insomnio (v. pg. 617). Por ejemplo, el insomnio que se produce slo por haber ingerido mucho caf se diagnosticar como trastorno del sueo inducido por cafena, tipo insomnio,
de inicio durante la intoxicacin.
571
572
de episodios de sueo inadvertidos. Las determinaciones objetivas demuestran una somnolencia fisiolgica aumentada. Las siestas durante el da tienden a ser relativamente largas (a menudo duran 1 hora o ms), el individuo no nota que sean reparadoras y muy a menudo no producen una
mejora en el nivel de alerta. Habitualmente, las personas que padecen este trastorno presentan la
somnolencia de forma creciente a lo largo de un perodo de tiempo determinado, no experimentando ataques repentinos de sueo. Los episodios de sueo no intencionados tienen lugar habitualmente en situaciones de baja estimulacin y baja actividad (p. ej., durante conferencias, leyendo, mirando la televisin o conduciendo).
La hipersomnia puede provocar malestar significativo y deterioro social y laboral. El sueo
nocturno prolongado y la dificultad para levantarse pueden producir problemas a la hora de cumplir con las obligaciones laborales. Los episodios no intencionados de sueo durante el da son a
veces muy molestos e incluso peligrosos si, por ejemplo, el individuo est conduciendo o trabajando con una mquina. El nivel de alerta disminuido que se observa cuando el sujeto intenta combatir la somnolencia puede comportar un bajo rendimiento, una pobre concentracin y un dficit
de memoria durante las actividades diurnas. La somnolencia, a menudo atribuida, por error, al
aburrimiento o a la pereza, puede tambin afectar las relaciones sociales y familiares.
Especificacin
Recidivante. Esta especificacin debe usarse cuando los episodios de somnolencia excesiva
duren al menos 3 das y tengan lugar varias veces al ao durante un perodo de por lo menos
2 aos.
La mayora de los individuos con hipersomnia primaria tienen sntomas persistentes y de importancia. Por el contrario, debe anotarse la forma recidivante de este trastorno cuando los sntomas
aparezcan de un modo peridico durante varios das o varias semanas, con la presencia de perodos
sintomticos varias veces al ao. Entre los perodos de somnolencia excesiva, la duracin del sueo y el nivel de alerta diurno son normales. En la forma recidivante de la hipersomnia primaria, conocida como sndrome de Kleine-Levin, los individuos pueden llegar a pasar 18-20 horas durmiendo o en la cama. Los episodios recidivantes de somnolencia se asocian a otras caractersticas
clnicas de desinhibicin. La hipersexualidad indiscriminada, como proposiciones sexuales inapropiadas y masturbacin, se observa frecuentemente en varones (mucho menos en mujeres). Pueden
aparecer episodios de ingesta excesiva y compulsiva, con ganancia de peso. En algunos individuos
se ha descrito irritabilidad, despersonalizacin, depresin, confusin y alucinaciones ocasionales,
as como comportamientos impulsivos. En ausencia de estos sntomas, pueden observarse otras formas recidivantes de hipersomnia. Por ejemplo, algunas mujeres explican que padecen episodios regulares de hipersomnia durante muchos momentos concretos del ciclo menstrual.
573
parcial. Por ejemplo, estas personas pueden haber conducido muchos ms kilmetros de los debidos, sin darse cuenta de la conduccin automtica llevada a cabo en los minutos precedentes.
Aunque no se dispone de datos precisos referentes a su asociacin a trastornos mentales, muchos individuos con hipersomnia primaria tienen sntomas de depresin que cumplen criterios para
un trastorno depresivo mayor. Esto puede estar en relacin con los efectos psicosociales de la somnolencia excesiva. Los individuos con hipersomnia tambin son ms propensos a padecer trastornos relacionados con sustancias, en especial los relacionados con automedicacin con estimulantes.
Prevalencia
No se conoce la prevalencia real de la hipersomnia primaria en la poblacin general. Aproximadamente el 5-10 % de los individuos que acuden a los centros especializados en trastornos del
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sueo con quejas de sueo diurno excesivo es diagnosticado de hipersomnia primaria. La forma
recidivante de este trastorno, denominada sndrome de Kleine-Levin, es rara. Los estudios epidemiolgicos en poblacin general detectan problemas de somnolencia diurna excesiva en un
0,5-5 % de los sujetos adultos, lo cual puede atribuirse a varias causas o diagnsticos.
Curso
La hipersomnia primaria se inicia de forma tpica entre los 15 y los 30 aos de edad, con una
progresin gradual de sus sntomas que precisa semanas o meses. En la mayora de los casos el
curso pasa a ser entonces de carcter crnico y estable, a no ser que se instaure un tratamiento. El
sndrome de Kleine-Levin se inicia tambin por primera vez en la adolescencia, pudindose perpetuar su curso episdico durante dcadas, si bien suele resolverse en plena edad adulta.
Patrn familiar
El subgrupo de individuos con alteraciones del sistema nervioso vegetativo presenta una mayor incidencia de antecedentes familiares de hipersomnia primaria. No se ha demostrado un patrn de incidencia familiar en el sndrome de Kleine-Levin.
Diagnstico diferencial
La duracin normal del sueo muestra considerables variaciones en la poblacin general.
Los grandes dormidores (es decir, individuos que precisan de un tiempo de sueo superior a
la media) no aquejan somnolencia diurna excesiva, borracheras de sueo ni comportamiento automtico tras haber dormido las horas nocturnas que precisan. Si las exigencias sociales o laborales roban tiempo al descanso nocturno, pueden aparecer sntomas diurnos. En la hipersomnia primaria, en cambio, los sntomas de somnolencia diurna excesiva aparecen independientemente del
tiempo de sueo nocturno.
Una duracin inadecuada del sueo nocturno puede producir sntomas de somnolencia diurna muy similares a los de la hipersomnia primaria. Si esta duracin es inferior a 7 horas diarias,
cabe pensar que se trata de un tiempo insuficiente; si es superior a 9 horas diarias, debe considerarse una hipersomnia primaria. Los individuos con un tiempo de sueo insuficiente suelen compensar este dficit cuando disponen de das libres. A diferencia de la hipersomnia primaria, el sueo nocturno insuficiente tiene pocas probabilidades de permanecer estable durante dcadas. No
debe efectuarse el diagnstico de hipersomnia primaria si todava se tienen dudas sobre la suficiencia de la duracin del sueo nocturno. La realizacin de una teraputica emprica de 10-14
das para aumentar el tiempo de sueo suele clarificar el diagnstico.
La somnolencia diurna, caracterstica de la hipersomnia primaria, tambin puede aparecer en
el insomnio primario, aunque en ste la somnolencia es menos intensa. Cuando se considera que
esta alteracin obedece a un estado de insomnio, no debe realizarse el diagnstico adicional de hipersomnia primaria.
La hipersomnia primaria y la narcolepsia se parecen en el grado de somnolencia diurna, la
edad de inicio y el curso de carcter estable a lo largo del tiempo, pero pueden distinguirse en virtud de sus caractersticas clnicas y analticas. Los individuos con hipersomnia primaria presentan
tpicamente un sueo diurno ms prolongado y menos desestructurado, ms dificultades para levantarse, una somnolencia diurna ms persistente (a diferencia de los ataques de sueo de la
narcolepsia, de carcter ms discreto), perodos de sueo diurno ms prolongados y menos repa-
575
radores y una ausencia total o parcial de actividad onrica durante las siestas diarias. En cambio,
los individuos con narcolepsia presentan catapleja e intrusiones recurrentes de fases REM entre
el sueo y la vigilia (p. ej., alucinaciones relacionadas con el sueo y parlisis del sueo). En los
casos de narcolepsia el MSLT demuestra tpicamente latencias de sueo ms cortas (es decir, sueo fisiolgico ms cuantioso) y presencia de mltiples inicios de sueo en fase REM.
Los individuos con hipersomnia primaria y trastorno del sueo relacionado con la respiracin pueden mostrar patrones de hipersomnia semejantes. El trastorno del sueo relacionado con
la respiracin debe sospecharse en individuos con historia de ronquidos intensos, apneas del sueo, lesin cerebral o enfermedad cardiovascular, y cuando hay obesidad, anormalidades anatmicas orofarngeas, hipertensin o insuficiencia cardaca en la exploracin fsica. Los estudios polisomnogrficos pueden confirmar la presencia de episodios apneicos en el trastorno del sueo relacionado con la respiracin (y su ausencia en la hipersomnia primaria).
El trastorno del sueo relacionado con el ritmo circadiano suele caracterizarse por somnolencia diurna. En los individuos con trastorno del ritmo circadiano suele ponerse de relieve una
historia de alteraciones del ritmo sueo-vigilia (ritmo invertido o atpico). Las parasomnias no
suelen dar lugar a sueo nocturno prolongado y bien estructurado o a somnolencia diurna, rasgos
caractersticos de la hipersomnia primaria.
La hipersomnia primaria debe diferenciarse de los trastornos mentales que incluyen la hipersomnia como una caracterstica esencial asociada. En concreto, en el episodio depresivo
mayor, con sntomas atpicos, y en la fase depresiva del trastorno bipolar el paciente puede
quejarse de somnolencia diurna. No debe efectuarse el diagnstico de hipersomnia primaria si sta
aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. Es fundamental llevar a cabo un
interrogatorio exhaustivo para detectar la presencia de otros trastornos mentales. Puede establecerse el diagnstico de hipersomnia primaria si existe un trastorno mental en el momento actual o
en el pasado que no se considera responsable de la hipersomnia, o bien si sta y el trastorno mental siguen un curso independiente (p. ej., en un individuo con hipersomnia primaria que posteriormente presenta un trastorno depresivo mayor). En cambio, cuando el cuadro de hipersomnia aparece a consecuencia de otro trastorno mental o bien coincidiendo exclusivamente con l, el diagnstico ms apropiado es hipersomnia relacionada con otro trastorno menal. La hipersomnia
primaria slo debe considerarse cuando los problemas de sueo que transmite el paciente constituyen el motivo fundamental de la consulta o bien cuando son de suficiente gravedad como para
merecer una atencin clnica independiente; en caso contrario, el diagnstico de esta entidad no es
pertinente.
La hipersomnia primaria debe diferenciarse del trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica, tipo hipersomnia, en el cual la hipersomnia se considera secundaria a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad subyacente (p. ej., tumor cerebral) (v. pg. 613). Esta consideracin debe basarse en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica.
El trastorno del sueo inducido por sustancias, tipo hipersomnia, se diferencia de la hipersomnia primaria por el simple hecho de que una sustancia (p. ej., drogas, frmacos, txicos) se
considera etiolgicamente relacionada con la hipersomnia (v. pg. 617). Por ejemplo, un cuadro
de hipersomnia que slo aparece en el contexto de una abstinencia de cocana ser diagnosticado
como trastorno del sueo inducido por cocana, tipo hipersomnia, de inicio durante la abstinencia.
576
La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Recidivante: si hay perodos de somnolencia excesiva que duran como mnimo
3 das y tienen lugar varias veces al ao durante al menos 2 aos
577
prdida bilateral del tono muscular que duran entre segundos y minutos y que suelen estar desencadenados por emociones intensas) (Criterio B) o intrusiones recurrentes de elementos caractersticos de la fase REM en el perodo de transicin que va del sueo a la vigilia y que se traducen
en parlisis de los msculos voluntarios o alucinaciones de carcter onrico (Criterio B2). Muchos
expertos en el campo del sueo recomiendan establecer el diagnstico de narcolepsia aun en ausencia de catapleja o intrusiones de elementos REM si el individuo presenta de forma evidente un
patrn de sueo patolgico y dos o ms inicios de sueo REM durante un test de latencia mltiple (MSLT). Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (incluyendo frmacos) o de otra enfermedad mdica (Criterio C). Aunque la narcolepsia se clasifica en
el captulo de la CIE dedicado a las enfermedades neurolgicas, se incluye en este apartado para
permitir el diagnstico diferencial de los individuos que acuden a la consulta quejndose de somnolencia excesiva y se codifica en el Eje I.
Los episodios de somnolencia de la narcolepsia suelen describirse como irresistibles, dando lugar a sueo de carcter involuntario en situaciones claramente inadecuadas (p. ej., al conducir un
automvil, al asistir a reuniones o al mantener una conversacin). Las situaciones poco estimulantes o poco activas exacerban tpicamente el grado de somnolencia (p. ej., quedarse dormido al leer,
mirar la televisin o asistir a conferencias). Los episodios de sueo suelen durar 10 a 20 min, aunque pueden llegar a horas si no se ven interrumpidos. Es frecuente que estos individuos relaten actividad onrica durante tales episodios. Las personas que padecen narcolepsia disponen de diversas estrategias para neutralizar estos ataques de sueo. Algunos individuos hacen siestas intencionadamente con el propsito de controlar la somnolencia. Cuando no se sigue tratamiento, el
nmero de episodios diarios de sueo (intencionado o no intencionado) se sita entre 2 y 6. Los
episodios de sueo suelen aparecer sobre un nivel de alerta relativamente normal, aunque algunos
individuos confiesan presentar de forma constante algn grado de somnolencia.
La catapleja acostumbra a aparecer varios aos despus de establecida la somnolencia diurna
e incide aproximadamente en un 70 % de los individuos que sufren el trastorno. En la catapleja
la prdida del tono muscular debe ser de carcter brusco, dando lugar a una cada de la mandbula, la cabeza o los brazos, no observable por los dems. A veces la catapleja reviste un carcter
mucho ms espectacular, y as, al individuo pueden carsele objetos que est transportando, puede desplomarse sobre sus rodillas o caerse realmente al suelo. La musculatura respiratoria y ocular est respestada. La debilidad muscular suele durar slo unos segundos, aunque se han descrito episodios de hasta media hora de duracin. La recuperacin de la fuerza muscular es total e inmediata. Durante los episodios estos individuos conservan la conciencia y el estado de alerta, de
forma que son capaces de describir perfectamente y sin confusin todo lo que ha ocurrido en ese
momento. Aunque no es frecuente, los ataques prolongados de catapleja pueden desembocar en
episodios de sueo. La catapleja suele estar desencadenada por estmulos emocionales intensos
(p. ej., ira, sorpresa, risa). La deprivacin del sueo aumenta la frecuencia y la intensidad de los
episodios de catapleja.
Aproximadamente el 20-40 % de los individuos con narcolepsia presenta asimismo imgenes
que recuerdan mucho los sueos justo antes de quedarse dormidos (alucinaciones hipnaggicas) o
justo despus de despertarse (alucinaciones hipnopmpicas). La mayor parte de las alucinaciones
relacionadas con el sueo son de carcter visual e incorporan elementos del entorno real. Por
ejemplo, estos individuos describen la aparicin de objetos a travs de grietas de la pared o imgenes de cuadros que adquieren movimiento. Las alucinaciones tambin son de carcter auditivo
(p. ej., escuchar intrusos en la propia casa) o cintico (p. ej., sensacin de estar volando). Aproximadamente el 30-50 % de los individuos con narcolepsia experimenta asimismo parlisis del sueo justo en el preciso momento de dormirse o despertarse. En este trastorno los individuos describen estar despiertos, pero son incapaces de moverse o hablar. Tambin pueden aquejar incapacidad para respirar; lo cierto es que el diafragma deja de trabajar, si bien la respiracin no se
detiene. Las alucinaciones relacionadas con el sueo y las parlisis del sueo aparecen a veces de
578
forma simultnea, lo que da lugar a la experiencia a menudo terrorfica de ver o escuchar objetos
inusuales y no poder escapar. Ambos fenmenos duran entre segundos y minutos, y terminan de
forma espontnea, considerndose el resultado de elementos disociativos del sueo REM que han
irrumpido en el perodo de vigilia.
579
catapleja los individuos pueden desplomarse en la misma silla o mostrar una conversacin con susurros o una cada de los prpados.
Prevalencia
Los estudios epidemiolgicos indican una prevalencia para la narcolepsia del 0,02-0,16 % en
la poblacin adulta, siendo estos porcentajes iguales en varones y mujeres.
Curso
La somnolencia diurna es casi siempre el primer sntoma de narcolepsia y suele adquirir relevancia clnica durante la adolescencia. Sin embargo, cuando se realiza un interrogatorio cuidadoso, puede demostrarse un cierto nivel de somnolencia ya en las etapas preescolar y escolar temprana. No es frecuente la aparicin del trastorno pasados los 40 aos de edad. Las situaciones psicolgicamente estresantes agudas o las alteraciones agudas del ritmo circadiano anuncian el inicio
de la narcolepsia en cerca de la mitad de los casos. La catapleja puede aparecer junto con la somnolencia, pero suele hacerlo meses, aos o dcadas despus. Las alucinaciones relacionadas con el
sueo y la parlisis del sueo son sntomas ms variables y algunos individuos no las presentan.
La desestructuracin del sueo nocturno suele acontecer ms adelante en el curso del trastorno,
sobre todo cuando el individuo sobrepasa los 40-50 aos.
La somnolencia excesiva que caracteriza la narcolepsia suele mostrar un curso estable a lo largo del tiempo. La aparicin de otros trastornos del sueo (p. ej., movimientos peridicos de los
miembros o trastorno del sueo relacionado con la respiracin) puede agravar la somnolencia,
mientras que el tratamiento con frmacos estimulantes puede mejorarla. La catapleja se caracteriza asimismo por su curso estable, si bien algunos individuos refieren una mejora de los sntomas o incluso una remisin total del cuadro despus de muchos aos. De forma similar, las alucinaciones relacionadas con el sueo y las parlisis del sueo pueden desaparecer aunque siga habiendo somnolencia diurna y ataques de sueo.
Patrn familiar
Los datos procedentes de estudios del patrn HLA y de la incidencia familiar sugieren de forma evidente que los factores genticos desempean un papel determinante en el desarrollo de la
narcolepsia. Aproximadamente el 5-15 % de los parientes de primer grado de los individuos con
narcolepsia presenta otros trastornos que cursan con somnolencia excesiva como denominador comn (como la hipersomnia primaria).
Diagnstico diferencial
La narcolepsia debe diferenciarse de las variaciones normales del sueo, de la deprivacin de
sueo, de otros trastornos del sueo y del trastorno del sueo relacionado con otro trastorno mental,
tipo hipersomnia. Muchos individuos sienten cierta somnolencia durante el da, especialmente en las
primeras horas de la tarde, cuando, de forma fisiolgica, los niveles de somnolencia suelen ser ms
acusados. Sin embargo, estos individuos no manifiestan sueo irresistible en otros momentos del da
y pueden combatir su somnolencia mediante esfuerzos mentales y fsicos. Generalmente no experimentan catapleja, alucinaciones relacionadas con el sueo ni parlisis del sueo.
580
La deprivacin del sueo de cualquier causa provoca somnolencia diurna. Slo debe establecerse el diagnstico de narcolepsia si el individuo demuestra un ritmo circadiano regular y una
cantidad adecuada de sueo nocturno. La deprivacin de sueo y los ritmos circadianos irregulares pueden dar lugar, aunque rara vez, a alucinaciones relacionadas con el sueo o parlisis del
sueo, pero nunca a catapleja.
El grado de somnolencia diurna puede ser semejante en los individuos con narcolepsia e hipersomnia primaria. En esta ltima los individuos suelen describir un sueo nocturno ms prolongado y menos desestructurado en comparacin con los que presentan narcolepsia. La somnolencia diurna de la hipersomnia primaria consiste en perodos de sueo ms prolongados y menos
reparadores, que se caracterizan por un carcter menos urgente que el de los ataques de sueo de la narcolepsia y se asocian con menor frecuencia a fenmenos onricos. Los individuos con
hipersomnia primaria no manifiestan catapleja, alucinaciones relacionadas con el sueo ni parlisis del sueo. La polisomnografa nocturna confirma la presencia de una menor desestructuracin
del sueo y una normalidad de la latencia REM en los individuos con hipersomnia primaria, y el
MSLT no demuestra inicios del sueo REM.
Los individuos con trastorno del sueo relacionado con la respiracin experimentan a menudo un exceso de somnolencia igual al de los individuos con narcolepsia. Adems, muchos individuos con narcolepsia presentan algn grado de apnea del sueo. El trastorno del sueo relacionado con la respiracin se diferencia de la narcolepsia por una historia de ronquidos intensos, pausas respiratorias que desestructuran el sueo nocturno, episodios de sueo diurno prolongados y
no reparadores, y ausencia de sntomas accesorios como la catapleja. Los registros polisomnogrficos pueden poner de relieve pausas respiratorias (apneas) en los individuos con trastorno del
sueo relacionado con la respiracin. En la narcolepsia las apneas tienden a ser menos frecuentes
y a asociarse con una menor desaturacin de la oxihemoglobina. Si un individuo acude a la consulta con una historia indiscutible de narcolepsia y con registros polisomnogrficos confirmatorios
de narcolepsia (inicio del sueo en fase REM) y de trastorno del sueo relacionado con la respiracin, pueden diagnosticarse ambas entidades. Si en un individuo los registros polisomnogrficos
demuestran inicios del sueo en fase REM y presencia de apneas del sueo, pero no se rene la
totalidad de criterios diagnsticos de la narcolepsia, slo debe contemplarse el diagnstico de trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
Los individuos con hipersomnia relacionada con otro trastorno mental pueden manifestar
somnolencia excesiva y una actividad onrica intensa. En concreto, los episodios de depresin mayor con sntomas atpicos y los episodios de depresin de un trastorno bipolar suelen comportar
una necesidad intensa de dormir durante el da. Sin embargo, los individuos con trastorno del estado de nimo muestran tpicamente un sueo nocturno prolongado que contrasta con la corta duracin y fragmentacin caractersticas del sueo en la narcolepsia. Las siestas diurnas no suelen
ser reparadoras en los trastornos del estado de nimo. Adems, estos individuos no presentan los
sntomas adicionales tan caractersticos de la narcolepsia (p. ej., catapleja), aunque tienen alucinaciones cuando estn a punto de dormirse o en otros momentos. Los estudios polisomnogrficos
de los individuos con trastornos del estado de nimo pueden revelar una latencia REM ms corta,
pero no tan corta como en la narcolepsia. La latencia del sueo nocturno es tambin ms prolongada en los trastornos del estado de nimo. Finalmente, en este trastorno los MSLT realizados durante el da muestran un grado considerablemente menor de somnolencia fisiolgica e inicios de
sueo REM menos frecuentes. Por tanto, en estos individuos la somnolencia suele traducirse en
un enlentecimiento psicomotor y en anergia.
El consumo o la abstinencia de sustancias (incluyendo frmacos) pueden provocar sntomas
de narcolepsia. Los agonistas colinrgicos (que incluyen los pesticidas anticolinesterasa) pueden
desestructurar el ritmo de sueo y aumentar el sueo REM. Efectos similares produce el abandono brusco del consumo de agentes anticolinrgicos, incluyendo los antidepresivos tricclicos. La
reserpina y la metildopa pueden aumentar el sueo REM y producir somnolencia. La interrupcin
581
del consumo de estimulantes puede provocar asimismo una intensa somnolencia. El diagnstico
trastorno del sueo inducido por sustancias, tipo hipersomnia es seguro si los sntomas se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (v. pg. 617). En cambio,
no debe establecerse el diagnstico de narcolepsia si el individuo est tomando dichas sustancias
o las ha abandonado recientemente.
La narcolepsia debe diferenciarse del trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica, tipo hipersomnia, en el que se considera que los sntomas se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica especfica (p. ej., traumatismo craneoenceflico o tumor hipotalmico) (v. pg. 613).
(1) catapleja (es decir, episodios breves y sbitos de prdida bilateral del tono
muscular, la mayora de las veces en asociacin con emociones intensas)
(2) intrusiones recurrentes de elementos del sueo REM en las fases de transicin entre el sueo y la vigilia, tal y como indican las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas o las parlisis del sueo al principio o al final de
los episodios de sueo
C. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
582
durante el sueo (p. ej., apnea del sueo o hipoventilacin alveolar central) (Criterio A). Esta desestructuracin del sueo no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental y no se debe
a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (incluyendo un medicamento) o de una enfermedad mdica que produzca sntomas relacionados con el sueo a travs de un mecanismo independiente de la ventilacin anormal (Criterio B).
La somnolencia excesiva constituye el motivo de consulta ms frecuente de los individuos con
trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Esta somnolencia est producida por los frecuentes aumentos de activacin que lleva a cabo el individuo durante el sueo nocturno en un intento por respirar de forma normal. La somnolencia se hace ms patente en situaciones de relajacin como leer o ver la televisin. La incapacidad del individuo para controlar esta somnolencia
puede hacerse evidente tambin en reuniones aburridas o en el cine, el teatro o los conciertos.
Cuando la somnolencia reviste un carcter extremo, la persona puede quedarse dormida incluso en
situaciones activas como hablar, comer, andar o conducir. Las siestas diarias que hace el individuo no suelen ser reparadoras y pueden acompaarse de un dolor de cabeza sordo al despertar. No
obstante, la intensidad de la somnolencia muestra considerables variaciones, y su impacto puede
verse minimizado por el propio individuo, que en ocasiones llega a alardear de su capacidad para
dormirse en cualquier momento y en cualquier lugar.
En estos individuos, el insomnio, los despertares frecuentes y el sueo no reparador constituyen motivos de consulta menos frecuentes que la somnolencia diurna. Algunos individuos aquejan dificultad para respirar en posicin supina o al dormir.
Entre las alteraciones respiratorias que tienen lugar durante el sueo en este trastorno se incluyen las apneas (episodios de interrupcin de la respiracin), hipoapneas (respiracin anormalmente lenta o superficial) e hipoventilacin (niveles sanguneos de oxgeno y dixido de carbono
anormales). Se han descrito tres formas de trastorno del sueo relacionado con la respiracin: sndrome de apnea obstructiva del sueo, sndrome de apnea central del sueo y sndrome de hipoventilacin alveolar central.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo es la forma ms frecuente de trastorno del sueo
relacionado con la respiracin. Se caracteriza por episodios repetidos de obstruccin de las vas
areas superiores (apneas o hipoapneas) durante el sueo. Los impulsos nerviosos que rigen los
movimientos respiratorios en el trax y el abdomen estn preservados. Esta forma del trastorno del
sueo relacionado con la respiracin suele incidir en individuos con sobrepeso y conducir a un estado de somnolencia excesiva. El sndrome de apnea obstructiva del sueo se caracteriza por ronquidos intensos o inspiraciones bruscas breves que alternan con episodios de silencio respiratorio
que suelen durar 20-30 seg. Los ronquidos obedecen al paso de aire por unas vas areas parcialmente obstruidas. Los perodos de silencio respiratorio traducen las propias apneas obstructivas,
es decir, el cese de la respiracin debido a una obstruccin total de las vas areas superiores. Es
tpico que el individuo lleve aos siendo un gran roncador, incluso desde la infancia, pero es el
aumento de intensidad de este sntoma lo que le lleva a la consulta. Los ronquidos suelen ser lo
bastante intensos para perturbar el descanso de quienes duermen a su alrededor. A veces el motivo de la preocupacin de los familiares es comprobar que la apneas son cada vez ms prolongadas, llegando hasta 60-90 seg, y producen cianosis. En ocasiones el final de una apnea se asocia a
fuertes ronquidos, inspiraciones brucas, gemidos o murmullos, o movimientos de todo el cuerpo
estruendosos y resucitadores. La pareja del roncador puede verse obligada a trasladarse a otra
cama o incluso a otra habitacin como resultado de estos ronquidos, inspiraciones bruscas o movimientos corporales tan acusados. La mayora de los individuos afectos no advierten sus fuertes
ronquidos, su dificultad para respirar y sus frecuentes aumentos de activacin. Sin embargo, algunas personas, especialmente los ancianos, son perfectamente conscientes de sus alteraciones del
sueo y acuden a la consulta quejndose de despertares frecuentes y de sueo no reparador.
El sndrome de apnea central del sueo se caracteriza por interrupciones episdicas de la ventilacin durante el sueo (apneas o hipoapneas) en ausencia de obstruccin de las vas areas. Por
583
tanto, y a diferencia de las apneas obstructivas, las apneas centrales no se asocian a movimientos
continuados de la pared torcica o abdominal y son ms frecuentes en las personas de mayor edad
como resultado de enfermedades cardacas o neurolgicas que afectan la regulacin de la ventilacin. El motivo de consulta principal suele estar presidido por insomnio debido a frecuentes despertares, que el individuo puede o no asociar a dificultad respiratoria. Estos individuos tambin
pueden ser roncadores de carcter leve, aunque no suelen acudir a la consulta por este hecho, dada
su poca relevancia.
El sndrome de hipoventilacin alveolar central se caracteriza por un deterioro del control de
la ventilacin que determina niveles arteriales de oxgeno anormalmente bajos, agravados sobre
todo durante el sueo (hipoventilacin sin apneas o hipoapneas). Los individuos con este trastorno conservan intactas las propiedades mecnicas de los pulmones. Esta forma de trastorno del
sueo relacionado con la respiracin incide casi siempre en individuos con sobrepeso y puede asociarse tanto a somnolencia excesiva como a insomnio.
584
En el sndrome de hipoventilacin alveolar central pueden aparecer perodos de respiracin deprimida que se prolongan por espacio de varios minutos, lo que da lugar a desaturacin del oxgeno
arterial y aumento de los niveles de dixido de carbono de carcter sostenido. En los individuos
con trastorno del sueo relacionado con la respiracin la polisomnografa nocturna tambin puede mostrar una disminucin de la duracin del sueo, despertares frecuentes, aumento de la fase 1
del sueo y disminucin de la fase REM y de las fases de ondas lentas. Los aumentos de activacin que aparecen al final de las apneas e hipoapneas pueden ser bastante breves (unos pocos segundos).
Apneas, hipoapneas e hipoventilacin pueden originar otras alteraciones: desaturacin de la
oxihemoglobina, alteraciones del EEG, incrementos de la tensin arterial pulmonar y sistmica, y
aumentos transitorios de la activacin a medida que el episodio de dificultad respiratoria se acerca a su fin. Los individuos con trastorno del sueo relacionado con la respiracin suelen presentar arritmias durante el sueo, entre las cuales se incluyen arritmias sinusales, sndromes de preexcitacin ventricular, bloqueos auriculoventriculares o paradas sinusales. Durante los episodios
apneicos son frecuentes las bradicardias seguidas de taquicardia. La elevada frecuencia de los despertares nocturnos y la desaturacin de la oxihemoglobina pueden dar lugar a somnolencia excesiva, la cual es detectable mediante un MSLT u otros tests para medir la somnolencia diurna. El
MSLT suele poner de manifiesto una latencia media del sueo inferior a los 10 min, situndose
incluso por debajo de los 5 min (cuando lo normal es 10-20 min).
Las gasometras arteriales cuando el individuo est despierto suelen proporcionar valores normales, pero en algunos casos graves de sndrome de apnea obstructiva del sueo o de sndrome de
hipoventilacin alveolar central se detecta hipoxemia o hipercapnia en la vigilia. Las radiografas
cefalomtricas, la resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC) y la prctica de
endoscopias con cmaras de fibra ptica pueden poner de manifiesto una obstruccin de las vas
areas superiores. Las pruebas cardacas pueden mostrar un deterioro de la funcin ventricular derecha. En estos individuos cabe detectar tambin cifras elevadas de hemoglobina o del hematcrito motivadas por la hipoxemia nocturna sostenida.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. La mayora de los
individuos con sndrome de apnea obstructiva del sueo o con sndrome de hipoventilacin alveolar central presentan sobrepeso y refieren un aumento de la intensidad de los sntomas a medida
que aumenta la obesidad. El estrechamiento de las vas areas superiores puede obedecer en ocasiones al volumen excesivo generado por las partes blandas. Un sndrome de apnea obstructiva del
sueo en un individuo con peso corporal normal o relativamente disminuido sugiere una anormalidad estructural localizada y definible, como son una malformacin maxilomandibular o un engrosamiento adenoamigdalar como causa de la obstruccin de las vas areas superiores. La respiracin de estos individuos puede resultar ruidosa incluso cuando estn despiertos. En el sndrome de apnea obstructiva del sueo, y coincidiendo con los esfuerzos que lleva a cabo el individuo
para restablecer la respiracin durante el sueo, puede aparecer reflujo gastroesofgico con ardor intenso. En el sndrome de apnea central del sueo se observa una menor incidencia de casos de sobrepeso o de obstrucciones constatables de las vas areas superiores.
La hipertensin sistmica leve con tensin diastlica elevada es una caracterstica frecuentemente asociada al trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Algunos individuos, especialmente los que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crnica o una hipoventilacin alveolar, muestran valores bajos de saturacin de oxgeno de forma constante, lo cual les predispone a desarrollar hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha, congestin heptica y
edemas maleolares de forma secundaria.
Los individuos con trastorno del sueo relacionado con la respiracin pueden presentar una alteracin subyacente del control neurolgico de la musculatura de las vas areas superiores o de
la misma ventilacin coincidiendo con el sueo. Los trastornos que afectan el control neurolgico
585
de la ventilacin suelen traducirse en un sndrome de apnea central del sueo. En algunas enfermedades neurolgicas se afecta especficamente el centro regulador de los msculos farngeos, lo
que puede dar lugar a un sndrome de apnea obstructiva del sueo.
El trastorno del sueo relacionado con la respiracin puede asociarse a enfermedades neurolgicas o mdicas. Por ejemplo, la apnea obstructiva del sueo puede obedecer a un engrosamiento
lingual secundario a acromegalia, quistes tiroideos linguales de carcter ectpico o parlisis de las
cuerdas vocales como la que se observa en el sndrome de Shy-Drager. El deterioro de la funcin
cardaca debido a una disminucin del gasto cardaco puede provocar apnea central del sueo,
como tambin pueden hacerlo las enfermedades neurolgicas que afectan el control de la respiracin que lleva a cabo el tronco cerebral, como la siringobulbia o los tumores del tronco cerebral.
Prevalencia
Se estima que la tasa de prevalencia del trastorno del sueo relacionado con la respiracin asociado a apnea obstructiva del sueo se sita entre el 1 y el 10 % de la poblacin adulta, aunque
puede ser ms elevada en la tercera edad. La prevalencia del trastorno del sueo relacionado con
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la respiracin tambin vara considerablemente en funcin del umbral utilizado para valorar la frecuencia de los episodios apneicos.
Curso
El sndrome de apnea obstructiva del sueo puede aparecer a cualquier edad, pero la mayora
de los individuos que acuden a la consulta con este problema tienen entre 40 y 60 aos de edad
(las mujeres tienen ms probabilidades de presentar el trastorno despus de la menopausia). La apnea central del sueo se observa con ms frecuencia en ancianos con enfermedades cardacas o del
sistema nervioso central. El sndrome de hipoventilacin alveolar central y el sndrome de la apnea central del sueo pueden iniciarse a cualquier edad.
El trastorno del sueo relacionado con la respiracin suele presentar un inicio insidioso, una progresin gradual y un curso de carcter crnico. En la mayora de las ocasiones el trastorno hace aos
que est presente cuando se efecta el diagnstico. Existen casos de remisin espontnea del sndrome de apnea obstructiva del sueo coincidiendo con prdida de peso, pero el curso suele ser progresivo y puede conducir a una muerte prematura por enfermedad cardiovascular o arritmias. El sndrome de apnea central del sueo tambin presenta un carcter crnico y permanente, aunque el tratamiento de las enfermedades mdicas subyacentes puede mejorar las alteraciones respiratorias. Los
adultos con sndrome de hipoventilacin alveolar central tienen un curso lentamente progresivo.
Patrn familiar
Se ha descrito una tendencia familiar a padecer el sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Diagnstico diferencial
Los trastornos del sueo relacionados con la respiracin deben diferenciarse de otras causas
de somnolencia como la narcolepsia, la hipersomnia primaria y los trastornos del ritmo circadiano. El diagnstico diferencial entre el trastorno del sueo relacionado con la respiracin y la narcolepsia puede establecerse por la ausencia de catapleja, alucinaciones relacionadas con el sueo
y parlisis del sueo, y por la presencia de fuertes ronquidos, inspiraciones bruscas o constatacin
de apnea y respiracin superficial durante el sueo. Los episodios de sueo diurno de la narcolepsia son caractersticamente ms cortos y reparadores, y se asocian con ms frecuencia a actividad onrica. En el trastorno del sueo relacionado con la respiracin los registros polisomnogrficos muestran de forma caracterstica la presencia de apneas o hipoventilacin durante el sueo
nocturno, mientras que en la narcolepsia el MSLT pone en evidencia mltiples inicios de sueo
REM. Algunos individuos padecen narcolepsia y trastorno del sueo relacionado con la respiracin de forma concomitante. El trastorno del sueo relacionado con la respiracin puede diferenciarse de la hipersomnia primaria y del trastorno del ritmo circadiano por la presencia de hallazgos clnicos o analticos que demuestren un sndrome de apnea obstructiva del sueo, un sndrome de apnea central del sueo o un sndrome de hipoventilacin alveolar central. El
diagnstico diferencial definitivo entre hipersomnia primaria y trastorno del sueo relacionado con
la respiracin puede requerir el empleo de estudios polisomnogrficos.
La hipersomnia relacionada con un episodio depresivo mayor puede diferenciarse del trastorno del sueo relacionado con la respiracin por la presencia o ausencia de otros sntomas caractersticos (p. ej., estado de nimo deprimido y falta de inters en el episodio depresivo mayor, y ronquidos e inspiraciones durante el sueo en el trastorno del sueo relacionado con la respiracin).
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Los individuos con trastorno del sueo relacionado con la respiracin deben diferenciarse a su
vez de las personas adultas asintomticas que roncan. Este diagnstico diferencial puede establecerse en funcin de si el motivo de la consulta es el insomnio o la hipersomnia, la mayor intensidad
de los ronquidos y la presencia de una historia clnica, signos y sntomas caractersticos del trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Cuando el problema est presidido por el insomnio, puede diagnosticarse un insomnio primario en contraposicin a un trastorno del sueo relacionado con
la respiracin por la ausencia de quejas subjetivas del individuo (u objetivas por parte de quienes
duermen cerca de l) y de dificultades respiratorias durante el sueo, y por la falta de una historia
clnica, signos y sntomas caractersticos del trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
En las crisis de angustia nocturnas pueden aparecer inspiraciones bruscas o atragantamientos durante el sueo difciles de diferenciar clnicamente del trastorno del sueo relacionado con
la respiracin. No obstante, la menor frecuencia de los episodios, la intensa activacin de carcter
vegetativo y la ausencia de somnolencia excesiva constituyen hechos tiles para diferenciar las crisis de angustia nocturnas del trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Los registros polisomnogrficos practicados en individuos con crisis de angustia nocturnas no revelan el tpico
patrn de apneas, hipoventilacin o desaturacin de oxgeno caracterstico del trastorno del sueo
relacionado con la respiracin.
El diagnstico de trastorno del sueo relacionado con la respiracin es apropiado en presencia
de una enfermedad mdica que provoca insomnio o hipersomnia a travs de un mecanismo de
marcado deterioro ventilatorio durante el sueo. Por ejemplo, el individuo con hipertrofia amigdalina que tiene dificultades para dormir debido a apnea obstructiva del sueo y ronquidos debe
ser diagnosticado de trastorno del sueo relacionado con la respiracin en el Eje I y de hipertrofia amigdalina en el Eje III. En cambio, debe diagnosticarse un trastorno del sueo debido a enfermedad mdica si esta enfermedad neurolgica o mdica subyacente produce sntomas relacionados con el sueo a travs de un mecanismo distinto de la afectacin respiratoria. Por ejemplo,
los individuos con artritis o insuficiencia renal pueden aquejar insomnio o hipersomnia que no
obedecen a una afectacin respiratoria coincidiendo con el sueo.
El consumo o la abstinencia de sustancias (incluyendo frmacos) pueden provocar insomnio
o hipersomia similares a las encontradas en el trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
La realizacin de una historia clnica cuidadosa suele ser suficiente para identificar la sustancia
implicada, y la prctica de un seguimiento clnico de estos individuos suele confirmar una evidente
mejora del cuadro sintomtico una vez abandonado el consumo de la sustancia. En otros casos el
consumo de ciertas sustancias (p. ej., alcohol, barbitricos o benzodiacepinas) puede exacerbar un
trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Un individuo con signos y sntomas compatibles con un trastorno del sueo relacionado con la respiracin debe recibir este diagnstico aunque
se demuestre la presencia concurrente de un consumo de sustancias que exacerbe este proceso.
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de ritmo de sueo-vigilia o las tarjetas de registro prospectivas del sueo son a menudo valiosas
armas diagnsticas.
Subtipos
Tipo sueo retrasado. Este tipo de trastorno del ritmo circadiano responde a un ciclo sueovigilia endgeno retrasado en relacin con las demandas de la sociedad. La medicin de los ritmos circadianos endgenos (p. ej., el de la temperatura corporal central) refleja claramente este
retraso. Se han propuesto hiptesis de que los individuos que presentan este subtipo (bhos de
noche) muestran una capacidad anormalmente reducida para adelantar las fases de sueo-vigilia (p. ej., avanzar el horario de acostarse y de levantarse). Como resultado de todo esto, estas personas estn bloqueadas por un horario de sueo tardo y no pueden avanzarlo a horas
ms tempranas. La fase circadiana de sueo se comporta de forma estable: estos individuos, si
se les da rienda suelta (p. ej., en los fines de semana o en las vacaciones), se dormirn y despertarn con arreglo a unos horarios coherentes, aunque retrasados. Las personas afectas aquejan dificultad para dormir en las horas que aconseja la sociedad, pero, una vez que han conciliado el sueo, ste es completamente normal. Existe una dificultad concomitante para levantarse a las horas socialmente aceptadas (p. ej., los numerosos despertadores que el individuo
despliega a su alrededor se muestran abiertamente incapaces de lograr que ste se levante).
Puesto que muchos de estos individuos presentarn una deprivacin crnica del sueo, puede
aparecer somnolencia en momentos en que el individuo deseara estar despierto.
Tipo jet lag. En este tipo de trastorno del ritmo circadiano endgeno de sueo-vigilia es normal, y la alteracin nace del conflicto entre este patrn endgeno de sueo-vigilia y el vigente
en una zona con distinto huso horario. Estos individuos aquejan una desincronizacin entre el
horario de sueo que ellos desean y el que les viene impuesto por la zona donde se encuentran.
La intensidad de esta descoordinacin es proporcional al nmero de horas de diferencia existentes entre el lugar donde se encuentran y el lugar del que provienen, apareciendo a menudo
las mximas dificultades cuando se supera la diferencia de 8 horas en menos de 1 da. Los viajes en sentido este (que conllevan un adelantamiento de las horas de sueo y de vigilia) suelen
representar un problema mayor que los viajes hacia el oeste (ritmo de sueo-vigilia retrasado).
Tipo cambios de turno de trabajo. En este tipo de trastorno del ritmo circadiano el ciclo
circadiano endgeno de sueo-vigilia es normal, y la alteracin nace del conflicto entre este
patrn de sueo-vigilia generado por el sistema circadiano y el nuevo patrn que exige un
cambio de turno de trabajo. Los trabajadores sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de
trabajo son los que tienen ms dificultades, ya que fuerzan el sueo y la vigilia en funcin de
un ritmo circadiano aberrante, lo que imposibilita cualquier intento de adaptacin. Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo
muestran tpicamente una menor duracin del sueo y una mayor frecuencia de alteraciones
en la continuidad del sueo en comparacin con los trabajadores de maana y tarde. En cambio, tambin pueden presentar un mayor grado de somnolencia durante el perodo en que desearan estar despiertos, es decir, en mitad de la noche, tal como exige su turno de trabajo. La
desincronizacin circadiana de este tipo suele exacerbarse a causa de unas horas de sueo insuficiente, exigencias sociales y familiares y alteraciones ambientales (p. ej., telfono, ruido
del trfico) que perturban sus momentos de descanso.
Tipo no especificado. Este tipo de trastorno del ritmo circadiano debe indicarse si hay otra alteracin del patrn de sueo circadiano (p. ej., patrn de sueo avanzado, ausencia de patrn sueo-vigilia de 24 horas o patrn de sueo-vigilia irregular). El patrn de sueo avanzado es el
anlogo del tipo sueo retrasado, pero en sentido opuesto: los individuos aquejan incapacidad
para mantenerse despiertos en las ltimas horas de la tarde y despertares espontneos en plena
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Existe una reduccin especfica de las fases 2 y REM en muchos casos. Los tests que miden la
tendencia al sueo, por ejemplo, el MSLT, ponen de manifiesto un mayor grado de somnolencia
cuando se realizan en las horas en que el individuo, por su trabajo, se ve obligado a estar despierto
(p. ej., durante el turno de noche). Si se realizan estos estudios despus de un perodo de adaptacin a un ritmo diurno normal, estos individuos presentan un sueo nocturno normal y unos niveles normales de somnolencia diurna.
Si se practican estudios de laboratorio despus de provocar artificialmente un jet lag de 6 horas, se observan una mayor latencia del sueo, un deterioro de la eficacia del sueo, una reduccin del sueo REM y disminuciones menos importantes de las fases de onda lenta. Estos parmetros retornan a la normalidad al cabo de 1-2 semanas.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. No se han descrito hallazgos fsicos especficos para el trastorno del ritmo circadiano. Los trabajadores que se someten a cambios de turno pueden mostrar una apariencia cansada o soolienta y una mayor incidencia de trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, por ejemplo, gastritis y enfermedad ulcerosa pptica. El papel del consumo de alcohol y cafena y de la alteracin de los patrones
alimentarios en estos individuos todava no ha sido estudiado en profundidad. La ausencia de patrn sueo-vigilia de 24 horas ocurre a menudo en las personas ciegas. El trastorno del ritmo circadiano puede exacerbar enfermedades mdicas preexistentes.
Prevalencia
No est bien establecida la prevalencia de ninguno de los tipos de trastorno del ritmo circadiano. Los primeros estudios epidemiolgicos sugieren una prevalencia para el tipo de sueo retrasado del 7 % en adolescentes y hasta del 60 % para el tipo cambios de turno de trabajo para los
trabajadores del turno de noche.
Curso
Sin tratamiento, el trastorno del ritmo circadiano de tipo sueo retrasado se prolonga tpicamente por espacio de aos o dcadas, pero puede corregirse por s mismo debido a la tendencia natural del ritmo circadiano endgeno a adelantarse con la edad. El tratamiento con tcnicas
de retraso progresivo del ritmo sueo-vigilia suele bastar para normalizar las horas de sueo, aunque muchas veces esto tiene una eficacia temporal, ya que existe una vulnerabilidad persistente a
recaer en patrones de sueo de tipo retrasado.
El trastorno del ritmo circadiano de tipo cambios de turno de trabajo persiste mientras el individuo sigue sometindose a unos horarios de trabajo determinados. La remisin total de los sntomas suele acontecer durante las primeras 2 semanas que siguen a la implantacin de un ritmo
sueo-vigilia normal.
592
Los estudios experimentales y prcticos concernientes al jet lag indican que el sistema circadiano necesita 1 da por hora de diferencia para resincronizarse al nuevo huso horario. Otros ritmos circadianos (como, por ejemplo, la temperatura corporal central, el nivel hormonal, el estado
de alerta y los patrones de sueo) requieren ms o menos tiempo para reajustarse.
Diagnstico diferencial
El trastorno del ritmo circadiano debe diferenciarse de los patrones normales de sueo y de
los reajustes normales que siguen a un cambio de ritmo sueo-vigilia. La clave para establecer
estas diferencias reside en la persistencia de las alteraciones y la presencia y el grado de la afectacin de las relaciones sociales o laborales. Por ejemplo, muchos adolescentes y adultos jvenes
mantienen ritmos de sueo-vigilia retrasados, si bien stos no interfieren en las actividades escolares o laborales ni crean malestar alguno. La mayora de los individuos que viajan a zonas con distinto huso horario experimentan alteraciones del sueo de carcter transitorio. El diagnstico de
trastorno del ritmo circadiano, tipo jet lag, debe reservarse para quienes se ven obligados a realizar
frecuentes viajes y experimentan importantes alteraciones del sueo y problemas con su trabajo.
El trastorno del ritmo circadiano de tipo sueo retrasado debe diferenciarse de los patrones
de sueo retrasado de ndole estrictamente intencional. Algunos individuos que retrasan voluntariamente la hora de acostarse para tomar parte en trabajos o actividades sociales refieren dificultad para despertarse por las maanas. Si las condiciones lo permiten, estos individuos se quedan dormidos fcilmente a horas ms tempranas y, despus de un perodo de recuperacin del sueo, ya no vuelven a presentar dificultades significativas para despertarse por la maana. En estos
casos, el problema primario radica en la deprivacin del sueo ms que en un trastorno del ritmo
circadiano. Otros individuos (sobre todo nios y adolescentes) cambian sus horarios de sueo intencionadamente con el propsito de faltar a la escuela o a otras actividades promovidas por su
familia. La dificultad para despertarse desaparece cuando se programan actividades atractivas para el
nio en las primeras horas de la maana. De forma similar, los nios ms mayores implicados en
conflictos generacionales con sus padres pueden acudir a la consulta con un supuesto trastorno del
ritmo circadiano de tipo sueo retrasado.
Los trastornos del ritmo circadiano de tipo jet lag y cambios de turno de trabajo deben distinguirse principalmente de otros trastornos del sueo primarios como el insomnio primario y la hipersomnia primaria. Una historia de jet lag o cambios de turno de trabajo, en ausencia de alteraciones del sueo cuando se han seguido ritmos de sueo-vigilia convencionales, suele ser suficiente para excluir estas otras entidades. En algunos casos, otros trastornos del sueo primarios,
por ejemplo, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin o los movimientos peridicos de
los miembros durante el sueo, empeoran la situacin creada por un trastorno del ritmo circadiano de tipo jet lag o cambios de turno de trabajo. Debe sospecharse esta posibilidad cuando la implantacin de un ritmo de sueo diurno convencional no alivie estas alteraciones del sueo. Otros
tipos de trastorno del ritmo circadiano, como son la ausencia de patrn sueo-vigilia de 24 horas o el patrn de sueo-vigilia irregular, se diferencian del tipo sueo retrasado por el retraso
del horario de sueo-vigilia caracterstico de este ltimo.
Los patrones de sueo retrasados o avanzados que aparecen coincidiendo exclusivamente con otros trastornos mentales no deben diagnosticarse de forma aislada (p. ej., un patrn de
despertar precoz en el contexto de un trastorno depresivo mayor o un patrn de sueo retrasado
en la esquizofrenia).
Algunas sustancias (frmacos incluidos) causan inicios de sueo o despertares retrasados. Por
ejemplo, el consumo de cafena o nicotina por la noche puede retrasar la conciliacin del sueo,
y la toma de frmacos hipnticos en mitad de la noche puede retrasar la hora de despertarse. Debe
considerarse el diagnstico de trastorno del sueo inducido por sustancias si estas alteraciones
593
del sueo son secundarias a los efectos fisiolgicos directos del consumo regular de la sustancia
y merecen una atencin clnica independiente (v. pg. 617). Las enfermedades mdicas rara vez
causan retrasos o adelantos fijos en el ritmo sueo-vigilia, de forma que no suelen complicar el
diagnstico diferencial.
594
Parasomnias
Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos o fenmenos fisiolgicos
anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueo, con algunas de sus fases especficas o con las
transiciones sueo-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueo, las parasomnias no implican
una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueo y
despertar. En realidad, las parasomnias representan la activacin de sistemas fisiolgicos en momentos inapropiados del ciclo sueo-vigilia. En concreto, estos trastornos conllevan la activacin
del sistema nervioso vegetativo, del sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueo o las transiciones sueo-vigilia. Cada parasomnia afecta una fase caracterstica del sueo, de
forma que a menudo cada tipo especfico de parasomnia incide en una fase de sueo concreta. Las
personas con parasomnias suelen acudir a la consulta debido a comportamientos extraos durante
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el sueo ms que por quejas de insomnio o somnolencia diurna excesiva. Este apartado incluye
las pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y la parasomnia no especificada.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la aparicin repetida de sueos terrorficos que
despiertan al individuo (Criterio A), pasando ste a un estado totalmente vigil (Criterio B). Los
sueos terrorficos o la interrupcin sistemtica del descanso nocturno provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social o laboral (Criterio C). Este diagnstico no debe efectuarse si las pesadillas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental o se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica (Criterio D).
Las pesadillas toman la forma tpica de un sueo largo y elaborado que provoca una intensa
ansiedad o terror. El contenido de estos sueos suele centrarse en peligros fsicos inminentes para
el individuo (p. ej., persecuciones, ataques, heridas). En otros casos el peligro percibido puede ser
ms sutil, por ejemplo, fracasos personales o situaciones embarazosas. Las pesadillas que aparecen despus de experiencias traumticas pueden recrear esta situacin original, si bien la mayora
de ellas no hacen referencia a acontecimientos reales. Al despertar, los individuos con este trastorno son capaces de describir la secuencia del sueo con detalle; a veces relatan haber tenido mltiples pesadillas en una misma noche, a menudo centradas en un tema recurrente. Las pesadillas
aparecen casi exclusivamente en el sueo REM, y, como estos episodios REM ocurren de forma
peridica a lo largo del sueo nocturno (aproximadamente cada 90-110 min), las pesadillas pueden hacer acto de presencia en cualquier momento de la noche. No obstante, como los perodos
de sueo REM se hacen tpicamente prolongados y el componente onrico adquiere ms intensidad en la segunda mitad de la noche, las pesadillas tambin tienen ms probabilidades de aparecer en esta segunda mitad.
Las pesadillas suelen terminar con el despertar del individuo, que se asocia a un rpido retorno al estado de plena alerta y a una sensacin prolongada de miedo o ansiedad. Estos factores suelen ocasionar problemas cuando se intenta volver a conciliar el sueo. Las pesadillas provocan
ms malestar subjetivo que deterioro demostrable de la actividad social o laboral.
Sin embargo, si los despertares nocturnos son frecuentes o el individuo evita dormir por
miedo a las pesadillas, puede aparecer somnolencia excesiva, dificultades para la concentracin, depresin, ansiedad o irritabilidad, lo que puede afectar las actividades diarias del individuo.
596
Prevalencia
Entre un 10 y un 50 % de los nios de 3 a 5 aos tiene pesadillas de suficiente intensidad
como para inquietar a los padres. En la poblacin adulta hasta el 50 % de los individuos refiere
haber tenido pesadillas en alguna ocasin. Sin embargo, la prevalencia real de las pesadillas no se
conoce.
Curso
Las pesadillas suelen aparecer por primera vez entre los 3 y los 6 aos de edad. Cuando su
frecuencia es elevada (p. ej., varias a la semana), pueden constituir un motivo de preocupacin y
malestar tanto para el nio como para sus padres. La mayora de los nios con problemas de pesadillas suelen superarlos con la edad. En unos pocos casos estos sueos recurrentes persisten en
la edad adulta, siendo virtualmente un problema de carcter crnico. Se ha descrito una tendencia
a la mejora al llegar a la tercera edad.
Diagnstico diferencial
Las pesadillas deben diferenciarse de los terrores nocturnos. Ambos trastornos se caracterizan por despertares totales o parciales acompaados de un intenso miedo y activacin vegetativa,
597
si bien hay varias caractersticas clnicas que los diferencian. Las pesadillas aparecen tpicamente
bien entrada la noche y en el sueo REM; se trata de sueos muy vvidos, que producen despertares completos y activacin vegetativa de carcter leve, y dejan un detallado recuerdo del contenido terrorfico. Por su parte, los terrores nocturnos se originan en el primer tercio de la noche durante las fases 3 o 4 NREM; su contenido se olvida o queda reducido a imgenes aisladas sin la
cualidad de historia que caracteriza las pesadillas. Los terrores nocturnos ocasionan despertares
parciales, donde el individuo se muestra confuso, desorientado y parcialmente vigil, y a activaciones vegetativas. A diferencia de las pesadillas, en los terrores nocturnos el individuo no recuerda nada al despertarse por la maana.
El trastorno del sueo relacionado con la respiracin puede despertar al individuo y producirle una activacin vegetativa, si bien no existe constancia ni recuerdo de ningn sueo de carcter terrorfico. Las pesadillas son un frecuente motivo de consulta en la narcolepsia, si bien la
presencia de somnolencia excesiva y catapleja diferencian perfectamente este trastorno. Las crisis de angustia nocturnas tambin pueden despertar bruscamente al individuo y producirle temor
y activacin vegetativa, aunque el individuo no describe ningn componente onrico terrorfico e
identifica estos sntomas con los de otras crisis de angustia. La presencia de actividad motora compleja durante las pesadillas sugiere la posibilidad de que se trate de otro trastorno del sueo, por
ejemplo, trastorno comportamental del sueo REM (v. parasomnia no especificada).
Numerosos frmacos que afectan el sistema nervioso vegetativo pueden provocar pesadillas.
Entre stos cabe citar la L-dopa y otros agonistas dopaminrgicos; antagonistas beta-adrenrgicos y
otros agentes antihipertensivos; anfetamina, cocana y otros estimulantes, y frmacos antidepresivos. Recprocamente, el abandono de ciertos medicamentos que suprimen el sueo REM, como los
antidepresivos y el alcohol, puede producir efecto rebote de aumento del sueo REM que puede
verse acompaado de pesadillas. Si stas son lo suficientemente importantes como para merecer
una atencin clnica independiente, debe considerarse el diagnstico trastorno del sueo inducido
por sustancias, tipo parasomnia (v. pg. 613). No debe diagnosticarse pesadillas si los sueos de
contenido terrorfico se deben a efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., infecciones del sistema nervioso central, lesiones vasculares del tronco cerebral y enfermedades sistmicas que provocan delirium). En estos casos, y si las pesadillas revisten suficiente gravedad
como para merecer una atencin clnica independiente, debe considerarse el diagnstico trastorno
del sueo debido a una enfermedad mdica, tipo parasomnia. Aunque las pesadillas se producen con frecuencia durante un delirium, no deben diagnosticarse de forma aislada.
Las pesadillas aparecen a menudo en el contexto de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno por estrs postraumtico, esquizofrenia, trastornos del estado de nimo, otros trastornos de
ansiedad, trastornos adaptativos y trastornos de la personalidad). No debe efectuarse el diagnstico de pesadillas si stas aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.
Muchos individuos experimentan pesadillas de manera aislada y ocasional, pero slo deben
diagnosticarse las pesadillas si su frecuencia y gravedad producen un malestar clnicamente significativo o un deterioro acusado de las actividades del individuo.
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599
secuencia continua (a diferencia de lo que sucede en las pesadillas). En la mayora de las ocasiones el individuo no recupera el estado vigil completo, volvindose a dormir, y a la maana siguiente no recuerda lo acontecido durante la noche. Algunos individuos recuerdan vagamente haber padecido un terror nocturno la noche anterior, aunque no pueden rememorarlo con detalle. Habitualmente slo aparece un episodio por noche, aunque a veces se repiten a intervalos de
tiempo.
Para establecer este diagnstico, estas alteraciones deben provocar malestar clnicamente significativo o deterioro general. En ocasiones es tan embarazoso para el individuo presentar este
trastorno, que pueden verse afectadas sus relaciones sociales. Otras veces evita las situaciones en
las que los dems podran descubrir sus problemas de sueo, como ir de acampada, pasar la noche en casa de unos amigos o dormir con su pareja de cama.
600
Prevalencia
Hay pocos datos sobre los terrores nocturnos en la poblacin general. La prevalencia de los
episodios de terror nocturno (que se opone al trastorno en el que los sueos terrorficos revisten
carcter recurrente y provocan malestar o deterioro de las actividades del individuo) se ha estimado en un 1-6 % en los nios y en menos del 1 % en los adultos.
Curso
Los terrores nocturnos suelen iniciarse en los nios con edades comprendidas entre los 4 y los
12 aos, y remiten espontneamente durante la adolescencia. En los adultos, lo ms frecuente es
que aparezcan entre los 20 y los 30 aos de edad, siguiendo a menudo un curso crnico donde la
frecuencia y la gravedad de los episodios experimenta altas y bajas. La frecuencia de estos episodios muestra variaciones intra e interindividuales. Los terrores nocturnos suelen aparecer a intervalos de das o semanas, aunque pueden hacerlo en noches consecutivas.
Patrn familiar
Los individuos con terrores nocturnos suelen tener antecedentes familiares de episodios de terrores nocturnos o bien de sonambulismo. Algunos estudios revelan una prevalencia de este trastorno diez veces superior entre los parientes de primer grado de los individuos afectos. No se conoce el mecanismo exacto de esta transmisin hereditaria.
Diagnstico diferencial
Muchos individuos presentan episodios ocasionales de terrores nocturnos en algn momento
de su vida. La diferencia entre estos episodios aislados y los terrores nocturnos como trastorno reside en la aparicin de carcter recurrente, en la intensidad, en el malestar clnicamente significativo o en el deterioro de las actividades del individuo, as como en el peligro potencial para el propio individuo o quienes le rodean.
Los terrores nocturnos deben diferenciarse de otros trastornos que provocan un despertar total
o parcial del individuo o bien comportamientos extraos durante el sueo. El diagnstico diferencial ms importante se debe establecer con las pesadillas, el sonambulismo, otras parasomnias
(v. parasomnia no especificada), el trastorno del sueo relacionado con la respiracin y las crisis
comiciales que aparecen durante el sueo. A diferencia de los terrores nocturnos, en las pesadillas los individuos se despiertan tpicamente de forma fcil y completa, describen recuerdos vvi-
601
dos y continuados del sueo, y tienden a presentar estos episodios en la segunda mitad de la noche. El nivel de activacin vegetativa y motora no es tan acusado como en los terrores nocturnos,
y el recuerdo es ms completo. Los terrores nocturnos ocurren habitualmente durante el sueo de
ondas lentas, mientras que las pesadillas tienen lugar durante el sueo REM. A veces, los padres
de un nio con terrores nocturnos malinterpretan como pesadillas estos episodios de miedo y recuerdos reducidos a imgenes aisladas.
El diagnstico diferencial entre el sonambulismo y los terrores nocturnos con actividad motora
prominente puede ser particularmente difcil. De hecho, ambos trastornos suelen aparecer de forma
simultnea, y en la historia clnica se encuentran generalmente antecedentes de ambas entidades. El
prototipo de los terrores nocturnos se caracteriza por una predominancia de las respuestas de miedo
y de activacin vegetativa, con un menor componente de actividad motora, el cual, por su parte, tiende a ser de carcter brusco y desestructurado. El prototipo de sonambulismo implica respuestas vegetativas o miedo de carcter leve y un mayor grado de actividad motora estructurada.
Las parasomnias no especificadas presentan algunos cuadros clnicos que imitan los terrores
nocturnos. El ejemplo ms frecuente es el trastorno del comportamiento del sueo REM, que
provoca asimismo miedo, actividad motora de carcter violento y peligro potencial de accidentes
o traumatismos. Debido a su coincidencia temporal con el sueo REM, implica sueos que se recuerdan de forma vvida y continuada, despertares ms inmediatos y completos, y actividad motora acorde con el contenido del sueo. La distona paroxstica nocturna tambin supone despertares acompaados de actividad motora, aunque sta es ms prolongada, ms rtmica y estereotipada, y no se asocia a manifestaciones subjetivas o signos de miedo.
Las alucinaciones hipnaggicas, experimentadas espordicamente por individuos por otra
parte asintomticos, o de forma ms peridica por personas con narcolepsia, pueden asociarse a
un componente de ansiedad. Su aparicin en el momento de dormirse, los recuerdos vvidos que
dejan y la sensacin subjetiva de desvelamiento que comportan diferencian claramente estos episodios de los terrores nocturnos.
Aunque es muy raro, un individuo con trastornos del sueo relacionado con la respiracin
puede despertar con sensaciones de miedo y angustia similares a las de los terrores nocturnos. La
presencia concomitante de ronquidos, obesidad y sntomas respiratorios como apneas, incapacidad
para respirar o episodios de atragantamiento observables por los dems diferencia el trastorno del
sueo relacionado con la respiracin. La implantacin brusca de un tratamiento para el sndrome
de apnea obstructiva del sueo (p. ej., teraputica con presin positiva continua nasal [CPAP =
continuous positive airway pressure]) puede producir un aumento del sueo de ondas lentas como
efecto rebote y acompaarse ste de un episodio de terrores nocturnos.
Las convulsiones que ocurren durante el sueo pueden producir una sensacin de miedo y
comportamientos estereotipados seguidos de confusin y dificultad para despertar. La mayora de
las convulsiones nocturnas aparecen entre el sueo y la vigilia, aunque tambin lo hacen en el sueo de ondas lentas. La presencia de incontinencia de esfnteres y movimientos tnico-clnicos sugiere un trastorno comicial, aunque la epilepsia frontal y temporal produce tambin comportamientos ms complejos. En los individuos con epilepsia relacionada con el sueo el EEG muestra
a menudo alteraciones en los perodos intercrisis, aunque a veces es necesario monitorizar el EEG
nocturno para efectuar el diagnstico diferencial definitivo. Las alteraciones del sueo que obedecen a un trastorno comicial nocturno deben ser diagnosticadas como trastorno del sueo debido
a una enfermedad mdica, tipo parasomnia (v. pg. 613). Los trastornos del sueo debidos a
una enfermedad mdica distinta de una crisis comicial rara vez causan episodios nocturnos de
comportamientos extraos. La aparicin de novo de comportamientos extraos durante el sueo en
individuos de mediana edad o mayores debe hacer sospechar la existencia de un traumatismo craneoenceflico o de una enfermedad del sistema nervioso central como un tumor o una infeccin.
Los terrores nocturnos pueden ser inducidos o exacerbados por medicamentos como los depresores del sistema nervioso central. Si estos episodios se consideran secundarios a los efectos fi-
602
F.
La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
603
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del sonambulismo es la existencia de episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueo y que implican que el individuo se levante de la cama y empiece a andar. Los episodios de sonambulismo suceden durante las fases de
sueo con actividad EEG lenta y, por tanto, suelen aparecer en el primer tercio de la noche (Criterio A). Durante estos episodios, el individuo presenta una disminucin del estado vigil y de la reactividad a los estmulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de respuesta al dilogo o a
los esfuerzos que emprenden los dems para despertarlo (Criterio B). Si logra despertarse durante
uno de estos episodios, el individuo no consigue recordarlo con claridad (cuando se levanta por la
maana sucede exactamente lo mismo) (Criterio C). Despus del episodio, puede aparecer un breve perodo de confusin en un primer momento, que suele seguirse de una recuperacin total de las
funciones cognoscitivas y del comportamiento normal (Criterio D). El sonambulismo debe provocar malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo (Criterio E). No debe establecerse el diagnstico de sonambulismo si el
comportamiento que lleva a cabo el individuo por la noche se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica (Criterio F).
Durante los episodios de sonambulismo puede desplegarse una amplia variedad de comportamientos. En los episodios de carcter leve (denominados a veces estados de despertar confusional) el individuo puede solamente sentarse en la cama, echar una ojeada a su alrededor o sostener
la manta o la sbana entre sus manos. De todas formas, lo ms tpico del sonambulismo es que el
individuo se levante de la cama, se pasee por las habitaciones, suba y baje escaleras, e incluso llegue a abandonar el edificio. A veces estos individuos utilizan el lavabo, comen o hablan durante
los episodios. En otras ocasiones corren o incluso realizan intentos desesperados por escapar de
algn peligro aparente. No obstante, la mayora de los comportamientos que aparecen en los episodios de sonambulismo son de carcter rutinario y poco complejas, pero se han descrito casos de
individuos que han llegado a abrir puertas cerradas con llave o han puesto en marcha distintos aparatos. A veces, especialmente en los nios, los episodios de sonambulismo implican comportamientos inapropiados (p. ej., orinarse en la habitacin). La mayor parte de estos episodios se prolongan por espacio de unos minutos a media hora.
Los episodios de sonambulismo pueden terminar en forma de despertar espontneo que se sigue de breves perodos de confusin; en otras ocasiones el individuo vuelve a acostarse y sigue
durmiendo como si nada hubiera pasado. No es raro que a la maana siguiente el individuo se despierte en otros lugares o encuentre pruebas de haber llevado a cabo algunas actividades durante la
noche, aunque de todas formas la amnesia preside el recuerdo de estos acontecimientos. Algunos
episodios dejan un vago recuerdo formado por imgenes aisladas, pero generalmente no en forma
de recuerdos continuos.
Durante los episodios de sonambulismo, los individuos pueden hablar e incluso responder a
preguntas. Sin embargo, la articulacin de la palabra es pobre, y es raro que se establezcan dilogos de verdad. Los individuos pueden obedecer los requerimientos de otras personas para que cesen en su actividad y retornen a la cama. De todas formas, todos estos comportamientos estn presididos por un bajo nivel de vigilancia, de modo que despertar al sujeto en pleno episodio resulta
caractersticamente muy difcil. Si logra despertarse, permanece confuso durante unos minutos y
posteriormente recupera el estado de vigilia normal.
Para establecer el diagnstico de sonambulismo, el individuo debe mostrar malestar clnicamente significativo o deterioro de su actividad general. Es posible que estas personas eviten situaciones que puedan poner en evidencia su comportamiento (p. ej., los nios pueden eludir visi-
604
tar a amigos o ir de colonias durante el verano, y los adultos pueden abstenerse de dormir con su
pareja de cama, ir de vacaciones o pasar la noche fuera de casa). Como resultado de estos comportamientos de evitacin puede aparecer aislamiento o problemas laborales.
605
Prevalencia
Entre un 10 y un 30 % de los nios han sufrido al menos un episodio de sonambulismo, si bien
la prevalencia del trastorno (definido por episodios repetidos que provocan malestar o afectacin
general) es mucho menor, probablemente entre el 1 y el 5 %. Los estudios epidemiolgicos con
adultos arrojan una tasa de prevalencia del 1-7 % para los episodios de sonambulismo (no para el
sonambulismo como trastorno).
Curso
Una vez el nio aprende a caminar, el sonambulismo puede aparecer a cualquier edad, aunque
la mayora de los episodios suelen darse en nios con edades comprendidas entre los 4 y los 8
aos. La mxima prevalencia se sita alrededor de los 12 aos. Es raro que estos episodios ocurran por primera vez en la edad adulta, en cuyo caso debe sospecharse que el individuo est consumiendo alguna sustancia o que haya una enfermedad neurolgica subyacente. El sonambulismo
que aparece en la infancia suele remitir de modo espontneo durante la adolescencia, tpicamente
hacia los 15 aos de edad. Con menos frecuencia los episodios siguen un curso recurrente, es decir, reaparecen al principio de la edad adulta a pesar de haber remitido en los ltimos perodos de
la infancia. El sonambulismo en los adultos suele caracterizarse por un curso crnico con altos y
bajos. Si bien es cierto que a cualquier edad pueden aparecer episodios de sonambulismo de carcter aislado, lo ms frecuente es que stos se repitan durante varios aos.
Patrn familiar
El sonambulismo tiene una incidencia familiar. Hasta el 80 % de los individuos sonmbulos
presenta antecedentes familiares de sonambulismo o terrores nocturnos, y aproximadamente el
10-20 % de los sonmbulos tiene algn pariente de primer grado con sonambulismo. El riesgo de
sufrir este trastorno aumenta todava ms (llega a afectar al 60 % de la descendencia) cuando ambos padres tienen antecedentes de haberlo padecido. Se ha sugerido una transmisin de tipo gentico, aunque todava no se conoce el mecanismo exacto de esta transmisin.
Diagnstico diferencial
Muchos nios sufren episodios aislados de sonambulismo, asociados o no a acontecimientos
desencadenantes. El lmite exacto entre los episodios de sonambulismo sin significacin clnica
y el sonambulismo como trastorno es bastante confuso. Los episodios de sonambulismo frecuentes, que poducen traumatismos o heridas, comportamientos ms activas o violentas y que dan lugar a un deterioro de las relaciones sociales suelen despertar la preocupacin de los padres y acabar en una consulta al especialista; en tales casos, y teniendo en cuenta estos antecedentes, el diagnstico de sonambulismo es obvio. Cuando los episodios de sonambulismo de inicio en la infancia
persisten o superan la etapa adolescente, o tambin cuando aparecen de novo en plena edad adulta, debe pensarse en un sonambulismo como trastorno.
Cuando los terrores nocturnos se acompaan de esfuerzos por escapar del estmulo terrorfico, pueden ser difciles de diferenciar clnicamente del sonambulismo. En ambos casos
el individuo realiza movimientos, manifesta dificultades para despertarse y muestra amnesia
sobre lo sucedido. Los gritos iniciales, los signos de miedo y angustia intensos, y la activacin
vegetativa son ms caractersticos de los terrores nocturnos. Puesto que ambos trastornos pue-
606
607
F.
La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.
2.
3.
Trastorno comportamental del sueo REM: actividad motora, a menudo de carcter violento, que aparece durante el sueo REM. A diferencia del sonambulismo, estos episodios
tienden a hacer acto de presencia en la segunda mitad de la noche y se asocian a recuerdos vvidos del sueo.
Parlisis del sueo: incapacidad para realizar movimientos voluntarios durante la transicin entre el sueo y la vigilia. Estos episodios pueden aparecer al acostarse (hipnaggicos) o al despertar (hipnopmpicos) y suelen asociarse a una ansiedad extrema y, en algunos casos, a sensacin de muerte inminente. La parlisis del sueo es un sntoma que
acompaa con frecuencia a la narcolepsia y, en estos casos, no deben codificarse por separado.
Situaciones en las que el clnico ha establecido la presencia de una parasomnia, pero es
incapaz de determinar si sta es de carcter primario, debido a una enfermedad mdica o
inducida por una sustancia.
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609
Procedimiento de tipificacin
El nombre del diagnstico comienza con el tipo de alteracin del sueo (p. ej., insomnio o hipersomnia), seguido del nombre del trastorno especfico del Eje I o el Eje II con el que se relaciona (p. ej., F51.0 Insomnio relacionado con un trastorno depresivo mayor [307.42]) en el Eje I.
El trastorno mental especfico relacionado tambin debe codificarse en el Eje I o en el Eje II segn proceda.
610
Prevalencia
Los problemas del sueo son extremadamente frecuentes en todos los tipos de trastornos mentales, aunque no existen estimaciones precisas del porcentaje real de individuos que acuden a la
consulta movidos principalmente por estas alteraciones. El insomnio relacionado con otro trastorno mental es el diagnstico ms frecuente (35-50 %) entre los individuos que acuden a los centros
especializados en trastornos del sueo para estudio de insomnio crnico. La hipersomnia relacionada con otro trastorno mental, por su parte, representa una causa mucho menos frecuente (inferior al 5 %) de hipersomnia entre los individuos que se someten a estudio por este problema.
Curso
Los trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental suelen seguir el mismo curso
clnico que el trastorno mental subyacente. Las alteraciones del sueo pueden ser uno de los primeros sntomas en individuos que luego presentarn el trastorno mental asociado. Los sntomas de
insomnio o hipersomnia muestran generalmente una considerable fluctuacin con el tiempo. En
muchos individuos con depresin, en especial los que reciben tratamiento farmacolgico, las alteraciones del sueo pueden experimentar una rpida mejora, a menudo con ms rapidez con que
lo hacen otros sntomas del trastorno depresivo subyacente. Por otra parte, hay individuos que presentan insomnio persistente o intermitente incluso despus de que hayan remitido otros sntomas
de su trastorno depresivo mayor. Los individuos con trastorno bipolar acostumbran a presentar distintas alteraciones del sueo dependiendo de la naturaleza del episodio actual. Durante los episodios manacos, los afectados suelen mostrar hiposomnia, aunque rara vez se quejan de su incapacidad para dormir. Por otra parte, estos individuos s pueden manifestar un malestar significativo
a causa de la hipersomnia durante los episodios depresivos mayores. Las personas con trastornos
psicticos, en la mayora de las ocasiones, presentan un empeoramiento acusado del sueo ya en
611
los primeros momentos de una exacerbacin aguda, pero, a medida que los sntomas psicticos decaen, manifiestan una notable mejora de estas alteraciones del sueo.
Diagnstico diferencial
No debe diagnosticarse insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental a todo
individuo con un trastorno mental que presente sntomas relacionados con el sueo, salvo que stos revistan la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. En la
mayora de los individuos con trastorno depresivo mayor que manifiestan dificultades para conciliar o mantener el sueo por la noche, tampoco est indicado el diagnstico aislado de trastorno
del sueo relacionado con otro trastorno mental. No obstante, si el motivo de consulta principal se
centra en las alteraciones del sueo o el insomnio resulta claramente desproporcionado respecto al
resto de los sntomas, s puede estar indicado el diagnstico adicional de insomnio relacionado con
otro trastorno mental.
El diagnstico diferencial entre el insomnio primario o la hipersomnia primaria y el insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental puede ser muy difcil en individuos
que acuden a la consulta por alteraciones del sueo clnicamente significativas y por otros sntomas de un trastorno mental. El diagnstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental debe basarse en los tres puntos siguientes. En primer lugar, el insomnio o la hipersomnia han de poder atribuirse a otro trastorno mental (p. ej., el insomnio o la hipersomnia aparecen exclusivamente en el transcurso del trastorno mental). En segundo lugar, el insomnio o la
hipersomnia constituyen el motivo principal de consulta y revisten la suficiente gravedad como
para merecer una atencin clnica independiente. Por ltimo, el cuadro sintomtico rene la totalidad de criterios diagnsticos para otro trastorno mental. El diagnstico de insomnio primario o
hipersomnia primaria es apropiado cuando estas alteraciones se acompaan de sntomas (p. ej., ansiedad, estado de nimo deprimido) que no cumplen los criterios para un trastorno mental especfico. El diagnstico de insomnio primario tambin est indicado cuando el individuo con sntomas
de insomnio crnico presenta posteriormente un trastorno de ansiedad o del estado de nimo. Si
los sntomas de insomnio o hipersomnia persisten mucho tiempo despus de que otros sntomas
del trastorno mental hayan remitido completamente, debe sustituirse el diagnstico de insomnio o
hipersomnia relacionados con otro trastorno mental por el de insomnio primario o hipersomnia primaria.
Tampoco debe establecerse el diagnstico de insomnio o hipersomnia relacionados con otro
trastorno mental cuando estas alteraciones se expliquen mejor por la presencia de otro trastorno
del sueo (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin o una parasomnia).
El insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental deben diferenciarse del
trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica, donde las alteraciones del sueo se consideran una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad subyacente especfica (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo) tras evaluar la historia clnica, las exploraciones fsicas y los hallazgos de laboratorio (v. pg. 613 para un comentario ms detallado sobre este asunto).
El trastorno del sueo inducido por sustancias se diferencia del insomnio o la hipersomnia
relacionados con otro trastorno mental por el hecho de que una sustancia determinada (p. ej., drogas, frmacos) se considera etiolgicamente relacionada con estas alteraciones del sueo (v. pgina 617 para un comentario ms detallado sobre este asunto). Por ejemplo, el insomnio que aparece exclusivamente durante un consumo importante de cafena debe diagnosticarse como trastorno
del sueo, inducido por cafena tipo insomnio
Los trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental deben diferenciarse a su vez
de los patrones de sueo normales, as como de otros trastornos del sueo. Aunque los problemas ocasionales de insomnio o hipersomnia son frecuentes en la poblacin general, no suelen
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acompaarse de otros signos y sntomas de un trastorno mental. Las alteraciones transitorias del
sueo son reacciones normales a acontecimientos de carcter estresante y no suelen requerir un
diagnstico especfico. Slo debe considerarse el diagnstico aislado de insomnio o hipersomnia
relacionados con otro trastorno mental cuando estas alteraciones del sueo sean particularmente
importantes y duraderas.
613
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueo que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente (Criterio A) y que se consideran secundarias a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Entre los sntomas que caracterizan este trastorno cabe citar insomnio, hipersomnia, una parasomnia o una combinacin de todos ellos. Para efectuar el diagnstico de trastorno del sueo
debido a una enfermedad mdica debe haber una historia clnica, una exploracin fsica y unos hallazgos de laboratorio que confirmen que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de
una enfermedad mdica (Criterio B). La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental, por ejemplo, un trastorno adaptativo, en el que el agente estresante es una enfermedad mdica (Criterio C). No debe establecerse este diagnstico si los sntomas relacionados
con el sueo aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium (Criterio D). Convencionalmente, las alteraciones del sueo debidas a un trastorno del sueo relacionado con la respiracin (p. ej., apnea del sueo) o a narcolepsia no se incluyen en esta categora (Criterio E). Los sntomas relacionados con el sueo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio F).
Para determinar si la alteracin del sueo obedece a una enfermedad mdica, el clnico debe
establecer en primer lugar la presencia de esta enfermedad subyacente. Adems, debe determinar
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el mecanismo fisiolgico por el que la enfermedad mdica puede considerarse responsable de los
sntomas relacionados con el sueo. Para ello es fundamental llevar a cabo una extensa y cuidadosa valoracin de mltiples factores. Aunque no existen procedimientos infalibles para determinar con seguridad la relacin entre el proceso patolgico subyacente y el cuadro sintomtico, algunas consideraciones pueden servir de orientacin. La primera hace referencia a la asociacin
temporal entre el inicio, la exacerbacin o la remisin de la enfermedad mdica y la alteracin del
sueo. Otra consideracin es la presencia de caractersticas atpicas de los trastornos primarios del
sueo (p. ej., edad de inicio o curso atpicos, ausencia de historia familiar). A veces es til encontrar pruebas documentales en la literatura que sugieran una relacin directa entre la enfermedad mdica en cuestin y la presentacin de las alteraciones del sueo. Adems, el clnico tambin debe establecer que esta alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno primario del sueo, un trastorno del sueo inducido por sustancias u otros trastornos mentales
primarios (p. ej., trastorno adaptativo). Esta determinacin se expone con mayor detalle en la seccin Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica (pg. 171).
Subtipos
Los subtipos enumerados a continuacin pueden emplearse para indicar qu tipo de cuadro clnico predomina. La presentacin clnica del trastorno del sueo especfico debido a una enfermedad mdica puede imitar la forma anloga de trastorno primario del sueo. De todas formas, no es
necesario que se cumpla la totalidad de criterios para el trastorno primario del sueo anlogo para
asignar un diagnstico de trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica.
Tipo insomnio. Este subtipo se refiere a motivos de consulta que hacen especial hincapi en
la dificultad para conciliar o mantener el sueo, o en la sensacin al despertarse de sueo no
reparador.
Tipo hipersomnia. Este subtipo debe emplearse cuando el motivo principal de consulta es la
excesiva duracin del sueo nocturno o la excesiva somnolencia durante las horas de vigilia.
Tipo parasomnia. Este subtipo hace referencia a alteraciones del sueo caracterizadas por comportamientos anormales que tienen lugar durante el sueo o durante la transicin sueo-vigilia.
Tipo mixto. Este subtipo debe emplearse para designar un problema del sueo debido a una
enfermedad mdica caracterizada por mltiples sntomas relacionados con el sueo, pero sin
que ninguno de ellos predomine.
Procedimiento de tipificacin
Al registrar el diagnstico de trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica, el clnico
debe anotar en el Eje I tanto las caractersticas fenomenolgicas especficas de la alteracin, incluyendo el subtipo que mejor encaje con el cuadro clnico predominante, como la enfermedad especfica que se considere responsable de la alteracin (p. ej., G47.0 Trastorno del sueo debido a
tirotoxicosis, tipo insomnio [780.52]). Debe anotarse asimismo el cdigo diagnstico correspondiente a la enfermedad mdica en el Eje III (p. ej., E05.9 Tirotoxicosis [242.9]).
615
para el grupo de trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas. La mayor parte de estas
enfermedades provocan una disminucin de la duracin total del sueo, un aumento del nmero
de despertares, una disminucin del sueo de ondas lentas y (aunque de forma menos consistente) una menor cantidad de sueo REM o de densidad REM. Algunas enfermedades mdicas producen alteraciones polisomnogrficas ms especficas. Por ejemplo, los individuos con fibromialgia se quejan de sueo no reparador y muestran con frecuencia un patrn de actividad EEG alfa
durante el sueo NREM. Las convulsiones relacionadas con el sueo se traducen en descargas
EEG especficas compatibles con el tipo de trastorno comicial subyacente.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. En principio, cabe
esperar que los individuos con un trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica presenten
los tpicos hallazgos clnicos de la enfermedad mdica subyacente. Una amplia variedad de enfermedades neurolgicas y mdicas puede producir alteraciones del sueo, entre las que cabe destacar (aunque no de forma exclusiva) las enfermedades neurolgicas de carcter degenerativo (p. ej.,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington), las lesiones cerebrovasculares (p. ej., aparicin de insomnio despus de una lesin vascular del tronco cerebral superior), enfermedades endocrinas (p. ej., hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperadrenocorticismo), infecciones vricas o bacterianas (p. ej., hipersomnia relacionada con una encefalitis vrica), cuadros tusgenos relacionados con enfermedades pulmonares distintas a los trastornos del sueo relacionados con la
respiracin (p. ej., bronquitis crnica) y dolor de origen musculoesqueltico (p. ej., artritis reumatoide, fibromialgia).
Diagnstico diferencial
Los trastornos del sueo debidos a una enfermedad mdica deben diferenciarse de las alteraciones normales de los patrones del sueo, de los trastornos primarios del sueo, de los trastornos
del sueo relacionados con otro trastorno mental y de los trastornos del sueo inducidos por sustancias. Muchos individuos experimentan alteraciones del sueo en el curso de enfermedades
neurolgicas o mdicas. En la mayora de los casos estos problemas no requieren un diagnstico
adicional de trastorno del sueo. De hecho, el diagnstico de trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica debe reservarse para los casos en que las alteraciones del sueo constituyen una
caracterstica clnica claramente predominante, se asocian a sntomas atpicos o producen tal malestar o deterioro de la capacidad de atencin del individuo como para requerir un tratamiento especfico.
Los trastornos del sueo debidos a enfermedades mdicas se caracterizan por sntomas parecidos a los de los trastornos primarios del sueo. El diagnstico diferencial entre ambos trastornos radica no en los sntomas especficos, sino en la presencia o ausencia de una enfermedad
mdica que, a juicio del clnico, puede considerarse relacionada etiolgicamente con las alteraciones del sueo. En el caso especfico de la narcolepsia o del trastorno del sueo relacionado con
la respiracin, se supone que la etiologa es secundaria a enfermedad mdica subyacente. Sin embargo, en estos dos ejemplos especficos la enfermedad mdica no existe independiente de los sntomas relacionados con el sueo. Por esta razn, estos dos trastornos estn recogidos en el apartado Trastornos primarios del sueo.
El diagnstico diferencial entre un trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica y un
trastorno del sueo inducido por sustancias puede ser particularmente difcil. En muchos casos
la gente con una enfermedad mdica importante suele recibir un tratamiento farmacolgico; estos
medicamentos, a su vez, pueden producir sntomas relacionados con el sueo. Por ejemplo, un individuo puede presentar alteraciones del sueo debidas a un cuadro asmtico. No obstante, es posible que este individuo est tomando compuestos de teofilina, los cuales a veces causan por s
616
mismos alteraciones del sueo. As pues, el diagnstico diferencial entre un trastorno del sueo
debido a una enfermedad mdica y un trastorno del sueo inducido por sustancias acaba dependiendo de la cronologa, de la respuesta a la administracin o el abandono de un tratamiento y del
curso evolutivo del proceso. Sin embargo, en algunos casos est indicado diagnosticar ambos trastornos simultneamente. Cuando se sospecha que el trastorno del sueo est motivado por el abuso de drogas, la prctica de un screening en la sangre o la orina puede ser eficaz para diferenciar
este problema de un trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica.
Cuando el clnico no puede determinar si la alteracin del sueo es de origen primario, est
relacionada con otro trastorno mental, es debida a una enfermedad mdica o est inducida por una
sustancia, el diagnstico apropiado es disomnia o parasomnia no especificada.
Estas alteraciones del sueo no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
(contina)
617
Especificar tipo:
.0 Tipo insomnio [.52]: si el insomnio es la alteracin del sueo predominante
.1 Tipo hipersomnia [.54]: si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante
.8 Tipo parasomnia [.59]: si la alteracin del sueo predominante es una parasomnia
.8 Tipo mixto [.59]: si hay ms de una alteracin del sueo, pero ninguna predomina
Nota de codificacin: Incluir el nombre de enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, G47.0 Trastorno
del sueo debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tipo insomnio [780.52]; codificar tambin
la enfermedad mdica en el Eje III.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sueo de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente (Criterio A) y
que se consideran debidas a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos o txicos) (Criterio B). Dependiendo de la sustancia, pueden aparecer cuatro tipos de alteraciones del sueo. Los tipos insomnio e hipersomnia son los ms frecuentes; el tipo parasomnia
es menos frecuente. Tambin se observa un tipo mixto cuando coexisten ms de una alteracin del
sueo, pero ninguna de ellas predomina sobre las dems. Esta alteracin del sueo no se explica
mejor por la presencia de un trastorno mental (p. ej., otro trastorno del sueo) que no est inducido por sustancias (Criterio C). No debe efectuarse el diagnstico de trastorno del sueo inducido
por sustancias si los sntomas aparecen exclusivamene en el transcurso de un delirium (Criterio
D). Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). Slo se establecer este diagnstico en vez del de intoxicacin por o abstinencia de una sustancia cuando los sntomas relacionados con el sueo excedan de los que habitualmente se asocian a estos dos trastornos o sean
de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Vase la pgina 181
para una descripcin ms detallada de los trastornos relacionados con sustancias.
Un trastorno del sueo inducido por sustancias puede diferenciarse de un trastorno primario
del sueo considerando su inicio y curso. En el caso de las drogas, a partir de la historia clnica,
de la exploracin fsica y los hallazgos de laboratorio debe haber pruebas de antecedentes de intoxicacin o abstinencia. El trastorno del sueo inducido por sustancias slo aparece coincidiendo
con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los trastornos primarios del sueo pueden
preceder al inicio del consumo de la sustancia o tener lugar en perodos de abstinencia manteni-
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da. Debido a que el sndrome de abstinencia para diversas sustancias (p. ej., para algunas benzodiacepinas) puede ser relativamente largo, la aparicin de alteraciones del sueo se observa incluso 4 semanas despus de abandonar el consumo de la sustancia. Otro dato a considerar es la presencia de caractersticas que son atpicas de los trastornos primarios del sueo (p. ej., edad de inicio o curso atpicos). En cambio, factores como la persistencia de sntomas relacionados con el
sueo despus de 4 semanas de haber remitido la fase aguda de una intoxicacin o una abstinencia; la presencia de sntomas que exceden claramente de los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo, o una historia previa de trastornos primarios del sueo recidivantes, indicaran que los sntomas pueden explicarse
mejor por la presencia de un trastorno primario del sueo.
Subtipos y especificaciones
Los subtipos enumerados a continuacin pueden emplearse para indicar qu tipo de cuadro clnico predomina. La presentacin clnica del trastorno del sueo inducido por sustancias especfico puede imitar la forma anloga de trastorno primario del sueo. De todas formas, no es necesario que se cumplan todos los criterios para el trastorno primario del sueo para establecer el diagnstico de trastorno del sueo inducido por sustancias.
Tipo insomnio. Este subtipo hace referencia a motivos de consulta que insisten de modo especial en la dificultad para conciliar o mantener el sueo, o en la sensacin al despertarse de
sueo no reparador.
Tipo hipersomnia. Este subtipo debe emplearse cuando el motivo principal de consulta es
la excesiva duracin del sueo nocturno o la excesiva somnolencia durante las horas de vigilia.
Tipo parasomnia. Este subtipo hace referencia a alteraciones del sueo caracterizadas por comportamientos anormales que tienen lugar durante el sueo o durante la transicin sueo-vigilia.
Tipo mixto. Este subtipo debe emplearse para designar el problema del sueo inducido por
sustancias que se caracteriza por mltiples sntomas relacionados con el sueo, pero sin que
ninguno de ellos predomine.
El contexto en que aparecen los sntomas relacionados con el sueo puede indicarse mediante el empleo de las siguientes especificaciones:
De inicio durante la intoxicacin. Esta especificacin debe utilizarse si se cumplen los criterios para intoxicacin con la sustancia y los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin.
De inicio durante la abstinencia. Esta especificacin debe utilizarse si se cumplen los criterios para abstinencia de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco despus del sndrome de abstinencia.
Procedimiento de tipificacin
El nombre del trastorno del sueo inducido por sustancias comienza por el de la sustancia especfica (p. ej., alcohol, metilfenidato, tiroxina) que se considera responsable de la alteracin del
sueo. El cdigo diagnstico se selecciona de la lista de clases de sustancias que figuran en los
criterios diagnsticos para el trastorno del sueo inducido por sustancias. Para las sustancias que
no constan en ninguna de estas clases (p. ej., tiroxina), debe utilizarse el cdigo para otras sus-
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tancias. El nombre del trastorno (p. ej., trastorno del sueo inducido por cafena) debe ir seguido de la descripcin del cuadro clnico predominante y el contexto en que estos sntomas aparecen (p. ej., F15.8 Trastorno del sueo inducido por cafena, tipo insomnio, de inicio durante la intoxicacin [292.89]). Cuando entra en juego ms de una sustancia, deben anotarse todos por separado (p. ej., F14.8 Trastorno del sueo inducido por cocana, tipo insomnio, de inicio durante la
intoxicacin [292.89]; F10.8 Trastorno del sueo inducido por el alcohol, tipo insomnio, de inicio
durante la abstinencia [291.8]). Debe utilizarse la categora F19.8 Trastorno del sueo inducido
por sustancia desconocida [292.89], cuando se considera que el factor etiolgico del cuadro es
efectivamente una sustancia, pero sta no puede identificarse.
Sustancias especficas
El trastorno del sueo inducido por sustancias aparece casi siempre durante la intoxicacin
con las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetamina y derivados; cafena; cocana; opiceos, y sedantes, hipnticos y ansiolticos. Tambin pueden aparecer, aunque es menos frecuente,
alteraciones del sueo con el consumo de otros tipos de sustancias. El trastorno del sueo inducido por sustancias puede asociarse tambin a la abstinencia de las siguientes clases de sustancias:
alcohol; anfetamina y estimulantes afines; cocana; opiceos, y sedantes, hipnticos y ansiolticos.
Cada uno de estos trastornos del sueo produce registros EEG del sueo ms o menos especficos, pero en ningn caso diagnsticos. Estos perfiles EEG del sueo se relacionan posteriormente
con el estadio de uso, bien sea intoxicacin, consumo crnico o abstinencia que se deriva del abandono de la sustancia.
Alcohol. El trastorno del sueo inducido por el alcohol toma caractersticamente la forma
del tipo insomnio. Durante la intoxicacin aguda, el alcohol produce de forma tpica un efecto sedante inmediato, es decir, aumento de la somnolencia y disminucin de la vigilia que puede cifrarse en 3-4 horas. A estos fenmenos suelen aadirse un aumento de las fases 3 y 4 NREM del
sueo y una disminucin del sueo REM, hallazgos que pueden objetivarse mediante estudios
EEG. Despus de este efecto sedante inicial, el individuo muestra un aumento de las horas de vigilia, un sueo no reparador y, a menudo, actividad onrica de carcter vvido y ansioso durante
el resto del sueo. Los estudios EEG practicados cuando el individuo est durmiendo revelan
cmo, en la segunda mitad del perodo de sueo que sigue a una ingesta de alcohol, las fases 3 y
4 sufren una disminucin, los perodos vigiles se incrementan y el sueo REM aumenta su cuanta. El alcohol puede agravar un trastorno del sueo relacionado con la respiracin preexistente,
aumentando el nmero de episodios de apnea obstructiva. En los individuos que lo consumen de
forma habitual, el alcohol produce igualmente un efecto sedante de corta duracin durante unas
horas, para luego dar paso a una alteracin de la continuidad del sueo durante unas horas ms.
Durante la abstinencia de alcohol, el sueo muestra una clara desestructuracin. As, el individuo presenta tpicamente una alteracin de la continuidad del sueo, a lo cual se aade un aumento de la cantidad e intensidad del sueo REM. Estos fenmenos suelen ir acompaados de una
mayor actividad onrica de carcter vvido, y cuando sta alcanza la mxima expresin, constituye lo que se denomina el delirium por abstinencia de alcohol. Superada la fase aguda de dicho sndrome, los individuos que consuman alcohol de forma crnica pueden seguir presentando un patrn de sueo de carcter superficial y fragmentado por espacio de semanas e incluso aos. Los
estudios EEG practicados durante el sueo confirman la persistencia de este dficit de sueo de
ondas lentas y esta alteracin de la continuidad del sueo.
Anfetaminas y estimulantes afines. El trastorno del sueo inducido por anfetamina se caracteriza por la presencia de insomnio durante la intoxicacin y de hipersomnia durante la absti-
620
nencia. Durante la intoxicacin aguda la anfetamina reduce la cantidad total de sueo, acenta las
alteraciones de la latencia y continuidad del sueo, aumenta los movimientos corporales y disminuye el sueo REM. El sueo de ondas lentas tambin muestra una tendencia a la reduccin. La
interrupcin de un consumo crnico de anfetaminas produce tpicamente hipersomnia, que da lugar a aumento de la duracin del sueo nocturno y a somnolencia diurna excesiva. Las fases del
sueo REM y de ondas lentas pueden adquirir un valor superior al basal como consecuencia de un
efecto rebote. El test de latencia mltiple (MSLT) puede poner de manifiesto, durante la abstinencia, un aumento de la somnolencia diurna.
Cafena. El trastorno del sueo inducido por cafena produce tpicamente insomnio, si bien
algunos individuos, coincidiendo con perodos de abstinencia, pueden acudir a la consulta quejndose de hipersomnia y somnolencia diurna (v. pg. 724). La cafena ejerce un efecto dosis-dependiente; a medida que aumenta su consumo se incrementa el estado de vigilia y disminuye la continuidad del sueo. Los registros polisomnogrficos practicados en estos individuos muestran una
latencia del sueo ms larga, un aumento del estado vigil y una disminucin del sueo de ondas
lentas. No se han descrito efectos consistentes sobre el sueo REM. La interrupcin brusca del
consumo crnico de cafena puede dar lugar a hipersomnia. Algunos individuos experimentan
tambin hipersomnia entre taza y taza de caf, es decir, en esos momentos en los que el efecto estimulante inmediato desaparece.
Cocana. Como otros estimulantes, la cocana produce tpicamente insomnio durante la intoxicacin aguda e hipersomnia durante la abstinencia. Durante la intoxicacin aguda, la cantidad
total de sueo puede verse drsticamente reducida, con slo breves perodos de sueo, por otra
parte muy desestructurado. De forma recproca, superado el perodo de intoxicacin aguda que sigue a la toma de una importante cantidad de cocana, suelen aparecer alteraciones, por ejemplo,
una enorme prolongacin de la duracin del sueo.
Opiceos. Durante la administracin aguda y de breve perodo, los opiceos producen tpicamente un aumento de la somnolencia y de la profundidad subjetiva del sueo. La administracin aguda de opiceos disminuye el sueo REM, dando lugar a un ligero cambio global de la cantidad total de sueo y del estado vigil. La administracin crnica de opiceos produce tolerancia
a los efectos sedantes en la mayora de los individuos, algunos de los cuales empiezan a quejarse
ya de insomnio, tal como demuestran los estudios polisomnogrficos, que revelan un aumento del
estado vigil y una reduccin del tiempo total de sueo. La abstinencia de opiceos se acompaa
tpicamente de quejas de hipersomnia, si bien existen pocos trabajos objetivos que demuestren este
hecho.
Sedantes, hipnticos y ansiolticos. Los frmacos pertenecientes a este grupo (p. ej., barbitricos, benzodiacepinas, meprobamato, glutetimida y metipriln) producen efectos similares, aunque no idnticos, sobre el sueo. Las diferencias en la duracin del efecto farmacolgico pueden
influir sobre las quejas relacionadas con el sueo y las mediciones objetivas del sueo. En general, los barbitricos y los antiguos frmacos no barbitricos y no benzodiacepnicos producen, de
forma ms consistente, tolerancia, dependencia y abstinencia ms acusadas, aunque estos fenmenos pueden aparecer igualmente con las actuales benzodiacepinas.
Durante la intoxicacin aguda, los frmacos sedantes-hipnticos producen el esperado aumento de somnolencia y disminucin del estado vigil. Los estudio polisomnogrficos confirman estos
efectos manifestados por el individuo durante la administracin aguda del frmaco, as como una
reduccin del sueo REM y un aumento de la aparicin de husos. El consumo crnico de estas
sustancias (especialmente de barbitricos y de los antiguos frmacos no barbitricos y no benzodiacepnicos) puede producir tolerancia, reapareciendo de esta forma el insomnio. Si el individuo
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incrementa entonces las dosis de frmaco, aparecer hipersomnia diurna. Los frmacos sedanteshipnticos pueden agravar un trastorno del sueo relacionado con la respiracin, aumentando la
frecuencia e intensidad de los episodios de apnea obstructiva del sueo.
El abandono brusco del consumo crnico de sedantes-hipnticos puede producir insomnio debido a la abstinencia. Adems de la reduccin de la duracin del sueo, el abandono del consumo del
frmaco puede dar lugar a un aumento de la ansiedad, temblor y ataxia. Los barbitricos y los antiguos frmacos no barbitricos y no benzodiacepnicos se asocian a una mayor incidencia de convulsiones, fenmeno que se observa con mucha menos frecuencia con las actuales benzodiacepinas. De
forma caracterstica, los frmacos sedantes-hipnticos con un perodo de accin corto tienen ms probabilidades de producir insomnio una vez interrumpido su consumo, mientras que aquellos con mayor tiempo de vida media se asocian ms frecuentemente a somnolencia diurna mientras se estn consumiendo. No obstante, cualquier frmaco sedante-hipntico puede producir potencialmente sedacin
diurna o bien, cuando se abandona su consumo, insomnio. Los estudios polisomnogrficos son tiles
para confirmar la abstinencia, al mostrar una reduccin de la duracin del sueo, un aumento de la
desestructuracin del sueo y un efecto rebote que propicia un aumento del sueo REM.
Otras sustancias. Otras sustancias pueden provocar alteraciones del sueo. Ejemplos tpicos
de este hecho los constituyen medicamentos que afectan el sistema nervioso central o vegetativo
(se incluyen agonistas y antagonistas adrenrgicos, agonistas y antagonistas dopaminrgicos, agonistas y antagonistas colinrgicos, agonistas y antagonistas serotoninrgicos, antihistamnicos y
corticosteroides). Estos frmacos se prescriben en la prctica clnica habitual para controlar la hipertensin y las arritmias cardacas, las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, los problemas de la motilidad gastrointestinal y los procesos inflamatorios.
Diagnstico diferencial
Las alteraciones del sueo son frecuentes en el contexto de intoxicacin por sustancias y abstinencia de sustancias. Slo debe efectuarse el diagnstico de trastorno del sueo inducido por sustancias en vez del de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias cuando las alteraciones del sueo excedan de las que habitualmente se asocian con estos dos trastornos y si la alteracin es de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Por
ejemplo, el insomnio es un sntoma caracterstico de la abstinencia de los sedantes, hipnticos o
ansiolticos. Slo debe diagnosticarse trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos en vez de abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos, cuando el insomnio es ms
grave del que se observa habitualmente en la abstinencia de estas sustancias y requiere atencin y
tratamiento especiales. Si la alteracin del sueo inducida por sustancias aparece exclusivamente
en el transcurso de un delirium, se considera un sntoma ms de este trastorno y no recibe un diagnstico por separado. En los cuadros clnicos inducidos por sustancias donde aparecen diferentes tipos de sntomas a la vez (p. ej., sueo, estado de nimo y ansiedad), el diagnstico del
tipo especfico de trastorno inducido por sustancias depender de la naturaleza de los sntomas
predominantes en el cuadro clnico.
El trastorno del sueo inducido por sustancias se diferencia de los trastornos primarios del sueo y del insomnio o hipersomnia relacionados con otro trastorno mental por el hecho de que una
sustancia en concreto se considera etiolgicamente relacionada con los sntomas (v. pg. 618).
El trastorno del sueo inducido por sustancias debido a frmacos prescritos para tratar un trastorno mental o una enfermedad mdica aparece cuando el individuo se halla bajo este tratamiento (o durante el sndrome de abstinencia si el frmaco en concreto es capaz de producirlo). Una
vez abandonado el tratamiento, la alteracin del sueo suele remitir en das o semanas (dependiendo del tiempo de vida media de la sustancia y de la presencia de abstinencia). Si los sntomas
622
persisten ms de 4 semanas, deben considerarse otras causas para explicar estas alteraciones del
sueo. No es raro que los individuos que padecen un trastorno primario del sueo tomen medicamentos o incluso drogas para lograr alivio. Si el clnico considera que estas sustancias desempean un papel importante en la exacerbacin de las alteraciones del sueo, puede estar indicado realizar el diagnstico adicional de trastorno del sueo inducido por sustancias.
El diagnstico diferencial entre el trastorno del sueo inducido por sustancias y el trastorno
del sueo debido a una enfermedad mdica tambin puede resultar difcil. Ambos trastornos
producen sntomas similares de insomnio, hipersomnia o (ms raramente) una parasomnia. Adems, muchos individuos que padecen enfermedades mdicas que producen sntomas relacionados
con el sueo reciben tratamientos farmacolgicos que, por s mismos, pueden causar estas alteraciones. El factor ms importante a la hora de decantarse por una u otra etologa lo constituye la
cronologa de los sntomas. Por ejemplo, las alteraciones del sueo que preceden claramente a la
toma de cualquier frmaco para el tratamiento de una enfermedad mdica sugieren el diagnstico
de trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica. Recprocamente, las alteraciones del sueo que aparecen durante el tratamiento de una enfermedad mdica, pero que mejoran una vez suprimido el frmaco sugieren el diagnstico de trastorno del sueo inducido por sustancias. Si el
clnico ha llegado a la conclusin de que la alteracin obedece tanto a la enfermedad mdica como
al frmaco, pueden efectuarse ambos diagnsticos (es decir, trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica y trastorno del sueo inducido por sustancias). Cuando no se dispone de suficiente informacin para decantarse por una u otra etiologa, ni tampoco es posible atribuir el cuadro a un trastorno primario del sueo (es decir, no debido a una enfermedad mdica ni inducido
por una sustancia), debe diagnosticarse parasomnia no especificada o disomnia no especificada.
La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Nota: Slo debe efectuarse este diagnstico en vez del de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias cuando los sntomas excedan de los que habitualmente se asocian con la intoxicacin o el sndrome
de abstinencia, y cuando sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Especificar tipo:
Tipo insomnio: si el insomnio es la alteracin del sueo predominante
Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante
Tipo parasomnia: si una parasomnia es la alteracin del sueo predominante
Tipo mixto: si hay ms de una alteracin del sueo y ninguna predomina
Especificar si (v. la tabla de la pg. 183 para su aplicabilidad en cada sustancia):
De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para intoxicacin por la
sustancia y los sntomas aparecen durante el sndrome de intoxicacin
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para abstinencia de la
sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia
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Esta seccin incluye los trastornos del control de los impulsos que no estn clasificados en
otros apartados del manual (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, parafilias, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno disocial, esquizofrenia, trastornos del estado de nimo con caractersticas que implican problemas de control de impulsos). La caracterstica esencial de los trastornos del control de los impulsos es la dificultad para resistir un impulso, una motivacin o una
tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los dems. En la mayora de
los trastornos de esta seccin, el individuo percibe una sensacin de tensin o activacin interior
antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificacin o liberacin en el momento de
llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa. En esta seccin se incluyen los trastornos siguientes:
Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparicin de episodios aislados en
los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o a destruccin de la propiedad.
Cleptomana. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar
objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario.
Piromana. Se caracteriza por un patrn de comportamiento que lleva a provocar incendios
por puro placer, gratificacin o liberacin de la tensin.
Juego patolgico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, recurrente y
persistente.
Tricotilomana. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio
cabello por simple placer, gratificacin o liberacin de la tensin que provoca una perceptible prdida de pelo.
Trastorno del control de los impulsos no especificado. Se incluye para codificar los trastornos del control de los impulsos que no cumplen los criterios para cada uno de los trastornos especficos del control de los impulsos descritos antes o en otras secciones de este manual.
626
cionado con respecto a la provocacin o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante (Criterio B). El diagnstico de trastorno explosivo intermitente se establece slo despus de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno
psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) (Criterio C). Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal,
enfermedad de Alzheimer) (Criterio C). La persona puede describir los episodios agresivos como
raptos o ataques en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensacin de
tensin o activacin interior y va seguido inmediatamente de una sensacin de liberacin. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo.
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Prevalencia
No se dispone de informacin fiable, pero el trastorno explosivo intermitente es raro.
Curso
Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede
aparecer desde la adolescencia tarda hasta la tercera dcada de la vida. La forma de presentacin
es brusca y sin perodo prodrmico.
Diagnstico diferencial
El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse nicamente despus de que hayan
sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no
se realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. De forma similar, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecer el diagnstico de trastorno
explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificacin con trastorno del comportamiento. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido
a una enfermedad mdica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrn de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica diagnosticable (p. ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales despus de un accidente de automvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresin
descontrolada). Son tiles la prctica de una detallada historia clnica y una completa exploracin
neurolgica para establecer el pronstico. Hay que sealar que las anomalas inespecficas de la
exploracin neurolgica (p. ej., signos neurolgicos menores) y los cambios EEG inespecficos
son compatibles con el diagnstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad mdica diagnosticable.
Los accesos de agresin incontrolada tambin pueden ir asociados a intoxicacin por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocana y otros estimulantes, barbitricos e inhalantes. El clnico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance
de la sustancia, y es til que recurra a su determinacin en la sangre y la orina.
El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errtico
que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial
de la personalidad, el trastorno lmite de la personalidad, un episodio manaco y la esquizofrenia. Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental,
no se debe realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con
el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.
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Prevalencia
La cleptomana es una alteracin rara que se presenta en menos del 5 % de los ladrones de
tiendas identificados. Parece ser mucho ms frecuente en las mujeres.
Curso
Existe poca informacin sistemtica sobre el curso de la cleptomana, pero se han descrito tres
cursos tpicos: espordico, con episodios breves y largos perodos de remisin; episdico, con perodos prolongados de robos y perodos de remisin, y crnicos, con algn grado de fluctuacin.
El trastorno puede continuar durante aos, a pesar de los mltiples arrestos por robos.
Diagnstico diferencial
Debe distinguirse la cleptomana de los actos ordinarios de robo o sustraccin de pequeos objetos en tiendas. El robo ordinario (ya sea planificado o impulsivo) es deliberado y est motivado por
la utilidad del objeto o por su valor econmico. Algunas personas, especialmente los adolescentes,
pueden tambin arriesgarse a robar como un acto de rebelda o como revancha. No se establece el
diagnstico de cleptomana a menos que haya otros rasgos caractersticos de la cleptomana. La cleptomana es rara, mientras que las pequeas sustracciones en tiendas son relativamente frecuentes. En
la simulacin, las personas pueden simular los sntomas de cleptomana para evitar un enjuiciamiento criminal. El trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno disocial se distinguen de la
cleptomana por un patrn general de comportamiento antisocial. La cleptomana debe distinguirse del
robo intencional o inadvertido que puede ocurrir durante un episodio manaco, en respuesta a ideas
delirantes o alucinaciones (p. ej., en la esquizofrenia), o como resultado de una demencia.
El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnsticos para la cleptomana iguales en lneas generales.
El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad.
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Prevalencia
La piromana parece rara.
Curso
No hay datos suficientes para establecer una edad tpica de inicio de la piromana. La relacin
entre la provocacin de pequeos incendios en la infancia y la piromana en la etapa adulta no ha
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Diagnstico diferencial
Es importante descartar otras causas de provocacin de incendios antes de establecer el diagnstico de piromana. El fuego intencionado puede ocurrir por beneficio, sabotaje o venganza
para ocultar un crimen, para hacer una declaracin poltica (p. ej., un acto de terrorismo o
protesta) o para llamar la atencin u obtener reconocimiento (provocar un fuego para descubrirlo y obtener reconocimiento). El jugar con el fuego puede ocurrir tambin como parte de una
experimentacin durante la infancia (p. ej., jugar con cerillas, mecheros o fuego). Algunas personas con trastorno mental utilizan el fuego para comunicar un deseo, un pensamiento o una necesidad, o para conseguir un cambio en el estado de cosas. Esta forma de provocar incendios se
conoce como de tipo comunicativo y debe ser claramente distinguida de la piromana. No hay
que hacer un diagnstico de piromana cuando la provocacin del fuego ocurre como parte de un
trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad, o si tiene lugar en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin (p. ej., esquizofrenia). El diagnstico de piromana no debe establecerse cuando el incendio sea el resultado de un deterioro del juicio asociado a demencia, retraso mental o intoxicacin por sustancias.
El incendio no se provoca por mviles econmicos, como expresin de una ideologa sociopoltica, para ocultar una actividad criminal, para expresar clera o
venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una
idea delirante o a una alucinacin, o como resultado de una alteracin del juicio
(p. ej., en la demencia, retraso mental, intoxicacin por sustancias).
F.
La provocacin del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.
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633
Prevalencia
Los pocos datos disponibles sugieren que la prevalencia del juego patolgico puede ser del orden del 1-3 % de la poblacin adulta.
Curso
El juego patolgico empieza pronto en los adolescentes varones y ms tardamente en las mujeres. Aunque algunos individuos quedan atrapados desde su primera apuesta, para la mayora
el curso es ms insidioso. Puede haber una continuidad de aos de juego social seguidos de un comienzo brusco que puede ser precipitado por una mayor exposicin al juego o por un estrs. El
patrn de juego puede ser regular o episdico, y el curso del trastorno es crnico. En general, hay
una progresin en la frecuencia de juego, la cantidad apostada y la preocupacin por el juego y la
obtencin de dinero con el cual jugar. La urgencia de apostar o de jugar aumenta generalmente
durante los perodos de estrs o depresin.
Patrn familiar
El juego patolgico y la dependencia del alcohol son ms frecuentes entre los padres de individuos con juego patolgico que entre la poblacin general.
Diagnstico diferencial
El juego patolgico debe distinguirse del juego social y del juego profesional. El juego social
tiene lugar entre amigos o compaeros y su duracin es limitada, con prdidas aceptables que se
han determinado previamente. En el juego profesional los riesgos son limitados y la disciplina es
central. Algunos individuos presentan problemas asociados al juego (p. ej., intento de recuperacin
de prdidas y prdida de control) que no cumplen todos los criterios para el juego patolgico.
La prdida de juicio crtico y el juego excesivo pueden aparecer durante un episodio manaco.
Debe establecerse un diagnstico adicional de juego patolgico slo si el comportamiento de juego
no se explica mejor por la presencia del episodio manaco (p. ej., historia de comportamiento de juego desadaptativo al margen del episodio manaco). Por otra parte, durante el atracn de juego un individuo afecto de juego patolgico puede presentar un comportamiento que se parece a un episodio
manaco. Sin embargo, una vez que el individuo se ha alejado del juego, estos rasgos maniformes
desaparecen. Los problemas con el juego pueden darse en individuos con trastorno antisocial de la
personalidad y, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos.
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(2)
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(5)
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(10)
preocupacin por el juego (p. ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar)
necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el
grado de excitacin deseado
fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el
juego
inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin)
despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas)
se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para
ocultar el grado de implicacin con el juego
se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego
se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego
se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada
situacin financiera causada por el juego
635
tal), pero los sitios ms frecuentes son la cabeza, las cejas y las pestaas. El arrancamiento de pelo
puede ocurrir en episodios breves distribuidos a travs del da o en menor frecuencia, pero de forma sostenida, continuar durante horas. Las circunstancias provocadoras de estrs aumentan el
comportamiento de arrancamiento del pelo, aunque en los estados de relajacin y distraccin tambin se observa este comportamiento (p. ej., cuando se lee un libro o se ve la televisin). Inmediatamente antes de arrancarse el cabello el individuo experimenta una sensacin de tensin creciente (Criterio B). En algunos sujetos la tensin no precede necesariamente al acto, sino que va
asociada al intento de resistir la necesidad. Hay gratificacin, bienestar o sensacin de liberacin
cuando se ha arrancado el cabello (Criterio C). Algunas personas experimentan una sensacin de
hormigueo en la cabeza que es aliviada al arrancar el cabello. No hay que establecer el diagnstico de tricotilomana si el arrancamiento de cabello se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., como consecuencia de ideas delirantes o alucinaciones) o es debido a una
enfermedad mdica (p. ej., dermatitis u otras enfermedades dermatolgicas) (Criterio D). La alteracin puede causar malestar significativo o deterioro de la actividad social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E).
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pbico es aparente en la exploracin. Puede haber reas sin pelo en piernas y espalda. La tricofagia (ingestin de ovillos de pelo) puede provocar anemia, dolor abdominal, hematemesis, nuseas
y vmitos, obstruccin abdominal e incluso perforacin.
Prevalencia
No se dispone de datos sistemticos sobre la prevalencia de la tricotilomana. Aunque antes se
pensaba que la tricotilomana era un trastorno raro, en la actualidad se le supone ms frecuente.
Estudios recientes en poblaciones escolares sugieren que el 1-2 % de los estudiantes tienen una
historia anterior o actual de tricotilomana.
Curso
Los perodos transitorios de arrancamiento de pelo en la primera infancia son considerados un
hbito benigno con un curso autolimitado. Sin embargo, algunos individuos con tricotilomana
crnica durante la etapa adulta explican su comienzo en la primera infancia. La edad de inicio es
normalmente antes de la etapa adulta, con una mayor incidencia alrededor de los 5-8 aos y los
13 aos. Algunas personas tienen sntomas de forma continua durante dcadas, y en otras stos
pueden aparecer y desaparecer durante semanas, meses o aos. Las reas afectadas por el arrancamiento pueden variar a lo largo del tiempo.
Diagnstico diferencial
Deben considerarse otras causas de alopecia en las personas que niegan arrancarse el pelo
(p. ej., alopecia areata, calvicie caracterstica del varn, lupus eritematoso discoide crnico, liquen
plano folicular, foliculitis depilatorias, seudopelada y alopecia mucinosa). No se debe realizar el
diagnstico de tricotilomana si el comportamiento se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., en respuesta a una idea delirante o a una alucinacin en la esquizofrenia). El
arrancamiento de pelo repetitivo en la tricotilomana debe distinguirse de la compulsin, caracterstica del trastorno obsesivo-compulsivo. En el trastorno obsesivo-compulsivo los comportamientos repetitivos son efectuados en respuesta a una obsesin o de acuerdo con unas reglas que
pueden ser aplicadas de forma rgida. No se establecer un diagnstico adicional de trastorno de
movimientos estereotipados si el comportamiento repetitivo se limita al arrancamiento del pelo.
La alopecia provocada en la tricotilomana debe distinguirse del trastorno facticio con predominio de signos y sntomas fsicos, en el que hay un propsito de asumir el papel de enfermo.
Muchas personas retuercen y juegan con el pelo, especialmente durante los estados de elevada ansiedad, pero este comportamiento no basta para establecer el diagnstico de tricotilomana.
Algunas personas presentan caractersticas que hacen pensar en la existencia de tricotilomana,
637
pero la lesin del pelo resultante puede ser tan pequea, que sea virtualmente indetectable. En estos casos debe considerarse el diagnstico si los comportamientos provocan malestar significativo. En los nios son frecuentes los perodos cortos de arrancamiento del pelo, y stos deben ser
considerados un hbito temporal. Por esto, entre los nios, debe reservarse el diagnstico para
casos en los que el comportamiento haya persistido durante varios meses.
Trastornos adaptativos
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno adaptativo es el desarrollo de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable. Los sntomas deben presentarse durante los 3 meses siguientes al inicio del estresante (Criterio A). La expresin clnica
de la reaccin consiste en un acusado malestar, superior al esperable dada la naturaleza del estresante, o en un deterioro significativo de la actividad social o profesional (o acadmica) (Criterio B). Esta categora no debe utilizarse si el trastorno cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje I (p. ej., trastorno por ansiedad o del estado de nimo) o es simplemente una exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o del Eje II (Criterio C). Sin embargo, puede diagnosticarse un trastorno adaptativo en presencia de otro trastorno del Eje I o del Eje II si este ltimo no explica el conjunto de sntomas que han aparecido en respuesta al estresante. El
diagnstico de trastorno adaptativo no se aplica cuando los sntomas representan una reaccin de
duelo (Criterio D). Por definicin, un trastorno adaptativo debe resolverse dentro de los 6 meses
que siguen a la desaparicin del estresante (o de sus consecuencias) (Criterio E). Sin embargo, los
sntomas pueden persistir por un perodo prolongado de tiempo (p. ej., ms de 6 meses) si aparecen en respuesta a un estresante crnico (p. ej., una enfermedad mdica incapacitante y crnica)
o a un estresante con repercusiones importantes (p. ej., dificultades econmicas y emocionales a
partir de un divorcio).
El estresante puede ser un acontecimiento simple (p. ej., la terminacin de una relacin sentimental) o deberse a factores mltiples (p. ej., dificultades importantes en los negocios y problemas conyugales). Los estresantes son a veces recurrentes (p. ej., asociados a crisis estacionales en
los negocios) o continuos (p. ej., vivir en un barrio de criminalidad elevada). El estresante puede
afectar a una persona, a una familia, a un grupo o comunidad (p. ej., como sucede en una catstrofe natural). Tambin hay estresantes dependientes de acontecimientos especficos del desarrollo (p. ej., ir a la escuela, abandonar el domicilio familiar, casarse, ser padre, fracasar en los objetivos profesionales, jubilarse).
Subtipos y especificaciones
Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor caracteriza los
sntomas predominantes.
F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o desesperanza.
639
640
Trastornos adaptativos
F43.28 Con ansiedad [309.24]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son sntomas como nerviosismo, preocupacin o inquietud; o, en los nios, miedo a la separacin de las figuras con mayor vinculacin.
F43.22 Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]. Este subtipo debe
usarse cuando las manifestaciones dominantes son una combinacin de ansiedad y depresin.
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]. Este subtipo debe usarse cuando la manifestacin predominante es una alteracin del comportamiento, en la que hay una violacin de los
derechos de los dems o de las normas y reglas sociales apropiadas a la edad (p. ej., vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, peleas e incumplimiento de las responsabilidades legales).
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]. Este subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son tanto sntomas emocionales
(p. ej., depresin y ansiedad) como trastorno de comportamiento (v. subtipo anterior).
F43.9 No especificado [309.9]. Este subtipo debe usarse para las reacciones desadaptativas
(p. ej., quejas somticas, aislamiento social, inhibicin acadmica o laboral) a estresantes psicosociales que no son clasificables como uno de los subtipos especficos de trastorno adaptativo.
La duracin de los sntomas de un trastorno adaptativo puede indicarse mediante la eleccin
de una de las siguientes especificaciones.
Agudo. Esta especificacin puede utilizarse para indicar la persistencia de sntomas durante
menos de 6 meses.
Crnico. Esta especificacin puede utilizarse para indicar la persistencia de sntomas durante 6 meses o ms. Por definicin, los sntomas no pueden persistir durante ms de 6 meses despus de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias. La especificacin crnica se
aplica cuando la duracin de la alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresante
crnico o a un estresante con consecuencias permanentes.
Procedimiento de tipificacin
La presentacin de sntomas predominantes en el trastorno adaptativo debe indicarse por la
eleccin del cdigo diagnstico y el trmino de la lista anterior, poniendo a continuacin, si se desea, la especificacin agudo o crnico (p. ej., F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo, agudo [309.0]). En una evaluacin multiaxial, la naturaleza del estresante puede ser indicada en el Eje IV (p. ej., divorcio).
Trastornos adaptativos
641
esperar. La naturaleza, el significado y la experiencia de los estresantes y la evaluacin de la respuesta a ellos pueden variar en las diferentes culturas. Los trastornos adaptativos pueden presentarse en cualquier grupo de edad y en los dos sexos.
Prevalencia
Los trastornos adaptativos son en apariencia frecuentes, aunque el patrn epidemiolgico vara ampliamente en funcin de la poblacin estudiada y de los mtodos de evaluacin. El porcentaje de individuos tratados en rgimen ambulatorio con un diagnstico principal de trastorno adaptativo se sita entre el 5 y el 20 %. Los individuos con circunstancias vitales poco afortunadas experimentan una tasa elevada de estresantes y tienen un riesgo mayor de presentar este trastorno.
Curso
Por definicin, la alteracin en el trastorno adaptativo empieza dentro de los 3 meses del inicio del estresante y no ms tarde de 6 meses despus de que el estresante o sus consecuencias hayan cesado. Si el estresante es un acontecimiento agudo (p. ej., un incendio en el lugar de trabajo), el inicio de la alteracin suele ser inmediato (o en los prximos das) y la duracin es relativamente breve (p. ej., unos pocos meses). Si el estresante o sus consecuencias persisten, el
trastorno adaptativo puede persistir tambin.
Diagnstico diferencial
El trastorno adaptativo constituye una categora residual utilizada para describir alteraciones
que aparecen en respuesta a un estresante identificable y que no cumplen los criterios para otro
trastorno especfico del Eje I. Por ejemplo, si un individuo tiene sntomas que cumplen los criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor en respuesta a un estresante, el diagnstico
de trastorno adaptativo no es aplicable. El trastorno adaptativo puede diagnosticarse conjuntamente con otro trastorno del Eje I nicamente si en este ltimo no hay sntomas caractersticos de
los que aparecen en la reaccin al estresante. Por ejemplo, un individuo puede presentar un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo despus de perder un trabajo y, simultneamente,
merecer un diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo.
Puesto que los trastornos de la personalidad son acentuados frecuentemente por el estrs, no
se suele establecer el diagnstico adicional de trastorno adaptativo. Sin embargo, si en respuesta
a un estresante aparecen sntomas que no son caractersticos del trastorno de la personalidad
(p. ej., una persona con trastorno paranoide de la personalidad desarrolla un estado de nimo depresivo en respuesta a la prdida del trabajo), puede ser apropiado el diagnstico adicional de trastorno adaptativo.
El diagnstico de trastorno adaptativo requiere la presencia de un estresante identificable, en
contraste con las presentaciones atpica o subclnica que se diagnosticaran como trastorno no especificado (p. ej., trastorno por ansiedad no especificado). Si los sntomas del trastorno adaptativo persisten durante ms de 6 meses despus de que el estresante o sus consecuencias hayan cesado, el diagnstico debe cambiarse al de trastorno no especificado.
El trastorno adaptativo, el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno por estrs agudo requieren la presencia de un estresante psicosocial. El trastorno por estrs postraumtico y el
trastorno por estrs agudo se caracterizan por la presencia de un estresante extremo y una constelacin de sntomas especficos. En cambio, el trastorno adaptativo puede ser desencadenado por
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Trastornos adaptativos
un estresante de intensidad variable y expresarse a travs de una amplia gama de sntomas posibles.
En los factores psicolgicos que afectan el estado fsico, los sntomas psicolgicos especficos, los comportamientos y otros factores que empeoran la patologa mdica, complican el tratamiento de las enfermedades o aumentan la probabilidad de que se presenten. En el trastorno adaptativo, la relacin es la inversa (p. ej., los sntomas psicolgicos aparecen en respuesta al estrs de
recibir un diagnstico mdico). En algunos individuos pueden darse las dos alteraciones.
En general, el duelo es diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando se da una reaccin esperable en respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnstico de trastorno adaptativo
puede ser apropiado cuando la reaccin excede o es ms prolongada de lo que cabra esperar. El
trastorno adaptativo debe distinguirse tambin de otras reacciones no patolgicas al estrs que
no provocan un malestar superior al esperable y que no causan un deterioro significativo de la actividad social o laboral.
Trastornos adaptativos
Especificar si:
Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses
Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, que se selecciona de acuerdo
con los sntomas predominantes. El estresante especfico puede sealarse en el Eje IV.
F43.20 Con estado de nimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
643
Trastornos de la personalidad
Esta seccin comienza con una definicin general del trastorno de la personalidad que es aplicable a cada uno de los 10 trastornos especficos de la personalidad. Un trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o
principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para
el sujeto. Los trastornos de la personalidad incluidos en esta seccin se exponen a continuacin.
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de desconfianza y suspicacia que
hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de desconexin de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio y violacin de los derechos de los dems.
El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de emotividad excesiva y demanda
de atencin.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata.
El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de comportamiento sumiso y
pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn de preocupacin por el
orden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no especificado es una categora disponible para dos casos:
1) el patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad y hay caractersticas de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen
los criterios para ningn trastorno especfico de la personalidad; o 2) el patrn de personalidad del
sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no est incluido en la clasificacin (p. ej., el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad).
Los trastornos de la personalidad estn reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes
de sus caractersticas. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico de
la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excntricos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con
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Trastornos de la personalidad
estos trastornos suelen parecer dramticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitacin, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que sealar que este sistema de agrupamiento, si bien es til a efectos de investigacin o docencia, tiene importantes limitaciones y no
ha sido validado de forma consistente. Adems, es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.
Caractersticas diagnsticas
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y
pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad slo constituyen trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La caracterstica principal de un trastorno de la personalidad es un
patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas:
cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A). Este
patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B) y provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo (Critero C). El patrn es estable y de larga
duracin y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio
de la edad adulta (Criterio D). El patrn no es atribuible a una manifestacin o una consecuencia
de otro trastorno mental (Criterio E) y no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, una medicacin o la exposicin a un txico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal) (Criterio F). Tambin se proporcionan criterios diagnsticos especficos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta seccin. Los tems en
cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad especficos son enumerados en orden de importancia diagnstica decreciente segn los datos relevantes sobre eficiencia
diagnstica (cuando existen).
El diagnstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluacin de los patrones de
actividad del sujeto a largo plazo, y las caractersticas particulares de la personalidad han de estar
presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos tambin tienen que diferenciarse de las caractersticas que surgen como respuesta a estresantes situacionales especficos o a estados mentales ms transitorios (p. ej., trastornos del estado
de nimo o de ansiedad, intoxicacin por sustancias). El clnico tiene que valorar la estabilidad de
los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluacin tambin puede verse complicada por el hecho de que las caractersticas que definen un trastorno de la
personalidad en ocasiones no son consideradas problemticas por el sujeto (p. ej., los rasgos son
a menudo considerados egosintnicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es til la informacin
aportada por otros observadores.
Procedimiento de tipificacin
Los trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II. Cuando (como suele ocurrir) el patrn de comportamiento de un individuo cumple los criterios para ms de un trastorno de la personalidad, el clnico debe hacer constar todos los diagnsticos de los trastornos de la personalidad
pertinentes por orden de importancia. Cuando un trastorno del Eje I no es el diagnstico principal
o el motivo de consulta, se insta al clnico a que indique qu trastorno de la personalidad es el
Trastornos de la personalidad
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Trastornos de la personalidad
lidad en mujeres o en varones como consecuencia de estereotipos sociales acerca de los papeles y
comportamientos tpicos de cada sexo.
Curso
Las caractersticas de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o al principio de la edad adulta. Por definicin, un trastorno de la personalidad es un patrn persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del
tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos antisocial y lmite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en
algunos otros tipos (p. ej., trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotpico de la personalidad).
Diagnstico diferencial
Muchos de los criterios especficos para los trastornos de la personalidad describen caractersticas (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que tambin son tpicas de los episodios de
los trastornos mentales del Eje I. Slo se debe diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta, sean tpicas del
funcionamiento a largo plazo del sujeto y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un
trastorno del Eje I. Puede ser especialmente difcil (y no demasiado til) diferenciar los trastornos
de la personalidad de los trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distmico) que tienen un inicio
temprano y un curso crnico y relativamente estable. Algunos trastornos de la personalidad tienen
relacin con el espectro de alguna enfermedad del Eje I (p. ej., el trastorno esquizotpico de la
personalidad con la esquizofrenia; el trastorno de la personalidad por evitacin con la fobia social)
basndose en las similitudes fenomenolgicas o biolgicas o en la incidencia familiar.
Para los tres trastornos de la personalidad que pueden estar relacionados con los trastornos
psicticos (p. ej., paranoide, esquizoide y esquizotpico), hay un criterio de exclusin que seala
que el patrn de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico.
Cuando un sujeto tiene un trastorno psictico crnico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno de la personalidad, tambin se debe registrar el trastorno de la personalidad en el Eje II, seguido entre parntesis por premrbido.
El clnico tiene que ser prudente en el diagnstico de trastornos de la personalidad durante un
episodio de un trastorno del estado de nimo o un trastorno de ansiedad, porque estos estados
pueden tener caractersticas sintomticas transversales que se asemejen a los rasgos de pesonalidad y pueden hacer ms difcil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo plazo. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten despus de que el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, hay que tomar en consideracin el diagnstico de
un trastorno por estrs postraumtico (v. pg. 434). Cuando una persona tiene un trastorno relacionado con sustancias, es importante que no se realice un diagnstico de trastorno de la personalidad que se base nicamente en comportamientos que son consecuencia de la intoxicacin
por o la abstinencia de la sustancia, o que estn asociadas a las actividades destinadas a mantener
la dependencia (p. ej., el comportamiento antisocial). Cuando los cambios persistentes de la personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica
(p. ej., un tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnstico de un cambio de personalidad
debido a enfermedad mdica (v. pg. 176).
Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la personalidad. Los rasgos de personalidad slo se
Trastornos de la personalidad
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diagnostican como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos.
E.
F.
El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
traumatismo craneal).
650
Trastornos de la personalidad
de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcionamiento normal y patolgico de la personalidad. Un modelo consiste en las cinco dimensiones
siguientes: neuroticismo, intraversin versus extraversin, rechazo o disponibilidad para experimentar, hostilidad versus amabilidad y escrupulosidad. Otro enfoque describe reas ms especficas de la disfuncin de la personalidad, pudiendo incluir 15 a 40 dimensiones (p. ej., reactividad afectiva, aprensin social, distorsin cognoscitiva, impulsividad, insinceridad, egocentrismo). Otras dimensiones que han sido estudiadas comprenden bsqueda de novedades,
dependencia de recompensas, evitacin del peligro, dominancia, afiliacin, compulsividad, persistencia, emocionalidad positiva versus negativa, bsqueda del placer versus evitacin del dao,
acomodacin pasiva versus modificacin activa y autocrecimiento versus dependencia. Los grupos de trastorno de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excntrico, dramtico-emocional y
ansioso-temeroso) tambin pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de disfunciones de la personalidad en un continuum con los trastornos mentales del Eje I. Las relaciones de los diferentes modelos dimensionales con las categoras diagnsticas de los trastornos de
la personalidad y con diversos aspectos de la disfuncin de la personalidad siguen siendo activamente investigadas.
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toda regla. Los halagos son frecuentemente malinterpretados (p. ej., un elogio de algo que acaban
de comprar puede malinterpretarse como una crtica por ser egosta; un halago por algn logro se
malinterpreta como un intento de coartar una actuacin mejor). Pueden ver una oferta de ayuda
como una crtica en el sentido de que no lo estn haciendo suficientemente bien ellos solos.
Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio A5). El menor desprecio provoca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre estn pendientes de las malas intenciones de los dems, sienten a menudo que su persona o su reputacin han
sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideracin de alguna otra manera. Contraatacan con
rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio A6). Los sujetos con este trastorno pueden ser patolgicamente celosos, sospechando a menudo que su cnyuge o su pareja les
es infiel sin tener una justificacin adecuada (Criterio A7). Pueden reunir pruebas triviales y circunstanciales para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas
con las que tienen relaciones ntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer
preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cnyuge o la
pareja.
No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrn de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico, o si es debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad neurolgica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal) o de otro tipo
(Criterio B).
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Trastornos de la personalidad
Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicticos muy breves
(que duran minutos u horas) sobre todo en respuesta al estrs. En algunos casos el trastorno paranoide de la personalidad aparece como antecedente premrbido de un trastorno delirante o
una esquizofrenia. Los sujetos con este trastorno pueden presentar un trastorno depresivo mayor y tener un mayor riesgo de presentar agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo. Es frecuente el abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias. Los trastornos de la personalidad que con ms frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoide de la personalidad parecen ser el esquizotpico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno por evitacin y
el lmite.
Prevalencia
Se ha sealado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5 %
en la poblacin general, del 10-20 % en los hospitales psiquitricos y del 2-10 % en los pacientes
psiquitricos ambulatorios.
Patrn familiar
Existen algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad en los familiares de los probandos con esquizofrenia crnica y hacia una relacin familiar ms especfica con el trastorno delirante, tipo persecutorio.
Diagnstico diferencial
El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, tipo
persecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide, y el trastorno del estado de nimo con snto-
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mas psicticos, porque todos estos trastornos estn caracterizados por un perodo de sntomas
psicticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnstico adicional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los sntomas psicticos y ha de persistir cuando los sntomas psicticos estn en remisin. Cuando un individuo presenta un trastorno psictico crnico en el Eje I
(p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno paranoide de la personalidad debe anotarse en el Eje II, seguido entre parntesis por premrbido.
El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica, en el que los rasgos aparecen debido a los efectos
directos de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin ha de ser diferenciada de
los sntomas que pueden aparecer asociados al consumo crnico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado con la cocana no especificado). Finalmente, tambin se ha de distinguir de
los rasgos paranoides asociados a la aparicin de minusvalas fsicas (p. ej., deterioro auditivo).
Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros trastornos de la pesonalidad que tienen alguna caracterstica en comn. Por tanto, es importante diferenciar estos
trastornos en base a las diferencias de sus sntomas caractersticos. Sin embargo, si un individuo tiene caractersticas de personalidad que cumplen los criterios para uno o ms trastornos
de la personalidad, adems del trastorno paranoide de la personalidad, pueden diagnosticarse
todos esos trastornos. El trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno esquizotpico
de la personalidad comparten los rasgos de suspicacia, distanciamiento interpersonal o ideacin paranoide, pero el trastorno esquizotpico de la personalidad tambin incluye sntomas
como pensamiento mgico, experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del pensamiento y el lenguaje. Los sujetos cuyo comportamiento cumple los criterios para un trastorno esquizoide de la personalidad suelen ser percibidos como extraos, excntricos, fros y distantes, pero no suelen presentar una ideacin paranoide importante. La tendencia de los sujetos
con un trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeos estmulos se observa tambin en el trastorno lmite de la personalidad y en el trastorno histrinico de la
personalidad. Sin embargo, estos trastornos no estn necesariamente asociados a una suspicacia generalizada. Las personas con trastorno de la personalidad por evitacin pueden asimismo ser remisas a confiar en los dems, si bien ms por miedo a encontrarse agobiadas o a
no saber qu hacer que por temor a las malas intenciones ajenas. Aunque el comportamiento
antisocial se observa en algunos individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no suele estar motivado por un deseo de provecho personal o de explotacin de los dems, como en
el trastorno antisocial de la personalidad, sino que ms bien se debe a un deseo de venganza. A veces los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, aislamiento social o alienacin, pero ello es consecuencia de sus temores a que se descubran sus
imperfecciones o defectos.
Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en un entorno amenazante. El trastorno paranoide de la personalidad slo se debe diagnosticar cuando estos rasgos sean inflexibles,
desadaptativos y persistentes, y cuando provoquen deterioro funcional significativo o malestar
subjetivo.
654
Trastornos de la personalidad
655
rio A4). Suele haber una reduccin de la sensacin de placer a partir de experiencias sensoriales,
corporales o interpersonales, como pasear por una playa tomando el sol o hacer el amor. Estos individuos no tienen amigos ntimos o personas de confianza, a excepcin de algn familiar de primer grado (Criterio A5).
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen parecer indiferentes a la aprobacin o la crtica de los dems y no muestran preocupacin alguna por lo que los dems puedan
pensar de ellos (Criterio A6). Pueden abstraerse de las sutilezas normales en la interaccin social
y a menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, de forma que parecen socialmente
ineptos o superficiales y enfrascados en s mismos. Habitualmente, muestran un aspecto blando
sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad,
como sonrisas o cabeceo (Criterio A7). Refieren que rara vez experimentan emociones fuertes
como ira o alegra. Frecuentemente manifiestan una afectividad restringida y se muestran fros y
distantes. Sin embargo, en las raras ocasiones en que estos individuos se sienten, aunque sea temporalmente, cmodos hablando de s mismos, puede reconocer que tienen sentimientos desagradables, en especial en lo que se relaciona con las interacciones sociales.
El trastorno esquizoide de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrn de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
nimo con sntomas psicticos, otro trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo,
o si es debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad neurolgica o de otro tipo
(p. ej., epilepsia del lbulo temporal) (Criterio B).
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Trastornos de la personalidad
El trastorno esquizoide de la personalidad puede hacerse patente por primera vez en la infancia o la adolescencia a travs de actitudes y comportamientos solitarios, pobres relaciones con los
compaeros y bajo rendimiento escolar, lo que seala como diferentes a estos nios o adolescentes y les hace sujetos de burlas.
El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica un poco ms frecuentemente y puede causar ms incapacidad en los varones.
Prevalencia
El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clnico.
Patrn familiar
El trastorno esquizoide de la personalidad puede ser ms prevalente en los familiares de los
sujetos con esquizofrenia o con trastorno esquizotpico de la personalidad.
Diagnstico diferencial
El trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, la esquizofrenia y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos por el hecho de caracterizarse por un perodo de sntomas psicticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnstico adicional de trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los sntomas psicticos y
debe persistir cuando los sntomas psicticos estn en remisin. Cuando un individuo presenta un
trastorno psictico crnico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de la personalidad debe registrarse en el Eje
II, seguido entre parntesis por premrbido.
Puede haber grandes dificultades para distinguir a los sujetos con trastorno esquizoide de la
personalidad de quienes presentan formas leves de trastorno autista y trastorno de Asperger.
Las formas leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger se distinguen por un deterioro
ms grave de la interaccin social y por comportamientos e intereses estereotipados.
El trastorno esquizoide de la personalidad ha de distinguirse de un cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica, en el que los rasgos aparecen debidos a los efectos directos
de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin ha de ser diferenciado de los sntomas
que pueden desarrollarse asociados al consumo crnico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado con la cocana no especificado).
Se puede confundir el trastorno esquizoide de la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un individuo tiene caractersticas de personalidad que cumplen los criterios para uno o ms trastornos de la personalidad
adems del trastorno esquizoide de la personalidad, pueden diagnosticarse todos esos trastornos.
Aunque las caractersticas de aislamiento social y afectividad restringida son comunes a los trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotpico y paranoide, el trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno esquizotpico de la personalidad por la falta de distorsiones perceptivas y del trastorno paranoide de la personalidad por la falta de suspicacia e ideacin
paranoide. El aislamiento social del trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del
que se observa en el trastorno de la personalidad por evitacin, que es debido al temor a encon-
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trarse agobiado o a no saber qu hacer y a la anticipacin excesiva de rechazo. Por el contrario, las
personas con trastorno esquizoide de la personalidad tienen un mayor distanciamiento y un deseo
muy limitado de familiarizarse con los dems. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad tambin pueden mostrar un distanciamiento social que surge de la devocin al trabajo y del malestar con las emociones, pero poseen una capacidad interna para relacionarse.
Los individuos solitarios pueden mostrar rasgos de personalidad que pueden considerarse
esquizoides. Slo constituyen un trastorno esquizoide de la personalidad cuando estos rasgos son
inflexibles y desadaptativos y provocan un deterioro funcional o un malestar subjetivo.
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Trastornos de la personalidad
las relaciones personales, as como por distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento. Este patrn comienza al inicio de la edad adulta y se observa en diversos contextos.
Los individuos con trastorno esquizotpico de la personalidad suelen tener ideas de referencia
(p. ej., interpretaciones incorrectas de incidentes casuales y acontecimientos externos como poseedores de un significado especial e inhabitual especfico para esa persona) (Criterio A1). Esto debe
diferenciarse de las ideas delirantes de referencia en las que las creencias son mantenidas con una
conviccin delirante. Estos sujetos pueden ser supersticiosos o estar preocupados por fenmenos
paranormales ajenos a las normas de su propia subcultura (Criterio A2). Pueden sentir que tienen
poderes especiales para notar los hechos antes de que sucedan o para leer los pensamientos de los
dems. Pueden creer que tienen un control mgico sobre los dems, que puede ser utilizado directamente (p. ej., creer que el que la esposa saque el perro a pasear es el resultado directo de que
uno pensase que deba hacerlo una hora antes) o indirectamente a travs de realizar rituales mgicos (p. ej., pasar tres veces por encima de un determinado objeto para evitar que ocurra alguna
desgracia). Pueden presentarse alteraciones perceptivas (p. ej., sentir que otra persona est presente u or una voz murmurar su nombre) (Criterio A3). Su lenguaje puede incluir frases o construcciones raras o idiosincrsicas. Frecuentemente es indefinido, disgresivo o vago, pero sin un
verdadero descarrilamiento o incoherencia (Criterio A4). Las respuestas pueden ser demasiado
concretas o demasiado abstractas y las palabras y los conceptos se aplican algunas veces de formas poco habituales (p. ej., la persona puede decir que no es hablable en el trabajo).
Los individuos con este trastorno suelen ser recelosos y pueden presentar ideacin paranoide
(p. ej., creer que sus colegas en el trabajo estn tratando de manchar su reputacin ante su jefe)
(Criterio A5). Frecuentemente, no son capaces de hacer servir todo el abanico de afectos y habilidades interpersonales necesarias para relacionarse adecuadamente y, por tanto, suelen interactuar
con los dems de una manera inapropiada, inflexible o constreida (Criterio A6). Estos sujetos son
considerados frecuentemente raros o excntricos a causa de sus manierismos poco corrientes, una
forma tosca de vestir que no se lleva y una falta de atencin a las convenciones sociales habituales (p. ej., la persona puede evitar el contacto visual, vestir ropas teidas y mal hechas y ser incapaz de participar en las bromas con los compaeros del trabajo) (Criterio A7).
Los sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad interpretan como problemticas las
relaciones interpersonales y no se encuentran cmodos relacionndose con otras personas. Aunque
pueden expresar infelicidad debido a la falta de relaciones, su comportamiento sugiere una falta de
deseos de contactos ntimos. Como resultado, acostumbran a tener pocos o ningn amigo ntimo o
persona de confianza aparte de los familiares de primer grado (Criterio A8). Se sienten ansiosos en
situaciones sociales, especialmente en las que implican a gente desconocida (Criterio A9). Interactan con otros cuando tienen que hacerlo, pero prefieren encerrarse en s mismos, porque sienten
que ellos son diferentes de los dems y no encajan. Su ansiedad social no disminuye fcilmente,
incluso cuando pasan ms tiempo en un lugar o cuando se familiarizan ms con los dems, porque
su ansiedad tiende a estar asociada con un recelo de las intenciones ajenas. Por ejemplo, al acudir
a una cena de amigos, el sujeto con trastorno esquizotpico de la personalidad no se va relajando a
medida que pasa el tiempo, sino que ms bien se encuentra cada vez ms tenso y suspicaz.
El trastorno esquizotpico de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrn de comportamiento aparece slo en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, otro trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B).
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sonalidad pueden experimentar episodios psicticos transitorios (que duran minutos u horas), especialmente en respuesta al estrs, aunque en general son de una duracin insuficiente para merecer el diagnstico adicional de un trastorno psictico breve o un trastorno esquizofreniforme. En
algunos casos se presentan sntomas psicticos significativos que cumplen los criterios para un
trastorno psictico breve, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o una esquizofrenia. Ms de la mitad tienen historia de al menos un episodio depresivo mayor. Entre el 30 y el
50 % de las personas diagnosticadas de este trastorno reciben un diagnstico concurrente de trastorno depresivo mayor cuando son admitidos en un centro clnico. El trastorno esquizotpico de la
personalidad se presenta con ms frecuencia simultneamente con los trastornos de la personalidad esquizoide, paranoide, por evitacin y lmite.
Prevalencia
Se ha descrito que el trastorno esquizotpico de la personalidad se observa aproximadamente
en el 3 % de la poblacin general.
Curso
El trastorno esquizotpico de la personalidad tiene un curso relativamente estable y nicamente un pequeo nmero de sujetos desarrollan una esquizofrenia u otro trastorno psictico.
Patrn familiar
El trastorno esquizotpico de la personalidad es de incidencia familiar y ms prevalente en los
familiares de primer grado de los individuos con esquizofrenia que en la poblacin general. Tambin puede haber un ligero aumento de esquizofrenia y otros trastornos psicticos en los familiares de los probandos con trastorno esquizotpico de la personalidad.
Diagnstico diferencial
El trastorno esquizotpico de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, la
esquizofrenia y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos porque todos estos
660
Trastornos de la personalidad
trastornos estn caracterizados por un perodo de sntomas psicticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnstico adicional de trastorno esquizotpico de la
personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los
sntomas psicticos y ha de persistir cuando los sntomas psicticos estn en remisin. Cuando un
sujeto presenta un trastorno psictico crnico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido
por un trastorno esquizotpico de la personalidad, el trastorno esquizotpico de la personalidad
debe anotarse en el Eje II, seguido entre parntesis de premrbido.
Puede haber grandes dificultades para distinguir a los nios con trastorno esquizotpico de la
personalidad del grupo heterogneo de los nios solitarios y raros cuyo comportamiento est marcado por un acusado aislamiento social, excentricidades o peculiaridades en el lenguaje, y cuyos
diagnsticos probablemente incluiran las formas leves de trastorno autista, trastorno de Asperger y de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Los trastornos de la comunicacin pueden ser diferenciados por la predominancia y gravedad del trastorno del lenguaje acompaados por los esfuerzos compensatorios que realiza el nio para comunicarse de otras maneras
(p. ej., mediante gestos) y por los rasgos caractersticos del deterioro del lenguaje que se detectan
en una evaluacin especializada del lenguaje. Las formas leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger se distinguen por la falta an mayor de contacto social y de reciprocidad emocional y por los comportamientos e intereses estereotipados.
El trastorno esquizotpico de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica, en el que los rasgos surgen debido a los efectos directos de
una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin ha de ser diferenciado de los sntomas que
pueden presentarse asociados al consumo crnico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado
con la cocana no especificado).
Se puede confundir el trastorno esquizotpico de la personalidad con otros trastornos de la personalidad que tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante diferenciar estos
trastornos en base a las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto tiene
caractersticas de personalidad que cumplen los criterios para uno o ms trastornos de la personalidad adems del trastorno esquizotpico de la personalidad, pueden diagnosticarse todos esos
trastornos. Aunque los trastornos paranoide y esquizoide de la personalidad tambin pueden
caracterizarse por el distanciamiento social y la efectividad restringida, el trastorno esquizotpico
de la personalidad se diferencia de estos dos diagnsticos por la presencia de distorsiones cognoscitivas o perceptivas y por una acusada excentricidad o rarezas. Las relaciones personales estn limitadas tanto en el trastorno esquizotpico de la personalidad como en el trastorno de la
personalidad por evitacin; sin embargo, en el trastorno de la personalidad por evitacin el deseo activo de relacionarse es reprimido por el temor al rechazo, mientras que en el trastorno esquizotpico de la personalidad hay una falta de deseo de relacionarse y un distanciamiento persistente. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad tambin pueden mostrar suspicacia, aislamiento social o alienacin, pero en el trastorno narcisista de la personalidad estas
cualidades derivan principalmente de los temores a que se descubran las imperfecciones o los defectos. Los individuos con trastorno lmite de la personalidad tambin pueden presentar transitoriamente sntomas similares a los psicticos, pero stos estn en general ms estrechamente relacionados con los cambios afectivos en respuesta al estrs (p. ej., ira intensa, ansiedad o contrariedad) y habitualmente estn ms disociados (p. ej., desrealizacin o despersonalizacin). Por el
contrario, los sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad son ms propensos a tener sntomas parecidos a los psicticos permanentes y que pueden empeorar bajo el estrs, pero con menor probabilidad de que se asocien a sntomas afectivos acusados. Aunque el aislamiento social
se puede dar en el trastorno lmite de la personalidad, normalmente esto es secundario a los fracasos interpersonales repetidos debidos a los arranques de ira y a los cambios frecuentes del humor, ms que al resultado de una falta persitente de contactos sociales y de deseos de intimidad.
Adems, los sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad no suelen presentar los com-
661
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos:
(1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
(2) creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y
no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en
la clarividencia, telepata o sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas)
(3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
(4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado)
(5) suspicacia o ideacin paranoide
(6) afectividad inapropiada o restringida
(7) comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar
(8) falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer
grado
(9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que
tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos
sobre uno mismo
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno
psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido, por ejemplo,
Trastorno esquizotpico de la personalidad (premrbido).
662
Trastornos de la personalidad
663
mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las consecuencias de sus actos (Criterio A7). Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por
haber ofendido, maltratado o robado a alguien (p. ej., la vida es dura, el que es perdedor es
porque lo merece o de todas formas le hubiese ocurrido). Estas personas pueden culpar a las
vctimas por ser tontos, dbiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias
desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan
ninguna compensacin ni resarcen a nadie por su comportamiento. Pueden pensar que todo el
mundo se esfuerza por servir al nmero uno y que uno no debe detenerse ante nada para evitar
que le intimiden.
El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio manaco (Criterio D).
664
Trastornos de la personalidad
Prevalencia
La prevalencia total del trastorno antisocial de la personalidad en las muestras de poblacin general es aproximadamente del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres. Las estimaciones de la
prevalencia en poblaciones clnicas han variado entre el 3 y el 30 %, dependiendo de las caractersticas predominantes de las muestras. En los lugares de tratamiento de abuso de sustancias y en
la crcel o en el marco forense, se han encontrado cifras de prevalencia incluso ms elevadas.
Curso
El trastorno antisocial de la personalidad tiene un curso crnico, pero puede hacerse menos
manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta
dcada de la vida. Si bien esta remisin suele ser ms clara por lo que respecta a involucrarse en
comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo de
comportamientos antisociales y de consumo de sustancias.
Patrn familiar
El trastorno antisocial de la personalidad es ms frecuente en los familiares de primer grado
de quienes tienen el trastorno que en la poblacin general. El riesgo de los parientes biolgicos de
las mujeres con el trastorno tiende a ser superior al riesgo de los parientes biolgicos de los varones con el trastorno. Los parientes biolgicos de las personas con este trastorno tambin tienen un
mayor riesgo de presentar trastorno de somatizacin y trastornos relacionados con sustancias. En
una familia que tiene un miembro con un trastorno antisocial de la personalidad, los varones suelen presentar ms trastorno antisocial de la personalidad y trastornos relacionados con sustancias,
en tanto que las mujeres presentan ms a menudo trastornos de somatizacin. Sin embargo, en estas familias hay un aumento de la prevalencia de todos estos trastornos tanto en varones como en
mujeres, en comparacin con la poblacin general. Los estudios de adopcin indican que tanto los
factores genticos como los ambientales contribuyen al riesgo para este grupo de trastornos. Los
hijos adoptivos y los biolgicos de padres con trastorno antisocial de la personalidad tienen un
riesgo elevado de presentar trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de somatizacin y
trastornos relacionados con sustancias. Los nios adoptados se parecen a sus padres biolgicos
ms que a sus padres adoptivos, aunque el entorno de la familia de adopcin influye en el riesgo
de presentar un trastorno de la personalidad y la psicopatologa relacionada.
665
Diagnstico diferencial
El diagnstico del trastorno antisocial de la personalidad no se establece en sujetos cuya
edad sea menor de 18 aos y slo se establece si hay historia de algunos sntomas de trastorno
disocial antes de los 15 aos. En las personas mayores de 18 aos slo se realiza el diagnstico de trastorno disocial si no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.
Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto est asociado a un trastorno
relacionado con sustancias, no se establece el diagnstico del trastorno antisocial de la personalidad a no ser que los signos del trastorno antisocial de la personalidad tambin hayan aparecido
en la infancia y hayan continuado hasta la edad adulta. Cuando el consumo de sustancias y el comportamiento antisocial hayan empezado en la infancia y continen en la edad adulta, se diagnosticarn tanto trastorno relacionado con sustancias como trastorno antisocial de la personalidad,
siempre que se cumplan los criterios para ambos trastornos, aunque algunos actos antisociales sean
consecuencia del trastorno relacionado con sustancias (p. ej., venta ilegal de drogas o robos con el
fin de obtener dinero para drogas). El comportamiento antisocial que slo aparece en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco no debe diagnosticarse como trastorno antisocial
de la personalidad.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno antisocial de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias de sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un
individuo presenta rasgos de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la
personalidad adems del trastorno antisocial de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos
trastornos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno narcisista de la
personalidad comparten la tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y
poco empticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye las caractersticas de impulsividad, agresin y engao. Adems, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiracin y envidia en los dems, y las
personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener historia de trastorno disocial
en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno histrinico de la personalidad comparten una tendencia
a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores, pero las personas con trastorno histrinico de la personalidad tienden a ser ms exageradas
en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales. Los sujetos con trastornos histrinico y lmite de la personalidad son manipuladores para obtener atencin, mientras
que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para sacar un provecho, lograr poder u otra gratificacin material. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser menos inestables emocionalmente y ms agresivos que los que presentan un
trastorno lmite de la personalidad. Aunque el comportamiento antisocial puede aparecer en algunos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar motivado por el
deseo de una ganancia personal o de explotacin de los dems como en el trastorno antisocial de
la personalidad, sino que ms bien suele ser debido a un deseo de venganza.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha de diferenciar del comportamiento delictivo llevado a cabo para obtener un beneficio, que no va acompaado de los rasgos caractersticos de este
trastorno. El comportamiento antisocial del adulto (expuesto en la seccin Otros problemas que
pueden ser objeto de atencin clnica, pg. 699) puede utilizarse para describir el comportamiento delictivo, agresivo u otros comportamientos antisociales que llegan a la clnica, pero que no cumplen todos los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Los rasgos de personalidad
antisocial slo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
666
Trastornos de la personalidad
667
o la prdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognicin y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante
una separacin que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reaccin de desesperacin brusca cuando el clnico les anuncia el final
de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa
aunque sea slo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este abandono implica el ser malos. Estos temores a ser abandonados estn relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompaados de otras personas. Sus frenticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilacin o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.
Los individuos con un trastorno lmite de la personalidad presentan un patrn de relaciones
inestables e intensas (Criterio 2). Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes
las primeras veces que se tratan, pedirles que estn mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles ms ntimos. Sin embargo, cambian rpidamente de idealizar a los dems a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atencin, no les dan demasiado o no estn lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los dems, pero slo con la expectativa
de que la otra persona est all para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramticos en su opinin sobre los dems, que
pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusin con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.
Puede haber una alteracin de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3). Se presentan cambios bruscos
y dramticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones
profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de
los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden
cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen est basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen tambin el sentimiento de que
no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un
mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos reas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prcticas sexuales no seguras o conducir
temerariamente. Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad presentan comportamientos,
intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin (Criterio 5). El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilacin (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separacin o al rechazo, o
por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilacin puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por servirles de expiacin de su sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva que es debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., disforia episdica intensa,
irritabilidad o ansiedad que normalmente dura slo unas horas y que es raro que llegue a persistir
durante das) (Criterio 6). El estado de nimo bsico de tipo disfrico de los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad suele ser interrumpido por perodos de ira, angustia o desespera-
668
Trastornos de la personalidad
cin, y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfaccin llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrs interpersonal. Los sujetos con trastorno lmite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crnicos de vaco (Criterio 7). Se aburren con facilidad y estn buscando siempre algo que
hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno lmite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira (Criterio 8). Pueden mostrar sarcasmo
extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada
cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor,
despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. Durante perodos de estrs extremo,
se pueden presentar ideacin paranoide transitoria o sntomas disociativos (p. ej., despersonalizacin) (Criterio 9), pero generalmente stos son de duracin e intensidad insuficientes para merecer un diagnstico adicional. Lo ms habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un
abandono real o imaginado. Los sntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas.
Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la
remisin de los sntomas.
669
orientacin sexual y las presiones sociales contradictorias para elegir una profesin. El trastorno
lmite de la personalidad se diagnostica con preferencia en mujeres (alrededor del 75 %).
Prevalencia
Se estima que la prevalencia del trastorno lmite de la personalidad es de alrededor del 2 % de
la poblacin general, aproximadamente del 10 % entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20 % entre los pacientes psiquitricos ingresados. En las poblaciones clnicas con trastornos de la personalidad se sita entre el 30 y el 60 %.
Curso
Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos lmite de la personalidad. El patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el principio de la edad adulta, con episodios de
grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilizacin de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros aos de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y
quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.
Patrn familiar
El trastorno lmite de la personalidad es unas cinco veces ms frecuente en los familiares de
primer grado de quienes tienen el trastorno que en la poblacin general. Tambin hay un riesgo
familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la
personalidad y los trastornos del estado de nimo.
Diagnstico diferencial
El trastorno lmite de la personalidad suele presentarse asociado a trastornos del estado de
nimo y, si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos. Puesto
que la presentacin transversal de un trastorno del estado de nimo puede ser similar a un trastorno lmite de la personalidad, el clnico debe evitar efectuar un diagnstico adicional de trastorno
lmite de la personalidad basado slo en la presentacin transversal sin haber documentado que el
patrn de comportamiento tiene un inicio temprano y un curso prolongado.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno lmite de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la
personalidad adems del trastorno lmite de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos
trastornos. Aunque el trastorno histrinico de la personalidad tambin se caracteriza por la bsqueda de atencin, el comportamiento manipulativo y las emociones rpidamente cambiantes, el
trastorno lmite de la personalidad se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de
las relaciones personales y los sentimientos crnicos de un profundo vaco y soledad. Las ideas o
las ilusiones paranoides pueden aparecer tanto en el trastorno lmite de la personalidad como en
el trastorno esquizotpico de la personalidad, pero en el trastorno lmite estos sntomas son ms
670
Trastornos de la personalidad
671
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno histrinico de la personalidad es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de bsqueda de atencin. Este patrn empieza al principio
de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad no estn cmodos o se sienten despreciados cuando no son el centro de atencin (Criterio 1). En general son vivaces y dramticos y
tienden a llamar la atencin, pudiendo, al principio, seducir a sus nuevos conocidos por su entusiasmo, por ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores. Sin embargo, estas cualidades
van atenundose con el tiempo a medida que estos sujetos demandan continuamente ser el centro
de atencin. Hacen el papel de ser el alma de la fiesta. Cuando no son el centro de atencin pueden hacer algo dramtico (p. ej., inventar historias, hacer un drama) para atraer la atencin sobre
s mismos. Esta necesidad suele ser evidente en su comportamiento con el clnico (p. ej., adular,
hacer regalos, hacer descripciones dramticas de los sntomas fsicos y psicolgicos que son reemplazados por sntomas nuevos a cada visita).
El aspecto y el comportamiento de los individuos con este trastorno suelen ser inapropiadamente provocadores y seductores desde el punto de vista sexual (Criterio 2). Este comportamiento est dirigido no slo a las personas por las que el sujeto tiene un inters sexual o romntico,
sino que se da en una gran variedad de relaciones sociales, laborales y profesionales, ms all de
lo que sera adecuado para ese contexto social. La expresin emocional puede ser superficial y rpidamente cambiante (Criterio 3). Los sujetos con este trastorno utilizan permanentemente el as-
672
Trastornos de la personalidad
pecto fsico para llamar la atencin (Criterio 4). Se preocupan mucho para impresionar a los dems mediante su aspecto y emplean una cantidad excesiva de energas, tiempo y dinero en vestirse y acicalarse. Parece que busquen piropos respecto a su aspecto y pueden trastornarse fcilmente ante un comentario crtico sobre su apariencia o ante una fotografa en la que les parece que
no han quedado bien.
Estos sujetos tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices (Criterio 5). Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramtico, pero los argumentos
subyacentes suelen ser vagos y difusos y no se apoyan en hechos ni pormenores. Por ejemplo, un
sujeto con trastorno histrinico de la personalidad puede comentar que tal persona es un excelente ser humano, aunque es incapaz de proporcionar ningn ejemplo especfico de alguna buena cualidad para apoyar esta afirmacin. Las personas con este trastorno se caracterizan por la autodramatizacin, la teatralidad y una expresin exagerada de la emocin (Criterio 6). Pueden molestar
a los amigos y conocidos con sus demostraciones emotivas pblicas (p. ej., abrazando con demasiado ardor a gente que conocen poco, sollozando descontroladamente por cuestiones sentimentales menores o con berrinches de mal genio). No obstante, es frecuente que sus emociones parezcan encenderse y apagarse con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puede
llevar a los dems a acusar a estos sujetos de fingir tales sentimientos.
Los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad son altamente sugestionables (Criterio
7). Sus opiniones y sentimientos son fcilmente influenciados por los dems y por las modas del
momento. Pueden llegar a ser incluso demasiado confiados, especialmente respecto a las figuras
con una autoridad fuerte, de quienes tienden a pensar que les van a resolver mgicamente sus problemas. Son propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Los sujetos
con este trastorno acostumbran a considerar las relaciones ms ntimas de lo que lo son en realidad, describiendo a casi cualquier conocido como mi querido amigo o tuteando a los mdicos
despus de haberles visto slo una o dos veces en circunstancias profesionales (Criterio 8). Son
frecuentes las evasiones hacia las fantasas romnticas.
673
Prevalencia
Los datos limitados que proporcionan los estudios en la poblacin general sugieren una prevalencia del trastorno histrinico de la personalidad aproximadamente del 2-3 %. Utilizando evaluaciones estructuradas, se han sealado tasas del 10-15 % en centros de salud mental tanto hospitalarios como ambulatorios.
Diagnstico diferencial
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno histrinico de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto
presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la personalidad adems del trastorno histrinico de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Aunque el trastorno lmite de la personalidad tambin se puede caracterizar por la bsqueda de atencin, el comportamiento manipulativo y las emociones rpidamente cambiantes, se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos
crnicos de un profundo vaco y alteracin de la identidad. Los sujetos con trastorno antisocial de
la personalidad y los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad comparten la tendencia a
ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, temerarios, seductores y manipuladores,
pero las personas con trastorno histrinico de la personalidad tienden a ser ms exagerados en sus
emociones y no es caracterstico de ellos implicarse en comportamientos antisociales. Los sujetos
con trastorno histrinico de la personalidad son manipuladores para lograr que les mimen, mientras
que las personas con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladoras para sacar un provecho o para obtener poder u otra gratificacin material. Aunque los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad tambin buscan con afn la atencin de los dems, normalmente desean ser
halagados por su superioridad, mientras que el individuo con trastorno histrinico de la personalidad espera ser visto como frgil o dependiente siempre que esto pueda ser instrumental para lograr
atencin. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden exagerar la intimidad de sus
relaciones con la dems gente, pero son ms propensos a poner nfasis en el status VIP o en la riqueza de sus amigos. En el trastorno de la personalidad por dependencia, la persona es excesi-
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Trastornos de la personalidad
vamente dependiente de los elogios y consejos de los dems, pero sin las caractersticas extravagantes, exageradas y emocionales del trastorno histrinico de la personalidad.
El trastorno histrinico de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo
de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin se tiene que distinguir de los sntomas
que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocana no especificado).
Muchos individuos muestran rasgos histrinicos de la personalidad. Estos rasgos slo constituyen un trastorno histrinico de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
675
Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1). Es
habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con
lo que frecuentemente dan la impresin de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben
las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente que de forma implcita en la exageracin de sus logros se d una infravaloracin (devaluacin) de la contribucin de los dems. A
menudo estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios (Criterio 2). Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiracin y los privilegios que
hace tiempo que les deben y compararse favorablemente con gente famosa o privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o
nicos y esperan que los dems les reconozcan como tales (Criterio 3). Piensan que slo les pueden comprender o slo pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status
y atribuyen a aquellos con quienes tienen relacin las cualidades de ser nicos, perfectos o
de tener talento. Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcanze de la gente corriente. Su propia autoestima est aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que
slo quieren a la persona ms importante (mdico, abogado, peluquero, profesor) o pertenecer
a las mejores instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contraran.
Generalmente, los sujetos con este trastorno demandan una admiracin excesiva (Criterio 4).
Su autoestima es casi siempre muy frgil. Pueden estar preocupados por si estn haciendo las cosas suficientemente bien y por cmo son vistos por los dems. Esto suele manifestarse por una necesidad constante de atencin y admiracin. Esperan que su llegada sea recibida con un toque de
fanfarrias y se sorprenden si los dems no envidian lo que ellos poseen. Intentan recibir halagos
constantemente, desplegando un gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en
las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial (Criterio 5). Esperan ser atendidos y estn confundidos o furiosos si esto no sucede. Por ejemplo, pueden asumir que ellos no tienen por qu hacer cola y que sus prioridades son tan importantes que los dems deberan ser condescendientes con ellos, por lo que se irritan si los otros no les ayudan en su trabajo que es tan
importante. Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y necesidades de los dems, puede acarrear la explotacin consciente o inconsciente del prjimo (Criterio 6).
Esperan que se les d todo lo que deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda representar a los dems. Por ejemplo, estos sujetos pueden esperar una gran dedicacin por parte de
los dems y pueden hacerles trabajar en exceso sin tener en cuenta el impacto que esto pueda tener
en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones romnticas slo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con
frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan
especiales.
Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de empata y tienen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los dems (Criterio 7). Pueden asumir que los otros estn totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensin y un detalle inadecuados, en tanto que no
consiguen darse cuenta de que los dems tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeosos e impacientes con los dems cuando stos se refieren a sus propios problemas y preocupaciones. Estos individuos pueden ser ajenos al dao que pueden hacer sus comentarios (p. ej., explicar con gran alegra a un antiguo amante que ahora tengo una relacin para toda la vida o
presumir de salud delante de alguien que se encuentra enfermo). Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los dems, es probable que sean vistos con menosprecio
como signos de debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad es tpico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de inters recproco.
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Trastornos de la personalidad
Estos sujetos suelen envidiar a los dems o creen que los dems les envidian a ellos (Criterio 8). Pueden envidiar los xitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son ms merecedores de aquellos logros, admiracin o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones
de los dems, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas
por sus mritos. Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas. Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeosas o altivas (Criterio 9). Por ejemplo, un individuo con este trastorno puede quejarse de la tosquedad o la estupidez de un camarero o acabar una evaluacin mdica con una valoracin condescendiente del mdico.
Prevalencia
Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista de la personalidad oscilan entre el
2 y el 16 % en la poblacin clnica y son menos del 1 % en la poblacin general.
Diagnstico diferencial
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno narcisista de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir en-
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tre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un
sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de
la personalidad adems del trastorno narcisista de la personalidad, pueden diagnosticarse todos
estos trastornos. La caracterstica ms til para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histrinico, antisocial y lmite (cuyos estilos de
interaccin son respectivamente la coquetera, la insensibilidad y la pobreza personal) es la grandiosidad tpica del trastorno narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la autoimagen, as como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono, tambin ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno lmite de
la personalidad. El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el desdn por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno histrinico de la personalidad. Aunque los sujetos con trastornos de la
personalidad lmite, histrinico y narcisista pueden exigir mucha atencin, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad necesitan que la atencin sea especficamente del tipo de la
admiracin. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno narcisista de
la personalidad pueden compartir una tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y poco empticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye necesariamente las caractersticas de impulsividad, agresin y engao. Adems, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiracin y envidida en los dems, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener
una historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta.
Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los dems no pueden hacer bien las cosas. En contraste con la autocrtica que acompaa a los que presentan trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad son ms propensos a creer que han alcanzado la perfeccin. La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotpico o paranoide de la
personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad. Cuando estas cualidades
aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la personalidad, derivan primariamente del temor a que se demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad puede surgir como parte de un episodio manaco o hipomanaco, pero esta asociacin con el cambio del estado de nimo o el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la personalidad.
El trastorno narcisista de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo
de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin se tiene que distinguir de los sntomas
que pueden aparecer en asociacin con el consumo crnico de sustancias (p. ej., el trastorno
relacionado con la cocana no especificado).
Muchos individuos que han conseguido xito y prosperidad demuestran rasgos de personalidad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos slo constituyen un trastorno narcisista de
la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
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Trastornos de la personalidad
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en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y proteccin.
La intimidad personal suele ser difcil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones ntimas cuando hay seguridad de una aceptacin acrtica. Pueden actuar con represin, tener dificultades para hablar de s mismos y tener sentimientos ntimos de temor a ser comprometidos, ridiculizados o avergonzados (Criterio 3).
Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser criticados o rechazados en las situaciones sociales, tienen el umbral para detectar estas reacciones exageradamente
bajo (Criterio 4). Pueden sentirse extremadamente ofendidos si alguien se muestra crtico o incluso levemente en contra. Tienden a ser tmidos, callados, inhibidos e invisibles por temor a que
la atencin vaya a comportar la humillacin o el rechazo. Piensan que digan lo que digan los dems lo van a encontrar equivocado y que, por tanto, es mejor no decir nada. Reaccionan mal a
las bromas sutiles que son sugerentes de ridculo o burla. A pesar de sus ansias de participacin
activa en la vida social, temen poner su bienestar en manos de los dems. Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin estn inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas
porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5). Las dudas respecto a su aptitud social y su inters personal se hacen especialmente manifiestas en las situaciones que implican interacciones con extraos. Estos sujetos se creen a s mismos socialmente ineptos, personalmente poco interesantes o inferiores a los dems (Criterio 6). Normalmente son reacios a asumir
riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto puede ponerles en aprietos
(Criterio 7). Son propensos a exagerar el peligro potencial de las situaciones ordinarias, y de su
necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los sujetos con este
trastorno son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en aprietos por no
vestir adecuadamente. Los sntomas somticos secundarios u otros problemas pueden ser una razn suficiente para evitar nuevas actividades.
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Trastornos de la personalidad
Prevalencia
La prevalencia del trastorno de la personalidad por evitacin en la poblacin general est entre el 0,5 y el 1 %. El trastorno de la personalidad por evitacin se ha descrito en el 10 % de los
pacientes ambulatorios vistos en las clnicas de salud mental.
Curso
El comportamiento de evitacin suele comenzar en la infancia o la niez con vergenza, aislamiento y temor a los extraos y a las situaciones nuevas. Aunque la vergenza en la niez sea un
precursor habitual del trastorno de la personalidad por evitacin, en muchos sujetos tiende a desaparecer gradualmente a medida que se hacen mayores. Por el contrario, los individuos que van a desarrollar trastorno de la personalidad por evitacin se vuelven cada vez ms vergonzosos y evitadores
a lo largo de la adolescencia y el principio de la edad adulta, cuando las relaciones sociales con gente nueva se hacen especialmente importantes. Hay algunas pruebas de que el trastorno de la personalidad por evitacin en los adultos tiende a hacerse menos evidente o a remitir con la edad.
Diagnstico diferencial
Parece existir un notable solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitacin y la
fobia social, tipo generalizado, hasta el punto de que podran ser conceptualizaciones alternativas del mismo estado o de estados similares. La evitacin tambin es tpica tanto del trastorno de
la personalidad por evitacin como del trastorno de angustia con agorafobia, y ambos suelen
ser simultneos. La evitacin en el trastorno de angustia con agorafobia empieza de forma caracterstica despus del inicio de las crisis de angustia y puede variar en base a su frecuencia e intensidad. Por el contrario, la evitacin en el trastorno de la personalidad por evitacin tiende a tener un inicio temprano, en ausencia de precipitantes claros, y un curso estable.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por
evitacin porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre
estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la
personalidad adems del trastorno de la personalidad por evitacin, pueden diagnosticarse todos
estos trastornos. Tanto el trastorno de la personalidad por evitacin como el trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a
la crtica y necesidad de reafirmacin. Aunque la principal preocupacin en el trastorno de la personalidad por evitacin es la evitacin de la humillacin y el rechazo, en el trastorno de la personalidad por dependencia es el que se ocupen de uno. Sin embargo, es especialmente frecuente que
se asocien el trastorno de la personalidad por evitacin y el trastorno de la personalidad por de-
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Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems:
(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo
(2) es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar
(3) demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
(4) est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales
(5) est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad
(6) se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems
(7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras
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Trastornos de la personalidad
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unas relaciones desequilibradas y distorsionadas. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tolerar malos tratos verbales, fsicos o sexuales. (Debe tenerse en cuenta que este comportamiento slo
debe considerarse indicador de trastorno de la personalidad por dependencia cuando quede claramente demostrado que el sujeto dispone de otras posibilidades.) Los sujetos con este trastorno se
sienten incmodos o desamparados cuando estn solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de s mismos (Criterio 6). Pueden ir pegados a otros nicamente para evitar
estar solos, aun cuando no estn interesados o involucrados en lo que est sucediendo.
Cuando termina una relacin importante (p. ej., la ruptura con un amante o la muerte de alguien que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la personalidad por dependencia
buscan urgentemente otra relacin que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (Criterio 7). Su creencia de que son incapaces de funcionar en ausencia de una relacin estrecha con
alguien motiva el que estos sujetos acaben, rpida e indiscriminadamente, ligados a otra persona.
Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar de s mismos (Criterio 8). Se ven a s mismos tan dependientes del consejo y la
ayuda de otra persona importante, que les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no
haya fundamento alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este
criterio, los temores deben de ser excesivos y no realistas. Por ejemplo, un anciano con cncer que
se muda a casa de su hijo para que le cuide estara presentando un comportamiento dependiente
que es apropiado dadas las circunstancias de esa persona.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pesimismo
y la inseguridad en s mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirse constantemente a s mismos como estpidos. Toman las crticas y la desaprobacin como
pruebas de su inutilidad y pierden la fe en s mismos. Buscan la sobreproteccin y ser dominados
por los dems. La actividad laboral puede estar deteriodada si se requiere una iniciativa independiente. Evitan las posiciones de responsabilidad y experimentan ansiedad al enfrentarse a las decisiones a tomar. Las relaciones sociales tienden a limitarse a las pocas personas de quienes el sujeto es dependiente. Puede haber un riesgo elevado de trastornos del estado de nimo, trastornos
de ansiedad y trastornos adaptativos. El trastorno de la personalidad por dependencia se asocia frecuentemente a otros trastornos de la personalidad, en especial a los trastornos de la personalidad
lmite, por evitacin e histrinico. Puede predisponer a desarrollar este trastorno el que el sujeto
haya presentado una enfermedad mdica crnica o un trastorno de ansiedad por separacin en la
infancia o la adolescencia.
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Trastornos de la personalidad
el marco clnico, el trastorno se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres; sin embargo,
la proporcin segn el sexo de este trastorno no es significativamente diferente que la proporcin
segn el sexo de mujeres en el marco clnico. Por otra parte, algunos estudios que han utilizado evaluaciones estructuradas describen unas tasas de prevalencia similares en varones y mujeres.
Prevalencia
El trastorno de la personalidad por dependencia est entre los trastornos de la personalidad encontrados con ms frecuencia en las clnicas de salud mental.
Diagnstico diferencial
El trastorno de la personalidad por dependencia debe diferenciarse de la dependencia que
surge como consecuencia de trastornos del Eje I (p. ej., los trastornos del estado de nimo, el
trastorno de angustia y la agorafobia) y como resultado de enfermedades mdicas. El trastorno de la personalidad por dependencia tiene un inicio temprano, un curso crnico y un patrn de comportamiento que no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del Eje
I o el Eje III.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por
dependencia porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es imporante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un
sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de
la personalidad adems del trastorno de la personalidad por dependencia, pueden diagnosticarse
todos estos trastornos. Aunque muchos trastornos de la personalidad se caracterizan por los rasgos
de dependencia, el trastorno de la personalidad por dependencia puede distinguirse por el predominio del comportamiento de sumisin, reactiva y de adhesin. Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno lmite de la personalidad se caracterizan por el temor
al abandono; sin embargo, el individuo con trastorno lmite de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vaco emocional, rabia y demandas, mientras que el individuo con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de la mansedumbre y la sumisin y busca urgentemente una relacin de reemplazo que proporcione cuidados y apoyo. Adems, el trastorno lmite de la personalidad puede distinguirse del trastorno de la personalidad por
dependencia por el tpico patrn de relaciones inestables e intensas. Los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad, al igual que los que tienen trastorno de la personalidad por dependencia, experimentan una gran necesidad de reafirmacin y aprobacin, y pueden parecer infantiles y pegajosos. Sin embargo, a diferencia del trastorno de la personalidad por dependencia, que
se caracteriza por la anulacin de uno mismo y un comportamiento dcil, el trastorno histrinico
de la personalidad se caracteriza por la extravagancia gregaria con demandas activas de atencin.
Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno de la personalidad por
evitacin estn caracterizados por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a las crticas y
necesidad de reafirmacin; sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin
tienen un temor tan fuerte a la humillacin y al rechazo, que se aslan hasta que estn seguros de
ser aceptados. Por el contrario, los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen ms bien un patrn de bsqueda y mantenimiento de los contactos con las personas importantes para ellos, que de evitacin y alejamiento de las relaciones.
El trastorno de la personalidad por dependencia tiene que diferenciarse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos aparecen como un efecto
directo de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin se debe distinguir de los snto-
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mas que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias (p. ej., el
trastorno relacionado con la cocana no especificado).
Muchos sujetos muestran rasgos de dependencia de la personalidad. Estos rasgos slo constituyen un trastorno de la personalidad por dependencia cuando son inflexibles, desadaptativos y
persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un
excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida
(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. Nota: No se incluyen los temores
o la retribucin realistas
(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms
que a una falta de motivacin o de energa)
(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los
dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables
(6) se siente incmodo o desamparado cuando est solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo
(7) cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin
que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
(8) est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de s mismo
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Trastornos de la personalidad
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Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son reacios a delegar tareas
o trabajo en otros (Criterio 6). Insisten obstinada e irrazonablemente en que todo se haga a su manera y en que la gente se adapte a su forma de hacer las cosas. Con frecuencia, dan instrucciones
muy detalladas sobre cmo se tiene que hacer todo (p. ej., hay una nica forma de segar el csped, de lavar los platos o de hacer una caseta para el perro) y se sorprenden e irritan si los dems
sugieren otras alternativas posibles. Otras veces rechazarn ofertas de ayuda, aunque sea de una
forma programada, porque piensan que nadie ms lo puede hacer bien.
Los individuos con este trasotrno pueden ser tacaos y avaros, y llevar un nivel de vida muy
inferior al que pueden permitirse debido a su creencia de que los gastos tienen que controlarse mucho para prevenir catstrofes futuras (Criterio 7). Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad se caracterizan por la rigidez y la obstinacin (Criterio 8). Estn tan preocupados por hacer las cosas de la nica forma correcta, que les cuesta estar de acuerdo con las ideas
de nadie ms. Estas personas planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a considerar la posibilidad de un cambio. Puesto que estn inmersos en su propia perspectiva, tienen dificultades para acusar recibo de los puntos de vista de los dems. Los amigos y colegas acaban
frustrados por esa continua rigidez. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, aunque reconozcan que el hecho de transigir puede ir en beneficio propio, se negarn a ello
obstinadamente, argumentando que se mantienen por principios.
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Trastornos de la personalidad
Prevalencia
Los estudios que han utilizado evaluaciones sistemticas sugieren una prevalencia estimada
del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad aproximadamente del 1 % en las muestras
de poblacin general y del 3-10 % en los individuos que acuden a clnicas de salud mental.
Diagnstico diferencial
A pesar de la similitud de los nombres, el trastorno obsesivo-compulsivo se suele distinguir
fcilmente del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad por la presencia de verdaderas
obsesiones y compulsiones. Hay que tener en cuenta el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo especialmente cuando la tendencia a acumular objetos sea importante (p. ej., si la acumulacin de objetos intiles representa un peligro de incendio y llega a dificultar a los dems la
deambulacin por la casa). Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad porque tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante distinguir entre estos trastornos basndose en las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo, si un sujeto presenta caractersticas de personalidad que cumplen criterios para ms de un
trastorno de la personalidad adems del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, pueden
diagnosticarse todos estos trastornos. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad
tambin presentan una inclinacin al perfeccionismo y creen que los dems no pueden hacer las
cosas tan bien como ellos, pero son ms propensos a creer que han alcanzado la perfeccin, mientras que quienes tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser autocrticos. Los sujetos con trastorno narcisista o antisocial de la personalidad carecen de generosidad,
pero se miman a s mismos, mientras que los que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad adoptan un estilo avaro en los gastos tanto para ellos mismos como para los dems.
Tanto el trastorno esquizoide de la personalidad como el trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad pueden caracterizarse por una aparente formalidad y distanciamiento social. En el
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad esto se sustenta en el malestar emocional y la
excesiva dedicacin al trabajo, mientras que en el trastorno esquizoide de la personalidad existe
fundamentalmente una falta de capacidad para la intimidad.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad debe distinguirse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos surgen como un efecto di-
689
recto de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin se debe distinguir de los sntomas
que se pueden presentar en asociacin con el consumo crnico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocana no especificado).
Los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad en un grado moderado pueden ser especialmente adaptativos, en particular en las situaciones que recompensan el rendimiento elevado. Estos rasgos slo constituyen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o ms) de los siguientes tems:
(1) preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de
la actividad
(2) perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que
son demasiado estrictas)
(3) dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas
evidentes)
(4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental
(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras
(8) muestra rigidez y obstinacin
690
Trastornos de la personalidad
ms de un trastorno especfico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningn trastorno de la personalidad (personalidad mixta), pero que, en conjunto, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro en una o ms reas importantes de la actividad del individuo (p. ej., social o laboral). Esta categora tambin puede utilizarse cuando el clnico considera que un trastorno especfico de la personalidad que no est incluido en la clasificacin es
apropiado. Los ejemplos incluyen el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivoagresivo de la personalidad (v. pg. 748 y pg. 749, respectivamente, para los criterios de investigacin que se sugieren).
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de los factores psicolgicos que afectan al estado fsico es la presencia
de uno o ms factores psicolgicos o comportamentales especficos que afectan de un modo adverso al estado mdico general. Las formas en que estos factores pueden afectar negativamente al estado fsico son variadas: pueden influir sobre el curso de una enfermedad mdica (lo cual se puede inferir por una ntima relacin temporal entre los factores y la presencia, la exacerbacin o el retraso
en la recuperacin de una enfermedad mdica) o pueden interferir en su tratamiento. Los factores
constituyen un riesgo adicional para la salud del individuo (p. ej., continuar con una sobrealimentacin cuando se padece una diabetes relacionada con sobrepeso), o precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad al provocar respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs (p. ej., causando
dolor precordial en las personas con cardiopata coronaria o broncospasmo en personas con asma).
Los factores psicolgicos o comportamentales que influyen en el estado fsico incluyen los
trastornos del Eje I, los trastornos del Eje II, los sntomas psicolgicos o los rasgos de personalidad que no cumplen todos los criterios para un trastorno mental especfico, las comportamientos
anmalos o las respuestas fisiolgicas frente al ambiente o a los estresantes sociales.
691
692
Los factores psicolgicos o comportamentales representan un papel potencial en la presentacin o tratamiento de casi todas las enfermedades mdicas. Esta categora se reserva para las situaciones en las que los factores psicolgicos tienen un efecto clnicamente significativo sobre el
curso o la evolucin de la enfermedad o sitan a la persona en una situacin de riesgo elevado
para una evolucin adversa. Existe una evidencia razonable para sugerir una asociacin entre los
factores psicolgicos y el estado fsico, aunque a menudo no es posible demostrar una causalidad
directa o los mecanismos subyacentes de la relacin. Los factores psicolgicos y comportamentales pueden afectar el curso de casi todas las categoras mayores de enfermedad, incluyendo las enfermedades cardiovasculares, dermatolgicas, endocrinolgicas, gastrointestinales, neoplsicas,
neurolgicas, pulmonares, renales y reumticas.
Los factores psicolgicos que afectan el diagnstico de la enfermedad mdica se codifican en
el Eje I y la enfermedad mdica acompaante se codifica en el Eje III. Para aportar una mayor especificidad con respecto al tipo de factor psicolgico, el nombre se elige de la lista que mostramos a continuacin. Cuando haya ms de un tipo de factor, debe especificarse el ms prominente.
Trastorno mental que afecta a [indicar enfermedad mdica]. Un trastorno especfico
del Eje I o el Eje II afecta significativamente el curso o el tratamiento de una enfermedad mdica
(p. ej., trastorno depresivo mayor que afecta de un modo adverso el pronstico de un infarto de
miocardio, insuficiencia renal o hemodilisis; la esquizofrenia que complica el tratamiento de una
diabetes mellitus). Adems de codificar esta enfermedad en el Eje I, el trastorno mental especfico se codifica tambin en el Eje I o en el Eje II.
Sntomas psicolgicos que afectan a [indicar enfermedad mdica]. Sntomas que no
cumplen todos los criterios para un trastorno del Eje I afectan significativamente el curso o el tratamiento de una enfermedad mdica (p. ej., sntomas de ansiedad o depresin que afectan el curso y la gravedad de un colon irritable o de una lcera gastroduodenal, o que complican una recuperacin quirrgica).
Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a [indicar enfermedad
mdica]. Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento anmalos que afectan significativamente el curso o el tratamiento de una enfermedad mdica. Los rasgos de personalidad pueden ser
subumbrales para el trastorno del Eje II o representar otro patrn que se ha demostrado que es un
factor de riesgo para ciertas enfermedades (p. ej., comportamientos de tipo A, de urgencia y
hostiles que tienen relacin causal con la cardiopata coronaria). Los rasgos de personalidad problemticos y los estilos de afrontamiento anmalos pueden impedir unas relaciones adecuadas con
el personal sanitario.
Comportamientos desadaptativos que afectan a [indicar enfermedad mdica]. Comportamientos desadaptativos (p. ej., estilo de vida sedentario, prcticas sexuales de riesgo, sobrealimentacin, abuso de alcohol y drogas) que afectan significativamente el curso o el tratamiento
de una enfermedad mdica. Si los comportamientos desadaptativos se explican mejor por un trastorno del Eje I (p. ej., sobrealimentacin como parte de la bulimia nerviosa, consumo de alcohol
como parte de una dependencia del alcohol), debe usarse el nombre de trastorno mental que afecta a la enfermedad mdica.
Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a [indicar enfermedad mdica]. Respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs que afectan significativamente el curso o
el tratamiento de una enfermedad mdica (p. ej., aparicin de un dolor precordial o una arritmia
en un paciente con cardiopata coronaria).
693
Otros factores psicolgicos o no especificados que afectan a [indicar enfermedad mdica]. Cualquier factor no incluido en los subtipos presentados anteriormente o un factor psicolgico o comportamental inespecfico que afectan significativamente el curso o el tratamiento de una
enfermedad mdica.
Diagnstico diferencial
La asociacin temporal entre sntomas de un trastorno mental y una enfermedad mdica es
tambin caracterstica de un trastorno mental debido a una enfermedad mdica, pero la presumible causalidad est en la direccin opuesta. En un trastorno mental debido a una enfermedad
mdica sta se considera que causa el trastorno mental a travs de un mecanismo fisiolgico directo. Cuando los factores psicolgicos afectan a la enfermedad mdica, se considera que los factores psicolgicos o comportamentales afectan el curso de la enfermedad.
Los trastornos por consumo de sustancias (p. ej., dependencia del alcohol o de nicotina) afectan
de un modo adverso el pronstico de muchas enfermedades mdicas. Si una persona tiene un trastorno por consumo de sustancias que causa o afecta de un modo adverso una enfermedad mdica, el trastorno mental que afecta a la enfermedad se codifica en el Eje I, en unin del trastorno por consumo de
sustancias. Para los patrones de consumo de sustancias que afectan a una enfermedad mdica que no
cumplen todos los criterios para establecer un diagnstico de trastorno por consumo de sustancias, se
puede especificar como un comportamiento desadaptativo que afecta a la enfermedad mdica.
Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de factores psicolgicos y sntomas fsicos, pero no hay una enfermedad mdica que explique completamente la presencia de los sntomas fsicos. Sin embargo, en los factores psicolgicos que afectan a la enfermedad mdica, los factores psicolgicos afectan de un modo adverso a una enfermedad mdica diagnosticable. Los factores
psicolgicos que afectan a los sndromes dolorosos no son diagnosticados como factores psicolgicos
que afectan a la enfermedad mdica, sino como trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos o como trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a una enfermedad mdica.
Cuando hay una falta de cumplimiento teraputico en una enfermedad mdica debido a factores psicolgicos, y el incumplimiento se convierte en objeto de atencin clnica, se codifica como
incumplimiento teraputico (v. pg. 698).
(2)
(3)
los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el
desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin
los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica
los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona
(contina)
694
695
para tratar sntomas extrapiramidales). (V. pg. 752 para los criterios de investigacin que se sugieren.)
Movimientos involuntarios de tipo coreiforme, atetoide o rtmicos (que duran varias semanas)
de la lengua, la mandbula o las extremidades, que aparecen asociados al consumo de neurolpticos durante varios meses (puede ser durante un corto perodo de tiempo en los ancianos). (V. pgina 763 para los criterios de investigacin que se sugieren.)
696
mentos distintos de los neurolpticos; 2) cuadros clnicos que recuerdan el sndrome neurolptico
maligno relacionados con medicamentos distintos de los neurolpticos, y 3) distona tarda.
Problemas de relacin
Los problemas de relacin incluyen patrones de interaccin entre miembros de una unidad relacional que estn asociados a un deterioro de la actividad clnicamente significativo, o a sntomas de uno o ms miembros de una unidad relacional, o a deterioro de la unidad relacional misma. Se incluyen los siguientes problemas de relacin, porque con frecuencia son objeto de atencin clnica por parte de los profesionales de la salud. Estos problemas pueden exacerbar o
complicar el tratamiento de un trastorno mental o de una enfermedad mdica en uno o ms miembros de la unidad relacional, pueden ser el resultado de un trastorno mental o de una enfermedad
mdica, pueden ser independientes de otros trastornos presentes o pueden aparecer en ausencia
de cualquier otro trastorno. Cuando estos problemas son el objeto principal de atencin clnica, deben codificarse en el Eje I. Por otro lado, si existen, pero no son objeto principal de la atencin clnica, pueden codificarse en el Eje IV. La categora relevante se aplica generalmente a todos los miembros de la unidad relacional que estn recibiendo tratamiento debido al problema.
697
Este apartado incluye categoras que deben utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es
un maltrato grave de una persona por otra utilizando el abuso fsico, el abuso sexual o la negligencia. Estos problemas se incluyen porque son objeto de atencin clnica frecuente entre las
personas visitadas por los profesionales de la salud. En la codificacin de la CIE-9-MC se aplica el cdigo V apropiado si el objeto de atencin es sobre la persona que ha perpetrado el abuso o la negligencia o sobre la unidad relacional en la que ocurre. Si la persona atendida o tratada es la vctima del abuso o la negligencia, se codifica 995.5 para los nios o 995.81 para un
adulto.
698
699
1. Presentacin de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una
exploracin mdica).
2. Discrepancia acusada entre el estrs o la alteracin explicados por la persona y los datos
objetivos de la exploracin mdica.
3. Falta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e incumplimiento del rgimen de
tratamiento prescrito.
4. Presentacin de un trastorno antisocial de la personalidad.
La simulacin difiere del trastorno facticio en que existe un incentivo externo para la produccin de los sntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio. La evidencia de una necesidad intrapsquica para mantener el papel de enfermo sugiere un trastorno facticio. La simulacin se diferencia del trastorno de conversin y de otros trastornos somatomorfos por la produccin intencionada de sntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulacin (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conversin) los sntomas no ceden por sugestin o
hipnosis.
700
701
los problemas asociados con la conversin a una nueva fe, o el cuestionamiento de los valores espirituales que pueden o no estar necesariamente relacionados con una iglesia organizada o con una
institucin religiosa.
Esta categora puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es un problema asociado con
una etapa del desarrollo o con otras circunstancias de la vida que no se debe a un trastorno mental o que, si es debido a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atencin clnica independiente. Los ejemplos incluyen problemas asociados con la incorporacin al colegio,
el abandono del control de los padres, el comienzo de una nueva profesin y los cambios relacionados con el matrimonio, el divorcio y la jubilacin.
Cdigos adicionales
Debe anotarse como diagnstico o estado aplazados en el Eje I cuando no se dispone de suficiente informacin para hacer una valoracin diagnstica acerca de un diagnstico o estado en el
Eje I.
703
Apndice A
rboles de decisin
para el diagnstico diferencial
El propsito de estos rboles de decisin es el de ayudar a que el clnico comprenda la estructura jerrquica de la clasificacin DSM-IV. Cada rbol de decisin empieza con un conjunto
de caractersticas clnicas. Cuando una de estas caractersticas destaca en el contexto del cuadro
clnico, se formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes categoras diagnsticas. Obsrvese que las preguntas son nicamente aproximaciones a los criterios diagnsticos
y, por tanto, no pueden reemplazarlos.
El rbol de decisin para los trastornos psicticos es el nico que contiene categoras diagnsticas mutuamente excluyentes (p. ej., slo se puede diagnosticar un trastorno de esta seccin, en un
individuo dado, para un episodio particular). Para otros rboles de decisin, es importante referir el
conjunto de criterios individuales para determinar cundo es necesario ms de un diagnstico.
Contenidos
I. Diagnstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
II. Diagnstico diferencial de los trastornos inducidos por
sustancias
III. Diagnstico diferencial de los trastornos psicticos
IV. Diagnstico diferencial de los trastornos del estado de
nimo
V. Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad
VI. Diagnstico diferencial de los trastornos somatomorfos
706
708
710
712
714
716
Nota: Confeccionados por Michael B. First, M.D.; Allen Frances, M.D., y Harold Alan Pincus, M.D.
705
706
Sntomas debidos al
efecto fisiolgico directo
de una enfermedad
mdica
Alteraciones de la
conciencia y cambios
cognoscitivos
Evidencia de que la
alteracin tiene ms de
una etiologa (p. ej.,
sustancia y enfermedad
mdica)
No
DELIRIUM DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
DELIRIUM DEBIDO A
MLTIPLES
ETIOLOGAS
Deterioro de la memoria
No
Evidencia de que la
alteracin tiene ms de
una etiologa (p. ej.,
enfermedad
cerebrovascular y
enfermedad de Alzheimer)
No
Si
DELIRIUM DEBIDO A
MLTIPLES
ETIOLOGAS
No
Evidencia de que la
enfermedad
cerebrovascular est
etiolgicamente
relacionada con la
alteracin
DEMENCIA
VASCULAR
No
La alteracin se debe a
una enfermedad del SNC
o a una enfermedad
sistmica que causa la
demencia
DEMENCIA DEBIDA A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
Comienzo gradual y
deterioro cognoscitivo
continuo
S DEMENCIA TIPO
ALZHEIMER
No
DEMENCIA NO
ESPECIFICADA
TRASTORNO
AMNSICO DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
707
Predominio de ideas
delirantes o de
alucinaciones
TRASTORNO
PSICTICO DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
Predominio de una
alteracin del estado de
nimo intensa y
persistente
TRASTORNO DEL
ESTADO DE NIMO
DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD
MDICA
No
Predominio de ansiedad
intensa, crisis de
angustia, obsesiones o
compulsiones
TRASTORNO DE
ANSIEDAD DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
Disfuncin sexual
clnicamente significativa
debida exclusivamente a
una enfermedad mdica
DISFUNCIN SEXUAL
DEBIDA A UNA
ENFERMEDAD
MDICA
No
TRASTORNO DEL
SUEO DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
S
Catatona
CATATONA DEBIDA
A UNA ENFERMEDAD
MDICA
No
CAMBIOS DE
PERSONALIDAD
DEBIDOS A UNA
ENFERMEDAD
MDICA
No
Sntomas clnicamente
significativos,
relacionados
etiolgicamente con una
enfermedad mdica, que
no cumplen los criterios
para un trastorno mental
especfico debido a una
enfermedad mdica
No
TRASTORNO MENTAL
NO ESPECIFICADO
DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD
MDICA
708
Sntomas debidos al
efecto fisiolgico directo
de una sustancia (p. ej.,
una droga, un
medicamento o un txico)
Una alteracin de la
conciencia y un cambio
cognoscitivo que exceden
de lo que cabra esperar
en la intoxicacin o en la
abstinencia y que
requieren atencin clnica
independiente
No
Evidencia de que la
alteracin tiene ms de
una etiologa (p. ej.,
sustancia y enfermedad
mdica)
No
DELIRIUM POR
ABSTINENCIA DE
SUSTANCIAS
No
DELIRIUM POR
INTOXICACIN POR
SUSTANCIAS
DELIRIUM DEBIDO A
MLTIPLES
ETIOLOGAS
Deterioro persistente de
la memoria
No
No
Evidencia de que la
alteracin tiene ms de
una etiologa (p. ej.,
sutancia y enfermedad
mdica)
No
DEMENCIA
PERSISTENTE
INDUCIDA POR
SUSTANCIAS
DEMENCIA DEBIDA A
MLTIPLES
ETIOLOGAS
TRASTORNO
AMNSICO
PERSISTENTE
INDUCIDO POR
SUSTANCIAS
709
TRASTORNO
PSICTICO INDUCIDO
POR SUSTANCIAS
Especificar si se inicia
durante la intoxicacin o
la abstinencia
No
TRASTORNO DEL
ESTADO DE NIMO
INDUCIDO POR
SUSTANCIAS
Especificar si se inicia
durante la intoxicacin o
la abstinencia
No
TRASTORNO POR
ANSIEDAD INDUCIDO
POR SUSTANCIAS
Especificar si se inicia
durante la intoxicacin o
la abstinencia
No
DISFUNCIN SEXUAL
INDUCIDA POR
SUSTANCIAS
No
TRASTORNO DEL
SUEO INDUCIDO
POR SUSTANCIAS
Especificar si se inicia
durante la intoxicacin o
la abstinencia
No
INTOXICACIN POR
SUSTANCIAS
No
ABSTINENCIA DE
SUSTANCIAS
No
No
TRASTORNO
RELACIONADO CON
SUSTANCIAS NO
ESPECIFICADO
TRASTORNO
PSICTICO
DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD
MDICA
No
TRASTORNO
PSICTICO
INDUCIDO POR
SUSTANCIAS
No
Sntomas de la
fase activa de la
esquizofrenia,
que duran desde
hace 1 mes
No
Depresin mayor o
episodio manaco
concurrente con
sntomas de la fase
activa
S
La duracin total
de los episodios
del estado de
nimo ha sido
breve en
relacin con la
duracin de los
perodos activos
y residuales
No
Duracin no
inferior a
6 meses
ESQUIZOFRENIA
No
No
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
Por lo menos 2
semanas con
delirios o
alucinaciones en
ausencia de
sntomas
prominentes del
No
710
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO
TRASTORNO
DEL ESTADO
DE NIMO CON
SNTOMAS
PSICTICOS
(v. el rbol de los
trastornos del
estado de nimo)
711
Ideas delirantes
no extraas de
por lo menos 1
mes de duracin
No
La duracin total
de los episodios
de alteracin del
estado de nimo
ha sido breve en
relacin con la
duracin de los
perodos
delirantes
Al margen de las
ideas delirantes,
la actividad
general no est
muy deteriorada
TRASTORNO
DELIRANTE
No
No
Las ideas
delirantes
aparecen
exclusivamente
durante los
episodios de
alteracin del
estado de nimo
No
TRASTORNO
PSICTICO NO
ESPECIFICADO
TRASTORNO
DEL ESTADO
DE NIMO
CON
SNTOMAS
PSICTICOS
(v. rbol de
trastornos del
estado de nimo)
Duracin de ms
de 1 da, pero
menos de 1 mes
No
PSICOSIS
REACTIVA
BREVE
TRASTORNO
PSICTICO NO
ESPECIFICADO
No
No
EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
EPISODIO MIXTO
No
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
BIPOLAR
No
EPISODIO HIPOMANACO
EPISODIO MANACO
No
S
No
712
TRASTORNO BIPOLAR NO
ESPECIFICADO (superpuesto a
un trastorno psictico)
713
TRASTORNO BIPOLAR II
TRASTORNO CICLOTMICO
No
No
Sntomas manacos/hipomanacos
clnicamente significativos que
no cumplen los criterios para un
trastorno bipolar especfico
TRASTORNO BIPOLAR NO
ESPECIFICADO
No
No
TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR
No
TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
DEPRESIVO
No
TRASTORNO DEPRESIVO NO
ESPECIFICADO
TRASTORNO DISTMICO
No
TRASTORNO ADAPTATIVO
CON ESTADO DE NIMO
DEPRESIVO
No
No
TRASTORNO DEPRESIVO NO
ESPECIFICADO
714
TRASTORNO DE ANSIEDAD
DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD MDICA
No
TRASTORNO DE ANSIEDAD
INDUCIDO POR SUSTANCIAS
No
No
No
No
TRASTORNO DE ANSIEDAD
POR SEPARACIN
No
Miedo a la humillacin o
aprensin a las situaciones
sociales o laborales
No
FOBIA ESPECFICA
No
Obsesiones o compulsiones
No
TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO
715
No
No
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Ansiedad en respuesta a un
acontecimiento traumtico grave
Reexperiencia de un
acontecimiento, hipervigilancia y
evitacin de los estmulos
asociados a un acontecimiento
traumtico
No
No
S
S
Duracin de ms de 1 mes
No
TRASTORNO ADAPTATIVO
CON ANSIEDAD
No
Sntomas clnicamente
significativos que no cumplen los
criterios para un trastorno de
No
TRASTORNO DE ANSIEDAD
NO ESPECIFICADO
716
ENFERMEDAD
MDICA especfica (sin
trastorno somatomorfo)
FACTORES
PSICOLGICOS QUE
AFECTAN A LA
ENFERMEDAD
MDICA
No
Si
No hay incentivos
externos
TRASTORNO
FACTICIO
No
No
SIMULACIN
Historia de sntomas
somticos mltiples con
por lo menos cuatro
sntomas de dolor, dos
sntomas gastrointestinales,
un sntoma sexual y un
sntoma seudoneurolgico
TRASTORNO DE
SOMATIZACIN
No
TRASTORNO DE
CONVERSIN
No
DISFUNCIN SEXUAL
No
El dolor es centro de
agitacin clnica y los
factores psicolgicos
desempean un papel
importante
TRASTORNO POR
DOLOR
No
No
TRASTORNO
SOMATOMORFO
INDIFERENCIADO
717
No
La creencia tiene la
intensidad de una idea
delirante
No
HIPONCODRA
Preocupacin por un
defecto imaginado del
aspecto fsico
TRASTORNO
DISMRFICO
CORPORAL (si hay
ideas delirantes, v. el
rbol de decisin de los
trastornos psicticos)
No
Sntomas somatomorfos
clnicamente
significativos que no
cumplen los criterios para
un trastorno somatomorfo
especfico
No
No hay trastorno
somatomorfo (sntomas
somatomorfos que no son
clnicamente
significativos)
TRASTORNO
SOMATOMORFO NO
ESPECIFICADO
Apndice B
Este apndice contiene una serie de nuevas categoras y ejes diagnsticos que fueron propuestos para su posible inclusin en el DSM-IV. El grupo de trabajo encargado de la elaboracin
de este manual ha sometido cada una de estas sugerencias a una cuidadosa revisin emprica, para
lo cual ha recabado la opinin de un amplio nmero de expertos. Sus conclusiones son que todava no se dispone de la suficiente informacin como para avalar la inclusin de estas propuestas
como categoras oficiales o ejes del DSM-IV.
El objetivo que se persigue con la enumeracin de tems, umbrales y tiempos de evolucin incluidos en estos criterios de investigacin es la aportacin de un lenguaje comn que pueda ser
utilizado por mdicos e investigadores interesados en el estudio de estos trastornos. Se espera que
estos trabajos de investigacin ayuden a determinar la posible utilidad de estas categoras propuestas y redunden, en consecuencia, en el perfeccionamiento de estos criterios diagnsticos. Despus de llegar a un consenso, los autores han establecido unos umbrales y tiempos de evolucin
especficos (basndose, en la medida de lo posible, en revisiones de literatura existente, reanlisis
de datos y resultados de trabajos prcticos), por lo que, en buena lgica, deben ser considerados
provisionales. Sera deseable que los investigadores interesados en estos trastornos se concentraran en el estudio de tems, umbrales y tiempos de evolucin alternativos.
Este apndice contiene las siguientes propuestas:
Trastorno posconmocional
Trastorno neurocognoscitivo leve
Abstinencia de cafena
Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia
Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia
Trastorno deteriorante simple (esquizofrenia simple)
Trastorno disfrico premenstrual
Criterio B alternativo para el trastorno distmico
Trastorno depresivo menor
Trastorno depresivo breve recidivante
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Trastorno facticio por poderes
Trastorno disociativo de trance
Trastorno por atracn
Trastorno depresivo de la personalidad
719
720
Trastorno posconmocional
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial que define este trastorno es el deterioro adquirido de las funciones
cognoscitivas, acompaado de sntomas neurocomportamentales especficos, que aparece tras un
traumatismo craneoenceflico cerrado de suficiente gravedad para producir una conmocin cerebral importante. Entre las manifestaciones clnicas de la conmocin cerebral se incluyen la prdida de conciencia, la amnesia postraumtica y, menos frecuentemente, la aparicin de patologa
convulsiva. Sin duda sern necesarios ms trabajos de investigacin para definir ms finamente
los criterios que acaban de mencionarse. Aunque todava no hay datos suficientes que permitan establecer los niveles de gravedad del traumatismo craneal, s se ha sugerido una serie de criterios
especficos, por ejemplo, dos de los siguientes: 1) una prdida de conciencia superior a los 5 min,
2) un perodo de amnesia postraumtica que se prolongue ms all de las 12 horas posteriores al
traumatismo craneoenceflico o 3) la aparicin de patologa convulsiva (o un agravamiento acusado de un trastorno comicial preexistente) que se manifiesta en los primeros 6 meses tras el traumatismo. Al mismo tiempo debe haber dficit cognoscitivos documentados en el terreno de la
atencin (concentracin, cambio en la focalizacin de la atencin, tareas cognoscitivas simultneas) o de la memoria (aprendizaje o evocacin de la informacin). Paralelamente a estas alteraciones cognoscitivas, se requiere la presencia de tres (o ms) sntomas durante un perodo de al menos 3 meses tras el traumatismo craneoenceflico. Entre estos sntomas cabe citar cansancio fcil;
trastornos del sueo; dolores de cabeza; vrtigo o inestabilidad; comportamiento irritable o agresiva tras la mnima provocacin; ansiedad, depresin o labilidad emocional; apata o falta de espontaneidad, y otros cambios de la personalidad (p. ej., comportamientos social o sexual inapropiados). Las alteraciones cognoscitivas y los sntomas comportamentales y somticos aparecen
tras el traumatismo craneoenceflico o bien representan un empeoramiento significativo de trastornos o sntomas preexistentes. Las secuelas cognoscitivas y neurocomportamentales se acompaan de una marcada afectacin de la actividad social o laboral y representan un deterioro significativo del nivel de funcin previa. Por ejemplo, en el caso de un nio en edad escolar, a partir de
la fecha del traumatismo craneoenceflico sus aptitudes acadmicas pueden experimentar un descenso significativo. Este trastorno no debe considerarse en el caso de que los sntomas del paciente
cumplan los criterios diagnsticos para la demencia debida a traumatismo craneoenceflico o puedan explicarse mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental.
721
Sntomas asociados
Los traumatismos craneoenceflicos ocasionan tambin secuelas de tipo visual y auditivo o
anosmia (prdida del olfato). Esta ltima se relaciona tambin con una prdida del inters por la
comida en general. Asimismo, pueden aparecer complicaciones ortopdicas y neurolgicas especficas, dependiendo de la causa, la naturaleza y la extensin del traumatismo. Es frecuente tambin la aparicin de trastornos relacionados con sustancias. Los traumatismos craneoenceflicos se
observan ms a menudo en varones jvenes y se han relacionado con comportamientos de riesgo.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno cognoscitivo no especificado.
Si el traumatismo craneal da lugar a una demencia (p. ej., deterioro de la memoria y al menos otro trastorno cognoscitivo), no debe considerarse el diagnstico de trastorno posconmocional. El trastorno neurocognoscitivo leve, al igual que el trastorno posconmocional, viene recogido en este apndice (v. pg. 722). El trastorno posconmocional puede diferenciarse del trastorno
neurocognoscitivo leve por el patrn especfico de sntomas cognoscitivos, somticos y comportamentales, y por la presencia simultnea de una etiologa especfica (p. ej., traumatismo craneoenceflico cerrado). Los individuos que con trastorno de somatizacin o con trastorno somatomorfo indiferenciado pueden presentar sntomas comportamentales o somticos similares; sin
embargo, estos trastornos no se deben a una etiologa especfica (p. ej., traumatismo craneoenceflico cerrado) o no presentan un deterioro mensurable de la actividad cognoscitiva. El trastorno
posconmocional debe diferenciarse del trastorno facticio (necesidad de asumir el papel de paciente) y de la simulacin (en donde la bsqueda de una compensacin puede llevar a la produccin o prolongacin de sntomas debidos al traumatismo craneoenceflico).
(contina)
722
fatigabilidad fcil
trastornos del sueo
dolores de cabeza
vrtigo o inestabilidad
comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacin
ansiedad, depresin o labilidad emocional
cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o sexual inapropiados)
apata o falta de espontaneidad
D. Los sntomas de los criterios B y C tienen su inicio despus del traumatismo craneoenceflico o bien representan un empeoramiento significativo de sntomas
preexistentes.
E.
F.
723
torno amnsico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno relacionado con sustancias, trastorno depresivo mayor).
Sntomas asociados
La posible asociacin de otros sntomas depende de la enfermedad mdica subyacente. En algunas enfermedades crnicas (p. ej., hipoxemia, desequilibrios electrolticos) el perfil cognoscitivo suele caracterizarse por un deterioro general de todas las funciones cognoscitivas. Otras enfermedades mdicas o neurolgicas producen una afectacin de las reas cognoscitivas que sugiere
una participacin cerebral ms bien subcortical (p. ej., deterioro desproporcionado de la capacidad de concentracin y aprendizaje de datos nuevos y de la velocidad y eficacia con que stos
se procesan). Entre estas patologas se incluyen los primeros estadios de la corea de Huntington,
del trastorno neurocognoscitivo debido al VIH y de la enfermedad de Parkinson. Otras entidades
(p. ej., el lupus eritematoso sistmico) se asocian ms a menudo con un patrn de afectacin multifocal o lacunar. El EEG puede mostrar un enlentecimiento moderado de la actividad de fondo del
cerebro o alteraciones de los potenciales evocados. El deterioro cognoscitivo leve, incluso en las
primeras fases de la enfermedad de Alzheimer, se presenta frecuentemente sin cambios especficos en las exploraciones con tcnicas por la imagen como la resonancia magntica (RM) o la tomografa computarizada (TC). Es ms probable que aparezcan alteraciones de esta ndole con el
uso de tcnicas por la imagen ms funcionales (tomografa computarizada por emisin simple
de fotones [TCESF], tomografa por emisin de positrones [TEP] o RM funcional). El curso depender siempre de la enfermedad subyacente. En algunos casos el deterioro cognoscitivo progresa lentamente hasta que al final puede calificarse correctamente como demencia (p. ej., primeros
estadios de la enfermedad de Alzheimer, de la corea de Huntington y de otros procesos neurodegenerativos de desarrollo lento y progresivo). En otros casos el trastorno mejora lentamente, como
en la recuperacin gradual que caracteriza al hipotiroidismo. En ocasiones los trastornos cognoscitivos secundarios a desequilibrios metablicos graves o a enfermedades infecciosas se resuelven
parcialmente dejando un dficit residual irreversible.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno cognoscitivo no especificado.
Aunque no existe una frontera clara que diferencie perfectamente la demencia del trastorno neurocognoscitivo leve, este ltimo da lugar a un menor deterioro y un menor impacto en el quehacer
diario, y las alteraciones en el plano de la memoria no constituyen un requisito imprescindible para
efectuar el diagnstico. El trastorno neurocognoscitivo leve tambin puede confundirse con un delirium de progresin lenta, especialmente cuando todava se halla en sus primeras fases. Para diferenciar el trastorno neurocognoscitivo leve del trastorno amnsico basta con recordar que el primero lleva consigo un deterioro cognoscitivo de al menos dos reas. Por otra parte, no debe considerarse el
trastorno neurocognoscitivo leve si los sntomas cumplen los criterios para el trastorno relacionado
con sustancias (se incluyen aqu los efectos secundarios de un medicamento). En estos casos, obviamente, se debe establecer el diagnstico de trastorno relacionado con sustancias no especificado.
El trastorno posconmocional, otra de las categoras incluidas en este apndice (v. pg. 720),
se diferencia del trastorno neurocognoscitivo leve por la presencia de un cuadro sintomtico especfico y por una etiologa concreta (p. ej., traumatismo craneoenceflico cerrado).
Las alteraciones neurocognoscitivas leves se suelen asociar a varios trastornos mentales
(p. ej., trastorno depresivo mayor). El diagnstico de trastorno neurocognoscitivo leve slo debe
724
establecerse cuando la afectacin cognoscitiva se explique mejor por los efectos directos de una
enfermedad mdica que por los de un trastorno mental. Los individuos con deterioro cognoscitivo
relacionado con la edad pueden presentar niveles similares de afectacin cognoscitiva, si bien stos se consideran ms como una parte del proceso fisiolgico de envejecimiento que como una alteracin atribuible a una enfermedad mdica. Otros individuos tambin pueden manifestar sntomas subjetivos de deterioro de las funciones cognoscitivas que no son corroborados mediante
tests neuropsicolgicos o bien no se consideran relacionados con una enfermedad mdica. En estos casos tampoco se diagnosticar trastorno neurocognoscitivo leve.
Abstinencia de cafena
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial consiste en un sndrome de abstinencia caracterstico secundario al
abandono o la reduccin sbitos del consumo de productos que contienen cafena en individuos
725
que hasta entonces la tomaban con asiduidad. El sndrome incluye dolor de cabeza y uno (o ms)
de los siguientes sntomas: fatiga o somnolencia acusadas, ansiedad o depresin evidentes y nuseas o vmitos. Estos sntomas parecen tener una mayor prevalencia entre los individuos con un
consumo elevado (500 mg/da) pero puede aparecer igualmente en individuos con un consumo
mucho menor. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del individuo, no son debidos al efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro
trastorno mental.
Sntomas asociados
Entre los sntomas asociados se incluyen un fuerte deseo por la cafena y un empeoramiento
de la actividad cognoscitiva (especialmente en lo que se refiere a las tareas de vigilancia). Los sntomas pueden iniciarse en las primeras 12 horas posteriores al abandono de la cafena, llegar a su
mxima expresin a las 24-48 horas y durar incluso 1 semana. Puede que algunos individuos soliciten ayuda teraputica para combatir estos sntomas, sin caer en la cuenta de que son debidos al
abandono de la cafena.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin son diagnosticados
de trastorno relacionado con la cafena no especificado.
Para una discusin general acerca del diagnstico diferencial de los trastornos relacionados
con sustancias, vase la pgina 196. Los sntomas no deben ser secundarios al efecto fisiolgico
directo de una enfermedad mdica (p. ej., migraa, enfermedad vrica) y no se explican mejor por
la presencia de cualquier otro trastorno mental. El dolor de cabeza, la fatiga y las nuseas o vmitos debidos a una enfermedad mdica o al inicio o abandono de un tratamiento farmacolgico
pueden dar lugar a un cuadro clnico similar al de la abstinencia de cafena. Por otra parte, sntomas caractersticos de la abstinencia de cafena como la somnolencia, la fatiga y los cambios del
estado de nimo pueden parecerse a la abstinencia de cocana o de amfetamina. La relacin temporal de estos sntomas con el momento del abandono del consumo de cafena, as como su curso
limitado, ayudan a establecer el diagnstico. Si ste todava resulta dudoso, puede ser til intentar
suprimir los sntomas reiniciando el consumo de cafena.
726
727
A continuacin se exponen dos ejemplos que incluyen el subtipo del DSM-IV, las especificaciones de curso y el enfoque dimensional propuesto.
Ejemplo 1
F20.00 Esquizofrenia, tipo paranoide, continua [295.30]
En el momento actual:
Con dimensin psictica grave
Con dimensin desorganizada ausente
Con dimensin negativa moderada
Sintomatologa basal:
Con dimensin psictica leve
Con dimension desorganizada ausente
Con dimensin negativa leve
Ejemplo 2
F20.52 Esquizofrenia, tipo residual, episdica con sntomas residuales [295.60]
En el momento actual:
Con dimensin psictica leve
Con dimensin desorganizada leve
Con dimensin negativa leve
Sintomatologa basal:
Con dimensin psictica moderada
Con dimensin desorganizada leve
Con dimensin negativa leve
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de un episodio depresivo mayor (v. pgina 326) que se superpone y aparece exclusivamente durante la fase residual de la esquizofrenia, es decir, que aparece inmediatamente despus de la fase activa (p. ej., sntomas que cumplen el Criterio A
de la esquizofrenia) de la enfermedad. Este trastorno depresivo se caracteriza por la persistencia de sntomas negativos o bien sntomas atenuados de la fase activa (p. ej., creencias extraas, experiencias perceptivas poco usuales). Este episodio depresivo mayor debe incluir la presencia de un estado de nimo
deprimido (p. ej., la prdida del inters o del placer no anula la necesidad de que exista tristeza o estado
de nimo deprimido). Lo ms frecuente es que el episodio depresivo mayor tenga lugar inmediatamente
despus de la remisin de la fase activa del episodio psictico. En ocasiones aparece despus de un perodo de tiempo ms o menos prolongado en el que no hay sntomas psicticos. Para establecer el diagnstico de trastorno depresivo pospsictico no deben tenerse en cuenta las alteraciones del estado de nimo debidas a los efectos fisiolgicos directos de drogas, medicamentos o de una enfermedad mdica.
Sntomas asociados
La soledad y la precariedad de apoyos sociales suelen diferenciar al individuo con trastorno depresivo pospsictico del sujeto esquizofrnico que no lo presenta. Entre otros facto-
728
res de riesgo se incluye una extensa historia de hospitalizaciones, de recadas psicticas estando bajo tratamiento neurolptico, de brotes psicticos de inicio insidioso, de episodios previos de depresin y de intentos de suicidio. Tambin es posible encontrar, entre otros, desencadenantes del tipo de prdidas recientes y acontecimientos vitales desagradables. Hasta un
25 % de los individuos esquizofrnicos puede llegar a padecer este trastorno depresivo en algn momento de su enfermedad. Varones y mujeres son igualmente propensos, y el hecho de
padecer este trastorno depresivo parece predisponer, en comparacin con los esquizofrnicos
que no sufren depresin, a un mayor ndice de recadas de episodios psicticos o de rehospitalizaciones. Los individuos esquizofrnicos con familiares de primer grado con historia de
trastorno depresivo mayor podran presentar un mayor riesgo de sufrir depresiones pospsicticas. Por ltimo, cabe decir que el trastorno depresivo mayor se asocia a ideas, intentos y
consumaciones de suicidio.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno depresivo no especificado.
El trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica se diferencia del trastorno
depresivo pospsictico por el hecho de que el primero se debe a los efectos fisiolgicos directos
de la enfermedad subyacente (p. ej., hipotiroidismo). Del mismo modo, el trastorno del estado
de nimo inducido por sustancias responde a los efectos fisiolgicos directos que se derivan
del consumo de una droga (p. ej., alcohol, cocana) o a los efectos secundarios de un medicamento determinado. Los individuos esquizofrnicos suelen seguir un tratamiento neurolptico de
fondo, que puede dar lugar, de forma secundaria, a disforia o trastornos del movimiento, los cuales, a su vez, pueden confundirse con sntomas propiamente depresivos. El parkinsonismo inducido por neurolpticos, en su forma acintica (v. pg. 752), se caracteriza por una reduccin
de la capacidad para iniciar o mantener movimientos, lo cual puede conducir a una prdida de
espontaneidad o anhedona. La acatista inducida por neurolpticos (v. pg. 760), a la cual pueden asociarse tambin un estado de nimo deprimido e ideas de suicidio, puede ser confundida
con ansiedad o agitacin. La modificacin de las dosis o el cambio del frmaco empleado ayudan a mitigar estos efectos secundarios y, en consecuencia, a clarificar el origen de tales sntomas.
El diagnstico diferencial entre los sntomas depresivos pospsicticos y los sntomas negativos de la esquizofrenia (p. ej., abulia, alogia y aplanamiento afectivo) es a veces muy difcil. Los sntomas negativos deben diferenciarse de los restantes sntomas de depresin (p. ej.,
tristeza, sentimientos de culpabilidad, vergenza, desesperanza, sensacin de impotencia y baja
autoestima). En el trastorno esquizoafectivo y en el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos debe haber un perodo de superposicin entre el episodio psictico y el depresivo en un momento dado. Por el contrario, en el trastorno depresivo pospsictico los sntomas tpicos de un episodio depresivo mayor slo aparecen en la fase residual de la esquizofrenia.
La desmoralizacin puede aparecer en el transcurso de una esquizofrenia, pero slo debe calificarse como depresin pospsictica cuando se cumplan todos los criterios diagnsticos de esta
ltima. El trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido se diferencia del trastorno depresivo pospsictico de la esquizofrenia en que los sntomas depresivos del trastorno adaptativo
no cumplen los criterios diagnsticos para un episodio depresivo mayor.
729
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la aparicin de signos negativos capaces de producir por s mismos un cambio evidente del nivel previo de actividad. Estos sntomas son de suficiente gravedad como para dar lugar a un empeoramiento significativo de las actividades acadmica o laboral. Si alguna vez ha habido sntomas psicticos positivos (p. ej., alucinaciones, delirios, lenguaje o comportamiento desorganizados, comportamiento catatnico), stos han sido poco
importantes. Este patrn slo debe considerarse despus de descartar las restantes causas que pudieran explicar tal deterioro, es decir, cuando el cuadro no encaje con un trastorno esquizoide o
esquizotpico de la personalidad; con un trastorno psictico, del estado de nimo o de ansiedad;
con una demencia; con un retraso mental, ni cuando los sntomas sean debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica. Hay una aparicin lenta y progresiva de sntomas negativos durante un perodo de al menos 1 ao a partir de la adolescencia. Las
respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacas. La conversacin se empobrece, tanto en palabras como en contenido. El cambio de personalidad es evidente, con una
acusada afectacin de las relaciones interpersonales. Las relaciones ntimas pueden perder calor y
reciprocidad, y la interaccin social acostumbra a ser difcil y delicada, lo que da lugar a aislamiento y soledad. La apata sustituye a la iniciativa, y la abulia a la ambicin. La prdida de intereses llega a afectar actividades cotidianas como el cuidado y la higiene. La persona puede parecer distrada y ausente. Las aptitudes laborales o acadmicas desaparecen, lo que se traduce primero en empleos sencillos y de corta duracin, y finalmente en desempleo.
Sntomas asociados
En esta entidad puede haber cuaquiera de los sntomas tpicos del trastorno esquizoide o esquizotpico de la personalidad. Los ms frecuentes son peculiaridades del comportamiento, falta de higiene, sobreestimacin de ideas extraas o experiencias perceptivas inusuales, por ejemplo, ilusiones. El trastorno se observa en adolescentes o en adultos de ambos sexos. Todava no se dispone de
730
estimaciones fiables de prevalencia e incidencia, pero es obvio que el trastorno es raro. El curso, al
menos durante los primeros 5 aos, sigue una pendiente descendente progresiva, con un deterioro
general innegable. Este deterioro es parecido al curso que caracteriza la esquizofrenia y permite diferenciarlo de los trastornos esquizoide y esquizotpico de la personalidad. Tambin pueden aparecer sntomas tpicos del Criterio A para la esquizofrenia, en cuyo caso ste debe ser el diagnstico.
En estas situaciones este patrn de sntomas progresivamente negativos no ha sido ms que un breve prdromo de una esquizofrenia. En otros casos este patrn pierde entidad, algo que tambin puede suceder en la propia esquizofrenia. Sin embargo, en la mayora de los individuos el curso es continuo, inicindose con sntomas prodrmicos a los que siguen un deterioro progresivo durante los primeros 2 aos y un estado final estable, con una capacidad funcional marginal y reducida.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno mental inespecfico.
El trastorno deteriorante simple slo debe contemplarse tras excluir otras entidades capaces de
explicar este deterioro general. El curso y los sntomas de este trastorno se diferencian de las entidades incluidas en la seccin Esquizofrenia y otros trastornos psicticos por la ausencia de sntomas psicticos positivos relevantes. En esta seccin se incluye la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno psictico breve, el trastorno delirante, el trastorno psictico compartido y el trastorno psictico no especificado, la totalidad
de los cuales requieren para su diagnstico la presencia de al menos un sntoma positivo durante
algn tiempo. El trastorno deteriorante simple se diferencia de los trastornos esquizoide y esquizotpico de la personalidad y de otro trastornos de la personalidad por la existencia de un
cambio evidente de la personalidad y un deterioro general significativo. Por el contrario, los trastornos de la personalidad representan patrones continuos donde destaca la ausencia de deterioro
progresivo. Los trastornos del estado de nimo pueden simular la apata y la anhedona del trastorno deteriorante simple, si bien en ellos existe una afectividad depresiva (tristeza, desesperanza,
sensacin de impotencia, sentimientos de culpa dolorosos) y un curso ms bien episdico. Adems, en el trastorno deteriorante simple destaca un sentimiento de vaco por encima de un estado
de nimo eminentemente depresivo, y el curso es continuo y progresivo. El diagnstico diferencial con el trastorno distmico puede ser ms difcil, ya que en ste el curso tambin puede ser
continuo y los sntomas vegetativos y el estado de nimo deprimido pueden no ser acusados. El
trastorno deteriorante simple puede parecerse a la dependencia crnica de una sustancia y slo
debe considerarse cuando el cambio de personalidad y el deterioro general precedan al consumo
de la sustancia. En el cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica destaca la presencia de una enfermedad subyacente como etiologa. El deterioro cognoscitivo del trastorno deteriorante simple puede confundirse con un retraso mental o una demencia. El retraso mental se
caracteriza por su tpico inicio en la primera o segunda infancia. En la demencia destaca la presencia de una enfermedad mdica o el consumo de una sustancia como factores etiolgicos.
Probablemente el diagnstico diferencial ms difcil es el que hay que establecer con el trastorno no mental. El trastorno deteriorante simple suele convertir al individuo en un miembro marginado de la sociedad, lo cual no significa, sin embargo, que la mayora de los individuos marginados de la sociedad padezcan necesariamente este trastorno. Los rasgos definitorios del trastorno
deteriorante simple consisten en sntomas negativos, que pueden diluirse en la normalidad mucho
ms fcilmente de lo que lo hacen los sntomas positivos, y pueden adems confundirse con muchos otros procesos (v. la exposicin relacionada con este punto en la seccin esquizofrenia,
pg. 281). Por tanto, hay que guardar una especial precaucin con el fin de no aplicar demasiado
ampliamente el diagnstico de trastorno deteriorante simple.
731
Caractersticas diagnsticas
Las caractersticas esenciales de este trastorno consisten en la presencia de sntomas del tipo
de estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad, labilidad emocional y prdida del inters
por cualquier actividad. Estos sntomas han venido apareciendo regularmente durante la ltima semana de la fase ltea de la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Los sntomas empiezan a remitir durante los primeros das de la menstruacin (inicio de la fase folicular) y han desaparecido siempre en el transcurso de la semana posterior a la hemorragia menstrual.
Se requiere la presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas la mayor parte del tiempo durante la ltima semana de la fase ltea, teniendo en cuenta que uno de los sntomas ha de ser
alguno de los cuatro primeros: 1) tristeza, desesperanza o autodesaprobacin; 2) tensin, ansiedad
o impaciencia; 3) estado de nimo marcadamente lbil, al que se aade llanto frecuente; 4) irritabilidad o enfado persistentes y aumento de los conflictos interpersonales; 5) prdida de inters por
las actividades habituales, a lo que puede asociarse un cierto distanciamiento en las relaciones sociales; 6) dificultad para concentrarse; 7) sensacin de fatiga, letargia o falta de energa; 8) cambios acusados del apetito, que a veces pueden acompaarse de atracones o antojos por una determinada comida; 9) hipersomnia o insomnio; 10) sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de
control, y 11) sntomas fsicos como hipersensibilidad o crecimiento mamario, dolores de cabeza
o sensacin de hinchazn o ganancia de peso, con dificultad para ajustarse la ropa, el calzado o
los anillos. Tambin pueden aparecer dolores articulares o musculares, y paralelamente a este cuadro sintomtico, pueden aparecer ideas de suicidio.
Todos estos sntomas deben haberse producido la mayora de los meses del ltimo ao, y es
definitoria su completa desaparicin poco despus del inicio de la menstruacin. El patrn ms tpico parece ser el que se caracteriza por la aparicin de los sntomas en la semana que antecede a
732
la menstruacin y su completa desaparicin al segundo da de iniciarse sta. De forma atpica, algunas mujeres tambin presentan sntomas en los das prximos a la ovulacin; por tanto, el pequeo porcentaje de mujeres con ciclos menstruales ms cortos puede que slo se libere del cuadro sintomtico 1 semana al mes.
Tpicamente, la gravedad de estos sntomas acostumbra a ser similar a la del episodio depresivo mayor (no as su duracin), y es necesario que en la semana precedente al inicio de la menstruacin haya una evidente afectacin de las relaciones sociales y laborales. Este deterioro del
comportamiento social puede traducirse en discusiones conyugales y conflictos con la familia y
los amigos. Es fundamental no confundir los problemas conyugales o laborales de siempre con
aquellos que slo aparecen en los das previos a la menstruacin. Existe un enorme contraste entre el estado de nimo deprimido y la dificultad para realizar cualquier actividad en esos das premenstruales y el humor y la capacidad que caracterizan a la persona el resto del mes. Estos sntomas pueden aadirse a cualquier otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno
de ansiedad, trastorno distmico o trastorno de la personalidad, pero no constituyen una mera exacerbacin de ellos. La presencia de un cuadro sintomtico cclico debe confirmarse mediante tcnicas de cuantificacin prospectiva de los sntomas diarios durante al menos 2 meses consecutivos. Esta cuantificacin diaria debe ser efectuada por la propia paciente o por quienes conviven
con ella. Es importante que estos registros se lleven al da y no de forma retrospectiva, basndose en el simple recuerdo.
Sntomas asociados
Las mujeres que han padecido de forma recidivante un trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I o II, o bien aquellas que cuentan con antecedentes familiares de dichos trastornos
tienen un riesgo superior de presentar alteraciones que cumplan los criterios de investigacin para
el trastorno disfrico premenstrual. De forma similar, las mujeres que presentaron en el perodo
posparto episodios graves de tipo psictico, manaco o depresivo mayor son ms propensas a presentar graves cambios disfricos del estado de nimo de carcter premenstrual. Es frecuente tambin encontrar antecedentes de trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Aunque son raros,
tambin se han descrito delirios y alucinaciones de aparicin en la ltima semana de la fase ltea
del ciclo menstrual.
Si bien las mujeres que presentan simultneamente dismenorrea (hemorragias dolorosas) y
trastorno disfrico premenstrual solicitan ms ayuda teraputica que las que padecen uno solo de
los trastornos, estas ltimas representan la gran mayora. Una gran variedad de enfermedades mdicas pueden agravarse durante la fase ltea o premenstrual (p. ej., migraa, asma, alergias y epilepsia). Por el momento no existen pruebas especficas de laboratorio que permitan diagnosticar
con seguridad este trastorno. Sin embargo, tal y como revelan diversos estudios preliminares, en
los grupos de mujeres que cumplen los criterios de investigacin para este trastorno se han detectado alteraciones de algunas pruebas analticas (p. ej., ritmos de secrecin de serotonina y melatonina, hallazgos EEG del sueo) con respecto a grupos de control.
Se estima que al menos un 75 % de las mujeres describe cambios premenstruales menores o
aislados. Estudios todava limitados sugieren que la incidencia del sndrome premenstrual (definido de forma desigual) es del 20-50 % y que entre un 3 y un 5 % de las mujeres experimenta
sntomas que cumplen los criterios de investigacin para el trastorno disfrico premenstrual. Hay
muy pocos estudios sistemticos sobre el curso y la estabilidad de este trastorno. Los sntomas premenstruales pueden iniciarse a cualquier edad despus de la menarquia, si bien el inicio suele situarse en la segunda o tercera dcadas de la vida. Las mujeres que solicitan ayuda teraputica suelen rondar los 30 aos. La menopausia acostumbra a poner fin al trastorno. Aunque los sntomas no
aparecen todos los meses, s lo hacen en la mayora de ellos. En algunos meses los sntomas pue-
733
den ser ms acusados. Las mujeres suelen declarar que los sntomas empeoran a medida que pasan los aos, para finalmente remitir con la llegada de la menopausia.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV las mujeres que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno depresivo no especificado.
Los cambios transitorios del estado de nimo que muchas mujeres experimentan coincidiendo
con la menstruacin no deben considerarse trastorno mental. Slo se contemplar el diagnstico
de trastorno disfrico premenstrual si los sntomas interfieren marcadamente en el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitacin de actividades sociales, disminucin de la productividad y eficiencia en el mbito laboral o escolar). El
trastorno disfrico premenstrual puede diferenciarse del sndrome premenstrual mediante tcnicas de valoracin diaria y prospectiva de los sntomas y la aplicacin estricta de los criterios de
investigacin expuestos ms adelante. En definitiva, la diferencia entre uno y otro puede establecerse en base a un patrn sintomtico caracterstico, su gravedad y el deterioro que provoca.
El trastorno disfrico premenstrual debe diferenciarse tambin de la exacerbacin premenstrual de un trastorno mental (p. ej., trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, bulimia nerviosa, trastornos por consumo de sustancias, y trastornos de la
personalidad). Sin embargo, en estas alteraciones (que son mucho ms frecuentes que el trastorno
disfrico premenstrual), si bien existe un agravamiento premenstrual de los sntomas, stos persisten a lo largo del mes. Aunque el diagnstico no debe establecerse en mujeres que slo experimentan exacerbaciones premenstruales de otro trastorno mental, a veces deben diagnosticarse ambos si la mujer experimenta sntomas y cambios del nivel de actividad que son caractersticos del
trastorno disfrico premenstrual y que se diferencian claramente del cuadro que caracteriza el trastorno mental subyacente.
Las mujeres que padecen una enfermedad mdica pueden manifestar sntomas de disforia y
fatiga que se exacerban durante el perodo menstrual. Como ejemplos de tales enfermedades cabe
mencionar trastornos comiciales, enfermedades del tiroides u otras endocrinopatas, cncer, lupus
eritematoso sistmico, ciertas anemias, endometriosis y algunas infecciones. Estas enfermedades
mdicas se diferencian del trastorno disfrico premenstrual mediante la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio.
734
Nota: En las mujeres frtiles la fase ltea corresponde al perodo de tiempo comprendido entre la ovulacin
y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (p. ej.,
las que han sido histerectomizadas), la determinacin de las fases ltea y folicular puede requerir la cuantificacin analtica de las hormonas reproductoras circulantes.
B. Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (p. ej., evitacin de actividades sociales, disminucin de la productividad y eficiencia en el mbito laboral o acadmico).
C. La alteracin no representa una simple exacerbacin de sntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distmico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el trastorno disfrico
premenstrual se aade tambin a cualquiera de estos trastornos).
D. Los Criterios A, B y C deben ser corroborados por tcnicas de valoracin diaria
y prospectiva de los sntomas en al menos dos ciclos sintomticos consecutivos.
(El diagnstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmacin.)
735
matorias adicionales antes de incorporar este nuevo Criterio B a la definicin oficial del trastorno
distmico.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de uno o ms episodios de sntomas
depresivos con una duracin idntica a los de la depresin mayor, pero con menos sntomas y un
menor deterioro global. Un episodio de estas caractersticas comporta un estado de nimo triste
o deprimido, o una prdida del inters o del placer ante prcticamente cualquier actividad. En
definitiva, debe haber ms de dos sntomas adicionales, pero menos de cinco. Para una descripcin ms detallada del cuadro sintomtico caracterstico, consltese el texto del episodio depresivo mayor (pg. 326). En el inicio del episodio los sntomas son de nueva aparicin o representan
un claro empeoramiento respecto al estado previo del individuo. En el transcurso del episodio estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos el rendimiento diario es casi
normal, si bien esto se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo.
Hay varios trastornos que excluyen el diagnstico de trastorno depresivo menor. Nunca debe
haber habido un episodio depresivo mayor, manaco, mixto o hipomanaco, ni tampoco deben
cumplirse los criterios diagnsticos para el trastorno distmico o ciclotmico. Las alteraciones del
estado de nimo tampoco deben aparecer exclusivamente durante una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especificado.
Sntomas asociados
La prevalencia de este trastorno, tal y como aqu se define, todava no est clara, pero ste podra ser relativamente frecuente, en especial en los centros de asistencia primaria y en los ambu-
736
latorios de salud mental. Distintas enfermedades mdicas (p. ej., accidente vascular cerebral, cncer y diabetes) parecen asociarse al trastorno depresivo menor. Los estudios en familias indican
una mayor prevalencia de este cuadro en los parientes de los probandos con trastorno depresivo
mayor.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido si adems los sntomas depresivos responden a un estresante psicosocial; en caso contrario, el diagnstico apropiado ser trastorno depresivo no especificado.
El episodio depresivo menor se diferencia del episodio depresivo mayor por el nmero de
sntomas (dos a cuatro para el primero y un mnimo de cinco para el segundo). El trastorno que
aqu se propone se considera una variante residual y no debe establecerse su diagnstico si hay antecedentes de episodio depresivo mayor, episodio manaco, episodio mixto o episodio hipomanaco, o si el cuadro cumple los criterios para el trastorno distmico o ciclotmico. Los sntomas que cumplen los criterios de investigacin para el trastorno depresivo menor pueden ser difciles de diferenciar de los perodos de tristeza que caracterizan la vida diaria de un individuo
normal. Pero en el trastorno depresivo menor es necesario que los sntomas estn presentes la mayor parte del da de casi todos los das durante al menos 2 semanas. Adems, estos sntomas depresivos deben producir malestar clnicamente significativo. Por otra parte, los sntomas depresivos que aparecen como respuesta a la prdida de un ser querido constituyen el denominado duelo (a no ser que se cumplan los criterios diagnsticos para un episodio depresivo mayor; v. pgina 326). El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia del trastorno
depresivo menor en el hecho de que los sntomas depresivos vienen motivados por los efectos fisiolgicos directos de una droga (p. ej., alcohol o cocana) o por los efectos secundarios de un medicamento (p. ej., esteroides) (v. pg. 379). Los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica se diferencian del trastorno depresivo menor en el hecho de ser secundarios a
los efectos fisiolgicos directos de la enfermedad subyacente (p. ej., hipotiroidismo) (v. pg. 375).
Puesto que los sntomas depresivos son frecuentes en los trastornos psicticos, no deben considerarse aisladamente si slo aparecen durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
La relacin entre el trastorno depresivo menor, otros trastornos propuestos en este apndice (p. ej.,
trastorno depresivo breve recidivante, trastorno depresivo de la personalidad y trastorno mixto ansioso-depresivo) y otros trastornos de la personalidad todava no est clara, pero es probable que
puedan solaparse ampliamente entre ellos.
(a) estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da, como
lo describe el propio individuo (p. ej., se siente triste o vaco) o como
lo describen los dems (p. ej., siempre parece estar llorando) Nota: En
los nios o adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
(b) acusada disminucin del inters o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da y casi todos los das (tal como lo indica el propio individuo o quienes le rodean)
(c) prdida de peso significativa en ausencia de un rgimen de adelgazamiento o ganancia de peso (p. ej., una variacin en 1 mes de ms del
5 % del peso corporal), o aumento o disminucin del apetito casi cada
da. Nota: En los nios hay que considerar la falta de ganancia de peso
que se esperaba de acuerdo con su crecimiento
(d) insomnio o hipersomnia casi cada da
(e) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (objetivables
por otros y no una mera sensacin subjetiva de intranquilidad o enlentecimiento por parte del individuo)
(f) fatiga o falta de energa casi cada da
(g) sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o de culpa (que
pueden revestir carcter delirante) casi cada da (no una mera sensacin de autodesaprobacin o de culpa por estar enfermo)
(h) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin,
casi cada da (tanto si la refiere el propio individuo como si la describen los dems)
(i) ideas recurrentes de muerte (no el simple miedo a morir), ideas recurrentes de suicidio sin un plan especfico o bien intento de suicidio o
plan especfico para llevarlo a cabo
(2) los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
(3) los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., droga, frmaco) o de una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo)
(4) los sntomas no se explican mejor por la existencia de un sentimiento de
duelo (p. ej., reaccin normal ante la muerte de un ser querido)
B. Nunca ha habido un episodio depresivo mayor (v. pg. 333) y no se cumplen los
criterios diagnsticos para el trastorno distmico.
C. Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (v. pgina 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344) y no se cumplen los criterios
diagnsticos para el trastorno ciclotmico. Nota: No debe excluirse el diagnstico de trastorno depresivo menor si todos los episodios manacos, mixtos o hipomanacos estn producidos por sustancias o tratamientos.
D. Las alteraciones del estado de nimo no aparecen exclusivamente durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
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Sntomas asociados
El patrn de evolucin y comorbilidad parece ser similar al del trastorno depresivo mayor. Los
trastornos relacionados con sustancias y los trastornos de ansiedad pueden asociarse a cualquiera
de estos episodios, que, por otra parte, pueden seguir una cadencia estacional. La duracin requerida para efectuar el diagnstico, que es 1 ao, representa segn diversos estudios a un 7 % de los
individuos (si bien, en general, este dato se asocia a la presencia de otros trastornos mentales). Varones y mujeres parecen igualmente propensos a padecer episodios depresivos breves recidivantes, y probablemente la edad de inicio ms caracterstica sea la adolescencia. Su complicacin ms
grave son los intentos de suicidio. Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno
depresivo breve recidivante presentan ms a menudo antecedentes de trastornos depresivos.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno depresivo no especificado.
El episodio depresivo breve recidivante se diferencia del episodio depresivo mayor por su
duracin (2-13 das para el trastorno que aqu se propone y 2 semanas o ms para el episodio depresivo mayor). El trastorno depresivo breve recidivante se considera una variante residual, y su
diagnstico no debe establecerse si hay antecedentes de episodio depresivo mayor, episodio manaco, episodio mixto o episodio hipomanaco, o bien si se cumplen los criterios diagnsticos
para el trastorno ciclotmico o el trastorno distmico. El trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia del trastorno que aqu se propone por el hecho de que los sntomas depresivos son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una droga (p. ej., alcohol o cocana) o a los efectos secundarios de un medicamento (p. ej., esteroides) (v. pg. 379). El trastor-
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no del estado de nimo debido a una enfermedad mdica se diferencia de esta alteracin en
que los sntomas depresivos se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo) (v. pg. 375). Debido a que los sntomas depresivos son unas caractersticas frecuentes de los trastornos psicticos, no se deben considerar aisladamente cuando aparezcan exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme,
un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
El trastorno depresivo breve recidivante comparte algunas caractersticas con el trastorno lmite
de la personalidad (p. ej., en ambos hay sntomas depresivos breves y episdicos, como son tristeza o ideas de suicidio). Cuando coincidan un trastorno de la personalidad y un trastorno depresivo breve recidivante, pueden diagnosticarse ambos (en este caso el trastorno depresivo breve recidivante se considera un trastorno depresivo no especificado). La relacin entre el trastorno depresivo breve recidivante y otros trastornos recogidos en este apndice (p. ej., trastorno depresivo
menor, trastorno depresivo de la personalidad y trastorno mixto ansioso-depresivo), as como con
otros trastornos de la personalidad, todava no est clara, pero es probable que puedan solaparse
ampliamente entre ellos.
E.
F.
Nunca ha habido un episodio depresivo mayor (v. pg. 333) y no se cumplen los
criterios diagnsticos para el trastorno distmico.
G. Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338), un episodio mixto (ver pgina 341) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344) y no se cumplen los criterios
diagnsticos para el trastorno ciclotmico. Nota: Esta exclusin no debe aplicarse si los episodios manaco, mixto o hipomanaco son inducidos por sustancias o
por un tratamiento.
H. La alteracin del estado de nimo no aparece exclusivamente durante una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
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Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno de ansiedad no especificado.
El trastorno de ansiedad relacionado con sustancias se diferencia del trastorno mixto ansioso-depresivo por el hecho de que los sntomas de disforia son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una droga (p. ej., alcohol o cocana) o por los efectos adversos de un medicamento (p. ej., esteroides) (v. pg. 451). De forma similar, los sntomas de disforia del trastorno
de ansiedad debido a una enfermedad mdica se deben a los efectos fisiolgicos directos de
la enfermedad mdica (p. ej., feocromocitoma, hipertiroidismo) (v. pg. 448). Los sntomas descritos en el trastorno mixto ansioso-depresivo son tambin una frecuente caracterstica de muchos trastornos mentales, por lo que no debe diagnosticarse aisladamente si puede atribuirse
mejor a otro trastorno mental. Tampoco debe diagnosticarse un trastorno mixto ansioso-depresivo si el individuo presenta en este momento o tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor,
trastorno distmico, trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada, o si actualmente padece cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo (se incluyen los que se
encuentren en remisin parcial). El trastorno mixto ansioso-depresivo tambin se diferencia del
trastorno no mental por el hecho de que los sntomas son de carcter persistente o recurrente y
provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
La relacin entre este trastorno y otras varias categoras propuestas que se incluyen en este
apndice (p. ej., trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante y trastorno depresivo de la personalidad), as como con otros trastornos de la personalidad, todava no est clara, aunque es probable que puedan solaparse entre ellos.
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(1) nunca se han cumplido los criterios diagnsticos para trastorno depresivo
mayor, trastorno distmico, trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada
(2) en el momento actual no se cumplen los criterios diagnsticos para cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de nimo (aunque se encuentren en remisin parcial)
(3) los sntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
742
carse mejor por la presencia de otro trastorno mental. El perpetrador induce o simula en la vctima un proceso patolgico y luego acompaa a sta al mdico negando todo conocimiento sobre
la etiologa del proceso. La mayor parte de las enfermedades inducidas o simuladas conciernen a
los aparatos digestivo y genitourinario y al sistema nervioso central; la simulacin de trastornos
mentales en la vctima es mucho menos frecuente. El tipo y la gravedad de los signos y sntomas
que presenta la vctima estn limitados exclusivamente por el grado de sofisticacin mdica y el
margen de accin de que disponga el perpetrador. Los casos clnicos suelen caracterizarse por un
curso atpico y unos resultados inconsistentes con el cuadro sintomtico pretendido por la vctima
y el perpetrador.
La vctima suele ser un nio en edad preescolar, aunque tambin pueden emplearse recin
nacidos, adolescentes y adultos. Cuando afecta a nios mayores, debe considerarse la posibilidad
de que vctima y perpetrador estn en realidad colaborando en la produccin de los signos y sntomas. El perpetrador ser diagnosticado de trastorno facticio por poderes. Para la vctima, puede
anotarse abuso fsico de menores (995.5) o abuso fsico de adultos (995.81). Si hay colaboracin
entre el presunto perpetrador y la vctima, esta ltima tambin puede recibir el diagnstico de trastorno facticio.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV el individuo (en este caso, el perpetrador) que cumple estos criterios de investigacin recibe el diagnstico de trastorno facticio no especificado.
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El trastorno facticio por poderes debe diferenciarse de una enfermedad mdica o un trastorno mental en un individuo que acude en busca de ayuda teraputica. El trastorno tambin debe
diferenciarse de los abusos fsicos o sexuales no relacionados con el propsito indirecto de asumir el papel de paciente. La simulacin se diferencia del trastorno facticio por poderes en el hecho de que la produccin de los sntomas est motivada por un incentivo externo, mientras que en
el trastorno facticio esto no es as. Los individuos simuladores tambin pueden solicitar el ingreso hospitalario para una persona que se halle a su cargo, si bien la produccin de sntomas responde al deseo de obtener algn tipo de compensacin.
Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de este trastorno consiste en un estado de trance involuntario que,
basndose en sus cnones culturales, el individuo no acepta y no considera una prctica normal relacionada con los colectivos culturales o religiosos de los que forma parte, y que provoca malestar clnicamente significativo o deterioro funcional global. Este trastorno no debe considerarse en
individuos que entran en un estado de trance o posesin por propia voluntad, que no provoca malestar clnico alguno y que se enmarca perfectamente en el contexto cultural y religioso. Estos estados voluntarios y no patolgicos son frecuentes y constituyen la gran mayora de los estados de
trance y posesin que se encuentran en diversas culturas. Sin embargo, algunos individuos que
entran en estados de trance o posesin acordes con su marco cultural presentan tambin sntomas
que provocan malestar clnicamente significativo y que podran corresponder al trastorno que aqu
se describe. Hay numerosos ejemplos locales y especficos de trastorno disociativo que muestran
una considerable variacin a travs de las distintas culturas, en especial en lo que hace referencia
a la naturaleza precisa del comportamiento expresado durante el estado de trance, la presencia o
ausencia de alteraciones sensoriales disociativas (p. ej., ceguera), la identidad asumida durante dichos estados y el grado de amnesia que sigue al episodio (para ejemplos, vase el glosario de sndromes dependientes de la cultura en el Apndice J, pg. 862).
En el estado de trance, la prdida de la identidad habitual no se asocia a la aparicin de identidades alternativas, y la actividad que se desarrolla durante aqul no suele ser de carcter complejo (p. ej., movimientos convulsivos, cadas, carreras). En el estado de posesin aparecen una (o
744
ms) identidades distintas y alternativas que se presentan con movimientos, recuerdos y actitudes
caractersticos, y con actividades que en este caso s muestran una cierta complejidad (p. ej., conversaciones coherentes, gestos caractersticos, expresiones faciales y verbalizaciones especficas
de agentes poseedores concretos, acordes con los cnones culturales del lugar). Generalmente, este
estado se sigue de una amnesia total o parcial, algo que no sucede con tanta frecuencia despus de
un estado de trance (aunque tampoco es raro que aparezca). La mayora de los individuos con el
trastorno que aqu se describe muestran caractersticas de un nico tipo de trance, si bien en algunos casos y a lo largo del tiempo existe una sintomatologa mixta o una fluctuacin entre distintos tipos de trance con arreglo a los cnones culturales locales.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno disociativo no especificado.
El diagnstico de trastorno disociativo de trance no debe establecerse si el estado de trance se
considera secundario a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (en cuyo caso
el diagnstico apropiado sera trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica,
v. pg. 179) o de una sustancia (en cuyo caso el diagnstico sera trastorno relacionado con sustancias no especificado).
Los sntomas del estado de trance (p. ej., audicin o visin de entes espirituales y hallarse controlado o influido por otros individuos) pueden confundirse con las alucinaciones y los delirios de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos o un trastorno psictico
breve. Los estados de trance tambin pueden diferenciarse con arreglo a su congruencia cultural, su
breve duracin y la ausencia de sntomas caractersticos de estos trastornos que se acaban de citar.
El trastorno de identidad disociativo se diferencia de los sntomas tpicos de los estados de
trance y posesin por el hecho de que en estos ltimos los individuos describen de forma caracterstica espritus o entidades externas que han invadido sus cuerpos para dominarlos.
El diagnstico de trastorno disociativo de trance no debe establecerse en los individuos que
entran en un estado de trance o posesin por propia voluntad en el contexto de una prctica cultural o religiosa y que no experimentan malestar clnicamente significativo o afectacin global.
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C. El estado de trance o posesin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El estado de trance o posesin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psictico (se incluye el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos y el trastorno psictico breve) o de un trastorno de identidad disociativo,
y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica.
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sico excesivo). Las caractersticas del atracn se describen en el apartado dedicado a la bulimia
nerviosa (pg. 559). Entre las pruebas que demuestran una falta de control sobre la alimentacin
cabe citar el comer muy deprisa, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, ingesta de grandes cantidades de comida en ausencia de hambre y sentirse disgustado, culpable o deprimido tras
uno de estos episodios. Para establecer el diagnstico de trastorno compulsivo es necesario que los
atracones provoquen malestar clnicamente significativo, que debe incluir insatisfaccin durante y
despus de cada episodio y preocupacin sobre los efectos a largo plazo que dichos atracones pueden tener sobre el peso y la imagen corporal.
La frecuencia de los atracones debe ser, como media, de al menos 2 das por semana durante
un perodo mnimo de 6 meses. La duracin del atracn puede variar enormemente, y a muchos individuos les cuesta diferenciar los autnticos atracones de episodios menos importantes. Sin embargo, a menudo les es fcil recordar haber realizado un atracn en un da y un momento determinados. Por tanto, se recomienda enfocar el interrogatorio sobre el nmero de das en que tienen
lugar estos episodiso ms que en el nmero de episodios, como se hace en el diagnstico de bulimina nerviosa. Investigaciones futuras acabarn de definir esta cuestin.
Los sntomas no aparecen exclusivamente durante una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Adems, si bien en ocasiones el individuo lleva a cabo estrategias compensatorias (p. ej.,
purgas, abstencin de comer o ejercicio fsico excesivo), stas no constituyen una prctica habitual para contrarrestar los efectos de los atracones. Los trabajos de investigacin realizados hasta
la fecha no se han puesto de acuerdo en el modo de definir el empleo habitual de estrategias compensatorias. Algunos estudios definen el trmino habitual del mismo modo que en la bulimina
nerviosa, es decir, dos episodios por semana, y consideran que los individuos que practican estos
comportamientos menos de dos veces por semana (pero s una vez por semana) deben recibir el
diagnstico de trastorno compulsivo. Otros estudios excluyen a los sujetos que confiesan haber recurrido al menos a una de aquellas estrategias durante el episodio. Investigaciones futuras acabarn de definir igualmente este punto.
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lencia de trastorno depresivo mayor, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la personalidad.
En muestras obtenidas en programas de adelgazamiento, la prevalencia global oscila aproximadamente entre el 15 y el 50 % (con una media del 30 %), siendo 1,5 veces ms frecuente en
mujeres que en varones. En muestras obtenidas de individuos no ingresados se ha descrito una prevalencia del 0,7-4 %. La edad de inicio de este trastorno se sita tpicamente al final de la adolescencia o principios de la tercera dcada de la vida, y a menudo aparece inmediatamente despus de una prdida de peso significativa lograda tras una dieta. Entre los individuos que solicitan tratamiento, el curso parece ser de carcter crnico.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno de la conducta alimentaria no especificado.
A diferencia de la bulimia nerviosa, en la que se emplean estrategias compensatorias inadecuadas para contrarrestar los efectos nocivos de los atracones, en el trastorno que aqu se describe no es frecuente el empleo de tales estrategias. En el trastorno depresivo mayor son frecuentes los episodios de sobreingesta, que generalmente no suelen llegar a atracones. Los atracones
como trastorno aislado slo deben diagnosticarse cuando el individuo manifiesta que, durante los
episodios de sobreingesta, experimenta una sensacin subjetiva de prdida del control acompaada de tres de los sntomas recogidos en el Criterio B. Muchos individuos sienten malestar a causa de episodios de sobreingesta que no son propiamente atracones.
(1) ingesta, en un corto perodo de tiempo (p. ej., en 2 horas), de una cantidad
de comida definitivamente superior a la que la mayora de gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares
(2) sensacin de prdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej.,
sensacin de que uno no puede parar de comer o controlar qu o cunto est
comiendo)
B. Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) de los siguientes sntomas:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
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E.
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al contrario, el trastorno depresivo mayor puede incidir ms frecuentemente en familiares de individuos que padecen un trastorno depresivo de la personalidad y no un trastorno depresivo mayor.
Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplen estos criterios de investigacin reciben el diagnstico de trastorno de la personalidad no especificado.
Existe controversia acerca de la utilidad de diferenciar el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno distmico. Como hecho distintivo, cabe decir que los criterios de investigacin
para el trastorno depresivo de la personalidad hacen ms hincapi en los rasgos cognoscitivos, interpersonales e intrapsquicos de la personalidad. El diagnstico de este trastorno no debe considerarse si los sntomas se explican mejor por la presencia de un trastorno distmico o si slo aparecen coincidiendo con episodios depresivos mayores. El trastorno depresivo de la personalidad
se diferencia de los rasgos depresivos normales (p. ej., infelicidad, pesimismo, autocrtica e inclinacin a sentirse culpable) en el hecho de que el cuadro sintomtico es de carcter permanente y
provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social o laboral. La relacin entre este trastorno y otros que se describen en este apndice (p. ej., trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recidivante y trastorno mixto ansioso-depresivo), as como con otros trastornos de
la personalidad, todava no est clara, pero es probable que puedan solaparse entre ellos.
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Diagnstico diferencial
En el DSM-IV los individuos que cumplan estos criterios de investigacin sern diagnosticados de trastorno de la personalidad no especificado.
En el trastorno negativista desafiante existe un patrn similar de actitudes de oposicin y
problemas con las figuras de autoridad, si bien suele diagnosticarse en nios y el trastorno pasivo-agresivo slo debe diagnosticarse en adultos. No se ha de establecer el diagnstico de trastorno pasivo-agresivo de la personalidad si los sntomas se explican mejor por la presencia de un
trastorno distmico o si slo aparecen en el transcurso de episodios depresivos mayores. Es fre-
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cuente encontrar comportamientos de tipo pasivo-agresivo en la vida diaria de las personas normales,
sobre todo en las situaciones que se prestan a autoritarismos (p. ej., el trabajo, el ejrcito, la crcel), y
donde no suelen tener cabida formas de asertividad alternativas. Slo cuando estos rasgos de personalidad pasivo-agresivos se muestran inflexibles y desadaptativos y provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro global de la actividad del individuo, constituyen propiamente un trastorno.
B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno
distmico.
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cado para los casos que no cumplan los criterios para ninguno de los trastornos especficos que se
acaban de mencionar. Entre estos trastornos inclasificables se incluyen trastornos motores (p. ej.,
parkinsonismo, acatisia aguda) inducidos por frmacos no neurolpticos (p. ej., inhibidores de la
recaptacin de la serotonina).
El trmino neurolptico aparece repetidamente en este manual para hacer referencia a los
frmacos con propiedades antagonistas de la dopamina. Entre ellos se incluyen agentes antipsicticos clsicos (p. ej., clorpromacina, haloperidol, flufenacina), agentes antipsicticos atpicos (p. ej., clozapina), algunos frmacos bloqueadores de los receptores dopaminrgicos que se
emplean para el tratamiento de sntomas fsicos como las nuseas (p. ej., proclorperacina, prometacina, trimetobenzamida, metoclopramida) y la amoxapina, comercializada como antidepresivo.
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Diagnstico diferencial
Es importante realizar el diagnstico diferencial entre el parkinsonismo inducido por neurolpticos y otras causas de sntomas parkinsonianos en individuos que siguen igualmente un tratamiento farmacolgico de estas caractersticas. El parkinsonismo inducido por neurolpticos
debe diferenciarse de los sntomas parkinsonianos debidos a otras sustancias o medicamentos o bien debidos a enfermedades neurolgicas o mdicas (p. ej., enfermedad de Parkinson,
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enfermedad de Wilson). Los hallazgos de laboratorio pueden resultar tiles para establecer otras
causas que justifiquen el cuadro sintomtico (p. ej., screening positivo de metales pesados en la
orina, calcificacin de los ganglios basales como reflejo de una hipercalcemia, disminucin de la
ceruloplasmina srica en la enfermedad de Wilson). El temblor del parkinsonismo inducido por
neurolpticos debe diferenciarse a su vez de temblores secundarios a otras causas de parkinsonismo, del temblor familiar, del temblor no inducido por neurolpticos, y del temblor asociado al
sndrome de abstinencia de cualquier sustancia. Los temblores no parkinsonianos tienden a ser
ms finos (es decir, menor amplitud) y ms rpidos (10 ciclos/seg) y a empeorar con la actividad
(p. ej., cuando el individuo alarga la mano para coger un vaso). El temblor asociado al sndrome de abstinencia se acompaa frecuentemente de hiperreflexia y signos vegetativos. El temblor de las enfermedades cerebelosas tambin empeora con la actividad y puede ir asociado a
nistagmo, ataxia o habla escandida. Los movimientos coreicos que se observan en la discinesia
tarda inducida por neurolpticos pueden imitar el temblor parkinsoniano; este ltimo, sin embargo, se distingue por su ritmo continuo y regular. Los accidentes vasculares cerebrales y
otras lesiones focales del sistema nervioso central pueden producir signos neurolgicos focales o parlisis flccida o espstica. Sin embargo, en el parkinsonismo inducido por neurolpticos
la fuerza muscular es normal en un principio, ya que los msculos no empiezan a fatigarse hasta al cabo de un rato de iniciado el movimiento. La rigidez parkinsoniana debe igualmente diferenciarse del fenmeno de mano en garra que se objetiva en lesiones piramidales o en comportamientos de oposicin.
Hay datos indicadores de que los sntomas parkinsonianos no se deben a un tratamiento neurolptico. Entre stos cabe citar antecedentes de patologa neurolgica congnita, parkinsonismo
rpidamente progresivo no explicable por cambios psicofarmacolgicos recientes, presencia de
signos neurolgicos focales no extrapiramidales (p. ej., signos de liberacin frontal, alteracin de
los pares craneales o signo de Babinski) y signos o sntomas parkinsonianos que no ceden a los 3
meses de haber interrumpido el tratamiento neurolptico (o 1 ao despus si el frmaco era administrado en forma dept). En el sndrome neurolptico maligno existe tanto acinesia como rigidez, si bien cabe detectar otros hallazgos fsicos y analticos (p. ej., fiebre, aumento de los niveles
sricos de creatinfosfocinasa [CPK]).
El diagnstico diferencial entre los sntomas de un trastorno mental primario y las alteraciones comportamentales del parkinsonismo inducido por neurolpticos puede revestir cierta dificultad. A menudo hay que recurrir a mltiples fuentes de informacin (p. ej., exploraciones fsicas, antecedentes farmacolgicos, sntomas mentales). A veces el diagnstico de parkinsonismo inducido por neurolpticos se har provisionalmente, a expensas de una posible
confirmacin mediante la reduccin (o interrupcin) de las dosis del frmaco neurolptico que
se sospeche culpable, o bien con la prescripcin de un tratamiento anticolinrgico. La acinesia
inducida por neurolpticos y el trastorno depresivo mayor comparten gran nmero de sntomas. En este ltimo son ms frecuentes los signos vegetativos (p. ej., despertar precoz), desesperanza e indefensin, mientras que la apata es ms caracterstica de la acinesia. La catatona
asociada a la esquizofrenia, tipo catatnico, o a los trastornos del estado de nimo con sntomas catatnicos puede ser particularmente difcil de diferenciar de la acinesia grave. La distincin entre los sntomas negativos de la esquizofrenia y la acinesia entraa asimismo cierta
complejidad. Por otra parte, la rigidez tambin puede asociarse a trastornos psicticos, delirium, demencia, trastornos de ansiedad y trastorno de conversin. La resistencia a la movilizacin pasiva constituye una caracterstica prcticamente constante de los distintos tipos de
rigidez parkinsoniana, y su presencia es incompatible con la rigidez debida a trastornos mentales o a otras enfermedades neurolgicas. Adems, los individuos con rigidez parkinsoniana suelen presentar paralelamente una constelacin de signos y sntomas, en la que se incluyen marcha y expresin facial caractersticas, sialorrea, disminucin del parpadeo y otros aspectos inherentes a la bradicinesia.
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sin al coma, mutismo, taquicardia, tensin arterial elevada o fluctuante, leucocitosis y hallazgos analticos indicadores de lesin muscular (p. ej., elevacin de los niveles de creatinfosfocinasa [CPK]). Estos sntomas no se deben a otra sustancia (p. ej., fenciclidina) o a enfermedades neurolgicas o mdicas (p. ej., encefalitis vrica) y no se explican mejor por la presencia de un trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo con sntomas catatnicos).
Acompaando a este cuadro sintomtico pueden aparecer agitacin o reacciones distnicas
agudas.
El aumento de la temperatura corporal oscila entre elevaciones leves (p. ej., 37,2-37,8 oC)
e hipertermia marcada (p. ej., 41 oC). La fiebre como signo secundario a enfermedades mdicas (p. ej., infecciones) debe descartarse siempre ante cualquier aumento de la temperatura; sin
embargo, los individuos con sndrome neurolptico maligno suelen presentar otros procesos
capaces de agravar una temperatura de por s ya elevada. Los niveles de CPK son tpicamente
altos y van desde ascensos despreciables hasta niveles extremadamente altos (superando las
16.000 U). Es necesario recordar que elevaciones leves o moderadas de los niveles de CPK se
detectan igualmente en lesiones musculares debidas a distintas causas, como son inyecciones intramusculares o toma de compuestos astringentes, y que tambin est demostrado su aumento
en individuos con trastornos psicticos agudos. Los leucocitos suelen mostrar asimismo elevaciones de sus niveles sricos, habitualmente entre 10.000 y 20.000 clulas. En los casos ms
graves puede aparecer mioglobinuria, que debe hacer sospechar un probable inicio de insuficiencia renal.
Las formas de presentacin y el curso del sndrome neurolptico maligno son bastante variables. Puede tener una evolucin maligna y potencialmente fatal o bien un curso relativamente benigno y autolimitado. A menudo no existe forma de predecir su pronstico. El sndrome neurolptico maligno acostumbra a aparecer en las primeras 4 semanas de tratamiento neurolptico; dos
terceras partes lo hacen durante la primera semana. Sin embargo, algunos individuos presentan un
sndrome neurolptico maligno despus de tomar la misma dosis de frmaco durante muchos meses. Tras interrumpir el tratamiento neurolptico, el cuadro suele resolverse en una media de 2 semanas para los frmacos dept, si bien hay casos que superan ampliamente estos valores de referencia. En la mayora de los sujetos, y con el tiempo, los sntomas desaparecen de forma total.
Las tasas de mortalidad recogidas en la literatura oscilan entre el 10 y el 20 %, si bien estas cifras
pueden ser artificialmente altas como resultado de un sesgo de la informacin. A medida que los
mdicos han afinado en su diagnstico, los ndices de mortalidad han disminuido sensiblemente.
Tambin hay algunos trabajos que hablan de secuelas neurolgicas.
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ms frecuente en varones que en mujeres, y, aunque aparece a cualquier edad, casi siempre se observa en adultos. Las discrepancias existentes en estas cifras de prevalencia podran explicarse por
una falta de consistencia en la propia definicin de la casustica, el modo de prescribir los neurolpticos, el diseo de los estudios y los datos demogrficos de la poblacin estudiada. El sndrome neurolptico maligno podra ser ms frecuente cuando se emplean frmacos muy potentes.
Tras padecer el trastorno, estos individuso suelen mostrarse ms reacios a retomar el tratamiento
neurolptico, y, aunque muchos de ellos no vuelven a recaer pese a tomar el frmaco de nuevo,
algunos lo hacen, sobre todo cuando esta toma se reinicia inmediatamente despus de haber remitido el sndrome neurolptico maligno.
Diagnstico diferencial
El sndrome neurolptico maligno debe diferenciarse de los sntomas debidos a una enfermedad neurolgica o mdica. Deben excluirse los ascensos de temperatura debidos a una enfermedad mdica (p. ej., infeccin viral). Cuando la hipertermia es intensa, es probable que se trate de
un sndrome neurolptico maligno, especialmente si no puede identificarse enfermedad mdica alguna. Adems, en el sndrome neurolptico maligno tambin hay otros sntomas caractersticos
(p. ej., rigidez muscular intensa). Entre las enfermedades mdicas que simulan un sndrome neurolptico maligno se incluyen infecciones del sistema nervioso central, status epilepticus, lesiones
cerebrales subcorticales (p. ej., accidente vascular cerebral, traumatismos craneoenceflicos, neoplasias) y enfermedades sistmicas (p. ej., porfiria aguda intermitente, ttanos). Los episodios de
insolacin simulan a veces un sndrome neurolptico maligno, aunque en general pueden diferenciarse, ya que se acompaan de piel caliente y seca (y no diaforesis), hipotensin (y no tensin arterial elevada o rpidamente fluctuante) y flaccidez muscular (y no rigidez). La hipertermia maligna se caracteriza por fiebre muy elevada y rigidez, y habitualmente suele incidir en individuos
genticamente predispuestos que acaban de recibir anestsicos halogenados inhalados y relajantes
musculares que actan por mecanismo despolarizante. La hipertermia maligna suele iniciarse minutos despus de haber recibido estos frmacos anestsicos. Debido a que en el curso de un sndrome neurolptico maligno, o a consecuencia de l, pueden aparecer otras enfermedades mdicas, resulta de suma importancia determinar si la fiebre ha aparecido antes o como consecuencia
de que stas tuvieran lugar. El abandono sbito de un tratamiento antiparkinsoniano en un sujeto
con enfermedad de Parkinson o en tratamiento con agentes deplecionantes de los depsitos
de dopamina (p. ej., reserpina, tetrabenacina) puede precipitar una reaccin similar al sndrome
neurolptico maligno.
El sndrome neurolptico maligno debe distinguirse de otros sndromes parecidos secundarios a la toma de otros medicamentos psicotropos p. ej., inhibidores de la monoaminooxidasa, combinaciones de stos con agentes tricclicos, serotoninrgicos o meperidina, toxicidad
por litio, delirium atropnico, amfetaminas, fenfluramina, cocana y fenciclidina), que pueden
dar lugar a un cuadro de hipertermia, alteracin del estado mental y cambios de tipo vegetativo. En estos casos debe diagnosticarse trastorno motor inducido por medicamentos no especificado.
Los individuos con esquizofrenia o un episodio manaco que no se hallan en tratamiento con
neurolpticos presentan a veces estados catatnicos extremos (llamados catatona letal) que pueden simular un sndrome neurolptico maligno, toda vez que se observa la presencia de ascenso
trmico, alteraciones vegetativas y hallazgos analticos anormales. En los individuos que estn recibiendo medicacin neurolptica, para efectuar el diagnstico diferencial es importante tener en
cuenta si hay antecedentes de estados catatnicos extremos previos antes de tomar el frmaco. El
problema se complica todava ms por el hecho de que los agentes neurolpticos pueden agravar
por s mismos los sntomas de catatona letal.
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Diagnstico diferencial
Es importante realizar el diagnstico diferencial entre la distona aguda inducida por neurolpticos y otros procesos que pueden provocar reacciones distnicas en individuos tratados con estos frmacos. Hay que sospechar que los sntomas se deben a una enfermedad neurolgica o mdica ante un curso evolutivo caracterstico (p. ej., los sntomas preceden a la exposicin al frmaco neurolptico o bien progresan sin que haya tenido lugar cambio alguno en la prescripcin
del frmaco) y la presencia de signos neurolgicos focales. Las distonas focales o segmentarias
de aparicin espontnea se caracterizan por su persistencia durante das o semanas, con independencia de las pautas de medicacin que el paciente haya estado siguiendo. Otras enfermedades
neurolgicas (p. ej., epilepsia del lbulo temporal, infecciones vricas y bacterianas, traumatismos
o lesiones ocupantes de espacio del sistema nervioso central o perifrico) y endocrinolgicas
(p. ej., hipoparatiroidismo) pueden producir asimismo sntomas (p. ej., tetania) parecidos a los de la
distona aguda inducida por neurolpticos.
El sndrome neurolptico maligno tambin provoca distonas, pero se distingue por el hecho
de acompaarse de fiebre y rigidez generalizada. La distona aguda inducida por neurolpticos
debe diferenciarse de las reacciones distnicas debidas a medicamentos no neurolpticos
(p. ej., agentes anticomiciales como la fenitona y la carbamacepina). En estos casos el diagnstico
apropiado sera trastorno motor inducido por medicamentos no especificado.
La catatona asociada a trastorno del estado de nimo o a esquizofrenia se diferencia de
este trastorno gracias a la relacin temporal que se establece entre la aparicin de los sntomas y
la toma de neurolpticos (p. ej., reacciones distnicas que preceden a la toma del frmaco) y a su
respuesta al tratamiento farmacolgico (p. ej., no mejora tras disminuir las dosis de neurolptico
o al administrar anticolinrgicos). Adems, en la distona aguda inducida por neurolpticos los sntomas producen malestar en el individuo y motivan la consulta al especialista. En cambio, los sujetos con catatona se muestran tpicamente callados y retrados y en ningn caso manifiestan
preocupacin alguna por lo que les est sucediendo.
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casi siempre localizada en las piernas, as como disforia y ansiedad. Los sntomas aparecen tpicamente en las primeras 4 semanas de haber empezado a tomar o haber incrementado las dosis del
medicamento neurolptico y en otras ocasiones puede seguir a la reduccin de la toma de frmacos prescritos para tratar o prevenir sntomas extrapiramidales agudos (p. ej., anticolinrgicos). Estos sntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno mental (p. ej., esquizofrenia,
sndrome de abstinencia, agitacin en un episodio depresivo mayor o episodio manaco, hiperactividad en un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no se deben a los efectos de
un agente no neurolptico o a una enfermedad neurolgica o mdica (p. ej., enfermedad de Parkinson, anemia ferropnica).
Diagnstico diferencial
La acatisia aguda inducida por neurolpticos puede resultar clnicamente indistinguible de
otros sndromes de inquietud motora debidos a una enfermedad neurolgica o mdica, o a los efectos de agentes no neurolpticos, y a cuadros de agitacin que aparecen en el transcurso de trastornos mentales (p. ej., episodio manaco). La acatisia de la enfermedad de Parkinson y la de la
anemia ferropnica son fenomenolgicamente similares a la acatisia aguda inducida por neurolpticos. Efectuar el diagnstico diferencial entre estas entidades suele ser sencillo, ya que en esta ltima la aparicin de los sntomas suele seguir brusca e inmediatamente al inicio o al aumento de
la dosis de un tratamiento neurolptico.
Los frmacos antidepresivos del grupo de los inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina pueden dar lugar a un cuadro de acatisia de idnticas caractersticas fenomenolgicas a las de
la acatisia aguda inducida por neurolpticos. Cuando los sntomas se deben a la toma de agentes no
neurolpticos se debe efectuar el diagnstico de trastorno motor inducido por medicamentos no especificado, que tambin recoge entidades que se caracterizan por acatisia aguda acompaada de sntomas o signos, pero nunca ambos a la vez, o por acatisia que aparece de forma tarda en el curso del
tratamiento neurolptico (p. ej., 6 meses despus de haberlo iniciado o haber incrementado sus dosis). La discinesia tarda inducida por neurolpticos tambin suele acompaarse de un componente
de inquietud motora generalizada que puede coexistir con acatisia en un individuo bajo tratamiento
con neurolpticos. La acatisia aguda inducida por neurolpticos se diferencia de esta ltima entidad
por la propia naturaleza de los movimientos y su relacin con el inicio de la toma del frmaco. La
evolucin temporal de los sntomas, que depende de los cambios de la dosis del neurolptico, puede
ayudar a distinguir ambas entidades. Un incremento de la dosis de neurolptico exacerba habitualmente la acatisia, mientras que suele propiciar la desaparicin de la discinesia tarda.
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La acatisia aguda inducida por neurolpticos tambin debe diferenciarse de los sntomas que se
explican mejor por la presencia de un trastorno mental. En los episodios depresivos, episodios manacos, trastorno de ansiedad generalizada, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, demencia, delirium, intoxicacin por sustancias
(p. ej., por cocana) o abstinencia de sustancias (p. ej., de un opiceo) tambin puede aparecer agitacin,
cuya presentacin clnica suele ser difcil de diferenciar de la acatisia. Algunos de estos individuos son
capaces de diferenciar la acatisia de la ansiedad, la inquietud motora y la agitacin caractersticas de
un trastorno mental, ya que han padecido ambos trastornos y son conscientes de que las sensaciones
experimentadas en uno y otro caso son decididamente distintas. Entre otras pruebas a favor de que la
inquietud se explique mejor por la presencia de un trastorno mental cabe citar el hecho de que el inicio de los sntomas se produzca con anterioridad al inicio del tratamiento neurolptico, la ausencia de
un agravamiento de la inquietud motora al incrementar las dosis del frmaco y la falta de remisin de
los sntomas tras distintas intervenciones farmacolgicas (p. ej., no hay mejora al disminuir las dosis
del neurolptico o al iniciar un tratamiento especficamente dirigido a combatir la acatisia).
C. El inicio de los sntomas de los Criterios A y B tiene lugar en las primeras 4 semanas de haber iniciado o aumentado un tratamiento neurolptico, o bien de haber reducido la medicacin encaminada a tratar (o prevenir) sntomas extrapiramidales agudos (p. ej., agentes anticolinrgicos).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
mental (p. ej., esquizofrenia, abstinencia de una sustancia, agitacin en un episodio depresivo mayor o episodio manaco, hiperactividad en el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad). Entre las pruebas que confirman la asociacin de
los sntomas a un trastorno mental se incluyen las siguientes: los sntomas preceden a la exposicin al frmaco neurolptico, la inquietud motora no muestra un
empeoramiento al aumentar las dosis de neurolptico y no hay relacin temporal
con las intervenciones farmacolgicas (p. ej., no mejora despus de disminuir la
dosis del neurolptico o de administrar medicamentos para tratar la acatisia).
E.
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Sntomas asociados
Los sntomas de la discinesia tarda tienden a agravarse si se toman frmacos estimulantes, anticolinrgicos o se suspende el tratamiento neurolptico y pueden experimentar un empeoramiento transitorio coincidiendo con reacciones emocionales, estrs y movimientos voluntarios de zonas
del cuerpo no afectadas. En cambio, se observan mejoras transitorias mediante tcnicas de relajacin o bien efectuando movimientos voluntarios de las zonas afectadas del cuerpo. Durante el
sueo no suelen aparecer. La discinesia puede desaparecer, al menos temporalmente, al aumentar
las dosis de neurolpticos o de ansiolticos.
La prevalencia global del trastorno en individuos que reciben tratamiento neurolptico a largo
plazo oscila entre el 20 y el 30 %. La incidencia global entre los jvenes se sita entre el 3 y el
5 %/ao, mientras que en los ancianos el trastorno parece ser ms frecuente, ya que los estudios
de prevalencia indican un porcentaje de afectacin del 50 % y los de incidencia del 25-30 % despus de 1 ao de exposicin acumulada a los medicamentos neurolpticos. Las cifras de prevalencia tambin varan dependiendo de dnde se obtienen las muestras; en este sentido, puede comprobarse cmo el trastorno tiende a ser ms frecuente entre los pacientes ingresados (especialmente los que se encuentran en instituciones para enfermos crnicos). Varones y mujeres parecen
igualmente propensos a padecer el trastorno, si bien esta ltimas podran ostentar un mayor pro-
764
tagonismo en la tercera edad. Entre los factores de riesgo que se han sugerido para este trastorno
cabe citar trastornos del estado de nimo (sobre todo el trastorno depresivo mayor), enfermedades
neurolgicas, acumulacin de grandes cantidades de frmacos neurolpticos y desarrollo precoz de
efectos secundarios de tipo extrapiramidal. Las variaciones de las cifras de prevalencia podran estar motivadas por la propia definicin de la casustica, el modo de prescribir la medicacin neurolptica, el diseo del estudio y las caractersticas demogrficas de la poblacin estudiada.
El trastorno puede iniciarse a cualquier edad, y habitualmente lo hace de forma insidiosa. Al
principio los signos son de carcter mnimo o leve, por lo que suelen pasar desapercibidos, excepto para observadores muy perspicaces. En la mayora de los casos la discinesia tarda es poco
importante y slo constituye un problema de ndole esttica. Sin embargo, en los casos ms graves puede asociarse a complicaciones mdicas generales (p. ej., lceras en mejillas y lengua; prdida de piezas dentarias; macroglosia; dificultades para andar, tragar, o respirar; habla en susurros;
prdida de peso; depresin, e ideas de suicidio. Si el individuo afecto de discinesia tarda abandona el tratamiento neurolptico, en un tercio de los casos el cuadro desaparecer en el transcurso
de los primeros 3 meses y en ms del 50 % lo har a los 12-18 meses, si bien estos porcentajes
son inferiores en los ancianos. Cuando se somete a un control peridico a los sujetos que se hallan bajo tratamiento neurolptico, puede comprobarse que la discinesia tarda se comporta de forma estable en el tiempo aproximadamente en la mitad de los casos, empeora en una cuarta parte
y mejora en el resto de los individuos; las personas mayores tienen ms probabilidades de que su
discinesia tarda empeore o se generalice si persiste la toma de neurolpticos. Cuando se suspende el tratamiento, se estima que un 5-40 % de los casos remite y que este porcentaje aumenta hasta el 50-90 % si la discinesia tarda es de carcter leve.
Diagnstico diferencial
Los cuadros de discinesia que aparecen durante un tratamiento con neurolpticos pueden remitir si se suspende la administracin de estos frmacos. Si a pesar de ello los sntomas persisten
durante al menos 4 semanas, se trata de una discinesia tarda con toda seguridad. La discinesia tarda inducida por neurolpticos debe diferenciarse de otros procesos que pueden dar lugar asimismo a discinesia orofacial y corporal. Entre estas entidades cabe citar: enfermedad de Huntington; enfermedad de Wilson; corea (reumtica) de Sydenham; lupus eritematoso sistmico; tirotoxicosis; intoxicacin por metales pesados; dentaduras mal ajustadas; discinesia inducida
por otros frmacos como L-dopa, bromocriptina o amantadina, y las discinesias de aparicin
espontnea. Entre los factores que pueden ayudar a efectuar el diagnstico diferencial se incluyen
la aparicin de los sntomas antes de la exposicin al frmaco neurolptico y la presencia simultnea de otros signos neurolgicos focales. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la discinesia tarda inducida por neurolpticos puede coexistir con otros trastornos motores. Puesto que ms
de un 5 % de los individuos, porcentaje que tambin aumenta en la tercera edad, presenta un cuadro de discinesia tarda, a veces es difcil demostrar que los frmacos neurolpticos son responsables de la discinesia tarda. La discinesia tarda inducida por neurolpticos debe diferenciarse de
los sntomas debidos a un trastorno motor agudo inducido por neurolpticos (p. ej., distona aguda inducida por neurolpticos o acatisia aguda inducida por neurolpticos). La distona aguda inducida por neurolpticos aparece en los primeros 7 das de haber iniciado o incrementado un
tratamiento neurolptico (o bien de haber reducido las dosis de un frmaco especficamente encaminado a tratar los sntomas extrapiramidales agudos), mientras que la acatisia aguda inducida por
neurolpticos lo hace en las primeras 4 semanas de que esto suceda. La discinesia tarda inducida
por neurolpticos, por su parte, aparece durante la exposicin o al suspender el tratamiento neurolptico, si bien es necesario que el individuo haya estado tomando estos frmacos durante al menos 3 meses (o 1 mes en personas mayores).
765
F.
E.
766
Diagnstico diferencial
El temblor postural inducido por medicamentos debe diferenciarse de temblores preexistentes no debidos a los efectos de medicamentos. Entre los factores que colaboran a establecer que
se trata de un temblor preexistente se encuentra su relacin temporal con el inicio del tratamiento, la falta de correlacin con los niveles sricos del frmaco y la persistencia del sntoma a pesar
de haber abandonado la medicacin. Si se da el caso de un temblor preexistente y no inducido por
frmacos que empeora con una medicacin, este hecho no se considera motivo suficiente para calificarlo como temblor postural inducido por medicamentos, y el diagnstico correcto ser trastorno motor inducido por medicamentos no especificado. Los factores, ya mencionados antes,
que producen un empeoramiento del temblor postural inducido por medicamentos (p. ej., ansiedad, estrs, fatiga, hipoglucemia, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipotermia y abstinencia de alcohol) pueden provocar por s mismos otros tipos de temblor no relacionados con el tratamiento farmacolgico.
El diagnstico de temblor postural inducido por medicamentos no debe efectuarse si el temblor se explica mejor por la presencia de un parkinsonismo inducido por neurolpticos. El temblor postural inducido por medicamentos no suele aparecer en reposo y se intensifica notoriamente cuando la zona corporal afectada se pone en accin o se mantiene en una postura determinada. En cambio, el temblor del parkinsonismo inducido por neurolpticos suele mostrar una
menor frecuencia de oscilacin, empeora con el reposo, desaparece con los movimientos intencionados y suele acompaarse de otros sntomas caractersticos de este sndrome (p. ej., acatisia,
rigidez).
767
768
fensa del individuo en el perodo previo a la evaluacin. Los mecanismos de defensa especficos
reconocidos por el clnico deben recogerse en los distintos niveles de defensa.
Se expone en primer lugar el Eje de mecanismos de defensa para luego reproducir un ejemplo
de registro. El resto del apartado consiste en una lista de definiciones de los mecanismos de defensa especficos y las estrategias de afrontamiento.
afiliacin
altruismo
anticipacin
autoafirmacin
autoobservacin
sentido del humor
sublimacin
supresin
abstencin
aislamiento afectivo
desplazamiento
disociacin
formacin reactiva
intelectualizacin
represin
Nivel menor de distorsin de las imgenes. Este nivel se caracteriza por distorsiones de la
imagen de uno mismo o de los dems que pueden ser utilizadas para regular la autoestima. Ejemplos son:
devaluacin
idealizacin
omnipotencia
Nivel de encubrimiento. Este nivel permite mantener situaciones de estrs, impulsos, ideas,
afectos o responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin
ser atribuidos errneamente a causas externas. Ejemplos son:
negacin
proyeccin
racionalizacin
769
Nivel mayor de distorsin de las imgenes. Este nivel se caracteriza por una enorme distorsin o atribucin incorrecta de las imgenes de uno mismo o de los dems. Ejemplos son:
fantasa autista
identificacin proyectiva
polarizacin de la propia imagen o de la de los dems
Nivel de accin. Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a
amenazas de origen interno o externo mediante una accin o una retirada. Ejemplos son:
agresin pasiva
Comportamiento impulsivo (acting out)
quejas y rechazo de ayuda
retirada aptica
distorsin psictica
negacin psictica
proyeccin delirante
770
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Ejemplo
Eje I:
Eje I:
Eje II:
polarizacin
identificacin proyectiva
comportamiento impulsivo (acting out)
devaluacin
omnipotencia
negacin
proyeccin
771
Anticipacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo experimentando reacciones emocionales antes de que ambos se produzcan o bien
anticipando sus consecuencias, posibles acontecimientos futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas.
Autoafirmacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva
ni manipuladora.
Autoobservacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen
interno o externo reflexionando sobre sus propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y
comportamientos, y actuando de acuerdo con ellos.
Comportamiento impulsivo (acting out). El individuo se enfrenta a conflictos emocionales
y amenazas de origen interno o externo a travs de la accin ms que a travs de reflexiones o
sentimientos. Esta definicin es mucho ms amplia que el concepto original, que se limita a los
sentimientos o deseos transferenciales surgidos durante las sesiones de psicoterapia, ya que pretende incluir los comportamientos que emergen tanto dentro como fuera de la transferencia. El
concepto de acting-out defensivo no es sinnimo de mal comportamiento, ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales.
772
Desplazamiento. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo reconociendo o generalizando un sentimiento o una respuesta a un objeto hacia
otro habitualmente menos importante.
Devaluacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems.
Disociacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante una alteracin temporal de las funciones de integracin de la conciencia,
memoria, percepcin de uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor.
Fantasa autista. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo mediante fantasas excesivas que sustituyen la bsqueda de relaciones interpersonales, la accin ms eficaz o la resolucin de los problemas.
Formacin reactiva. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que
le resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos (este mecanismo de defensa suele actuar en simultaneidad con la represin).
Idealizacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems.
Identificacin proyectiva. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de
origen interno o externo atribuyendo incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables. A diferencia de la proyeccin simple, en este caso
el individuo no repudia totalmente lo que proyecta. Al contrario, el individuo es consciente de sus
afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlos reacciones justificables
frente a otras personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios sentimientos a otros, haciendo que sea difcil esclarecer quin hizo algo a quin en primer lugar.
Intelectualizacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen
interno o externo generalizando o implicndose en pensamientos excesivamente abstractos para
controlar o minimizar sentimientos que le causan malestar.
Negacin. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea
cuando hay una total afectacin de la capacidad para captar la realidad.
Omnipotencia. El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y
fuera superior a los dems.
Polarizacin El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo vindose a s mismo o a los dems como completamente buenos o malos, sin conseguir integrar en imgenes cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar simultneamente afectos ambivalentes, el individuo excluye de su conciencia
emocional una visin y unas expectativas equilibradas de s mismo y de los dems. A menudo, el
individuo idealiza y devala alternativamente a la misma persona o a s mismo: otorga cualidades
773
774
C.
En la mayora de los casos la EEGAR debe emplearse para efectuar una valoracin de los mecanismos de relacin en el momento actual (p. ej., en el momento de la evaluacin). En algunos
casos, la EEGAR puede emplearse asimismo para efectuar valoraciones referentes a otros perodos (p. ej., el nivel de relacin ptimo exhibido al menos durante 2 meses del pasado ao),
Nota: Cuando sea posible se utilizarn los cdigos intermedios especficos, es decir, 45, 68,
72. Si no se dispone de la informacin suficiente, deben emplearse entonces las puntuaciones medias de los cinco intervalos, es decir, 90, 70, 50, 30 o 10.
81-100 Resumen: La unidad relacional funciona satisfactoriamente a la luz de las autovaloraciones que efectan los participantes y las opiniones de los observadores.
Se observan pautas o procedimientos de coincidencia que ayudan a satisfacer las necesidades cotidianas de cada miembro de la familia/pareja; stos se muestran flexibles al cambio
en respuesta a exigencias o acontecimientos inusuales; las estrategias para la resolucin de
problemas, la comunicacin y la negociacin permiten solucionar conflictos ocasionales y situaciones temporales estresantes.
Existe comprensin y acuerdo mutuos respecto al papel de cada miembro y las tareas adecuadas a cada uno, se toman decisiones especficas para cada parcela y se reconocen las caractersticas diferenciales y los mritos de cada subsistema (p. ej., padres/pareja, hermanos e
individuos).
En la familia reina una atmsfera apropiada y optimista; los sentimientos se expresan y se
discuten abiertamente y en toda su variedad dentro del mbito familiar, y existe una atmsfera general de cordialidad, afecto y coincidencia en valores y creencias. Las relaciones sexuales entre los miembros adultos de la familia son satisfactorias.
61-80 Resumen: La unidad relacional es de algn modo insatisfactoria. Con el tiempo, muchas dificultades pero no todas, se resuelven sin problemas.
Los problemas cotidianos estn perfectamente controlados, pero cabe observar ciertas dificultades para responder a situaciones inusuales. Algunos conflictos estn sin resolver, sin llegar a desestructurar la dinmica familiar.
775
La toma de decisiones suele ser eficaz, pero los esfuerzos para controlarse el uno al otro
suelen ser mayores de lo necesario o notoriamente ineficaces. Existe una clara demarcacin de
cada miembro y sus relaciones, pero a veces uno de los subsistemas especficos se ve despreciado o apartado.
Aunque se expresan libremente la mayora de los sentimientos, las situaciones de bloqueo
o tensin emocional saltan a la vista. Hay cordialidad y afecto, pero suele interrumpirse por la
irritabilidad y las frustraciones de uno de los miembros de la familia. La actividad sexual entre los miembros adultos puede ser escasa o problemtica.
41-60 Resumen: La unidad relacional disfruta momentos ocasionales de satisfaccin, si
bien predominan claramente las relaciones deterioradas e insatisfactorias.
La comunicacin suele verse inhibida por conflictos sin resolver que acostumbran a interferir en las actividades diarias; la adaptacin al estrs familiar y a los cambios transitorios resulta significativamente difcil.
La toma de decisiones es competente y efectiva de forma intermitente, pero aun en estas
contadas situaciones se pone de manifiesto una excesiva rigidez o una marcada falta de estructura. Las necesidades individuales suelen estar sometidas a las de otro miembro o coalicin.
El sufrimiento, los enfados intiles o el aplanamiento afectivo suelen interrumpir la paz familiar. Aunque todava hay ciertas muestras de afecto y apoyo entre algunos miembros de la
familia, suelen estar desigualmente distribuidas. La actividad sexual entre los miembros adultos acostumbra a ser problemtica.
776
777
30 Incapaz de actividad en la mayor parte de las reas (p. ej., se pasa el da en la cama; no tiene trabajo, casa ni
amigos).
21
20 A veces no puede mantener la mnima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente.
11
10 Incapacidad permanente para mantener la mnima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a s
mismo o a los dems o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisin de una en1 fermera).
0 Informacin inadecuada.
Nota: La cuantificacin de las relaciones psicolgicas globales en una escala de 0-100 fue puesta en marcha por Luborsky
en la Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians Judgments of Mental Health. Archives of General Psychiatry
7:407-417, 1962). Spitzer y colaboradores han llevado a cabo la revisin de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, et al.: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). La EEASL deriva
de la Escala de evaluacin global (GAS) y su desarrollo se describe en Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis
V for DSM-IV: A Review of Measures of Social Functioning. American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992.
Apndice C
Afasia. Alteracin de la comprensin o transmisin de ideas mediante el lenguaje en cualquiera de sus formas lectura, escritura o habla debida a traumatismos o enfermedades de los
centros cerebrales implicados en el lenguaje.
Afecto. Patrn de comportamientos observables que es la expresin de sentimientos (emocin) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegra y clera son ejemplos usuales de afecto. A
diferencial del humor, que concierne a un clima emocional ms generalizado y persistente, el
trmino afecto se refiere a cambios ms fluctuantes en el tiempo emocional. Vara considerablemente lo que se considera gama normal de la expresin del afecto, tanto entre culturas diferentes como en cada una de ellas. Los trastornos del afecto incluyen las siguientes modalidades:
Aplanado. Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin afectiva.
Embotado. Reduccin significativa de la intensidad de la expresin emocional.
Inapropiado. Discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del habla o ideacin.
Lbil. Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, rpidos y bruscos de la expresin afectiva.
Restringido o constreido. Reduccin ligera de la gama y la intensidad de la expresin
emocional.
Afona. Incapacidad para producir los sonidos del habla que requieren el uso de la laringe y
que no se debe a una lesin del sistema nervioso central.
Agitacin (agitacin psicomotora). Excesiva actividad motora asociada a una sensacin de
tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de
comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Alogia. Empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la observacin del lenguaje y el
comportamiento verbal. Pueden observarse rplicas breves y completas a las preguntas formuladas, as como restriccin de la cantidad del habla espontnea (pobreza del habla). A veces el habla es adecuada cuantitativamente, pero incluye poca informacin por ser excesivamente concreta, demasiado abstracta, repetitiva o estereotipada (pobreza del contenido).
Las definiciones del glosario se han inspirado en las siguientes fuentes: DSM-III; DSM-III-R; American Psychiatric
Glossary, 6.a ed.; Penguin Dictionary of Psychology; Campbells Psychiatric Dictionary, 6.a ed.; Stedmans Medical Dictionary, 19.a ed.; Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 25.a ed., y Websters Third New International Dictionary.
779
780
Ansiedad. Anticipacin aprensiva de un dao o desgracia futuros, acompaada de un sentimiento de disforia o de sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao anticipado puede ser
interno o externo.
Ataxia. Prdida parcial o completa de la coordinacin del movimiento muscular voluntario.
Atencin. Capacidad para centrarse de manera persistente en un estmulo o actividad concretos. Un trastorno de la atencin puede manifestarse por distraibilidad fcil o por dificultad para
realizar tareas o concentrarse en el trabajo.
781
Avolicin. Incapacidad para iniciar actividades dirigidas a un fin y persistir en ellas. Cuando es suficientemente grave para ser considerada patolgica, la avolicin es generalizada e impide que el sujeto complete distintos tipos de actividades (p. ej., trabajo, tareas intelectuales, autocuidado).
Catalepsia. Flexibilidad crea: mantenimiento rgido de una posicin corporal durante un
perodo prolongado de tiempo.
Catapleja. Episodios de prdida bilateral sbita del tono muscular que provoca el colapso
del individuo, a menudo en asociacin con emociones intensas como risa, clera, miedo o sorpresa.
Comportamiento catatnico. Importantes anormalidades motoras que incluyen inmovilidad
motora (esto es, catalepsia o estupor), ciertos tipos de actividad motora excesiva (agitacin aparentemente no intencionada ni influida por estmulos externos), negativismo extremo (resistencia
aparentemente inmotivada a seguir instrucciones o a los intentos de ser movilizado) o mutismo,
ciertas posturas o movimientos estereotipados y ecolalia o ecopraxia.
Crisis de angustia. Perodos discretos en los que se produce inicio sbito de aprensin, miedo o terror intensos, a menudo asociados a la sensacin de muerte inminente. Durante estas crisis
hay sntomas como alteracin de la respiracin o sensacin de ahogo; palpitaciones, opresin precordial o pulso acelerado; dolor o molestias torcicas; sofocacin, y miedo a volverse loco o a perder el control. Las crisis de angustia pueden ser inesperadas (no suscitadas) cuando el inicio de
la crisis no se asocie con un precipitante situacional, ocurriendo como llovido del cielo; determinada situacionalmente, cuando la crisis ocurra casi invariablemente despus de la exposicin
a un precipitante situacional (seal) o en su anticipacin; y predispuesta situacionalmente,
cuando la crisis tienda a producirse en la exposicin a un precipitante situacional, pero no se asocie invariablemente con l.
782
Disforia por la identidad sexual. Disgusto persistente por algunas, o todas, de las caractersticas fsicas o papeles sociales que connotan el propio sexo biolgico.
Disociacin. Alteracin de las funciones normalmente integradas de conciencia, memoria,
identidad, o percepcin del ambiente. El trastorno puede ser repentino o gradual, transitorio o crnico.
Disomnia. Trastornos primarios del sueo o del despertar caracterizados por insomnio o hipersomnia como principal sntoma actual. Las disomnias son trastornos de la cantidad, la calidad
o la temporalidad del sueo.
Dispersin. Vase Descarrilamiento.
Distona. Alteracin del tono muscular.
Distraibilidad. Incapacidad para mantener la atencin, esto es, el pase de un rea o tema a
otro, con una provocacin mnima, o fijacin excesiva de la atencin en estmulos externos poco
importantes o irrelevantes.
Ecolalia. Repeticin (eco) patolgica, propia de un loro y aparentemente sin sentido de una
palabra o frase acabada de emitir por otra persona.
Ecopraxia. Repeticin por imitacin de los movimientos de otra persona. La accin no es
voluntaria y tiene un carcter semiautomtico e incontrolable.
Estado de nimo. Emocin generalizada y persistente que colorea la percepcin del mundo.
Son ejemplos frecuentes de estado de nimo la depresin, alegra, clera y ansiedad. A diferencia
del afecto, que se refiere a cambios ms fluctuantes en el tiempo emocional, el estado de nimo se refiere a un clima emocional ms persistente y sostenido.
stos son los tipos de estado de nimo:
Disfrico. Estado de nimo desagradable, tal como tristeza, ansiedad o irritabilidad.
Elevado. Sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegra. Una persona con estado de
nimo elevado puede decir que se siente arriba, en xtasis, en la cima del mundo o
por las nubes.
Eutmico. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de nimo
deprimido o elevado.
Expansivo. Ausencia de control sobre la expresin de los propios sentimientos, a menudo
con sobrevaloracin del significado o importancia propios.
Irritable. Fcilmente enojado y susceptible a la clera.
Estado intersexual. Estado en el que un individuo manifiesta mezcladamente, y en distintos grados, caractersticas de cada sexo, incluyendo formas fsicas, rganos reproductivos y comportamiento sexual.
Estresante psicosocial. Cualquier acontecimiento o cambio vital que pueda asociarse temporalmente (y quiz causalmente) al inicio, ocurrencia o exacerbacin de un trastorno mental.
Estupor. Estado en el que no se responde a la estimulacin y se acompaa de inmovilidad
y mutismo.
783
Fase residual. La fase de una enfermedad que ocurre tras la remisin de los sntomas floridos o del sndrome completo.
Fobia. Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especficos (el
estmulo fbico), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el
estmulo fbico o a afrontarlo con terror.
Fuga de ideas. Un flujo casi continuo de habla acelerada, con cambios temticos bruscos,
que habitualmente se basan en asociaciones comprensibles, estmulos que distraen la atencin o
juegos de palabras. Cuando es grave, el habla puede ser incoherente y desorganizada.
Grandeza. Evaluacin desmesurada del valor, poder, conocimientos, importancia o identidad de uno mismo. Cuando es extrema, la grandeza puede alcanzar proporciones delirantes.
Habla apremiante. Habla que es excesiva en cantidad, acelerada y difcil o imposible de interrumpir. Usualmente es de excesivo volumen y emptica. Con frecuencia la persona habla sin
ninguna incitacin social y puede continuar hacindolo an cuando nadie le escuche.
Hiperacusia. Sensibilidad dolorosa a los sonidos.
Hipersomnia. Excesiva somnolencia, manifestada por sueo nocturno prolongado, dificultad para mantener un estado de alerta durante el da o episodios diurnos de sueo no deseados.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no est
aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa). Cuando una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se considera idea delirante cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad.
La conviccin delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea delirante y una idea
sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante). Las ideas delirantes se subdividen de
acuerdo con su contenido. Algunos de los tipos ms frecuentes son los siguientes:
Celos delirantes. Idea delirante de que se es traicionado por el compaero sexual.
Congruente con el estado de nimo. Vase sntomas psicticos congruentes con el estado
de nimo.
De grandeza. Idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, o de
una relacin especial con una deidad o una persona famosa.
De referencia. Idea delirante cuya temtica consiste en que ciertos hechos, objetos o personas del ambiente inmediato del sujeto adoptan una significacin particular y desusada. Estas
ideas delirantes suelen ser de naturaleza negativa o peyorativa, pero tambin pueden ser de
grandiosidad. Difieren de las ideas de referencia, donde la falsa creencia no se sostiene tan firmemente ni est tan organizada como una verdadera creencia.
De ser controlado. Idea delirante en que ciertos sentimientos, impulsos o actos se experimentan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa ms que bajo el de uno mismo.
Difusin del pensamiento. Idea delirante de que los propios pensamientos estn siendo difundidos en alta voz de modo que pueden ser percibidos por otros.
Erotomanaca. Idea delirante de que otra persona, habitualmente de status superior, est
enamorada del sujeto.
784
Extraa. Idea delirante que implica un fenmeno que la cultura del sujeto considerara totalmente inverosmil.
Insercin del pensamiento. Idea delirante de que ciertos pensamientos propios no son de
uno mismo, sino que ms bien son insertados en la propia mente.
No congruente con el estado de nimo. Vase sntomas psicticos no congruentes con el
estado de nimo.
Persecutoria. Idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto (o alguien cercano
a l) est siendo atacado, atormentado, golpeado, perseguido o se conspira contra l.
Somtica. Idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o funcionamiento del propio cuerpo.
Idea sobrevalorada. Creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia
puede no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o
subcultura a que pertenece el sujeto.
Ideacin paranoide. Ideacin que implica sospechas o creencia de estar siendo atormentado, perseguido o tratado injustamente, pero de proporciones inferiores a las de una idea delirante.
Ideas de referencia. Sensacin de que ciertos incidentes causales o que determinados acontecimientos externos tienen un significado particular y desusado que es especfico para cada sujeto. Debe distinguirse de un delirio de referencia, en el que existe una crencia sostenida con conviccin delirante.
Identidad sexual. Conviccin interna de una persona acerca de ser varn o mujer.
Ilusin. Percepcin o interpretacin errnea de un estmulo externo real, por ejemplo, escuchando el rumor de unas hojas o el sonido de unas voces. Vase tambin alucinacin.
Incoherencia. Lenguaje o pensamiento que resulta esencialmente incomprensible a los dems porque las palabras o las frases se unen sin una conexin lgica o significativa. La irregularidad ocurre dentro de las oraciones, a diferencia del descarrilamiento o dispersin, en el que la
alteracin se produce entre las oraciones. La incoherencia a veces ha sido denominada ensalada
de palabras para poner de manifiesto el grado de desorganizacin lingstica. No deben considerarse como incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos idiomticos caractersticos de una cultura o regin particulares, una falta de escolarizacin o un bajo nivel intelectual. El trmino no suele aplicarse cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a
una afasia.
Insomnio. Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido o a
causa de la mala calidad del sueo. stos son los tipos de insomnio:
Insomnio inicial. Dificultad para conciliar el sueo.
Insomnio medio. Despertar a media noche despus de haber conciliado el sueo, aunque
con dificultades.
Insomnio terminal. Despertar antes de la hora usual de hacerlo, con incapacidad para reemprender el sueo.
Lentitud psicomotora. Enlentecimiento generalizado visible de los movimientos y del habla.
Macropsia. Percepcin visual de que los objetos son mayores de lo que realmente son.
785
Mecanismo de defensa. Proceso psicolgico automtico que protege al individuo de la ansiedad y de la conciencia de amenazas o peligros externos o internos. Los mecanismos de defensa mediatizan la reaccin del individuo ante los conflictos emocionales y ante las amenazas externas. Algunos mecanismos de defensa (p. ej., proyeccin, dicotomizacin, y acting out) son
casi siempre desadaptativos. Otros, como la supresin y la negacin, pueden ser desadaptativos o
adaptativos en funcin de su gravedad, inflexibilidad y el contexto en el que ocurran. En la pgina 767 se presentan las definiciones de algunos mecanismos de defensa especficos, sealando
cmo deben ser registrados utilizando la escala de mecanismos de defensa.
Medicamento agonista. Sustancia qumica extrnseca a las sustancias producidas endgenamente, que acta sobre un receptor y es capaz de producir el efecto mximo que puede alcanzarse estimulando dicho receptor. Un agonista parcial slo es capaz de producir menos del efecto mximo, aunque se administre en concentracin suficiente para fijarse a todos los receptores
disponibles.
Medicamento agonista/antagonista. Sustancia qumica extrnseca a sustancias producidas
endgenamente que acta sobre una familia de receptores (como los receptores de los opiceos ,
y ), de manera que es un agonista o agonista parcial respecto de un tipo de receptor y antagonista respecto de otro.
Medicamento antagonista. Sustancia qumica extrnseca a las sustancias producidas endgenamente que ocupa un receptor, no produce efectos fisiolgicos e impide que factores qumicos
endgenos y exgenos produzcan algn efecto en dicho receptor.
Micropsia. Percepcin visual de que los objetos son menores de lo que realmente son.
Movimientos estereotipados. Comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo y
no funcional (p. ej., sacudir o mover las manos, balancear el cuerpo, golpear la cabeza, mordisquear objetos, automorderse, pincharse la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
Nistagmo. Movimiento rtmico involuntario de los ojos, que consiste en temblores rpidos
de pequea amplitud en una direccin y un movimiento recurrente, mayor, ms lento, en la direccin opuesta. El nistagmo puede ser horizontal, vertical o rotatorio.
Papel o rol sexual. Actitudes, patrones de comportamiento y atributos de personalidad definidos por la cultura en que el individuo vive como papeles sociales estereotipadamente masculinos o femeninos.
Parasomnia. Comportamiento o hechos fisiolgicos anormales que ocurren durante el sueo
o en las transiciones sueo-vigilia.
Pensamiento mgico. Creencia errnea de que los propios pensamientos, palabras o actos
causarn o evitarn un hecho concreto de un modo que desafa las leyes de causa y efecto comnmente aceptadas. El pensamiento mgico puede formar parte del desarrollo normal del nio.
Personalidad. Patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar acerca del ambiente y
de uno mismo. Los rasgos de personalidad son aspectos prominentes de la personalidad que se
manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes. Los rasgos de
personalidad slo constituyen un trastorno de personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y provocan malestar subjetivo o dficit funcional significativo.
786
Sexo. Status biolgico de una persona en cuanto varn, hembra o incierto. En funcin de las
circunstancias, esta determinacin puede basarse en la apariencia de los genitales externos o del
cariotipo.
Signo. Manifestacin objetiva de un estado patolgico. Los signos son observados por el clnico ms que descritos por el individuo afectado.
Sndrome. Agrupacin de signos y sntomas basada en su frecuente coocurrencia, que puede sugerir una patogenia, una evolucin, unos antecedentes familiares o una seleccin teraputica
comunes.
Sinestesia. Estado en el que una experiencia sensorial estimula otra modalidad de experiencia sensorial (p. ej., un sonido produce la sensacin de un color particular).
Sntoma. Manifestacin subjetiva de un estado patolgico. Los sntomas son descritos por
el individuo afecto ms que observados por el examinador.
Sntoma de conversin. Prdida o alteracin del funcionamiento sensorial o motor voluntario que sugiere una enfermedad mdica o neurolgica. Se supone que ciertos factores psicolgicos
estn asociados al desarrollo del sntoma, de modo que el sntoma no se explica por completo por
una enfermedad mdica o neurolgica ni por los efectos directos de una sustancia. El sntoma no
est producido intencionadamente ni es fingido, y no est sancionado culturalmente.
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo. Ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido es plenamente coherente con los temas tpicos de un estado de nimo deprimido o manaco. Si el nimo es depresivo, el contenido de las ideas delirantes o las alucinaciones consistir en temas de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o
castigo merecido. El contenido del delirio puede incluir temas de persecucin si parten de conceptos autodespectivos como un castigo merecido. Si el nimo es manaco, el contenido de los
delirios o alucinaciones incluir temas sobre valor, poder, conocimientos o identidad exagera-
787
dos o sobre una relacin especial con una deidad o persona famosa. El contenido del delirio puede incluir temas de persecucin si se basan en conceptos como un valor exagerado o un castigo
merecido.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo. Ideas delirantes o alucinaciones cuyo contenido no es coherente con los temas tpicos de un nimo depresivo o manaco. En
el caso de la depresin los delirios o las alucinaciones no implicarn temas de inadecuacin personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. En el caso de la mana, los delirios o las alucinaciones no entraarn temas de valor, poder, conocimientos o identidad exagerados o de relaciones especiales con una deidad o un personaje famoso. Son ejemplos de sntomas
psicticos no congruentes con el estado de nimo los delirios de persecucin (sin contenido autodespectivo o de grandeza), la insercin del pensamiento, la difusin del pensamiento y las ideas
delirantes de ser controlado, cuyo contenido no guarda relacin aparente con ninguno de los temas anteriormente enumerados.
Tic. Movimiento motor o vocalizacin involuntarios, sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos y estereotipados.
Transexualismo. Importante disforia por la identidad sexual asociada a un deseo persistente de hacerse con las caractersticas fsicas y los papeles sociales que connotan el otro sexo biolgico.
Apndice D
Este apndice describe las principales modificaciones realizadas en el DSM-III-R que han sido
incluidas en los trminos y categoras del DSM-IV. Los trastornos enumerados se citan siguiendo
el orden en que aparecen en la clasificacin DSM-IV. El ndice incluye los diagnsticos que han
sido introducidos en el DSM-IV y los diagnsticos DSM-III-R que han sido eliminados o subsumidos en otras categoras DSM-IV. En el apartado Uso del manual, se halla una explicacin de
las convenciones, secciones del texto y plan organizativo utilizados en el DSM-IV.
Sistema multiaxial. En el Eje I del DSM-IV se han codificado los trastornos generalizados
del desarrollo, los trastornos del aprendizaje, el trastorno de las habilidades motoras y los trastornos de la comunicacin (que estaban codificados en el Eje II del DSM-III-R). En el DSM-IV slo
se mantienen codificados en el Eje II los trastornos de la personalidad y el retraso mental. El Eje
III contina utilizndose para codificar enfermedades mdicas. En el DSM-IV, el Eje IV se utiliza para informar acerca de problemas psicosociales y ambientales. En cambio, el Eje IV del DSMIII-R proporcionaba una escala para evaluar la gravedad de los estresantes. El Eje V (la Escala de
evaluacin global de la actividad) es esencialmente igual que en el DSM-III-R, con la excepcin
de que la escala se extiende hasta los 100 puntos para incluir el nivel de actividad ms elevado.
En el apndice B de la pgina 767 se han incluido unas escalas optativas (para la actividad social
y laboral al margen de la sintomatologa, para las relaciones interpersonales y para los mecanismos de defensa).
790
Trastornos de la comunicacin. Esta seccin ha reunido bajo un solo encabezamiento todos los trastornos del habla y el lenguaje que en el DSM-III-R se incluan en dos secciones separadas: trastornos especficos del desarrollo y trastornos del lenguaje no clasificados en otros apartados.
Trastorno del lenguaje expresivo. Este diagnstico ya no se excluye en presencia de un dficit motor del habla, un dficit sensorial o una privacin ambiental cuando las dificultades del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a tales problemas. A diferencia de lo que suceda en el DSM-III-R, el trastorno del lenguaje expresivo se codifica en el Eje I del DSM-IV.
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Este diagnstico sustituye al trastorno
del desarrollo del lenguaje receptivo del DSM-III-R, reconociendo el hecho de que los problemas
del lenguaje receptivo no ocurren aisladamente, sin ir acompaados de problemas del lenguaje expresivo. Este diagnstico ya no se excluye en presencia de un dficit motor del habla, un dficit
sensorial o una privacin ambiental cuando las deficiencias del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. A diferencia de lo que suceda en el DSM-III-R, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo se codifica en el Eje I del DSM-IV.
Trastorno fonolgico. A fin de adaptarse a la terminologa actual, se ha modificado el nombre de trastorno del desarrollo de la articulacin que apareca en el DSM-III-R. Este diagnstico
ya no se excluye en presencia de un dficit motor del habla, un dficit sensorial o una privacin
ambiental cuando las deficiencias del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. A diferencia de lo que suceda en el DSM-III-R, el trastorno fonolgico se codifica en el Eje I del DSM-IV.
Tartamudeo. La tabla de criterios del DSM-III-R consista en una definicin de una sola
frase. Se han aadido criterios ms especficos y amplios.
Trastornos generalizados del desarrollo. A diferencia de lo que suceda en el DSM-III-R,
los trastornos generalizados del desarrollo se codifican en el Eje I del DSM-IV.
Trastorno autista. En el DSM-IV se mantienen las caractersticas definitorias del DSM-IIIR (interaccin social alterada, problemas de comunicacin y patrones estereotipados de comportamiento), pero los tems individuales y el algoritmo diagnstico general han sido modificados
para: 1) mejorar la utilidad clnica reduciendo el nmero de tems de 16 a 12 e incrementar la claridad de cada tem; 2) aumentar la compatibilidad con los criterios diagnsticos para investigacin
de la CIE-10, y 3) hacer ms estricta la definicin de caso a fin de que se conforme ms estrechamente con el juicio clnico, el DSM-III y la CIE-10. Adems, un requisito de edad de inicio
(antes de los 3 aos de edad en el DSM-IV), que haba sido suprimido en el DSM-III-R, se ha
reinstaurado para adecuarse al uso clnico e incrementar la homogeneidad de esta categora.
Trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil y trastorno de Asperger. Se han incluido estos tres trastornos para mejorar el diagnstico diferencial y conseguir una mayor especificidad al describir a los sujetos diagnosticados, sea de trastorno autista, sea de trastorno generalizado del desarrollo no especificado segn el DSM-III-R.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Este diagnstico integra en una categora ms amplia lo que eran dos categoras en el DSM-III-R: trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad y trastorno por dficit de atencin indiferenciado (sin hiperactividad). Las revisiones de la literatura, los anlisis de datos y los resultados de los ensayos de campo sugieren
791
que este trastorno resulta mejor concebido como un trastorno unitario con diferentes patrones predominantes de sntomas. El DSM-IV suministra un conjunto de criterios con tres subtipos (tipo
combinado, con predominio del dficit de atencin y con predominio hiperactivo-impulsivo) que
permiten al clnico subrayar la predominancia sea de los sntomas de dficit de atencin, sea de
los sntomas de hiperactividad-impulsividad. El criterio A organiza los tems en tres grupos: dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad. A fin de reducir los diagnsticos falsos positivos,
se ha aadido el Criterio C, que exige la presencia de sntomas en dos o ms situaciones (p. ej., la
escuela, el trabajo y el hogar).
Trastorno disocial. La lista de tems del DSM-III-R ha sido modificada e incrementada
(aadiendo 2 tems: estar fuera de casa por la noche e intimidar a otros). Esta modificacin
se basa en los resultados de estudios de campo y proporciona una definicin que incluye comportamientos caractersticos de muchachos con trastorno disocial. Adems, y a fin de facilitar su uso,
los tems han sido organizados segn grupos afines temticamente (agresin a personas y animales, destruccin de propiedades, fraudes o robos, violaciones graves de las normas). En el DSMIV se han incluido nuevos subtipos basados en la edad de inicio con el fin de reflejar que la edad
temprana de inicio entraa un pronstico peor y tiende a estar ms asociada al comportamiento
agresivo y al trastorno antisocial de la personalidad de los adultos.
Trastorno negativista desafiante. A partir de resultados obtenidos en estudios de campo,
se ha suprimido un tem del Criterio A (usa un lenguaje obsceno). Adems, se ha aadido un
criterio de alteraciones o perjuicios que facilite determinar los lmites con la normalidad.
Trastorno de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. Se ha
modificado el nombre de esta categora para reflejar la ubicacin de anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa en una seccin distinta de los trastornos de la conducta alimentaria.
Pica. Se ha modificado el Criterio DSM-III-R que exclua este trastorno en presencia de esquizofrenia o de un trastorno generalizado del desarrollo con el fin de facilitar el diagnstico en
presencia de otro trastorno mental si el comportamiento en cuestin es de suficiente gravedad
como para merecer una atencin clnica independiente.
Trastorno de rumiacin. Se ha omitido el criterio que requera prdida de peso o incapacidad para adquirir el peso esperado, puesto que puede haber alteraciones clnicas significativas en
ausencia de tales caractersticas, y as se permite clarificar los lmites con el trastorno de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez temprana.
Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez. Se aadi esta nueva categora para proporcionar cobertura diagnstica a nios incapaces de comer adecuadamente y que
experimentan problemas para aumentar o mantener el peso.
Trastornos de tics. El lmite superior de la edad de inicio se ha reducido desde los 21 hasta los 18 aos para hacerla compatible con lo sealado por los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10. Tambin se ha aadido un criterio que especifica que los tics provocan malestar o deterioro clnicamente significativos.
Encopresis. El requisito de duracin se ha reducido de 6 a 3 meses a fin de reflejar lo que
es habitual en la clnica y permitir una deteccin ms temprana de los casos. En la actualidad el
trastorno se codifica de acuerdo con la presencia o ausencia de estreimiento e incontinencia por
rebosamiento.
792
Enuresis (no debida a una enfermedad mdica). La frecuencia y la duracin especificadas del trastorno han pasado de dos veces al mes a dos veces por semana durante 3 meses consecutivos en un intento por reducir los diagnsticos falsos positivos. A fin de evitar los diagnsticos
falsos negativos, el Criterio B seala asimismo que el diagnstico tambin puede establecerse por
debajo de tales frecuencias si existe malestar o deterioro clnicamente significativos.
Trastorno de ansiedad por separacin. Dos tems del DSM-III-R (8 y 9) se han combinado en orden a reducir su redundancia. El requisito de duracin se ha incrementado hasta 4 semanas en aras de su compatibilidad con los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10.
Mutismo selectivo. Se han aadido ciertas precisiones para reducir la identificacin de falsos positivos: un criterio de duracin de 1 mes, la exclusin de nios que slo permanecen silenciosos durante el primer mes de escolaridad, un criterio que requiere un deterioro clnicamente
significativo y un criterio que exige que la falta de habla no se explique mejor por la presencia de
un trastorno de la comunicacin o por falta de conocimiento del lenguaje hablado requerido en una
situacin social. Adems, se ha cambiado el nombre de mutismo electivo que apareca en el DSMIII-R, el cual resultaba menos descriptivo e implicaba motivacin.
Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez. Se han aadido subtipos
que designan un tipo inhibido versus un tipo desinhibido; as se facilita la compatibilidad con el
CIE-10 (el cual divide este trastorno en otros dos).
Trastorno de movimientos estereotipados. Se ha cambiado la denominacin que apareca
en el DSM-III-R, trastorno por esterotipias/hbitos motores, para hacerla compatible con la CIE-10.
A diferencia del DSM-III-R, el DSM-IV especifica que los diagnsticos tanto de retraso mental
como de trastorno de movimientos estereotipados slo se establecen si el comportamiento estereotipado o autolesivo es de suficiente gravedad como para convertirse en objeto de tratamiento.
Adems, se instaura el comportamiento autolesivo como una especificacin.
793
dficit cognoscitivos mltiples que deben incluir una afectacin de la memoria. El cambio de personalidad, que era una caracterstica diagnstica en el DSM-III-R, ha sido trasladado al apartado
de Sntomas y trastornos asociados del texto DSM-IV a causa de su relativa falta de especificidad para la demencia.
Trastornos amnsicos. Esta seccin incluye el trastorno amnsico debido a enfermedad mdica y el trastorno amnsico persistente inducido por sustancias, que se incluan separadamente en
el DSM-III-R. Esta organizacin facilita el diagnstico diferencial. Se ha simplificado la definicin de trastorno amnsico y se ha subrayado la descripcin de su caracterstica esencial (desarrollo de una alteracin de la memoria).
794
diendo la incapacidad para cumplir con obligaciones importantes y problemas legales recurrentes relacionados con sustancias.
Intoxicacin por sustancias. No se ha modificado la definicin general de intoxicacin,
pero se han perfeccionado algunos criterios de intoxicacin especficos por sustancias. Los criterios para la intoxicacin por anfetamina y la intoxicacin por cocana son ahora equivalentes.
Intoxicacin idiosincrsica por alcohol. Se ha eliminado como categora separada dada la
ausencia de datos demostrativos de que constituye un trastorno distinto de la intoxicacin por alcohol.
Abstinencia de sustancias. No se ha modificado la definicin general de abstinencia, pero
se han perfeccionado algunos criterios para la abstinencia especfica de sustancias. Los criterios
para abstinencia de alcohol y abstinencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos son ahora equivalentes.
Criterios para los trastornos inducidos por sustancias. El DSM-III-R proporcionaba unos
criterios que indicaban la asociacin entre clases concretas de sustancias y presentaciones sindrmicas concretas inducidas por sustancias. A partir de datos que apoyan la existencia y relevancia
clnica de algunas combinaciones adicionales, estos criterios han sido ampliados en el DSM-IV.
Las nuevas categoras incluyen: 1) para el alcohol: trastornos del estado de nimo, de ansiedad y
del sueo, as como disfuncin sexual; 2) para la anfetamina: trastornos del estado de nimo, de
ansiedad y del sueo, y disfuncin sexual; 3) para la cafena: trastornos de ansiedad y del sueo;
4) para la Cannabis: delirium y trastorno de ansiedad; 5) para la cocana: trastornos del estado de
nimo, de ansiedad y del sueo, as como disfuncin sexual; 6) para los alucingenos: delirium y
trastorno de ansiedad; 7) para sustancias inhaladas: delirium, demencia persistente y trastornos psicticos, del estado de nimo y de ansiedad; 8) para los opiceos: delirium y trastornos psicticos,
del estado de nimo y del sueo, as como disfuncin sexual; 9) para la fenciclidina: trastorno de
ansiedad; 10) para los sedantes, hipnticos y ansiolticos: demencia persistente, trastornos psicticos, del estado de nimo, de ansiedad y del sueo, y disfuncin sexual. Tambin se incluyen especificaciones para indicar si los sntomas tuvieron su inicio durante una intoxicacin o una abstinencia.
795
796
deprimido habitual) de por lo menos 4 das, y un cambio inequvoco en la actividad que los dems puedan observar. En contraste con la mana, la hipomana se define como no de suficiente
gravedad para causar perjuicios importantes o requerir hospitalizacin.
Trastorno distmico. Se ha suprimido la subtipificacin del DSM-III-R de primario versus
secundario vistas la dificultad de su aplicacin y la ausencia de datos en su apoyo. El DSM-IV
aade un criterio para asegurar la significacin clnica de la presentacin sintomtica.
Trastornos bipolares. En el DSM-IV se han modificado la organizacin y la terminologa
de los trastornos bipolares. Los trastornos bipolares se han dividido en trastorno bipolar I y trastorno bipolar II. Los trastornos bipolares I se han dividido en episodio manaco simple y episodio
ms reciente hipomanaco, manaco, mixto, depresivo y no especificado.
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico. Este trastorno es nuevo en el DSM-IV y se
ha aadido para incrementar la especificidad y la compatibilidad con los requisitos de la codificacin CIE-10. A fin de definir la recurrencia se ha establecido una duracin de 2 meses sin sntomas manacos.
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco. Este trastorno es nuevo en el
DSM-IV y se ha aadido para aumentar la especificidad y la cobertura.
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto. En el DSM-III-R el episodio mixto inclua presentaciones de sntomas manacos y depresivos que se entremezclaban o alternaban rpidamente cada pocos das, con el requisito de que los sntomas depresivos duraran por lo menos un
da entero. En el DSM-IV se ha modificado este trastorno exigiendo por lo menos 1 semana tanto de sntomas manacos como depresivos mayores, y que ambos ocurran casi cada da.
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado. Este trastorno es nuevo en el
DSM-IV y permite al clnico verificar el inicio de un nuevo episodio relacionado con el estado de
nimo antes de que se satisfagan los criterios de duracin.
Trastorno bipolar II. Se ha introducido este trastorno como una categora separada en el
DSM-IV para incluir lo que en el DSM-III-R era un ejemplo de trastorno bipolar no especificado.
El trastorno bipolar II describe presentaciones en las que hay por lo menos un episodio depresivo
mayor y por lo menos un episodio hipomanaco, pero, a diferencia del trastorno bipolar I, no hay
historia de episodios manacos. El trastorno bipolar II ha surgido y ha sido incluido en respuesta
a la evidencia de las revisiones de la literatura y de los anlisis de datos que sugieren su utilidad
y a fin de incrementar su cobertura diagnstica.
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno orgnico del estado de nimo en el
DSM-III-R se han incluido en la seccin Trastornos del estado de nimo para facilitar el diagnstico diferencial.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno orgnico del estado de nimo en el DSM-III-R se
han incluido en la seccin Trastornos del estado de nimo para facilitar el diagnstico diferencial.
Con sntomas catatnicos. sta es una nueva especificacin introducida en el DSM-IV para
reflejar que varias presentaciones catatnicas se asocian a trastornos del estado de nimo.
797
Con sntomas melanclicos. Los criterios DSM-IV para esta especificacin se apartan del
DSM-III-R y son esencialmente los mismos que en el DSM-III, excepto en que requieren una prdida de capacidad para el placer o una ausencia de reactividad ante estmulos placenteros (ms que ambas cosas). Este hecho refleja los datos de la literatura en favor de que la definicin del DSM-III puede haber sido excesivamente estricta, pero en otros aspectos superior a la definicin del DSM-III-R.
Con sntomas atpicos. Se trata de una nueva especificacin introducida en el DSM-IV para
reflejar que esta presentacin (p. ej., reactividad del estado de nimo, sntomas vegetativos, sensibilidad al rechazo) puede tener implicaciones para la eleccin teraputica.
De inicio en el posparto. Se trata de una nueva especificacin introducida en el DSM-IV
para reflejar que esta presentacin puede tener implicaciones para el pronstico y la eleccin teraputica.
Especificaciones longitudinales de curso. Se han introducido en el DSM-IV especificaciones de curso que describen el patrn del trastorno depresivo mayor y de los trastornos bipolares I
y II a lo largo de la vida con el fin de permitir que el clnico especifique el grado de recuperacin
entre episodios. Tambin se han suministrado unos diagramas para ilustrar los distintos patrones
de curso del trastorno.
Con patrn estacional. Se han llevado a cabo varias modificaciones en relacin con esta especificacin de modo que los criterios se conformen ms estrechamente con los usos clnicos y de
investigacin. Estos cambios incluyen el restringir la aplicacin del patrn estacional slo a episodios depresivos mayores, la eliminacin de la ventana de 60 das para la aparicin de los sntomas en el Criterio A y la inclusin de un requisito ms especfico concerniente a la relacin entre episodios estacionales y no estacionales.
Con ciclos rpidos. Se trata de una nueva especificacin introducida en el DSM-IV para reflejar que esta presentacin puede tener implicaciones para el pronstico y la eleccin teraputica.
Trastornos de ansiedad
Crisis de angustia. Los criterios para la crisis de angustia se han establecido separadamente al principio de la seccin Trastornos de ansiedad para clarificar que las crisis de angustia pueden aparecer formando parte de la presentacin de distintos trastornos de ansiedad. Los tems y
los umbrales para la crisis de angustia del DSM-III-R han sido confirmados por los anlisis de datos y los estudios de campo, y se mantienen iguales en el DSM-IV, pero se ha modificado el orden de los tems para reflejar su frecuencia.
Crisis de angustia sin agorafobia. En respuesta a la revisin de la literatura, los anlisis de
datos y los resultados de estudios de campo, se ha revisado el umbral para la crisis de angustia sin
agorafobia. La definicin del DSM-IV requiere crisis de angustia recidivantes, inesperadas, acompaadas durante 1 mes o ms por preocupaciones persistentes relacionadas con la experimentacin
de otras crisis o con sus implicaciones, o un cambio significativo de comportamiento. Todo ello
contrasta con el DSM-III-R, que requera cuatro crisis en 4 semanas o una crisis seguida de 1 mes
de temor persistente a experimentar otra.
Crisis de angustia con agorafobia. Se ha revisado el umbral de la crisis de angustia en el
trastorno por crisis de angustia con agorafobia al igual que en el trastorno por crisis de angustia
798
sin agorafobia. Adems se ha modificado la definicin de agorafobia para subrayar que los temores agorafbicos implican tpicamente un conjunto caracterstico de situaciones. Se han suprimido
los criterios especficos de leve, moderada y grave que se incluan en el DSM-III-R. En su lugar
pueden utilizarse las especificaciones de gravedad general citadas en Uso del manual (v. pgina 2).
Agorafobia sin historia de crisis de angustia. El DSM-III-R no daba directriz alguna sobre si la evitacin asociada a una enfermedad mdica justificaba este diagnstico. El Criterio D
del DSM-IV indica que el diagnstico puede incluir evitacin asociada a una enfermedad mdica
si el miedo es claramente superior al que habitualmente se asocia a dicho trastorno.
Fobia especfica. Por razones de compatibilidad con la CIE-10, el nombre de esta categora
ha cambiado de fobia simple a fobia especfica. Se ha elevado el umbral del miedo en el Criterio
A, exigiendo que sea importante y excesivo o no razonable (as como persistente). Partiendo de
revisiones de la literatura y de anlisis de datos, se incluyen subtipos que describen el objeto de
las fobias.
Fobia social. Este trastorno subsume ahora el trastorno por evitacin de la infancia del
DSM-III-R, habiendo sido modificados los criterios para incluir presentaciones infantiles.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha clarificado la distincin entre obsesiones y compulsiones. Las obsesiones pueden provocar importante ansiedad o malestar, mientras que las compulsiones (incluyendo actos mentales) evitan o reducen la ansiedad o el malestar. Reconociendo
que la percepcin de si las obsesiones o compulsiones son razonables o no se produce a lo largo
de un continuum, se ha establecido una especificacin que permita al clnico verificar si el trastorno cursa con poca conciencia de enfermedad.
Trastorno por estrs postraumtico. Partiendo de la revisin de la literatura, los anlisis
de datos y los resultados de estudios de campo, la frase que describe el estresante en el Criterio A
del DSM-III-R, ms all del lmite de la experiencia humana normal, ha sido suprimida debido
a su escasa fiabilidad y precisin (la prevalencia de estos estresantes no es baja en la poblacin
general). En su lugar, el Criterio A2 del DSM-IV requiere que la respuesta del sujeto al estresante
implique miedo, indefensin u horror intensos. La reactividad fisiolgica a la exposicin a seales significativas se ha trasladado desde el Criterio D (aumento de activacin) al Criterio B (reexperimentacin del traumatismo). Se ha incluido un criterio que requiere que los sntomas produzcan malestar o deterioro clnicamente significativo. Tambin se han incluido las especificaciones
agudo y crnico.
Trastorno agudo por estrs. Esta categora es nueva en el DSM-IV y se ha incluido para
describir reacciones agudas a un estrs extremo (esto es, que se produzca dentro de las 4 semanas
posteriores al estrs y dure entre 2 das y 4 semanas). Se ha aadido para hacerla compatible con
la CIE-10 y para facilitar la deteccin temprana de los casos, puesto que el trastorno agudo por estrs puede predecir el desarrollo posterior de un trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno de ansiedad generalizada. Este trastorno subsume el trastorno de ansiedad excesiva de la infancia del DSM-III-R. El Criterio A exige ansiedad y preocupacin excesivas, en
contraste con el DSM-III-R, que inclua preocupaciones no realistas. Se ha aadido el requisito de
que el sujeto debe encontrar difcil controlar la preocupacin. En funcin de anlisis de datos, ahora el Criterio C incluye 6 tems, lo que le hace ms simple, fiable y coherente que con los 18 tems
del DSM-III-R.
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Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica. El texto y los criterios correspondientes a este trastorno que se denominaba trastorno de ansiedad orgnica en el DSM-III-R se incluyen en la seccin Trastornos de ansiedad para facilitar el diagnstico diferencial.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. El texto y los criterios correspondientes a
este trastorno que se denominaba trastorno de ansiedad orgnica en el DSM-III-R se han incluido
en la seccin Trastornos de ansiedad para facilitar el diagnstico diferencial.
Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatizacin. A partir de la revisin de la literatura, los anlisis de datos y
los resultados de estudios de campo, la lista de 35 tems del DSM-III-R ha sido condensada, simplificada y dividida en cuatro grupos de sntomas (dolor, sntomas gastrointestinales, sexuales y
seudoneurolgicos).
Trastorno de conversin. A diferencia de la ms amplia definicin del DSM-III-R, el problema en cuestin debe ser un sntoma o dficit que afecta al funcionamiento sensorial o motor
voluntario. Otros problemas que reflejan cambios del funcionamiento (p. ej., seudociesis), se incluyen bajo el epgrafe trastorno somatomorfo no especificado. A fin de aumentar la especificidad y de conseguir la compatibilidad con la CIE-10, se ha incluido un esquema de subtipificacin
(motor, sensorial, convulsivo, mixto).
Trastorno por dolor. Se ha modificado el nombre de dolor somatomorfo del DSM-III-R.
Se ha ampliado la definicin para incluir dos tipos de trastorno por dolor: trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a una enfermedad mdica. Adems, se incluyen las especificaciones agudo y crnico.
Hipocondra. Se incluye una especificacin que facilite al clnico verificar si el trastorno
cursa con poca conciencia de enfermedad.
Trastornos facticios
El DSM-IV suministra un conjunto de criterios para el trastorno facticio en lugar de las dos
anteriores, con tipos separados basados en el predominio de los signos y sntomas (psicolgico, fsico, combinado).
Trastornos disociativos
Amnesia disociativa. Se ha cambiado el nombre de amnesia psicgena del DSM-III-R, hacindolo ms descriptivo y ms compatible con la CIE-10.
Fuga disociativa. Se ha modificado el nombre de fuga psicgena del DSM-III-R hacindolo ms descriptivo y ms compatible con la CIE-10. Se ha suprimido el requisito de la asuncin
800
de una nueva identidad por haberse comprobado que la confusin acerca de la identidad personal
es el sntoma predominante.
Trastorno disociativo de la identidad. Se ha modificado el nombre de trastorno por personalidad mltiple del DSM-III-R para hacerlo ms descriptivo. Se ha reinstaurado el requisito del
DSM-III de que haya incapacidad para recordar informacin personal importante.
801
DSM-IV una presentacin que incluya atracones y purgas y que aparezca exclusivamente durante
una anorexia nerviosa ya no exige un diagnstico separado de bulimia nerviosa, sino que se subsume en un subtipo de anorexia nerviosa. En la actualidad, la subtipificacin de anorexia nerviosa indica la presencia de atracones/purgas versus conducta restrictiva.
Bulimia nerviosa. Este trastorno ha sido trasladado de la seccin Trastornos de inicio en
la infancia, la niez o la adolescencia a la seccin Trastornos de la conducta alimentaria. Se
ha aadido un criterio de exclusin, de modo que el diagnstico no se establece si la conducta aparece exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. Se han establecido subtipos para distinguir entre los tipos purgativo y no purgativo.
Trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Este trastorno estaba incluido fuera
del captulo Trastornos mentales de la CIE-9-MC, pero no estaba incluido en el DSM-III-R. Se
ha incluido en la seccin Trastornos del sueo del DSM-IV para facilitar el diagnstico diferencial.
Trastorno del ritmo circadiano. Se ha modificado el nombre de trastorno del ritmo sueovigilia del DSM-III-R. A fin de reflejar los usos clnicos se ha revisado su subtipificacin (sueo
retrasado, jet lag, cambio de turno de trabajo).
Pesadillas. Se ha modificado el nombre de trastorno por sueos angustiosos del DSM-III-R.
Insomnio relacionado con otro trastorno mental. En el DSM-IV este diagnstico se utiliza junto al diagnstico afn del Eje I o del Eje II slo cuando el insomnio es de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental. En el DSM-IV este diagnstico se
utiliza junto al diagnstico afn del Eje I o del Eje II slo cuando la hipersomnia es de suficiente
gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
802
Trastorno del sueo debido a enfermedad mdica. Los trminos del DSM-III-R insomnio relacionado con un factor orgnico conocido e hipersomnia relacionada con un factor orgnico conocido se aplicaban tanto a trastornos del sueo inducidos por sustancias como a los debidos a enfermedad mdica. En el DSM-IV se han establecido dos trastornos basados en la etiologa (trastorno del sueo debido a enfermedad mdica y trastorno del sueo inducido por
sustancias). Se ha incluido una disposicin para indicar insomnio, hipersomnia, parasomnia o tipo
mixto. A diferencia de lo que ocurra en el DSM-III-R, en el DSM-IV este diagnstico se utiliza
junto con el diagnstico mdico slo cuando el trastorno del sueo es de suficiente gravedad como
para merecer una atencin clnica independiente.
Trastorno del sueo inducido por sustancias. Los trminos del DSM-III-R insomnio relacionado con un factor orgnico conocido e hipersomnia relacionada con un factor orgnico conocido se aplicaban tanto a trastornos del sueo inducidos por sustancias como a los debidos a
enfermedad mdica. En el DSM-IV se han establecido dos trastornos basados en la etiologa (trastorno del sueo debido a enfermedad mdica y trastorno del sueo inducido por sustancias). Se ha
incluido una disposicin para indicar insomnio, hipersomnia, parasomnia o tipo mixto. A diferencia de lo que suceda en el DSM-III-R, en el DSM-IV este diagnstico se usa en lugar de un diagnstico de consumo de sustancias slo cuando el trastorno del sueo es de suficiente gravedad
como para merecer una atencin clnica independiente.
Trastornos adaptativos
El DSM-III-R limitaba la duracin de los sntomas a 6 meses. En el DSM-IV se ha modificado este criterio permitiendo que los sntomas duren un perodo adicional de 6 meses tras la finalizacin de un estresante crnico (o de sus consecuencias). Se han incluido las especificaciones agudo y crnico para indicar casos que duran menos de 6 meses y 6 meses o ms, respectivamente. Adems se han suprimido algunos subtipos (quejas fsicas, retraimiento, inhibicin
laboral o acadmica).
Trastornos de la personalidad
A partir de revisiones de la literatura, anlisis de datos y el deseo de hacerlos compatibles con
los criterios diagnsticos para la investigacin de la CIE-10, se han modificado algunos tems en
orden a incrementar su claridad y especificidad y reducir en lo posible el sesgo relativo al sexo.
Trastorno antisocial de la personalidad. Partiendo de la revisin de la literatura, los anlisis de datos y los resultados de los estudios de campo, el conjunto de criterios ha sido condensado, simplificado y alterado ligeramente: se han suprimido dos tems (ejercicio irresponsable de
la paternidad e incapacidad para mantener una relacin mongama); dos tems que entraaban
irresponsabilidad persistente (incapacidad para mantener un comportamiento laboral coherente o
803
para satisfacer obligaciones econmicas han sido reunidos en un solo tem), y se ha simplificado
el Criterio C (especificando la relacin con el trastorno disocial).
Trastorno lmite de la personalidad. En el DSM-IV se ha aadido un tem para la ideacin
paranoide transitoria, relacionada con estrs, o para sntomas disociativos graves.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Se ha suprimido este trastorno de la clasificacin. En el apndice B se incluye una versin revisada, Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores.
804
Apndices
Apndice A: rboles de decisin para el diagnstico diferencial. El rbol de decisin del
DSM-III-R para trastornos mentales orgnicos ha sido sustituido por dos rboles de decisin separados, uno para trastornos mentales debidos a enfermedad mdica y otro para trastornos inducidos por sustancias. Se ha modificado cada uno de los otros rboles de decisin, hacindose a lo
largo de todo el DSM-IV mayor hincapi en el diagnstico diferencial con trastornos mentales debidos a enfermedad mdica y con trastornos inducidos por sustancias.
Apndice B: Criterios y Ejes propuestos para estudios posteriores. Se ha incrementado
significativamente este apndice para incluir un gran nmero de nuevas propuestas:
Criterios y Ejes propuestos para estudios posteriores:
Trastorno posconmocional
Trastorno neurocognoscitivo leve
Abstinencia de cafena
Descriptores dimensionales alternativos para la esquizofrenia
Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia
805
Apndice F: ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-10). Esta enumeracin de categoras ha sido revisada para incluir los trastornos del DSM-IV con los correspondientes cdigos CIE-10.
Apndice G: Clasificacin DSM-IV con cdigos CIE-9-MC. En algn momento de los
prximos aos el U.S. Department of Health and Human Services exigir la utilizacin de cdigos procedentes de la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas de salud, dcima revisin (CIE-10) pero actualmente sigue utilizando la clasificacin basada en los cdigos de la novena revisin, modificacin clnica. Para facilitar esta transicin este apndice enumera la clasificacin DSM-IV con los cdigos pertenecientes al sistema CIE-9-MC.
Apndice H: ndice alfabtico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC). Esta relacin de categoras ha sido revisada para incluir los trastornos del DSM-IV con los correspondientes cdigos CIE-9-MC.
Apndice I: ndice numrico de diagnsticos y cdigos DSM-IV (CIE-9-MC). Esta enumeracin de categoras ha sido revisada para incluir los trastornos del DSM-IV con los correspondientes cdigos CIE-9-MC.
806
Apndice E
T74.1
T74.1
T74.2
T74.2
Z55.8
G21.1
Z60.3
F43.25
F43.28
F43.20
F43.24
F43.22
F43.9
F40.00
F10.3
F10.1
F10.4
F10.03
F10.73
F10.22
F10.21
F10.24
F10.20
F10.20
F10.00
F10.6
F10.8
F10.8
F10.8
F10.52
F10.51
F10.9
808
F10.8
F16.1
F16.03
F16.21
F16.24
F16.20
F16.20
F16.00
F16.8
F16.8
F16.70
F16.52
F16.51
F16.9
F44.0
------.-F04
R41.3
F15.3
F15.1
F15.04
F15.03
F15.21
F15.24
F15.20
F15.20
F15.00
F15.8
F15.8
F15.8
F15.52
F15.51
F15.9
F15.8
F40.01
F41.0
F50.0
F41.1
F93.0
F06.4
------.--
Alcohol (cont.)
trastorno sexual inducido por
Alucingenos
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno perceptivo persistente (flashbacks) por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Amnesia disociativa
Amnsico persistente inducido por sustancias, trastorno
Amnsico trastorno
debido a... (indicar enfermedad mdica)
no especificado
Anfetamina
abstinencia de
abuso de
delirium con alteraciones perceptivas
delirium por intoxicacin por
dependencia de
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
trastorno sexual inducido por
Angustia
con agorafobia, trastorno de
sin agorafobia, trastorno de
Anorexia nerviosa
Ansiedad
generalizada, trastorno de
por separacin, trastorno de
trastorno de
debido a... (indicar enfermedad mdica)
inducido por sustancias
F41.9
F60.2
Z72.8
Z72.8
F81.9
F84.5
F84.0
F52.10
Z60.0
F31.9
F31.7
F31.7
F31.5
F31.4
F31.3
F31.3
F31.0
F31.7
F31.7
F31.2
F31.1
F31.1
F31.1
F31.6
F31.9
F30.8
F30.8
F30.2
F30.1
F30.1
F30.1
F31.8
F50.2
F15.00
F15.8
F15.8
F15.9
F81.2
F12.1
F12.03
F12.21
F12.24
F12.20
F12.20
809
810
F12.00
F12.04
F12.8
F12.52
F12.51
F12.9
F06.1
F34.0
F63.2
F14.3
F14.1
F14.03
F14.21
F14.24
F14.20
F14.20
F14.00
F14.04
F14.8
F14.8
F14.8
F14.52
F14.51
F14.9
F14.8
F06.9
F91.9
F80.9
F50.9
F63.9
F44.5
F44.7
F44.4
F44.6
Z63.0
F90.9
F90.0
F98.8
F90.0
F22.0
F05.0
F05.1
F19.4
F05.9
Cannabis (cont.)
intoxicacin por
con alteraciones perceptivas
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Catatnico, trastorno, debido a... (indicar enfermedad mdica)
Ciclotmico, trastorno
Cleptomana
Cocana
abstinencia de
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
con alteraciones perceptivas
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
trastorno sexual inducido por
Cognoscitivo, trastorno, no especificado
Comportamiento perturbador, trastorno de, no especificado
Comunicacin, trastorno de la, no especificado
Conducta alimentaria, trastorno de la, no especificado
Control de los impulsos, trastorno, no especificado
Conversin, trastorno de
con crisis o convulsiones
con crisis o convulsiones de presentacin mixta
con sntomas o dficit motores
con sntomas o dficit sensoriales
Conyugales, problemas
Dficit de atencin con hiperactividad, trastorno por
no especificado
tipo combinado
tipo con predominio del dficit de atencin
tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
Delirante, trastorno
Delirium
debido a... (indicar enfermedad mdica)
debido a... (indicar enfermedad mdica) (si hay demencia superpuesta)
inducido por otras sustancias (o desconocidas), con inicio durante la abstinencia
no especificado
F02.1
F02.2
G10
F02.3
G20
F02.0
G31.0
F02.4
B22.0
F02.8
F00.2
F02.8
S06.9
F02.8
F03
------.-F00.13
F00.11
F00.10
G30.0
F00.03
F00.01
F00.00
F01.83
F01.81
F01.80
F32.4
F32.4
F32.3
F32.2
F32.0
F32.1
F32.9
F33.4
F33.4
F33.3
F33.2
F33.0
F33.1
F33.9
F32.9
F82
F84.9
Demencia debida a
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
enfermedad de Huntington
enfermedad de Huntington (Enfermedad de Huntington en el Eje III)
enfermedad de Parkinson
enfermedad de Parkinson (Enfermedad de Parkinson en el Eje III)
enfermedad de Pick
enfermedad de Pick (Enfermedad de Pick en el Eje III)
enfermedad por VIH
enfermedad por VIH (Encefalopata por VIH en el Eje III)
mltiples etiologas
mltiples etiologas (Demencia mixta tipo Alzheimer y vascular)
traumatismo craneal
traumatismo craneal (Lesin cerebral en el Eje III)
Demencia
debida a... (indicar enfermedad mdica)
no especificada
Demencia persistente inducida por sustancias
Demencia tipo Alzheimer
de inicio tardo
con estado de nimo depresivo
con ideas delirantes
no complicada
de inicio temprano (Enfermedad de Alzheimer en el Eje III)
con estado de nimo depresivo
con ideas delirantes
no complicada
Demencia vascular
con estado de nimo depresivo
con ideas delirantes
no complicada
Depresivo mayor, trastorno
episodio nico
en remisin parcial
en remisin total
grave con sntomas psicticos
grave sin sntomas psicticos
leve
moderado
no especificado
recidivante
en remisin parcial
en remisin total
grave con sntomas psicticos
grave sin sntomas psicticos
leve
moderado
no especificado
Depresivo, trastorno, no especificado
Desarrollo
de la coordinacin, trastorno del
trastorno generalizado del, no especificado
811
812
F52.0
N50.8
N94.8
F84.3
F48.1
R41.8
R46.8
R69
G24.0
F45.2
F91.8
F44.9
F51.9
N94.1
N50.8
F52.6
F34.1
G24.0
F45.4
Z63.4
K59.0
R15
F98.1
F98.0
F52.2
N84.4
F25.0
F25.1
F20.20
F20.22
F20.23
F20.24
F20.25
F20.29
F20.28
F20.10
F20.12
F20.13
F20.14
F20.15
F20.19
F20.18
F20.30
F20.32
F20.33
F20.34
F20.35
F20.39
F20.38
F20.00
F20.02
F20.03
F20.04
F20.05
F20.09
F20.08
F20.50
F20.52
F20.53
F20.54
F20.55
F20.59
F20.58
F20.8
F60.1
F21
F06.32
F06.32
F06.30
F06.33
------.-F39
F54
F43.0
F43.1
F52.2
F65.2
F63.8
F81.8
F52.4
F68.1
F68.1
F19.1
F19.03
813
814
F19.21
F19.24
F19.20
F19.20
F19.00
F19.04
F19.8
F19.8
F19.52
F19.51
F19.9
F65.0
F65.1
F40.2
F40.1
F80.0
F65.8
F44.1
F51.1
F51.1
F45.2
F60.4
F64.0
F64.2
F64.9
F93.8
F44.81
Z91.1
F98.9
F98.2
F18.1
F18.03
F18.73
F18.21
F18.24
F18.20
F18.20
F18.00
F18.8
F18.8
F18.52
F18.51
F18.9
F51.0
Fenciclidina (cont.)
dependencia de
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
con alteraciones perceptivas
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Fetichismo
Fetichismo transvestista
Fobia especfica
Fobia social
Fonolgico, trastorno
Frotteurismo
Fuga disociativa
Hipersomnia primaria
Hipersomnia relacionada con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
Hipocondra
Histrinico de la personalidad, trastorno
Identidad sexual, trastorno de la
en la adolescencia o en la vida adulta
en la niez
no especificado
Identidad
problema de
trastorno de, disociativo
Incumplimiento teraputico
Infancia, la niez o la adolescencia, trastorno de la, no especificado
Ingestin alimentaria de la infancia o la niez, trastorno de la
Inhalantes
abuso de
delirium por intoxicacin por
demencia persistente inducida por
dependencia de
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Insomnio primario
F51.0
R41.8
F63.0
Z56.7
F81.0
F80.1
F80.2
F60.31
F65.5
T88.7
F99
F09
G25.9
F98.4
F94.0
F60.8
G47.4
F91.3
T74.0
F17.3
F17.22
F17.21
F17.24
F17.20
F17.20
F17.9
F60.5
F42.8
F11.3
F11.1
F11.03
F11.22
F11.21
F11.24
F11.20
F11.20
F11.00
F11.04
F11.8
F11.8
F11.52
F11.51
F11.9
F11.8
F52.3
F52.3
F65.9
Insomnio relacionado con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
Intelectual, lmite, capacidad
Juego patolgico
Laboral, problema
Lectura, trastorno de la
Lenguaje expresivo, trastorno del
Lenguaje, trastorno mixto del, receptivo-expresivo
Lmite de la personalidad, trastorno
Masoquismo sexual
Medicamentos no especificados, efectos adversos de los
Mental, trastorno, no especificado (no psictico)
Mental, trastorno, no especificado debido a... (indicar enfermedad mdica)
Motor, trastorno, inducido por medicamentos no especificado
Movimientos estereotipados, trastorno de
Mutismo selectivo
Narcisista de la personalidad, trastorno
Narcolepsia
Negativista desafiante, trastorno
Negligencia de la infancia
Nicotina
abstinencia de
dependencia de
en teraputica con agonistas
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
trastorno relacionado con, no especificado
Obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno
Obsesivo-compulsivo, trastorno
Opiceos
abstinencia de
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
en teraputica con agonistas
en un entorno controlado
leve/moderada/grave
remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
remisin total temprana/remisin parcial temprana
intoxicacin por
con alteraciones perceptivas
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
trastorno sexual inducido por
Orgsmico femenino, trastorno
Orgsmico masculino, trastorno
Parafilia no especificada
815
816
F60.0
F51.8
G21.1
Z63.8
Z63.1
F65.4
F07.0
F60.7
F60.6
F60.9
F51.5
F98.3
F63.1
F23.81
F23.80
F24
F06.0
F06.2
------.-F29
F94.2
F94.1
Z63.7
F93.3
Z63.9
Z71.8
F79.9
F72.9
F70.9
F71.9
F73.9
F84.2
F51.2
F98.2
F65.5
F13.3
F13.1
F13.4
F13.03
F13.73
F13.22
F13.21
F13.24
F13.20
F13.20
F13.00
F13.6
F13.8
F13.8
F13.8
F13.52
F13.51
F13.9
F13.8
------.-F52.9
N94.8
N50.8
Z76.5
Z03.2
Z03.2
G21.0
F45.0
F45.1
F45.9
F51.3
G47.1
G47.0
G47.8
G47.8
------.-G47.3
F19.3
F19.1
F19.03
F19.73
F19.21
F19.24
F19.20
F19.20
F19.00
F19.04
F19.6
F19.8
F19.8
F19.8
F19.52
F19.51
817
818
F19.9
F19.8
F19.21
F19.24
F19.20
F19.20
F98.5
G25.1
F51.4
F95.1
F95.9
F95.0
F95.2
F63.3
F52.5
F65.3
Apndice F
B22.0
F00.00
F00.01
F00.03
F00.10
F00.11
F00.13
F00.2
F01.80
F01.81
F01.83
F02.0
F02.1
F02.2
F02.3
F02.4
F02.8
F02.8
F02.8
------.-F03
F04
------.-F05.0
F05.1
F05.9
F06.0
------.-------.-F06.1
F06.2
F06.30
F06.32
Demencia debida a enfermedad por VIH (Encefalopata por VIH en el Eje III)
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con estado de nimo depresivo
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, no complicada
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con ideas delirantes
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con estado de nimo depresivo
Demencia debida a etiologas mltiples (para Demencia mixta tipo Alzheimer y
vascular)
Demencia vascular no complicada
Demencia vascular con ideas delirantes
Demencia vascular con estado de nimo depresivo
Demencia debida a enfermedad de Pick
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia debida a enfermedad de Huntington
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
Demencia debida a enfermedad por VIH
Demencia debida a traumatismo craneal
Demencia debida a... (indicar enfermedad mdica)
Demencia debida a etiologas mltiples
Demencia persistente inducida por sustancias
Demencia no especificada
Trastorno amnsico debido a... (indicar enfermedad mdica)
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
Delirium debido a... (indicar enfermedad mdica)
Delirium debido a... (indicar enfermedad mdica) (si hay demencia superpuesta)
Delirium no especificado
Trastorno psictico debido a... (indicar enfermedad mdica), con alucinaciones
Trastorno psictico inducido por sustancias
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
Trastorno catatnico debido a... (indicar enfermedad mdica)
Trastorno psictico debido a... (indicar enfermedad mdica) con ideas delirantes
Trastorno del estado de nimo debido a... (indicar enfermedad mdica), con sntomas
manacos
Trastorno del estado de nimo debido a... (indicar enfermedad mdica), con sntomas
depresivos
819
820
F06.32 Trastorno del estado de nimo debido a... (indicar enfermedad mdica), con sntomas de
depresin mayor
F06.33 Trastorno del estado de nimo debido a... (indicar enfermedad mdica), con sntomas
mixtos
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad mdica)
------.-- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado
F07.0 Cambio de personalidad debido a... (indicar enfermedad mdica)
F09
Trastorno mental no especificado debido a... (indicar enfermedad mdica)
F10.00 Intoxicacin por alcohol
F10.03 Delirium por intoxicacin por alcohol
F10.1 Abuso de alcohol
F10.20 Dependencia del alcohol, remisin total temprana/remisin parcial temprana
F10.20 Dependencia del alcohol, remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
F10.21 Dependencia del alcohol, en un entorno controlado
F10.22 Dependencia del alcohol, en teraputica con agonistas
F10.24 Dependencia del alcohol, leve/moderada/grave
F10.3 Abstinencia de alcohol
F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol
F10.51 Trastorno psictico inducido por alcohol con ideas delirantes
F10.52 Trastorno psictico inducido por alcohol con alucinaciones
F10.6 Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol
F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol
F10.8 Trastorno del estado de nimo inducido por alcohol
F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol
F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol
F10.8 Trastorno del sueo inducido por alcohol
F10.9 Trastorno relacionado con alcohol no especificado
F11.00 Intoxicacin por opiceos
F11.03 Delirium por intoxicacin por opiceos
F11.04 Intoxicacin por opiceos con alteraciones perceptivas
F11.1 Abuso de opiceos
F11.20 Dependencia de opiceos, remisin total temprana/remisin parcial temprana
F11.20 Dependencia de opiceos, remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
F11.21 Dependencia de opiceos, en un entorno controlado
F11.22 Dependencia de opiceos, en teraputica con agonistas
F11.24 Dependencia de opiceos, leve/moderada/grave
F11.3 Abstinencia de opiceos
F11.51 Trastorno psictico inducido por opiceos con ideas delirantes
F11.52 Trastorno psictico inducido por opiceos con alucinaciones
F11.8 Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos
F11.8 Trastorno sexual inducido por opiceos
F11.8 Trastorno del sueo inducido por opiceos
F11.9 Trastorno relacionado con opiceos no especificado
F12.00 Intoxicacin por Cannabis
F12.03 Delirium por intoxicacin por Cannabis
F12.04 Intoxicacin por Cannabis con alteraciones perceptivas
F12.1 Abuso de Cannabis
F12.20 Dependencia de Cannabis, remisin total temprana/remisin parcial temprana
F12.20 Dependencia de Cannabis, remisin total sostenida/remisin parcial sostenida
F12.21 Dependencia de Cannabis, en un entorno controlado
F12.24 Dependencia de Cannabis, leve/moderada/grave
F12.51
F12.52
F12.8
F12.9
F13.00
F13.03
F13.1
F13.20
F13.20
F13.21
F13.22
F13.24
F13.3
F13.4
F13.51
F13.52
F13.6
F13.73
F13.8
F13.8
F13.8
F13.8
F13.9
F14.00
F14.03
F14.04
F14.1
F14.20
F14.20
F14.21
F14.24
F14.3
F14.51
F14.52
F14.8
F14.8
F14.8
F14.8
F14.9
F15.00
F15.00
F15.03
F15.04
F15.1
F15.20
F15.20
F15.21
F15.24
F15.3
F15.51
821
822
F15.52
F15.8
F15.8
F15.8
F15.8
F15.8
F15.8
F15.9
F15.9
F16.00
F16.03
F16.1
F16.20
F16.20
F16.21
F16.24
F16.51
F16.52
F16.70
F16.8
F16.8
F16.9
F17.20
F17.20
F17.21
F17.22
F17.24
F17.3
F17.9
F18.00
F18.03
F18.1
F18.20
F18.20
F18.21
F18.24
F18.51
F18.52
F18.73
F18.8
F18.8
F18.9
F19.00
F19.00
F19.03
F19.03
F19.04
F19.04
F19.1
F19.1
F19.20
F19.20
823
824
F20.30
F20.32
F20.33
F20.34
F20.35
F20.38
F20.39
F20.50
F20.52
F20.53
F20.54
F20.55
F20.58
F20.59
F20.8
F21
F22.0
F23.80
F23.81
F24
F25.0
F25.1
F29
F30.1
F30.1
F30.1
F30.2
F30.8
F30.8
F31.0
F31.1
F31.1
F31.1
F31.2
F31.3
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
F31.7
F31.7
F31.7
F31.8
F31.9
F31.9
F32.0
F32.1
F32.2
F32.3
F32.4
F32.4
F32.9
F32.9
F33.0
F33.1
F33.2
F33.3
F33.4
F33.4
F33.9
F34.0
F34.1
F39
F40.00
F40.01
F40.1
F40.2
F41.0
F41.1
F41.9
F42.8
F43.0
F43.1
F43.20
F43.22
F43.24
F43.25
F43.28
F43.9
F44.0
F44.1
F44.4
F44.5
F44.6
F44.7
F44.81
F44.9
F45.0
F45.1
F45.2
F45.2
F45.4
F45.9
F48.1
F50.0
F50.2
F50.9
F51.0
F51.0
F51.1
F51.1
825
826
F51.2
F51.3
F51.4
F51.5
F51.8
F51.9
F52.0
F52.10
F52.2
F52.2
F52.3
F52.3
F52.4
F52.5
F52.6
F52.9
F54
F79.9
F80.0
F80.1
F80.2
F80.9
F81.0
F81.2
F81.8
F81.9
F82
F84.0
F84.2
F84.3
F84.5
F84.9
F90.0
F90.0
F90.9
F91.3
F91.8
F91.9
F93.0
F93.3
F93.8
F94.0
F94.1
F94.2
F95.0
F95.1
F95.2
F95.9
F98.0
F98.1
F98.2
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.8
F98.9
F99
G10
G20
G21.0
G21.1
G21.1
G24.0
G24.0
G25.1
G25.9
827
828
G30.0
G31.0
G47.0
G47.1
G47.3
G47.4
G47.8
G47.8
------.-K59.0
N50.8
N50.8
N50.8
------.-N84.4
N94.1
N94.8
N94.8
R15
R41.3
R41.8
R41.8
R46.8
R69
S06.9
T74.0
T74.1
T74.1
T74.2
T74.2
T88.7
Z03.2
Z03.2
Z55.8
Z56.7
Z60.0
Z60.3
Z63.0
Z63.1
Z63.4
Z63.7
Z63.8
Z63.9
Z71.8
Z72.8
Z72.8
Z76.5
Z91.1
Apndice G
Clasificacin DSM-IV
con cdigos CIE-9-MC
Cuando aparece una x en un cdigo diagnstico significa que se requiere un nmero especfico de cdigo.
En los nombres de algunos trastornos se
aaden parntesis () para indicar que hay que
incluir el nombre del trastorno mental especfico o de la enfermedad mdica (p. ej., 239.0 Delirium debido a hipotiroidismo).
Los nmeros entre parntesis indican el nmero de pgina.
Si se cumplen todos los criterios, se puede
anotar una de las siguientes especificaciones de
gravedad a continuacin del diagnstico:
Leve
Moderado
Grave
Si no se cumplen todos los criterios, se puede anotar una de las siguientes especificaciones:
En remisin parcial
En remisin total
Historia anterior
318.0
318.1
318.2
319
830
OTROS TRASTORNOS
DE LA INFANCIA, LA NIEZ
O LA ADOLESCENCIA (116)
309.21 Trastorno de ansiedad por separacin
(116)
Especificar si: De inicio temprano
307.3
Trastorno de movimientos
estereotipados (125)
Especificar si: Con comportamientos autolesivos
313.9
.0
.3
.20
.21
No complicada
Con delirium
Con ideas delirantes
Con estado de nimo depresivo
Especificar si: Con trastorno de comportamiento
294.8
294.9
831
OTROS TRASTORNOS
COGNOSCITIVOS (169)
294.9 Trastorno cognoscitivo no
especificado (169)
293.9
Trastornos relacionados
con sustancias (181)
a
832
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON EL ALCOHOL (200)
Trastornos por consumo de alcohol
303.90 Dependencia del alcohola (201)
305.00 Abuso de alcohol (202)
Trastornos inducidos por el alcohol
303.00 Intoxicacin por alcohol (202)
291.8
Abstinencia de alcohol (203)
.11
Con ideas delirantesI
.12
Con alucinacionesI
292.84 Trastorno del estado de nimo
inducido por alucingenosI (379)
292.89 Trastorno de ansiedad inducido por
alucingenosI (451)
292.9
291.0
291.0
291.2
291.1
291.x
.5
.3
291.8
291.8
291.8
291.8
291.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON ALUCINGENOS (229)
Trastornos por consumo de alucingenos
304.50 Dependencia de alucingenosa
(211)
305.30 Abuso de alucingenos (212)
Trastornos inducidos por alucingenos
292.89 Intoxicacin por alucingenos
(212)
292.89 Trastorno perceptivo persistente por
alucingenos (flashbacks) (213)
292.81 Delirium por intoxicacin por
alucingenos (135)
292.xx Trastorno psictico inducido por
alucingenos (317)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS
DE ACCIN SIMILAR) (216)
Trastornos por consumo de anfetamina
304.40 Dependencia de anfetaminaa (218)
305.70 Abuso de anfetamina (218)
Trastornos inducidos por anfetamina
292.89 Intoxicacin por anfetamina
(219)
Espeificar si: Con alteraciones perceptivas
292.0
292.81
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON CAFENA (224)
Trastornos inducidos por cafena
305.90 Intoxicacin por cafena (224)
292.89 Trastorno de ansiedad inducido por
cafenaI (451)
292.89 Trastorno del sueo inducido por
cafenaI (617)
292.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON CANNABIS (227)
Trastornos por consumo de Cannabis
304.30 Dependencia de Cannabisa (228)
305.20 Abuso de Cannabis (229)
Trastornos inducidos por Cannabis
292.89 Intoxicacin por Cannabis (229)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
(230)
292.81
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON COCANA (233)
Trastornos por consumo de cocana
304.20 Dependencia de cocanaa (235)
305.60 Abuso de cocana (235)
Trastornos inducidos por cocana
292.89 Intoxicacin por cocana (236)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
(236)
292.0
292.81
833
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS
DE ACCIN SIMILAR) (242)
Trastornos por consumo de fenciclidina
304.90 Dependencia de fenciclidinaa
(243)
305.90 Abuso de fenciclidina (243)
Trastornos inducidos por fenciclidina
292.89 Intoxicacin por fenciclidina (244)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
(244)
292.81
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON INHALANTES (247)
Trastornos por consumo de inhalantes
304.60 Dependencia de inhalantesa
(249)
305.90 Abuso de inhalantes (249)
Trastornos inducidos por inhalantes
292.89 Intoxicacin por inhalantes (250)
292.81 Delirium por intoxicacin por
inhalantes (135)
292.82 Demencia persistente inducida por
inhalantes (159)
292.xx Trastorno psictico inducido por
inhalantes (317)
.11
Con ideas delirantesI
.12
Con alucinacionesI
292.84 Trastorno del estado de nimo
inducido por inhalantesI (379)
292.89 Trastorno de ansiedad inducido por
inhalantesI (451)
292.9
834
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON NICOTINA (254)
Trastorno por consumo de nicotina
305.10 Dependencia de nicotinaa (254)
Trastornos inducidos por nicotina
292.0
Abstinencia de nicotina (255)
292.9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON OPICEOS (259)
Trastornos por consumo de opiceos
304.00 Dependencia de opiceosa (260)
305.50 Abuso de opiceos (260)
Trastornos inducidos por opiceos
292.89 Intoxicacin por opiceos (260)
Especificar si: Con alteraciones perceptivas
(261)
292.0
292.81
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SEDANTES, HIPNTICOS
O ANSIOLTICOS (266)
Trastornos por consumo de sedantes,
hipnticos o ansiolticos
304.10 Dependencia de sedantes, hipnticos
o ansiolticosa (268)
305.40 Abuso de sedantes, hipnticos o
ansiolticos (269)
Trastornos inducidos por sedantes,
hipnticos o ansiolticos
292.89 Intoxicacin por sedantes, hipnticos
o ansiolticos (269)
292.0
292.81
TRASTORNO RELACIONADO
CON VARIAS SUSTANCIAS
304.80 Dependencia de varias sustanciasa
(276)
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON OTRAS SUSTANCIAS
(O DESCONOCIDAS) (276)
Trastornos por consumo de otras sustancias
(o desconocidas)
304.90 Dependencia de otras sustancias (o
desconocidas)a (182)
305.90 Abuso de otras sustancias (o
desconocidas) (188)
835
292.0
292.81
292.2
.30
.10
.20
.90
.60
295.40
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
paranoide (292)
desorganizado (293)
catatnico (294)
indiferenciado (295)
residual (296)
295.70
297.1
298.8
297.3
298.9
Esquizofrenia (280)
836
=
=
=
=
Leve
Moderado
Grave sin sntomas psicticos
Grave con sntomas psicticos
Especificar: Sntomas psicticos congruentes
con el estado de nimo/sntomas psicticos no
congruentes con el estado de nimo
5 = En remisin parcial
6 = En remisin total
0 = No especificado
296.80
293.83
.
Se aplicarn (para los episodios actuales o
ms recientes) a los trastornos del estado de
nimo las siguientes especificaciones:
a
Gravedad/psictico/especificaciones en remisin/
crnico/ c con sntomas catatnicos/d con sntomas
melanclicos/ e con sntomas atpicos/ f de inicio en el
posparto
b
311
269.90
300.01
300.21
300.22
301.13
300.23
300.3
.40
300.29
TRASTORNOS BIPOLARES (358)
296.xx Trastorno bipolar I (358)
.0x
Episodio manaco nicoa,c,f
309.81
308.3
300.02
293.89
300.00
Trastorno de ansiedad no
especificado (456)
300.81
300.81
300.11
300.7
Hiponcondra (475)
Especificar si: Con poca conciencia de
enfermedad
300.7
300.81
837
300.12
300.13
300.14
300.6
300.15
Trastornos sexuales
y de la identidad sexual (505)
TRASTORNOS SEXUALES (505)
Se aplicarn las siguientes especificaciones a
todos los trastornos sexuales primarios:
Especificar tipo: De toda la vida/adquirido/general/
situacional/debido a factores psicolgicos/debido a
factores combinados
838
608.89
607.84
625.0
608.89
625.8
608.89
302.70
PARAFILIAS (535)
302.4
Exhibicionismo (538)
302.81 Fetichismo (539)
302.89 Frotteurismo (539)
302.2
Pedofilia (540)
Especificar si: Con atraccin sexual por los
varones/con atraccin sexual por las
mujeres/con atraccin sexual por ambos sexos
Especificar si: Limitada al incesto
Especificar tipo: Exclusivo/no exclusivo
302.83
302.84
302.3
Voyeurismo (544)
Parafilia no especificada (545)
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
SEXUAL (545)
302.xx Trastorno de la identidad sexual (545)
.6
En la niez
En la adolescencia o en la vida
adulta
Especificar si: Con atraccin sexual por los
varones/con atraccin sexual por las
mujeres/con atraccin sexual por ambos/sin
atraccin sexual por ninguno
302.6
302.9
Trastornos de la conducta
alimentaria (553)
307.1
307.51
307.50
347
780.59
307.45
302.82
302.9
.85
Narcolepsia (576)
Trastorno del sueo relacionado con
la respiracin (581)
Trastorno del ritmo circadiano
(588)
Especificar tipo: Sueo retrasado/jet
lag/cambios de turno de trabajo/no
especificado
307.47
Parasomnias (594)
307.47 Pesadillas (595)
307.46 Terrores nocturnos (598)
307.46 Sonambulismo (603)
307.47 Parasomnia no especificada
(607)
312.34
312.32
312.33
312.31
312.39
312.30
.3
.4
.9
839
840
780.9
Cdigos adicionales
300.9
Sistema multiaxial
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Enfermedades mdicas
Problemas psicosociales y
ambientales
Evaluacin global de la actividad
841
Apndice H
316
V61.1
995.81
V61.21
995.5
V61.1
995.81
V61.21
995.5
V62.3
333.99
V62.4
309.4
309.24
309.0
309.3
309.28
309.9
300.22
291.8
305.00
291.0
291.0
291.2
303.90
303.00
291.1
291.8
291.8
291.8
291.3
291.5
291.9
... (Especificar factor psicolgico) que afecta a... (indicar enfermedad mdica)
Abuso fsico del adulto
Abuso fsico del adulto (si el objeto de atencin es la vctima)
Abuso fsico del nio
Abuso fsico del nio (si el objeto de atencin es la vctima)
Abuso sexual del adulto
Abuso sexual del adulto (si el objeto de atencin es la vctima)
Abuso sexual del nio
Abuso sexual del nio (si el objeto de atencin es la vctima)
Acadmico, problema
Acatisia aguda inducida por neurolpticos
Aculturacin, problema de
Adaptativo, trastorno
con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
con ansiedad
con estado de nimo depresivo
con trastorno de comportamiento
mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
no especificado
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Alcohol
abstinencia de
abuso de
delirium por abstinencia de
delirium por intoxicacin por
demencia persistente inducida por
dependencia del
intoxicacin por
trastorno amnsico persistente inducido por alcohol
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
843
844
291.8
305.30
292.81
304.50
292.89
292.89
292.84
292.89
292.12
292.11
292.9
300.12
294.0
294.8
292.0
305.70
292.81
304.40
292.89
292.89
292.84
292.89
292.12
292.11
292.9
292.89
300.21
300.01
307.1
300.02
309.21
293.89
300.00
301.7
V71.01
V71.02
315.9
299.80
299.00
302.79
V62.89
296.80
296.55
Alcohol (cont.)
trastorno sexual inducido por
Alucingenos
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno perceptivo persistente (flashbacks) por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Amnesia disociativa
Amnsico, trastorno
debido a... (indicar enfermedad mdica)
no especificado
Anfetamina
abstinencia de
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
trastorno sexual inducido por
Angustia con agorafobia, trastorno por
Angustia sin agorafobia, trastorno por
Anorexia nerviosa
Ansiedad generalizada, trastorno de
Ansiedad por separacin, trastorno de
Ansiedad, trastorno de
debido a... (indicar enfermedad mdica)
no especificado
Antisocial de la personalidad, trastorno
Antisocial del adulto, comportamiento
Antisocial en la niez o la adolescencia, comportamiento
Aprendizaje, trastorno del, no especificado
Asperger, trastorno de
Autista, trastorno
Aversin al sexo, trastorno por
Biogrfico, problema
Bipolar, trastorno, no especificado
Bipolar I, trastorno
episodio ms reciente depresivo
en remisin parcial
296.56
296.54
296.53
296.51
296.52
296.50
296.40
296.45
296.46
296.44
296.43
296.41
296.42
296.40
296.65
296.66
296.64
296.63
296.61
296.62
296.60
296.7
296.05
296.06
296.04
296.03
296.01
296.02
296.00
296.89
307.51
305.90
292.89
292.89
292.9
315.1
305.20
292.81
304.30
292.89
292.89
292.12
292.11
292.9
293.89
845
846
290.21
290.20
290.0
331.0
290.11
290.13
290.12
290.10
290.41
290.43
290.42
290.40
296.25
296.26
296.24
296.23
296.21
296.22
296.20
296.35
296.36
296.34
296.33
296.31
296.32
296.30
311
315.4
299.80
302.71
608.89
625.8
299.10
300.6
780.9
799.9
799.9
333.82
300.7
312.8
300.15
307.47
625.0
608.89
302.76
847
848
300.4
333.7
307.80
307.89
V62.82
.
787.6
307.7
307.6
302.72
607.84
295.70
295.20
295.10
295.90
295.30
295.60
295.40
301.20
301.22
293.83
296.90
316
308.3
309.81
302.72
302.4
312.34
315.2
302.75
300.19
300.16
300.19
300.19
305.90
292.81
304.90
292.89
292.89
292.84
292.12
292.11
292.9
302.81
302.3
Distmico, trastorno
Distona aguda inducida por neurolpticos
Dolor, trastorno por
asociado a factores psicolgicos
asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica
Duelo
Encopresis
con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
Enuresis (no debida a una enfermedad mdica)
Ereccin en el varn, trastorno de la
debido a... (indicar enfermedad mdica)
Esquizoafectivo, trastorno
Esquizofrenia
tipo catatnico
tipo desorganizado
tipo indiferenciado
tipo paranoide
tipo residual
Esquizofreniforme, trastorno
Esquizoide de la personalidad, trastorno
Esquizotpico de la personalidad, trastorno
Estado de nimo, trastorno del
debido a... (indicar enfermedad mdica)
no especificado
Estado fsico, factores psicolgicos que afectan al... (especificar factor psicolgico)
que afecta a... (indicar enfermedad mdica)
Estrs agudo, trastorno por
Estrs postraumtico, trastorno por
Excitacin sexual en la mujer, trastorno de la
Exhibicionismo
Explosivo intermitente, trastorno
Expresin escrita, trastorno de la
Eyaculacin precoz
Facticio, trastorno
con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y somticos
con predominio de signos y sntomas psicolgicos
con predominio de signos y sntomas somticos
no especificado
Fenciclidina
abuso de
delirium por intoxicacin por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Fetichismo
Fetichismo transvestista
300.29
300.23
315.39
302.89
300.13
307.44
307.44
300.7
301.50
313.82
302.85
302.6
302.6
300.14
V15.81
313.9
307.59
305.90
292.81
292.82
304.60
292.89
292.89
292.84
292.12
292.11
292.9
307.42
307.42
V62.89
312.31
V62.2
315.00
315.31
315.31
301.83
302.83
995.2
300.9
293.9
333.90
307.3
313.23
301.81
347
313.81
V61.21
995.5
Fobia especfica
Fobia social
Fonolgico, trastorno
Frotteurismo
Fuga disociativa
Hipersomnia primaria
Hipersomnia relacionada con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
Hipocondra
Histrinico de la personalidad, trastorno
Identidad, problema de
Identidad sexual, trastorno de la
en la adolescencia o en la vida adulta
en la niez
no especificado
Identidad, trastorno de, disociativo
Incumplimiento teraputico
Infancia, la niez o la adolescencia, trastorno de la, no especificado
Ingestin alimentaria de la infancia o la niez, trastorno de la
Inhalantes
abuso de
delirium por intoxicacin por
demencia persistente inducida por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
Insomnio primario
Insomnio relacionado con... (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
Intelectual, lmite, capacidad
Juego patolgico
Laboral, problema
Lectura, trastorno de la
Lenguaje expresivo, trastorno del
Lenguaje, trastorno mixto del, receptivo-expresivo
Lmite de la personalidad, trastorno
Masoquismo sexual
Medicamentos no especificados, efectos adversos de los
Mental, trastorno, no especificado (no psictico)
Mental, trastorno, no especificado debido a... (indicar enfermedad
mdica)
Motor, trastorno, inducido por medicamentos, no especificado
Movimientos estereotipados, trastorno de
Mutismo selectivo
Narcisista de la personalidad, trastorno
Narcolepsia
Negativista desafiante, trastorno
Negligencia de la infancia
Negligencia de la infancia (si el objeto de atencin es la vctima)
849
850
Nicotina
292.0
abstinencia de
305.10
dependencia de
292.9
trastorno relacionado con, no especificado
301.4 Obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno
300.3 Obsesivo-compulsivo, trastorno
Opiceos
292.0
abstinencia de
305.50
abuso de
292.81
delirium por intoxicacin por
304.00
dependencia de
292.89
intoxicacin por
292.84
trastorno del estado de nimo inducido por
292.89
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
292.12
con alucinaciones
292.11
con ideas delirantes
292.9
trastorno relacionado con, no especificado
292.89
trastorno sexual inducido por
302.73 Orgsmico femenino, trastorno
302.74 Orgsmico masculino, trastorno
302.9 Parafilia no especificada
301.0 Paranoide de la personalidad, trastorno
307.47 Parasomnia no especificada
332.1 Parkinsonismo inducido por neurolpticos
V61.20 Paterno-filiales, problemas
302.2 Pedofilia
310.1 Personalidad, cambio de, debido a... (indicar enfermedad mdica)
301.6 Personalidad por dependencia, trastorno de la
301.82 Personalidad por evitacin, trastorno de la
301.9 Personalidad, trastorno de, no especificado
307.47 Pesadillas
307.52 Pica
312.33 Piromana
298.8 Psictico breve, trastorno
297.3 Psictico compartido, trastorno (folie deux)
Psictico, trastorno, debido a... (indicar enfermedad mdica)
293.82
con alucinaciones
293.81
con ideas delirantes
298.9 Psictico, trastorno, no especificado
313.89 Reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez, trastorno
Relacin, problema de
V61.9
asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica
V61.8
entre hermanos
V62.81
no especificado
V62.89 Religioso o espiritual, problema
Retraso mental
319
de gravedad no especificada
318.1
grave
317
leve
318.0
moderado
318.2
profundo
299.80
307.45
307.53
302.84
292.0
305.40
292.81
292.81
292.82
304.10
292.89
292.83
292.89
292.84
292.89
292.12
292.11
292.9
292.89
302.70
302.9
625.8
608.89
V65.2
V71.09
V71.09
333.92
300.81
300.81
300.81
307.46
780.54
780.52
780.59
780.59
780.59
292.0
305.90
292.81
292.82
304.90
292.89
292.83
292.89
292.84
292.89
292.12
Rett, trastorno de
Ritmo circadiano, trastorno del
Rumiacin, trastorno de
Sadismo sexual
Sedantes, hipnticos o ansiolticos
abstinencia de
abuso de
delirium por abstinencia de
delirium por intoxicacin por
demencia persistente inducida por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno amnsico persistente inducido por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
con ideas delirantes
trastorno relacionado con, no especificado
trastorno sexual inducido por
Sexual, trastorno, no especificado
Sexual, trastorno, no especificado
Sexuales femeninos, otros trastornos, debidos a... (indicar enfermedad mdica)
Sexuales masculinos, otros trastornos, debidos a... (indicar enfermedad mdica)
Simulacin
Sin diagnstico en el Eje II
Sin diagnstico o estado en el Eje I
Sndrome neurolptico maligno
Somatizacin, trastorno de
Somatomorfo indiferenciado, trastorno
Somatomorfo, trastorno, no especificado
Sonambulismo
Sueo, trastorno del, debido a... (indicar enfermedad mdica)
tipo hipersomnia
tipo insomnio
tipo mixto
tipo parasomnia
relacionado con la respiracin
Sustancias, otras (o desconocidas)
abstinencia de
abuso de
delirium inducido por
demencia persistente inducida por
dependencia de
intoxicacin por
trastorno amnsico persistente inducido por
trastorno de ansiedad inducido por
trastorno del estado de nimo inducido por
trastorno del sueo inducido por
trastorno psictico inducido por
con alucinaciones
851
852
292.11
292.9
292.89
304.80
307.0
333.1
307.46
307.22
307.20
307.21
307.23
312.39
306.51
302.82
Apndice I
0.43.1
290.0
290.10
290.10
290.10
290.11
290.12
290.13
290.20
290.21
290.3
290.40
290.41
290.42
290.43
291.0
291.0
291.1
291.2
291.3
291.5
291.8
291.8
291.8
291.8
291.8
291.9
292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
292.0
292.11
292.11
292.11
Demencia debida a enfermedad por VIH (Encefalopata por VIH en el Eje III)
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, no complicada
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada
Demencia debida a enfermedad de Pick
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con delirium
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con estado de nimo depresivo
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con ideas delirantes
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con estado de nimo depresivo
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con delirium
Demencia vascular no complicada
Demencia vascular con delirium
Demencia vascular con ideas delirantes
Demencia vascular con estado de nimo depresivo
Delirium por intoxicacin por alcohol
Delirium por abstinencia de alcohol
Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol
Demencia persistente inducida por alcohol
Trastorno psictico inducido por alcohol con alucinaciones
Trastorno psictico inducido por alcohol con ideas delirantes
Abstinencia de alcohol
Trastorno del estado de nimo inducido por alcohol
Trastorno de ansiedad inducido por alcohol
Trastorno sexual inducido por alcohol
Trastorno del sueo inducido por alcohol
Trastorno relacionado con el alcohol no especificado
Abstinencia de anfetamina
Abstinencia de cocana
Abstinencia de nicotina
Abstinencia de opiceos
Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas)
Trastorno psictico inducido por alucingenos con ideas delirantes
Trastorno psictico inducido por anfetamina con ideas delirantes
Trastorno psictico inducido por Cannabis con ideas delirantes
853
854
292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
292.11
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.12
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.81
292.82
292.82
292.82
292.83
292.83
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.84
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.89
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
292.9
293.0
.
.
.
293.81
293.82
293.83
293.89
293.89
293.9
294.0
294.1
294.1
294.1
294.1
.
294.8
294.8
294.9
294.9
295.10
295.20
295.30
295.40
295.60
855
856
295.70
295.90
296.00
296.01
296.02
296.03
296.04
296.05
296.06
296.20
296.21
296.22
296.23
296.24
296.25
296.26
296.30
296.31
296.32
296.33
296.34
296.35
296.36
296.40
296.40
296.41
296.42
296.43
296.44
296.45
296.46
296.50
296.51
296.52
296.53
296.54
296.55
296.56
296.60
296.61
296.62
296.63
296.64
296.65
296.66
296.7
296.80
296.89
296.90
297.1
297.3
298.8
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia tipo indiferenciado
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, no especificado
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, leve
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, moderado
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, grave sin sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, grave con sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, en remisin parcial
Trastorno bipolar I, episodio manaco nico, en remisin total
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, no especificado
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, leve
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, moderado
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave sin sntomas psicticos
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave con sntomas psicticos
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, en remisin parcial
Trastorno depresivo mayor, episodio nico, en remisin total
Trastorno depresivo mayor, recidivante, no especificado
Trastorno depresivo mayor, recidivante, leve
Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado
Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin sntomas psicticos
Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave con sntomas psicticos
Trastorno depresivo mayor, recidivante, en remisin parcial
Trastorno depresivo mayor, recidivante, en remisin total
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, no especificado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, leve
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, moderado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, grave sin sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, grave con sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, en remisin parcial
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco, en remisin total
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, no especificado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, leve
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, moderado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, grave sin sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, grave con sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, en remisin parcial
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo, en remisin total
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, no especificado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, leve
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, moderado
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, grave sin sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, grave con sntomas psicticos
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, en remisin parcial
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto, en remisin total
Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado
Trastorno bipolar no especificado
Trastorno bipolar II
Trastorno del estado de nimo no especificado
Trastorno delirante
Trastorno psictico compartido (folie deux)
Trastorno psictico breve
298.9
299.00
299.10
299.80
299.80
299.80
300.00
300.01
300.02
300.11
300.12
300.13
300.14
300.15
300.16
300.19
300.19
300.19
300.21
300.22
300.23
300.29
300.3
300.4
300.6
300.7
300.7
300.81
300.81
300.81
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301.0
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301.22
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301.6
301.7
301.81
301.82
301.83
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302.2
302.3
302.4
302.6
302.6
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302.72
302.72
857
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302.73
302.74
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302.82
302.83
302.84
302.85
302.89
302.9
302.9
303.00
303.90
304.00
304.10
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304.30
304.40
304.50
304.60
304.80
304.90
304.90
305.00
305.10
305.20
305.30
305.40
305.50
305.60
305.70
305.90
305.90
305.90
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306.51
307.0
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307.20
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307.22
307.23
307.3
307.42
307.42
307.44
307.44
307.45
307.46
307.46
307.47
307.47
307.47
307.50
307.51
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307.53
307.59
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307.9
308.3
309.0
309.21
309.24
309.28
309.3
309.4
309.81
309.9
310.1
311
312.30
312.31
312.32
312.33
312.34
312.39
312.8
312.9
313.23
313.81
313.82
313.89
313.9
314.00
314.01
314.01
314.9
315.00
315.1
315.2
315.31
315.31
315.39
315.4
315.9
316
859
Disomnia no especificada
Pesadillas
Parasomnia no especificada
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
Bulimia nerviosa
Pica
Trastorno de rumiacin
Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez
Enuresis (no debida a una enfermedad mdica)
Encopresis sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos
Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica
Trastorno de la comunicacin no especificado
Trastorno por estrs agudo
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo
Trastorno de ansiedad por separacin
Trastorno adaptativo con ansiedad
Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno adaptativo no especificado
Cambio de personalidad debido a... (indicar enfermedad mdica)
Trastorno depresivo no especificado
Trastorno del control de los impulsos no especificado
Juego patolgico
Cleptomana
Piromana
Trastorno explosivo intermitente
Tricotilomana
Trastorno disocial
Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
Mutismo selectivo
Trastorno negativista desafiante
Problema de identidad
Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez
Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado
Trastorno de la lectura
Trastorno del clculo
Trastorno de la expresin escrita
Trastorno del lenguaje expresivo
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
Trastorno fonolgico
Trastorno del desarrollo de la coordinacin
Trastorno del aprendizaje no especificado
... (Especificar factor psicolgico) que afecta a... (indicar enfermedad mdica)
860
317
318.0
318.1
318.2
319
331.0
331.1
332.0
332.1
333.1
333.4
333.7
333.82
333.90
333.92
333.99
347
607.84
608.89
608.89
608.89
625.0
625.8
625.8
780.09
780.52
780.54
780.59
780.59
780.59
780.9
.
787.6
799.9
799.9
854.00
995.2
995.5
995.5
995.5
995.81
995.81
V15.81
V61.1
V61.1
V61.1
V61.20
V61.21
V61.21
V61.21
V61.8
V61.9
V62.2
V62.3
V62.4
V62.81
V62.82
V62.89
V62.89
V62.89
V65.2
V71.01
V71.02
V71.09
V71.09
Problema laboral
Problema acadmico
Problema de aculturacin
Problema de relacin no especificado
Duelo
Capacidad intelectual lmite
Problema religioso o espiritual
Problema biogrfico
Simulacin
Comportamiento antisocial del adulto
Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia
Sin diagnstico o estado en el Eje I
Sin diagnstico en el Eje II
861
Apndice J
Este apndice se divide en dos secciones. La primera seccin proporciona una gua para la formulacin cultural, diseada para ayudar al clnico en la evaluacin y comunicacin sistemticas
del impacto del contexto cultural del individuo. La segunda es un glosario de los sndromes dependientes de la cultura.
864
a continuacin), las causas percibidas o los modelos explicativos que el individuo o el grupo de
referencia utilizan para explicar la enfermedad, y las experiencias presentes y pasadas con los servicios profesionales o populares de asistencia sanitaria.
Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y niveles de actividad. Anotar las interpretaciones culturalmente relevantes del estrs social, los apoyos sociales disponibles
y los niveles de actividad y discapacidad. Se incluye el estrs en el entorno social local y el papel
de la religin y de las relaciones familiares ms prximas en el apoyo emocional, instrumental e
informativo.
Elementos culturales de la relacin entre individuo y clnico. Indicar diferencias en el status cultural y social entre el individuo y el clnico, y los problemas que estas diferencias pueden causar en el diagnstico y tratamiento (p. ej., dificultades para comunicarse en el idioma del paciente,
en entender la causa de los sntomas o comprender su significado cultural, en establecer una relacin
apropiada o el nivel de intimidad, y en determinar si un comportamiento es normativo o patolgico).
Evaluacin cultural global para el diagnstico y la asistencia. La formulacin concluye
con una discusin sobre cmo las consideraciones culturales influyen especficamente en la comprensin diagnstica y la asistencia.
865
la universidad. Los sntomas incluyen dificultades de concentracin, de memoria y de pensamiento. Los estudiantes comentan a menudo que sus cerebros estn fatigados. Los sntomas somticos acompaantes se centran habitualmente alrededor de la cabeza, cuello y nuca, e incluyen algias, tensin o flojedad, visin borrosa, calor, o sofoco. El cansancio cerebral o la fatiga derivada de pensar demasiado se usa como trmino de queja en bastantes culturas, y los sndromes
resultantes pueden parecerse a los trastornos de ansiedad, depresivos y somatomorfos.
Amok. Episodio disociativo caracterizado por un perodo de depresin seguido de una manifestacin de comportamiento violento, agresivo u homicida, dirigido a personas y objetos. El
episodio se desencadena por la percepcin de una falta de respeto o de un insulto y parece ser prevalente entre los varones. El episodio se acompaa frecuentemente de ideas paranoides, automatismo, amnesia, agotamiento y retorno al estado premrbido tras el episodio. El algunas ocasiones,
el amok puede aparecer durante la presentacin de un episodio psictico breve o constituir el comienzo o una exacerbacin de un proceso psictico crnico. Los informes originales que utilizaban este trmino eran de Malasia. Un patrn decomportamiento similar se encuentra en Laos, Filipinas, Polinesia (cafard o cathard), Papa-Nueva Guinea y Puerto Rico (mal de pelea), y entre
la poblacin navaja (iichaa).
Ataque de nervios. Una expresin de malestar utilizada entre los latinos del Caribe, pero reconocible entre los grupos latinoamericanos y latinomediterrneos. Los sntomas ms frecuentes
incluyen gritos y llanto incontrolables, temblor, sofocacin y agresin verbal o fsica. Las experiencias disociativas, los episodios seudocomiciales o de prdida de conciencia, y los gestos suicidas estn presentes en algunos ataques, pero faltan en otros. La caracterstica general de un ataque de nervios es el sentimiento de estar fuera de control. Los ataques de nervios aparecen frecuentemente como resultado directo de un estrs relacionado con la familia (p. ej., noticia de la
muerte de un pariente cercano, separacin o divorcio de la esposa, conflictos con la esposa o los
nios, o presenciar un accidente en el que est implicado un miembro de la familia). Las personas
pueden experimentar amnesia para lo que ocurre durante el ataque de nervios, pero volver rpidamente a su estado habitual. Aunque las descripciones de algunos ataques de nervios encajan en la
descripcin de las crisis de angustia DSM-IV, se distinguen de ellas por la asociacin a un acontecimiento precipitante y la ausencia frecuente de la mayora de los sntomas de miedo agudo o
aprensin, propios del trastorno por crisis de angustia. Los ataques pueden oscilar entre la amplificacin de las expresiones normales de malestar no asociado a un trastorno mental y la presentacin de sntomas relacionados con los trastornos por ansiedad, del estado de nimo, disociativos o
somatomorfos.
Atraccin. Estado de trance en el que los individuos se comunican con parientes ya fallecidos o con espritus. A veces, este estado se asocia con perodos breves de cambio de personalidad. Este sndrome dependiente de la cultura se observa en afroamericanos y euroamericanos
del sur de Estados Unidos. La atraccin no es considerada un cuadro clnico en la tradicin popular, pero puede ser errneamente etiquetada como episodio psictico en el contexto clnico.
Bilis y clera (tambin citados como muina). La causa de estos sndromes est relacionada
con la experiencia de clera o rabia. La clera es contemplada entre algunos grupos de latinos
como una emocin particularmente poderosa que posee efectos directos sobre el organismo y puede acentuar sntomas ya existentes. El efecto mayor de la clera es una alteracin en la homeostasis central del organismo (entendida como equilibrio entre las valencias calor y fro, y entre los
aspectos material y espiritual del organismo). Los sntomas incluyen tensin nerviosa aguda, cefalea, temblor, alteraciones gstricas y, en los casos ms graves, prdida de conciencia. La fatiga
crnica puede ser la consecuencia de un episodio agudo.
866
867
868
entumecimiento, temblor, parlisis, convulsiones, accidentes vasculares, ceguera, infarto de miocardio, infecciones y prdida del juicio crtico.
Shenjing shuairuo (neurastenia). Se observa en China. Se trata de un estado caracterizado por fatiga fsica y mental, inestabilidad, cefaleas, otras algias, dificultades de concentracin,
trastornos del sueo y prdidas de memoria. Otros sntomas pueden ser problemas gastrointestinales, disfuncin sexual, irritabilidad, excitabilidad y diversos signos sugerentes de una alteracin
del sistema nervioso vegetativo. En algunos casos, los sntomas cumplen los criterios de un trastorno del estado de nimo o de un trastorno de ansiedad del DSM-IV. Este diagnstico est incluido en la Clasificacin china de trastornos mentales, segunda edicin (CCMD-2).
Shen-kuei (Taiwan); shenkui (China). Se trata de una calificacin popular china que describe sntomas de ansiedad o crisis de angustia, que se acompaan de quejas somticas para las
que no existe una causa fsica demostrable. Los sntomas incluyen inestabilidad, lumbalgia, fatiga, debilidad general, insomnio, pesadillas frecuentes y quejas de disfuncin sexual (como eyaculacin precoz o impotencia). Los sntomas son atribuidos a una excesiva prdida de semen, a consecuencia de relaciones sexuales frecuentes, masturbacin, poluciones nocturnas y emisin de
orina blanca y turbia, que da la impresin de contener semen. La excesiva prdida de semen es
causa de alarma en la creencia de que representa la prdida de una esencia vital y puede representar una amenaza para la vida.
Shin-byung. Categora popular coreana con que se conoce un sndrome que se inicia con ansiedad y quejas somticas (debilidad general, inestabilidad, miedo, anorexia, insomnio, problemas
gastrointestinales), con disociacin subsiguiente y posesin por espritus ancestrales.
Susto (miedo sbito o prdida del alma). Enfermedad popular prevalente entre algunos latinos de Estados Unidos y entre la poblacin mexicana, de Amrica Central y Sudamrica. El susto se conoce tambin como espanto, pasmo, tripa ida, prdida del alma o chibib. El
susto es una enfermedad atribuida a un acontecimiento que provoca miedo sbito y causa la salida del alma, dando lugar a sufrimiento y enfermedad. Los individuos que sufren sustos experimentan tambin dificultades significativas en el contexto social. Los sntomas pueden aparecer
tras semanas o aos de experimentar el miedo sbito. Se cree que, en casos extremos, el susto
puede provocar la muerte. Los sntomas tpicos incluyen trastornos del apetito, sueo inadecuado o excesivo, sueo intranquilo o pesadillas, disforia, falta de motivacin para cualquier actividad, y baja autoestima o valoracin negativa. Los sntomas somticos que acompaan el susto incluyen mialgias, cefaleas, gastralgias y diarrea. Los rituales de salud se orientan en el sentido de recuperar el alma para que vuelva al cuerpo y limpiar a la persona para que restaure el
equilibrio corporal y espiritual. Las diferentes experiencias de susto pueden estar relacionadas
con un trastorno depresivo mayor, trastorno por estrs postraumtico y trastorno somatomorfo.
Creencias etiolgicas y configuraciones de sntomas similares pueden encontrarse en diversas
partes del mundo.
Taijin kyofusho. Fobia diferenciada culturalmente que se observa en Japn y en algunos aspectos se parece a la fobia social del DSM-IV. Este sndrome se refiere a un miedo intenso del individuo a que su cuerpo, sus partes o funciones ofendan, molesten o sean desagradables a otras
personas, por el aspecto, el olor, las expresiones faciales o los movimientos. Este sndrome se incluye en el sistema diagnstico oficial japons de trastornos mentales.
Zar. Trmino general aplicado en Etiopa, Somalia, Egipto, Sudn, Irn y otras sociedades
norte y medioeste africanas para denominar la experiencia de que los espritus poseen a un indi-
869
viduo. Las personas posedas por un espritu pueden experimentar episodios disociativos que incluyen gritos y susurros, estereotipias, golpes de la cabeza contra la pared, cantar o llorar. Los individuos pueden mostrar apata y aislamiento, rechazar la comida y las actividades cotidianas o
desarrollar una relacin duradera con el espritu que los posee. Este comportamiento no es considerado localmente patolgico.
Apndice K
Como se espera que el DSM-IV sea utilizado por grupos diferentes de profesionales de la salud mental en distintos lugares, la Comisin Gestora del DSM-IV y los grupos de trabajo solicitaron y estimularon la participacin de una amplia gama de profesionales para trabajar como consultores de esta comisin y de los grupos individuales de trabajo. Los consultores incluyeron a personas de otras asociaciones de la salud, clnicos, investigadores, especialistas forenses, expertos en
aspectos relacionados con el sexo, la edad y la cultura, y expertos internacionales. Los grupos asesores sealaban cuestiones pertinentes con respecto a cada diagnstico, desarrollaban y criticaban
revisiones de la literatura, textos y criterios, y participaban en ensayos de campo y en proyectos
de reanlisis de datos. La Comisin Gestora del DSM-IV y los miembros de los grupos de trabajo quieren hacer patente su aprecio y su ms sincero reconocimiento a las personas y organizaciones que han contribuido generosamente con su tiempo y experiencia.
Deborah S. Cowley, M. D.
Michelle G. Craske, Ph.D.
Raymond R. Crowe, M.D.
George C. Curtis, M.D.
Yael Danieli, Ph.D.
Joseph A. Deltito, M.D.
Peter A. DiNardo, Ph.D.
Keith Stephen Dobson, Ph.D.
Spencer Eth, M.D.
John Fairbank, Ph.D.
Brian Fallon, M.D.
Charles Figley, Ph.D.
Stephen M. Ford, M.D.
Ellen Frank, Ph.D.
Mathew Friedman, M.D.
Kishore Gadde, M.D.
Ronald Ganellen, Ph.D.
Michael Gelder, M.D.
Earl Giller, M.D.
Wayne Goodman, M.D.
871
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Consultores Internacionales
La Comisin Gestora del DSM-IV solicit la experiencia de una amplia gama de expertos internacionales. Las contribuciones de stos ayudaron a garantizar la sensibilidad cultural, la aplicabilidad por los profesionales internacionales de la salud mental y una mayor compatibilidad con
la CIE-10. Los expertos internacionales aconsejaron tanto a la Comisin Gestora como a los grupos de trabajo.
Christer Allgulander, M.D. (Suecia)
Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay)
Antonio Andreoli, M.D. (Suiza)
Jules Angst, M.D. (Suiza)
Beng-Ake Armelius, Ph.D. (Suiza)
Marie sberg, M.D. (Suecia)
Tolani Asuni, M.D. (Nigeria)
Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (Inglaterra)
Mark Berelowitz, M.D. (Inglaterra)
Peter Berner, M.D. (Austria)
Aksel Bertelsen, M.D. (Dinamarca)
Peter Beumont, M.D. (Australia)
Istvan Bitter, M.D. (Hungra)
Ray Blanchard, Ph.D. (Canad)
Daniel Bobon (Blgica)
Jacek Bomba, M.D. (Polonia)
Kenneth Bowers, Ph.D. (Canad)
John Bradford, M.D. (Canad)
Susan Bradley, M.D. (Canad)
Jack Brandes, M.D. (Canad)
Ian Brockington, M.D. (Inglaterra)
Graham Burrows, M.D. (Australia)
Patricia Casey, M.D. (Irlanda)
Giovanni Cassano, M.D. (Italia)
Doo Young Cho, M.D. (Corea)
David M. Clark, Ph.D. (Inglaterra)
John E. Cooper, M.D. (Inglaterra)
Peter J. Cooper, M.D. (Inglaterra)
David Copolov, M.D. (Australia)
Jorge Costa e Silva, M.D. (Brasil)
Arthur H. Crisp, M.D. (Inglaterra)
Stanislaw Dabrowski, M.D. (Polonia)
Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina)
Alv A. Dahl, M.D. (Noruega)
Christine Dean, M.D. (Inglaterra)
Horst Dilling, M.D. (Alemania)
Keith Stephen Dobson, Ph.D. (Canad)
Griffith Edwards, M.D. (Inglaterra)
Christopher Fairburn, M.D. (Inglaterra)
Francois Ferrero, M.D. (Suiza)
Manfred Fichter, M.D. (Alemania)
Martine Flament, M.D. (Francia)
886
887
Investigador Principal
Allen Frances, M.D.
Investigador Principal Adjunto
Harold Alan Pincus, M.D.
Coordinador en los Ensayos de Campo
Myriam Kline, M.S.
Consultor Estadstico
Helena Kraemer, Ph.D.
Ensayo de campo para el trastorno
antisocial de la personalidad
Director del Proyecto
Thomas A. Widiger, Ph.D.
Coordinadores
Arthur Alterman, Ph.D.
Remi J. Cadoret, M.D.
Robert Hare, Ph.D.
Lee Robins, Ph.D.
George E. Woody, M.D.
Mary C. Zanarini, Ed.D.
Ensayo de campo para el autismo
y trastornos generalizados del desarrollo
Director del proyecto
Fred Volkmar, M.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Magda Campbell, M.D.
B. J. Freeman, Ph.D.
Ami Klin, Ph.D.
Catherine Lord, Ph.D.
E. Ritvo, M.D.
Sir Michael Rutter, M.D.
Eric Schopler, Ph.D.
Coordinadores voluntarios
Joel Bregman, M.D.
Jan Buitelaar, M.D.
Soo Churl Cho, M.D.
Eric Fombonne, M.D.
Joaqun Fuentes, M.D.
Yossie Hattab, M.D.
Yoshihiko Hoshino, M.D.
J. Kerbeshian, M.D.
William Kline, Ph.D.
Katherine Loveland, Ph.D.
Bryna Siegel, Ph.D.
Wendy Stone, M.D.
Peter Szatmari, M.D.
Ludwig Szymanski, M.D.
Kenneth Towbin, M.D.
John S. Werry, M.D.
Ensayo de campo para el trastorno
de comportamiento perturbador
Director del proyecto
Benjamin Lahey, Ph.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Russell Barkley, Ph.D.
Joseph Biederman, M.D.
Barry Garfinkel, M.D.
Laurence Greenhill, M.D.
George Hynd, Ed.D.
Keith McBurnett, Ph.D.
Jeffrey Newcorn, M.D.
Thomas Ollendick, Ph.D.
Coordinadores voluntarios
Paul Frick, Ph.D.
Peter Jensen, M.D.
Lynn Kerdyk, Ph.D.
John Richters, Ph.D.
888
Coordinador de datos
Dorcas Prez, B.A.
Ensayo de campo para el trastorno por
depresin mayor, distimia y depresin menor
Director del proyecto
Martin B. Keller, M.D. (tambin coordinador)
Codirectores
Michael B. First, M.D.
James Kocsis, M.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Robert M. A. Hirschfeld, M.D.
Charles Holzer, Ph.D.
Gabor Keitner, M.D.
Daniel Klein, Ph.D.
Deborah Marin, M.D.
James P. McCullough, Ph.D.
Ivan Miller, Ph.D.
Tracie Shea, Ph.D.
Coordinadores de datos
Diane Hanks, M.A.
Cordelia Russell, B.A.
Ensayo de campo para el trastorno mixto de
ansiedad y depresin
Directores del proyecto
David H. Barlow, Ph.D. (tambin coordinador)
Michael R. Liebowitz, M.D. (tambin coordinador)
Richard Zinbarg, Ph.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Phil Brantley, Ph.D.
Eugene Broadhead, M.D., Ph.D.
Wayne Katon, M.D.
Jean-Pierre Lepine, M.D.
Jeffrey C. Richards, Ph.D.
Peter Roy-Byrne, M.D.
Linda Street, Ph.D.
Mardjan Teherani, Ph.D.
Ensayo de campo para el trastorno
obsesivo-compulsivo
Director del Proyecto
Edna Foa, Ph.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Jane Eisen, M.D.
Coordinadores
Xavier Amador, Ph.D.
H. Stefan Bracha, M.D.
William Edell, Ph.D.
Jack Gorman, M.D.
Kenneth S. Kendler, M.D.
Jeffrey Lieberman, M.D.
Thomas McGlashan, M.D.
Ananda K. Pandurangi, M.D.
Delbert Robinson, M.D.
Coordinadores voluntarios
Patrick McGorry, M.B.B.S.
Alfonso Ontiveros, M.D., M.Sc.
Mauricio Tohen, M.D.
Ensayo de campo para los trastornos
del sueo
Directores del proyecto
Daniel Buysse, M.D. (tambin coordinador)
David J. Kupfer, M.D.
Charles F. Reynolds III, M.D.
Coordinadores
Edward Bixler, M.D.
Peter Hauri, Ph.D.
Anthony Kales, M.D.
Rocco Manfredi, M.D.
Thomas Roth, Ph.D.
Edward Stepanski, Ph.D.
Michael Thorpy, M.D.
889
Coordinador de datos
Debbie Mesiano, B.S.
Ensayo de campo para los trastornos de
somatizacin
Director del proyecto
C. Robert Cloninger, M.D.
Coordinadores
Samuel B. Guze, M.D.
Roger Kathol, M.D.
Ronald L. Martin, M.D.
Richard Smith, M.D.
James J. Strain, M.D.
Sean Yutzy, M.D.
Ensayo de campo para el trastorno por
consumo de sustancias
Directores del proyecto
Linda Cottler, Ph.D. (tambin coordinador)
John E. Helzer, M.D.
Marc Alan Schuckit, M.D. (tambin coordinador)
Coordinadores
Thomas Crowley, M.D.
John R. Hughes, M.D.
George E. Woody, M.D.
Coordinadores voluntarios
Jean-Pierre Lepine, M.D.
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891
892
Investigador principal
Allen Frances, M.D.
James W. Thompson, M.D., M.P.H.
Investigadores principales adjuntos
Harold Alan Pincus, M.D.
Michael B. First, M.D.
Michael A. Flaum, M.D.
Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H.
Participantes pilotos
Xavier Amador, Ph.D.
Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D.
F. M. Baker, M.D.
Donald W. Black, M.D.
Carlos S. Castillo, M.D.
Scott C. Clark, M.D.
William Coryell, M.D.
Lisa B. Dixon, M.D.
Jack E. Downhill, Jr., M.D.
Katherine P. Duffy, M.D.
Jean Endicott, Ph.D.
Michel A. Fauman, M.D., Ph.D.
893
894