Tekanan dalam Pengembangan Peripheral Neuropati antara Pasien Diabetes
Menghadiri Klinik Rawat Jalan
AzizNA ", atimahA! "# Aznida AA", $amid M%A# &'anaz M$"(, %uhra$ ", Musta)a N" A!&TRAK *atar !elakang+ Neuropati peri)er dikaitkan dengan komplikasi kaki antara penderita diabetes, Penelitian ini bertu-uan untuk mengidenti.kasi risiko )aktor 'ang terkait dengan neuropati peri)er dan hubungann'a dengan perbedaan tekanan plantar dalam dera-at keparahan neuropati peri)er, Metode dan !ahan+ studi /ross se/tional 'ang dilakukan di klinik rawat -alan di 0ni1ersitas Kebangsaan Mala'sia Medis Pusat 20KMM34, Mala'sia, Penderita diabetes berusia 56789 tahun direkrut, Kriteria eksklusi adalah mereka dengan tungkai diamputasi, kaki kotor de)ormitas dan neuropati peri)er 'ang sudah ada, Kontrol 'ang non7penderita diabetes 'ang ber-alan normal, tidak memiliki riwa'at kaki masalah dan menghadiri klinik sebagai pendamping sub'ek ", Kuantitati) penilaian untuk neuropati &emmes7:einstein mono.lamen Neuropati dan 3a/at &kor 2ND&4, 7s/an sistem digunakan untuk menganalisis tekanan plantar, &pearman Rank tes, Mann7:hitne' digunakan untuk menentukan korelasi antara 1ariabel dan analisis regresi logistik digunakan untuk menentukan )aktor risiko terkait dengan neuropati peri)er, P ;9,9< dianggap nilai signi.kan, $asil+ =5 sub-ek direkrut 28> penderita diabetes, 5= relawan non diabetes4, Kehadiran kalus dikaitkan dengan tinggi ND& skor, 0sia 'ang lebih tua 2P ? 9,9>4, berat iP berat ? 9,9@4, $bAl/ AP ? 9,99<4 dan durasi iP diabetes ;9,99<4 menun-ukkan positi) korelasi dengan ND&, Kaki depan untuk rear)oot 2 B R4 rasio tekanan plantar maksimal di kedua kaki tidak menun-ukkan perbedaan 'ang signi.kan untuk kalus atau borok 2p ? 9,5=<4 dan tingkat keparahan 2p ? 9,<=64, Kesimpulan+ 0sia dan berat dikaitkan )aktor risiko untuk neuropati peri)er diabetes, Tekanan Plantar tidak berharga alat untuk memprediksi ulserasi kaki di antara pasien diabetes, KEY WORDS Diabetes Mellitus type 2, peripheral neuropathy. Neuropathy Disability Score (NDS), Semmes Weinstein monofilament (SWMF), plantar pressure PCNDA$0*0AN Drganisasi Kesehatan Dunia telah men'atakan bahwa -umlah penderita diabetes meningkat dengan pesat dan telah men-adi mas'arakat utama kesehatan eoneem 2Ra-a, 5==5+, :$D 5==>4, Jumlah diabeti/patients di negara7negara berkembang diperkirakan akan meningkat lebih dari dua kali lipat dari 6E -uta pada tahun 5==< men-adi >>< -uta pada >9>< 2Aboderin, >99>4, Di Mala'sia, pre1alensi ibe penderita diabetes dewasa telah dua kali lipat selama 597tahun periode, di whieh pre1alensi pada tahun >99F dilaporkan sebagai 5E,=#, lebih tinggi dibandingkan negara7negara Asia lainn'a 2N$M& GGG >99F,4, Komplikasi 'ang mempengaruhi anggota tubuh bagian bawah adalah salah satu mani)estasi umum diabetes, &ekitar 5<# dari mereka dengan diabetes akhirn'a akan menderita ulkus kaki selama hidup mereka 2:$D, 5=6<4, $al ini -uga diakui bahwa pasien diabetes mengalami penurunan sensasi pada kaki mereka di hadapan diabetes neuropati peri)er 'ang merupakan interaksi 'ang kompleks antara -umlah )aktor7)aktor seperti mobilitas sendi terbatas 2*JM4, diubah kaki tekanan dan tingkat kontrol glikemik 23aputo, 5==EH Reiber 5===,, !oulton, 5==64, Kurangn'a sensasi 'ang disebabkan oleh diabetes eontrolled buruk adalah -uga berpikir untuk mengurangi sensasi pelindung kaki, Iang berulang7ulang trauma pada daerah plantar meningkatkan risiko ulserasi kaki, 'ang dapat men'ebabkan amputasi kaki dalam kasus7kasus 'ang tidak terkendali 'ang parah, aktor7)aktor seperti usia, gender, kontrol diabetes, kehadiran 1askular pen'akit, dan ekstrinsik sumber trauma 'ang se/ara teoritis dilaporkan memiliki hubungan dengan perkembangan neuropati peri)er antara pasien diabetes 2D33T, 5==6, Adler, 5==8H Tes)a'e, 5==F4, &ai saat ini, ada bukti terbatas mengenai )aktor risiko 'ang menentukan perkembangan neuropati peri)er antara pasien diabetes, Dleh karena itu, penelitian ini bertu-uan untuk mengidenti.kasi )aktor risiko Tabel 1 pasien dan hubungann'a dengan tingkat keparahan neuropati peri)er di antara pasien, Penelitian ini -uga bertu-uan untuk menge1aluasi apakah perbedaan tekanan plantar berkontribusi terhadap pembangunan ulserasi kaki antara pasien dengan diabetes, Diharapkan bahwa hasil dari penelitian ini akan dapat mengin)ormasikan perawatan kesehatan pen'edia penentu risiko dari perkembangan neuropati peri)er antara orang7orang dengan diabetes, karena ini akan membantu kesehatan peduli pen'edia untuk melembagakan langkah7 langkah pen/egahan dini kepada pasien, !A$AN DAN MCTDDC Desain+ Penelitian ini merupakan studi /ross7se/tional dilakukan antara orang7 orang Diabetes Tipe GG Mellitus menghadiri klinik rawat -alan di 0KM Medi/ai 3entre, Kuala *umpur, Penelitian dilakukan dari Januari7Agustus >996, 'ang melibatkan pasien diabetes dalam tiga rawat -alan klinik 'aitu pusat perawatan primer, klinik medis dan endokrin ortopedi klinik, &ub'ek+ &emua pasien diabetes berusia 56 hingga 89 tahun menghadiri klinik diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Persetu-uan tertulis adalah diperoleh sebelum pasien men-adi sasaran penilaian untuk penelitian, Diagnosis diabetes mellitus didirikan dari ulasan dari pasien /atatan medis, Kriteria eksklusi meliputi pasien dengan ekstremitas amputasi, de)ormitas kaki kotor 2misaln'a+ sendi 3har/ot, halluJ 1algus4, dan ada neuropati peri)er pada pasien, Pasien men'etu-ui adalah diberi durasi /he/kiist mendokumentasikan diabetes, medis /o7morbiditas, kebiasaan merokok dan adan'a ulserasi kaki, Pasien kemudian diperiksa untuk kehadiran neuropati peri)er klinis menggunakan mono.lamen pengu-ian sensorik, sensasi getaran pengu-ian dan penilaian dari Neuropati 3a/at &kor 2ND&4, Pasien dengan diagnosis klinis neuropati peri)er dengan kapalan atau ulserasi 2D04 kemudian dibandingkan dengan tiga kelompok lainn'a 'aitu penderita diabetes tanpa neuropati 2DD4, neuropati diabetik tanpa kapalan atau ulkus 2DN4 dan mata pela-aran non diabetes atau kontrol 23D4, Kontrol direkrut dari non7 penderita diabetes mata pela-aran 'ang mampu ber-alan dengan normal tanpa se-arah masalah kaki dan menghadiri klinik sebagai pengasuh atau pendamping pasien diabetes, Peserta kemudian diberi -an-i untuk datang untuk plantar tekanan pengukuran di klinik 'ang sama, 7s/an sistem 'ang digunakan untuk menganalisis kiprah dan tekanan plantar maksimum untuk seluruh kaki, Peserta diminta untuk ber-alan bertelan-ang kaki di atas tikar 7s/an, di dimana rekaman dibuat, Pemba/aan rata7rata minimal dua pertengahan kiprah -e-ak 'ang dimasukkan untuk analisis akhir, The 7s/an adalah tekanan sistem penginderaan lengkap 'ang terdiri dari hardware dan komponen perangkat lunak, The 7Mat mengumpulkan data kontinu sementara Pasien ber-alan sedangkan perangkat lunak memungkinkan 1isualisasi dari data di real7time atau disimpan untuk analisis nanti, Telah ban'ak digunakan untuk mengukur plantar kaki tekanan 'ang melibatkan kaki diabetes dengan keandalan terbukti sebagai alat 'ang e)ekti) dalam mengukur pun/ak tekanan tinggi dan menge1aluasi ulserasi risiko di kaki neuropatik 2Ahroni, 5==6, Mueller 5==F,4 Pemutaran neuropati dilakukan dengan menggunakan &emmes7 :einstein mono.lamen 2&:M4 <,98BlDg 'ang digunakan sebagai kuantitati) penilaian persepsi tekanan kulit ", Dengan kedua mata tertutup, pasien berhubungan dengan pen'idik ketika ia bisa merasakan .lamen diterapkan pada situs kapalan non pada 6 lokasi plantar, Neuropati dikon.rmasi ketika lebih dari setengah tanggapan tidak benar 2Dros, >99=4, Tes &:M telah didirikan sebagai s/reening instrumen untuk neuropati peri)er dengan kekhususan terbukti =F# dan sensiti1itas 58# 2Perkins, >9954, The 3a/at Neuropati &kor 2ND&4 'ang telah di1alidasi sebelumn'a digunakan untuk mengukur keparahan neuropati 2Perkins, >9954, A/hilles tendon reKeks diperiksa, &ebuah skor nol 294 diberikan -ika reKeks adalah normal, &ebuah nilai satu 254 diberikan -ika reKeks bisa diperoleh dengan tulangan, &ebuah skor dua 2>4 diberikan -ika re.eJ itu absen, Pengu-ian sensorik termasuk tusukan -arum menggunakan neurotip, getaran menggunakan biothesiometer dengan nilai dipotong dari >< Lolt untuk menentukan getaran persepsi dan pengu-ian temperatur menggunakan garpu tala dingin di kaki 'ang besar, Armstrong et, al men'impulkan bahwa kombinasi getaran persepsi pengu-ian 2LPT4 menggunakan >< L dan kurangn'a persepsi di empat atau lebih situs menggunakan &:M memiliki spesi.sitas lebih tinggi se/ara signi.kan dibandingkan neuropati ge-ala skor sa-a 2Armstrong, 5==64, &ebuah skor dari nol 294 diberikan untuk setiap hasil normal dan skor satu 254 untuk setiap hasil 'ang abnormal, Pen-umlahan dari se-umlah modalitas masing7masing dimasukkan sebagai ND&, &ebuah skor 5 dan > adalah normal, skor @ sampai < menun-ukkan tanda ringan neuropati peri)er, skor F sampai 6 menun-ukkan moderat tanda dan tanda parah -ika skor = dan 59, Akhirn'a, glikosilasi hemoglobin 2$bAl/4 dalam enam bulan terakhir digunakan untuk memastikan tingkat kontrol glikemik pasien, Analisis statistik dan pertimbangan etis+ Analisis statistik adalah dilakukan dengan menggunakan &P&& 1ersi 5>,9, Analisis deskripti) digunakan untuk data kategorikal dan analisis mean, median dan 1arian, Korelasi 1ariabel kontin'u dan ND& 'ang dianalisa dengan menggunakan s &pearman Rank order, 0ntuk korelasi 1ariabel kategori dan ND&, Mann7 :hitne' 0 test digunakan untuk menentukan perbedaan, Regresi logistik analisis diaplikasikan untuk melihat )aktor risiko 'ang berhubungan dengan perangkat lor neuropati, &ebuah nilai p ;9,9< dianggap signi.kan, Penelitian ini telah disetu-ui oleh Medi/al Resear/h dan etika Komite 2MRC34 dari 0KM Medi/al 3entre, Kuala *umpur, Pasien diberi in)ormasi sebelum studi dan persetu-uan tertulis diperoleh dari semua peserta, Peserta dengan kaki normal menemukan diru-uk ke Dokter Rehabilitasi untuk e1aluasi lebih lan-ut, &emua pasien diberi kaki pendidikan perawatan 'ang tepat dan mana-emen perawatan standar 'ang /o/ok untuk kondisi mereka $A&G* Karakteristik Demogra. &eban'ak =5 sub'ek 28> pasien diabetes, 5= non7diabetes relawan4 direkrut, Karakteristik demogra.s seperti dalam Tabel 5, 0ntuk kelompok diabetes, @8,<# mengalami diabetes selama lebih dari 5< tahun, >9,6# mengalami diabetes antara 59 sampai 5< tahun, >9,=# antara < sampai 59 tahun dan >9,6# sisan'a telah menderita diabetes kurang dari lima tahun, Ada E= 2E5,8#4 laki7laki, Kehadiran neuropati peri)er Dari kohort pasien diabetes ", 8=,5# menun-ukkan berbagai tingkat neuropati peri)er 2Tabel 54, Ada statistik signi.kan Perbedaan di ND& antara sub-ek dengan adan'a kalus atau ulkus 2%+ 7>,@F p+, 9,99@4, menun-ukkan sub'ek dengan kalus atau borok memiliki ND& lebih tinggi daripada mereka 'ang tidak, Ada korelasi positi) antara usia sub'ek diabetes dan ND& nilai 2r+, 9,@F N+, 8>, p+ 9,9>4, dengan sub'ek diabetes lebih tua menun-ukkan ND& lebih tinggi, !erat sub'ek diabetes -uga menun-ukkan korelasi positi) terhadap ND& skor 2r+ 9,@<, N+ 8>, p+ 9,9@4, dengan sub'ek diabetes berat menun-ukkan tinggi ND&, Meskipun ND& tampakn'a memiliki hubungan 'ang signi.kan dengan $bAl/ 2p+ 9,99<4 dan durasi diabetes Ap ;9,99<4, maka tidak signi.kan dalam analisis regresi logistik, Dalam kontras, ND& tidak ditemukan memiliki hubungan dengan -enis kelamin 2P ? 9,58=4, pernah merokok 2P ? 9 9,@<54 dan riwa'at ulkus 2P ? 9,56=4, Tabel > menun-ukkan analisis regresi logistik dari )aktor risiko terkait dengan neuropati diabetes peri)er, 0sia dan berat badan adalah satu7satun'a )aktor ditemukan se/ara signi.kan terkait dengan perangkat Tabel > igure 5 neuropati (usia, p: 0,039; berat, p: 0,005). Analisis measurennent tekanan plantar Gambar 1 menunjukkan tekanan piantar maksimal (MPP) an berarti tekanan plantar (MePP) antara kelompok. !eua MPP an MePP menunjukkan tiak aa perbeaan "an# si#ni$ikan alam kelompok ail inilai % MPP: & (3,'() ) 0,*3(. P ) 0,'()+ an ,MePP: & (3,'() ) 0,*-5. p ) 0.'.5) 1. meskipun kelompok /0 memiliki MPP terena1 ie2el, s i ail 3ila"a1 "an# iteliti an tekanan piantar ba3a1 1allu4 se5ara si#ni$ikan rena1 ibanin#kan en#an aera1 lain i kaki ail empat kelompok. Analisis kaki epan ke kaki belakan# (& 6 7) rasio asosiasi untuk kapalan atau ulkus menunjukkan tiak aa perbeaan "an# si#ni$ikan antara empat kelompok ,& (3,'() ) 0,*39, p ) 0,195)+. & 6 7 rasio aiso tiak menunjukkan si#ni$ikan perbeaan ketika iuji untuk neuropati peri$er ,& (*,'() ) 0,51'. p ) 0,59')+, analisis 0amun ini2iu menunjukkan tertin##i $rekuensi 5ailuses 6 ulserasi beraa i ba3a1 kepala metatarsal keti#a an (3-8) iikuti ole1 kepala metatarsai pertama (*.,58) an 1ailu4 (19,15). P9M:A;A<A0 /eteksi neuropati peri$er klinis si#ni$ikan paa iabetes pasien aala1 pentin# untuk men5e#a1 perkemban#an kaki epan komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk men#ienti$ikasi berpotensi re2ersibel $aktor risiko "an# berkontribusi ter1aap perkemban#an ulkus plantar men##unakan penilaian skrinin# "an# seer1ana an mura1. ;asil kami men#kon$irmasi korelasi mapan antara usia an neuropati peri$er. =emuan ini apat ikaitkan en#an ua $aktor utama. Pertama, urasi iabetes iakui untuk i1ubun#kan en#an perkemban#an komplikasi iabetes, seperti alam 1al ini peran#kat neuropati. !eua, pen#emban#an terkait usia peri$er neuropati ju#a ikenal untuk menin#katkan en#an usia. terutama setela1 usia .5 paa populasi umum en#an atau tanpa iabetes (Maser. 1993; <traub, 199-). ;al ini iirikan ole1 Maser et al. "an# menunjukkan amban# batas untuk besar serabut sara$ sensorik menin#kat paa pasien en#an iabetes se1in##a men#uran#i kemampuan untuk membeakan sensasi, en#an menjai lebi1 si#ni$ikan en#an bertamba1n"a usia (Maser, 1993). =emuan kami ju#a menunjukkan ba13a pasien "an# lebi1 berat 5enerun# memiliki neuropati para1 ibanin#kan en#an t1o.se "an# kuran# berat. =emuan ini konsisten en#an penelitian lain "an# menunjukkan ba13a pasien obesitas memiliki 1asil "an# buruk alam tes klinis neuropati ibanin#kan en#an mereka "an# kuran# #emuk (>a2ana#1, 1991; Murra", 199.; Men?, *00(). ;al ini ju#a men"arankan ba13a jumla1 lemak 2is5eral aala1 proporsional terkait en#an penin#katan resistensi insulin keseluru1an (Men?, *00(). 0amun, kami tiak se5ara lan#sun# men#ukur ;bAl> an asosiasin"a en#an berat baan pasien untuk men#kon$irmasi 1ipotesis ini. !alus atau 1iperkeratosis tela1 terlibat alam aetilo#" ari neuropatik ulserasi. !alus bertinak seperti 1o" asin# "an# paa #ilirann"a menin#katkan kemun#kinan untuk kerusakan jarin#an "an# men#ara1 ke pembentukan ulkus i ba3a1 kalus. Penelitian tela1 menunjukkan ba13a kapalan plantar aala1 preiktor kuat untuk bisul an borok terulan# terutama i lokasi kalus (@oun#, 199*). /alam stui saat ini, membanin#kan pre.sen5e ari kalus en#an skor 0/< menunjukkan ba13a ke1airan kalus itemukan untuk i1ubun#kan en#an skor 0/< lebi1 tin##i aripaa mereka "an# tiak kalus. ;asil penelitian ini menukun# #a#asan ba13a eteksi ini kalus tiak 1an"a la"ak tapi e$ekti$ alam men5e#a1 komplikasi "an# serius. Ation neuropati antara penerita iabetes. <e5ara bersamaAsama, mun#kin menunjukkan ba13a ukuran seer1ana seperti pen#upas kalus mampu men#uran#i risiko ulserasi plantar (:o"ko, 1999). &akta ba13a kapalan "an# 1air i sekitar 308 ari ko1ort men"arankan a#ar kaki miskin pera3atan umum i antara pasien an 3aran inter2ensi lebi1 lanjut i keua pasien an ju#a praktisi kese1atan Tekanan dan pengembangan baik kapalan B borok atau neuropati peri)er, meskipun analisis indi1idual menun-ukkan bahwa MPP itu ditemukan lebih tinggi pada kelompok diabetes dibandingkan dengan kontrol kelompok, $ipotesis kami adalah bahwa hubungan antara tekanan plantar dan komplikasi su/b sebagai kapalan dan neuropati kurang mungkin ter-adi pada mereka tanpa /a/at struktural dan komplikasi, Demikian -uga, penelitian telah menun-ukkan bahwa tekanan plantar 'ang tinggi terutama ditemukan pada pasien dengan de)ormitas kaki neuropatik atau lebih rendah ekstremitas amputasi 2*a1er', >99@H Ioung, 5==@H Pirart, 5=864, Mungkin penge/ualian dari orang7orang dengan /a/at kaki dalam penelitian kami meningkatkan hubungan negati) ditun-ukkan dalam studi ini, Kami -uga tidak dapat mengkon.rmasi asosiasi sebelumn'a neuropati dengan -enis kelamin laki7laki dan durasi diabetes mellitus 2Ioung, 5==@H Pirart, 5=864, Neuropati peri)er -uga tidak berhubungan se/ara signi.kan merokok, tapi mempertimbangkan bahwa sebagian besar pasien kami adalah perokok itu kritis mungkin untuk detennine kemungkinan asosiasi antara merokok dan neuropati, Kontrol glikemik tidak independen terkait dengan neuropati, alasann'a mungkin salib se/tional dari studi ini dan hasil $bAl/ tunggal dan terbaru adalah mungkin indikator miskin kontrol diabetes keseluruhan, &tudi ini memberikan in)ormasi kepada praktisi dalam mengidenti.kasi aktor7)aktor 'ang berpotensi re1ersibel berkontribusi terhadap pengembangan peri)er neuropati, 'aitu berat badan pasien dan adan'a kalus, Gni mendukung pentingn'a dianggap pengurangan berat badan pada diabetes pasien dalam men/egah perkembangan neuropati dan akibatn'a mahal komplikasi ulkus plantar dan amputasi ekstremitas bawah, Penelitian ini -uga menun-ukkan bahwa sangat penting untuk perawatan kaki 'ang tepat program 'ang akan itrplemented terutama mereka dengan beban 'ang lebih berat dan dari bertambahn'a usia, Meskipun praktek telah direkomendasikan oleh pedoman klinis ban'ak, ban'ak praktisi gagal mematuhi maka gagal untuk mengidenti.kasi mereka dengan risiko neuropati peri)er, Peningkatan kesadaran oleh pen'edia la'anan kesehatan primer 'ang terkait )aktor risiko dapat men'ebabkan inter1ensi terapi dini dan pen/egahan komplikasi kemudian neuropatik seperti in)eksi dan kaki borok, memungkinkan penurunan morbiditas pasien, KC&GMP0*AN Penelitian ini menun-ukkan bahwa usia dan berat badan adalah )aktor penentu resiko untuk pengembangan neuropati peri)er, Kehadiran kapalan -uga ditemukan terkait dengan orang7orang dengan neuropati peri)er, Deteksi dini )aktor risiko harus dimasukkan ke dalam setiap Program 'ang bertu-uan untuk mengurangi komplikasi kaki diabetik untuk mengurangi morbiditas 'ang umumn'a terkait dengan diabetes mellitus, !ATA&AN Tbis studi dibatasi oleh /ross7se/tional desain, &e-ak tbe pengukuran eksposur tidak mendahului sementara kasus ulserasi, kita tidak dapat membuktikan sebab dan akibat dari penelitian, Demikian -uga, penduduk ditarik adalah dari pengaturan rawat -alan di sebuah rumah sakit uni1ersitas 'ang pada gilirann'a men'ebabkan bias seleksi dalam penelitian ini, Pasien di kami kohort mungkin substansial berbeda dari rawat -alan berbasis /omtnunit' menetapkan sebagai out7pasien kami klinik terutama ru-ukan berbasisH maka tidak mungkin seorang wakil se-ati dari populasi umum, Namun, meskipun keterbatasan 'ang disebutkan dan terbatas sumber da'a, ini sur1ei berbasis populasi mampu untuk mengin)ormasikan kepada kami mengenai masalah kaki diabetes, dengan menggunakan penilaian murah dan sederhana 'ang dapat direplikasi elsewbere, PCN0*G& KDNTRG!0&G 7A! dan NAA dikandung kebutuhan untuk sur1ei dan terlibat dalam perilaku keseluruhan penelitian, A7NAA berpartisipasi dalam desain, mena)sirkan hasil dan terlibat dengan 7A! dalam penulisan naskah, %$, &M$, A7AA, $M%A dan MN berkolaborasi dalam menin-au naskah, &emua penulis memba/a dan men'etu-ui naskah akhir, PCNDANAAN 0ni1ersiti Kebangsaan Mala'sia memberikan dana untuk ini penelitian, &tudi ini disetu-ui oleh tbe Ctbi/s Komite tbe 0ni1ersit' $ospital Dewan, 03APAN TCRGMA KA&G$ Kami berterima kasih kepada pasien dan pengasuh 'ang berkontribusi untuk penelitian ini, Kita -uga berterima kasih kepada semua dokter dan sta) di Klinik Medis endokrin, 0KMM3 dan 0KM Pusat Perawatan Primer atas bantuan mereka selama melakukan penelitian,