PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT KEPOLISIAN PUSAT R. SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
_________________________________________________

PRO JUSTITIA
NOMOR
: 125/VER/XI/2012/RS POLPUS
LAMPIRAN : PERIHAL
: Visum et Repertum Hasil Pemeriksan
atas nama MAWAR IBENITA
Jakarta, 29 Oktober 20012

VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Sofie Arifa Berkatie, dokter
rumah sakit RS Polri R. Sukanto di Jakarta, atas permintaan dari kepolisian
resort Kramat Jati, tertanggal dua puluh sembilan bulan Oktober tahun
dua rbu dua belas, No. Pol: B/001/XI/2012, dengan ini menerangkan
bahwa tanggal dua puluh sembilan bulan oktober tahun dua ribu dua
belas pukul sepuluh lewat tiga puluh waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di ruang bedah jenazah rumah sakit Polri R. Sukanto, telah
melakukan pemeriksaan luar jenazah atas jenazah dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Kewarganegaraan
Pekerjaan
:
Alamat
:

Mawar Ibenita.....................................
Perempuan.......................................
20-25 tahun.....................................
: Indonesia......................................
tidak diketahui................................
tidak diketahui.................................

-------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------1. Mayat tidak berpakaian dan ditutup dengan dua helai kain berwarna
putih
dan
sehelai
kain
berwarna
hijau........................................................
2. Kaku mayat pada tungkai masih kuat sedankan pada lengan sudah
hilang....................................................

NOMOR
: 125/VER/XI/2012/RS
POLPUS
Halaman ke 2 dari 3 halaman

3. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, umur seita dua

puluh sampai dua puluh lima tahun, kulit berwarna sawo matang.gizi
sedang............................................
4. Identifikasi khusus:
a. Pada
pangkal
hidung
terdapat
dua
buah
tahi
lalat................................................
5. Rambut
berwarna
hitam,
lurus,
pnajang
lima
belas
sentimeter..................................................
a. Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang setengah
sentimeter.............................................
b. Alis mata berwarna hitam, lebat, panjang setengah
sentimeter.............................................
6. Mata kanan terbuka tiga milimeter dan mata kaki tertutup, selaput
bening mata jernih, teleng mata bulat, diamater lima ilimeter, warna
tirau
nata
coklat,
selaput
bola
mata
putih
pucat....................................................................................................
..................
7. Hidung
berukuran
sedang,
telinga
berbentuk
oval........................................................
8. Pada bibir bagian atas sebelah kiri terdapat gelembung tiga
sentimeter dari baris pertengahan depan dan dua sentimeter di atas
sudut kiri bibir, bibir berwara kebiruan..................
9. Dari lubang hidung keluar buih berbusa berwarna putih
kekuningan..................................................
10. Gigi geligi.................................................
a. Pada rahang bawah kanan gigi ke enam dan tujuh tidak
ada.....................................................
b. Pada rahang bawah kiri gigi ke enam tidak ada...........
c. Jumlah gigi dua puluh sembilan.........................
11. Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan....................
a. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga, lubang
pelepasan tidak keluar apa-apa.........................
12. Luka-luka tidak teraba da tidak terlihat patah patah tulang di
seluruh tubuh...............................................
13. Patah tulang: tidak teraba dab tidak terlihat patah tulang hilang di
seluruh tubuh.....................................
14. Pada kedua telapak tangan dan kaki terdapat keriput berwarna putih
pucat.................................................

NOMOR:125/VER/XI/2012/RS
POLPUS
Halaman ke 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN---------------------------------------------------------Pada pemriksaan mayat perempuan berusia skitar dua puluh sampai dua
puluh lima tahun ditemukan buih keluar dari lubang hidung berwarna
putih kekuningan dan keriput pada kedua telapak tangan dan
kaki..............................................................
Sebab kematian tidak dapat ditetukan karena
pemeriksaan bedah mayat..........................................

tidak

dilakukan

Demikianlah telah saya uraikan denga sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah
sesuai
dengan
kitab
undang-undang
Hukum
Acara
Pidana...........................................................................................................
.......................

Dokter tersebut di atas,

dr. Sofie A. Berkatie,

NIP 0910.211.093