CIRUJANO PLASTICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA

PACIENTE: _____________________________________________________

En forma voluntaria consiento que el Doctor________________________________, como CIRUJANO PLASTICO RECONSTRUCTIVO
me realice ________________________________________________
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del actuar del mdico se pueden
presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto
mdicos como quirrgicos, siendo las complicaciones ms frecuentes: dolor, inflamacin, moretones,
seromas(acumulacin de liquido), granulomas(reaccin de cuerpo extrao o sutura), queloide(crecimiento excesivo de la
cicatriz), hematomas(acumulacin de sangre), apraxias(cambio en la sensibilidad de la piel).
Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones severas como edema cerebral, muerte, meningitis,
neuroinfeccion, osteomielitis, necrosis del colgajo cutneo, absceso de colgajo o escalpe dficit neurolgico irreversible,
choque hemorrgico o hipovolemico, trombosis, que, aunque son poco frecuentes, representan como en toda
intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de
cada paciente.
He entendido las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y
despus de ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro
y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el
alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En
tales condiciones consiento que se me realice la ciruga.

FIRMA DEL PACIENTE____________________________________________________________________

FAMILIAR Y/O RESPONSABLE____________________________________________________________

POZA RICA VERACRUZ A ____________DE __________DE ___________