Paper

PENATALAKSANAAN KASUS NYERI

Oleh :
Andik Sunaryanto
NIM.04020054
!ALAM RAN"KA MEN"IKUTI KEPANITERAAN KLINIK MA!YA
#A"IAN ANESTESI$L$"I !AN REANIMASI
%K UNU!&RS SAN"LA'
200(
1
#A#
PEN!A'ULUAN
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman hidup sehari-hari. Nyeri mempunyai sifat yang
unik, karena di satu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan, tetapi disisi lain
nyeri juga menunjukkan suatu manfaat. Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori
tetapi juga merupakan suatu pengalaman. Menurut The International Association for the
Study of Pain (I!"#, nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi
rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan tersebut.
$,%
&erdasarkan definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif
(aspek fisiologi sensorik nyeri# dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis#.
$
Nyeri akut merupakan sensibel nyeri yang mempunyai manfaat. dapun yang menjadi
manfaatnya antara lain: manfaat berupa mekanisme proteksi, mekanisme defensif, dan
membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit. 'i lain pihak, nyeri tetaplah merupakan
derita belaka bagi siapapun, dan semestinya ditanggulangi oleh karena menimbulkan
perubahan biokimia, metabolisme dan fungsi sistem organ.
(
&ila tidak teratasi dengan baik
nyeri dapat mempengaruhi aspek psikologis dan aspek fisik dari penderita. spek
psikologis meliputi ke)emasan, takut, perubahan kepribadian dan perilaku,gangguan tidur
dan gangguan kehidupan sosial. !edangkan dari aspek fisik, nyeri mempengaruhi
peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.
*
Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik# atau yang
tidak berbahaya (nonnoksius, epikritik# misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan
ringan.
$
Nyeri dapat dirasakan+terjadi se)ara akut, dapat pula dirasakan se)ara kronik oleh
penderita. Nyeri akut akan disertai heperaktifitas saraf otonum dan umumnya mereda dan
hilang sesuai dengan laju proses penyembuhan. "emahaman tentang patofisiologi
terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita
oleh penderita. &ila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak dilaksanakan dengan
baik, nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik.
(
Nyeri sampai saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran. Nyeri bukan hanya
berkaitan dengan kerusakan struktural dari sistem saraf dan jaringan saja, tetapi juga
menyangkut kelainan transmiter yang berfungsi dalam proses penghantaran impuls saraf.
'i lain pihak, nyeri juga sangat mempengaruhi morbiditas, mortilitas, dan mutu kehidupan.
(
#A# 2
NYERI AKUT
2. !e)ini*i Nyeri
The International Association for the Study of Pain (I!"# mendefinisikan nyeri sebagai
berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat adanya kerusakan atau an)aman kerusakan jaringan.
1,%
&erdasarkan definisi tersebut
nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi sensorik nyeri#
dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis#.
1
!edangkan nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma, proses suatu
penyakit atau akibat fungsi otot atau ,iseral yang terganggu. Nyeri tipe ini berkaitan
dengan stress neuroendokrin yang sebanding dengan intensitasnya. Nyeri akut akan
disertai hiperaktifitas saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju
proses penyembuhan.
1,-
2.2 K+a*i)ika*i Nyeri
&erdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi:
a. Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa.
Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, jatam dan terlokalisasi
b. Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada
otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat
). Nyeri ,iseral
Nyeri karena perangsangan organ ,iseral atau membran yang menutupinya (pleura
parietalis, perikardium, peritoneum#. Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri ,iseral
terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih ,iseral dan nyeri alih parietal.
.lasifikasi yang dikembangkan oleh I!" didasarkan pada lima aksis yaitu:
(
ksis I : regio atau lokasi anatomi nyeri
ksis II : sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan timbulnya nyeri
ksis III : karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal, reguler, kontinyu#
ksis I/ : a0itan terjadinya nyeri
ksis / : etiologi nyeri
$
&erdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:
1
a. Nyeri nosiseptif
.arena kerusakan jaringan baik somatik maupun ,iseral. !timulasi nosiseptor baik
se)ara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator
inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.
b. Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem
saraf perifer. 2al ini disebabkan oleh )edera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi
sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. !ensasi yang
dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya
rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan. Nyeri neurogenik dapat
menyebakan terjadinya allodynia. 2al ini mungkin terjadi se)ara mekanik atau
peningkatan sensiti,itas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan
sympathetically maintained pain (!M"#. !M" merupakan komponen pada nyeri
kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian
analgetik kon,ensional.
). Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan ji0a misalnya )emas dan depresi.
Nyeri akan hilang apabila keadaan keji0aan pasien tenang.
&erdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
(
a. Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai dengan
adanya akti,itas saraf otonom seperti : takikardi, hipertensi, hiperhidrosis, pu)at
dan midriasis dan perubahan 0ajah : menyeringai atau menangis &entuk nyeri akut
dapat berupa:
1. Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa
(. Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan ikat
$. Nyeri ,iseral : nyeri akibat disfungsi organ ,iseral
b. Nyeri kronik
Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda( akti,itas otonom ke)uali
serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah
%
penyembuhan luka (penyakit+operasi# atau a0alnya berupa nyeri akut lalu menetap
sampai melebihi $ bulan. Nyeri ini disebabkan oleh :
1. kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf
(. non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll
&erdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Nyeri onkologik
b. Nyeri non onkologik
&erdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi:
a. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat berakti,itas sehari hari dan
menjelang tidur.
b. Nyeri sedang nyeri terus menerus, akti,itas terganggu yang hanya hilan gbila
penderita tidur.
). Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur
dan dering terjaga akibat nyeri.
2., %i*io+o-i dan Anato.i Nyeri.
!alah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi tentang
an)aman kerusakan tubuh. !araf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan
nociception. Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus
pada jaringan (nociseptors# kepada struktur sentral pada otak. !istem nyeri mempunyai
beberapa komponen (gambar (.1#:
3
a. 4eseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer, mendeteksi
dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.(orde 1#
b. !araf aferen primer (saraf -delta dan 5# mentransmisikan stimulus noxious ke
5N!.
). .ornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara
serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara
lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.

d. 6raktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan
,entralis# menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus.
(orde (#
-
e. 6raktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay
sensibilitas ke korteks )erebralis pada girus post sentralis. (orde $#
"a./ar 2.. 7intasan sensibitlitas
18
f. .eterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif
nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris
(termasuk 0ithdra0l respon#.
g. !istem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada le,el
medulla spinalis.
2.4 Pato)i*io+o-i Nyeri
&ila terjadi kerusakan jaringan+an)aman kerusakan jaringan tubuh, seperti pembedahan
akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan 9at-9at kimia
bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. akan terjadi
pelepasan beberapa jenis mediator seperti 9at-9at algesik, sitokin serta produk-produk
seluler yang lain, seperti metabolit ei)osinoid, radikal bebas dan lain-lain. Mediator-
mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.
(,$
3
Ta/e+ 2. :at-9at yang timbul akibat nyeri
$
:at !umber
Menimbulkan
nyeri
;fek pada aferen
primer
.alium
!eroronin
&radikinin
2istramin
"rostaglandin
7ekotrien
!ubstansi "
!el-sel rusak
6rombosis
.ininogen plasma
!el-sel mast
sam arakidonat dan sel rusak
sam arakidonat dan sel rusak
feren primer
<<
<<
<<<
<
=
=
=
Mengaktifkan
Mengaktifkan
Mengaktifkan
Mengaktifkan
!ensitisasi
!ensitisasi
!ensitisasi
"a./ar 2.2 >isiologi nyeri
3
4angkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai
dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. da % proses yang mengikuti suatu
proses nosisepsi yaitu:
(,$
. Tranduk*i
dalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli# menjadi aktifitas listrik pada ujung-
ujung saraf sensoris. :at-9at algesik seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien,
substans ", potassium, histamin, asam laktat, dan lain-lain akan mengaktifkan atau
mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri. 4eseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung
1
bebas serat-serat afferent delta dan 5. 4eseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan
kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain. !erat saraf afferent
delta dan 5 adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik
nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara 9at algesik dengan
reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
2. Tran*.i*i
dalah proses perambatan impuls nyeri melalui -delta dan 5 serabut yang menyusul
proses tranduksi. Oleh serat afferent -delta dan 5 impuls nyeri diteruskan ke sentral,
yaitu ke medulla spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. !erat aferent -delta dan 5
yang berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan ukuran diameter. !erat -
delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat 5. !erat -delta
menghantarkan impuls lebih )epat (1(-$8 m+dtk# dibandingkan dengan serat 5 (8.---
m+dtk#. !el-sel neuron di medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi
nyeri ini disebut sel-sel neuron nosisepsi. "ada nyeri akut, sebagian dari impuls nyeri tadi
oleh serat aferent -delta dan 5 diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di
kornua antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua anterior
medulla spinalis. ktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan menimbulkan
peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek yang dapat
ditimbulkannya. !edangkan aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan
menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah )edera dengan segala akibatnya.
,. Modu+a*i
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin, N, -26# dengan input
nyeri yang masuk ke kornu posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat -delta
dan 5 ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla spinalis tidak semuanya
diteruskan ke sentral le0at traktus spinotalamikus. 'idaerah ini akan terjadi interaksi
antara impuls yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen maupun
sistem inhibisi eksogen. 6ergantung mana yang lebih dominan. &ila impuls yang masuk
lebih dominan, maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. !edangkan bila efek sistem
inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan sensibel nyeri.
4. Per*ep*i
Impuls yang diteruskan ke korte? sensorik akan mengalami proses yang sangat kompleks,
termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri.
@
"a./ar 2.,. "roses perjalanan nyeri
18
da ( saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf yang
bermielin (konduksi )epat# dan serabut saraf 5 yang tidak bermielin (konduksi lambat#.
!erat delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat 5. !erat delta
menghantarkan impuls lebih )epat (1(-$8 m+dtk# dibandingkan dengan serat 5 (8.---
m+dtk#. Aalaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki
perbedaan, baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu
posterior. 4eseptor (nosiseptor# serabut hanya peka terhadap stimulus mekanik dan
termal, sedangkan serabut 5 peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik,
termal dan kimia0i. Oleh karena itu reseptor serabut 5 disebut juga sebagai polymodal
nociceptors. 'emikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut di presinaps
adalah asam glutamat, sedangkan serabut 5 selain melepaskan asam glutamat juga
substansi " (neurokinin# yang merupakan polipeptida.
Sen*iti*a*i Peri)er. .erusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan menyebabkan
terlepasnya 9at-9at dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari
sel mast, makrofag dan limfosit. 7ebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang
melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya ,asodilatasi serta peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstra,asasi protein plasma.
1,$,-,3
*
TRANSDUCTION
TRANSMISSION
MODULATION
PERCEPTION
"a./ar 2.4. !kema !ensitasi perifer
11
Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator inflamasi seperti ion
kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi ", histamin dan produk-produk
siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan
prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor
tersebut di atas. kibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak
menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri. "eristi0a ini disebut sebagai sensitisasi perifer
yang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal+suhu pada daerah
jaringan yang rusak. 'engan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan
neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Bika kita ingin
menekan fenomena sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator
kimia tersebut. Cpaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi
non-steroid (IN!# yang merupakan anti en9im siklooksigenase.
Sen*iti*a*i Sentra+. !uatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat
pembedahan+inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis.
kti,itas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut.
Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu
stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan
akhir dari serabut aferen pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari
18
Tissue
Damage
Inflammation
Sympathetic
Terminals
Sensitizing SOUP
Soup
Hydrogen ion Histamine Purines Leucotrine
orepinephrine Potassium ion !yto"ines er#e $ro%th &actor
'rady"inin Prostaglandins ()HT europeptides
High Treshold Nociceptor
Transduction Sensitiit!
Lo0 Tre*1o+d 2No3i3eptor4
Pri"ar!
H!peralgesia
nuron pertama. Second-order neuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat
memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. Nosiseptif second-order neuron di
kornu dorsalis terdiri atas dua jenis, yakni pertama, nociceptive-specific neuron (N!# yang
se)ara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut D dan serabut 5. Neuron kedua
disebut wide-dynamic rane neuron (A'4# yang responsif terhadap baik stimulus noksius
maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta
meningkatnya reseptive field, sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak
menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri.
1,$,-,3
"erubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu
dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan+inflamasi. "erubahan ini disebut sebagai
sensitisasi sentral atau 0ind up. !"ind-up# ini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut
menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. Ini
menunjukkan bah0a susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai !hard wired# yang
kaku tetapi seperti plastik , artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan
jaringan atau inflamasi.
"enemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. 'e0asa ini
telah diketahui bah0a suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut 5 dari
serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu
dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. 2al ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang
sulit disembuhkan.
"erubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan
sensitisasi sentral adalah: pertama, terjadi perluasan reseptor field si$e sehingga neuron
spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus
nosiseptif. .edua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang
lebih dari potensial ambang. 'an yang terakhir, terjadi pengurangan ambang batas
sehingga stimulus yang se)ara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikan
informasi nosiseptif. "erubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti
nyeri pas)abedah dan perkembangan terjadinya nyeri kronik. "erubahan ini bermanifestasi
sebagai hyperalesia% allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
!uatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu
dorsalis. 6elah dibuktikan bah0a setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal
aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Ini
berarti bah0a serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu
11
dorsalis yang superfisial telah berfungsi sebagai relay pada transmisi nyeri.Bika se)ara
fungsional dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan
informasi non-noxious dengan neuron-neuron yang se)ara normal menerima input
nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensiti,itas terhadap sentuhan
ringan sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf.

"a./ar 2.5. !kema sensitasi sentral
11
6elah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri. 4eseptor-
reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen primer. &eberapa dari
reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk men)ari alternatif pengobatan baru.
4eseptor N-methyl-'-spartat (NM'# banyak mendapat perhatian khusus. 'iketahui
bah0a reseptor non NM' dapat memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris,
namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NM' pada perubahan
patofisiologis seperti pada mekanisme !wind-up# dan perubahan-perubahan lain termasuk
proses fasilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. 'engan
demikian antargonis NM' tentunya dapat menekan respon ini. .etamin, penyekat
reseptor NM', dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan sebelum
operasi. 'ekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif lain karena
penelitian menunjukkan bah0a dekrtrometorfan juga merupakan penyekat reseptor
NM'.
1(
'e0asa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam proses
biologik. !ejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. "roduksi
NO terjadi se)ara sekunder dari akti,asi reseptor NM' dan influks 5a. 5a intraseluler
akan bergabung dengan )almodulin menjadi 5a-)almodulin yang selanjutnya akan
mengakti,asi en9im NO! (Nitric &xide Synthase) yang dapat mengubah arginin
menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric &xide) dengan bantuan N'"2 sebagai co-factor.
'alam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel.
Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak
sel saraf itu sendiri. "erubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring dengan akti,asi
reseptor NM' yang berkelanjutan. 'engan demikian, obat-obat yang dapat menghambat
produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pen)egahan dan
penanganan nyeri.
%eno.ena wind-up merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana
memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. 'engan menekan respon nyeri akut sedini
mungkin, analgesia pre-emptif dapat men)egah atau setidaknya mengurangi kemungkinan
terjadinya !wind-up#. Idealnya, pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan.
&erbagai upaya telah di)oba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari
hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri.
"er)obaan difokuskan pada dua pendekatan. "ertama, penelitian tentang bahan-bahan yang
pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan reseptor NM'.
.edua, perhatian ditujukan pada usaha men)oba mengurangi fenomena sensitisasi sentral.
.onsep analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi
sebuah usaha dalam men)egah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada
proses nyeri.
'ari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bah0a karakteristik nyeri trauma
adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu prinsip dasar
pengelolaan nyeri adalah men)egah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer
dengan pemberian obat-obat N!I' (5OE, atau 5OE
(
#, sedangkan untuk menekan atau
men)egah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau
anestetik lokal utamanya jika diberikan se)ara sentral.
1$
2.5. Si*te. In1i/i*i Ter1adap Nyeri
6idak semua stimulus nyeri akan menghasilkan sensibel nyeri. 2al ini dapat terjadi karena
ada suatu proses modulasi di kornua dorsalis medulla spinalis. Ini dimungkinkan karena
ada sistem inhibisi. Inhibisi terjadi melalui beberapa mekanisme, seperti :
(
1. !timulasi serat afferent yang mempunyai diameter besar.
!timulasi serat afferent ini dapat menghasilkan suatu efek berupa aktifasi interneuron
inhibisi di kornua dorsalis. !timulasi halus berulang serat betha atau menggunakan
alat 6;N! dapat menghambat transmisi nyeri.
(. !erat inhibisi desendens.
da $ lintasan dari midbrain ke kornua dorsalis medulla spinalis, yaitu :
a. 7intasan I : &era0al dari nukleus raphe magnus.
b. 7intasan II : &era0al dari nukleus lokus seruleus
). 7intasan III : &era0al dari nu)leus ;dinger Aesphal
.etiga lintasan ini turun menuju dan menimbulkan hambatan fungsi respon nyeri
neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. &ila diaktifkan, ketiga lintasan ini
akan melepaskan serotonin, norepinefrin dan )hole)ystokinin.
Peria'uaductal ray ("F# mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan ini. "F
kaya dengan reseptor opioid. &ila reseptor ini diaktifkan, "F akan mengaktifkan
ketiga lintasan ini. 4eseptor opioid "F dapat diaktifkan oleh endorphin yang
dilepaskan se)ara endogen dan opioid yang diberikan se)ara eksogen. "elepasan
endorphin dapat dipi)u oleh nyeri dan stres.
$. &etha endorphin.
'iproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke ,entrikulus tertius. Oleh liGuor 9at ini
diba0a ke medulla spinalis menimbulkan efek depresi konduksi nyeri di substansia
gelatinosa.
%. Opioid
"F kaya dengen reseptor nyeri. !ubstansia gelatinosa kornua dorsalis medulla sinalis
juga kaya dengan reseptor opioid.
Opioid bekerja dengan mengaktifkan sistem inhibisi desendens atau mengaktifkan
reseptor opioid di substansia gelatinosa.
1%
2.5. Re*pon Tu/u1 Ter1adap Stre* Nyeri.
Nyeri akut akan menimbulkan perubahan-perubahan didalam tubuh. Impuls nyeri oleh
serat afferent selain diteruskan ke sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla
spinalis, juga akan diteruskan ke sel-sel neuron di kornu anterolateral dan kornu anterior
medulla spinalis.
1
Nyeri akut pada dasarnya berhubungan dengan respon stres sistem neuroendokrin yang
sesuai dengan intensitas nyeri yang ditimbulkan. Mekanisme timbulnya nyeri melalui serat
saraf afferent diteruskan melalui sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis
dan juga diteruskan melalui sel-sel dikornu anterolateral dan kornu anterior medulla
spinalis memberikan respon segmental seperti peningkatan muscle spasm (hipo,entilasi
dan penurunan akti,itas#, vasospasm (hipertensi#, dan menginhibisi fungsi organ ,isera
(distensi abdomen, gangguan saluran pen)ernaan, hipo,entilasi#. Nyeri juga
mempengaruhi respon suprasegmental yang meliputi kompleks hormonal, metabolik dan
imunologi yang menimbulkan stimulasi yang noxious. Nyeri juga berespon terjadap
psikologis pasien seperti interpretasi nyeri, marah dan takut.
$,@
"a./ar 2.5. Re*pon tu/u1 ter1adap nyeri
5
1-
Impuls yang diteruskan ke sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan mengaktifkan
sistem simpatis. kibatnya, organ-organ yang diiner,asi oleh sistem simpatis akan
teraktifkan. Nyeri akut baik yang ringan sampai yang berat akan memberikan efek pada
tubuh seperti :
a. !istem respirasi
.arena pengaruh dari peningkatan laju metabolisme, pengaruh reflek segmental,
dan hormon seperti bradikinin dan prostaglandin menyebabkan peningkatan
kebutuhan oksigen tubuh dan produksi karbondioksida mengharuskan terjadinya
peningkatan ,entilasi permenit sehingga meningkatkan kerja pernafasan. 2al ini
menyebabkan peningkatan kerja sistem pernafasan, khususnya pada pasien dengan
penyakit paru. "enurunan gerakan dinding thoraks menurunkan ,olume tidal dan
kapasitas residu fungsional. 2al ini mengarah pada terjadinya atelektasis,
intrapulmonary shuntin, hipoksemia, dan terkadang dapat terjadi hipo,entilasi.
$,@
b. !istem kardio,askuler
"embuluh darah akan mengalami ,asokonstriksi. 6erjadi gangguan perfusi,
hipoksia jaringan akibat dari efek nyeri akut terhadap kardio,askuler berupa
peningkatan produksi katekolamin, angiotensin II, dan anti deuretik hormon ('2#
sehingga mempengaruhi hemodinamik tubuh seperti hipertensi, takikardi dan
peningkatan resistensi pembuluh darah se)ara sistemik. "ada orang normal cardiac
output akan meningkat tetapi pada pasien dengan kelainan fungsi jantung akan
mengalami penurunan cardiac output dan hal ini akan lebih memperburuk
keadaanya. .arena nyeri menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocard,
sehingga nyeri dapat menyebabkan terjadinya is(emia myocardial.
$,@
). !istem gastrointestinal
"erangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter dan menurunkan
motilitas saluran )erna yang menyebabkan ileus. 2ipersekresi asam lambung akan
menyebabkan ulkus dan bersamaan dengan penurunan motilitas usus, potensial
menyebabkan pasien mengalami pneumonia aspirasi. Mual, muntah, dan
konstipasi sering terjadi. 'istensi abdomen memperberat hilangnya ,olume paru
dan pulmonary dysfunction.
$,@
d. !istem urogenital
"erangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter saluran kemih dan
menurunkan motilitas saluran )erna yang menyebabkan retensi urin.
13
e. !istem metabolisme dan endokrin
.elenjar simpatis menjadi aktif, sehingga terjadi pelepasan ketekolamin.
Metabolisme otot jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
4espon hormonal terhadap nyeri meningkatkan hormon-hormon katabolik seperti
katekolamin, kortisol dan glukagon dan menyebabkan penurunan hormon anabolik
seperti insulin dan testosteron. "eningkatan kadar katekolamin dalam darah
mempunyai pengaruh pada kerja insulin. ;fektifitas insulin menurun, menimbulkan
gangguan metabolisme glukosa. .adar gula darah meningkat. 2al ini mendorong
pelepasan glukagon. Flukagon memi)u peningkatan proses glukoneogenesis.
"asien yang mengalami nyeri akan menimbulkan keseimbangan neative nitroen,
intoleransi karbohidrat, dan meningkatkan lipolisis. "eningkatan hormon kortisol
bersamaan dengan peningkatan renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon
antidiuretik yang menyebabkan retensi natrium, retensi air, dan ekspansi sekunder
dari ruangan ekstraseluler.
$,@
f. !istem hematologi
Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi platelet, meningkatkan fibrinolisis, dan
hiperkoagulopati.
$
g. !istem imunitas
Nyeri merangsang produksi leukosit dengan lympopenia dan nyeri dapat
mendepresi sistem retikuloendotelial. Hang pada akhirnya menyebabkan pasien
beresiko menjadi mudah terinfeksi.
$
h. ;fek psikologis
4eaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut berupa ke)emasan (anxiety#,
ketakutan, agitasi, dan dapat menyebabkan gangguan tidur. Bika nyeri
berkepanjangan dapat menyebabkan depresi.
@
i. 2omeostasis )airan dan elektrolit
;fek yang ditimbulkan akibat dari peningkatan pelepasan hormon aldosterom
berupa retensi natrium. ;fek akibat peningkatan produksi '2 berupa retensi
)airan dan penurunan produksi urine. 2ormon katekolamin dan kortisol
menyebabkan berkurangnya kalium, magnesium dan elektrolit lainnya.
@
11
2.6 Pen-ukuran Inten*ita* Nyeri
Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis,
kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang
relatif sulit.
da beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara
lain :
1,1
1. )er*al +atin Scale (/4!s#
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan.
"asien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan karakteristik
nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat digunakan untuk
mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali mun)ul sampai tahap penyembuhan.
"enilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu:
- tidak nyeri (none)
- nyeri ringan (mild)
- nyeri sedang (moderate#
- nyeri berat (severe#
- nyeri sangat berat (very severe#
(. Numerical +atin Scale (N4!s#
Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan rane dari intensitas
nyeri. Cmumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan dari
angka 8-18. I8Imenggambarkan tidak ada nyeri sedangkan I18I menggambarkan nyeri
yang hebat.
"a./ar 2.7. Numeric pain intensity scale
7
1@
$. )isual Analoue Scale (/!s#
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri. Metoda ini
menggunakan garis sepanjang 18 )m yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai
nyeri yang sangat hebat. "asien menandai angka pada garis yang menggambarkan
intensitas nyeri yang dirasakan. .euntungan menggunakan metoda ini adalah sensitif
untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah dimengerti dan dikerjakan, dan
dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis. .erugiannya adalah tidak dapat
digunakan pada anak-anak diba0ah @ tahun dan mungkin sukar diterapkan jika pasien
sedang berada dalam nyeri hebat.
No "ain 6he most intense pain imaginable
"a./ar 2.6. Visual Analog scale
7
%. ,c-ill Pain .uestionnaire (M"J#
Metoda ini menggunakan )he)k list untuk mendiskripsikan gejala-gejal nyeri yang
dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek antara lain sensorik,
afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan merangking dari I8I sampai
I$I.
-. 6he >a)es "ain !)ale
Metoda ini dengan )ara melihat mimik 0ajah pasien dan biasanya untuk menilai
intensitas nyeri pada anak-anak.
"a./ar 2.(. Faces Pain Scale
7
Faces Pain Rating Scale #untu$ ana$%
1*
2.(. !ia-no*tik Nyeri
Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom#. &erkenaan dengan hal ini diagnostik nyeri
sesuai dengan usaha untuk men)ari penyebab terjadinya nyeri. 7angkah ini meliputi
langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan kalau perlu
pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging dan lain-lain. 'engan demikian
diagnostik terutama ditujukan untuk men)ari penyebab. 'engan menanggulangi penyebab,
keluhan nyeri akan mereda atau hilang. "emeriksaan laboratorium spesifik untuk
menegakkan diagnosa nyeri tidak ada.
(,$
"emeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yng dilakukan sebelum
pengobatan dimulai, se)ara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap saat bila ada laporan
nyeri baru dan setelah inter,al terapi 1--$8 menit setelah pemberian parenteral dan 1 jam
setelah pemberian peroral.
a. namnesis yang teliti
'alam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengatahui bagaimana kualitas
nyeri yang diderita meliputi a0itan, lama, dan ,ariasi yang ditimbulkan untuk
mengetahui penyebab nyeri. !elain itu, kita juga harus mengetahui lokasi dari nyeri
yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau hanya pada bagian tubuh tertentu.
intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk menetapkan derajat nyeri. 6anyakan
pula keadaan yang memperberat atau memperingan nyeri. 6anyakan pula tentang
penyakit sebelumnya, penggobatan yang pernah dijalani, dan alergi obat.
%
b. "emeriksaan fisik
"emeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan patofisiologi nyeri.
"emeriksaan ,ital sign sangat penting dilakukan untuk mendapatkan hubungannya
dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan stimulus simpatik seperti takikardia,
hiper,entilasi dan hipertensi. "emeriksaan -lasow come scale rutin dilaksanakan
untuk mengetahui apakah ada proses patologi di intra)ranial.
%

"emeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat penting
dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia, hiperastesia,
hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting menggambarkan kemungkinan
nyeri neurogenik.
$,*
). "emeriksaan psikologis
(8
Mengingat faktor keji0aan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri yang
subjektife, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus dilakukan
dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor keji0aan yang menyertai.6est
yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa the ,innesota
,ultiphasic Personality Inventory (MM"I#. 'alam menetahui permasalahan psikologis
yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan obat yang tepat untuk
penaggulangan nyeri.
$,%
d. "emeriksaan penunjang
"emeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui penyebab dari
nyeri. "emeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan imaging
seperti foto polos, 56 s)an, M4I atau bone s)an.
$,%
(1
#A# ,
PENATALAKSANAAN NYERI AKUT
,.. Terapi Mu+ti.oda+
,
Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai. Ini tidak seharusnya demikian. .ontrol
nyeri sering bisa diperbaiki dengan strategi sederhana, yaitu nilai nyeri, atasi dengan obat
dan teknik yang sudah ada, nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap untuk
memodifikasi pengobatan jika perlu. nalgesia yang baik mengurangi komplikasi pas)a
bedah seperti infeksi paru, mual dan muntah, '/6 ,dan ileus.
"enyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan, sehingga penanggulangannya
biasanya lebih mudah pula. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju
proses penyembuhan jaringan yang sakit. !emua obat analgetika efektif untuk
menanggulangi nyeri akut ini. 'iagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih
dahulu. &ersamaan dengan usaha mengatasi penyebab nyeri akut, keluhan nyeri penderita
juga diatasi. Intinya, diagnosa penyebab ditegakkan, usaha mengatasi nyeri sejalan dengan
usaha mengatasi penyebabnya.
1,(,$
!etelah diagnosis ditetapkan, peren)anaan pengobatan harus disusun. Cntuk itu
berbagai modalitas pengobatan nyeri yang beraneka ragam dapat digolongkan sebagai
berikut
1$
:
a. Modalitas fisik
7atihan fisik, pijatan, ,ibrasi, stimulasi kutan (6;N!#, tusuk jarum, perbaikan
posisi, imobilisasi, dan mengubah pola hidup.
b. Modalitas kognitif-beha,ioral
4elaksasi, distraksi kognitif, mendidik pasiern, dan pendekatan spiritual.
). Modalitas In,asif
"endekatan radioterapi, pembedahan, dan tindakan blok saraf.
d. Modalitas "sikoterapi
'ilakukan se)ara terstruktur dan teren)ana, khususnya bagi merreka yang
mengalami depresi dan berpikir ke arah bunuh diri
e. Modalitas >armakoterapi
Mengikuti IA2O 6hree-!tep nalgesi) 7adderI
((
,.2. %ar.akoterapi Nyeri
!emua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif untuk mengatasi nyeri akut.
2al ini dimungkinkan karena nyeri akut akan mereda atau hilang sejalan dengan laju
proses penyembuhan jaringan yang sakit.
'alam melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa prinsip umum dalam pengobatan
nyeri. "erlu diketahui sejumlah terbatas obat dan pertimbangkan berikut:
&isakan pasien minum analesi( oralK
pakah pasien perlu pemberian i, untuk mendapat efek analgesik )epatK
&isakan anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik, atau digunakan dalam kombinasi
dengan analgesik sistemikK
&isakan digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri, misal pemasangan
bidai untuk fraktur, pembalut luka bakar.
"a./ar ,.. I"/& Three Step Analesic 0adderI
"raktik dalam tatalaksana nyeri, se)ara garis besar stategi farmakologi mengikuti I"/&
Three Step Analesic 0adderI yaitu :
1
1. 6ahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti N!I' atau
5OE( spesific inhi*itors.
(. 6ahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka diberikan obat-
obat seperti pada tahap 1 ditambah opiat se)ara intermiten.
Non opioid &'( Ad)uant
Non opioid &'( Ad)uant
Opioid *or "ild to "oderate pain
&'( Non opioid + &'( Ad)uant
Opioid *or "ild to "oderate pain
&'( Non opioid + &'( Ad)uant
Opioid *or "oderate to seere
pain
&'( Ad)uant
Opioid *or "oderate to seere
pain
&'( Ad)uant
Step ,
Step -
Step .
Persisting Pain
Persisting Pain
/reedo" *ro" pain
($
$. 6ahap ketiga, dengan
memberikan obat pada tahap
( ditambah opiat yang lebih
kuat.
"enanganan nyeri
berdasarkan patofisiologi
nyeri paada proses transduksi dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non
steroid, pada transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal, pada proses
modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan pada
persepsi diberikan anestetik umum, narkotik, atau parasetamol
"a./ar ,.. 6angga dosis obat analgetik
'ari gambar tangga dosis di atas, dapat disimpulkan bah0a terapi inisial dilakukan pada
dosis yang lebih tinggi, dan kemudian diturunkan pelan-pelan hingga sesuai dosis
analgesia yang tepat.
Ta/e+ ,.. 'aftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri bedasarkan derajat nyeri
(%
0(1 )a" se$ali
2(,- )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
,-+3 "g
A4alan 005 "g
Selan)utn!a --5 "g
-55 "g
6etopro*en
Sodiu"
Napro$sen
I7upro*en
/ar"a$oterapi Ting$at II
0(1 )a" se$ali .-3(135 "g Aseta"ino*en
0 )a" se$ali .-3(135 "g+ "a$s 0 g'hari Aspirin
Dosis
/ar"a$oterapi Ting$at I
8ad4al Na"a O7at
N9ERI RIN:AN
Opioid #"isal;codein%
Opioid #"isal;codein%
/ar"a$oterapi Ting$at <
/ar"a$oterapi Ting$at <
8i$a *ar"a$oterapi ting$at III gagal+ OAINS !ang dipilih dapat diganti= Pilihan OAINS $e(- se7ai$n!a
dari $elo"po$ $i"ia !ang 7er7eda #Lihat ta7el analgesi$ non(opioid !ang sering diguna$an%
8i$a *ar"a$oterapi ting$at III gagal+ OAINS !ang dipilih dapat diganti= Pilihan OAINS $e(- se7ai$n!a
dari $elo"po$ $i"ia !ang 7er7eda #Lihat ta7el analgesi$ non(opioid !ang sering diguna$an%
/ar"a$oterapi Ting$at I<
/ar"a$oterapi Ting$at I<
0(1 )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
2(,- )a" se$ali
2(,- )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
0(1 )a" se$ali
8ad4al
8ad4al
Pen!esuaian dosis=
Misal; Aspirin ,555 "g
Pen!esuaian dosis=
Misal; Aspirin ,555 "g
Dosis
Dosis
6etopro*en
6etopro*en
Sodiu" Napro$sen
Sodiu" Napro$sen
I7upro*en
I7upro*en
Aseta"ino*en
Aseta"ino*en
Na"a O7at
Na"a O7at
/ar"a$oterapi Ting$at III
/ar"a$oterapi Ting$at III
N9ERI SEDAN:
N9ERI SEDAN:
(-
"ada dasarnya ada $ kelompok obat yang mempunyai efek analgetika yang dapat
digunakan untuk menanggulangi nyeri akut.
1. Obat analgetika nonnarkotika.
6ermasuk disini adalah o/at anti8in)+a.a*i non*teroid 9AINS:
&anyak jenis obat ini. Manfaat dan efek samping obat-obat ini 0ajib dipahami sebelum
memberikan obat ini pada penderita. Obat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik
tangkap kerja dengan men)egah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa
prostaglandin. "rostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini.
Obat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas ringan sampai sedang.
Obat ini tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan se)ara oral (tablet, kapsul,
sirup#, dalam kemasan suntik. .emasan suntik dapat diberikan se)ara intra muskuler,
dan intra,ena. "emberian intra,ena dapat se)ara bolus atau infus. Obat ini juga tersedia
dalam kemasan yang dapat diberikan se)ara supositoria
Memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti-radang. ;fektif untuk bedah
mulut dan bedah ortopedi minor. Mengurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah
>lo$ a$ti*asi $o"ponen
" $o"ple$s reseptor
>lo$ a$ti*asi $o"ponen
" $o"ple$s reseptor
Me$anis"e Indi$asi Na"a O7at
>ila terapi non nar$oti$ tida$
e*e$ti* ? terdapat ri4a!at terapi
nar$oti$ untu$ n!eri
Agonis parsial
Ca"puran agonis(
antagonis penta@osin
Mor*in
/ar"a$oterapi Ting$at <II
N9ERI >ERAT
/ar"a$oterapi Ting$at <I
35(,55 "g
Dosis 8ad4al Na"a O7at
0(1 )a" Tra"adol
N9ERI SEDAN:
(3
mayor. Obat-obat IN! memiliki mekanisme kerja sama, jadi jangan kombinasi
dua obat IN! yang berbeda pada 0aktu bersamaan.
'iketahui meningkatkan 0aktu perdarahan, dan bisa menambah kehilangan darah.
&isa diberikan dengan banyak )ara: oral, im, i,, rektal, topikal. "emberian oral
lebih disukai jika ada. 'iklofenak i, harus dihindari karena nyeri dan bisa
menimbulkan abses steril pada tempat suntikan.
.ontraindikasi IN!
4i0ayat tukak peptik
Insufisiensi ginjal atau oliguria
2iperkalemia
6ransplantasi ginjal
ntikoagulasi atau koagulopati lain
'isfungsi hati berat
'ehidrasi atau hipo,olemia
6erapi dengan frusemide
4i0ayat eksaserbasi asma dengan IN!
Funakan IN! dengan hati-hati (risiko kemunduran fungsi ginjal# pada :
"asien L 3- tahun
"enderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati dan+atau penyakit pembuluh
darah ginjal
"asien dengan penyakit pembuluh darah generalisata
"enyakit jantung, penyakit hepatobilier, bedah ,askular mayor
"asien yang mendapat penghambat 5;, diuretik hemat- kalium, penyekat beta,
)y)losporin, atau metoreksat.
;lektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap kemunduran fungsi ginjal
atau gejala lambung adalah indikasi untuk menghentikan IN!.
Ibuprofen aman dan murah. Obat-obat kerja lama (misal piroksikam# )enderung
memiliki efek samping lebih banyak. "enghambat spesifik dari siklo-oksigenase (
(1
(5OE-(# misal melo?i)am mungkin lebih aman karena efeknya minimal terhadap
sistem 5OE gastrointestinal dan ginjal.
"emberian IN! dalam jangka lama )enderung menimbul-kan efek samping
daripada pemberian singkat pada periode perioperatif. ntagonis 2
(
(misal ranitidin#
yang diberikan bersama IN! bisa melindungi lambung dari efek samping.
.
(. Obat analgetika narkotik
Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat
didaerah susunan saraf pusat. Obat ini terutama untuk menanggulangi nyeri akut
dengan intensitas berat. 6erdapat - ma)am reseptor opioid, Mu, .appa, !igma,
'elta dan ;psilon.
Obat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat
alkaloidnya atau preparat sintetiknya. "enggunaan obat ini dapat menimbulkan efek
depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan relatif tinggi.
;fek samping yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat terjadi adalah mual
sampai muntah serta pruritus. "emakaian untuk 0aktu yang relatif lama dapat
diikuti oleh efek toleransi dan ketergantungan.
Obat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk pemberian se)ara suntik, baik
intra muskuler maupun intra,ena.
"emberian intra,ena, dapat se)ara bolus atau infus. 'apat diberikan se)ara epidural
atau intra tekal, baik bolus maupun infuse (epidural infus#. "reparat opioid
>entanyl juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan se)ara intranasal atau
dengan pat)h dikulit. !udah tersedia dalam bentuk tablet (morfin tablet#. Buga
tersedia dalam kemasan supositoria.
"enggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pen)atatan yang detail dan
ketat, serta harus ada pelaporan yang rin)i tentang penggunaan obat ini ke instansi
penga0as penggunaan obat-obat narkotika.
(@
Mulai
Skor nyeri
2 atau 3
Observasi rutin
Skor
sedasi
0 atau1
Frekuensi
napas
> 8/menit?
Tekanan dara
sistolik
> 100 mm!"
Suda berlan"sun"
lebi dari #0 menit
se$ak anal"esia terakir
%erikan dosis lan$ut im
dari anal"esia sesuai resep
!itun" &rekuensi napas
minta nasiat tentan" anal"esia
'ika napas ( )/menit dan
skor sedasi 2 atau 3 minta nasiat
dokter anestesi
*ikirkan pemberian nalo+one
Minta bantuan dokter
Tun""u sampai #0 menit
tela berlalu sebelum
memberikan opioid
Tun""u
10 menit
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
,a
,a
,a
,a
,a
"a./ar ,.,. lgoritme untuk pemberian opioid im. !kor nyeri: 8, tidak ada nyeriM 1 nyeri
ringanM(, nyeri sedangM $, nyeri berat. !kor sedasi: 8, bangunM 1, ngantuk
kadang-kadangM ( kebanyakan tertidurM $, sukar dibangunkan. Morfin:berat
%8-3- kg: 1,- mgM berat 3-- 188 kg: 18 mg : Nalo?one:(88 g i,, sesuai
kebutuhan.
'engan ditemukannya reseptor opioid didaerah kornua dorsalis medulla
spinalis di tahun 1*18 an, obat ini dapat diberikan se)ara injeksi kedalam ruang
epidural atau kedalam ruang intratekal. &ila )ara ini dikerjakan, dosis obat yang
digunakan menjadi sangat ke)il, menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan
durasi analgesia yang sangat lama+panjang.
"emakaian obat analgetika narkotika se)ara epidural atau intratekal, dapat
dikombinasi dengan obat-obat lfa-( agonist, antikolinesterase atau adrenalin.
(*
'engan kombinasi obat-obat ini, akan didapat efek analgesia yang sangat adekuat
serta durasi yang lebih panjang, sedangkan dosis yang diperlukan menjadi sangat
ke)il.
$. .elompok obat anestesia lokal.
Obat ini bekerja pada saraf tepi, dengan men)egah terjadinya fase depolarisasi pada
saraf tepi tersebut. Obat ini dapat disuntikkan pada daerah )edera, didaerah
perjalanan saraf tepi yang melayani dermatom sumber nyeri, didaerah perjalanan
ple?us saraf dan kedalam ruang epidural atau interatekal.
Ta/e+ ,.2. 'osis maksimum aman dari anestesi lokal
$/at Mak*i.u.
untuk in)i+tra*i
+oka+
Mak*i.u.
untuk ane*te*i
p+ek*u*
7ido)aine
(ligno)aine#
$ mg+kg % mg+kg
7ido)aine
(ligno)aine# dengan
adrenalin (epinefrin#
- mg+kg 1 mg+kg
&upi,a)aine 1,- mg+kg ( mg+kg
&upi,a)aine dengan
adrenalin(epinefrin#
( mg+kg $,- mg+kg
"rilo)aine - mg+kg 1 mg+kg
"rilo)aine dengan
adrenalin(epinefrin#
- mg+kg @ mg+kg
Obat anestesia lokal yang diberikan se)ara epidural atau intratekal dapat
dikombinasikan dengan opioid. 5ara ini dapat menghasilkan efek sinergistik. nalgesia
yang dihasilkan lebih adekuat dan durasi lebih panjang. Obat yang diberikan intratekal
hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan se)ara intratekal. Obat anesthesia
lokal tidak boleh langsung disuntikkan kedalam pembuluh darah. Memberikan analgesia
tambahan untuk semua jenis operasi. &isa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh
terhadap kesadaran. 6eknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke pinggir luka pada akhir
prosedur akan menghasilkan analgesia singkat. 6idak ada alasan untuk tidak
menggunakannya. &lok saraf, pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung
beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter.
.omplikasi bisa terjadi:
$8
.omplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik, misal hipotensi pada
anestesi epidural karena blok simpatis, dan kelemahan otot yang menyertai blok
saraf besar.
6oksisitas sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian
aksidental dari anestesi lokal se)ara sistemik. Ini bermanifestasi mulai dari
kebingungan ringan, sampai hilang kesadaran, kejang, aritmia jantung dan henti
jantung.
"emberian obat yang salah merupakan malapetaka pribadi dan mediko-legal.
;kstra hati-hati diperlukan ketika memberikan obat.
,.,. Ana+-e*ia #a+an*
2
Obat analgetika nonnarkotika hanya efektif untuk mengatasi nyeri dengan intensitas ringan
sampai sedang. !edangkan obat analgetika narkotika efektif untuk mengatasi nyeri dengan
intensitas berat. 'ipihak lain blok saraf tidak selalu mudah dapat dikerjakan.
(
6idak jarang,
untuk mendapatkan efek analgesia yang adekuat diperlukan dosis obat yang besar. 2al ini
dapat diikuti oleh timbulnya efek samping.
Cntuk menghindari hal ini, dapat diusahakan dengan menggunakan beberapa
ma)am obat analgetika yang mempunyai titik tangkap kerja yang berbeda. 'apat
digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik tangkap yang berbeda. 'engan pendekatan
ini, dosis masing-masing indi,idu obat tersebut menjadi jauh lebih ke)il, tetapi akan
menghasilkan k0alitas analgesia yang lebih adekuat dengan durasi yang lebih panjang.
'engan demikian efek samping yang dapat ditimbulkan oleh masing masing obat dapat
dihindari.
$1
"a./ar ,.4. !kema >armakoterapi pada analgesia balans
nalgesia &alans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri yang menggunakan
pendekatan multimodal pada proses nosisepsi, dimana proses transduksi ditekan dengan
IN!, proses transmisi dengan obat anestetik lokal, dan proses modulasi dengan opiat.
"endekatan ini, memberikan penderita obat analgetika dengan titik tangkap kerja yang
berbeda seperti obat obat analgetika non narkotika, obat analgetika narkotika serta obat
anesthesia lokal se)ara kombinasi disebut &alans analgesia atau pendekatan polifarmasi.
1(
,.4. Ana+-e*ia Pree.pti).
'iatas sudah dijelaskan bah0a bila seseorang tertimpa )edera dan yang bersangkutan
menderita nyeri (berat# dan nyeri ini tidak ditanggulangi dengan baik, dapat diikuti oleh
perubahan kepekaan reseptor nyeri dan neuron nosisepsi di medulla spinalis (kornu
dorsalis# terhadap stimulus yang masuk.
(
mbang rangsang organ-organ tersebut akan turun. 6erjadinya plastisitas sistem saraf.
6indakan men)egah terjadinya plastisitas sistem saraf dengan memberikan obat-obat
analgetika sebelum trauma terjadi disebut tindakan preemptif analgesia. 6indakan anestesia
merupakan salah satu )ontoh preemptif analgesia ini. 'engan menanggulangi penyebab,
keluhan nyeri akan mereda atau hilang. "embedahan merupakan saat yang tepat untuk
Ota$
Ota$
Medulla
Spinalis
Medulla
Spinalis
Inhi7isi
desenden
NE'3HT
Reseptor
opioid
Sensitisasi peri*er'
ion Na
Lesi
:A>APENTIN
*ar+amasepin
O"s"ar+asepin
PHEN9TOIN
,e-iletine
Lidocain. dll
Th
/
T
h
/
TCA
Tra"adol
Opioid
dll
Sensitisasi
sentral
#NMDA+
Calciu"%
Th/
:A>APENTIN
O"s"ar+asepin
Lamotrigin
*etamin
De-trome)
thorphan
$(
melakukan teknik analgesia preemtif dimana teknik ini menjadi sangat efektif karena
a0itan dari sensari nyeri diketahui.
,.5. P;A 9patient controlled administration:
Patient controlled Administration ("5# merupakan metode yang saat ini tengah popular
dan digunakan luas terutama di C!, bila opioid analgesia parenteral harus diberikan lebih
dari (% jam.
1,3
"5 ini begitu popular disana karena selain menghindarkan dari injeksi
intramuskular, onset yang dihasilkan juga )epat dan bisa dikontrol sendiri oleh pasien.
3
&isa menghasilkan manajemen nyeri berkualitas tinggi. "5 memungkinkan pasien
mengendalikan nyerinya sendiri. "era0at tidak diperlukan untuk memberikan analgesia
dan pasien merasakan nyeri mereda lebih )epat. .eberhasilan "5 tergantung pada :
.e)o)okan pasien dan penyuluhan pada pas)a operasi.
"endidikan staf dalam konsep "5 serta penggunaan alat
"emantauan yang baik terhadap pasien untuk menilai efek terapi dan efek samping.
'ana : pompa infus "5 mahal.
Ta/e+ ,.,. 4egimen "5 tipikal
$/at: morfin
Kon*entra*i: 1 mg+ml
!o*i* /o+u*: 1 mg
<aktu *top: - menit
'osis bolus: jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila
pasien bisa menentukan kebutuhan.
Aaktu stop (lo)kout time#: jumlah 0aktu di mana pasien
akan mendapat hanya satu dosis dari pompa
6erdapat perbedaan yang )ukup besar pada kebutuhan akan analgesia, atas dasar
itulah "5 merupakan metode ideal bagi pasien yang membutuhkan lebih banyak ataupun
lebih sedikit daripada standar. Bika kadar plasma berada diba0ah ambang analgesik, pasien
dapat mentitrasi sendiri opiod pada kadar analgesia yang mereka butuhkan (selama masih
dalam batasan terapi#.
3
'osis bolus dan 0aktu stop bisa diubah sesuai dengan kebutuhan
indi,idu. "asien harus mendapat "5 dari jalur infus khusus atau katup satu arah pada
infus jaga (jika diberikan dengan piggyba)k#. Ini men)egah akumulasi sejumlah besar
opioid dalam infus
$$
,.5. Ti. nyeri akut
6
6im nyeri akut ada pada banyak rumah sakit. Ini merupakan sumber bantuan dan informasi
bagi staf bedah yunior. &iasanya dikepalai oleh spesialis anestesi, dengan pera0at spesialis
yang menjalankan pelayanan dari hari ke hari. Bika apoteker dan dokter bedah terlibat,
perbaikan dalam praktek dan penerapan perubahan lebih mudah.
6ujuan dari tim adalah memperbaiki dan memelihara standar dalam manajemen
nyeri akut. 6anggung ja0ab mereka adalah:
Melatih dan mengajarkan staf dokter dan pera0at
Memberikan informasi kepada pasien
Memberikan pelayanan untuk masalah yang terkait dengan manajemen nyeri akut
udit efek-efek (diinginkan dan tak-diinginkan# dalam praktek manajemen nyeri.
Ser=i* Nyeri Akut
Acute Pain Service ("!# merupakan pelayanan terhadap nyeri akut yang dilakukan se)ara
kontinyu dan bertujuan sedini mungkin mengatasi nyeri, menilai nyeri se)ara rutin, menilai
pilihan pengontrolan nyeri, dengan mnggunakan pendekatan multimodal yang disesuaikan
dengan keadaan dan respons pasien.
$%
#A# ,
PENUTUP
Nyeri merupakan hal seringkali kita jumpai pada dunia praktek kedokteran yang sampai
saat ini merupakan masalah dalam dunia kedokteran Nyeri merupakan manifestasi dari
suatu proses patologis yang terjadi di dalam tubuh. Nyeri akut merupakan sensibel nyeri
yang mempunyai manfaat. &ila pengelolaan nyeri dan penyebab nyeri akut tidak
dilaksanakan dengan baik, nyeri itu dapat berkembang menjadi nyeri kronik. &eberapa
prinsip dalam diagnosis dan penatalaksanaan nyeri sebagai berikut :
"asien yang mengeluh nyeri, berarti mereka betul-betul merasa nyeri. Mereka perlu
didengarkan dan diper)aya.
6idak ada pola fisiologis atau perilaku yang bisa digunakan untuk membuktikan bah0a
seseorang sedang berpura-pura nyeri.
Operasi yang sama mungkin akan menghasilkan kebutuhan analgesia yang ber,ariasi
pada berbagai pasien.
'erajat nyeri yang sama mungkin diekspresikan dengan )ara berbeda oleh pasien.
Opioid yang diberikan untuk nyeri akut tidak menyebabkan adiksi obat.
Nyeri hebat setelah pembedahan bisa di)egah. 5ari sebab-sebab nyeri yang bisa diatasi,
tetapi jangan tunda analgesia dengan alasan takut menyelubungi tanda-tanda bedah.
'osis tepat dari analgesik opioid adalah N)ukup dan sering )ukupO
Manfaat maksimum dengan efek samping paling sedikit sering diperoleh dengan
kombinasi berbagai obat dengan )ara pemberian berbeda (misal opioid dan IN! dan
anestesi lokal#
'iagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk men)ari penyebab terjadinya nyeri
"enyebabnya biasanya lebih mudah dapat ditentukan, sehingga penanggulangannya
biasanya lebih mudah pula. Nyeri akut ini akan mereda dan hilang seiring dengan laju
proses penyembuhan jaringan yang sakit.
'iagnosa penyebab nyeri akut harus ditegakkan lebih dahulu. &ersamaan dengan
usaha mengatasi penyebab nyeri akut, keluhan nyeri penderita juga diatasi."engobatan
yang diren)anakan untuk menangulangi nyeri harus diarahkan kepada proses penyakit
yang mendasarinya untuk mengendalikan nyeri tersebut. "emahaman tentang patofisiologi
$-
terjadinya nyeri sangatlah penting sebagai landasan menanggulangi nyeri yang diderita
oleh penderita. !emua obat analgetika efektif untuk menanggulangi nyeri akut ini.
$3
!A%TAR PUSTAKA
1. Morgan, F.;., Pain ,anaement, In: 1linical Anesthesioloy (
nd
ed. !tamford:
ppleton and 7ange, 1**3, (1%-$13.
(. Mangku, F., 'iktat .umpulan .uliah, &agian+!M> nestesiologi dan 4eanimasi
>akultas .edokteran Cni,ersitas Cdayana, 'enpasar, (88(.
$. 7atief, !.., "etunjuk "raktis nestesiologi, edisi II, &ag nestesiologi dan 6erapi
Intensif >. CI, Bakarta, (881.
%. 2amill, 4.B., The Assesment of Pain, In: /and*oo( of 1ritical 1are Pain
,anaement, Ne0 Hork, M)Fro0-2ill In), 1**%, 1$-(-
-. 7oese, B.'., Peripheral Pain ,echanism and Nociceptic Plasticity% In 2onica3s
,anaement of Pain, 7ippi)ott Ailliams and Ailkins, (881, (3-3-
3. ,idan, M., Pain ,anaemnet% In Perioperative 1are% Anaesthesia% Pain
,anaement and Intensive 1are, 7ondon, (88$, 1@-18(
1. &en9on, et al., The Assesment of Pain% In 4ssential of Pain ,edicine and +eional
Anaesthesia% (
nd
ed, "hiladelphia, (88-
@. Ni)holls, B dan Ailson, I2., ,ana5emen nyeri a(ut, in 6edo(teran Perioperatif,
'arma0an, Iyan (ed#, >armedia, Bakarta, (881, bab 1%, -1-3*.
*. Melati, ;ndang., Melati, ;ndang., Pediatric Pain ,anaement In Trauma Pediatric Pain ,anaement In Trauma, , &agian+!M>
nestesiologi dan 4eanimasi >akultas .edokteran Cni,ersitas !ri0ijaya,
"alembang, (88$.
18. !utjahjo, 4ita ., Pain +elief In Trauma, &agian+!M> nestesiologi dan
4eanimasi >akultas .edokteran Cni,ersitas irlangga, !urabaya, (88$.
11. 6anra, 2usni., Prehospital Pain ,anaement for Trauma Patient, &agian+!M>
nestesiologi dan 4eanimasi >akultas .edokteran Cni,ersitas 2asanudin,
Makasar, (88(.
1(. rifin, 2asanul., Penelolaan Nyeri A(ut, &agian+!M> nestesiologi dan
4eanimasi >akultas .edokteran Cni,ersitas !umatera Ctara, Medan, (88(.
1$. Mangku F., Nyeri dan ,utu 6ehidupan, &uletin I'I, 'enpasar, (88-.
1%. Meliala . Pemeri(saan Nyeri% Neuro !ains, !uplemen &N! /ol % No (, (88$, $$-
$1.
1-. Ni)holls, B dan Ailson, I2., Peresepan Periperatif, in 6edo(teran Perioperatif,
'arma0an, Iyan (ed#, >armedia, Bakarta, (881, bab -(,%8$-%(8
$1