BONO DE ATENCION (Web)

49984435
Nombre :
Nombre : 12.524.293-6 RUT Contratante :
20.903.764-5 RUT Beneficiario :
Plan :
ESP LOS RIOS EX PLUS
3LRES21211
BARBARA MONSERRAT PALACIOS MA
MAURICIO CLAUDIO PALACIOS BAZ
AM Tipo Atencin :
AM Origen Atencin :
09/04/2014 Fecha Emisin :
Folio P.Mdico :
RUT : 96.501.450-0
Descripcin
Seguro
Complementario Cd.Dep.
Bonificacin
Isapre
Valor
Prestacin Cant. Item Prestacin
Aporte
Beneficiario
OTORRINOLARINGOLOGIA $0 03 01.01.831 0 1 $19,582 $12,984 $6,598
/ 139999 / WEBPAY / WEBPAY00 / UsuarioWeb / 02 / O / XB / 49984435 / CAJA / 12.920.770-1 / LUIS CEA ACUNA /
RUT Facturador :
La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las atenciones.
La orden de atencin tendr una vigencia de 30 das desde su emisin para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendr 30 das adicionales
para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entender caducada. Firma Profesional A pagar al prestador
A Pagar RUT Solicitante :
Firma Solicitante
Formulario slo vlido
con firma y timbre cajero
RUT Mdico Tratante :
PRESTADOR
12.920.770-1
LUIS CEA ACUNA
12.920.770-1
LUIS CEA ACUNA
$19,582
$6,598
Afiliado 12.524.293-6
Forma de Pago
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49984435
Nombre :
Nombre : 12.524.293-6 RUT Contratante :
20.903.764-5 RUT Beneficiario :
Plan :
ESP LOS RIOS EX PLUS
3LRES21211
BARBARA MONSERRAT PALACIOS MA
MAURICIO CLAUDIO PALACIOS BAZ
AM Tipo Atencin :
AM Origen Atencin :
09/04/2014 Fecha Emisin :
Folio P.Mdico :
RUT : 96.501.450-0
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Seguro
Complementario Cd.Dep.
Bonificacin
Isapre
Valor
Prestacin Cant. Item Prestacin
Aporte
Beneficiario
OTORRINOLARINGOLOGIA $0 03 01.01.831 0 1 $19,582 $12,984 $6,598
/ 139999 / WEBPAY / WEBPAY00 / UsuarioWeb / 02 / O / XB / 49984435 / CAJA / 12.920.770-1 / LUIS CEA ACUNA /
RUT Facturador :
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La orden de atencin tendr una vigencia de 30 das desde su emisin para ser
utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendr 30 das adicionales
para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entender caducada. Firma Profesional A pagar al prestador
A Pagar RUT Solicitante :
Firma Solicitante
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con firma y timbre cajero
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BENEFICIARIO
12.920.770-1
LUIS CEA ACUNA
12.920.770-1
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$19,582
$6,598
Afiliado 12.524.293-6
Forma de Pago