146

ONCOLOGIE




FACTORII PREDISPOZANI N EVOLUIA PANCREATITEI POSTOPERATORII
N CANCERUL GASTRIC
Corobcean Nadejda, Ghidirim Nicolae, Antoci Lilian, Donscaia Ana,
Catrinici Victor, Mednicov Lorena, Godoroja Vitalie, Cernat Mircea, Lilia Bacalm
USMF Nicolae Testemianu catedra Hematologie i Oncologie
IMSP Institutul Oncologic, laboratorul gastropulmonologie

Summary
The predisposing factors in the evolution of postoperative
pancreatitis in gastric cancer
Our study group consists of 75 patients with gastric cancer which were treated radically
during the years 2010-2013. There were analysed the following indices: age, sex, chronic
deseases (chronic pancreatitis, chronic cholecystitis), the presence of abdominal adherence
process, level of spreading in the pancreas, the results of postoperative acute pancreatitis
(POAP). As a result we obtained the following data: the most affected ages vary between 51-60
years. In 74.6% of cases (56 patients) were detected chronic pathologies. All six cases of chronic
pancreatitis have evolved POAP to 100%. Cases with chronic cholecisto-pancreatitis were
complicated by POAP in 50% (17). POAP incidence is higher in abdominal adhesive processes
(21cases) constitute 42.85% (9 cases). Invasion of the pancreas was found in 20 patients, and the
incidence of POAP n this group was 75% (15 patients).
Rezumat
Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de pacieni cu cancer gastric tratai radical
pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizai urmtorii indici: patologiile cronice (pancreatita
cronic, colecistita cronic); prezena procesului aderenial intraabdominal; gradul de implicare
patologic a pancreasului (aderare, sau invazia tumorii gastrice n pancreas), rezultatele prin
manifestarea pancreatitei acute postoperatorii (PAPO). n rezultat am constatat urmtoarele date:
vrsta predilect afectat variaz ntre 51-60 ani. n 74,6% cazuri (56 pacieni) au fost depistate
patologiile cronice. Toate cazurile (6) cu pancreatit cronic au evoluat cu PAPO. Cazurile cu
colecisto-pancreatit cronic n anamnez s-au complicat cu PAPO n 50% (17). Incidena PAPO
este nalt n procesele adereniale intraabdominale i constituie 42,85% (9 din 21cazuri). Invazia
n pancreas s-a constatat la 20 de pacieni, iar incidena PAPO n acest grup a constituit 75% (15
pacieni).
Actualitatea temei. Complicaiile pancreatogene n chirurgie se nregistreaz cu o
frecven ascendent ntre 0,5 i 20,1% conform datelor specialitilor [3, 9, 11], iar n chirurgia
cancerului gastric 16-21% [3, 7, 12]. n monografia lui M. Sigal i F. Ahmetzeanov [1987]
sunt demonstrate datele a 19 publicaii privitor la letalitatea postoperatorie n cancerul gastric. 9
dintre ele relev PAPO drept prim cauza a letalitii. Mortalitatea este condiionat de efectul
pancreatitei asupra organelor situate la distan de loja pancreatic cu dezvoltarea insuficienei
circulatorii, respiratorii, renale, hepatice, insuficienei intestinale (parezei tractului gastro -
intestinal), dereglrilor de coagulare etc. [4, 8, 2].
n cadrul laboratorului gastropulmonologic al Institutului oncologic a fost efectuat un
studiu clinic retrospectiv constituit din 396 pacieni cu cancer gastric operai radical n perioada
anilor 2006-2009. n rezultatul studiului s-a observat, c incidena PAPO se menine la acelai
nivel pe parcursul a 4 ani (2006-38,4%; 2007-27,45%; 2008-28,4%; 2009-36,44%). Incidena
pancreonecrozei are tendin de cretere n ultimii 2 ani, constituind 12% n 2008 i 10,25% n
2009, ceea ce, probabil, este argumentat prin extinderea radicalismului interveniilor chirurgicale
i nsui a numrului total de intervenii radicale pe an.[11, 13, 15] Mortalitatea prin
147

pancreonecroz variaz ntre 2,5 i 4% n 2008, fapt explicat prin iniierea limfodiseciilor tip
D2. Cea mai mare inciden a PAPO s-a nregistrat dup exciziile de bont gastric, variind ntre
33 i 100% n 2007 i 2010, fapt argumentat prin dificulti tehnice operatorii, survenite ca
rezultat al procesului aderenial postoperator. Cea mai mic inciden a PAPO s-a nregistrat
dup RGS, constituind 17,39 i 33,33% n 2007. Gastrectomiile se soldeaz cu un traumatism
vast al pancreasului, astfel incidena pancreatitei s-a dovedit a fi mai mare i a constituit de la 20
pn la 57,69%. Indiscutabil, incidena pancreatitelor postoperatorii a fost mai mare n operaiile
combinate, lrgite i n mbinarea lor.[1, 5, 6]
Actualmente n tratamentul PAPO este utilizat Sandostatina inhibitor al secreiei
endo- i exopanceasului.[14, 15, 16]
Toate cele expuse mai sus ne oblig s aplicm msuri de profilaxie, alturi de
tratamentul complex al PAPO n perioada postoperatorie. Prevenirea procesului inflamator i a
modificrilor necrobiotice n parenchimul pancreatic este cheea succesului n tratamentul de
reabilitare postoperatorie precoce a pacientului oncologic tratat radical, n evitarea
relaparotomiilor pe motiv de pancreonecroz sau pancreatit hemoragic i respectiv
minimalizarea indicelui mortalitii prin PAPO. Este regretabil decesul pacientului care a
beneficiat de tratament radical i ar fi avut anse reale de supravieuire.
Studierea factorilor favorizani n declanarea pancreatitei postoperatorii ar permite
specialitilor elaborarea i aplicarea unor msuri profilactice pre- i intraoperatorii.
Obiectivul studiului este aprecierea factorilor cu rol predispozant n declanarea
pancreatitelor postoperatorii dup intervenii chirurgicale radicale la pacienii cu cancer gastric.
Materiale i metode de cercetare. Grupul nostru de studiu este constituit din 75 de
pacieni cu cancer gastric tratai radical pe parcursul anilor 2010-2013. Au fost analizai
urmtorii indici: vrsta; sexul; patologiile cronice (pancreatita cronic, colecistita cronic);
prezena procesului aderenial intraabdominal; gradul de implicare patologic a pancreasului
(aderare, sau invazia tumorii gastrice n pancreas); decapsularea uoar sau traumatismul sever al
organului; volumul interveniilor chirurgicale, profilaxia intraoperatorie i tratamentul precoce
postoperator; rezultatele prin diverse manifestri ale PAPO.
Toi pacienii au fost monitorizai att pre- ct i postoperator 3 zile, iar ulterior doar la
necesitate, prin aprecierea amilazei serice, lipazei, amilazei pancreatice, diastazei, proteinei C-
reactive. Tuturor pacienilor li s-a administrat intraoperator Sandostatin 0,1mg s/c. Postoperator
tratamentul cu Sandostatin a continuat la necesitate. Evoluia pancreatitei postoperatorii s-a
apreciat conform dinamicii indicilor exopancreatici.
Rezultate i discuii
Toate datele obinute conform parametrilor enumerai mai sus sunt prezentate n tabelele
i diagramele ce urmeaz.
Tabelul 1
Distribuia pacienilor conform grupelor de vrst










Conform repartizrii pacienilor dup grupele de vrst, am constatat, c vrsta cancerului
gastric confirmat, este cuprins ntre 30 i 80 ani, cu maxima inciden n grupul de vrst 51-60
ani (40,1%). Trebuie de menionat faptul, c incidena cancerului gastric a crescut la tineri, astfel
Grupe Abs. %
30 - 40 ani 8 10.6
41 - 50 ani 9 12
51 - 60 ani 30 40.1
61 - 70 ani 24 32
71 - 80 ani 4 5.3
148

constituind 22,6% n grupele de vrst cuprinse ntre 30 i 50ani, iar raportul incidenei
cancerului gastric ntre grupele 30-40 i 41-50 este aproximativ egal (Tabelul 1).
Tabelul 2
Distributia pacienilor conform patologiilor cronice si asocierii acestora

Patologiile cronice Abs. %
Incidena
PAPO
Pancreatita cronic 6 8 100 (6 cazuri)
Colecistita cronic 16 21,33 18,75 (3 cazuri)
Pancreatita cronic + Colecistita cronic 34 45,33 50% (17cazuri)

n rezultatul examenului ecografic i tomografic al cavitii abdominale au fost
diagnosticate patologiile cronice ale organelor zonei pancreato-duodenale, care ar avea direct
tangen cu declanarea PAPO. Astfel, conform datelor stipulate n tabelul 2 patologia cronic
bilio-pancreatic a fost confirmat n 56 cazuri, ceea ce a constituit 74,6%. Conform patologiilor
cronice, am obinut 34 de cazuri cu colecisto-pancreatit cronic, 16 cazuri cu colecistit cronic
i 6 cazuri cu pancreatit cronic. Datele din tabel ne demonstreaz faptul, c incidena PAPO
este maximal n cazurile cu pancreatit cronic, i a constituit 50% (17cazuri) n prezena
colecisto-pancreatitei cronice i 100% (6 cazuri) n pancreatita cronic.
Tabelul 3
Distribuia conform prezenei procesului aderenial intraabdominal

Abs. %
Incidena
PAPO (%)
Proces aderenial 21 100 42,85%
operaii n anamnez 12 57,14
41,66% (5
pacieni)
alte cause (pancreatita,
colecistita, boala ulceroas) 9 42,86
44,44% (4
pacieni)

Boala aderenial de orice genez, poate menine patologia cronic prin modificarea
patologic a sintopiei organelor abdominale cu dereglarea pasajului bilio-pancreatic i poate crea
dificulti tehnice chirurgicale intraoperatorii, cu traumatismul accidental al pancreasului n
rezultatul adero- i viscerolizei. Dup cum se vede n tabelul 3 procesul aderenial
intraabdominal a fost depistat n 21 cazuri, ceea ce a constituit 28%. Dintre ele 12 cazuri
(57,14%) - pe motiv de operaii n anamnez (colecistectomii, apendicectomii, rezecii gastrice
subtotale) i 9 cazuri (42,86%) - pe motiv de patologii cronice. Incidena PAPO a constituit
42,85% (9 cazuri).
Tabelul 4
Distribuia conform aderrii intime a tumorii gastrice ctre organele adiacente

Aderarea intima (invazia)
la pancreas Abs. %
Incidena
PAPO
Abs. %
Pancreas 20 26,66 15 75%
Mezocolon 3 4 1
Splina 2 2.6 2

149

n procesul creterii i extinderii loco-regionale tumora gastric, poate adera i invada
structurile adiacente. Dup cum se vede din tabelul 4, printre cele mai frecvent afectate organe la
acest nivel se enumer pancreasul, mezocolonul i splina. Invazia n pancreas s-a constatat n 20
cazuri (26,66 %),15 cazuri dintre ele (75%) au evoluat cu pancreatit acut postoperatorie.

Concluzii
1. Pancreatita cronic recidivant comport modificri morfobiologice i fiziopatologice
n parenchimul pancreatic la nivelul tubulo-acinar. Operaiile pe stomac pe motiv de cancer sunt
nsoite de multiple manipulaii n zona pancreato-duodenal, soldate cu microtraumatisme,
tulburri ale microcirculaiei, sanguine i limfatice, dereglarea drenajului pancreatic i
declanarea PAPO.
2. Procesele adereniale n etajul supramezocolic, bulverseaz topografia, sintopia i
fiziologia organelor intraabdominale, cu tulburri de pasaj biliopancreatic, iar aderoliza cu
visceroliza ulterioar intraoperatorie deregleaz circulaia sanguin i limfatic, astfel crend
condiii pentru acutizarea pancreatitei n perioada postoperatorie.
3. Aderarea intim a tumorii la capsula pancreasului i invazia n organ deregleaz
integritatea structurilor tubulo-acinare cu extravazarea zimogenilor n esutul interstiial, unde se
pot autoactiva i prin infiltrare prezinz obstacol mecanic pentru drenajul pancreatic sau
biliopancreatic cu instalarea hipertenziei intraductale i declanarea PAPO.

Bibliografie
1. . ., . ., . . .
.
, 2001, 2. 45 47.
2. . ., . ., . . .
, 1985, 9. 23 25.
3. . .
. ,1987. 12. 83 85.
4. . ., . . . , 1983, 9.
134 139.
5. . ., . ., . . .
.
, 2002, 2. 33 41.
6. . ., . ., , 2000, 37 41, 194 205.
7. , .., .. 5-
I/ , . 1982. - . 129, 8. -. 132-134.
8. .., .., .., .
// .-. , 1997. - 1.-. 68-70.
9. . ., . . .
, 1991, 2. 122 126.
10. . . . , , 1998, 287.
11. . ., . ., . . ,
. ,1987,
4. 29 33.
12. . ., . ., . .
. , 1988, 9. 79 82.
13. . ., . . .
, 1991. 360.
14. , O.
: .
: 14.00.27 / . . , , 2006
150

15. . ., . .,
, 2008, 145 158.
16. I-Ming Kuo, Frank Wang, Keng-Hao Liu, Yi-Yin Jan. Post-gastrectomy acute pancreatitis in
a patient with gastric carcinoma and pancreas divisum //World J Gastroenterol 2009 September
28; 15(36): 4596-4600.



TRATAMENTUL SPECIFIC COMBINAT I SIMPTOMATIC N CANCERUL LOCAL
AVANSAT AL BAZINULUI DUP NEFROSTOMIA PERCUTAN ECOGHIDAT PE
MOTIV DE OBSTRUCII INFRARENALE
Boris Duda, Nicolae Ghidirim, Ghenadie Gorincioi, Mircea Cernat, Irina Guidea,
Vadim Ghervas, Liliana Bacalm
Catedra de Hematologie i Oncologie USMF N. Testemianu, IMSP IO din Moldova

Summary
The specific combined and symptomatic treatment in advanced tumors
of pelvic cavity organs after ecoguided percutaneous nephrostomy
In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous
nephrostomy was performed in 125 patients with advanced tumors of pelvic cavity organs, that
caused obstruction of the ureters with manifestations of renal failure. After liquidation of the
renal failure, with reduction or normalization of uremic indices, in 70 cases we managed to
perform specific surgical treatment or combined chemo radiotherapy. In 69 cases the results of
treatment were satisfactory, with a mean survival average of 13.3 months, 31 patients survived
from 2 to 4 years, and in 7 cases there were a 5-year survival. So, retrospectively speaking, it can
be stated that these patients have undergone radical treatment. There were no deaths recorded.
In case of 55 patients who were symptomatically treated, a increase of quality of life was
confirmed by a special survey conducted by doctoral candidate Boris Duda.

Rezumat
n clinica urologic a IO din Republica Moldova au fost efectuate nefrostomii ecoghidate la
125 de bolnavi cu tumori local avansate ale bazinului, ce au provocat insuficien renal cronic
(IRC). Dup lichidarea IRC, cu diminuarea sau normalizarea indicilor uremici, n 70 de cazuri s-
a reuit efectuarea tratamentului specific chirurgical sau combinat chimio radioterapic. n 69 de
cazuri rezultatele tratamentului au fost satisfctoare, cu media de supravieuire 13,3 luni; 31
de bolnavi au supravieuit de la 2 pn la 4 ani, iar n 7 cazuri s-a nregistrat o supravieuire la 5
ani. Deci, retrospectiv, se poate de afirmat c aceti bolnavi au suportat un tratament radical. Nu
s-a nregistrat niciun deces.
n cazul celor 55 de bolnavi tratai simptomatic, o importan major a avut ameliorarea
calitii vieii, confirmat printr-un studiu special efectuat de ctre doctorandul Boris Duda.

Actualitatea temei. Derivaiile interne i externe sunt efectuate n cazul obstruciei cilor de
eliminare a urinei pe parcursul a zeci de ani. Gama lor este foarte variat, ctre cele interne se
refer uretero ureterostomia i uretero-cistoneostomia; cele externe sunt urmtoarele:
ureterocutaneostomia i nefrostomia clasic. La ora actual mai frecvent se efectueaz stentarea
ureterelor i nefrostomia ecoghidat percutan. [2, 5]
Pentru prima dat, nefrostomia ecoghidat a fost efectuat n 1974 de Pedersen. Aceast
metod are multe avantaje fa de nefrostomia clasic i de ureterocutaneostomie, prin
simplitatea ei, este efectuat prin anestezie local, este de o durat scurt (10 20 min.); dei pot
avea loc complicaii precoce i tardive, dar uor pot fi lichidate conservativ; sunt bine suportate
de bolnavii n stri foarte grave. [1, 3]

151

Materiale i metode. n secia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,
nefrostomia ecoghidat a fost implementat n 2005 i pe parcursul anilor pn n 2012 a fost
efectuat la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau
obstrucii infrarenale ale ureterelor, uni sau bilateral.
Distribuia bolnavilor conform vrstei, sexului i sediului tumorii este reflectat n tabelul 1.

Tabelul 1
Distribuia pacienilor conform localizrii, vrstei i sexului

Localiza
rea
Distribuia pacienilor conform vrstei i sexului Total
< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71
F B F B F B F B F B F B F B
Vezica
urinar
7 1 18 4 18 2 7 7 50
Colul
uterin
6 17 7 3 2 35
Rectosigm
oidul
Colonul
2 1 4 3 2 4 8
Ovarul 3 4 1 8
Prostata 2 2 3 7
Alte
localizri
1 1 1 3 2 4
Total
(sex)
1 6 21 9 14 24 11 25 4 10 56 69
Total
(vrst)

1

6

30

38

36

14

125
p< 0.001

Dup cum se vede din tabelul 1, dintre cei 125 de bolnavi: 69 au fost brbai, ceea ce
constituie 55,2% i 56 femei sau 44,8%. Vrsta de vrf a incidenei tumorale a fost 41 70 de
ani i au fost nregistrai 104 bolnavi, ceea ce a constituit 83,2% din cazuri.
Localizarea cea mai frecvent a tumorii a fost vezica urinar n 57 de cazuri sau 45,9%,
locul doi l ocup cancerul de col uterin n 35 de cazuri sau 28%; rectosigmoidul 12 cazuri sau
9,6%; ovarul 8 cazuri sau 6,4%; prostata 7(5,5%); alte localizri 6, ceea ce constituie 4,8% din
cazuri.
n majoritatea cazurilor obstrucia infrarenal a ureterelor a provocat insuficiena renal
cronic cu indicii ureei la internare ce depeau media de 25,54 mmol/l i n 59 de cazuri
(47,2%) a diminuat pn la 13,05 mmol/l la externare, n urma deblocrii ureterului prin
nefrostomie ecoghidat percutan. La fel a diminuat i creatinina, care la internare atingea media
de 855,1 mmol/l, cu diminuarea pn la 276,5 mmol/l la externare la 39 de bolnavi sau 31,2%
din cazuri.

Rezultate i discuii. n 70 de cazuri dup lichidarea insuficienei renale prin nefrostomia
ecoghidat percutan, bolnavii au urmat un tratament specific, efectund: chimioterapie 31 de
bolnavi; radioterapie 7 bolnavi; chirurgical i combinat 20 de bolnavi; chimio i radioterapic 9
bolnavi; hormonoterapie n 3 cazuri.
Dintre cei 70 de bolnavi care au efectuat tratament specific, n unele cazuri s-a dovedit a fi
radical deoarece 31 de bolnavi au supravieuit de la 2 pn la 4 ani, iar 7 au supravieuit 5 ani i
nu s-a nregistrat niciun deces postoperator (fig. 1).
152


Figura 1. Graficul de supravieuire n lotul de studiu i lotul de control

n afara rezultatelor de mai sus, a fost efectuat un studiu anonim privind evaluarea calitatii
vieii la pacienii din lotul de studiu cu tumori local avansate ale bazinului ce s-au tratat prin
nefrostomie percutanat ecoghidat. Chestionarul coninea 23 de ntrebri ce abordau bunstarea
fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n
existena lor cotidian (bazate pe instrumentele destinate pentru pacienii oncologici EORTC
QOL-C30; Rotterdam Symptom Checklist (Inventarul de Simptome Rotterdam).
Aprecierea general a strii de sntate se face pe o scal de la 1 (foarte proast) la 5
(excelent). La scala activitilor zilnice i la scala aprecierii generale a strii de sntate,
scorurile mari indic o funcionalitate mai bun a pacientului. [4]
Analiznd chestionarele la 72 de pacieni (57,6%) n perioada postoperatorie s-a nregistrat
un scor mediu de 37 puncte, din maxim posibile 50, ceea ce se caracterizeaz ca mai mult dect
satisfctoare. Este dup consideraiile noastre un scor bun, dac s lum n consideraie starea
general grav a pacienilor din lotul de studiu.
Prin implicarea activ n tratament, bolnavul oncologic particip la creterea speranei de
via i calitatea acesteia, deoarece se produce o modificare a simptomelor psihice i fizice, prin
mbuntirea imaginii de sine i creterea ncrederii de sine. Atitudinea pacientului de izolare,
de evitare a contactului interpersonal i a comunicrii, va ncepe s fie restructurat prin
stabilirea i meninerea unui contact permanent, ntre medic, psiholog, rude i bolnav, iniiat i
dezvoltat pe parcursul tratamentului. [6]
Concluzii
1. Etiologia insuficienei renale obstructive la pacienii din lotul de studiu a fost determinat
n 85,6% cazuri de tumorile tardive, local avansate ale sistemului uro-genital. Indicaiile pentru
efectuarea nefrostomiei percutanate ecoghidate au fost: tumora pelvin local avansat sau
recidiva acesteea n 51,2 % cazuri, obstrucia ureterelor de ctre g/l afectai 16,0% cazuri,
strictura ureterelor dup tratament radioterapic n 20,8 % i respectiv accidentele iatrogene n
12,0 % cazuri. Indicaia primordial totui a fost determinat de insuficiena renal obstructiv.
153

2. Nefrostomia percutanat ecoghidat a redus considerabil complicaiile postoperatorii
precoce i tardive, cu ameliorare calitii vieii i o supravieuire de 5 ani la 7 pacieni n lotul de
studiu.

Bibliografie
1. Alken P.: Percutaneous ultrasonic destruction of renal calculi. Urol. Clin. N. Amer., 1982
2. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J.
Urol., 1981
3. Blaufox D. M., Fine E., Lee H. B., Scharf S.: The role of nuclear medicine in clinical urology
and nephrology. J. Nucl. Med., 1984
4. Gottinger H., Schilling A., Marx F. J., Schuller J.: Die percutane Nierenfistelung. Med. Welt
Bd., 1980
5. Gunther R., Alken P., Altwein J. E.; Percutaneous nephropyelostomy using a fine needle
puncture set. Radiology, 1979
6. Hruby W., Marbereger M.: Late sequelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984



NEFROSTOMIA PERCUTAN ECOGHIDAT N CANCERUL DE COL UTERIN CU
OBSTRUCIE INFRARENAL A URETERELOR I TRATAMENTUL SPECIFIC
ULTERIOR
Nicolae Ghidirim, Boris Duda, Tudor Rotaru, Mircea Cernat, Irina Guidea,
Vadim Ghervas, Liliana Bacalm
Catedra de Hematologie i Oncologie USMF N. Testemianu, IMSP IO din Moldova

Summary
Ecoguided percutaneous nephrostomy in cervical cancer with infrarenal
obstruction of the ureters and the subsequent specific treatment
In the clinic of urology of the Oncological Institute from Moldova, ecoguided percutaneous
nephrostomy was performed in 35 patients with advanced cervical cancer and ifrarenal
obstruction of the ureters. Ureteral obstruction caused chronic renal failure - causes of
obstruction were the result of compression of lymph node metastasis and primary tumor in 22
cases, ureteral stricture and mucosal edema after telegamatherapy in 10 cases and iatrogenic
injuries in 3 cases.
After ureteral decompression by ecoguided percutaneous nephrostomy, renal failure was
liquidated during the first 7 - 10 days in most cases, with normalization or reduction of uremic
indices (urea, creatinine). In 20 cases, after normalization of renal function , specific treatment
was resumed, that is radio- and chemotherapy. In 10 cases, the administrated treatment was
found to be radical, with a 5-year survival in 4 cases.

Rezumat
Nefrostomia ecoghidat percutan a fost efectuat la 35 de bolnave cu cancer de col uterin,
cu blocajul infrarenal al ureterelor. Obstruciile ureterale au provocat insuficien renal cronic
cauzele obstruciei au fost rezultatul compresiei tumorii primitive i a metastazelor ganglionare
n 22 cazuri, strictura i edemul mucoasei ureterului dup telegamaterapie (TGT) 10 cazuri i
accidente iatrogene n 3 cazuri.
Dup deblocarea ureterelor prin nefrostomia ecoghidat percutan, insuficiena renal a fost
lichidat pe parcursul primelor 7 10 zile n majoritatea cazurilor, cu diminuarea i normalizarea
indicilor uremici (ureea, creatinina). n 20 de cazuri, dup normalizarea funciei renale, a fost
reluat tratamentul specific cu prelungirea TGT i tratamentului chimioterapic. Starea bolnavelor
s-a ameliorat, n 10 cazuri probabil a fost efectuat tratamentul radical cu o supravieuire la 5 ani
la 4 bolnave.
154

Actualitatea temei. n cazul obstruciei cilor de eliminare a urinei, drenarea miniinvaziv
poate fi realizat fie prin proceduri interne endoscopice, fie pe cale percutan. Alegerea depinde
de etiologia i caracterul obstruciei i implicit de ansa de succes a cateterismului retrograd, iar
pe de alt parte, de gradul de dilatare (hidronefroza de grad nalt este uor de punctat ecoghidat)
i coninutul sistemului pielo-caliceal (coninutul purulent necesit un cateter de drenaj cu
diametru larg, n mod contrar va fi ineficient sau cateterul se va obstrua prematur, expunnd
pacientul unei urmri incerte). [1, 4]
Astfel, drenarea percutan, este metoda de elecie n caz de obstrucie prin neoplasm
genital feminin invaziv, cu hidronefroze de diferit grad, asociate cu insuficien renal
obstructiv. [3, 5, 7]
Diagnosticul precoce i aprecierea tacticii de tratament a obstruciei infrarenale n tumorile
genitale feminine, reprezint una din principalele probleme cu care se ntlnesc medicii n
oncologie pn n prezent i rmne n continuare o tem de discuie. [2, 6]

Materiale i metode. n secia de urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova,
nefrostomia ecoghidat a fost implementat n 2005 i pe parcursul anilor pn n 2012 a fost
efectuat la 125 de bolnavi oncologici cu tumori local avansate ale bazinului, ce provocau
obstrucii infrarenale ale ureterelor, uni sau bilateral.
Din numrul total de pacieni, 35 au fost bolnave cu cancer de col uterin, cu blocajul
infrarenal al ureterelor.
Distribuia bolnavelor conform vrstei este reflectat n tabelul 1.
Tabelul 1

Distribuia pacientelor conform vrstei
Vrsta


Localizarea
< 25 26-40 41-50 51-60 61-70 >71 Total
Colul
uterin
- 6 17 7 3 2 35

Dup cum se vede din tabelul 1, dintre cele 35 de bolnave: 11 au fost cu vrsta cuprins ntre
41 45 de ani, ceea ce a constituit 31,42 % din cazuri.
n majoritatea cazurilor, obstrucia infrarenal a ureterelor a provocat insuficien renal
cronic, cu indici ai ureei la internare ce depeau media de 25,54 mmol/l i n 13 cazuri
(37,14%) a diminuat pn la 13,05 mmol/l la externare, n urma deblocrii ureterului prin
nefrostomie ecoghidat percutan. La fel a diminuat i creatinina, care la internare atingea media
de 855,1 mmol/l, cu diminuarea pn la 276,5 mmol/l la externare la 9 bolnave sau 25,71% din
cazuri.

Rezultatea i discuii. n 20 de cazuri, dup lichidarea insuficienei renale prin nefrostomie
ecoghidat percutan, bolnavele au urmat un tratament specific, efectund: chimioterapie 6
bolnave; radioterapie 5 bolnave; chimio i radioterapic 8 bolnave.
Dintre cele 20 de bolnave care au efectuat tratament specific, n unele cazuri s-a dovedit a fi
radical deoarece 4 bolnave au supravieuit 5 ani i cu rata medie de supravieuire de 18,5 luni,
nu s-a nregistrat niciun deces postoperator (tab. 2).
155

Tabelul 2
Rata supravieuirii pacientelor cu cancer avansat de col uterin.
Supravieuirea



Localizarea
< 3
luni
3-6
luni
6-12
luni

1-2
ani
4-5
ani
>5
ani
Total
(n)
Pacieni
vii
(X.2012)
(n)
Rata
medie a
supravi
euirii
(luni)



p
Colul uterin 6 9 6 8 2 4 35 10 18.5 *
* <= 0.05

Concluzii
1. Nefrostomia percutanat ecoghidat este metoda de elecie i de mare succes n rezolvarea
blocului infrarenal n neoplasmele urogenitale local avansate.
2. Ureterohidronefrozele att uni- ct i bilaterale, provocate de tumorile bazinului, prezint
indicaii pentru nefrostomia percutan ecoghidat, uneori, cu indicaii vitale n cazul
instalrii insuficienei renale acute.
3. Avantajele nefrostomiei percutane ecoghidate sunt urmtoarele: bolnavii suport mai uor
nefrostomia percutan ecoghidat, compenseaz destul de repede cu restabilirea funciei
renale, diminueaz riscul infeciilor postoperatorii, reduce evident traumatismul operaiei,
amelioreaz supravieuirea i calitatea vieii pacienilor, crend condiii pentru reluarea
tratamentului radio- sau chimioterapic.

Bibliografie
1. Boja R.: Tratamentul percutanat al afeciunilor reno-ureterale. Nicolescu D. Bazele
chirurgiei endourologice.d. Eurobit. Timioara, 1997. Zilele Medicale ale Spitalului
Fundeni, 11-12.12.1997.
2. B.Uzun,R.Boja,V. Oan, Orsolia Martha, L. Vass, D.Porav: Nefrostomia percutanat
circular definitiv n tratamentul anuriei obstructive neoplazice-cazuistic pe 10ani;
Conferina tiinific a Universitii de Medicin din Trgul Mure, Decembrie 2008.
3. Gunther R., Alken P.: Perkutane Nephropyelostomie. The-rapiewoche, 1981, 31, 13
4. Hruby W., Marbereger M.: Late seuelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984,
152, 383.
5. Pollack H. M., Banner M. P.: Percutaneous urolitho-tomy: the use of balloon catheters as
an adjunct. Radiology, 1984, 152, 213.
6. Schilling A., Gottinger H., Marx F. J., Schufller I., Bauer H. W.: A new technique for
Percutaneous nephropyelostomy. J. Urol., 1981, 125, 475.
7. Stab-les D. P., Holt S. A., Sheridan H. M., Donohue R. E.: Permanent nephrostomy via
Percutaneous puncture. J. Urol., 1975, DM, 684.



HEMORAGIILE INTRAOPERATORII I/SAU POSTOPERATORII LA PACIENII
CU CANCER BRONHOPULMONAR
Valentin Martalog, Elena chiopu, Dorina Agachi
Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie USMF Nicolae Testemianu

Summary
I ntraoperatory and / or postoperative hemorrhage of patients with lung cancer
Intraoperative and/or postoperative bleedings represent an important problem in cases of
bronchial and lung cancer surgery. The study was based on the analysis of intraoperative and/or
postoperative bleedings at 21 patients that underwent lung cancer surgery. It was found that
156

postoperative bleedings were encountered more often in cases of pneumonectomy 76,19%,
followed by cases of lobectomy 23,81%. The following sources of intraoperative and/or
postoperative bleedings at patients that underwent bronchial and lung cancer surgery were
identified: intercostal vessels, parietal pleura, crossed liaison pulmonary arteries and veins and
pulmonary vein stump.

Rezumat
Hemoragiile intra- i/sau postoperatorii constituie o problem important n chirurgia
cancerului bronhopulmonar. Studiul a fost efectuat n baza analizei hemoragiilor intra- i/sau
postoperatorii la 21 pacieni operai de cancer pulmonar. S-a constatat c hemoragiile
postoperatorii sau ntlnit mai frecvent la pacienii cu pneumonectomii 76,19% urmate de
lobectomii 23,81%. Sursele hemoragiilor intra- i/sau postoperatorii la pacienii operai de
cancer bronhopulmonar au fost: vase intercostale, pleur parietal, artere i vene pulmonare
ntretiate de legtur i bontul venei pulmonare.

Actualitatea temei
Cancerul bronhopulmonar este o tumor malign care se dezvolt, din epiteliul arborelui
bronic, invadnd ulterior i parenchimul pulmonar. Carcinomul pulmonar se caracterizeaz
printr-o cretere progresiv i arhaic (autonom) a esutului cu compresia i infiltrarea invaziv
distructiv a organelor adiacente cu metastaze regionale, la distan i intoxicaia ntregului
organism. [1]
Pe parcursul a 70 de ani se atest o cretere permanent a cancerului bronhopulmonar (CBP)
i a devenit la sfritul secolului XX una din principalele cauze mondiale de deces. [2,6]
n Uniunea European, incidena anual a cancerului pulmonar este de 52.5/100.000 de
persoane iar mortalitatea anual este de 48.7/100.000 persoane.
n Republica Moldova incidena cancerului pulmonar n ultimii ani a constituit 23,0 %
000
n
2009, 24,0%
000
2010 i 25,1%
000
n 2011. Mortalitatea n urma maladiei date n aceeai
perioad de timp a fost de 23,9 %
000
n 2009, 23,8%
000
2010 i 21,7%
000
n 2011. Cancerul
pulmonar este cea mai frecvent tumoare malign a plmnului, se dezvolt rapid i se supune
greu tratamentului.
Sunt progrese neeseniale n ameliorarea tratamentului cancerului pulmonar. Din numrul
bolnavilor tratai chirurgical peste 5 ani rmn n via numai 20-35%. La baza supravieuirii
joase a bolnavilor nu st eficacitatea metodelor de tratament, ci tumora avansat n timpul
depistrii sau la nceputul tratamentului.
Exist multe opiuni de tratament al cancerului bronhopulmonar. ns tratamentul de baz
este cel chirurgical. Uneori in timpul interveniilor chirurgicale sau in perioada postoperatorie se
dezvolta hemoragii.
Hemoragia masiv postoperatorie este estimat ca principala cauz a deceselor nregistrate i
alctuiete 78,6 % din cazuri. Cauzele hemoragiei intra i postoperatorii au fost: lezarea arterei i
venei pulmonare, ruptur de aort i lezarea atriului drept.[ 3 ]
Conform datelor Centrului tiinific Oncologic din Rusia cele mai grave complicaii
postoperatorii la bolnavii operai de cancer pulmonar sunt hemoragiile intrapleurale care au
survenit n 2,1% din cazuri. [ 4 ]
Analiznd datele studiului efectuat la catedra de chirurgie a Academiei Medicale din Rusia
pe un lot de 1028 bolnavi operai de cancer pulmonar s-a stabilit c hemoragiile apar mai
frecvent dup operaiile mari cum ar fi: bilobectomii n 9,25% i pneumonectomii- 4,9%.[ 5 ]
Astfel hemoragiile intra- i/sau postoperatorii la bolnavii operai de cancer pulmonar prezint
o problem major n chirurgia toracic i necesit a fi studiat n continuare pentru diminuarea
numeric a acestui tip de compicaie.

Scopul
Studierea cauzelor hemoragiilor intrapleurale la bolnavii operai de cancer bronhopulmonar.
157

Obiectivele
1. Studierea ratei hemoragiilor intra- i/sau postoperatorii la pacienii cu cancer pulmonar n
dependen de volumul operaiei.
2. Analiza cauzelor hemoragiilor intrapleurale la pacienii operai de cancer bronhopulmonar.
3. Studierea metodelor diagnostice utilizate n depistarea hemoragiilor intrapleurale
postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar.
4. Evaluarea metodelor chirurgicale ntreprinse pentru stoparea hemoragiilor intrapleurale la
bolnavii operai de cancer pulmonar.

Materiale i metode de cercetare
Studiul clinic include 21 pacieni operai de cancer bronhopulmonar n secia chirurgie
toracoabdominal a Institutului Oncologic din Republica Moldova n perioada anilor 2008
2012 cu hemoragii intra i/sau postoperatorii. Printre ei au fost 17 brbai (80,95%) i 4 femei
(19,04%), (Fig. 1), n vrst de la 42 pn la 73 ani. Vrsta medie a fost de 57 ani.


Fig. 1. Caracteristica bolnavilor dup sex

Repartizarea bolnavilor n conformitate cu forma clinico - anatomic a cancerului
pulmonar este prezentat n fig. 2.


Fig.2. Forma clinico anatomic a cancerului pulmonar

Diagnosticul de cancer pulmonar central a fost stabilit la 14 pacieni (66,66%), iar cel
periferic la 7 bolnavi (33,33%).
Caracteristica bolnavilor operai de cancer bronhopulmonar cu hemoragii intra- i/sau
postoperatorii n conformitate cu stadiul tumorii este prezentat n figura 3.
Hemoragiile intra- i/sau postoperatorii au fost stabilite mai frecvent la bolnavii operai de
cancer bronhopulmonar n stadiul IIIA (33,33%), urmate de cele n stadiile IIB 28,57 % i IB
care s-au dezvoltat n 23,80% din cazuri. Mai rar hemoragiile s-au ntalnit n stadiile IIA 2
pacieni (9,52 %) i IA la un bolnav (4,76 %).

158


Fig. 3. Repartizarea bolnavilor dup stadii

La toi bolnavii spitalizai n secie au fost efectuate examinri clinice i paraclinice cum ar
fi:
analiza general i biochimic a sngelui;
analiza general a urinei;
electrocardiografia (ECG);
radiografia de ansamblu a toracelui n 2 incidene (postero-anterioar, i de profil);
ultrasonografia organelor cavitii abdominale;
spirometria;
Anumite investigaii s-au efectuat la necesitate n conformitate cu indicaiile medicului i
anume:
tomografia computerizat a mediastinului i toracelui la 11 bolnavi
ECO cordului la 15 pacieni.
fibrobronhoscopia n 18 cazuri.

Rezultate proprii i discuii
Tratamentul chirurgical este metoda de baz n tratamentul cancerului pulmonar i este
eficient numai la bolnavii depistai n stadii precoce ale maladiei. Posibilitile acestei metode
sunt limitate din motivul c la majoritatea pacienilor n momentul stabilirii diagnosticului,
procesul este deja rspndit. Mai muli autori au considerat c tumora este rezecabil numai la 10
30 % pacieni cu cancer bronhopulmonar. Spre regret, chiar i la bolnavii operai radical,
rezultatele nu sunt din cele mai bune. Supravieuirea la 5 ani la aceast categorie de pacieni este
de 25 30 % i nu are tendina de mbuntire n ultimii ani.
Alegerea metodei de tratament depinde de:
stadiul i localizarea tumorii
dimensiunile tumorii
gradul de rspndire regional i la distan a procesului
tipul histologic (structura morfologic)
starea general a bolnavului
vrsta pacientului
prezena sau lipsa patologiilor concomitente
Tratamentul chirurgical este eficace n cazul tumorilor localizate care ndeplinesc condiiile
de operabilitate (absena metastazelor, afectarea doar a ganglionilor limfatici regionali). Unii
bolnavi cu stadii mai avansate pot fi operai dup chimiotarapie preoperatorie.
Uneori se ntmpl ca n timpul operaiei sau dup intervenie chirurgical s se dezvolte
hemoragii - eveniment nedorit i negativ n evoluia bolnavului operat, situaie imprevizibil i
dificil de controlat, avnd drept consecin:
influenarea negativ asupra vindecrii bolnavului;
159

risc de mortalitate;
implicaii sociale, profesionale, economice, juridice.
Tipurile de operaii efectuate la pacienii cu cancer bronhopulmonar n urma crora s-au
dezvoltat hemoragii intra- i/sau postoperatorii sunt prezentate n fig.4.

Fig. 4. Operaiile efectuate la bolnavii cu cancer pulmonar

Hemoragiile intra- i/sau postoperatorii au fost semnalate mai frecvent la pacienii cu
pneumonectomii - 16 (76,19%), n comparaie cu cele dup lobectomii care au fost nregistrate
la 5 bolnavi (23,81%). Perioadele instalrii hemoragiei la bolnavii operai de cancer pulmonar
sunt prezentate n tabelul 1.
Tabelul 1
Perioadele instalrii hemoragiei la bolnavii operai de cancer bronhopulmonar

Indicator Intraoperator Postoperator Intra- i
postoperator
Total
Nr.
absolut
% Nr. absolut % Nr.
absolut
% Nr %
Hemoragia

1 4,76 19 90,47 1 4,76 21 100

Cel mai frecvent hemoragia s-a dezvoltat n perioada postoperatorie - 19 bolnavi
(90,47%), urmat de un caz intraoperator (4,76 %) i altul intra- i postoperator (4,76%).
Retoracotomia a fost efectuat la 18 (85,71 %) din 21 bolnavi cu hemoragii. Trei pacieni
(14,28 %) nu au fost luai la reintervenie. Unul din ei a decedat n timpul primei intervenii
chirurgicale n sala de operaie, iar doi n secia ATI, de hemoragie profuz pulmonar.
Depistarea hemoragiei postoperatorie trebuie sa fie ct mai rapid deoarece fiecare minut este
preios pentru salvarea vieii bolnavului. La orice suspecie de hemoragie intrapleural n
perioada postoperatorie trebuie efectuate cele mai informative investigaii pentru a prentmpina
ntrzierea depistrii ei i efectuarea ct mai curnd posibil a retoracotomiei sau aplicrii
tratamentului conservativ.
Metode utilizate pentru diagnosticarea hemoragiilor postoperatorii au fost:
1. nregistrarea parametrilor hemodinamici i datele obiective: pulsul, TA (sistolic, diastolic),
frecvena respiraiei n minut.
n urma examenului clinic s-a stabilit c la toi pacienii cu hemoragii postoperatorii
tegumentele i mucoasele vizibile au fost palide, acoperite cu transpiraii reci, pulsul iniial era
cu valori crescute (100-110 b/min) care ulterior se micora n legtur cu prbuirea valorilor
TA, pn la 40 bti/min. FCC prezenta tahicardie fiind mai mult explicat drept un mecanism
compensator pentru pierderile masive de snge. Cifrele iniiale au ajuns pn la 120 cu scderea
ulterioar pn la 40 b/min, dispnee pronunat (25-30/min), prbuirea TA cu atingerea
160

valorilor de pn la 80/60 mm/Hg, n mediu, n primele ore dup operaie. Obiectiv bombarea
spaiilor intercostale, lipsa micrilor respiratorii n hemitoracele afectat; percutor sunet mat;
auscultativ lipsa murmurului vezicular, n cazul pulmonectomiei sau respiraie diminuat n
cazul rezeciilor pulmonare
2. Examene paraclinice:
Analiza sngelui rou: scderea Hb i eritrocitelor, anemie hipocrom, anizocitoz,
poekilocitoz. n mediu, la bolnavi s-a evideniat o scdere a valorilor timp de 40 min 2 ore
dup operaie cu aproximativ 10 15 uniti a cifrelor Hb i 1 1,5 x 10
12
a eritrocitelor,
astfel valorile nainte de retoracotomie atingnd valori minime de aproximativ 64 80
mmol/l a Hb, iar Et: 2 2,2 x 10
12
/l.
Cantitatea sngelui eliminat prin tuburile din cavitatea pleural: pierderea de snge de 80 -
100 ml pe or, n medie, pentru primele 4-7 ore, sau 700 - 1500 ml n 24 de ore dup
intervenie chirurgical.
Radiografia toracic: la toi bolnavii era prezent opacitate total sau subtotal pe partea
interveniei chirurgicale. n favoarea prezenei cheagului intrapleural pleda: opacitatea care
conflueaz cu opacitatea mediastinului, cordului, cu sau fr diafragm sau cu opacitatea dat
de lichidul din cavitatea pleural.
Perioadele de timp de la prima intervenie chirurgical pn la retoracotomie sunt prezentate
n fig.5.

Fig. 5. Segmentele de timp de la operaie pn la retoracotomie

Din 18 pacienii (85,71%) cu retoracotomie, n primele 2 16 ore au fost reoperai 10
bolnavi (55,55 %). Patru pacieni (22,22%) au fost luai la reintervenie chirurgical peste 24 ore,
iar restul 4 bolnavi (22,22%) peste 3 5 zile.
Scopul principal al retoracotomiei a constat n stabilirea sursei hemoragiei, alegerea metodei
de hemostaz i nlturarea sngelui i/sau cheagurilor acumulate n cavitatea pleural.
Sursa hemoragiei intrapleurale n timpul retoracotomiei la 10 bolnavi (47,61%) nu a fost
depistat. n 5 cazuri (23,80%) hemoragia a fost din vasele intercostale. La 2 pacieni (9,52%)
hemoragia a fost din pleura parietal. Mai rar a fost hemoragia din artera toracic intern
depistat la un bolnav (4,76%). Hemoragia intraoperatorie a fost la un bolnav (4,76%) din cauza
ntretierii venei pulmonare de ctre ligatura. La 2 dintre pacieni s-au identificat cte 2 surse de
hemoragie: la unul (4,76%) - ntretierea arterei pulmonare de ctre ligatur n timpul primei
intervenii chirurgicale i postoperator bontul venei pulmonare identificat la retoracotomie, iar
la altul (4,76%) vasele intercostale i bontul venei pulmonare stabilite la retoracotimie.
Hemoragia n general este o complicaie precoce postoperatorie i poate fi depistat prin
scurgerea sngelui prin tuburile plasate n cavitatea pleural. Totodat aceasta contribuie i la
stabilirea algoritmului de diagnostic individual pentru fiecare bolnav cu hemoragie intrapleural.
Snge lichid n cavitatea pleural a fost depistat la 8 bolnavi (38,09%), dintre care la 4
pacieni (19,04 %) n cantitate de la 300 pn la 500 ml, la alii 2 (9,52 %) de la 1000 pn la
1100 ml, i la restul 2 bolnavi (9,52 %) volumul de snge pierdut a fost ntre 2500 5500 ml.
161

Cheaguri de snge intrapleural au fost depistate la 4 pacieni (19,04%): la 2 bolnavi (9,52 %)
600 ml, iar la ceilali doi cte 400 i respectiv 700 ml.
Att cheaguri ct i snge lichid s-a identificat la 9 pacieni (48,52 %): n 5 cazuri (23,80%)
volumul era 200-300 ml snge i 300-400 ml cheag, la 3 bolnavi (14,28%) limitele volumului au
fost 300-500 ml snge i 700 cheag. La un bolnav (4,76%) snge a fost gsit n cantitate de 4500
ml iar cheag 250 ml.
Metodele chirurgicale de hemostaz au fost aplicate la 19 pacieni (90,47%), la doi bolnavi
(9,52 %) nu a fost posibil de stopat hemoragia, care a fost masiv i nu s-a reuit cu
retoracotomia i ca rezultat bolnavii au decedat.
Metodele chirurgicale de hemostaz folosite la pacienii cu hemoragii intrapleurale sunt
ilustrate n figura 6.


Fig. 6. Metodele de hemostaz

Drept metode de hemostaz pentru stoparea hemoragiilor intra- i/sau postoperatorii au fost
folosite: electrocuagularea cu bisturiul electric care a fost aplicat la 11 pacieni (57,89 %), i
suturarea vaselor lezate fiind utilizat la 8 bolnavi (42,10 %).
Evoluia strii bolnavilor dup intervenii chirurgicale a fost diferit de la caz la caz. Nou
(42,86%) din 21 pacieni cu hemoragii intra- i/sau postoperatorii au decedat. Perioadele de timp
n care a survenit decesul bolnavilor sunt descrise n tabelul 2.
Tabelul 2
Perioadele de timp n care a survenit decesul bolnavilor

Indicator Pneumonectomie/
lobectomie
Retoracotomie Total
Inraoperator Postoperator Intraoperator Postoperator
Deces

Nr % Nr % Nr % Nr %
1 11,11 2 22,22 1 11,11 5 55,55 9 100

Dup prima operaie decesul a survenit la 3 pacieni (33,33%), iar dup retoracotomie 6
bolnavi (66,66%).
Cauzele deceselor sunt prezentate n figura 7.
ocul hemoragic a fost cauz a decesului la 7 pacieni (77,77%), urmat de TEAP la 2
bolnavi (22,22 %).
Intervenia chirurgical ofer de fiecare dat posibilitatea de a confirma morfologic
diagnosticul. Rezultatul examenului histologic este prezentat n figura 8.
162


Fig. 7. Cauza decesului


52,38%
23,80%
19,04%
4,76%
carcinom
pavimentos fr
cheratinizare
adenocarcinom
moderat
difereniat
carcinom
pavimentos cu
cheratinizare
cancer
bronhoalveolar

Fig. 8. Rezultatele examenului histologic

Carcinomul pavimentos fr cheratinizare a fost stabilit cel mai frecvent 11 pacieni
(52,38%) urmat de adenocarcinom moderat difereniat 5 bolnavi (23,80%) i carcinomul
pavimentos cu cheratinizare n 4 cazuri (19,04%). Mai rar a fost semnalat tipul de cancer
bronhoalveolar la doar un bolnav (4,76%).

Concluzii
1. Rata hemoragiilor intra- i/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer pulmonar n dependen
de volumul operaiei a fost mai mare dup pneumonectomie 76,19 %, urmat de lobectomie
23,81 %.
2. Hemoragiile intra-i/sau postoperatorii la bolnavii cu cancer bronhopulmonar au fost din
urmtoarele surse: vase intercostale, pleura parietal, ntretierea de ctre ligatur a arterei i
venei pulmonare i bontul venei pulmonare
3. Metodele diagnostice utilizate n depistarea hemoragiilor intrapleurale postoperatorii la
bolnavii cu cancer pulmonar au fost: datele obiective, analiza sngelui rou, volumul sngelui
eliminat prin tuburile din cavitatea pleural, i radiografia toracic.
4. Au fost evaluate metodele chirurgicale ntreprinse pentru stoparea hemoragiilor intr- i/sau
postoperatorii cum ar fi electrocoagularea cu bisturiul electric i suturarea vasului lezat.

Bibliografie
1. Bdi ., Baran T., Koske M. // Statistica, Bucureti, 1998,380p.
2. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: Inherited and acquired deficiency.
Blood Rev. 1993, 7: 229-242.
3. Blanchette VS, Sparling C, Turner C. Inherited bleeding disorders. Baillieres Clin
Haematol. 1991, 4: 291-332.
163

4. De Pierre A., Milleron ., Moro-Sibiot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by
surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and 111A
non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. pag. 247253.
5. Ghidirim N. Dicionar explicativ de oncologie. Chiinu 2005. pag 543.
6. Martalog V., Cernat V., N. Ghidirim i alii. Cancerul bronhopulmonar. Chiinu, 2009,
48 p.



ASPECTE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT CHIRURGICAL AL TIMOMULUI
MEDIASTINAL
Valentin Martalog, Elena chiopu, Larisa Draguan, Svetlana Martalog, Igor Usturoi
Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie, USMF Nicolae Testemianu

Summary
The diagnostic and surgical aspects of mediastinal thymoma
The study presents the results of investigations and surgical treatment of 49 patients with
mediastinal thymoma. It describes the main methods used for diagnostics of mediastinal
thymoma. It was established that in 29% of mediastinal thymoma cases there was myasthenic
syndrome. The study presents the surgical access ways and the types of surgery performed in
cases of mediastinal thymoma. Morphological verification revealed the spectrum of mediastinal
thymomas. Benign thymoma was found in 73,47% of cases, malignant thymoma in 18,36% of
cases and thymic cancer at 8,16% of patients.

Rezumat
Studiul prezint rezultatele investigaiilor i tratamentului chirurgical a 49 de pacieni cu
timom mediastinal. Sunt descrise metodele principale n diagnosticul timomului mediastinal. S-a
stabilit c n 29% din cazuri timomul mediastinal a decurs cu sindromul miastenic. Sunt
prezentate cile de acces chirurgical i tipurile de operaii efectuate n timomul mediastinal.
Verificarea morfologic a permis stabilirea spectrului timoamelor mediastinale. Timomul benign
a fost depistat n 73,47% din cazuri, timomul malign 18,36% i cancerul timic la 8,16% de
pacieni.

Actualitatea temei
Termenul de timom a fost propus pentru prima dat de Grandhomme i Scminke n anul
1900 pentru toate tumorile timusului. n prezent termenul de timom este utilizat doar la tumorile
care se dezvolt din celulele epiteliale a timusului. [1,6]
Timomul mediastinal alctuiete 20-25% din toate tumorile mediastinului i se ntlnete
preponderent n poriunea superioar a mediastinului anterior. Tumora este depistat mai
frecvent la aduli, apogeul fiind n decada a patra, a cincea a vieii. n msura egal afecteaz
barbaii i femeile. De obicei timomul mediastinal crete lent, dar se poate extinde spre pleur,
pericard i vase sangvine mari. [2,3,6,7]
Manifestrile clinice ale timomului mediastinal depind de tipul histologic, activitatea
endocrin a tumorii, caracterul creterii i dimensiunile ei. De la 1/3 pn la 1/2 pacieni timomul
decurge asimptomatic fiind depistat n timpul unui examen radiologic profilactic. Iniial timomul
decurge fr manifestri clinice iar durata acestei perioade depinde de localizarea, dimensiunele,
caracterul tumorii (benign, malign) viteza de cretere i comprimarea structurilor mediastinului
(2,3,4,7).
n 40% din cazuri timomul mediastinal decurge cu sindromul miastenic.Clinic miastenia
gravis se manifest prin dou forme: ocular i generalizat. Miastenia gravis este o afeciune
relativ rar autoimun a nervilor periferici, n care se formeaz anticorpi mpotriva receptorilor
164

nicotinici postsinaptici sensibili la acetilcolina de la nivelul jonciunii neuromusculare, clinic
manifestat prin slabiciune muscular.
Diagnosticul timomului mediastinal include: examenul radiologic, tomografie
computerizat, rezonana magnetic nuclear, angiografia. Rolul decisiv n stabilirea
diagnosticului de timom l are examenul histologic.
n ultimele decenii au fost realizate progrese eseniale n unul din cele mai tinere domenii
ale chirurgiei toracelui - chirurgia mediastinului. Perfecionarea tehnicilor chirurgicale a
contribuit la creterea operabilitii i ameliorarea rezultatelor postoperatorii n tumorile
mediastinului inclusiv i n timomul mediastinal. Tratamentul de elecie al timomului
mediastinal este cel chirurgical- exereza tumorii i operaii citoreductive.
Rata supravieuirii de 15 ani a bolnavilor cu timom invaziv este de 12,5%, i de 47%
pentru bolnavii cu timom noninvaziv.[5]

Scopul lucrrii
Evaluarea metodelor diagnostice i ale interveniilor chirurgicale utilizate la bolnavii cu
timom mediastinal.

Obiectivele
1. Studierea manifestrilor clinice la bolnavii cu timom mediastinal.
2. Estimarea informativitii metodelor diagnostice utilizate la pacienii cu timom mediastinal.
3. Studierea spectrului de operaii utilizate n timomul mediastinal.
4. Evaluarea posibilitii verificrii morfologice a timomului mediastinal.

Materiale i metode de cercetare
Lucrarea include analiza rezultatelor diagnosticului i tratamentului chirurgical a 49 de
pacieni cu timom mediastinal, tratai n secia chirurgie toraco-abdominal a IMPS Institutul
Oncologic din Republica Moldova, n perioada anilor 1990-2012.
Printre ei au fost 23 brbai (47%) i 26 femei ( 53%). ( Fig.1)


Fig. 1. Repartizarea bolnavilor pe sex
Repartizarea bolnavilor dup sex relev o inciden a maladiei preponderent la femei n
comparaie cu brbaii. Vrsta bolnavilor cu timom mediastinal a fost ntre 14 i 70 ani, media
constituind - 41 ani.
Repartizarea bolnavilor cu timom mediastinal n dependen de vrts este prezentat n fig. 2

165


Fig. 2. Ponderea bolnavilor cu timom mediastinal n dependen de vrst

Timomul mediastinal a fost depistat mai frecvent la pacienii cu vrsta cuprins ntre 21
i 30 ani care au alctuit 24,50% din total, iar bolnavii n vrst de la 41 pn la 60 ani -
18,37%. Mai rar timomul mediastinal a fost stabilit la vrsta de 61-70 ani -14,29% i pn la 20
ani - 8,16%.
Toi pacienii spitalizai n secie au fost supui explorrilor clinice i paraclinice cum ar
fi: analiza general i biochimic a sngelui, analiza general a urinei, coagulograma, radiografia
toracic n dou proiecii (fa i profil), tomografia cutiei toracice (TC), examenului histologic.
La 14 bolnavi cu sindromul miastenic s-a efectuat electromiografia(EMG) preoperatorie,
fibrobronhoscopia la 20 pacieni. La necesitate au fost efectuate ultrasonografia (USG) organelor
caviii abdominale, fibrogastroduodenoscopia (FEGDS).

Rezultate proprii i discuii
n diagnosticul i tratamentul bolnavilor cu timom mediastinal este necesar de a afla ct mai
multe date despre sediul tumorii, forma, dimensiunile, concreterea cu struturile i organele
adiacente, structura morfologic. Aceste date fiind aflate n urma examenului clinic i
paraclinic.
Acuzele au fost prezente la 42 (86%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal, iar la 7 pacieni
(14%) ele au lipsit. Semnele i simptomele clinice au fost prezentate n tab. 1.
Tabelul 1.
Semnele i simptomele clinice la bolnavii cu timom mediastinal

Semnele si simptomele clinice Numarul bolnavilor %
Slbiciune general 25 60,00
Dispnee expiratorie indiferent de efort 18 42,85
Tus uscat periodic 16 38,09
Dureri toracice 11 26,20
Slbiciune muscular 9 21,42
Dizartrie 8 19,04
Ptoza palpebral 7 16,67
Disfonie 6 14,28
Diplopie 5 11,90
Disfagie 5 11,90
Scdere ponderal 4 9,52
Palpitaii cardiace 2 4,76
Hemoptizie 2 4,76

166

Semnele si simptomele predominante la pacienii cu timom mediastinal au fost:
slbiciune general depistat la 25 pacieni (60%), dispnee indeferent de efort - 18
bolnavi(42,85%), tuse uscat periodic - 16 pacieni (38,09%) i dureri in torace semnalate n 11
cazuri(26,20%). La 14 (29%) din 49 bolnavi cu timom mediastinal manifestrile clinice au
decurs cu sindromul miastenic.
Diagnosticul paraclinic al timomului mediastinal ncepe cu examenul radiologic, fiind metoda
de baz n depistarea opacitilor n mediastin. Metodele imagistice utilizate n diagnosticul
tumorilor sunt: radiografia toracic de fa si profil, radioscopia polipoziional i TC a
toracelui.
Concluziile radiologice a bolnavilor cu timom mediastinal sunt prezentate n fig. 3.


Fig. 3 Concluziile radiologice a pacienilor cu timom mediastinal

n baza examenului radiologic au fost descrise urmtoarele concluzii:
Timom mediastinal 23 pacieni (46,93%);
Tumora mediastinal 9 pacieni (18,36%);
Chist mediastinal 6 pacieni (12,24%);
Timom malign mediastinal 6 pacieni (12,24%);
Cancer pulmonar periferic 3 pacieni (6,21%);
Lipom mediastinal 2 pacieni (4,08%);
Tomografia computerizat a toracelui a fost efectuat la 45 (91,8%) din 49 bolnavi cu timom
mediastinal. Rezultatele sunt prezentate n fig. 4.

167


Fig. 4 Concluziile TC al toracelui
n baza TC au fost descrise urmtoarele concluzii: timom mediastinal 24 pacieni
(53,33%), tumora mediastinal 11 bolnavi (24,44%), timom malign mediastinal 6 pacieni
(13,33%), cancer pulmonar periferic 2 bolnavi (4,44%), chist mediastinal 1 pacient (2,22%)
i lipom mediastinal descris la 1 bolnav (2,22%).
Determinarea cilor de acces chirurgical spre mediastin este de mare ajutor la efectuarea
interveniei chirurgicale. De regul calea de acces chirurgical este aleas n conformitate cu
dimensiunile, caracterul i localizarea tumorii. Cile de acces chirurgical efectuate n tratamentul
chirurgical al timomului mediastinal sunt reprezentate n tabelul 2.
Tabelul 2.
Cile de acces chirurgical utilizate n tratamentul chirurgical al timomului mediastinal

Calea de acces chirurgical Numrul bolnavilor %
Toracotomie antero-lateral pe stnga 13 26,53
Toracotomie antero-lateral pe dreapta 12 24,48
Toracotomie lateral pe dreapta 7 14,28
Sternotomie median incomplet 7 14,28
Toracotomie lateral pe stnga 6 12,24
Sternotomie median complet 4 8,16
Total 49 100

Cea mai frecvent cale de acces chirurgical utilizat n tratamentul chirurgical al
timomului mediastinal a fost toracotomia antero-lateral efectuat la 25 pacieni (51,02%)
urmat de toracotomie lateral -13 bolnavi (26,53%). Sternotomie median incomplet a fost
efectuat la 7 pacieni (14,28%), iar sternotomie median complet la 4 pacieni (8,16%).
Dezvoltarea vertiginoas a medicinii n diferite domenii, inclusiv i n domeniul
anesteziologiei, chirurgiei, terapiei intensive au fcut posibile efectuarea interveniilor
chirurgicale complicate ndreptate spre extirparea tumorilor mediastinale inclusiv i a
timoamelor. ns n unele cauzuri din motivul infiltrrii tumorii n organele adiacente cu
importan vital, a proceselor inflamatorii paratumorale, agresivitii morfologice nu pot fi
efectuate operatii radicale. n aceste cazuri se efectueaz operaii citoreductive cu nlaturarea
incomplet a tumorii ori intervenii cu prelevarea unui fragment din tumor pentru analiza
morfologic. Tipurile de intervenii chirurgicale utilizate la pacienii cu timom sunt prezentate n
fig. 5.
168


Fig. 5 Tipurile de intervenii chirurgicale

Din graficul de mai sus concluzionm c la 49 de bolnavi cu timom mediastinal, cele mai
multe intervenii chirurgicale au fost operaii radicale - la 38 pacieni (77,55%), urmate de
operaii diagnostice - la 10 pacieni (20,40 %) i citoreductive - la 1 pacient (2,04%). Din 38
pacieni(77,55%) cu operaii radicale la 15 bolnavi (39,47%) au fost efectuate timectomii
(pacienii cu miastenie) iar 23 pacieni (60,52%) au suportat exereza tumorii.
Intervenia chirurgical a fcut posibil confirmarea morfologic a diagnosticului clinic
definitiv. Structura histologic a timoamelor mediastinale este prezentat n tabelul 3.
Tabelul 3
Structura histologic a timoamelor mediastinale

Rezultatul histologic Numarul de pacieni %
Timom mediastinal 13 26,53
Timom fuziform 7 14,28
Timom limfoepitelial 6 12,24
Timom granulomatos 5 10,20
Timom epitelial 4 8,16
Timom corticomedular 4 8,16
Cancer timic 4 8,16
Timom malign nedifereniat 4 8,16
Timolipom 1 2,04
Timom limfoid 1 2,04
Total 49 100

Examenul materialului histologic prelevat n timpul interveniilor chirurgicale la pacienii
studiai a stabilit urmtoarele rezultate: timom benign la 36 pacieni (73,47%), timom malign la 9
bolnavi (18,36%), iar n 4 cazuri (8,16%) cancer timic.
Concluzii
1. Semnele i simptomele clinice predominante la pacienii cu timom mediastinal au fost din
cauza sindromului compresiv cum ar fi: dispnee expiratorie indiferent de efort, tusea uscat,
dureri n torace. n cazurile timomului mediasinal cu sindromul miastenic au predominat:
slbiciune muscular, dizartrie, ptoza palpebral, disfonie.
2. Metodele imagistice utilizate n diagnosticul timomului mediastinal ofer date importante
despre localizarea, forma, dimensiunile i rspndirea tumorii.
169

3. A fost evaluat spectrul interveniilor chirurgicale efectuate n timomul mediastinal, cum ar
fi: operaii radicale, diagnostice i citoreductive.
4. Verificarea morfologic a tumorii prin metoda chirurgical a permis stabilirea spectrului
timoamelor mediastinale i a diagnosticului clinic definitiv.

Biblografie
1. AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY 2012, p.185-190.
2. CAMERON, ROBERT, LOEHRER PATRICK, AND CHARLES THOMAS. "Neoplasms of
the Mediastinum." In Cancer: Principles & Practice of Oncology, edited by Vincent DeVita,
Hellman, Samuel, and Steven Rosenberg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001, pp. 1019-36.
3. FALKSON CB, BEZJAK A, DARLING G, et al. The management of thymoma: a
systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol. Jul 2009;4(7):911-9.
4. MEDSCAPE Pub Inc (Eds,), thymoma tumors MITCHELL, RICHARD SHEPPARD;
KUMAR, VINAY; ROBBINS, STANLEY L.; ABBAS, ABUL K.; FAUSTO, NELSON
(2007).
5. Robbins basic pathology. Saunders/Elsevier. ISBN 1-4160-2973-7.
6. .., .., .., .., -
.. . //. . - 2002. - .64.
7. .., .., .., .., ..,
..
//. . . - 2000. -4.,C. 36-39.



STRUCTURA MORFOLOGIC A TUMORII I MUCOASEI ADIACENTE
N CANCERUL GASTRIC TIP INTESTINAL
Lorena Mednicov, Ana Donscaia, Nicolae Ghidirim, Lilian Antoci, Victor Catrinici,
Vitalie Godoroja, Mircea Cernat, Nadejda Corobceanu

Institutul Oncologic Republica Moldova

Summary. The intestinal type of the stomach cancer: the morphopathological structure
and the surround tissue state
The intestinal type of the stomach cancer difers from the diffuze type in clinical
manifestations, morphopathological structure and diseases evolution.
The long period of the cancer developing in the intestinal type has been confirmed by the
modifications of the mucous layer in outtumour zones, while in the diffuze type the same
modifications has not been inregisered. The obtained data is of the great importance for the
pathogenetic mechanizmis understanding in this type of the stomach cancer developing.

Rezumat
Cancerul gastric tip intestinal difer fa de cel difuz prin particulariti clinice,
morfologice i de evoluie a bolii. Cancerul gastric tipintestinal se dezvolt ndelungat pe
fondalul mucoasei gastrice modificate, cancerul gastric tip difuz se dezvolt pe mucoasa
nemodificat. Datele obinute au o importan deosebit n patogeneza tipului intestinal de
cancer gastric.

170

Introducere
Importana clasificrii morfologice dup Lauren, const n faptul c aceste 2 e intestinal
de cancer gastric are structura de adenocarcinom, n majoritatea cazurilor se rspndete invaziv,
se caracterizeaz mai des ca proces exofit, cu diferite grade de difereniere. Tumoarea este strict
delimitat, n ea se observ mitoze. Morfogeneza acestui tip de cancer gastric este legat de
gastrita cronic atrofic cu metaplazie i displazie de gradul III. Mucoasa adiacent tumorii este
modificat aproximativ n 90% din cazuri, prezentnd procese gastrice cronice, metaplazie
intestinal sau displazie de diferite grade. Infiltraia limfocitar este destul de pronunat.
Mucoasa gastric normal este nlocuit cu structuri tubulare.

Scopul lucrrii
Analiza morfologic a tumorii i studierea fondului tumorii a piesei postoperatori la
pacienii cu cancer gastric tratai chirurgical.

Obiectivele studiului
Estimarea particularitilor structurii histologice ale tumorii i ale mucoasei gastrice
adiacente tumorii la bolnavii cu tipul intestinal de cancer gastric.
Material i metode
Studiul s-a bazat pe datele investigaiilor morfologice a 162 de pacieni cu cancer gastric
tip intestinal (lotul I) i 72 de pacieni (lotul doi) cu cancer gastric tip difuz studiai retrospectiv.
La aceti pacieni a fost studiat forma histologic a tumorii i fondul mucoasei adiacente
tumorii.

Rezultate i discuii
n cancerul gastric tip intestinal, mai frecvent au fost constatate urmtoarele forme:
adenocarcinomul slab difereniat n 62 (38,33,82%) de cazuri, adenocarcinomul fr
caracteristica diferenierii cu exactitate, care se datoreaz faptului c biopsia efectuat prin
FGDS a materialului prelevat insuficient nu a permis aprecierea gradului de difereniere la 36 de
bolnavi sau (22,23,27%) din cazuri; adenocarcinom moderat difereniat la 36 bolnavi
(22,23,27%) i adenocarcinomul bine difereniat n 28 cazuri (17,33,53%).
La pacienii cu cancer gastric tip difuz studiai retrospectiv, au fost constatate 2 forme
histologice: prima cu celule ,,n inel cu pecete,, la 39 (54,25,87%) de pacieni. Cea de a doua
form- cancer gastric tip nedifereniat n 33 (45,85,87%) de cazuri.
Studiind starea mucoasei adiacente tumorii am nregistrat urmtoarele date: la pacienii
cu cancer gastric tip intestinal, s-a nregistrat gastrit atrofic a mucoasei adiacente tumorii la 20
(12,32,58%) de pacieni, n 86 (53,13,92%) cazuri s-au apreciat focare de metaplazie
intestinal a esutului epiteliului glandular, epiteliul fiind prismatic cu multiple nuclee false i
nuclee hipercrome. n 11 (6,81,98%) cazuri a avut loc hiperplazia epiteliului cu atipie slab
(displazie), moderat n 9 (5,61,80%) cazuri i pe alocuri pronunat sau sever n 2
(1,20,87%) cazuri. La 34 (21,03,20%) de pacieni mucoasa gastric adiacent tumorii nu a fost
studiat din cauz lipsei piesei anatomice postoperatorii, deoarece unii pacieni n-au fost supui
tratamentului chirurgical, alii au suportat tratament paliativ chirurgical din cauza unui proces
tumoral avansat (stadiul IV). Afectarea omentului n-a fost nregistrat.
La pacienii cu cancer gastric de tip difuz, studiul mucoasei gastrice adiacente tumorii n-a
evideniat o schimbare att de pronunat, precum n cancerul gastric tip intestinal. La 46
(63,95,66%) de pacieni fondul peritumoral a lipsit i numai la 26 (36,15,66%) pacieni a fost
nregistrat metaplazie intestinal. Afectarea tumoral a omentului a fost nregistrat la 5
(6,93,00%) pacieni, 67 (93,13,00%) pacieni omentul a fost intact.

171

Concluzii
Tipul intestinal de cancer gastric prezint particulariti clinice, histopatologice i a
evolutive a bolii n comparaie cu cel difuz. Anamneza ndelungat a bolii ce se manifest prin
prezena maladiilor gastrice cronice este confirmat prin examen histopatologic a mucoasei
adiacente tumorii gastrice n piesa postoperatorie, unde s-a nregistrat metaplazie intestinal i
diferite grade de displazie.

Bibliografie
1. Ghidirim N. Cancerul gastric. In: Oncologie clinic. Chiinu, 1998, p. 169-194.
2. Mednicov L. Tipul intestinal de cancer gastric:particularitile clinico-patogenetice. In:
Buletinul Academiei de tiin a Moldovei, tiine medicale. 2007, vol. 4, nr. 13, p. 240-245.
3. Mednicov L. .a. Particularitile clinice, paraclinice i evolutive la diferite tipuri de cancer
gastric. In: Culegere de articole i teze,Congresul al XI-lea al Asociaiei Chirurgilor ,,Nicolae
Anestiadi din Republica Moldova. 2011. p. 126-129.
4. .. . .:
-f, 1998. 484 .
5. .. . :
. 2003, . 4, 3, . 127-130.
6. .., .., .. . :
. 1996, 2, . 13-16.
7. .., .., ..
. : . 1995, . 57, 3, . 35-40.
8. .. .
. : . . 1. . .-. . -. ., 1995, . 74-81.
9. .. . :
,
. : . .
. 2004, 1, . 114-125.
10. .. . : - ,
. : ... 2007, 3, . 13-
18.
11. .., ..
. , 1984.



ASPECTELE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE SI DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR
FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE
(reviu literar)
Oxana Odobescu
Catedra Hematologie i Oncologie USMF Nicolae Testemianu
IMSP Institutul Oncologic

Summary
Clinical-epidemiologic and diagnostic features of the breast phylloides tumors
Breast phylloides tumor specific to clinical characteristics and can be considered as a
differential diagnosis for the breast cancer. The preoperative diagnosis and the proper
management are crucial in phyllodes tumors because of their tendency to recur and their
malignant potential.
Rezumat
Tumorile filoide (TF) au caracteristici clinice specifice i pot fi precutate la diagnosticul
diferenial al cancerului glandei mamare. Un diagnostic preoperator i gestionarea adecvat este
172

crucial n tumorile filoide datorit tendinei frecvente de recidiv i potenialului benign al
acestora.
Tumorile filoide sau cistosarcomul filoid din greac "phyllodes" - nseamn "n form
de frunz" termen ce face trimitere la faptul c celulele tumorale cresc asemntor unei frunze.
Tumorile filoide - leziuni fibroepiteliale caracterizate printr-o celularitate mai dens a
componenei conjunctive. [1]
Conform clasificrii date de Organizaia Mondial a Sntii, cistosarcomul filoid se
mparte n trei grupe maligne, benigne i la limita malignitii (bordeline). Aceast distribuie
se efectueaz n baza urmtoarelor criterii gradul de atipie celular a stromei, activitate
mitotic mai mare de 10 pe 10 cmpuri (indicele mitotic 10/10), i creterea exagerat a stromei
(acestea fiind cele trei criterii principale), plus - necroza tumorii i aspectul marginii acesteia
(tab.1).
Tabelul 1
Criteriile de clasificare a TF conform OMS
Tip Celularitatea
stromal
Proliferare
stromal
Atipie Indicele
mitotic
Marginile
Benign 0 0 0 0 - 4 Bine delimitate, ce ,,mping,,
marginile tumorii
Malign 2 2 2 10 Marginile tumorii infiltrate.
Bordeline 1 1 1 5 - 9 Zone de invazie
microscopic la marginea
tumorii.
0-minim, 1- moderat, 2- marcat

Tumorile filoide sunt nregistrate n 0,3 1 % cazuri, la populaia de gen feminin. Datele
cu privire la cazurile de TF, relatate n literatura de specialitate din Federaia Rus descrie 1,05
3% cazuri, cu o vrst cuprins n intervalul 21 70 ani, dintre care 67% au fost benigne, iar
33% maligne. O traum fizic semnificativ s-a determinat n 70% cazuri n rndul tumorilor
maligne, dimensiunile tumorii au fost incluse n limitele 2-29 cm, iar la 78% din paciente tumora
a depit 8cm. [3, 4]
n Franta, conform unui studiu realizat n 2010, s-au inregistrat 0,4% cazuri la populaia
de gen feminin. n cadrul acestui studiu s-a observat urmtoarea distribuie benigne 58%, la
limita malignitii 15%, maligne 26%, o supravieuire de 5 ani a fost confirmat n 72% din
cazuri. [3]
Incidena acestei patologii n Germania este mai mic de 0,5%, cu o repartizare de 70%
pentru tumorile benigne, 5% bordeline, 25% maligne. Limfadenopatia axilar a fost prezent la
4% cazuri pentru tumorile benigne i 15% cazuri pentru tumorile maligne. [3]
Un studiu realizat din 2003-2011 n Seul Koreea, nregistreaz 0,8% al tumorilor filoide
n acest stat, ceea ce confirm tendina conform creia femeile din zona Asiei i Americii Latine
sunt mai predispuse la apariia TF dect cele din Europa, America de Nord i Africa. Vrsta
medie a acestor femei a fost 31.69.4. La 40% dintre acestea, tumora depea 3cm n diametru.
[7]
n Italia, datele prezentate ceea ce ine de distribuia TF este urmtoarea 37% benigne,
20% la limita malignitii, 43% maligne. [6]
Etiologia exact a tumorilor filoide precum i corelaia ei cu fibroadenomul rmn nc
neclare, sunt rare, se nregistreaz la femeile cu vrsta cuprins n intervalul 35 - 55 ani, cu
predominare maxim la vrsta 45 (5) ani. Sunt descrise cazuri de apariie i la femeile tinere,
chiar sub vrsta de 18 ani. Dimensiunile medii ale formaiunii 4 cm cu limite de la 5-8 mm
pn la 20 cm, n cazul dilatrii venoase, dau o uoar colorare n albastru pe suprafaa pielii. [2]
Limfadenopatia axilar palpabil poate fi identificat n 10-15% cazuri, totui doar la
maxim 1% s-au confimat ganglioni pozitivi.
173

Datele literaturii sugereaza faptul ca ntr-o anumit proporie fibroadenomul sufer, o
mutaie somatic ce poate conduce la o proliferare monoclonal, histologic diferit de elementul
policlonal, dar cu o tendin de a recidiva local i progresa. Aceste date sunt susinute de faptul
c inducerea stromal a tumorilor filoide poate aprea drept rezultat al factorilor de cretere
produi n epiteliul mamar. Trauma glandei mamare, lactaia, sarcina, secreia estrogenic,
ocazional au fost relatate drept factori de stimulare a creterii tumorale. Mecanismul de aciune i
influen acestor factori ramne totui neclar. Totui rolul Endotelinei-1, care are efect stimulator
de cretere asupra fibroblatilor mamari, rmne unul important, care las loc de discuii i
studii.[5]
Tumorile filoide iniiaz creterea n afara ducturilor i lobulilor glandei mamare, n
esutul conjunctiv - stroma, care ulterior cuprinde esutul adipos ce nconjoar ducturi lactifere,
lobulii, vasele sangvine i limfatice a glandei mamare. Majoritatea tumorii este dat de esut
conjunctiv n arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot aprea chisturi n arii de necroz i
degenerare, ulterior e posibil transformarea sarcomatoas. [2]
La examenul clinic i anamnestic al unei formaiuni de volum al glandei mamare care
brusc i rapid a crescut n dimensiuni i urmtoarele aspecte pot pleda pentru un diagnostic de
TF:
- Pielea glandei mamare ce acoper tumora poate avea o coloraie pal-albastru.
- Retracia mamelonului este extrem de rar.
- Dei este prezent fixarea la piele i pectoral, ulceraiile sunt foarte rare.
- Extrem de rar este depistat bilateral.
- O cretere rapid ce depeste 4 cm, iar n 20% cazuri 10 cm.
- Antecedente unice sau multiple de fibroadenom.
La examenul mamografic (fig. 1), o formaiune de form rotund sau lobulat, cu margini
bine definite i structur intern eterogen, la care septurile interne nu sunt consolidate, un halou
radiotransparent poate fi vzut n jurul leziunii la compresia esuturilor adiacente, pledeaz n
comun mai degrab pentru o tumor filoid dect pentru fibroadenom. [5]















Figura 1. Tumora filoid la examenul mamografic

Examenul ultrasonografic - o formaiune de form lobulat (n unele cazuri, rotund sau
oval), bine delimitat, cu margini netede, ecogen, ,,fisuri,, pline cu lichid nconjurate de o
mas predominant solid i lipsa microcalcinatelor este foarte sugestiv pentru o tumor filoid.
Examenul citologic adesea permite mai degrab o difereniere a formaiunilor benigne de
tumorile filoide maligne dect s dea o difereniere clar dintre tumorile filoide benigne de
fibroadenom. n stabilirea diagnosticului corect, prezena att a elementelor epiteliale ct
stromale n frotiul citologic susine diagnosticul. Celulele epiteliale pot, totui, s fie absente de
la probe luate n cazul leziunilor maligne. Prezena celulelor stromale de coeziune, celule
174

mezenchimale izolate, grupuri de celule hiperplastice, celule gigante, vase sangvine ce
traverseaz fragmente stromale, nuclee bipolare goale i lipsa de metaplazie apocrin sunt
extrem de sugestive de o tumoare filoid. [2, 5]
Cu toate acestea, valoarea examenului citologic n diagnosticul tumorii filoide rmne
controversat, cu o precizie general de aproximativ 63%. Biopsia poate servi drept o alternativ,
datorit informaiilor suplimentare din punct de vedere arhitectural ce pot fi furnizate histologic,
comparativ cu examenul citologic. S-a constatat faptul c sensibilitatea biopsiei e de 99% cu o
valoare predictiv negativ de 93% i valoare predictiv pozitiv 83%.
n examenul macroscopic tumora are suprafaa neregulat, boselat, lobulat cu chisturi
gelatinoase cu aspect mixoid. Microscopic se deceleaz aspectul bitisular: componena epitelial
dezvoltat din structurile tubulare ale canalelor galactofore i componena conjunctiv alctuit
din fibroblati dispui sub form de fascicule sau anarhic i substana colagen. La periferie se
gsete o pseudocapsul rezultat din comprimarea esutului glandular adiacent. [4]
Tumora filoid se clasific n patru tipuri histopatologice:
1. tipul I - fibroadenom vegetant intracanalicular cu predominana celulelor fixe.
2. tipul II - tumori cu elemente conjunctive fr atipii dispuse regulat i aspecte de necroz sau
mixoide.
3. tipul III - tumori cu elemente conjunctive dispuse anarhic, cu atipii celulare, dar fr mitoze-
tumora filoid cu potenial malign.
4. tipul IV - tumora malign-sarcom filoid cu predominana fibroblatilor i cu rare elemente
epiteliale.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni: angiosarcomul, cancerul de sn,
fibroadenomul juvenil, carcinomul inflamator, adenoza sclerozant, necroza grsoas, modificri
fibrochistice, abcesul snului, adenocarcinomul, mastita.

Bibliografie
1. A. Jorge Blanco, B. Vargas Serrano, R. Rodriguez Romero, et al., Phyllodes tumors of the
breast, European Radiology, vol. 9, pp. 356360, 1999.
2. Abdalla HM, Sakr MA - Predictive factors of local recurrence and survival following
primary surgical treatment of phyllodes tumors of the breast. The Department of Surgical
Oncology, NCI, Cairo University 2006 Jun;18(2):125-33
3. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, - Management of phyllodes breast
tumors. Breast J. 2011 Mar-Apr;17(2):129-37
4. I. K. Komenaka, M. El-Tamer, E. Pile-Spellman, and H. Hibshoosh, Core needle biopsy as
a diagnostic tool to differentiate phyllodes tumor from fibroadenoma,Archives of Surgery,
vol. 138, no. 9, pp. 987990, 2003.
5. L. Bernstein, D. Deapen, and R. K. Ross, The descriptive epidemiology of malignant
cystosarcoma phyllodes tumors of the breast, Cancer, vol. 71, no. 10, pp. 30203024, 1993.
6. S. Noguchi, K. Motomura, H. Inaji, S. Imaoka, and H. Koyama, Clonal analysis of
fibroadenoma and phyllodes tumor of the breast, Cancer Research, vol. 53, no. 17, pp.
40714074, 1993.
7. T. W. Jacobs, Y. Y. Chen, D. G. Guinee et al., Fibroepithelial lesions with cellular stroma
on breast core needle biopsy: are there predictors of outcome on surgical excision?
American Journal of Clinical Pathology, vol. 124, no. 3, pp. 342354, 2005.



175

POSIBILITATEA METODEI CITOLOGICE N INVESTIGAREA LICHIDELOR
CAVITARE (PLEURAL, PERITONEAL, PERICARDIAL)
Diana Osadcii, Tudor Rotaru, Nicolae Ghidirim, Valentin Martalog, Mariana Vrlan
Catedra Oncologie, USMF Nicolae Testemianu

Summary
The citologic metod posibilites in cavitary liquids investigation
(pleural, peritoneal, pericardial)
The primary purpose of citologic examination of fluids is to rule out metastatic or
primary cancer.
Pleural effuzion. In women, in order of frequency, the most likely primary malignant
tumor is mammary carcinoma, followed by ovarian cancer, lung cancer, cancer of
gastrointestinal tract and limfomas. In men the most likely primary is lung cancer, followed by
cancers of the gastrointestinal tract and limphomas.
Ascitic fluid. In women the most common tumor is ovarian carcinoma, followed by
mammar carcinoma and cancers of the gastrointestinal tract. In men, cancer of the
gastrointestinal tract, including pancreas, predominates.
Immunocytochmerstry is occasionaly helpful in the diferential diagnosis of cancer cells
versus mesothelial cells.

Rezumat
n cadrul investigrii lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a diferenia
afectarea primar de cea metastatic, sugernd posibilul punct de pornire a metastazei.
La constatarea diseminrii metastatice n lichidele cavitare fr cunoaterea focarului
primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform crora, pleureziile metastatice la
femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminrii carcinomului de gland mamar, urmat de
carcinomul ovarian i cel pulmonar. Pleureziile metastatice la brbai cel mai frecvent pot fi
manifestri secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-
intestinal. Ascita metastatic la femei cel mai frecvent este o manifestare secundar a
carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal i carcinomul de gland
mamar. La brbai, ascita metastatic reflect diseminarea carcinomului tractului gastro-
intestinal.
Citodiagnosticul urmeaz a fi completat i nuanat prin metoda imunocitochimic pentru
verificarea apartenenei histologice a celulelor tumorale.

Actualitate. Dei diagnosticul citologic al exudatelor a fost iniiat aproape un secol,
metoda rmne nc dificil, posibilitile de eroare fiind mai mari dect n alte domenii ale
citologiei. Cauza principal rezidu n greutatea de a delimita elementele mezoteliale normale,
degenerate sau atipizate secundar de celulele maligne [16].
Suprafaa cavitilor seroase - pleural, peritoneal, pericardiac - este acoperit de o
membran subire alctuit dintr-un singur strat celular, denumit mezoteliu, fapt care arat
originea celulelor din mezodermul embrionar. n spaiul virtual, ntre ptura parietal i cea
visceral a seroaselor se gsete, n mod normal, o cantitate infirm de lichid, care le umecteaz,
facilitnd alunecarea ditre ele [12,13,14].
Din cauza cantitii extrem de reduse, lichidele cavitare nu pot fi extrase i respectiv
studiate. Din aceste motive, n lipsa patologiei, metoda citologic de investigaie a lichidului
pleural, pericardiac sau peritoneal, nu este recomandat. Lichidele cavitare se examineaz
citologic numai n cazuri patologice, cnd ele se acumuleaz n cantiti mari [4,5,6,7,8,9].
Celula specific a revrsatelor este celula mezotelial. La aceasta, n frotiu, se pot deosebi
trei trepte de maturitate: elemente tinere (precursoare), elemente mature i forme mbtrnite.
Elementele mezoteliale tinere i mature, domin n exudatele recente de iritaie intens
176

(inflamatorii, alergice, neoplastice). Celulele mezoteliale mbtrnite apar n exudatele evoluate
n timp (cardiace, cirotice, neoplazice).
Revrsatele din cadrul carcinoamelor nu sunt o consecin obligatorie a diseminrii
seroaselor. Ele pot avea i origine inflamatorie, pot aprea consecutiv iritaiei seroasei sau
interveniei unor factori bacterieni. De asemenea, pot fi consecin a obstruciei capilarelor sau
limfaticelor prin emboli tumorali. Din aceste motive, un procent variabil din revrsatele aprute
n cursul carcinoamelor nu conin celule maligne, chiar la examen repetat.

Scopul. Studierea posibilitilor metodei citologice n investigarea lichidelor cavitare i
estimarea caracteristicelor morfologice, ce difereniaz celulele mezoteliale de cele metastazate
din neoformaiuni.

Material i metode. Datele expuse au fost luate n consideraie n cadrul examenului
citologic diagnostic al lichidelor cavitare, obinute n anul 2012 de la 107 pacieni cu
diagnosticul prezumtiv de carcinom metastatic.
Tabelul 1
Repartizarea pacienilor cu diagnosticul de carcinom metastatic
conform focarului primar

Focarul primar
Lichid pleural Lichid ascitic Lichid pericardiac
femei brbai femei brbai femei brbai
Carcinom de gland
mamar
23 - 2 - 3 -
Carcinom de ovar 8 - 19 - - -
Carcinom de pulmn 4 28 - - - 2
Carcinom al tractului
gsastro-intestinal
2 4 3 7 - -
Limfom non-
Hodgkin
1 - - 1 - -
TOTAL 38 32 24 8 3 2

Ulterior, n toate cazurile, focarul primar al neoformaiunilor a fost confirmat prin
investigarea clinico-instrumental a pacienilor.
Lichidul a fost colectat prin puncia cavitilor seroase, mai rar prin absorbia lichidului
din cavitile deschise cu scop de intervenie chirurgical (laparotomie, toracotomie).
Cu scop de prevenire a coagulrii, pereii vasului, n care se colecteaz exudatul, se
prelucreaz cu soluie de 5% de citrat de natriu. Dac lichidul colectat nu poate fi transmis de
urgen n laborator, n lichid se adaug citrat de natriu de 5%, reieind din calculele: 2-5 ml /
100 ml de lichid.
n laborator exudatul a fost centrifugat 5-10 minute la 1500-3000 rotaii/minut. Dac
lichidul are aspect mucinos sau gelatinos, acesta nu se supune centrifugrii: se aplic pe lame cu
ajutorul unui ac. n caz de coagulare a lichidului se pregtete frotiul din sedimentul depus. Dac
sedimentul are cteva straturi, este binevenit de pregtit frotiuri din fiecare strat separat.
Din lichidul obinut, dup centrifugare, au fost pregtite frotiuri citologice, fixate
conform metodei May-Grnwald i colorate dup Romanovski-Giemsa.

Rezultate obinute i discuii. Lichidele cavitare pot fi transudate (lichide cu caracter
neinflamator) i exudate (lichide cu caracter inflamator). n transudate se conine 5-25 g/l
proteine, n exudate 30-50 g/l proteine. n transudate elementele celulare se depisteaz n
cantiti minimale, iar n exudate acestea pot ocupa tot cmpul de vedere. Aceste celule pot fi
prezentate de celule limfoide, histiocite (macrofagi) i mastocite. Un component obligator sunt
177

celulele mezoteliale, proliferaia crora prin prezena semnelor de atipie poate duce n eroare n
privina unui proces malign.
Reactivitatea sporit a tunicilor seroase, cu regenerarea permanent a mezoteliului,
cauzeaz o componen celular divers n lichidul cavitar. Aceast diversitate celular se
manifest cantitativ, precum i prin coraportul celulelor n proliferaie i distrofie.
n lichidul de tip transudat celulele mezoteliale se aranjeaz sub aspect de straturi masive
i izolat, au form oval, poligonal sau alungit, uneori cubic i prismatic. Nucleele ovale sau
rotunde, frecvent ocup centrul celulei, avnd o granulaie omogen fin a cromatinei. Unele
celule au nuclee relativ mici n raport cu zona larg de citoplasm, n alte cazuri nucleele sunt
mrite n dimensiuni i colorate intens. Citoplasma celulelor se coloreaz de la intens albastru
pn la pal-albastru, aproape incolor. Bazofilia intens a citoplasmei coreleaz cu mrirea
nucleelor i hipercromazia acestora. Aceste semne de proliferare a epiteliului se refer la toate
celulele unui strat, n limitele cruia polimorfismul celular i nuclear lipsete.
n lichidul de tip exudat predomin celule de dimensiuni mari, cu bazofilia citoplasmei
accentuat i hipercromie a nucleelor. Se ntlnesc celule polinucleate. n nucleu frecvent sunt
ntlnii nucleoli. La debutul procesului inflamator celulele mezoteliale se dispun dens formnd
structuri asemntoare unui simplast. Se ntlnesc de asemenea aranjamente celulare
pseudoglandulare i celule solitare. n lumenul unor complexe glandulare, persist substan
omogen, care imit secreia glandular. Pot fi ntlnite celule gigante.
Modifirile distrofice ale celulelor mezoteliale sunt identice n diverse procese
patologice. Mezoteliocitele, de regul, au form rotund i dimensiuni medii. Nucleele lor sunt n
stare de picnoz, de liz sau cu cromatina dispersat, dispuse att n centrul celulei, ct i
excentric. Citoplasma celulei este vacuolizat, are aspectul spumos, uneori conine incluziuni.
Celulele pot avea, de asemenea, form poligonal sau alungit i dimensiuni majorate. Aceste
celule sunt hipocrome, cu semne de liz a nucleului, fr granie certe de delimitare.
Afectarea metastatic a cavitilor seroase. Exudatele cavitilor seroase, n caz de
metastazare a neoformaiunilor, servesc drept mediu pentru existena celulelor tumorale, spre
deosebire de esuturi, unde se dezvolt tumora primar sau metastatic. Datele experimentale
demonstreaz c n exudate, ca i n cazul mediilor de cultur, celulele tumorale cresc, se
multiplic i capt trsturi noi, adaptndu-se la existena n stare suspendat.
Citodiagnosticul lichidelor cavitare este una din puinele metode capabile s
rspund la ntrebrile primordiale care stau n faa clinicianului: proces benign sau malign?
tumor primar sau secundar? i punctul de pornire a metastazei tumorale n caz de constatare a
acesteea?
Lichidul pleural. Datele studiului prezent sunt n concordan cu datele din literatura
mondial de specialitate [1,2,3,10,11] i remarc faptul, c pleureziile metastatice la femei cel
mai frecvent sunt rezultatul diseminrii carcinomului de gland mamar, urmat de carcinomul
ovarian i cel pulmonar. Pleureziile metastatice la brbai cel mai frecvent pot fi manifestri
secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal.
Lichidul ascitic. Ascita metastatic la femei cel mai frecvent este o manifestare
secundar a carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal i carcinomului
de gland mamar. La brbai ascita metastatic reflect diseminarea carcinomului tractului
gastro-intestinal, inclusiv al pancreasului.
n diagnosticul neoformaiunilor maligne la examinarea exudatelor se cunosc anumite
dificulti, n comparaie cu alte tipuri de examen citologic, din motivul persistrii n exudate a
multiplelor elemente celulare, a esutului conjunctiv i mezotelial, proliferarea reactiv a crora
cauzeaz asemnarea acestora cu elementele tumorale. Capacitatea celulelor tumorale de a-i
modifica forma i dimensiunile n mediul lichid complic interpretarea corect a acestora. n
procesul metastazrii, esutul tumoral, pstrndu-i particularitile morfologice de baz, suport
schimbri, uneori semnificative.
Metastaze ale carcinomului de gland mamar. Citologic celulele tumorale se aranjeaz
n complexe solide i izolat. Forma celulelor este oval sau elipsoid, ce amintete contururile
178

acinusului sau a ductului terminal de gland mamar. n astfel de complexe are loc suprapunera
nucleelor cu contur iregulat i cromatin macrogranulat, uneori avnd aspect de epiteliu
pluristratificat. Este caracteristic prezena vacuolelor lipidice n citoplasma celulelor.
Metastaze ale carcinomului de ovar. Citogramele se caracterizeaz prin prezena
celulelor cu semne de atipie i polimorfism. Celulele tumorale se plaseaz izolat, n aglomerri,
n structuri papilare sau glandulare. Celulele au diverse forme i dimensiuni, uneori gigante i
polinucleate. n majoritatea celulelor nucleele sunt deplasate spre periferie, pstrndu-se
diferenierea glandular a celulelor tumorale. E caracteristic amplasarea celulelor n structuri
glandulare i papilare. Ca semn patognomonic este considerat depistarea calcosferitelor
(corpusculi psamomatoi).
Matastaze ale carcinomului de plmn. n dependen de structura histologic poate fi
pavimentos, glandular i nedifereniat. n caz de carcinom pavimentos cu semne de cheratinizare
celulele au structur iregulat, sunt ovale, poligonale sau alungite. Nucleele nu au contur regulat,
cromatina grosolan, uneori pot fi picnotice. Citoplasma mai frecvent este pal-albastr, sunt
ntlnite de asemenea i scuame pavimentoase care n unele cazuri pot domina. n caz de
carcinom pavimentos fr semne de cheratinizare celulele sunt mai frecvent unimorfe, cu un
cordon lung de citoplasm i nuclee mari. n cadrul carcinomului nedifereniat celulele au
dimensiuni apropiate de cele limfoide, forma rotund, situate izolat n aglomerri uni- sau
multistratificate, plasturi i complexe de structur neregulat. Citoplasma puin pronunat. n
complexe nucleele formeaz suprafee faetate. Cromatina microgranular, mai des de structur
neclar. n carcinomul glandular sunt caracteristice structurile glandulare din celule cilindrice,
prismatice, cubice.
Metastaze de carcinom al tractului gastro-intestinal. Celulele se amplaseaz n
complexe de structur necaracteristic, uneori izolat. Este caracteristic amplasarea excentric a
nucleului cu contur neregulat i cromatina microgranular, nucleolii sunt hipertrofiai.
Citoplasma conine foarte multe vacuole. Este caracteristic coloraia intens a nucleelor pe un
fond de citoplasm spumoas, deschis aceste schimbri reflect caracteristicile funciei
secretorii. Unele dintre celule au aspectul caracteristic de inel cu pecete. Astfel de celule pot fi
confundate cu elementele mezoteliale cu semne de distrofie sau cu macrofagi.
Carecteristic pentru limfomul non-Hodgkin este monomorfismul celulelor de form
rotund, aranjate izolat, uneori n aglomerri celulare amplasate ntr-un plan, cu limite certe.
Cromatina nuclear n limfomul non-Hodjkin limfoblastic este fin, microgranular, n timp ce
n limfomul prolimfocitar cromatina e mai puin gronjos comparativ cu cromatina limfocitelor.
n limfomul de tip limfoblastic sunt prezeni nucleolii, frecvent unici. Un semn patognomonic
servete prezena n frotiuri a leptoanelor microfragmentelor de citoplasm a celulelor
limfoide.

Concluzii. n cadrul investigrii lichidelor cavitare diagnosticul citologic permite de a
diferenia afectarea primar de cea metastatic, sugernd posibilul punct de pornire a metastazei.
La constatarea diseminrii metastatice n lichidele cavitare fr cunoaterea focarului
primar, pentru clinician pot fi utile rezultatele studiului conform crora, pleureziile metastatice la
femei cel mai frecvent sunt rezultat al diseminrii carcinomului de gland mamar, urmat de
carcinomul ovarian i cel pulmonar. Pleureziile metastatice la brbai cel mai frecvent pot fi
manifestri secundare ale carcinomulul pulmonar, urmat de carcinomul tractului gastro-
intestinal. Ascita metastatic la femei cel mai frecvent este o manifestare secundar a
carcinomului ovarian, urmat de carcinomul tractului gastro-intestinal i carcinomul de gland
mamar. La brbai, ascita metastatic reflect diseminarea carcinomului tractului gastro-
intestinal.
Citodiagnosticul urmeaz a fi completat i nuanat prin metoda imunocitochimic pentru
verificarea apartenenei histologice a celulelor tumorale.

179

Bibliografie
1. Alemn C, Sanchez L, Alegre J, Ruiz E, Vzquez A, Soriano T, Sarrapio J, Teixidor J,
Andreu J, Felip E, et al. Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions:
the value of diagnostic procedures QJM. 2007 Jun; 100(6):351-9.
2. Bielsa S, Panads MJ, Egido R, Rue M, Salud A, Matas-Guiu X, Rodrguez-Panadero
F, Porcel JM. Accuracy of pleural fluid cytology in malignant effusions. An Med
Interna. 2008 Apr;25(4):173-7
3. Chih Hsu M.D. Cytologic detection of malignancy in pleural effusion: A review of 5,255
samples from 3,811 patients. Diagnostic Cytopathology, vol.I (3), 2006
4. Chu, A. Y. , L. A. Litzky , T. L. Pasha , G. Acs , and P. J. Zhang . Utility of D2-40, a novel
mesothelial marker, in the diagnosis of malignant mesothelioma. Mod Pathol 2005.
18:105110.
5. Davidson B. Ovarian carcinoma and serous effusions. J. Oncology. 20 (1): 65-7, 2001
6. Di Paolo N., Garosi G., Traversari L. Mesothelial biocompatibility of peritoneal dialysis
solutions. Peritoneal Dialysis International. 13 Suppl. 2:S 109-12, 1993
7. Dobbie J.W. Peritoneal ultrastructure and changes with continuous ambulatory peritoneal
dialysis. 13 Suppl. 2:S 585-7, 1993
8. Fujiwara K. et all. Relationship between peritoneal washing cytology through implantable
port system and second-look laparotomy in ovarian cancer patients with unmesurable
residual diseases. Gynecol. Oncol. 40 (2) : 231-5, 1998.
9. Mulvany N. Cytohistologic correlation in malignant peritoneal washing. Acta Cytologica 40
(6) : 1231-9, Nov-Dec 1996
10. Nguyen GK. Cytopathology of pleural mesotheliomas. Am J Clin Pathol. 2000 Nov; 114
Suppl:S68-81.
11. Ong KC, Indumathi V, Poh WT, Ong YY. The diagnostic yield of pleural fluid cytology in
malignant pleural effusions. Singapore Med J. 2000 Jan; 41(1):19-23.
12. Pinelli V, Laroumagne S, Sakr L, Marchetti GP, Tassi GF, Astoul P. Pleural fluid
cytological yield and visceral pleural invasion in patients with epithelioid malignant pleural
mesothelioma J Thorac Oncol. 2012 Mar; 7(3):595-8.
13. Shu J, Sun G, Liu H, Liu J. Clinical utility of vascular endothelial growth factor in
diagnosing malignant pleural effusions. Acta Oncol. 2007; 46(7):1004-11.
14. Virganeyce Lyons-Boudreaux, Dina R. Mody, Jim Zhai, and Donna Coffey. Cytologic
Malignancy Versus Benignancy: How Useful Are the Newer Markers in Body Fluid
Cytology?. Archives of Pathology & Laboratory Medicine: January 2008, Vol. 132, No. 1,
pp. 23-28.
15. . . (
, ).
. , 1989.
16. . .
.
.
, 1983.