FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN PENDIDIKAN

Permata Bank Syariah

DATA PRIBADI
Nama Pemohon
Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan

tgl

Tempat/Tgl Lahir

bln
/

Anak ke

Dari

thn
/

Bersaudara

Alamat Rumah/Domisili
Jalan

RW

RW

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No Telepon
Email
DATA KELUARGA
Ayah
Nama
Pendidikan

SD

SMP

SMA

PT

SD

SMP

SMA

PT

Pekerjaan
Ibu
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Pendapatan Keluarga

Rp.

/ bulan / minggu

DATA PENDIDIKAN
Nama Kampus
Fakultas
Jurusan / Departemen
Semester
Alamat Kampus
AKTIVITAS & PRESTASI
a. Dapat membaca Al-Qur'an

Fasih
Lancar
Lambat

Tidak bisa
b. Aktif di masjid

Mengikuti / mengisi pengajian

Sebagai pengurus masjid/musholla _______________________
Sering mengikuti kegiatan masjid lainnya

c. Aktif di organisasi kampus

1 _________________________ Sebagai ____________________

2 _________________________ Sebagai ____________________
3 _________________________ Sebagai ____________________
4 _________________________ Sebagai ____________________

d. Kegiatan lomba yang pernah di ikuti

e. Bakat khusus yang dimiliki

1 ____________________________________ Juara ke

________

2 ____________________________________ Juara ke

________

3 ____________________________________ Juara ke

________

4 ____________________________________ Juara ke

________

1 ____________________________________
2 ____________________________________
3 ____________________________________

f. Sedang mendapatkan bantuan/beasiswa pada tahun 2013

1 ____________________________________
2 ____________________________________
(__________________________)
Demikianlah pengajuan ini saya sampaikan dan apa yang tulis di atas adalah benar adanya. Dan
PermataBank Syariah dapat membatalkan dan menarik kembali bantuan yang diberikan kepada saya
apabila pernyataan yang diberikan palsu

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan,

Dr. Sudarnoto Abdul Hakim, MA.

NIP: 19590203 198903 1 003

.,....2013
TTD

(____________________________________)
NIM: