KOLELITIASIS, KOLESISTITIS DAN

KOLESTASIS
: dr. Herry Setya Yudha Utama, Sp. B MHKes FInaCS
Anatomi Hepar dan sistem biliar
Empedu yang dihasilkan hepatosit akan diekskresikan
ke dalam kanalikuli dan selanjutnya ditampung dalam
suatu saluran kecil empedu yang terletak di dalam hati
yang secara perlahan akan membentuk saluran yang
lebih besar lagi.
Saluran empedu intrahepatik secara perlahan menyatu
membentuk saluran yang lebih besar yang bisa
menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Di
dalam segmen hati kanan, gabungan cabang-cabang
ini membentuk sebuah saluran di anterior dan posterior
yang kemudian bergabung membentuk duktus
hepatikus kanan.
Duktus ini kemudian bergabung dengan 3 segmen dari
segmen hati kiri (duktus hepatikus kiri) menjadi duktus
hepatikus komunis.
Setelah penggabungan dengan duktus sistikus dari
kandung empedu, duktus hepatikus menjadi duktus
koledokus.


FISIOLOGI
Fungsi primer kandung empedu memekatkan
empedu cairan empedu dalam kandung empedu
lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati
Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan
isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan
lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi.

Fungsi cairan empedu
Emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu
pencernaan dan absorbsi lemak
mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting
dari darah, antara lain bilirubin

Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung
empedu:
masuknya kimus asam dalam duodenum.
Adanya lemak dalam makanan rangsangan terkuat
Hormone CCK
Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan
neurologis maupun hormonal memegang peran penting
dalam perkembangan inti batu.



Kolelitiasis gabungan beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di
dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam
saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada dua-
duanya
Kolesistitis peradangan saluran empedu

Kedua penyakit di atas dapat terjadi sendiri saja, tetapi
sering dijumpai bersamaan karena keduanya saling
berkaitan.


KOLELITIASIS DAN KOLESISTITIS
Etiologi
gangguan metabolisme yang disebabkan oleh
perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi
kandung empedu.

Faktor Risiko
4Fs : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama
kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun).
Usia lebih dari 40 tahun
Hiperlipidemia
Pengosongan lambung yang memanjang
Nutrisi intravena jangka lama.
Dismotilitas kandung empedu
KLASIFIKASI
1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan
mengandung lebih dari 70% kolesterol.
2. Batu pigmen
Batu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat)
Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen,
komponen utama kalsium bilirubinat
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah
dihancurkan. Umumnya batu terbentuk di saluran
empedu dalam empedu yang terinfeksi.

Batu pigmen hitam.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak
berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat
hitam yang tak terekstraksi.

Banyak ditemukan pada
pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati.
terdiri dari derivat polymerized bilirubin.

3. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana
mengandung 20-50% kolesterol.


GEJALA KLINIS
Asimtomatik (50%)
Kurang dari 25 % pasien asimtomatik merasakan
gejala yang membutuhkan intervensi setelah periode 5
tahun.
Simtomatik
nyeri epigastrium, kuadran kanan atas. kolik bilier >15
menit, nyeri 30-60 menit pascaprandial kuadran kanan
atas, biasanya dipresipitasi makanan berlemak,
berakhir setelah beberapa jam kemudian pulih, Mual
dan muntah
Koledokolitiasis tidak menimbulkan gejala dalam
fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik.
KOMPLIKASI
Kolesistitis akut komplikasi penyakit batu empedu
yang paling umum dan sering menyebabkan
kedaruratan abdomen
nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan, berupa
serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa
tidak nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri
bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan.
dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula.
mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Dapat
dijumpai tanda toksemia, Murphy sign (+)
Serum amilase meningkat pankreatitis


1. Kolesistitis akut
Perikolesistitis
Peradangan pankreas (pankreatitis)
Perforasi
2. Kolesistitis kronis
Hidrop kandung empedu
Empiema kandung empedu
Fistel kolesistoenterik
Ileus batu empedu (gallstone ileus)

PATOFISIOLOGI
KOLESISTITIS
Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan
regangan yang menimbulkan iskemia mukosa dan
dinding kandung empedu.
Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat
kerja fosfolipase pada lesitin dalam empedu) dan faktor
jaringan local lainnya.
Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50-
85 % pasien kolesistitis akut.


ETIOLOGI
95% penderita kolesistitis memiliki batu empedu.
infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.
Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang
serius dan cenderung timbul setelah terjadinya:
Luka bakar yang serius
Pembedahan
Sepsis / infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh
Adenokarsinoma kandung empedu
Diabetes mellitus
Torsi kandung empedu

DIAGNOSIS
KOLELITIASIS
Anamnesis
Gejala klinis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan radiologis
Foto olos abdomen, USG, kolesistografi, CT
scan, ERCP, MRCP


KOLESISTITIS
Pemeriksaan fisik (Triad: nyeri akut kuadran kanan
atas abdomen, demam, leukositosis berkisar anatara
10.000-15.000 shift to the left pada hitung jenis:
bilirubin serum sedikit meningkat (< 85,5 mol/L);
peningkatan sedang aminotransferase serum (> dari
5 kali lipat)
USG menunjukkan batu (90-95% kasus) dan
penebalan pada dinding kandung empedu
PENATALAKSANAAN
Konservatif
Lisis batu dengan obat-obatan disolusi
Litotripsi (ESWL)
Terapi Diet
makanan cair rendah lemak. hindari kolesterol yang
tinggi terutama lemak hewani. Suplemen bubuk
tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam
susu skim dan adapun makanan tambahan seperti :
buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa
lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi
/ teh.


Operatif
Open kolesistektomi
Kolesistektomi laparoskopik
Kolesistektomi mini laparotomi
Kolesistotomi
ERCP
KOLESTASIS
Saluran Empedu Ekstrahepatik
Porta Hepatis
Ductus Hepaticus Communis
Ductus Choledochus
Ampula Vateri
Saluran Empedu Intrahepatik
Ductus Hepaticus Kanan Kiri
Ductus Biliaris segmental / proksimal
Kolestasis Intrahepatik
Virus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu
transport bilirubin terkonyugasi dan menyebabkan
ikterus.
Alkohol,
Infeksi bakteri Entamoeba histolitica, terjadi reaksi
radang dan akhirnya terjadi nekrosis jaringan hepar.
Adanya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar
ke hati dari bagian tubuh lain
Kolestasis Ekstrahepatik
Kolelitiasis
Kolesistitis
Atresia bilier
Kista duktus kholedokus
Tumor Pankreas

Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu
I. Komplit
Parsial
II. Progresif
Intermiten
III. Akut
Kronik
IV. Distal : Ekstrahepatik
Proksimal : Segmental
Yang inkomplit
Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu
Komplit dan Progresif
Tumor caput
pancreas
Ligasi CBD
Cholangiocarcinoma
Tumor Klatskin

Obstruksi intermiten
Choledocholithiasis
Tumor periampular
Diverticulum duodeni
Kista choledochus
Polycystic liver
Parasit intrabilier
Hemobilia
Kronik inkomplit
Striktur
Post laparoscopic cholecystectomy/ open cholecystectomy
Kongenital
Sclerosing cholangitis
Post radiotherapy
Stenosis anastomosis bilioenterik
Pankreatitis kronis
Cystic fibrosis
Stenosis sfingter Oddi
Diskinesia sfingter Oddi
Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu
Obstruksi segmental/proksimal
Cholangiocarcinoma
Hepatolithiasis / Batu intrahepatik
Sclerosing cholangitis
Metastasis tumor
Klasifikasi Obstruksi Saluran Empedu
Patofisiologi
Obstruksi empedu total akan meningkatkan tekanan
intraduktal
Produksi empedu berhenti bila tekanan melebihi
tekanan sekresi (20 cmH
2
O)
Tekanan ini biasanya (tak selalu) menyebabkan dilatasi
saluran intra dan ekstrahepatik
Bila oleh obstruksi total tidak ada dilatasi mungkin
ada cirrhosis (biliaris, post hepatitis, dsb)
Patofisiologi
Obstruksi parsial atau segmental tidak akan
menyebabkan dilatasi difus
Ikterus obstruksi karena keganasan umumnya
progresif , tidak nyeri, % kolangitis sedikit, atau pada
stadium lanjut
Kholangitis sering menyertai obstruksi karena batu,
striktura, stenosis

Algoritma Diagnosis Ikterus Obstruksi
PASIEN IKTERUS
ANAMNESA, PEM FISIK
USG
DILATASI
TANPA DILATASI
DISANGKA
OBSTRUKSI
BATU CBD
OBSTRUKSI RENDAH
KELAINAN PANKREAS
OBSTRUKSI HILUS
PTC
MRCP
ERCP
DIAGNOSA JELAS
PTC
ERCP
TERAPI YG SESUAI
+/- Ekstrkasi batu
+/- Stenting
+/- Sitologi/Biopsi
+/- Drenase bilier
+/- Stenting
+/- Sitologi/Biopsi
Ya
Tidak
Tidak
EVALUASI NON-
OBSTRUKTIF
(Biopsi Liver ?)
Kesimpulan
Patofisiologi dan penanganan ikterus obstruktif,
tergantung pada :
Lokasi obstruksi : proksimal/segmental, dan distal
Penyebab obstruksi : batu, striktura, iatrogenik,
inflamasi, neoplasma, kongenital
Komplikasi yang terjadi dan stadium penyakit
Terapi : kuratif atau paliatif
Perkembangan diagnostik imejing dan endoskopik
Perkembangan pesat pembedahan yang mengarah ke
tehnik minimal invasif