Capítulo 4
Ginecologia infanto-puberal:
puberdade e menarca,
distúrbio menstrual e dismenorréia
Solange Garcia Accetta, Alberto Mantovani Abeche,
Liliane Diefenthaeler Herter e Carla D'Agostini
PUBERDADE
A puberdade caracteriza-se por um conjunto de mo-
dificações biológicas que ocorrem como conseqüência da
maturação do sistema nervoso central (SNC). Essas mo-
dificações resultam no aumento da secreção de esterói-
des sexuais pelas gônadas (gonadarca), as quais produzem
o desenvolvimento das características sexuais secundá-
rias e a função reprodutora.
As concentrações de gonadotrofinas (FSH e LH) atin-
gem níveis adultos em torno da metade da gestação, pois
a unidade hipotálamo-hipófise está completamente fun-
cionante a partir desse período. Os ovários, na mesma
época, têm capacidade para a esteroidogênese e seu nú-
mero de oócitos é máximo. As gonadotrofinas decaem à
medida que os altos níveis de esteróides da unidade feto-
placentária exercem um mecanismo de retrocontrole ne-
gativo. Entretanto, no período neonatal, os estrogênios
maternos são eliminados pelo recém-nascido e, como con-
seqüência, o mecanismo de retrocontrole negativo é libe-
rado. Assim, as gonadotrofinas aumentam, e os ovários
funcionam em níveis puberais por meses. Essa minipu-
berdade da recém-nascida é usualmente subclínica, em-
bora possa ser responsável por algum grau de desenvol-
vimento mamário. Essa elevação transitória pode persis-
tir até os 2 anos de idade. Após, esses hormônios costu-
mam diminuir a níveis pr4puberais, e assim persistem
até pelo menos os 8 anos de idade, o que se denomina de
pausa juvenil (Neinstein; Kaufman, 1991).
A puberdade decorre do decréscimo na sensibilida-
de do mecanismo de retrocontrole negativo da unidade
hipotalâmica-hipofisária aos esteróides sexuais e da re-
dução da influência dos centros inibitórios. É a pulsatili-
dade do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH)
que determina a secreção das gonadotrofinas pela hipófi-
se e inicia a puberdade. Paradoxalmente, o GnRH em quan·
tidades contínuas dessensibiliza a hipófise e inibe a
puberdade. Entre os 10 e 16 anos de idade, ocorrem inici-
almente padrões pulsáteis do LH durante o sono de-
correntes de pulsos de GnRH e, após essa idade, ocorrem
pulsos semelhantes, mas de menor amplitude durante as
24 horas do dia. Na idade adulta, esses pulsos de LH ocor-
rem com intervalos de 1,5 a 2 horas. Em conseqüência,
resultam picos episódicos de estradiol e, então, a menar-
ca. Pela metade da puberdade, surge a maturação do
mecanismo de retrocontrole positivo do LH ao estradiol,
o que determina o início dos ciclos menstruais ovulató-
rios. As meninas iniciam a puberdade em sua grande maio
oria entre 8 e 13 anos de idade. Em média, a seqüência
puberal de crescimento acelerado, desenvolvimento ma-
mário (telarca), pêlos pubianos (pubarca) e menarca (pri·
meira menstruação) requer um período de 4,5 anos 0,5-6
anos). Geralmente, o primeiro sinal de puberdade é a ace·
leração do crescimento estatural acompanhado do surgi-
mento do broto mamário, que ocorre em média aos
9,8 anos em meninas americanas. A pubarca pode ser o
primeiro sinal de desenvolvimento puberal feminino
(cerca de 10% das meninas brancas), o que pode signi-
ficar uma variação normal ou, em alguns casos, refletir
um excesso de androgênios que posteriormente pode
causar hirsutismo e irregularidade menstrual (Ibáiíez,
2000). Zerwes (1992) avaliou 1.018 escolares da zona
urbana de Pelotas/RS e encontrou a idade mediana da
telarca aos 10,2 anos e da pubarca aos 10,9 anos, sendo

que a média da menarca foi aos 11,8 anos e a mediana
aos 12 anos.
As meninas ganham cerca de 25 cm em altura du-
rante a puberdade. Elas atingem o pico de crescimento
(6-11 cm/ano) cerca de 2 anos após a telarca e um ano
antes da menarca. O principal fator responsável pelo
crescimento puberal normal é o fator I de crescimento
insulina-sÍmile (somatomedina-C ou IGF-l), o mediador
da indução do crescimento pelos esteróides sexuais. O
aumento dos esteróides sexuais aumenta a secreção do
hormônio de crescimento, o que estimula a produção do
fator I de crescimento insulina-sÍmile. A leptina é produ-
zida principalmente pelo tecido adiposo branco e regula
o armazenamento, o equilíbrio e o uso de energia pelo
organismo. Por isso, ela tem importância na regulação do
pesocorporal e na informação ao cérebro de que as reser-
vas energéticas são suficientes para sustentar o início da
puberdade e a reprodução (Negrão & Licinio, 2000).
Kaplowitz e colaboradores (1999) chamam a aten-
çãopara o aparecimento de caracteres de desenvolvimento
puberal ocorrendo em idades mais precoces nos Estados
Unidos. Sugerem que o critério atual para o diagnóstico
de puberdade precoce seja a observação de caracteres se-
xuais secundários em meninas brancas com menos de 7
anos e em meninas negras com menos de 6 anos. Esses
resultados foram obtidos de um estudo realizado naquele
país considerando apenas dois grupos raciais. Concorda-
moscom a discussão encontrada na literatura que consi-
dera necessário a realização de estudo randomizado de
basepopulacional, incluindo todos os grupos raciais para
postular novos critérios para avaliação de puberdade pre-
coce.O ponto de corte tradicionalmente aplicado é o de 8
anose é esse critério que utilizamos até que novos estu-
dosdemonstrem a necessidade de modificação desse cri-
tério (Finlay & Jones, 2000; Midyett, 2003).
Menarca
O termo menarca significa a primeira menstruação
e traduz um importante evento no amadurecimento do
eixohipotálamo-hipófise-ovários (HHO). A menarca su-
cedeo pico de crescimento e ocorre na maioria das meni-
nas no estágio N de Tanner (Marshall & Tanner, 1969).
A idade da menarca não é fixa para todas as popula-
ções,pois vários são os fatores que a influenciam: nutri cio-
nais,esportivos, geográficos, familiares, etc. Além disso,
adolescentes afetadas por desnutrição crônica e/ou en-
fermidades crônicas graves apresentam uma puberdade
atrasada, fundamentalmente motivada pelo atraso ósseo
queapresentam (De La Parra & Arrighi, 1990). A idade
ROTINAS EM GINECOLOGIA
da ocorrência da menarca parece ter diminuído nos últi-
mos 100 anos (Rosenberg, 1991; Kaplowitz, 1999). Esses
autores sugerem a associação desse evento com a melho-
ria das condições de nutrição, saneamento básico, preven-
ção de doenças e urbanização. A obesidade é a causa mais
comum de aceleração anormal de crescimento na infân-
cia. Está também associada com início mais precoce da
puberdade e da menarca. Os valores médios aceitos de
crescimento pós-menarca são de 4 a 6 cm. No entanto,
eles não são absolutos, pois existe urna dispersão muito
ampla quanto a essa variável. Observa-se que o ganho
estatural pós-menárquico associa-se inversamente com a
idade da menarca: quanto menor a idade da menarca,
maior o ganho estatural. A predição do crescimento pós-
menárquico é incerta e a menarca indica a fase de desa-
celeração do crescimento longitudinal, portanto é pouco
prGvável que uma menina que chegue com baixa estatura
na menarca possa ter uma alta estatura no final da puber-
dade.
DISTÚRBIO MENSTRUAL NA
ADOLESCÊNCIA
O marco endócrino final da puberdade é a ovulação,
que ocorre com o surgimento de um mecanismo de retro-
controle positivo do estrogênio sobre a hipófise e o hipo-
tálamo. Isso determina o aparecimento do pico de LH na
metade do ciclo menstrual e a ovulação. As menstruações
que se seguem à menarca são geralmente anovulatórias,
irregulares e ocasionalmente abundantes. Segundo Spe-
roff e colaboradores (1991), a anovulação prolonga-se até
18 meses após a menarca. O sangramento menstrual na
adolescência freqüentemente decorre da estimulação es-
trogênica prolongada sem oposição da progesterona. E
depende da duração e da intensidade do estímulo estro-
gênico do endométrio. O fluxo pode ser escasso, normal
l
ou intenso e o ciclo menstrual pode ser curto, normal ou
longo.
I passar dos anos DOISterços das meninas
I":'estabelecem cIcios
Irregularidade menstruais
menstrual regulares
diminUI com oe
ovulatórios dentro de 2 anos após a menarca.
Apter (1980) observou 80% de ciclos menstruais
anovulatórios no primeiro ano após a menarca, 50% no
terceiro ano e 10% no sexto ano. Aproximadamente to-
 GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA, DISTÚRBIO MENSTRUAL..

das alcançaram um padrão adulto estável em sete anos
após a menarca, e aquelas que permanecem irregulares
ou anovulatórias poucas vezes ovulavam espontaneamen-
te. Sabe-se, também, que pacientes com menarca tardia
apresentam mais irregularidades menstruais. A anovula-
ção por imaturidade do eixo HHO deve ser diferenciada
da anovulação crônica patológica. Certamente a distin-
ção entre ambas não é fácil. O simples diagnóstico de
anovulação é inespecífico. Tal situação difere da mulher
adulta porque o padrão normal esperado nesse período é
a presença de ciclos menstruais ovulatórios, e a sua au-
sência implica uma investigação diagnóstica. Ao contrá-
rio, na adolescência, ela pode ser fisiológica e autolimita-
da. Eis a dificuldade: evitar a avaliação em massa e deixar
de fazer o diagnóstico de patologias subjacentes. Portan-
to, apesar da anovulação ser a causa mais comum de irre-
gularidade menstrual na adolescência, é necessário afastar
outras causas para o distúrbio menstrual (Tabela 4.1).
Também convém ressaltar que dietas com baixo teor
de proteínas, alto teor de carboidratos e com deficiência
de vitaminas essenciais poderiam colaborar com uma
maior intensidade do sangramento (Reis, 1998). Pacien-

TABELA 4.1 Causas de distúrbios menstruais na adolescência

Hipotalâmicas Modificações ponderais

Transtornos psicológicos
Atividade física intensa
latrogênica
Patologia orgânica do SNC e do hipotálamo
Hipofisárias Processos destrutivos
Tumores
Lesões vasculares
Infecções
Lesões cirúrgicas
Ovarianas Menopausa precoce
Síndrome dos ovários policísticos
Síndrome dos ovários resistentes
Destruiçâo pós-cirurgia ou irradiação
Tumores
Disgenesia gonadal
Uterinas Síndrome de Asherman
Processos infecciosos
Endometriose
Leiomiomas
Patologia de endométrio
Outras endocrinopatias Tireopatia
Hiperprolactinemia
Diabetes
Pubarca precoce isolada
Hiperplasia adrenal congênita
Doenças crônicas debilitantes Insuficíêncía renal
Insuficiência hepática
(jàrdiopatia severa
Pneumopatia severa
Doenças da coagulação Doença de von Willebrand
Deficíência do fator XI
Trombocitopenia
Leucemia (deficíência de fibrinogênio)

tes com doença de von Willebrand e fluxo menstrual ex-
cessivomuitas vezes podem ser equivocadamente diag-
nosticadascomo tendo um sangramento disfuncional. Essa
doençaestá presente em cerca de 1% da população, sen-
do, portanto, muito mais comum do que se julga comu-
mente (Choung, 1996). Outras informações sobre
sangramento patológico estão disponíveis no capítulo so-
bre sangramento uterino anormal.
Avaliação
Na adolescência, dois cuidados são importantes: a
quantificaçãoda informação e o cálculo da idade gineco-
lógica.Na prática, muitas vezes, as respostas como muito
e pouco não traduzem os critérios de normalidade ou
anormalidade. Assim, se esses valores não forem esclare-
cidos,corremos o risco de supervalorizar a informação.
Alémdisso, com freqüência o registro da paciente sobre o
seuciclomenstrual é impreciso. Nos casos em que temos
dúvidasde tratar-se de um ciclo menstrual irregular, po-
demosobservar os ciclos menstruais subseqüentes e en-
tão decidirmos a conduta.
Outro dado de valor é a idade ginecológica. As pacien-
tes podem apresentar a mesma idade cronológica e dife-
rentesestágios de desenvolvimento puberal. Assim, o tempo
pós-menarcaé mais adequado para a análise da maturida-
de biológica.Além disso, meninas que têm menarca mais
cedocostumam ter menos irregularidade menstrual do que
as meninas que menstruam mais tarde. A anamnese e o
examefísico podem orientar a avaliação. Devem ser inves-
tigados:idade da menarca, da telarca e da pubarca; ema-
grecimento;psiquismo; atividade física; cefaléia; hipo ou
anosmia;diplopia; dor pélvica dclica; medicamentos em
uso;atividade sexual e história familiar de endocrinopa-
tias;transtornos puberais ou menstruais. O exame físico
devepesquisar a presença de galactorréia, hirsutismo, acne,
acantosis nigricans, clitoromegalia, genitália ambígua, bó-
cio,anemia, tremores de extremidade, peso, altura, tensão
arteriale avaliação do estado geral e nutricional.
Temos recomendado a conduta expectante a pacien-
tescomirregularidade menstrual sem outros sinais ou sin-
tomasclínicos associados e com idade ginecológica inferior
a 2 anos. Por outro lado, recomendamos a avaliação em
pacientescom irregularidade menstrual, se idade gineco-
lógicasuperior a 2 anos ou, em qualquer idade ginecoló-
gica, se ocorrerem manifestações clínicas de alguma
patologiaassociada (ver Tabela 4.1).
Convém lembrar que o primeiro passo frente a um
atrasomenstrual é afastar uma gestação. Na investigação
de uma irregularidade menstrual na adolescência, são
ROTINAS EM GINECOLOGIA
TABELA 4.2 Dosagens hormonais na
irregularidade menstrual na adolescência
Sem '" Com
hiperandrogenismo hiperandrogenismo
LH 170H Progesterona
FSH basal
Pool de prolactina DHEA
TSH ultra-sensível Testosterona livre
Testosterona
Androstenediona
sugeridas as dosagens entre o segundo e o oitavo dia do
ciclo menstrual dos hormônios citados na Tabela 4.2.
A dosagem de testosterona superior a 200 ng/dL ou
SDHEA superior a 700 ~g/dL requer uma avaliação su-
plementar para investigação de tumor ovariano e adre-
nal, respectivamente.
Uma dosagem elevada de 170HP basal sugere hi-
perplasia adrenal de início tardio. O teste de estímulo com
ACTH (0,25 mg de ACTH 1M) pode identificar uma res-
posta exagerada da 170HP e confirma o diagnóstico da
deficiência de 21-hidroxilase (21-0H). Os valores basais
de 170HP igualou superior a 5 nglrnL ou valores estimu-
lados após 60 minutos de ACTH 1Migualou superior aIO
nglmL sugerem o diagnóstico de deficiência de 21-hidro-
xilase (Spritzer, 1996). Essa doença pode também apre-
sentar moderada elevação dos androgênios basais. A
deficiência da 3-~-hidroxisteróide desidrogenase é uma
forma menos comum e pode ser distinguida pela extrema
elevação dos níveis de deidroepiandrosterona (DHEA).
Uma forma também incomum é a deficiência da 11-~-
hidroxilase, que se caracteriza por elevadas concentrações
de deoxicorticosterona e ll-deoxicortisol. A pubarca pre-
coce pode ser a manifestação mais precoce da síndrome
dos ovários polidsticos (SOP). Em um estudo realizado
em nosso meio com 28 meninas apresentando pubarca
precoce, foi diagnosticado 6 casos (21,42%) de hiperpla-
sia adrenal congênita forma não-clássica por deficiência
da 21-hidroxilase. Em cinco meninas (83,33%), a dosa-
gem basal de 170HP foi normal e o diagnóstico somente
pôde ser confirmado após o teste funcional com ACTH
(Accetta, 2002; Accetta, 2004). Para a investigação da sín-
drome de Cushing, a determinação da cortisolúria de 24
horas é a forma mais fidedigna e prática. Na suspeita des-
sa entidade, deve-se ter pelo menos duas ou três medidas
consecutivas em urina de 24 horas, acompanhadas da
,_ GINECOLOGIA INFANTO-PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA,
dosagem de creatinina urinária para garantir a adequa-
ção da coleta. Outro instrumento é o teste de supressão
noturna com dexametasona, 1 mg VO, às 23 horas, e do-
sagem de cortisol sérico às 8 horas da manhã seguinte.
Essa dosagem deve ser inferior a 5 g/dL. As dosagens su-
periores a esse valor indicam necessidade de investigação
suplementar.
Em 1990, foi elaborado um consenso do Instituto
Nacional de Saúde dos Estados Unidos, estabelecendo os
critérios diagnósticos para síndrome dos ovários policísti-
cos (SOP), conforme Tabela 4.3.
A SOP costuma apresentar níveis séricos de LH ba-
sal elevado, relação LH: FSH igualou maior que 2 ou 2,5:
1, androgênios elevados, prolactina elevada em 30% dos
casos e teste explosivo ao estímulo do GnRH. Os níveis
basais de LH 6 mUllmL tiveram valor preditivo positivo
de 92% para um teste explosivo ao estímulo endovenoso
com 200 mg de GnRH em pacientes hirsutas e no nosso
meio foram considerados de bom valor preditivo para o
diagnóstico de SOP (Oppermann, 1993). Os microcistos
ovarianos na ultra-sonografia são muito freqüentes prin-
cipalmente em meninas na perimenarca e vão diminuin-
do com o passar dos anos. Esses microcistos representam
apenas um estado de anovulação provavelmente por ima-
turidade do eixo hipotálamo-hipófise e não podem ser
considerados como sinônimo de ovários policísticos, Com
freqüência, esses ovários contendo microcistos são deno-
minados de ovários microcísticos ou multifoliculares. Além
disso, a hiperplasia do estroma é um sinal identificado
mais freqüentemente na ultra-sonografia transvaginal e
dificilmente observado em meninas virgens que realizam
ultra-sonografias pélvicas. Outro sinal a ser observado é o
volume ovariano, que costuma estar aumentado nas paci-
entes com SOP.Entretanto, os limites do ovário normal e
do ovário aumentado não estão claramente definidos. A
presença de ambos os ovários com mais de 10 cm3 em
adolescentes com distúrbio menstrual foi associada a mai-
TABELA 4.3 Critérios diagnósticos de SOP e critérios
Critérios diagnósticos de SOP
Hiperandrogenismo
Disfunção menstrual
Evidência clínica de hiperandrogenismo
Exclusão de hiperplasia adrenal congênita
DISTÚRBIO MENSTRUAL..
ores níveis de LH, relação LH: FSH, testosterona e an-
drostenediona e pode ser um sinal preditivo de SOP (Her-
ter, 1995; Herter, 1996).
A hiperprolactinemia está freqüentemente associa-
da a baixos níveis de gonadotrofinas e pode ter causa pa-
tológica (adenomas, hipotireoidismo), farmacológica
(metroclopramida, estrogênios, anticoncepcionais orais,
sulpirida, fenotiazidas, haloperidol, reserpina, metildopa,
inibidores da MAO, anfetaminas, cimetidina) e idiopáti-
ca. O diagnóstico é realizado por meio de pelo menos duas
dosagens matinais de pool de prolactina acima de 25 ng/
mL. Essas pacientes comumente apresentam amenorréia
e galactorréia.
Embora o sangramento anovulatório seja a causa da
maioria dos casos de adolescentes admitidas por sangra-
mento intenso (Claessens, 1981), devemos lembrar que
os distúrbios de coagulação constituem a segunda causa
mais comum de menstruações exageradas na adolescên-
cia. As adolescentes que requerem hospitalização por san-
gramento intenso têm coagulopatia subjacente em até 19%
das vezes. Quando há anemia importante associada à me-
trorragia, esse número chega a 28%, A doença de von
Willebrand e a púrpura trombocitopênica imune são as
patologias mais freqüentes nesses casos (Claessens, 1981).
Nas pacientes com sangramento intenso, podemos
solicitar os exames citados na Tabela 4.4.
O hipotireoidismo está associado à menorragia, en-
quanto o hipertireoidismo está geralmente associado à
amenorréia (Strickland, 2003).
As infecções genitais, incluindo as DSTs (doenças sexu-
almente transmissíveis), podem estar associadas com san-
gramento anormal. Comparadas a mulheres adultas, as
adolescentes têm maior risco de contrair DSTs.As adolescen-
tes usuárias de ACO (anticoncepcional oral) com sangramento
intermenstrual têm infecções por clamídia mais freqüente-
mente do que adolescentes com padrão de sangramento nor-
mal, É importante manter um alto índice de suspeição para
prováveis de SOP
Critérios prováveis de SOP
Resistência insulínica
Relação LH/FSH elevada
Ovários policísticos na ultra-sonografia
DSTsem adolescentes com sangramento anormal e as cultu-
ras do canal endocervical devem ser solicitadas.
A ultra-sonografia pode auxiliar nos diagnósticos de
cistos, pólipos, tumor, abortamento, processos inflamató-
rios, e outras patologias da pelve. A curetagem uterina
não deve ser o método usual para a avaliação e tratamen-
to em adolescentes, mas reservada a casos especiais.
Tratamento
Nos casos de adolescentes com irregularidade
menstrual devido à imaturidade do eixo
hipotálamo-hipófise em que o sangramento
não apresenta maiores preocupações,
podemos adotar a conduta expectante e a
reavaliação periódica.
Nas pacientes que apresentam fluxo aumentado e
prolongado, pode-se optar pelo uso de acetato de medro-
xiprogesterona ou noretisterona 10 mg VO uma vez ao
dia do 142 (ou 162) ao 252 dia do ciclo menstrual por um
período aproximado de 3 meses (Choung, 1996). Não in-
dicamos o uso precoce de contraceptivos orais ou medi-
cações que associam estrogênio e progesterona em
pacientes muito jovens com fluxo pouco intenso. Reser-
vamosessa medida para os casos mais graves ou refratá-
rios ao tratamento com medroxiprogesterona.
Outras vezes, encontramos pacientes que, após ci-
closlongos, apresentam sangramento intenso. Nessas me-
ninas, pode-se usar a medroxiprogesterona nas mesmas
dosesjá citadas, quando a paciente apresentar ciclos mens-
truais superiores a 45 dias para a profilaxia de sangra-
mentos profusos. Os antiinflamatórios não-esteróides
(AINEs)são descritos como agentes capazes de reduzir o
fluxo menstrual em 30 a 50% dos casos. O danazol tam-
bém é eficaz na redução do fluxo menstrual, mas apre-
senta efeitos androgênicos. Os análogos do GnRH são
muito eficazes, pois provocam uma amenorréia hipotalâ-
mica. Entretanto, esses fármacos, por serem caros e pro-
duzirem uma pseudomenopausa, devem ser reservados
para casos refratários e situações como hepatopatia e ne-
fropatia. O uso de agentes antifibrinolíticos (ácido trane-
xâmico, ácido aminocapróico) também pode ser indicado,
mas tem seu uso limitado pelo risco de trombose (Accet-
ta, 2000). São fármacos muito efetivos em diminuir a per-
da sanguínea, mas os efeitos colaterais de náuseas,
vômitos, cefaléia e dor abdominal limitam seu uso na ado-
lescência (Choung, 1996).
Nos casos em que se identifica uma causa orgânica,
o tratamento deve ser dirigido à patologia de base.
Os glicocorticóides são particularmente eficazes na
hiperplasia adrenal de início tardio.
Nos casos de pacientes muito jovens, portadoras de
SOP e com alterações clínicas leves, pode-se iniciar o tra-
tamento com medroxiprogesterona 10 mg na segunda fase
do ciclo menstrual. Nos casos mais graves, pacientes mais
velhas ou que desejam anticoncepção, pode-se prescrever
o anticoncepcional oral e/ou antiandrogênios.
Estudos em mulheres adultas com SOP vêm mos-
trando que o tratamento com metformin reduz a hiperin-
sulinemia e a hiperandrogenemia, independentemente de
mudanças no peso corporal (Moghetti, 2000). A restaura-
ção dos ciclos ovulatórios também vêm sendo demonstra-
da em adolescentes em uso do metformin (Ibanez, 2001).
Esse fármaco parece útil no decréscimo dos efeitos fisio-
patológicos da hiperinsulinemia e da resistência insulíni-
ca na SOP.Devido ao risco significativo de intolerância à
glicose e diabetes tipo 2 em adolescentes com SOP (Pal-
mert, 2002), uma triagem com teste de tolerância oral à
glicose deve ser preconizado. O tratamento com metfor-

TABELA 4.4 Exames solicitados para pacientes com sangramento intenso

Se tempo de sangramento alterado, incluir:

Hemograma Fator de von Willebrand

Ferritina Atividade do fator de von Willebrand

TSH Ristocetina C

Provas de coagulação: plaquetas, fibrinogênio,

tempo de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativada e tempo de sangramento
 GINECOLOGIA INFANTO~PUBERAL: PUBERDADE E MENARCA,
min deveria ser iniciado em adolescentes com diabetes
tipo 2 e seriamente considerado naquelas com intolerân~
cia à glicose ou hiperinsulinemia severa. Os clínicos de~
vem atentar para o fato de que a mudança no estilo de
vida é a intervenção mais efetiva (Knowler, 2002) e que,
apesar de os estudos com o metformin serem promisso~
res, existe um pequeno número de pacientes estudadas
para endossar seu uso em todas as pacientes com SOP
(Stafford, 2002),
A obesidade é uma alteração importante a ser trata~
da em qualquer mulher hiperandrogênica, já que aumen~
ta a resistência insulínica e reduz a proteína carreadora
dos hormônios sexuais (SHBG), Cerca de metade das
mulheres adultas com SOP são obesas e muitas apresen~
tam distribuição central de gordura corporal. Essa condi~
ção freqüentemente tem origem na adolescência.
A terapêutica das amenorréias hipotalâmicas é o tra~
tamento do fator causal: redução do exercício físico nas
esportistas, aumento do peso nas pacientes com perdas
ponderais exageradas, tratamento de tumor, etc. O risco
de osteoporose nos casos de amenorréia com baixo nível
de estrogênios é uma preocupação pertinente. A reposi~
ção com estrogênios e progesterona deve ser realizada
nos casos de amenorréia persistente ou quando a causa
básica não pode ser removida, embora persistam contro~
vérsias a respeito (Robinson, 2000).
Dismenorréia
A dismenorréia, ou menstruação dolorosa, correspon~
de a uma sÍndrome caracterizada habitualmente por dor
em cólica no abdome inferior associada ao fluxo mens~
trual. Ocasionalmente é descrita como dolorimento ou
peso no hipogástrio, podendo irradiar~se para a região
lombar ou até a raiz das coxas. Podem associar~se náuse~
as, diarréia ou cefaléia, A dismenorréia é uma queixa co~
mum em adolescentes: 59,7 a 79,6%. É uma causa
freqüente de abstenção escolar, pois em alguns casos a
dor é extremamente forte.
A dismenorréia pode ser classificada em
primária (ausência de patologia subjacente)
j
ou secundária (presença de patologia
subjacente).
Causas secundárias são menos comuns e geralmen~
te podem ser descartadas por meio de anamnese e exame
físico cuidadosos, Entre as várias causas destacam~se en~
dome trios e, doença inflamatória pélvica, varizes pélvicas,
DISTÚRBIO MENSTRUAL..
uso do DIU, mio matos e, estenose cervical, pólipo endo~
metrial, tumor anexial, tuberculose genital, compressões
vasculares por tumores e retroversão uterina, As malfor~
mações ginecológicas obstrutivas também podem causar
dismenorréia. Pacientes com massa pélvica cística e mal~
formações urológicas devem ter sua pelve avaliada por
ultra~sonografia, tomografia ou ressonância magnética
para afastar hematocolpo e/ou hematossalpinge.
As prostaglandinas apresentam um importante pa~
pel na patogênese da dismenorréia. A via cicloxigenase
do metabolismo do ácido aracdônico produz prostaglan-
dinas (PGE, PGD e PGF), tromboxane e prostaciclinas.
Essas substâncias produzem hipercontratilidade uterina,
que causa isquemia e conseqüente dor.
Manifestações c1inicas
A dismenorréia primária costuma apresentar -se nos
primeiros 6 a 12 meses após a menarca, quando os ci-
clos ovulatórios são estabelecidos, A duração da dor é
geralmente de 48 a 72 horas, Habitualmente, a dor ini-
cia junto ou após o sangramento, podendo ocasional-
mente se manifestar algumas horas antes do mesmo, O
exame físico é normal. A dor costuma ceder com anal-
gésicos comuns,
A dismenorréia secundária tem uma patologia como
causa básica. O desconforto álgico costuma iniciar com a
menarca ou anos após. Podem-se identificar queixa de
início súbito, febre, tumor abdominal, corrimento vagi-
nal, infertilidade, dispareunia, sangramento menstrual
excessivo, etc, Ao exame físico, podem-se observar massa
anexial, útero retroversofletido, endocervicite, aumento
uterino, presença de DIU.
A endometriose é uma entidade pouco freqüente na
adolescência, mas não deve ser subestimada, Devemos
suspeitar de endometriose quando a dor não cede com o
tratamento convencional e/ou quando é do tipo surda,
contínua, progressiva, pré ou intramenstrual. O útero pode
ser fixo e retroversofletido com mobilização dolorosa, fun-
do-de-saco vaginal doloroso ou nodular e imagens ultra-
sono gráficas suspeitas,
Em adolescentes com história de dor pélvica crônica,
um estudo reporta uma incidência de até 25% de endome-
triose (Kontoravdis, 1999), Em pacientes não-responsivas
ao ACO e AINEs, a prevalência pode chegar a 70%, justifi-
cando a laparoscopia nesse grupo (Laufer, 1997).
Avaliação
Na maioria das vezes, uma boa história e exame
físico podem realizar o diagnóstico de dismenorréia pri-

mária. Na presença de achados clínicos sugestivos de
causa orgânica, são solicitadas ultra-sonografia, cultu-
ras endocervicais ou laparoscopia de acordo com a sus-
peita clínica.
Tratamento
Em pacientes com dismenorréia primária, deve-se
ter o cuidado de explicar a causa da dor. Muitas pacientes
sentem-sealiviadas ao entender o motivo das cólicas mens-
truais e optam por medidas gerais quando a dor é leve.
Entre as medidas gerais, recomendam-se repouso, bolsa
de água quente no baixo ventre e estímulo aos esportes.
O tratamento medicamentos o da dismenorréia primária
pode utilizar antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e
contraceptivos orais. Boas opções são o naproxen sódico,
550 mg, VO, 12/12 horas, ou o ácido mefenâmico, 500
mg,VO,8/8 horas. Para que se obtenham melhores resul-
tados, esses fármacos devem ser administrados logo no
iníciodo fluxo e mantidos por dois ou três dias. As maio-
rescontra-indicações dos AlNEs são a presença de úlcera
gastrintestinal e hipersensibilidade à droga. O útero é pra-
ticamente insensível ao ácido acetilsalicílico, por isso essa
medicação é pouco utilizada na dismenorréia, além de
poder aumentar o sangramento uterino.
°contraceptivo oral, entre outras vantagens, pode
tambémaliviar a dismenorréia. A melhor explicação para
essebenefício é a diminuição da síntese de prostaglandi-
nas pelo endométrio decidualizado e atrófico (Speroff,
1991). A paciente com dismenorréia que não cede com
A1NEsou que deseja fazer contracepção é uma boa candi-
data para essa alternativa.
A terapêutica da dismenorréia secundária deve ser
direcionada à causa básica.
o tratamento medicamentoso da
dismenorréia primária pode utilizar
antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e
contraceptivos orais.
Devido à escassez de pesquisas em adolescentes com
endometriose,as adolescentes são tratadas freqüentemen-
tecomomulheres adultas, porém evitar cirurgias radicais
é um ponto chave (Black, 2002). A primeira linha de tra-
tamentosão os ACOs e os AlNEs. O uso contínuo de ACO
é uma estratégia para diminuir a dor em endometriose,
porémestá associada a sangramentos de escape. Esten-
deros dias de uso de ACO (28 dias para 49 dias), man-
tendosete dias de intervalo, é uma alternativa de diminuir
ROTINAS EM GINECOLOGIA
os dias de sangramento, sem aumentar o sangramento de
escape, sendo uma boa opção para dismenorréias de difí-
cil tratamento, independentemente da etiologia (Miller,
2001).
Os objetivos do tratamento de adolescentes
com endometriose são o controle sintomático,
a prevenção da progressão da doença e a
preservação da fertilidade.
Tratamentos mais complexos para casos de endome-
triose resistentes fogem ao objetivo deste capítulo, porém
vale mencionar que as adolescentes estão mais vulnerá-
veis aos efeitos a longo prazo dos agonistas do GnRH,
principalmente no que tange à perda de densidade óssea.
Dessa forma, Black e colaboradores (2002) advogam con-
siderar a terapia com estrogênios conjugados (ou equiva-
lentes) concomitante ao uso de análogo (add -back therapy),
bem como a suplementação com cálcio.
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 Capítulo 7
Síndrome pré-menstrual
Maria Celeste Osório Wender, Fernando Freitas,
Beatriz Valiati, Solange Garcia Accetta e Luciana Silveira Campos
A síndrome pré-menstrual (SPM) é um distúrbio crônico
que ocorre na fase lútea do ciclo menstrual e desaparece
logoapós o início da menstruação. Ela caracteriza-se por
umacombinação de sintomas físicos, psicológicos e com-
portamentais que interferem de forma negativa nas rela-
ções interpessoais da mulher. A SPM, quando leve ou
moderada,caracteriza-se por apresentar os sintomas pou-
cosdias antes do fluxo e com interferência menor na vida
cotidiana. Porém, quando os sintomas são intensos, ela
costuma ocorrer com freqüência a partir da ovulação,
durando mais ou menos 14 dias e cessando a partir do
primeirodia do fluxo. Entre 3 e 5% das mulheres têm
sintomas muito intensos, provocando interferência nas
suasatividades diárias, o que se constitui na forma severa
da SPM:distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM).
EPIDEMIOLOGIA
A ausência de critérios de consenso para definir esta
síndromejustifica, pelo menos em parte, a discrepância
nosdados de prevalência encontrados na literatura. Acre-
dita-seque até 90% das mulheres apresentam sintomas
pré-menstruais.Porém, alguns estudos demonstraram que
20 a 40% das mulheres sofrem de SPM e que, delas, 3 a
5% apresentam sintomas intensos - DDPM - (Pearls-
tein; Stone, 1998). A maioria das publicações associa a
SPMàs mulheres adultas, porém Hargrove encontrou 18%
dasjovens entre 13 e 15 anos com sintomas importantes
deSPM.Sabe-se que o fato de a mãe apresentar SPM au-
mentao risco de a filha também ser sintomática. Mais do
queos fatores genéticos, os fatores socioculturais prova-
velmenteestejam envolvidos.
QUADRO CLíNICO
Os sintomas da síndrome pré-menstrual são muitos
e variados, sendo citados mais de cem sintomas físicos,
psicológicos e comportamentais associados. Os sintomas
psicológicos mais freqüentes são ansiedade, irritabilida-
de, depressão, labilidade de humor, sentimento de desva-
lia, insônia ou aumento de sonolência, diminuição da
memória, confusão, concentração diminuída e distração.
As queixas físicas comuns incluem cefaléia tensional, en-
xaqueca, mastalgias, aumento do volume abdominal, do-
res generalizadas, aumento de peso, fogachos, tonturas,
náuseas, palpitação e cansaço. Entre as mudanças de com-
portamento, são comuns mudanças nos hábitos alimen-
tares, aumento de apetite, avidez por alimentos específicos
(particularmente doces ou comidas salgadas), não-parti-
cipação em atividades sociais ou profissionais, maior per-
manência em casa, aumento de consumo de álcool e
aumento ou diminuição da libido.
ETIOLOGIA
A etiologia da SPM permanece desconhecida e por
isso muitas hipóteses têm sido propostas, porém nenhu-
ma delas pode ser comprovada. Há consenso de que seja
secundária à atividade cíclica ovariana. A menstruação
em si não é fundamental, visto que os sintomas se man-
têm após histerectomia. Parece ser conseqüência de uma
interação complexa e pouco compreendida entre hormô-
nios esteróides ovarianos, peptídeos opióides endógenos,
neurotransmissores centrais, prostaglandinas, sistemas
autonômicos periféricos e endócrinos.
~~ SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL
A cidicidade ovariana parece criar uma vulnerabili-
dade inicial para a síndrome pré-menstrual ao modular
vários fatores endócrinos. Segundo Magos (1990), seria o
resultado final da influência das várias modificações fisi-
ológicas que normalmente acompanham a atividade cí-
dica ovariana em mulheres suscetíveis.
Estudos comprovaram que não há alteração na do-
sagem sérica dos hormônios sexuais das mulheres com
SPM, quando comparadas às mulheres normais (grupo-
controle).
Estudos anteriores sugeriram que a progesterona
teria uma produção deficiente na síndrome pré-menstrual,
porém estudos controlados demonstraram ausência de
diferença na dosagem de E2, progesterona, LH, FSH,
SHBG, DHEA-S, DHT, prolactina e cortisol entre o grupo
de pacientes e o grupo-controle. Não existe diferença tam-
bém nos níveis de magnésio, zinco, vitamina A, vitamina
E, tiamina e vitamina B6•
Os opióides endógenos também podem estar envol-
vidos na SPM. O nível de ~-endorfinas sérico aumenta na
metade da fase lútea, sendo indetectáveis no período pré-
menstrual. As endorfinas podem afetar o humor. Choung
(Chihal, 1990) demonstrou que mulheres com síndrome
pré-menstrual têm níveis menores de ~-endorfinas do que
mulheres-controle normais, embora outros estudos apre-
sentem resultados divergentes. Esses achados levam al-
guns autores a crer que a SPM seja uma síndrome de re-
tirada de opióides.
Alguns trabalhos têm demonstrado níveis anormais
de precursores de prostaglandinas no soro de mulheres
com síndrome pré-menstrual, quando comparadas a mu-
lheres normais. Jacubowicz demonstrou níveis séricos
menores de PGEl, PGE2 e PGF2a em mulheres com sín-
drome pré-menstrual, comparadas com o grupo-controle.
Entretanto, ainda não se identificou o exato desequilíbrio
de prostaglandinas que estaria envolvido na etiologia da
SPM. Embora se saiba que as prostaglandinas interagem
com os neurotransmissores do sistema nervoso central
(SNC), os dados a respeito do papel das prostaglandinas
na síndrome ainda são contraditórios e inconsistentes.
Alguns estudos não-controlados indicam que o me-
tabolismo de ácidos graxos essenciais pode estar alterado
na SPM. Nutrientes como a piridoxina, o magnésio, o zin-
co, a niacina e o ácido ascórbico aumentam a conversão
dos ácidos graxos em PGEl. Apesar disso, o papel dos
precursores dos ácidos graxos essenciais também perma-
nece indefinido.
Outro neurotransmissor, o ácido gamabutírico (GABA),
interage com os hormônios esteróides. Os níveis de GABA
são afetados pelos níveis de progesterona e seus metabó-
litos. Como o complexo receptor GABAé o maior sítio de
ação dos benzodiazepínicos, especula-se que alterações
no sistema gabaérgico induzi das por progesterona pos-
sam estar envolvidas na pato gênese da síndrome.
Novas hipóteses para o mecanismo dessa doença
surgiram com o uso dos inibidores da recaptação da sero-
tonina (ISRS). As pacientes apresentam melhora dos sin-
tomas a partir do primeiro ciclo e parece que os melhores
resultados são com o tratamento intermitente, caracterís-
tica de resposta a essas medicações única dessa síndro-
me. Isso sugere que a via serotoninérgica esteja envolvida
na patogênese da SPM. Outra evidência indireta de que a
via serotoninérgica esteja envolvida são os estudos de
concordância em gêmeas em relação aos sintomas de SPM
e uma correlação de sintomas de SPM com episódio de-
pressivo maior nesses grupos.
DIAGNÓSTICO
Os quadros sintomáticos pré-menstruais
podem ser compreendidos como um
espectro, em um extremo estando a maioria
das mulheres, que apresenta algum
desconforto pré-menstrual, e no outro, o
DDPM.
Observa-se uma grande discrepância entre os dados
obtidos retrospectivamente pelas pacientes e aqueles ob-
tidos de maneira prospectiva, por meio dos registros diá-
rios por todo um ciclo menstrual. Portanto, é fundamental
o registro dos sintomas, prospectivamente, por, no míni-
mo, dois ciclos. Este é considerado o padrão-ouro para
obter-se o diagnóstico; em especial quando se trata de
pesquisas. Uma variedade de calendários (registros diá-
rios) é usada para a documentação das alterações, como
o de Reid (Prospective Record of the Impact and Severity of
Menstrual Symptoms Calendar), o de Moos (Moos Mens-
trual Distress Questionnaire - MDQ) e o PAF (The Pre-
menstrual Assessment Form) , porém nenhum deles é o ideal
para uso tanto na clínica como nas pesquisas devido à sua
extensão. Alguns questionários possuem em tomo de 95
itens para serem preenchidos. Em 1991, um grupo da
Universidade de Minnesota validou, a partir do PAF,o
Shortened PremenstrualAssessment Form com 10 itens (Sha-
ron; Collen; Phyllis, 1991). Talvez com o tempo ele venha
a suprir essa lacuna diagnóstica. Independentemente de
qual registro se utilize, o importante é que haja uma in-
 ROTINAS EM GINECOLOGIA

tensificaçãode ao menos 30% nos sintomas no período
pré-menstrual.
Alguns autores postulam que os quadros disfóricos
pré-menstruais constituem um espectro de anormalida-
des.Em um extremo estão a maior parte das mulheres no
menacme, que apresenta algum desconforto, principal-
mentefísico, durante o período pré-menstrual. No outro
extremoestá o DDPM, que representa a forma mais gra-
veda SPMe é classificada segundo os critérios do DSM-
IV.Os critérios do DSM-IV são bastante rigorosos,
incluindoneles apenas 5% da população com sintomas,
valorizando principalmente os sintomas emocionais em
detrimento dos físicos. Infelizmente, a maioria das paci-
entesque procura atendimento médico está no meio do
caminhoentre esses dois critérios e há necessidade de
padronização do diagnóstico.
O diagnóstico da SPM deveria incluir uma determi-
naçãoda periodicidade dos sintomas em relação ao ciclo
menstrual,uma mudança significativa na severidade dos
sintomaspré e pós-menstruais e ausência de sintomas fora
doperíodo pré-menstrual. Embora muitas mulheres não
preenchamos critérios do DSM-IV para DDPM, elas apre-
sentamuma gravidade de sintomas suficiente para bus-
car tratamento médico e poderiam se beneficiar dos tra-
tamentos indicados para DDPM (Tabela 7.1). O critério
de exigência de cinco sintomas do DSM-IV é arbitrário e
tem a limitação de minimizar os sintomas físicos, restrin-
gindo a um número pequeno de pacientes o diagnóstico,
e possivelmente dificultando a compreensão fisiopatoló-
gica da doença. Entretanto, não existem orientações para
a quantificação do que é "grave" ou "moderado" em rela-
ção ao compromentimento na qualidade de vida da pacien-
te nesse período. Não existe uma quantificação objetiva
que determine o que seja uma SMP clinicamente impor-
tante, a ponto de requerer tratamento, mas o principal
seria a presença de sintomas que desaparecem após a
menstruação que sejam incômodos a ponto de requerer
tratamento e que comprometam o funcionamento habi-
tual da mulher. Existe uma tendência na literatura de ca-
racterizar a DDPM a partir dos sintomas emocionais e
reservar a SPM para aquelas pacientes com sintomas pre-
dominantemente físicos.
O diagnóstico diferencial com transtornos psiquiá-
tricos crônicos é muito importante e deve ser feito prin-
cipalmente quando o diagnóstico de distúrbio disfórico
pré-menstrual for considerado. Sabe-se há muito que al-

TABELA 7.1 Critérios para o diagnóstico de distúrbio disfórico pré-menstrual - Diagnostic and Statisticai
Manual of Mental Disorders, 4ª edição (DDPM)

A. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas presentes a maior parte do tempo durante a fase lútea e que
começam a desaparecer após a menstruação; pelo menos um sintoma dos quatro iniciais.
1. Humor marcadamente deprimido, sentimentos de desesperança e pensamentos de baixa auto-estima;
2. Ansiedade, tensão, nervosismo;
3. Labilidade emocional extrema (ficar subitamente triste, chorosa ou suscetível à rejeição);
4. Raiva ou irritabilidade persistentes, ou aumento dos conflitos interpessoais;
5. Diminuição do interesse nas atividades usuais (escola, trabalho, amigos, hobbies, etc.);
6. Sensação subjetiva de dificuldade de concentração;
7. Letargia, cansaço fácil ou falta de energia;
8. Mudança no apetite, comer em excesso ou craving;
9. Hipersonia ou insônia;
10. Sensação subjetiva de estar "fora de controle";
11. Outros sintomas físicos como edema, mastalgia, cefaléia, mialgias, artralgias, ganho de peso.
B. Os sintomas são graves o suficiente para interferir no trabalho, na escola ou nas atividades sociais e no
relacionamento com outras pessoas (evitação das atividades sociais, diminuição da produtividade e
eficiência no trabalho e na escola).
C. O distúrbio não é uma exacerbação de sintomas existentes de outra doença como depressão maior,
transtorno do pânico, distúrbio distímico ou transtorno de personalidade (embora possa estar
superajuntado a qualquer um deles).
D. Os critério A, B, C precisam ser confirmados prospectivamente com registros diários por pelo menos dois
ciclos (o diagnóstico pode ser feito provisoriamente até que seja confirmado.

Adaptada de Miner e colaboradores, 2002.

 SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL
gumas pacientes com patologias psiquiátricas apresen-
tam exacerbação dos seus sintomas durante o período
lúteo.
Não existe marcador biológico para a sÍndrome pré-
menstrual, de modo que seu diagnóstico é clínico. É im-
portante salientar que existem patologias clínicas com
sintomas semelhantes aos da SPM e que devem ser exclu-
Ídas, tais como doenças da tireóide, adrenal, hiperprolac-
tinemia, sÍndrome da fadiga crônica, fibromialgias,
sÍndrome do cólon irritável e anemias. Exames laborato-
riais poderão ser realizados excepcionalmente quando for
necessário afastar outras patologias.
TRATAMENTO
Mesmo pacientes que não preencham os
critérios do DSM-IV para DDPM podem se
beneficiar do tratamento.
o manejo inicial consiste em educação e orientação.
As pacientes e seus familiares devem conhecer as caracte-
rísticas da sÍndrome pré-menstrual, pois ela é uma pato-
logia endócrino-ginecológica de causa incerta e não
proveniente da imaginação da mulher. Apoio médico,
empatia, discussão e paciência parecem ser bastante úteis.
O desconhecimento da causa da SPM se reflete no grande
número de tratamentos (mais de 300 opções) descritos
na literatura. Apesar disso, a maioria carece de evidênci-
as, sendo que poucos estudos foram realizados com a
metodologia adequada.
As modificações dietéticas são amplamente indica-
das, apesar de não terem sido avaliadas em grandes tra-
balhos controlados. Recomenda-se que as pacientes devam
alimentar-se de forma equilibrada - proteínas, fibras e
carboidratos adequados e baixa ingestão de gorduras sa-
turadas; alimentos muito salgados ou muito doces devem
ser evitados por poderem produzir retenção hÍdrica e con-
seqüente desconforto. Bebidas como café, chá e à base de
cola devem ser evitadas, pois são estimulantes, podendo
agravar a irritabilidade, a tensão e a insônia. Também o
álcool e outras drogas podem piorar os sintomas psicoló-
gicos. Muitas mulheres obtêm alguma melhora com mo-
dificações dietéticas, por isso o aconselhamento nutricional
é um componente da terapia. O exercício aeróbico pode
elevar os níveis de endorfinas e com isso melhorar o hu-
mor. Várias evidências reforçam que a atividade física tem
seu lugar no tratamento dos sintomas pré-menstruais.
Ainda que essas medidas careçam de estudos para deter-
minar seu real papel no tratamento da SPM, são extrema-
mente válidas como orientação global de saúde e devem
ser recomendadas aos pacientes.
A complementação com progestagênio foi avaliada
por vários estudos duplo-cegos controlados com placebo.
Nenhum mostrou melhora significativamente superior à
causada pelo placebo, ou seja, muitas das pacientes que
utilizam progestagênio e que referem melhora da sinto-
matologia da sÍndrome pré-menstrual podem estar se be-
neficiando somente do efeito placebo. Em uma metanálise
de 2001, há uma melhora estatisticamente significativa
dos sintomas pré-menstruais comparados com placebo,
mas essa melhora é tão pequena que foi considerada cli-
nicamente irrelevante, e os autores concluíram que não
existem evidências que corroborem o uso dos progestagê-
nios nos quadros de SPM.
Um estudo recente avaliou a eficácia do danazol
durante a fase lútea no manejo da SPM e da mastalgia
cíclica. Esse estudo foi o que teve o maior número de
mulheres incluídas e, embora o danazol tenha se mostra-
do eficaz no alívio da mastalgia, não houve melhora esta-
tisticamente significativa nos sintomas da SPM no grupo
tratado com danazol, em relação ao grupo placebo.
Os diuréticos têm sido muito usados para tratar as
pacientes com sÍndrome pré-menstrual, particularmente
aquelas com queixas de retenção líquida, ganho de peso e
aumento de volume abdominal. Na fase lútea do ciclo, a
progesterona inibe o efeito da aldosterona no túbulo dis-
tal, porém esse fenômeno ocorre indistintamente nas pa-
cientes com e sem sÍndrome pré-menstrual. Dos ensaios
clínicos controlados com placebo, somente dois demons-
traram benefício com o uso do diurético. Portanto, eles
têm um papel limitado como tratamento, sendo mais in-
dicados para mulheres com queixas de aumento do volu-
me abdominal e edema periférico pré-menstrual. A
espironolactona 50 a 100 mgldia é o diurético mais utili-
zado.
Os anticoncepcionais orais eliminam a ciclicidade
ovariana e poderiam ter eficácia terapêutica, principal-
mente para aquelas mulheres com dismenorréia e mas-
talgia pré-menstrual, embora os resultados na literatura
sejam controversos e não haja evidência de que possam
aliviar os sintomas pré-menstruais. Uma possibilidade seria
a tomada de contraceptivo oral contínuo. Um novo con-
traceptivo contendo 30 11 de etinilestradiol e 3 mg de um
novo progestagênio, a drospirenona, tem sido preconiza-
do como eficaz no tratamento dos sintomas pré-menstru-
ais. A drospirenona é um progestagênio derivado da

espironolactona com propriedades progestogênicas, mi-
neralocorticóides e antiandrogênicas e sem atividade es-
trogênica e androgênica. A atividade antimineralo-
corticóidecontrabalançaria o efeito de retenção hídrica
presentenos anticoncepcionais combinados de baixa dose
epoderiacombater os sintomas de edema, ganho de peso
e mastalgia associados ao período pré-menstrual. Em al-
gunsestudos abertos, sem randomização, houve uma di-
minuição dos sintomas pré-menstruais. Importante
salientarque os ensaios clínicos controlados com placebo
documentamuma resposta importante com uso do place-
bo.Existemdois estudos duplo-cegos randomizados des-
critos na literatura, demonstrando melhora de alguns
sintomas.
Os inibidores das prostaglandinas também fazem
partedo arsenal terapêutico, principalmente nas pacien-
tescom queixa de dismenorréia ou dores generalizadas
noperíodopré-menstrual. O ácido mefenâmico (doses de
250 a 500 mg, 3 vezes ao dia) deve ser usado no período
de manifestações clínicas. Os efeitos colaterais mais co-
munssão náuseas, diarréia, azia e rash cutâneo. Napro-
xenosódico (250 mg, 8/8 h), rofecoxib ou celecoxib
tambémsão boas opções.
Uma metanálise avaliou vários estudos randomiza-
doscontrolados com placebo em relação à vitamina B6.
Nesseestudo, houve uma melhora global dos sintomas
comvitamina B6 de maneira estatisticamente significati-
va,masos autores fizeram a ressalva de que a qualidade
dosensaiosclínicos era baixa e que, embora pareça haver
umamelhora dos sintomas com o tratamento, mais estu-
dossão necessários para determinação do efeito da vi-
taminaB6. Em doses superiores a 200 mgldia, há o risco
deneuropatia e a atual recomendação para o tratamen-
toda SPMseria de doses entre 50 e 100 mg.
Existem algumas evidências indiretas de que distúr-
biosna regulação do metabolismo do cálcio estejam en-
volvidosna fisiopatologia da SPM. Um estudo avaliou a
suplementaçãode 1.200 mg de cálcio elementar, contro-
ladacom placebo por três meses, verificando uma redu-
(ãosignificativados sintomas no grupo tratado.
05 inibidores seletivos da recaptação da
serotonina (ISRS) são atualmente a primeira
escolhapara o tratamento do DDPM e
acredita-seque possam ser prescritos para as
formasmais graves de SPM, mesmo que não
preenchamos critérios do DSM-IV.
ROTINAS EM GINECOLOGIA
Há um grande número de estudos documentando
esse efeito, e os ISRS mais estudados são a fluoxetina e a
sertralina. A sertralina pode ser utilizada em doses entre
50 e 150 mg. A fluoxetina é geralmente utilizada em do-
ses de 20 mg e parece não haver uma melhora nos sinto-
mas com o aumento da dose, mas há um considerável
aumento nos paraefeitos. Uma possibilidade é o uso da
fluoxetina ou da sertralina na segunda fase do ciclo, a
partir do 152 dia, pois os estudos sugerem melhores re-
sultados com o uso intermitente dessa medicação. Uma
metanálise da biblioteca Cochrane selecionou 15 ensaios
clínicos randomizados avaliando os receptores da recap-
tação da serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram,
paroxetina e fluvoxamina) comparados com placebo, in-
cluindo ao todo 844 pacientes com o diagnóstico de DDPM.
Houve uma melhora significativa dos sintomas emocio-
nais e dos sintomas físicos com as medicações. O único
trabalho que isoladamente não detectou diferença entre
o grupo de tratamento e placebo foi com fluvoxamina.
Alguns desses trabalhos usaram medicação intermitente,
também com resultados positivos.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina
apresentam um perfil bastante seguro, não havendo efei-
tos residuais após a interrupção da medicação. Existe um
estudo demonstrando que a fluoxetina está associada a
uma alteração de mais ou menos quatro dias no compri-
mento dos ciclos menstruais. As alterações na função se-
xual dificultam a aderência ao tratamento e, para as
pacientes que apresentarem esses sintomas, o citalopram
(10 a 30 mgldia) apresenta um perfil de paraefeitos me-
nor e é eficaz no tratamento da SPM. Pode ser usado de
forma intermitente e seu maior inconveniente é o custo.
O uso das medicações de forma intermitente pode tornar
os efeitos colaterais mais toleráveis. No tratamento dos
quadros depressivos, os ISRS apresentam uma demora na
apresentação dos seus efeitos, mas nos quadros disfóricos
pré-menstruais a melhora dos sintomas pode ocorrer mes-
mo na semana seguinte a do início da medicação. Para
pacientes hesitantes em usar medicação durante toda a
fase lútea, uma outra possibilidade é a fluoxetina de lon-
ga ação, tomada duas vezes durante a fase lútea. Aparen-
temente parece não haver diferença na efetividade dos
ISRS para a DDPM em usuárias e não-usuárias de contra-
ceptivo oral. Uma análise secundária em um estudo com-
parando a eficácia da sertralina comparada com placebo
para os sintomas de DDPM não localizou diferença de res-
posta entre usuárias e não-usuárias de contraceptivo oral.
Existem outros estudos controlados mostrando me-
lhora dos sintomas com antidepressivos de outras classes
__ SíNDROME PRÉ-MENSTRUAL

como a venlafaxina. Como os ISRS são bem-estudados, profissional de saúde mental para receber tratamen-
têm seus efeitos positivos bem-documentados e podem to concomitante.
ser usados apenas na fase lútea, constituem-se na primei- 4. Embora as respostas com os ISRS costumem ser rá-
ra escolha, baseado nas melhores evidências disponíveis pidas, a orientação atual, ainda que careçam de evi-
atualmente. dências científicas, é que um ISRS seja tentado por
Sedativos como os benzodiazepínicos (alprazolam pelo menos três ciclos antes que outra alternativa
0,25 mg, 2 vezes ao dia na fase lútea) fazem parte dos seja tentada. Embora nenhuma evidência corrobore
recursos terapêuticos da síndrome pré-menstrual e são essa recomendação, tendo em vista o perfil extre-
comprovadamente eficazes, mas é preciso levar em conta mamente seguro dos ISRS, a segunda opção seria
os riscos de dependência e a rápida tolerância induzida um outro fármaco do mesmo grupo.
por essas medicações. Esses estariam indicados em situa-
ções de extrema ansiedade, sempre com muito critério. Evidências em medicina complementar
Outra opção terapêutica eficaz - ainda que extre-
ma - são os agonistas do GnRH. Por provocar uma cas-
Estudos sugerem que a maioria das pacientes
tração médica, os sintomas da síndrome pré-menstrual
utiliza alguma forma de medicina
melhoram significativamente. Como o medicamento ne-
complementar, mesmo quando satisfeitas com
cessita ser usado por tempo prolongado, pode-se provo- seus tratamentos.
car aumento do risco de osteoporose à paciente. Além
disso, em geral há queixa de fogacho e atrofia urogenital.
É importante salientar que a SPM tem uma melhora
Há uma infinidade de tratamentos descritos para
conhecida com placebo. Um estudo se propôs a avaliar
a SPM, a maioria deles sem um grupo-controle. As abor-
esse fenômeno e detectou uma melhora sustentada (3 a 4
dagens em terapia complementar são extremamente po-
meses) em 20% das pacientes e uma melhora em pelo
pulares e existem estudos indicando que mulheres
menos um ciclo entre 30 e 49%. Esse dado deve ser leva-
portadoras de SPM fazem uso de medicina complemen-
do em conta na avaliação da resposta das pacientes.
tar para alívio dos seus sintomas, mesmo quando estão
recebendo alguma medicação e estão satisfeitas com ela.
Um dos poucos estudos controlados na literatura foi rea-
RECOMENDAÇÕES
lizado com cápsulas de castanha-da-índia (Vitex agnus
castus) comparado com placebo, demonstrando melhora
1. Nos dois ciclos em que a paciente preenche os seus
dos sintomas superior ao placebo. O grande problema
diários para adequada avaliação dos sintomas, ela
desse estudo foi que o diagnóstico de SPM era realizado
pode ser orientada a iniciar as medidas dietéticas e
de forma retrospectiva. Uma metanálise localizou 27 es-
a atividade física e um teste terapêutico pode ser
tudos controlados em medicina complementar. A maioria
realizado com carbonato de cálcio ou vitamina B6,
deles apresentava problemas meto do lógicos, e a conclu-
levando em conta a segurança dessas medicações nas
são dos autores foi de que atualmente não existe evidên-
doses adequadas. Vale salientar que alguns suple-
cia corroborando o uso de medicina complementar/
mentos multivitamínicos apresentam doses de vita-
alternativa para o tratamento da SPM.
mina B6 por volta de 600 mg/dia, doses no mínimo
seis vezes maiores do que a que seria indicada.
2. Caso seja feito o diagnóstico de DDPM ou os sinto- REFERÊNCIAS
mas de SPM sejam, a critério clínico, graves o sufici-
ente para requerer tratamento e não tiver havido APTER, D. et aI. Effect of na oral contraceptive containing drospire·
resposta com vitamina B6 ou cálcio, a escolha seria none and ethinylestradiol on general well-being on general well-

um ISRS na fase lútea. Como a determinação do dia being and fluid-related syndrome. Eur. 1. Contracep. Reprod.
Heath Core, v. 3, n. 8, p. 37-51, 2003.
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CH!HAL, H.J. Premenstrual syndrome: an update for the clinician.
orientada a iniciar a medicação 14 dias antes do dia
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em que a menstruação é esperada. DEUSTER, P.A.; ADERA, I; SOUTH-PAUL, J. Biological, social, and
3. Caso haja a suspeita de qualquer patologia psiquiá- behavioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch.

trica associada, a paciente deve ser encaminhada ao Fam. Med., v. 8, n. 2, p. 122-128, 1999.

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 Capítulo 8
Sangramento uterino anormal
Fernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho, Cristina Luce Glitz,
Beatriz Valiati e Maria Celeste Osório Wender
o sangramento uterino anormal (SUA) é um evento de
fisiopatologia variável. É uma das queixas mais comuns
em consultórios de ginecologia, acometendo todas as fai-
xas etárias, desde a adolescência até a perimenopausa.
Estima-se que, das pacientes com SUA, 50% estejam ao
redor dos 45 anos de idade e 20% sejam adolescentes. A
história anterior da paciente, suas características mens-
truais, que constituem o seu padrão individual de sangra-
mento, é o que leva o médico a definir o sangramento
como normal ou anormal.
o SUA é um sintoma e não um diagnóstico;
por isso, o estabelecimento de sua causa
específica permitirá um tratamento
apropriado.
Para uma melhor compreensão deste capítulo, suge-
re-se a leitura prévia do capítulo sobre ciclo menstrual
normal.
PADRÕES NORMAIS DE SANGRAMENTO
• Quantidade: perda sangüínea em torno de 40 mL
(25 a 70 rnL).
• Duração do fluxo: 2 a 7 dias.
• Freqüência dos fluxos: entre 21 e 35 dias.
Obs.: O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois,
em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros durante
toda a sua menacme.
PADRÕES ANORMAIS DE
SANGRAMENTO
• Polimenorréia: freqüência igualou menor ou igual a
21 dias.
• Oligomenorréia: freqüência maior ou igual a 35 dias.
• Hipomenorréia: fluxo escasso.
• Menorragia/hipermenorréia: volume superior a
80 mL ou sangramento superior a 7 dias, intervalos
regulares.
• Metrorragia: sangramento em intervalos irregula-
res, mas freqüentes, com volume e duração variáveis.
• Menometrorragia: sangramento prolongado ocorren-
do em intervalos irregulares.
• Sangramento intermenstrual: sangramento entre ci-
clos regulares.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
A etiologia do sangramento uterino anormal pode
ser dividida em duas grandes categorias: orgânica ou dis-
funcional (ou endocrinológica). As causas orgânicas de
SUA são discutidas em outros capítulos e serão aqui bre-
vemente citadas. No Quadro 8.1, encontram-se os princi-
pais diagnósticos diferenciais de SUA.
Os exames laboratoriais serão solicitados de acor-
do com a história e a suspeita clínica, podendo orien-
tar o diagnóstico em direção a uma ou outra causa espe-
cífica.
As causas ginecológicas vaginais ou cervicais podem
ser identifica das pelo exame especular ou colposcópico.
 ROTINAS EM GINECOLOGIA

QUADRO 8.1 Diagnóstico diferencial do sangramento uterino anormal

Gestação e situações relacionadas Doenças sistêmicas Doenças ginecológicas

Descolamento de placenta Hiperplasia adrenal e Cushing Doença inflamatória
Gestação ectópica Discrasias sangüíneas pélvica
Abortamento Coagulopatias Neoplasias
Placenta prévia Hepatopatias Benignas:
Doença trofoblástica Supressão hipotalâmica adenomiose, pólipos,
Estresse, perda de peso, leiomiomas
atividade fisica excessiva Pré-malignas:
Adenoma de hipósife ou neoplasia intra-epitelial
hiperprolactinemia cervical
Síndrome de ovários policísticos hiperplasia endometrial
Medicamentos e causas iatrogênicas Nefropatia Malignas:
Anticoagulantes Doenças da tireóide colo, endométrio,
Antipsicóticos ovariano produtor de
(orticosteróides estrogênios ou
Ervase outros suplementos testosterona,
(ginseng, ginko) leiomiossarcoma
Terapiade reposição hormonal Trauma ou corpo estranho
Anticoncepcional oral combinado Sangramento uterino
Inibidores da recaptação disfuncíonal
de serotonina
Tamoxifeno
Hormônio tireóideo

o sangramento de origem uterina pode necessitar, além

Deve-se sempre ter em mente o diagnóstico
doexamefísico, de métodos complementares de diagnós-
de gestação, pois a causa mais comum de um
tico,como histeroscopia, amostragem endometrial e ou-
trosadiante comentados. sangramento de início abrupto e anormal é
uma gestação não-diagnosticada.

SANGRAMENTO UTERINO
DISFUNCIONAL
Por definição, é a perda sangüínea oriunda da ca-
vidadeuterina e de origem endometrial, na ausência de
doençasorgânicas, atribuída às alterações nos mecanis-
mosneuroendócrinos que controlam a menstruação. É,
portanto,um diagnóstico de exclusão, podendo ser fei-
tosomentequando todas as causas orgânicas forem afas-
tadas.Manifesta-se mais freqüentemente como uma
hemorragiauterina irregular e fora dos padrões normais
dapaciente.
Normalmente está associado à função ovariana anor-
male anovulação, podendo, porém, ocorrer em ciclos ovu-
latórios.
Também é de vital importância o diagnóstico de
coagulopatias em crianças e adolescentes, responsáveis
por 20% dos casos de SUA nessa faixa etária, principal-
mente púrpura trombocitopênica idiopática, apesar da
principal causa ainda ser a anovulação.
As três principais categorias de sangramento endo-
metrial disfuncional são:
1. Sangramento por deprivação estrogênica: ocorre
após ooforectomia bilateral, irradiação de folículos
maduros ou descontinuação de estrogenioterapia em
paciente ooforectomizada. Sangramento no meio do
ciclo pode ser conseqüência da queda pré-ovulató-
ria de estrogênio.
I~_ SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
2. Sangramento por disruptura (breaktrough) estrogê-
nica: o endométrio está excessivamente proliferado,
conseqüente a altos níveis de estrogênio e apresen-
tando vascularização insuficiente. Iniciam-se, então,
pequenas áreas de necrose focais, diferentes da ma-
neira universal que ocorre na menstruação normal.
O modelo de deprivação estroprogestativo, caracte-
rístico da menstruação, quando estrogênio e proges-
terona são interrompidos ao mesmo tempo, é
acompanhado de um sangramento regular, tanto na
quantidade quanto no intervalo e na duração, apro-
ximadamente em todo o endométrio, simultanea-
mente. No sangramento por disruptura estrogênica,
há uma relação entre a quantidade de estrogênio es-
timulando o endométrio e o tipo de sangramento que
será produzido. Baixos níveis de estrogênio levam a
um sangramento irregular, tipo spotting. Os altos ní-
veis de estrogênio sustentam longos períodos de
amenorréia, geralmente seguidos de sangramentos
profusos com perda excessiva de sangue.
3. Sangramento por disruptura progestogênica: só ocor-
re na presença de alta relação progesterona/ estro-
gênio. Na ausência de estrogênio, a terapia
continuada com progesterona levará a sangramento
intermitente de duração variável, similar ao do es-
trogênio. Esse tipo de sangramento está associado
ao uso de progestagênios de longa duração (injetá-
veis e implantes). A progesterona é o hormônio res-
ponsável pelas características normais e constantes
do fluxo endometrial, e só é capaz de produzir san-
gramento por deprivação hormonal quando já hou-
ver um certo grau de proliferação endometrial por
atividade estrogênica prévia. Isso porque o estro-
gênio é responsável também pela formação dos re-
ceptores de progesterona, a qual, em grandes quan-
tidades, é responsável pelo retrocontrole negativo
sobre seus próprios receptores e os de estrogênio.
Outro tipo de sangramento é o ocasionado por de-
privação progestogênica, como na remoção do corpo lú-
teo, que leva à descamação do endométrio. Pode ser
simulado administrando e após retirando progesterona
ou análogo sintético. Como já mencionado anteriormen-
te, só haverá sangramento por deprivação progestogêni-
ca se houver ação prévia estrogênica sobre o endométrio.
Mesmo mantendo o estrogênio, haverá sangramento se for
retirada a progesterona. Isso só não ocorrerá se a concen-
tração de estrogênio for 10 a 20 vezes superior à normal.
Haverá, portanto, sangramento sempre que existir
desequilíbrio entre esses dois hormônios, principalmente
no que tange a sua interrupção (ou queda), tanto em al-
tos quanto em baixos níveis.
Além desses, o sangramento uterino anormal pode
decorrer da atrofia endometrial. É causado pela desca-
mação irregular do endométrio, na presença de níveis
muito baixos de estrogênio.
DIAGNÓSTICO DE SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL
A abordagem deve ser sempre direcionada para ofe-
recer à paciente uma avaliação diagnóstica custo-efetiva
e minimamente invasiva, proporcionando um tratamento
direcionado a cada caso.
Deve-se proceder à anarnnese e ao exame físico de-
talhados e a exames laboratoriais que possam fazer o
diagnóstico diferencial de SUA.Na anamnese, é muito im-
portante detalhar a história menstrual, a duração e o vo-
lume do fluxo, bem como intervalos intermenstruais e
mudança de padrão. O sangramento ovulatório caracteri-
za-se por fluxos abundantes em ciclos regulares, podendo
acompanhar-se de sintomas de SPM. O sangramento ano-
vulatório geralmente não se associa a sintomas de SPMe
ocorre de forma imprevisível.
Os exames laboratoriais estão indicados quando hou-
ver suspeita clínica de doenças relacionadas (TSH, pro-
vas de coagulação, plaquetas, provas de função hepática,
prolactina). Ver Figura 8.1.
Chamamos a atenção para o fato de que o
diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente
clínico, dependendo da sintomatologia
associada e da faixa etária.
Ultra-sonografia
É um dos primeiros passos diagnósticos que permite
avaliar a espessura da lâmina endometrial, assim como o
miométrio, a forma e o volume uterino e dos anexos. Con-
segue determinar com alguma precisão pólipos, miomas
submucosos e tumorações.
Um estudo que avaliou 1.415 pacientes submetidas
à dilatação e curetagem (Anastasiadis et aI., 2000), entre
23 e 85 anos, que previamente haviam realizado ultra-
sonografia (US) transvaginal por SUA, demonstrou que o
procedimento tem valor diagnóstico limitado para pólio
pos e hiperplasia em pacientes pré-menopáusicas, enquan-

História e exame físico
Gestação?
Manejo obstétrico Causas iatrogênicas?
[
Ajustar medicamento
Tratamento
FIGURA 8.1 Sangramento uterino anormal em idade reprodutiva.
to nas pós-menopáusicas tem mais sensibilidade e especi-
ficidade. Nesse mesmo estudo, 157 pacientes foram sub-
metidas à histerossonografia (SIS - saline infusion
sonohisterography) e comparadas ao ultra-som transvagi-
na!e à curetagem, este demonstrando ser um método mais
sensívele específico que a US transvaginal para a detecção
dessetipo de lesão.
Considera-se ponto de corte a US endometrial na pós-
menopausa de 0,5 cm de espessura para determinar a
necessidade de outro método diagnóstico (Grio et aI.,
1999). Na pré-menopausa, o ponto de corte fica em torno
de 1,2 cm.
Em média, a sensibilidade da ultra-sonografia trans-
vaginal é de 90%, mas sua especificidade pode ser tão
baixa quanto 30% (Valenzano et aI., 1999). Em particu-
lar,além de pólipos e hiperplasia, a US transvaginal tam-
bémnão tem boa acurácia para diagnosticar adenomiose
comsensibilidade de apenas 30%, chegando a uma espe-
cificidadede até 100% (Kim et al., 2000). A US tem maior
sensibilidade (96%) na detecção de adenocarcinoma en-
dometrial (Tabor et aI., 2002).
Em pacientes com baixo risco para adenocarcinoma
endometrial, com sangramento anormal e que não res-
ROTINAS EM GINECOLOGIA _
Causa sistêmica?
específico Suspeita de patologia
do trato ginecológico?
Investigação Presumir sangramento
uterino disfuncional
pondem a tratamento medicamentos o, é um método com-
plementar custo-efetivo como teste inicial (Medverd et
aI., 2002).
H isterossonografia
Método introduzido na década de 90. Trata-se de
instilação de solução salina durante US transvaginal, cha-
mada também de SIS (saline infusion sonohisterography).
Permite clara visão do complexo endometrial, podendo
diferenciar uma patologia endometrial focal de uma glo-
bal. A SIS foi objeto de uma série de ensaios clínicos, que
comprovaram sua maior sensibilidade para a detecção de
anomalias endometriais.
Foi realizado um estudo prospectivo, cego, que ava-
liou 39 pacientes por SUA, que realizavam US transvagi-
nal, após SIS cega, e depois eram submetidas ou à histe-
roscopia ou à histerectomia. Em nenhum caso a SIS fa-
lhou em diagnosticar a condição patológica, sendo que
uma SIS normal sempre foi compatível com achados trans
ou pós-operatórios normais (Williams et al., 1998). Em
outro estudo, foi avaliada a sensibilidade da SIS em rela-
ção à US transvaginal: 93 e 90% respectivamente (Valen-
 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
zano et a!., 1999). A maior sensibilidade da histerossono-
grafia se dá principalmente em lesões focais nas quais a
cavidade uterina, o volume e as margens da lesão são
melhor visualizadas. As alterações endometriais difusas
tornam-se particularizadas, bem como nos casos de en-
dométrio atrófico e em pacientes usuárias de tamoxifeno
nas quais a US transvaginal tem valor limitado.
Em metanálise que considerou 24 estudos publica-
dos entre 1992 e 2002, envolvendo 2.278 procedimentos
(que foram bem-sucedidos em 95% das pré-menopáusi-
cas e 87% das pós-menopáusicas), a sensibilidade na de-
tecção de patologias uterinas variou de 80 a 100% e a
especificidade, de 50 a 100% (De Kroon et a!., 2003).
Uma proposta é realizar a medida endometrial por
US transvaginal, e reservar a SIS para pacientes que te-
nham espessura endometrial > 5 mm ou alguma anor-
malidade intracavitária visualizada ao US transvaginal
(Vries et a!., 2000).
Biópsia de endométrio
A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diag-
nóstico de patologias endometriais. A maneira como a
biópsia é realizada, no entanto, modifica completamente
o valor do exame.
É enfática a necessidade de amostragem endometri-
al, e vale lembrar que não é a idade da paciente que guia-
rá a indicação de uma biópsia de endométrio (BE), e sim
o tempo de exposição a um ambiente hiperestrínico ao
qual a paciente ficou exposta. Então, pacientes de 35 a 40
anos devem realizar BE, assim como pacientes mais jo-
vens com hiperestrinismo e queixas de SUA (SOP' ovários
androgênicos, etc.) ou ainda pacientes de baixo risco que
não respondem ao tratamento medicamentoso.
Geralmente é realizada às cegas, por aspiração com
cânulas pequenas e flexíveis, cateter de Pipelle ou cureta
de Novak. A principal desvantagem desse método é que
não fornece uma amostragem de todo o endométrio, po-
dendo lesões focais passarem despercebidas. Nos casos
em que há forte suspeita de malignidade, um resultado
histológico negativo não deve interromper o seguimento
da investigação. A vantagem é que pode ser realizada em
consultório, com baixo custo, sem anestesia e com boa
tolerabilidade da paciente, minimizando assim os riscos.
O método ideal é a biópsia endometrial dirigida por
histeroscopia. O estudo de Pasqualotto e colaboradores
(2000) demonstrou a sensibilidade para pólipos e mio-
mas respectivamente em US transvaginal de 74 e 39%, da
SIS de 96 e 96% e da histeroscopia com biópsia dirigida
de 100 e 99% e da biópsia por Pipelle 24 e 10% em 375
pacientes.
Citologia endometrial
Originalmente descrita para detecção precoce do
adenocarcinoma endometrial. É um procedimento sim-
ples, seguro e de baixo custo, realizado em consultório,
podendo ser indicado na investigação inicial do sangra-
mento pós-menopáusico. Só deve ser valorizado nos ca-
sos de positividade para células malignas.
Curetagem uterina
É um método diagnóstico e muitas vezes terapêuti-
co. Assim como a biópsia de endométrio, não fornece
amostra endometrial adequada, subestimando principal-
mente os miomas submucosos, pólipos, hiperplasias e car-
cinomas focais. Apesar de fornecer maior quantidade de
material que a BE aspirativa, necessita geralmente de anes-
tesia geral, o que aumenta muito seus riscos e custos, não
compensados pela sensibilidade e especificidade baixas
desse exame. No entanto, muitas vezes é um dos últimos
recursos terapêuticos em sangramentos volumosos e agu-
dos, ou na tentativa de conservar o útero.
Um estudo comparou dilatação e curetagem com
achados histeroscópicos em 131 pacientes pré-menopáu-
sicas com SUA, sendo que o procedimento de curetagem
não teve valor diagnóstico estatisticamente significativo
tanto para a presença quanto para a ausência (valor pre-
ditivo positivo e negativo) de anormalidades na cavidade
uterina.
H isteroscopia
É considerado exame de escolha para avaliação da
cavidade uterina, pois, além da visualização direta do
endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, po-
dendo ser também terapêutica na medida em que permi-
te a excisão de pólipos, mio mas e sinéquias e a realização
de ablação endometrial.
A histeroscopia diagnóstica pode ser realizada sem
anestesia, no consultório, com óticas menores e em nível
ambulatorial, diminuindo assim os custos e minimizando
os riscos para a paciente.
Nenhuma técnica disponível supera a sensibilidade
e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida
(Cooper et a!., 2000).
Estudos mostram a alta taxa de concordância entre o
diagnóstico histeroscópico e o resultado anatomopatológi-

codas biópsias dirigidas. Caserta e colaboradores (1999)
avaliaram222 pacientes por histeroscopia e biópsia dirigi-
da e obtiveram 85% de concordância.
No Serviço de Climatério do HCPA, 867 pacientes
climatéricasforam submetidas à histeroscopia diagnósti-
ca entre 1995 e 2003. Dessas, 411 eram pré-menopáusi-
cassem TH. As principais indicações para a realização do
exameforam sangramento uterino anormal em 81,2% e
espessamento endometrial ao ultra-som em 18,8%. O
diagnósticomais comum foi sangramento uterino disfun-
cional (SUO) (71% das histeroscopias e 82% das BEs).
Póliposendometriais e miomas submucosos foram os prin-
cipaisachados histeroscópicos, encontrados em 25,4%
dessegrupo.
Atualmente, a histeroscopia cirúrgica é capaz de so-
lucionarmuitos casos que, até então, tinham indicação
de histerectomia, principalmente em mulheres jovens e
comprole incompleta.
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO
UTERINODISFUNCIONAL
Muitas pacientes que apresentam pequenos sangra-
mentosdisfuncionais não necessitam de tratamento, sen-
dosuficiente o esclarecimento da causa básica.
O objetivo principal é restaurar o controle natural
hormonal sobre o tecido endometrial, reestabelecendo
eventosendometriais sincrônicos, universais, com estabi-
lidadeestrutural e ritmicidade vasomotora. Na grande
maioriados casos, o tratamento conservador hormonal é
suficiente.O tratamento cirúrgico é a segunda opção, em
casode falha do tratamento clínico, quando este não é
bem-tolerado ou por opção da paciente.
Lembrar que um SUD recorrente, agravado ou
persistente deve sempre levar o médico
assistente a exames complementares na
procura de patologia que possa estar
causando o sintoma. Pacientes com mais de
35 anos DEVEM ter o diagnóstico de
patologia endometrial excluído.
A Figura 8.2 apresenta um fluxograma aplicável às
pacientesde acordo com a presença ou não de fatores de
riscopara carcinoma de endométrio.
ROTINAS EM GINECOLOGIA __
TRATAMENTO NÃO-HORMONAL
Antiinflamatórios não-esteróides
Os AINEs têm importante ação na vasculatura endo-
metrial e em sua hemos tas ia pela redução dos níveis de
prostaglandinas no endométrio, inibindo a cicloxigenase,
enzima responsável pela conversão do ácido aracdônico
em prostaglandinas. São uma opção para pacientes que
têm ciclos ovulatórios com sangramento importante.
Qualquer AINE inibidor da cicloxigenase 1 (indome-
tacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclo-
fenaco, ácido flefenâmico) ou da cicloxigenase 2 (rofe-
coxib, celecoxib) pode ser utilizado igualmente, pois não
há evidência de superioridade de um sobre outro. Os mais
extensamente estudados foram os fenamatos (ácidos me-
fenâmico, flufenâmico e meclofenâmico), com redução de
22 a 46% do fluxo menstrual (Cameron et aI., 1990; Bon-
nar et aI., 1996).
Antifibrinolíticos
O endométrio possui um sistema fibrinolítico ativo.
Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio,
grupo de enzimas que causa fibrinólise, tem sido encon-
trado no endométrio de mulheres com sangramento mens-
trual aumentado. Os antifibrinolíticos inibem esses
ativadores do plasminogênio. O ácido tranexâmico reduz
o sangramento menstrual em média 50% e também deve
ser considerado como primeira opção no tratamento (Lee
et aI., 2000). A redução do sangramento menstrual após
o tratamento com o ácido tranexâmico mostrou-se supe-
rior à de outros tratamentos (antiinflamatórios não-este-
róides ou progestogênios orais na fase lútea). Os
para efeitos gastrintestinais estão presentes em cerca de
um terço das pacientes e são dose-dependentes. O princi-
pal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento
da atividade trombótica, apesar da incidência de trombo-
se ter se mostrado similar ao de não-usuárias (Rybo et aI.,
1991) .
TRATAMENTO HORMONAL
Progesterona e progestagênios
A progesterona tem sido usada comumente para con-
trole da menorragia. O seu uso está baseado no conceito
de que mulheres com menorragia apresentam ciclos ano-
vulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o san-
 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Sangramento uterino disfuncional presumido

1
Fatores de risco para carcinoma de endométrio:
anovulação crônica, obesidade, nuliparidade,
idade> 35 anos, diabetes melito, uso de tamoxifeno
I

Baixo risco para carcinoma Alto risco para carcinoma

de endométrio de endométrio

1 1
Tratamento clínico Investigação endometrial
I
~
Parada Sangramento
do sangramento continua

Observar Investigação
endometrial

FIGURA 8.2 Sangramento uterino disfuncional em idade reprodutiva com risco para carcinoma de
endométrio.

gramento quando utilizada na fase lútea. No entanto, di-
versos estudos têm mostrado que mulheres com sangra-
mento menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios
normais. O uso de progestágenos nessas pacientes persis-
te controverso (Oehler; Rees, 2003).
Existe uma grande variedade de formas de adminis-
tração e dosagens, cada uma delas com eficácia diferente
em situações clínicas distintas. O resultado de estudos
randomizados controlados mostra que o uso de progestá-
genos sintéticos tem sido largamente empÍrico (Oehler;
Rees, 2003).
É difícil determinar o valor do uso de progestágenos
sistêmicos para tratamento da menorragia, pois não exis-
tem estudos randomizados contra placebo, no entanto
vários estudos comparam o seu uso com outros tratamen-
tos medicamentos os (Lethaby et aI., 2000).
O uso de progesterona dclica oral por curtos perío-
dos (5 a 10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar
sangramento uterino quando comparado aos AINEs, áci-
do tranexâmico, danazol e mu com levonorgestrel (Oeh-
ler; Rees, 2003).
O tratamento com noretisterona 5 mg, três vezes ao
dia, do 5º ao 26º dia do ciclo, tem mostrado uma redução
significativa na quantidade de sangramento quando com-
parado com os níveis pré-tratamento (Irvine, 1998).
Anticoncepcional oral
O anticoncepcional hormonal combinado reduz a
quantidade de sangramento nos casos de SUD. Um único
estudo comparativo existente não mostrou diferença sig-
nificativa entre o anticoncepcional hormonal, ácido me-
fenâmico, danazol em baixa dose ou naproxeno. A indução
de atrofia endometrial parece ser o modo de ação dos
ACOs na redução do sangramento.
Não está claro se as doses muito baixas de etiniles-
tradiol podem ser efetivas na redução do sangramento
ou se algum tipo de progestagênio em particular é pre-
ferível. É uma opção muito boa quando a contracepção
é desejada. Deve-se lembrar que a idade superior a 35
anos, associada ao tabagismo, doença tromboembólica
prévia ou história familiar, contra-indica o uso de ACO,
assim como pacientes com enxaqueca (risco aumentado
de acidente vascular cerebral- AVC).
É possível que o uso do ACO continuadamente (sem
o intervalo de 4 ou 7 dias entre as cartelas) constitua-se

emuma opção de tratamento (lembrando a falta de evi-
dênciade qualidade até o momento).
Estrogênios
O sangramento vaginal intermitente (spotting) está
freqüentemente associado a baixas doses de estrogênio,
levandoa um mínimo estímulo endometrial: disruptura
porestrogênio. Nessas circunstâncias, em que há uma fina
camada de endométrio, a progesterona não tem efeito,
poisnecessita de uma ação proliferativa estrogênica pré-
viapara atuar.
Quando o sangramento é moderado, pode-se utili-
zarestrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2
mgVO4/4 h por 24 h, e após EC 1,25 mg ao dia ou 2 mg
deestradiol ao dia por 7 a 10 dias.
Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por
umacobertura progestagênica e um sangramento de de-
privação.
As doses mencionadas, exceto 1 cp ACO ao dia, de-
vemser consideradas altas doses estrogênicas, e sua indi-
caçãodeve ser cuidadosamente estudada. Não há dados
disponíveisna literatura para quantificar o risco para even-
tostromboembólicos de tal terapia. Sugere-se que as pa-
cientes com passado ou história familiar de eventos
tromboembólicos não devam utilizá-Ia, e que as pacien-
tes com risco aumentado de eventos vasculares, porém
semhistória pregressa, possam utilizar baixas doses de
estrogenioterapia.
DIU com levonorgestrel
O DIUcom levonorgestrel fornece quantidade cons-
tante do progestagênio diretamente ao endométrio,
diariamente, suprimindo o crescimento endometrial.
Aredução do fluxo menstrual em um estudo que o com-
parou a um inibidor das prostaglandinas e a um agen-
te antifibrinolítico foi de 96% em 12 meses com o DIU
comlevonorgestrel. Algumas pacientes (l5 a 20% em
umano) tornaram-se amenorréicas, mas várias mulhe-
resapresentaram sangramento intermenstrual nos pri-
meiros meses após a inserção. Este DIU teve eficá-
ciasuperior ao da noretisterona dclica (usada por 21
dias/mês) no tratamento do SUD. Em comparação
à ablação endometrial, os resultados sintomáticos e a
satisfação das pacientes foram semelhantes: 20%
amenorréicas e 50% com fluxo significativamente re-
duzido.
Osprincipais paraefeitos são mastalgia e sangramen-
tointermenstrual. Seu custo não é baixo, porém tem du-
raçãode cinco anos.
ROTINAS EM GINECOLOGIA __
É boa opção para pacientes com doenças sistêmicas,
ou para pacientes com ciclos ovulatórios e sangramento
importante.
Antiandrogênicos
O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovário
suprimindo a ovulação e levando à atrofia endometrial.
Reduz em até 80% o fluxo e causa amenorréia com doses
diárias acima de 400 mg. Seu uso é muito limitado pela
ocorrência de paraefeitos androgênicos em até 75% dos
casos, como: ganho de peso, acne e voz grave. Portanto,
tem pequeno espaço na terapêutica, exceto em pacientes
aguardando cirurgia.
A gestrinona tem efeito antiprogesterônico, anties-
trogênico e androgênico. Reduz o sangramento e provoca
amenorréia em 50% das pacientes. Assim como com o
danazol, o principallimitante ao uso são os efeitos andro-
gênicos inaceitáveis pela maioria das pacientes.
Agonistas do GnRH
Atuam por meio da inibição das gonadotropinas,
ocasionando um hipogonadismo. Podem levar à melho-
ra do sangramento a curto prazo em pacientes com in-
suficiência renal ou discrasia sangüínea, por exemplo.
Após transplantes, principalmente hepáticos, a toxici-
dade das drogas faz o uso de hormônios esteróides pou-
co desejável. Entretanto, seu alto custo e os efeitos
colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam
praticáveis em terapias prolongadas, sendo reservados
a pacientes com SUD grave, que não respondem a ou-
tras terapias e que desejam ainda gestar no futuro. Se
essa for a escolha, após atingir a supressão gonadal (2 a
4 semanas), é sugerido iniciar com TH (add-baek thera-
py), simultaneamente, para prevenir efeitos colaterais
(fogachos, desmineralização óssea e alteração do perfil
lipídico).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ablação endometrial
Indicada em casos de persistência ou agravamento
do sangramento apesar da terapia hormonal. Também
deve ser considerada em pacientes que não desejam his-
terectomia ou não tenham condições clínicas para uma
cirurgia de tal porte. Tem por objetivo a destruição ou
remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do
miométrio e pode ser realizada via histeroscopia ou não.
 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
A ablação endometrial histeroscópica para coagula-
ção ou vaporização do tecido pode ser realizada com la-
ser, radiofreqüência, energia elétrica ou térmica (ablação
endometrial de primeira geração).
A ressecção endometrial eletrocirurgica é a mais re-
alizada, com a utilização de ressectoscópio ou rollerball.
A redução do sangramento chega a 90%, com amenorréia
em 40 a 50% dos casos. O método requer cirurgião ex-
periente, pois o risco de perfuração uterina é maior com
esta técnica. Outras complicações são relacionadas à
absorção do meio de distensão (glicina ou sorbito!), com
sobrecarga hídrica, edema cerebral (0,14-4%). A ablação
endometrial por laser ou rollerball tem menor taxa de com-
plicação operatória. Em um estudo randomizado compa-
rando o manejo clínico-hormonal à ablação histeroscópica,
os resultados foram melhores no grupo da ablação. Em outro
estudo randomizado, no entanto, comparando a ressecção
endometrial a histerectomias, 22% das pacientes necessi-
taram de cirurgia subseqüente após a ablação.
A ablação endometrial não-histeroscópica (técnicas
de ablação endometrial de segunda geração) pode ser
realizada por várias técnicas: balão térmico, hidrotermo-
ablação, eletrocirurgia por radiofreqüência, ablação por
microondas e crioablação. São técnicas menos invasivas
que buscam fugir das complicações da histeroscopia ci-
rúrgica. Como não são realizadas concomitantes à histe-
roscopia, é recomendada avaliação histológica do endo-
métrio prévia ao procedimento.
Melhores resultados são obtidos se for utilizado um
agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablação, altas
doses de progesterona ou danazol.
Curetagem uterina
A curetagem provoca uma redução temporária do
sangramento no primeiro mês, mas nos ciclos subseqüen-
tes à perda sangüínea tende a retomar aumentada como
antes do procedimento. Pode ser realizada nos casos de
falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragi-
as importantes com repercussão hemodinâmica. É neces-
sário lembrar que a curetagem não é curativa e que os
episódios de sangramento anormal se repetirão caso não
seja tratada a causa subjacente.
Histerectomia
Apesar de constituir procedimento cirúrgico que re-
quer hospitalização e estar associado com taxas maiores
de morbidade e mortalidade, a histerectomia proporcio-
na satisfação e alta qualidade de vida após realizada. Pro-
vavelmente a satisfação da paciente está ligada ao fato de
ser o único procedimento que garante solução definitiva
para o sangramento anormal.
O Quadro 8.2 apresenta as possibilidades de trata-
mento do SUD.
Na Figura 8.3 apresentamos uma sugestão de abor-
dagem do sangramento uterino anormal de acordo com a
faixa etária da paciente.
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 ROTINAS EM GINECOLOGIA

QUADRO 8.2 Sangramento uterino disfuncional: esquemas terapêuticos

Oligomenorréia • ACO
• Progestagênios de 2ª fase
Polimenorréia • ACO
• Progestagênios de 2ª fase (fase lútea curta)
• Estrogênios conjugados 0,625 mg do 3º ao 10º dia do ciclo (fase folicular
curta)
• TH seqüencial
Hipomenorréia • ACO
• TH seqüencial
Hipermenorréia • ACO
• Progestagênios de 2ª fase
Sangramento ovulatório • Estrogênios conjugados 0,3 ou 0,625 mg nos 5 dias antes do fluxo
previsto
• Estrogênios transdérmicos 50 J..lgpor uma semana
Menorragiaj metrorrag ia
Fase aguda • ACO: 2 a 4 cp ao dia nos primeiros 5 dias, 1 cp ao dia após
• TH seqüencial
• Estrogênios conjugados: 1,25 mg 2 vezes ao dia, por 3 dias; após, 1,25
mg do dia por mais 20 dias, e associar progestagênios nos últimos 10
dias
• Curetagem uterina: se não houver resposta ao tratamento clínico
• Se há sangramento volumoso com repercussão hemodínâmica
geralmente é necessário transfusão sangüínea
Manutenção • AINE
• Antifibrinolítico IV
• Progestagênio de 2ª fase
• DIU com progestagênio
• Danazol (2 mg ao dia)
• Gestrinona (2 cp por semana)
• Agonistas do GnRH
• Ablação endometrial

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 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Excluir endocrinopatias
Excluir doenças hematológicas e SOP
(PRL e TSH)

Anticoncepcional hormonal combinado Anticoncepcional hormonal combinado

DIU com progesterona DIU com progestagênio
AINE
Estabilizador da fibrina

Excluir patologia endometrial

(anatomopatológ ico)

DIU com progestagênio

TRN
AINE
Estabilizador da fibrina

Não-resposta ao tratamento

Considerar ablação endometrial

FIGURA 8.3 Tratamento do sangramento uterino anormal.

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 Capítulo 47
Amenorréias
Fernando Freitas, Eduardo Pandolfi Passos,
Carlos Augusto Bastos de Souza e Cristiano Caetano Salazar
Amenorréia é definida como a ausência de menstruação
no período da menacme, e é classicamente dividida em
dois tipos: primária e secundária. Denomina-se ameno r-
réia primária a não-ocorrência de menarca aos 14 anos
de idade em meninas sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários, ou aos 16 anos em meninas com de-
senvolvimento sexual normal. Amenorréia secundária é a
ausência de menstruação por seis meses ou por um perí-
do equivalente a três ciclos habituais, em mulher que pre-
viamente menstruava (Speroff; Glass; Kase, 1999).
Períodos menores de ausência de mênstruo são referidos
comumente como atraso menstrual.
A amenorréia pode ser fisiológica (gestação, lacta-
ção, menopausa) ou patológica (atraso do desenvolvimen-
to puberal, pseudo-hermafroditismo, sinéquias uterinas),
sendo apenas um sintoma de várias entidades clínicas pos-
síveis.
Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária a
integridade do sistema reprodutor feminino, anatômica e
fisiologicamente, dividido didaticamente em quatro "com-
partimentos": 1) a vagina, que deve ser patente para ex-
teriorização do fluxo, e o útero, que além de patente deve
ter endométrio responsivo às variações hormonais cícli-
cas; 2) o ovário, que normalmente secreta estrógenos e
progestágenos, em resposta às gonadotrofinas; 3) a hipó-
fise anterior, que, como resposta ao hormônio liberador
de gonadotrofinas hipotalâmico (GnRH), secreta os hor-
mônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH),
atuantes no ovário; e 4) o hipotálamo e o sistema nervoso
central (SNC), que representam o controle primário do ci-
clo menstrual, sofrendo influência endógena (esteróides
sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedbaek) e
também do ambiente externo. Em uma revisão de 262 pa-
cientes com amenorréia secundária, Reindollar e colabora-
dores (1986) relataram que 12% dos casos resultaram de
alterações ovarianas, 62% de causas hipotalâmicas, 16%
de problemas hipofisários e 7% de patologias uterinas.
INVESTIGAÇÃO
Todas as mulheres que buscam atendimento devido
à amenorréia secundária deveriam iniciar investigação,
ou no mínimo receber orientações adequadas, mesmo
antes de decorridos seis meses de ausência de mênstruo.
Fazem parte da avaliação inicial da amenorréia a anam-
nese cuidadosa e o exame Hsico completo. Informações
sobre estilo de vida, estresse e exercícios Hsicos, medica-
ções em uso, descontinuidade recente de contraceptivo
hormonal, história de manipulação uterina, infecção pél-
vica importante e doenças de sistema nervoso central po-
dem dirigir a investigação. Relatos de ondas de calor,
secura vaginal e redução no volume das mamas ajudam a
estimar a deficiência estrogênica.
Deve-se considerar a possibilidade de gestação, a exis-
tência de genitália anatomicamente normal, o estágio do
desenvolvimento puberal e os estigmas de síndromes gené-
ticas. A introdução de pipeta ou similar através do hímen
em pacientes sem atividade sexual, para verificar o compri-
mento normal da vagina ou sua atresia, pode fazer parte da
propedêutica inicial. Respeitada a individualização dos ca-
sos, geralmente não é necessário o toque retal sem ativida-
de sexual por ser desagradável e de pouca informação
adicional quando comparado à ultra-sonografia pélvica.
A investigação das amenorréias classicamente segue
um "roteiro" didaticamente estabelecido, como veremos
a seguir (Figura 47.1). Os "tempos" de investigação de
amenorréia são uma orientação que não necessariamente
 ROTINAS EM GINECOLOGIA

tem de ser seguida, pois depende do caso em estudo, da circulante: administram-se 5 a 10 mg de

experiência do médico e dos recursos técnicos e laborato-
riais colocados à sua disposição. A avaliação das pacien-
tes com amenorréia primária está extensamente abordada
no Capítulo 43, '?\traso do desenvolvimento puberal". As
informações a seguir referem-se especialmente aos casos
de amenorréia secundária (ou casos de amenorréia pri-
mária em paciente com desenvolvimento sexual normal,
depois de descartada agenesia uterina), salvo quando aler-
tado no texto.
Primeiro tempo
Costuma-se realizar o teste da progesterona,
que verifica principalmente a patência do trato
genital e a presença de suficiente estrogênio
acetato de medroxiprogesterona (ou outro
gestágeno em dose equivalente) durante 7 a
10 dias. Decorridos 2 a 7 dias do fim da
administração, se ocorrer hemorragia de
privação, o teste é considerado positivo, e
podemos concluir que: a) o trato genital é
competente; b) o endométrio se prolifera em
resposta aos estrógenos circulantes; c) o
ovário secreta estrógenos, que apresentam
níveis séricos normais (acima de 40 pg/mL); d)
hipófise e hipotálamo atuam conjunta e
adequadamente, estimulando a secreção
ovariana. Em outras palavras, um teste de
progesterona positivo diagnostica como
anovulação a causa da amenorréia.

Ciclo de estrógeno + progestágeno

I Causa uterina

Investigação adicional:
• teste de gravidez
• TSH, PRL
• neurolmagem
• cariótipo
Testedo GnRH Causa ovariana • doenças auto-imunes

FIGURA 47.1 Roteiro de investigação das amenorréias secundárias.

 lI" AMENORRÉIAS
Como descrito adiante, as etiologias prováveis após
uma prova de progesterona positiva são a síndrome dos
ovários policísticos, a interferência de medicações, a per-
da de peso, o estresse ou exercícios físicos moderados, ou
a disfunção hipotálamo-hipofisária autolimitada sem causa
específica.
Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é
considerado negativo. Isso acontece por algum dos seguin-
tes motivos: a) gestação; b) obstrução nas vias de drena-
gem ou ausência de útero; c) inexistência de endométrio
ou ausência de receptores endometriais para estrogênio
(amenorréia primária); ou d) ausência de atividade es-
trogênica (hipogonadismo: estradiol abaixo de 30 ou 40
pgJmL). Uma vez afastada a primeira possibilidade, pro-
cede-se ao passo seguinte.
Como comentado anteriormente, a prova de proges-
terona é uma maneira indireta e clássica de determinar
se há suficiente estrógeno para produzir proliferação en-
dometrial; hoje em dia, entretanto, com a grande dispo-
nibilidade dos ensaios para estradiol sérico, o teste de
progesterona pode ter pouco valor, visto que uma coleta
única para verificar os níveis basais de determinados hor-
mônios (estradiol, FSH, prolactina e hormônio estimulante
da tireóide/TSH) pode ser rapidamente elucidativa. O
teste é valido, sim, no sentido de reafirmar à mulher que
ela tem condições de menstruar novamente, que a secre-
ção de estrógeno não é marcadamente reduzida (geral-
mente acima de 40 pg/mL), e que a causa da amenorréia
provavelmente não é tão séria. Preferimos atuar dessa
forma em nosso serviço: conforme o quadro clínico, soli-
citamos já na primeira consulta os hormônios supracita-
dos e procedemos à prova de progesterona somente após
a coleta. Assim, na reconsulta da paciente, podemos mais
agilmente confrontar os resultados basais desses hormô-
nios com a resposta clínica ao progestágeno.
Segundo tempo
Serve para determinar se o fluxo menstrual é ausen-
te por inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência de
proliferação endometrial induzida pelo estrogênio. Do
ponto de vista prático, em paciente com amenorréia se-
cundária sem história de infecção ou manipulação uteri-
na (que possa explicar a existência de sinéquias uterinas),
esse passo pode ser omitido.
Administra-se um estrógeno para induzir prolifera-
ção, seguido de um progestágeno para decidualização:
por exemplo, estrógenos conjugados 1,25 mg/dia ou es-
tradiol 2 mgJdia por 21 dias, com adição de acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/dia nos últimos cinco dias.
Se não ocorrer fluxo, uma anormalidade no primeiro com-
partimento está diagnosticada. Caso ocorra menstruação,
pressupõe-se cavidade endometrial normal (apesar de
poder ocorrer sangramento de privação em alguns casos
de sinéquias uterinas) e passa-se ao tempo seguinte.
Terceiro tempo
Uma prova de progesterona negativa sem suspeita
de manipulação/infecção uterina, uma resposta positiva
(fluxo menstrual) ao teste com estrógenos e progestáge-
nos ou um nível sérico de estradiol abaixo de 40 pg/mL
permite afirmar que existe um hipoestrinismo (hipogona-
dismo), mas não identifica o estado das gonadotrofinas.
Nesse tempo, avalia-se principalmente o resultado de FSH
plasmático (caso a dosagem de gonadotrofinas não tenha
sido solicitada previamente, deve-se aguardar ao menos
duas semanas para coletá-Ias, devido aos efeitos de feed-
back negativo do estrógeno e progestágeno exógenos so-
bre o eixo hipotálamo-hipofisário).
Se o FSH estiver elevado (acima de 30 mUlImL),
existe um hipogonadismo hipergonadotrófico, que suge-
re um defeito funcional nos ovários (falência ovariana
precoce, destruição gonadal). Se o FSH estiver baixo ou
normal, nos limites inferiores, temos um hipogonadismo
hipogonadotrófico, e a etiologia é hipotalâmica ou hipo-
fisária.
Quarto tempo
Realiza-se o teste de estímulo com GnRH: adminis-
tra-se esse hormônio ou seu análogo, observando-se a res-
posta das gonadotrofinas hipofisárias (ver Capítulo 54,
"Testes funcionais em endocrinologia feminina"). Se ocorre
elevação de FSH e LH, o defeito situa-se no sistema córti-
co-límbico-hipotalâmico (lesão do SNC ou adjacente, tu-
mores, medicações, hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
estresse/exercício/perda de peso severos); caso as gona-
dotrofinas continuem em níveis baixos, o problema é hi-
pofisário (tumores hipofisários ou nas adjacências,
isquemia).
CAUSAS
Anovulação
A ovulação normal depende da coordenação dinâ-
mica de várias ações complexas; diferentes alterações
nesse mecanismo podem causar anovulia. Nesse caso, não
há formação de corpo lúteo, não há produção de proges-
terona, não ocorre transformação secretora do endomé-
trio e, portanto, não há decidualização e menstruação.
Ocorre naturalmente nos primeiros anos de maturação
do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, em mulheres com
alterações em outros hormônios correlacionados (p. ex.,
hipotireoidismo), em climatéricas, esporadicamente em
mulheres na menacme, etc. A maioria dos casos de ano-
vulia tem como mecanismo central alguma disfunção hi-
potalâmica, por vezes transitória, mas alterações ovarianas
e hipofisárias também são comuns (Stenchever et aI.,
2001).
A maior parte das mulheres com anovulação crônica
enquadra-se na síndrome dos ovários policísticos (SOP),
um problema endocrinológico com disfunções em vários
pontos do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (ver Capítu-
lo 46, "Síndrome dos ovários policísticos"). Em geral, os
níveis de LH estão tonicamente aumentados, bem como
os androgênios; a maioria das (mas não todas) pacientes
apresenta sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, obe-
sidade, acne), além da amenorréia, e muitas têm subfer-
tilidade. Uma paciente amenorréica com normoestrinismo
(estradiol acima de 40 pg/mL ou prova de progesterona
positiva) que apresenta à ultra-sonografia mais de 10 fo-
lículos em cada ovário provavelmente apresenta SOp,
mesmo não se identificando hiperandrogenismo. Sugere-
se avaliar o nível sérico de testosterona e de sulfato de
deidroepiandorosterona para melhor caracterizar o qua-
dro clínico. Essas pacientes merecem atenção especial, pela
associação mais freqüente com hiperplasia e carcinoma
de endométrio.
O manejo da paciente com anovulação freqüente-
mente baseia-se na orientação e no manejo expectante,
conforme o período de vida da paciente e o quadro clíni-
co associado. Muitas vezes realizamos a prova de proges-
terona para induzir a menstruação e tranqüilizar a
paciente. Nos casos de anovulação crônica, a abordagem
é mais específica, considerando o objetivo do tratamento:
resolver a irregularidade menstrual, o hiperandrogenis-
mo ou a infertilidade.
Causas hipotalâmicas
Nas pacientes com amenorréia hipotalâmica, temos
uma prova de progesterona negativa, juntamente com
níveis baixos das gonadotrofinas (hipogonadismo hipo-
gonadotrófico), mas que se elevam após um teste com
GnRH.
As mesmas lesões anatômicas no tronco cerebral e
no hipotálamo que produzem amenorréia primária por
interferirem com a secreção de GnRH podem causar ame-
ROTINAS EM GINECOLOGIA -I
norréia secundária, como craniofaringiomas, doença gra-
nulo matos a (tuberculose, sarcoidose) e seqüelas de ence-
falite (ver Capítulo 43, '~traso do desenvolvimento pube-
ral"). Do mesmo modo, níveis elevados de prolactina (hi-
perprolactinemia) podem causar amenorréia primária ou
secundária, por uma ação direta no hipotálamo, reduzindo
a liberação do GnRH (Gross; Azevedo; Tavarone, 2001),
(ver Capítulo 48, "Hiperprolactinemia"). Além dos níveis
de prolactina, faz-se necessária a investigação de lesões cra-
manas por meio de tomografia ou de ressonância nuclear
magnética (RNM) em casos de amenorréia hipotalâmica.
Um inventário das medicações utilizadas é
essencial ao abordar a paciente com
amenorréia. Várias medicações de uso comum
podem agir no hipotálamo, depletando a
circulação da dopamina (inibidor da secreção
da prolactina) ou ocupando seus receptores,
resultando em hiperprolactinemia:
fenotiazinas, antidepressivos tricíciicos,
opióides, benzodiazepínicos, haloperidol,
hormônios femininos, metildopa, verapamil,
~etociopramida, sulpirida, cimetidina, etc.
Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece blo-
queado por longo período de tempo, seja por fatores fisio-
lógicos (gestação) ou medicamentos os (anticoncepção
hormonal), pode não haver o retomo imediato da função
hipotalâmica quando é cessado o bloqueio. Após o parto,
pode ocorrer amenorréia prolongada, mesmo na ausên-
cia de lactação. Pode haver amenorréia após interrupção
do uso do anticoncepcional, sendo fisiológico até seis
meses após o último comprimido ou doze meses após a
última injeção de medroxiprogesterona de depósito (Spe-
roff; Glass; Kase, 1999).
A atividade física intensa e constante pode provocar
oligomenorréia ou amenorréia secundária. O estresse fí-
sico (bem como o emocional) aumenta os níveis sistêmi-
cos de betaendorfinas e de catecolestrógenos, que inter-
ferem em substâncias que inibem o hipotálamo (Stenche-
ver et aI., 2001). Dessa forma, é freqüente a ocorrência
de amenorréia em atletas e em mulheres que enfrenta-
ram situações muito estressantes.
Mulheres com perda de peso ou restrição dietética
importantes, como aquelas com desnutrição ou anorexia
nervosa, também podem ficar amenorréicas. Em indiví-
duos com redução importante da gordura corporal, ob-
serva-se uma redução na freqüência dos pulsos de LH,
 AMENORRÉIAS
reflexo da diminuição ou ausência de secreção de GnRH
(Stenchever et al., 2001). Em casos mais graves (bloqueio
prolongado da liberação do hormônio hipotalâmico), pode
haver inclusive disfunção hipofisária concomitante, resul-
tando em uma prova do GnRH sem elevação de gonado-
trofinas. Modificações no estilo de vida (às vezes com ajuda
de tratamento psiquiátrico) e nutrição adequada são in-
dicadas para reverter a situação.
Há mulheres com amenorréia secundária que não
têm histórico de uso de medicações, não realizam exercí-
cios extenuantes, não estão sob estresse, não perderam
peso e que não apresentam nenhuma anormalidade nos
ovários, útero ou hipófise. Essas pacientes são designadas
como portadoras de amenorréia hipotalâmica funcional,
ou disfunção hipotálamo-hipofisária de etiologia incerta
- uma disfunção caracterizada pela perda das variações
cíclicas que ocorrem normalmente nos pulsos de GnRH,
talvez como conseqüência da produção inadequada de
neurotransmissores do SNC (Stenchever et al., 2001). Essa
condição é geralmente autolimitada e sem maiores preju-
ízos à saúde, mas talvez demande algum tipo de controle
ou intervenção (indução da ovulação) quando se almeja
a reprodução.
Causas hipofisárias
Quando o centro da disfunção é hipofisário, não ocor-
re hemorragia de privação após a prova de progesterona,
os níveis basais de LH e FSH são baixos (hipogonadismo
hipogonadotrófico), e permancem reduzidos mesmo após
o teste com GnRH.
Apesar de a maioria dos tumores hipofisários secre-
tarem prolactina, alguns podem causar amenorréia sem
causar hiperprolactinemia, como adenomas cromófobos
(secretores de hormônio adrenocorticotrófico/ ACTH ou
hormônio do crescimento/GH).
As células hipofisárias podem ser lesionadas ou ne-
crosadas em virtude de anóxia, trombose ou hemorragia.
Quando isso ocorre após episódio hipotensivo da gravidez
ou puerpério, chamamos de síndrome de Sheehan; quando
não é relacionado à gravidez, denominamos síndrome de
Simmond. Como pode ocorrer lesão de toda a glândula, o
pan-hipopituitarismo é possível, tendo como resultado a
redução de outros hormônios (ACTHe TSH, além de FSH e
LH) e desenvolvimento de suas respectivas patologias.
Para o diagnóstico das situaçãoes acima, são impor-
tantes os exames de imagem (radiografia de sela túrcica,
tomografia computadorizada, RNM) e dosagens dos de-
mais hormônios hipofisários, especialmente a prolactina
(ver Capítulo 48, "Hiperprolactinemia"). O tratamento des-
sas condições é medicamentos o (reposição hormonal) e
eventualmente cirúrgico ou radioterápico.
Causas ovarianas
Na investigação das amenorréias, as causas ovarianas
caracterizam-se por níveis basais elevados de FSH e LH,
mas níveis baixos de estradiol (verificados pela dosagem
sérica do mesmo ou pela prova de progesterona negativa):
assim, temos um hipogonadismo hipergonadotrófico.
Os ovários podem deixar de produzir estrógeno sufi-
ciente para o crescimento endometrial como resultado de
irradiação gonadal, quimioterapia sistêmica, infecção (p.
ex., abscesso tubo-ovariano), alterações no seu suprimento
sangüíneo (p. ex., após cirurgia pélvica, miomectomia)
ou depleção de folículos (p. ex., após cistectomias bilate-
rais). A amenorréia secundária resultante pode surgir
dentro de períodos variáveis de tempo após tais eventos.
Quando os ovários deixam de produzir estrogênios
antes dos 40 anos de idade, temos uma falência ovariana
prematura (FOP), ocorrendo em cerca de 1% das mulhe-
res nessa faixa etária (Stenchever et al., 2001). Associa-
dos à amenorréia, sintomas climatéricos comumente
ocorrem (fogachos, secura vaginal, diminuição de libido),
havendo maior risco de osteoporose no futuro. Com fre-
qüência a FOP é transitória, ou passa por um período va-
riável de transição, antes de o ovário entrar em falência
permanente e levar à menopausa precoce.
Histologicamente, há dois tipos de FOP: no primeiro
deles, que ocorre na maioria dos casos, o ovário apresen-
ta esclerose generalizada, semelhante à gônada na pós-
menopausa; no segundo tipo, que ocorre em 30% dos
casos, observam-se numerosos folículos primordiais sem
progressão de estágio. Essa última condição é chamada
de síndrome dos ovários resistentes ou hipofoliculogêne-
se ovariana (Stenchever et al., 2001); as mulheres com
essa patologia podem ter amenorréia primária, mas ge-
ralmente há produção suficiente de estrogênio para que
menstruem por vários meses ou anos, para então entra-
rem em amenorréia secundária permanente.
Em 30 a 50% das FOP em pacientes cromossomica-
mente normais, sem história de irradiação ou quimiote-
rapia, se encontra também uma doença associada à
auto-imunidade (tireoidite de Hashimoto, hipoparatireoi-
dismo, doença de Addison, miastenia gravis), indicando
uma ooforite auto-imune (Stenchever et al., 2001). A bi-
ópsia de ovário mostra folículos aparentemente normais,
mas infiltrado leucocitário perifolicular; os auto-anticor-
pos podem ser específicos contra a gônada, mas se encon-
tram com freqüência anticorpos antinucelares e fatores
 ROTINAS EM GINECOLOGIA
DII
reumatóides. Por isso, recomenda-se pesquisar doenças REFERÊNCIAS
auto-imunes em pacientes que apresentam FOP antes dos
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ser confirmado por visualização direta (histeroscopia) ou patients. Am. 1. Obstet. Gynecol., v. 157, p. 531, 1986.
indireta (histerossalpingografia) da luz da cavidade. REYES, F.I.; KOH, K.S.; FAlMAN, C. Fertility in women with gonadal

O tratamento é a ressecção das sinéquias por cureta- dysgenesis. Am. 1. Obstet. Gynecol., v. 126, p. 668, 1976.
ROSS, G.; WIELE, R.V. The ovaries. In: WILLIAMS, R. (Ed.).
gem suave ou, com mais segurança e eficácia, por histeros-
Textbook ofendocrinology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1974.
copia. Muitas vezes é indicada a inserção de dispositivo SHALEV, E. et aI. Laparoscopic gonadectomy for gonadal dysgene-
intra-uterino e a administração de estrógeno e progestáge- siso Fertil. Steril., V. 57, p. 459, 1992.
no após a lise das aderências, para manter as paredes não- SHALEV, E. et aI. Laparoscopy gonadectomy in 46 Xi female pa-

acoladas enquanto ocorre a reepitelização do endométrio. tient. Fertil. Steril., v. 57, p. 459, 1992.
SHIBASAKl, H.I. et aI. Deficiencia isolada de secreção de gonado-

Outras causas trofinas. Uso de testes funcionais da hipófise para diagnóstico.

Rev. Bras. Ginecologia Obst., V. 5, p. 283, 1983.
Por vezes a amenorréia é um estado artificialmente SILVA DE SÁ, M.E et aI. O uso do teste de LHRH Atheneu na defi-
ciência isolada de gonadotrofinas para avaliação do eixo hipo-
induzido, de forma intencional ou não, como pelo uso inin-
talamo-hipofise. Reprodução, v. 1, p. 230, 1987.
terrupto de combinações estroprogestínicas (pseudogravi- SPEROFF, L.; GLASS, R.H.; KASE, N. G. Clínical gynecologic endocri-
dez), gestrinona, agonistas do GnRH, danazol, etc. Em certas nology and infertility. 6th ed. Philadelphia: Lippincott William
situações, como no tratamento de miomatose e endometrio- & Wilkins, 1999.

se, a suspensão da menstruação é até desejável. STE1N, A.L.; LEVENICK, M.N.; KLETZKY, O.A. Computed tomo-

Hipotireoidismo, hiperplasia adrenal congênita, graphy versus magnetic ressonance imaging for the evalua-
tion of suspected pituitary adenomas. Obsto Gynecol., V. 73,
doença de Addison, doença de Cushing, diabetes melito,
p. 996, 1989.
moléstias consuptivas, insuficiência hepática, renal e car- STENCHEVER, MA; DROEGEMUEllER, W; HERBST, A.L; MISHE-
díaca, processos infecciosos crônicos e quimioterapia são LL, D.R. Comprehensive ginecology. 4. ed. St. Louis: Mosby, 200l.
exemplos de outras causas de amenorréia, em que o qua- WEIL, C. The safety of bromocriptine in long term use: a review of

dro clínico pode dirigir a investigação. the literature. Curr. Med. Res. Opino , V. 10, p. 25, 1986.