EPILEPSI

SELVI HELLY MONINGKA

91331491291. 0031
Takrif/pengertian
epilepsi :
- gangguan SSP yang ditandai dg
terjadinya bangkitan (seizure, fit,
attack, spell) yang bersifat spontan
(unprovoked) dan berkala
- kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik dari
aktivitas neuron yang berlebihan
di dalam korteks serebral
Manifestasi klinik kejang sangat
bervariasi tergantung dari daerah
otak fungsional yang terlibat
Profil EEG pada penderita epilepsi
Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy
pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal
dan semua data lab juga normal, selain itu ada
stigma tertentu pada penderita epilepsy
malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama,
menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi
setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya
penyakit cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18
th
Dampak penyakit
Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial,
dan ekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan,
perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas
teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja,
meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan
kepercayaan diri
Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan
penderita
Prognosis
Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang
mengalami epilepsy akan sembuh, dan kurang lebih
separo pasien akan bisa lepas obat
20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi
kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya
akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-
hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami
retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik
prognosis jelek
Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg lebih
tinggi daripada populasi umum
Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi :
Penyakit yg mendasarinya dimana gejalanya berupa
epilepsi misal : tumor otak, stroke
Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg epilepsi yg ada
misal : pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status epileptikus,
kecelakaan sebagai akibat bangkitan epilepsi dan
sudden un-expected death
Etiologi
Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di
otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera lain
pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau
hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir,
gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak,
atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah epilepsy
idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi idiopatik,
karena birth trauma, cedera kepala, tumor otak (usia 30-50
th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan eksitatori
pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi glutamat atau
aspartat
Central transmitter substances
Diagnosis
Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan
kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari gejala,
diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain
A CT or CAT scan (computed
tomography) is a much more
sensitive imaging technique than
X-ray, allowing high definition not
only of the bony structures, but of
the soft tissues.
Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda klinik
dan data EEG, kejang
dibagi menjadi :
kejang umum (generalized
seizure) jika aktivasi
terjadi pd kedua hemisfere
otak secara bersama-sama
kejang parsial/focal jika
dimulai dari daerah
tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:
Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar
air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan
kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal
Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
segera recovered
Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :
Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran
terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan
mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial
Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan
meminimalisasi adverse effect of drug
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan
listrik syaraf yang berlebihan melalui
perubahan pada kanal ion atau mengatur
ketersediaan neurotransmitter
Strategi Terapi
Prinsip umum terapi epilepsi:
monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect,
meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi
lebih baik dari monoterapi dan biasanya kurang efektif karena
interaksi antar obat justru akan mengganggu efektivitasnya dan
akumulasi efek samping dg politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif
toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik
bisa menetap selama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika
gagal baru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan sedapat
mungkin dalam jangka waktu pendek
mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan
sesuai dg kondisi klinis pasien penting :
kepatuhan pasien
ada variasi individual terhadap respon obat
antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang
diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti
dengan obat lain (jgn politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika
mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat
juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam serum (TDM
= Therapeutic Drug Monitoring )
Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan farmakodinamika obat
menelusuri kemungkinan apabila terjadi kegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk mengenali
perubahan2 yg mungkin dpt menimbulkan kejang/bangkitan
atau efek samping
Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt menimbulkan efek
toksik apabila digunakan lebih dari satu macam obat
Kendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium
Pendekatan monoterapi
Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat
Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan
tertentu dan penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif, maka obat jenis kedua
harus diberikan
Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan
menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis
total harian setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara
konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg
mendukung serta kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga
Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya :
stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan
jadwal tidur, terlambat makan, dll.
Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
Obat-obat anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na
+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk
menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg
mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat
contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh:
Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien
mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool
contoh: Gabapentin
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of
choice
Karbamazepi
n
Fenitoin
Valproat
Valproat
Karbamaze
pin
Fenitoin
Etosuksimi
d
Valproat
Valproat
Alternativ
es
Lamotrigin
Gabapentin
Topiramat
Tiagabin
Primidon
Fenobarbital
Lamotrigin
Topiramat
Primidon
Fenobarbita
l
Clonazepa
m
Lamotrigin
Klonazepa
m
Lamotrigin
Topiramat
Felbamat
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ? Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak Ya
Turunkan dosis Kualitas hidup
optimal ?
Ya Tidak
Lanjutka
n
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis
Turunkan dosis
Tambah AED 2
Tidak Ya
Sembuh?
Hentikan
AED1
Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,
Atasi dg tepat
Ya
Tidak
lanjut
lanjut
ALGORITMA
TATALAKSANA
EPILEPSI
lanjutan
Lanjutka
n
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan
pengobatan
Kembali ke
Assesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
Ya Tidak
Hentikan AED yang tdk
efektif,
Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosis
AED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
Tidak Y
a
Lanjutkan terapi
Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Status epileptikus
= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau
lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa
pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut
Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan
kerusakan neurologik permanen maupun kematian
Etiologi
Tipe 1
(tidak ada lesi
struktural)
Infeksi
Infeksi CNS
Gangguan metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik
Tipe 2
( Ada lesi struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS
CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma
Terapi ?
Non-farmakologi:
Tanda-tanda vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen
Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau
metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
Profil obat
Karbamazepin (carbamazepin)
Dimetabolisme di liver carbamazepin 10, 11
epoxide (metabolit aktif)
Antikonvulsan
Neurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk,
pandangan kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)
Fenitoin
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan
enzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level
stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah
dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg
serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat dosis
kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak,
gambaran muka kasar dan hirsutism

Lamotrigin
Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES <
ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk
Reaksi kulit serius terutama pd anak kecil
Fenobarbital
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd
pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES
sedatif >
Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan
withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status
epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus),
mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan,
salah satunya adl fenobarbital
Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat
Digunakan sbg : add-on drugs pd penderita epilepsi
yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt
mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai
1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk
mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing)
yg krg berespon thdp analgesik konvensional
Ethosuximide
Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik (tanpa
efek kehilangan kesadaran)
Valproat
Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas luas &
ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut
rontok relatif kecil
Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik
menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal
Benzodiazepin : Clonazepam
Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic
seizures & myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada
pemberian oral yg lama
Pemberian obat antiepilepsi pada anak
Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi,
faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering
mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi mental
dan penurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif ringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik
Efek obat antiepilepsi pada anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi
(asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada
anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian
suplemen utk tulang.
Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut usia
Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari,
tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada
interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah,
farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi
atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk
parenteral
Pertimb pemakaian pd wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen dan
mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab
hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan
metab hormon steroid & menginduksi produksi
hormon seks terikat globulin shg menyebabkan
penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat
(unbond) mengurangi efikasi hormon


Contoh aplikasi klinis
Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer misal topiramat
menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi pd wanita
shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)
Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi
baru yg non enzyme inducer
tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang
meningkat pd masa menstruasi (catamenial
seizures) dan saat ovulasi hal ini berhub dg
progesteron withdrawl & perub rasio estrogen
progesteron, pada kondisi ini lebih baik dg obat
antiepilepsi konvensional
Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal 25 30% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi
Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures
threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm
serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein
binding, disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi
kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation,
orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube
defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi :
hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental,
BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)


KIE pada wanita epilepsi yg hamil
Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd
prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah
mgk mengurangi efek teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis
10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui
Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah
pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada
bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada
pemakaian barbiturat & benzodiazepin
Bagaimana pada wanita perimenopause
Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk krn fluktuasi
hormon seks (terutama yg memiliki riwayat
catamenial seizures)
Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang,
namun perlu monitoring timbulnya kejang pd
pemberian suplemen estrogen
Penghentian pengobatan epilepsi
Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis
epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal tingkat
kekambuhan rendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan :
klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial
sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang
yang terdiri dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk
epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal
bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak,
hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum,
reseksi multilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami
operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa
diantaranya harus tetap minum obat
SEKIAN DAN TERIMA KASIH