Monogrfco Salud mental en atencin primaria

Sndrome de dependencia del alcohol

Mara Dolores Franco Fernndez y Jos Giner Ubago
Departamento de Psiquiatra. Sevilla. Espaa.
El sndrome de dependencia es uno de los ms graves proble-
mas asociados al alcohol. Se trata de un cuadro que incluye
manifestaciones vivenciales, conductuales, cognitivas y fsiol-
gicas
1
. Para los individuos que lo padecen, la vida se estructura
alrededor de la bebida, y sta constituye su mxima prioridad,
por encima de cualquier otro inters que el sujeto tuviera pre-
viamente. Los sujetos con un sndrome de dependencia presen-
tan un amplio conjunto de sntomas y signos que se muestran
asociados, aunque no necesariamente todos estn presentes en
todos los pacientes ni en el mismo momento evolutivo. Suelen
aglutinar un alto nmero de problemas relacionados con el al-
cohol, tanto en la esfera individual como familiar y social. La
dependencia del alcohol aparece asociada a consumos altos y
prolongados de bebidas alcohlicas y, a su vez, obliga a que di-
chos consumos continen. Aunque no todos los bebedores ex-
cesivos desarrollan este temido cuadro, todos los que lo desa-
rrollan han tenido consumos elevados durante cierto tiempo.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del paciente con dependencia al-
cohlica se basan en la vivencia subjetiva ante el consumo de
alcohol, los sntomas conductuales, y los sntomas psicofsiol-
gicos, que se describen a continuacin.
Vivencia subjetiva ante el consumo
Se ha sealado que la vivencia bsica es el ansia (craving) o
deseo intenso que se describe en trminos bastante ambiguos.
Este craving aparece ante determinadas seales externas
(contextos, entornos, etc.), internas (determinados estados
afectivos), o ante la vivencia subliminal de los sntomas de abs-
tinencia. El paciente experimenta que controla mal la cantidad
que bebe, de forma que bebe en ms ocasiones, ms cantidad o
en situaciones en las que no quera beber (tabla I).
Sntomas comportamentales
El paciente con una dependencia estructura su vida alrededor
del alcohol, y abandona otras fuentes de placer o actividades.
El patrn de bebida tambin adquiere caractersticas especf-
cas. El sujeto dependiente incrementa paulatinamente la can-
tidad que toma, pero necesita tomar todos los das la misma.
El patrn queda as fjado, se hace rgido y no se modifca en
funcin de las circunstancias o de la compaa. Este consumo
de alcohol se mantiene aunque el paciente sepa y experimente
consecuencias negativas por ello.
Sntomas psicofsiolgicos
Los 2 sntomas ms importantes son la tolerancia y la absti-
nencia. La tolerancia se manifesta como la necesidad de incre-
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mentar de manera progresiva la cantidad de alcohol para con-
seguir los cambios afectivos y conductuales que anteriormente
lograba con cantidades menores. En perodos muy avanzados
de la dependencia se produce una modifcacin importante en
la curva dosis-respuesta, disminuye notablemente la tolerancia
y los pacientes experimentan clnica de intoxicacin con pe-
queas dosis de alcohol.
Los sntomas de abstinencia aparecen al suprimir o reducir,
voluntaria o involuntariamente, su ingesta de alcohol. Sue-
le aparecer a las 6-12 h tras el ltimo consumo de alcohol y
durar 4 o 5 das, con una intensidad variable, desde cuadros
leves hasta extremadamente graves y complicados que inclu-
yen el delirium tremens. La sintomatologa de la abstinencia
incluye: temblor de pequeas oscilaciones distal y en zona
orofacial, hipertensin arterial, diaforesis, hiperventilacin,
pirexia e hiperrefexia, alteracin del sueo con insomnio,
anorexia, nuseas y vmitos, ansiedad, agitacin, inquietud,
irritabilidad, distraccin, falta de concentracin, alteracin de
la memoria, del juicio y alteraciones sensoperceptivas. En las
primeras 48 h de abstinencia pueden aparecer convulsiones
por deprivacin que suelen responder a la administracin de
diazepam.
El cuadro clnico de la dependencia puede complicarse por
la aparicin de una enfermedad somtica o por la irrupcin de
otro trastorno mental inducido por el alcohol como las psicosis
por alcohol (delirium tremens, alucinosis alcohlica, delirio de
celos, etc.), los trastornos cognitivos (sndrome de Korsakov,
demencias alcohlicas, sndrome de Gayet-Wernicke, etc.),
trastornos afectivos o por la presencia de ideacin y conducta
suicida.
Etiologa del sndrome de dependencia
La dependencia es el resultado de una compleja interaccin
entre vulnerabilidad individual y factores ambientales. Ningu-
no de los aspectos implicados es capaz por s mismo de ex-
plicar la aparicin del mismo y debe contemplarse la accin
sinrgica de 3 factores: el alcohol, los aspectos individuales
y los factores socioculturales. El consumo de alcohol es una
condicin necesaria para desarrollar la dependencia, aunque
no sufciente. Algunos autores
2
sealan que el riesgo de desa-
rrollarlo se incrementa de manera signifcativa cuando se bebe
ms de 12 l/etanol/ao (lo que viene a ser 230 g/etanol/sema-
na) y que, a igualdad de volumen consumido, la aparicin del
cuadro se relaciona estrechamente con la proporcin de situa-
ciones en las que el individuo tomaba ms de 5 copas.
Entre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad indivi-
dual no hay que olvidar las infuencias genticas, caractersti-
cas biolgicas y vulnerabilidad psicolgica, que incluye el perfl
temperamental, factores relacionados con el aprendizaje y la
presencia de alteraciones psicopatolgicas. Entre los factores
socioculturales cabe destacar la importancia de los factores
sociodemogrfcos (sexo, educacin y ocupacin), las actitu-
des y normas sociales y culturales (permisividad, tolerancia y
creencias), y el contexto (disponibilidad, accesibilidad y ase-
quibilidad).
Evaluacin de los pacientes dependientes
En la prctica clnica contamos con procedimientos que nos
ayudan a detectar a esta poblacin como el estudio del consu-
mo, los cuestionarios y la utilizacin de marcadores biolgicos
de consumo. El diagnstico se har mediante la evaluacin cl-
nica de la presencia de los sntomas y criterios diagnsticos de
dependencia (tabla II).
Estudio del consumo y estimacin de la ingesta
Es preciso analizar cunto y cmo se ha bebido para valorar si
la conducta de beber del individuo es prudente o, por el con-
trario, entraa peligro para su salud. La forma ms sencilla de
hacerlo es preguntarle al sujeto. Es recomendable cuantifcar
el consumo semanal, analizar cmo se distribuye dicho consu-
mo (patrn de consumo), el tiempo de evolucin del mismo, la
aparicin de consecuencias negativas y poder establecer una
relacin entre el consumo y sus efectos.
Cuestionarios
Los cuestionarios y escalas pueden ser instrumentos adecua-
dos para detectar esta poblacin de riesgo. Los ms empleados
en nuestro medio son el CAGE
3
, el AUDIT
4
y el MALT
5
. Son bre-
ves, efcaces y se pueden emplear en numerosos contextos.
Marcadores biolgicos
Una ayuda en la deteccin de casos procede de los datos de
laboratorio
6
.Los marcadores deben ser sensibles, especfcos,
accesibles y asequibles.
Evaluacin clnica de la dependencia
El diagnstico debe realizarse en funcin de los datos pro-
cedentes de la anamnesis y exploracin clnica del paciente,
constatando la presencia de sntomas y criterios diagnsticos
Evaluacin del paciente dependiente
Tabla II.
Estimacin del consumo: consumo semanal, duracin y distribucin
Cuestionarios
Marcadores biolgicos
De consumo reciente: alcoholemia y alcoholuria
Marcadores indirectos
De afectacin heptica: GGT, AST, ALT, ratio AST/ALT > 2
De afectacin de mdula sea: volumen corpuscular medio
Evaluacin clnica del sndrome

Criterios de dependencia de la CIE-10 (F 10.2)
Tabla I.
Presencia en los ltimos 12 meses de, al menos, 3 de los siguientes
criterios
Deseo intenso, o vivencia de la compulsin al consumo
Disminucin de la capacidad de controlar el consumo, unas veces para
controlar el comienzo y otras para fnalizarlo
Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo
se reduzca o cese o consumo con el fn de aliviar los sntomas de
abstinencia
Tolerancia
Abandono progresivo de otras fuentes de placer, aumento del tiempo
empleado en obtener el alcohol o para recuperarse de sus efectos
Persistencia del consumo a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales

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de dependencia y recordando que no todos tienen que estar
presentes ni en la misma intensidad para poder realizar el diag-
nstico (tabla I).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial hay que establecerlo con la catego-
ra consumo perjudicial de alcohol, ya que ambos trastornos
requieren abordajes teraputicos diferentes. Los pacientes con
este ltimo diagnstico presentan patrones desajustados de
bebida y tienen algunos problemas de salud fsica, psquica o
social relacionados con su consumo.
Sin embargo, an no han desarrollado una dependencia como
se comprueba en la ausencia de sintomatologa y criterios que
permitan su diagnstico. Los sujetos con consumo perjudicia-
les son poblacin de riesgo para la dependencia de alcohol y
muchos de ellos lo desarrollarn con el tiempo. En otros, es-
trategias teraputicas desde el marco sanitario como las inter-
venciones breves o cambios espontneos en los patrones de
consumos evitarn que lo desarrollen.
Tratamiento de pacientes dependientes
Los pacientes que se estn iniciando en la dependencia se be-
nefcian de las sesiones de consejo mdico y de las intervencio-
nes breves. En casos ms avanzados se requiere un programa
teraputico estructurado que debe cubrir 2 fases: la desintoxi-
cacin y la deshabituacin. En la primera de ellas, el sujeto
abandona su consumo y se intenta restaurar el equilibrio inter-
no alterado; en la deshabituacin se debe ayudar al paciente a
organizar su vida al margen del consumo de alcohol.
Desintoxicacin
El objetivo principal ser el tratamiento del sndrome de absti-
nencia que, recordemos, puede tener una intensidad muy va-
riable, desde sntomas muy leves, apenas perceptibles, a cua-
dros que entraan un riesgo vital para el individuo. El manejo
y pautas de actuacin estarn determinados por la intensidad y
gravedad del cuadro clnico. Se recomienda que la desintoxica-
cin se realice en hospitalizacin
7
cuando la clnica de la absti-
nencia sea muy grave, haya un trastorno somtico y psiquitri-
co grave coexistente, existan antecedentes de convulsiones, de
delirium tremens o de mltiples episodios de abstinencia o bien
si hay abuso o dependencia de otras sustancias.
Otras razones que pueden recomendar el tratamiento hos-
pitalario son eminentemente de orden social: pacientes en los
que se duda de su capacidad para comprender el proceso que
se va a iniciar, que no son capaces de cooperar, carecen de so-
porte familiar o cuando la coordinacin con servicios especia-
lizados sea difcil o incluso imposible
8
. En los dems casos, se
recomienda la desintoxicacin ambulatoria.
Una vez valorado el paciente se inicia el proceso de desin-
toxicacin que comprende varias acciones teraputicas
9
(tabla
III). En el tratamiento de la abstinencia hay que controlar el
riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia sustituti-
va a benzodiacepinas o a clometiazol. Hay que ser especialmen-
te cuidadosos en el control de la dosis y del tiempo de prescrip-
cin. La dosis se deben ajustar de forma individual en funcin
de la intensidad de los sntomas diana de la abstinencia. Se ini-
cia pauta de reduccin entre el cuarto y sptimo da y en 2 o
3 semanas debe haberse suspendido. Otros frmacos han sido
empleados en el tratamiento de la abstinencia (betabloquean-
tes, agonistas alfaadrenrgicos como la clonidina, valproato
sdico, carbamacepina, verapamilo, magnesio, fenitona o el
cido gammahidroxibutrico). Algunos recogen ciertas ventajas
especfcas pero no son frmacos de primera eleccin.
Superada la fase ms aguda de la abstinencia, el paciente pue-
de experimentar durante un tiempo bastante prolongado alte-
raciones del sueo, temblor, ansiedad, depresin o irritabilidad.
Esta sintomatologa corresponde a un sndrome prolongado de
abstinencia y es una fase normal y evolutiva de la desintoxica-
cin. En general, no requiere tratamiento farmacolgico, pero
s es importante explicar la naturaleza del cuadro al paciente y
a su familia y ayudarle para que pueda adaptarse a l.
Deshabituacin
El abordaje teraputico se sostendr sobre los pilares del trata-
miento farmacolgico, la psicoterapia y el recurso de los grupos
de autoayuda (tabla IV).
Los frmacos aversivos (tipo disulfram o cianamida clcica)
son una de las posibilidades farmacolgicas ms empleadas
12
.
Tras el consumo de alcohol, el paciente experimenta una reac-
cin desagradable debido a la acumulacin de acetaldehdo. Esta
reaccin al disulfram se manifesta con cefaleas, rubor facial,
nuseas, vmitos, hipertensin, palpitaciones, disnea y una
sensacin intensa de malestar. Entre sus efectos secundarios
hay que incluir cefaleas, somnolencia y difcultad respiratoria.
Actuaciones en la desintoxicacin
Tabla III.
Previo al inicio
Informar del proceso al paciente
Valoracin somtica y psicopatolgica
Valoracin de la intensidad de la abstinencia: se puede emplear alguna
escala como CIWA-Ar
10
Abordaje teraputico
Supresin absoluta del alcohol
Vigilancia y control de la hidratacin del paciente. Se recomienda aporte
de lquidos orales superior a 2.500-3.000 ml/24 h. Si la deshidratacin
es grave, est indicada la reposicin electroltica
Vitaminoterapia. Del grupo B, principalmente B
1
. Se recomienda
utilizar los primeros das la va intramuscular ya que las alteraciones
farmacodinmicas y de la absorcin que suelen presentar los pacientes
dependientes hacen poco til administrarlas por va oral. La indicacin de
tiamina es obligada si se van a emplear sueros glucosilados. Se emplear
vitamina C, cido flico y vitamina K si son necesarios
Tratamiento de las enfermedades coexistentes
Sedacin y tratamiento de los sntomas de abstinencia
Si la clnica de abstinencia es leve, no se precisa tratamiento
farmacolgico
Si la clnica de abstinencia es moderada: emplear frmacos
tranquilizantes, con propiedades anticomiciales y seguros, por ejemplo,
benzodiacepinas por va oral (equivalente a 15-30 mg diazepam/da),
clometiazol (1.344-2.688 mg/da) y tiaprida (450-900 mg/da) o algunos
anticomiciales (p. ej., carbamacepina)
Si hay insufciencia heptica concomitante: lorazepam
Si hay insufciencia respiratoria: tiaprida
Si hay riesgo de convulsiones: diazepam
Si la sintomatologa de abstinencia es grave: benzodiacepinas
11

o clometiazol bajo control de asistencia especializada

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Durante el tiempo de tratamiento debe realizarse un control
mensual de pruebas hepticas. No se recomienda su empleo en
pacientes con antecedentes de psicosis, ya que estn descri-
tas descompensaciones de la misma tras tratamiento con l. El
disulfram o la cianamida, si se toman a la dosis adecuada, son
especialmente efcaces para iniciar y mantener la abstinencia.
Su efcacia aumenta si se designa un supervisor, generalmente
un familiar prximo al paciente, que controla la toma de me-
dicacin. Son un medio para conseguir que el paciente pueda
llegar a vivir sin alcohol, recupere su confanza y reorganice su
vida. No hay que olvidar que lo genuinamente teraputico en
el tratamiento con los aversivos es el efecto disuasorio sobre el
consumo de alcohol que ejerce el miedo a sufrir dicha reaccin,
por lo tanto, siempre que se emplee, debe hacerse con el cono-
cimiento y compromiso del paciente.
Los frmacos anticraving incluyen la naltrexona y el acam-
prosato
13
. La naltrexona se emplea en dosis de 50 mg/da y es
bien tolerada. Los datos publicados parecen sealar que es
efcaz para reducir la cantidad de alcohol consumido y, sobre
todo, disminuir el consumo en los perodos de recadas, ya que
parece tener cierta accin sobre la prdida de control y sobre
los mecanismos cerebrales de recompensa. El acamprosato se
ha mostrado efcaz a la hora de reducir el deseo de consumo
(craving), el consumo voluntario de alcohol y mantener la abs-
tinencia tras la desintoxicacin. No tiene potencial de abuso ni
provoca alteraciones del humor. Sin embargo, un porcentaje
elevado de pacientes parece no tener respuesta a este frmaco.
Otros frmacos como el litio, los antidepresivos tricclicos o los
inhibidores de la recaptacin de serotonina se han empleado
tambin con resultados discutibles.
La terapia farmacolgica debe necesariamente acompaarse
de terapias psicolgicas que incluyan las orientadas a mantener
la motivacin y el compromiso con la abstinencia, las terapias
cognitivo-conductuales y terapias centradas en la prevencin
de recadas. Los grupos de autoayuda y las intervenciones para
asesorar y apoyar a las familias o a la pareja pueden ser necesa-
rios y muy efcaces. La combinacin de frmacos, psicoterapia
y grupos de autoayuda, organizada desde una labor conjunta
entre niveles primarios y especializados, permitir ayudar a los
pacientes dependientes a reorganizar su vida al margen del al-
cohol.
J
Manejo de la deshabituacin
Tabla IV.
Frmacos
Aversivos: disulfram, cianamida clcica
Frmacos anticraving: naltrexona, acamprosato
Psicoterapia
Terapias orientadas a incrementar la motivacin
Terapias cognitivos-conductuales
Terapias de prevencin de recadas
Otras terapias orientadas a problemas especfcos
Grupos de autoayuda

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