Dra Paula Erazo.

Hospital Gorliz
Dra Elena Martinez. Hospital Txagorritxu
REUNIN SOCIEDAD DE EUSKALERRIA DE
MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN.
Clnica Ubarmin, 26 de marzo 2010
Disminuir el tiempo de recuperacin,
Control del dolor
Mejorar su capacidad fsica y funcional
Retorno a su actividad social y/o laboral
*Excercise therapy for treatment of non-specific
low back pain. Cochrane Database Syst Rev.2005
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis.
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Infiltracin epidural lumbar
Esteroides intradiscales
Quimionucleolisis
Infiltracin de puntos dolorosos y trigger
Infiltraciones facetarias diagnsticas y teraputicas
Infiltraciones facetarias con cido hialurnico
Infiltraciones de sacroiliacas
Infiltraciones de proloterapia
Infiltraciones con toxina botulnica
Neurotoma por radiofrecuencia, Neurotoma y rizotoma facetaria
Adhesiolisis
Lesin por radiofrecuencia de ganglios dorsales radiculares
Terapia electrotrmica intradiscal
Termocoagulacin radiofrecuencia intradiscal percutnea
Valoracin del empleo de inyecciones epidurales de corticoides
en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro. Neurology
2007; 68:723-729
Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. Proposed by the
State of New York.Department of Insurance to the Workers
Compensation Board. 2007.
Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
lower back pain. NICE, agosto 2004
APS-AAPM Clinical Guidelines for the Evaluation and
Management of Low Back Pain. Mayo, 2009
Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for
lower back pain. NICE, agosto2004
Percutaneous intradiscal electrothermal therapy for low back
pain NICE, nov2009
Tcnicas mnimamente invasivas:
microdiscectoma, implantes interespinosos
Descompresin: discectoma, laminotoma
laminectoma, flavectoma.. a uno o ms niveles
Descompresin con fusin mediante injerto
seo
Estabilizacion instrumentada rgida: tornillos
pediculares + placa, trans facetarios,
transarticulares, cajas en espacio discal.
Estabilizacin preservando movimiento:
estabilizacin instrumentada dinmica, prtesis
discal
Sobre la ciruga: tipo de ciruga, posibles
complicaciones, nivel/es, fecha
Cors posquirrgico/fajas: indicacin, tiempo
Antecedentes de ciruga previas: causa del
fallo, valorar otros cambios biomecnicos, nivel
de la ciruga previa, tiempo transcurrido
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
A mayor edad: deterioro natural
musculoesqueltico mas desacondicionamiento
fsico por dolor y limitacin funcional.
Inactividad por la ciruga.
Edad menor es factor pronstico favorable
para reincorporacin laboral
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Aalto el al.Preoperative Predictors
for Postoperative Clinical Outcome
in Lumbar spinal Stenosis.
Spine 2006;31: E648-E663
No hay uniformidad en los trabajos
Mejor pronstico: mejor capacidad de marcha previa,
baja comorbilidad, mejor calidad de vida subjetiva,
mayor grado de estenosis.
Peor pronstico: depresin, comorbilidad cardiovascular,
alteraciones de la marcha, escoliosis a mayor grado.
Hasta 90% xito si citica y hernia discal
topogrficamente correlacionable.
Return to work after surgery for lumbar Disc herniation. Spine 1999; 24:872-876
Preoperative predictors for postoperative Clinical Outcome in Lumbar Spinal Stenosis. Spine
2006; 31 (18):648-663
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Tipo de ciruga realizada y antecedentes quirrgicos
previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales Situacin laboral y
tipo de trabajo. Expectativas de mejora. Miedo
al dolor.
Valoracin clnica y funcional
Tipo de ciruga realizada y antecedentes
quirrgicos previos del raquis
Edad
Factores predictivos preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Valoracin clnica y funcional
Inicial y final
Clave para evaluar el resultado de la
rehabilitacin
Historia clnica
Cambios clnicos : dolor lumbar o radicular
(EVA), necesidad de analgesia, evolucin de
dficits neurolgicos: motor, sensitivo o
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividades mediante escalas (Oswestry)
Calidad de vida y satisfaccin (SF36/12)
Pruebas complementarias
2007
Hay que tratar a todos los pacientes
intervenidos? Tratamos a todos?
Cundo iniciar el tratamiento?
Qu tratamiento?
Intensidad?
Duracin?
Seguimiento?
National audit of post-operative
management in spinal surgery
McGregor el al. BMC musculoeskeletal Disorders 2006,7:47
los programas de ejercicios iniciados a las
4-6 semanas tras la ciruga logran una
disminucin ms rpida del dolor y de la
discapacidad que no hacer tratamiento.
Los programas de ejercicios de alta
intensidad parecen lograr un descenso ms
rpido del dolor y la discapacidad
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
No encontraron diferencias significativas
entre los programas domiciliarios y los
supervisados en la disminucin del dolor, la
discapacidad o efecto global percibido
No hay evidencia de que los programas de
rhb activos aumenten las tasa de
reintervencin
Rehabilitation after lumbar disc surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Danielsen JM et al. Early aggressive
Exercise for Postoperative Rehabilitation
after Discectomy. Spine 2000; 25: 1015-
1020
36 arcotoma y 27 microciruga
Grupo ejercicio: 3dias/sem .8 sem.40 minutos/sesin.
Inicio:4 sem. Objetivo: potenciar musculatura de
columna, abdominal y MMII. Ejercicios ACTIVOS.
Cargas y repeticiones adaptadas a cada paciente.
Grupo control: informacin /2sem por fisioterapeuta
de clnica,e informacin para los 2 meses siguientes
Grupo ejercicio: mayor disminucin de dolor y
discapacidad
Dolan P et al. Can exercise therapy improve
the outcome of microdiscectomy? Spine
2000;25: 1523-1532.
Inicio: 6 semanas.
Dos grupos, con consejos sobre ejercicios y
retorno a la vida normal.
Grupo de ejercicio: 2dias/semana .1 hora. 4
semanas. Con fisioterapeuta. Ejercicios
aerbicos, estiramientos y de fuerza y
resistencia abdominales y lumbares. Mejoraba
dolor y discapacidad y funcin espinal al ao.
Carregee EJ et al. Activity restrictions
after posterior lumbar discectomy. A
Prospective study of outcomes in 152 cases
with no postoperative restrictions. Spine
1999; 24: 2346-2351.
152 pacientes intervenidos mediante discectoma limitada.
Se les indica movilizarse lo antes posible. No realizan terapia
de rutina (salvo 2 casos con dficit motor severo, 2 precisan
antiequino y 7 arrancamiento dural yatrgeno).
Al alta: indican incorporarse lo antes posible a sus
actividades, sin restricciones, en 1-2semanas. Les ensean 4
ejercicios. Realizaron algo de fisioterapia 22 pacientes. Tras
el estudio, 148 paciente se reincorporaron al trabajo en 8
semanas. (32% a la semana)
Donceel P et al. Return to work after
surgery for lumbar Disc herniation. Spine
1999;24:872-876.
Inicio: 6 semanas.
Se basa en informacin al paciente en aspectos
mdico legales, historia natural y duracin
esperada de la incapacidad laboral, estimularles
a realizar AVD, reconocer factores mdicos y
psicosociales que conlleven discapacidad,
seguimiento estricto.
Promueven un abordaje multidisciplinario.
Erdogmus et al. Physiotherapy-Based
Rehabilitation Following Disc Herniation
Operation. Results of a Randomized Clinical
trial.Spine 2007;32:2041-2049
inicio 1- 3 semanas
un total de 20 s en 12 semanas. Programa
Educacin : ergonoma ,estilo de vida y
reentrenamiento con ejercicios.
Mannion A. A randomised controlled trial of
post-operative rehabilitation after surgical
decompression of the lumbar spine. Eur
Spine J 2007, 16 :1101-1117
inicio tto a los 2 meses. Previo slo el mensaje
de mantenerse activos,
un grupo control y 2 grupos de tto
fisioterpico, uno s/t de ejercicios
estabilizadores de columna y el otro: variable
dependiendo del fisioterapeuta en sesiones 2 x
30 a la semana durante 12 semanas. No hay
diferencias en dolor y discapacidad a 2 aos.
Selkowitz DM. The inmediate and long-term
effects of exercice and patient education on
physical, functional, and quality-of-life outcome
measures after single level lumbar
microdiscectomy: a randomized controlled trial
protocol.BMJ Muskuloeskeletal Disorders 2006
7,70
Inicio a las 4-6 semanas
3 sesiones de ejercicios a la semana durante
12 semanas. Programa de fuerza y resistencia.
An intensive, progressive exercice program reduces
disability and improves functional performance in
patients after single-level lumbar microdiscectomy.
Phys Ther. 2009 Nov;89(11):1145-57
Christensen et al. Importance of the Back-Caf
Concept to Rehabilitation After Lumbar Spinal
Fusion: A Randomized Clinical Study With a 2-
Year Follow Up. Spine 2003;28:2561-2569
Inicio 12 semanas
Video Group
Caf Group (3/semana. 8 semanas)
Training group (2/semana. 8 semanas )individual
Soegaard et al. Lumbar spinal fusion patients demands to the primary health sector.
Eur Spine J 2006,15: 648-656
Fase inmediata o temprana postquirrgica
Fase estabilizacin de la Ciruga
Cambios clnicos : dolor lumbar o radicular,
necesidad de analgesia, evolucin de dficits
neurolgicos: motor, sensitivo o bien
complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia a posturas y
actividades
Calidad de vida y satisfaccin
Rehabilitacin y dolor de espalda por
ciruga fallida
No precisa actuacin especial.
Consejos posturales, mantener la actividad y/o aumentarla
segn evolucin desde la ciruga.
Inicio de ejercicios: 4-6 semanas, incluso antes.
Tabla de ejercicios Supervisados vs domiciliarios? Tipo? De
fortalecimiento, estabilizacin y estiramientos. ACTIVOS.
Duracin: 8 semanas
Otros: Tratamiento del dolor. Hidrocinesiterapia ?
Ejercicios domiciliarios de mantenimiento.
PROPUESTA: Escuela de Espalda donde se
combine todo lo anterior, 2 das /semana de 1
hora durante 8 semanas, en grupos a poder ser de
pacientes intervenidos.
Rehabilitation After Lumbar Disc Surgery
An Update Cochrane Review. Spine 2009
Empleo de ortesis: depende del cirujano
Reeducacin de la marcha
Educacin: AVD, actividades en domicilio,
pautas de sedestacin, aumento progresivo de
actividad aerbica (ej. andar).
Ejercicios: isomtricos con/sin cors de
cocontraccin abdominal y musculatura espinal,
ejercicios glteos, estiramientos de psoas e
isquiotibiales. Hidrocinesiterapia.
Tratamiento analgsico, con medidas fsicas si
precisa.
Inicio: 2-3 meses. Menor si estabilizacin dinmica.
Desacondicionamiento mayor por el tiempo transcurrido.
Ejercicios: potenciar paravertebrales y extensores de
cadera , estabilizadores lumbares,
propioceptivos,,mantener rango de flexoextensin.
Evitar rotaciones durante 6 meses.
Tiempo de rehabilitacin: 12 semanas. Menor si
estabilizacin dinmica o prtesis.
PROPUESTA: inicio a las 8 semanas. Escuela de
Espalda con ejercicios 2-3dias /semana de 1
hora durante 12 semanas.
Tipo de ciruga realizada y
antecedentes quirrgicos
previos del raquis.
Edad
Factores predictivos
preoperatorios
Grado de disfuncin previa
Comorbilidad
Factores psicosociales
Cambios clnicos : dolor
lumbar o radicular, necesidad
de analgesia,evolucin de
dficits neurolgicos: motor,
sensitivo o complicaciones
Funcional: marcha, tolerancia
a posturas y actividades
Calidad de vida y satisfaccin
Evolucin
Alta cuando sepa cuidar su espalda y mantenga el grado de actividad
adecuado en su mbito normal, social y laboral si es posible
Un nmero significativo de pacientes sufren sntomas
recidivantes o persistentes
10 -40% (Q discal.Cochrane. RS2008)
4 -15 % 2 ciruga (50% mejoran, 20% empeoran)
Descartar complicaciones. Signos de alarma
Causas: iniciales (errores diagnsticos, tcnicas o mala
seleccin de paciente); semanas (infeccin); meses
(reherniacin, fibrosis, aracnoiditis); largo plazo
(inestabilidad, estenosis)
Tratamiento
Causas ms frecuentes del sndrome de
Ciruga fallida
Estenosis foraminal 25-29%
Degeneracin discal sintomtica 20-22%
Pseudoartrosis 14%
Dolor neuroptico 10%
Re herniacin 7-12%
Dolor facetario 3%
Dolor sacroliliaco 2%
Schofferman. Failed back surgery: etiology and diagnostic
evaluation. Spine J 2003;
Tratamiento:
Sin signos de alarma, tratamiento conservador:
analgesia, rehabilitacin, tcnicas
intervencionistas, programas de Rehabilitacin
Multidisciplinaria intensiva (mejora dolor y
funcionalidad)
No hay estudios de calidad que orienten en su
manejo. Parece que la actividad fsica y los
ejercicios pueden dar mejor resultado.
Beneficio de la actividad y el ejercicio
postoperatorio.
La Rhb posQ a las 4 semanas:> funcionalidad
No hay protocolos homogneos ni consenso
en el diseo de un programa especfico de
ejercicios, supervisin/domicilio o
Multidisciplinario
valorar y medir = eficiencia en Rehabilitacin
Identificar las caractersticas de los
pacientes con mayor posibilidad de
beneficiarse de los programas de Rhb.
Determinar los tipos de ttos ideales para
cada grupo de pacientes.
Identificar factores como tiempo ptimo de
inicio, duracin e intensidad de la Rhb.
Determinar adecuadamente la efectividad
de los ttos para mejorar la funcionalidad.
Medir, mediante escalas los progresos en
Rhb
Realizar estudios de costo beneficio