No. Reg.

134/V/2014/ML
Halaman 1 dari 6

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, KramatJati, Jakarta 13510
Nomor
Lampiran
Perihal

: 134/V/2014/ML
: : Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat
a/n Mr. X

Jakarta, 22 Mei 2014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Kami yang bertanda tangan di bawah ini saya Slamet Poernomo dan Arif Wahyono, Dokter
Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R.
Said Sukanto, Kramat Jati, Jakarta menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polri
Resor Bogor Sektor Jonggol dengan nomor B/17/ V/2014/Reskrim pada tanggal dua puluh
dua Mei dua ribu empat belas maka pada tanggal dua puluh dua Mei tahun dua ribu empat
belas pukul tujuh belas titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Ruang Otopsi
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto telah
melakukan pemeriksaan jenazah yang menurut surat tersebut adalah:-----------------------------Nama
: Mr X.-------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki.---------------------------------------------------------------------Umur
: 25 tahun.--------------------------------------------------------------------Warga Negara
: WNI/Indonesia.-------------------------------------------------------------Agama
: .--------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: .--------------------------------------------------------------------------------Alamat
: .--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR:.---------------------------------------------------------------------------1.
Label
mayat
:Tidak
terdapat
label
mayat.--------------------------------------------------------2.
Tutup/ bungkus mayat : Terdapat tutup/bungkus mayat berbahan terpal
berwarna kuning, bertuliskan Kantong Jenazah 105 Bantuan dari Yayasan Stanley
Nugroho, terdapat resleting di tengah berwarna kuning, berukuran panjang dua ratus
dua puluh kali seratus sentimeter. Terdapat enam buah tali pengikat, berwarna kuning,

3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

tiga di sisi kanan tiga di sisi kiri, dengan ukuran tiga puluh tiga kali dua koma lima
sentimeter, terdapat darah dan tanah di sisi luar kantong jenazah bagian
depan.------------------------------------------------/3. Perhiasan mayat...
Perhiasan
mayat:
tidak
ada.------------------------------------------------------------------------Pakaian
mayat:
tidak
ada.
--------------------------------------------------------------------------Benda
di
samping
mayat
:
tidak
ada.--------------------------------------------------------------Kaku mayat: terdapat pada seluruh anggota gerak, mudah
dilawan.--------------------------Lebam mayat terdapat pada pinggul berwarna merah kecoklatan, tidak hilang
dengan
penekanan.--------------------------------------------------------------------------------------------Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur dua puluh lima tahun,
kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh sembilan sentimeter,
berat tubuh antara enam puluh lima sampai tujuh puluh kilogram, zakar
disunat.----------------Identitas
khusus:.-------------------------------------------------------------------------------------a. Seluruh lengan, atas dan bawah kiri terdapat tattoo bergambar tengkorak dengan
kepala tengkorak tertusuk pisau dan pada lengan bawah bertuliskan B3WOK2
berwarna hitam, hijau dan merah.-------------------------------------------------------------b. Pada lengan kanan atas sisi luar, tattoo bentuk abstrak warna hitam dan merah dengan
ukuran dua puluh kali empat belas sentimeter.-----------------------------------------------Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang dua belas sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, lurus, jarang, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna
hitam, lurus, jarang, panjang nol koma enam sentimeter. Tidak terdapat kumis ataupun
jenggot.-------Kelopak mata kanan dan kiri tertutup. Selaput bening mata kanan dan kiri
keruh, teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat berukuran nol koma enam sentimeter,
warna tirai mata kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman, selaput bola mata kanan dan
kiri berwarna putih dengan adanya bintik-bintik merah, selaput kelopak mata kanan dan
kiri
berwarna
coklat
keunguan
dengan
adanya
bintik-bintik
merah.
------------------------------Hidung pesek, simetris. Cuping telinga menggantung. Mulut tertutup. Lidah
tergigit
nol
koma
delapan
millimeter
dari
ujung
lidah.-------------------------------------------------------Gigi
geligi
:
jumlah
tiga
puluh
dua
buah.---------------------------------------------------------Dari lubang mulut keluar cairan darah. Dari lubang hidung keluar cairan
merah kecoklatan. Dari lubang telinga kanan dan lubang telinga kiri tidak keluar apapun.
Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. Dari lubang pelepasan keluar feses berwarna
2

coklat
kekuningan.-------------------------------------------------------------------------------------------15.
Luka:.-------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi kiri, tiga sentieter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas alis
sampai pipi kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di
bawah sudut mata luar, terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan berwarna merah
kecoklatan dengan ukuran sebelas kali dua belas sentimeter.
2. Pipi kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di bawah
sudut luar mata, terdapat luka lecet berbentuk tidak beraturan, warna kecoklatan
dengan ukuran enam kali tiga sentimeter.
3. Pada mata kiri kelopak atas dan bawah terdapat luka memar batas tidak tegas warne
kehitaman , bentuk tidak beraturan ukuran empat kali enam sentimeter .
4. Pada mata kanan, di kelopak atas dan bawah, terdapat luka memar batas tidak tegas,
warna kehitaman, bentuk tidak beratuan ukuran enam kali lima sentimeter
5. Pada pelipis kanan , delapan sentimeter dari garis pertengahan depan , satu sentimeter
di bawah alis, terdapat luka terbuka, terdapat jembatan jaringan, tepi tidak rata dengan
ukuran empat kali satu sentimeter.
6. Pada dahi kanan , tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, dusa setegah
sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan meliputi area seluas delapan kali
tujuh sentimeter , terdapat beberapa luka lecet bentuk tiak beraturan, berwarna merah,
dengan ukuran terbesar lima kali empat sentimeter, dengan ukuran terkecil satu kali
nol koma lima sentimeter.
7. Pada pelipis kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu stemtimeter
di bawah sudut luar mata, terdapat luka lecet berbentuk tidak beraturan, berwarna
putih di tengah, pinggir coklat kemerahan dengan ukuran lima koma lima sentimeter
8. Pada pipi kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di
bawah sudut luar mata, terdapat luka lecet tidak beraraturan, berwarna merah
kecoklatan dengan ukuran empat koma lima kali empat sentimeter.
9. Pada dagu kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter
di bawah liang telinga, melewati garis pertengahan depan smpai dagu kiri, empat
sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah sudut luar bibir,
terdapat luka lecet dengan bentuk tidak beraturan, denhan warna kemerahan dana
pinggir kecoklatan dengan ukuran tujuh belas kali tiga puluh sentimeter
10.Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah sudut bibir
dan empat sentimeter dibawah sudut bibir, terdapat dua buah luka terbuka dengan tepi
tidak rata dengan panjang satu setengah sentimeter dan tiga sentimeter berwarna
kemerahan
11.Pada dagu, tepat pada garis pertengahan depan, satu koma satu sentimeter di bawah
sudut bibir terdapat luka lecet, bewarna kemerahan, bentuk tidak beraturan dengan
ukuran nol koma lima kali nol koma lima sentimeter
12.Pada leher, tepat pada garis pertengahan depan, satu sentimeter di bwah rawan
gondok, terdapat luka lecet, bewarna kemerahan, dengan ukuran satu kali tiga
sentimeter
3

13.Pada dada kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
meliputi area seluas dua belas kali sepuluh sentimeter bewarna kemerahan
14.Pada perut kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga belas
sentimeter di atas pusat, terdapat beberapa luka lecet meliputi area seluas enam kali
lima sentimeter bewarna kemerahan.
15.Pada dada kanan, dua puluh tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh
tiga sentimeter dibawah punck bahu, terdapat luka lecet, tidak beraturan ,bewarna
merah kecokltn, dengan ukuran tujuh kali enam sentimeter
16.Pada dada kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi putting
susu, terdaoat beberapa luka lecet bewarna coklat, bentuk tidak beraturan dengan area
seluas Sembilan belas kali dua puluh sentimeter, dengan ukuran terbesar tiga belas
kali sebelas sentimeter, dan ukuran terkecil satu kali nol koma lima sentimeter
17.Pada dada kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter
dibawah puncak bahu terdapat beberapa luka lecet, berbentuk tidak beraturan,
bewarna kecoklatan, dengan area seluas tiga belas kali lima sentimeter, dengan
ukuran terbesar tiga kali satu koma lima sentimeter dan yang terkecil satu kali nol
koma lima
18.Pada dada kiri, dua puluh tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh dua
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet, berbentuk tidak beraturan,
bewarna merah dengan pinggir coklat, dengan ukyran dua puluh satu kali enam
sentimeter
19.Pada dada kiri, dua puluh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga puluh tiga
sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat luka lecet, bentuk tidak beraturan, bewarba
kemerahan dengan pinggir coklat, dengan sepuluh kali lima sentimeter
20.Pada perut kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depn, dua belas sentimeter
diatas pusat, terdapat luka lecet, berbentuk tidak beraturan, bewarna coklat, dengan
ukuran enam kali tiga sentimeter
21.Pada perut bawah kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi
taju depan tulang usus, terdapat luka memar dengan batas tidak tegas warna
kehitaman, tidak beraturan, dengan ukuran enam kali delapan sentimeter
22.Pada lengan atas kanan sisi belakang, setinggi lipat ketiak, terdapat luka lecet tidak
beraturan, berwarna putih, dengan pinggir coklat kehitaman berukuran Sembilan kali
tujuh sentimeter.
23.Pada siku kanan sisi belakang, meliputi area seluas dua belas kali sebelas sentimeter
terdapat beberapa luka lecet bentuk tidak beraturan dengan ukuran terbesar dua
setengah kali satu setengah sentimeter , terkecil satu koma lima kali nol koma lima
sentimeter
24.Pada lengan bawah kanan sisi dalam, sepuluh sentimeter di bawah siku, terdapat luka
lecer terdapat luka lecet berbentuk tidak berturan berwarna coklat kehitaman dengan
ukuran dua belas kali tiga sentimeter
25.Pada punggung tangan kanan, meliputi area seluas sepuluh kali enam sentimeter,
terdapat beberapa luka lecet berwarna coklat kemerahan bentuk tdak beraturan dengan
ukuran terbesar satu kali nol koma lima sentimeter dan terkecil satu kali nol koma tiga
sentimeter
4

26.Pada bahu kanan, meliputi area seluas tujuh belas kali lima belas sentimeter, terdapat
beberapa luka lecet bentuk tidak beraturan berwarna merah kecoklatan dengan ukuran
terbesar tujuh kali enam sentimeter dan terkecil satu kali nol koma dua sentimeter
27.Pada siku kiri sisi belakang, meliputi area seluas enam belas kali dua belas
sentimeter, terdapat beberapa luka lecet dengan bentuk tidak beraturan berwarna
merah di tengah dan coklat di tepi dengan ukuran terbesar empat kali tiga sentimeter
paling kecil dua kali satu sentimeter
28.Tepat pada lutut kiri, terdapat beberapa luka lecet, bewarna merah kehitaman, pada
area enam belas kali tiga belas sentimeter, dengan ukuran terbesar lima kali tiga
sentimeter dan ukuran terkecil satu kali nol koma lima sentimeter
29.Tepat pada lutut kanan, terdapat beberapa luka lecet dengan waran merah kehitaman,
pada area sembila kali dua belas sentimeter dengan ukuran terbesar tiga kali dua
sentimeter dan ukuran terkecil satu kali nol koma lima sentimeter
30.Pada kepala belakang, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, enam bela
sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka tebuka, bentuk tidak
beraturan, terdapat jembatan jaringan, dengan ukuran enam kali satu koma lima
sentimeter
31.Pada punggung kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan beakang, delapan belas
sentimeter dibawah puncak bahu, dengan area seluas dua puluh tiga kali delapan belas
sentimeter, terdapat beberapa luka lecet, berbetuk yidak beraturan,bewarna putih
dengan pinggir coklat dengan ukuran terbesar lima belas kali enam sentimeter, dan
ukuran terkecil empat kali dua sentimeter
32.Pada punggung kanan, sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima belas
sentimeter di bawah puncak bahu, dengan area seluas tiga puluh kali dua puluh dua
koma lima sentimeter, terdapat beberapa luka lecet, berbentuk tidak beraturan,
bewarna putih ditengah dan coklat dipinggir, dengan ukuran terbesar delapan kali
lima sentimeter dan yang terkecil tiga kali satu sentimeter
16.
Patah
tulang:.-----------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------17.
Lainlain:.---------------------------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan dengan metode ABO didapatkan golongan darah O.-------------------------b. Pemeriksaan NAPZA: Tidak ada.--------------------------------------------------------------II. PEMERIKSAAN DALAM: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18.

Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning kehijauan, daerah dada setebal
sepuluh milimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan, pada daerah dada setebal lima
milimeter. Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga ke empat, kiri setinggi sela iga ke
lima.----------------------------------------------------------------------------------------------------Tulang dada dan tulang iga tidak menunjukkan kelainan.--------------------------------------Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat cairan.--------------------------------------Kandung jantung tampak dua jari di antara kedua paru, tidak berisi cairan.-----------------19.
Jaringan ikat bawah kulit leher terdapat resapan darah seluas lima sentimeter
5

kali
dua
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------Otot leher terdapat resapan darah seluas empat sentimeter kali satu sentimeter.-----------20. Selaput dinding perut berwarna putih kehijauan, otot dinding perut merah pucat, rongga
perut kosong.-----------------------------------------------------------------------------------------21. Lidah berwarna merah kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan. Tulang
lidah utuh. Rawan gondok utuh. Rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna merah
kecoklatan, perabaan lunak, penampang berwarna merah kecoklatan.-----------------------Kelenjar kacangan : tidak ada.---------------------------------------------------------------------Kerongkongan : kosong, berwarna putih.--------------------------------------------------------Batang tenggorok : kosong, berwarna putih.-----------------------------------------------------22. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna merah, perabaan lunak. Lingkaran
katup serambi kanan sembilan sentimeter dan kiri sebelas sentimeter. Pembuluh nadi
paru lima sentimeter, batang nadi enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan tiga
milimeter, bilik kiri tiga belas milimeter. Pembuluh nadi jantung tidak terdapat
sumbatan, berat jantung empat ratus dua puluh gram.------------------------------------------23. Paru kanan terdiri dari tiga baga, berwarna kelabu kemerahan, perabaan agak kenyal.
Penampangnya tampak agak pucat, pada pemijitan tidak keluar cairan, berat empat ratus
gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------/Paru kiri
terdiri...
Paru kiri terdiri dari dua baga, berwarna kelabu kemerahan, perabaan
agak
kenyal.
Penampangnya tampak agak pucat, pada pemijitan tidak keluar cairan, berat tiga ratus
gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------24. Limpa berwarna ungu kelabu, permukaan keriput, tepi tajam, perabaan lunak.
Penampang berwarna kehitaman, gambaran limpa jelas. Pada pengikisan terikut
jaringan, berat tujuh puluh lima gram.------------------------------------------------------------25. Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal,
penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran hati jelas, berat seribu lima ratus
gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------26. Kandung empedu berisi cairan berwarna kuning kehijauan, selaput lendir seperti
beludru, saluran empedu tidak tersumbat.--------------------------------------------------------6

27. Kelenjar liur perut berwarna kecoklatan, permukaan berbenjol-benjol, perabaan lunak,
penampang berwarna coklat, gambaran kelenjar jelas, berat enam puluh gram.------------28. Lambung berisi makanan separuh tercerna berupa sayuran, selaput lendir berwarna
pucat. -------------------------------------------------------------------------------------------------Usus dua belas jari berwarna kekuningan, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.-----Usus halus berwarna kekuningan, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.--------------Usus besar berwarna kekuningan, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.--------------29. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapezium, berwarna kecoklatan, penampang
berlapis, berat dua puluh lima gram.--------------------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit, berwarna kuning kecoklatan, penampang
berlapis, berat tiga puluh gram.--------------------------------------------------------------------30. Ginjal kanan simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal
licin, warna merah kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran ginjal
jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat. Berat sembilan puluh gram.---Ginjal kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, simpai ginjal mudah
dilepas, permukaan ginjal licin, warna merah kecoklatan, penampang berwarna merah
kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat.
Berat sembilan puluh gram.------------------------------------------------------------------------31. Kandung kemih berisi cairan berwarna kuning. Selaput lendir putih.------------------------32. Kulit kepala bagian dalam tidak ada kelainan. Tulang tengkorak, selaput keras otak dan
selaput lunak otak tidak terdapat resapan darah. Otak besar, otak kecil dan batang otak
tidak terdapat resapan darah. Bilik otak kosong. Berat otak seribu empat ratus gram.----33. Saluran
Luka:-----------------------------------------------------------------------------------------/Tidak ada...
Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------34. Pemeriksaan laboratorium:-------------------------------------------------------------------------Toksikologi:------------------------------------------------------------------------------------------Histologi forensik:-----------------------------------------------------------------------------------Lain-lain:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat laki-laki, berumur sekitar dua puluh lima tahun, golongan
darah O. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka lecet berbentuk jejas jerat pada leher dan
7

luka lecet dan memar pada daerah wajah dan dada akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian
orang ini adalah akibat kekerasan tumpul pada leher yang mengakibatkan tersumbatnya
saluran pernafasan. Waktu kematian diperkirakan lebih dari dua puluh empat jam sebelum
mayat diperiksa.-------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana. -------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. SLAMET POERNOMO, SpF.DFM

STR:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

----------------------

dr.ARIF WAHYONO, SpF

STR:xxxxxxxxxxxxxxxxx

----------------------