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Anatoma
Slo se abordarn los aspectos anatmicos que pueden
influir en la ejecucin prctica de la anestesia peridural
(APD).
Estructura osteoligamentosa
de la columna vertebral (fig. 1 A)
La columna vertebral est formada por 33 vrtebras: 7 vr-
tebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coales-
centes. La columna termina con la fusin de 5 cuerpos ver-
tebrales que constituyen el cccix. Presenta cuatro curvatu-
ras fisiolgicas que forman las lordosis cervical y lumbar y
las cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con la
adquisicin progresiva de la postura erecta y posteriormen-
te de la marcha. Las vrtebras situadas en la cima de cada
curvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayor
movilidad. Diferentes referencias superficiales permiten
distinguir los distintos niveles seos. La apfisis espinosa de
C7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omplato
corresponde a la apfisis espinosa de D3 y su punta a la de
D7. La espina ilaca anterosuperior corresponde a la apfisis
espinosa de L4 y la fosita lumbar a la apfisis espinosa de L5.
La vrtebra es la unidad constitutiva de la columna y est
formada por un cuerpo, pedculos y lminas que fusionan
formando el arco vertebral. Por detrs, las lminas se unen
formando las apfisis espinosas. En el punto de unin de las
lminas y los pedculos se insertan las apfisis transversas.
Cada vrtebra posee adems unas apfisis articulares supe-
riores e inferiores. La superposicin de los cuerpos verte-
brales y los discos intervertebrales, por delante, y de los
arcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrs, deli-
mita el conducto raqudeo. Este conducto contiene la
mdula y las races raqudeas, los vasos medulares, las
meninges y el lquido cefalorraqudeo (LCR). Las races
atraviesan los agujeros (o formenes) intervertebrales o de
conjugacin, delimitados lateralmente por la superposicin
de los pedculos (fig. 1 B).
Las apfisis espinosas presentan un tamao y una orienta-
cin variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2).
Alcanzan su mxima longitud en la zona cervical y van dis-
minuyendo a partir de D10. Su inclinacin vara tambin
segn el nivel raqudeo y es el factor que condiciona la incli-
nacin oblicua de la aguja durante la puncin peridural. La
inclinacin es mxima entre D4 y D9. A este nivel, el extre-
mo posterior de la apfisis espinosa se corresponde con el
cuerpo de la vrtebra inmediatamente inferior, mientras
que a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apfisis espino-
sas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpo
vertebral. En la regin cervical, las apfisis espinosas pre-
sentan una inclinacin que obliga a introducir la aguja con
un ngulo de 45 a 60 respecto a la horizontal.
Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raqu-
dea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atra-
vesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que se
extiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespino-
so, tendido entre las apfisis espinosas y, por ltimo, el liga-
mento amarillo, que se encuentra entre las lminas verte-
brales, est formado por tejido elstico y opone una resis-
tencia claramente perceptible durante la puncin. Todas
estas estructuras ligamentosas son ms densas y resistentes
en la regin lumbar.
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Anestesia y analgesia peridurales
El primer anestsico por va peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901,
empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirrgicas. En 1921
Sicard describi una tcnica de localizacin basada en la prdida de resistencia a la
inyeccin de un lquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase un
anestsico local por va peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliotti
introdujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utiliz esa tcnica en sus
intervenciones quirrgicas. Describi tambin los accesos mediano y paramediano del
espacio peridural. En 1949, Curbello recomend la anestesia peridural continua, sien-
do el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto la
aguja de punta redondeada. La anestesia peridural gan muchsima fiabilidad con la
aparicin de la lidocana en 1948 y la bupivacana en 1963. Numerosos anestesilogos,
como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansin.
J. J. Eledjam
P. Bruelle
E. Viel
J. E. de La Coussaye
Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur la facult de mdecine de Montpellier-
Nmes, chef de dpartement.
Pascal BRUELLE: Chef de clinique la facult de mdecine de Montpellier-
Nmes, assistant des Hpitaux.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthsiologiste des Hpitaux.
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthsiologiste
des Hpitaux. Dpartement danesthsie-ranimation, centre hospitalier
universitaire, 30029, Nmes cedex.
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Contenido del conducto raqudeo
osteoligamentoso (fig. 3)
Meninges
La mdula espinal est recubierta por tres meninges. A la
duramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que se
extiende desde el agujero (o foramen) magno u occipital
hasta la segunda vrtebra sacra. La duramadre espinal
envuelve la mdula y el contenido del saco dural y est atra-
vesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. A
nivel de cada espacio intervertebral, las races raqudeas
atraviesan la duramadre, que las acompaa hasta el agujero
intervertebral formando un manguito, antes de fusionar
con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acom-
paan a las races en este recorrido. En la cara ms profun-
da de la duramadre se inserta el ligamento dentado proce-
dente de la piamadre. Esta ltima recubre la superficie de
la mdula espinal. La aracnoides est en estrecho contacto
con la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Su
cara profunda pasa por encima de los relieves de tejido ner-
vioso recubierto por la piamadre.
Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio
subdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces
1 A. Columna vertebral de perfil
B. Elementos vertebrales de perfil
1. Agujero de conjugacin
2. Apfisis espinosa
3. Cuerpo vertebral
4. Macizo articular
2 Corte anatmico sagital de la columna dorsolumbar de perfil.
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
3. Ligamento amarillo
4. Espacio peridural
5. Duramadre
6. Espacio subaracnoideo
7. Mdula
8. Cuerpo vertebral de D12
9. Apfisis espinosa (obsrvese la diferencia de la inclinacin obli-
cua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante fle-
chas)
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Sacro
Cccix
A
B
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
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contiene un volumen relativamente importante de lquido
seroso que puede confundirse con LCR durante la pun-
cin. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el
espacio subaracnoideo, que se punciona durante la aneste-
sia raqudea. El relieve del neuroeje forma una sucesin de
compartimientos irregulares por los que circula el LCR.
Espacio peridural
Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro y
circunscribe el saco dural y su contenido. Est delimitado
anteriormente por la cara posterior de los cuerpos verte-
brales y de los discos intervertebrales, recubierta en el seg-
mento raqudeo medio por el ligamento longitudinal pos-
terior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento ver-
tebral comn. La pared posterior del espacio est formada
por el ligamento amarillo. Los lmites laterales estn consti-
tuidos por los pedculos vertebrales y los agujeros de conju-
gacin.
El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en la
persona adulta, en proporcin inversa al contenido del con-
ducto raqudeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonas
correspondientes a las salidas de los nervios que van a las
extremidades. Tambin vara la distancia entre el ligamen-
to amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a par-
tir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm en
la regin cervical inferior (fig. 4).
El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejido
adiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento pri-
mordial y discurren por la cara anterolateral del conducto
vertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos y
garantizan el retorno venoso desde las vrtebras, la mdula
espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la cir-
culacin sistmica por medio de las venas ilacas internas,
las venas intercostales y vertebrales y las venas cigos. Estos
plexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones de
la presin toracoabdominal repercuten directamente en el
espacio peridural. As, por ejemplo, cuando se comprime la
vena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volu-
men del espacio peridural. La red venosa es predominante-
mente lateral y para evitar su efraccin se puede acceder a
este espacio a travs de la va media. Las arterias medulares
proceden de arterias segmentarias que atraviesan los aguje-
ros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares ante-
riores y posteriores, y discurren junto a las races nerviosas
para anastomosarse y formar las arterias medulares anterior
y posterior. La parte inferior de la arteria espinal anterior
puede estar alimentada por la nica arteria de Adam-
kiewicz. Esta ltima nace de las ltimas arterias intercostales
izquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puede
resultar daada al cateterizar el espacio peridural.
El espacio peridural contiene adems vacuolas grasas inclui-
das en un tejido areolar. El contenido graso predomina en
la regin posterior del espacio, entre el ligamento amarillo
y los agujeros intervertebrales. La importancia de este teji-
do adiposo vara de un individuo a otro, como muestran las
epiduroscopias efectuadas en cadveres [
8
]. Esta grasa cons-
tituye un compartimiento farmacolgico especial que
puede captar los anestsicos muy liposolubles y alterar su
farmacocintica.
Por ltimo, las uniones fibrosas entre la duramadre y el liga-
mento vertebral posterior a veces se prolongan en el espa-
cio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras
36-325-A-10
A
3 Imgenes de resonancia magntica
correspondientes a un corte sagital y
a dos cortes axiales de la columna
vertebral.
A. Corte sagital de perfil
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
3. Ligamento amarillo
4. Cubierta dural
5. Cola de caballo
6. Espacio subaracnoideo
7. Mdula
8. Cuerpo vertebral
9. Apfisis espinosa
B. Corte transversal a nivel de L3
1. Apfisis articular posterior
2. Ligamento amarillo
3. Grasa peridural
4. Apfisis espinosa
5. Apfisis transversa
6. Races de la cola de caballo
7. Espacio peridural lateral
8. Cubierta dural
9. Lquido cefalorraqudeo
10. Emergencia de una raz ner-
viosa
11. Cuerpo vertebral
C. Corte transversal a nivel de D10
1. Apfisis articular posterior
2. Ligamento amarillo
3. Grasa peridural
4. Emergencia de una raz nerviosa
5. Lquido cefalorraqudeo
6. Mdula espinal
7. Cubierta dural.
B C
6
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8
5
2
9
-3
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nerviosas hasta las lminas vertebrales. Cuando existen
estos tabiques, pueden dificultar la introduccin de un cat-
ter e impedir la distribucin uniforme de los anestsicos
locales (AL) inyectados en este espacio.
Fisiologa
Fisiologa del espacio peridural
La presin existente en el espacio peridural vara en fun-
cin del nivel raqudeo y de la posicin del individuo. En
decbito lateral o en posicin sedente, la presin peridural
es negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de la
regin lumbar, en donde se observa una presin negativa
en slo un 87,5 % de los casos [
122
]. Para acentuar la presin
negativa en la regin lumbar y facilitar la localizacin del
espacio peridural se puede colocar al paciente en posicin
de Trendelenburg ligera [
122
]. La presin peridural es siem-
pre positiva en la regin sacra.
Distribucin de soluciones en el espacio peridural
La distribucin de las soluciones anestsicas en el espacio
peridural depende fundamentalmente de la tcnica de
inyeccin y de las caractersticas de la solucin escogida.
Tambin pueden intervenir otros factores como la edad, la
estatura, as como el embarazo.
Factores relacionados con la tcnica de inyeccin
La altura de la inyeccin de la solucin de AL condicio-
na la extensin metamrica del bloqueo nervioso. Las epi-
durografas efectuadas tras la inyeccin de AL marcados-
muestran que la distribucin vara dependiendo del nivel
de la puncin. En el caso de una inyeccin lumbar la difu-
sin es ms ceflica que caudal, mientras que una APD dor-
sal se reparte en partes iguales en direccin ceflica y cau-
dal. Cuando se inyecta la solucin en la regin caudal,
difunde poco en direccin ceflica. Al contrario, una inyec-
cin en la regin cervical produce una importante difusin
caudal. La eleccin del volumen y de la concentracin de
AL depende de las peculiaridades anatmicas del nivel
raqudeo donde se efectuar la puncin. As, por ejemplo,
el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervical
en comparacin con la regin lumbar obliga a utilizar un
volumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, la
velocidad de absorcin sistmica a nivel lumbar, dorsal e
incluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No suce-
de lo mismo a nivel caudal, en donde la absorcin sistmi-
ca es mayor y la solucin anestsica se escapa por los orifi-
cios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar el
volumen de inyeccin.
La posicin del paciente durante la inyeccin apenas
influye sobre la difusin de la solucin por el espacio peri-
dural [
51
]. No obstante, aunque no parece que la gravedad
tenga una influencia determinante, a diferencia de lo que
sucede con la anestesia raqudea, se sigue recomendando
A
C
4 Variaciones del espesor del espacio peridural en funcin del dimetro medu-
lar y del nivel raqudeo: el espacio peridural alcanza un espesor mximo en L2-
L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcio-
nal a la seccin medular (el espacio peridural aparece en blanco en la cara
posterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN).
A. Corte axial a nivel de L2-L3
1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm
2. Apfisis espinosa
3. Apfisis articular
4. Ligamento amarillo
5. Cuerpo vertebral
6. Apfisis transversa
7. Races de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural
B. Corte axial a nivel de D10
1. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm
2. Apfisis espinosa
3. Arco vertebral posterior
4. Cuerpo vertebral
5. Cubierta dural
6. Lquido cefalorraqudeo
7. Mdula espinal dorsal (dimetro 7 mm)
C. Corte axial a nivel de C7-D1
1. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm
2. Apfisis espinosa
3. Arco vertebral posterior
4. Mdula espinal cervicodorsal (dimetro 10 mm)
5. Cuerpo vertebral
6. Ligamento amarillo
B
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 5
una postura que favorezca la difusin del producto hacia la
zona de la intervencin.
La velocidad de inyeccin no modifica la extensin de la
difusin ni las caractersticas de la anestesia [
51
].
Factores relacionados con la solucin inyectada
El volumen influye en la difusin de la solucin por el
espacio peridural. Vara en funcin del lugar de la inyec-
cin y de las caractersticas del paciente. Por esto, las corre-
laciones entre el volumen y el nmero de segmentos blo-
queados, descritas por Bromage, slo son meramente indi-
cativas [
16
].
La dosis total de AL administrada por segmento medular
es el principal factor determinante de la extensin de la
anestesia [
16
]. sta vara en funcin del AL administrado
(cuadro I). A igualdad de volumen, la variacin de la con-
centracin slo altera ligeramente la extensin de la anes-
tesia, pero influye en la latencia de la aparicin del blo-
queo, en su intensidad y en su duracin [
110
].
La alcalinizacin de las soluciones de AL permite incre-
mentar la fraccin difundible no ionizada de la lidocana o
la bupivacana y, por consiguiente, acelerar el bloqueo ner-
vioso [
82
].
La carbonatacin de las soluciones de AL tambin pare-
ce acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Este
efecto estara mediado por un descenso del pH intraneural
y un aumento de la fraccin ionizada de AL. Sin embargo,
los resultados obtenidos en la prctica clnica divergen [
27
].
La carbonatacin aumenta el pico de concentracin plas-
mtica (Cmax) de la lidocana y la bupivacana. Esto parece
indicar que la carbonatacin potencia la fase inicial de
absorcin, probablemente por un efecto vasodilatador
directo del CO
2
y/o por un aumento de la fraccin no ioni-
zada del producto.
La densidad de la solucin no influye sobre los efectos
del AL en la zona peridural.
Factores relacionados con el paciente
La estatura influye poco sobre la extensin de la aneste-
sia. La correlacin entre la cantidad de AL necesaria para
conseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estatura
del individuo es muy dbil. No obstante, parece necesario
aumentar las dosis de AL en las personas muy altas [
51
].
La edad es un factor de variacin ms importante. A dosis
iguales, la anestesia alcanza mayor extensin en los pacien-
tes de ms de 50 aos [
16
]. En los pacientes jvenes la exten-
sin est limitada por la fuga de una parte del AL a travs de
los agujeros de conjugacin. Por el contrario, en las perso-
nas mayores las modificaciones anatmicas actan en senti-
do contrario, favoreciendo la extensin del bloqueo nervio-
so. No obstante, los estudios radiolgicos no han permitido
confirmar esta hiptesis. Por ltimo, en los pacientes de ms
de 50 aos se producen modificaciones farmacocinticas de
los AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, se
alcanzan antes las concentraciones plasmticas mximas tras
la inyeccin de un AL por va peridural. Adems, se prolon-
ga la vida media de los productos debido a una disminucin
de su aclaramiento plasmtico. Este fenmeno puede
aumentar la toxicidad de los frmacos administrados.
La gestacin reduce aproximadamente en un tercio las
necesidades de AL. Efectivamente, el tero grvido aumen-
ta las presiones abdominales que se transmiten al espacio
peridural a travs del sistema venoso. Esto incrementa la
difusin de las soluciones por el espacio peridural. Adems,
el aumento de la concentracin de progesterona acenta la
sensibilidad neuronal a los AL [
33
].
Realizacin de la anestesia peridural
Preparacin del paciente
La consulta preanestsica permite establecer la indicacin
de la APD en funcin de la localizacin, la duracin y las
caractersticas de la intervencin quirrgica, as como de
las condiciones. Permite adems buscar posibles contrain-
dicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar las
peculiaridades anatmicas (dismorfismo raqudeo, obesi-
dad, etc.) para poder prever posibles dificultades tcnicas.
A veces hay que realizar radiografas de columna (cifoesco-
liosis importante, antecedentes quirrgicos raqudeos,
etc.). En determinados casos, stas permiten modificar la
tcnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar el
acceso peridural cuando existen peculiaridades anatmicas.
Esta consulta aporta adems al paciente una informacin
exacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre la
posibilidad de mantener el contacto visual y verbal con el
anestesilogo durante la intervencin. Para la premedica-
cin se suele recurrir a las benzodiacepinas por va oral o
intramuscular. Se debe disponer en todo momento de anti-
colinrgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario.
Se traslada al paciente al quirfano o a la sala de preanes-
tesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para que
haga efecto la anestesia. Se establece una va venosa perif-
rica y se instala el equipo de monitorizacin adecuado. El
material y los frmacos de reanimacin respiratoria y car-
diovascular deben estar preparados y verificados y perma-
necer inmediatamente accesibles durante toda la duracin
de la anestesia. Para prevenir la hipotensin arterial secun-
daria al bloqueo simptico que se produce siempre tras la
inyeccin peridural de un AL hay que recurrir a la reposi-
cin vascular y, sobre todo, a los simpaticomimticos direc-
tos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reser-
var la reposicin preanestsica para los pacientes realmente
hipovolmicos y la reposicin perianestsica para compen-
sar las prdidas de lquidos.
Eleccin del material
Adems de la aguja y del catter, la bandeja para la APD
incluye diversos materiales estriles, cuya composicin
depende de las costumbres de cada equipo. Normalmente
se pueden encontrar jeringas, compresas, campos y mate-
riales necesarios para la anestesia local de los planos cut-
neo y muscular.
Agujas
La ms utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada ori-
ginalmente para la anestesia raqudea continua. Combina
un bisel corto con una punta poco punzante para no trau-
matizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amo-
36-325-A-10
Cuadro I. Dosis en mg/segmento de la solucin de AL con adre-
nalina necesaria para inducir la anestesia. (Segn Chauvin M.,
Viars P. [
25bis
]).
Concentracin %
Dosis
(mg/segmento)
Lidocana 2 28
Prilocana 2 28
Mepivacana 2 28
Cloroprocana 3 37
Bupivacana 0,5 5,8
Etidocana 1 12,5
pgina 6
vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacio
peridural fragmentos de los diferentes planos tisulares que
atraviesan. A partir de este principio bsico se han pro-
puesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene un
bisel derecho que facilita la puncin del ligamento amari-
llo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado que
reduce los riesgos de perforacin de la duramadre, pero
aumenta considerablemente las dificultades para su intro-
duccin. Por ltimo, se han ideado otras agujas cuyas ven-
tajas sobre la de Tuohy estn todava por demostrar. El
mayor avance ha sido la reduccin del calibre de las agujas
peridurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G.
Existen tambin agujas mixtas que permiten el acceso com-
binado a los espacios peridural y subaracnoideo. Adems, se
han aadido algunos dispositivos a las agujas de anestesia
peridural para facilitar su prensin. Se trata de agujas con
aletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para la
tcnica de localizacin del espacio epidural conocida como
tcnica de la gota colgante.
Catteres
Tambin existen numerosos tipos de catteres, con o sin
mandril para facilitar su introduccin. Unas marcas gradua-
das permiten conocer la longitud del segmento introducido
en el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos de
catteres: de perforaciones mltiples y de perforacin distal
nica. Los catteres de perforaciones mltiples facilitan la
aspiracin de la sangre en caso de efraccin vascular, pero
nunca se ha demostrado su superioridad con respecto a los
de perforacin nica, especialmente en lo que se refiere a la
incidencia de complicaciones. Los catteres de perforacin
distal nica encuentran mayor resistencia a la inyeccin [
90
].
Utilizando un catter de perforaciones mltiples el aneste-
silogo se expone a obtener un resultado negativo falsa-
mente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya que
el extremo distal del catter puede encontrarse entre un
vaso sanguneo y el espacio peridural [
90
] . Por consiguiente,
las probabilidades de inyectar la solucin en un vaso sangu-
neo son mucho mayores, ya que es ms frecuente encontrar
sangre con un catter de perforaciones mltiples que con
uno de perforacin distal nica [
90
]. Un catter es ms resis-
tente cuanto mayor es su calibre. Por ltimo, para un mismo
calibre, los catteres radioopacos parecen ms frgiles [
62
].
Jeringas
Para facilitar la localizacin del espacio peridural es mejor
utilizar jeringas de vidrio [
20
]. La prdida de resistencia se
percibe mejor si el mbolo est seco y el cuerpo est pulido
[
70
]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de pls-
tico que no ofrecen resistencia al avance del mbolo y mejo-
ran la sensibilidad tctil durante la localizacin del espacio
peridural. Usando material desechable, ms caro, se tiene
mayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infeccio-
sos y txicos como consecuencia de las esterilizaciones repe-
tidas [
65
].
Tcnicas de anestesia peridural
La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debe
ejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascari-
lla, lavado quirrgico de las manos, guantes y bata estri-
les, y preparacin minuciosa de un campo cutneo con una
solucin antisptica.
Posicin del enfermo
En la prctica, la posicin en la que se coloca al enfermo
depende de su estado clnico y del nivel de puncin que se
desee. Conviene optar por el decbito lateral en los pacien-
tes con riesgo, pero tambin cuando no se puede usar la
posicin sedente (traumatologa, anestesia general). En los
dems casos la posicin elegida tiene poca importancia. La
posicin sedente sigue siendo la ms utilizada para los abor-
dajes lumbar, torcico y cervical. El decbito lateral se
puede emplear para las APD caudales, lumbares y cervica-
les. El decbito ventral se reserva fundamentalmente para
las APD caudales, pero tambin se ha utilizado para los
abordajes lumbares y torcicos.
Posicin sedente
El paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies
apoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza los
brazos sobre un cojn colocado sobre sus muslos, arquea la
espalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimien-
to de esta posicin, un ayudante se coloca delante del
paciente para evitar cualquier movimiento intempestivo.
Esta posicin permite obtener un ngulo ptimo de aper-
tura de los espacios intervertebrales, as como mantener el
paralelismo de las caderas y los hombros. La posicin se-
dente favorece una distribucin uniforme, bilateral y sim-
trica de la anestesia.
Decbito lateral
Un ayudante coloca al paciente acurrucado con un cojn
bajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos y
la cabeza flexionada. El anestesilogo debe tener en cuenta la
inclinacin de la columna vertebral, que vara dependiendo
de la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Para
facilitar la localizacin del espacio peridural se puede acen-
tuar la presin negativa del mismo utilizando la posicin de
Trendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la muscula-
tura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente ti-
les en la zona lumbar, en donde la presin peridural es slo
levemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva.
Vas de acceso al espacio peridural (fig. 5)
La exploracin de la espalda permite al anestesilogo esco-
ger el espacio interespinoso ms apropiado en funcin del
nivel de bloqueo metamrico que se desee. La palpacin de
las apfisis espinosas permite localizar la lnea media. Para
sealar el punto de la puncin se utiliza un lpiz dermo-
grfico. Se inyecta un anestsico local para anestesiar suce-
sivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e inte-
respinosos. Para facilitar la insercin de la aguja peridural
de punta roma se puede perforar la piel con un trcar hasta
una profundidad de 1 cm.
La va de acceso al espacio peridural que ms se utiliza es
la lnea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base
de la apfisis espinosa para evitar la lmina de la vrtebra
inmediatamente inferior. La inclinacin con la que se intro-
duce la aguja vara dependiendo del nivel vertebral. La aguja
se sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la emi-
nencia tnar mientras se pinza su cuerpo entre el ndice y el
pulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos ndice y medio
de la otra mano sobre la apfisis espinosa, a uno y otro lado
del espacio vertebral elegido, para delimitar la lnea interes-
pinosa media. A continuacin se introduce la aguja hasta lle-
gar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientado
hacia la lnea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en caso
de puncin accidental de la duramadre [
92
]. La distancia
entre la piel y el ligamento amarillo depende fundamental-
mente del espesor del panculo adiposo subcutneo. La
penetracin a travs del ligamento amarillo se percibe fcil-
mente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia es
muy variable, siendo a veces muy marcada en los jvenes, los
deportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer et
al [
96
] y de Harrison et al [
57
] han mostrado que, a nivel lum-
bar, el espacio peridural se encuentra a una distancia media
de la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 7
tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasa
los 6 cm. La existencia de una presin negativa facilita la loca-
lizacin del espacio peridural. Esta presin da lugar a un
fenmeno de prdida de resistencia que se puede amplificar
por medio de distintos procedimientos tctiles o visuales.
A veces se utiliza la va paramedia para acceder al espacio
peridural. Las posibilidades de xito son mayores en el ancia-
no con los ligamentos intervertebrales calcificados [
9
]. La
puncin se efecta a un centmetro de la lnea interespinosa.
La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebral
formando un ngulo de entre 10 y 15 con el plano sagital.
Despus de atravesar los msculos paravertebrales, la aguja se
apoya sobre la lmina vertebral homolateral, luego se extrae
algunos milmetros y finalmente se orienta en direccin cef-
lica hasta encontrar el ligamento amarillo [
9
].
Son pocos los estudios en los que se han comparado estas
dos vas de acceso al espacio peridural. En un estudio pros-
pectivo, Griffin y Scott [
52
] han constatado que la va a tra-
vs de la lnea media implica un porcentaje superior de fra-
casos, mientras que la va paramedia parece ms dolorosa.
La va media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a fle-
xionar mucho la espalda para abrir los espacios interespi-
nosos. Favorece igualmente los traumatismos de los liga-
mentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanest-
sicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistes
degenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes en
pacientes mayores de 60 aos y que dan una falsa impresin
de prdida de resistencia. La inyeccin de un volumen ade-
cuado de lquido o aire permite identificar rpidamente
una resistencia que corresponde a la replecin del seudo-
quiste, y evitar as esta posible causa de fracaso. Adems, el
avance de un catter por va mediana es impredecible [
5
].
Por el contrario, la va paramedia facilita la colocacin del
catter y permite reducir a la mitad la incidencia de pares-
tesias secundarias a su introduccin [
9
]. Efectivamente, gra-
cias a la direccin tan oblicua que tiene que seguir la aguja
para el acceso por va paramedia se puede colocar el orifi-
cio del bisel en el eje del conducto raqudeo, facilitando de
ese modo el paso del catter. Por el contrario, la va para-
media conlleva un mayor riesgo de efraccin vascular, sobre
todo en las parturientas [
9
].
Peculiaridades tcnicas segn el nivel de la puncin
Para las punciones lumbares se suele recurrir a la va
media. La puncin se efecta a nivel del espacio L4-L5, que
se localiza en la interseccin del eje mayor de la columna y
una lnea que une las cimas posteriores de las crestas ilacas.
Tambin se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 y
L3-L4. La posicin lateral o un ligero Trendelenburg per-
miten acentuar la presin peridural negativa en la regin
lumbar y facilitar de ese modo la localizacin. Tras la inyec-
cin, la solucin se reparte de forma rpida y homognea
entre las metmeras lumbares y dorsales inferiores. La difu-
sin hacia la regin caudal disminuye a nivel de las met-
meras L5-S1.
En la regin torcica las apfisis espinosas presentan una
inclinacin ms acusada y hay que introducir la aguja con
una fuerte inclinacin oblicua ceflica. La presin negativa
alcanza su mximo valor a este nivel del espacio peridural,
lo que favorece el uso de tcnicas de localizacin como la
de la gota colgante o la del baln de McIntosh. Tras la
inyeccin de la solucin de AL, la analgesia se extiende
homogneamente entre los segmentos dorsales y lumbares
superiores.
En la regin cervical se encuentra una menor resistencia
de los ligamentos intervertebrales, una mayor prominencia
de las apfisis espinosas y el mximo valor negativo de la
presin peridural. Todas estas peculiaridades facilitan la
localizacin del espacio. La puncin resulta ms fcil si se
usan agujas de aletas, que el anestesilogo debe sostener
entre el ndice y el pulgar, con la eminencia tnar apoyada
en la espalda del paciente. ste puede estar sentado, con la
espalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La aguja
se introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando un
ngulo de 45 a 60 con la horizontal. Por razones de como-
didad, se suele colocar al paciente en decbito lateral. Hay
que mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y la
cabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Las
tcnicas ms empleadas son la de la gota colgante y la del
mandril lquido. Para inyectar el AL en el catter se puede
colocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecer
la difusin ceflica de la solucin.
Para la anestesia peridural caudal es necesario hacer
sobresalir al mximo el hiato sacrococcgeo, situado entre
las astas del sacro, o eminencias coccgeas. Se coloca al
paciente en decbito lateral, con un cojn bajo los muslos.
Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotados
hacia el interior. Se puede colocar un cojn para prevenir
la compresin de los vasos de la pelvis menor. La posicin
ms cmoda es la de decbito lateral, acurrucado, con
la pierna superior hacia adelante para dejar al descubier-
to el hiato. El orificio sacrococcgeo se localiza entre las
astas del sacro. La aguja se introduce con una inclinacin
de 60-70, siguiendo el plano sagital hasta tomar contacto
con la pared anterior del sacro. En ese momento se extrae
de 2 a 4 mm y se reorienta en direccin ceflica, hacia el
conducto sacro, con una inclinacin de 20 en el hombre
y de 30-40 en la mujer. La aguja debe penetrar hasta una
profundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prue-
ba de aspiracin antes de la inyeccin para confirmar que
no existe reflujo sanguneo ni de LCR. Antes de insertar el
catter se inyectan rpidamente algunos centmetros cbi-
cos de aire. Si la aguja est en una posicin demasiado
superficial, se puede percibir una crepitacin parecida a la
de la nieve, caracterstica del enfisema subcutneo, al
colocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario,
si la aguja est bien situada, el paciente percibe a veces la
entrada del aire como una sensacin rara en las piernas.
Acto seguido, se introduce un catter hasta la unin lum-
bosacra.
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5 Vas de acceso al espacio pe-
ridural (segn Haberer) [
55
].
1. Va media
2. Va paramedia
pgina 8
Mtodos para localizar el espacio peridural
Se debe introducir la aguja y su mandril metlico a la mayor
profundidad posible para evitar el fenmeno de extraccin.
En el momento en que la aguja perfora el ligamento ama-
rillo se retira el mandril metlico. A continuacin se utilizan
los mtodos habituales para localizar el espacio peridural,
que son muy numerosos y se basan todos en la presin
negativa que existe en dicho espacio.
Los mtodos ms empleados son los del mandril lquido y
el mandril gaseoso (fig. 6). Segn la tcnica descrita por
Bromage (Bromages grip), se llena una jeringa de vidrio con
suero fisiolgico o aire. El mandril as obtenido opone una
cierta resistencia a la presin sobre el mbolo. Se va avan-
zando el conjunto formado por la aguja y la jeringa de
forma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, pre-
sionando firme y constantemente con el pulgar sobre el
mbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril lquido, se
recomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringa
para poder diferenciar entre el paso por una estructura sli-
da (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo del
mbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en la
jeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de la
mano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre la
espalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avan-
ce de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar la
progresin. Al llegar al espacio peridural, el mbolo cede
bruscamente a la presin que se ejerce, provocando la cl-
sica prdida de resistencia. Si se inyecta un poco de aire
o de lquido en el espacio peridural la resistencia desapare-
ce. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se ha
puncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A conti-
nuacin se introduce el catter en direccin ceflica. La
inyeccin de 1 ml de suero fisiolgico en todas las direccio-
nes para despegar la duramadre es motivo de controversia,
ya que el movimiento de barrena que se efecta puede
lesionar la duramadre.
Se pueden identificar la perforacin del ligamento amarillo
y la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de la
resistencia que se encuentra a la penetracin de la aguja.
No obstante, a menudo hay que amplificar por medios tc-
tiles o visuales esta percepcin tan fina. El mtodo de la
gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar una
gota de suero fisiolgico en el punto de apoyo de la aguja
cuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En el
momento en que la punta de la aguja accede al espacio
peridural, la gota es aspirada debido a la presin negativa.
Se han propuesto muchos otros mtodos. La aguja con
resorte de McIntosh consiste en un estilete montado en un
resorte colocado en la base de la aguja. ste es proyectado
hacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural.
La jeringa de Ikl, dotada tambin de un resorte, funciona
segn el mismo principio. La tcnica del baln de Oxford
consiste en colocar un pequeo baln inflado con aire en la
base de la aguja. Este baln se desinfla bruscamente cuan-
do la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. El
indicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suero
salino isotnico y una burbuja de aire. Al penetrar en el
espacio peridural la burbuja de aire es proyectada hacia
adelante. Existen otras tcnicas que utilizan el mismo prin-
cipio, como el indicador de gota y el termmetro de
Massey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electrni-
cos no ofrecen ventajas en comparacin con las tcnicas cl-
sicas.
Colocacin del catter
Una vez que la aguja est colocada correctamente, se usa
una mano para guiar el avance del catter mientras que la
otra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligero
roce indica el paso a travs del bisel de la aguja. Si sobre-
viene una parestesia brusca tras esta maniobra hay que
extraer inmediatamente la aguja y el catter [
65
].
Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, slo se dejan
colocados 3-4 cm de catter dentro del espacio peridural
[
5
]. El uso de catteres graduados facilita la localizacin en
relacin con el orificio de la aguja. Algunos autores reco-
miendan introducir el catter unos 20 centmetros y reti-
rarlo a continuacin hasta centrarlo en el espacio peridural,
con el objeto de limitar una posible desviacin lateral. No
obstante, durante la maniobra de retirada, el catter puede
seguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado.
Adems, con esta tcnica se pueden formar nudos dentro
del espacio peridural.
6 Identificacin del espacio peridural
(segn Haberer [
55
]).
FRENO
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 9
Si surgen dificultades al introducir el catter, nunca se debe
forzar su avance y es imprescindible volver a colocar la
aguja.
Antes de inyectar el AL hay que verificar la posicin del
catter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extrae
lquido ni sangre durante esta prueba, se considera que el
catter est en una posicin correcta. No obstante, esta tc-
nica puede encontrar numerosos escollos y no siempre per-
mite afirmar con una certeza absoluta que la posicin es
correcta. As, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuer-
za a travs de un catter situado en el interior de un vaso
sanguneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular y
obtener un resultado equvoco. Por esa razn Shah [
115
]
recomienda la inyeccin previa de una pequea cantidad
de aire antes de efectuar la prueba de aspiracin.
Cartwright [
23
] recomienda colocar el catter abierto por
debajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son nega-
tivas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar la
solucin. Si se aspira un lquido claro, hay que determinar
su naturaleza. Para ello se han descrito numerosos mto-
dos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presencia
de glucosa en el lquido aspirado como un signo patogno-
mnico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces se
obtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangre
y suero salino isotnico o de solucin de AL ha permaneci-
do en el espacio peridural durante 10 minutos como mni-
mo. Prince y McGregor [
99
] consideran que la mejor prue-
ba consiste en aspirar un volumen de lquido superior al
que se ha inyectado previamente. Es ya clsica la costumbre
de inyectar una dosis de AL de prueba para descartar una
posible colocacin incorrecta del catter. El volumen de
solucin inyectado no debe superar los 5 ml para evitar el
riesgo de una anestesia raqudea total, especialmente en la
mujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permi-
te evidenciar una eventual efraccin vascular.
Moore y Batra [
88
] constataron que la inyeccin intravenosa
de 3 ml de una solucin de AL que contiene 15 g de adre-
nalina induce un aumento de la frecuencia cardaca de 30
latidos/min desde el primer minuto tras la inyeccin. Estos
autores lo han utilizado como un marcador sensible de fal-
sas vas intravasculares que obligan a retirar inmediatamen-
te el catter. En la mayora de los tratados publicados
recientemente se recomienda una dosis de prueba, que
contribuye a reducir la morbilidad por inyeccin intravas-
cular accidental de AL. Sin embargo, este mtodo puede
producir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres ges-
tantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinas
pueden acompaarse de cambios en la frecuencia cardaca.
Igualmente, la inyeccin peridural de AL puede acompa-
arse de una taquicardia por activacin del barorreflejo.
Leighton et al [
69
] han demostrado la conveniencia de la
inyeccin peridural de una pequea cantidad de aire a las
parturientas. En caso de penetracin intravascular se puede
detectar fcilmente una modificacin de los ruidos carda-
cos desplazando simplemente hacia el precordio materno
la sonda Doppler utilizada para la monitorizacin fetal.
Eleccin de las soluciones anestsicas
Anestsicos locales
Dado que se ha dedicado un captulo completo a la farma-
cologa de los AL, slo se comentarn aqu los aspectos rela-
cionados con la administracin por va peridural.
Mecanismo de accin
Los AL bloquean la conduccin del impulso nervioso de
forma pasajera y reversible. Las fibras B simpticas son las
primeras que se bloquean; posteriormente lo hacen las
fibras C y A-delta, vindose afectadas sucesivamente la sen-
sibilidad dolorosa y trmica; a continuacin se bloquean las
fibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrtica. Por
ltimo se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo va
desapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencial
se basa en la capacidad de un anestsico local para bloque-
ar determinadas fibras y respetar otras. Durante mucho
tiempo se admiti que la cronologa del bloqueo observa-
do, as como la aparicin de un bloqueo diferencial se de-
ban a que el grado de mielinizacin y el dimetro de la
fibra nerviosa implicada eran los principales factores deter-
minantes de la cronologa y la potencia de accin de un AL.
Se pensaba que la concentracin de AL necesaria para blo-
quear la conduccin del impulso nervioso era proporcional
al dimetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una
vaina mielnica limitaba la capacidad de difusin de un AL
por el axn. Algunos trabajos han permitido relativizar estas
afirmaciones. El perodo de latencia de la lidocana no vara
por la presencia de una vaina mielnica [
45
]. Ms que el di-
metro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con el
AL el factor determinante del bloqueo [
103
]. La interrup-
cin del estmulo nervioso en un segmento de 2 mm de
largo con una solucin de AL basta para bloquear las fibras
nerviosas amielnicas y las fibras mielnicas de pequeo cali-
bre [
46
]. Aplicando la misma concentracin de AL sobre
fibras mielincas de gran dimetro se consigue un bloqueo
slo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [
46
]. Para
bloquear la conduccin a travs de una fibra mielnica, la
solucin de AL debe interrumpir la transmisin del impulso
nervioso en tres ndulos de Ranvier consecutivos [
46
]. En la
medida en que la distancia internodular aumenta con el
dimetro de las fibras mielnicas, la solucin de AL debe
difundir una distancia mayor por las fibras ms gruesas para
poder bloquear la conduccin.
En trminos generales, la concentracin de AL capaz de
interrumpir la transmisin del impulso nervioso por las
fibras mielnicas es inversamente proporcional al nmero de
ndulos que estn en contacto directo con la solucin [
44
].
Si se aplica este principio al fenmeno de la difusin, la
necesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor dis-
tancia para interrumpir la conduccin a travs de las fibras
nerviosas ms gruesas explicara el perodo de latencia nece-
sario para bloquear las fibras motoras [
46
]. Las caractersticas
del bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pue-
den explicar en parte por la aplicacin de este principio.
As, los AL administrados difunden en contacto con las ra-
ces raqudeas en su trayecto intra y extradural.
La longitud de las races expuestas a la solucin de AL va
aumentando desde la regin cervical hasta la sacra. Esta
caracterstica anatmica favorece la aparicin de un blo-
queo simptico y sensitivo, pero no motor, en las zonas lum-
bar superior y dorsal. En estos segmentos raqudeos la lon-
gitud de las races expuestas al AL es suficiente para inte-
rrumpir la conduccin a travs de las fibras sensitivas y sim-
pticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor.
Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igual-
mente, el bloqueo desaparece tanto ms rpidamente cuan-
to ms cortas sean las races en contacto con el AL.
Farmacocintica
La farmacocintica de los AL administrados por va peridu-
ral responde a mecanismos particulares. Los AL difunden
pasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emer-
36-325-A-10
pgina 10
gencias de las races raqudeas. Difunden igualmente en sen-
tido inverso, por vacuolizaciones cclicas incluidas en las clu-
las epiteliales aracnoideas. Tambin se ha propuesto una va
de difusin centrpeta a travs de los espacios subperineura-
les debido a la trasudacin de las soluciones administradas en
los espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos despus
de una inyeccin peridural, las concentraciones de AL medi-
das en el LCR superan los valores necesarios para inducir un
bloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que los
AL atraviesan rpidamente las meninges, no es fcil valorar
con exactitud su cintica en el LCR, ya que su concentracin
en ese lquido vara dependiendo del anestsico utilizado y
del sitio de inyeccin y/o de extraccin [
76, 84
]. Efectivamente,
el espesor de la duramadre vara de la regin cervical a la
lumbar y modifica las caractersticas del paso de los AL.
Esto explica por qu los AL difunden ms rpidamente a
nivel torcico que a nivel cervical o lumbar [
80
]. Por ltimo,
la distribucin en el LCR de las soluciones administradas
por va peridural no es homognea [
59
]. Tras la difusin, los
AL actan sobre estructuras celulares de la superficie
medular y sobre las races raqudeas. El paso de los AL a tra-
vs de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radi-
culares tras la absorcin sistmica facilita igualmente la inte-
raccin con las estructuras nerviosas. La captacin tisular
alcanza su valor mximo a nivel de las races raqudeas en
su trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras de
superficie de la mdula espinal, particularmente en los cor-
dones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, los
AL interfieren en la conduccin del impulso al alterar la
conductancia sdica de las membranas neuronales e inhibir
de forma pasajera el inicio y la propagacin de los poten-
ciales de accin. Los AL se distribuyen tambin hacia las
estructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peri-
dural, cuyo volumen vara considerablemente de unos indi-
viduos a otros [
8
]. Debido a esto, la difusin de un AL muy
lipfilo como la etidocana puede retrasarse o disminuir si
la masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma un
verdadero depsito de reserva a partir del cual se produce
una redistribucin progresiva hacia los tejidos nerviosos.
La absorcin sistmica de los AL altera tambin su distribu-
cin tisular. Se produce a travs de las venas peridurales y
del espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada en
el espacio peridural difunde en la sangre circulante siguien-
do una cintica bifsica [
19
]. La primera fase, comn a todos
los AL, es una fase de absorcin rpida sujeta a las fluctua-
ciones del flujo sanguneo local. Los bloqueantes simpti-
cos y/o la accin directa de los AL sobre el msculo liso vas-
cular pueden modificar dicho flujo. Tambin puede alterar
el flujo sanguneo espinal la administracin de coadyuvan-
tes, y especialmente de agonistas alfa [
79
]. La segunda fase
es ms lenta y su duracin es proporcional a la liposolubili-
dad del AL considerado.
Eleccin de la solucin
Las caractersticas del bloqueo peridural (latencia, dura-
cin, calidad, nivel superior) varan en funcin del AL que
se utilice. La eleccin de un AL debe basarse en sus carac-
tersticas farmacolgicas. Esquemticamente, los AL se pue-
den clasificar segn su eficacia, desde los productos menos
potentes y de duracin de accin breve hasta los ms poten-
tes y de accin prolongada (cuadro II). Los efectos de los
AL dependen igualmente de la concentracin de las solu-
ciones usadas.
La lidocana induce un bloqueo motor y sensitivo com-
pleto cuando se utiliza en una concentracin del 2 %. El
uso de concentraciones inferiores favorece la aparicin de
un bloqueo diferencial simptico y sensitivo con las solu-
ciones al 1 %, y simptico con las soluciones al 0,5 % [
58
].
La bupivacana provoca un bloqueo completo en con-
centraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso el
bloqueo motor aparece ms tarde. El tiempo necesario para
interrumpir la transmisin del impulso a travs de las fibras
motoras est en relacin con las propiedades fisicoqumicas
de la molcula [
49
]. Tiene un pKa elevado que le confiere un
fuerte grado de ionizacin. Con bupivacana al 0,25 % se
puede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) y
un bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al
0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora,
siendo estas concentraciones las ms indicadas para la anal-
gesia postoperatoria.
La ropivacana posee caractersticas muy parecidas a las
de la bupivacana. Sin embargo, es menos potente y tiene
un efecto ms breve [
28, 66, 127
]. Su toxicidad (sobre todo mio-
crdica) parece inferior a la de la bupivacana.
La etidocana provoca un bloqueo motor excelente. El
bloqueo motor que induce la etidocana al 1 % es mejor y
ms rpido que el que se consigue con la bupivacana [
49
].
Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etido-
cana es de calidad inferior al de la bupivacana.
Basndose en las particularidades de cada AL se puede
adaptar su uso a las diferentes situaciones anestsicas. Cuan-
do se necesita una relajacin muscular importante el anes-
tsico de eleccin es la etidocana. La bupivacana se utiliza
cuando la intervencin quirrgica requiere una analgesia
profunda y duradera, y tambin para la analgesia postope-
ratoria o postraumtica. Se ha propuesto el uso de mezclas
de AL por va peridural para acortar la latencia y prolongar
la duracin del bloqueo, pero tambin para mejorar la cali-
dad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estas
combinaciones aporten ventajas importantes y se pueden
reservar para situaciones excepcionales [
109
].
Morfinomimticos [
29
]
Mecanismo de accin
La principal indicacin teraputica de los morfinomimti-
cos es la analgesia, ya sea administrndolos como agentes
nicos o para reforzar el componente analgsico de una
anestesia peridural con AL. La analgesia inducida por la
administracin de opiceos por va peridural resulta de una
accin a la vez espinal (difusin por el LCR) y supraespinal
(absorcin local y redistribucin posterior a travs de la cir-
culacin sistmica). Se ha sugerido un tercer sitio de accin
a nivel de las races raqudeas [
129
]. El efecto analgsico de
los opiceos administrados por va peridural se debe funda-
mentalmente a la existencia de receptores especficos en la
mdula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del asta
posterior, alcanzando una densidad especialmente alta en
la sustancia gelatinosa de Rolando (lmina II y V de Rexed).
En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa.
Los opiceos alteran la transmisin del impulso a nivel pre
y postsinptico en el primer relevo de las vas nociceptivas.
A nivel presinptico inhiben la transmisin a travs de las
fibras de tipo A-delta y C, que canalizan la informacin
nociceptiva y termolgica. Por el contrario, no modifican la
sensibilidad propioceptiva. En trminos electrofisiolgicos
provocan una hiperpolarizacin de la membrana por modi-
ficacin de las conductancias del calcio y del potasio [
128
].
De este modo, reducen la liberacin sinptica de los neu-
rotransmisores algognicos, sobre todo de la sustancia P. A
nivel postsinptico incrementan la conductancia potsica,
provocando una hiperpolarizacin de la membrana. En tr-
minos farmacodinmicos, el mecanismo de accin de los
opiceos se diferencia en algunos aspectos del que poseen
los AL. La primera diferencia consiste en la selectividad de
la analgesia: los opiceos no producen por esta va bloqueo
motor ni simptico. La segunda radica en la existencia de
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 11
una difusin ceflica de los opiceos en el LCR. Esto indu-
ce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyec-
cin medular y que no sigue una distribucin metamrica.
Debido a ello, el nivel de inyeccin no tiene en teora nin-
guna importancia cuando se administran opiceos. No obs-
tante, si se utilizan anestsicos muy liposolubles, como el
fentanilo, que se fijan rpidamente a las estructuras nervio-
sas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca de
las metmeras correspondientes. La existencia de una difu-
sin obligatoria de los opiceos hacia las estructuras supra-
espinales explica tambin el riesgo de depresin respirato-
ria inherente a su administracin perimedular. En trminos
generales, los morfinomimticos se usan por va peridural
como coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar y
prolongar el efecto analgsico de stos. Raras veces se utili-
zan como agente nico por esta va, salvo para determina-
dos actos extraquirrgicos (endoscopia urinaria, litotripsia
extracorprea) [
117
] y para la analgesia postoperatoria.
Farmacocintica
Para atravesar las meninges, los derivados morfnicos utili-
zan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a tra-
vs de las dems membranas biolgicas. Este paso depende
en primer lugar de las diferencias de grosor de las menin-
ges entre las regiones cervical y lumbar [
89
]. Por otra parte,
segn Bernards y Hill [
7
] la aracnoides representa la prin-
cipal barrera menngea a la difusin de los opiceos. El
paso depende tambin del peso molecular, la forma y la
configuracin del opiceo considerado [
89
]. Por el contra-
rio, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de pro-
ducto que puede franquear la duramadre. Esta fraccin es
relativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la frac-
cin administrada [
119
]. No obstante, la aparicin de un
derivado morfnico en el LCR y su fijacin a las estructuras
lipdicas de la mdula espinal son ms rpidas si el opiceo
es liposoluble.
Esto explica por qu las sustancias ms liposolubles, como
la petidina o el fentanilo tienen una latencia de accin bas-
tante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la mor-
fina tiene una latencia de accin prolongada, de 20-60
minutos, lo que demuestra que su difusin es ms lenta.
Conviene sealar que la concentracin de morfina que se
determina en el LCR tras la administracin peridural alcan-
za niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones
plasmticas determinadas simultneamente. Debido a ello,
se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concen-
traciones de morfina desciendan por debajo del valor mni-
mo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR.
Los opiceos inyectados por va peridural pasan a la sangre
muy rpidamente, alcanzando un perfil farmacocintico
comparable al que se obtiene tras la inyeccin intramuscu-
lar [
25
]. Las concentraciones sanguneas que se determinan
reflejan al mismo tiempo la reabsorcin vascular directa a
partir de los plexos peridurales y la absorcin a travs de los
plexos coroideos del LCR.
Eleccin del frmaco
La analgesia que se obtiene al administrar un opiceo por va
peridural depende de la dosis. La intensidad de la analgesia
vara en funcin del tipo de producto empleado y, sobre
todo, de su coeficiente de particin en los lpidos. De este
modo, desde el punto de vista de la potencia analgsica se
puede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo
> morfina = alfentanilo > petidina. La duracin del efecto de
los distintos productos es inversamente proporcional a su
liposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguien-
te orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo.
Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otros
opiceos por va peridural, especialmente las molculas de
tipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce una
analgesia potente con una duracin igual o superior a la
obtenida con la morfina [
98
]. La nalbufina induce una anal-
gesia tambin potente con menores efectos secundarios
que la morfina y de una duracin menor.
Agonistas alfaadrenrgicos
Con la administracin peridural de estos frmacos se persi-
guen dos objetivos: mejorar la calidad y la duracin de la
analgesia peridural.
La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 que
se utilizan desde hace ms tiempo. Por va peridural, la adre-
nalina se administra en una concentracin de 1/200 000 en
dosis medias de 5 g/ml. Su efecto es an ms marcado si
se la asocia con productos de vida media corta permite
aumentar la intensidad del bloqueo motor, as como la
potencia y la duracin de la analgesia inducida por la lido-
cana al 2 % [
15
]. Este efecto potenciador no es tan marca-
do cuando se aade adrenalina a la bupivacana al 0,5 % o
a la etidocana al 1,5 %. Los efectos observados estn rela-
36-325-A-10
Cuadro II. Efectos de los anestsicos locales inyectados por va peridural.
Anestsicos Concentraciones
%
Dosis mximas
(mg)
Dosis
mg/segmento
Latencia de la accin
Comienzo
(min)
Extensin
completa
(min)
Duracin
del bloqueo
motor (min)
Duracin
del efecto (min)
Cloroprocana 3 600 37 5 12 20 30
Mepivacana 2 400 28 6 17,5 60 115 15
Prilocana 2 600 20 7,5 21 90 180
Lidocana 1 400 28 5 16 60 100 80
Ropivacana 0,5 2-3 30 138 168 60
0,75 180 180 30
1 300 180 30
Bupivacana 0,5 150 5,8 5-8 18,2 180 150 200
0,75 150 7,4 5 17 201 401
Etidocana 1 200 12,5 4 11 360 170 571
pgina 12
cionados directamente con la capacidad de la adrenalina
para inducir vasoconstriccin local y reducir la reabsorcin
plasmtica de los AL administrados por va peridural. Sin
embargo, este efecto vara dependiendo del tipo y la dosis
de AL inyectado. Los efectos observados se deben a las dife-
rencias entre los efectos vasoactivos de estos frmacos. Tras
la administracin subaracnoidea de adrenalina o fenilefrina
el flujo sanguneo medular no vara, lo que parece indicar
que existe otro mecanismo de accin [
67
]. Este mecanismo
podra representar un efecto directo sobre los receptores
alfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [
38
]. La unin del
agonista a los receptores alfa-2 pre y postsinpticos altera la
conductancia a travs de la membrana del potasio, provo-
cando una reduccin de la liberacin de sustancia P.
La clonidina administrada por va peridural induce tam-
bin analgesia. As, con 150 g de clonidina se puede con-
trolar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de mor-
fina [
74
]. La administracin peridural continua de clonidina
durante 24 horas bloquea adems la respuesta neuroendo-
crina secundaria a una ciruga abdominal importante. Para
Bonnet et al [
11
], la inyeccin de una dosis de 2 g/kg de
clonidina basta para inducir una analgesia satisfactoria
durante un promedio de 210 minutos tras una ciruga orto-
pdica o perineal. El uso de dosis menores no permite con-
trolar el dolor postoperatorio [
124
]. Asimismo, una dosis de
3 g/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesia
adecuada tras una ciruga torcica [
50
]. La duracin de la
analgesia depende de la dosis, superando las 5 horas con
una sola inyeccin de 900 g de clonidina [
39, 40
]. Los efectos
secundarios, que no son constantes consisten, sobre todo,
en sedacin e hipotensin.
La sedacin, relacionada con la estimulacin de los centros
adrenrgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por el
contrario, la hipotensin disminuye cuando se inyectan
dosis elevadas. Este fenmeno se puede explicar por el efec-
to vasoconstrictor perifrico de la clonidina [
39, 40
]. Ms
recientemente se ha demostrado que la clonidina por va
peridural disminuye la respuesta ventilatoria al CO
2
. Por
ltimo, parece interesante la asociacin de clonidina y un
derivado morfnico para inducir la analgesia peridural.
Control de la anestesia peridural
Progresin de la anestesia
La latencia de aparicin del bloqueo nervioso oscila entre 2
y 6 minutos, segn el AL utilizado y el nivel de inyeccin
(cuadro II).
El bloqueo sensitivo avanza en direccin dorsoventral y cra-
neocaudal. Existen diversos medios basados en la cartogra-
fa de los dermatomas para poder seguir la progresin y la
regresin del bloqueo sensitivo (puncin-tacto, tampn de
ter). El mtodo del pinchazo permite definir el nivel
superior del bloqueo sensitivo mediante la determinacin
de la regin cutnea de transicin entre la zona en la que el
paciente no percibe la sensacin dolorosa del pinchazo y la
zona de sensibilidad normal. La regresin de dos metme-
ras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clsico
para valorar la desaparicin del bloqueo sensitivo. El blo-
queo motor sobreviene ms tarde y alcanza una extensin
de 2 3 metmeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Es
muy fcil valorar este bloqueo en los miembros inferiores
(races lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage:
grado 0 (bloqueo nulo): flexin completa de la rodilla y
del tobillo;
grado 1 (bloqueo parcial): flexin parcial de la rodilla y
completa del tobillo;
grado 2 (bloqueo casi total): flexin nula de la rodilla y
parcial del tobillo;
grado 3 (bloqueo completo): flexin imposible de la
rodilla y el tobillo.
La valoracin directa del bloqueo simptico resulta muy
difcil. Se basa clsicamente en la identificacin del nivel
metamrico de prdida de discriminacin de la temperatu-
ra cutnea. Este mtodo resulta impreciso y poco fiable. Se
han descrito mtodos ms sofisticados, como la medicin
de la conduccin nerviosa mediante un electrodo intra-
neural, pero no son viables en la prctica clnica.
Control hemodinmico
Para este control se recurre a la colocacin de un electro-
cardioscopio y a las mediciones repetidas de la presin arte-
rial por va no invasiva. Las consecuencias cardiovasculares
de la APD se deben a la extensin del bloqueo simptico y
a los mecanismos compensadores de adaptacin vasomotriz
en los territorios no bloqueados. El bloqueo simptico pre-
cede al bloqueo sensitivo y motor y es el ltimo en desapa-
recer. En la prctica clnica resulta difcil valorar su nivel
superior, que normalmente supera en 2 3 metmeras la
extensin del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula el
tono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema veno-
so. Esto produce disminucin de las resistencias arteriales
sistmicas, venodilatacin y reduccin del retorno venoso.
En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptacin
resulta esencialmente de la activacin del sistema barorre-
flejo arterial.
La tolerancia hemodinmica a la APD depende principal-
mente del nivel del bloqueo simptico. Cuando es inferior
a D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. El
bloqueo se acompaa de una disminucin de las resisten-
cias arteriales sistmicas y de un aumento de la capacitancia
venosa en el territorio esplcnico, mientras que en los terri-
torios no bloqueados se produce una vasoconstriccin refle-
ja. La aceleracin de la frecuencia cardaca y el aumento del
flujo limitan la aparicin de una posible hipotensin arte-
rial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores que
contribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipo-
tensin arterial (ventilacin mecnica, compresin de la
cava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provoca
una simpaticolisis cardaca. En ese caso predomina el tono
parasimptico, lo que explica la bradicardia observada, que
contribuye a reducir el consumo miocrdico de oxgeno. La
hipotensin arterial, cuando aparece, est relacionada con
el bloqueo simptico perifrico y la prdida del tono car-
dioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodi-
nmicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica las
menores repercusiones cardiovasculares que tienen la APD
y la anestesia raqudea continua en comparacin con la
anestesia raqudea convencional. En la prctica, la hipoten-
sin arterial slo se considera como una complicacin si
alcanza el 30 % de los valores preanestsicos. Este grado de
hipotensin justifica el uso de simpaticomimticos y/o la
Cuadro III. Posologas equianalgsicas, perodo de latencia y
duracin del efecto de los principales opiceos utilizables por va
peridural.
Posologa
Latencia Duracin
Frmacos media
de aparicin de la
(g/kg)
del efecto analgesia
mximo (min) (horas)
Morfina 100 60-180 12-23
Buprenorfina 3,3-6,6 60 12
Petidina 2 000 15-30 3-6
Fentanilo 1,5-2 15-30 4-6
Alfentanilo 15 15 1-2
Sufentanilo 0,2 15 4-6
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 13
reposicin vascular. Por el contrario, en caso de hipoten-
sin moderada es mejor no actuar e incluso se puede apro-
vechar para reducir la hemorragia perioperatoria.
Control respiratorio
El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa en
una serie de parmetros clnicos simples como la medicin
de la frecuencia respiratoria. El uso de un oxmetro de pulso
constituye un elemento suplementario de seguridad. La
APD puede repercutir sobre la funcin ventilatoria a travs
de distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta venti-
latoria al CO
2
y estimulan la ventilacin en caso de hipoxia
[
64, 68
]. Por el contrario, los opiceos tienen un efecto depre-
sor sobre la respiracin que puede aparecer cualesquiera
que sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puede
deberse a una accin directa del opiceo sobre los centros
respiratorios o a una accin propia de estos frmacos sobre
los msculos inspiratorios torcicos [
105
].
Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igual-
mente de la situacin respiratoria anterior, de la naturaleza
y la zona de la intervencin quirrgica, y del nivel y la exten-
sin del bloqueo motor conseguido. La parlisis de los
msculos abdominales que inducen los bloqueos altos (de
D10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espira-
toria [
47
], limitando as la tos y la espiracin forzada. Parad-
jicamente, en las personas sanas no varan la capacidad vital,
el volumen corriente ni la ventilacin minuto. Con una APD
cervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espira-
toria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reserva
inspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una pare-
sia del diafragma y de los primeros msculos intercostales.
Control neurolgico
Salvo en caso de error de dosificacin importante o inyec-
cin intravascular accidental de AL, la APD no altera el esta-
do de consciencia del paciente operado ya que no acta
sobre las estructuras supramedulares. La aparicin de sig-
nos centrales como bostezos, logorrea, agitacin o somno-
lencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en una
hipoxia o una hipotensin arterial. Las manifestaciones
neurotxicas secundarias a los anestsicos locales son
inconstantes: los prdromos fundamentales son la logorrea
y el gusto metlico en la boca.
Control de las reinyecciones
Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesia
constante durante toda la intervencin y/o de garantizar
una analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay que
repetir las inyecciones a travs del catter peridural. Para
estas reinyecciones se deben adoptar las mismas precaucio-
nes que durante la induccin de la anestesia, ya que nunca
se puede descartar el riesgo de migracin secundaria del
catter, con la consiguiente posibilidad de inyeccin intra-
vascular o intratecal de la solucin anestsica. Por consi-
guiente, es necesario controlar peridicamente el nivel de
bloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemo-
dinmica y ventilatoria. Independientemente del mtodo
empleado para mantener la anestesia (mediante la inyec-
cin de bolos repetidos o por perfusin continua), el con-
trol resulta ms sencillo si el paciente conserva la conscien-
cia. La evaluacin es ms difcil en los pacientes sometidos
a anestesia general.
En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyec-
cin errnea aspirando a travs del catter y administrando
una dosis de prueba antes de la reinyeccin.
Control postoperatorio
Al terminar la intervencin hay que movilizar al paciente
con cuidado a causa de la persistencia de vasopleja. Se lo
debe colocar en una cama con las piernas ligeramente ele-
vadas para limitar los efectos del bloqueo simptico. A la
inversa, como la posicin del paciente no influye en la
extensin del bloqueo, parece innecesario colocarlo en
posicin semisentada para limitar la extensin ceflica del
bloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitoriza-
cin de la presin arterial y la frecuencia cardaca hasta la
interrupcin de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo sim-
ptico. Esto es especialmente importante en el paciente
geritrico o en el paciente con reservas de adaptacin car-
diovascular limitadas. Tambin puede sobrevenir una hipo-
termia postoperatoria secundaria a la vasopleja y a la desa-
paricin del tono y de la actividad musculares. Normal-
mente se trata de una hipotermia moderada que depende
de la extensin y la duracin del bloqueo nervioso, pero
tambin del tipo de intervencin quirrgica. Por lo tanto,
es indispensable conducir al paciente operado a la sala de
reanimacin para confirmar su estabilizacin hemodinmi-
ca, controlar la remisin del bloqueo motor y empezar a
administrar los frmacos necesarios para garantizar la anal-
gesia postoperatoria.
Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias para
subir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante la
intervencin. Adems, debido a la incidencia nada desde-
able de retenciones urinarias agudas tras una APD, se
deben vigilar la diuresis y la miccin.
Anestesia peridural asociada a anestesia general
Se puede recurrir a esta tcnica cuando la extensin del
bloqueo o la zona operada son incompatibles con el man-
tenimiento de una ventilacin espontnea eficaz. La com-
binacin de APD y narcosis permite utilizar la ventilacin
mecnica. Esta tcnica parece mejor que la anestesia gene-
ral para limitar las reacciones neuroendocrinometablicas
de estrs. La combinacin de la APD con una anestesia
general ligera inhibe con mayor intensidad la reaccin
hiperglucmica [
17
]. Asimismo, la hipersecrecin de cateco-
laminas, ADH y glucagn es menor con la APD que con una
anestesia general [
60
]. Estos efectos son tanto ms marcados
cuanto ms alto es el bloqueo.
La APD combinada con la anestesia general permite ade-
ms reducir la posologa de los anestsicos administrados
por va general y, por lo tanto, conseguir un despertar ms
rpido. Por otra parte, esta tcnica facilita el control de la
respuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones qui-
rrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un blo-
queo muy amplio y a los niveles metamricos altos que se
necesitan para la ciruga abdominal, los pacientes se expo-
nen siempre a una hipotensin arterial normalmente acen-
tuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemti-
camente dicha hipotensin mediante la reposicin vascular
y/o la administracin de vasopresores. Para facilitar el con-
trol de la presin arterial se debe limitar la extensin del
bloqueo simptico basndose en una metamerizacin muy
estricta. No obstante, la combinacin de APD y narcosis pre-
senta algunos inconvenientes. La prdida de la consciencia
dificulta la evaluacin del nivel superior del bloqueo.
Adems, esta tcnica no bloquea los dolores viscerales que
se irradian hacia arriba. Por esto, la estimulacin de deter-
minadas aferencias vagales puede originar una bradicardia
marcada con hipotensin. Estos fenmenos son tanto ms
frecuentes cuanto ms alto es el bloqueo. Por otra parte, el
36-325-A-10
pgina 14
bloqueo simptico es responsable de una disminucin del
flujo sanguneo mesentrico superior. Este efecto puede
corregirse administrando 4 g/kg/min de dopamina [
75
].
Conviene insistir tambin en las manifestaciones que puede
provocar la sedacin complementaria. Generalmente, sta se
obtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas.
Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adapta-
cin psquica necesarias y le permite afrontar mejor las moles-
tias de la mesa de operaciones, as como la prolongacin (a
veces imprevista) de la intervencin quirrgica. No obstante,
este tratamiento obliga a reforzar los controles durante la
anestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepi-
nas y/o opiceos si no se recurre a la intubacin orotraqueal.
As, si no se puede resolver un cuadro de agitacin y/o ansie-
dad importante con dosis reducidas de ansiolticos, es prefe-
rible recurrir a una anestesia general complementaria con
control de la ventilacin en lugar de proceder a una escalada
teraputica potencialmente peligrosa.
Indicaciones y contraindicaciones
La APD tiene cada vez ms indicaciones quirrgicas, pos-
traumticas y obsttricas. La posibilidad de prolongar la
analgesia postoperatoria por esta va ha contribuido a incre-
mentar an ms las indicaciones de esta tcnica.
Indicaciones segn el tipo de ciruga
Ciruga de los miembros inferiores
La ortopedia y la traumatologa son dos buenas indicaciones
de la anestesia perimedular. La eleccin entre la APD y la
anestesia raqudea depende de la duracin de la interven-
cin y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria.
Las anestesias perimedulares reducen considerablemente
las hemorragias peroperatorias mientras apenas modifican
las postoperatorias [
86
]. Con la anestesia raqudea se observa
adems una disminucin significativa de la incidencia de
trombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pul-
monar [
85
]. Este efecto favorable se debe a diversos factores,
entre los cuales se destacan la reduccin de la viscosidad san-
gunea, la mejora de las condiciones hemorreolgicas y el
aumento de los flujos sanguneos arterial y venoso de los
miembros inferiores. Algunos autores han observado ade-
ms una menor exacerbacin de los fenmenos de coagula-
cin durante el perodo postoperatorio [
37, 85
]. Entre las ven-
tajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesia
postoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente al
paciente, lo que permite mejorar el pronstico funcional a
corto plazo, sobre todo tras ciruga articular. Entre los incon-
venientes de este mtodo hay que mencionar los dolores, a
veces intensos, que puede producir el uso de un torniquete
neumtico. Estos dolores se originan en las paredes vascula-
res y eluden el bloqueo metamrico inducido. La adminis-
tracin de un opiceo por va peridural permite a veces evi-
tar este inconveniente [
29
]. La falta de cooperacin del
paciente es el principal factor que puede limitar el uso de la
anestesia locorregional (ALR) en la ciruga de los miembros
inferiores. La postura necesaria para la intervencin quirr-
gica puede ser difcil de soportar y obligar a recurrir a la
sedacin complementaria. La posicin del paciente (espe-
cialmente el decbito lateral) tambin puede alterar la pro-
gresin de la anestesia [
113
]. En este caso, se retrasa el inicio
del bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operado
que en el del decbito. Para minimizar esta diferencia en la
progresin, es preferible administrar la primera inyeccin
despus de colocar al paciente en decbito lateral del lado
de la zona de intervencin [
113
]. Para ayudarse en esta
maniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa
de operaciones para evitar una movilizacin intempestiva de
los posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decbito
lateral favorecen una anestesia asimtrica en detrimento de
la zona quirrgica. En tales casos, puede ser necesario recu-
rrir a la anestesia general.
Ciruga de los miembros superiores
La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueo
del plexo braquial por va interescalnica que se utiliza en la
ciruga del hombro. En la ciruga de la mano, sobre todo en
caso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tra-
tamiento quirrgico inicial como la analgesia postoperatoria
y la movilizacin precoz. En la ciruga tendinosa y en todos
aquellos casos en los que se necesite la participacin activa
peroperatoria del paciente, permite mejorar la intervencin
quirrgica y tambin el pronstico funcional [
36
]. Por ltimo,
en la ciruga reparadora (colgajos vasculares, reimplantacin
de miembros) el bloqueo simptico mejora la vascularizacin
per y postoperatoria del injerto [
120
].
Ciruga urogenital
Al igual que la ciruga perineal, proctolgica y genital, la ciru-
ga urogenital por va endoscpica representa una de las indi-
caciones clsicas de la APD lumbar. En caso de trasplante
renal, la APD permite prescindir de la intubacin traqueal en
los pacientes con el estmago lleno y obviar el problema de
la eliminacin farmacolgica en los pacientes con insuficien-
cia renal crnica [
83
]. La APD ayuda a reducir las hemorra-
gias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la per-
fusin renal, y estimula la vitalidad de los injertos [
83
]. Sin
embargo, la conservacin de la consciencia en los pacientes
muy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de la
anestesia locorregional. En las litotripsias extracorpreas, la
administracin peridural de derivados morfnicos constituye
una alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesia
general [
117
]. No obstante, la localizacin del espacio peridu-
ral con la tcnica del mandril gaseoso puede provocar la apa-
ricin de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, as como una
anestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas que
no respeta el bloqueo metamrico deseado [
95, 123
].
Ciruga abdominal
La zona operada condiciona el nivel de puncin y la exten-
sin del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que tener
en cuenta la metamerizacin cutnea y muscular, pero tam-
bin la inervacin nociceptiva segmentaria de los rganos
intraabdominales, objetivo de la intervencin quirrgica.
Para la ciruga abdominal baja se requiere un nivel de anal-
gesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente,
se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por el
contrario, para la ciruga abdominal alta y torcica se
requiere un bloqueo ms amplio que puede tener repercu-
siones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizar
ventilacin controlada.
Durante el postoperatorio, la colocacin de un catter faci-
lita el control de la analgesia. Tras una ciruga abdominal
alta, la administracin peridural de morfina asegura una
normalizacin ms rpida del volumen espiratorio mximo
por segundo (VEMS) y una menor incidencia de complica-
ciones pulmonares que la morfina por va intramuscular [
30,
63
]. Por el contrario, Ryan et al [
107
] han observado un mayor
nmero de dehiscencias parietales tras la APD morfnica. La
APD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir del
perodo postoperatorio inmediato y parece mejorar el pro-
nstico de los pacientes de riesgo [
63, 130
]. No obstante, la APD
no reduce significativamente la incidencia de complicacio-
nes postoperatorias ni el tiempo de hospitalizacin [
112
].
Durante mucho tiempo se consider que la APD era perju-
dicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 15
la estimulacin de la molitidad clica e intestinal [
21
]. La APD
con AL favorecera un restablecimiento ms rpido del trn-
sito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el resta-
blecimiento del trnsito intestinal tras ciruga abdominal es
motivo de numerosas controversias. Wallin et al [
125
] desa-
consejan esta tcnica para prevenir el leo postoperatorio,
mientras que Carlstedt et al [
21
] han observado una estimula-
cin de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacana.
Estos ltimos autores desaconsejan esta tcnica en caso de
anastomosis clicas o rectales. Aparentemente, la APD con
opiceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimien-
to del trnsito intestinal.
Ciruga celioscpica
Durante la ciruga celioscpica la APD es compatible con
una adaptacin de la respuesta ventilatoria a la insuflacin
de CO
2
, con la reserva de que no se produzca una hincha-
zn abdominal excesiva y que no altere la capacidad venti-
latoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejar
cualquier tipo de sedacin, as como la administracin peri-
dural de derivados morfnicos [
26
]. Adems, el nivel analg-
sico debe estar condicionado por la intervencin quirrgi-
ca. Con la APD se observa un aumento de la ventilacin
minuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neu-
moperitoneo y a la posicin de Trendelenburg [
26
]. Gracias
a estos mecanismos compensadores se puede mantener la
PaCO
2
a un nivel constante, as como con la anestesia gene-
ral asociada a la ventilacin artificial [
13, 26
].
Ciruga torcica
La APD asociada a un narctico permite una extubacin
ms precoz con una analgesia excelente, y contribuye a
reducir la morbilidad y la mortalidad [
63, 121, 130
]. La adminis-
tracin peridural de un derivado morfnico solo o combi-
nado con un AL parece la tcnica ms eficaz para controlar
el dolor inducido por la toracotoma. La APD mejora ade-
ms los parmetros ventilatorios durante el perodo posto-
peratorio [
72
]. La administracin concomitante de un AL
(sobre todo de bupivacana) refuerza el efecto de los opi-
ceos. De este modo se puede reducir la posologa de los
derivados morfnicos administrados y limitar el riesgo de
depresin respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarse
dosis reducidas, persiste el riesgo de depresin respiratoria.
sta suele pasar clnicamente desapercibida y se manifiesta
fundamentalmente por una disminucin de la respuesta
ventilatoria al CO
2
.
Ciruga vascular
La ciruga carotdea representa una de las principales
indicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mante-
ner al paciente despierto durante la intervencin facilita la
valoracin de las repercusiones neurolgicas del clamping y
la deteccin precoz de la isquemia cerebral. Tambin per-
mite concretar las indicaciones del shunt arterial [
12
].
La ciruga vascular de los miembros inferiores, tanto
venosa como arterial, se beneficia de la disminucin de las
hemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Adems,
debido al bloqueo simptico, contribuye a mejorar la vascu-
larizacin siempre que se mantenga la presin arterial a un
valor ptimo. La APD es superior a la anestesia general en
esta indicacin concreta [
56
]. Con un bloqueo simptico
que ascienda hasta D8 se puede tambin prever la conve-
niencia de practicar una simpatectoma a los pacientes con
arteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo san-
guneo mediante el efecto Doppler.
La APD no facilita la ciruga artica. Aunque la APD
torcica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocr-
dico de oxgeno, no se debe subestimar el riesgo potencial
de isquemia miocrdica secundaria a un episodio de hipo-
tensin arterial. Adems, la necesidad de anticoagulacin
postoperatoria obliga examinar con atencin la posible
indicacin de la APD. Por el contrario, durante la analgesia
postoperatoria, la inyeccin de AL y/o derivados morfni-
cos por va peridural se opone a la liberacin de catecola-
minas y a la activacin del sistema simptico, disminuyendo
de ese modo la respuesta hipertensiva [
14
]. La hipertensin
arterial es una complicacin habitual de la ciruga artica.
Aparece durante el perodo postoperatorio, tiene una etio-
loga multifactorial y se debe prevenir y combatir activa-
mente. La APD mantiene una analgesia eficaz que asegura
un despertar gradual y contribuye as a mejorar la estabili-
dad cardiovascular en el perodo postoperatorio [
106
].
Ciruga mamaria
Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical en
ciruga plstica [
91
], pero se debe evaluar cuidadosamente el
riesgo anestsico. Estas intervenciones pueden ser prolon-
gadas y acompaarse de hemorragias, alterando el equili-
brio hemodinmico en las pacientes sentadas.
Las intervenciones neoplsicas suelen prolongarse debido a
los estudios histolgicos extemporneos. La APD permite
evitar los inconvenientes derivados de una anestesia general
prolongada. Adems, el uso de un catter durante el pero-
do postoperatorio permite conseguir una analgesia adecua-
da e iniciar precozmente la reeducacin funcional del
miembro superior.
Ciruga del cuello
Aunque a veces se emplea en ciruga neoplsica, la indica-
cin ms habitual de la APD cervical es la ciruga tiroidea y
paratiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia se
puede controlar en todo momento la integridad del nervio
recurrente. No obstante, las dificultades tcnicas y la inco-
modidad relativa del paciente limitan sus indicaciones.
Obstetricia
La APD tiene dos indicaciones obsttricas fundamentales:
la analgesia durante el parto y la cesrea.
Analgesia peridural
Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto.
Las modalidades varan dependiendo de las necesidades de
la parturienta, pudiendo aplicarse distintas tcnicas.
La inyeccin de un nico bolo a travs de la aguja per-
mite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria en
la mayora de los casos [
97
]. Esta forma de administracin
facilita la difusin del frmaco y limita los riesgos de latera-
lizacin del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcar
los segmentos D10-S4. Un nivel analgsico superior al bus-
cado prolonga la duracin de la analgesia pero expone a la
paciente a una posible hipotensin como consecuencia de
la mayor extensin del bloqueo simptico. Debido al riesgo
de bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentraciones
bajas para no interferir la progresin del parto. No obstan-
te, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotona, lo
que obliga a reservar esta tcnica para cuando las circuns-
tancias obsttricas sean especialmente favorables: dilatacin
de 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetal
encajada. Debido a la ausencia de catter es necesario repe-
tir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente,
especialmente en caso de cesrea o de extraccin instru-
mental.
36-325-A-10
pgina 16
La colocacin de un catter facilita el control de la anal-
gesia. Con este mtodo se puede modificar el nivel de anal-
gesia y responder a las necesidades de la parturienta. De este
modo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1
durante la primera parte del parto y completar dicha anal-
gesia con una dosis puente para poder abarcar los seg-
mentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. Tambin
se pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay que
reducir al mnimo el volumen y la concentracin de AL
inyectado para evitar un bloqueo simptico extendido y tam-
bin un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto
(cuadro IV). Las soluciones anestsicas pueden administrar-
se de forma continua o discontinua. La administracin de
bolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesia
mejor que la administracin de bolos a demanda. Este
ltimo sistema conlleva una demora excesiva entre el
momento en que la paciente expresa sus necesidades y la
aparicin del efecto analgsico.
La solucin anestsica puede administrarse tambin de
forma continuada. Esta modalidad garantiza un grado de
analgesia constante, mejora la analgesia perineal durante la
salida del feto y limita el riesgo de hipotensin arterial
materna y el riesgo de infeccin relacionado con la mani-
pulacin reiterada del catter. Sin embargo, no est exenta
de riesgos. La dosis total administrada es mayor que en el
caso de la inyeccin discontinua. Adems, produce un blo-
queo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puede
reducir con la administracin concomitante de un derivado
morfnico. Por ltimo, a menudo hay que reforzar la anal-
gesia obtenida con nuevos bolos. Se est evaluando actual-
mente la administracin autocontrolada de soluciones anal-
gsicas por va peridural durante el parto [
48
].
Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultneamen-
te dos catteres peridurales, uno por va lumbar y otro por va
caudal. Esta tcnica se basa en las diferencias de inervacin
que existen entre el perin (S2-S4) y el tero (D10-D12 y
plexo lumbar). El empleo de dos catteres facilita el control
de la analgesia, sobre todo en el momento de la salida del
feto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo de
infecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el uso
de una va lumbar nica permite conseguir una analgesia
satisfactoria durante todo el parto, a condicin de que la APD
se administre a partir de 3 4 cm de dilatacin para las pri-
mparas y desde el comienzo del parto para las multparas [
3
].
La analgesia peridural tiene efectos variables sobre la
evolucin del parto. La disminucin de las catecolaminas
plasmticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosos
superiores tienen un efecto antiespasmdico sobre el cuello
uterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendo
una dilatacin regular y un adelgazamiento del cuello
durante la primera fase del parto [
111
]. La analgesia peridu-
ral induce una hipocinesia uterina moderada que remite
espontneamente a los 15-30 minutos y se puede invertir
fcilmente con oxitcicos [
55
]. La aparicin de hipotensin
arterial materna potencia este fenmeno [
55
]. Por otra
parte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras para-
simpticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (libe-
racin de oxitocina durante la dilatacin cervical) [
111bis
]. El
efecto sobre la presentacin se ejerce de manera indirecta.
Una analgesia demasiado profunda puede inducir una
hipotona del segmento inferior que representa una moles-
tia para la flexin de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueo
motor puede producir paresia de la musculatura abdominal
y provocar hipotona de los msculos elevadores del ano,
que dificulta la flexin y rotacin de la cabeza fetal. Debido
a ello, se retarda la fase de expulsin y aumenta el riesgo de
tener que recurrir a la extraccin instrumental [
55, 111bis
].
Hay que elegir la solucin anestsica que permita redu-
cir los efectos indeseables de la APD sobre la evolucin del
parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensin arterial
materna y el bloqueo motor. La solucin empleada no debe
tener repercusiones fetales. La lidocana se utiliza mucho,
pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyecciones
frecuentes y adems conlleva un riesgo no despreciable de
acumulacin en la madre y el feto si el parto se prolonga. Con
dosis de 400 mg los efectos fetales son mnimos, mientras que
con dosis de 1 800 mg el nio suele nacer hipotnico.
Normalmente se opta por la bupivacana en concentraciones
reducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionan
una analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La dura-
cin de su efecto limita el nmero de reinyecciones y, en gene-
ral, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciar
la eficacia analgsica de los AL mediante la administracin
concomitante de derivados morfnicos. La administracin
peridural de fentanilo no produce suficiente analgesia duran-
te el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 g/ml y asociado a
bupivacana produce una analgesia de buena calidad que per-
mite reducir considerablemente las dosis de AL administra-
das. Adems, a esas dosis reducidas, no se observa dificultad
respiratoria neonatal. Con esta asociacin se consigue adems
una analgesia ms rpida. Se han observado los mismos efec-
tos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca som-
nolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta el
riesgo de que aparezcan lesiones herpticas.
Anestesia para la cesrea
La cesrea representa una de las principales indicaciones
de la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la tcnica
utilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentos
lumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajada
en la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivel
superior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica un
riesgo importante de hipotensin arterial materna y, por
consiguiente, de alteracin del flujo sanguneo placentario
[
118
]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestsico
despus de colocar a la parturienta en decbito lateral
izquierdo. Adems, la solucin de AL debe administrarse en
inyecciones fraccionadas para permitir una extensin gra-
dual del bloqueo y un control regular de la presin arterial.
La velocidad de aparicin del bloqueo depende de nume-
rosos factores, entre los que se destaca especialmente la
eleccin del AL. La lidocana induce un bloqueo muy rpi-
do, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuar
reinyecciones frecuentes o recurrir a AL ms potentes.
La bupivacana es uno de los anestsicos de eleccin en
caso de cesrea. No obstante, su uso conlleva un cierto ries-
go de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezcla
de bupivacana y lidocana ofrezca ventajas suplementarias
sobre la inyeccin de bupivacana sola. Para mejorar la cali-
dad del bloqueo sensitivo se puede aadir a la solucin de
AL adrenalina o un morfinomimtico (fentanilo, sufentani-
lo). En dosis reducidas, estos frmacos no influyen en el
comportamiento del neonato, a diferencia de lo que suce-
de con la morfina, a la que se atribuye una mayor inciden-
cia de depresin respiratoria neonatal.
Cuadro IV. Analgesia obsttrica. Relacin entre el volumen inyec-
tado y la estatura de la parturienta. Segn Seebacher [
111
].
Volumen mnimo de bupivacana al 0,25 % que permite obtener la anal-
gesia en una sola vez.
Volumen mnimo de bupivacana al 0,25 % que permite obtener una
analgesia desde D10 hasta L1 (dosis puente)
< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70
10 ml 12 ml 14 ml
< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70
6 ml 8 ml 10 ml
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 17
Indicaciones en los distintos campos
Debido a sus ventajas, la APD tiene innumerables indica-
ciones y se ha propuesto tambin su uso en algunos casos de
alto riesgo. Estas ventajas slo se pueden aprovechar si se
valoran adecuadamente las condiciones del paciente y los
riesgos inherentes a la ciruga y la anestesia.
En urgencias
El mantenimiento de la vigilia permite evitar la intubacin
orotraqueal y reducir el riesgo de aspiracin del contenido
gstrico en los pacientes con el estmago lleno. El bloqueo
simptico que provoca la APD contraindica su uso en
pacientes con inestabilidad hemodinmica.
En traumatologa
Gracias al mantenimiento de la consciencia y a la ausencia
de efectos respiratorios, cuando la participacin torcica es
reducida se puede evitar la ventilacin mecnica, que siem-
pre puede agravar un neumotrax parcial. Tambin se
puede controlar durante la intervencin la evolucin de
los pacientes con traumatismo craneal que no han mostra-
do sntomas hasta ese momento. Pero la anestesia general
tiene numerosas indicaciones formales, ya sea por la exis-
tencia de coma, de traumatismno grave con lesiones multi-
focales (hgado, bazo) o de hipovolemia franca o en vas de
descompensarse. Por el contrario, la existencia de lesiones
estrictamente limitadas a los miembros inferiores repre-
senta una contraindicacin de la APD y de la anestesia
raqudea.
En geriatra
Aunque a veces se considera que la APD es una tcnica indi-
cada en pacientes geritricos, parece hemodinmicamente
menos segura que la anestesia raqudea continua, en parti-
cular durante la ciruga de la cadera. Sus ventajas radican
en el mantenimiento de la consciencia y tambin en una
menor incidencia de complicaciones respiratorias y trom-
boemblicas postoperatorias [
30, 63, 85
]. Aunque nunca se ha
podido establecer una correlacin exacta entre el tipo de
anestesia y la incidencia de complicaciones psquicas posto-
peratorias en los pacientes geritricos, hay que subrayar que
la APD permite una realimentacin, una movilizacin y una
deambulacin postoperatorias precoces [
1
].
Otras indicaciones
Insuficiencia respiratoria crnica
La APD est indicada si la intervencin no precisa un nivel
de bloqueo que interfiera con la funcin ventilatoria.
Conviene relativizar esta indicacin, sobre todo en caso de
intervencin prolongada de ms de 2 horas de duracin y
que obliga a utilizar una posicin incmoda en pacientes con
hipersecrecin. En los pacientes con insuficiencia respirato-
ria crnica, los msculos abdominales ejercen una contrac-
cin fsica espiratoria y participan en la ventilacin activa.
Un bloqueo motor que afecte a la musculatura abdominal,
sobre todo durante la ciruga subumbilical, reducira an
ms la capacidad residual funcional y podra tener conse-
cuencias nefastas. As, por ejemplo, la parlisis de los mscu-
los abdominales restringe la eficacia de la tos. Igualmente, en
pacientes con enfisema y diafragma aplanado e ineficaz, un
bloqueo intercostal extenso puede originar una descompen-
sacin ventilatoria. Tambin se pueden combinar la APD con
la narcosis, aunque no se ha podido confirmar que esta tc-
nica sea superior a la anestesia general con respecto a la de
morbilidad peroperatoria [
112
]. De hecho, slo se puede re-
ducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias con
un mejor conocimiento del terreno, del paciente, de su fun-
cin respiratoria y de los trastornos asociados.
Insuficiencia coronaria
Son bien conocidos los efectos beneficiosos de la APD tor-
cica. La disminucin de la carga ventricular izquierda y el
bloqueo simptico cardaco permiten reducir el consumo
miocrdico de oxgeno [
10
]. Gracias a estas ventajas, la APD
torcica se sita entre las tcnicas anestsicas de eleccin
para los pacientes coronarios. Siempre que se mantenga
una presin arterial estable, la combinacin de la APD con
la narcosis resulta mejor que la anestesia general a la hora
de prevenir los episodios de isquemia miocrdica en los
pacientes que hayan sufrido un infarto en los 6 meses pre-
vios a la intervencin.
Pacientes con insuficiencia cardaca y con valvulopatas
El riesgo de descompensacin de la insuficiencia cardaca
contrarresta las ventajas de la APD. Si el bloqueo simptico
no alcanza las fibras simpticas cardacas, la APD provoca
una reduccin de la poscarga que facilita la eyeccin ventri-
cular izquierda. Sin embargo, la APD altera tambin el retor-
no venoso, lo que reduce el volumen de eyeccin sistlico.
La aparicin de una posible hipotensin arterial puede com-
prometer un equilibrio ya de por s precario. Hay que com-
batir la hipotensin mediante la reposicin vascular y la
administracin de vasopresores. En estos casos la efedrina
parece el frmaco ms indicado. Por el contrario, si el blo-
queo se extiende hasta el trax, el bloqueo de las fibras sim-
pticas cardacas conlleva efectos inotrpicos y cronotrpi-
cos negativos que limitan las posibilidades de que el gasto
cardaco se adapte a las necesidades perifricas [
104
]. En rea-
lidad, la APD torcica est contraindicada en pacientes con
insuficiencia cardaca. Se puede optar por la APD lumbar si
se mantiene el retorno venoso, con el fin de favorecer la
eyeccin ventricular izquierda en respuesta a la disminu-
cin de las resistencias arteriales sistmicas. Esta reduccin
de la carga ventricular izquierda resulta igualmente intere-
sante en los pacientes con regurgitacin mitral o artica.
Por el contrario, la APD est contraindicada en caso de este-
nosis artica y mitral y en las miocardiopatas obstructivas.
Pacientes con hipertensin arterial
La APD es una alternativa viable en los pacientes con hiper-
tensin equilibrada. Por el contrario, si la hipertensin est
desequilibrada el bloqueo simptico puede provocar una
hipertensin grave [
31
], que se acenta con la hipovolemia
crnica que suelen presentar estos pacientes.
Pacientes con problemas de conduccin
Los problemas de la conduccin no contraindican la APD.
No obstante, conviene valorar cuidadosamente la eleccin
del AL. Los AL tienen un efecto directo sobre las vas de
conduccin debido a su actividad antiarrtmica de clase I.
Este efecto slo se manifiesta en caso de sobredosificacin.
La lidocana tiene un gran margen de seguridad, ya que no
perturba la conduccin a travs del fascculo de His a con-
centraciones plasmticas superiores a las alcanzadas por va
peridural [
41
]. No sucede lo mismo con la bupivacana.
Aunque no altera la conduccin en los pacientes con blo-
queo auriculoventricular asintomtico [
42
], hay que mos-
trarse prudentes respecto a su indicacin en este tipo de
pacientes. Independientemente de la accin directa de los
AL sobre las vas de conduccin, un bloqueo simptico
extendido durante una APD torcica puede desencadenar
un problema de conduccin muy grave [
61
].
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pgina 18
Pacientes diabticos
En la ciruga plvica y abdominal inferior, la APD con AL
hasta el nivel T6 permite bloquear la respuesta hipergluc-
mica secundaria al estrs quirrgico. Pero un bloqueo a
esos niveles conlleva una supresin de la respuesta pancre-
tica a una sobrecarga de glucosa. Por el contrario, en la ci-
ruga torcica o abdominal superior no parece que la APD
altere significativamente la respuesta neuroendocrina.
Pacientes asmticos
Siempre que sea posible, se debe preferir la ALR a la anes-
tesia general, ya que la necesidad de intubacin orotraqueal
aumenta la incidencia de broncoespasmos [
116
]. La APD per-
mite prescindir de la intubacin. No suprime totalmente el
riesgo de complicaciones respiratorias, pero reduce su inci-
dencia en comparacin con la anestesia general [
101
]. Un
cuadro de ansiedad aguda puede favorecer una crisis asm-
tica; la ansiedad puede deberse a la ciruga o a un bloqueo
alto que debilita los msculos inspiratorios intercostales.
Cuando el nivel del bloqueo supera D5, el volumen de reser-
va disminuye un 50 % [
47
]. Tambin puede favorecer una cri-
sis asmtica el bloqueo de los msculos espiratorios, sobre
todo de los abdominales, que reduce la eficacia de la tos y
aumenta el riesgo de obstruccin bronquial.
Pacientes con trastornos neurolgicos
En casos aislados se ha propuesto utilizar la APD para com-
batir los problemas de espasticidad o hiperreflexia vegetati-
va en pacientes parapljicos. La estimulacin elctrica de la
mdula cervical por va peridural permite reducir la inci-
dencia de distonas y el nmero de contracciones mioclni-
cas que se observan en algunos trastornos [
53
]. Se ha pro-
puesto la inyeccin peridural de midazolam para tratar los
sndromes espsticos secundarios a las lesiones medulares.
Este tratamiento evita la espasticidad pero los efectos secun-
darios (sobre todo, la somnolencia) limitan su aplicacin
rutinaria [
32
]. La petidina parece un tratamiento eficaz para
las hiperreflexias del sistema nervioso autnomo que apa-
recen tras las secciones medulares [
4
].
Por otra parte, la literatura recoge numerosos casos de agu-
dizacin de trastornos neurolgicos, sin que se haya podido
demostrar claramente la responsabilidad de la APD. No obs-
tante, se la ha incriminado en casos aislados: parapleja en
un paciente con estrechamiento del conducto lumbar [
24
],
brote evolutivo de una esclerosis en placas [
126
]. No obstan-
te, la posibilidad de que exista una relacin entre la aneste-
sia y la evolucin del trastorno neurolgico subraya la nece-
sidad de efectuar una anamnesis y una exploracin neuro-
lgica preanestsicas muy minuciosas, siendo imprescindi-
ble renunciar a este tipo de anestesia en caso de duda.
Anestesia peridural en medicina ambulatoria
Se ha propuesto la aplicacin de la APD lumbar o caudal en
la ciruga ambulatoria. Los frmacos inyectados deben
tener un efecto y una vida media breves.
Por consiguiente, los AL de eleccin son la cloroprocana, la
lidocana y la mepivacana. Los opiceos no se utilizan en este
tipo de anestesia. Hay que evaluar la capacidad del paciente
para abandonar el centro tras la desaparicin del bloqueo
sensitivomotor, que dura en promedio 3 horas con la lidoca-
na. Tambin es necesario valorar los parmetros hemodin-
micos (pulso, presin arterial en decbito y en ortostatismo),
la deambulacin y la capacidad para controlar voluntaria-
mente la miccin antes de autorizar el alta del paciente [
108
].
Anestesias peridural y raqudea combinadas
Esta tcnica se ha descrito en ciruga ortopdica y obsttri-
ca [
22
]. Ha favorecido su desarrollo la comercializacin de
bandejas de un solo uso que combinan el material necesa-
rio para la APD con agujas de calibre 26/G para la aneste-
sia raqudea. Este mtodo permite reducir el tiempo de
latencia hasta el inicio del bloqueo gracias a la anestesia
raqudea, y posteriormente adaptar el nivel y la duracin de
este ltimo gracias a la APD. Tambin permite la analgesia
peridural postoperatoria [
22
].
Analgesia peridural
En trminos generales, existen dos grandes indicaciones
para la analgesia peridural: la analgesia postoperatoria y la
traumatologa torcica. Pueden existir otras indicaciones en
el marco de algunas afecciones estrictamente mdicas.
Analgesia postoperatoria
La analgesia peridural debe reservarse para los pacientes
quirrgicos que presentan un dolor postoperatorio intenso
o que previsiblemente va a serlo, especialmente si dicho
dolor impide una ventilacin y una tos eficaces. Las indica-
ciones principales conciernen el perodo postoperatorio de
la ciruga torcica y/o abdominal. En muchos casos, la anal-
gesia peridural se administra tras una anestesia realizada
tambin por esa va, pero a menudo slo se administra
durante el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, se
debe instituir precozmente y antes de que aparezcan los
dolores. Hasta los aos setenta se usaban exclusivamente
AL, pero stos han ido cediendo su sitio progresivamente a
los opiceos. Gracias al mejor conocimiento de los efectos
indeseables de los opiceos, actualmente se tiende a combi-
nar estos dos tipos de frmacos para mejorar la calidad de
la analgesia y reducir al mismo tiempo la incidencia de efec-
tos colaterales. La APD alivia de manera radical las moles-
tias del paciente y facilita la kinesiterapia respiratoria pos-
toperatoria. En muchos casos puede facilitar y acelerar la
desconexin de la ventilacin mecnica. Sin embargo, Jayr
et al [
63
] han demostrado que esta tcnica no reduce signi-
ficativamente la incidencia de complicaciones respiratorias
tras una ciruga abdominal. Tras una ciruga torcica, la
administracin peridural lumbar de morfina mejora la fun-
cin respiratoria (capacidad vital, VEMS, flujo mximo) de
manera ms eficaz que la administracin intravenosa.
Tambin resulta efectiva la administracin de AL, ya sea en
bolos repetidos o en administracin continua, pero no se
ha publicado ningn estudio controlado en el que se valo-
rasen los parmetros ventilatorios tras la APD con AL en
ciruga torcica. La combinacin de bupivacana y morfina
proporciona una analgesia ms intensa que la que se consi-
gue con cualquiera de estos dos frmacos por separado, y la
funcin respiratoria se altera menos que con una analgesia
ms convencional. Tambin se emplea con eficacia la APD
postoperatoria en otros tipos de ciruga, sobre todo de los
miembros inferiores, la pelvis y la columna vertebral.
Traumatologa torcica
Los traumatismos torcicos graves (vlvula costal, fracturas
costales mltiples) constituyen una indicacin interesante de
ALR y sobre todo de APD. Cuando no existen lesiones aso-
ciadas de gravedad y/o contusin pulmonar extensa, la APD
permite prescindir de la ventilacin mecnica sistemtica.
Tiene efectos beneficiosos sobre los parmetros ventilatorios
y tambin sobre la morbilidad inherente a la ventilacin con-
trolada sobre todo respecto a las complicaciones infecciosas.
Adems, la APD reduce considerablemente el nmero de tra-
queotomas y la duracin total del perodo de reanimacin
hospitalaria. Se ha comprobado la eficacia de los AL y los
opiceos por separado, as como de la combinacin de
ambos. La perfusin peridural continua de bupivacana a
nivel torcico mejora la funcin ventilatoria ms que la anal-
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 19
gesia peridural lumbar con morfina. En este caso se impone
una monitorizacin muy estrecha, basada sobre todo en la
oximetra de pulso. Para no retrasar la necesidad de una ven-
tilacin controlada, se han propuesto una serie de criterios
para abandonar el tratamiento no ventilatorio de los pacien-
tes con traumatismos torcicos graves: frecuencia respiratoria
superior a 25/min, frecuencia cardaca superior a 100 lati-
dos/min, presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg, hi-
poxia e hipercapnia persistentes y lesiones abdominales o
craneales asociadas.
Indicaciones mdicas
Son menos conocidas y han sido objeto de muy pocos estu-
dios clnicos controlados.
Pancreatitis aguda
Actualmente se va imponiendo progresivamente la postura
de diferir la ciruga siempre que sea posible hasta la fase
secundaria de la evolucin de las pancreatitis agudas (entre
los das octavo y decimoquinto). Entre los imperativos del
tratamiento mdico durante la fase inicial se destaca la anal-
gesia. Se pueden utilizar diferentes mtodos. En relacin
con la administracin de antilgicos por va general, la APD
parece proporcionar una analgesia de mayor calidad, as
como una menor sedacin y una mayor cooperacin del
paciente durante la indispensable kinesiterapia respiratoria.
Se pueden usar AL por va peridural siempre que se obten-
ga un bloqueo sensitivo por encima de D6. Tambin se
puede usar la APD morfnica o la asociacin de AL y opi-
ceos. Teniendo en cuenta las dosis tan bajas que se emplean,
no parece que la inyeccin peridural de opiceos pueda alte-
rar el tono de las vas biliares y del esfnter de Oddi.
Dolor agudo del infarto de miocardio
La APD torcica se utiliz por primera vez durante la fase
aguda del infarto en 1977 con el objeto de mitigar la inten-
sidad del dolor y limitar la inestabilidad hemodinmica.
Trabajos experimentales posteriores han confirmado el
efecto positivo de la APD con AL sobre la extensin del
infarto experimental. En diversos estudios en pacientes con
angina inestable se ha observado una remisin del dolor y
una disminucin del consumo de oxgeno y del trabajo
miocrdicos sin cambios en la presin de perfusin coro-
naria. Las variaciones de la frecuencia cardaca, la presin
arterial y la contractilidad ventricular izquierda son muy
moderadas. El resultado global es una mejora del balance
energtico miocrdico en los pacientes coronarios. Por con-
siguiente, la APD cervicotorcica puede representar una
medida eficaz para facilitar el tratamiento de las anginas
inestables resistentes al tratamiento mdico.
Algologa crnica
Actualmente, la analgesia peridural con morfina slo ofre-
ce un inters relativo en el tratamiento de los dolores rebel-
des de origen neoplsico. En este contexto ha sido sustitui-
da progresivamente por la morfina oral de liberacin pro-
longada. No obstante, el uso de la va peridural en el trata-
miento de los dolores neoplsicos parece interesante en
aquellos casos en que los pacientes tienen una esperanza de
vida aceptable (2-3 meses). En tales casos, se pueden limitar
los riesgos de infeccin utilizando un catter tunelizado
con un dispositivo implantable o conectado a una bomba
porttil. Estos dispositivos tienen una vida media de unos 60
das [
35
]. El uso de bombas porttiles o de dispositivos que
permiten una administracin autocontrolada facilita el tra-
tamiento ambulatorio de estos pacientes y mejora notable-
mente su calidad de vida [
73
]. En caso de que aparezcan
dolores rebeldes a pesar del uso de dosis elevadas de morfi-
na se debe pensar en la posibilidad de que se haya despla-
zado el catter o se haya desarrollado tolerancia a ese fr-
maco. En tal caso, se han obtenido resultados excelentes
recurriendo provisionalmente a la clonidina [
40
].
Inters de la APD en comparacin
con la anestesia raqudea
La anestesia raqudea tiene a su favor una mayor sencillez
tcnica, un porcentaje inferior de fracasos, un riesgo menor
de toxicidad de los AL y una mayor rapidez de instalacin.
La APD ofrece otras ventajas, sobre todo la posibilidad de
analgesia sin bloqueo motor, la posibilidad de realizarla a
cualquier nivel de la columna, un riesgo menor de cefalal-
gias y la posibilidad de mantener el catter para la analge-
sia postoperatoria. Comparte con la anestesia raqudea con-
tinua una mayor tolerancia hemodinmica.
Contraindicaciones
Se consideran contraindicaciones absolutas el rechazo o la
falta de cooperacin por parte del paciente. Otra contrain-
dicacin clsica de la APD es la existencia de una infeccin
localizada en la zona de puncin o de una septicemia evo-
lutiva, debido al peligro de diseminacin microbiana hacia
el sistema nervioso central. Asimismo, la APD est con-
traindicada en caso de hipovolemia aguda o crnica no
compensada, de cardiopata descompensada, de hiperten-
sin arterial mal equilibrada y de hipocoagulabilidad
espontnea o adquirida. La alergia a los AL es muy poco fre-
cuentes [
18
], pero a veces hay que recurrir a pruebas aler-
golgicas cutneas para descartarla si la anamnesis es poco
precisa. Aunque con esta tcnica no se puede diferenciar
entre una reaccin al AL o a los productos conservantes, un
resultado positivo tiene un valor incontestable y debe llevar
a la prudencia.
Tambin conviene citar otras contraindicaciones. La inesta-
bilidad fsica o la ansiedad intensa hacen difcilmente
soportable la inmovilizacin prolongada en la mesa de ope-
raciones, y obligan a administrar una sedacin complemen-
taria. Los dismorfismos raqudeos dificultan la puncin,
pero no son una contraindicacin. Un traumatismo craneal
reciente, una afeccin neurolgica antigua y estabilizada
complican el diagnstico de una posible sintomatologa
neurolgica durante la desaparicin de la APD.
El mayor problema es el de los tratamientos anticoagulan-
tes administrados durante el perodo peroperatorio. La
mayor parte de los accidentes hemorrgicos tras una APD
han sido descritos en pacientes tratados con anticoagulan-
tes o antiagregantes plaquetarios. La APD est claramente
contraindicada en caso de hipocoagulabilidad confirmada
por pruebas biolgicas preoperatorias [
94
]. Por otra parte,
no es fcil confirmar la isocoagulabilidad en los pacientes
sometidos a tratamiento preventivo. En estos casos, el ries-
go de complicaciones parece disminuir si un anestesilogo
experimentado realiza la APD (distanciada del tratamien-
to) [
94
]. Cualquiera que sea el caso, si es imperativo efec-
tuar una APD, hay que asegurarse inmediatamente antes
de la induccin de que las pruebas de coagulacin son
normales [
94
]. No se ha confirmado la inocuidad de la APD
en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular,
debiendo estudiarse en series suficientemente amplias. El
principal problema de estos frmacos radica en la imposi-
bilidad de valorar con exactitud el grado de hipocoagulabi-
36-325-A-10
pgina 20
lidad sangunea, ya que la actividad anti-Xa no representa
una prueba adaptada. Igualmente es posible corregir la
prolongacin del tiempo de sangra (TS) que inducen los
antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, ticlopidi-
na) administrando desmopresina [
78
]. Pero todava queda
por demostrar que la normalizacin del TS sea suficiente
para predecir la desaparicin del riesgo de hemorragia en
los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Por
el contrario, la administracin postoperatoria de anticoa-
gulantes no contraindica la APD, siempre que se coloque y
se retire el catter durante la fase de isocoagulabilidad [
94
].
Complicaciones
Los incidentes y accidentes potenciales que se pueden pro-
ducir con la APD son muy variados y una enumeracin
exhaustiva de los mismos puede dar una impresin equivo-
cada de que tienen una incidencia muy elevada.
Complicaciones inmediatas
Imposibilidad de puncionar el espacio peridural
No es frecuente, salvo en condiciones patolgicas especiales
(deformidad raqudea, espondiloartritis anquilosante,
artrosis intervertebral extensa, etc.) que se deben detectar
durante la consulta preanestsica. Generalmente, se puede
obviar el problema eligiendo una posicin adecuada para
puncionar al paciente y/o modificando la tcnica. En estos
casos pueden ser de gran ayuda las radiografas de colum-
na, y sobre todo las proyecciones laterales, en las que se
pueden apreciar las relaciones entre las apfisis espinosas.
A veces se puede acceder al espacio peridural modificando
la tcnica de abordaje. El porcentaje de xitos es mayor en
los ancianos con los ligamentos interespinosos calcificados
si se utiliza la va paramedia [
9
] y en los obesos si se efecta
la APD en posicin sedente. Por ltimo, la dificultad de la
puncin puede deberse a la obliteracin del espacio peri-
dural. Las adherencias del espacio peridural, habituales en
los pacientes con espina bfida oculta, tambin pueden
complicar una laminectoma o una quimionucleosis. Si se
sospecha la existencia de adherencias, normalmente tras
una laminectoma, la exploracin radiolgica ayuda a elegir
el nivel ms adecuado para la puncin.
Prdidas falsas de resistencia
Constituyen una trampa de la APD a la que hay que
enfrentarse con relativa frecuencia. Este artefacto suele
deberse a que no se mantiene la aguja en un plano estricta-
mente sagital al utilizar la va media. En tales casos, la aguja
avanza hacia un tejido superficial o una zona de menor
resistencia. Tambin se puede tratar de un quiste degene-
rativo del ligamento interespinoso.
Parestesia
Se produce por el contacto de la aguja o el catter con una
raz raqudea y desaparece al retirar unos milmetros el dis-
positivo (aguja y catter); normalmente no tiene ninguna
consecuencia. Si no se tienen en cuenta estas precauciones
se pueden provocar lesiones nerviosas directas, fundamen-
talmente al inyectar la solucin de AL a travs de la aguja.
Puncin de la duramadre con la aguja de Tuohy
Provoca una brecha en la duramadre y produce una aneste-
sia raqudea total inmediata y cefaleas. El riesgo de efrac-
cin oscila entre el 0,5 % y el 2 %.
Anestesia raqudea total
La inyeccin accidental de un volumen y una cantidad exce-
sivos de AL en el LCR puede inducir un bloqueo extenso aso-
ciado a un colapso cardiovascular y una insuficiencia respira-
toria aguda rpidamente progresiva. La anestesia raqudea
total puede sobrevenir durante la induccin de la anestesia
peridural, pero tambin ser secundaria a la perforacin de la
duramadre por el catter peridural. Este tipo de accidente se
ha observado tambin tras la ejecucin de un parche hem-
tico (blood patch) precoz; debido a ello, nunca se debe realizar
antes de que haya desaparecido totalmente el bloqueo y, por
lo tanto, distanciado de la anestesia [
71
]. Con un tratamiento
adecuado, este accidente remite en la mayora de los casos.
El tratamiento es sintomtico y se basa en la asistencia venti-
latoria, la reposicin vascular y/o la administracin de ami-
nas presoras. Hay que mantener la asistencia cardiorrespira-
toria hasta que desparezca el bloqueo. Para prevenir este tipo
de accidentes es obligatorio repetir las pruebas de aspiracin
y las dosis de prueba antes de cada reinyeccin, pero tambin
hay que controlar regularmente el nivel superior de bloqueo.
Cefaleas
La efraccin de la duramadre por la aguja o el catter peri-
durales puede favorecer igualmente la aparicin de cefale-
as. Siempre que se constata una efraccin dural se debe
limitar la fuga de LCR obturando la aguja con un mandril
o con la jeringa de puncin. Introduciendo un catter a tra-
vs de la aguja se puede resolver este tipo de accidentes,
pero slo se previene parcialmente la aparicin de cefaleas
en algunos casos [
93
]. En estas circunstancias, otros autores
proponen practicar un preventivo con el objeto de reducir
la incidencia de cefaleas postanestsicas [
100
].
Cateterismo del espacio subdural extraaracnoideo
Se puede producir al introducir el catter o tras la migra-
cin secundaria del mismo. Provoca manifestaciones clni-
cas muy variables que van desde un bloqueo sensitivo nulo
o parcial hasta un bloqueo sumamente extenso que puede
simular una anestesia raqudea total. Slo se puede confir-
mar mediante la prctica sistemtica de una epidurografa
cuando fracasa la APD.
Salida de sangre por la aguja al retirar el mandril
Es signo de efraccin vascular. Si persiste, hay que extraer la
aguja y puncionar un espacio adyacente. Tambin puede
salir sangre por el catter, lo que indica que se ha cateteri-
zado una vena peridural o que simplemente se ha produci-
do una erosin vascular. En todos los casos es imprescindi-
ble retirar el catter. No obstante, el cateterismo de una
vena peridural puede pasar desapercibido; la vena puede
colapsarse sobre el extremo del catter e impedir el reflujo
sanguneo. En tales casos, slo se puede descartar o confir-
mar esta posibilidad mediante la prctica sistemtica de una
prueba de aspiracin y/o la inyeccin de una dosis de prue-
ba.
Inyeccin de productos incorrectos
Este tipo de accidente siempre es posible y puede originar
secuelas de importancia variable.
Escalofros
Son frecuentes durante la APD. Su aparicin es secundaria
a una hipertermia central que se acompaa de una altera-
cin funcional de los centros de la termorregulacin. Tam-
bin pueden deberse a la estimulacin de los termorrecep-
tores situados en el espacio peridural en respuesta a la
inyeccin de cantidades relativamente importantes de solu-
ciones fras. Esta hiptesis se puede confirmar en las partu-
Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
pgina 21
rientas, en las que se puede reducir la incidencia de escalo-
fros utilizando soluciones anestsicas previamente templa-
das. Tambin se puede reducir su incidencia aadiendo un
derivado morfnico al AL [
114
].
Anestesia insuficiente
Si la anestesia no ha alcanzado suficiente extensin puede
deberse a una valoracin defectuosa de los segmentos invo-
lucrados en la intervencin quirrgica y/o a una valoracin
incorrecta de los volmenes y las concentraciones necesa-
rios para la anestesia.
Los defectos de progresin de la anestesia pueden deberse
a la existencia de tabiques en el espacio peridural (lami-
nectoma, anestesia peridural repetida, etc.) Los defectos
de anestesia suelen deberse a la introduccin del catter
por una trayectoria equivocada. El porcentaje de fallos de la
anestesia peridural oscila entre el 2,4 y el 12 %, dependien-
do de que el AL se inyecte a travs de la aguja o del catter.
Esto se debe a que el catter sigue una trayectoria imprevi-
sible en el espacio peridural [
5
], siendo an ms impredeci-
ble si se introduce el catter ms de 5 cm [
5
]. En ese caso, el
catter puede a veces salir a travs de un agujero de conju-
gacin, produciendo una anestesia en banda que afecta a la
raz en contacto con la solucin de AL. Tambin son posi-
bles otras trayectorias aberrantes, que pueden provocar
manifestaciones clnicas muy variables que van desde la
ausencia total o parcial de bloqueo sensitivo hasta un blo-
queo muy extenso. Tambin se han descrito casos de anes-
tesia en mosaico. Se ha atribuido a la tcnica del mandril
gaseoso la generacin de anestesias parcelarias que no res-
petan el bloqueo metamrico buscado [
123
].
Hipotensin arterial
Es secundaria a un bloqueo simptico inducido por la
inyeccin peridural de un AL. La prevencin se basa clsi-
camente en la reposicin vascular. Sin embargo, este proce-
dimiento es muy controvertido y numerosos autores prefie-
ren utilizar frmacos simpaticomimticos. En los pacientes
operados sin patologa asociada, la indicacin de la reposi-
cin vascular se basa en el hecho de que el bloqueo simp-
tico incrementa la capacitancia venosa en los miembros
inferiores. Este efecto reduce la volemia eficaz en aproxi-
madamente 500 ml. Parece razonable no aportar ms de
500-750 ml de lquidos, aparte de la indispensable compen-
sacin de las prdidas quirrgicas. Un aporte excesivo
puede presentar algunos inconvenientes. Al desaparecer el
bloqueo simptico, el exceso de lquidos puede provocar
poliuria y favorece la retencin urinaria aguda, obligando a
sondar la vejiga. Adems, en las personas mayores y en las
que padecen insuficiencia ventricular izquierda, el restable-
cimiento del tono simptico normal puede provocar una
sobrecarga volmica brutal que puede sobrepasar las posi-
bilidades de adaptacin miocrdica y desencadenar un
edema pulmonar agudo. Por consiguiente, para corregir la
hipotensin arterial durante la APD se debe recurrir prefe-
rentemente a la administracin de vasopresores. El frmaco
de eleccin es la efedrina, un vasopresor simpaticomimti-
co indirecto. Se inyecta en bolos de 3 a 15 mg por va veno-
sa al comenzar el episodio hipotensor, y se puede mantener
su efecto mediante perfusin continua. No obstante, la
repeticin de las dosis produce taquifilaxia y puede provo-
car problemas de ritmo si se supera una dosis total de 90
mg. En caso de que no funcione, se recomienda recurrir a
un simpaticomimtico directo como la adrenalina. Pero el
efecto de este frmaco es ms breve y obliga a una perfu-
sin continua. Por ltimo, cuando se desea corregir la hipo-
tensin y evitar una taquicardia excesiva, especialmente en
los pacientes coronarios, se puede recurrir a la fenilefrina,
un agonista alfa-1.
Complicaciones debidas a las soluciones
anestsicas
Anestsicos locales
La inyeccin intravascular accidental de un AL puede indu-
cir efectos neuro y cardiotxicos. Puede favorecer este tipo
de accidentes la existencia de algn factor mecnico que
dilate las venas peridurales; debido a ello, son ms frecuen-
tes en las mujeres gestantes.
Los signos de toxicidad neurolgica pueden estar precedi-
dos por la aparicin de un gusto metlico en la boca, con
prdida de la sensibilidad lingual y perioral. La intoxicacin
se manifiesta por la aparicin de hiperexcitabilidad con
problemas del habla, y posteriormente por fenmenos con-
vulsivos. Los prdromos pueden quedar enmascarados por
una sedacin o una premedicacin importante, principal-
mente con benzodiacepinas [
6
]. El tratamiento de los acci-
dentes neurolgicos se basa en la oxigenacin, el control
ventilatorio y la inyeccin intravenosa de barbitricos o
benzodiacepinas.
Los accidentes cardiotxicos aparecen tras el paso del AL al
compartimiento intravascular, que provoca un aumento
brutal de la concentracin plasmtica de AL. No est nece-
sariamente precedido de signos neurotxicos. De forma
esquemtica, existe una correlacin directa entre la poten-
cia de un AL y su toxicidad. Por consiguiente, la bupivaca-
na es el AL ms cardiotxico [
77, 87
]. La cardiotoxicidad de
los AL se debe a una accin directa sobre las fibras miocr-
dicas, que provoca alteraciones hemodinmicas y electrofi-
siolgicas que pueden desembocar en un paro cardiocircu-
latorio [
87
]. El mejor tratamiento para los accidentes car-
diovasculares inducidos por los AL es el tratamiento pre-
ventivo. Para disminuir los picos bruscos de la concentra-
cin plasmtica y, por consiguiente, el riesgo de accidentes
cardiotxicos, conviene administrar una dosis de prueba
antes de la induccin e inyectar los AL lentamente, sin
sobrepasar una velocidad de 5 ml/30 seg.
Morfinomimticos
Depresin respiratoria
Representa el principal inconveniente de la administracin
de opiceos por va medular. Este riesgo existe tanto por va
peridural como subaracnoidea, y no parece tener ninguna
relacin con la dosis administrada [
54
]. Este efecto depresor es
bifsico, y conlleva un riesgo precoz y otro tardo. La depre-
sin precoz est relacionada con la absorcin sangunea rpi-
da y la redistribucin del opiceo hacia el LCR. La depresin
tarda se debe a la migracin ventral tras la difusin en el
LCR. Los morfinomimticos muy liposolubles podran tener
un efecto ms segmentario a nivel medural, sin difusin hacia
el encfalo. La administracin de fentanilo no altera signifi-
cativamente la frecuencia respiratoria ni la PaCO
2
. El estudio
de parmetros ms sensibles, como la respuesta ventilatoria al
CO
2
, obliga a relativizar esta afirmacin. El riesgo existe cual-
quiera que sea el opiceo utilizado y la depresin respiratoria;
aunque menos frecuente, parece ms precoz con los deriva-
dos liposolubles que con los compuestos hidrosolubles [
29
].
Los factores que pueden favorecer la depresin respiratoria
son la edad, los trastornos respiratorios, la existencia de un
dao dural y la administracin concomitante de derivados
morfnicos por va parenteral [
29
]. La administracin peridu-
36-325-A-10
pgina 22
ral de opiceos como parte de la analgesia postoperatoria obli-
ga a una vigilancia estricta. La aplicacin de este mtodo de
analgesia est limitada por la falta de medios humanos y tcni-
cos para realizar dicha vigilancia, que se debe basar en par-
metros clnicos como la frecuencia respiratoria y la distensin
torcica, y en parmetros gasomtricos. Resulta de gran utili-
dad la oximetra de pulso. La administracin concomitante de
naloxona en perfusin intravenosa continua (5 g/kg/h)
como medida preventiva previa a la administracin perimedu-
lar de opiceos tendra la ventaja de prevenir la depresin res-
piratoria sin alterar la calidad de la analgesia. La aparicin de
una depresin respiratoria tras la administracin peridural de
opiceos debe tratarse con bolos repetidos de naloxona, segui-
dos de una infusin intravenosa continua durante 12-24 horas.
En la mayora de los casos, este tratamiento permite evitar la
intubacin traqueal y la ventilacin controlada.
Otros efectos secundarios de los morfinomimticos
Es relativamente frecuente que estos frmacos produzcan
prurito en el 2-5 % de los pacientes. Se debe presumible-
mente a un efecto central debido a la difusin ceflica de
los opiceos. Tambin es frecuente una retencin urinaria
aguda, independientemente de los efectos propios de los
AL: puede afectar al 22-39 % de los pacientes. Es ms fre-
cuente en los hombres que en las mujeres y se debe princi-
palmente a una relajacin del msculo detrusor, simultnea
a la analgesia. El efecto es independiente de la dosis emple-
ada. Tambin se pueden observar nuseas y vmitos con la
misma frecuencia que tras la administracin de opiceos
por va parenteral. En la mayora de los casos se pueden
limitar estos efectos secundarios administrando naloxona.
Por ltimo, los efectos neurolgicos centrales (como som-
nolencia y sedacin) son muy poco frecuentes. Los efectos
cardiovasculares son inexistentes. No se ha llevado a cabo
ningn estudio prospectivo de los efectos sobre el tubo
digestivo en los seres humanos.
Complicaciones tardas
Cefaleas
Son secundarias a la fuga de LCR a travs de una rotura en la
duramadre. Aparecen en el 70-80 % de las efracciones dura-
les accidentales. Se puede reducir su incidencia utilizando
agujas de calibre reducido (20G) y/u orientando el bisel de la
aguja paralelo a las fibras durales durante la puncin [
92
]. Su
tratamiento est relativamente bien definido y ya ha sido
comentado en otro captulo (36-324-A-10).
Dorsalgias
Representan una complicacin frecuente y probablemente
infravalorada de la APD. Pueden aparecer precozmente
durante la anestesia, sobre todo cuando se inyectan en el espa-
cio peridural soluciones cidas como la cloroprocana [
43
]. La
mayora de las veces tardan bastante en aparecer, hacin-
dolo en los 3 meses posteriores a la anestesia y pudiendo
persistir durante ms de un ao [
81
]. Tienen una etiologa
multifactorial. Las punciones mltiples pueden favorecer su
aparicin, debido a los daos que provocan en los ligamen-
tos. Su frecuencia parece mayor cuando se utiliza la APD
con un objetivo analgsico [
81
]. Por ltimo, parece que las
anomalas posturales secundarias a la relajacin de los ms-
culos paravertebrales y a la analgesia peridural pueden favo-
recer las dorsalgias. Esto est corroborado por el hecho de
que la incidencia de las dorsalgias en obstetricia es mayor
cuando se prolonga la segunda fase del parto [
81
]. Por el
contrario, la frecuencia de dorsalgias es menor cuando se
utiliza la APD para las cesreas.
Secuelas neurolgicas
Se estima que las parlisis transitorias tienen una incidencia
del 0,1 % y las parlisis definitivas alcanzan el 0,02 % [
34
].
Pueden ser secundarias a un traumatismo provocado por la
aguja de puncin y/o el catter [
65
]. Provocan debilidad
muscular e hipoestesia en el territorio afectado, y pueden per-
sistir durante varios meses. Tambin se han descrito casos de
neuropatas qumicas, sobre todo con cloroprocana, pero
tambin tras la inyeccin accidental de soluciones hipertni-
cas (tiopental, cloruro de potasio, etc.) [
65
].
Se han publicado casos de meningitis aspticas por el uso
de jeringas esterilizadas con agentes fenlicos. El efecto irri-
tante de estos productos en la solucin de AL puede indu-
cir una reaccin menngea progresiva que evoluciona hacia
una aracnoiditis [
65
].
Una parapleja tras la APD debe hacer pensar en una isque-
mia medular. sta puede ser secundaria a una hipotensin
prolongada como consecuencia de una reduccin del flujo
a travs de la arteria espinal anterior. La compresin de la
aorta o la cava, el pinzamiento artico, o incluso la utiliza-
cin de adrenalina en la solucin de AL pueden favorecer
este tipo de accidentes. La isquemia medular puede deberse
tambin a una compresin de la mdula por un hematoma
o un absceso. Un hematoma suele producir una compresin
medular subaguda; se debe pensar en esta posibilidad en
caso de lumbalgia progresivamente invalidante o de para-
pleja de evolucin progresiva. El diagnstico se confirma
mediante tcnicas por imgenes, sobre todo por RM [
2
]. De-
bido a la gravedad de estos accidentes, es imprescindible
adoptar una serie de precauciones al introducir el catter
peridural a pacientes que reciben o van a recibir anticoagu-
lantes. En estos casos, Rao y El-Etr [
102
] aconsejan demorar la
APD si se aspira sangre al puncionar o si existe algn pro-
blema de coagulacin confirmado. Se deben tomar las mis-
mas precauciones al retirar el catter.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ELEDJAM
JJ, BRUELLE P, VIEL E et de LA COUSSAYE JE. Anesthsie et anal-
gsie pridurales. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Anesthsie-Ranimation, 36-325-A-10, 1993, 24 p.
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Bibliografa
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Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
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