4.1-Full

JAI
Jurnal Anestesiologi Indonesia

Volume IV Nomor 01, Maret 2012
www.janesti.com
ISSN 2089-970X
Dipersembahkan untuk kemanusiaan khususnya bangsa Indonesia
melalui insan yang berkarya, belajar dan tertarik di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
Diterbitkan oleh Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
(PERDATIN) Jawa Tengah
Pelindung:
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro
Ketua Program Studi Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK UNDIP
Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesi
dan Terapi Intensif (PERDATIN) Jawa Tengah
Ketua Redaksi:
dr. Uripno Budiono, SpAn
Wakil Ketua Redaksi:
dr. Johan Arifin, SpAn, KAP
Anggota Redaksi:
dr. Abdul Lian Siregar, SpAn, KNA
dr. Hariyo Satoto, SpAn
dr. Witjaksono, MKes, SpAn, KAR
dr. Ery Leksana, SpAn, KIC, KAO
dr. Heru Dwi Jatmiko, SpAn, KAKV, KAP
dr. Jati Listianto Pujo, SpAn, KIC
dr. Doso Sutiyono, SpAn
dr. Widya Istanto N, SpAn, KAKV, KAR
dr. Yulia Wahyu Villyastuti, SpAn
dr. Himawan Sasongko, SpAn, MSi.Med
dr. Aria Dian Primatika, SpAn, MSi.Med
dr. Danu Soesilowati, SpAn
dr. Hari Hendriarto, SpAn, MSi.Med
Mitra Bestari:
Prof. dr.Soenarjo,SpAn, KMN, KAKV (Semarang)
Prof. dr.Marwoto, SpAn, KIC, KAO (Semarang)
Dr. dr. Sofyan Harahap, SpAn, KNA (Semarang)
Dr. dr. Hari Bagianto, SpAn, KIC (Malang)
Dr. dr. Syarif Sudirman, Sp.An (Surakarta)
Prof. Dr. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC (Denpasar)
Seksi Usaha:
dr. Mochamat, Sp.An
Administrasi:
Maryani, Yulia Sekar Ayu Milasari, SAP
Jurnal Anestesiologi Indonesia (JAI) diterbitkan 3
kali per tahun, setiap bulan Maret, Juli dan
November sejak tahun 2009. Harga Rp.200.000,-
per tahun.
Bagi pengirim artikel penelitian yang dimuat di JAI,
dikenakan kontribusi senilai Rp. 500.000,-.
Untuk berlangganan dan sirkulasi:
Ibu Nik Sumarni (081326271093)
Alamat Redaksi:
Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK
UNDIP/ RS Dr. Kariadi,
Jl. Dr. Sutomo 16 Semarang.
Telp. 024-8444346.
Email: info@janesti.com
Website: www.janesti.com

Sejawat terhormat,
Jurnal Anestesiologi Indonesia (JAI) edisi ini memuat beberapa artikel penelitian.
Diantaranya adalah mengenai pengaruh terapi cairan terhadap asam basa tubuh, oral
hygiene pada penderita dengan ventilator mekanik, dan pengaruh penggunaan mesin
Cardiopulmonary Bypass terhadap jumlah leukosit.
Dua tinjauan pustaka, mengenai perkembangan sirkuit anestesi dan awareness dan recall
intraoperatif diharapkan menambah wawasan kita dalam bidang anestesi.
Seiring dengan semakin berkembangnya sistem informasi, maka Jurnal Anestesiologi
Indonesia membangun situs web www.janesti.com untuk memudahkan akses informasi
berkala ilmiah dan memberikan kesempatan yang luas agar situs web tersebut dapat di-link
atau dijadikan referensi ilmiah.
Semoga bermanfaat.

Salam,

dr. Uripno Budiono, SpAn
Ucapan Terima Kasih
Kepada Mitra Bestari Jurnal Anestesiologi Indonesia
Vol. IV No. 1 Tahun 2012:

Prof. dr.Soenarjo,SpAn, KMN, KAKV (Semarang)
Prof. dr.Marwoto, SpAn, KIC, KAO (Semarang)
Dr. dr. Mohamad Sofyan Harahap, SpAn, KNA (Semarang)
Dr. dr. Hari Bagianto, SpAn, KIC (Malang)

DAFTAR ISI

PENELITIAN Hal
Suriyadi, Mohamad Sofyan Harahap, Ery Leksana
Perbedaan Pengaruh Pemberian HES 6 % Dalam Larutan Berimbang Dengan HES 6 %
Dalam Larutan Nacl 0,9 % Terhadap Perubahan pH, Strong Ion Difference Dan Klorida
Pada Pasien Bedah Sesar Dengan Anestesi Spinal
Terdapat penurunan pH, penurunan SID dan peningkatan kadar klorida pada kelompok
HES 6% dalam larutan NaCl 0,9% dibandingkan HES 6% terdalam larutan berimbang
secara tidak bermakna.
1
Mochamat, Johan Arifin, Jati Listiyanto Pujo
Perbedaan Jumlah Bakteri Orofaring Pada Tindakan Oral Hygiene Menggunakan
Chlorhexidine Dan Povidone Iodine Pada Penderita Dengan Ventilator Mekanik
Penurunan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene dengan chlorhexidine
0,2% tidak berbeda bermakna dengan povidone iodine 1%.

9
M Mukhlis Rudi P, Hariyo Satoto, Uripno Budiono
Pengaruh Pemberian Cairan Ringer Laktat Dibandingkan Nacl 0,9% Terhadap
Keseimbangan Asam-Basa Pada Pasien Sectio Caesaria Dengan Anestesi Regional
Pemberian RL pada pasien sectio caesaria lebih menguntungkan dibandingkan NaCl,
karena NaCl sangat mempengaruhi pergeseran SID keseimbangan asam-basa Stewart .

17
Rapto Hardian, Hariyo Satoto, Soenarjo
Pengaruh Penggunaan Mesin Cardiopulmonary Bypass Terhadap Kadar Leukosit pada
Operasi Bedah Jantung
Terdapat peningkatan jumlah leukosit pada penggunaan mesin CPB terutama pada menit
ke 30. Pada menit ke 15 belum terdapat peningkatan jumlah leukosit yang bermakna
akibat pemakaian mesin CPB .

29
TINJAUAN PUSTAKA
Taufik Eko Nugroho, Himawan Sasongko, Soenarjo
Perkembangan Sirkuit Anestesi
Sirkuit anestesi atau dikenal dengan sistem pernafasan merupakan sistem yang berfungsi
menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang
dioperasi. Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing
berdasarkan ada tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali
36
Aunun Rofiq, Witjaksono, Widya Istanto
Awareness dan Recall Intraoperatif
Awareness introperatif dan recall postoperative bukanlah fenomena yang tidak
berhubungan sama sekali. Recall secara khas memberikan estimasi yang tidak
sebenarnya terhadap insidensi awareness intraoperatif dan hanya merepresentasikan
puncak dari fenomena gunung es
51

1

Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
PENELITIAN
Pengaruh HES 6 % Dalam Larutan Berimbang Dengan HES 6 % Dalam
Larutan Nacl 0,9 % Terhadap pH, Strong I on Difference Dan Klorida Pada
Pasien Bedah Sesar Dengan Anestesi Spinal
Suriyadi*, Mohamad Sofyan Harahap**, Ery Leksana**
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Patut Patuh Patju, Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat
**Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT

Background: Colloid administration as preload on caesarian section with spinal
anesthesia is more effective than crystalloid administration. Colloid solvent-based-on
administration has been improved due to the effect of acid-base balance.
Purpose: To analyze the effect of HES 6% in balance solution and HES 6% in NaCl 0,9%
solution on pH, SID and chloride change in caesarian section delivery with spinal
anesthesia.
Methode: This is second stage experimental clinical trial, double blind randomized with
consecutive sampling, divided into two groups (n=24), HES 6% in balance solution and
HES 6% in NaCl 0,9% solution. T-test or Wilcoxon Signed Rank Test was performed to
compare pH, SID and chloride level in each group whereas Independent t-test or Mann
Whitney U-test was used to compare both.
Result: There was no significant difference on pH, SID and chloride level after
administration of HES 6% in balance solution and HES 6% in NaCl 0,9% on caesarian
section.
Conclusion: There is increasing on chloride concentration not significantly after
administration of HES in NaCl 0,9% solution, while pH and SID decrease after the
administration of two solution.

Keyword: HES 6%, balance solution, NaCl 0,9% solution, pH, SID, chloride level

ABSTRAK

Latar belakang penelitian: Pemberian koloid sebagai preload pada bedah sesar dengan
anestesi spinal lebih efektif dibandingkan kristaloid. Kebijakan pemilihan koloid
berdasarkan jenis pelarutnya mulai dikembangkan terkait dengan dampak terhadap
keseimbangan asam-basa.
Tujuan: Melihat perbedaan pengaruh pemberian preload HES 6% dalam larutan NaCl
0,9% dengan HES 6% dalam larutan berimbang terhadap perubahan pH, SID dan kadar
klorida pada pasien bedah sesar dengan anestesi spinal
Metode: Merupakan uji klinik eksperimental tahap II yang dilakukan secara acak
tersamar ganda, menggunakan consecutive sampling, dibagi dua kelompok (n=24),
kelompok HES 6% dalam larutan berimbang dan HES 6% dalam larutan NaCl 0,9%. Uji
statistik t-test atau Wilcoxon signed rank test digunakan untuk membandingkan nilai
pHSID, dan kadar klorida pada masing-masing kelompok, sedangkan uji statistik
antarkelompok digunakan independent t-test atau Mann-Whitney U-test

2

Hasil: Nilai pH, SID, dan kadar klorida
sebelum dan sesudah operasi antara
kelompok HES 6 % dalam larutan
berimbang dan HES 6% dalam larutan
NaCl 0,9% terdapat perbedaan yang
tidak bermakna (p>0,05)
Kesimpulan: Terdapat penurunan pH,
penurunan SID dan peningkatan kadar
klorida pada kelompok HES 6% dalam
larutan NaCl 0,9% dibandingkan HES
6% terdalam larutan berimbang secara
tidak bermakna.

Kata Kunci: HES 6 %, larutan
berimbang, larutan NaCl 0,9 %, pH, SID,
klorida
_________________________________________________________________________

PENDAHULUAN
Anestesi spinal merupakan salah satu
teknik yang paling sering dipilih pada
operasi bedah sesar. Efek samping yang
paling sering dijumpai pada teknik
anestesi spinal adalah hipotensi sebagai
akibat blok simpatis dalam ruang
subarakhnoid. Hipotensi pada parturien
(kondisi tekanan intraabdominal tinggi)
menyebabkan insidensi penurunan
tekanan darah + 20 % lebih sering
dibandingkan pasien lain.
1

Aliran darah uterus secara langsung
ditentukan tekanan darah maternal. Oleh
karena itu hipotensi yang tidak dikelola
dengan baik akan berpengaruh pada ibu
dan janin. Pengelolaan pencegahan
hipotensi dilakukan dengna memastikan
terpasangnya akses vena yang lancar
sebelum anestesi spinal, pemberian cairan
intravena untuk meningkatkan preload
dan pemberian vasopressor (efedrin).
Berdasarkan system review analgesia
spinal, didapatkan hasil bahwa
kemampuan cairan kristaloid sebagai
cairan preloading untuk mencegah
hipotensi tidak konsisten dan koloid
dalam hal ini lebih efektif daripada
kristaloid.
2
Cairan koloid juga mampu
menurunkan kebutuhan pemakaian
efedrin sebagai vasopressor dan
menurunkan insidensi terjadinya mual
muntah hingga penurunan kesadaran.
3

Penelitian Riley dkk, menunjukkan
bahwa hipotensi lebih sedikit terjadi pada
kelompok yang mendapatkan preload 500
mL HES 6 % dibandingkan kelompok
yang mendapatkan preload 1 liter Ringer
Laktat.
4
Penelitian Ueyama (1999)
membandingkan kelompok yang diberi
preload Ringer Laktat 1,5 liter, koloid
HES 6 % 1 Liter, dan koloid HES 6%
500 ml, didapatkan hasil bahwa
kelompok yang mendapatkan preload
HES 6% 1 liter lebih sedikit mengalami
hipotensi dibandingkan kelompok
lainnya.
5

Konsep berbasis pendekatan Stewart
menguraikan bahwa terdapat beberapa
independent variabel yang menentukan
keseimbangan asam-basa, antara lain:
tekanan parsial CO
2
arteri (PaCO
2
) dan
Strong Ion Difference (SID) merupakan
variabel yang penting dalam pemberian
cairan infus.
6,7

Pemberian cairan yang tidak
mengandung elektrolit berimbang
dikatakan mempunyai tendensi
memperberat kondisi asidosis yang
semula mungkin sudah ada karena proses
hipoperfusi.
8

Penelitian Base dkk, menunjukkan kadar
klorida serum secara signifikan lebih
rendah setelah pemberian larutan
berimbang dibandingkan pemberian HES
dalam larutan NaCl 0,9% dan terkait
dengan keseimbangan asam-basa,
penggunaan HES dalam larutan
berimbang menunjukkan keuntungan
yang lebih jelas.
9

3

Penelitian Nicholas dkk, menunjukkan
bahwa tingkat klorida pascaoperasi
meningkat lebih tinggi pada kelompok
HES dalam larutan NaCl 0,9%
dibandingkan kelompok HES dalam
larutan berimbang. Base excess standar
pascaoperasi menunjukkan penurunan
yang lebih besar pada kelompok HES
dalam NaCl 0,9 %, namun tidak
kelompok HES pada larutan berimbang.
Asidosis metabolik hiperkloremik terjadi
pada dua pertiga pasien kelompok HES
dalam NaCl 0,9 % namun tidak pada
kelompok HES dalam larutan
berimbang.
10

Berdasarkan latar belakang tersebut
berkembang suatu pemikiran apakah
pemberian preload pada anestesi spinal
menggunakan cairan koloid yang
mengandung pelarut NaCl 0,9 % bila
dibandingkan cairan koloid yang
mengandung pelarut berimbang
menimbulkan perubahan kadar klorida
yang bermakna, serta mempengaruhi
keseimbangan asam basa yang dapat
dilihat dari nilai strong ion difference
(SID) dan pH pada pemeriksaan gas
darah.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menganalisis perbedaan pengaruh
pemberian HES 6 % dalam larutan NaCl
0,9% dan HES 6 % dalam larutan
berimbang terhadap komponen
keseimbangan asam basa dengan
parameter pH, SID, dan kadar klorida
pada operasi bedah sesar menggunakan
anestesi spinal.
METODE
Jenis penelitian ini adalah uji klinik
eksperimental tahap II dengan desain
acak tersamar ganda. Penelitian ini
dilakukan sejak November 2010 hingga
Januari 2011 pada pasien bedah sesar di
Instalasi Bedah Sentral RSUP dr. Kariadi
Semarang. Pemeriksaan laboratorium pH,
strong ion difference, kadar klorida
dilakukan menggunakan sampel darah
pasien 1 jam sebelum dan setelah
diberikan cairan preload untuk diperiksa
pada Laboratorium Patologi Klinik RSUP
dr. Kariadi Semarang. Larutan berimbang
didefenisikan sebagai larutan isotonik
yang mengandung komposisi elektrolit
(Na
+
, K
+
, Cl
-
, Ca
++
dan laktat) yang
menyerupai komposisi cairan
ekstraseluler. Larutan NaCl adalah
larutan isotonik yang mengandung
komposisi elektrolit Na
+
dan Cl
-
.
Kriteria inklusi adalah parturien berusia
19 hingga 35 tahun, status fisik ASA I-II,
menjalani operasi SC cito dan elektif
dengan anestesi spinal, BMI normal
(18,5-24,9), dan setuju mengikuti
penelitian yang diperoleh menggunakan
consecutive sampling yang dibagi
menjadi dua kelompok. Kelompok 1
menggunakan cairan HES 6 % dalam
larutan berimbang sebagai cairan preload
anestesi spinal pada operasi bedah sesar
dan Kelompok 2 menggunakan cairan
HES 6 % dalam larutan NaCl 0,9 %
sebagai cairan preload anestesi spinal
pada operasi bedah sesar.
Kriteria eksklusi adalah pasien
mendapatkan pemberian cairan koloid
>500 mL, transfusi darah selama
perlakuan, durante operasi mengalami
komplikasi anestesi maupun
pembedahan.
Analisis menggunakan uji normalitas
data dan analisis inferensial untuk
menguji hipotesis dengan menggunakan
independent t-test dan Mann Whitney U
test.
Etika penelitian dilakukan informed
consent tertulis dengan penjelasan tujuan
dan manfaat penelitian. Segala
konseskuensi khususnya mengenai
pembiayaan ditanggung oleh peneliti.
Pasien dengan pembedahan elektif

4

dengan anestesi spinal tetap diberikan
pengelolaan anestesi sesuai standar yang
berlaku. Data pribadi penderita dijamin
kerahasiaannya. Tidak terdapat conflict of
interest dengan pihak mana pun.

HASIL
Karakteristik umum subjek penelitian
terlihat pada tabel 1

Tabel 1. Karakteristik Umum Subjek penelitian

No Variabel HES 6% dalam
larutan berimbang
HES 6 % dalam
larutan NaCl 0,9 %
p
1
2
3
Umur (tahun)
Body Mass Index
Status ASA
ASA I
ASA II
26,830 + 4,449
22,40 (18,90-24,80)

13 (27,1)
11 (22,9)
27,250 + 4,465
22,35(18,60-24,80)

12 (25)
12 (25)
0,748*
0,929*

0,773**
*uji independent t-test, **uji kai-kuadrat
Uji normalitas Shapiro-Wilk
digambarkan pada tabel di atas, di mana
karakteristik umum umur dan BMI pada
masing-masing kelompok memiliki
distribusi yang normal (p>0,05), sehingga
uji statistik dilakukan dengan
independent t-test. Karakteristik status
ASA dengan skala nominal digunakan uji
kai-kuadrat. Hasilnya didapatkan data
homogen (p>0,05) dari semua variabel

Tabel 2. Uji normalitas masing-masing kelompok
Variabel P
HES 6 % dalam larutan berimbang HES 6 % dalam larutan NaCl 0,9 %
Pre Post Pre Post
pH
SID
Klorida
0,176*
0,053*
0,148*
0,417*
0,053*
0,482*
0,206*
0,023**
0,146
0,526*
0,039**
0,283*
*distribusi normal
**distribusi tidak normal

Berdasarkan uji normalitas data
sebagaimana terlihat dalam tabel, bahwa
nilai pH dan klorida HES 6 % dalam
larutan berimbang maupun HES 6%
dalam larutan NaCl 0,9 % terlihat
distribusi normal (p>0,05), maka
digunakan uji paired t-test. Nilai SID
pada kelompok HES 6% dalam larutan

5

berimbang didapatkan distribusi normal
(p>0.05) sehingga digunakan paired t test
sedangkan kelompok HES 6 % dalam
larutan NaCl 0,9 % didapatkan distribusi
tidak normal (p<0.05) sehingga
digunakan wilcoxon signed rank test.

Tabel 3. Perbedaan pengaruh pemberian HES 6 % dalam larutan berimbang
dan HES 6% dalam larutan NaCl 0,9 % terhadap perubahan nilai pH, SID, dan klorida

HES 6 % dalam
larutan berimbang
HES 6 % dalam
larutan NaCl 0,9 %
p
pH pre
pH post
p
7,40 + 0,025
7,40 + 0,023
0,831*
7,40 + 0,030
7,40 + 0,026
0,435*
0,759*
0,773*
SID pre
SID post
p
37,92 + 1,28
37,88 + 1,23
0,885*
37,96 + 1,40
37,54 + 1,14
0,199**
0,908***
0,329***
Klorida pre
Klorida post
p
102,96 + 2,88
102,67 + 2,51
0,480*
102,5 + 2,04
103,13 + 1,75
0,109*
0,528*
0,467*
*uji dengan paired t-test
*uji dengan Wilcoxon Signed Rank Test
*** uji dengan Mann Whitney U Test

Dari tabel di atas kita lihat bahwa, rerata
nilai pH, SID, dan klorida sebelum dan
sesudah operasi antara kelompok HES 6
% dalam larutan berimbang dan HES 6%
dalam larutan NaCl 0,9 % terdapat
perbedan yang tidak bermakna (p>0,05).

PEMBAHASAN

Karakteristik kedua kelompok penelitian
yaitu umur, BMI, status fisik (ASA)
setelah diuji tidak ada perbedaan
bermakna (Tabel 1) sehingga layak untuk
dibandingkan.

Pada tabel 3 terlihat pH sebelum dan
sesudah operasi pada kelompok HES 6 %
dalam larutan berimbang dan HES 6 %
dalam larutan NaCl 0,9 % tidak ada
perbedaan bermakna (p>0,05)

Bila dalam tubuh terdapat penambahan
asam, pH akan turun karena asam
ditangkap oleh unsur basa dari sistem
penyangga sehingga perubahan pH dapat
dinetralkan. Demikian juga sebaliknya
bila dalam tubuh terdapat penambahan
basa, pH akan naik, basa akan diikat oleh
asam dari sistem penyangga, sehingga
kenaikan pH dapat dikurangi. pH yang
konstan dipelihara secara bersama oleh
sistem penyangga (buffer) tubuh, paru-
paru dan ginjal.
6

Pada tabel 3 terlihat bahwa nilai SID
sebelum dan sesudah operasi pada

6

kelompok HES 6 % dalam larutan
berimbang dan HES 6 % dalam larutan
NaCl 0,9% tidak terdapat perbedaan yang
bermakna (p>0,05).

Pada keadaan hiperkloremia, setiap
peningkatan klorida akan menurunkan
SID. Secara normal SID selalu positif,
maka akan sama jika setiap penurunan
SID akan menurunkan [OH
-
]. Penurunan
[OH
-
] menyebabkan asidosis.
12
Pada
pemberian NaCl 0,9% tidak terjadi
perbaikan SID karena mempunya
komposisi klorida yang sama dengan
natrium.
13

Menurut Stewart, status asam-basa cairan
tubuh ditentukan oleh PCO
2
, SID,
konsentrasi total asam lemah nonvolatil
(albumin, fosfat).
11

Difusi CO
2
melewati membran sangat
mudah dan cepat, sehingga setiap
perubahan yang terjadi pada PCO
2
akan
cepat diatasi oleh perubahan ventilasi.
Konsekuensinya adalah konsentrasi [H
+
]
di semua cairan kompartemen tubuh
mudah berubah atau diatur dan perubahan
pada PCO
2
tidak akan menyebabkan
terjadinya perbedaan konsentrasi [H
+
]
pada masing-masing kompartemen
sehingga CO
2
tidak berkontribusi dalam
menyebabkan perbedaan status asam basa
antarmembran.

Protein terbanyak terdapat intrasel dan
plasma kecuali interstitial. Albumin
karena bermolekul besar tidak dapat
melewati membran kecuali saat
kebocoran/kerusakan membran. Dengan
dasar ini, tiap perubahan konsentrasi [H
+
]
antarmembran bukan berasal dari
pergerakan protein. Konsentrasi fosfat
dalam plasma sedikit sekali dan diatur
sepenuhnya oleh regulasi kalsium
sehingga transfer fosfat melewati
membran juga tidak berkontribusi secara
bermakna dalam interaksi asam basa. SID
merupakan variabel terpenting dalam
pengaturan asam basa antarmembran.
Ion-ion kuat dapat melewati membran
melalui mekanisme channel ion (pasif)
atau pompa transpor (aktif). Ion-ion kuat
ini juga dpat bergerak mengikuti atau
melawan perbedaan konsentrasi.

Kadar klorida sebelum dan sesudah
operasi pada kelompok HES 6% dalam
larutan berimbang dan HES 6% dalam
larutan NaCl 0,9% tidak terdapat
perbedaan bermakna (p>0,05), namun
terdapat kecenderungan adanya
peningkatan kadar klorida setelah operasi
NaCl 0,9%.

Klorida adalah elektrolit utama yang
berada dalam cairan ekstraseluler dan
merupakan elektrolit bermuatan negatif
berkompetisi dengan bikarbonat dalam
mengikat natrium yang berperan dalam
menjaga keseimbangan elektrolit. Bila
kadar bikarbonat serum menurun, klorida
akan meningkat menyebabkan asidosis
metabolik hiperkloremik.

Ginjal berperan dalam mengeluarkan
asam dari tubuh (misalnya, jika pH urin
lebih rendah dalam plasma, H
+
akan
diekskresi oleh ginjal). Namun,
berdasarkan teori Stewart, mekanisme
tersebut bukan terjadi melalui mekanisme
ekskresi H
+
, melainkan regulasi tubuh
terhadap SID (terutama Cl
-
melalui
tubulus ginjal). Ion klorida akan difiltrasi
namun tidak direabsorbsi, sehingga nilai
SID dalam plasma dijaga tetap seimbang.
Amoniagenesis di ginjal berfungsi
menghasilkan NH
4+
agar Cl
-
dapat
diekskresikan dalam bentuk NH
4
Cl.
11

Contoh lain adalah interaksi asam basa
antarmembran di lambung. Cairan
lambung bersifat asam bukan karena
transpor H
+
ke dalam lambung,
melainkan pergerakan ion klorida. Ion

7

klorida akan diekskresi ke dalam
lambung dari plasma sehingga SID cairan
lambung menjadi kecil dan karena SID
kecil maka [H
+
] akan lebih banyak dari
[OH
-
], maka pH akan turun, sehingga
berdaasarkan penjelasan di atas dapat
disimpulkan dengan menjaga SID tetap
normal dapat diasumsikan pH tubuh juga
normal.
11

Kelemahan penelitian ini adalah tidak
memeriksa secara keseluruhan asam basa
Stewart seperti penilaian terhadap kadar
albumin dan unmeasured anionin.
Penelitian ini juga hanya dilakukan pada
operasi bedah sesar dengan perdarahan
kurang dari 500 ml, hal ini berhubungan
dengan etika dan keselamatan pasien
karena belum ada penelitian sebelumnya.

SIMPULAN
Dari penelitian ini didapatkan hasil
bahwa terdapat penurunan pH dan SID
NaCl 0,9% dibandingkan HES 6 % dalam
larutan berimbang secara tidak bermakna.
Selain itu, juga terdapat peningkatan
kadar klorida pada kelompok HES 6 %
dalam larutan NaCl 0,9% dibandingkan
kelompok HES 6% dalam larutan
berimbang secara tidak bermakna.

Berdasarkan hasil penelitian, maka saran
yang dapat diberikan peneliti antara lain
HES 6% dalam larutan berimbang dan
HES 6% dalam larutan NaCl 0,9% dalam
jumlah 500 mL dapat digunakan sebagai
cairan preload tanpa mempengaruhi nilai
pH, SID, dan klorida secara bermakna,
walaupun tampak adanya kecenderungan
terjadinya peningkatan klorida pada
penggunaan HES 6% dalam larutan NaCl
0,9%. Selain itu, penelitian ini dapat
dijadikan dasar pertimbangan untuk
memilih jenis cairan koloid sebagai
cairan preload pada bedah sesar dengan
anestesi spinal serta perlu dilakukan studi
serupa dengan sampel jumlah cairan yang
lebih banyak serta jenis operasi yang
berbeda.

DAFTAR PUSTAKA

1. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for
obstetrics. In: Miller RD. Millers
anesthesia. 6th ed. Pennsylvania:
Elsevier Churcill Livingston, 2005; 326-
29.
2. Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S.
Cairan koloid. Panduan tatalaksana
terapi cairan perioperatif. Perhimpunan
Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi Indonesia. 2009; 130-31.
3. Abdelrachman RS, Elzeftawy AE, et al.
Comparison of colloid versus crystalloid
preload for preventation of hypotension
during spinal anesthesia for elective
section caesarian. Tanta Medical
Sciences Journal Vol (2) No (1) January
2007; pp. 131-41 ISSN:1687-5788.
4. Rilley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ,
Flanagan B. Prevention of hypotension
after spinal anesthesia for caesarean
section: six persent hetastarch versus
lactated ringer solution. AnestAnalg
1995; 81(4):838-42.
5. Ueyama H, Le H, Tanigami H, Mashimo
T, Yoshiva I. Effect of crystalloid and
colloid preload on blood volum in the
parturient undergoing spinal for elective
caesarian section. Anesthesiology 1999;
91; 1571-6.
6. Zander R. Fluid management.
Bibliomed, Melsungen (Germany) 2006.
www.physioklin.de/immages/stories/pdf/
literatur/Z/fluidmanagement060728.pdf
(accesed 6 November 2006).
7. Ery Leksana. SIRS, sepsis,
keseimbangan asam basa, shock dan
terapi cairan. SMF/Bag. Anestesi dan
Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fak.
Kedokteran UNDIP Semarang. 2006
8. Brill SA, Stewart TR, Brundage SI,
Schreiber MA. Base deficit does not
predict mortality when secondary to
hyperchloremic acidosis. Shock 2002;
17: 459-62.
9. Base E, Standl T, Mahl C, Jungheinrich
C. Comparisson of 6 HES in balanced
electrolyte solution versus 6 % HES
saline solution in cardiac surgery.
Critical care
2006.www.ccforum.com/content/10/SI/p
176 (accesed 6 November 2006).

8

10. Nicholas J. Wilkes, Rex Woolf, Marjorie
Mutch, Susan V. Mallett. The effect of
balanced versus salin-based hetastarch
and crystalloid solutions on acid-base
and electrolyte status and gastric
11. mucosal perfusion in erderly surgical
patients. Anest-Analg 2001; 93:811-816.
12. Finucane BT. Compllications of regional
anaesthesia. Churchill Livingstone. New
York. 2000.
13. Price LA, Wilson LM. Gangguan pada
volume cairan, osmolaritas dan
elektrolit. Dalam: Patofisiologi konsep
klinis proses penyakit. Edisi 1. Jakarta:
EGC; 1994: 302-23.
14. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke 2.
Jakarta: CV Sagung Seto, 2002: p146-5

9

PENELITIAN
Perbedaan Jumlah Bakteri Orofaring Pada Tindakan Oral Hygiene Menggunakan
Chlorhexidine Dan Povidone Iodine Pada Penderita Dengan Ventilator Mekanik
Mochamat*, Johan Arifin*, Jati Listiyanto Pujo*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT
Background: Oral hygiene antiseptic is one of the manner can reduce incident
ventilator associated pneumonia (VAP). Chlorhexidine and povidone iodine can reduce
number of bacteria on decontamination oropharyngel process
Objectives: To find the difference in decrease in the number of oropharyngeal bacteria
on oral hygiene with chlorhexidine 0.2% and povidone 0.1% on patients with
mechanical ventilator
Methods: A randomized clinical control trial study on 30 patients with mechanical
ventilator. Patients were divided into 2 groups (n=15), group 1 using chlorhexidine 0,2%
and group 2 using povidone iodine 1%. Each group was given oral hygiene every 12
hours for 48 hours. Each group was taken secretions from the oropharynx before and
after treatment, for later examination in counting the number and type of
oropharyngeal bacteria. Statistical test using paired t-test, Wilcoxon, and Mann
Whitney (with degrees of significance <0.05)
Result: In this study, a decrease in the number of oropharyngeal bacteria of
chlorhexidine group 14076.625 (significant difference, p =0.000) while in
povidone iodine group amounted to 100.8097.209 (significant difference,
p=0.008). While the comparative difference test result obtained both groups did not
differ significantly (p-0.234).
Conclusion: The decrease number of oropharyngeal bacteria on oral hygiene with
chlorhexidine 0,2% was not different from povidone iodine 1%

Keywords: Chlorhexidine 0,2%, povidone iodine 1%, number of oropharyngeal
bacteria, oral hygiene, mechanical ventilator.

ABSTRAK
Latar belakang: Antiseptik oral hygiene merupakan salah satu cara yang dapat
menurunkan insiden ventilator associated pneumonia (VAP). Chlorhexidine dan
povidone iodine merupakan antiseptik yang mampu menurunkan jumlah bakteri pada
proses dekontaminasi orofaring.
Tujuan: Untuk mengetahui adanya perbedaan penurunan jumlah bakteri orofaring
pada tindakan oral hygiene dengan chlorhexidine 0.2% dan povidone iodine 1% pada
penderita dengan ventilator mekanik.
Metode : Merupakan penelitian Randomized clinical control trial pada 30 penderita
dengan ventilator mekanik. Penderita dibagi menjadi 2 kelompok (n=15), kelompok
1 menggunakan chlorhexidine 0,2% dan kelompok 2 menggunakan povidone iodine
1%. Masing-masing kelompok diberikan oral hygiene tiap 12 jam selama 48 jam. Tiap
kelompok diambil sekret dari orofaring sebelum dan setelah perlakuan, untuk kemudian

10

dilakukan pemeriksaan hitung jumlah
dan jenis bakteri orofaring. Uji
statistik menggunakan paired t-
test,Wilcoxon, dan Mann Whitney
(dengan derjat kemaknaan < 0,05).
Hasil : Pada penelitian ini didapatkan
penurunan jumlah bakteri orofaring
pada kelompok chlorhexidine sebesar
14076,625 (berbeda bermakna,
p=0,000) sedangkan pada kelompok
povidone iodine sebesar 100,8097,209
(berbeda bermakna, /p=0,008).
Sedangkan pada uji selisih komparatif
kedua kelompok didapatkan hasil
berbeda tidak bermakna(p=0,234).
Kesimpulan : Penurunan jumlah bakteri
orofaring pada tindakan oral hygiene
dengan chlorhexidine 0,2% tidak
berbeda bermakna dengan povidone
iodine 1%.

Kata Kunci : Chlorhexidine 0,2 %,
povidone iodine 1%, jumlah bakteri
orofaring, oral hygiene, ventilator
mekanik.
_____________________________________________________________________

PENDAHULUAN
Kesehatan mulut yang baik tercermin dari
campuran seimbang dari bakteri gram
positif dan gram negatif, integritas
fungsional orofaring, dan sinkronisasi
mekanisme menelan. Selama rawat inap,
bakteri patogen dapat menggantikan flora
normal orofaring dalam waktu 48 jam
dan dapat berkolonisasi di saluran napas
1
,

gigi, gusi, atau keduanya, yang terlibat
sebagai tempat cadangan patogen untuk
pernafasan, dapat memberikan kontribusi
pada proses terjadinya pneumonia. Tetapi
kesehatan mulut dapat menurun akibat
sakit kritis atau pada penggunaan
ventilator mekanik.
2
Pada pasien sakit
kritis yang terintubasi, pipa endotrakhea
dan pipa orofaring yang digunakan untuk
melindungi jalan napas dapat bertindak
sebagai vektor untuk migrasi dari
organisme patogen.
1
Pneumonia
nosokomial adalah kontributor yang
signifikan untuk morbiditas dan
mortalitas pasien. Hal tersebut memiliki
angka kematian tertinggi infeksi
nosokomial dan merupakan infeksi yang
paling umum di unit perawatan intensif.
3

Kombinasi kesehatan mulut dan alat jalan
napas yang buruk dapat meningkatkan
resiko pneumonia terkait ventilator atau
yang disebut ventilator associated
pneumonia (VAP). Tingkat kematian
yang terkait dengan rentang VAP dari
20% menjadi 41% di berbagai unit
perawatan intensif.
1

Salah satu faktor risiko pneumonia adalah
kolonisasi pada orofaring oleh flora yang
berpotensi patogen seperti
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, atau bakteri gram-negatif
bentuk batang. Beberapa faktor yang
berkontribusi terhadap hubungan antara
kesehatan mulut dan perkembangan
pneumonia terkait ventilator. Dalam
waktu 48 jam dari masuk ke unit
perawatan intensif (ICU), flora oral
pasien sakit perubahan yang didominasi
flora gram negatif yang mencakup lebih
banyak organism virulen. Plak gigi juga
dapat menyediakan habitat bagi
mikroorganisme yang bertanggung jawab
atas rerjadinya pneumonia terkait
ventilator, dan plak gigi pada pasien di
ICU dapat dijadikan tempat kolonisasi
oleh flora berpotensi potensi patogen
pada pernapasan seperti Methicillin-
Resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa.
4

Kolonisasi orofaring dengan
mikroorganisme yang berpotensi
patogen, dari berbagai mikroorganisme
gram negatif dan gram positif, adalah
penting dalam proses patogenesis VAP.

11

Beberapa strategi untuk mencegah
terjadinya kolonisasi orofaring telah
dievaluasi. Aplikasi dengan
menggunakan antibiotik yang tidak
diserap, baik dalam bentuk larutan atau
pasta, untuk rongga orofaring telah
dikaitkan dengan pengurangan yang
signifikan dari VAP dalam sebuah
penelitian double blind dengan kontrol
dua plasebo. Akan tetapi profilaksis yang
terus menerus dengan menggunaan
antibiotik dapat meningkatkan risiko
terjadinya resistensi patogen, dan oleh
karena itu tidak direkomendasikan.
5

Dekontaminasi oral pada penderita
dengan ventilator mekanik menggunakan
antiseptik berkaitan dengan kejadian
rendah akan terkena pneumonia terkait
ventilator. Baik dengan menggunakan
antibiotik ataupun antiseptik,
dekontaminasi oral akan menurunkan
angka mortalitas dan durasi penggunaan
ventilator mekanik serta lama rawat inap
di ruang rawat intensif.
6
Antiseptik atau antimikroba peptida
dengan penggunaan terapeutik yang
terbatas, seperti chlorhexidine dan
cholistin dapat menjadi alternatif menarik
untuk dekontaminasi orofaringeal.
Chlorhexidine memiliki berbagai
aktivitas melawan mikroorganisme gram
positif, termasuk patogen multiresisten
seperti Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus (MRSA) dan
Vancomisin resistant Enterococcus
(VRE), meskipun kegiatan terhadap
mikroorganisme gram negatif mungkin
kurang optimal.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui Adakah perbedaan jumlah
bakteri orofaring pada tindakan oral
hygiene menggunakan chlorhexidine
0,2% dibandingkan povidone iodine 1%
pada penderita dengan ventilator
mekanik.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian
dengan bentuk rancangan randomized
clinical control trial. Dalam rancangan
eksperimental, pengukuran atau observasi
dilakukan diawal & setelah perlakuan:
Kelompok 1 chlorhexidine 0,2% sebagai
oral hygiene pada penderita dengan
ventilator mekanik Kelompok 2 povidone
iodine 1% sebagai oral hygiene pada
penderita dengan ventilator mekanik
Ruang lingkup keilmuan : Anestesiologi
dan Terapi Intensif, Mikrobiologi Klinik
Ruang Lingkup tempat ICU RSUP Dr.
Kariadi Semarang Ruang lingkup waktu
Februari-April 2011 Populasi terjangkau
Semua penderita di ICU RSUP Dr.
Kariadi pada bulan Februari - April 2011
Semua penderita dengan ventilator
mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
pada bulan Februari-April 2011. Sampel
yang ada dikelompokkan menjadi dua
kelompok perlakuan. Sampel
dikelompokkan dengan cara probability
sampling, dimana penderita pertama
dikelompokkan dalam kelompok 1,
penderita kedua dimasukkan kedalam
kelompok 2. Peneliti tidak mengetahui
penderita karena urutan penderita
berdasarkan undian terhadap 2 kelompok
secara acak.
Kelompok 1 menggunakan obat oral
hygiene chlorhexidine 0,2% Kelompok 2
menggunakan obat oral hygiene povidone
iodine 1% Penderita dengan ventilator
mekanik Laki-laki dan perempuan
dewasa. Kriteria eksklusi yakni penderita
yang Alergi atau terdapat kontraindikasi
terhadap obat yang digunakan dalam
penelitian, penderita dengan penyakit
keganasan, penderita dengan HIV,
penderita menggunakan kortikosteroid
dalam jangka lama.

12

Dari perhitungan jumlah sampel
didapatkan jumlah sampel : N = 14,533
orang. Dalam penelitan ini akan
digunakan sampel sebesar 15 orang.
Total sampel adalah 30 orang dibagi
menjadi 2 kelompok. Kelompok 1 = 15
orang Kelompok 2 = 15 orang
Chlorhexidine 0,2% sebagai oral hygiene
diberikan pada kelompok 1 diberikan
setelah terpasang ventilator mekanik,
dengan besar pemberian 25 ml setiap 12
jam Pemberian povidone iodine Povidone
iodine 1% sebagai obat antiseptik oral
diberikan pada sampel kelompok 2,
diberikan setelah terpasang ventilator
mekanik, dengan besar pemberian 25 ml
setiap 12 jam jumlah kolonisasi bakteri
dari sekret oral
Variabel terikat dengan skala numerik,
yang menunjukkan salah satu diagnosis
mikrobiologis VAP. Ditentukan dengan
penghitungan bakteri hasil kultur di
media McConkey dan nutrien agar dari
sampel sekret orofaring 12 jam setelah 4
kali perlakuan.
Seleksi penderita dilakukan saat dirawat
di ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang pada
penderita yang mengunakan ventilator
mekanik, berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan sebelumnya. Keluarga
penderita diberikan penjelasan tentang
hal-hal yang akan dilakukan, serta
bersedia untuk mengikuti penelitian dan
mengisi formulir informed consent.
Penderita secara berurutan dibagi
menjadi 2 kelompok yaitu kelompok 1 :
Chlorhexidine dan kelompok 2 :
Povidone iodine, sehingga masing-
masing kelompok berjumlah 16 orang.
Pada kelompok 1 diberikan chlorhexidine
0,2% sebanyak 25 ml. Pada kelompok 2
diberikan povidone iodine 1% sebanyak
25 ml.
Hasil analisis disajikan dalam bentuk
grafik box plot. Analisis analitik akan
dilakukan untuk menguji hasil kultur
mikrobiologi pada kedua kelompok
perlakuan dengan uji non parametrik
Mann Whitney, Wilcoxon. Semua uji
analitik menggunakan p = 0,05. Semua
perhitungan statistik menggunakan
software Statitical Package for Social
Science (SPSS) 15.
HASIL
Telah dilakukan penelitian tentang
perbedaan jumlah bakteri orofaring pada
tindakan oral hygiene menggunakan
chlorhexidine 0,2% dibandingkan
povidone iodine 1% pada penderita
dengan ventilator mekanik pada 30 orang
setelah memenuhi kriteria inklusi dan
kriteria eksklusi tertentu. Karakteristik
subyek penelitian ditampilkan pada tabel
berikut.

Tabel 1. Karakteristik Umum Subyek Penelitian
No Variabel Chlorhexidine Povidone iodine p
1. Umur (tahun) 49,4716,128 48,2013,718 0,917*
2. Jenis kelamin 15(26,7-23,3) 15(23,3-26,7) 0,133**
*uji Mann Whitney U **uji kai-kuadrat

Uji normalitas Shapiro-Wilk digambarkan
pada tabel di atas, dimana karakteristik
umum umur pada kelompok
chlorhexidine memiliki distribusi yang

13

normal (p > 0,05), sedangkan kelompok
povidone iodine memiliki distribusi tidak
normal (p < 0,05) sehingga untuk uji
homogenitas diperlukan Mann Whitney U
test. Karakteristik jenis kelamin dengan
skala nominal digunakan uji kai-kuadrat
(x2). Hasilnya didapatkan data homogen
(p > 0,05) dari semua variabel.
Jumlah bakteri orofaring yang diambil
sebelum dan sesudah mendapat perlakuan
pada masing-masing kelompok subyek
penelitian ditampilkan dalam tabel
berikut:

Tabel 2. Jumlah bakteri ororfaring pada masing-masing kelompok

Chlorhexidine Povidone iodine
Variabel Pre
(meanSD)
Post
(meanSD)
Pre
(meanSD)
Post
(meanSD)
Jumlah
bakteri 3000,0 16076,625 294,6720,656 193,8797,592

Data perubahan jumlah bakteri orofaring
sebelum dan sesudah mendapat perlakuan
menggunakan uji Shapiro-Wilk dan
didapatkan distribusi data normal (p >
0,05) pada kelompok chlorhexidine dan
tidak normal pada kelompok povidone
iodine (p < 0,05)
Berdasarkan uji normalitas data
sebagaimana terlihat pada tabel di atas,
pada variabel jumlah bakteri pada
kelompok chlorhexidine didapatkan
distribusi normal, maka untuk masing-
masing kelompok penelitian digunakan
paired T-test. Jumlah bakteri pada
kelompok povidone iodine didapatkan
distribusi tidak normal (p < 0,05),
sehingga digunakan Wilcoxon Signed
Rank Test. Hasil analisis disajikan dalam
tabel berikut.

Tabel 3. Uji normalitas masing-masing kelompok

P
Variabel Chlorhexidine Povidone iodine
Pre Post Pre Post
Jumlah
bakteri
0,676 0,676 0,000 0,009
*uji dengan Shapiro-Wilk
Tabel 4. Uji pre dan post masing-masing kelompok
Jumlah bakteri Chlorhexidine Povidone iodine
Pre
Post
3000,0
16076,625
294,6720,656
193,8797,592
P 0,000* 0,008**
*uji dengan paired t-test
**uji dengan Wilcoxon Signed Rank Test

14

Tabel menunjukkan jumlah bakteri
orofaring pada kelompok chlorhexidine
sebelum perlakuan 300 0,0 dan setelah
perlakuan 160 76,625, yang berarti
mengalami penurunan sebesar 140
76,625. Kelompok povidone iodine
jumlah bakteri orofaring sebelum
perlakuan 294,67 20,656 dan setelah
perlakuan 193,87 97,592, yang berarti
mengalami penurunan sebesar 100,80
97,209.
Hasil uji statistik yang dilakukan
menggunakan paired t-test pada
kelompok chlorhexidine menunjukkan
perbedaan yang bermakna (p<0,05),
sedangkan uji statistik menggunakan
Wilcoxon Signed Rank Test pada
kelompok povidone iodine juga
menunjukkan perbedaan yang bermakna
(p<0,05).
Pada analisis komparatif antarkelompok
digunakan Mann Whitney U-test. Hasil
analisis disajikan dalam box plot berikut.
Perbandingan jumlah bakteri orofaring
dari kedua kelompok perlakuan Pada
analisis komparatif antarkelompok
didapatkan penurunan jumlah bakteri
dibandingkan kelompok povidone iodine
dengan perbedaan tidak bermakna
(p=0,234)
Pada pasien sakit kritis yang terintubasi,
pipa endotrakhea yang digunakan untuk
melindungi jalan napas dapat bertindak
sebagai vektor untuk migrasi dari
organisme patogen.
1
Pneumonia
nosokomial adalah kontributor yang
signifikan untuk morbiditas dan
mortalitas pasien. Kombinasi kesehatan
mulut dan alat jalan napas yang buruk
dapat meningkatkan resiko pneumonia
terkait ventilator, ventilator associated
pneumonia (VAP). Tingkat kematian
yang terkait dengan rentang VAP dari
20% menjadi 41% di berbagai unit
perawatan intensif.

Dalam waktu 48 jam dari masuk ke unit
perawatan intensif (ICU), flora oral
pasien sakit perubahan yang didominasi
flora gram negatif yang mencakup lebih
banyak organism virulen.
4
Kolonisasi
orofaring dengan mikroorganisme yang
berpotensi patogen, dari berbagai
mikroorganisme gram negatif dan gram
positif, adalah penting dalam proses
patogenesis VAP. Beberapa strategi
untuk mencegah terjadinya kolonisasi
orofaring telah dievaluasi.
5

Dekontaminasi oral pada penderita
dengan ventilator mekanik menggunakan
antiseptik berkaitan dengan kejadian
rendah akan terkena pneumonia terkait
ventilator. Dengan menurunnya
pertumbuhan kuman di orofaring,
diharapkan bahwa insiden VAP juga
menurun, hal ini dibuktikan dalam
penelitian yang dilakukan oleh Tantipong
dan Chan.
Penelitian yang dilakukan ini adalah
membandingkan jumlah bakteri orofaring
pada tindakan oral hygiene dengan
chlorhexidine dan povidone iodine pada
penderita dengan ventilator mekanik.
Penelitian yang dilakukan oleh Susan
Houston dkk telah membuktikan bahwa
chlorhexidine mampu menurunkan
jumlah bakteri pada pasien yang
terintubasi lebih dari 24 jam. Penelitian
Ishikawa dkk juga membuktikan terjadi
penurunan jumlah total bakteri orofaring
dengan menggunakan povidone iodine
kumur. Namun belum terdapat penelitian
yang membandingkan kedua obat
tersebut dalam menurunkan jumlah
bakteri orofaring.
Pada penelitian ini digunakan 30 subyek
penelitian dengan karakteristik yang telah
diseleksi melalui kriteria inklusi dan
eksklusi didapatkan 30 pasien dengan
karakeristik umur, jenis kelamin yang

15

tidak berbeda bermakna (p > 0,05)
sehingga layak dibandingkan.
Hasil analisis pada kedua kelompok
menunjukkan bahwa jumlah bakteri
sebelum perlakuan dan setelah perlakuan
berbeda bermakna (p=0,000), sedangkan
kelompok povidone iodine juga berbeda
bermakana (p=0,008). Sedangkan selisih
jumlah bakteri orofaring pada kedua
kelompok dianalisis dengan uji
komparatif Mann Whitney, dengan hasil
menunjukkan tidak berbeda bermakna
0=0,234). Meskipun didapatkan hasil
tidak berbeda bermakna pada uji
komparatif kedua kelompok, akan tetapi
chlorhexidine lebih efektif dalam
menurunkan jumlah bakteri orofaring
dibanding povidone iodine. Hal dilihat
dari penurunan jumlah bakteri sebelum
dan sesudah perlakuan pada kelompok
chlorhexidine sebesar 14076,625(
p=0,000), sedangkan pada kelompok
povidone iodine sebesar 100,8097,209
(p=0,008).
Hasil ini dapat dihubungkan dengan
kemampuan chlorhexidine yang bekerja
pada spektrum luas, bekerja cepat,
mempunyai aktivitas residu, absorbsi
yang minimal serta mempunyai aktivitas
pada darah atau jaringan yang lebih baik
dibandingkan povidone iodine, Penelitian
yang dilakukan oleh Mimoz dkk juga
menyebutkan bahwa chlorhexidine lebih
efektif dibandingkan povidone iodine
dalam menurunkan kontaminasi kultur
darah serta oleh Rabih dkk dengan hasil
yang sama namun dilakukan pada kateter
vena sentral.
Kekurangan pada penelitian ini adalah
ketidakmampuan peneliti dalam
mengontrol waktu antara pengambilan
sampel di ICU, pengiriman, serta
pemeriksaan sampel di laboratorium
mikrobiologi klinik. Peneliti telali
berusaha meminimalkan kekurangan
dengan cara mempersingkat pengiriman
serta langsung dilakukan pemeriksaan
saat sampel diterima petugas.
SIMPULAN
Terdapat penurunan jumlah bakteri
orofaring pada kelompok
chlorhexidine secara bermakna. Terdapat
penurunan jumlah bakteri orofaring pada
kelompok povidone iodine secara
bermakna. Terdapat penurunan jumlah
bakteri orofaring pada kelompok
chlorhexidine dibandingkan kelompok
povidone iodine secara tidak bermakna.
Sebaiknya chlorhexidine digunakan
sebagai oral hygiene terpilih pada
penderita dengan ventilator mekanik
dibandingkan povidone iodine.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hunter JD. Ventilator associated pneumonia.
Postgraduate medical journal ( serial on
internet) 2006 (cited 2010 Dec 10); 82
(965): 172-78. Available from :
http//pmj.bmj.com/content/82/965/172.full
2. Kohl BA, Hanson CW. Critical care
protocols. In: Miller RD, editor. Miller's
anesthesia
7th ed. America: Elsevier, 2010;Vol 2:23-87.
3. Chan EY, Ruest A, Meade M, Cook DJ. Oral
decontamination for prevention of
pneumonia in mechanically ventilated adults:
systematic review and meta-analysis. BMJ
(serial on internet) 2007 (cited 2010 Dec
10);334:889. Available from
:http//www.medscape.com/viewarticle/70783
3_4
4. Wiryana M. Ventilator associated
pneumonia. Jurnal penyakit dalam (serial on
internet) 2007 (cited 2010 Dec 12); 8(3):254-
69. Available from : http
//ejournal.unud.ac.id/.../ventilator%20associa
ted%20pneumonia
5. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical
review:airway hygiene in the intensive care
unit. Critical care (serial on internet) 2008
(cited 2010 Dec 19); 12:209. Available from
:http// www.ncbi.nlm.nih.gov > Journal List
> Crit Care > v.12(2); 2008
6. Koeman M, Hak F, Ramsay G, Joore,
Kaasjager K, Hans, et al. Oral
decontamination
with chlorhexidine reduces the incidence of

16

ventilator-associated pneumonia. American
journal of respiratory and critical care
medicine (serial on internet) 2006 (cited 2010
Dec 9); 173 : 1348-1355. Available from :
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/short
/173/12/1348
7. Ogata J, Minami K, Miyamoto H, Horishita
T, Ogawa M, Sata T, et al. Gargling with
povidone-iodine reduces the transport of
bacteria during oral intubation. Can j anaesth
(serial on internet) 2004 (cited 2010 Dec
9);51(9):932-6. Available from :
http//pubget.com/paper/15525622
8. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee
S, Thamlikitkul V. Randomized controlled
trial and meta-analysis of oral
decontamination with 2% chlorhexidine
solution for the prevention of ventilator
associated pneumonia. Infect control hosp
epidemiol (serial on internet) 2009 (cited
2010 Dec 10);30(l):101-2. Available from :
http//pubget.com/paper/1817936

17

PENELITIAN
Pengaruh Pemberian Cairan Ringer Laktat Dibandingkan Nacl 0,9% Terhadap
Keseimbangan Asam-Basa Pada Pasien Sectio Caesaria Dengan Anestesi Regional
M Mukhlis Rudi P*, Hariyo Satoto**, Uripno Budiono**
* Bagian Anestesiologi FK Unsoed/ RSUD Margono Soekardjo, Purwokerto

ABSTRACT
Back ground : Administration of crystalloid solution in patients prone for surgery,
especially sectio caesarian rarely completed with blood electrolyte examination previously
so could cause electrolyte imbalance and worse metabolic and healing process. Because of
fluid intervention during surgery, post operative electrolyte examination are important to
control electrolyte level and acid base balance.
Method : An experimental study with double blind randomize control trial method which
purposed to find the better solution, RL or NaCl 0,9% for SID acid base balance on Stewart
method. Patients prepared for sectio caesarian as require for regional anesthesia and
prevent nausea and vomit. At the operation theatre an intravenous line inserted while at the
same time blood venous sample was taken. Before inducing anesthesia patient received pre
medication and fluid loading to prevent regional anesthesia induce hypotension. During
surgery patient received crystalloid solution. At the end of surgery venous blood are
examined. The noted data for statistic count in this study is electrolyte level. Statistical t-test
are used in this study.
Result : Pre operative SID of RL (38,58 2,28) show alkalosis state, while SID of NaCl
(37,42 1,18) show acidosis. Post operative mean of RL SID (37,79 1,18) more stable
than alkalosis NaCl SID (39,67 3,10).
Conclusion : Administration of RL solution in caesarean section patients is more benefit
than sodium chloride (NaCl) 0,9% because of it lack effect on SID acid-base balance
shifting.

Keywords : Crystalloid solution, Stewart Acid base balance, caesarian section, regional
anesthesia.

ABSTRAK
Latar belakang: Pemberian cairan pada pasien yang akan operasi, khususnya sectio
caesaria (SC), sebelumnya jarang dilakukan pemeriksaan elektrolit, sehingga dapat
menimbulkan gangguan keseimbangan elektrolit yang akan memperberat proses metabolik
dan penyembuhannya. Pemeriksaan elektrolit setelah operasi sangat penting, karena
intervensi cairan selama operasi, dengan alasan untuk mengontrol elektrolit dan
Metode: Penelitian ini termasuk eksperimental berupa uji klinik tahap 2 yang dilakukan
secara acak tersamar ganda dengan tujuan untuk mengetahui cairan mana yang lebih
baik, RL ataupun NaCl 0,9% terhadap strong ion difference (SID) keseimbangan asam-
basa yang didasarkan pada metode Stewart.

18

Pasien yang dipersiapkan untuk
menjalani operasi SC, sebagai salah satu
persyaratan untuk menjalani tindakan
pembiusan dan mencegah mual muntah.
Kemudian dilakukan pemasangan jalur
intravena serta pengambilan darah vena
di ruang bedah sentral dan diberikan
premedikasi serta loading cairan
sebelum dibius dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya hipotensi akibat
obat regional anestesinya. Setelah itu,
selama operasi pasien diberikan cairan
kristaloid. Setelah operasi selesai,
dilakukan pemeriksaan darah vena.
Data-data yang dicatat untuk
perhitungan statistik yang termasuk
dalam tujuan penelitian ini adalah kadar
elektrolit. Uji statistik dengan
menggunakan t-test.
Hasil: Rerata sebelum operasi SID RL
(38,582,28) menunjukkan alkalosis,
sedangkan SID NaCl (37,424,35)
menunjukkan asidosis. Rerata setelah
operasi SID RL (37,791,18)
menunjukkan kestabilan dibandingkan
rerata SID NaCl (39,673,10) yang
alkalosis.
Kesimpulan: Pemberian RL pada pasien
sectio caesaria lebih menguntungkan
dibandingkan NaCl, karena NaCl sangat
mempengaruhi pergeseran SID
keseimbangan asam-basa Stewart.

Kata kunci: Cairan kristaloid,
keseimbangan asam-basa Stewart,
caesarian section, anestesi regional.
_________________________________________________________________________

PENDAHULUAN

Pasien yang menjalani pembedahan
terbagi dalam beberapa klasifikasi
berdasarkan pada beberapa hal yaitu
hemodinamik dan perkiraan volume
darah (estimated blood volume/ EBV).
Selama ini volume perdarahan yang
terjadi diganti berdasarkan jumlah yang
keluar tanpa memperhatikan
keseimbangan asam-basa dengan
menggunakan cairan ringer laktat (RL)
ataupun NaCl 0,9%. Dengan
memperhatikan keseimbangan asam-
basa, akan sangat membantu dalam
mengelola pasien pasca operasi.

Penelitian ini khusus dilakukan pada
pasien yang menjalani operasi dengan
perkiraan perdarahan kurang dari 15%
EBV, karena dievaluasi berkaitan dengan
penggantian volume perdarahan. Pada
operasi dengan perdarahan lebih dari
15% EBV, dianjurkan penggantian cairan
dengan darah. Selama penggantian cairan
tersebut terjadi perubahan metabolik
dalam tubuh, antara lain keseimbangan
antar elektrolit.

Kasus-kasus dengan perdarahan kurang
dari 15% EBV banyak ditemukan pada
operasi sectio caesaria, laparotomi tanpa
reseksi usus, bedah urologi, pasien
trauma ortopedi tertutup, trauma kepala
(EDH), dan operasi-operasi lain dengan
perdarahan yang dikendalikan. Selama
ini, penggantian cairan pada pasien
operasi dengan perdarahan kurang dari
15% EBV lebih banyak menggunakan
cairan kristaloid Ringer Laktat (RL) atau
NaCl 0,9% dibandingkan koloid hydroxy
ethyl starch (HES), sementara pasien
dengan regional anestesi lebih banyak
menggunakan koloid.

Pada 25 kasus penelitian pendahuluan,
pasien dengan sectio caesaria dengan
status fisik ASA (American Society of
Anesthesiologist) 1 2 dan menggunakan
teknik anestesi regional di RSUP Dr
Kariadi dan pemeriksaan BGA (blood
gas analysis) pre-operatif dan post-
operatif pada tahun 2006 selama bulan

19

Februari Mei 2006, sebanyak 76% (19
kasus) mengalami asidosis, sedangkan
sisanya mengalami alkalosis.

Setelah pemberian cairan kristaloid, tidak
dilakukan pengecekan ulang BGA,
elektrolit dan albumin. Pengecekan ulang
tersebut merupakan hal yang penting
karena berkaitan dengan perbaikan atau
kesembuhan luka.

Keseimbangan asam basa merupakan
keseimbangan antar komponen elektrolit
cairan tubuh yang dinilai dengan
menggunakan persamaan dari Stewart.
Penilaian didasarkan pada hasil
pemeriksaan laboratorium BGA,
albumin, dan elektrolit (Na, K, Cl, Mg,
PO
4
) preoperatif dan postoperatif.

Berdasarkan gambaran awal dari kasus
yang terjadi pada pasien yang menjalani
operasi sectio caesaria dengan regional
anestesi, maka kejadian yang hampir
sama mungkin akan terjadi pada pasien
operatif lain yang menggunakan regional
anestesi dengan perdarahan yang tidak
lebih dari 15% EBV, sehingga pasien-
pasien tersebut tidak memburuk
keseimbangan asam-basa dan akan
mempermudah perbaikan metabolik yang
terganggu selama tindakan operasi,
ataupun pasca operasi. Setelah operasi
selesai, sebaiknya pasien dilakukan
pemeriksaan elektrolit, albumin, dan
BGA ulang, dengan maksud agar dapat
mengetahui pengaruh pemberian cairan
tersebut terhadap keseimbangan elektrolit
dan asam-basa tubuh.

Penelitian yang dilakukan selama ini
hanya berkisar pada masalah
perbandingan antar cairan kristaloid
terhadap keseimbangan asam-basa
Hendersen-Hasselbalch, akan tetapi
belum dilakukan penelitian yang lebih
spesifik dengan menggunakan metode
Stewart. Padahal pemberian cairan
kristaloid, RL ataupun NaCl, pada pasien
operatif memerlukan penggantian cairan
yang cepat, dengan harapan dapat
mempertahankan kadar oksigen dalam
jaringan secara adekuat. Pemberian
kristaloid harus tetap memperhatikan
kebutuhannya, karena bila berlebih dapat
menimbulkan edema yang berat serta
dapat mempengaruhi keseimbangan
elektrolit tubuh yang berakibat gangguan
1

Penilaian keseimbangan asam-basa
dengan metode Stewart memiliki
kelebihan dibandingkan metode
Hendersen-Hasselbalch, dimana
kelebihan Stewart terletak pada
konsistensi penilaian pada faktor
kompensasi tubuh dalam
mempertahankan keseimbangan asam-
basa. Faktor kompensasi yang tidak
didapatkan pada Hendersen-Hasselbalch
adalah faktor yang menilai proses
pertukaran cairan tubuh yang dipengaruhi
oleh tekanan onkotik. Penentu tekanan
onkotik tersebut adalah albumin.

Pemilihan keseimbangan asam-basa
Stewart didasarkan pada kenyataan yang
terjadi di ICU (intensive care unit) RSUP
Dr. Kariadi, bahwa terapi cairan yang
didasarkan pada Handersson-Hasselbalch
tidak lebih baik daripada Stewart. Bukti
dari keseimbangan tersebut dinilai dari
hasil pemeriksaan laboratorium blood gas
analysis (BGA), elektrolit, albumin, dan
kondisi obyektif dari pasien. Berdasarkan
kenyataan di ICU RSUP Dr. Kariadi
tersebut, maka perlu dilakukan penelitian
yang membandingkan antara cairan dasar
(RL dengan NaCl 0,9%), karena kedua
cairan tersebut selain murah juga mudah
didapat di daerah. Pemeriksaan yang
akan dilakukan adalah penghitungan
strong ion difference (SID) yang
bersumber dari hasil pemeriksaan
elektrolit, sedangkan albumin dan pCO
2
tidak diperiksa dikarenakan SID (strong

20

ion difference) lebih mewakili status
keseimbangan asam-basa Stewart. Tujuan
penelitian ini adalah untuk membuktikan
bahwa cairan RL lebih baik dibanding
NaCl 0,9% dalam mempertahankan
keseimbangan asam-basa Stewart dalam
tindakan operasi.

METODE

Jenis penelitian ini termasuk
eksperimental berupa uji klinik tahap 2
yang dilakukan secara acak tersamar
ganda dengan tujuan untuk mengetahui
efektivitas pemberian infus RL dan infus
NaCL terhadap keseimbangan asam-basa
yang didasarkan pada metode Stewart.
Subyek penelitian ini adalah Semua
pasien RSUP Dr. Kariadi dengan operasi
elektif ataupun cito sectio caesaria usia
20-35 tahun dengan status fisik ASA I-II,
berat badan 50-70 kg, tinggi badan 150-
170 cm, tidak ada indikasi kontra untuk
tindakan regional anestesi. Lama operasi
antara 60-120 menit. Penelitian dilakukan
di Instalasi Bedah Sentral RSUP Dr.
Kariadi Semarang

Kriteria inklusi :
Umur antara 20 35 tahun
Status fisiknya ASA I II
Diberikan cairan kristaloid (RL/
NaCl)
Pembiusan dengan anestesi
regional

Kriteria eksklusi :
Terdapat permasalahan yang
timbul yang akibat oleh anestesi
regional, seperti alergi, spinal
tinggi ataupun total spinal.
Adanya perdarahan masif
Dilakukan tindakan anestesi
umum karena anestesi regional
gagal

Cara pemilihan sampel dilakukan dengan
cara Consecutive Sampling terhadap
semua penderita yang dipersiapkan untuk
operasi elektif, usia 20 35 tahun, ASA
I-II, posisi terlentang, di mana semua
penderita yang memenuhi kriteria
dimasukkan dalam sampel sampai jumlah
yang diperlukan terpenuhi, bersedia
menjadi sukarelawan. Berdasarkan
jumlah sampel, maka penderita
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok
penelitian, yaitu :

1. Kelompok A (perlakuan 1) : penderita
dengan diberikan infus RL
2. Kelompok B (perlakuan 2) : penderita
dengan diberikan infus NaCl

Data-data yang dicatat untuk perhitungan
statistik yang termasuk dalam tujuan
penelitian ini adalah kadar elektrolit (Na,
K, Cl). Data yang diperoleh dicatat dalam
suatu lembar penelitian khusus yang telah
disediakan satu lembar untuk setiap
penderita. Data diolah dan dianalisis
dengan komputer menggunakan program
SPSS 13.0 dan dinyatakan dalam nilai
rerata simpang baku. Uji statistik
menggunakan t-test dan derajat
kemaknaan p < 0,05. Penyajian data
dalam bentuk tabel.

HASIL

Penelitian ini menganalisa pengaruh
pemberian cairan kristaloid RL dan NaCl
0,9% terhadap keseimbangan asam-basa
menurut metode Stewart. Analisa yang
dilakukan pada karakteristik penderita
berdasarkan umur dan lama operasi,
distribusi SID kedua kelompok sebelum
dan sesudah operasi, rerata SID kedua
kelompok sebelum dan sesudah operasi,
serta rerata masing-masing kelompok
sebelum dan sesudah operasi. Penelitian
dilakukan terhadap 48 pasien yang
terbagi menjadi 2 kelompok, yaitu 24
orang diberikan RL dan 24 orang
diberikan NaCl 0,9%.

21


Tabel 1. Karakteristik Pasien Kelompok RL dan NaCl 0,9%
Karakteristik Kelompok SID RL
(n=24)
Kelompok SID NaCl
(n=24)
P
1.Umur

2. Lama operasi

26,542,963
84,7913,947
26,583,55
84,7912,022
0,965
1

Nilai pada tiap kelompok dalam rata-rata
simpangan baku, karakteristik penderita
oparasi untuk nilai SID dari kelompok
SID RL tidak berbeda bermakna dengan
kelompok SID NaCl, karena p > 0,05.

Distribusi kelompok RL pra operasi
didapatkan pasien yang mengalami
asidosis sebanyak 33,33% dan yang
mengalami alkalosis hipernatremik
sebanyak 58,33% dan yang normal
sebanyak 8,33%. Kelompok NaCl 0,9%
didapatkan asidosis sebesar 58%,
sedangkan yang mengalami alkalosis
sebesar 42%.

Hasil uji normalitas dengan Kolmogorov-
Smirnov diperoleh nilai p = 0,017 atau
p<0,05, dengan demikian data dari nilai
SID RL pra operasi adalah tidak normal.
Smirnov SID NaCl diperoleh probabilitas
0,733 atau p>0,05, dengan demikian data
nilai dari SID NaCl pra operasi adalah
normal.

Nilai SID untuk kelompok SID RL dan
SID NaCl dengan mengunakan uji t (p =
0,253) dan Mann Whitney (p = 0,264),
karena p > 0,05 ini berarti nilai SID dari
kelompok SID RL dan SID NaCl
sebelum operasi tidak berbeda.

Hasil dari grafik boxplot (grafik 51), SID
praoperasi menunjukkan bahwa nilai
median kelompok SID RL pra operasi
lebih tinggi dibandingkan kelompok SID
NaCl pra operasi.
Distribusi SID kelompok RL pasca
operasi menunjukkan bahwa pasien yang
mengalami asidosis sebanyak 25% (6
orang) dan yang mengalami alkalosis
sebanyak 29,16% (7 orang), sedangkan
sisanya 45, 83% (11 orang) normal.
Distribusi SID kelompok NaCl pasca
operasi menunjukkan bahwa pasien yang
mengalami asidosis sebanyak 54 % (13
orang), sedangkan sisanya 46% (11
orang) mengalami alkalosis.

22

Smirnov diperoleh probabilitas 0,063
atau p > 0,05. Dengan demikian data nilai
dari SID RL pasca operasi adalah normal,
sedangkan hasil uji normalitas SID NaCl
dengan Kolmogorov-Smirnov diperoleh
probabilitas 0,455 atau p > 0,05, dengan
demikian data nilai dari SID NaCl pasca
operasi adalah normal.
Nilai SID untuk kelompok SID RL dan
SID NaCl dengan mengunakan uji t (p =
0,01) dan Mann-Whitney (p = 0,043),
karena p < 0,05 ini berarti nilai SID dari
kelompok SID RL dan SID NaCl setelah
operasi berbeda secara bermakna.

Median dari SID kelompok SID NaCl
pasca operasi lebih tinggi dibadingkan
dengan kelompok SID RL pasca operasi
(grafik 2). Kelompok SID RL dan SID
NaCl pasca operasi menunjukan
distribusi agak miring ke kanan, ini
berarti kelompok SID RL dan SID NaCl
pasca operasi berdistribusi tidak normal.

Tabel 2. Rerata SID pada kelompok RL, NaCl Pra dan Pasca Operasi
Waktu Operasi Kelompok SID
RL
Kelompok SID NaCl P
Sebelum Operasi (Pra) 38,582,28 37,424,35 0,253
Setelah Operasi (Pasca) 37,791,18 39,673,10 0,01*
*Significant<0,05 (independent t test)
SID RL sebelum operasi rata-ratanya
adalah 38,58 dengan standar deviasi
(simpangan baku) 2,28 ini berarti secara
garis besar alkalosis, sedangkan untuk
SID NaCl sebelum operasi rata-ratanya
garis besar asidosis.
SID RL setelah operasi rata-ratanya
garis besar asidosis, sedangkan untuk
SID NaCl setelah operasi rata-ratanya
garis besar alkalosis.

23

Tabel 3. Rerata SID pada kelompok NaCl Pra dan Pasca Operasi
Waktu Operasi Kelompok SID RL Kelompok SID NaCl P
Sebelum dan Sesudah
Operasi
37,42 4,35 37,92 4,14 0,218

Untuk rata-rata SID NaCl sebelum
operasi adalah 37,42 dengan standar
deviasi 4,35 ini berarti bersifat asidosis
(<38), sedangkan untuk SID NaCl setelah
operasi juga tidak beda jauh yaitu 37,92
dengan standar deviasi 4,14 ini berarti
bersifat asidosis (<38).

Nilai median dari SID kelompok SID
NaCl pra sama dengan kelompok SID
NaCl pasca operasi (gambar 3).
Kelompok SID NaCl pra dan SID NaCl
pasca operasi mempunyai garis hitam
tebal median agak kebawah, ini
menunjukan distribusi miring ke kanan.
Maka dapat dikatakan kelompok SID
NaCl pra dan SID NaCl pasca
berdistribusi tidak normal.

Tabel 4. Rerata SID pada kelompok RL pra dan pasca operasi
Waktu operasi Kelompok SID RL Pra Kelompok SID RL Pasca P
Sebelum dan sesudah
operasi
38,58 2,28 37,96 0.91 0,074

Untuk rata-rata SID RL sebelum operasi
adalah 38,58 dengan standar deviasi 2,28
ini berarti bersifat alkalosis (>38),
sedangkan untuk SID RL setelah operasi
turun menjadi 37,96 dengan standar
deviasi 0,91 ini berarti bersifat netral
(=38).

24


Nilai median dari SID kelompok SID RL
pasca operasi lebih rendah dibandingkan
kelompok SID RL pra operasi. Kelompok
SID RL pasca menunjukkan garis hitam
median agak kebawah, berarti distribusi
miring ke kanan, sedangkan untuk
kelompok SID RL pra, garis hitam
median paling atas ini menunjukan
distribusi miring ke kiri, ini berarti
kelompok SID RL pasca operasi
berdistribusi tidak normal.

PEMBAHASAN

Pemberian cairan pengganti selama
tindakan operatif, selama ini memang
menjadi suatu hal yang kontroversial
dalam menentukan mana yang lebih
efektif dan efisien dalam penggantian
cairan. Keduanya dianggap merupakan
cairan dasar yang paling baik yang
didasarkan pada kandungannya.

Hasil penelitian yang telah dilakukan,
menunjukkan bahwa infus NaCl 0,9%
akan berpengaruh pada pergeseran
keseimbangan asam-basa Stewart, karena
apabila pasien dengan SID < 38,
kemudian diberikan larutan NaCl 0,9%
dalam jumlah yang disesuaikan
kebutuhannya, kemungkinan yang timbul
adalah menjadi asidosis yang lebih berat
atau bahkan alkalosis yang lebih berat,
dikarenakan keseimbangan kadar natrium
dan kloridanya dalam cairan tersebut.
Namun, bila diberikan larutan RL,
pergeseran keseimbangan asam-basanya
tidaklah terlalu besar, dikarenakan
kandungan natrium dan kloridanya
tidaklah sama, selain itu juga adanya
tambahan laktat, yang nantinya akan
dimetabolisme melalui siklus Kreb yang
kemudian akan di buffer oleh bikarbonat
menjadi asam bikarbonat dan akhirnya
akan dilepaskan melalui paru-paru
1,2
,
sehingga tidak sampai menggeser
timbangan asam-basa secara berlebihan
ke salah satu sisi.

Hasil SID untuk kelompok RL dan SID
NaCl dengan mengunakan uji t (p=0,253)
dan Mann Whitney (P=0,264), karena p >
0,05 ini berarti nilai SID dari kelompok
SID RL dan SID NaCl sebelum operasi
tidak berbeda bermakna, hal ini mungkin
terjadi, karena intervensi cairan yang
diberikan hanyalah 500 cc dan berfungsi
sebagai loading yang bertujuan untuk
mengatasi kemungkinan terjadinya
hipotensi yang diakibatkan oleh anestesi
regional. Untuk menimbulkan perubahan
yang nyata pada SID, paling tidak
dibutuhkan intervensi hingga 3 kali
perdarahan yang hilang. Kondisi
elektrolit pasien sebelum operasi juga

25

akan sangat mempengaruhi SID pasca
intervensi.
3

SID cairan RL dan NaCL 0,9% untuk
kelompok RL dan NaCl dengan
mengunakan uji t (p=0,01) dan Mann-
Whitney (p=0,043), karena p < 0,05 ini
berarti nilai SID dari kelompok SID RL
dan SID NaCl setelah operasi berbeda
secara bermakna. Pemberian cairan yang
disesuaikan dengan perdarahannya, akan
mengakibatkan perubahan pada
keseimbangan elektrolit, karena setiap
perdarahan atau keluarnya cairan tubuh
akan disertai dengan perubahan
keseimbangan elektrolit tubuh.
4,5,6

Selain itu, bila dilihat tonisitas cairannya,
NaCl 0,9% lebih hipertonis bila
dibandingkan dengan RL, karena
mengandung Na
+

(154 mmol/L) yang
tinggi, serta Cl
-
yang tinggi (154
mmol/L). Padahal kandungan Na
+

plasma hanya berkisar antara 135-147
mmol/L, sedangkan Cl
-

plasma sebesar
94-111 mmol/L. Pemberian infus NaCl
0,9% dalam jumlah yang besar akan
berakibat pada asidosis.
2

Selama dilakukan penelitian, tidak
ditemukan gangguan-gangguan akibat
pemberian cairan, seperti alergi dan mual
muntah. Sehingga, pemberian cairan
pengganti selama dan setelah tindakan
operasi, bila sesuai dengan kebutuhannya
tidak akan menimbulkan efek tersebut.
Rasa mual yang timbul, biasanya lebih
sering disebabkan oleh manipulasi
operator selama operasi. Menurut Magner
dkk (2004), bahwa pemberian oksigenasi
selama operasi akan berperan dalam
menurunkan kejadian mual-muntah pasca
operasi (PONV)
7
.

Distribusi data SID pada kelompok RL
dan NaCl sebelum operasi menunjukkan
bahwa 33,33% (SID < 35) terjadi pada
pasien dengan pemberian NaCl awal,
sedangkan 8,33% (SID = 38) terdapat
pada pemberian infus RL. Kemudian
alkalosis banyak terjadi pada pasien
dengan pemberian RL sebelum operasi
sebesar 58,33%, sedangkan pada NaCl
hanya 16,66%. Berarti kedua kelompok
tersebut tidak berbeda. Distribusi data
SID pasca operasi, menunjukkan bahwa
asidosis yang berat (SID < 35) terjadi
pada pemberian NaCl (25%), alkalosis
juga lebih banyak terjadi pada pemberian
NaCl (25%).

Rerata SID kelompok NaCl pra operasi
sebesar 37,424,35 dan pasca operasi
37,924,14 menunjukkan bahwa NaCl
bersifat asidosis (<38). Sedangkan pada
RL rata-rata SID sebelum operasi adalah
38,58 dengan standar deviasi 2,28 ini
berarti bersifat alkalosis (>38),
sedangkan SID setelah operasi turun
menjadi 37,96 dengan standar deviasi
0,19 ini berarti bersifat netral (=38).
Berdasarkan analisa data yang dilakukan,
menunjukkan bahwa RL ataupun NaCl
secara statistik berbeda tidak bermakna,
akan tetapi perbedaan sebesar 1,00 secara
klinis sangatlah bermakna.

Pemberian cairan kristaloid (RL / NaCl
0,9%) pada kedua kelompok pasien yang
menjalani SC sangatlah bervariasi,
disesuaikan dengan perdarahan yang
keluar selama tindakan operasi. Sehingga
perbedaan secara klinis SID kedua cairan
sangatlah penting, karena pergeseran
sedikit saja dari keseimbangan akan
berakibat fatal terhadap kondisi pasien.
Berdasarkan distribusi SID pemberian
cairan kristaloid pasca operasi,
menunjukkan bahwa SID 24 pasien yang
diberikan RL berkisar antara 35-41.
Sedangkan yang diberikan NaCl < 35 dan
> 41 tanpa SID yang normal, yang berarti
memperberat kondisi asidosis ataupun
alkalosis.

26

Cairan pengganti yang diberikan
didasarkan pada 5 aspek utama yang
penting untuk dipertimbangkan, antara
lain :
4

1. jenis cairan yang harus diberikan
2. jumlah cairan harus jelas
3. kriteria petunjuk terapi cairan harus
jelas
4. kemungkinan efek samping yang
harus dipertimbangkan
5. biaya

Hipovolemi berhubungan dengan
perubahan aliran yang tidak kuat untuk
memenuhi jalur nutrisi sirkulasi. Selama
hipovolemik yang berhubungan dengan
disfungsi hemodinamik, organisme
mencoba untuk mengkompensasi defisit
perfusi dengan meredistribusi aliran ke
organ vital (jantung dan otak) yang
mengakibatkan kurangnya perfusi pada
organ lain seperti usus, ginjal, otot, dan
kulit.

Aktivasi sistem saraf simpatis dan sistem
renin-angiotensin-aldosteron merupakan
mekanisme kompensatorik untuk
menjaga perfusi perifer. Banyaknya
substansi vasoaktif yang beredar dan
mediator inflamasi merupakan kejadian
tambahan yang terjadi pada situasi
tersebut. Bagaimanapun juga,
kompensasi aktivasi neurohumoral
bermanfaat saat pertama kali, mekanisme
ini merusak dan mungkin mengakibatkan
hasil yang buruk pada pasien sakit kritis.
Jadi, perbaikan yang adekuat volume
intravaskuler tetap merupakan tindakan
yang penting dalam pengaturan pasien
bedah.
4,5

Pemberian cairan mungkin bertahan
dalam kompartemen intravaskuler atau
seimbang dengan kompartemen cairan
interstisial/ intraseluler. Tujuan utama
penatalaksanaan cairan adalah jaminan
hemodinamik yang stabil oleh perbaikan
sirkulasi volume plasma.
Bagaimanapun juga, kelebihan akumulasi
cairan, terutama sekali dalam jaringan
interstisial harus dihindari. Hipotesis
Starling menganalisa dan menjelaskan
perubahan cairan yang melintasi
membran biologis. Berdasarkan
persamaan tersebut, tekanan onkotik
koloid merupakan faktor yang penting
dalam menentukan aliran cairan yang
melintasi membran kapiler antara ruang
intravaskuler dan interstisial. Jadi, adanya
manipulasi tekanan onkotik koloid
menjadi jaminan sirkulasi volume
intravaskuler yang adekuat.
3

Besar dan durasi efek volume tergantung
pada :
1. Kapasitas substansi ikatan air yang
spesifik
2. Berapa banyak substansi yang
diinfuskan bertahan di rongga
intravaskuler

Dikarenakan sifat fisikokimia yang
berbagai macam, umumnya penggunaan
cairan untuk pengganti cairan dibedakan
secara luas dengan didasarkan pada
tekanan onkotik koloid, efek volume, dan
lamanya bertahan dalam intravaskuler.

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa
harus dinilai dan apabila ada yang tidak
normal harus dikoreksi terlebih dahulu,
karena pemberian cairan kristaloid (RL/
NaCl) akan sangat berpengaruh.
Kekurangan waktu paruh intravaskuler
dan hiponatremia, biasanya mengurangi
penggunaaan cairan saline < 0,9% untuk
cairan resusitasi dan pemeliharaan
intraoperatif. Penyebab utama pemilihan
NaCl dan RL atau larutan garam
berimbang yang lain adalah efeknya
terhadap rasio Na ekstraseluler dan

27

Tabel 5. Pertimbangan kualitatif dalam pemilihan
terapi cairan intraoperatif

Pertimbangan
Kapasitas angkut oksigen
Faktor koagulasi
Tekanan onkotik koloid
Edema jaringan
Keseimbangan elektrolit
Keseimbangan asam basa
Metabolisme glukosa/ nutrisi
Abnormalitas serebral

Aldosteron meningkat segera mengikuti
dan selama operasi, jadi meningkatkan
absorbsi tubulus distal renal. Peningkatan
aviditas tubulus terhadap natrium,
memerlukan pendampingan absorbsi ion
negatif Cl yang lain atau sekresi hidrogen
atau ion K untuk menjaga netralitas
elektrik tubulus renal. Jadi, jumlah Cl
berhubungan dengan peningkatan Na,
yang mungkin terjadi pada pemberian
dalam NaCl 0,9% dalam jumlah besar,
sekresi hidrogen dan K akan
diminimalkan dengan akibat
hiperkloremik yang dipicu oleh asidosis
metabolik non-gap. Pemberian RL,
bagaimanapun juga akan lebih fisiologis
(seimbang) antara Na dengan Cl dan
tidak akan mengakibatkan asidosis.
Pemberian RL dalam jumlah besar
mungkin akan mengakibatkan alkalosis
metabolik pasca operasi yang berkaitan
dengan adanya peningkatan bikarbonat
dari metabolisme laktat.
7,8,9,10

SIMPULAN
Pemberian infus RL dan infus NaCl
0,9%, yang mulai diberikan sebelum,
selama, dan setelah operasi, kemudian
dilakukan penilaian terhadap SID (strong
ion difference) menunjukkan hasil bahwa
:
1. Pemberian infus RL lebih baik
dibandingkan NaCl 0,9%.
2. NaCl 0,9% dapat menimbulkan
asidosis ataupun alkalosis lebih besar
pada pasien dibandingkan dengan RL.

Pemberian cairan RL sebaiknya diberikan
pada pasien-pasien yang akan menjalani
operasi besar, dengan perdarahan kurang
dari 15% dari EBV, karena dapat
mempertahankan keseimbangan asam-
basa Stewart.

Sebaiknya perlu dilakukan penelitian
lanjutan untuk melakukan penilaian
terhadap parameter asam-basa Stewart
yang lain, seperti penilain terhadap kadar
albumin dan BGA (PCO
2
), karena untuk
menilai secara keseluruhan asam-basa
Stewart untuk kepentingan terapi, juga
harus mempertimbangkan parameter
yang lain.

Penelitian lain yang perlu dilakukan
adalah perbandingan antara cairan koloid
dengan pelarut yang berbeda-beda,
seperti koloid dengan pelarut RL
dibandingkan dengan koloid dalam
pelarut NaCl, kemudian dinilai status
keseimbangan asam basanya dengan
menggunakan metode Stewart, karena
saat ini perkembangan cairan untuk
tindakan operasi yang besar sudah
menggunakan cairan koloid dengan
tujuan sebagai cairan resusitasi untuk
penggantian perdarahan diatas 15% EBV
sebelum digantikan dengan darah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sunatrio S. Resusitasi Cairan. Media
Aesculapius. Jakarta. 2000.
2. Leksana E. SIRS, Sepsis, Keseimbangan
Asam-Basa, Syok dan Terapi Cairan. CPD
IDSAI Jateng-Bagian Anestesi dan Terapi
Intensif FK Undip. Semarang. 2006
3. Madyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S,
Ismael S, penyunting. Dasar-dasar
Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta:
Binarupa Aksara, 1995 : 187 212
4. Boldt J. Intraoperative Fluid Therapy
Crystalloid or Colloid Debate. Revista
Mexicana de Anesthesiologia. 2005; 28 : 23-
28

28

5. Boldt J. New Light on Volume Therapy in
The Critically Ill. Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicine. Springer. Berlin.
2003.
6. Magner JJ, McCaul C, Carton E, Gardiner J,
Buggy D. Effect of Intraoperative
Intravenous Crystalloid Infusion on PONV
after Gynaecological Laparoscopy :
Comparison of 30 and 10 ml kg
-1
. BJA. 2004
; 93(3) : 381-385
7. Norris MC. Handbook of Obstetric
Anesthesia. Lippincot. Philadelphia. 2000
8. Hood Vl, Tannen RL. Protection of Acid
Base Balance by pH Regulation of Acid
Production. NEJM. 1998; 12 : 819-825
9. Cooper N. Acute Care : Volume
Resuscitation. BMJ. 2004; 12 : 145-146
10. Singh G, Chaudry KI, Chaudry IH.
Crystalloid is as Effective as Blood in the
Resuscitation of Hemorrhagic Shock. Journal
of Annual Surgery. 1992; 04 : 377-382

29

PENELITIAN
Pengaruh Penggunaan Mesin Cardiopulmonary Bypass Terhadap Kadar
Leukosit pada Operasi Bedah Jantung
Rapto Hardian *, Hariyo Satoto**, Soenarjo**
* Bagian Anestesiologi FK Unlam/ RSUD Ulin, Banjarmasin

ABSTRACT
Background: Recently more cardiopulmonary bypass device is used on cardiac surgery
procedure. The utilization of cardiopulmonary bypass device is increasing total leukocyte
count which could be one sign the Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Purpose: to understand the effect of cardiopulmonary bypass device utilization on
leukocyte count increase on cardiac surgery.
Method: this is a prospective cohort observational study on 22 patients that underwent
cardiac surgery using Cardiopulmonary bypass device. Periphery blood samples for the
leukocyte count was obtained pre-sternotomy (Leukocyte 1), pre-cannulation (Leukocyte
2), 15
th
minute (Leukocyte 3) during CPB and 30th minute (Leukocyte 4) during CPB.
Blood sample was count using automatic device. Paired t-test and Wilcoxon signed ranks
test is used for statistical analysis (confidence interval < 0.05).
Result: patient's data characteristic will be presented as tables. This research shows no
significant results on Leukocyte 2 and Leukocyte 3, p = 0.170 (p > 0.05 ). However, there
is a significant result on Leukocyte 1 and Leukocyte 2, Leukocyte 1 and Leukocyte 3,
Leukocyte 1 and Leukocyte 4, Leukocyte 2 and Leukocyte 4, and Leukocyte 3 and
Leukocyte 4, with p = 0.019, p = 0.026, p = 0.001, p = 0.003 and p = 0.007 (p < 0.05 ),
respectively.
Conclusion: there is an increase on leukocyte count during CPB device utilization
especially on 30th minute. On 15
th
minute there is no significant increase on leukocyte
count during CPB device utilization.

Keyword: Leukocyte, cardiopulmonary bypass.

ABSTRAK
Latar belakang : Prosedur bedah jantung menggunakan mesin cardiopulmonary bypass
semakin banyak dilakukan. Penggunaan mesin cardiopulmonary bypass dianggap
menyebabkan peningkatan jumlah leukosit yang merupakan salah satu tanda terjadinya
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Tujuan : untuk mengetahui pengaruh penggunaan mesin cardiopulmonary bypass
terhadap peningkatan jumlah leukosit pada operasi bedah jantung.
Metode : merupakan penelitian cohort observational prospective pada 22 pasien yang
menjalani operasi bedah jantung menggunakan Cardiopulmonary bypass. Pengambilan
sampel darah tepi untuk menghitung leukosit diambil pada saat pra sternotomy (Leukosit
1), pra kanulasi (Leukosit 2), menit ke 15 (Leukosit 3) selama CPB dan menit ke 30
(Leukosit 4) selama CPB. Sampel darah dihitung menggunakan mesin secara otomatis. Uji
statistik menggunakan Paired t-test dan Wilcoxon signed ranks test (dengan derajat
kemaknaan < 0,05).

30

Hasil : karakteristik data penderita akan
disajikan dalam bentuk tabel. Pada
penelitian ini didapatkan hasil uji pada
Leukosit 2 dengan Leukosit 3 didapatkan
hasil yang tidak bermakna p = 0,170 (p
> 0,05 ). Hasil uji pada Leukosit 1
dengan Leukosit 2, Leukosit 1 dengan
Leukosit 3, Leukosit l dengan Leukosit 4,
Leukosit 2 dengan Leukosit 4, dan
Leukosit 3 dengan Leukosit 4, didapatkan
hasil yang bermakna dengan p = 0,019, p
= 0,026, p = 0,001, p = 0,003 dan p =
0,007 (p < 0,05).
Kesimpulan : terdapat peningkatan
jumlah leukosit pada pemakaian mesin
CPB terutama pada menit ke 30. Pada
menit ke 15 belum terdapat peningkatan
jumlah leukosit yang bermakna akibat
pemakaian mesin CPB

Kata kunci : Leukosit, cardiopulmonary
bypass.
______________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Penyakit jantung, stroke, dan penyakit
periferal arterial merupakan penyakit
yang mematikan. Diseluruh dunia,
jumlah penderita penyakit ini makin
bertambah. Ketiga kategori penyakit ini
tidak lepas dari gaya hidup yang kurang
sehat yang banyak dilakukan seiring
dengan berubahnya pola hidup. Badan
kesehatan dunia (WHO) melaporkan
pada tahun 2002 tercatat lebih dari tujuh
juta orang meninggal dunia akibat
penyakit arteri koroner/penyakit jantung
koroner di seluruh dubia. Angka
kematian tersebut diperkirakan
meningkat hingga 11 juta pada tahun
2020.
1,2

Jenis operasi bedah jantung antara lain
operasi Coronary artery bypass graft
(CABG), operasi perbaikan atau
penggantian katup jantung dan operasi
yang lainnya. Prosedur bedah jantung ini
biasanya dilakukan dengan dua cara yaitu
menghentikan jantung secara sementara
(on-pump) dan pembedahan dengan
jantung yang masih berdenyut (off-
pump).
3
Penghentian jantung sementara
ini memerlukan alat pengganti fungsi
jantung dan paru sehingga sirkulasi tubuh
tetap terjaga. Alat pengganti jantung dan
paru tersebut dinamakan mesi
cardiopulmonary bypass (CPB).
4,5

Salah satu komplikasi yang paling sering
terjadi pada pasien yang menggunakan
mesin ini adalah terjadinya suatu respon
inflamasi sistemik pada derajat tertentu
dimana hal tersebut ditandai dengan
hipotensi yang menetap, demam yang
bukan disebabkan oleh karena infeksi,
DIC, oedem jaringan yang luas, dan
kegagalan beberapa organ tubuh.
Penyebab inflamasi sistemik ini terdiri
dari banyak hal, antara lain karena
penggunaan CPB.
6

Berbagai penelitian telah dilakukan untuk
mengetahui bagaimana proses inflamasi
dan komplikasi yang terjadi pada
pemakaian CPB maupun tidak. Ascione
et al melakukan penelitian dan
mendapatkan hasil bahwa terjadi
peningkatan jumlah IL-8 dan juga
peningkatan jumlah leukosit pasca
operasi pada operasi CABG yang

menggunakan CPB dibandingkan yang
tanpa menggunakan CPB (p < 0.01).
Namun Wehlina et al menyatakan bahwa
tidak terdapat perbedaan jumlah sel pro
inflamasi yang terinfeksi pada operasi
CABG yang menggunakan CPB maupun
tanpa menggunakan CPB.
7,8,9

Banyak penelitian telah pula dilakukan
untuk mengurangi jumlah leukosit yang
ada dalam sirkulasi. Leal-Noval et al
menyatakan penggunaan penyaring

31

leukosit menurunkan tingkat infkesi
perioperatif, tingkat demam, dan tingkat
kejadian hiperdinamik. Gu et al
menyatakan penggunaan penyaring
leukosit ini menurunkan jumlah leukosit
dalam sirkulasi sebesar 39% dan
berakibat penurunan produksi IL-8 (p <
0.05).
10,11

Berdasarkan hal-hal tersebutlah maka
peneliti ingin meneliti sejauh mana
pengaruh alat cardio pulmonary bypass
terhadap peningkatan jumlah leukosit
pada operasi bedah jantung.
METODE
Desain penelitian ini adalah penelitian
cohort observational prospective.
Penelitian ini dilakukan di Instalasi
Bedah Sentral RSUP Dr. Kariadi
Semarang, dalam kurun waktu Januari
2009 Juni 2009. Populasi penelitian ini
adalah semua penderita yang akan
menjalani operasi bedah jantung di
Instalasi Bedah Sentral RSUP Dr. Kariadi
Semarang, yang menggunakan cardio
pulmonary bypass.
Kriteria inklusi terdiri dari jenis kelamin
laki-laki maupun perempuan, usia 14
tahun ke atas, dan akan menjalani operasi
bedah jantung menggunakan mesin CPB.
Sementara kriteria inklusinya adalah
lama penggunaan alat CPB yang kurang
dari 30 menit.
Pemilihan sampel dilakukan dengan
consecutive sampling, dimana setiap
penderita yang memenuhi kriteria seperti
yang disebut diatas dimasukkan dalam
sampel penelitian sampai jumlah yang
diperlukan terpenuhi.
Semua penderita telah mendapatkan
penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan sebelumnya serta telah
memberikan pernyataan tertulis akan
kesediaannya dalam lembar informed
consent.
Uji normalitas jumlah leukosit sebelum
dan sesudah perlakukan dilakukan
dengan uji Saphiro-Wilkin atau uji
Kolmogorov-Smirnov. Analisa deskriptif
dilakukan dengan menghitung proporsi
gambaran karakteristik responden yang
hasilnya akan ditampilkan dalam tabel
silang. Mean SD jumlah leukosit
sebelum dan sesudah perlakuan juga
dihitung. Analisa analitik untuk menguji
perbedaan jumlah leukosit sebelum dan
sesudah perlakukan dilakukan dengan
paired t-test (bila distribusi normal) atau
uji Wilcoxon signed rank (bila distribusi
tidak normal). Hasil uji statistik akan
disajikan dalam bentuk tabel dan
penghitungan statistik menggunakan
software SPSS 15.0.
HASIL
Telah dilakukan penelitian tentang
perbedaan jumlah leukosit terhadap
waktu lamanya penggunaan mesin CPB
pada 22 orang penderita yang menjalani
operasi bedah jantung setelah memasuki
kriteria inklusi dan eksklusi.
Pada tabel 1 didapatkan karakteristik
subyek pada umur memiliki rata-rata
51.45 dan standar deviasi 11.20. Pada
LVEF memiliki rata-rata 53.64 dan
standar deviasi 9.328. Dari jenis
tindakan yang dilakukan, sebanyak 18
pasien menjalani CABG dengan
persentase 81.8% dan sisanya 9.1%
pasien menjalani DVR serta MVR.
Pemasangan Swan Ganz dilakukan pada
18 pasien dengan persentase 81.8% dan
sisanya 18.2% tidak dilakukan
pemasangan Swan-Ganz. Pada tabel 1
didapatkan karakteristik subyek pada
umur memiliki rata-rata 51.45 dan
standar deviasi 11.20. Pada LVEF
memiliki rata-rata 53.64 dan standar
deviasi 9.328. Dari jenis tindakan yang
dilakukan, sebanyak 18 pasien menjalani
CABG dengan persentase 81.8% dan

32

sisanya 9.1% pasien menjalani DVR serta
MVR. Pemasangan Swan Ganz
dilakukan pada 18 pasien dengan
persentase 81.8% dan sisanya 18.2%
tidak dilakukan pemasangan Swan-Ganz.

Tabel 1. Karakteristik umum subyek pada masing-masing kelompok
No. Variabel Frekuensi Mean Std. Persentase
1 Umur 22 51.45 11.207 -
2 LVEF 22 53.64 9.328 -
3 GDS 22 132.09 22.862 -
4 Jenis
tindakan

CABG 18 - - 81.8
DVR 2 - - 9.1
MVR 2 - - 9.1
5 Pemasangan
Swan Ganz

Ya 18 - - 81.8
Tidak 4 - - 18.2

Tabel 2. Jumlah rerata leukosit dan uji normalitasnya
No. Variabel Mean Std P
1 Leukosit 1 6731,0 2198,99 0,177
2 Leukosit 2 7121,8 2489,98 0,142
3 Leukosit 3 7798,2 2976,01 0,210
4 Leukosit 4 8784,5 4306,23 0,000

Uji normalitas leukosit ditunjukkan pada
tabel 2, dimana karakteristik subyek pada
leukosit 1, leukosit 2, dan leukosit 3
memiliki distribusi yang normal ( p >
0.05 ), dan pada leukosit 4 memiliki
distribusi yang tidak normal (p < 0.05 ),
sehingga dilakukan uji statsitik dengan
menggunakan Paired t-test dan uji
Wilcoxon signed ranks.
Hasil uji pada leukosit 2 dengan leukosit
3 didapatkan hasil yang tidak bermakna p
= 0.170 (p > 0.05). Hasil uji pada
leukosit 1 dengan leukosit 2, leukosit 1
dengan leukosit 3, leukosit 1 dengan
leukosit 4, leukosit 2 dengan leukosit 4,
dan leukosit 3 dengan leukosit 4,
didapatkan hasil yang bermakna dengan p
= 0,019, p = 0.026, p = 0.001, p = 0.003,
dan p = 0.007 (p < 0.05).

33

Tabel 3. Hasil Uji
No. Variabel P
1 Leukosit 1 - Leukosit 2 0,019

PEMBAHASAN
CPB mengaktifkan sistem pertahan tubuh
yang menyebabkan respon inflamasi pada
seluruh tubuh. Inflamasi ini diawali oleh
kerusakan dari beberapa komponen
darah. Kerusakan komponen darah dapat
terjadi karena pompa pada CPB,
peralatan cardiotomy suction, dan oleh
karena kanul arteri yang dipakai, namun
sebagian besar kerusakan berasal dari
berulangnya perjalanan darah melewati
sirkuit CPB. Komponen darah yang
paling banyak megalami kerusakan
adalah sel darah merah. Leukosit juga
sensitif terhadap kerusakan yang terjadi
yang berakibat terjadinya gangguan
fungsi leukosit itu sendiri. Pengaktifan
sistem kontak terjadi oleh karena darah
terpapar dengan sirkuit CPB yang
dikenali sebagai benda asing oleh tubuh.
Proses tersebut menyebabkan terjadinya
aktivasi leukosit, terbentuk mikroemboli,
gangguan pembekuan, dan berlanjut ke
Systemic Inflamatory Response Syndrome
(SIRS).
12,13,14,15

Dari hasil uji pada leukosit 1 dengan
leukosit 3 didapatkan hasil yang
bermakna dengan p = 0,026 (p < 0,05).
Hal tersebut terjadi oleh karena
peningkatan leukosit karena pembedahan
ditambah dengan pemaparan darah
terhadap mesin CPB selama 15 menit
yang berakibat terjadi peningkatan
jumlah leukosit yang bermakna. Hasil uji
pada leukosit 1 dengan leukosit 4
didapatkan hasil yang bemakna p = 0.001
(p < 0,05). Peningkatan leukosit terjadi
karena pembedahan ditambah dengan
pemaparan darah terhadap mesin CPB
selama 30 menit yang berakibat pada
peningkatan jumlah leukosit yang
bermakna.
16,17

Hasil uji pada leukosit 2 dengan leukosit
4 didapatkan hasil yang bermakna p =
0,003 (p < 0,05). Peningkatan leukosit
oleh karena pemaparan darah terhadap
mesin CPB selama 30 menit yang
berakibat terjadinya peningkatan jumlah
leukosit yang bermakna. Hasil uji pada
leukosit 3 dengan leukosit 4 didapatkan
hasil yang bermakna p = 0,007 (p <
0,05). Peningkatan leukosit oleh karena
pemaparan darah terhadap mesin CPB
selama 15 menit kedua yang berakibat
terjadinya peningkatan jumlah leukosit
yang bermakna. Hal ini terjadi karena
leukosit sudah teraktivasi pada 15 menit
pertama. Hasil tersebut sesuai dengan
hasil penelitian Moen skk. Moen dkk
menyatakan bahwa pada 10 menit
pertama setelah CPB dimulai, terjadi
penurunan jumlah leukosit, namun pada
menit-menit berikutnya jumlah leukosit
mengalami peningkatan yang
bermakna.
17,18,19

34

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, telah
banyak dilakukan usaha pencegahan agar
respon inflamasi sistemik dapat dicegah
atau dikurangi. Usaha tersebut mulai dari
menggunakan obat-obatan sampai dengan
modifikasi komponen dari CPB.
Penggunaan obat-obatan untuk
mengurangi respon inflamasi antara lain
dengan menggunakan obat-obat
glukokortikoid, inhibitor protease
(aprotinin), heparin, inhibitor
phospodiesterase (milrinone) dan lain-
lain. Sedangkan modifikasi dari
komponen mesin CPB antara lain dengan
cara menggunakan sirkuit heparin-
coated, pemakaian filter dan lainnya.
15,20

Keterbatasan penelitian ini adalah tidak
dilakukannya pemeriksaan sitokin-sitokin
proinflamasi yaitu interleukin (IL-6,IL-8)
dan TNF-. Menurut Ascione dkk serta
Biglioli dkk, ketiga faktor tersebut
merupakan pertanda awal terjadinya
respon inflamasi selain peningkatan
leukosit.
7,21

SIMPULAN
Terdapat peningkatan jumlah leukosit
pada pemakaian mesin CPB terutama
pada menit ke 30. Pada menit ke 15
belum terdapat peningkatan jumlah
leukosit yang bermakna akibat
pemakaian mesin CPB.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wikipedia. Serangan jantung. April 2009.
Available from:
http://id.wikipedia.org/wiki/Seranganjantung
2. Yahya A F. Terapi penyakit jantung koroner.
2009. Available from:
http://huxleyi.wordpress.com/2009/02/02/tera
pi-penyakitjantung-koroner/
3. Werdha A, Setyawati V, Primasari. Profil
penyakit jantung koroner (PJK) dan faktor
risiko PJK pada penduduk miskin perkotaan
di Jakarta. Puslitbang Biomedis dan Farmasi,
Badan Litbang Kesehatan. Available from:
http://www.litbang.depkes.go.id/risbinkes/Bu
ku%20Laporan%20Penelitian%202006/peny
akit%20jantung%20koroner.htm
4. Vallely M P, Bannon P G, Kritharides L. The
systemic inflammatory response syndrome
and off-pump cardiac surgery. 2000.
Available from:
http://www.hsforum.com/stories/articleReade
r$1905
5. Wikipedia. Coronary artery bypass surgery.
June 2009. Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery
_bypass_surgery
6. Hess P J. Systemic inflammatory response to
coronary artery bypass graft surgery.
September 2005. Available from:
http://www.medscape.comlviewarticle/51250
2_1
7. Biglioli P, Cannata A, Alamanni F, et al.
Biological effects of off-pump vs. on-pump
coronary artery surgery: focus on
inflammation, hemostasis and oxidative
stress. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:260-
269
8. Levy J H, Tanaka K A. Inflammatory
response to cardiopulmonary bypass. Ann
Thorac Surg 2003;75:S715-S720
9. Bull DA, Neumayer LA, Stringham JC,et al .
Coronary artery bypass grafting with
cardiopulmonary bypass versus off-pump
cardiopulmonary bypass grafting: does
eliminating the pump reduce morbidity and
cost?. Ann Thorac Surg 2001;71:170-175
10. Leal-Noval SR, Amaya R, Herruzo A,
Hernandez A, Ordonez A, et al. Effects of a
leukocyte depleting arterial line filter on
perioperative morbidity in patients
undergoing cardiac surgery: a controlled
randomized trial. Ann Thorac Surg
2005;80:1394-1400
11. Gu YJ, Vries AJ, Vosa P, et al. Leukocyte
depletion during cardiac operation: a new
approach through the venous bypass circuit.
Ann Thorac Surg 1999;67:604-609
12. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Lotto
AA, Pitsis AA, Angelini GD. Inflammatory
response after coronary revascularization
with or without cardiopulmonary by pass.
Ann Thorac Surg 2000;69:1198-1204
13. Wehlin L, Vedinb J, Vaagea J, et al.
Activation of complement and leukocyte
receptors during on- and off pump coronary
artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac
Surg 2004;25:35-42
14. Boyle EM, Pohlman TH, Johnson MC, et al.
Endothelial cell injury in cardiovascular
surgery: the systemic inflammatory response.
Ann Thorac Surg 1997;63:277-284.

35

15. Hunt IJ, Day JRS. Cardiac surgery and
inflammation: the inflammatory response and
strategies to reduce the systemic
inflammatory response syndrom . Current
Cardiology Reviews 2007; 3: 91-98
16. Paparella D, Yau TM, Young E.
Cardiopulmonary bypass induced
inflammation: pathophysiology and
treatment. Eur J Cardiothorac Surg
2002;21:232-244.
17. Lappegard KT, Fung M, et al. Artificial
surface-induced cytokine synthesis: effect of
heparin coating and complement inhibition.
Ann Thorac Surg 2004;78:38-44
18. Kaul TK, Fields BL. Leukocyte activation
during cardiopulmonary bypass: limitations
of the inhibitory mechanisms and strategies. J
Cardiovasc Surg (Torino). 2000
Dec;41(6):849-62.
19. Salamonsen RF, Anderson J. Total leukocyte
control for elective coronary bypass surgery
does not improve short-term outcome. Ann
Thorac Surg Vol. 79.2005 :2032-2038
20. Chiba Y, Morioka K, et al. Effects of
depletion of leukocytes and platelets on
cardiac dysfunction after cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 1998;65:107-1 13
21. Moen O, Hogasen K, et al. Attenuation of
changes in leukocyte surface markers and
complement activation with heparin-coated
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg
1997;63:105-11

36

TINJ AUAN PUSTAKA

Perkembangan Sirkuit Anestesi
Taufik Eko Nugroho*, Himawan Sasongko*, Soenarjo*

ABSTRACT
For an anesthesiologist, an understanding of the functioning of anesthesia delivery systems
is very important. Based on the facts of the American Society of Anesthesiologists Data
(ASA), Caplan found that despite the demands of the patient against the errors of the
anesthesia delivery systems are rare, but when it happens it will be a big problem, which
often result in death or permanent brain damage.
1,2
Anesthesia circuit, known as the
respiratory system is a system that functions to deliver oxygen and anesthetic gases from
the anesthesia machine to a patient who was operated. Anesthesia circuit is a pipe / tube
that is an extension of the upper respiratory tract of patients. Rebreathing anesthesia
circuit and is classified as a non-rebreathing based on presence or absence of expiratory
air is inhaled again. This circuit is also classified as open, semi open, semi closed and
closed based on the presence or absence of (1) reservoir bag, (2) expiratory air we breathe
again (rebreathing exhaled gas), (3) components to absorb korbondioksia and expiratory
(CO2 absorber) (4) one-way valve.

ABSTRAK
Bagi seorang ahli anestesi, pemahaman terhadap fungsi dari sistem penghantaran anestesi
ini sangatlah penting. Berdasarkan fakta dari data American Society of Anesthesiologists
(ASA), Caplan menemukan bahwa meskipun tuntutan dari pasien terhadap kesalahan dari
sistem penghantaran anestesi jarang terjadi, akan tetapi ketika itu terjadi maka akan
menjadi suatu masalah yang besar, yang sering mengakibatkan kematian atau kerusakan
otak yang menetap.
Sirkuit anestesi atau dikenal dengan sistem pernafasan merupakan sistem yang berfungsi
menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang
dioperasi. Sirkuit anestesi merupakan suatu pipa/tabung yang merupakan perpanjangan
dari saluran pernafasan atas pasien.
Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing berdasarkan ada
tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga diklasifikasikan sebagai
open, semi open, semi closed dan closed berdasarkan ada tidaknya (1) reservoir bag, (2)
udara ekspirasi yang dihirup kembali (rebreathing exhaled gas), (3) komponen untuk
menyerap korbondioksia ekspirasi serta (CO2 absorber) (4) katup satu arah.
_________________________________________________________________________

PENDAHULUAN
Sistem penghantaran anestesi (Anesthesia
Delivery System) telah bekembang mulai
dari peralatan yang sederhana hingga
menjadi suatu sistem yang sangat
kompleks yang terdiri dari mesin
anestesi, sirkuit anestesi, vaporizer,
pembuangan gas serta monitor. Bagi
seorang ahli anestesi, pemahaman
terhadap fungsi dari sistem penghantaran
anestesi ini sangatlah penting.
Berdasarkan fakta dari data American
Society of Anesthesiologists (ASA),
Caplan menemukan bahwa meskipun
tuntutan dari pasien terhadap kesalahan

37

dari sistem penghantaran anestesi jarang
terjadi, akan tetapi ketika itu terjadi maka
akan menjadi suatu masalah yang besar,
yang sering mengakibatkan kematian
atau kerusakan otak yang menetap.
1,2

Sirkuit anestesi atau dikenal dengan
sistem pernafasan merupakan sistem
yang berfungsi menghantarkan oksigen
dan gas anestesi dari mesin anestesi
kepada pasien yang dioperasi. Sirkuit
anestesi merupakan suatu pipa/tabung
yang merupakan perpanjangan dari
saluran pernafasan atas pasien.
Komponen sirkuit anestesi pada saat
sekarang ini terdiri dari kantong udara,
pipa yang berlekuk-lekuk, celah untuk
aliran udara segar, katup pengatur
tekanan dan penghubung pada pasien.
Aliran gas dari sumber gas berupa
campuran oksigen dan zat anestesi akan
mengalir melalui vaporizer dan bersama
zat anestesi cair tersebut keluar menuju
sirkuit. Campuran oksigen dan zat
anestesi yang berupa gas atau uap ini
disebut sebagai fresh gas flow (FGF)
(aliran gas segar). Sistem pernafasan
atau sirkuit anestesi ini dirancang untuk
mempertahankan tersedianya oksigen
yang cukup di dalam paru sehingga
mampu dihantarkan darah kepada
jaringan dan selanjutnya mampu
mengangkut karbondioksida dari tubuh.
Sistem pernafasan ini harus dapat
menjamin pasien mampu bernafas
dengan nyaman, tanpa adanya
peningkatan usaha bernafas, tidak
menambah ruang rugi (dead space)
fisiologis serta dapat menghantarkan gas /
agen anestesi secara lancar pada sistem
pernafasan pasien. Sampai saat ini
berbagai teknik dan modifikasi sirkuit
anestesi telah dikembangkan dan masing-
masing mempunyai efisiensi,
kenyamanan dan kerumitan sendiri-
sendiri.
3,4

Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai
rebreathing dan non-rebreathing
berdasarkan ada tidaknya udara ekspirasi
yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga
diklasifikasikan sebagai open, semi open,
semi closed dan closed berdasarkan ada
tidaknya (1) reservoir bag, (2) udara
ekspirasi yang dihirup kembali
(rebreathing exhaled gas), (3) komponen
untuk menyerap korbondioksia ekspirasi
(CO2 absorber) serta (4) katup satu arah
(Tabel 1). Meskipun dengan
pengklasifikasian tersebut kadang
menyebabkan kebingungan dibandingkan
pemahaman.
4,5

Tabel 1. Klasifikasi sirkuit Anestesi
5

Sistem Reservoir Bag Rebreathing CO2 absorbent Katup Aliran FGF
Open
Insuflasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak diketahui
Open Drop Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak diketahui
Semiopen
Mapleson A, B, C, D Ya Tidak Tidak Satu Tinggi
Mapleson E Tidak Tidak Tidak Tidak Tinggi
Mapleson F Ya Tidak Tidak Satu Tinggi
Semiclosed
Sistem lingkar Ya Ya Ya Tiga Sedang
Closed
Sistem Lingkar Ya Ya Ya Tiga Rendah

38

SISTEM INSUFLASI
Istilah insuflasi menunjukkan peniupan
gas anestesi di wajah pasien. Meskipun
insuflasi dikategorikan sebagai breathing
system, mungkin istilah ini lebih baik bila
dianggap sebagai suatu teknik anestesi
tanpa
hubungan langsung antara sebuah
rangkaian alat pernafasan dengan pasien.
Karena anak-anak sering menolak
penempatan masker wajah atau melalui
intravena, insuflasi berguna sekali untuk
induksi pasien anak-anak dengan anestesi
inhalasi (gambar 1). Hal ini berguna
untuk situasi yang lain.
4

Gambar 1. Insuflasi agen anestesi di wajah pasien anak selama induksi
Pada pembedahan ophtalmic (mata)
dengan anestesi local, akumulasi CO
2
di
bawah kain (drapping) kepala dan leher,
dapat berbahaya. Insuflasi O
2
dan udara
di wajah pasien pada laju aliran tinggi (>
10 L/menit) dapat menghindari masalah
ini (gambar 2). Karena insuflasi
menghindari kontak langsung dengan
pasien, maka hembusan gas rebreathing
tidak akan terjadi jika alirannya cukup
tinggi. Pada teknik ini ventilasi tidak
dapat dikontrol sehingga gas yang masuk
mengandung sejumlah udara atmosfer
yang tidak dapat diprediksi.
4

Gambar 2. Insuflasi O
2
dan udara di bawah tirai kepala (drapping)
SISTEM OPEN-DROP
Meskipun anestesi tetes terbuka (open
drop) tidak digunakan lagi dalam
kedokteran modern, tapi ada makna
bersejarah yang akan dijelaskan di sini.
Penggunaan sistem open drop diawali
oleh Simpson yang pertama kali
menggunakan kloroform pada tahun 1847
dengan cara sederhana yaitu dengan
menyiramkan zat ini pada sebuah sapu
tangan dan diletakkan menutupi mulut

39

dan hidung penderita sehingga ia dapat
menghirup uapnya.
6
Kemudian
Schimmelbusch (1860-1895), seorang
ahli bedah di Berlin menggunakan
masker yang dapat dipakai untuk
memberikan kloroform, etil klorida atau
dietil eter.
7
Masker Schimmelbusch
berupa masker rangka besi dengan
cekungan untuk mengumpulkan agen
anestesi yang berlebihan dan dilengkapi
rangka kawat yang dapat dilepas untuk
menahan kain penutup (gambar 3).
8

Pada teknik ini sejumlah zat anestesi
inhalasi diteteskan melalui masker yang
dipasang pada wajah penderita diatas
mulut dan hidung. Zat anestesi yang
mudah menguap, seperti ether atau
halothane menetes di atas kain tipis yang
menutupi wajah (masker
Schimmebusch), digunakan pada wajah
pasien. Zat anestesi diteteskan secara
perlahan-lahan di atas masker kemudian
dialirkan oksigen yang cukup
dibawahnya sehingga didapatkan
sirkulasi udara yang baik di bawah
masker. Ketika proses inspirasi, udara
melewati kain, menguapkan agen cair
dan membawa zat anestesi dalam
konsentrasi tinggi pada pasien.
Penguapan menurunkan temperatur
masker, mengakibatkan kondensasi uap
air dan pengembunan serta penurunan
tekanan uap anestesi (tekanan uap
sebanding dengan suhu). Turunan dari
anestesi open drop modern adalah
menggunakan vaporizer draw over yang
tergantung pada usaha nafas pasien untuk
mengambil udara ruangan melalui ruang
vaporizer.
4
SISTEM DRAW-OVER
Alat draw-over merupakan rangkaian
nonbreathing yang menggunakan udara
sekitar sebagai pengangkut gas, walaupun
suplemen O
2
dapat digunakan jika
tersedia. Walaupun alat ini sederhana,
tetapi konsentrasi udara dan oksigen yang
masuk dapat diprediksi dan dikontrol.
Alat ini dapat dilengkapi dengan perlatan
yang memungkinkan Intermitent
Positive- Pressure Ventilation (IPPV)
dan pembuangan pasif, serta Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) dan
Positive End-Expiratory Pressure
(PEEP).
4

Gambar 3. Masker Schimmelbusch
Pada sebagian besar dasar alat (gambar
4), udara diambil melalui alat penguap
resistensi rendah saat pasien inspirasi.
Pasien bernafas spontan dengan udara
ruang dan agen inhalasi, sering
menimbulkan saturasi oksigen (SpO
2
)
<90%, sehingga dalam situasi ini
diperlukan IPPV, suplemen oksigen, atau
keduanya. Fraksi inspirasi oksigen (FIO
2
)
dapat ditambahkan dengan menggunakan
reservoir tabung terbuka sekitar 400 mL,
yang melekat pada sebuah T-piece di sisi
atas vaporizer. Kisaran tidal volume dan
laju pernafasan disebutkan bahwa laju
aliran oksigen 1 L/menit memberikan
FIO
2
(30-40%) atau dengan 4 L/menit
memberikan FIO2 (60-80%).
4
Beberapa
sistem draw-over komersial yang tersedia
memiliki beberapa sifat, diantaranya
mudah dibawa, kuat, resistensi rendah
terhadap aliran gas, dapat digunakan
dengan beberapa agen, serta dapat
mengontrol pengeluaran uap.

40


Gambar 4. Diagram skema rangkaian anestesi draw-over
Keuntungan dari sistem draw-over adalah
sederhana dan mudah dibawa. Meskipun
begitu terdapat beberapa kelemahan pada
sistem ini. Tidak adanya reservoir bag,
menyebabkan kedalaman tidal volume
tidak dapat dinilai selama ventilasi
spontan. Adanya katup nonrebreathing,
katup PEEP, dan rangkaian saringan
tertutup (filter-close) yang berada pada
kepala pasien, menyebabkan kesulitan
pada pembedahan kepala dan leher serta
pada kasus-kasus anak. Jika kepala
ditutupi, maka katup nonbreathing sering
tertutup juga.
4

EMO merupakan sistem anestesi draw
over yang dirancang oleh Epstein dan
Machintosh di Oxford pada tahun 1952
(Gambar 5).
Gambar 5. Unit Vaporizer EMO dengan IOB
Ini merupakan peralatan anestesi inhalasi
draw-over yang paling terkenal pada saat
itu. Bagi Angkatan perang India alat ini
merupakan perlengkapan anestesi yang
penting di tempat-tempat terpencil
dimana tentara bertugas. OIB (Oxford
Inflating Bellow) merupakan alat yang
digunakan untuk bantuan ventilasi
manual.
9
Sedangkan peralatan Triservice
merupakan sistem draw over yang dibuat
oleh tentara Inggris untuk digunakan
pada saat perang (Gambar 6).
10

Gambar 6. Peralatan Triservice
RANGKAIAN MAPLESON
Insuflasi dan sistem draw-over memiliki
beberapa kelemahan diantaranya
kurangnya kontrol terhadap konsentrasi
gas inspirasi dan kedalaman anestesi,
ketidakmampuan untuk membantu atau
mengontrol ventilasi, tidak ada

41

perlindungan terhadap udara panas
ekspirasi atau kelembaban, manajemen
jalan nafas yang sulit selama pembedahan
pada kepala dan leher, serta polusi ruang
operasi karena gas buang yang besar.
Sistem Mapleson diperkenalkan di
Inggris oleh Prof. WW Mapleson tahun
1954. Sistem mapleson ini memecahkan
beberapa masalah ini dengan
menambahkan komponen (pipa
pernafasan, fresh gas inlets yaitu sisi
tempat masuknya gas segar, katup APL
(Adjustable Pressure-Limitting) yaitu
katup untuk menyesuaikan batas tekanan,
dan reservoir bag) dalam sirkuit
pernafasan (Gambar 7). Lokasi dari
komponen-komponen ini relatif
menentukan kinerja sirkuit dan
merupakan dasar dari klasifikasi
Mapleson (tabel 2).
4

Sirkuit Mapleson cukup ringan,
sederhana dan tidak memerlukan katup
searah. Efisiensinya ditentukan oleh gas
segar yang dibutuhkan untuk
mengeliminasi CO
2
. Karena tidak ada
katup searah dan absorpsi CO
2
maka
rebreathing dicegah dengan katup
pengurang tekanan. Selama pernapasan
spontan, udara alveoli yang mengandung
CO
2
akan dikeluarkan melalui katup
(APL). Bila aliran gas segar melebihi
ventilasi semenit alveoli sebelum inhalasi
terjadi maka kelebihannya akan dibuang
melalui katup (Gambar 8).
1,4,10, 11

Gambar 7. Komponen Rangkaian Mapleson Gambar 8. Katup APL

Komponen-komponen Rangkaian
Mapleson
Tabung Pernafasan (Breathing Tubes)
Tabung pernafasan bergelombang
terbuat dari karet (dapat digunakan lagi)
atau plastik (sekali pakai)
menghubungkan komponen-komponen
dari rangkaian Mapleson kepada pasien
(gambar 7). Diameter tabung yang besar
(22 mm) menghasilkan jalur resistensi
rendah dan reservoir yang potensial
untuk gas-gas anestesi). Untuk
meminimalkan kebutuhan FGF, volume
tabung pernafasan pada sebagian besar
rangkaian Mapleson harus setidaknya
sama besar dengan volume tidal pasien.
Compliance tabung pernafasan
menentukan compliance dari sirkuit.
(Compliance didefinisikan sebagai

42

perubahan volume yang dihasilkan oleh
perubahan tekanan). Tabung pernafasan
panjang dengan compliance tinggi
meningkatkan perbedaan antara volume
gas yang dikirim ke sirkuit oleh reservoir
bag atau ventilator, dengan volume
sebenarnya yang dikirim ke pasien.
Contohnya, jika sebuah rangkaian
pernafasan dengan compliance 8 mL
gas/cm H2O adalah tekanan selama
pengiriman, tidal volume menjadi 20 cm
H2O, 160 mL tidal volume akan hilang
pada rangkaian. 160 mL menggambarkan
kombinasi dari kompresi gas dan
ekspansi tabung pernafasan. Ini
merupakan pertimbangan penting pada
setiap sirkuti yang memberikan ventilasi
tekanan positif melalui tabung pernafasan
(seperti sistem lingkar).
4,11,12

Fresh Gas Inlet
Gas (anestesi dengan oksigen atau udara)
dari mesin anestesi secara terus menerus
masuk ke sirkuit melalui fresh gas inlet.
Katup APL (Adjustable Pressure
Limiting)
Saat gas-gas anestesi memasuki sirkuti
pernafasan, tekanan akan meningkat jika
aliran gas lebih besar daripada kombinasi
jumlah gas yang dihirup pasien dan
sirkuit. Gas-gas yang keluar dari sirkuit
melalui sebuah katup APL mengontrol
penambahan tekanan ini (Gambar 8).
Gas-gas pengeluaran akan memasuki
atmosfir ruang operasi atau sebaiknya
ditampung oleh sebuah saluran
pembuangan. Semua katup-katup APL
memungkinkan variabel ambang tekanan
untuk ventilasi. Katup APL harus
sepenuhnya terbuka selama ventilasi
spontan, sehingga tekanan pada sirkuit
yang tertinggal dapat diabaikan saat
inspirasi dan ekspirasi. Ventilasi bantuan
dan kontrol memerlukan tekanan positif
selama inspirasi untuk mengembangkan
paru. Penutupan sebagian dari katup APL
membatasi gas keluar, memungkinkan
tekanan positif pada sirkuit selama
kompresi reservoir bag.
Reservoir Bag (Breathing Bag)
Reservoir bag berfungsi sebagai
penyimpan gas anestesi dan sebuah cara
untuk menghasilkan ventilasi tekanan
positif. Komponen ini dirancang untuk
meningkatkan compliancenya, ketika
volumenya meningkat. Tiga tahap yang
jelas berbeda dari pengisian reservoir bag
dapat dilihat (gambar 9). Setelah
reservoir bag untuk orang dewasa
mencapai kapasitas 3 L (tahap I), tekanan
naik dengan cepat ke puncak (tahap II).
Peningkatan volume lebih lanjut akan
menyebabkan tekanan berada pada posisi
plateu atau sedikit menurun (tahap III).
Efek ini membantu melindungi paru
pasien melawan tingginya tekanan udara
ketika katup APL tanpa sengaja bearada
dalam posisi tertutup, sementara gas
segar terus mengalir ke dalam sirkuit.

4,11,12

43

Gambar 9. Fase peningkatan compliance dan elastisitas reservoir bag.

Tabel 2. Klasifikasi Mapleson
Karakteristik Kinerja Rangkaian
Mapleson
Rangkaian Mapleson ringan, murah dan
sederhana. Efisiensi sirkuit pernafasan
diukur dengan FGF yang diperlukan
untuk menghilangkan sebanyak mungkin
CO
2
rebreathing. Karena tidak ada katup
searah atau CO
2
absorber pada sirkuit
Mapleson, rebreathing dicegah dengan
mengalirkan gas melalui katup APL
sebelum inspirasi. Biasanya terdapat
beberapa rebreathing udara ekspirasi
dalam sirkuit Mapleson. Aliran yang
melalui rangkaian mengatur jumlah udara
rebreathing tersebut. Untuk
meminimalkan terjadinya rebreathing,
diperlukan FGF yang tinggi.
Selama ventilasi spontan, gas alveolar
yang mengandung CO2 akan
dihembuskan ke dalam tabung pernafasan

44

atau langsung melalui sebuah katup APL
yang terbuka. Sebelum inhalasi terjadi,
jika FGF melebihi menit ventilasi
alveolar, masuknya FGF akan memaksa
gas alveolar yang tersisa dalam tabung
pernafasan untuk keluar melalui katup
APL. Jika volume tabung pernafasan
sama dengan atau lebih besar dari tidal
volume pasien, inspirasi berikutnya
hanya akan berisi gas segar.
4,14

Sistem Mapleson A
Sistem mapleson A atau dikenal sebagai
sistem Magill merupakan susatu sistem
yang populer digunakan di Inggris
(Gambar 10). Pada pernafasan spontan,
selama ekspirasi, bagian pertama dari gas
ekspirasi berasal dari dead space anatomi
dan tidak mengandung CO2. Gas tersebut
berjalan sepanjang tabung corrugated
hingga reservoir bag, akan tetapi tidak
memasukinya karena kapasitas tabung
corrugated melebihi volume tidal. Ketika
reservoir bag diisi dan tekanan sirkuit
meningkat, katup ekspirasi (katup APL)
akan terangkat. Pada keadaan ini gas
yang akan keluar pada siklus respirasi
adalah gas alveoli yang mengandung
CO2. Pada fase ekspirasi yang
selanjutnya, FGF yang memasuki
reservoir bag selanjutnya akan mengalir
melalui tabung corrugated dan
mendorong gas alveoli yang tersisa.
Sistem ini baik dalam mengeluarkan gas
alveoli. Pada sistem ini rebreathing tidak
terjadi hingga FGF turun di bawah 70 %
dari minute volume.
4,14

Ketika digunakan untuk ventilasi
mekanik dengan kompresi manual dari
reservoir bag, kemampuan dari sistem ini
untuk mengeluarkan gas alveoli dari
sistem ini menjadi hilang, sehingga
selama inspirasi FGF akan keluar melalui
katup APL. Pada keadaan ini sistem
menjadi tidak efisisen dan diperlukan
FGF 3 kali menit volume untuk
mencegah rebreathing.Sistem Lack
merupakan coaxial dari sistem mapleson
A (Gambar 11).
4,14
Sistem Mapleson B dan C
Kedua sistem ini pada dasarnya adalah
sama dan untuk mengurangi tingkat
rebreathing pada tingkat yang dapat
diterima, diperlukan FGF sama atau dua
kali menit volume diperlukan selama
ventilasi spontan ataupun terkontrol. Dari
dua sirkuit ini, sistem mapleson C
menjadi kurang efisien karena tidak
memiliki tabung yang berfungsi menjaga
pemisahan gas alveoli dengan dead space
dari gas ekspirasi, dan seluruh volume
ekspirasi akan bercampur dalam
reservoir bag. Meski begitu, merupakan
sistem yang baik untuk ventilasi manual
pasien sebelum intubasi.
4,14

Sistem Mapleson B dan C
Kedua sistem ini pada dasarnya adalah
sama dan untuk mengurangi tingkat
rebreathing pada tingkat yang dapat
diterima, diperlukan FGF sama atau dua
kali menit volume diperlukan selama
ventilasi spontan ataupun terkontrol. Dari
dua sirkuit ini, sistem mapleson C
menjadi kurang efisien karena tidak
memiliki tabung yang berfungsi menjaga
pemisahan gas alveoli dengan dead space
dari gas ekspirasi, dan seluruh volume
ekspirasi akan bercampur dalam
reservoir bag. Meski begitu, merupakan
sistem yang baik untuk ventilasi manual
pasien sebelum intubasi.
4,14
Gambar 10. Mapleson A

45

Gambar 11. Sistem Lack
Gambar 12. Mapleson B
Gambar 13. Mapleson C
Sistem Mapleson D, E dan F
Sistem ini pada dasarnya merupakan
sistem T-pieces. Sistem ini digunakan
secara luas di Amerika dibandingkan
sistem mapleson A atau B.
14

Sistem T-pieces
Sistem T-pieces didefinisikan sebagai
sirkuit nafas dimana FGF masuk diantara
sisi pasien dan sisi lubang ataupun katup
ekspirasi. Definisi fungsional ini kadang
membingungkan karena sistem ini tidak
harus memiliki suatu cabang terpisah
untuk sisi ekspirasi. Karena sistem ini
juga mencakup sistem yang sepertinya
tidak terlihat sebagai T-pieces. Sistem
Mapleson D, E dan F berbeda hanya pada
akhir dari cabang ekspirasi dari T-pieces,
dan kinerja dari tiga sistem ini adalah
sama.
4,14

Sistem Mapleson D
Sistem ini merupakan sistem T-piece
yang memiliki cabang ekspirasi (tabung
corrugated) dengan reservoir bag dan
katup APL pada bagian akhir tabungnya
(Gambar 14). Selama ventilasi spontan
sistem ini bekerja serupa dengan
mapleson E dan F, bahwa volume tidal
adalah kurang dari volume dari tabung
corrugated ekspirasi. Jika volume tidal
melebihi volume tabung corrugated
ekspirasi, campuran gas ekspirasi akan
dihirup dari reservoir bag.
4,14

Selama ventilasi kontrol sistem ini lebih
efisien dibandingkan dengan mapleson A,
B, atau C. Efisiensi ini disebabkan
pemisahan pipa FGF dengan katup APL
(yang terletak jauh dari pasien). Desain
ini memungkinkan bahwa sebagian besar
gas yang dihirup selama inspirasi
merupakan FGF.

Sistem Bain merupakan
coaxial dari sistem mapleson D (Gambar
15).
4,14
Gambar 14. Sistem Mapleson D
Gambar 15. Sistem Bain

46

Sistem Mapleson E
Sistem Mapleson E merupakan T-pieces
yang sederhana dengan akhir cabang
ekspirasi yang terbuka yang
menggantikan reservoir bag. Sistem ini
hanya untuk pernafasan spontan. Ukuran
dan bentuk dari tabung cabang ekspirasi
adalah penting. Tabung ini harus
memiliki diameter yang cukup untuk
menghasilkan resistensi yang rendah
pada aliran gas, akan tetapi diameter yang
terlalu besar akan menghasilkan
campuran antara gas ekspirasi dan FGF
sehingga menyebabkan efisiensi yang
berkurang. Kapasitas tabung cabang
ekspirasi harus melebihi volume tidal
untuk menghindari kemungkinan
terhirupnya udara bebas. Kurangnya
kapasitas tabung cabang ekspirasi dapat
dikompensasi dengan meningkatkan FGF
(Gambar 16).
4,14
Gambar 16. Sistem Mapleson E
Sistem Mapleson F (Jackson-Rees)
Sistem ini berbeda dengan sistem
mapleson D, dimana katup APL ekspirasi
terletak pada ujung distal reservoir bag
yang terbuka yang dapat diatur oleh
operator. Sistem ini umumnya digunakan
untuk mengatur ventilasi selama transport
pasien dan pasien yang diintubasi. Sistem
ini juga populer digunakan pada anetesi
anak karena memiliki dead space dan
resistensi yang minimal. Kekurangan
sistem ini meliputi kebutuhan akan FGF
yang tinggi untuk mencegah rebreathing,
terjadinya tekanan yang tinggi dan
barotrauma jika katup ekspirasi tertutup
serta kurangnya humidifikasi.
4,14
Gambar 17. Sistem Mapleson F (Jackson-Rees)

SISTEM LINGKAR / SISTEM
CIRCLE
Meskipun rangkaian Mapleson mengatasi
beberapa kelemahan dari insuflasi dan
sistem draw-over, tingginya FGF yang
diperlukan untuk mencegah terjadinya
rebreathing menyebabkan pemborosan
agen anestesi, polusi ruang operasi dan
hilangnya panas pasien dan kelembaban.
Upaya untuk menghindari masalah ini,
sistem lingkar menambahkan beberapa
komponen ke dalam sirkuit pernafasan.

1,4,11,14

Komponen-komponen Sistem Lingkar
Carbon dioksida absorbent (Pengisap
CO2)
Rebreathing gas alveolar memelihara
panas dan kelembaban. CO
2
pada gas
yang dihembuskan harus dihilangkan
untuk mencegah hiperkapni. Secara
kimiawi CO
2
bergabung dengan air untuk
membentuk asam karbonat. CO2
absorbent (seperti sodalime atau
baralime) mengandung garam hidroksida
yang mampu menetralkan asam karbonat.
Produk akhir reaksi meliputi panas
(termasuk panas netralisasi), air dan
kalsium karbonat. Sodalime adalah CO
2

absorbent yang umum dan mampu
menyerap untuk 23 L CO
2
per 100 g
absorbent.
Perubahan warna dari sebuah indikator
pH oleh peningkatan konsentrasi ion
hidrogen memberi tanda terpakainya alat

47

penyerap. Absorbent harus diganti bila
50-70 % telah berubah warna. Meskipun
butiran yang telah digunakan dapat
kembali ke warna aslinya jika
diistirahatkan, tetapi pemulihan kapasitas
CO2 absorbent yang terjadi tidak
signifikan. Ukuran butiran menunjukkan
dengan daya serap permukaan yang
tinggi dari butiran-butiran kecil dan aliran
gas dengan resistensi yang rendah dari
butiran-butiran yang besar. Garam-garam
hidroksida mengiritasi kulit dan selaput
lendir. Meningkatkan kekerasan sodalime
dengan menambahkan silika
meminimalkan resiko menghirup debu
natrium hidrokida. Karena kapur barium
hidroksida memasukkan air ke dalam
struktur tersebut (air kristal), sehingga
cukup keras tanpa silika. Tambahan air
ditambahkan untuk kedua absorbent
selama pembungkusan untuk memberi
kondisi yang optimal untuk pembentukan
asam karbonat. Sodalime komersial
memiliki kandungan air 14 19 %.
Butiran penyerap dapat menyerap dan
kemudian melepaskan sejumlah volatile
anestesi (anestesi yang mudah menguap)
secara signifikan. Alat ini dapat
merespon untuk induksi yang tertunda
atau muncul. Sodalime yang lebih kering
besar kemungkinan akan menyerap dan
mengurangi anestesi inhalasi.
1,4,11,14
Carbon dioksida absorbers
Butiran-butiran penyerap yang
terkandung dalam satu atau dua tabung
yang melekat antara kepala dan alas
lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut
absorbers (gambar 18). Meskipun besar,
tabung ganda memungkinkan penyerapan
CO2 yang lebih lengkap, frekuensi
perubahan absorbent lebih sedikit/tidak
banyak, dan resistensi aliran gas lebih
rendah. Untuk memastikan penyerapan
lengkap, tidal volume pasien tidak boleh
melebihi volume udara ruang antara
butiran penyerap, yang kurang lebih sama
dengan 50% dari kapasitas penyerap.
Indikator pewarna dapat dipantau melalui
dinding transparan penyerap.
Terpakainya penyerap biasanya pertama
terjadi pada lokasi dimana gas
dihembuskan memasuki penyerap dan
sepanjang dinding tabung yang halus.
Absorbers generasi yang lebih baru dapat
digunakan hingga CO2 ditemukan dalam
gas yang dihirup yang dapat diamati pada
monitor gas anestesi, yang menunjukkan
saatnya tabung untuk diganti.
1,4,11,14

Gambar 18. Carbon dioksida absorbers
Undirectional Valves (Katup searah)
Katup searah, yang berfungsi sebagai
katup pengecek, mengandung sebuah
keramik atau piringan (disk) mika yang
diletakkan horizontal di atas sebuah
tempat katup berbentuk cincin (gambar
19). Selanjutnya aliran gas mendorong
piringan ke atas, memungkinkan gas
untuk mengalir melalui sirkuit. Aliran
balik mendorong piringan melawan
tahanan, mencegah refluks. Kerusakan
katup biasanya disebabkan oleh piringan
yang bengkok atau wadah yang tidak
sesuai. Katup ekspirasi menerima gas
alveolar yang lembab.

48

Gambar 19. Sebuah katup searah
Inhalasi membuka katup inspirasi,
memungkinkan pasien untuk bernafas
campuran dari gas segar dan gas yang
dihembuskan yang sudah melalui
penyerap CO2. Secara bersamaan, katup
ekspirasi menutup untuk mencegah
rebreathing dari hembusan gas yang
masih mengandung CO2. Selanjutnya
aliran gas dari pasien selama
penghembusan (exhalation) membuka
katup ekspirasi. Gas ini keluar masuk
(dikeluarkan) melalui katup APL atau
rebreathing oleh pasien setelah melalui
penyerap. Penutupan katup inspirasi
selama ekspirasi mencegah pengeluaran
gas dari percampuran dengan gas segar
pada cabang inspirasi. Kerusakan katup
searah memungkinkan terjadinya
rebreathing CO2, sehingga menyebabkan
hiperkapni.
1,4,11,14

Optimalisasi desain sistem circle
(sistem lingkar)
Meskipun komponen-komponen utama
sistem lingkar (katup searah,inlet gas
segar, katup APL, penyerap CO2 dan
sebuah reservoir bag) dapat ditempatkan
dalam beberapa susunan, tetapi berikut
ini susunan yang lebih dianjurkan
(Gambar 20).

Gambar 20. Sebuah sistem lingkar

Katup searah tertutup secara relatif ke
pasien untuk mencegah aliran balik ke
cabang inspirasi jika kebocoran rangkaian
berkembang. Namun katup searah tidak
ditempatkan di Y-piece, karena
menyebabkan kesulitan untuk
mengkonfirmasi kondisi dan fungsi yang
tepat dari katup selama operasi.

49

Inlet gas segar / fresh gas inlet
ditempatkan antara penyerap dan katup
inspirasi. Posisinya di hilir (ujung) dari
katup inspirasi akan memungkinkan gas
segar untuk memotong jalan pasien
selama pengeluaran nafas dan menjadi
pemborosan (sia-sia). Gas segar yang
ditempatkan antara katup ekspirasi dan
penyerap akan diencerkan oleh gas
resirkulasi. Selanjutnya, anestesi inhalasi
dapat diserap atau dilepaskan oleh butiran
sodalime, sehingga memperlambat
induksi dan kemunculannya.
Katup APL harus ditempatkan tepat
sebelum abesorber untuk memelihara
kapasitas penyerapan dan untuk
mengurangi pengeluaran gas segar.
Resistensi terhadap udara ekspirasi
berkurang dangan menempatkan
reservoir bag di cabang komponen
ekspirasi. Kompresi reservoir bag selama
ventilasi terkontrol akan mengeluarkan
gas ekspirasi melalui katup APL,
sehingga juga memelihara absorbent.
1,4,11,14

Karakteristik Kinerja Sistem Lingkar
Kebutuhan gas segar
Dengan adanya absorber, sistem lingkar
dapat mencegah rebreathing CO
2
pada
FGF rendah atau yang dianggap rendah
(</= 1 L) atau bahkan FGF yang sama
dengan pengambilan gas anestesi dan
oksigen dari pasien dan rangkaian itu
sendiri (anestesi sistem). Pada aliran gas
segar lebih dari 5 L/menit, rebreathing
begitu minimal sehingga CO2 absorber
biasanya tidak diperlukan.
Dengan FGF rendah, konsentrasi oksigen
dan anestesi inhalasi bervariasi yang
mencolok antara gas yang dihirup (gas
pada fresh gas inlet) dan gas inspirasi
(gas pada inspiratory limb dari tabung
pernafasan), yang merupakan campuran
gas segar dan gas yang dihembuskan
yang telah melewati penyerap. Semakin
besar laju FGF, semakin sedikit waktu
yang dibutuhkan untuk mengubah
konsentrasi gas segar anestesi, yang
tercermin dalam sebuah perubahan
konsentrasi gas inspirasi anestesi.
Kecepatan aliran induksi dan pemulihan
yang lebih tinggi, dapat mengkompensasi
kebocoran dalam sirkuit dan mengurangi
resiko campuran gas tak terduga.
1,4,11,14

Dead space
Bagian dari tidal volume yang tidak
mengalami ventilasi alveolar disebut
ruang kosong (dead space). Setiap
peningkatan dalam dead space harus
disertai oleh peningkatan yang sesuai
pada tidal volume jika ventilasi alveolar
tetap tidak berubah. Karena terdapatnya
katup searah, perangkat dead space dalam
suatu sistem lingkar terbatas pada daerah
distal titik percampuran gas inspirasi dan
ekspirasi di Y-piece. Tidak seperti
rangkaian Mapleson, tabung nafas
panjang tidak mempengaruhi dead space.
Seperti rangkaian Mapleson, panjang
rangkaian mempengaruhi compliance dan
dengan demikian sejumlah volume tidal
akan hilang ke rangkaian selama tekanan
ventilasi positif. Sistem lingkar pada anak
mungkin memiliki suatu septum yang
membagi gas inspirasi dan ekspirasi di Y-
piece dan tabung-tabung pernafasan
dengan compliance rendah untuk
mengurangi dead space, meskipun alat
ini jarang digunakan dalam praktek saat
ini.
Resistensi
Katup searah dan absorber meningkatkan
resistensi sistem lingkar, terutama pada
laju respirasi yang tinggi dan tidal
volume yang besar. Meskipun demikian,
bayi prematur dapat diventilasi dengan
sukses dengan menggunakan sistem
lingkar.

50

Pemeliharaan kelembaban dan panas
Sistem penghantaran gas medis
memberikan gas-gas yang tidak
dilembabkan ke sirkuit anestesi pada
suhu kamar. Gas ekspirasi dipenuhi
dengan uap air pada suhu tubuh. Oleh
karena itu, panas dan kelembaban gas
inspirasi tergantung pada proporsi relatif
dari gas rebreathing ke gas segar
inspirasi. Aliran yang tinggi akan disertai
dengan kelembaban yang relatif rendah,
sedangkan aliran yang rendah
memungkinkan saturasi air yang lebih
besar. Butiran absorbent menghasilkan
sumber panas yang signifikan dan
kelembaban di dalam sistem lingkar.
Kontaminasi bakteri
Resiko terdapatnya mikroorganisme pada
komponen-komponen sistem lingkar
secara teoritis dapat mengakibatkan
infeksi saluran pernafasan pada pasien
yang menggunakan sirkuit ini berikutnya.
Karena alasan ini, penyaring bakteri
kadang-kadang ditambahkan ke dalam
tabung pernafasan inspirasi atau ekspirasi
atau di Y-piece.
Kekurangan sistem lingkar
Meskipun sebagian besar masalah
rangkaian Mapleson terselesaikan oleh
sistem lingkar, sistem ini tetap memiliki
kekurangan, seperti ukuran lebih besar
dan kurang praktis dibawa, meningkatnya
kompleksitas, mengakibatkan resiko
tinggi pemutusan atau malfungsi,
meningkatkan resistensi, dan kesulitan
memprediksi konsentrasi gas inspirasi
selama FGF rendah.
1,4,11,14
DAFTAR PUSTAKA
1. Brockwell RC, Andrews JJ. Inhaled
Anesthetic Delivery Systems. In: Millers
Anesthesia.7
th
ed. San Fransisco : Elsevier,
2010. ebook
2. Eisenkraft JB, Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF, Zapol WM. Anesthesia
Delivery System. In: Anesthesiology. New
York : McGraw-Hill, 2008; 767 820
3. Bready LL, Mullin RM, Noorily SH.
Anesthesia Breathing System. In: Decision
Making in Anesthesiology. 4
th
ed. Texas :
Mosby Elsevier, 2007; 14-8
4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ.
Breathing System. In: Clinical
Anesthesiology. 4
th
ed. McGraw-Hill. New
York: Lange Medical Books, 2006; 242-52
5. Roth PA, Howley JE. Anesthesia Delivery
Systems. In: Basic of Anesthesia. 5
th
ed.
Philadelphia: Elsevier, 2007; 185-205
6. Michael AE, Ramsay, MD. Anesthesia and
Pain Management at Baylor University
Medical Center. New York: BUMC
Proceedings, 2000; 151- 65.
7. Atkinson RS, Rushman, GB, Lee, Alfred J.
A Synopsis of Anaesthesia - Asian Economic
ed. Singapore: Elsevier, 1988; 4 - 12
8. Col AK, Bhargava. Early Devices for
Inhalation of Ether and Chloroform. Indian
Journal Anaesthesia, 2003: 47(3); 176 - 7
9. Col AK, Bhargava. Anaesthetic Devices.
Indian Journal Anaesthesia, 2003: 47(6); 437-
8
10. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G.
Anaesthetic Apparatus. In: Textbook of
Anesthesia. 4
th
ed. Philadelphia: Livingstone,
2002; 380 90
11. Barrash Pg, Cullen BF, Stoelting RK.
Delivery System for Inhaled Anesthetics. In:
Clinical Anesthesia. 5
th
ed. Yale: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006; 558-94
12. Ward CS. Breathing Attachment and Their
Components. In: Anaesthetic Equipment
Physical Principles and Maintenance.2
nd
ed.
Portsmouth: Baillier Tindall, 1985; 122 - 70
13. Ward C, Moyle JT, Davey A. Breathing
System and Their Components. In: Wards
Anaesthetic Equipment. 4
th
ed. London:
Saunders, 1992; 109 - 30
14. White DC, Calkins J. Anesthetic Machine
and Breathing System. In: General
Anesthesia. 5
th
ed. Philadelphia: Butlerworth
International edition, 1989; 440 54

51

TINJ AUAN PUSTAKA
Awareness dan Recall Intraoperatif
Aunun Rofiq*, Witjaksono*, Widya Istanto Nurcahyo*

ABSTRACT

ASA reports the latest on intraoperative awareness conducted by the ASA is centered
around the postoperative recall. As can be inferred from this chapter, introperatif
awareness and postoperative recall is not a phenomenon that is not related at all, thereby
allowing clinicians and researchers to use one of the two partially substitute for the other.

Recall that typically do not provide actual estimates of the incidence of intraoperative
awareness and simply represents the peak of the iceberg phenomenon. Monitor brain
function can not be predicted with less recall very well, but better than the traditional
autonomic parameters in knowing lost or the emergence of consciousness. Monitor brain
function represents the rapid developments in anesthesia practice management. The ability
to recognize intraoperative awareness and prevention by maintaining a depth of hypnosis
level, offers great potential to prevent postoperative recall.

ABSTRAK
Laporan ASA terbaru mengenai awareness intraoperatif yang dilakukan oleh ASA
dipusatkan seputar recall postoperative. Seperti dapat disimpulkan dari Bab ini,
awareness introperatif dan recall postoperative bukanlah fenomena yang tidak
berhubungan sama sekali, sehingga membolehkan para klinisi dan peneliti untuk
menggunakan salah satu di antara keduanya sebagia substitusi bagi yang lain.

Recall secara khas memberikan estimasi yang tidak sebenarnya terhadap insidensi
awareness intraoperatif dan hanya merepresentasikan puncak dari fenomena gunung es.
Monitor fungsi otak tidak dapat memprediksi recall dengn sangat baik, tetapi lebih baik
dari parameter otonom yang tradisional dalam mengetahui hilang atau timbulnya
kesadaran. Monitor fungsi otak merepresentasikan perkembangan yang pesat dalam
manajemen praktek anestesi. Kemampuan untuk mengenali awareness intraoperatif dan
pencegahannya dengan mempertahankan kedalaman tingkat hypnosis, menawarkan
potensi yang besar untuk mencegah recall postoperative.
_________________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Pernah nonton film Awake besutan
Joby Harold tahun 2007? Film itu
mengisahkan tentang seorang yang harus
menjalani operasi transplantasi jantung di
bawah pengaruh obat bius, tetapi tersadar
pada saat operasi berlangsung tanpa bisa
bergerak atau bicara. Serunya, dia bisa
mendengar semua percakapan yang
terjadi selama dia dibius, dan menjumpai
bahwa dokter yang sekaligus temannya
ternyata memiliki rencana buruk
terhadapnya. Tulisan kali ini agak lain
dari sebelumnya, yaitu mencoba

52

mengangkat tentang peristiwa
anesthesia awareness, yaitu
tersadarnya pasien pada saat operasi di
bawah pengaruh obat bius, sehingga ia
bisa menyadari apa yang terjadi selama
operasi.
Ada lagi suatu cerita, dimana seorang
wanita, 30 tahun, terdaftar di sebuah
rumah sakit untuk tindakan bedah
sterilisasi dengan anestesi general.
Setelah induksi yang baik dan lancar
pasien bangun dan mengeluh tidak dapat
bergerak. Pasien mendengar dokter
ginekolog, yang datang terlambat, dan
bertengkar dengan dokter anestesi, yang
berkata padanya, kemana saja engkau
dokter, pasienmu sudah siap sejak satu
jam yang lalu!!. Pasien tersebut
kemudian merasa ada sensasi nyeri
seperti ditusuk pisau di perutnya. Dia
panik, dan menjadi ketakutan terhadap
hal apa lagi yang akan terjadi padanya,
takut akan rasa sakit yang lebih berat.
Di dalam Recovery Room, pasien gelisah.
Staf yang menjaganya mengatakan bahwa
kegelisahannya merupakan efek samping
yang umum terjadi dari tindakan anestesi,
sehingga pasien sebaiknya tetap tenang.
Karena dia mengingat hal-hal yang
terjadi padanya selama operasi, dia
memutuskan untuk bertanya lebih jauh
tentang keadaan dirinya. Namun, sang
perawat kurang menanggapinya, sehingga
dia merasa diabaikan dan putus asa.
Maka kemudian, dia merasa kecewa,
marah, dan memutuskan untuk
menghadap kepada dokter anestesi. Sang
dokter, juga pada awalnya tidak
membenarkan apa yang ia rasakan,
karena melihat tanda vital pada pasien ini
normal sepenuhnya. Namun, ketika sang
pasien dapat mengulangi dengan sama
persis kata-kata yang diucapkan dokter
anestesi tersebut saat operasi ketika
bertengkar dengan dokter ginekologi,
sang dokter anestesi pun mulai berubah
pikiran. Setelah mendengarkan dan
menjelaskan apa yang sebenarnya terjadi,
sang dokter anestesi kemudian meminta
maaf dan memberitahu dokter ginekologi.
Setelah melakukan diskusi berulang kali
dan dua kali pertemuan psikoterapi,
pasien kemudian mengurungkan niatnya
untuk membawa perkara ini ke meja
hukum, dan memaafkan para dokter
tersebut.
Bangkitnya kesadaran adalah sebuah
outcome yang tidak diinginkan, sebuah
komplikasi dari sebuah manajemen
anestesi yang menjadi hal yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan masalah
hukum. Pasien yang mampu mengingat
tindakan opreasi yang dilakukan padanya,
khususnya ketika pasien merasa nyeri,
berpotensi untuk mengakibatkan
morbiditas yang lebih lama. Pengalaman
ini sangat tidak baik bagi pasien, yang
dapat melemahkan dirinya dalam
menjalani aktivitas sehari-hari dalam
kehidupannya. Tulisan ini akan
membahas tentang kejadian dan
memahamkan pasien maupun praktisi
medis, serta mempresentasikan seni
teknologi monitoring.
Pada operasi-operasi besar yang
membutuhkan ketelitian, ketepatan dan
waktu lama, pasien umumnya mendapat
anestesi umum untuk menghilangkan
kesadaran dan rasa sakit. Anestesi umum
yang modern menggunakan tiga golongan
obat untuk memberikan efek pembiusan,
yaitu: obat yang menyebabkan tertidur
dan menghapuskan memori selama
operasi (obat bius), obat yang
melemaskan otot untuk mencegah
kontraksi otot yang tidak diinginkan
selama operasi (pelemas otot), dan obat
penghilang rasa sakit yang kuat
(analgesik kuat) seperti obat golongan
morfin. Obat pelemas otot menyebabkan
pasien tidak bisa bergerak, termasuk tidak
bisa bicara, atau bahkan bernafas,

53

sehingga seringkali dibantu dengan alat
bantu pernafasan.
DEFINISI
Istilah kesadaran (awareness) masih
kontroversial. Sejauh ini, laporan dari
ASA yang didiskusikan di akhir tulisan
ini belum dapat menjawab kerumitan
mengenai awareness ini. Salah satu yang
membuat kontroversi adalah istilah
awareness yang masih ditujukan pada
consciousness. Tentu saja, hilangnya
consciousness merupakan periode klinis
yang umum, dan merupakan endpoint
yang penting pada intraoperatif. Tetapi,
apa yang sebenarnya hilang ketika pasien
mulai hilang consciousness-nya? Prinsip
biologi pada keadaan mental ini, atau
keadaan yang semisal dengannya, belum
dapat ditentukan secara pasti walaupun
telah banyak menarik perhatian para
ilmuwan.
1
Karena alasan ini, secara
praktis, kita dapat mengadopsi beberapa
definisi. Umumnya, awareness
merupakan keadaan didapatkannya
pengalaman secara sadar (seperti seorang
yang mengatakan, saya mendengar
seseorang berbicara).
2
Namun, pada
anestesi klinik, istilah ini mempunyai
makna yang berbeda, yaitu merujuk pada
adanya memori pada pasien atau mampu
mengingat tindakan bedah yang
dilakukan (recall) (seperti, pasien
berkata: Saya mendengar dokter bedah
bicara). Oleh karena itu, ketika
mendiskusikan mengenai awareness
selama anestesi, kita tidak hanya merujuk
pada pengalaman subjektif, tetapi juga
memori yang ada. Perbedaan yang
signifikan ini, yaitu antara pengertian
awareness dari literatur dan yang
digunakan dalam anestesi klinis, akan
menjadi jelas ketika kita membicarakan
tentang teknik monitoring (lihat Bab
tentang apakah terdapat tanda
peringatan selama anestesi yang
memberitahu kita bahwa sesuatu yang
salah terjadi?). Monitoring yang adekuat
bergantung pada penggambaran yang
benar tentang keadaan pasien, sehingga
akan menimbulkan pertanyaan: apakah
kesadaran intraoperatif ini disertai
memori postoperatif? Bagaimana
menguraikan kedua hal yang
berhubungan namun tidak sama ini akan
kita diskusikan pada tulisan ini.
Untuk saat ini, mari kita bedakan
awareness dengan recall dan awareness
tanpa recall. Walaupun konsekuensi dari
awareness tanpa recall tidak diketahui,
namun kami mempertimbangkan adanya
hubungan antara kejadian dan fenomena
awareness dengan recall yang belum
dapat dimengerti sepenuhnya.
Nah, walaupun telah diberi anestesi
dengan perhitungan yang teliti dari dokter
ahli anestesi, dilaporkan 1-2 dari 1000
orang mungkin mengalami anaesthesia
awareness, yaitu tersadar selama
pembiusan, dengan berbagai tingkatan.
Ada yang tersadar penuh, setengah
tersadar, atau hanya sedikit tersadar.
Ada beberapa bentuk kesadaran ini,
antara lain:
1. Pasien sadar, dapat bergerak, tapi
tidak merasakan sakit. Pasien
semacam ini mungkin mendapatkan
analgesik yang cukup, tetapi kurang
cukup obat untuk melemaskan otot
dan obat biusnya.
2. Pasien sadar, tapi tidak bisa bergerak
atau berteriak, dan tidak merasakan
sakit. Pasien ini mungkin
mendapatkan obat analgesik dan
pelemas otot dengan dosis yang
cukup, tetapi kurang dalam obat
biusnya.
3. Yang paling mengerikan buat pasien
adalah jika pasien sadar, merasakan
sakitnya operasi, tetapi tidak bisa
bergerak atau berteriak, atau

54

mengerjakan apapun. Ini dapat
disebabkan karena kurangnya dosis
analgesik dan obat biusnya, tetapi
cukup mendapatkan pelemas otot. Ini
merupakan situasi yang cukup
mengerikan dan kadang membuat
trauma pasien terhadap operasi.
Mestinya keadaan seperti ini bisa
segera disadari oleh dokternya, tapi
kadang2 karena pasien tidak bisa
bereaksi, maka hal ini tidak disadari
dan pasien akan sangat menderita.
Selain itu, fungsi otak pasien yang
tersadar ini umumnya abnormal
karena di bawah pengaruh anestesi,
dan ketambahan lagi dengan efek dari
obat-obat lain, maka seringkali dapat
menimbulkan efek-efek yang aneh
seperti seolah-olah jatuh ke dalam
neraka, merasa jiwanya keluar dari
badannya, atau merasa akan mati.
INSIDENSI
Sebagaimana fenomena kompleks
lainnya, tidak banyak data statistik
tunggal yang menyebutkan angka
insidensi kejadian ini. Sangat penting
untuk mengetahui konteks dari data
statistik yang ada. Dalam konteks tataran
klinis misalnya, perlu dipertimbangkan
penyebab insidensi awareness dengan
recall ini, yaitu meliputi variable
intraoperatif, seperti respon
kardiovaskular. Kita akan melihat kondisi
klinis lebih dekat ketika kita berbicara
mengenai faktor risiko (lihat Bab, Siapa
saja yang Berisiko?). Konteks penting
kedua adalah standar pelayanan, yang
selalu berubah dan meningkat. Sehingga,
estimasi insidensi awareness dengan
recall akan menurun. Sebagai contoh,
insidensi dilaporkan pada pasien trauma
pada tahun 1980an yaitu 43%
3
, dan
sebuah observasi yang serupa 15 tahun
kemudian hasilnya sebesar 1%
4
.
Peningkatan yang luar biasa ini terjadi
karena adanya kemajuan dalam hal
resusitasi di lapangan yang telah
ditambahkan dalam manajemen anestesi
kasus berisiko tinggi di kamar operasi.
Oleh sebab itu, penelitian-penelitian
modern yang terus dilakukan akan dapat
menurunkan angka insidensi.
Selain peningkatan standar pelayanan,
metode penelitian juga sekarang ini
semakin akurat. Pada penelitian-
penelitian sebelumnya, sebagai contoh,
beberapa bukti anekdot dari recall post
operasi telah ditemukan sebagai fakta
pada munculnya awareness intraoperatif.
3
Beberapa keterangan dramatis tentang
insidensi lainnya juga pernah dilaporkan
di masa lalu. Karena obat-obat sedatif
dapat mengubah persepsi terhadap
waktu,
5
pasien dapat merasa sadar selama
operasi, walaupun memori mereka
sebenarnya terbentuk di waktu yang lain
selama periode perioperatif. Mereka
dapat bingung mendengar suara sebelum
atau sesudah ektubasi serta mendengar
suara selama operasi. Untuk menghindari
adanya kemungkinan kekeliruan laporan
karena subjektivitas pasien, ketika obat
sedasi telah diberikan, kita harus dapat
memeriksa memori dengan hati-hati.
Penilaian yang benar, secara spesifik
dapat menggambarkan dengan spesifik
apa yang terjadi selama periode anestesi.
Dalam bentuk yang sangat sederhana,
sebuah sistematika wawancara (lihat tabel
26-1) dipaparkan untuk mengeksplorasi
memori selama periode intraoperatif, dan
telah diterima dengan baik di klinik dan
penelitian komunitas. Dengan
menanyakan kepada pasien 5 pertanyaan
yang sederhana dan kurang spesifik
setelah recovery, kita menemukan hanya
1% insidensi recall setelah operasi, bukan
43%.
4

Beberapa penelitian meneliti fungsi
memori selama anestesi dengan mengetes
adanya stimuli spesifik selama anestesi,
seperti daftar kata-kata yang

55

diperdengarkan lewat headphone. Setelah
recovey, stimuli yang sama dimunculkan
lagi, bersama dengan stimuli lain yang
tidak diberikan selama anestesi.
Penelitian ini menunjukan adanya respon
pasien terhadap stimulasi yang lama
maupun baru, dengan beberapa jenis
stimulasi yang dites. Tulisan ini akan
focus pada explicit memory (memori
yang jelas), dimana dilakukan
pengumpulan kembali informasi dalam
kesadaran.
6,7

Tabel 1. Kuosioner Inisial Postoperatif
1. Apa hal terakhir yang anda ingat sebelum
tidur?
2. Apa hal pertama yang anda ingat ketika
bangun dari tidur?
3. Apakah anda ingat apa yang terjadi pada
waktu di antara anda mulai tidur hingga
bangun dari tidur?
4. Apakah anda bermimpi selama operasi?
5. Apakah hal yang paling buruk mengenai
operasi yang dilakukan pada anda?

Sistematika wawancara singkat untuk
mengetahui kesadaran dan recall (tabel 1)
dapat membantu, di mana pasien
biasanya enggan untuk melaporkan
kesadarannya. Jika pasien mengakui
mengingat sesuatu selama intraoperasi,
strategi yang lain dapat digunakan adalah
seperti telah diberi contoh dan
didiskusikan di Bab Apa yang Harus
Dilakukan?. Penting untuk diperhatikan
bahwa kelima pertanyaan ini adalah
untuk menilai kesadaran intraoperatif
dengan cara yang sederhana, terbuka dan
tidak berbias.

Menggunakan kuesioner ini, insidensi
awareness dengan recall ditemukan
terbaru adalah 0,13% di US pada
penelitian kohort-prospektif dengan
sampel sebanyak 20.000 pasien dewasa di
7 senter kesehatan di negara tersebut.
8

Semua pasien diberi anestesi general,
mempunyai status mental normal,
berkemampuan untuk memberikan
informed consent, dan dapat
diwawancara setelah operasi. Pasien
diwawancara pertama di PACU (Post
Anestesi Care Unit), dan wawancara
lanjutan dilakukan 1 minggu kemudian.
Peneliti mengetahui bahwa recall dapat
terjadi terlambat, sehingga oleh
karenanya dilakukan wawancara lanjutan.

Sebagai pengganti penelitian luas
lainnya,
9
peneliti mengklasifikasikan
setiap individu ke dalam 4 kelompok
berikut:
1. Tidak ada awareness (tidak ada
laporan atau deskripsi yang samar,
atau apa yang dilaporkan sering
terjadi dalam periode preoperasi dan
postoperasi, seperti musik, orang
yang berbicara, pakaian yang dipakai)
2. Dreaming: Bermimpi (mungkin
berhubungan dengan kesadaran)
3. Possible awareness (pasien tidak
dapat mengingat kejadian-kejadian
yang terjadi dengan jelas yang
menunjukkan kesadaran)
4. Awareness (jika event yang dapat
diingat dikonfirmasi kepada
seseorang yang hadir atau peneliti
diyakinkan bahwa memori tersebut
benar tetapi tidak ada konfirmasi
yang bisa didapat)
Di dalam Recovery room, 0,3% pasien
yang diwawancara dilaporkan mengingat
sesuatu di antara waktu akan tidur hingga
bangun (menjawab ya untuk pertanyaan
3, tabel 26-1). Selama periode follow-up
satu minggu kemudian, angka
kejadiannya meningkat (0.6% dilaporkan
mempunyai memori intraoperatif).
Sebaliknya, dreaming dilaporkan lebih
sering terjadi (6% menjawab ya pada
pertanyaan no.4), dan menurun pada
pariode follow-up (3,4%). Pada

56

wawancara dasar, 25 kasus awareness
(0,13%) teridentifikasi. Pada semua
kasus, kejadian yang dapat diingat
terkonfirmasi atau dianggap
kemungkinan besar benar-benar terjadi.
Insidensi recall setelah anestesi general di
US dapat dibandingkan dengan yang
diobservasi secara luas di negara-negara
lain
9,10,11,12
Oleh karena itu, awareness
dengan recall muncul sebagai fenomena
yang terjadi di mana-mana dengan
insidensi 1-2 per 1000 kasus, tidak
bergantung pada lokasi geografis, dan
perbedaan teknik anestesi. Dengan sekitar
200 juta anestesi general yang dilakukan
di United State setiap tahunnya, kira-kira
sebanyak 26.000 kasus terjadi awareness
dengan recall terjadi setiap tahun, atau
100 setiap hari kerja.
Mengapa Saya Harus Peduli?
Kebalikan dengan sebagian orang yang
berpikir angka kejadian ini yang sudah
cukup tinggi untuk memicu dilakukannya
usaha yang terus-menerus untuk
mencegah terjadinya awareness, sebagian
lain berfikir bahwa kejadian recall
postoperasi sangat jarang terjadi dan
bukan merupakan kesulitan yang berarti.
Jika anda berpikir sama, perhatikan
bahwa banyak pasien yang dikhawatirkan
akan mendapat outcme yang buruk ini.
Sebelum anestesi, hingga 54% khawatir
terhadap terjadinya nyeri, paralisis, dan
distress mental selama operasi.
Selanjutnya, ketika sakit, terjadinya
awareness merupakan sebab utama
ketidakpuasan pasien.
10
Tidak
mengherankan jika terdapat perasaan dan
pengalaman subjektif pada orang yang
sadar selama operasi. Walaupun tidak
semua kejadian awareness intraoperatif
perlu ditakuti, pembahasan tentang recall
yang terjadi pada pasien berikut dapat
mewakilkan pola berpikir yang berbeda.
Memori pasien
Pasien dengan recall dan awareness
kemungkinan besar mampu mengingat
suara dan percakapan (30-90%), namun
tidak melihat, merasa, dan menghidu
sesuatu.
14
Sejumlah angka yang
signifikan (hingga 40%) dapat mengingat
adanya nyeri, sebuah pengalaman yang
dapat memediasi munculnya efek
samping yang lebih besar (adverse
aftereffect). Wawancara yang telah
dilakukan memberi kesan bahwa
kesadaran yang banyak mengganggu
pasien tidaklah penting, tetapi yang lebih
penting adalah ketidakmampuan untuk
bergerak dan berkomunikasi (awake
paralisis). Walaupun nyeri tidak
dirasakan, namun kurangnya kontrol
tubuh akan memberikan perasaan
terhadap hal yang lebih buruk akan
muncul kemudian. Kebanyakan pasien
yang mengalami awake paralisis (70-
90%) merasa panik dan gelisah, di mana
sebagian lain merasa lemah dan putus
asa. Kejadian ini seperti mengubur orang
hidup-hidup, dengan trauma mental yang
memuncak terutama ketika nyeri muncul.
Sejumlah kecil pasien (15%) dapat
merasakan pengalaman berupa mati
lemas, ancaman kematian, atau percaya
bahwa mereka sedang koma dan tidak
akan pulih dari anestesi. Sekitar dua per
tiga pasien melaporkan perubahan
perilaku setelah anestesi atau setelah
terjadi awareness.
Hingga 70% pasien yang mengalami
awareness dengan recall akan mengalami
pengalaman tidak menyenangkan yang
berlanjut, seperti kesulitan tidur, mimpi
buruk yang berulang, mangingat sesuatu
yang sudah lalu (flashback), gelisah di
waktu siang, dan penderitaan. Pasien-
pasien ini juga akan merubah persepsi
mereka tentang anestesi dan menjadi
lebih takut dan khawatir dengan prosedur
anestesi. Pasien menghindari rumah sakit
dan dokter untuk menghindari teringatnya
pada pengalaman yang membuatnya

57

trauma, suatu keadaan yang dapat
membahyakan keberhasilan pengobatan.
Jika simptom menetap selama 1 bulan
yang sangat mempengaruhi perasaan,
perilaku, dan fungsi pasien, dapat
berkembang menjadi Post Traumatic
Stress Disorder (PTSD) (lihat tabel 26-
2). Bergantung pada pengalaman
awareness dan reaksi dari staf rumah
sakit, sebanyak 15% dari pasien dengan
recall membutuhkan fisioterapi, di mana
10% diantaranya berkembang menjadi
PTSD.
14,15
Bahkan beberapa tahun
setelah kejadian tersebut, 50% pasien
dapat tetap menderita dengan pengalaman
tersebut dan dapat menderita lumpuh
yang berat karena efek psikiatri ikutan.
16

Karena itu, walaupun kejadian ini jarang
terjadi, awareness dengan recall ini dapat
merubah hidup pasien. Pada Bab Apa
Yang Harus Dilakukan? menyajikan hal-
hal yang dapat anda lakukan, selama intra
dan postoperatif, ketika anda menjumpai
suspek awareness.
Tabel 2. Gangguan stress postTraumatik
Pengalaman menetap terhadap kejadian-kejadian
(mimpi buruk, gelisah, kesukaran yang sangat)
Penghindaran secara menetap tehadap stimuli
yang berhubungan (dokter, rumah sakit, check
up)
Pengalaman yang meningkat timbulnya dan
menetap
Respon general yang membeku
Durasi simptom lebih dari 1 bulan

Penting untuk diperhatikan bahwa sekuel
ini berhubungan erat dengan penggunaan
obat-obat muscle relaksan. Penelitian
terhadap 14 pasien yang mengalami
awareness dan diberikan obat muscle
relaxan, 11 diantaranya dilaporkan
mengalami efek ikutan yang tidak
menyenangkan.
9
Sebagai perbandingan,
dari 4 orang yang nonparalisis tidak ada
yang mengalami pengalaman awareness
postoperasi.
Siapakah yang Berisiko?
Faktor Klinik
Penelitian pada penduduk Amerika,
awareness dengan recall terjadi
berhubungan dengan prosedur tindakan
bedah (abdominal/thoraks, kardiak, dan
oftalmologi, dll), dan kondisi pasien yang
sakit (ASA III-V).
8
Penelitian terbaru
menemukan kemungkinan hubungan
penggunaan dosis obat anestesi yang
rendah, yang merupakan sebab umum
yang mengakibatkan awareness dengan
recall. Insidensi yang lebih tinggi
dilaporkan pada operasi Caesar, trauma
dan bedar kardiak, yaitu 1-4%.
17,18,19

Penggunaan obat muscle relaksan dapat
meningkatkan kejadian recall. Pada studi
di Swedia, banyak pasien mengalami
apisode awareness dengan paralisis dua
kali lebih besar dibandingkan dengan
pasien yang mendapat anestesi general
tanpa muscle relaksan.
9
Jika obat muscle
relaksan tidak diberikan, pasien dapat
mengalami awareness dan mampu
bergerak, dan anestesi sebaiknya
diperdalam. Pada penemuan dasar dari
penelitian ini, kewaspadaan dan
penggunaan muscle ralksan yang
bijaksana harus diperhatikan. Obat
muscle relaksan harus diberikan hanya
jika diperlukan oleh pasien, misalnya
untuk intubasi endotrakea, dan selama
ventilasi. Namun, menghindari
penggunaan muscle relaksan tidak
bermanfaat untuk mencegah timbulnya
awareness. Sebagai contoh, beberapa
pasien tidak berusaha untuk bergerak
meskipun kesadaran mereka telah pulih.
Sementara pengguanan muscle relaksan
mengakibatkan insidensi awareness
dengan recall, sebaliknya benzodiazepine
tidak. Karena efek sedatif yang

58

dimilikinya, obat ini baik untuk
menghilangkan ansietas postopeartif,
sehingga umum digunakan. Karena efek
sedatifnya, obat ini juga sering digunakan
untuk mencegah pasien untuk mengalami
memori yang tidak menyenangkan. Obat
ini juga memiliki efek anterogard yang
besar, sehingga secara spesifik akan
mengacaukan memori yang baru dibentuk
daripada memori yang sudah lama.
20

Seseorang yang diberi benzodiazepine
akan menerima dan memproses informasi
secara akurat, dan dapat merespon
terhadap pertanyaan atau komentar
dengan benar, namun hanya sedikit dari
pengalaman ini yang disimpan dalam
memorinya. Efek amnesia anterogard
setelah obat diberikan ini dapat
diharapkan ketika adanya efek samping
(seperti nyeri) ingin dihindari.
Sebaliknya, penggunaan untuk profilaksis
tidaklah umum, dan hanya sedikit
pertimbangan mengenai isu etik yang
muncul, yaitu: ke mana efek samping
akan pergi jika tidak ke dalam memori?.
21
Namun, berkebalikan dengan efek
samping yang diakibatkannya,
benzodiazepine sering diberikan setelah
sebuah efek samping muncul untuk
memperbaiki memori yang tidak
menyenangkan. Pemberian obat ini untuk
target memori retrogard kurang berguna
karena fakmakkokinetik obat ini, serta
dapat menjelaskan mengapa tidak ada
bukti dalam literatur yang memberi kesan
bahwa benzodiazepine dan skopolamin
lebih berhasil untuk menginduksi
amnesia diandingkan dengan anestesi
biasa. Serupa dengan anestesi biasa,
benzodiazepine dapat mengganggu
memori dengan menginduksi sedasi,
tetapi tidak ada penelitian yang
mengesankan bahwa obat jenis ini juga
secara langsung mencampuri memori
yang sudah terbentuk. Walaupun
diberikan sebelum dan selama intibasi,
benzodiazepine tidak dapat mengurangi
insidensi awareness dengan recall.
ASA mengevaluasi lebih dari 4000
tuntutan dari sejumlah Perusahaan
Asuransi penduduk Amerika terhadap
terjadinya efek samping anestesi yang
terjadi antara tahun 1961-1995.
15

Sebanyak 70% tuntutan terjadi selama
tahun 1980-1990. Tuntutan karena
awareness terjadi sebanyak 2%, di mana
terbagi dalam 2 kategori:
1. Awake Paralisis (18 tuntutan) dan
2. Recall (61 tuntutan)
Sebagian besar tuntutan awake paralisis
ditemukan berhubungan dengan
kesalahan infuse (56%), atau siring pump
(44%): bag atau syringe yang megandung
obat muscle relaksan tidak berlabel, ada
kesalahan dalam label, atau pelabelan
yang sudah benar namun tidak diperiksa
sebelum pemberian obat. Periode dengan
kerentanan tertinggi adalah saat
preinduksi dan selama induksi ketika obat
muscle relaksan diberikan sebagai
pengganti obat hipnosis atau sedatif.
Sebuah analisa menemukan bahwa
injeksi benzodiazepine setelah muscle
relaksan merupakan usaha yang tidak
menghasilkan hasil yang baik untuk
mendapatkan amnesia retrogard. Para ahli
menduga sebagian besar kasus awake
paralisis (94%) merepresentasikan
pelayanan yang di bawah standar, dan
karenanya pembebasan biasa pengobatan
seringkali diberikan (78%). Laporan yang
dibuat tidak menyebutkan adanya awake
paralisis ikutan.

59

Tabel 3. Penyebab Recall
Dosis obat anestesi yang tidak adekuat
Kegagalan peralatan, kebocoran (vaporizer yang kosong atau tidak tersambung)
Opiod-based anestesi (opioid bukanlah anestesi general)
Intubasi sulit (ingat untuk memberikan dosis ulang obat anestesi i.v)
Hipotensi (perlu dihentikan pemberian agen anestesi)
Adanya faktor risiko (dosis obat yang inadekuat mungkin dibutuhkan untuk menghindari efek
samping)
Recall seringkali terjadi dalam fase
maintenance dari anestesi (80-85%), dan
sejumlah faktor-faktor yang
mempengaruhi telah teridentifikasi (lihat
tabel 26-3). Di sisni, pelayanan anestesi
di bawah standar menjadi penyebab
sebagian kecil kasus (43%), dan
pembiayaan pengobatan pasien
dibebaskan pada sekitar setengah dari
kasus yang ada. Sebanyak 84% dari
penuntut terhadap kasus recall menderita
ditress emosional yang sementara, di
mana 10% di antaranya akan berkembang
menjadi PTSD.
Sebuah penelitian tertutup yang lebih
jauh menunjukkan bahwa, tidak
bergantung pada standar pelayanan,
opiod-based anestesi intraoperatif, muscle
relaksan, dan tidak adanya agen anestesi
inhalasi atau dalam konsentrasi rendah
meningkatkan jumlah tuntutan untuk
recall setelah anestesi general.
15
Variabel
yang lain, seperti usia, status ASA,
petugas anestesi, penggunaan
benzodiazepine, perbedaan teknik
induksi, dan agen inhalasi atau intravena,
secara umum tidak mempengaruhi
kejadian recall. Jenis kelamin perempuan
juga berhubungan dengan peningkatan
jumlah tuntutan terhadap kejadian recall,
walaupun tidak jelas apakah peningkatan
faktor risiko internal ini menggambarkan
perbedaan metabolism obat yang berbeda
pada individu laki-laki dan perempuan
atau tidak,
23
atau kecenderungan yang
lebih besar pada wanita dalam
penyimpanan obat dalam tubuh.
Penelitian yang luas mengenai awareness
pada gender yang berbeda belum
memberikan hasil yang bermakna.
8,9

Perbedaan individu
Persyaratan anestesi yang berbeda untuk
setiap individu yang satu dengan yang
lain, dapat mencegah efek anestesi seperti
munculnya awareness. Pertanyaan apakah
beberapa orang lebih mudah mangalami
awareness daripada sebagian orang
lainnya jarang disebutkan. Laporan kasus
yang ada umumnya tidak
menggambarkan pola yang umum pada
pasien yang mengalami awareness
postoperative, namun faktor risiko
lainnya telah banyak didiskusikan
dibandingkan dengan karakter individu.
Sedikit pengecualian adalah adanya
riwayat depresi
11
dan riwayat
mengalami awareness sebelumnya
18
,
kedua faktor ini dapat membuat orang-
orang tertentu mempunyai risiko yang
lebih besar mengalami awareness.
Pengaruh dari ansietas dan distress
preoperatif
11
pada terjadinya awareness
intraoperatif masih controversial
12
,
walaupun stress menimbulkan pengaruh
neuromodulatori yang meregulasi

60

konsolidasi beberapa bentuk memori.
Efek regulatori ini tidak dapat dikenali
dengan baik karena lebih fokus pada self-
reporting daripada ukuran stress
psikologi. Akhirnya, penelitian kami
mengesankan bahwa pasien dengan
memori postoperatif yang baik sering
berkembang memorinya selama anestesi
24
. Jangkauan efek implisit ini sering
masih menetap daripada efek
eksplisitnya. Sifat lainnya, seperti
kecepatan proses informasi, merupakan
predictor memori yang tidak berhasil.
Pada Preoperatif
Pasien jarang diberi informasi bahwa
mereka akan dapat mengalami paralisis
karena anestesi, yang akan menambah
kebingungan mereka ketika mereka
terbangun selama anestesi. Pada saat itu,
mereka hanya mendapatkan mereka tidak
dapat bergerak, berbicara, atau bernapas
dengan spontan. Pasien dapat
membayangkan kejadian yang
mengejutkan itu sebagai sebuah
pengalaman. Ini menimbulkan pertanyaan
apakah kejadian awareness harus
didiskusikan terlebih dahulu saat
preoperatif, khususnya pada pasien
dengan risiko tinggi dan jika
direncanakan akan menggunakan obat
muscle ralaksan secara continue.
Prevalensi ketakutan pasien akan nyeri
dan paralisis sebelum anestesi adalah
alasan yang lain mengapa persoalan
awareness harus diedukasikan selama
konsultasi preoperatif, walaupun
sebenarnya dokter anestesi harus
menghindari munculnya ketakutan yang
tidak perlu. Anda dapat menjelaskan
memori postoperatif yang tidak
menyenangkan seperti pengalaman akan
nyeri. Jika muscle relaksan tidak
digunakan, pasien dapat diiberitahu
bahwa mereka dapat bergerak jika mau.
Dengan berkomunikasi dengan pasien
sebelum operasi, anda dapat menjawab
kegelisahan yang umum pada pasien,
serta dapat mereduksi ketakutan yang
terjadi.
Pada Intraoperatif
Jika awareness dan paralisis tidak
diedukasikan pada preoperatif, maka
bersiaplah untuk berkomunikasi dengan
pasien anda ketika awareness terjadi
intraoperatif. Adanya feedback dari dunia
luar akan menolong pasien untuk
menguasai situasi yang mengejutkan
tersebut, seperti telah ditemukan pada
penelitian kami yang terbaru.
25
Pada
pasien dengan obat sedasi yang dalam
pada operasi elektif, kita perlu memonitor
kesadaran pasien dengan memintanya
memegang tangan kita secara periodik.
Ketika pasien merespon dengan baik,
berikan feedback dengan menjelaskan
apa yang sedang terjadi dan apa yang
diharapkan. Beberapa pasien
membutuhkan anestesi yang lebih dalam.
Pada postoperatif, pasien yang
mengalami awareness akan mengingat
feedback yang kita berikan. Walaupun
kemungkinan terjadinya awareness telah
diedukasikan pada preoperatif sebagai
bagian dari prosedur persetujuan,
feedback yang kita berikan akan
membantunya menghilangkan
pengalaman buruk tersebut. Bab
mengenai perpindahan dengan tujuan
tertentu (lihat Bab Apakah Ada Tanda
Peringatan Selama Anestesi Yang
Memberitahu Kita Bahwa Sesuatu Yang
Salah Terjadi?) memaparkan dengan
detail komunikasi kepada pasien anda
selama anestesi dengan menggunakan
gerakan tangan.
Pada Postoperatif
Jika awareness tidak tercover dengan
tindakan pada preoperatif dan
postoperatif, pertimbangkan untuk
menanyakan kepada pasien anda 5
pertanyaan standar (tabel 1) setelah

61

anestesi general. Beritahu pasien bahwa
awareness dengan recall dapat terjadi
terlambat atau mungkin absen sementara
karena residu obat sedasi dan obat yang
menginduksi amnesia. Idealnya,
pertanyaan tersebut diajukan selama di
PACU atau sebelum penghentian
anestesi. Ini akan menjamin kevalidan
penilaian terhadap memori. Ketika
berhadapan dengan pasien yang mungkin
akan mengalami awareness, penting
untuk mengobati pasien dengan benar
(lihat tabel 4). Respon empati kita,
dengan penjelasan yang baik, akan
membantu Pasien memahami apa yang
terjadi dan memaklumi kesalahan yang
mungkin terjadi. Sebaliknya, pengabaian
terhadap pasien, penolakan terhadap
pengalaman yang dirasakannya atau
episode awareness yang berat dapat
memicu pasien menjadi marah dan
kecewa. Ajukan pertanyaan tambahan
(tabel 5) untuk mengeksplor pengalaman
yang dirasakannya, atau minta orang lain
melakukannya, jika anda tidak leluasa
melakukannya. Jangan mengabaikan
pasien, dan pastikan untuk terus
mengelola pasien. Ditambah,
mewawancarai pasien sebelum
meninggalkan PACU atau rumah sakit
adalah penting untuk memfasilitasi
adanya diskusi dan penjelasan yang
dibutuhkan. Jika simptom menetap,
PTSD (tabel 2) dapat berkembang, dan
penting untuk merujuknya pada dokter
psikiatri atau psikoterapis untuk
mengobatinya.

Tabel 4. Mengelola Pengaruh yang Terjadi
Jaga komunikasi dan bagaimana mengelola pasien dengan penuh rasa hormat
Mewawancarai pasien setelah operasi
Dapatkan pengalaman yang dirasakan pasien dengan detail, jika ada
Jika awareness terjadi, mintalah maaf kepada pasien
Memberikan simpati kepada pengalaman yang tidak menyenangkan
Percaya pada kebenaran apa yang dikeluhkan pasien
Jelaskan apa yang (mungkin) terjadi, dan mengapa
Tawarkan diskusi ulangan dan rujukan ke psikiatri
Beritahu dokter bedah dan sejawat lain yang berhubungan
Buatlah keluhan yang dilaporkan pasien dalam grafik
Follow-up atau rencanakan untuk melakukan follow-up (1 minggu/1 bulan) setelah penghentian anestesi

Tabel 5. Pertanyaan Tambahan Untuk Pasien Dengan Recall Postoperatif
Apakah yang anda keluhkan (nyeri, paralisis, suara, penglihatan)?
Apakah anda merasakan sesuatu dalam mulut atau tenggorokan anda?
Apakah anda mampu bergerak?
Apa yang ada dalam pikiran anda?
Apakah anda berpikir bahwa anda bermimpi?
Berapa lama ini terjadi?
Apakah anda mencoba memberitahu seseorang?
Apakah anda memberitahu dokter anestesi/staf rumah sakit?
Apakah terdapat konsekuensi lain?
Apakah anda tidur lelap tadi malam?

62

Catatan pada CM pasien akan
mempersiapkan tindakan apa yang akan
dilakukan untuk meperbaiki keadaan
pasien. Selain itu, jika komunikasi di
antara staf di ruang operasi yang hanya
berisi hal-hal yang professional dan
menghormati pasien, memori buruk yang
potensial akan berkembang tidak perlu
ditakuti.
Tanda Klinis
Kontras dengan yang telah banyak
dipercaya, awareness dengan recall sering
tidak mengikuti pada pasien dengan
riwayat hipertensi, takikardi, atau tanda
klinis lain yang biasa kita cari saat
intraoperatif. Pada analisis terhadap
tuntutan legal, tidak ada tanda klinis pada
anestesi ringan pada sebagian besar
kasus, yaitu: hipertensi ditemukan
sebanyak 15% dari kasus recall dan
takikardi hanya 7%. Sebagian besar
pasien yang diberi muscle ralaksan,
terjadinya gerakan sangat jarang. Pada
pasien yang tidak diberikan muscle
relaksan, perhatikan bahwa gerakan tidak
membuat pasien mendapatkan kesadaran
kembali; ini hanyalah representasi dari
gerakan reflex tubuh.
Sebuah penelitian memperlajari
kemungkinan kasus awareness dapat
diidentifikasi dengan melihat catatan
anestesi. Mereka menanyakan
pengalaman dokter anestesi tentang
kemungkinan terjadinya awareness
dengan recall berdasarkan catatan medik
pasien yang pernah mengalami ini.
14

Untuk setiap kasus awareness, dua kasus
yang mirip dipilih di mana tidak ada
memori yang dilaporkan. Kemudian
dilakukan pengambilan seluruh kasus
secara random, dan dipilih 3 kasus, di
mana salah satunya mengalami kasus
awareness. Peneliti mengemukakan
kesulitan mengidentifikasi mana kasus
awareness yang sesungguhya. Pada
penelitian ini, hipertesi dan takikardi
muncul dalam jumlah yang cukup (76%)
dari kasus awareness, dan pada kasus
control sebanyak 21%. Penelitian lain
mengesankan tanda klinis bukanlah
parameter yang sensitif dan spesifik
untuk mengukur tinggi rendahnya
kemungkinan terjadinya awareness.
Konsentrasi Gas End-Tidal
Insiden recall serupa telah diteliti pada
populasi yang luas dari pasien yang
mendapatkan muscle relaksan, yang tidak
bergantung pada monitoring konsentrasi
gas anestesi end-tidal.
9
Berdasarkan
Penelitian terhadap kasus individu
maupun penelitian prospekstif yang luas
terhadap konsentrasi gas end-tidal tidak
direkomendasikan sebagai metode untuk
mendeteksi terjadinya awareness.
Gerakan Bertujuan
Metode yang bermanfaat adalah menilai
gerakan tangan pasien dalam merespon
perintah selama anestesi general atau
sedasi (lihat gambar 26-1). Gerakan yang
berulang dan konsisten dapat
mengindikasikan sangat baik bahwa
pasien anda bangun. Jangan mengambil
tindakan untuk memberikan tambahan
muscle realaksan, tetapi nilailah dulu
status kesadaran pasien. Feedback yang
anda berikan akan dihargai ketika pasien
bangun (lihat bagian Apa yang Harus
Dilakukan?)
Pegang tangan pasien, dan hindari untuk
terus menulis. Mulailah menilai secara
periodik, dengan memanggil nama depan
pasien, sehingga pasien anda akan
mengetahui bahwa mereka dikenali.
Tanpa memanggil namanya, pasien
sebenarnya mendengar anda namun tidak
merespon karena ia berpikir anda sedang
bicara denagn orang lain. Setelah
memanggil namanya, minta pasien untuk
memegang tangan anda jika ia dapat
mendengar suara anda, dan tunggu sekitar

63

10 detik. Jika tidak ada respon, ulangi
perintah untuk memastikan pasien
memang tidak merespon. Selain itu, jika
pasien tidak memegang tangan anda,
minta ia untuk memegang tangan anda
dua kali. Tidak adanya respon terhadap
perintah mungkin diakibatkan oleh
respon yang tidak adekuat yang
menggambarkan munculnya kelemahan
(pasien merespon, tetapi tidak cukup
kuat), atau ini mungkin adalah reflex dari
stilmuasi auditori. Untuk contoh seperti
ini, kami merekomendasikan untuk
mengulang memerintahkan pasien untuk
memegang tangan anda dua kali dan lihat
apa yang terjadi. Jika ada respon, ulangi
lagi beberapa saat kemudian (dalam 5-10
menit). Jika pasien kembali sadar, ia akan
merespon dengan baik dalam 5-10 menit.

Tidak ada respon tidur

Respon yang lemah Respon yang kuat

Secara umum, disepakati bahwa respon
terhadap perintah untuk memegang
tangan dua kali yang didapatkan dengan
jelas, membuktikan bahwa pasien dalam
keadaan awareness. Ketika pasien
memegang dua kali terhadap perintah
yang diberikan, (gambar 26-1), tegaskan
bahwa ia telah bangun dan lanjutkan
dengan mengeksplor apa yang ia rasakan.
Minta ia untuk memegang dua kali lagi
(atau tiga kali!) untuk melihat apakah
keadaannya baik-baik saja, atau untuk
meregangkan jari-jarinya. Kita menilai
perasaan pasien selama ia menerima infus
sedasi yang dalam.
25
Selain itu, anda
juga dapat mengeksplor keinginan
mereka untuk mendapatkan anestesi yang
lebih dalam atau untuk melihat apakah ia
sedang merasakan nyeri. Jangan kaget
mendapatkan beberapa pasien baik-baik
saja padahal mereka dalam keadaan
setengah bangun (partially awake). Kita
harus membandingkan dengan pasien
yang merespon perintah dengan jelas dan
konsisten tetapi tidak menginginkan
anestesi yang lebih dalam.
Dua catatan akhir pada gerakan. Pertama,
pastikan untuk menjawab gerakan ketika
anda melihatnya, baik dengan respon
gerakan yang jelas, samar, atau tak
teratur. Karena pasien dapat kehilangan
kemampuan untuk memonitor
keinginannya untuk bergerak di bawah
pengaruh obat sedatif (lhat bagian, Apa
yang harus Dilakukan? dalam subbagian
intraoperatif), menjawab gerakan akan
Pegang tangan saya 1x
Tidak ada respon Respon 1x
Respon 2 sentuhan

64

memberitahu pasien bahwa mereka telah
berhasil. Kedua, prosedur memeriksa
gerakan yang bertujuan seperti yang
dideskripsikan di sini dapat digunakan
untuk semua paralisis neuromuscular
yang muncul. Ini membutuhkan
peningkatan tekanan tourniquet (sampai
25 mmHg) di sekitar lengan bawah
sebelum pemberian obat muscle relaksan,
dan ini merupakan teknik isolasi
formarm.
26,27
Ini akan menghindari satu
tangan lainnya dari paralisis, yang dapat
digunakan sebagai tanda awareness, baik
spontan maupun dengan perintah. Teknik
ini dapat digunakan pada awal operasi
yang lama, dengan menyediakan cuff
yang mengempis secara berulang, atau
alat yang dapat membuat iskemi lainnya
setelah 25-30 menit. Ketika
musclerelaksan diberikan kembali,
tourniquet akan kembali mengembang.
Penelitian dengan menggunakan respon
terhadap perintah selama anestesi
menunjukkan secara konsisten bahwa
lebih banyak pasien yang bangun pada
saat anestesi daripada hasil yang
didapatkan melalui wawancara
postoperatif. Pada salah satu penelitian
terbaru kami, sebanyak 66% pasien
merespon terhadap perintah, tetapi hanya
satu dari empat orang yang ingat
melakukan hal tersebut ketika
diwawancarai kemudian.
25
Begitu pula,
pasien dengan sengaja bangun selama
prosedur neurosurgikal tertentu dan
hanya mengingat sedikit dari apa yang
terjadi.
28
Penelitian ini menunjukkan
bahwa awareness tidak bermakna untuk
merefleksikan memori, dan ilustrasi yang
telah dilakukan menunjukkan bahwa
awareness intraoperatif dan recall
postoperatif mempunyai hubungan yang
tidak erat. Wawancara postoperatif
cenderung underestimate terhadap
insidensi awareness, di mana akan
menghentikan perubahan perbaikan
selama monitoring intraoperatif.
Keterbatasan penggunaan wawancara
postoperatif dalam memonitoring dan
mendeteksi awareness tidak berarti
bahwa wawancara postoperatif ini harus
diabaikan. Sebaliknya, kita dapat
memperoleh sumber informasi yang tidak
terhingga dan mengidentifikasi pasien
yang mengalami awareness yang dapat
dipercaya. Labih jauh, wawancara
postoperatif memberikan pasien
kesempatan untuk meringankan
kekacauan pikiran dan mentalnya dengan
adanya dokter yang untuk kedua kalinya
bersedia mengatasi apapun yang ada
maupun hilang padanya.

Tabel 6. Penilaian Pencegahan
Kunjungan Preoperatif, menyebutkan possible awareness, khususnya kasus dengan risiko tinggi: section
cesarean, trauma, bedah thoraks, obesitas, penyalahgunaan obat atau alcohol, riwayat awareness sebelumya
Mengecek mesin penghantar anestesi sebelum memulai anestesi
Pertimbangkan untum meminimalisasi muscle relaksan
Nilai respon pasien terhadap peritah verbal (gambar 26-1)
Nilai kedalaman anestesi dengan EEG

65

Walaupun awakeness intraoperatif dan
recall postoperatif menunjukkan
hubungan yang tidak erat, terdapat bukti
yang kuat bahwa memori post operatif
muncul dari periode singkat saat
terjadinya kelemahan. Pada penelitian
kami pada pasien dengan sedasi yang
dalam, sebagai contoh, pasien tanpa
recall postoperative (n=47) merespon
rata-rata 10% terhadap perintah yang
diberikan selama anestesi, di mana pasien
denagn recall (n=9) merespon sebesar
30%.
25
Dugaan ini memberikan potensi
yang besar bagi monitoring awareness
intraoperatif dan membawa para ahli
untuk berpendapat bahwa pasien harus
dimonitor untuk mendeteksi dan
mengenali terjadinya awareness secara
efektif (lihat tabel 26-6 untuk Penilaian
Pencegahan)
EEG
Telah banyak upaya dilaukan beberapa
tahun ini untuk mengembangkan metode
monitoring terhadap anestesi yang
adekuat untuk mencegah awareness
intraoperatif. Dengan diketahuinya otak
sebagai target efek samping dari agen
anestesi dan telah terdemostrasikannya
perubahan yang jelas dengan peningkatan
konsentrasi obat, upaya yang dilakukan
kini berkonsentrasi pada aktivitas EEG.
Dengan beberapa pengecualian (seperti
tidur dengan gerakan mata cepat: rapid
eye movement sleep), otak yang sadar
menghasilkan sinyal elektrik dengan
gambaran yang tidak beraturan, gerakan
yang cepat (dengan frekunsi tinggi) dan
amplitudo yang rendah (voltase). Monitor
EEG pada fase hipnosis menunjukkan
fakta bahwa obat sedatif menyebabkan
penurunan yang menyolok pada
amplitudo. Gambaran karakter EEG
memberikan informasi yang sangat
berguna pada status hypnosis.
Beberapa perubahan terkait waktu pada
sinyal dapat dikonversi menjadi 9 elemen
gelombang dan dikonversi menjadi
frekuensi dan amplitudo yang mewakili,
yang dikenal dengan Fourier
Transformation. Jumlah kekuatan
spektrum adalah rangkaian nilai yang
terpisah, komponen frekuensi, dan
kekuatan yang berhubungan. Pada
spectrum kekuatan, frekuensi ikatan (, ,
, ) dapat dipisahkan, sebagaimana
frekuensi di bawah 50 atau 95% dari
kekuatan EEG reside (median frekuensi
(MF) dan spectral edge frekuensi (SEF),
secara berturut-turut). Semua ini
berhubungan dengan status
psikofisiologi, seperti tingkat kesadaran
atau tidur, dengan keberhasilan yang
moderate. Variable kekuatan tidak
diperlukan untuk menampilkan respon
yang sama untuk setiap obat, yang
menghambat aplikasi klinis. Mereka juga
dapat menunjukkan respon bifasik yang
tidak mudah diterjemahkan ke dalam
suatu status khusus. Anestesi mengiduksi
ledakan kekuatan variable, yang merujuk
pada periode aktivitas isoelektrik voltase
tinggi versus rendah, dan analisis spectral
tidak dapat mengukur jumlah fase
coupling dalam EEG.
Fase coupling merujuk pada sinkronisasi
dari komponen frekuensi dan merupakan
karakter penting dari system nonlinier
seperti otak.
29
Pengertian fisiologi dari
fase relationship ini tidak sepenuhnya
dimengerti, tetapi sinkronisasi aktivitas
otak telah berimplikasi pada mekanisme
anestesi yang bervariasi.
30
Frekuensi
relationship ini dapat diukur dengan
bispektral analisis dari EEG dan, untuk
tujuan klinik, sebuah index linier, yaitu
bispectral index (BIS)-yang berkembang
dengan rentang dari 0 (otak dalam
keadaan isoelektrik) sampai 100 (sadar
pebuh). BIS menggabungkan kekuatan
dan fase dari EEG, yang merupakan
abstraksi matematik, sebagaimana

66

parameter proses lainnya. Secara empiris,
ini diperoleh dari estimasi parameter
EEG yang memisahkan dengan baik
status sedasi pada database yang luas dari
subjek yang mendapatkan obat hipnosis
dan opioid. Unit monitoring dan sensor
elektroda pertama menerima persetujuan
dari FDA (Food and Drug Association)
untuk sebuah izin marketing untuk
indikasi awareness telah disahkan pada
pertengahan tahun 1990 dan 2003.
Untuk mengevalusi teknologi monitoring
untuk mendeteksi awareness, kriteria
standar harus dibuat untuk menentukan
apakah pasien dalam keadaan sadar.
Secara eksperimental, ini hanya dapat
diterima pada pasien yang tidak
terstimulasi, sehingga banyak penelitian
terhadap kegunaan parameter EEG
bergantung pada subjek sukarelawan atau
pasien pada periode preinsisi. Seperti
kriteria yang direkomendasikan, sebagian
besar menggunakan respon terhadap
perintah verbal (lihat bagian Apakah
Terdapat Tanda Peringatan Selama
Anestesi Yang Memberitahu Kita Bahwa
Sesuatu Yang Salah Terjadi? sub bagian
Gerakan Bertujuan) atau stimulasi taktil.
Beberapa menggunakan stimulasi noksius
untuk mengeksplorasi efek sedasi pada
seluruh rentangnya. Namun, dengan
menggunakan respon terhadap stimulasi
verbal, peneliti menyatakan bahwa
kesadaran lebih dari sekedar gerakan
karena stimulasi nyeri (seperti intubasi
dan insisi). Secara khas, dosis obat atau
titrasi berhubungan dengan status sedasi,
yang berhubungan dengan pengukuran
nilai SEF, MF, dan/ atau BIS secara
kontinue. Penemuan utama dari
penelitian terhadap teknologi monitoring
ini adalah superioritas pengukuran EEG
melebihi heart rate dan tekanan darah
dalam memprediksi hilang atau
timbulnya kesadaran. Hal ini menjelaskan
bahwa tanda autonomik tidak cukup baik
merefleksikan status otak, yang membuat
sensasi yang sempurna, yang
memberikan representasi system saraf.
Secara klinis, ini mendorong petugas
anestesi untuk berpedoman pada
perubahan fisiologi sentral yang terjadi.
Ketika perbedaan pengukuran EEG
dibandingkan, BIS cenderung berbeda
dari SEF dan MF. Pada pembandingan
langsung dari ketiganya, kita akan
menemukan hanya BIS yang dapat
membedakan antara subjek yang
nonresponsif dengan yang merespon
secara tegas terhadap perintah.
25

Penelitian lainnya, dengan menggunakan
agen yang bervariasi, mendukung
supeioritas BIS sebagai monitor
awareness.
31-35
Penemuan juga ini
senada dengan dugaan bahwa BIS
memberikan informasi EEG yang lebih
banyak daripada variable lain, seperti
SEF dan MF, sehingga sebagai
konsekuensinya, BIS dapat diharapkan
sebagai parameter yang lebih akurat
untuk mendeteksi hilang atau timbulnya
kesadaran.
Berdasarkan data dari database, BIS
memberikan nilai probabilitas yang tidak
sempurna. Ini berarti bahwa perbedaan
output dari monitor otak intraindividu
dan interindividu diobservasi pada saat
kehilangan dan kembalinya kesadaran.
Walaupun monitor fungsi otak
menampilkan hasil yang baik, tetap
muncul teka-teki dalam observasi yang
dilakukan (beberapa atribut atau artefak
atau kurang tepatnya interpretasi dari
tanda-tanda yang ada).
36
Kesempurnaan
mungkin sulit, jika tidak impossible,
untuk mencapai standar biologis dari
consciousness, dan sedikit lebih luas,
yaitu awareness. Sangat berguna bila kita
mengenali parameter tambahan daripada
hanya bergantung pada satu parameter.
Walaupun BIS meningkatkan monitoring
terhadap sedasi, penelitian yang ada juga
telah menyoroti keterbatasan ini ketika ia

67

digunakan untuk memprediksi memori.
Pada penelitian kami terhadap pasien
trauma, walaupun BIS merupakan satu-
satunya predictor yang signifikan, ia
hanya dilengkapi dengan score memori
yang sempit
4
, sehingga, walaupun kami
telah menggambarkan dengan jelas,
hubungan non-random antara dalamnya
hipnosis yang diukur dengan BIS dengan
memori postoperatif, variasi yang luas
pada skor memori tidak terjelaskan. Ini
menunjukkan bahwa terdapat banyak
faktor selain kedalaman hipnosis yang
berkontribusi kepada memori, yang
menggambarkan kekomplekan dan
keanekaragaman sifat dari memori. Kami
juga telah melakukan observasi
membandingkan pembacaan BIS pada
pasien dengan recall selama anestesi yang
dalam dengan kelompok pasien tanpa
recall.
25
Didisain sebagai monitor untuk
menilai kesadaran, BIS dapat
memberikan sinyal awareness selama
intraoperatif, tetapi bukan pada saat
postoperatif. Dengan mengobservasi
hubungan terhadap awareness
intraoperatif dan recall postoperative,
muncul bahwa monitoring fungsi otak
akan mempengaruhi recall secara tidak
langsung melalui kejadian awareness
yang lebih rendah jika status
unconsciousness dipertahankan secara
terus-menerus.
Monitor Elektro Encephalo Gram
yang lain
Alternatif alat yang dijadikan parameter
lain yang sedang marak dikembangkan
adalah AER (auditory evoked Response),
yaitu sinyal elektrik lain yang didapatkan
dari otak. Tidak seperti EEG yang
meletakkan bispektral analisis pada
jantung, AER diinduksi oleh bunyi klik
dari ayunan auditori. Pada jenis stimulasi
khusus ini, EEG menampilkan respon
yang khas yang merepresentasikan
lintasan sinyal neuron dari koklea ke
korteks auditori. Ketika sejumlah cukup
bunyi klik didapatkan, rata-rata sinyal
memberikan gambaran gelombang AER
yang terdiri atas rangkaian puncak dan
lembah dengan latensi yang berbeda
(diekspresikan dalam beberapa
milisekon) dan amplitude selama fase
bangun. Potensial midlatensi yang
muncul setelah 10-100 ms menunjukkan
perbedaan grade dari konsentrasi obat
anestesi, sehingga ini sangat baik untuk
memonitor kedalaman anestesi.
37
Keuntungan yang besar dari teknologi
AER adalah bahwa ia didapatkan dari
otak individual bukan dari status database
otak, dengan demikian menawarkan
akurasi prediksi yang lebih besar. Selain
itu, kuantifikasi sinyal real-time tidak
mungkin sampai adanya perkembangan
teknologi fast-tracking
38
, dan meliputi
teknologi yang diimplementasikan pada
peralatan monitoring di ruang operasi.
Indeks terbaru yang tersedia adalah (A-
line (Danmeter A/S, Odense, Denmark),
dan AA-Line ARX index (AAI) atau
Auto Regrssive Model dengan algoritma
Exogenous Input (ARX) untuk tujuan
akademik dapat dibandingkan dengan
BIS, yang sering digunakan sebagai
referensi penelitian yang mudah
dilakukan. Keduanya memonitor stautus
sedasi dengan akurasi yang baik (85-
95%) dan berkorelasi baik dengan efek
samping bergantung konsentrasi obat
yang terkalkulasi.
Terdapat dua monitor lain yang secara
esensi tidak berbeda dengan teknologi
berbasis EEG yang telah dideskripsikan.
Entropi spectral didapatkan dari kekuatan
analisis EEG dan menunjukkan
keterbatasan paparan yang terdahulu
(lihat bagian EEG).
42,43
Narcotrent
mengklasifikasikan gambaran EEG pada
status sedasi yang berbeda (yaitu dari A-
F)
44,45
, dengan keberhasilan yang
terbatas.
46,47

68

Epiphenomena: Apakah yang Ada di
dalam Monitor?
Hasil Jangka Pendek dan Jangka
panjang
Monitoring status hipnosis dengan
menggunakan teknologi mutakhir (EEG)
mungkin bukan hanya bermanfaat saat
anestesi, tetapi juga mempunyai implikasi
pada prosedur operasi. Dibandingkan
dengan prosedur yang tidak
menggunakan monitor, titrasi sampai
mencapai level hipnosis yang optimal
(cukup untuk mencegah awareness
namun tidak terlalu dalam), dapat
mengurangi semua efek samping obat
dan secara umum mempercepat proses
recovery, sebagai contoh penghentian di
PACU.
48,49
Sebagian besar bukti datang
dari penelitian dengan menggunakan BIS,
tetapi efek sekunder sekarang juga
ditemukan pada AER dan pengukuran
spectral.
Lebih jauh, ini juga berguna untuk
merubah pengalaman dramatis.
Manajemen anestesi selama operasi
sementara ini berimplikasi terhadap
angka mortalitas dalam 1 tahun lebih.
Setelah laporan postoperative inisial,
50

dua buah penelitian prospektif di Eropa
51

dan US
52
terbaru memperkenalkan
masalah ini pula. Keduanya menemukan
angka yang signifikan (lebih dari 1000
dan 4000) pasien nonkardiak dan hasil
observasi terhadap angka kematian dalm
1 tahun post operatif adalah sekitar 5,5%.
di antara banyak faktor yang telah
dilaporkan yang berhubungan dengan
kematian, kedua kelompok ini dikenali
dengan durasi dari anestesi yang dalam
(waktu kumulatif), seperti diukur dengan
BIS<45, melengkapi faktor risiko yang
independen. Setiap jam dari anestesi
dalam, memberikan peningkatan 24%
risiko kematian dalam 1 tahun post
operasi, dibandingkan dengan durasi total
anestesi. Risiko yang tidak signifikan
juga telah tercatat pada hipotensi sistolik
intraoperatif. Namun, faktor komorbiditas
tetap muncul sebagai faktor risiko
terbesar. Penelitian ini mengesankan
penyebab yang mungkin dan telah
terkonfirmasinya hubungan efek antara
dalamnya sedasi dan mortalitas,
monitoring terhadap kedalaman anestesi
membuktikan pentingnya manajemen
pasien, sehingga hasil observasi ini
membutuhkan penelitian yang lebih jauh.
Insidensi yang Lebih Rendah
Tes tolok terhadap monitoring efikasi
adalah untuk mengetahui apakah
teknologi yang digunakan dapat
menurunkan insidensi awareness, yaitu
apakah teknologi dapat mereduksi
kejadian recall postoperative pada
penelitian control random. Karena recall
setelah anestesi jarang terjadi, jumlah
sampel yang besar dibutuhkan untuk
menggambarkan perbedaan antara
kelompok yang dimonitor menggunakan
teknologi dan kelompok yang dimonitor
dengan alat pengukur lainnya. Pada saat
ini, penelitian control random hanya
dilakukan dengan menggunakan BIS
18
.
Di US, penelitian tentang awareness
dengan menggunakan BIS, dengan
kehadiran dokter anestesi selama
penelitian, menemukan tidak adanya
hubungan antara penggunaan BIS dengan
insidensi awareness yang ditemukan.
8

Pada penelitian control random yang
dilakukan di Australia pada orang dewasa
dengan risiko tinggi terhadap terjadinya
awareness, sekitar 2500 pasien diberikan
anestesi dengan monitor BIS di mana
ketika diberikan anestesi dilakukan
penyesuaian untuk memepertahankan
BIS pada 40-60 di antara laringoskop dan
penutupan luka, atau untuk perawatan
rutin, di mana sensor EEG digunakan
tetapi unit monitoring BIS tidak
diaktifkan. Observasi blind pada
kelompok ini melakukan folow-up
terhadap awareness dengan menggunakan

69

sistematika kuesioner yang sudah
dijelaskan sebelumnya.
8,9
(tabel 26-1).
Seperti sebelumnya, hasil pengukuran
yang utama adalah insidensi awareness
yang terkonfirmasi. Anestesi dengan
menggunakan BIS mengurangi insidensi
sebanyak 82% (dari 11 menjadi 2 kasus),
sebuah angka yang menyerupai
penemuan pada penelitian control
nonrandom di Swedia, dengan pasien
nonkardiak risiko rendah.
53
penelitian
control trial di Australia, menemukan
potensi yang jelas untuk mereduksi recall
postoperative dengan menggunakan
teknik monitoring cerebral dibandingkan
dengan monitoring tradisional. Pada
kelompok ynag dimonitor dengan BIS,
awareness terjadi pada nilai di atas 55,
yang sebanding dengan nilai dari
observasi terhadap respon yang jelas pada
perintah, yaitu 55-60
25,26
, mirip dengan
petunjuk dari pabrik untuk
mempertahankan nilai di bawah 60 untuk
menghindari awareness intraoperatif.
Bagaimana awareness Mengenai
Anak-Anak?
Kejadian dan pencegahan awareness pada
anak-anak lebih controversial daripada
pada dewasa. Mungkin karena
pengambilan informasi yang lebih rumit,
penelitian tentang awareness pada anak
ini jarang dilakukan. Sebuah penelitian
prospektif terbaru, menunjukkan
insidensi sebanyak 0,8%, mengesankan
bahwa anak lebih berisiko 4-8 kali
daripada dewasa, sehingga perlu
diperhatikan.
55
saat ini, tidak jelas apakah
insidensi yang lebih besar ini adalah
sesuatu yang unik pada anak-
sebagaimana peningkatan persyaratan
anestesi-, atau apakah ini merefleksikan
sebuah overestimate karena spesifiknya
penelitian dan prosedur penilaian yang
dilakukan.
Monitoring intraoperatif terhadap
awareness pada anak juga menjadi
tantangan baru, karena EEG normal pada
anak sangat berbeda dengan dewasa tidak
hanya pada jumlah yang besar, yang
menampilkan variasi yang besar.
Parameter EEG ini seperti BIS kurang
dapat dipercaya pada anak (tetapi lihat
penelitian sebelumnya
57
). Secara umum,
perubahan aktivitas elektrik pada otak
selama pertumbuhan dan perkembangan
membutuhkan pertimbangan kespesifikan
usia dan kehati-hatian dalam
menginterpretasikan data EEG pada anak.
Poin Kunci
1. Laporan ASA terbaru mengenai
awareness intraoperatif yang
dilakukan oleh ASA
58
dipusatkan
seputar recall postoperative. Seperti
dapat disimpulkan dari Bab ini,
awareness introperatif dan recall
postoperative bukanlah fenomena
yang tidak berhubungan sama sekali,
sehingga membolehkan para klinisi
dan peneliti untuk menggunakan
salah satu di antara keduanya sebagia
substitusi bagi yang lain.
2. Recall secara khas memberikan
estimasi yang tidak sebenarnya
terhadap insidensi awareness
intraoperatif dan hanya
merepresentasikan puncak dari
fenomena gunung es.
3. Monitor fungsi otak tidak dapat
memprediksi recall dengn sangat
baik, tetapi lebih baik dari parameter
otonom yang tradisional dalam
mengetahui hilang atau timbulnya
kesadaran.
Monitor fungsi otak merepresentasikan
perkembangan yang pesat dalam
manajemen praktek anestesi.
Kemampuan untuk mengenali awareness
intraoperatif dan pencegahannya dengan
mempertahankan kedalaman tingkat
hypnosis, menawarkan potensi yang
besar untuk mencegah recall
postoperative.

70


DAFTAR PUSTAKA
1. Crick F, Koch C. A framework for
consciousness. Nat Neurosci.
2003;6:119.
2. Tassi P, Muzet A. Defining the states of
consciousness. Neurosci Biobehav Rev.
2001;25:175.
3. Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery
for major trauma. Anesthesiology.
1984;61:6.
4. Lubke GH, Kerssens C, Phaf RH, et al.
Dependence of explicit and implicit
memory on hypnotic state in trauma
patients. Anesthesiology. 1999;90:670.
5. Crystal JD, Maxwell KW, Hohmann
AG. Cannabinoid modulation of
sensitivity to time. Behav Brain Res.
2003;144:57.
6. Andrade J. Learning during anaesthesia:
A review. Br J Psychol. 1995;86:479.
7. Kerssens C, Sebel PS. BIS and memory
during anesthesia. In: Ghoneim MM, ed.
Awareness during anesthesia. Woburn:
Butterworth-Heinemann; 2001:103.
8. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et
al. The incidence of awareness during
anesthesia: A multicenter United States
study. Anesth Analg. 2004;99:833.
9. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et
al. Awareness during anaesthesia: A
prospective case study. Lancet.
2000;355:707.
10. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, et
al. Patient satisfaction after anaesthesia
and surgery: Results of a prospective
survey of 10 811 patients. Br J Anaesth.
2000;84:6.
11. Ranta SO, Laurila R, Saario J, et al.
Awareness with recall during general
anesthesia: Incidence and risk factors.
Anesth Analg. 1998;86:1084.
12. Liu WH, Thorp TAS, Graham SG, et al.
Incidence of awareness with recall
during general anaesthesia. Anaesthesia.
1991;46:435.
13. Klafta JM, Roizen MF. Current
understanding of patients' attitudes
toward and preparation for anesthesia: A
review. Anesth Analg. 1996;83:1314.
14. Moerman N, Bonke B, Oosting J.
Awareness and recall during general
anesthesia. Facts and feelings.
Anesthesiology. 1993;79:454.
15. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et
al. Awareness during anesthesia: A
closed claims analysis. Anesthesiology.
1999;90:1053.
16. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, et
al. Victims of awareness. Acta Anaesth
Scand. 2002;46:229.
17. Phillips AA, McLean RF, Devitt JH, et
al. Recall of intraoperative events after
general anaesthesia and
cardiopulmonary bypass. Can J Anaesth.
1993;40:922.
18. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al.
Bispectral index monitoring to prevent
awareness during anaesthesia: The B-
Aware randomised controlled trial.
Lancet. 2004;363:1757.
19. Lyons G, Macdonald R. Awareness
during caesarean section. Anaesthesia.
1991;46:62.
20. Buffett-Jerrott SE, Stewart SH.
Cognitive and sedative effects of
benzodiazepine use. Curr Pharm Des.
2002;8:45.
21. Hope MD. Pain and forgetting. JAMA.
2003;289:617.
22. Myles PS, Leslie K, Forbes A, et al. A
large randomized trial of BIS monitoring
to prevent awareness in high risk
patients: The B-Aware trial.
Anesthesiology. 2003;99:A320.
23. Ciccone GK, Holdcroft A. Drugs and
sex differences: A review of drugs
relating to anaesthesia. Br J Anaesth.
1999;82:255.
24. Kerssens C, Lubke GH, Klein J, et al.
Memory function during propofol and
alfentanil anesthesia: Predictive value of
individual differences. Anesthesiology.
2002;97:382.
25. Kerssens C, Klein J, Bonke B.
Awareness: Monitoring versus
remembering what happened.
26. Russell IF, Wang M. Absence of
memory for intraoperative information
during surgery with total intravenous
anaesthesia. Br J Anaesth. 2001;86:196.
27. Tunstall ME. Detecting wakefulness
during general anaesthesia for caesarean
section. Br Med J. 1977;1:1321.
28. Nordstrom O, Sandin R. Recall during
intermittent propofol anaesthesia. Br J
Anaesth. 1996;76:699.
29. Rampil IJ. A primer for EEG signal
processing in anesthesia.
30. Mashour GA. Consciousness unbound:
Toward a paradigm of general
anesthesia. Anesthesiology.
2004;100:428.

71

31. Katoh T, Suzuki A, Ikeda K.
Electroencephalographic derivatives as a
tool for predicting the depth of sedation
and anesthesia induced by sevoflurane.
32. Liu J, Singh H, White PF.
Electroencephalographic bispectral
analysis predicts the depth of midazolam
induced sedation. Anesthesiology.
1996;84:64.
33. Liu J, Singh H, White PF.
Electroencephalographic bispectral
index correlates with intraoperative
recall and depth of propofol-induced
sedation. Anesth Analg. 1997;84:185.
P.375
34. Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS,
et al. The effect of the interaction of
propofol and alfentanil on recall, loss of
consciousness and the bispectral index.
35. Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al.
Bispectral analysis measures sedation
and memory effects of propofol,
midazolam, isoflurane, and alfentanil in
healthy volunteers. Anesthesiology.
1997;86:836.
36. Rampil I, Mychaskiw GI, Horowitz M.
False negative BIS? Maybe, maybe not!
37. Thornton C, Sharpe RM. Evoked
responses in anaesthesia. Br J Anaesth.
1998;81:771.
38. Jensen EW, Nygaard M, Henneberg
SW. On-line analysis of middle latency
auditory evoked potentials (MLAEP) for
monitoring depth of anaesthesia in
laboratory rats. Med Eng Phys.
1998;20:722.
39. Struys MM, Jensen EW, Smith W, et al.
Performance of the ARX-derived
auditory evoked potential index as an
indicator of anesthetic depth.
40. Struys MM, Vereecke H, Moerman A, et
al. Ability of the bispectral index,
autoregressive modelling with
exogenous input-derived auditory
evoked potentials, and predicted
propofol concentrations to measure
patient responsiveness during anesthesia
with propofol and remifentanil.
41. Vereecke HE, Vasquez PM, Jensen EW,
et al. New composite index based on
midlatency auditory evoked potential
and electroencephalographic parameters
to optimize correlation with propofol
effect site concentration: Comparison
with bispectral index and solitary used
fast extracting auditory evoked potential
index. Anesthesiology. 2005;103:500.
42. Vanluchene AL, Struys MM, Heyse BE,
et al. Spectral entropy measurement of
patient responsiveness during propofol
and remifentanil. A comparison with the
bispectral index. Br J Anaesth.
2004;93:645.
43. Vanluchene AL, Vereecke H, Thas O, et
al. Spectral entropy as an
electroencephalographic measure of
anesthetic drug effect: A comparison
with bispectral index and processed
midlatency auditory evoked response.
44. Kreuer S, Biedler A, Larsen R, et al. The
Narcotrend
TM
-a new EEG monitor
designed to measure the depth of
anaesthesia: A comparison with
bispectral index monitoring during
propofol-remifentanil-anaesthesia.
Anaesthesist. 2001;50:921.
45. Kreuer S, Bruhn J, Larsen R, et al.
Application of bispectral index and
narcotrend index to the measurement of
the electroencephalographic effects of
isoflurane with and without burst
suppression. Anesthesiology.
2004;101:847.
46. Russell IF. The Narcotrend depth of
anaesthesia monitor cannot reliably
detect consciousness during general
anaesthesia: An investigation using the
isolated forearm technique. Br J
Anaesth. 2006;96:346.
47. Schneider G, Kochs EF, Horn B, et al.
Narcotrend does not adequately detect
the transition between awareness and
unconsciousness in surgical patients.
48. Johansen JW, Sebel PS, Sigl JC.
Clinical impact of hypnotictitration
guidelines based on EEG bispectral
index (BIS) monitoring during routine
anesthetic care. J Clin Anesth.
2000;12:433.
49. Johansen JW, Sebel PS. Development
and clinical application of
electroencephalographic bispectrum
monitoring. Anesthesiology.
2000;93:1336.
50. Weldon BG, Mahla ME, Van der Aa
MT, et al. Advancing age and deeper
intraoperative anesthetic levels are
associated with increased first year death
rates. Anesthesiology. 2002;96:A1097.

72

51. Lennmarken C, Lindholm M,
Greenwald SD, et al. Confirmation that
low intraoperative BIS
TM
levels predict
increased risk of post-operative
mortality. Anesthesiology.
2003;99:A303.
52. Monk TG, Saini V, Weldon BC, et al.
Anesthetic management and one-year
mortality after noncardiac surgery.
53. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken
C, et al. Reduction in the incidence of
awareness using BIS monitoring. Acta
Anaesthesiol Scand. 2004;48:20.
54. Flaishon R, Windsor A, Sigl J, et al.
Recovery of consciousness after
thiopental or propofol: Bispectral index
and the isolated forearm technique.
55. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C,
et al. Awareness during anesthesia in
children: A prospective cohort study.
56. Davis PJ. Goldilocks: The pediatric
anesthesiologist's dilemma. Anesth
Analg. 2005;100:650.
57. Kerssens C, Sebel PS. To BIS or not to
BIS? That is the question. Anesth Analg.
2006;102:380.
58. Practice advisory for intraoperative
awareness and brain function
monitoring: A report by the American
Society of Anesthesiologists task force
on intraoperative awareness.
Anesthesiology. 104:847, 2006

4.1-Full

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

4.1-Full

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JAI

Jurnal Anestesiologi Indonesia

You might also like