Fecha ___ /___ / _____

Anamnesis
Nombre y apellidos __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento ____________________Lugar de nacimiento ____________________________
Edad Cronolgica ________________________
Direccin __________________________________________________________________
Docente _____________________________________________
Antecedentes Familiares
Nombre de la madre__________________________________________________________
Ocupacin__________________________________________________________________
Edad_____________
Telfono ________________________
Nombre del Padre____________________________________________________________
Ocupacin___________________________________________
Edad_____________
Telfono ________________________
N de hijos
Lugar que ocupa el nio (a) ________________________
Persona con quienes vive______________________________________________________
Persona responsable _________________________________________________________
Antecedentes Prenatales
Cul es el nmero de embarazo con su hijo? _______________________
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin ___________________
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Fue planificado o deseado? _______________________________________________________________
Qu Tipo de control utiliz durante el embarazo? _____________________________________________
Sufri algn tipo de enfermedad durante el embarazo? dificultades o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X. ___________________________________________________________________
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Ingesta de alcohol, tabaco, drogas o anticonceptivos ____________________________________________
Sufri Prdidas? Causas __________________________________________________________________
Cmo era el estado emocional? ____________________________________________________________
Antecedentes Perinatales
A qu tiempo naci?___________________ Quin atendi el parto?______________________________
Parto: normal_______ cesrea______ con desgarramiento______ inducido _______
Se utiliz anestesia? SI _____NO _____ Local, general? _____________________
Presentacin del recin nacido Peso _______________ altura _________________
Edades de los padres, al momento de nacer el nio (a) Pap _______ Mam ________
Antecedentes Post Natales
Malformaciones SI ____NO_____ Cules? ___________________________________________________
Lactancia materna SI____ NO_____ Dificultades en la succin SI_____NO_____

Dificultades despus del parto SI____NO _____ Cules? ________________________________________

Desarrollo Psicomotor a qu edad?
Control la cabeza _________________ Se sent ____________________Se par ____________________
Camin ____________________Control esfnter____________________
Desarrollo del Lenguaje a qu edad?
Dijo primeras palabras_____________________ Dijo Frases_________________________________
Dijo Oraciones ____________________________Habl espontneamente______________________
Comprendi instrucciones_______________________________________
Hbitos
Cuntas horas duerme?________ Tiene problemas para dormir? ________________________________
Posee hbitos de estudio?_________________________________________________________________
En qu se entretiene?________________ cuntas horas del da dedica al juego? ____________________
Relaciones Familiares Como es la relacin con su?
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________________________
Antecedentes hereditarios
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Antecedentes de Trastornos en la lectura, escritura, lenguaje o lateralidad (Especifique)
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