1

PENGENALAN

Kajian insiden menunjukkan bahawa 1 dalam setiap 1000 kelahiran bayi akan mengalami Conginetal Talipes
Equino Varus/Valgus(CTEV), dimana 65% cenderung kepada jantina lelaki. Apakah yang dimaksudkan
dengan Conginetal Talipes Equino Varus (CTEV)?Conginetal bermaksud keadaan semulajadi, Talipes
bermaksud Talus=ankle Pes=foot, Equinos pula perkataan latin yang membawa maksud kuda, dalam konteks ini
adalah satu posisi fleksi plantar kaki pada ankle.(CTEV) merupakan satu keabnormalan semulajadi semasa lahir
dimana kedudukan kaki terarah ke dalam atau keluar.(CTEV) terbahagi kepada dua jenis iaitu valgus dan
varus.Valgus merujuk kepada posisi kaki yang menjauhi midline,manakala varus pula posisi kaki yang
mendekati midline.
Keabnormalan yang berlaku pada sendi kaki melibatkan tiga sendi kaki mengikut darjah tersendiri.Sendi
yang terlibat adalah inversion pada subtalar joint, adduction pada talonavicular joint dan equinos pada ankle
joint dalam posisi plantar fleksi menyebabkan ibu jari membengkok ke dalam semasa berjalan. Terdapat banyak
faktor penyebab keadaan ini,salah satu teori adalah disebabkan :
Faktor genetik seperti Edward syndrome, iaitu berlaku tiga duplikasi pada kromosom 18.
Tekanan tumbesaran pada minggu ke-9 serta compartment syndrome juga mempengaruhi tumbesaran
kaki.
Presentasi Breech semasa proses kelahiran.
Tekanan daripada keadaan oligohidromios pada semester terakhir minggu gestasi.


Anatomi normal kaki dan clubfoot Klasifikasi Clubfoot


2

Bahagian anatomi yang terlibat dalam kes clubfoot


MAKLUMAT PESAKIT

NAMA : ALESYA UMAIRAH BINTI RASHIMI
NO PENDAFTARAN : 08-5512
JANTINA : PEREMPUAN
KAUM : MELAYU
UMUR : 4 BULAN





3
PENCARIAN LITERATUR

Data yang dikumpul daripada beberapa program tinjauan kecacatan kelahiran (6139 kes adalah
clubfoot).Prevalen keseluruhan clubfoot adalah lebih kurang 1.29 daripada 1,000 kelahiran hidup,dengan 1.38
dikalangan bukan etnik kulit putih, 1.30 dikalangan etnik kulit putih dan 1.14 daripada kalangan kulit hitam
ataupun Afrika. Umur ibu, status perkahwinan, ibu yang merokok dan mengidap diabetes adalah memberi
perkaitan dengan clubfoot.( Parker et al, 1986)

Steinman et al, 1990 membandingkan antara kefungsian kaedah Ponsetti dan French functional bagi kes
idiopathik clubfoot (265 kaki seramai 176 pesakit) dengan 119 kaki seramai 80 pesakit untuk kaedah
Ponsetti.Kajian menunjukkan kebanyakkan ibu bapa memilih kaedah Ponsetti,walaupun tidak banyak
perubahan yang ditunjukkan melalui kaedah ini.Peratusan awal sebanyak 94.4% untuk kaedah Ponsetti, 97%
bagi kaedah French functional.Kes relaps berlaku dalam 37% kaedah Ponsetti dengan 2/3daripada kes tersebut
berjaya dirawat tanpa pembedahan.Manakala relaps bagi kaedah French functional adalah 29% tetapi
kesemuanya memerlukan rawatan pembedahan bagi membetulkannya kembali.Pada sesi rawatan susulan
keputusan menunjukkan kaedah Ponsetti memberikan 72% pesakit sembuh dengan baik, 12% sederhana, dan
16% adalah kurang baik.Manakala bagi kaedah French functional menunjukkan 67% pesakit sembuh dengan
baik, 17% sembuh sederhana, dan 16% adalah kurang baik.
Menurut seorang pakar ortopedik, penglibatan unit yang terdiri daripada multidisiplin seperti doktor, fisioterapi,
jururawat, plaster technicians serta pasukan pembedahan memberi peratusan tinggi untuk pesakit sembuh.
( Dr.Eric George, Head of Department Surgeon Orthopaedic, Jennesse Hospital, Las Vegas, 2001)

CTEV adalah keabnormalan dysplasia dimana menglibatkan seluruh tisu dibahagian bawah lutut.Dalam satu
kajian anatomi. Windisch et al., menerangkan bahawa kaitan antara tulang dan sendi terletak pada sudut talar
neck-troclea.Sudut anatomi normal hanyalah 27 hingga 33 , tetapi bagi kes CTEV sudut talar neck-troclear
adalah 37 hingga 41 .Posisi terbalik talar neck pada badan adalah 22 hingga 24 dalam anatomi normal,bagi
kes CTEV sudutnya adalah 28 hingga 43 .Satu lagi keabnormalan adalah posterior surface talus adalah flat dan
triangular dengan sendi subtalar tidak bercantum,talar head terpusing sepanjang longitudinal axis berlawanan
dengan anatomi normal.


4

Bensahel, et al., menyatakan bahawa sendi midtarsal memainkan peranan dalam terjadinya CTEV.Tibialis
posterior menerbalikkan sendi talo-navicular pada posisi supination dengan tapak kaki mengikut posisi tersebut,
ini menyebabkan talus menjadi tidak seimbang dan tulang calcaneus membengkok mengikut posisi equines dan
varus.Selain tulang dan sendi, tisu lembut disekeliling yang mengecut turut menyumbang keabnormalan
ini.Pembesaran otot calf selalunya mengakibatkan CTEV dimana triceps dan tibialis posterior selalunya
terlibat.Ukur lilit otot calf menunujukkan perbezaan iaitu 1.25 cm hingga 10 cm bagi kaki yang terlibat dan
tidak terlibat.


















5
PENEMUAN ATAU PROSEDUR

Bagi kes CTEV, terdapat banyak cara rawatan termasuk operatif dan non-operatif. Non-operatif melibatkan cast
dan splinting,seperti Dennis Brown Shoe, bracing, Ponsetti casting, French functional.Manakala operatif seperti
surgical release tendon, tenotomy, anterior tibialis transfer. Kes pesakit ini melibatkan rawatan secara casting
iaitu Ponsetti method.Disebabkan usia pesakit iaitu 4 bulan, rawatan secara non-operatif adalah digalakkan.
Ponsetti method, adalah kaedah yang melibatkan penggunaan bahan Plaster of Paris. Ponsetti method
adalah digalakkan seawal 7-9 hari kelahiran bayi bagi memudahkan pembentukkan. Setidak-tidaknya bayi
adalah berumur kurang setahun bagi kaedah rawatan ini.

LANGKAH PROSEDUR
1. Membetulkan Cavus
Langkah pertama adalah dengan membetulkan posisi jari kaki dengan tumit agar aligmen sama. Bagi
mengelakkan arch terlalu extend atau flat, aligmen jari kaki dan tumit harus sama untuk membetulkan keadaan
kaki pesakit yang abduction, untuk kes varus.

2. Manipulasi
Membetulkan abduction dengan mengenalpasti lokasi talar head. Lakukan palpasi pada malleoli dipegang
dengan thumb dan index finger. Tangan yang lain memegang ibu jari pesakit dan metatarsal. Kemudian alihkan
thumb dan index finger kedepan untuk palpasi head of talus yang terletak dibahagian depan mortis ankle.







6
3. Menyeimbangkan Talus
Letakkan thumb pada kedudukan head of talus, melalui cara ini pivot point sekitar kaki akan abduct. Index
finger pula diletakkan di belakang lateral malleolus, ini akan menyeimbangkan ankle joint sementara kaki akan
berada pada posisi abduct dan mengelakkan berlakunya penarikan posterior calcaneal-fibular ligament semasa
langkah manipulasi.

4. Memanipulasi kaki
Selepas melakukan abduksi kaki pada posisi supination, dan kaki distabilkan dengan thumb pada head of talus.
Lakukan pula abduksi pada kaki sebanyak sudut yang mungkin dengan tidak memberikan bahaya lain pada
bayi. Pegangkan posisi tersebut selama 60 saat kemudian lepaskan. Pergerakkan lateral navicular dan anterior
calcaneus akan teralih dan keabnormalan sedikit-sedikt akan berubah.

5. Pembetulan pada cast ke 2, 3, 4 dan ke 5
Pada fasa ini keadaan pesakit adalah bertambah baik. Jarak antara medial malleolus dan tuberosity apabila di
lakukan palpasi akan dapat merasakan sudut perubahannya.












7
LANGKAH PEMASANGAN CAST
1. Manipulasi awal
Sebelum cast dipasang, kaki hendaklah dimanipulasi sebagaimana cara di atas. Tumit tidak disentuh untuk
membenarkan calcaneus abduct dengan kaki.

2. Pasangkan padding
Bagi memudahkan molding, cast yang nipis dipasangkan.Pastikan kedudukan kaki yang telah dibetulkan pada
tahap maksimum dengan memegang tumit dan sedikit tekanan dikenakan pada head of talus.

3. Pasangkan Cast
Pasangkan cast bermula dibawah lutut kemudian bergerak ke atas peha.Lakukan 2 hingga 3 pusingan cast pada
toes dan kemudiannya kaki. Plaster disapukan dengan cermat dan sedikit tekanan cast dikenakan pada tumit.

4. Molding Cast
Plaster di mold dengan posisi yang betul sambil memegang head of talus.Sementara ibu jari kiri molding talar
head dan ibu jari kanan molding forefoot in supination.
Elakkan :
Tekanan untuk membetulkan posisi semasa pemasangan cast.
Tekanan yang kuat.
Tekanan yang tetap dengan ibu jari berada atas head of talus, kerana boleh menyebakan sore skin.




5. Panjangkan Cast
Gunakan padding dengan banyak pada bahagian peha bagi mengelakkan iritasi pada kulit. Plaster akan banyak
digunukkan pada bahagian belakang dan anterior lutut untuk member kekuatan, tetapi elakkan plaster terlalu
banyak pada bahagian popliteal fossa yang akan menyebabkn cast sukar dibuang nanti.

8

6. Kemaskan Cast
Biarkan plaster pada bahagian plantar untuk menyokong toes, kemaskan cast dari dorsal ke metatarsal
phalanges joint.


Hasil Pemasangan Cast












9
PERBINCANGAN

Conginetal Talipes Equinos Varus (CTEV) secara amnya adalah dirawat dengan kaedah non-operatif pada
peringkat awal untuk mengelakkan komplikasi serius jika secara operatif. Pemasangan cast atau Plaster of Paris
(POP) boleh dimulakan seawal 7 hari bayi yang mengalami CTEV dikesan. Jadi pengesanan awal bayi yang
mempunyai CTEV amatlah penting. Rawatan non-operatif yang banyak dijalankan adalah seperti boots POP,
bracing, Dennis Brown Shoe, French Functional Method. Pesakit ini menggunakan teknik Ponsetti Method iaitu
pemasangan cast dan menukarnya setiap 2 minggu.

Pemasangan Bracing Dennis Brown Shoe

Mekanisma kaedah ponseti adalah apabila head of talus diputar mengikut kedudukan anatomi normal. Proses ini
dilakukan ketika pemasangan cast. Pembetulan anatomi varus pula ketika proses manipulasi. Pemasangan cast
mengikut kaedah Ponseti ditukar setiap minggu hingga minggu keenam ataupun hingga keadaan kaki bayi
tersebut menunjukkan perubahan positif, kemudian bayi akan menjalani satu sesi pembedahan yang dipanggil
tenotomy. Pembedahan ini bertujuan bagi melengkap siri rawatan dengan matlamatnya adalah kaki pesakit
berada pada dorsiflexion. Matlamat tercapai sekiranya anterior calcaneus boleh di abduct daripada talus.
Abduction ini menjadi tanda aras bahawa kaki pesakit adalah selamat untuk diposisikan pada dorsiflex tanpa
member kecederaan pada talus yang terletak antara calcaneus dan tibia.
Ciri-ciri manipulasi abduction yang sempurna dan diterima adalah seperti, kaki boleh digerakkan pada
darjah 0 hingga 5 pada dorrsiflex. Ciri yang lain adalah apabila dilakukan palpasi pada anterior calcaneus ianya
terabduksi keluar dari lingkungan talus. Selain itu abduksi adalah hampir 60 antara Irontal plane tibia,
kehadiran valgus calcis dimana menunjukkan pembukaan posterior calcis.

10
Antara komplikasi yang mungkin timbul apabila kaedah rawatan ini digunakan iaitu kaedah Ponseti dilakukan
bersama pembedahan tenotomy yang membetulkan archilles tendon adalah seperti komplikasi :
Infeksi
Pendarahan dan kekejangan
Avascular Necrosis akibat kombinasi serentak lepasan medial dan lateral
Rocket bottom akibat pembetulan kedudukan anatoni yang berlebihan.
Decubitus ulcer

Antara kesilapan yang kerap dilakukan adalah seperti, gagal untuk melakukan manipulasi dengan baik.Kaki
sepatutnya tidak harus digerakkan dan ligament dikontraksikan dengan semaksimumnya selepas manipulasi.
Jika ligament longgar ini akan menyebabkan lebih banyak rengangan pada sesi seterusnya. Selain itu kesilapan
lain adalah seperti pemasangan cast yang pendek, cast seharusnya dipasang hingga ke groin. Premature equinos
correction yang mana akan menyebabkan berlakunya rockerbottom foot.















11

RUMUSAN

Kejadian kes Clubfoot masih menjadi kontoversi dan masalah berpanjangan yang tidak diketahui punca kes ini
terjadi. Ditambah lagi dengan cara rawatan yang masih diperdebatkan. Matlamat utama rawatan clubfoot adalah
untuk mengembalikan fungsi, mengurangkan kesakitan dan plantigrade kaki. Menggunakan kaedah POP cast
dan manipulasi yang dilakukan sebelum usia 9 bulan peluang untuk anatomi kaki kembali elok adalah baik.
Prognosis menunjukkan 50% bayi yang dilahirkan dengan clubfoot akan sembuh tanpa pembedahan.






.











12
RUJUKAN

1. Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000
2. Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological study. J Bone Joint Surg
Am. Jan 1980
3. David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and Adolescence. William
and Wilkins, 1984
4. Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics
5. Http://www.ijoonline.com
6. Http://www.Medscape.com