呼 吸 治 療 與 照

護
Shu Fen Chen
2008. 11
本章大綱
動 脈 血 氧 分 析
 動 脈 穿 刺 -1
抽血前
1. 評估病人凝血能力
(1) PLT 、 PT 、 PTT 、 ACT
(2) Hx. ： Hemophilia 、 Thrombocyctopenia
(3) 抗凝劑治療： Heparin 、 Coumadine 、 Aspirin 、
Streptokinase 、 t PA
2. 評估病人目前狀態
(1) 診斷、感染程度、生命徵象、 EKG 監測值、呼吸器使用模式、
FIO2 值、 RR
(2) CPT 、 suction & 調整呼吸器 20 分之後才抽 ABG
(3) Allen test
3. 控制影響 ABG data 之因素
(1) 前端溶液須先丟棄
(2) 呼吸加快 ( 焦慮或疼痛 ) 或屏住呼吸 會影響 ABG data
4. 用物： 3-5 c.c. 空針、 橡皮塞、 1c.c.Heparin 、 Alc.-BI & Alc. 棉棒
、
22 & 25 G 針頭、紗布
 動 脈 穿 刺 -2

抽血後
1. 穿刺部位壓迫 2-5 分鐘，使用抗凝血劑則需
壓迫 20 分鐘，壓迫 2 分鐘後檢查有否血腫
2. 採集之血液不能回抽，需排氣後輕柔旋轉，
以使 Heparin 與血液完全混合
3. 置於碎冰中送檢，以減少血中物質代謝

危險性：
動脈痙攣、血腫、血栓、神經損傷、
感染、疼痛
圖 7-1
 ABG 檢 查 項 目
• pH
＊「 H ＋」↑→ pH↓
• PaCO2
＊ 肺泡通氣狀態之指標
• HCO3
＊ 腎臟調節代謝性酸鹼不平衡之指標
• BE
＊ 代謝性酸鹼不平衡之指標
圖 7-2
表 7-1
表 7-2
圖 7-3
表 7-3
 酸 鹼 平 衡
• 化學緩衝系統
HCO3﹣ ︰ H2CO3 ＝ 20 ︰ 1
• 呼吸緩衝系統
Brain stem 是維持 CO2 、 O2 、 H ＋之
主要器官
• 腎臟緩衝系統
調節 HCO3﹣ & 定量排出酸性物質
表 7-4
表 7-5
表 7-6
 呼 吸 性 酸 中 毒
病因 (table 7-7)
症狀
1. 中樞神經：頭痛、嗜睡、意識混亂
2. 心臟血管：心收縮力↓、心悸、皮膚潮紅
3. 神經肌肉：肌肉無力、震顫
4. 呼吸功能改變：呼吸過速、呼吸窘迫
護理
1. CPT 、 清除呼吸道分泌物、改善呼吸道收縮
2. 呼吸能力不足者→ on Endo
表 7-7
 呼 吸 性 鹼 中 毒 -1

• 病因
1. Anxiety ： Hyperventilation
2. 低血氧： anemia 、 LV failure
3. 肺疾病： pneumonia 、 asthma 、 ARDS 、 PE 、
肺纖維化
4. CNS ： CVA 、 tumor 、 infection
5. 藥物荷爾蒙：水楊酸、 theophylline 、
catecholamines 、 progesterone
6. CV ： AMI 、 CHF
7. 其他：甲狀腺毒症、 G(+)sepsis 、 Hyperventilation
 呼 吸 性 鹼 中 毒 -2

• 症狀
1. 週邊神經：四肢末梢麻刺、肌肉痙攣
Trousseau’s sign(+) 、 Chvostek’s sign(+)
2. 中樞神經：眩暈、抽搐、意識混亂、焦慮
3. 心血管：心律不整、心悸、低血壓
‧ 護理
1. check V-S 、 con’s 、 MP 、四肢感覺
2. ↓RR 、使用袋子呼吸
 代謝性酸中毒 -1

Anion gap ： ESF 之正負離子濃度都應相等，

無法測到的負離子即稱之
• 病因
1. anion gap ＞ 15 m M/L ：
RF 、 DKA 、 lactic acidosis 、 sepsis 、 tumor 、
Salicylates 中毒
2. anion gap ＝ 10-14 m M/L ：
diarrhea 、予過多 HCL 、 N.S
 代謝性酸中毒 -2

• 症狀
1. CNS ： headache 、 drowsy 、 confuse 、 convulsion 、 coma
2. CV ： BP↓ 、 contraction ↓ 、 arrhythmia
3. other ： Kussmaul resp. 、 hyperventilation 、 N / V 、
diarrrhea 、 k﹢↑
• 護理
以 NaHCO3 中和過多之酸
HCO3 －缺乏量＝ HCO3 －預期量－ HCO3 －實際量 × HCO3 －裂隙
HCO3 －裂隙＝ O.6 × BW
Ex. P’t 70 kg
HCO3 －缺乏量＝ (25 － 10) × O.6 × 70 ＝ 630 m E q / L
 代謝性鹼中毒
• 病因
1. 強酸流失：嘔吐或胃抽吸
2. ESF 之強鹼濃度增加：補充過多 NaHCO3
3. K ＋不足：使用 diuretic 、 steroid
‧ 症狀
1. 四肢麻刺、肌肉痙攣、抽搐
2. 噁心嘔吐、麻痺性腸阻塞
3. 心律不整、呼吸抑制
氧 氣 治 療
Oxygen therapy
 適 應 症
1. 低血氧： PaO2 ＜ 60 mmHg or
SaO2 ＜ 90 %

2. 短暫治療：麻醉之恢復期

3. 嚴重受傷

4. AMI
.
表 7-8
 各 類 型 給 氧 設 備 -1
Nasal cannula
‧ Flow ：↑ 1L→ FIO2 ↑ 4 %
1-6 L ＝ FIO2 24~44 %

‧ 優點： 1. 最佳之低流量供應系統，有效輸送低濃度氧
2. COPD 適用
‧ 缺點： 1. FIO2 依病人呼吸速率而改變，無法精確給予
2. 副作用 - 頭痛、鼻竇疼痛

‧ 護理
1. 隨時評估鼻腔是否通暢
2. Q8H 移除導管，予口腔及鼻腔護理
3. Flow ＞ 4L/min. 需增加潮濕設備，否則易黏膜乾燥及出血
 各 類 型 給 氧 設 備 -2

Simple face mask

‧ flow→ FIO2 ： 5L→ 40 % 、 6 L→ 50 % 、 8L → 60 %
‧ 缺點：
1. FIO2 依病人呼吸速率而改變，無法精確給予
2. 悶而濕熱，易刺激皮膚
3. 進食需移開
4. 潛在嘔吐物吸入之危險
‧ 護理
1. 維持每小時＞ 5 L 之，避免 CO2 retention
2. 勿將固定帶調整太緊，可在受壓點墊敷料，以預防壓瘡
3. 防止肺吸入之危險性
 各 類 型 給 氧 設 備 -3

Nonrebreathing mask
‧ flow→ FIO2 ： 6L→55-60 % 、 8 L→ 60-80 % 、
10-15L → 80-90 %
‧ 優點：
1. 以低流速提供高濃度 FIO2
2. 吐氣單向瓣膜在吸氣時關閉，防止外界空氣進入
3. 需要時可改成部份面罩
4. 適合短期及搬運時使用
‧ 護理
1. 維持面罩緊密，避免吸入室內空氣
2. 密切觀察病人有無氧中毒現象
3. 防止肺吸入之危險性
 各 類 型 給 氧 設 備 -4
Venturi mask
‧ flow→ FIO2 ：藍 4L→24 % 、黃 4L→28 % 、白 6L→31 % 、
青 8 L→35 % 、粉紅 8 L → 40 %
‧ 優點：
1. 提供精確 FIO2
2. 提供充足溼度
3. 適用緊急狀況
‧ 缺點：限制 FIO2 選擇

‧ 護理
1. 經常監測 PaO2
2. Q8H 取下面罩，並以溼布清潔之
圖 7-10
圖 7-11
 氧 療 合 併 症
• 換氣不足
正常人以 CO2 刺激呼吸中樞引發呼吸
矯正低血氧→ RR↓→ Hypoventilation 、 PaCO2↓

‧ 肺擴張不全
O2 取代 N2 → 無法維持功能性肺餘容積

• 氧中毒
使用 FIO2 ＞ 5L ， over 24 hr.
表 7-10
 氧 療 護 理 措 施
促進肺功能
• 半坐臥促進氣體交換
• 促進肺泡擴張： PEEP 、深呼吸、限制鎮靜劑
• 清除呼吸道分泌物
• Suction 前予 100 % O2 ，預防缺氧及肺塌陷
• 避免呼吸道感染
• 給予鎮靜劑
• 提供適當營養，以維持肌肉張力
• 維持體液電解質平衡
• 監測 Hb 、 Ht ，以維持攜氧能力
人 工 氣 道
Artifitial airway
氣管內管 Endotracheal tube
表 7-12
圖 7-14
圖 7-15
表 7-14
表 7-14 續
圖 7-22
 氣 管 插 管 護 理 措 施
溼化作用
1. 隨時觀察溼化器功能，定期補充 D.S.
2. 隨時排空管腔中水分，避免水分倒流至溼化瓶
3. 每天更換潮濕瓶，預防細菌孳生

氣囊壓力 ： 18-22 mmHg

抽吸
1. 抽吸前先使用 Ambu bagging ，先給三次 100 % O2
& 150 % tidal volume
2. 使用比氣管直徑小 ½ 之抽吸管，壓力維持 100 mmHg
3. 抽吸勿超過 10 sec ，且採用間歇性抽吸
圖 7-23
圖 7-24
機 械 性 換 氣
 使 用 呼 吸 器 的 適 應 症
1. apnea
2. IICP
3. resp. failure ： RR ＞ 35 /min 、最大吸氣負壓＜﹣ 20 cmH2O 、肺活量＜ 10
ml/kg 、 VE ＜ 3L/min or ＞ 20 L/min 、
PaCO2 ＞ 50 mmHg or pH ＜ 7.25
4. 氧合衰竭： PaO2 ＜ 60 mmHg & SaO2 ＜ 90%
AaDO2 ＞ 450 mmHg
5. ARDS
6. 難以治療之低血氧：予最高濃度 O→ PaO2 ＜ 60 mmHg
7. 神經肌肉疾病： MG
8. Flail chest
9. 心臟手術後：使用 11-24 hr → 保護心肌→
避免酸血症及缺氧
呼 吸 器 的 種 類 -1
呼 吸 器 的 種 類 -2
 呼 吸 器 的 換 氣 模 式 -1

• 控制型換氣 CMV ：依呼吸器設定之 VT 、 RR 、 FIO2 、 Rate ，

強迫病人換氣，適用於呼吸能力受抑
制
• 輔助控制型換氣 ACMV ： 病人可引發呼吸器進行換氣，
最開始應選擇之模式
• 間歇強制控制型換氣 IMV ：強迫換氣期間，可讓病人自行
呼吸，適用於脫離
呼吸器之準備
• 同步間歇強制控制型換氣 SIMV ：強迫換氣期間，可讓病人
自行呼吸，及同步引發呼吸器換氣，適用於脫離呼吸器
之準備，且可增加病人舒適
缺點 - 1. 造成過度換氣 & 呼吸性鹼中毒
2. COPD 病人會增加肺泡過度充氣
 呼 吸 器 的 換 氣 模 式 -2

• 持續性氣道陽壓 CPAP ：使病人呼吸期於大氣壓力之上，

可
增加肺泡壓力，預防肺泡塌陷

• 壓力支持型換氣 PSV ：理想之 PSV- RR 15-25 /min 、

VT 7-12 ml/kg

‧ 壓力限制型換氣：以控制壓力為主，以時間變化及病人呼吸
力量引動呼吸
呼 吸 器 的 換 氣 模 式 -3
圖 7-28
 呼 吸 器 的 設 定 -1

Mode
‧ 完全呼吸支持： CMV 、 A/C 、 SIMV 、 PCV
‧ 部份呼吸支持： SIMV 、 PSV 、 BiPAP 、 CPAP
VE
‧VE ＝ VT (10-15 ml/kg) × fx (RR)
‧ARDS ： VT 4-8 ml/kg
Pressure trigger
‧ 吐氣期間，呼吸器感應到壓力變化＞設定之敏感度→
吸氣動作
‧ 1~2 cm H2O
Flow trigger ： 1~3 L/min
 呼 吸 器 的 設 定 -2

I:E
‧ 1:2 (COPD 1: 4 or 1:6)
PEEP
‧ 吐氣末期維持正壓→↑肺內容積、↑ FRC 、預防肺塌陷
‧3-5 cm H2O (ARDS 8-15 cm H2O)
‧ 禁忌：低血壓、嚴重氣胸、 IICP
CPAP
‧ 病人自發性呼吸時所設之吐氣末正壓
‧ 壓力較 PEEP 低 2cm H2O
FIO2
‧ ＜ 50 % ( 剛插管時可＞ 60 %)
Sign
‧ 10 次 /hr.
呼 吸 器 的 設 定 -3
呼 吸 器 的 設 定 -4
呼 吸 器 的 設 定 -5
 使 用 呼 吸 器 的 合 併 症
心臟血管系統
‧ 正壓→右心回血量↓ → preload ↓ 、 CO ↓ 、 BP ↓
‧Arrhythmia
呼吸系統
氣胸、氧氣中毒、感染、呼吸肌疲乏、肺栓塞
腸胃系統
急性上腸胃道出血、麻痺性腸阻塞 ( 低血鉀引起 ) 、腹脹
中樞神經系統
IICP
營養不良
體液電解質不平衡
‧ 正壓→腎臟水流↓、 ADH 、 Aldosterone ↑→ 鈉、水滯留
‧ 代謝性鹼中毒→低血鉀、低血鈣、低血鎂
 脫 離 呼 吸 器 的 準 備
呼吸系統 血液動力學
1. FIO2 ＜ 50 % ‧ pH 、 MBP 正常範圍
2. PEEP ＜ 5 cmH2O
3. 自發性 RR 6-30/ min 其他生理指標
4. 自發性 VE ＜ 10 L/min • 白蛋白、電解質、甲狀腺
5. MIP ＞ -20 cmH2O 機能、體液
6. VT ＞ 5 ml/kg • 心衰竭緩解、無
7. FIO2 ＜ 50 % → COPD 、控制疼痛
PaO2 ＞ 60 mmHg
8. PaCO2 35-45 mmHg 心理
‧ 動機
 脫 離 呼 吸 器 的 訓 練
1. IMV or SIMV ＋ PSV ：
‧ 調降呼吸速率→刺激自發性呼吸，避免呼吸肌萎縮

2. PSV
‧ 壓力維持 6-8 cmH2O
‧ 病人使用呼吸器自行呼吸時→ 機器增加吸氣氣流→
↑ 正壓吸氣量→ 抵銷呼吸管路之壓力

3. T-piece ：
‧ 自呼 2 min/1 hr → 自呼 2 min/ 30 min → 自呼 2 min/15 min
‧ 自呼 30 min 無不適，即可拔管

4. tapping FIO2 ＜ 60 % 、 PEEP ＜ 5 cm H2O

脫 離 呼 吸 器 失 敗 的 指 標
-1
1. Arrhythmia
2. HR ↑or↓ 20 bpm or PR ＞ 110 bpm
3. SBP ↑ 20 mmHg or DBP ↑ 10 mmHg
4. RR ↑ 10 bpm or ＞ 30 bpm
5. VT ＜ 250-300 ml or ＜ 5 ml/kg
6. VE ＞ 5 L/ min
7. cold sweating
8. dyspnea 、 SOB
9. con”s change
10. SPaO2 ＜ 90 %
11. PaO2 ＜ 60 mmHg
12. PaCO2 ＞ 55 mmHg 、 pH ＜ 7.35
脫 離 呼 吸 器 失 敗 的 指 標
-2
 護 理 問 題 與 措 施
• 潛在低效性呼吸型態 / 呼吸器功能失效
• 營養狀態改變：少於身體所需 / 無法由口攝取
• 潛在性感染 / 免疫功能下降、院內感染、呼吸道自然屏障受破壞
• 呼吸道清除功能失效 / 氣管內管破壞呼吸道纖毛活動、吞嚥功能
改變
• 舒適情況改變：潛在性壓瘡產生 / 長期臥床
• 心理問題‘